Evreleme

Meme Kanserinde
Evreleme
Dr. Mustafa Emiroğlu
Tepecik Arş. ve Eğt. Hastanesi
Genel Cerrahi Klin.
Meme Kanserinde Evreleme
- Kanser hastalarında evreleme, izlenecek yolu
belirleyen temel ögedir.
- T N M yaygın olarak kullanılmaktadır.
Evreleme neden?
- En uygun tedavi belirlenir
- Tedavi şekillerinin karşılaştırılması
- Prognozun öngörülmesi
- Kanser tanı ve tedavisindeki yöntemlerin önemini
tanımlar
- Ortak dil (klinisyen, halk sağlığı, epidemiyolojistler..)
- Kanser araştırmalarını ve klinik-temel bilimler ilişkisini
tanımlar
Evreleme -Tarihçe
-İmhotep (m.ö. 1700)
-İyileşen tm (apse, kist..)
-İyileşmeyen tm (kanser) (45 olgu..)
-Halsted
1- Ameliyat edilebilir (operabl)
2- Ameliyat edilemez (Nonoperabl)
-Steinthall (1904) : 1-Memede, küçük tm
2-Koltuk altı yayılımlı büyük tm
3-Meme etrafındaki dokulara yayılan tm
-Lee ve Stubenbord (1928); Tümörün büyüme hızına bağlı
sınflama..
-Manhcester (1940)
1-Memede, küçük tm..
2-….
3-…
Evreleme-Tarihçe
Portman (1943): (Evre 1---4) Klinik, patolojik ve
radyolojik verilere dayalı sınıflama önerdi.
Kolombiya sınıflaması: A,B,C,D (Haagensen-Stout)
Pierre Denoix: (1942) (TNM ) ana morfolojik özelliklerle
ilgili..
T: Tümör büyüklüğü
N: Bölgesel lenf düğümü tutulumu
M: Uzak organ yayılımı
Evreleme
- Tarihçe
- UICC
1958 Yılında TNM kabul etti.
- AJCC
1977
‘’
‘’
‘’
- 1987 yılında birleştirildi ve tek tip oldu.
- 2010 yılında yenilendi ve TNM 7. yayınlandı
TNM’de temel bilgiler
. Klinik inceleme (cTNM): Fizik bakı + Radyolojik
görüntüleme
(MG,US,MR)
. Tümör özellikleri, bölgesel lenf düğümleri ve uzak organ yayılımı
klinik olarak incelenir.
. Klinik değerlendirmede muayene önemlidir….T4, İnfl. Ca., N3…
Klinik Evre: (cTNM)
-Tedavi öncesi evre
-Tedavi seçimini belirler
-Farklı grupların karşılaştırılmasını sağlar
TNM’de temel bilgiler
Patolojik Evre: (pTNM):
-Ameliyat parçalarının patolojik değerlendirmeyle..
-Sonraki tedavileri yön verir
… Klinik değerlendirme ve patolojik değerlendirme sonucu
kesin olarak verir.
TNM’de temel bilgiler
Tedavi sonrası evre;
. Cerrahi öncesi yapılan kemoterapi ve radyoterapi tedavisi
öncesi evreyi tanımlar: yTNM
. Neoadjuvan tedavi öncesi klinik evre: ycTNM
. Neoadjuvan tedavi patolojik evre: ypTNM
. Önem ve değerlendirme ilk evreye göre tapılır
TNM’de temel bilgiler
. Klinik ve patolojik karma evreleme de kullanılır: TNM
(karma evre)
. Tekrarlayan kanserler için: rTNM
. Otopside tanımlanırsa: aTNM
. Çoğul tümörler: mTNM
. Orijini bilinmeyen kanserler için: T0N1M0
TNM’de temel bilgiler
Evreler Ι, ΙΙ, ΙΙΙ… Romen rakamlarıyla tanımlanır
-Evre Ι : Memedeki küçük tm. lenf düğümlerinde yok
-Evre ΙΙ, ΙΙΙ: Büyük tm ve tutulu lenf düğümleri
-Evre ΙV : Uzak organ yayılımı
TNM Anatomik evrelemesi
Evre Ι
Evre ΙA
Evre ΙB
: Tis N0M0
Evre ΙΙΙA
: T1N0M0
: T0N1miM0
T1N1miM0
Evre ΙΙA :
T0N1M0
T1N0M0
T2N0M0
Evre ΙΙB : T2N1M0
T3N0M0
Evre ΙΙΙB
Evre ΙΙΙC
Evre ΙV
: T0N2M0
T1N2M0
T2N2M0
T3N1M0
T3N3M0
: T4N0M0
T4N1M0
T4N2M0
: To-4N3M0
: T0-4N0-3M1
NCCN-2015
Evreleme -
DKIS
Evre 0:
TisN0M0
Öykü + Fizik Bakı (FB)
MG ± US
MR ±
NCCN-2015
Evreleme –
Evre Ι:
T1N0M0
Evre ΙΙA
T0N1M0
T1N1M0
T2N0M0
Evre ΙΙ B
T2N1M0
T3N0M0
Evre ΙΙΙA
T3N1M0
Erken evre
Öykü +FB
Tam kan
KCFT ve Alk. Fosfataz
Patolojik inceleme (reseptör…)
MG± US
MR (±)
Genetik danışma
Jinokolojik ‘’
Psikyatrik ‘’
Evre Ι –Evre ΙΙ B yakınma ve belirti var
Kemik ağrı veya alk. Fosfataz ↑----- Kemik
taraması
Karın veya Pelvik BT/MR
A.C. Yakınmalar varsa göğüs BT
Evre ΙΙΙA (T3N1Mo)
Göğüs BT
Karın veya Pelvik BT/MR
Kemik taraması veya PET/bt
PDG/PET/bt (±)
Evreleme –
Erken evre
- Erken evre kanserde yakınmalar / belirtiler yoksa
sistemik taramalara gerek yok
- MKC için MR şart değildir
- PET/Bt Evre Ι, ΙΙ, operabl ΙΙΙ’de klinik evreleme için
gerekli değildir.
- PDG PET/Bt…klinik şüphe, BT sonrası öneriler, Tm
berlirteçleri yüksekliği ve şüphe?
Evreleme-YİMK (Yerel ileri)
EvreΙΙΙA
T0N2M0
T1N2M0
T2N2M0
T3N2M0
Evre ΙΙΙB
T4N0M0
T4N1M0
T4N2M0
Evre ΙΙΙC
T0-4N3M0
Öykü +FB
Tam kan ve Patolojik inceleme (restörler..)
KCFT ve Alk. Fosfataz
Mam.± US
Genetik danışma
Jinokolojik ‘’
MR (±)
Sistemik evreleme düşün (özellikle yakınma ve
belirtilerde
Toraks BT
Karın veya Pelvik BT/MR
Kemik taraması veya PET/bt
PDG/PET/bt (±)
NCCN-2015
Evreleme-YİMK
(yerel ileri)
- Çok odaklı, çok merkezli veya karşı meme
değerlendirmesi için MR önerilebilir fakat yararlılığı için
kanıt yok
- Neoadjuvan tedavi sonucunun değerlendirilmesi
(özellikle MKC) MR yapılabilir.
- PDG PET/Bt…klinik şüphe, BT sonrası öneriler, Tm
berlirteçleri yüksekliği ve met. şüphesi
- PDG PET/Bt standart evrelemede kullanıldığında
YİMK, uzak organ tutulumu veya umulmadık bölgesel
lenf düğümü yayılımını gösterebilir.
Evreleme-Yineleme/Evre
Yineleme
&
Evre ΙV
ΙV
Öykü +FB
Tam kan
KCFT ve Alk. Fosfataz
Patolojik inceleme (reseptör…)
Toraks BT
Karın veya Pelvik BT/MR
Kemik taraması veya PET/bt
PDG/PET/bt (±)
Yakınma varsa→Beyin BT
Yakınma alanın direk grafisi
Yinelemede → Biyopsi
Genetik danışma
NCCN-2015
Evreleme-Filloides
tm
Öykü +FB
US
MG (30 ≤ yaş)
Yineleme …. Öykü +FB
US
MG (30 ≤ yaş)
Biyopsi (cerrahi !)
Göğüs BT
NCCN-2015
Evreleme
- Paget’s Hast.
Öykü + FB
MG ± US
MR (±)
NCCN-2015
Evreleme -
Koltukaltı
İAB / KİB (+)
Klinik
Evre Ι, ΙΙA
ΙΙB ve ΙΙΙA
Klinik lnef
nod (+)
İAB / KİB (-)
T3N1Mo
Klinik lnef
nod (-)
BLDB
NCCN-2015
Evreleme -
MR kullanımının
kuralları-1
1-Kişisel- Ekipmanlar-Olanaklar
- Radyolog ile karar verilmeli
- MR ilgili ekipmanlar olmalı (meme coil, deneyim, biyopsi
ve
işaretleme yapılabilmeli)
Evreleme -
MR kullanımının
kuralları-2
2-Klinik gereklilik ve uygulamaları
- MR kullanımının yineleme↓, sağ kalımı↑ için güçlü kanıt
yok
- Çok odaklı, çok merkezli veya karşı meme
değerlendirmesi için önerilebilir fakat yararlılığı için kanıt
yok
- Neoadjuvan tedavi sonucunun değerlendirilmesi (özellikle
MKC) yapılabilir.
- Koltukaltı değerlendirmede yardımcı olabilir
Evreleme -
MR kullanımının
kuralları-3
- Yanlış negatiflik yüksek. Cerrahi kararı sadece MR ile
verilmemeli (matektomi ↑)
- Paget’s hastalığı
- MR’da şüpheli alan örneklenmeli
- Meme kanserli hastanın MR ile izlemi belirsiz. Fakat
yaşam boyu ikinci kanser gelişim riski yükseklerde (%20 ↑)
düşünülmeli
Evreleme - MR
- Ameliyat öncesi MR kullanımı meme kanseri
yinelemelerini düşürmede başarısızdır.
Mayor S Lancet Oncol-2014
Evreleme - MR
- Yeni tanı konan meme kanserli hastalarda MR kullanımının uzman
kriterlerinin değerlendirilmesi
2014
Behrendt CE. NIH Public Access Breast-
- Yoğun meme %44, kalıtımsal-ailesel risk %13,
lobüler kanser %12, çok odaklı/merkezli kanser %
11..
Sonuç: Uzmanların algısal mantıklarına rağmen
hedefler için MR kullanımı etkisizdir…
Evreleme - PET
- PET/Bt Evre Ι, ΙΙ, operabl ΙΙΙ’de klinik
evreleme için
gerekli değildir
- PDG PET/Bt standart evrelemede
kullanıldığında YİMK, uzak organ tutulumu veya
umulmadık bölgesel lenf düğümü yayılımını
gösterebilir.
- PDG PET/Bt…klinik şüphe, BT sonrası öneriler,
Tm berlirteçleri yüksekliği ve met. şüphesi
.
Kanada çalışması
Imaging for distant metastases in women with early- stage breast
cancer: A population-based cohort study.
Simos D…
CMAJ 2015
- 23 000 hasta
- Erken evre meme kanserlilerde uzak organ taraması
yapılıyor
- En sık -genç hastalar, yüksek grade, ek morbiditesi- olan
hastalarda yapılmakta
- MKC ve MRM yapılanlarda benzer olarak yapılmakta...
Sonuç: --Gereksiz işler
--Pahalı
--Hastalara zararlı
Evreleme- Tedaviyi
gecikmesi !
- ABD…İlk geliş → ilk tedavi arası
- AB…. İlk geliş → ilk tedavi arası
≤25/gün
≤20/gün
Kalite standardı olarak belirlendi
Eusoma--2010
Evreleme- Tedaviyi
mi?
geciktirir
-ilk başvuru ve tedavi arası uzaklık artması onkolojik sonuçları
olumsuz etkiler
-1992-2005 arasında 72 586 olgu incelenmiş
-İlk başvuru ve cerrahi tedavi arası ort. süre; 29/gün
(15-51)
Tüm kanserler
MKC
MRM
1992 (gün)
21
22
22
2005(gün)
32
31
32
--Gecikme, gençlerde↓ göçmenlerde ↑
Bleicher RJ. J Clin Oncol--2012
Evreleme- Tedaviyi
mi?
geciktirir
Türkiye’de meme kanserli hastaların tanı ve tedavi yöntemlerine
ulaşım hızı; çok merkezli gözlemsel çalışma
Pınar Saip ve ark. Meme Sağlığı Dergisi-2011
- 14 farklı merkezden 535 hasta değerlendirilmiş
İzmir İstanbul ve Ankara → 1. Grup
Kocaeli, Bursa, Kayseri, Edirne → 2. Grup
Zonguldak, Samsun, Elazığ, Diyarbakır → 3. Grup
- İlk geliş → Cerrahi arası Ort: 34/gün
- Tanı anında hastaların %27’ne MG ve/veya US
çekilmemiş
Evreleme: Türkiye’de
durum?
(How do surgeon approach breast cancer s urgary in Turkey? A
national survey)
Emiroglu M. Breast Cancer-2015
- 453 G. cerrah
- Meme kanserinde metastaz için taramanın
zamanı?
…Cerrahi tedaviden önce… %60
Evreleme-Sonuç
- Tanı sonrası, tüm tedavilerden önce evreleme
yapılmalıdır
- Erken evre kanserde gereksiz ek tetkiklerden
kaçınılmalı
- MR kullanımında radyoloji hekimi ile karar
verilmelidir
- MKC için MR kullanımı şart değildir
- Yerel ileri ve uzak yayılımlı kanserde klinik
gereklilikte
MR ve PET/bt kullanılabilir.
- İlk geliş-Evreleme- ilk tedavi arası uzun olmamalı
İlginiz ve sabrınız için teşekkürler...
Penceremden...