IV) Majör Kalp Patolojisi” olan hasta konsültasyonları g) “Aritmi ve
advertisement
IV) Majör Kalp Patolojisi” olan hasta konsültasyonları g) “Aritmi ve İleti Bozukluğu” hastası Editör: Prof. Dr. Mesut DEMİR 1) Diğer meslek grupları tarafından yönlendirilmiş ve CHA2DS2 -VASc skoru =1 olan kronik AF hastalarına oral antikoagülan tedavi tercihi nasıl olmalı? Soru: Yrd. Doç. Dr. Feyzullah Beşli Cevap: Yrd. Doç. Dr. Feyzullah Beşli Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan A) Hastaya özgü öneriler; CHA2DS2-VASc skoru=1 olan hastamızda skora katkıda bulunan tek risk faktörü kadın cinsiyet ise (yani hasta <65 yaş ve başka risk faktörü yoksa – ‘Lone AF’) antikoagülasyon endikasyonu bulunmamaktadır. Hastalar bu skoru bayan cinsiyetten almıyor, kanama skoru olarak kullanılan HAS-BLED skoru yüksek değil ve hasta uyumu iyi ise oral antikoagülan verilmesi düşünülebilir. Bunun yanında arada kalınmış vakalarda hastadaki klinik ve ekokardiyografik özellikler dikkate alınarak oral antikoagülan kararı verilebilir. Hastalarda ısrarcı AF’nin bulunması, ekokardiyografide sol atriyumu belirgin büyümüş olması, spontan eko kontrast görünümü ve düşük sol atriyum apendiks hızları oral antikoagülan verilme yönünde tercih kullanılmasında katkı sağlayabilir. B) Genel öneriler; Atriyal fibrilasyonda oral antikoagülan kullanımı için genel olarak kabul gören görüş; yıllık inme riski %1’in üzerinde olan hastalarda oral antikoagülan kullanımının yararının ağır bastığı yönündedir. Avrupa Kalp Cemiyeti, CHA2DS2-VASc skoru 1 olan hastalarda, OAK kullanımını önermektedir. Bununla beraber hasta 1 skorunu sadece kadın cinsiyetten aldıysa oral antikoagülan tedavi önermemektedir. ACC kılavuzu ise CHA2DS2-VASc skoru 1 olan hastalar ile ilgili net bir öneride bulunmamakta ve oral antikoagülan, aspirin veya hiçbir şey kullanmama seçeneklerini klinisyene bırakmaktadır. Bu hasta grubunda hasta tercihi ve kanama riski göz önüne alınarak tedavi kararının verilmesi daha akılcı olacaktır. Yardımcı Editör Notu: Hastamızda CHA2DS2 -VASc skoruna katkıda bulununan parametre kadın cinsiyet dışında bir risk faktörü ise ve HAS-BLED skoru <3 ise, yıllık inme riskinin >%1 olması nedeniyle OAK tedavi düşünülmelidir Bölüm Editörü Notu: Ek öneri yok Referanslar: 1. 2. Camm AJ. et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2010) 31, 2369–2429. January CT. et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation . J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):e1‐e76. 2) Sigara kullanımı dışında risk faktörü olmayan 54 yaşında erkek hasta, etiketi olmayan bal tüketimi sonrası 2 defa sinüs bradikardisi ve hipotansiyon atağı yaşamış ve medikal tedaviyle semptomları gerilemiştir. Bu hasta için ek tetkik ve tedavi önerileriniz nelerdir? Soru: Yrd. Doç. Dr. Feyzullah Beşli Cevap: Yrd. Doç. Dr. Feyzullah Beşli Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan A) Hastaya özgü öneriler; Kardiyovasküler açıdan yaş, erkek cinsiyet ve sigara risk faktörleri olan hastada tetikleyici bir faktör sonrasında sinüs bradikardisi ve hipotansiyon atağı yaşamıştır. Bu atakların medikal tedavi ile hızlı cevap vermesi semptomların tetikleyici faktörün etkisi ile oluştuğunu düşündürmektedir. Hastada rutin biyokimya hemogram ve tiroid fonksiyon testlerinden sonra, ekokardiyografik değerlendirme ve kronotrop fonksiyonların değerlendirilmesi için bir efor testi ve 24 saatlik holter kaydı çalışmaları ek bilgiler sağlayabilir. Tetikleyici faktörün ortadan kaldırılması ve sonrasında semptomların kontrol altına alınması durumunda ek bir tetkike ihtiyaç duyulmayabilinir. Bununla beraber yapılan değerlendirmeler sonrasında arada kalınan vakalarda ve özellikler sinüs nod fonksiyon bozukluğundan şüphe edilen hastalarda koroner anatominin görüntülenmesi ve elektrofizyolojik çalışma yapılabilir. B) Genel öneriler; Kalıcı kalp pili gerektiren bradikardi nedenleri intrinsik (idiyopatik dejenerasyon, iskemik kalp hastalığı, sarkoidoz ve amiloidoz gibi infiltratif hastalıklar vs.) ve ekstrinsik (vagal refleks, fiziksel egzersiz, ilaç etkisi, metabolik hastalıklar vs.) bir çok nedeni içermektedir. Tedavide ilk basamakta yapılması gereken altta yatan potansiyel geri döndürülebilir bir nedenin olup olmadığıdır. Acile bradikardi ile başvuran 277 hastada ilaç yan etkisi %21, akut ME %14, intoksikasyon %6 ve elektrolit bozukluğu %4 hastada saptanmıştır. Altta yatan geri döndürülebilir nedenler dışlandıktan sonra bradikardinin ciddiyetine göre kalıcı kalp pili ihtiyacı olup olmadığına karar verilir. Yardımcı Editör Notu : Bal intoksikasyonu klinik pratikte sık rastlanan geri döndürülebilir bir bradikardi nedenidir. Hastanın telemetri veya koroner yoğun bakım ünitesinde monitorizasyon ile takibi, semptomatik hastalarda geçici kalp pili implantasyonu ilk etapta yapılması gerekenlerdir. Takiple hastaların büyük bir kısmında ritm normale dönmekte ve kalıcı kalp pili gerekmemektedir. Bölüm Editörü Notu: Bal zehirlenmeleri “Rhododendron ponticum” ve “Rhododendron luteum” ç iç eklerinden beslenen arıların ü rettiğ i ve grayanotoksin iç eren balın tü ketilmesiyle oluş maktadır. Toksik etkiler balın iç erdiğ i grayanotoksinlerden kaynaklanır. Hücre membranındaki sodyum kanallarına bağlanarak etki eder. Tedavide iv salin, atropin gibi destekleyici tedavi düşünülmelidir.
