dr. bünyamin kaplan erciyes üniv. tıp fak rad onk

YAYGIN METASTATİK AKCİĞER
KANSERİNDE
(KHAK/KHDAK)KONSOLİDASYON
RADYOTERAPİSİ VERİLMEMELİDİR !!!
Prof.Dr. Bünyamin KAPLAN
Erciyes Üniv. Tıp Fakültesi
Radyasyon Onkolojisi AD
[email protected]
20. ULUSAL ONKOLOJİ KONGRESİ- ANTALYA

Evre IV Akciğer Kanserinin Tanımı
-M1a
- M1b



Standart Tedavi ve Klinik Seyir
Limited/Oligometastazlarda Ted Yaklaşımı
Yaygın Evrede Tedavi Yaklaşımı

Guidelines: NCCN,ASTRO,ASCO,ESMO

Sonuç

Evre IV Small Cell Akciğer CA’da RT:
Sadece metastazların palyasyonunda RT
uygulanmakta, konsolidasyon RT’si
sözkonusu değil.
Dolayısıyla sadece Evre IV Non-Small Cell Akc
CA’da Konsolidasyon ? RT’sini tartışacağız…
M1’in alt gruplara ayrılması:
M1a (plevral , perikardial efüzyon,
kontrlateral lobda nodül)
M1b (uzak metastaz)

Stage IV non-small cell akciğer kanserinde
medyan sağkalım 5-8 aydır,

Palyatif sistemik tedavi sağkalımı ve
hastalığın kontrolünü uzatır (standart),

Çoğu klinisyen, semptomatik iyileşme için
palyatif RT’yi yaygın olarak tercih eder.
Cheruvu et al. Radiation Oncology 2011, 6:80
Metastatik KHDAK’lerinde Konsol RT’si:




Kons. RT’si hastalığın lokal kontrolünü ve de
sağkalımını artırır mı?
Kons. RT’si yapılmadığında tedavi eksik mi
kalmış olur?
Kons. RT’si ne kadar toksik bir tedavidir?
Kons. amaçlı düşük doz/palyatif RT’nin
rolü/katkısı nedir?

a) Limited evre IV akciğer CA: 5 ten az, veya sınırlı
metastatik bölge, sınırlı/veya rezektable (ya da
radiosurgery’e uygun) primer/metastazlar, PS: 0-2.

b)Yaygın evre IV akciğer CA: 5’ten fazla bölgede
metastaz, ağır tümör yükü, PS: >2, unrezektable ya
da SRS’ye uygun olmayan metastazlar.

Dolayısıyla tedavi yaklaşımları farklı OLMALIDIR!!!
Arrieta et al. Rad Onc 2011
Marks B.Lawrance et al. Lung Cancer 2010
2000-2008 arası 146 vaka,
Ortalama met sayısı: < 5,
Primere KT +/- Cerrahi veya radyosurgery yapılmış,
(Sadece 22 hastanın primerine küratif rezeksiyon
uygulanabilmiş),
Metastaz bölgelerine de küratif rezeksiyon +/- SRS
uygulanmış
5 yıllık sağklım % 14(stage IV) vs % 7 (stage 3)
Stage III vs Limited Satge IV NSCLC
Conclusion: Stage IV NSCLC is a heterogeneous patient
population, with a selected cohort apparently faring better
than Stage III patients. Though patients with limited metastases
are favorably selected by virtue of more indolent disease and/or
less bulky disease burden, perhaps staging these patients
differently is appropriate for prognostic and treatment
characterization. Aggressive local therapy may be indicated in
these patients, though prospective clinical studies are needed.
Sınırlı tümör yükü olan stage IV hastalarda:
1- Hem metastazlara,
2- Hem primere ablatif tedavi uygulanabilirse, evre III olgulara
benzer, hatta daha iyi bir sağkalım elde edilebilir;
Ancak randomize çalışmlara ihtiyaç vardır…
Evre III ve IV birbirinin devamı gibi,
Evre III ‘te KRT en etkin, RR: % 70
Evre IV’ te RT’nin katksı % 0-10
Ama KT her durumda % 25-30 etkin.
Evre IV Akc CA Heterogen Bir Hastalıktır!!
1-2 metastaz varlığında,
Primer + Metastaza kür ted:
MS: 20 ay, OS: % 22
Stage IV hastalık
heterogendir,
Sınırlı sayıda met (+)’ se:
Fokal ablative therapy +
SBRT uygulandığında;
Stage III hastalar gibi,
hatta daha
İyi seyir gösterebilir,
Khan AJ et al. Radiotherapy and Oncology 2006
Oligo metastazlarda metastatik lezyon/lar ve lokal
hastalık küratif olarak tedavi edilebilirse ancak;
overall sağkalıma katkı sağlayabilir.
Yine kesin ifade edebilmek için randomize çalışmalara
ihtiyaç vardır.
Metastatik NSCLC de Komprehensif Tedavi uygulanan Seçilmiş Seriler
ANCAK BAŞLATILAN PROSPEKTİF ÇALIŞMALAR BİR TÜRLÜ TAMAMLANAMIYOR!!???
Oligometastatik Akc.CA’da
Hem primere aggressive
CRT (after indüksiyon KT)
Hem metastaza küratif RT:
MS: 28 ay
MTTP: 15 ay
Brain met: SRS +
Definitive Thrx RT:
5 Yıllık GS: % 21
Adrenal met:
Adrenalectomy
14 yıllık GS oranları
verilebilmiş,
Bilateralse: 9 yıllık GS
Primer ve oligometastatik bölgenin
Aggressive tedavisi hem lokal kontrol
Hem sürvi artışı sağlar
Radiotherapy to all resid.
N0724: Chemo:
Follow up
Tümör Yükü az, Limited/Oligo Metastatik
KHDAK’lerinde:



Kons. RT’si hastalığın lokal kontrolünü ve de
sağkalımını artırmaktadır,
Kons. RT’si yapılmadığında hasta yetersiz
tdavi edilmiş olur,
Kons. RT’sinin yararı toksik etkilerinden daha
daha fazladır.
Systemic therapy remains the standard of care for patients with metastatic
disease, but patients presenting with a limited number and extend of metastatic
disease may benefit from localized therapy.
However, it is important to note that the suggestion of improved long-term survival for
favourable-risk patients treated with higher radiation doses illustrates
the critical need to appropriately classify metastatic NSCLC patients.
Evre IV hastalıkta sadece palyatif maksatlı (gerek primere
gerek metatstik alanlara)
daha kısa süreli radyoterapiler verilmelidir.
Uzun şemaların katkısı yok…..
% 72 si bu hastalarda beklenen sağkalım süresinin < 6 ay olduğuna,
% 32 si RT’nin sağkalıma belki katkısı olabileceğine???,
% 66 ‘sı KT’nin sağkalımı uzatacağına inanıyordu!!
Yani: Evre IV semptomatik hastalıkta RT’nin rolü
sadece palyasyondan ibaret, asıl tedavi KT!!!!!
Evre IIIB’de bile Rad.Onk.nın % 40’ı RT’nin palyatif olduğunu düşünüyor!!??
Sonuç:
Bu palyatif radyoterapi rejimlerinin sağkalıma bir katkısı yok!!!
Radyasyon Onkologlarının % 66’sı kemoterapinin
Sağkalıma kısmen katkısı olabileceğini düşünmektedir!!
First,
Second ,
Ve third line kemoterapi ve hedefe yönelik tedavilerden
bahsedilmiş, ama;
Radyoterapi’den palyasyon için de olsa bahsedilmemiştir?
Evre IV akc Ca’da konsolidative kemoterapi ve/veya
hedefe yöneklik tedaviden bahsedilmiş ancak!;
Radyoterapiden sözedilmemiştir!
GUIDELINES
Soliter metastazlarda primere ablatif/küratif yaklaşım
Metastatik Hastalıkta ve seçilmiş
Lokal İleri EvredeTorasik
Radyoterapi,
RUTİN OLARAK ,Tümöre bağlı
semptomları
Yok etmek için PALYATİF
Amaçlı kullanılır
Oysa Konsolidatif radyoterapiden maksat palyasyon olmamalı!!!
Sağkalım avantajı sağlamalı, hastanın hayat kalitesini bozmamalı!!
Nitekim, Çoğu Randomize Kontrollü
Çalışmada, konsolidasyon RT’sinden
çok, PALYATİF TEDAVİ’lerin:
- Radyoterapi-doz fraksiyonasyonu
- Başlangıç tedavisi mi/salvage ted .
Olmasının uygun olup-olmadığı
araştırılmıştır…
PS iyi olan met.tik olgularda:
Hangi doz ve fraksiyon şeması
kullanılırsa kullanılsın
neticede iyi palyasyon sağlar
(30 Gy/10 fr.a eşdeğer).
Rutin palytf EB brakiter.gerek
yok, ancak; Salvage ol.düş.
Sonuç: ASTRO: Evre IV KHDAK’de
radyoterapi palyatif bir tedavidir;
KONSOLİDASYON’dan bahsedilemez!
Bilimsel veriler ışığında, Yaygın Evre Metastatik
KHDAK’lerinde:
Kons. RT’si hastalığın lokal kontrolü ve sağkalımı
artırıyor mu? Hayır
 Kons. RT’si yapılmadığında tedavi etkinliğinde bir
azalma sözkonusu mu? Hayır
 Kons. RT’si toksik bir tedavi midir ? Evet
 Kons. amaçlı düşük doz/palyatif RT’nin sağkalıma
bir katkısı var mıdır? Hayır yoktur.

Gereksiz yere Yapılan Radyoterapi nedeniyle,

Hastaneye ek yük ve küratif tedavilere yeterince
vakit ayıramama..

Personelin ekstra/gereksiz meşguliyeti,

Hastada oluşabilecek muhtemel akut yan etkiler:
Özefagit, bulantı, iştahsızlık, kilo kaybı,

Hastaların önemli ölçüde hastaneye bağımlı
kalmaları,

Yaygın /metastatik akciğer kanserinde (KH/KHD)
konsolidatif radyoterapi standart dışı bir
yaklaşımdır…

Lokal kontrole katkı sağlasa bile? bu sağkalıma
yansımamaktadır.. Üstelik çoğu hastada, hastanın
hayat kalitesini bozmaktadır..

Sağkalıma katkısı kesinlikle yoktur, dolayısıyla:
VERİLMEMELİDİR!
SABRINIZ İÇİN
TEŞEKKÜRLER...