EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY UZMAN UZLAfiI BELGES‹
advertisement
EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY UZMAN UZLAfiI BELGES‹ ESC Uzman Uzlafl› Belgesi GEBEL‹KTE KARD‹YOVASKÜLER HASTALIKLARIN (YÖNET‹M‹) TAK‹P VE TEDAV‹S‹ ÜZER‹NE B‹R UZMAN UZLAfiI BELGES‹ Avrupa Kardiyoloji Cemiyeti’nin Gebelikte Kardiyovasküler Hastal›klar›n Yönetimi Konusundaki Görev Ekibi Görev Ekip Üyeleri, Celia Oakley, Baflkan*, Anne Child, Bernard Iung, Patricia Presbitero, Pilar Tornos, CPGPC Üyeleri, Werner Klein, Baflkan, Maria Angeles Alonso Garcia, Carina Blomstrom-Lundqvist, Guy de Backer, Henry Dargie, Jaap Deckers, Marcus Flather, Jaromir Hradec, Gianfranco Mazzotta, HansJoachim Trappe, ESC ( Avrupa Kardiyoloji Cemiyeti ) çal›flanlar›, Vernica Dean, Dominique Poumeyrol-Jumeau *‹lgili yazar. Avrupa Kardiyoloji Cemiyeti’nin Gebelikte Kardiyovasküler Hastal›klar›n Yönetimi Konusundaki Görev Ekibi, Hammersmith Hastanesi, Du Cane Road Londra Doküman›n Türkçe çevirisini gözden geçirenler: Ahmet Temizhan, Kurtulufl Özdemir. Türk Kardiyoloji Derne¤i K›lavuz Kurulu Dr. Oktay Sancaktar, Baflkan Dr. Hakan Kültürsay Dr. Nevres Koylan Dr. Haldun Müderriso¤lu Dr. Engin Bozkurt Dr. Bülent Mutlu Dr. Ahmet Temizhan © European Society of Cardiology; 2003 European Society of Cardiology 2035, Route des Colles, Les Templiers - BP 179, 06903 Sophia Antipolis Cedex - France Tel: +33 4 92 94 7600, Faks: +33 4 92 94 7601 E-mail: [email protected] Web site: www.escardio.org GEBEL‹KTE KARD‹YOVASKÜLER HASTALIKLARIN (YÖNET‹M‹) TAK‹P VE TEDAV‹S‹ ÜZER‹NE B‹R UZMAN UZLAfiI BELGES‹ ‹çindekiler Önsöz ................................................................................................ 4 Girifl .................................................................................................. 5 Gebelikte kardiyak hastal›klar›n yönetimi................................................ 5 Gebelikte hemodinamik de¤ifliklikler ...................................................... 6 Konjenital kalp hastal›¤› ....................................................................... 7 Yüksek riskli hastalar ....................................................................... 7 Pulmoner hipertansiyon .................................................................... 7 Ciddi sol ventrikül ç›k›fl yolu obstrüksiyonu .......................................... 7 Siyanotik kalp hastal›¤› .................................................................... 7 Yüksek riskli hastalar›n tedavisi.......................................................... 7 Düflük riskli hastalar ............................................................................. 8 Özel durumlar..................................................................................... 8 Pulmoner kapak darl›¤› .................................................................... 8 Fallot tetralojisi ................................................................................ 9 Aort koarktasyonu............................................................................ 9 Büyük arterlerin transpozisyonu (TGA) için intra-atrial tamir................. 10 Büyük arterlerin konjenital olarak düzeltilmifl transpozisyonu ............... 10 Fontan prosedürü........................................................................... 10 Gebelikte konjenital kalp hastal›¤› ile ba¤lant›l› aritmiler (bak›n›z bölüm 11) ........................................................................ 10 Fetal de¤erlendirme ........................................................................... 11 Do¤umun zamanlamas› ve flekli........................................................... 12 Marfan sendromu ve aortu etkileyen di¤er kal›t›msal durumlar................. 12 Marfan sendromu .............................................................................. 12 Anne sa¤l›¤› ................................................................................. 13 Do¤um ......................................................................................... 13 Gebelikte aort disseksiyonu............................................................. 13 Yenido¤an›n sa¤l›¤› ....................................................................... 14 Genetik tetkikler............................................................................. 14 Ehler-Danlos sendromu ................................................................... 14 Ailesel torasik aort anevrizmalar› ve disseksiyonlar› Özet ............................................................................................ 15 Edinsel kalp kapak hastal›klar› ............................................................ 15 Kalp kapa¤› yetersizlikleri............................................................... 16 Stenotik kalp kapak hastal›¤›........................................................... 16 Mitral darl›¤› .............................................................................. 16 Aort darl›¤›................................................................................. 18 2 GEBEL‹KTE KARD‹YOVASKÜLER HASTALIKLARIN (YÖNET‹M‹) TAK‹P VE TEDAV‹S‹ ÜZER‹NE B‹R UZMAN UZLAfiI BELGES‹ Kalp kapak protezi olan kad›nlarda gebelik ................................... 18 Do¤umun flekli ............................................................................ 20 Öneriler ..................................................................................... 20 Koroner arter hastal›klar› .................................................................... 21 Kardiyomiyopatiler ............................................................................ 21 Peripartum kardiyomiyopati ............................................................ 21 Dilate kardiyomiyopati ................................................................... 22 Öneriler........................................................................................ 23 Hipertrofik kardiyomiyopati................................................................. 23 Öneriler........................................................................................ 24 ‹nfektif endokardit .............................................................................. 24 Profilaktik antibiyotikler................................................................... 24 Öneriler........................................................................................ 25 Aritmiler ........................................................................................... 25 Hipertansif bozukluklar....................................................................... 26 S›n›flama ve tan›mlamalar .............................................................. 26 Kronik hipertansiyon ...................................................................... 27 Düflük riskli hipertansiyonun yönetimi ............................................... 27 Yüksek riskli hastalar ...................................................................... 27 Farmakolojik tedavi........................................................................ 28 Post partum hipertansiyonun yönetimi............................................... 29 Pre-eklampsi.................................................................................. 29 Akut hipertansiyon tedavisi Özet ............................................................................................ 30 Kaynaklar ......................................................................................... 31 3 GEBEL‹KTE KARD‹YOVASKÜLER HASTALIKLARIN (YÖNET‹M‹) TAK‹P VE TEDAV‹S‹ ÜZER‹NE B‹R UZMAN UZLAfiI BELGES‹ Önsöz K›lavuzlar hekimlerin, belirli bir tan›sal ve sa¤at›msal ifllemlerin yararlar›n› ve risklerini de¤erlendirmelerine yard›mc› olmak üzere, bir konuya ait tüm ilgili kan›tlar› sunmay› hedefler. Günlük pratikte karar almada yard›mc› olmal›d›rlar. Son y›llarda, de¤iflik organizasyonlar taraf›ndan çok say›da k›lavuz yay›nlanm›flt›rAvrupa Kardiyoloji Cemiyeti (ESC), Amerikan Kalp Vakf› (AHA), Amerikan Kardiyoloji Koleji (ACC) ve di¤er ilgili cemiyetler. Ulusal Cemiyetler’in web sitelerine ba¤lanarak klavuza ulafl›labilir. E¤er sorgulanmadan yap›lm›flsa bu bolluk k›lavuzlar›n oteritesini ve geçerlili¤ini sarsabilir. ESC ve di¤erlerinin, önsöz veya apendiksde k›lavuzlar›n kesinlefltirilmesi ve yay›n› konusunda önerilerde bulunmas›n›n bir nedeni de budur. ‹yi kalitede k›lavuzlar yay›nlaman›n standartlar› iyi tan›mlanm›fl olmas›na ra¤men, 1985-1998 aras›nda bas›lm›fl (peer-reviewed) dergilerin k›lavuzlar›ndaki son incelemelerde, büyük ço¤unlu¤unda standartlara uyulmad›¤› görülmüfltür. Bu nedenle k›lavuzlar ve önerilerin kolayca yorumlanabilecek formatlar halinde sunulmas› çok önemlidir. Ard›ndan da yürürlü¤e koyma programlar› iyi yönetilmelidir. K›lavuzlar›n klinik çal›flmalar›n kalitesini ve sa¤l›k kaynaklar›n›n kullan›m›n› gelifltirip gelifltirmedi¤ini saptamak için giriflimlerde bulunulmufltur. Ayr›ca t›bbi k›lavuzlar›n yasal anlamlar› tart›fl›lm›fl ve incelenmifl olup belirli bir Görev Ekibi taraf›ndan yay›nlanan görüfl belgeleri ile sonuçlanm›flt›r. ESC Pratik K›lavuzlar› ve Politika Konferanslar› Komitesi (CPGPC), Görev Ekipleri, uzman gruplar veya konsensus (görüfl birli¤i) panelleri taraf›ndan oluflturulacak yeni K›lavuzlar ve Uzman Konsensus Belgeleri’nin haz›rlanmas›n› gözlemler ve koordine eder. Komite bu k›lavuzlar ve veya beyanlar›n onaylanmas›ndan da sorumludur. Bu belge, k›lavuz ve uzman consensus belgelerini, Görev Ekibi veya uzman grubunun olufltu¤u andan, belgenin son bas›m›na kadar oluflturma ve yay›nlama prosedürü ve kurallar›n› tan›mlar. 4 GEBEL‹KTE KARD‹YOVASKÜLER HASTALIKLARIN (YÖNET‹M‹) TAK‹P VE TEDAV‹S‹ ÜZER‹NE B‹R UZMAN UZLAfiI BELGES‹ Girifl Bu belge, Genç veya genç olmasa da gebelik isteyen, gebeli¤i s›ras›nda fikir almak isteyen veya ilk kez gebeli¤i s›ras›nda kalp problemi tespit edilen hastalar› olan kardiyologlar için haz›rlanmflt›r. Odak, anne veya bebe¤in yaflam veya sa¤l›¤›n› tehdit eden durumlar üzerinde olup iyi tolere edilen durumlara k›saca de¤inilmifltir. Yaklafl›mlara temel oluflturacak hemodinamik prensipleri vurgulayarak flüpheli durumlarda erken konsültasyon ile kardiyologlar, pratisyenler, kad›n do¤umcular, anestezistler ve genetikçilerin tak›m halinde çal›flmas›n›n önemini anlatt›k. Gebelikte kardiyak hastal›klar›n yönetimi Kalp hastal›¤› olan kad›nlar›n ço¤u baflar›l› gebelikler geçirirler, ancak kad›ndo¤umcular›n ve kardiyologlar›n ço¤u, bunlar› az say›da görürler. Gebe kad›nlar›n Takibi bulunduklar› bölgede yap›labilmekle birlikte bilinen ya da Kalp hastal›¤›ndan flüphelenilen, gebelik planlan›rken veya gebelik s›ras›nda aç›klanamayan nefes darl›¤› veya di¤er bulgular› olan kad›nlar bir uzmanl›k merkezine yönlendirilmelidir. Deneyimli kardiyologlar›n kad›n do¤umcular, anestezistler, klinik genetikçiler ve yeni do¤anc›lar ile bir tak›m olarak çal›flmas› önerilmektedir.. Sonras›nda bireysel ihtiyaca göre bölgesel hastane ve aile hekimi taraf›ndan izlem, do¤umun yeri ve flekli konusunda bir organizasyon yap›labilir. Yenido¤an cerrahinin baflar›s› hayatta kalma oran›n› oldukça artt›rm›fl ve karmafl›k anomalileri olan yenido¤anlar›n eriflkin yafla ulaflmas›n› sa¤lam›flt›r. Geliflmekte olan ülkelerin d›fl›nda, do¤umsal kalp hastal›¤› olan gebe kad›nlar›n say›s› romatizmal kalp hastal›¤› olanlar› aflm›flt›r. Bat›da romatizmal kalp hastal›¤› göçmenler d›fl›nda nadir görüldü¤ünden, bazen atlanabilir ve nefes darl›¤› yanl›fl de¤erlendirilerek , mitral stenoz veya pulmoner hipertansiyon yerine ast›m veya gebeli¤e atfedilebilir. EKG ile birlikte modern eko, klinik tan›y› tamamlamak için genellikle yeterlidir. Gebelik s›ras›nda akci¤er filmi s›n›rland›r›lmal› ve koruma kalkan› kullan›lmal›d›r, ancak bu yöntem kolay elde edilemeyecek de¤erli bilgiler sa¤layabilir. Bundan sonra gebelikteki hemodinamik de¤iflikliklere olas› yan›tlar saptanabilir, fakat kalp hastal›¤› hiç düflünülmemiflse, hasta eko uygulamas›na veya bir kardiyolog’a kadar ulaflmayacakt›r. Tehlikeli durumlar flunlard›r: pulmoner damar hastal›¤› (nedeni ne olursa olsun), Marfan sendromundaki gibi frajil aorta, sol taraf obstrüksiyonlar› ve dilate olmufl fonksiyonlar› bozulmufl sol ventrikül. NYHA s›n›f III ve IV olan kad›nlarda risk tabii ki yüksektir. Daha önceden hastal›klar› varolan kad›nlar, gebelikte geliflen peripartum kardiyomiyopati (PPKM) gibi süperempoze durumlar› daha zor tolere ederler ve pulmoner emboli, aritmiler ve inme gibi komplikasyon riskleri daha yüksektir. 5 GEBEL‹KTE KARD‹YOVASKÜLER HASTALIKLARIN (YÖNET‹M‹) TAK‹P VE TEDAV‹S‹ ÜZER‹NE B‹R UZMAN UZLAfiI BELGES‹ Bunlar ve bir koroner arterin (hatta aort) spontan disseksiyonu nadir olsa da, önceden sa¤l›kl› gebeleri aniden etkileyebilir. Kardiyologlar, randomize çal›flmalar›n kan›tlar›na, di¤er tüm t›p uzmanl›klar›ndan daha çok dayan›rlar, fakat gebelikte izlem ile ilgili bir kan›t zemini yoktur. Hem klinisyenler hem de hastalar, muhtemelen bu tür çal›flmalara kat›lmaya isteksiz olurlar ve yeterli say›lar›n toplanmas› zordur. Gebelikte reçete edilen ilaçlar, çal›flma yap›lmadan normal kullan›ma girmifltir ve izlem kay›tlar› iyi oldu¤u sürece kullan›mlar› sürmüfltür. oral antikoagulanlar etkili bir alternatiflerinin olmamas› nedeniyle mekanik kapakl› hastalarda kullan›larak bir istisna oluflturmufllard›r. Tedavi gözlem çal›flmalarla yönlendirilir ve bunlar fonksiyonel s›n›f risk yüklemede ›srarl› 1,2 ve pulmoner kapak hastal›¤› olan kad›nlar›n karfl›laflt›¤› tehlikeleri vurgulamada tutarl› olmufltur.3,4 Kanada’dan 1994-1999 y›llar› aras›nda takip edilen 562 kad›n› içeren çok merkezli yeni bir çal›flma yay›nlanm›fl, ancak istatistiksel geçerlilik için yeterince büyük rakamlarda bireysel durum tan›mlamam›flt›r. Kanadal› kad›nlar›n dörtte üçünün kalp hastal›¤› konjenital (hiçbirinde a¤›r pulmoner hipertansiyon veya Eisenmenger sendromu yok) ve sadece beflte birinde edinsel kalp hastal›¤› olarak tespit edilmifltir. 5 Çal›flma gebelik riskleri konusunda varolan bilgiyi pekifltirmifl ve bat› ile geliflmekte olan dünya aras›ndaki karfl›lafl›lan olgu farkl›l›klar›n› vurgulam›flt›r. Bu ülkelerde, hem kapal› hem balonlu mitral valvotomi konusunda en iyi deneyimlerin kazan›ld›¤› mitral darl›k, hala gebeli¤e ba¤l› major bir ölüm nedenidir. Gebelikte hemodinamik de¤ifliklikler Düz kaslar› gevfleten hormonal de¤ifliklikler ard›ndan plasenta oluflumu ve fetal dolafl›m, beflinci hafta kadar erken bafllayan bir kan hacim art›fl›na neden olur. Bu art›fl, gebeli¤in sonuna do¤ru % 50’ye ulafl›r ve ço¤ul gebeliklerde tekli gebeliklere göre daha fazlad›r. Hem sistemik damar direnci hem kan bas›nc› azal›r ve dinlenme s›ras›ndaki kalp h›z› dakikada 10-20 at›m kadar artar. Sonuç, kardiyak output’ta, esasen at›m volümündeki art›fl ile ortaya ç›kan, % 30-50’lik bir art›flt›r.6 Bu art›fl›n sa¤lananamamas›, ‹stirahat taflikardisi ile kendini gösterir, Bu da azalm›fl kardiyovasküler rezervin delilidir ve sol ventriküler doluflun yavafl oldu¤u durumlarda zararl›d›r. Do¤um süreci ve do¤um, kardiyak output’u ve kan bas›nc›n›, özellikle uterus kas›lmalar› s›ras›nda daha da artt›r›r ve oksijen tüketiminde art›fla yol açar. Bu hemodinamik de¤ifliklikler do¤umun fleklinden kuvvetle etkilenirler.7 Kardiyak output, erken postpartum dönemde, kas›lan uterustan dolafl›ma ek kan ulafl›p önyükte art›fl sa¤lad›¤› için de art›fl gösterir8 Bu nedenle riskli hastalarda, s›kl›kla bu dönemde pulmoner ödem geliflir. Hemodinamik süreç 1-3 gün içerisinde normal s›n›rlara döner fakat baz› vakalarda normale dönmesi haftalar alabilir 6 GEBEL‹KTE KARD‹YOVASKÜLER HASTALIKLARIN (YÖNET‹M‹) TAK‹P VE TEDAV‹S‹ ÜZER‹NE B‹R UZMAN UZLAfiI BELGES‹ Konjenital kalp hastal›¤› Gebelikteki hemodinamik de¤ifliklikler, konjenital kalp hastal›¤›na ba¤l› sorunlar› alevlendirebilir.6 Sonuç fonksiyonel s›n›fa (NYHA s›n›flamas›), hastal›¤›n do¤as›na ve önceki kardiyak cerrahiye ba¤l›d›r. Yüksek riski hastalar Gebelikte fonksiyonel s›n›f III veya IV’e ulaflan her hasta, altta yatan durum ne olursa olsun yüksek risk tafl›maktad›r, çünkü bu hastalarda kardiyovasküler rezerv yoktur. Yüksek risk tafl›yan durumlar afla¤›dakilerdir. Pulmoner hipertansiyon Septal defektlerle birlikte olan (Eisenmenger sendromunda) veya olmayan ciddi pulmoner damar hastal›¤›n›n en yüksek riski tafl›d›¤› (maternal mortalite % 3050) uzun zamand›r bilinmektedir. 4,9 Bunun esas nedeni, peripartum ve postpartum dönemlerde özellikle h›zl› geliflen pulmoner tromboz veya fibrinoid nekroza ba¤l› yaflam› tehdit edecek bir art›fl›n daha once çok az ya da hiç sekeli olmayan hastalarda bile ölümcül sonuçlara yol açabilmesidir Eisenmenger sendromunda sistemik vazodilatasyonun art›fl›na ve sa¤ ventrikül yüküne ba¤l› olarak sa¤ sol flant artar;bu da siyanozun artmas›na ve pulmoner kan ak›m›n›n azalmas›na neden olur. Ciddi sol ventrikül ak›m yolu obstrüksiyonu Sabit bir ak›m yolu rezistans›, artm›fl plazma volümüne ba¤l› artm›fl kardiyak output’u ayarlayamayabilir. Bu durum sol ventrikül ve pulmoner kapiller bas›nçlarda zararl› birr art›fla, düflük output ve pulmoner konjesyon ile kalp yetmezli¤ine yol açar. 10 Siyanotik kalp hastal›¤› Genel maternal mortalite % 2 civar›nda ve infektif endokardit, aritmiler ve konjestif kalp yetmezli¤i KKY gibi komplikasyonlar›n riski yüksektir (% 3 ). 11 Ayr›ca fetal prognoz da kötü olup,maternal hipoksemi fetal geliflmeyi engelledi¤i için, spontan abortus (% 50), premature do¤um (% 30-50) ve düflük do¤um a¤›rl›¤› riski yüksektir. Troboemboli yüksek riskli gebeliklerde risklerden biridir ve profilaktik heparin kullan›m›, özellikle cerrahi do¤um sonras› ve lo¤usal›kta düflünülmelidir. Yüksek riskli hastalar›n tedavisi Gebelik önerilmemektedir. E¤er gebelik oluflursa, anne için riskleri fazla oldu¤undan (mortalite %8-35, morbidite %50) sonland›r›lmas› önerilmelidir. Gebeli¤in sonland›r›lmas› bile, vazodilatasyon ve anesteziye ba¤l› miyokard 7 GEBEL‹KTE KARD‹YOVASKÜLER HASTALIKLARIN (YÖNET‹M‹) TAK‹P VE TEDAV‹S‹ ÜZER‹NE B‹R UZMAN UZLAfiI BELGES‹ kontraktilitesinin bask›lanmas› nedeniyle risklidir. Fiziksel aktivite k›s›tlanmal› ve bulgular ortaya ç›karsa yatak istirahati önerilmelidir. Hipoksemi belirginse oksijen verilmelidir. Hasta ikinci trimestrin sonuna do¤ru hospitalize edilmeli ve özellikle siyanotik hastalarda tromboemboli profilaksisi için, subkutan yolla düflük moleküler a¤›rl›kl› heparin uygulanmal›d›r. Ciddi aort darl›¤›nda de¤ifliklikler sol ventrikül yüklenmesinin ortaya ç›kmas› veya artmas›n› gösterebilece¤inden, sistemik bas›nç ve EKG’nin izlenmesi özellikle önemlidir. Kapak esnekse balon valvotomi, semptomatik ve ciddi olgular› rahatlatabilir. Bu ifllemin en iyi zaman›,gestasyonun daha geç zamanlar›nda iyonik kontrast ajanlar›n›n fetal tiroide olumsuz etkilerinden kaç›nmak için, embriyogenezin tamamland›¤› ikinci trimestrdir. Anne karn›na verilen radyasyon dozu 0.05-0.2 rad olmak üzere düflüktür.12 Kapak kalsifiye ise veya belirgin regürjitasyon varsa, balon uygulamas› kontrendikedir. Alternatif cerrahidir. Kardiyopulmoner by-pass’ta fetal mortalite %2013 oldu¤u için, gebeli¤i fetus yaflayabilir hale gelene kadar devam ettirip kardiyak cerrahi öncesinde sezeryan ile almak için her çaba sarfedilmelidir. A¤›r siyanotik kalp hastal›¤›nda oksijen satürasyonunun izlemi çok önemlidir. Hematokrit ve hemoglobin düzeyleri, gebelikte oluflan hemodilüsyona ba¤l› oldu¤undan hipoksemi için güvenilir belirteçler de¤ildir. Ciddi hipoksemi varsa ve gebeli¤in sonland›r›lmas› reddediliyorsa, oksijenasyonu düzeltmek için bir çeflit flant uygulanabilir. Düflük riskli hastalar Pulmoner hipertansiyonu olmayan küçük veya orta flantl› ya da hafif veya orta dereceli kapak regürjitasyonlu hastalar, gebelikte ortaya ç›kan sistemik vasküler rezistans azalmas›ndan yarar görürler. Hafif veya orta dereceli sol ventrikül ak›m yolu obstrüksiyonu olan hastalar da gebeli¤i iyi tolere ederler.10 Bu tür olgularda at›m output’u artt›kça bas›nç gradiyenti tedricen artar. Orta fliddette sa¤ ventrikül ak›m yolu obstrüksiyonu (pulmoner darl›k) bile iyi tolere edilir ve gebelikte nadiren müdahale gerekir. Daha önceden kalp ameliyat› geçirmifl protez kapa¤› olmayan birçok hasta gebeli¤i iyi tolere edebilir. Ancak rezidüel defektler, olgular›n % 2-50’sinde vard›r ve ekokardiyografi ile oldu¤u kadar klinik olarak da de¤erlendirilmelidirler. Böyle düflük riskli hastalarda, hastalar› rahatlatmak ve her trimestrde kardiyak bir de¤erlendirme ile izlemek mant›kl›d›r. Fetusta konjenital kalp hastal›¤›n›n de¤erlendirmesi fetal ekokardiyografi ile yap›lmal›d›r. Özel durumlar Pulmoner kapak darl›¤› Sa¤ ventrikül ak›m yolu (S¤VAY) obstrüksiyonu, gebelikte zaten bas›nç yüklü 8 GEBEL‹KTE KARD‹YOVASKÜLER HASTALIKLARIN (YÖNET‹M‹) TAK‹P VE TEDAV‹S‹ ÜZER‹NE B‹R UZMAN UZLAfiI BELGES‹ olan sa¤ ventriküle gestasyonel volüm yükünün eklenmesine ra¤men, iyi tolere edilmeye meyillidir. Ölüm bildirilmemifl, düflük oranda minor maternal komplikasyon insidans› (%15) bildirilmifltir. Darl›k fliddetli ise gebelik, gebelikten önceki bulgular›n varl›¤›ndan ba¤›ms›z olarak sa¤ kalp yetmezli¤i, atrial aritmiler veya triküspit regürjitasyonu geliflimini h›zland›rabilir. fiiddetli sa¤ ventrikül ak›m yolu obstrüksiyonu olan hastalarda bu nedenle, bunun gebelik öncesi ortadan kald›r›lmas› düflünülmelidir. Gebelikte sa¤ ventrikül yetmezli¤i olgular›nda, ciddi kapak darl›klar›nda için balon valvulotomi seçilecek yöntemdir (komplikasyonsuz dört olgu bildirilmifltir)14 Fallot tetralojisi Ameliyet olmam›fl hastalar›n gebeli¤i, annedeki siyanozun derecesine ba¤l› olarak (anne ve fetus için) risklidir. Oksijen satürasyonu % 85’in alt›nda ise risk yüksektir.11 Sistemik damar direncinde düflme ile sa¤ atriuma venöz dönüflte ve kan hacminde art›fl, sa¤dan sola flant› ve siyanozu artt›r›r. Do¤um sürecinde sistemik kan bas›nc›n›n ve kan gazlar›n›n yak›ndan izlenmesi gerekir ve daha fazla sistemik vazodilatasyondan (vazodilatasyona yol açan ilaç kullan›m›ndan) kaç›n›lmal›d›r. Tamir edilmifl hastalarda gebeli¤in riski hastalar›n hemodinamik durumuna ba¤l›d›r (iyi tamir edilmifl hastalarda risk düflük olup genel populasyonunkine yak›nd›r). Belirgin rezidüel S¤VAY obstrüksiyonu olan hastalarda, triküspit yetersizlik ve/veya sa¤ ventrikül fonksiyon bozuklu¤u olan ya da olmayan fliddetli pulmoner yetersizli¤inde gebeli¤e ba¤l› artm›fl hacim yükü, sa¤ kalp yetmezli¤i ve aritmilere sebep olabilir. Tetraloji hastalar›n›n hepsi gebelik öncesinde, “22q11 delesyon sendromunu” “floresan in situ hibridizasyon (FISH)” metodunu kullanarak de¤erlendirmek suretiyle, genetik dan›flma almal›d›r. Bu sendromun yoklu¤unda fetusta defekt riski düflüktür (% 4 civar›nda ).15 Aort koarktasyonu Aort koarktasyonu gebelikten once tamir edilmelidir. Gebelikte nadirdir ( tüm konjenital defektlerin % 9’u ). Opere edilmemifl gebe hastada hipertansiyon tedavisi zordur. Fetal geliflim genellikle normaldir ve esansiyel hipertansiyonun aksine, pre-eklamptik toksemi ortaya ç›kmaz, fakat tedavi distal segmentte afl›r› düflük bir bas›nca yol açabilir. Bu durum, proksimal segmentteki bas›nç eforla artmaya devam etse de düflük veya fetal ölüm ile sonuçlanabilir. Aort rüptürü en yayg›n ölüm nedeni olarak bildirilmifltir16 ve gebelikte Willis dairesinde anevrizman›n rüptürü de bildirilmifltir. Kan bas›nc› ve kardiyak output art›fl›, gebelikte aort disseksiyonu veya rüptür riskini artt›r›r ve bir beta bloker kullan›lmal›d›r. Kan bas›nc›ndaki potansiyel tehlike tafl›yan ani yükseklikleri azaltman›n tek 9 GEBEL‹KTE KARD‹YOVASKÜLER HASTALIKLARIN (YÖNET‹M‹) TAK‹P VE TEDAV‹S‹ ÜZER‹NE B‹R UZMAN UZLAfiI BELGES‹ yolu fiziksel aktiviteyi k›s›tlamakt›r. Gebelikte cerrahi düzeltme, e¤er sistolik hipertansiyon kontrol dilememiflse veya kalp yetmezli¤i varsa, nadir olarak endikasyon tafl›r. Balon anjiyoplasti, disseksiyon ve rüptür riski nedeniyle kontrendikedir. bu riskin stent ile azal›p azalmad›¤› bilinmemektedir. Büyük arterlerin transpozisyonu için intra-atrial tamir Literatürde ölümle sonuçlanmayan 100’ün üzerinde gebelik bildirilmifltir. Fonksiyonel s›n›f I-II olan kad›nlarda gebelik genellikle iyi tolere edilir. Bildirilmifl olgular›n % 10’unda gebelik s›ras›nda veya hemen sonras›nda, sistemik ventriküler fonksiyon kötüleflmifltir.17 ACE inhibitörleri gebelikten önce veya mümkün olan en k›sa zamanda kesilmelidir. S›k control önerilmektedir. Büyük arterlerin konjenital olarak düzeltilmifl transpozisyonu Baflka belirgin kardiyak bozuklu¤u olmayan kad›nlar genelde gebeli¤i iyi geçirirler ama triküspit atriyoventriküler kapa¤›ndan regürjitasyonun artmas› ile sistemik sa¤ ventrikül yetmezli¤i sonucu sorunlar ortaya ç›kabilir. Supraventriküler aritmiler, emboli ve atriyoventriküler blok di¤er potansiyel komplikasyonlard›r.18 Fontan prosedürü Sa¤ atrium ve tek ventrikül üzerindeki artan hemodinamik yük nedeniyle gebelik anne için ek risk tafl›r. Anne ölüm ihtimali % 2 olarak bildirilmifltir.19 En s›k görülen komplikasyonlar› venöz konjesyon art›fl› ve ventriküler fonksiyonun kötüleflmesidir. Atrial aritmilerin oluflma ve kötüleflme e¤ilimi vard›r. E¤er Fontan dolafl›m›na bir delik aç›l›rsa paradoksal emboli riski tafl›yan sa¤ atrial trombüs oluflumu ortaya ç›kabilir. Spontan abortus s›kt›r ve olgular›n % 40’› kadar›nda muhtemelen intra-uterin venlerdeki konjesyon nedeniyle olur. Sadece % 45 miyad›nda canl› do¤um bildirilmifltir. Dikkatli hasta seçimi önemlidir. Küçük bir sa¤ atrium bulunan baflar›l› bir Fontan ya da fonksiyonel klas II veya I’de total kavopulmoner ba¤lant› (TCPC) yap›lm›fl olgularda, gebelik normal canl› do¤um ile tamamlanabilir. Genifl bir sa¤ atrium ve az da olsa venöz konjesyonu olan Fontan hastalar› çok dikkatli izlenmelidir. Gebelik düflünülmeden önce antikoagülan tedavi ve TCPC yap›lmas› gereklidir. Gebelikte konjenital kalp hastal›¤› ile ba¤lant›l› aritmiler (bak›n›z bölüm 11) Gebelikte hem ventriküler hem de supraventriküler aritmi insidans›, hemodinamik, hormonal ve emosyonel de¤iflikliklere ba¤l› olarak artar.20 Birçok konjenital kalp hastal›¤›nda sa¤ atrial ve /veya ventriküler bas›nç, veya volüm artar ve aritmiler, özellikle supraventriküler aritmiler, olgular›n % 10-60’›nda ortaya 10 GEBEL‹KTE KARD‹YOVASKÜLER HASTALIKLARIN (YÖNET‹M‹) TAK‹P VE TEDAV‹S‹ ÜZER‹NE B‹R UZMAN UZLAfiI BELGES‹ ç›kar. Gebelik s›ras›nda aritmiler daha da s›klafl›r ve hastalar›n % 80’ine kadar ulafl›r. Gebelikteki fizyolojik de¤ifliklikler, tüm antiaritmik ilaçlar›n etkili plazma konsantrasyonlar›, emilim ve at›l›mlar›n› de¤ifltirebilir. 21 Aritmi episodlar›n› önlemek için kronik antiaritmik tedavi gerekti¤inde digoksin genellikle verilen ilk ilaçt›r, ama etkisizdir. Kinidin, verapamil ve beta blokerler, hem anne hem fetusta, supraventriküler ve ventriküler aritmilerin uzun dönem tedavisinde , teratojenik bir etki belirtisine rastlanmaks›z›n, kullan›lm›flt›r. 21 Amiodanon potent bir antiaritmik olup sadece di¤er tedaviler baflar›s›z oldu¤unda ve en düflük etkili dozda kullan›lmal›d›r.22 Bu ilaçlar›n hepsinin miyokard kontraktilitesini deprese eden etkileri oldu¤u için,fonksiyonlar› bozulmufl sol veya sa¤ ventrikül varl›¤›nda dikkatle kullan›lmalar› gerekir. ‹yi tolere edilemeyen sürekli taflikardi ataklar› ( özellikle eriflkin konjenital kalp hastal›¤›nda en s›k görülen aritmi olan atrial flatter ) fetal hipoperfüzyona yol açabilir ve sinus ritmini sa¤lamak için acil DC konversiyon uygulamak gerekir. E¤er taflikardi hemodinamik olarak iyi tolere ediliyorsa ilaç tedavisine baflvurulabilir. Fetal de¤erlendirme Konjenital kalp hastal›¤› olan her gebe kad›nda, fetusta konjenital bir kalp hastal›¤› riski % 2-16 oldu¤u için fetal kardiyak de¤erlendirme gereklidir.15 Babadan çok annenin etkilenmesi halinde, özellikle annede asl›nda erkeklerde daha s›k görülen bicuspid aort kapa¤› durumu varsa, fetusta konjenital kalp hastal›¤› daha s›k görülür (Tablo 1). Tablo 1 Gebelik ve konjenital kalp hastal›¤›nda bebekte konjenital kalp hastal›¤› (CHD ) insidans› Total % 4,10 Anne % 5.00 Baba % 2.00 Fallot Sol ventrikül obstrüksiyonu VSD ASD % % % % % % % % 2.5 10-18 6,00 4.50 1.5 3,.00 2.00 1.50 Belirgin risk tafl›yan bir popülasyonda konjenital kalp hastal›¤› saptama oran› yüksektir (%75-85). Etkilenmifl fetuslar, üçüncü basamak bak›m merkezinde do¤umdan yarar görürler. Ancak erken tan›n›n (gebeli¤in 24. haftas›ndan once) esas önemi, gebeli¤in sonland›r›lmas› olas›l›¤›d›r. Fetal prognozun iki ana belirleyicisi annenin fonksiyonel s›n›f› ve annedeki siyanozun derecesidir. Anne fonksiyonel s›n›f III-IV ise, veya a¤›r aort darl›¤›, Eisenmenger sendromu 11 GEBEL‹KTE KARD‹YOVASKÜLER HASTALIKLARIN (YÖNET‹M‹) TAK‹P VE TEDAV‹S‹ ÜZER‹NE B‹R UZMAN UZLAfiI BELGES‹ gibi yüksek riskli hastal›klar› varsa erken do¤um genellikle iyi bir seçenektir. Miyad›ndan önce yavafllay›p durdu¤u için fetal büyüme izleminin çok önemli oldu¤u siyanoze kad›nlarda ise zorunludur. Pre-term yenido¤anlarda yaflama oran› 32 haftadan sonra yüksektir (%95) ve nörolojik sekel riski düflüktür. Bu nedenle gebelik ≥ 32 hafta ise do¤um yapt›r›lmal›d›r. Yaflam ihtimali 28. haftadan önce düflük (< %75) ve yaflayan yenido¤anlarda beyin hasar› riski yüksek (%10-14) oldu¤u için do¤umu olabildi¤ince geciktirmek amac›yla mümkünse cerrahi veya perkütan ifllemler uygulanmal›d›r. Yirmi sekizinci ve 32. haftalar aras›nda seçim zor olabilir, kararlar bireysellefltirilmelidir. E¤er fetus ≤ 34 haftal›k do¤urtulacaksa anneye betametazon uygulanarak akci¤er matürasyonu indüklenmelidir. Do¤umun zaman› ve flekli Hastalar›n ço¤unlu¤unda do¤umda a¤r›n›n stresinden kaç›nmak için epidural anestezi ile spontan do¤um endikedir. Riski yüksek hastalarda elektif sezeryan ameliyat› uygulanmal›d›r. Bu, hemodinaminin daha stabil tutulmas›n› sa¤lar. Kardiyak output hem genel hem de epidural anestezi s›ras›nda artt›¤› halde art›fl (%30), spontan do¤umdan (%50) daha azd›r. 7,23 Ayr›ca erken gestasyonel bir dönemde do¤um indüksiyonu s›kl›kla baflar›s›z olur ya da çok uzun surer. E¤er kalp cerrahisi gerekiyorsa sezeryan hemen ondan once yap›labilir. Do¤um s›ras›nda hemodinamik parametreler ve kan gazlar› izlenmelidir. Konjenital kalp hastal›¤› olan hastalar›n gebeli¤inde hem anne hem de bebe¤in riskini azaltmak için kardiyologlar, kalp cerrahlar›, anestezi uzmanlar›, kad›n do¤umcular, neonatologlar ve genetikçiler ile konsültasyon yaparak multidisipliner bir yaklafl›m gereklidir. Marfan sendromu ve aortu etkileyen di¤er kal›t›msal durumlar Gebelikte kalp ve aortu etkileyen major kal›t›msal bozukluklar aras›nda Marfan sendromu, popülasyonda 5000 de 1’lik insidans› ile dünya çap›nda en önemli olan›d›r. Günümüzde Ehler-Danlos sendromunun 5000’de 1 do¤umda kombine bir insidans ile on bir tipi tan›mlanm›flt›r. Aort tutulumu birincil olarak EhlerDanlos tip IV’te görülür. Torasik aort anevrizmas› ve disseksiyonunun di¤er ailesel formlar› da gebelik s›ras›nda tedavide sorun yarat›rlar. Marfan Sendromu Marfan sendromu en ciddi dominant geçiflli fibrilin-1 bozuklu¤u olup tüm sistemleri, ama en çok göz, kalp ve iskelet sistemini etkiler. Üç ana sistemden ikisinin klasik tutulum belirtileri klinik tan› kriterlerini oluflturur. 24 Sendrom, hastalar›n % 25’inde spontan bir mutasyondan kaynaklan›r, fakat % 75 olgunun aile öyküsünde etkilenmifl baflka akrabalar vard›r. Etkilenmifl kad›nlar›n gebelik öyküsü ve e¤er uygunsa disseksiyon veya aort kökü cerrahisi s›ras›ndaki aort 12 GEBEL‹KTE KARD‹YOVASKÜLER HASTALIKLARIN (YÖNET‹M‹) TAK‹P VE TEDAV‹S‹ ÜZER‹NE B‹R UZMAN UZLAfiI BELGES‹ kökü çaplar›, tedavi plan› yapmada yard›mc› olur.Di¤er kad›nlarda aort anevrizmalar›n›n olufltu¤u yafl da tahmini bir yol göstericidir ama ayn› aile içinde bile fazla klinik de¤iflkenlik vard›r. Anne sa¤l›¤› Marfan hastalar›n›n %80’inde kalp tutulumu vard›r.25 Ço¤unlu¤unda mitral yetersizli¤i ile birlikte bulunan mitral kapak prolapsusu ve muhtemelen bununla iliflkili aritmiler vard›r. Gebelik öncesinde mitral kapak tamiri gerekebilir. Aort anevrizmas›, y›rt›lma ve diseksiyon hala Marfan sendromunda en s›k görülen ölüm nedenleridir. Marfan sendromu bulunan kad›nlarda s›kl›kla son trimester veya erken postpartum dönemde oluflan diseksiyon nedeniyle gebelik yüksek riskli bir dönemdir.26 Gebelikten önce kalp ve tüm aortun ultrason tetkikleri de eklenerek tam bir de¤erlendirme yap›lmal›d›r. Minimal kardiyak tutulumu olan kad›nlar (aort kökü çap› 4,0 cm.’den az olan ve belirgin aort veya mitral yetersizli¤i olmayan) gebelik s›ras›nda % 1’lik aort diseksiyonu, (veya) endokardit ya da konjestif kalp yetmezli¤i gibi di¤er önemli kalp komplikasyon riskleri konusunda bilgilendirilmelidir.27 Aort kökü çap› 4.0 cm.’in üzerinde olan hastalara gebelikte diseksiyon riskinin %10 oldu¤u söylenmelidir.28,29 Gebeli¤in yarar ve zararlar› kadar alternatifler de (çocuksuzluk, evlat edinme, tafl›y›c› gebelik) etrafl›ca tart›fl›lmal›d›r.26 Aort kökü çap› ≥ 4,7 cm. olanlar için aort kök replasman›n› replasman›ndan sonra olan gebelikte risk daha düflüktür. Elektif aort kök replasman› baflar›yla uygulanan hastalarda ameliyat sonras› komplikasyonsuz, baflar›l› miyad›nda gebelikleri olmufltur. Bir hasta ikinci baflar›l› bir gebelik ile devam etmifl, fakat ard›ndan geliflen aortik ark anevrizmas› sonradan baflar›yla replase edilmifltir. Bu hastalar, gebelik boyunca ve postpartum 6 ay süreyle, 6-8 haftal›k aralarla, aortun ekokardiyografisi ile izlenmelidir. Beta-bloker tedavisi gebelik boyunca sürdürülmelidir. Her gebelik olas› komplikasyonlar konusunda tetikte olan bir kardiyolog ve bir kad›n-do¤umcu taraf›ndan denetlenmelidir. Do¤um E¤er normal do¤um planlanm›flsa do¤umun ikinci k›sm› h›zland›r›lmal›d›r. Aort stresini azaltmak için do¤um s›ras›nda kad›n›n sol yan›na do¤ru veya yar›-dik pozisyonda olmas› sa¤lanmal›d›r. Aort kökü çap› 4.5 cm. veya daha büyük ise sezeryan do¤um önerilir. Gebelikte aort disseksiyonu Asendan aortun akut disseksiyonu cerrahi bir acil durumdur.30 Prosedür seçene¤i kompozit bir greft ile tamirdir.31 Aort kapa¤›n›n korunmas› veya bir homogreft ile de¤ifltirilmesi uzun dönem antikoagülan ihtiyac›n› ortadan kald›r›r. 13 GEBEL‹KTE KARD‹YOVASKÜLER HASTALIKLARIN (YÖNET‹M‹) TAK‹P VE TEDAV‹S‹ ÜZER‹NE B‹R UZMAN UZLAfiI BELGES‹ Normotermik by-pass, vajina yoluyla uygulanan progesteron ve devaml› fetal kalp izlemi fetusun riskini azalt›r. Yara iyileflmesinde gecikme gibi postpartum hemoraji ve pelvik organlarda artm›fl prolapsus e¤ilimi de Marfan sendromunun özellikleridir. Dikifller normalden daha uzun b›rak›lmal› ve antibiyotikli pansuman dikifller al›nana kadar b›rak›lmal›d›r. Proksimal aortu tutmayan, sol subklavian arter alt›ndan orijin alan akut disseksiyon medikal olarak tedavi edilmelidir. Bu, genellikle cerrahiyi gerektirmez ve seri MR ile izlenebilir. 5 cm. veya daha fazla progresif dilatasyon, rekürren a¤r› veya bir organ ya da kol-bacak iskemisi gibi yeni bir diseksiyonu gösteren bulgular tamir endikasyonlar›d›r.33 Bebek yaflayabilecekse by-pass öncesinde sezeryan ile al›nmal›d›r. Aort disseksiyon tamirinin izledi¤i sezeryan›n anestezik tedavisi anneye iyi kontrol edilen bir hemodinamik ortam› garanti ederken, fetusun depresan ilaçlara maruz kal›fl›n› azaltmal›d›r. Epidural ve spinal anestezi, ancak dural ektazi olas›l›¤› de¤erlendirildikten sonra, çünkü araknoid kistler makul dilüsyonlarda oluflabilirler, uygulanmal›d›r.34 Yenido¤an›n sa¤l›¤› Marfan sendromlu bebekler uzun ve ince yap›l› olup ak›ll› görünümlü yüzleri, yüksek damak ve uzun parmaklar› vard›r. Hipotonik olabilirler ve beslenme zorluklar› çekebilirler. Lens dislokasyonu aç›s›ndan oftalmolojik muayene do¤umdan hemen sonra yap›lmal›d›r. Genetik tetkikler Fibrilin-1 geninde yaklafl›k 200 mutasyon bildirilmifltir ve hemen her hastada de¤iflik bir mutasyon vard›r. Günümüzde etkilenmifl bir ebeveynde bir mutasyon tan›mlanm›flsa tan›, gebeli¤in 13. haftas›nda, koryonik villus biyopsisi, amniyosentez hücre kültürü veya postnatal olarak kordon kan› ile, ya da bebekten al›nan bukkal sürüntü örne¤inden konabilir. E¤er ebeveynler basitçe bebe¤in etkilenip etkilenmedi¤ini ö¤renmek istiyorlarsa, araflt›rma yenido¤an döneminde önerilmelidir. Bu, fetal tetkik s›ras›nda oluflabilen % 1’lik düflük riskini ortadan kald›r›r. Ehler-Danlos sendromu Bu heterojen kal›t›msal ba¤ dokusu bozuklu¤u grubu eklemlerde hipermobilite, deride hiperekstansibilite ve dokularda frajilite ile karakterizedir. Hep birlikte 5000’de 1 do¤umda ortaya ç›karlar. Aort tutulumu otozomal dominant olarak kal›t›lan EDS tip IV’te 35 ortaya ç›kar. Bu tutulumda kad›nlar k›sa ve ince yap›da, erken yafllanan ellere, üçgen yüz, büyük göz ve küçük çene, ince zay›f burun ve küçük, memesiz kulaklara sahiptirler. Kad›nlarda gebelik s›ras›nda artm›fl morluklar, herniler, varisler veya büyük kan damarlar›nda rüptürler 14 GEBEL‹KTE KARD‹YOVASKÜLER HASTALIKLARIN (YÖNET‹M‹) TAK‹P VE TEDAV‹S‹ ÜZER‹NE B‹R UZMAN UZLAfiI BELGES‹ görülebilir. Aort disseksiyonu dilatasyonsuz oluflabilir. Gebelik ve do¤um yak›ndan izlenmelidir. Postpartum hemoraji ciddi olabilir. Kesiler yavafl iyileflir ve retansiyon sütürleri kullan›lmas›, ve yara aç›lmas›n› engellemek için en az 14 gün süreyle al›nmamas› önerilir. Zay›f membranlar ve gevflek servikal ba¤ dokusu nedeniyle prematürite ve erken do¤umlar s›kt›r. Etkilenmifl bebekler hiperekstensibl olur ve konjenital kalça ç›k›¤› olabilir. Kanama e¤ilimi ve gevfleklik özellikleri de olabilir. Ailesel torasik aort anevrizmalar› ve diseksiyonlar› Baz› hastalar›n aile öyküsünde aleni Marfan sendromu olmadan aort disseksiyonu vard›r.37 Yaflayan etkilenmifl aile fertlerinin detayl› muayenesinde az derecede Marfanoid habitus görülebilir. Aortun cerrahi histopatolojisinde s›kl›kla, Marfan sendromundaki gibi, kistik medial nekroz görülür. Baz› hastalarda fibrilin-1 geninde mutasyonlar vard›r38 ve yak›n zamanda bu tür ailelerde iki baflka gen bölgesi tan›mlanm›flt›r. Bu hastalarda gebelik, Marfan sendromuna benzer bir flekilde tedavi edilmelidir. Özet Aort anevrizmas› ve disseksiyonuna kal›t›msal yatk›nl›¤› olan kad›nlarda riski yüksek gebeliklerin ortak kardiyak ve obstetrik tedavisi gebelik öncesi, s›ras› ve sonras›nda düzenli ekokardiyogamlar› içermelidir. Hipertansiyon ve aritmi yak›ndan izlenmelidir. Gebelik s›ras›nda aort cerrahisinde fetal mortalite riski yüksektir. Bundan gebelik öncesinde aortik kök replasman› s›ras›nda kapa¤›n korunmas›yla veya bir homogreft kullan›lmas› ile kaç›n›labilir. Sezeryan, aort kökü 4,5 cm.’nin üzerinde olanlar ya da do¤umun ikinci bölümünün uzad›¤› hastalar için uygulanmal›d›r. Beta- bloker tedavisi gebelik boyunca sürdürülmelidir. Postpartum hemoraji beklenebilir. Yenido¤ana dikkatle fiziksel, ekokardiyografik ve oftalmik muayeneler yap›lmal›d›r. Yüksek riskli hastalarda gebelik alternatifleri tart›fl›lmal›d›r. Edinsel kalp kapak hastal›¤› Romatizmal kalp kapa¤› geliflmekte olan ülkelerde toplum sa¤l›¤› aç›s›ndan önemli bir sorun olmay› sürdürmektedir. Bat› ülkelerinde romatizmal atefl prevalans› belirgin olarak azalmakla birlikte romatizmal kalp hastal›klar› hala görülmektedir. Bu, özellikle sa¤l›k hizmetlerinden optimal faydalanamam›fl göçmenlerden kaynaklanmaktad›r. Do¤umsal kapak hastal›klar›n›n yan›s›ra, kalp kapak protezleri olan kad›nlarda gebelik s›ras›nda, co¤unlu¤u antikoagülan tedaviye ba¤l› özel sorunlar görülmektedir. 15 GEBEL‹KTE KARD‹YOVASKÜLER HASTALIKLARIN (YÖNET‹M‹) TAK‹P VE TEDAV‹S‹ ÜZER‹NE B‹R UZMAN UZLAfiI BELGES‹ Kalp kapa¤› yetersizlikleri Genç kad›nlarda a¤›r mitral veya aort regürjitasyonu s›kl›kla romatizmal kökenlidir. Marfan sendromu veya geçirilmifl infektif endokardit yoksa genç kad›nlarda ciddi distrofik yetersizlik nadir görülür.39 Mitral kapak prolapsusu olan kad›nlarda gebelik prognozu , yetersizlik a¤›r ve zor tolere ediliyor olmad›kça, çok iyidir.40 Kan bas›nc› ve kardiyak output’taki art›fl, Kapak yetersizli¤ine ba¤l› volüm yükünü artt›r›r, fakat sistemik kapak rezistans›ndaki azalma regürjitan fraksiyonu azaltarak bunu bir miktar kompanse eder. Aort yetersizli¤inde taflikardinin neden oldu¤u diyastol k›salmas›, ayn› zamanda regürjitan volümü de azalt›r. Bu a¤›r kapak yetersizli¤inde bile gebeli¤in neden iyi tolere edildi¤ini aç›klar. Nadir görülen akut regürjitasyon olgular›nda solventrikül dilatasyonu olmad›¤› için hemodinamik tolerans daha kötüdür.41 Hastalarda özellikle üçüncü trimestrde progresif KKY ( konjestif kalp yetmezli¤i) geliflebilir. Kan bas›nc› düflük olmad›kça “afterload”u daha azaltmak için diüretiklerle birlikte vazodilatatörler gerekmektedir.42 Anjiotensin reseptör antagonistleri ve ACE inhibitörleri kontrendike oldu¤undan ve ilk iki trimesterde hidralazin vermedi¤imizden dolay› vazodilatör olarak sadece nitratlar ve dihidropiridin kalsiyum kanal blokerleridir. Daha önce kalp yetmezli¤ine girmifl olsa bile hastalar›n co¤unda ayn› ilaç tedavileri ile vaginal do¤um mümkün olabilmektedir. Hemodinamik izlem sadece en a¤›r olgularda gerekir. Fetus için riskleri nedeniyle gebelik s›ras›nda cerrahiden kaç›n›lmal›d›r Sadece refrakter kalp yetmezli¤ine giren hastalarda cerrahi düflünülmelidir ki valvuler yetersizliklerde oldukça nadirdir, ancak aort kapa¤›n›n korunmas› nadiren baflar›l› olur (Marfan sendromu hariç) Stenotik kapak hastal›¤› Dar kapaktan geçiflte kardiyak output’un artmas› halinde transvalvular gradiyentte keskin bir art›fl olur ve gebelik, ciddi mitral veya aort kapak darl›¤› olan hastalarda zor tolere edilir. Fonksiyonel kötüleflme s›kl›kla ikinci trimestrde bafllar. 44 Mitral darl›¤› Mitral darl›¤› gebe kad›nlarda en s›k görülen kapak hastal›¤›d›r ve hemen her zaman romatizmal kaynakl›d›r.2,44 Transmitral gradiyent özellikle ikinci ve üçüncü trimetrde artar ve taflikardi, diyastol k›salmas› ile sol atriyum bas›nc›nda daha fazla art›fla neden olur.45 Mitral kapak alan› < 1,5 cm. olan (veya vücut yüzey alan›n›n 1 cm2 / m2’si) hastalarda gebelik; pulmoner ödem, KKY, aritmi ve intra-uterin büyüme gerili¤i risklerini tafl›r.44 A¤›r mitral darl›¤› olan her gebe kad›n›n gebelik öncesi veya ilk trimestrde tamamen asemptomatik olsa bile,yak›n izlemesi gerekir. 44,46 Ortalama 16 GEBEL‹KTE KARD‹YOVASKÜLER HASTALIKLARIN (YÖNET‹M‹) TAK‹P VE TEDAV‹S‹ ÜZER‹NE B‹R UZMAN UZLAfiI BELGES‹ transmitral gradiyent ve pulmoner arter bas›nc› üç ve beflinci aylarda ve sonras›nda her ay, Doppler ekokardiyografi ile ölçülmelidir. Beta-blokerler ile t›bbi tedavi,46,47 semptomlar› olan veya sistolik pulmoner arter bas›nc› > 50 mmHg olan hastalara bafllanmal›d›r. Atenolol veya metoprolol gibi selektif ajanlar›n seçimi, uterus kontraksiyonlar› ile etkileflme riskini s›n›rlar.48 Doz ayarlan›rken ortalama gradient, pulmoner arter bas›nc› veya fonksiyonel durumu dikkate almal›d›r. Gebeli¤in sonuna kadar genellikle yüksek dozlar gerekir. Pulmoner konjesyon belirtileri devam ederse diüretikler eklenmelidir. Hastada t›bbi tedaviye ra¤men bulgular ve/veya pulmoner hipertansiyon hala varsa, do¤umda ya da postpartum dönemde hem anne hem de fetusun yaflam›n› tehdit eden pulmoner ödem riski yüksektir 49-51 ve mitral darl›¤›n rahatlat›lmas› endikedir. Aç›k kalp ameliyat› s›ras›ndaki fetal ölüm riskinin tam saptanamamakla birlikte %20-30 oldu¤u tahmin edilmektedir, kardiyopulmoner by-pass s›ras›nda fetal monütörizasyon ile distres belirtileri gözterilmifltir. 57,58 Bu nedenle gebelikte kapal› mitral valvotomi tercih edilmektedir.59 Anne için güvenlidir ancak 80’lerde yay›nlanm›fl serilerde bile, % 2-12 kadar fetal mortalite vard›r.59-61 Perkütan balonlu mitral valvotomi (PMV) art›k cerrahinin yerini alm›flt›r. Fizibilitesi ve gebelik s›ras›ndaki güvenilirli¤i iyi saptanm›flt›r. Yay›nlanm›fl seriler 250 hastadan fazlas›n› içermektedir62-69 Hemodinamik sonuçlar iyidir çünkü genç kad›nlar genellikle uygun bir anatomiye sahiptir. Fonksiyonel durum düzelir ve gebelik sa¤l›kl› bir yenido¤an›n vajinal do¤umuna kadar surer. Radyasyona maruz kalma karn› koruyarak ve hemodinamik ölçüm ve anjiyografiden kaç›narak azalt›l›r. ‹noue balonu kullan›m kolayl›¤›, Sayesinde ifllemin mümkün oldu¤unca k›sa sürmesi sa¤lanabilmektedir. Fetal güvenlik ifllem s›ras›nda fetal izlem ve radyasyona maruz kalman›n ölçümü ile kan›tlanm›flt›r.64 %5 a¤›r travmatik mitral yetersizlik riski vard›r, zor tolere edilir ve kardiyopulmoner by-pass alt›nda acil ameliyat gerektirir. Bu özellikle fetus için tehlikelidir.65,66 PMV s›ras›nda tamponad veya embolik olay geliflme riski çok düflüktür. Bu potansiyel komplikasyonlar nedeniyle PMV sadece çok deneyimli merkezlerde yap›lmal›12 ve t›bbi tedaviye ra¤men semptomatik kalan gebe hastalarla s›n›rland›r›lmal›d›r. Profilaktik olarak ya da a¤›r mitral darl›¤› olup pulmoner hipertansiyonu olmayan ve iyi fonksiyonel tolerans› olanlarda önerilmez.Ayn› fley, geliflmekte olan ülkelerde ekonomik nedenlerle mitral darl›¤›n en s›k giriflimi olan kapal› mitral valvotomi için de geçerlidir. Nadir olgularda, kritik durumda hasta olan gebe hastalarda yaflam kurtar›c› bir ifllem olarak PMV’nin acil olarak uygulanmas› gerekir.70 17 GEBEL‹KTE KARD‹YOVASKÜLER HASTALIKLARIN (YÖNET‹M‹) TAK‹P VE TEDAV‹S‹ ÜZER‹NE B‹R UZMAN UZLAfiI BELGES‹ Aort darl›¤› Gebelikte fliddetli aort darl›¤› mitral darl›¤›ndan çok daha az görülür. Olgular›n ço¤u konjenital olup daha az› genellikle mitral darl›¤› ile birlikte ise romatizmaldir. Fonksiyonel kapasitesi iyi olan hastalarda do¤um güvenlidir.71 Hastalar›n ciddi olarak semptomatik kald›¤› nadir olgularda, özellikle kalp yetmezli¤i belirtileri varsa, do¤um öncesinde aort darl›¤› giderilmelidir. Aort kapak replasman›ndan kaç›nmak için12,72-75 münkünse perkütan olarak balon ile aort valvotomisi yap›lmal›d›r. Ancak bu ifllem deneyimli merkezlerde ve seçilmifl olgularda uygulanmal›d›r. Kalp kapak protezi olan kad›nlarda gebelik Kalp kapak replasman› geçirmifl kad›nlarda, gebeli¤in ve do¤umun hemodinamik tolerans› genellikle iyidir. Sorun mekanik protezleri olan hastalarda gereken antikoagülan tedavi olup afla¤›daki gibi özetlenebilir: 1- Gebelik boyunca bir hiperkoagülabilite durumu vard›r76 ve 2- K vitamini antagonistleri plasentay› geçerek erken düflük, embriyopati ve prematürite risklerini artt›r›r. Embriyopati insidans› hala tart›fl›lmaktad›r. Alt›nc› ve onikinci haftalar aras›nda K vitamini antagonistleri alan hastalarda genel risk % 5 civar›nda görülmekle birlikte77 daha düflük oranlar da bildirilmifltir78 ve risk doz ile iliflkilidir. K vitamini antagonistleri do¤umdan önce b›rak›lmal›d›r.79 Fraksiyone olmayan heparin plasentay› geçmez fakat uzun süreli heparin tedavisini gebelikte kullanmak zordur ve anne için tromboemboli riskini oldukça artt›r›r.77 Gebelikte de¤iflik antikoagülan rejimlerini karfl›laflt›rmay› sa¤layan randomize çal›flmalar yoktur. Yeni yap›lan bir literature yay›n›, üçte ikisi mitral konumda olan mekanik kalp kapa¤› protezi olan 976 kad›nda 1234 gebelik bildirmifltir (Tablo 2).77 Tablo 2 Mekanik kalp kapak protezi olan kad›nlar›n gebeliklerinde kullan›lan antikoagülan rejime ba¤l› fetal ve maternal komplikasyonlar›n s›kl›¤›. Chan ve ark.’dan al›nt› 77 Antikoagülanrejimi GebelikboyuncaK vitaminiantagonistleri* Gebelik boyunca heparin Düflük doz Ayarlanm›fl doz ‹lk trimestr heparin, sonra K vitamini antagonistleri* Embriyopati Spontan (%) (%)Abort (%) Tromboembolik komplikasyonlar (%) Maternal ölüm 6.4 0 0 0 25 24 20 25 3.9 33 60 25 1.8 15 40 6.7 3.4 25 9.2 4.2 *Do¤umdan once heparinli veya heparinsiz 18 GEBEL‹KTE KARD‹YOVASKÜLER HASTALIKLARIN (YÖNET‹M‹) TAK‹P VE TEDAV‹S‹ ÜZER‹NE B‹R UZMAN UZLAfiI BELGES‹ Bu çal›flma gebelik boyunca heparin kullan›m›n›n ayarlanm›fl dozlarda bile, tromboembolik olaylar›n insidans›n› engelledi¤ini göstermifltir. Gebeli¤in ikinci ve üçüncü trimestrlerinde K vitamini antagonistlerinin kullan›lmas› konusunda fakir birli¤i vard›r. Genel öneri, do¤um s›ras›nda neonatal intra kraniyal hemoraji riskinden kaç›nmak için, 36. haftada perkütan ya da intravenöz heparine geçilmesidir.79 Bunun alternatifi 36. haftada elektif sezeryan ameliyat›d›r. Bunun her olguda uygulanmas› mant›kl› gözükmektedir, çünkü genellikle do¤um , fetus hala antikoagüle iken premature olarak bafllar ve bu uygulama heparin süresini k›saltmaktad›r. ‹lk trimestrde tedavi konusunda fakir birli¤i yoktur.80-85 K vitamini antagonistlerinin devam›, anne için güvenli ve stabil antikoagülasyon sa¤lar. Son veriler günde ≤ 5 mg. warfarin alan hastalarda düflük veya embriyopati riskinin çok düflük oldu¤unu gösterir.86 Alternatif, ilk trimestrde, özellikle alt›nc› ve onikinci haftalarda, subkutan yolla fraksiyone olmayan heparin kullanmakt›r.Bu rejim, embriyopati riskini, sadece heparin alt›nc› haftadan once bafllnm›fl ise, s›f›ra düflürür.77 Ancak huzursuzluk ile trombositopeni ve osteoporoz risklerine ek olarak, ilk trimestrde yüksek tromboembolik komplikasyon insidans›, özellikle prostetik tromboz ile ba¤lant›l›d›r. Tutarl› veriler, birinci trimestrde K vitamini antagonistlerine devam etmenin anne için en güvenli terapötik seçenek oldu¤unu göstermektedir.77-78,87-90 Seçim hasta ve efline de¤iflik antikoagülasyon risklerini aç›kça anlatarak yap›lmal›d›r. Warfarin’in gebelikte kontrendike oldu¤u belirtildi¤inde, potansiyel medico-legal sak›ncalar da dikkate al›nmal›d›r. Hedef ‹NR ayn›d›r ve doz genellikle de¤iflmez. Düflük molekül a¤›rl›kl› heparinin fraksiyone olmayan heparine gore avantajlar› vard›r, daha stabil bir antikoagülasyon düzeyi sa¤lar.91 Gebelikte venöz tomboembolide etkinli¤i kan›tlanm›flt›r fakat kalp kapak protezi olan gebe kad›nlar›n çok az›nda kullan›lm›flt›r.91,93,94 Mekanik kalp kapa¤› olan hastalarda, gebelik d›fl›nda, bu tedavinin güvenlik ve etkinli¤i belgelenmemifltir. Kullan›m› son dönemde önerilmekle birlikte, bizim görüflümüz, düflük molekül a¤›rl›kl› heparinin günümüzde kalp kapak protezi olan hastalar›n gebeli¤i s›ras›nda önerilmemesidir. Antikoagülan rejimi ne olursa olsun, mekanik protezi olan bir hastan›n gebeli¤inde, genelde heparin tedavisi verildi¤inde oluflan kapak trombozuna ba¤l› % 1-4 aras› bir maternal mortalite vard›r. Gebelik öncesi ne zaman mümkünse kapak tamiri yap›lmal› veya biyolojik eflde¤erleri de¤erlendirilmelidir. Gebelik tek bafl›na biyoprotez dejenasyonunu h›zland›rmasa da genç eriflkinlerde dayan›kl›l›k azd›r ve birkaç y›l içinde hastalar›n çocuklar› hala küçükken, yeniden ameliyat edilmeleri gerekti¤ini kabul etmeleri ve bunun tafl›d›¤› riski anlamalar› gerekir. 19 GEBEL‹KTE KARD‹YOVASKÜLER HASTALIKLARIN (YÖNET‹M‹) TAK‹P VE TEDAV‹S‹ ÜZER‹NE B‹R UZMAN UZLAfiI BELGES‹ Do¤umun flekli Daha fazla hemodinamik strese ra¤men, stabil olduklar› sürece , kalp kapak hastal›¤› olan hastalarda epidural anestezi alt›nda vajinal do¤um güvenlidir44. Do¤um süresine özellikle ikinci bölümünü k›saltan obstetrik ifllemler yard›mc› olabilir. ‹nvaziv hemodinamik izlem sadece a¤›r kapak stenozu veya yak›n zamanl› kalp yetmezli¤i olan hastalarda endikedir.49,99 Sezeryan do¤umun fiziksel stresinden kaç›nma konusunda avantajl›d›r, ama anestezi ve yard›mc› ventilasyona ba¤l› hemodinamik sonuçlar› masum de¤ildir ve venöz tromboemboli riskinde art›fl dikkate al›nmal›d›r. Her tür olguda do¤umun flekli kardiyologlar, kad›n-do¤umcular, anestezistler ve hastalar aras›nda tart›fl›lmal›d›r. Tarihi tüm t›bbi ekip haz›r olabilecek flekilde ayarlamak tercih sebebidir. Antikoagülan tedavi alan hastalarda heparin, sezeryan ya da do¤um bafllamadan 4 saat once kesilmeli, cerrahi ya da vajinal do¤umdan 6-12 saat sonra yeniden bafllamal›d›r. Eski endokardit veya kalp kapak protezi olan riski yüksek hastalarda do¤umun bafl›nda ve do¤um s›ras›nda profilaktik antibiyotik tedavisi verilmelidir. Antikoagülan alan kad›nlarda emzirme desteklenebilir. Heparin anne sütüne geçmez ve warfarin miktar› azd›r.100 Öneriler • Kalp kapak hastal›¤› olan her genç kad›nda, semptomlar olmasa bile ekokardiyografik de¤erlendirme yap›lmal›d›r. • Özellikle mitral kapak alan› <1,5 cm2 olup perkütan balon valvulotomiye uyun olanlar ile aort kapak alan› <1,0 cm2 olan aort darl›klar› gebelilkten önce mutlaka tedavi yönünden de¤erlendirilmelidir • ‹kinci trimestrin bafllang›c›ndan sonra yak›n izlem zorunludur. • Fonksiyonel kapasitesi kötü ise a¤›r mitral darl›¤›nda beta-blokerler, regürjitan kapak hastal›¤›nda ise vazodilatatörler ve diüretikler, t›bbi tedaviye eklenmelidir. • Perkütan mitral valvulotomi gebelikte sadece, hasta t›bbi tedaviye ra¤men semptomatik kal›rsa endikedir. • Aç›k kalp ameliyat›, sadece annenin hayati tehlikesi varsa yap›lmal› ve yaflayabiliyorsa fetus, öncesinde al›nmal›d›r. Mekanik protezi olan gebe bir hastada, birinci trimestrde antikoagulan seçerken heparin ile tromboembolik riskin artabilece¤i K vitamini antagonistlerinde ise embriyopati riskinin oldu¤u göz önünde bulundurulmal›d›r • ‹lk trimestrde K vitamini antagonistlerinin kullan›m› anne için en güvenli rejimdir. • Mümkünse do¤um kad›n-do¤umcular ve anestezistler aras›nda yak›n iflbirli¤i içinde planlanmal› ve flekli tart›fl›lmal›d›r. 20 GEBEL‹KTE KARD‹YOVASKÜLER HASTALIKLARIN (YÖNET‹M‹) TAK‹P VE TEDAV‹S‹ ÜZER‹NE B‹R UZMAN UZLAfiI BELGES‹ Koroner arter hastal›¤› Gebelikte ateromatöz koroner arter hastal›¤› s›k de¤ildir ama eskiden oldu¤u kadar da nadir de¤ildir. Ailesel hiperkolesterolemi d›fl›nda, sigara, obesite ve diyabet kadar gebelikte ileri yafl, görülme s›kl›¤›ndaki bu art›fl› aç›klar. Bu hastal›¤› olan kad›nlarda gebelik s›ras›nda gö¤üs a¤r›s› geliflebilir ve kendilerini gebelik süresince güvenle götürebilecek yeterli koroner ak›m rezervi sa¤lamak için tedavi gereklidir. Bunu de¤erlendirmede egzersiz testi önemlidir. Betablokerler ve kalsiyum antagonistleri yetersiz ise fetusa radyasyon dozunu az tutmaya dikkat ederek perkütan giriflim (PCI) uygulanabilir. Bunu yapmak için en uygun zaman ikinci trimesterdir. Bilinen koroner arter hastal›¤› olan hastalar gebelikten once de¤erlendirilip tedavi edilmelidir. Kad›n formda ise önceki koroner by-pass ameliyat› bir kontrendikasyon de¤ildir. Homozigot veya kombine heterozigot hiperkolesterolemisi olan kad›nlarda, zorunlu heterozigot olacak bir çocu¤a sahip olman›n genetik sonuçlar› tart›fl›lmal›d›r. Bu hastalarda aortik sinüslerde ksantamatöz birikimlerin neden oldu¤u aortik kapakç›klar›n hareketsiz kalmas› ile birlikte aort kökünde daralmaya ba¤l› olarak sol ventrikül ak›m yolunda obstrüksiyon da geliflir. Daha önce formda olan gebe kad›nda ani geliflen fliddetli gö¤üs a¤r›s›, aort disseksiyonuna ba¤l› olabilir. A¤r›n›n nedeni miyokard infarktüsü ise, büyük ihtimalle bir koroner arter diseksiyonu olmufltur.101 Bu nedenle trombolitikler verilmemeli (gebelikte rölatif olarak kontrendikedirler) ancak stentleme ile perkütan giriflim yapmak amac›yla hemen koroner anjiyografi yap›lmal›d›r. Diseksiyon herhangibir veya birden fazla koroner arterde olabilir ve giriflim endikasyonu , oluflan infarkt›n bölgesi ve büyüklü¤üne ba¤l›d›r. Konjenital koroner anomalilere de zaman zaman rastlan›r. Koroner arterdenbir bofllu¤a ve koroner arterden pulmoner artere fistül sorun yaratmaz. Anevrizma oluflumu ve tromboz (yeni olabilir) ile birlikte olan Kawasaki Hastal›¤›’na ba¤l› koroner arterit, gebelikte anjina veya infarktüs ile ortaya ç›kabilir ve koroner greftleme gerektirir. Bu, tercihan by-pass s›ras›nda yap›lmamal›d›r ama kaç›n›lmaz olabilir. Koroner arterit, devam eden otoimmün vasküler hastal›k ile de iliflkili olabilir ve gebelik ya da lo¤usal›kta infarktüs ile ortaya ç›kabilir. 102,103 ‹nfarkt›n mekanizma ve anatomisini tan›mak ve onu uygun bir biçimde tedavi edebilmek için koroner anjiyografi gereklidir. Ço¤u peripartum dönemde ortaya ç›kar ve e¤er kalp yetmezli¤i oluflmuflsa peri-partum kardiyomiyopatiden (PPKM) ayr›lmal›d›r. Kardiyomiyopatiler Peripartum kardiyomiyopati (PPKM) Önceden sa¤l›kl› olan kad›nlarda peripartum dönemde ortaya ç›kan bir dilate 21 GEBEL‹KTE KARD‹YOVASKÜLER HASTALIKLARIN (YÖNET‹M‹) TAK‹P VE TEDAV‹S‹ ÜZER‹NE B‹R UZMAN UZLAfiI BELGES‹ kardiyomiyopati (DKM) fleklidir. Prenatal son ayda ya da do¤umdan sonra befl ay içinde geliflen, ekokardiyografik olarak do¤rulanan, aç›klanamayan sol ventrikül sistolik disfonksiyonu olarak tan›mlan›r. 104 Bu tan›m, gebelikten once varolan ancak flüphe edilmeyen DKM’yi d›flar›da b›rak›r105, ki DKM gebelikte alevlenir ve son aydan once ortaya ç›kar. Genellikle gebe kalmak konusunda isteksiz olduklar›ndan dolay› DKM’siolan gebelere çok rastlanmamaktad›r. Olgu sunumlar›nda genellikle belirgin kötüleflme tan›mlan›r. PPKM geliflen kad›nlarda genellikle belirgin s›v› retansiyonu eflli¤inde kalp yetmezli¤i, daha az s›kl›kla embolik inme veya aritmi ortaya ç›kar. En kötü olgular postpartum ilk birkaç günde geliflmeye meyillidir. Yetmezlik a¤›r olabilir ve ‹notropik ajanlar, ventriküler destek cihazlar veya hatta transplantasyon gerekebilir. Ventriküler fonksiyon genellikle (ama her zaman de¤il) zamanla iyileflti¤inden, e¤er en kötü dönemi atlatabilirse, bir cihaz implantasyonu, transplantasyona gore daha çok tercih edilebilir. Akut miyokarditlerde oldu¤u gibi en a¤›r olgular en iyi iyileflme kapasitesini gösterirler (ölüm ihtimali oldu¤u kadar) ve bunlarda iyileflmeye bir köprü olarak bir alet kullan›m› özellikle uygundur. Daha az fliddetli olgularda kalp yetmezli¤i için standart tedavi ve sol ventrikül fonksiyonu için dikkatli izlem gerekir. Sistemik emboli riski yüksek oldu¤u için antikoagülanlar önemlidir. ‹yileflme gecikerek bir y›l veya daha uzun sürebilir ama durumu kötüleflirse transplantasyon uygundur. PPKM öyküsü olan arka arkaya toplam 60 gebelik geçirmifl 44 kad›n üzerinde yap›lan bir araflt›rma, takip eden gebeliklerde yüksek bir relaps oran› göstermifltir.106 Bu, rezidüel sol ventrikül dilatasyonu olan kad›nlarla s›n›rl› de¤ildir. Fonksiyonlar› aç›kça normale dönmüfl olan kad›nlar aras›nda da görülmüfltür ama bu grupta ölüm olmam›flt›r. Di¤er deneyim daha cesaretlendirici olmufltur107 ancak bildirilen say›lar azd›r. Biyopsi erken yap›l›rsa genellikle miyokardit saptan›r. Nedeni bilinmez ama muhtemelen “yabanc›” fetusa karfl› immun bir reaksiyondur. Bu nedenle immunosupresif tedavi uygun olabilir ama bunu destekleyen sadece gözleme dayal› veriler vard›r.‹mmünglobulin de denenmifl ve az say›da kad›nda yarar sa¤lam›flt›r.108 En s›k görüldü¤ü zaman postpartum ilk birkaç gündür. Do¤umda az kan kaybetmeleri nedeniyle hipervolemisi geliflen kad›nlar›n d›fl›nda bu dönemde hemodinamik stresinin azalmas› gerekir. Operasyon ile olan do¤umlarda geliflen hiperhidrasyon PPKM’in geliflmesinde bir faktör olabilir. PPKM sol ventrikül fonksiyonlar› normal olsa da önceden kalp hastal›¤› olan ve kardiyovasküler rezervi azalm›fl kad›nlar› da etkilemektedir.109,110 Dilate kardiyomiyopati DKM çok nadiren gebelik öncesinde belirlenmektedir. Ço¤u olguda t›bbi öneriler nedeniyle gebelikten kaç›n›l›r ve Sol ventrikülü dilate olan hastalara tan› bazen gebeli¤in erken veya orta dönemlerinde konur. E¤er semptomlar 22 GEBEL‹KTE KARD‹YOVASKÜLER HASTALIKLARIN (YÖNET‹M‹) TAK‹P VE TEDAV‹S‹ ÜZER‹NE B‹R UZMAN UZLAfiI BELGES‹ ilk olarak gebeli¤in son ay›nda oluflursa “peripartum” ismi verilir ve önceki sol ventrikül fonksiyonlar› ile ilgili sorular yan›ts›z kal›r. E¤er ailede DKM öyküsü varsa bu, hastada önceden varolan fakat gizlenmifl bir disfonksiyona ait bir ipucu olabilir. S›kl›kla do¤um sonras› erken veya geç dönemde ve hemodinamik bir yükün olmad›¤› zamanda geliflmesi nedeniyle PPKM ayr› bir kategoriyi hak etmifltir. DCM hastalar›, hem gebelik hem peripartum kötüleflme olas›l›¤›n›n yüksek olmas› nedeniyle gebeli¤e karfl› uyar›lmal›d›rlar. E¤er gebelik olursa, ejeksiyon fraksiyonu < %50 ve/veya LV (sol ventrikül boyutlar› normalin üzerinde ise, gebeli¤in sonland›r›lmas› önerilmelidir. E¤er hasta sonland›rmay› reddederse, s›k s›k görülmeli ve LV fonksiyonu eko ile kontrol edilmelidir. Özellikle ACE inhibitörleri ve anjiotensin II antagonistleri kontrendike oldu¤u ve tedavi seçenekleri gebelik d›fl›ndakine gore çok daha s›n›rl› oldu¤u için hastaneye erken yat›rmak ak›ll›ca olur. Öneriler • DKM oldu¤u bilinen veya flüphelenilen kiflilerde, ya da ailede DKM veya PPKM öyküsü varsa ekokardiyografi (mümkünse gebelikten once) yap›lmal›d›r. • Sol ventrikül kas›lma fonksiyonu azalm›flsa, kötüleflme riski yüksek oldu¤undan gebelikten vazgeçilmelidir. • Ailede DKM öyküsü olan hastalarda daha fazla PPKM riski oldu¤u dikkate al›nmal›d›r. • Gebe DKM hastalar›nda risk yüksek olup kötüleflme bulgusu varsa hastaneye yat›r›lmal›d›r. Hipertrofik kardiyomiyopati Hipertrofik kardiyomiyopatisi olan kad›nlar, sol ventrikülün fizyolojik olarak adapte olmas› sonucunda genellikle gebeli¤i iyi tolere ederler.111 Bu durum, özellikle kavite boyutlar›n›n küçük oldu¤u durumlarda avantajl›d›r. Gebelikte ölümler bildirimifltir ama nadirdir. Postpartum geliflen sistolik disfonksiyona ait bildirilen olgu PPKM de olabilir.112 Üfürümü ve ç›k›fl yolu gradiyenti olan kad›nlara ilk tan› daha çok gebelikte konur. Tan› ve genetik durum belirgin distrese yol açabilir. Ailede ani ölüm öyküsü yoksa, asemptomatik hastalara riskin düflük oldu¤u ve gebeli¤in genellikle baflar›yla sonuçland›¤› söylenebilir. Tan›sal eko ve bir EKG’den sonra, gebe olmayan hastada oldu¤u gibi, “ambulatuar” EKG izlemi, egzersiz tetkikleri ve genetic dan›flmanl›k yap›l›r. fiiddetli diyastolik disfonksiyonu olan kad›nlarda pulmoner konjesyon ve hatta ani pulmoner ödem geliflebilir. Bu heyecan veya zorlama ile ortaya ç›kabilir ama daha çok peripartum geliflir. Beta-blokerlere devam edilmelidir ve küçük 23 GEBEL‹KTE KARD‹YOVASKÜLER HASTALIKLARIN (YÖNET‹M‹) TAK‹P VE TEDAV‹S‹ ÜZER‹NE B‹R UZMAN UZLAfiI BELGES‹ dozda diüretik ifle yarayabilir, ancak riski yüksek olan bu hastalarda taflikardiyi önlemek için beta-blokerlerin yan›s›ra istirahat de gereklidir. Düflük doz heparin vermek do¤ru olur. Atriyal fibrilasyon (AF) geliflirse antikoagülasyon zorunludur. Düflük molekül a¤›rl›kl› heparin uygundur. Yeni bafllam›fl AF sinus ritmine dönmezse, transözefageal eko ile sol atrium trombüsü ekarte edildikten sonra DC reversiyon gerekebilir. Beta-bloker, AF’da ventrikül h›z›n› control etmeye ve rekürrensi önlemeye yard›m eder. Bu hastalarda nadiren ak›m gradiyenti olufltu¤u için digoksin kontrendike de¤ildir. Gebelikte geliflen persistan aritmileri, özellikle semptomatik ventriküler aritmileri olan hastalara fetal hipotiroidizmi tetikleme riskine karfl›n, amiodaron gerekebilir. Özellikle bir beta-bloker ile birlikte etkilidir. Seçilmifl bir tarihte normal do¤um, beta-blokere devam ederek ve sistemik vazodilatasyondan kaç›narak yapt›r›lmal›d›r. Kan kayb› yerine konmal› ve sol atrium bas›nc› çok labil olan riski yüksek hastalarda s›v› yüklemesine neden olmamaya dikkat edilmelidir. Genetik riskler, baz› ailelerin ilerleyen nesillerinde daha erken bir bafllang›ç ve daha a¤›r formlara neden olabilece¤i göz önünde bulundurularak tart›fl›lmal›d›r. Öneriler • Asemptomatik HKM hastalar›n›n ço¤unun durumu iyidir. • Tedavi, semptomlar›n tedavisi ile s›n›rlanmal›d›r. • A¤›r diyastolik disfonksiyonu olan hastalar›n hastanede istirahat ve tedavisi gerekecektir. • Pulmoner konjesyon ve ödem, daha çok üçüncü evrede ortaya ç›kar, do¤um mutlaka hastanede olacak flekilde tarihi planlanm›fl olmal›d›r. ‹nfektif endokardit Gebelikte infektif endokardit nadir görülür fakat tedavide baz› zorluklara yol açabilir. ilerleyen yap›sal hasar›n ve ateflin neden oldu¤u yetmezlik kan volümündeki ve output’daki art›fl ile daha da artabilir. Annenin yaflam›n› kurtaracak antibiyotikler seçilmeli, ayn› zamanda fetusa zarar vermekten kaç›nmal›d›r. Cerrahi tedavi gereklili¤i, bebe¤i kaybetme riskine karfl› tart›lmal›, ancak akut kapak rejurjitasyonu, kanal veya flant obstriksiyonu ya da tedaviye yan›t vermeyen virulan bir stafilokok enfeksiyonu ise geciktirilmemelidir. Bu tür olgularda ameliyat› do¤umdan sonraya b›rakma iste¤ine karfl› konmal›d›r. Bebek yaflayabilecekse kardiyak cerrahiden once al›nmal›d›r. Profilaktik antibiyotikler Antibiyotik profilaksi endikasyonu, gebelik d›fl›ndaki durumlar ile ayn› olup dental ve di¤er prosedürleri veya gram pozitif bakteriemiye yol açabilecek 24 GEBEL‹KTE KARD‹YOVASKÜLER HASTALIKLARIN (YÖNET‹M‹) TAK‹P VE TEDAV‹S‹ ÜZER‹NE B‹R UZMAN UZLAfiI BELGES‹ durumlar› içine al›r. Normal do¤umu izleyen bakteriemi insidans› % 0-5 aras›ndad›r.113,114 Dahas›, bakteriemi düflük derecede olup birçok de¤iflik organizmaya ba¤l› olabilir. Normal do¤umu komplike hale getiren infektif endokardit riski oldukça düflüktür.115 Yine de protez kapaklar› ya da eski endokarditi olan hastalarda profilaksi endikedir ve komplikasyonlar öngörülemeyece¤inden, normal do¤um beklenen hastalarda da verilebilir. Antibiyotikler tabii ki cerrahi do¤um öncesi veya kardiyak ameliyat öncesi verilmelidir. Öneriler • Tan› ve tedavi gebelik d›fl›ndaki gibidir. • Gentamisin kullan›lmas› gerekiyorsa, fetal sa¤›rl›k riski nedeniyle seviyelerinin kontrolü özel bir dikkatle yap›lmal›d›r. • Fetal risk annenin durumuna ba¤l› oldu¤u için ameliyat karar› erken verilmelidir. • Antibiyotik profilaksisi normal do¤um için iste¤e ba¤l›d›r, fakat protez kapa¤› veya eski endokardit öyküsü olanlara verilmelidir. Aritmiler Hem ektopik at›mlar hem de devaml› aritmiler, gebelik s›ras›nda s›klafl›r, hatta ilk olarak bu dönemde ortaya ç›kabilir.20 Tedavi genellikle gebelik d›fl›ndaki gibidir ama olabildi¤ince konservatif davranarak kesin tedavi daha sonraya saklanmal›d›r.116 S›k kullan›lan antiaritmik ilaçlar›n hepsi plasentay› geçer. Gebelikte ilaçlar›n farmakokineti¤i de¤iflir ve maksimum etkinli¤i sa¤lamak ve toksisiteden kaç›nmak için kan seviyeleri control edilmelidir. Ektopik at›mlardan endifle eden hastalar, egzersiz ile s›kl›¤› artm›yorsa önemli olmad›¤› konusunda rahatlat›labilir. Supraventriküler taflikardiler, vagal stimülasyon veya bu baflar›s›z olursa intravenöz adenozin ile düzeltilebilir. Elektriki kardiyoversiyon kontrendike de¤ildir ve hemodinamik instabiliteye yol açarak fetal emniyeti tehdit eden her devaml› taflikardide kullan›lmal›d›r. Profilakside ilk seçenek beta-1 selektif beta blokerlerdir. Verapamil kab›zl›¤a yol açar, hastalar›n ço¤u sotolol ve verapamil ile iyi hissetmezler ve etkili olsalar da fetal bradikardiye yol açarlar. AV nodal “re-entry” veya baz› AV “re-entry” taflikardilerinde, uygun kurflun koruma ve x-›fl›nl› floroskopi yerine eko ile radio frekansl ablasyon uygulanabilir. Klas III ajan gerekiyorsa amiodaron sotolol’e tercih edilir. Amiodaron plasentay› daha az oranda geçer (fetal konsantrasyon maternal konsantrasyonun sadece %20’sidir), ventrikül fonksiyonu üzerine daha az bask›lay›c› erkisi vard›r ve di¤er antiaritmik ilaçlara k›yasla daha az pro-aritmik veya letal risk tafl›r. Uzun 25 GEBEL‹KTE KARD‹YOVASKÜLER HASTALIKLARIN (YÖNET‹M‹) TAK‹P VE TEDAV‹S‹ ÜZER‹NE B‹R UZMAN UZLAfiI BELGES‹ dönem kullan›m› neonatal hipotiroidi (yenido¤anlar›n % 9’u), hipertiroidi ve guatra yol açabilir, bu nedenle baflka tedaviler baflar›s›z oldu¤unda ve aritmi fetal hipoperfüzyon riski ile hemodinamik instabiliteye neden oldu¤unda kullan›lmal›d›r.22 Potansiyel olarak yaflam› tehdit eden ventriküler aritmiler çok daha az görülür ve elektrikli kardiyoversiyon ile sonland›r›lmal›d›r. Tek bafl›na beta-1 selektif beta-blokerler, tek bafl›na amiodaron veya kombinasyonlar›, önlemede etkili olabilir, fakat etkisiz olursa ‹CD gerekecektir. ‹CD varl›¤› gelecekteki gebeli¤i kontrendike yapmaz.117 Semptomatik bradikardinin giderilmesi için gebeli¤in herhangi bir evresinde, eko rehberli¤inde bir pacemaker implante edilebilir. Hipertansif bozukluklar Hipertansiyon, gebelikte en s›k ortaya ç›kan komplikasyondur. Hipertansif bozukluklar hem maternal hem de perinatal morbidite ve mortalitenin bafl› çeken nedenleri olmay› sürdürür. Tedavisinde fazla bir de¤ifliklik olmam›fl ve yeni tedaviler için kan›t zemini eksik kalm›flt›r. S›n›flama ve tan›mlamalar118 • Kronik hipertansiyon, önceden varolan hipertansiyon +/- proteinüri olan bir hastada gebelikten once, s›ras›nda veya sonras›nda tan› konmufl olan önceden varolan hastal›k. • Pre-eklampsi-eklampsi. Yeni hipertansiyona ek olarak proteinüri (iki idrar örne¤inde 24 saatin üzerinde>300mg veya ++). Özgünlü¤ünün zay›f olmas› nedeniyle ödem art›k pre-eklampsi tan›s›na eklenmemektedir. • Kronik hipertansiyon üzerine superimpose olan pre-eklampsi. Hastan›n bazal de¤erlerinin üzerine ç›km›fl kan bas›nc›, proteinüride bir de¤ifliklik veya hedef-organ disfonksiyonu belirtisi • Gestasyonel hipertansiyon. Gebeli¤in 20. haftas›ndan sonra “de novo” ortaya ç›kan ve iki ayr› zamanda >140/90 kan bas›nc› ile seyreden yeni hipertansiyon. Günümüzde gebelikte diyastolik kan bas›nc›n› ölçmek için, intra-arteriyel bas›nc› daha iyi yans›tt›¤› için, Korotkoff V önerilir. 118,119 Önceden hipertansiyonu olan kad›nlarda ana özellik artm›fl kan bas›nc›d›r. buna karfl›l›k, daha kayg› verici bir durum olan pre-eklampside ise artm›fl kan bas›nc› vazospazm, organ perfüzyonunda azalma ve koagülasyon kaskad›n›n aktivasyonu ile seyreden ve temelinde sistemik endotelial bozuklu¤un yatt›¤› bir sendromun belirtisidir. Pre-eklampsiye Plasental hipoperfüzyonun neden oldu¤una inan›lmaktad›r. Plasental hipoperfüzyon ise maternal spiral arterlerin yetersiz remodelingine (dilatasyon) ve sistemik endotelyal fonksiyonlar› etkileyen dolafl›mdaki faktörlere (hala bilinmiyor) ba¤l›d›r. HELLP sendromu hemoliz, 26 GEBEL‹KTE KARD‹YOVASKÜLER HASTALIKLARIN (YÖNET‹M‹) TAK‹P VE TEDAV‹S‹ ÜZER‹NE B‹R UZMAN UZLAfiI BELGES‹ yüksek karaci¤er enzimleri ve düflük platelet say›s› ile tan›mlan›r. Bafla¤r›s›, görme bozuklu¤u ve pulmoner ödem de olabilir.120 Kronik hipertansiyonu olan kad›nlar›n %20-25’ine pre-eklampsi süperempoze olur ve hem anne hem de bebe¤e risk getirir. Gestasyonel hipertansiyon pre-eklampsiden proteinüri olmamas› ile ayr›l›r ve kan bas›nc› postpartum 12 haftaya kadar normale dönerse gebelikte geçici hipertansiyon, veya hala yüksekse kronik hipertansiyon olarak adland›r›l›r. Gestasyonel hipertansiyonun yar›s› kadar›nda pre-eklampsi geliflece¤inden yak›n dikkat gerekir121 ve e¤er semptomlar veya anormal hematolojik ya da biyokimyasal iflaretler bulunursa, proteinüri olmasa bile pre-eklampsi olas›l›¤› vard›r.119 Kronik hipertansiyon gebeli¤in 20. haftas›ndan once varken gebeli¤e özel bir durum olan pre-eklampsi 20 haftadan once nadiren, sadece mol hidatiform gibi trofoblast hastal›klar› varsa görülür. Kronik hipertansiyon Hipertansiyonun maternal komplikasyonlar› aras›nda süperempoze pre-eklampsi kadar abruption plasenta ve serebral hemoraji de vard›r. Fetal komplikasyonlar prematürite ve dismatürite, ölü do¤um ve neonatal ölümdür. Düflük riskli hipertansiyonun yönetimi Hipertansiyonun kontrolü gebelikten once bafllamal›d›r. Düflük riskli hastalar esansiyel hipertansiftir, kan bas›nçlar› 160/90-110 aras›ndad›r, fizik muayeneleri normal, EKG ve ekolar› normal olup proteinürileri yoktur. Çeflitli çal›flmalarda antihipertansif ilaçlar›n gebelikte yüksek kan bas›nc›n›n alevlenmesini önlemede etkili oldu¤u görülmüfltür,122,123 fakat pre-eklampsinin süperempoze olmas›n› önlemek ya da perinatal mortaliteyi etkilemek için antihipertansif tedavi, kullan›lan ilaçlar ne olursa olsun, etkili de¤ildir. Sadece birkaç randomize çal›flma yap›lm›flt›r. Denenen ilaçlar›n hiçbirisi kötü etki yapmam›flt›r. Atenolol, miyad›nda küçük bebek insidans› ve düflük plasenta a¤›rl›¤› ile iliflkilendirilmifl, ancak 1 y›lda bir de¤ifliklik olmam›flt›r.124 Normotansiflerde oldu¤u gibi gebelik düresince kan bas›nc› düflmeye meyilli oldu¤u için ilaç tedavisine ara verilebilir. Hastada a¤›r hipertansiyon ve pre-eklampsi geliflim riski artabileve¤inden yak›n takipleri gerekmektedir. Kan bas›nc› yükselirse maternal koruma için ilaç tedavisi gerekecektir fakat fetal büyüme normal oldu¤u sürece gebelik termine kadar devam edebilir. Pre-eklampsi geliflirse veya fetal büyüme yavafllarsa hastaneye yat›rma veya do¤um endike olabilir. Yüksek riskli hastalar Mikro-vasküler hastal›k ile ilgili durumlar plasenta oluflumunu etkileyebilir ve 27 GEBEL‹KTE KARD‹YOVASKÜLER HASTALIKLARIN (YÖNET‹M‹) TAK‹P VE TEDAV‹S‹ ÜZER‹NE B‹R UZMAN UZLAfiI BELGES‹ pre-eklampsi için yüksek risk tafl›rlar. Maternal ve fetal genotiplerin de pay› vard›r.125 Yüksek riskli hastalar; hedef-organ tutulumu belirtilerinin oldu¤u fliddetli hipertansiyonu, kötü do¤um öyküsü olanlar› veya böbrek bozuklu¤u, diyabet veya kollajen vasküler hastal›k gibi ko-morbit durumlar› olanlar› kapsar.125 Bu kad›nlara; bireysel de¤erlendirme, dan›flmanl›k, s›k kan ve idrar biyo-kimya de¤erlendirmesi ve fetal büyüme de¤erlendirmesi yap›lmal›d›r. Etik nedenlerden dolay› gebelikteki a¤›r hipertansiyonun farmakolojik tedavisi için placebo kontrollü çal›flmalar yoktur. A¤›r hipertansiflerde, eskiden yüksek olan maternal ve fetal mortalitenin azalmas› efektif tedaviden çok erken tan› konulmas› ile iliflkilidir. Antihipertansif tedavi anne için endikedir ve gebeli¤in uzamas›n› sa¤lad›¤› için fetusa da yararl› olabilir. Farmakolojik tedavi • Metil dopa ilk s›radaki ajand›r., çünkü anneler ve bebeklerde, uzun vadeli pediyatrik izlemler de dahil, hiçbir kötü belirtisi olmayan ve en güvenli kay›tlara sahiptir. Dozu günde üç veya dörde bölünerek 750mg. ila 4 gr.’d›r.126 • Beta-blokerler yayg›n olarak kullan›lm›flt›r. Alfa-beta bloker olan labetolol vazodilatasyon avantaj› tafl›r. Günde iki kez 100 mg. ile en fazla günde 2400 mg.’d›r. Beta-blokerlerin hiçbirinin teratojenite ile ilgisi bulunmam›flt›r. • Gebeli¤in geç döneminde verilen atenolol, metoprolol, pindolol ve oksprenololün kötü etkisi görülmemifltir. Atenolol gibi labetolol de düflük do¤um a¤›rl›¤› ile iliflkilendirilmifl, fakat gebeli¤in 6 ve 13. haftalar› aras›nda labetalol bafllanm›fl olan büyük bir çal›flmada böyle bir iliflki bulunmam›flt›r.124 Kalsiyum kanal blokerleri, en çok nifedipin, yararl› ya da zararl› bulunmam›fl127 fakat sublingual veya intravenöz verildi¤inde h›zl› ve fazla bir kan bas›nc› düflüflü miyokard enfartüsü ve ya fetal distrese neden olmufltur. Bir kalsiyum blokerinin intravenöz magnezyum ile birlikte verilmesiyle de miyokard depresyonu geliflebilir128 • Klonidin esas olarak üçüncü trimestrda kullan›lm›flt›r ve istenmeyen etkilere yol açmam›flt›r. Ola¤an dozu günde 0,1-0-3 mg. bölünmüfl dozlarla günde 1,2 mg.’a kadard›r.123 • Diüretik kullan›m› tart›flmal›d›r, çünkü plazma hacim art›fl›n› azaltarak preeklampsi oluflumuna neden olabilirler. Buna dair bir kan›t olmasa da özellikle vazodilatatörler s›v› retansiyonunu artt›rd›¤›nda di¤er antihipertansif ajanlara yan›t› belirgin olarak artt›rmalar› nedeniyle diüretikler, sadece baflka ilaçlarla kombine olarak kullan›lmal›d›rlar. Pre-eklampside utero-plasental dolafl›m perfüzyonu fetal geliflimde azalma ile birlikte zaten azalm›fl oldu¤u için diüretikler kontrendikedir (vasküler reaktivite ve plazma hacmindeki de¤iflikliklerin preeklampsinin klinik bulgular›na haftalarla bile öncülük edebilece¤ini hat›rlayarak129). Gerekirse bir tiazid seçilmelidir. Furosemid, 28 GEBEL‹KTE KARD‹YOVASKÜLER HASTALIKLARIN (YÖNET‹M‹) TAK‹P VE TEDAV‹S‹ ÜZER‹NE B‹R UZMAN UZLAfiI BELGES‹ böbrek ve kalp yetmezli¤i ile komplike olmufl gebelikte güvenle kullan›lm›flt›r. Böbrek hastal›¤› olan gebe kad›nlar genellikle hipertansiftirler. Fetal yaflam belirgin olarak azal›r ve do¤um a¤›rl›¤› kreatinin yükselmeleri ile azal›r. Hacim yükü artabilir ve tuz k›s›tlamas›, “loop” diüretikler veya diyaliz gerektiren ilaca yan›t› azaltabilir. Artan proteinüri pre-eklampsiyi maskeler. Düflük do¤um a¤›rl›¤› ve premature do¤um kurald›r. • ACE inibitörleri, renal disgeneze yol açt›klar› için ikinci ve üçüncü trimestrlerde kontrendikedir.130 • Hidralazin fliddetli pre-eklampsiyi kontrol etmek için oldukça kullan›lm›flt›r ve ikinci ve üçüncü trimestrlerde kronik hipertansiyon için kullan›ld›¤›nda kötü bir etkisi görülmemifltir fakat di¤er ajanlardan zay›f bulunmufltur.120 Postpartum hipertansiyon yönetimi Hipertansiyonun çözümü gecikebilir ve postpartum dönemde, özellikle kronik renal veya kardiyak hastal›¤› ve superempoze pre-eklampsisi olan hastalarda renal yetmezlik, ensefalopati ve pulmoner ödem geliflebilir. Bu, endotel tamiri için gereken zaman› yans›t›r. Gestasyonel hipertansiyon genellikle h›zla çözümlenir. Emzirme teflvik edilmelidir. Antihipertansif ajanlar›n ço¤u süte geçmesine ra¤men yenido¤an›n üzerine etkileri konusunda çok az veri vard›r.Atenolol, metoprolol ve nadolol anne sütünde konsantre olur ve diüretikler süt hacmini azalt›r, bu yüzden emziren annelerde bu ajanlardan sak›n›lmal›d›r.131 Pre-eklampsi Nedeninin bilinmeyifli pre-eklampsinin önlenmesini imkans›zlaflt›r›r.Riski yüksek kad›nlar›n farkedilmesi ve erken tan›s›, yak›n izlem ve iyi bir zamanlama ile do¤uma imkan sa¤lar. Pre-eklampsi tamamen reversibldir ve anne için her zaman en uygun tedavi olan do¤um ile birlikte azalmaya bafllar ama olgunlaflmas› için zamana ihtiyac› olan fetüs için böyle de¤ildir. Anahtar soru her zaman fetusun anne karn›nda m› yoksa bebek bak›m odas›nda m› hayatta kalaca¤›d›r. Amaç utero-plasental kan ak›m›n› kritik olarak azalt›p durumu alevlendirmeden maternal vasküler komplikasyonlar› azaltmakt›r. Hareket k›s›tlamas› ola¤and›r. Randomize çal›flmalarda antihipertansif tedavi ile fetal durumda iyileflme görülmemifltir.122,127 Akut hipertansiyon tedavisi En yayg›n kullan›lan parenteral tedaviler nifedipin, labetalol ve hidralazindir. fiiddetli pre-eklampsi ve eklampside magnezyum sülfat kullan›m› art›k iyice yerleflmifltir, ancak etki mekanizmas› tam anlafl›lamam›flt›r. Hastanede antihipertasif ilaçlar ve magnezyum sülfat ile tedavi biraz iyileflme sa¤layabilir, böyle bir 29 GEBEL‹KTE KARD‹YOVASKÜLER HASTALIKLARIN (YÖNET‹M‹) TAK‹P VE TEDAV‹S‹ ÜZER‹NE B‹R UZMAN UZLAfiI BELGES‹ yönetim gebeli¤i uzatabilir ve perinatal mortalite ve morbiditeyi azaltabilir. Yak›n maternal ve fetal izlem gerekir ve maternal durumun kötüleflmesi , sonorgan disfonksiyonunun laboratuar bulgular› veya fetal distress halinde hemen do¤um gerekir. Do¤um, pre-eklampsinin tek kesin tedavisidir. Gebelik < 34 hafta ise akci¤er olgunlaflmas›n› h›zland›rmak için 48 saat süreyle steroidler verilmelidir. • Bilinen koagülopati veya önceden pre-eklampsi öyküsü olan hastalarda düflük molekül a¤›rl›kl› heparin kullan›m› tart›flmal›d›r. • Aspirin. Yeni bir Cochrane yay›n›nda pre-eklampsi insidans›nda % 15 azalma, 37 haftadan önceki do¤umlarda % 7 düflüfl görülmüfl,ama fetal durumda çok az geliflme olmufltur, veriler çeliflkilidir.132,133 • Antioksidanlar. E¤er serbest radikaller endotelyal disfonksiyona yol açarsa antioksidanlar ifle yarayabilir. Endotel fonksiyonu in vitro askorbik asit yard›m›yla düzelebilir fakat C ve E vitaminleri ile yap›lm›fl randomize bir çal›flmada perinatal sonuçta hiçbir de¤ifliklik görülmemifltir. Özet Hipertansiyonu olan gebe kad›nlar risk alt›ndad›r. Dikkatli yönetim maternal ve fetal komplikasyonlar› azaltm›flt›r. Riski düflük olan kad›nlarda ilaç tedavisi perinatal sonucu iyilefltirmez ama riski yüksek hipertansiyonda antihipertansif tedavi kad›nlar› korumak için kullan›lmal›d›r. Pre-eklampsi ile ilgili bilgiler ilerlemekle birlikte hala belli bir tedavisi yoktur. Maternal yan›t› iyilefltirmek için terapötik stratejiler hedeflenmektedir, ancak perinatal sonucu düzeltecek tek giriflim vakitli do¤umdur. Özet • Gebelikte düflük riski olan kad›nlar hiç veya az semptomu olan, ventriküler fonksiyonu iyi, hemodimamik olarak kötülefltiren veya potansiyel olarak yaflam› tehdit eden aritmileri olmayan kiflilerdir. fiiddetli bir sol ventrikül girifl veya ç›k›fl yolu obstrüksiyonu yoktur, belirgin pulmoner veya sistemik hipertansiyonlar› yoktur ve antikoagülan kullanmalar› gerekmez. • Tam kardiyak de¤erlendirmeden sonra riski düflük hastalar bölgesel olarak izlenip herhangi bir soru veya problem ç›kmas› aç›s›ndan bir obstetrik kardiyak merkezle ba¤lant›lar›n› korurlar. • Riski daha yüksek olan hastalar kardiyak merkezde veya merkezden izlenir ve riski en yüksek olanlar› 20 haftadan itibaren yat›rmak gerekir. • Do¤umun flekli ve zaman› önceden tart›fl›lmal› ve kararlar verilmelidir. Genellikle vajinal do¤um önerilir. ‹stisnalar aort kökü dilatasyonu olan Marfan’lar veya aort disseksiyonlar›, düzeltilmemifl koarktasyon, pulmoner vasküler hastal›k (Eisenmenger sendromu dahil) ve/veya siyanoz ve heparin 30 GEBEL‹KTE KARD‹YOVASKÜLER HASTALIKLARIN (YÖNET‹M‹) TAK‹P VE TEDAV‹S‹ ÜZER‹NE B‹R UZMAN UZLAfiI BELGES‹ kesilme zaman›n› azaltmak için mekanik kapak problemi olan hastalard›r. Epidural anestezi tercih edilir fakat siyanozlu hastalarda veya at›m output’u bozulunca vazodilatasyondan kaç›n›lmal›d›r. Yeteli s›v› volümü yüklemek önemlidir fakat sol ventrikül obstrüksiyonu ya da a¤›r hipertrofik kardiyomiyopatileri olan hastalarda afl›r›ya kaçmamal›d›r. ‹nvaziv izlem, riskleri nedeniyle nadiren kabul edilir. • Antibiyotik profilaksisi, beklenen normal do¤um için iste¤e ba¤l›d›r. Endokardit riskinin çok düflük oldu¤u görülmüfltür ve yararlar› kan›tlanmam›flt›r, fakat cerrahi do¤umlar›n intrakardiyak her çeflit protezi olan hastalar ve önceden endokardit geçirmifl olan hastalarda kullan›m› mant›kl› ve ak›ll›cad›r. • Pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda postpartum izlem bir haftaya kadar devam etmelidir. Pulmoner vasküler rezistans artt›¤›nda daha agresif olarak mücadele etmek gerekece¤inden yüksek riskli hastalar bu dönemde nab›z oksimetrisi ile yo¤un bak›m ünitesinde takip edlmelidir Kaynaklar 1. Whittemore R, Hobbins J, Engle M. Pregnancy and its out come in women with and without surgical treatment of congenital heart disease. AmJ Cardiol 1982;50:641-51. 2. Me Faul P, Dornan J, Lamki H et al. Pregnancy complicated by maternal heart disease. A review of 519 women. Br J Obstet Cynaecol 1988;95:8617. 3. Morgan Jones A, Howitt G. Eisenmenger syndrome in pregnancy. Br Med J 1965; 1:1627. 4. Weiss BM, Hess OM. Pulmonary vascular disease and pregnancy: current controversies, management and perspectives. Eur Heart J 2000;21:104.5. 5. Siu SC, Sermer M, Harrison DA et al. Risk and predictors for pregnancy related complications in women with heart disease. Circulation 1997;96:2789-94. 6. Robson SC, Hunter S, Boys RJ et al. Serial study of factors influencing changes in cardiac output during human pregnancy. AmJPhysiol 1989;256:H1060-5. 7. Robson SC, Dunlop W, Boys RJ et al. Cardiac output during labour. Br Med J 1987;295:1169-72. 8. Elkayam U, Gleicher N. Hemodynamics and cardiac function during normal pregnancy and the puerperium. In: Elkayam, Gleicher N, editors. Cardiac problems in pregnancy. NewYork: Wiley; 1998, p. 3-19. 9. Oakley C. Pulmonary hypertension in heart disease in pregnancy. London: BMJ Publishing Group, 1997, p. 97-111. 10. Oakley C. Acyanotic congenital heart disease. Heart disease in pregnancy. 31 GEBEL‹KTE KARD‹YOVASKÜLER HASTALIKLARIN (YÖNET‹M‹) TAK‹P VE TEDAV‹S‹ ÜZER‹NE B‹R UZMAN UZLAfiI BELGES‹ London: BMJ Publishing Group; 1997, p. 63-82. 11. Presbitero P, Somerville J, Stone S et al. Pregnancy in cyanotic congenital heart disease. Outcome of mother and fetus. Circulation 1994;89:26736. 12. Presbitero P, Prever SB, Brusca A. Interventional cardiology in pregnancy. Eur Heart J 1996; 17:182-8. 13. Pomini F, Mercogliano D, Cavalletti C et al. Cardiopulmonary bypass in pregnancy. Ann Thorac Surg 2000;61:259-68. 14. Vajifdar BU, Gupta AK, Kerkar PG et al. Pre-natal echocardiographic diagnosis and neonatal balloon dilatation of severe valvar pulmonic stenosis. Indian J Pediatr 1999; 66:799-803. 15. Burn J, Brennan P, Little J et al. Recurrence risks in off spring of adults with major heart defects. Results from first cohort of British collaborative study. Lancet 1998; 351:311-6. 16. Deal K. Woolley coarctation of the aorta and pregnancy. Ann Intern Med 1973;78:706-10. 17. Genoni M, Jenni R, Hoerstrup SP et al. Pregnancy after atrial repair for transposition of the great arteries. Heart 1999; 81:276-7. 18. Connnolly HM, Grogan M, Warnes CA. Pregnancy among women with congenitally corrected transposition of the great arteries. J Am Coll Cardiol 1999;84:820-4. 19. Canobbio M, Mair D, van der Velde M et al. Pregnancy outcomes after the Fontan repair. J Am Coll Cardiol 1996; 28:763-7. 20. Tan HL, Lie Kl. Treatment of tachyarrhythmias during pregnancy and lactation. Eur Heart J 2001 ;22:458-64. 21. Bloomfield TH, Hawkins DF. The effect of drugs on the human fetus. In: Setchell, Ginsberg, editors. Scientific foundations of obstetrics and gynaecology. Oxford: Butterworth Heinemann; 1991, p. 320-36. 22. Magee LA, Downar E, Sevner M et al. Pregnancy outcome after gestational exposure to amiodarone in Canada. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:130711. 23. James C, Banner T, Caton D. Cardiac output in women undergoing caesarean section with epidural or general anesthesia. Am J Obstet Gynecol 1989; 160:1178-82. 24. De Paepe A, Devereux R, Dietz H et al. Revised diagnostic criteria for the Marfan syndrome. Am J Med Genet 1996; 62:417-26. 25. Child AH. Marfan syndrome — current medical and genetic knowledge: how to treat and when. J Card Surg 1997;12(Suppl):131-6. 26. Child AH. Pregnancy management in Marfan syndrome and other connective tissue disorders. In: Oakley C, editor. Management of pregnancy in women with cardiac disease. London: BMA publications; 32 GEBEL‹KTE KARD‹YOVASKÜLER HASTALIKLARIN (YÖNET‹M‹) TAK‹P VE TEDAV‹S‹ ÜZER‹NE B‹R UZMAN UZLAfiI BELGES‹ 1997, p. 153-62. 27. Pyeritz R. Maternal and fetal complications of pregnancy in the Marfan syndrome. Am J Med 1981 ;71:784-90. 28. Rossiter J, Repke JT, Morales AJ et al. A prospective longitudinal evaluation of pregnancy in women with Marfan syndrome. Am J Obstet Gynecol 1995;183:1599-606. 29. Lipscomb KJ, Smith JC, Clarke B et al. Outcome of pregnancy in women with Marfan syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:201-6. 30. Erbel R, Alfonso F, Boileau C et al. Task force report: diagnosis and management of aortic dissection. Eur Heart J 2001;22:1642-81. 31. Gott VL, Pyeritz RE, Magovern GJ Jr. et al. Surgical treatment of aneurysms of the ascending aorta in the Marfan syndrome: results of composite-graft repair in 50 patients. N Engl J Med 1986;314:1070-2. 32. Yacoub MH, Gehle P, Chandrasekaran V et al. Late results of a valvepreserving operation in patients with aneurysms of the ascending aorta and root. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;115(5):1080-90. 33. Pinosky ML, Hopkins RA, Pinckert TL et al. Anaesthesia for simultaneous cesarean section and acute aortic dissection repair in a patient with Marfan syndrome. J Cardiothorac VascAnesth 1994;8:451-4. 34. Pyeritz R, Fishman EK, Bernhardt BA et al. Dural ectasia is a common feature of Marfan syndrome. Am J Hum Genet 1988;43(5):726-32. 35. Steinmann B, Royce PM, Superti-Furga A. The Ehlers-Danlos syndrome. In: Royce PM, Steinmann B, editors. Connective tissue and its heritable disorders. New York: Wiley; 1993, p. 351-57. 36. Pope FM, Narcisi P, Nicholls AC et al. COL3A1 mutations cause variable clinical phenotypes including acrogeria and vascular rupture. BrJ Dermatol 1996;135:163-81. 37. Coady M, Davies R, Roberts M et al. Familial patterns of thoracic aortic aneurysms. Arch Surg 1999;134:361-7. 38. Furthmayr H, Francke U. Ascending aortic aneurysm with or without features of Marfan syndrome and other fibrillinopathies: new insights. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1997; 9:191-205. 39. Iserin L, Jondeau G, Sidi D et al. Manifestations cardiovas culaires et indications therapeutiques. Arch Mai Coeur Vaiss 1997;9O(Suppl):17015. 40. Chia YT, Yeoh SC, Lim MC et al. Pregnancy outcome and mitral valve prolapse. Asia Oceania J Obstet Gynaecol 1994; 20:383-8. 41. Hagay ZJ, Weissman A, Geva D et al. Labor and delivery complicated by acute mitral regurgitation due to ruptured chordae tendineae. Am J Perinatol 1995;12:111-2. 33 GEBEL‹KTE KARD‹YOVASKÜLER HASTALIKLARIN (YÖNET‹M‹) TAK‹P VE TEDAV‹S‹ ÜZER‹NE B‹R UZMAN UZLAfiI BELGES‹ 42. Sheikh F, Rangwala S, DeSimone C et al. Management of the parturient with severe aortic incompetence. J Cardiothorac VascAnesth 1995;9:5757. 43. Khandelwal M, Rasanen J, Ludormirski A et al. Evaluation of fetal and uterine hemodynamics during maternal cardiopulmonary bypass. Obstet Gynecol 1996;88:667-71. 44. Hameed A, Karaalp IS, Tummala PP et al. The effect of valvular heart disease on maternal and fetal outcome during pregnancy. J Am Coll Cardiol 2001;37:893-9. 45. Bryg RJ, Gordon PR, Kudesia VS et al. Effect of pregnancy on pressure gradient in mitral stenosis. Am J Cardiol 1989; 63:384-6. 46. Avila WS, Grinberg M, Decourt LV et al. Clinical course of women with mitral valve stenosis during pregnancy and puerperium. Arq Bras Cardiol 1992;58:359-64. 47. Al Kasab SM, Sabag T, Al Zaibag M et al. Beta-adrenergic receptor blockade in the management of pregnant women with mitral stenosis. Am J Obstet Gynecol 1990; 163:37^tO. 48. Butters L, Kennedy S, Rubin PC. Atenolol in essential hyper tension during pregnancy. Br Med J 1990;301:587-9. 49. Clark SL, Phelan JP, Greenspoon J et al. Labor and delivery in the presence of mitral stenosis: central hemodynamic observations. AmJ Obstet Gynecol 1985;152:984-8. 50. Jakobi P, Adler Z, Zimmer EZ et al. Effect of uterine contractions on left atrial pressure in a pregnant woman with mitral stenosis. Br Med J 1989;298:27. 51. Ducey JP, Ellsworth SM. The hemodynamic effects of severe mitral stenosis and pulmonary hypertension during labor and delivery. Intensive Care Med 1989; 15:192-5. 52. Zitnik RS, Brandenburg RO, Sheldon R et al. Pregnancy and open-heart surgery. Circulation 1969;39(Suppl 1):257-62. 53. Bernal JM, Miralles PJ. Cardiac surgery with cardiopulmonary bypass during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1986; 41:1-6. 54. Sullivan HJ. Valvular heart surgery during pregnancy. Surg Clin North Am 1995;75:59-75. 55. Rossouw GJ, Knott-Craig CJ, Barnard PM et al. Intracardiac operation in seven pregnant women. Ann Thorac Surg 1993; 55:1172-4. 56. Weiss BM, von Segesser LK, Alon E et al. Outcome of cardio vascular surgery and pregnancy: a systematic review of the period 1984-1996. AmJ Obstet Gynecol 1998; 179:1643-53. 57. Levy DL, Warriner RA, Burgess GE. Fetal response to cardiopulmonary bypass. Obstet Gynecol 1980;56:112-5. 34 GEBEL‹KTE KARD‹YOVASKÜLER HASTALIKLARIN (YÖNET‹M‹) TAK‹P VE TEDAV‹S‹ ÜZER‹NE B‹R UZMAN UZLAfiI BELGES‹ 58. Lamb MP, Ross K, Johnstone AM et al. Fetal heart monitoring during open heart surgery. Two case reports. Br J Obstet Gynecol 1981;88:669-74. 59. El Maraghy M, Abou Senna I, El-Tehewy F et al. Mitral valvotomy in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1983; 145:708-10. 60. Vosloo S, Reichart B. The feasability of closed mitral valvotomy in pregnancy. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 93:675-9. 61. Pavankumar P, Venugopal P, Kaul U et al. Closed mitral valvotomy during pregnancy. A 20-year experience. ScandJ Thor Cardiovasc Surg 1988;22:11-5. 62. Esteves CA, Ramos AIO, Braga SLN et al. Effectiveness of percutaneous balloon mitral valvotomy during pregnancy. AmJ Cardiol 1991;68:930^t. 63. Patel JJ, Mitha AS, Hassen F et al. Percutaneous balloon mitral valvotomy in pregnant patients with tight pliable mitral stenosis. Am Heart J 1993;125:1106-9. 64. lung B, Cormier B, Elias J et al. Usefulness of percutaneous balloon commissurotomy for mitral stenosis during pregnancy. AmJ Cardiol 1994;73:398-00. 65. Kalra GS, Arora R, Khan JA et al. Percutaneous mitral commissurotomy for severe mitral stenosis during pegnancy. Cathet Cardiovasc Diagn 1994;33:28-30. 66. Gupta A, Lokhandwala Y, Satoskar P et al. Balloon mitral valvotomy in pregnancy: maternal and fetal outcomes. J Am Coll Surg 1998; 187:40915. 67. Ben Farhat M, Gamra H, Betbout F et al. Percutaneous balloon mitral commissurotomy during pregnancy. Heart 1997;77:564-7. 68. Mangione JA, Lourenco RM, dos Santos ES et al. Long-term follow-up of pregnant women after percutaneous mitral valvuloplasty. Catheter Cardiovasc Interv 2000; 50:413-7. 69. De Souza JAM, Martinez EE, Ambrose JA et al. Percutaneous balloon mitral valvuloplasty in comparison with open mitral valve commissurotomy during pregnancy. J Am Coll Cardiol 2001;37:900-3. 89. 70. Patel JJ, Munclinger MJ, Mitha AS et al. Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve in critically ill young patients with intractable heart failure. Br Heart J 1995;73:555-8. 71. Lao TT, Sermer M, MaGee L et al. Congenital aortic stenosis and pregnancya reappraisal. Am J Obstet Cynecol 1993; 169:540-5. 72. Mclvor RA. Percutaneous balloon aortic valvuloplasty during pregnancy. IntJ ardiol1991;32:1-3. 73. Lao TT, Adelman AG, Sermer M et al. Balloon valvuloplasty for congenital aortic stenosis in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1993;100:1141-2. 35 GEBEL‹KTE KARD‹YOVASKÜLER HASTALIKLARIN (YÖNET‹M‹) TAK‹P VE TEDAV‹S‹ ÜZER‹NE B‹R UZMAN UZLAfiI BELGES‹ 74. Banning AP, Pearson JF, Hall RJ. Role of balloon dilatation of the aortic valve in pregnant patients with severe aortic stenosis. Br Heart J 1993;70:544-5. 75. Ben-Ami M, Battino S, Rosenfeld T et al. Aortic valve replacement during pregnancy. A case report and review of the literature. Ada Obstet Cynecol Scand 1990;69:651-3. 76. De Boer K, Ten Cate JW, Sturk A et al. Enhanced thrombin generation in normal and hypertensive pregnancy. Am J Obstet Cynecol 1989; 160:95100. 77. Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves: a systematic review of the literature. Arch Intern Med2000;160:191-6. 78. Sbarouni E, Oakley CM. Outcome of pregnancy in women with valve prostheses. Br Heart J 1994;71:196-201 79. Sareli P, England MJ, Berk MR et al. Maternal and fetal sequelae of anticoagulation during pregnancy in patients with mechanical heart valve prostheses. Am J Cardiol 1989; 63:1462-5. 80. Gohlke-Barwolf C, Acar J, Oakley C et al. Guidelines for prevention of thromboembolic events in valvular heart disease: Study Group of the Working Group on valvular heart disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 1995; 16:1320-30. 81. Prendergast B, Banning AP, Hall RJC. Valvular heart disease: recommendations for investigation and management. Summary of guidelines produced by a working group of the British Cardiac Society and the Research Unit of the RoyalCollege of Physicians. J R Coll Physicians Lond 1996;30:309-15. 82. Bonow RO, Carabello B, De Leon AC et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 1998;32:1486-588. 83. Oakley CM. Pregnancy and prosthetic heart valves. Lancet 1994;344:16438. 84. Elkayam UR. Anticoagulation in pregnant women with prosthetic heart valves: a double jeopardy. J Am Coll Cardiol 1996; 27:1704-6. 85. Hanania G. Management of anticoagulants during pregnancy. Heart 2001;86:125-6. 86. Vitale N, De Feo M, De Santo LS et al. Dose-dependent fetal complications of warfarin in pregnant women with mechanical heart valves. J Am Coll Cardiol 1999;33:1637-41. 87. Salazar E, Izaguirre R, Verdejo J et al. Failure of adjusted doses of subcutaneous heparin to prevent thromboembolic phenomena in pregnant 36 GEBEL‹KTE KARD‹YOVASKÜLER HASTALIKLARIN (YÖNET‹M‹) TAK‹P VE TEDAV‹S‹ ÜZER‹NE B‹R UZMAN UZLAfiI BELGES‹ patients with mechanical cardiac valve prostheses. J Am Coll Cardiol 1996;27:1698-703. 88. Hanania G, Thomas D, Michel PL et al. Pregnancy and prosthetic heart valves: a French cooperative retrospective study of 155 cases. Eur Heart J 1994;15:1651-8. 89. Menschengieser SS, Fondevila CG, Santarelli MT et al. Anticoagulation in pregnant women with mechanical heart valve prostheses. Heart 1999;82:23-6. 90. Sadler L, McCowan L, White H et al. Pregnancy outcomes and cardiac complications in women with mechanical, bioprosthetic and homograft valves. Br J Obstet Cynaecol 2000; 107:245-53. 91. Montalescot G, Polle V, Collet JP et al. Low molecular weight heparin after mechanical heart valve replacement. Circulation 2000;101:1083-6. 92. Sanson BJ, Lensing AWA, Prins MH et al. Safety of low-molecular-weight heparin in pregnancy: a systematic review. Thromb Haemost 1999;81:66872. 93. Lee LH. Low molecular weight heparin forthromboprophy-laxis during pregnancy in 2 patients with mechanical mitral valve replacement. Thromb Haemost 1996;76:628-9. 94. Tenconi PM, Gatti L, Acaia B. Low molecular weight heparin in a pregnant woman with mechanical heart valve prosthesis: a case report. Thromb Haemost 1997;79:733. 95. Ginsberg JS, Greer I, Hirsh J. Use of antithrombotic agents during pregnancy. Chest 2001;119:122S-31S. 96. North RA, Sadler L, Stewart AW et al. Long-term survival and valve-related complications in young women with cardiac valve replacements. Circulation 1999;99:2669-76. 97. Piehler JM, Blackstone EH, Bailey KR et al. Reoperation on prosthetic heart values. Patient-specific estimates of in-hospital events. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;1O9:30^t8. 98. Kee WD, Shen J, Chiu AT et al. Combined spinal-epidural analgesia in the management of labouring parturients with mitral stenosis. Anaesth Intensive Care 1999;27:523-6. 99. Brian JE Jr., Seifen AB, Clark RB. Aortic stenosis, cesarean delivery, and epidural anesthesia. J Clin Anesth 1993; 5:154-7. 100. McKenna R, Cole ER, Vasan V. Is warfarin sodium contra-indicated in the lactating mother? J Pediatr 1983; 103:325-7. 101. Bac DJ, Lotgering FK, Verkaaaik APK et al. Spontaneous coronary artery dissection during pregnancy and postpartum. Eur Heart J 1995; 16:1368. 37 GEBEL‹KTE KARD‹YOVASKÜLER HASTALIKLARIN (YÖNET‹M‹) TAK‹P VE TEDAV‹S‹ ÜZER‹NE B‹R UZMAN UZLAfiI BELGES‹ 102. Railings P, Exner T, Abraham R. Coronary artery vasculitis and myocardial infarction associated with antiphospholipid antibodies in a pregnant woman. Aust HI J Med 1989; 19:347-50. 103. Parry G, Goudevenos J-C, Williams DO. Coronary thrombosis postpartum in a young woman with Still's disease. Clin Cardiol 1992; 15:305-7. 104. Pearson GD, Veille J-C. Peripartum cardiomyopathy: National Heart, Lung and Blood Institute and Office of Rare Diseases (National Institutes of Health) workshop recommendations and review. JAMA 2000;283:11838. 105. Van Hoeven KH, Kitsis RN, Katz SD et al. Peripartum versus idiopathic dilated cardiomyopathy in young women—a comparison of clinical, pathological and prognostic features. Int J Cardiol 1993;40:57-65. 106. Elkayam U, Tummala PP, Rao K et al. Maternal and fetal outcome of subsequent pregnancies in women with peripartum cardiomyopathy. New Engl J Med 2001; 344:1567-71. 107. De Souza JL Jr., de Carvalho Frimm C, Nastari L et al. Left ventricular function after a new pregnancy in patients with peripartum cardiomyopathy. J Card Fail 2001;7:36-7. 108. Bozkurt B, Villaneuva FS, Holubkov R et al. Intravenous Immune globulin in the therapy of peripartum cardio myopathy. JAm Coll Cardiol 1999;34:177-80. 109. Purcell IF, Williams DO. Peripartum cardiomyopathy complicating severe aortic stenosis. Int J Cardiol 1995; 52:163-6. 110. Oakley CM, Nihoyannopoulos P. Peripartum cardiomyopathy with recovery in a patient with coincidentalEisenmenger ventricular septal defect. Br Heart J 1992; 67:190-2. 111. Oakley CM. Hypertrophic cardiomyopathy in heart disease in pregnancy. New York: BMJ Publishing, 1997, p. 201-209. 112. Kazimuddin M, Vashist A, Basher AW et al. Pregnancy induced severe left ventricular systolic dysfunction in a patient with hypertrophic cardiomyopathy. Clin Cardiol 1998;21:848-50. 113. Redhead, Fadell EJ. Bacteraemia during parturition. JAMA 1959;160:12845. 114. Baker TH, Hubbell R. Reappraisal of asymptomatic puer peral bacteraemia. Am J Obstet Cynecol 1967;97:575-6. 115. Sugrue D, Blake S, Troy P. Antibiotic prophylaxis against infective endocarditis after normal delivery-is it necessary? Br Heart J 1980;44 : 499-522. 116. Joglar JA, Page Rl. Treatment of cardiac arrhythmias during pregnancy; safety considerations. Drug Saf 1999; 20:85-94. 117. Natale A, Davidson T, Geiger MJ. Implantable cardioverter defibrillators 38 GEBEL‹KTE KARD‹YOVASKÜLER HASTALIKLARIN (YÖNET‹M‹) TAK‹P VE TEDAV‹S‹ ÜZER‹NE B‹R UZMAN UZLAfiI BELGES‹ and pregnancy. A safe combination? Circulation 1997;96:2808-12. 118. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Cynecol 2000;183:S1-S22. 119. Higgins JR, de Swiet M. Blood pressure measurement and classification in pregnancy. Lancet 2001;357:131-5. 120. Walker JJ. Pre-eclampsia. Lancet 2000;356:1260-5 121. Barton JR, O'Brien JM, Bergauer NK et al. Mild gestational hypertension remote from term: progression and outcome. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:979-83. 122. Sibai BM, Mabie WC, Shamsa F et al. A comparison of no medication versus methyl dopa or labetalol in chronic hypertension during pregnancy. AmJ Obstet Cynecol 1990; 162:960-5. 123. Sibai BM. Treatment of hypertension in pregnant women. Engl J Med 1996;335:257-65. 124. Magee LA, Ornstein MP, von Dadelszen P. Fortnightly reiew: management of hypertension in pregnancy. BMJ 1999;318:1332-6. 125. Roberts JM, Cooper DW. Pathogenesis and genetics of pre-eclampsia. Lancet 2001;357:53-6. 126. Cockburn J, Moar VA, Ounsted M et al. Final report of study on hypertension during pregnancy: the effects of specific treatment on the growth and development of the children. Lancet 1982; 1:647-9. 127. Nifedipine versus expectant management in mild to moderate hypertension in pregnancy. Gruppo di Studio ipertensione in Gravidanza. Br J Obstet Oynaecol 1998; 105:718-22. 128. Magee LA, Schick B, Donnenfeld AE et al. The safety of calcium channel blockers in human pregnancy: a prospec tive multicenter cohort study. Am J Obstet Cynecol 1996; 174:823-8. 129. Horvath JS, Phippard A, Korda A et al. Clonidine hydrochloride-a safe and effective antihypertensive agent in pregnancy. Obstet Cynecol 985;66:634-8. 130. Lain Y, Roberts JM. Contemporary concepts of the pathogenesis and management of pre-eclampsia. JAMA 2002; 287:3183-6. 131. Hanssens M, Keirse MJ, Vankelecom F et al. Fetal and neonatal effects of treatment with angiotensin-converting enzyme inhibitors in pregnancy. Obstet Cynecol 1991; 78:128-35. 132. Heyborne KD. Pre-eclampsia prevention: lessons from the low dose aspirin therapy trials. Am J Obstet Cynecol 2000; 183:523-8. 133. Duley L, Henderson-Smart DE, Knight M et al. Anti-platelet drugs for prevention of pre-eclampsia and its consequences: a systematic review. 39 GEBEL‹KTE KARD‹YOVASKÜLER HASTALIKLARIN (YÖNET‹M‹) TAK‹P VE TEDAV‹S‹ ÜZER‹NE B‹R UZMAN UZLAfiI BELGES‹ BMJ 2001; 322:329-33. 134. Chambers JC, Fusi L, Malik IS et al. Association of maternal endothelial dysfunction with pre-eclampsia. JAMA 2001; 285:1607-12. 40 Sa¤l›kl› Kalplerle Gelece¤e Darülaceze Cd. Fulya Sk. Ekflio¤lu ‹fl Merkezi 9/1 Okmeydan›, 34384 ‹stanbul T. 212 221 17 30 / 38 F. 212 221 17 54 [email protected] www.tkd.org.tr
