Infektif Endokarditli Hastanın Yönlendirilmesinde

advertisement
Türk Kardiyol Dem Arş 2003; 31:42-49
.
Infektif Endokarditli Hastanın Yönlendirilmesinde
Ekokardiyografik Bulguların Yeri
Uz. Dr. Şevket GÖRGÜLÜ, Uz. Dr. Seden ÇELİK, Uz. Dr. Tuna TEZEL
Siyami Ersek Göğüs, Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi, Kardiyo/oji Kliniği, İstanbul
ÖZET
İnfektif Endokardit (İE) morbidite ve mortalite açısından
yüksek risk taşımaktadır. Hı z lı teşhis, etkili tedavi ve gelişmekte olan komplikasyonların erken saftıada tamnması
hastanın iyleşmesi için gereklidir.
İnfektif endokardit kliniğinin çok farklı şekillerde ortaya
ç ıkması tam koymada sensitif tanı dışlama da ise spesifik
kriterlerin varlığını gerektirmektedir. Duke kriterlerinin
geliştirilmesiyle ekokardiyografik bulguların İE teşhisinde
çok önemli olduğu anlaşılmıştır. İE ön tanısıyla gelen
/ıastanm ekokardiyografik telkikinde karakteristik vejetasyon , abse, protez kapağın dikiş lıa/kasmdan ayrışması,
kapak ile ilgili yeni gelişen kaçak gibi bulguların varlığı
araştırılır. Diğer klinik belirtiler eşliğ inde ekokardiyografik bulgular İE'nin en güçlü belirleyicileridir.Yapılan bir
çok çalışma ile ekokardiyografik incelemenin sadece hı zlı
ve kesin bir teşhis için değil aym zamanda etkili tedavi ve
gelişmekte olan komplikasyonların erken saftıada tamnması için de gerekli olduğu gösterilmiştir. Ekokardiyografi k belirleyici/erin karakteristik özellikleri lıastanm prognozu ile yakmdan ilişkilidir Ekokardiyografiyi yapan hekim İE'nin ekokardiyografik belirleyicilerini incelerken
abse, fistiil, protez kapak ayrı şması. obstruktif vejetasyon
flail yaprakçık, ya da konjestif kalp yetersizliği gibi komplikasyonların gelişimini yakmdan takip etmelidir. Çiinkii
bu komplikasyonların çoğu tek başına tıbbi tedaviyle iyileşemez ve cerrahi müdahale gerektirir.
Sonuç olarak ekokardiyografik bulgular İE teşlıisinde,
hastamn tedavi protokolünün oluşturulmasında ve hastanm morbidite ve mortalite tayininde büyiik önem taşımak­
tadır. Türk Kardiyol Dern Arş 2003; 31: 42-49
Anahtar kelime/er: İnfektif endokardit, ekokardiyografi,
transözofajiyal ekokardiyografi
İnfektif endokardit (İE) morbidite ve mortalite
(%20-%25) açısından yüksek risk taşımaktadır (1).
Hızlı teşhis , etkili tedavi ve ge liş mekte olan komplikasyonların erken safhada tanınması h astanın iyileş­
ınesi için gereklidir.
Teşhis
Günümüzde İE tanısı koymak için en sık başvurulan
kriterler Duke sınıfl amasının kriterleridir (2-5). Duke
Alındığı tarih: 24 Eylül2002, revizyon 10 Aralık 2002
Yazı şma adresi: Dr. Şevket Görgülü , Du mlupınar mah. Baht lı
sok. No:65/ IO, Kadıköy-I stanbul
Tlf: (0216) 566 5330 - 349 9 120 ( 1095- 1186)
e-posta: [email protected]
42
sınıfl aması patolojik, mikrobiyolojik ve ekokardiyografik major tanı kriterlerini içermektedir. Örneğin açık kalp cerrahisi veya otopsi esnas ında lezyonun patolojik o larak kes inleştirilmesi gerekirken,
kan kültüründe klasik İ E patojenleri olan viridans
streptokokların veya HACEK grubu mikroorganizmal arın görülmesi mikrobiyolojik kriterin spesifitesini arttırmak için elzemdir. Stafilokok ve enterokokların yaptığ ı bakteriyemi primer odak yokluğun­
da ve bu patojenler toplumdan edinilmiş ise İE açı ­
s ından önemsenmelidir. Çünkü ancak bu şartl a rda
sözü edilen bakteriyeminin İE ile birlikte olma olası­
lığı yüksektir (6). Buna karşılık S a ureus ve Entero coccus faecalis İE sebebi olabilirken İE olmadan da
sıklıkla bakteremiye yol açabi lirler. Bu durum mikrobiyolojik krite rlerin sensitivitesini dü ş ürür. Duke
sınıflamasına göre kesin İE tanısı koyabi lmek için
bazı kriterlerin oluşma s ı gerekmektedir (Tablo 1-2).
Duke kriterleri diğer sınıflamalardan farklı olarak İE
tanısında çok önemli yeri olan ekokardiyografik bulguları da içerir; a) Mural endokarda veya kapak yaprakçıkianna tutunan hareketli ekodens kitlelerin görülmesi, b) perianüler abse, ya da c) protez kapakta
dikiş halkası ayrışması, d) yeni oluşan kapak yetersizliği gibi ekokardiyografik bulgular İE tanıs ı için 4
ana grupta toplanabilir.
İnfektif endokardit ve ekokardiyografi
İnfektif endokardit şüphesi taşıyan hastalara mutlaka
ekokardiyografi yapılm alıd ır. Kolay, ucuz, noninvazif ve tekrarlanabilir olmasıyl a vazgeçilmez olan
ekokardiyografik görüntüleme İE teşhisi ve tedavisinde çok önemli yer tutmaktadır. İnfektif endokardit
ön tanısıyla gelen hastanın ekokardiyografik tetkikinde karakteristik vej etasyon, abse, protez kapağ ın
dikiş halkasından ayrı şması, kapak ile ilgili yeni gelişen kaçak gibi bulguların varlığı araştırılır. Diğer
klinik belirtiler eşli ğinde bu 4 ekokardiyografik bulgu İE'nin en güçlü belirleyicileridir (2),
Ş. Görgüiii ve ark.: infektif Endokardit/i Hastan m Yönlendirilmesinde Ekokardiyografik Bulgularm Yeri
ı. Duke sınınaması
hastaları üç sınıfa ayırır
Tablo
infekt if endokar dit
şü phesi taşıyan
Kesin İnfektif E ndokardit
Patolojik kriterler
Mikroorganizm anın kültürde veya histolojik olarak vejetasyonda, ve/veya emboli kaynağı olan vejetasyonda,ve/veya
kalp içi bir absede gösterilmesi, veya
Vejetasyon veya kalp içi abse gibi patolojik lezyonları n
ve histolojik o larak aktif endokarditin gösterilerek bu
lezyonların teyid edilmesi.
varlığı
Klinik kriterlerin tanı ml amaları tablo 2 de gösterilm i ştir.
2 major krite r, veya
1 major ve 3 minör kriter, veya
5 minör kriter
Muhte mel İnfektif E ndokardit
İnfekti f endokarditle uyumlu kriterlerin yeterlilik açı­
sından
kesin endokardit tanı sını koydurmuda yetersiz kalması ,
İnfektif Endokard it Değil
Başka bir teşh isin konması , endokardit belirtilerinin antibiyotik tedavisi ile 4 günde veya daha kısa sürede kaybolması, veya 4 gün ya da daha az bir süre antibiyotik tedavis i sonrası otopsi yada cerrahi iş lem s ı rasında patolojik kanıt bulunamaması
Burada dikkat edilmesi gereken en ö nemli nokta
ekokardiyografıyi yapan kardiyaloğ un en azından istekte bulunan hekim kadar hasta haklunda bilgi sahibi ol ması , varsa hastan ın eski ekokardiyografi raporlarını incelemesidir (7). Örneğin, klinik olarak İE düş ünü len ve kan kültüründe üremesi olan hastada kı s­
mi karda rüptürü İE'nin minör bir bulgusu olarak değer kazanabilir. İnfektif endokardit kliniği olmayan
veya İE düşünülmeyen fakat sadece pozitif kan kültürü veya bilinen b aş ka bir rah atsızlı ğa b ağlı ate ş i
olan hastalarda ekokardiyografinin tarama testi olarak kull anılmaması gerekti ği unutul mam alıd ır (8).
Çünkü kapaktaki normal anatomik ve/veya patolojik
yapılar yanlışlıkla İE lehine kabu l görebilir. Bu yapı­
l arı şöy le sıralayabiliri z: Mitral kapakla kısmi veya
tam karda rüptürü, flai l mitral kapak, papiller adale
rüptürü , miksomatöz mitral kapak veya kapaklarda
olu şan yaygın veya bölgesel kalınlaşmalar, kalsifiye
olmuş kapaklar, aortun iyi hu yl u fibroelastomu, marantik endokard iyal lezyonlar veya sistemik lupusa
bağlı kapak değiş i klik leri , protez kapakta görülen
fibrin strantl arı , trombüs ve pannus o lu ş umları , protez kapakta kapağa ait anatomik ol u şum l ar (dikiş ipl iği, kes il miş karda parçaları). İnfektif endokard it
k l iniği olmayan ve sadece ateş şikayeti nedeniyle
ekokardiyografi istenen bu tür hastada tam karda
rüptürü veya protez kapaktaki fibrin s tran t lar ı , pannus geliş imi ya nlı şlı kla major bir ekokardiyografik
bulgu olarak değerlendirilebilir. Protez kapaktaki bir
k itle enfeksiyon varlığında vejetasyon, yokl u ğu nda
ise özellikle yetersiz antikoagulan kullanan hastada
trombüs olarak değerlendirilir.
Ekokardiyografik incelemede tartışı l ması gereken
transtorasik ekokardiyografi (TTE) ile transözofajiyal ekokardiyografi (TEE) karş ı l aş t ırrnas ıdır. Transtorasik ekokard iyografi, TEE ile kıyasland ı ğında,
noninvazif ve vejetasyonl arı n saptanması için mükemmel bir spesifiteye sahiptir (%100), fakat sensitivitesi düşüktür (%68) (9). Vejetasyonlar 2 mm den
büyük ise ve özellikle sağ tarafı tutuyarsa TTE ile
kolayca saptanabilir. Eri şkin h astaların %20 sinde
TTE obesite, kronik obstruktif akciğer hastalığı, göğüs duvarı deformitesi g ibi sebeblerden dolayı yetersiz kalabilir. İnfektif endokardit şüphesi olan hastalarda sadece TTE ile protez kapak enfeksiyonu, perianüler abse, yapra kçık perforasyonu ve fistül oluşu­
mu gibi İE bu lgularının tanınması yetersiz kalabil ir
(7, 10, 1 1). Transözofajiyal ekokardiyografi kesin infek tif endokardit tanısın ı koymada Duke kriterlerinin
sensitivitesini arttı rarak protez kapağı olan hastalarda çok önemli bilgiler verir (7). Bundan dolayı İE
şüphesi olan hastalarda doğrudan TEE'ye başvurmak
doğru ve çabuk teş his imkanın ı arttırdığ ı için hem
zaman kayb ı nı önlemekte hem de ekonomik avantaj
sağlad ığı için daha yararlı olmaktadır.
İnfektif endokardit şüphesi veya İE konıplikasyon
şüphesi çok güçlü olan hastalarda (Protez kalp kapaklan, S aureus İE'i, fungal endokardit ve siyanotik
doğumsa l kalp h as talığı gibi), yapı lan TTE'nin herhangi bir bulgu içermemesinin hiçbir an lam ı yoktur.
Üstelik TTE'nin pozitif bulgular içermesi ancak vejetasyonların gösterilmesi anlam ına gelir ve komplikasyonlar kol ay lı kl a gözden kaçabilir. Primer odağı
bulunan ve başka İE bulgusu olmayan enterokok
bakteriyemisi olan hastalarda kaliteli bir TTE İE'nin
d ı ş l anmas ı için genellikle yeterli olur. Ancak hastanın klinik seyrindeki bir değiş i k li k , tedaviye cevap
vermeme veya kamplikasyon şü phesi belirdiğinde
TEE'ye başv urmak gerekmektedir (5).
Transözofajiyal ekokardiyografi, TTE ile karş ılaştı ­
rı ldığında enfeksiyonun perivalvular yay ı lımın ı saptamada sensitivitesi ve spesifitesi oldukça yüksektir
(7,10,11). Bu da TEE transduserinin çoğu komplikasyonl arı n oluştuğu aort köküne ve basa! septuma fiziksel yak ın olabilmesinden kaynak l anmaktad ı r.
43
Türk Kardiyol Dem Arş 2003; 31:42-49
Negatif TEE sonrası İE yönünden mevc ut
şüphe hala devam edebilir . Negatif TEE tek
Major Kriterler
başına İE dışlamas ı için yeterli teşhis kesinli1.Pozitif kan kültürü
ğin e sahip değildir (5). Y alancı negatif TEE,
A. Ay rı ayrı alınan iki kan kültüründe infektif e ndokardit için klasik
olan mi kroorganizmaların üremesi
cih azın rezolüsyon limitlerinin küçük o lması ,
(i) viridans slreptokoklar, Streptococcus bovis, HA CEK grubu, veya
vejetasyonun embolizasyonu ya da küçük ab(ii) primer odağın bulu n madı ğı durunıda toplum kaynaklı Staphilococselerin görüntülenmemes i g ibi sebeplerden
c us aureus veya enterokoklar
kaynaklanabilir. Gerçek vejetasyon ile korda
B. Sürekli pozitif kan kültüründe infektif endokardite yol açan klasik
mikroorganizmanın ürenıesi
rüptürü gibi İE'e bağlı oluşabilecek değiş iklik­
(i) > 12 saat arayla alınan 2 veya daha fa zla kan kültüründe üreıne ollerin ayırımını yapmak çok zordur (16). Tranması
sözofaj iyal ekokardiyografi yapan hekim has(ii) ilk ve son kan kültürü örneğinin 1 saat veya daha fazla aralıkl arla
a lın ması kayd ı yla alı nan 3 kan kültürünün hepsinde 4 veya daha
tanın klin iğinden mutlaka haberdar olmalı , inçok a lınan kan kültürlerinin çoğunl uğu nda üreme olması
celeme sonucundan emin olmadan incelemeyi
2. Endokardiyal tutulum
bı rakmamalıdır. Özellikle protez kapaklardan
A.Pozitif ekokardiyografi bulgusu
kaynaklanabilen
partiküler pa rçac ıklar yanlı ş ­
(i) Kapak üzerinde veya destekleyici dokularda, kaçak akınıının yolu
üzerinde hareketli kitle imajı , veya nonnal anatom ik yapı yla aç ıkla­
lı kla vejetasyon olarak d eğerlend irilebilir ken
namayan ilave bir yap ı , veya
mevcut vejetasyonu da nı askeleyebilir. Rezo(ii) Abse, veya
lüsyonun arttırılması , o bölgenin büyütülmesi,
(iii) Protez kapakla yeni geli şm iş bir ayrı şma,veya
ve açının incelenen bölgeye s ını rlı tutularak
B.Kapaklarda yeni onayaçıkan kaçak akım ı (üfürüın ün kötüleşmesi veya karakter değişti rmesi yeterli değildi r)
d aral t ılm as ı bu gibi durumlarda mutlaka denenmelidir. Kapağın durumu aydınlatılan a kaMinör Kriterler
dar TEE incelemesine devam edilmelidir. Ge1. Predispozisyonun olması veya intrave nöz ilaç kullanımı
rek TEE ve gerekse TTE negatif olm as ı %95
2. 38.0 C veya daha fazla ateşin bu lunmas ı
negatif prediktif değere tekabül etmektedir
3. Vasküler hadise: major arteryel emboli, septik pulmoner infarkt,
mikotik anevrizma, intrakraniyal hemoraji , konjunktival hemoraji
( 1,3). Eğer negatif ekokardiyografik incelemeve Janeway lezyonları gibi vasküler bir hadisenin bulunm ası
ye ra ğ men hala ciddi ş üph e söz konusu ise 7
4. İm mü nolojik hadise: glomerülonefrit, Osle r nodülleri, Roth lekeleile 1O gün aras ınd a TEE tek ra rl a nm a lıdır.
ri , ve romatoid faktör gibi immünolojik hadise bu l unması
5. Mikrobiyolojik kan ı t : Major kriterler içersindeki kan kültürü kriterBöylece daha önce gösterilemeyen vejetasyon
le rine uymayan pozitif kan kültürü ,* veya infekti f endokardite yol
ve abseler te şhis edilebilir. Tedavinin son unda
açan mikroorgan i zman ın serolojik olarak saptanması.
h
as taların %59'unda vejetasyonlar devam
6. Ekokardiyografik bulgular: İnfektif e ndokardit ile uyumlu fakat
ekokardiyografik olarak major krite riere uymayanlar.
eder. Ciddi kapak yeters i zli ği yoksa, semptomlar gerilemi şse bu devam eden vejetasyon*Endokardite yol açmayan mikroorganizmalar veya sadece bir tek kan kiiltiiriinde koagulaz-negarif stafilokoklamı iiremesi lıariç.
l arın geç komplikasyonlar aç ı s ından riski yoktur (17). Fakat tedavi esnas ında ekokardiyografıde
Transözofajiyal ekokardiyografi protez kapaklarda
vejetasyonun bü yüdüğ ünün sa pta nması, bakteriyevejetasyon bulunmas ı sensitivitesini %86'dan %94'e
minin devam etmesinden ve açık klinik İE bulgul aspesifitesinide %88'den %100'e çıkarmaktadır ( 12, 13).
rından bağı ms ı z olarak yüksek bir koroplikasyon
Ay rıca protez kapaktaki herhangi bir kaçak TEE ile
olasılığına işaret eder ( 18).
daha iyi ortaya çıkarılabilir. Tek ve iki planlı TEE ile
kıyaslandığında çok plan TEE sonu çları ile yalancı
İnfektif endokardit teşhisinin ekokardiyografık
negatif TEE incelemesi azalırken vejetasyonun yay ı­
belirliyicileri
lımı ve mobilitesi daha iyi tanımlanabilmektedir ( 14).
Görüntü kalitesinin bozuk olduğ u hastalarda, protez
I-Vejetasyon: İnfektif endokarditin en çok söz edikapak mevcudiyetinde, orta derecede veya güçlü bir
len ve klinik şüphey i teyid etmek için ekokardiyogİE şüphesi olan durumlarda, İE konıplikasyon/arı
rafide en çok aranan bulgusu vejetasyondur. Vejetasiçin yüksek risk taşıyan hastalarda TEE ilk ba şvuru­
yon mikroorganizma, kırmızı ve beyaz küreler, tomlacak tanı aracıdır (Tablo 4). Özellikle S aureus bakbositler ve fibrinden oluşan enfekte bir kitledir. Bu
teriyemisi olan hastalarda İE tanısı ve komplikasyonkitleler genellikle enfekte kapakta olu şan kaçak akı­
larının teşhisi için TEE gereklidir ( 15).
mının yönüne yani mitral ve triküspit kapağın atriyal
Tablo 2. Duke sınıflamasının klinik kriterleri
44
Ş. Görgüiii ve ark.: İnfekrif Endokardit/i Hasram n Yönlendiı. n .sinde Ekokardiyograftk Bulgulamı Yeri
Tablo 3. Ekokardiyografik inceleme
karışabilecek diğer durumlar.
Mitral kapakla
kı smi
esnas ında
vejetasyon ile
veya tam korda rüptürü
Tablo S. Ekokardiyografik inceleme sonucu cerrahi tedavi gerektiren durumlar
Vejetasyon
Flail mitral kapak
Sistemi emboli
Papiller adale rüptürü
Miksomatöz mitral kapak veya kapaklarda olu şan
bölgesel kalınl aşmal ar
Kalsifıyc olmuş
yaygın
kapakla görülen fibrin
devam eden vejetasyon:
yaprakçı kta
haftası
içinde bir veya
Antibiyoterapi altında veya sonrasında iki veya daha
fazla embolik hadise*
sırantları ,
bağ lı
4 hafta antibiyoterapiye
artma **
rağmen
vejetasyon çapı nda
trombüs ve pannus
oluşumları
Protez kapakla kapağa ait anatomik oluşuml ar (di ki ş
silmi ş korda parçaları)
Proıez
ipliğ i ,
ke-
Kapak disfonksiyonu
Akut aort yada Mitral
yetersizl iği
Medikal tedaviye cevap
kalp kapakları
ile beraber KKY
bulguları**
Tablo 4. İE de konıplikasyon riskini arttıran durumlar
Proıez
vejetasyon> lOın m*
Antimikrobiyal tedavinin ilk 2
birden fazla eınbolik hadise*
fıbroelastomu
Marantik endokardiyal lezyonlar veya sistemik lupusa
kapak değişikli kleri
Proıez
veya
kapaklar
Aortun iyi huylu
sonrası
Anterior mitral
vemıeyen
kalp yeters izliği**
Kapak perforasyonu veya rüptürü **
Perivalvüler yayılım
Sol kalbi tutan İE
Protez kapak
S aureus İE'i
Yeni
Fungal İ E
gelişen
ayrışması,
rüptürü, veya
fıstül**
kalp bloku**
Büyük abse, yada uygun antibiyoterapiye
absenin yayılıını
Daha önce geçirilmiş İE
rağmen
Üç ay veya daha uzun süren klinik semptomlar
Siyanotik doğumsal kalp hastalığı
Sistemik-pulmoner şantı olan hastalar
*Cerra lıi tedavi emboli riskinden dolayt gereklidir.
**Cerrahi tedavi kalp yetersizliği veya medikal redavinin
stzltğutdat~ dolayt gereklidir
başan­
Antibiyoterapiye iyi cevap alı namayan hastalar
yüzüne tutunurlar. Aort darlığ ında vejetasyonun tutunduğu yer kapağın aort tarafında olurken yetersizliğinde kapağ ın ventrikül tarafında veya mitral ön
yaprakçığında olur. Nadir de olsa mural endokardda,
papiller kasta ve hatta kordalarda bile bulunabilirler.
Mekanik protez kapaklarda ise vejetasyonlar en sık
dikiş ha l kası kenarl arına tutunurlar (Şekil I ).Vejetasyonu teşhis etmek vejetasyonun büyüklüğü ve lokalizasyonuna bağlıdır. Vejetasyon ne kadar hareketli ve büyük olursa teşhi s edilmesi de o kadar kolayl aşır.
2-Periatıüler
komplikasyonlar: Perianüler kompliiçin mutlaka TEE incelemesine
ihtiyaç vardH. Renkli ve spektral Doppler teknikleri
kombine edildiğinde TEE fistül ve psödoanevrizmaların akım paternlerini saptayabilir ve rüptüre olmamış abse'den başka oluşuml arı rahatlıkla ayırt edebilir. Perianüler komplikasyonlardan olan abse: içinde
ak ım olmayan ekadansitesi azal mış perivalvüler
alan; pseudoanevrizma: kardiyevasküler Iümen ile
i lişkili akımı olan ekadansitesi olmayan perivalvüler
kavite (Şekil 2-3); fistül : aortun veya sol ventrikül
çıkış yolunun herhangi bir kardiyak odacık ile dar
kasyonların teşhi si
bir kanalla ilişkili olması şeklinde tanım lanmaktad ır
Protez kapak ayrışması sıklıkla görülen ve dikiş
h alkasının dokudan ayrıldı ğı bir diğer komplikasyondur ve paravalvüler kaçağa yol açar. Perianüler
komplikasyonlar has talığın ilerlemi ş ve prognozun
kötü o lduğunun göstergesidir.
(19).
3- Kapak
kaçakları:
Kapaklarda Doppler ile kaçak
endokarditin en duyarlı ta nı bu l gu ları n­
dan bir tanesidir. Fakat özgü llü ğü düşüktür. Doppler'in d uyarlılı ğı yüksektir ve böylece küçük kaçaklar bile tespit edilebilir. Renkli Doppler ekzantrik
kaçakları saptamada ve paravalvüler ile valvüler kaçak ayrımının ya pılmasında çok değerli bilgiler verir. Kapak tutulumu düşünülüyorsa ve hastada İE söz
konusu ise mutlaka ilg ili kapakta yetersizlik akımı
mevcuttur veya var olan kaçakta artma olur (16). (Şe­
kil 4) Bir başka deyişle ilgili kapakta kaçağın olmasapta nma sı
ması İE tanısım dı şlar.
Ekokardiyografik belirleyidlerin prognoz üzerine etkileri
Ekokardiyografiyi yapan hekim İE'nin ekokardiyografik belirleyicilerini incelerken bazı hus usl arı gözö45
Tiirk Kardiyol Dem Arş 2003; 31:42-49
Şekil
l. Protcz mitral kapak her iki
rı na tu tun mu ş kapağa
girip çı kan
yaprakçı k dikiş halkası
aşırı
kena-
hareketli vejetasyon
Şekil 3. Kavitasyon içindeki ak ı nı ve akı mın aort liinıcni
olması psödoanevriznıa t eşhi sin i teyid etmektedir
ilc
ili şk i­
li
Şekil 2. Yapay aort kapak
ilc uyumlu kavitasyon
konışuluğunda ol uş an
psödoanevrizma
Şekil
nünde bulundurm alıdır. Çünkü bu incelemenin sonucunda hastaya yapılacak olan cerrahi ve tıbbi işlem­
lerin doğrud an so rumluluğu altındadır.
I -Vejetasyon: Mevcut vejetasyonun emboli riski taşıyıp taşımadığı h astanın
mortalite ve morbiditesi ile
yakından ilişkilidir. İnfektif endokardit'li hastal arın
% 10 ile %50'sinde sistemik embolizasyon görülür
(20-22). Embolilerin %65'e kadar olan bölümü santral
sinir sistemine bunun da %90'dan fazlası orta serebral artere olur (21). Bu embolinin mortalitesi yüksektir. En sık rastlanan embolik komplikasyon aort ve
mitral kapak enfeksiyonlarında görülür. Emboli teş­
his öncesi, tedavi es nasında yada tedavi tamamlandıktan sonra oluşabilir. Embolilerin çoğu tedavinin
ilk 2 haftasında oluşur (23). Ayrıca mitral kapak ön
yaprakçığı tutan vejetasyon arka yaprakçığa göre daha fazla emboli kaynağı olma eğilimindedir (23,24)_
46
4. Daha önce kopuk korcia nedeniyle takip edilen mitral kapakta korcia ucunda vejetasyon gelişiminden sonra kaçağın ileri
boyuta ulaşması
Kısa/tma/ar:
A; atriyum, V; ventrikiil, AA; atriyal appendiks
Yapılan
bir çok çalışma emboli olas ılı ğını vejetasyove hareketi ile ilişki lendirmiştir (2023). Yeni yapılan bir başka çalışmaya göre doğal
mitral kapak İE ile aort kapak endokarditi karşılaştı­
rıldığında 5 kez daha fazla inme geçirme olas ılı ğı
vardır (25). Ayrıca nadir de olsa büyük vejetasyonların kapak obstrüksiyonu yapabileceği gözönünde bul undurulmalıdır (26). Ekokardiyografi yapan hekim
bütün bunları gözönünde bulundurmalı tıbbi ve cerrahi tedavi kararı vejetasyonun bu karakterlerine göre verilmelidir.
nun
büyüklüğü
2-Perianüler komplikasyonlar: İnfektif endokarditin kapak anulusunu aşarak çevre dokulara yayılması
mortalite ve kalp yetersizliği gelişme riskini arttım
Ş. Görgiilü ve ark.: infektif Endokardit/i Hastam n Yönlendirilmesinde Ekokardiyografik Bulgu/ann Yeri
Enfeksiyonun çevre dokulara yayılması perivalvüler kavite oluş umuna yol açar. Doğal aort kapağ ında çevreye yay ı lım membranöz septum ve A-V
noda ya kın kı sımd a olan an ulusun en zay ıf yerinden
olu şur. Perianüler yay ılım tüm doğal ka pakl arın
% 10-% 40'ında görülür ve aort kapağında diğerlerine
nazaran daha sık oluşur (27,28). Protez kapaklarda perianüler enfeksiyon hastal arın %56-% l OO'ünde görülür (10,28,29). Yani protez kapak endokarditi düş ünü­
len hastada ilgili kapağın çevre dokul arı bu kamplikasyon açısından dikkatlice ta ranmalıdır. PerivalvüJer abse protez kapaklarda daha s ık görülür bunu da
enfeksiyonun y aprakçıkl arınd an ziyade anulusu tutma eğilimi ile açıkla mak mümkündür (19).
(19,24) .
Intravasküler basınçların etkisinde mevcut abseler
perikardiyal veya kalp içi şantlara yol açan fistül
o lu ş umuna yol açabilir. Hatta b azı vakalarda perianüler enfeksiyonun ilerlemesi ventrikülo-aortik veya
mitro-aortik d ev amlılığı tamamı yla bozabilir. Böyle
lezyonl ar ve kalp içi fistüller iyi tolere edilse bi le
mutlaka acil cerrahi giriş ime ihtiyaç duyarlar. (Tablo
5).
3-Kapak kaçakları: İnfektif endokard it varsa kapaklarda mutlaka kaçak vard ır. Kapaklarda hafif ile
ciddi derecedekaçak olabili r ve renkli akım Doppler
ile kolayca fa rkedilebilir. İnfektif endokardit doğal
yaprakçıklarda perforasyon ve bozulmaya yol açarak
kapak yeters i zl iğ i ne sebep olabilirken mitral kapak
kord a l arı nda rüptürlere de yol açabilir. K ı s mi korda
rüptürleri ilg ili kapakta hafif derecede yetersizlik
akımı ol uştururlar. Bu rüptürlerin İE'e bağlı olduğu­
nu anlamak için ha stanın yakından tan ın ması ve daha önce böyle bir durumunun ol m adı ğ ının bilinmesi
gerekir. Bundan do l ay ı da ancak diğer 4 major ekokardiyografik belirleyicinin ya nınd a Duke kriterlerinin minör bir bulgusu olarak değer kazanabilir. İn­
fektif endokardit protez kapaklarda ise kapak ayrı ş ­
m as ına sebep o larak ciddiyeti değ i şen derecede paravalvüler kaçağa sebep olur.
Kapaklarda görülen bu kaçaklar çok önemlidir. Çünkü prognoz tayininde çok önemli yer tutan bir kamplikasyon olan kalp yetersizliğine (30,3 1,32) sebep olabilirler. Kalp yete rs izliğ i biyoprotez kapak perforasyonu, enfekte korda rüptürü, mekanik kapak ay rı ş­
m as ı , sonucu o lu şa n kapak yeters i zl i ğ i sonucunda
akut olarak geli şebileceği gibi sinsi olarak da olu şa­
bilir.
Kalp yetersizliği uygun antibiyoterapiye rağmen kapak yeters iz li ğ ini n ilerleyici bir şe k i lde a rtm ası sonucu sinsi bir şekilde gelişe bil ir. Kalp yetersizliğinin
geli şmes i tı bb i tedavi ile kötü prognoz gösterdiği gibi cerrahi giriş imin kötü sonuç vermesinin en önemli
sebeplerindendir (33). Kapak yetersizliği olan hastada ventrikül boy utları yakınd an takip edilmeli, yetersizliğ in derecesi renkli Doppler ile mutlaka değer­
lendirilmelidir. Yapıla n seri ekokard iyografik incelemelerde ventrikül boyutlarında gen işleme, pulmoner
arter basıncınd a artma, hasta nın dekompanse olmaya
başladığının göstergesidir.
Ekokardiyografik
için önemi
bulgu l arın
cerrahi müdahale
İn fektif endokardit koınplikasyonları içersinde prognoz üzerine en olumsuz etki kalp ye te rsizliğ in i n gelişimidir (30) . Kalp yetersizliği belirtileri olan hastada
kalp ye ters i z l i ğ i dekompanse olduktan sonra cerrahi
tedavi u ygulanırsa mortalite % 17'den %33'e çıkmak­
tadı r (33) . Bu yüzden hastaya daha uzun süre antibiyotik tedavisi verebilmek için operasyon ertelenmeıne lidir. Kalp ye te rs izliğ in e yol açabilen fistül, protez kapak ayrışması , obstrüktif vejetasyon ya da flail
yaprakçı k gibi İE komplikasyonları saptandığında
hasta erken cerrahi müdahaleye verilmelidir.
Ekokardiyografik inceleme es n asında abse teşhis
edilmesi bir başka erken cerrahi tedavi endikasyonudu r. Özellikle aort kapak anulusunu tutan abseler, atriyo-ventriküler noda ilerleyerek kalp bloku ve aritmiye sebebiyet verebilirler (34) . Aort kapak abseleri
tı bbi tedavi ile izlendiklerinde mortalitenin çok yüksek olduğu saptanmıştır (35). Bu yüzden erken kapak
cerrahisine verilmelidirler. Mitral kapak abselerinin
büyük olm ası bir diğer erken cerrahi müdahale sebebidir. Mitral kapak absesi küçük ise hastan ın kl inik
durumu ve abse büyüklü ğü yakınd an takip edilerek
tı bb i tedavi denenebilir.
Yeni yapıl an ve daha önceki çalı şınal an kapsayan
bir değerlendirmeye göre > 10 mm den büyük ve hareketli vejetasyonun emboli için riskli, > 15 mm'den
büyük vejetasyonun ise yüksek riskli ol duğ u nu ortaya koymu ştur (22). Bundan dolayı kapak hasarına,
kalp yetersi z li ğ i geli ş im ine, antibiyotik tedav isi cevabın a b akıl maksızın 15mm den büyük hareketli vejetasyonu olan h astanı n erken cerrahiye veril mesi
önerilmiştir (22). Yeni yapılan bir başka çalışınaya
47
Türk Kardiyol Dem Arş 2003; 3/: 42-49
göre antibiyotik tedavisi öncesi embolik hadise saptanan hastalarda antibiyotik tedavisi esnasında tekrar
emboli görülebi leceği bildirilmiştir (23). Bu hastalarda da cerrahi müdahale öncelikli olarak düşünülme­
lidir. Ayrıca antibyotik tedavisi süresince vejetasyonun büyümesi de cerrahi müdahale için düşünülmesi
gereken bir diğer durumdur.
Özetle tıbbi ve cerrahi girişim kararları ekokardiyografide abse, fistül, protez kapak ayrışması, obstrüktif
vejetasyon ya da flail yaprakçık görülmesi ile yakın­
dan ilg ilidir. Zira bu lezyo nların hiçbiri tıbbi tedavi
ile tek başına iyileşmezler (21) (Tablo 3).
Sonuç olarak ekokardiyografik bulgular İE teşhisin­
tedavi protokolünün oluş turulmasında ve
hastanın morbidite ve mortalite tayininde büyük
önem taş ımaktadır.
de,hastanın
KAYNAKLAR
1. Mylonakis E, Calderwood SB: lnfective endocarditis
in adults. N Engl J Med 200 1; 345:1318-30
2. Durack DT, Lukes AS, Bright DK: New criteria for
diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific
echocardiographic findings: Duke Endocarditis Service.
Am J Med 1994;96:200-9
3. Kupferwassser LI, Darius H, Müller AM, et al: Diagnosis of culture- negative e ndocardititis: the role of the
Duke criteria and the impact of transesophageal echocardiography. Am Heart J 2001; 142:146-52
4. Habib G, Derumeaux G, Avierinos JF et al: Value
and limitations of the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. J Am Coll Cardiol1999;33:2023-9
S. Vazques AP, Farinas MC, Palomo DG, Bernal JM,
Revuelta JM, Macias JG: Evaluation of the Duke criteria
in 93 episodes of prosthetic va1ve endocarditis: could sensitivity be iınpro ved? Arch Intem Med 2000; 160: 11 85-91
6. Bayer AS, Lam K, Ginzton L, Norman DC, Chiu
CY, Ward JI: Staphylococcus aureus bacteremia: clinica.ı, seralogic .and echocardiographic findings in patients
wıth and wıthout e ndocarditis. Arch Inte rn Med
1987; 147:457-62
7. Roe MT, Abramson MA, Li Jet al: Clinical information determines the impact of transesophageal echocardiography on the diagnosis of infective endocarditis by the
Duke criteria. Am Heart J 2000; J 39:945-5 ı
8. Kuruppu J C, Coretti M, Mackowiak P, Roghmann
MC: Overuse of transthoracic echocardiography in the di·
agnosis of native valve endocarditits. Arch Intern Med
2002;162: 17 15-20
9. lrani WN, Grayburn PA, Afridi 1: A negative trans·
thoracic echocardiogram obviates the need for transesophageal echocardiography in patients with suspec ıed native
48
valve active infective endocard itis. Am J Cardiol
1996;78:101-3
10. Choussat R, Thomas D, lsnard Ret al: Pcrivalvuler
abscesses associated with endocarditis: elinical features
and prognostic factors of overall survival in a series of 233
cases. Eur Heart J 1999;20:232-4 1
ll. Nunez NG, Barron JV, Zaveleta NS et al: Echocardiographic study of patients with congenital heaı·t disease
a nd infec tive e ndoca rditi s. Echocardiography
2001; 18:485-90
12. Daniel WG, Mügge A, Grote J et al: Comparison of
transthoracic and transesophageal echocardiography for
detection of abnornıalities of presthetic and bioprosthetic
valves in the mitral and aortic positions. Am J Cardiol
1 993;71 :2ı0-5
13. Karalis DG, Ransal RC, Hauck AJ et al: Transesop·
ha~eaı e~hocar? iograph ic recognition of subaortic coınpli­
cat ı ons ın ao rtı c valve endocarditis: elinical and suroical
inıplications. Circulation 1992;86:353-62
"'
· 14. Job FP, Franke S, Lethen H, Flachskanıpf FA,
Hanrath P : Increın ental value of biplane and multiplane
transesophageal echocardiography for the asscssment of
active infective endocarditi s. Am J Cardiol 1995· 75 :
103~7
'
lS. Fowler VG, Li J, Corey GR et al: Role .o f echocardiography in evaluation of patients with Staphilococcus aure us bactere nıi a: experience in 103 patients. J Anı Coll
Cardiol 1997 ;30: 1072-8
16. Mugge A, Daniel WG, Frank G, Lichtlen PR: Echocardiography in infective endocarditis: reas sess nıent of
prognostic implications of vegetation size deterınined by
the transthoracic and the transesophageal approach. J A nı
Coll Cardiol ı 989; 14:63 ı -8
17. Vuille C, Nidorf M, Weyman AE, Picard MH: Natural history of vegetations during successful medical treatment of endocarditis. Am Heart J 1994; 128: 1200-9
18. Rohmann S, Erbel R, Darius H et al: Prediction of
rapid versus prolonged healing of infective endocarclitis by
monitoring vegetation size. J Am Soc Echocardioor
1 99 ı ;4:465-74
"'
19. Roman JAS, Vilacosta I, Sarria C et al: Clinical course, nıicrob iol og i c profile anel diagnosis of periannular
conıplications in prosthetic valve endocarclitis. Anı J Carclioll999;83: 1075-9
20. DeCastro S, Magni G, Beni S et al: Role of ıranstho­
racic and transesophageal echocarcliography in preclictino
enıbolic events in patients with active infective enclocarcli~
tis involving na tive cardiac va lves. Anı J Card iol
ı 997;80: ı 030-4
21. Bayer AS, Bolger AF, Taubert KA, et al: Diagnosis
and nıanage nıent of infective endocarditis and its conıpli­
cations. Circulation 1998;98:2936-48
22. Di Salvo G, HabU> G, Pergola V et al: Echocarcliooraphy predicts enıbolic events in infective endocarditis~J
Am Coll Card iol 2001;37:1069-76 ·
23. Vilacosta 1, Graupner C, San Roman JA et al: Risk
Ş. Görgiilii ve ark.: infektıf Endokardit/i Hastanm.Yönlendirilmesinde Ekokardiyografik Bulgu/ann Yeri
of embolization after institution of antibiotic therapy for
infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 2002;39: 1489-95
24. Rohmann S, Erbel R, Gorge G et al: Clinical retevance of vegetation localisation by transesophageal echocardiography in infective endocarditis . Eur H eart J
1992;446-52
25. Cabbell CH, Pond KK, Peterson GE et al: The risk
of stroke and death in patients with aortic and mitral va! ve
e ndocard iı is. Am Heart J 2001; 142:75-80
30. Siddiq S, Missri J , Silvermann DI: Endocarditis in
an urban hospital in the 1990s. Arc h Inte rn Med
1996; 156:2454-8
31. Shulz R, Werner GS, Fuchs JB, et al: Clinical outcome and echocardiographic findings of native and prosthetic valve endocarditis in the 1990s. Eur Heart J 1996;
17:28 1-8
32. Castillo JC, Anguita MP, Ramirez A, et a l: Long
term outcome of infective endocarditis in patients who were not drug addicts: a 10 year sudy. Heart 2000;83:525-30
26. Copeland JG, Salomon NW, Stinson EB, et al: Acute mitral valvular obstru c ıion from infective endocarditis. J
Thorax Cardiovasc Surg 1979;78: 128-30
33. Moon MR, Stinson E B, Miller DC: Surgical treatment of endocarditis. Prog Cardiovasc Dis 1997;40:239-64
27. Becher H, Hanrath P, Bleifeld W, Bleese N: Correlation of echocardiographic and surgical findi ngs in acute
bacıerial endocard iıis. Eur Heart J 1984;5:67-70
34. Ryan EW, Bolger AF: Transesophageal echocardiography (TEE) in the eval uation of infective endocarditis.
Cardiol Clin 2000; 18:773-87
28. Graupner C, Vilacosta I, SanRoman J, et al: Periannular extension of infect ive endocarditis. J Am Coll Cardiol 2002;39: 1204- 11
35. Lerakis S, Taylor WR, Lynch M, et al: The role of
transesophageal echocardiography in the diagnosis and
managenı e nt of patients with aortic perivalvular abcess.
Anı J Med Sci 200 1;321:1 52-5
29. Blumberg EA, Karalis DA, Chandrasekaran K, et
al: Endocarditis associated paravalvular abcess: do elinical
parameters predict the presence of abcess? Chest
1995; 107:898-903
49
Download
Random flashcards
canlılar ve enrji ilişkileri

2 Cards oauth2_google_d3979ca9-59f8-451c-9cf7-08c5056d5753

En Mimar Architecture LTD ŞTİ XD

2 Cards asilyasar069

KALPTE İLETİM NOKTALARI

3 Cards oauth2_google_cfd2531f-f18a-45fd-9d97-afe31596ce7b

Create flashcards