Lokalize Prostat Kanserinde Kriyoterapi

Lokalize Prostat Kanserinde Kriyoterapi
Dr. Sinan SÖZEN
100%
PSA Dönemindeki Risk
Gruplarının Değişimi
1989 – 2002: CAPSURE
%16
90%
80%
%36,6
%30,2
%25,1
70%
%37,2
Orta Risk
60%
%38,5
50%
Düşük Risk
%37,3
%33,8
40%
30%
%46,8
20%
%29,5
%32,5
1989-1992
1993-1995
%36,4
10%
0%
1996-1999
Yüksek Risk
2000-2002
Lokalize Hastalıkta Tedavi
Alternatiflerinin Dağılımı
100%
90%
80%
%13,8
%12,5
%7,9
%20,3
%12
%3,1
%3,1
%12,8
%7,2
70%
% 16,1
60%
%4
%8,9
% 13,3
% 8,9
%21,7
% 6,8
50%
%63,8
%55,3
%56,9
1993-1995
1996-1998
%51,6
20%
10%
0%
1989-1992
ADT
Braki
EBRT
RP
40%
30%
WW
1999-2002
ϖ ~ 200 bin yeni P Ca tanısı / ABD
ϖ 80 bin/yıl RP
ϖ 60 bin/yıl RT (Ex ± Braki)
ϖ 10 bin/yıl Kriyo (%60 RT rekür.- %40 primer)
ϖ RT den sonra %30 biyokimyasal rekürrens
ϖ Radyoterapi rekürrenslerinde
– 5 yıllık kanser spesifik mortalite, izlem ile %27
ϖ RT rekürrenslerinde tedavi
– 1) Salvage Radikal Prostatektomi
– 2) HT
Lokalize PCa’de Risk Gruplarının
Tanımlanması ve Prostat Kanseri
Tedavi Sonuçları
ϖ Düşük risk grubunda, herhangi bir
monoterapi yöntemi benzer onkolojik
sonuçlar vermektedir
ϖ Yüksek risk grubunda, monoterapi ile
başarılı tedavi oranı düşüktür
ϖ Yüksek
risk grubunda,
tedaviler başarıyı artırır
multimodal
Guideline
Guideline for
for the
the Management
Management of
of Clinically
Clinically
Localized
Localized Prostate
Prostate Cancer:
Cancer: 2007
2007 Update
Update
Ian
Ian Thompson
Thompson (Chair)
(Chair) JJ Urol
Urol 2007
2007
ϖ Radikal Prostatektomi, perineal, retropubik, lap. veya
ϖ
ϖ
ϖ
ϖ
robotik yapılabilir.
Hastanın seksüel fonksiyonuna göre sinir koruyucu
veya sinir koruyucu olmayan teknikle uygulanabilir.
Pelvik lenfadenektomi yapılması genelde yüksek
riskli grup için önerilmektedir.
1-3 gün hospitalizasyon, 1-2 hafta kateterizasyon
Yüksek gradeli ve lokal ilerlemiş hastalıkta (pT3)
veya marjin pozitifliği durumlarında, RP olmuş
hastalar rekürrens için yüksek risk grubundadırlar.
Guideline
Guideline for
for the
the Management
Management of
of Clinically
Clinically
Localized
Localized Prostate
Prostate Cancer:
Cancer: 2007
2007 Update
Update
Ian
Ian Thompson
Thompson (Chair)
(Chair) JJ Urol
Urol 2007
2007
ϖ Diğer Tedavi Yöntemleri:
–
–
–
–
Kriyoterapi
HIFU
Yüksek Doz Brakiterapi
Kombinasyon Tedavileri (EBRT+Brakiterapi)
ϖ Kriyoterapi; AUA tarafından yakın gelecekte en
uygun tedavi politikaları arasına dahil edilecektir.
ϖ Diğer yöntemler, yayınlanmış sınırlı sayıda deneyim
ve takip süresinin kısa olması nedeniyle, panel
tarafından önerilmemektedir.
Hasta Seçimi
ϖ Doku tanısı + organa sınırlı hastalığın
klinik olarak doğrulanması
ϖ Prostat hacmi
– ≤ 40 ml (H*W*L*0.52 formülünü kullanan bir
hacim çalışmasına dayalı)
– Prostatlar > 40 ml standart hormonal deprivasyon
küçültme protokolü kullanılarak küçültülmeli
2 x Mutlak Kontrendikasyonlar
1. Herhangi bir nedene bağlı fistül
2. Geçirilmiş cerrahi veya pelvik travma
Mekanizma
ϖ İleri derecede soğutma ile kanseröz hücrelerin
destruksiyonu esasına dayanır (-20 / - 40°C)
ϖ Direk hücresel hasarlanma ve kriyojenik vasküler
yaralanma neticesinde →Tümör destruksiyonu
Direct Cellular Injury
Transfer of water from
intracellular to
extracellular spaces
(osmosis) leading to
destruction of critical
cellular components
Cryogenic Vascular Injury
Vascular stasis and damage
to the blood vessels
prevents nutrients from
reaching remaining viable
cells, guarenteeing
complete destruction
Kriyo Teknolojisi
ϖ Eski
ϖ Yeni
– Sadece US ile
monitörizasyon
– Bilgisayar monitörlü
izlem
– Isı algılayıcı problar yok +
kalın tedavi probları (+)
– Termostatlı problar ve
ince tdv probları (+)
– Nitrojen
– Argon / Helyum
– ↑ inkontinans
– Üretral ısıtıcı (FDA)
Kriyoterapi cihazı ve eklentileri
İğne Yerleştirme Prosedürü
8’li Yerleştirme Metodu
m
0m
<2
5
Çoklu Yerleştirme
Grup 1:
İğne 1 ve 2
Grup 2:
İğne 3 ve 4
Grup 3:
İğne 5
Grup 4:
İğne 6
6
2
mm
< 20
3
< 20mm
m
m
10
< 20
mm
1
< 20mm
Çoklu Yerleştirme
Grup 1:
İğne 1 ve 2
Grup 2:
İğne 3 ve 4
Grup 3:
İğne 5 ve 8
Grup 4:
İğne 6
Grup 5:
İğne 7
4
<2
0m
m
6’lı Yerleştirme Metodu
7
8
P Ca Primer Kriyoterapi Sonuçları
n
237 (48 hasta
minimum 9 yıl)
n
237 (48 hasta
minimum 9 yıl)
n
237
Risk Grubu
PSA < 0.5
Düşük
%88
Orta
%74
Yüksek
%50
Risk Grubu
Neg. Biyopsi
Düşük
%100
Orta
%89
Yüksek
%92
Sağ Kalım
%
Genel
92
Ca Spesifik
96
Lokalize PCa
Tedavi Alternatifleri
İzlem Politikaları
• WW
• Aİ
Radikal Tedaviler
• RP
• RT
• Braki
• Cryo
Fokal Terapi
(Kişiye Özel Kanser Tedavisi)
HAZIR MIYIZ?
FT Neden 2009 Yılının Konusu
ϖ Evre değişiklikleri (düşük riske migrasyon)
ϖ Prostat dokusu başına düşük tümör sayısı
ϖ Azalmış kanser hacimleri
Fokal Terapi
Subtotal
Subtotal Glandüler
Glandüler Ablasyon
Ablasyon
1. Kanser eliminasyonu
2. Kansersiz dokunun korunması
3. Yaşam kalitesinin korunması
– Potens
– Kontinans
– GIS
Fokal Terapi Opsiyonları
Hemi - Fokal
Gerçek Fokal
NVB
NVB
NVB
NVB
NVB
NVB
NVB
NVB
%75 Fokal
Totale Yakın Ablasyon
SORULAR
1. Multifokalite prognozu etkiliyor mu?
•
•
Patolojik Evre
Biyokimyasal rekürrens
2. Preop TRİB bulguları – multifokalite
arasında bir ilişki var mı?
Stamey-McNeal 2002
Stamey-McNeal 2002
974 RRP
Ort. odak sayısı 2,24
Ort. indeks tm hacmi 2,42 cc
Ort. 2nd tümör hacmi 0,61 cc
Wheeler ve ark.
974 RRP
ϖ Multifokalite
– Klinik evre
– ECE
– SVİ
– Yüksek GS
– Preop PSA
– Yaş
– CS
– LN
– TRİBÆ (+) kor sayısı
ile ilişkili
ile ilişkisiz
Standart Biyopsi Yöntemleri
Unilateraliteyi Saptamak için Yeterli mi??
ϖ %20 spesimende kontralateral tarafta agresif
patoloji mevcut
Yoon, 2008
ϖ Daha önce tanımlanmamasına rağmen %75
bilateralite mevcut
Taeen, 2008
ϖ Biyopsi ile %62 unilateral saptananların
ancak %23’ü RP’de unilateral
Iczkowski, 2008
ϖ PSA era Æ total tümör hacmi ↓
multifokalite ↑
ϖ Preop GS ve (+) kor sayısı Æ tümör sayısı hakkında
bilgi vermiyor
nd) Æ
ϖ Multifokalite ve total tümör hacmi (indeks + 2nd
multivariate analizde
desteklemiyor
ϖ Multifokal
olumsuz
tümörler unifokallere
rekürrenssiz sağ kalım gösteriyor
patolojik
göre
evreyi
daha
iyi
Fokal Terapi için Çıkarımlar
ϖ Multifokal tm’ler güncel tanı metodları ile tanı
konamasada bir çok P Ca olgusunda bulunmakta
ϖ Fokal terapi, saptanan indeks ve diğer ikincil
tm’lere uygulanmalı
ϖ Saptanamayan ve dolayısıyla fokal terapi ile tedavi
edilmeyen küçük tm odakları günümüz tanı
metodları ile saptanacak hacme gelmeden tehlike
taşımazlar
ϖ Tanı metodlarındaki gelişmeler ve dolayısıyla fokal
terapi
tekniklerinin
ilerlemesi
tüm
gland
tedavilerinin azalmasına ve dolayısıyla tedavi
mortalitelerinin azalmasına neden olacaktır
Fokal Kriyo Æ Hasta Seçim Kriterleri
(Hemiablasyon)
ϖ PSA < 10
Multivariate Analiz
ϖ T1c, T2a
Aile Hikayesi p:0,021
ϖ GS ≤ 6
Bx Unilateral p<0,0005
Fokal Kriyo Æ Hasta Seçim Kriterleri
PSA
GS
cT
Biyopsi
2nd biyopsi
(NVB,SV)
Bahn
ort. 4,9
5-7
unilateral
hastalık
Ellis
ort. 7,2
3-10
T1c-T2c
Retrospektif
Onik
0,9-18
3-8
T1c-T2b
2nd biyopsi,
negatif taraf
Lambert
1-13,1
6-7
T1c
Tm Hacmi <
%10
(2006-2008)
Fonkisyonel Sonuçlar (FT)
Hasta (n)
Takip (Ay)
Potens
(%)
İnkontinans
(%)
GIS (%)
Lambert
25
28
71
0
0
Bahn
31
70
89
0
0
Onik
55
43
86
0
0
Cold
341
16
60
1
0,3
Elis
60
15,2
72
3,6
0
Onkolojik Sonuçlar (FT)
Hasta (n)
Takip (Ay)
DFS (%)
Bx Rekürrens
(%)
Lambert
25
28
85
12
Bahn
31
70
95
4
Onik
55
43
95
7
Cold
341
16
83
3,3
Elis
60
15,2
80
23
Fokal Tedavi
ϖ Over - treatment Æ Korunmak
ϖ Under – treatment Æ Kabul ediyor olmak
ϖ Hastaya özel bir tedavi modalitesi
ϖ Biyopsi
tekniklerinin gelişmesi (3 boyutlu
haritalamaların yapılması)
ϖ Rezidü tümörlerin (Bx) aktif izlem imkanının
olması