DERSİN TANITIMI BÖBREK ve İDRAR YOLLARINI ETKİLEYEN

1
Ders: FARMAKOLOJİ-II (vet304)
Dersin tanıtılması
İlaç/lar işlenirken/anlatılırken genellikle aşağıdaki yol izlenecektir
 Genel ismi
 Özellikleri
 Farmakokinetik: Verilme yolları, emilme, dağılma, değişikliğe uğrama, atılma
 Etki şekli
 Etkisi/Etkileri
 Yan etkileri/uyarılar
 Doz aşımı/zehirliliği
 Kullanılmaması gereken durumlar/tedbirler
 İlaç etkileşmeleri
 Kullanılması/dozu
Not. Ders kapsamında, sınırlı sürede, dersin işlenmesi sırasında verilen bilgiler yeterli
olmayacaktır; bu sebeple, konularla ilgili olarak diğer kaynaklara da başvurulması önerilir.
Konu 44. BÖBREK ve İDRAR YOLLARINI ETKİLEYEN MADDELER
Konu 43. SIVI-ELEKTROLİT ve ASİT-BAZ DENGESİ BOZUKLUKLARI
Konu 45. DOLAŞIM ŞOKU ve SAĞALTIMI
Süresi: 2 Saat
Zamanı: 1. Hafta
Konu 44. BÖBREK ve İDRAR YOLLARINI ETKİLEYEN MADDELER
Süresi: 45 dk
Prof. Dr. Sezai KAYA





Böbrekleri etkileyen ilaçların önemli bir kısmını idrar söktürücüler oluşturur.
İdrarı asitleştiren veya alkalileştiren,
Vücutta su ve tuz tutulmasına yol açan,
İdrar kaçırmayı veya idrar tutukluğunu önleyen,
İdrar yolları antiseptiği olarak etkiyen maddeler de vardır.
44.1. İdrar Söktürücüler (İşeticiler, Diüretikler)





İdrarın şekillenmesini veya çıkarılmasını artırırlar.
Böbrek tubülleri ve toplayıcı kanallarında, su yanında, başta sodyum olmak üzere,
diğer elektrolitlerin emilmelerini azaltarak atılmalarına yol açarlar.
İdrarın hacmini artırmaları yanında, vücuttan sodyum ve böylece tuzun uzaklaştırılması için de kullanılırlar (ödem geriletici, kan basıncını düşürücü etki).
Böbreklerde idrarı şekillendiren esas yapı nefrondur.
Bir nefronda 5 kısım ayırt edilir.
 Glomerül
2




Proksimal tubül
Henle kıvrımı
Distal tubül
Toplayıcı kanallar

Nefronda idrarın hacmini ve bileşimini etkileyen 3 temel olay görülür.
 Glomerüler süzülme
 Tubüler salgılama
 Tubüler geri emilme

Böbreklerde, özellikle distal tubüllerde olmak üzere, tubüller ve toplayıcı kanallar seviyesinde böbrek görevinde (su ve elektrolitlerin emilmesi ve salgılanması bakımlarından) değişikliğe yol açabilen maddeler idrar söktürücü olarak değer taşırlar.
Glomerüllerden süzülme ve geri emilme
 Böbreklerde kan akımı insanlarda 1200-1400 ml/dk (plazma olarak 600-700 ml/dk)
arasında değişir.
 Kalp debisinin yaklaşık %20-22’si glomerüllerden süzülür; süzülen sıvı hacmi insanlarda ortalama 120-125 ml/dk’dır.

Süzüntü (su, anyonlar, katyonlar, organik asit, bazlar gibi) nefronun ilerleyen kısımlarında çeşitli mekanizmalarla (basit geçiş, etkin taşıma, gerilim farkı gibi) %99 geri
emilir; sadece %1’i idrar olarak (1-2 ml idrar/dk) çıkarılır.
o Sodyumun emilmesine/atılmasına su ve klor,
o Klorun emilmesine/atılmasına sodyum ve su eşlik eder.

İdrar söktürücüler, sodyum ve su yanında, diğer birçok anyon (klor, bikarbonat, fosfat
gibi), katyon (potasyum, hidrojen, kalsiyum, magnezyum gibi) ve ürik asit dengesini
de değiştirirler.
Sınıflandırma
 İdrar söktürücüler genellikle aşağıdaki gibi sınıflandırılırlar.
o Etki yerlerine
o Etki şekillerine, etkilerine ve yapılarına
o Elektrolit dengeye ve pH’ya olan etkilerine

Nefrondaki öncelikli etki yerlerine göre
1. Proksimal tubüller: Karbonik anhidrazı (CA) engelleyenler, civalı bileşikler, ozmotik maddeler.
2. Henle kıvrımı: Civalı bileşikler, furosemid, etakrinik asit, bumetanid gibi.
3. Distal tubül-toplayıcı kanallar: Tiazidler, CA engelleyenler, klortalidon, kinetazon, triamteren, amilorid, aldosteron antagonistleri gibi.

Etkilerine ya da etki şekillerine ve yapılarına göre
1. Ozmotik maddeler: Su, mannitol, glikoz, tuzlar.
2. CA’ı engelleyenler: Asetazolamid, metazolamid, diklorfenamid gibi.
3. Tiazidler (Na-Cl-taşıtını engelleyenler): Klorotiazid, hidroklorotiazid gibi.
3
4. Kıvrımda etkili olanlar (Na-K-2Cl-taşıtını engelleyenler): Furosemid, bumetanid
gibi.
5. Aldosteron antagonistleri: Spironolakton, kanrenon gibi.
6. Sodyum kanallarını engelleyenler: Amilorid, triamteren gibi.
7. Civalı bileşikler: Klormerodrin, mersalil gibi.
8. Kalp-damar sistemi ilaçları: Kalp glikozidleri gibi.
9. Ksantinler: Teofilin, kafein gibi.

Elektrolit dengeye ve pH’ya olan etkilerine göre
1. Sodyum kaybı yapanlar: Civalı bileşikler, tiazidler, anjiyotensin antagonistleri gibi.
2. Klor kaybı yapanlar: Tiazidler, kıvrım işeticileri, klortalidon, kinetazon gibi.
3. Ürik asit atılmasını azaltanlar: Tiazidler, furosemid, etakrinik asit, spironolakton.
4. Potasyum tutanlar: Aldosteron antagonistleri, triamteren, amilorid, cıvalı bileşikler.
5. Potasyum kaybı yapanlar: Asetazolamid, tiazidler.
6. Kalsiyum atılmasını hızlandıranlar: Furosemid vb maddeler.
7. İdrarı asitleştiriciler: Amonyum klorür, cıvalı bileşikler, kıvrım işeticileri.
8. İdrarı alkalileştiriciler: Tiazidler, sodyum kanallarını engelleyenler, mannitol.
Etki gücü
 İdrar söktürücü ilaçların etki güçleri genellikle idrarla atılmasına yol açtıkları sodyumun glomerüllerden süzülen sodyuma oranına göre değerlendirilir; oran aşağıdaki
gibidir.
 Aldosteron antagonistleri, triamteren, amilorid gibi zayıf etkili olanlarda %2
 Tiazidler gibi etki gücü orta derecede olanlarda %5-10
 Civalı bileşiklerde %20
 Kıvrımda etkili olanlarda ise %20-40
Genel kullanım yerleri
 Vücuttan su ve tuzun atılmasının gerektiği hallerde (kalp yetmezliği, kan basıncının
yükselmesi, karaciğer bozuklukları, ödem, vücut boşlukları, doku ve organlardan su
çekilmesinin gerektiği haller gibi) kullanılırlar.

Zehirlenmelerde zehirli maddelerin vücuttan uzaklaştırılmasında da kullanılırlar.


Bazıları (amonyum klorür gibi) sistemik asitleştirici,
Bazıları da (asetazolamid gibi) alkalileştirici olarak etkirler ve kullanılırlar.
Ozmotik Maddeler
 Ozmotik işetici olarak kullanılan bileşiklerin başlıcaları mannitol, glikoz, gliserin,
isosorbid, üre ve tuzlardır.
Ozmotik etkilerinin bir sonucu olarak idrar miktarını artıran bu maddelerin;
 Doku ve plazma proteinlerine bağlanmamak,
 Glomerüllerden hızlı ve kolay süzülmek,
 Tubüllerden genellikle sınırlı ölçüde geri emilmek,
4


Farmakolojik yönden inert olmak gibi birçok ortak özellikleri vardır.
Vücuda ihtiyacından fazla su verilmesi veya su alınması, fazla miktarda sulu idrar
çıkarılmasına yol açar. Bu yönden su gerçek bir fizyolojik işeticidir.

Ozmotik maddeler aşağıdaki amaçlarla kullanılırlar.
o Göz-içi basıncının düşürülmesi
o Akut böbrek yetmezliğinin önlenmesi
o Akut oligurinin ayırıcı tanısı
o Beyin ve omurilik basıncının düşürülmesi
o Ödem sıvısının geriletilmesi
Mannitol (C6H14O6)
Özellikleri
 Altı karbonlu ve 6 hidroksilli bir şekerdir; sorbitol ile izomeriktir.
 Beyaz renkte, kokusuz, tatlı lezzetli, suda iyi (1 g/5.5 ml) çözünen, kristalize tozdur.
 pKa’sı 3.4’dür.
Farmakokinetik
 Sindirim kanalından çok az emilir; bu sebeple, Dİ yolla uygulanır.
 Plazma proteinlerine bağlanmaz.
 Dolaşımdan HDS’ya geçmeksizin böbreklerden atılır.
 Vücuda giren mannitolun %7-10 kadarı BT’a uğrar; kalanı değişmemiş halde çıkarılır.
 Atılma yarı ömrü koyun ve keçilerde 40-60 dk arasındadır.
Kullanılması
 Mannitol %20-25’lik çözeltileri halinde bulunur.
o Verilmeden önce genellikle diğer parenteral sıvılarla seyreltilir.
 Dozu hastalığa göre 250-3000 mg/kg arasında değişir.
 Çoğu durumda %5-10’luk çözeltileri 1-2 ml/kg dozlarda 4 ml/dk hızda uygulanır.
 Köpekte %20 çözeltisinden 1-2 ml/kg miktarlarda verilir.
o İdrar çıkarılması başladığında, mannitol uygulaması 6 saat arayla tekrarlanabilir.
 Enjeksiyon veya infüzyonu yavaş (15-20 dk’da) yapılmalıdır; aksi halde alyuvarlarda
parçalanmaya yol açabilir.
Tuzlar
 Sodyum tuzları (sodyum klorür, sodyum sülfat, sodyum bikarbonat gibi),
 Potasyum tuzları (potasyum klorür gibi),
 Amonyum tuzları (amonyum nitrat, amonyum klorür gibi) gibi çeşitli inorganik tuzların
idrar söktürücü etkileri de vardır.
 Bazıları bu amaçla kullanılırlar; en çok uygulama alanı bulan amonyum klorürdür.
Amonyum tuzları
Etki şekli ve etkisi
 Amonyum tuzları karaciğerde, amonyum iyonunun amonyak üzerinden üreye çevrilmesi sırasında asit şekillendirirler.
o Oluşan üre ozmotik işetici olarak etkir.
 Amonyum klorür (NH4CL) verilmesi eşdeğer miktarda HCL verilmesine denktir.
5



Salıverilen hidrojen iyonu bikarbonat ile birleşerek karbonik asit şekillendirir; bu ise
CA’ın etkisi ile hızla su ve karbondioksite dönüşür. Böylece, interstisyel sıvıdaki alkali
azalır (asitleştirici etki).
Serbest kalıp HDS’daki yoğunluğu artan klorür iyonu bikarbonatın yerini alır.
Amonyum klorür vb asidoz yapıcı ilaçların etkisi birkaç gün içinde zayıflar.
Kullanılmaları
 Amonyum klorür vb ilaçlar (sodyum asit fosfat, askorbik asit, kloretamin gibi) idrar
söktürücü etki yanında, alkali ilaç veya maddelerle zehirlenmelerde, bunların vücuttan atılmalarını hızlandırmak için kullanılırlar.
 Karaciğer ve böbrek yetmezliklerinde kullanılmamalıdırlar.
 Amonyum klorür idrarı asitleştirmek ve idrar miktarını artırmak için ağızdan aşağıdaki
miktarlarda kullanılır.
 At ve sığır: 4-30 g
 Köpek ve kedi: Günde 3 kez 300 mg
Karbonik Anhidrazı (CA) Engelleyenler
 CA etkinliğini engelleyerek idrarı artıran maddelerin temsilcisi asetazolamiddir.
 Diklorfenamid, etoksazolamid, metazolamid gibi ilaçlar da benzer etkilidir.
 Genellikle göz-içi basıncını düşürmek için (göz tansiyonu) kullanılırlar.
Asetazolamid
Özellikleri
 Beyaz sarımsı-renkte, kokusuz, suda çok güç (1/1400), alkolde güç (1/400) çözünen,
kristalize tozdur.
 Sodyumlu tuzu halinde kullanılır; bu, beyaz renkte, suda çözünen katı bir maddedir.
 pKa’sı 7.4 ve 9.1’dir.
Farmakokinetik
 Ağızdan verildikten sonra sindirim kanalından iyi emilir.
 1-3 saatte plazmada doruk yoğunluğa ulaşır.
 CA’a sıkıca bağlanır; enzim bakımından zengin alyuvarlar, böbrek kabuğu gibi yerlerde yüksek yoğunluklarda birikir.
 Plazma proteinlerine %90-95 bağlanır.
 Vd 0.2 L/kg’dır.
 Plazma yarı ömrü 10-15 saat arasındadır.
 Bir günde, %90 kadarı değişmemiş halde, hemen tamamı vücudu idrarla terk eder.
Etki şekli
 CA böbrekte nefronun proksimal ve distal tubül hücrelerinin boşluğa bakan kısmı (Tip
IV CA) ile stoplazmada (Tip II CA) bulunur.
o Alyuvarlar, mide mukozası, beyin ve gözde Processus ciliaris gibi yerlerde de bulunur.
 Enzim; tubül hücrelerinde su ve karbondioksit arasındaki tepkimeye (H2O + CO2 
H2CO3  H+ + HCO3-) aracılık eder.
o Enzim, aslında hidroksil iyonu (OH-) ve karbondioksit arasındaki tepkimeye aracılık eder.
o Böylece, bikarbonat iyonu (HCO3-) şekillenir.
6


o Oluşan su, hidrojen ve hidroksil iyonuna ayrışır
o Tubül boşluğunda bikarbonat iyonları da hidrojenle birleşerek karbonik asit oluşturur; net tepkime H2O + CO2  H2CO3 şeklinde gelişir.
Normalde su ve karbondioksit arasındaki tepkime yavaştır; CA bu tepkimeyi binlerce
kez hızlandırır.
Asetazolamid gibi ilaçlar anılan enzimi (iki tipini de) yarışmasız şekilde engeller; karbonik asitin su ve karbondioksite; karbondioksitin de karbonik asite çevrilmesini, neticede bikarbonat ve hidrojen iyonunun şekillenmesini azaltır.
o Bu etki sodyumun emilmesinin azalmasına, potasyumun atılmasına ve böylece
idrarın çıkarılmasına sebep olur.
Etkileri
 Asetazolamidin verilmesinden sonra 30 dk içinde idrarın hacmi artmaya başlar.
 Etkisi 2-4 saatte doruk değerine çıkar ve 4-6 saat sürer.
 İdrarın normal asidik pH’sı alkalileşir.
o İdrarda bikarbonat, sodyum, potasyum ve fosfat yoğunluğu artarken, klor yoğunluğu azalır.

Asetazolamid göz sıvısının şekillenmesini azaltır ve göz-içi basıncı yüksek olan hastalarda bunu düşürür.

Spinal sıvının şekillenmesini azaltır ve epilepsi benzeri nöbetleri önler.

Metabolik asidoz (bikarbonat kaybı dolayısıyla) asetazolamidin böbrekler üzerindeki
etkisinin zayıflamasına yol açar.
İstenmeyen etkileri
 Sindirim sistemi.
 MSS (yatışma hali, genel baskı veya uyarı hali).
 Kan (kemik iliğinin baskı altına alınması).
 Böbrek (sancı, fazla idrar yapma, idrarla kristal çıkarma gibi) ilgili değişiklikler.
 Plazmada potasyum ve sodyum seviyesinde düşme.
 Ürik asit ve glikoz düzeyinde yükselme.
 Karaciğer yetmezliği.
 Deride dökülmeler gibi.
Uyarılar
 CA’yı engelleyen maddeler;
 Ciddi karaciğer hastalığı olanlarda (karaciğer komasını şiddetlendirmesi sebebiyle),
 Böbrek ve böbrek üstü bezi yetmezliklerinde,
 Vücutta sodyum ve potasyum eksikliği/kaybı hallerinde,
 Klor artışı/klor tutulmasıyla seyreden asidoz ve elektrolit dengesi bozukluklarında,
 Aspirinle birlikte kullanılmamalıdır.
Kullanılması
 CA’yı engelleyen maddeler eski önemlerini yitirmiştir.
 Asit nitelikli ilaç veya maddelerle zehirlenmelerde, vücuttan atılmalarını teşvik etmek
amacıyla alkali idrar oluşturmak,
7




Göz sıvısı oluşumunu azaltarak göz-içi basıncını düşürmek,
Solunum asidozu hallerinde metabolik alkaloz yaparak bunu düzeltmek,
Meme ödemini geriletmek için kullanılırlar.
Asetazolamid ağızdan günde 3-4 kez 1-3 mg/kg; Kİ yolla 1 mg/kg miktarda uygulanır.
Tiazidler vb İlaçlar (Benzotiadiazidler)
Özellikleri ve yapı-etki ilişkisi
 Tiazidler, benzendisülfonamid molekülünün asilamino grubu ve sülfamil grubu arasında halka oluşturmasıyla şekillenirler (Şekil 44.1.5).
 İşetici etki için C7’de serbest bir sülfonamid grubunun bulunması gerekir.
 Tiazidlerin çoğu hidroklorotiazid ve klorotiazidden türerler.
 Etkileri nitel ve nicel yönlerden genellikle birbirine benzer.
 Yapılarında heterosiklik halka bulunması sebebiyle, kimyasal yönden tiazidlerden
ayrılan ama etkileri yönünden onlara çok benzeyen bazı ilaçlar da vardır.
o Bunların başlıcaları klortalidon, quinetazon, metolazon ve indapamiddir.
R3- 6
NH2-SO2-
5
7
İlaçlar
Klorotiazid
Hidroklorotiazid
N
3 -R3
1 2 N-R2
S
R2
H
R3
_
R6
Cl
H
H
H
H
Cl
CF3
Politiazid
Triklormetiazid
CH3
CH3
H
CH2Cl
CH2-S-CH2-CF3
CHCl2
Cl
Cl
Cl
Bendroflumetiazid
H
CH2-
CF3
Benztiazid
H
CH2-S-CH2-
Cl
Siklotiazid
H
Hidroflumetiazid
Metiklotiazid
CH
2
Cl
Şekil 44.1.5
Farmakokinetik
 Sindirim kanalından hızlı ve değişik oranda (%10-100) emilirler.
 Plazmada proteinlere değişik oranda bağlanırlar.
 Başlıca HDS’da dağılırlar.
o Böbrek dışındaki bir organ veya dokuda birikmezler.
 Plazma yarı ömürleri bileşiklere göre önemli ölçüde (2-70 saat) değişir.
 Genellikle değişmemiş halde glomerüllerden süzülerek ve tubüllerden salgılanarak
atılırlar; süzüntüye geçen ilaç moleküllerinin bir kısmı tubüllerden geri emilir.
Etki şekli
 Soyum ve klor emilmesini engelleyerek idrar şekillenmesini artırırlar.
 Başlıca etki yerleri Henle kıvrımının distal tubüle yakın kısmıdır.
o Burada klorun emilmesine aracılık eden taşıtı (Na-Cl-taşıtı) engellerler; klor, sodyum ve suyun emilmesi azalır.
o Distal tubülün alt kısmına sodyum bakımından zengin süzüntü geldiğinden, burada aldosteronun kontrolü altında sodyum-potasyum değiş-tokuşu hızlanır.
 Vücuttan potasyum kaybına sebep olurlar.
8

Özellikle yüksek dozlarda, vücuttan klor, bikarbonat ve potasyum kaybı sodyuma
göre daha fazladır.
o Klor kaybıyla birlikte seyreden alkaloza sebep olurlar.
Etkileri
 Etki güçleri orta derecededir.
o Atılan sodyumun süzülen sodyuma oranı %5-10 arasındadır.
 Böbreklerde bazı anyon ve katyonlar üzerindeki etkilerine yukarıda değinilmiştir.

Tubüllerden ürik asitin salgılanmasını azaltırlar.

Diğer ilaçların aksine, böbreklerden Ca’un atılmasını azaltırlar.
o Bu sebeple, vitamin D gibi maddelerle zehirlenmelerde kullanılmazlar.


Magnezyum çıkarılmasını hızlandırırlar.
Böbreklerle iyot, fosfat ve bromun atılması klorunkine benzediğinden, tiazidler anılan
maddelerle zehirlenmelerin sağaltımında kullanılabilirler.

Kan basıncını düşürürler.
o Uygulanmalarını takiben vücuttan tuz ve su kaybı sonucu kalp debisi ve kan basıncı azalır; ama, uzun süreli sağaltımda (3-4 hafta) bunlar normale dönerken,
kan basıncını düşürücü etki devam eder.
İstenmeyen etkileri
 Vücutta elektrolit denge bozulabilir; bunun en önemlisi de potasyum kaybıdır.
 HDS’da potasyum ve klor yoğunluğunun azalması ile alkaloz gelişebilir.
 Kanda ürik asit miktarını artırırlar.
 Kan şekerini yükseltirler.
 Tiazidlerin istenmeyen etkilerinden en önemlisi potasyumla ilgili olandır.
İlaç etkileşmeleri
 Kortikosteroidler, kortikotropin, amfoterisin B ile birlikte kullanıldıklarında, potasyum
eksikliğine ilişkin belirtileri artabilir.
 Tiazidlerle yol açılan potasyum eksikliği kalp glikozidlerinin zehirliliğini artırabilir.
 Nöro-musküler kavşaklarda uyarı geçişini depolarize etmeksizin engelleyen maddelerin (tubokurarin gibi) etkisi tiazidlerle güçlendirilir.
 Sülfonamidler tiazidlerin etkisini artırabilir.
 Vitamin D ve kalsiyum tuzlarıyla birlikte kullanılmaları, vitamin D ve dolayısıyla kalsiyum zehirlenmesini teşvik edebilir.
Kullanılmaları
 Veteriner hekimlikte ödem (doğum ödemi, böbrek ve kalp kaynaklı ödem ve çeşitli
özel olmayan ödemler) ve tuz zehirlenmesinin sağaltımında kullanılırlar.

Ağızdan verilebilmeleri ve etkilerinin orta derecede olması sebebiyle;
o Vücuttan aşırı ölçüde su ve tuz kaybına yol açmamaları,
o Yan etkilerinin az olması,
o Kan basıncını da düşürmeleri dolayısıyla beşeri hekimlikte çok sık kullanılırlar.
9
Hidroklorotiazid
Özellikleri
 Kokusuz, hafif acı lezzetli, beyaz renkte, suda çok az çözünen, kristalize tozdur.
 pKa’sı 7.9 ve 9.2’dir.
Farmakokinetik/Etkisi
 İnsanlarda sindirim kanalından >%65 oranında emilir.
 Plazma proteinlerine %40 dolayında bağlanır.
 Vücutta pek BT’a uğramaz.
 Sığırlarda Vd 0.7 L/kg, ClT 133 ml/saat, MRT 1.5 saattir.
 İdrar söktürücü etkisi 2 saat içinde başlar, 4-6 saatte doruğa çıkar, 6-12 saat sürer.
Kullanılması
 Ağızdan at ve sığırlarda 500 mg ile başlanır; izleyen günlerde 250 mg miktarda verilir.
 Ağızdan köpek ve kedilerde 1.25-5 mg/kg dozlarda kullanılır.
 Kİ veya Dİ yolla;
o At ve sığırlara 100-250 mg,
o Küçük hayvanlara 12.5-25 mg verilir.
Klorotiazid
Özellikleri
 Beyaz-kirli beyaz renkte, kokusuz, hafif acı, suda çok az çözünen, kristalize tozdur.
 Sodyumlu tuzu beyaz renkte, suda kolay çözünen tozdur.
 pKa’sı 6.7 ve 9.5’dir.
Farmakokinetik/Etkisi
 İnsanlarda sindirim kanalından %10-20 arasında emilir.
 Etkisi 1-2 saatte başlar, 4 saatte doruk değerine çıkar, 6-12 saat sürer.
Kullanılması
 Ağızdan günde;
o Köpeklere 1-2 kez 20-40 mg/kg,
o Sığırlara 1-2 kez 4-8 mg/kg verilir.
Kıvrımda Etkili İşeticiler (Furosemid vb maddeler)
Bu grupta furosemid, azosemid, bumetanid, etakrinik asit, muzolimin, piretanid,
torsemid, tripamid gibi ilaçlar bulunur (Şekil 44.1.7).
NH-(CH2)3-CH3
O
NH2-SO2-
-COOH
Bumetanid
CH3-
-NH-CH2-
O
-COOH
NH2-SO2Furosemid
-NH-
N
O
Torsemid
Cl-
SO2NH-C-NHCH(CH3)2
Etki şekilleri ve genel etkileri
O
CH3CH2C-C
CH2
Etakrinik asit
Cl-
-Cl
O
O-CH2COH
Şekil 44.1.7
10


Kıvrımda etkili ilaçlar henle kıvrımının çıkan koluna etkirler.
Kıvrımın kalın kısmında Na-K-2Cl taşıtında klorun bağlandığı yere bağlanır ve etkisini önlerler.
o Sudan bağımsız olarak etkin taşıma ile gerçekleştirilen klor emilmesini engellerler.
o Sodyum, bir ölçüde potasyumun emilmesi de azalır.



Vücuttan net bir tuz kaybı oluşur.
Sodyuma yakın oranda kalsiyum ve magnezyumun emilmesini de azaltırlar.
Distal tubülden geçen sıvıdaki sodyum yoğunluğunun yükselmesi tubül hücrelerinden
boşluğa potasyum salgılanmasını ve böylece idrarla çıkarılmasını artırır.
Hidrojen, amonyak, fosfat ve bikarbonatın atılmasını da teşvik eder.
Proksimal tubüllerden ürik asitin atılmasını yarışmalı biçimde engellerler.



Furosemid böbreklerde PG’lerin sentezini artırarak damarları genişletirler; glomerüllerden süzülmeyi hızlandırır.
o Aspirin, fenilbutazon gibi ağrı kesici ilaçlar PG sentezini engelleyerek, bu maddelerin etkilerini önleyebilirler.
Etki güçleri
 Son derece güçlü etkilidirler; etki güçleri civalı bileşiklerin 2, tiazidlerin 8-10 katıdır.
 Atılan sodyumun süzülen sodyuma oranı furosemid için %40 dolayındadır.
İstenmeyen etkileri
 Grup olarak genellikle güvenli maddelerdir.
 Kan şekeri ve ürik asit yoğunluğundaki yükselme ve iç kulak üzerindeki etkileri sonucu sağırlık yapabilirler.
 Özellikle potasyum, kalsiyum ve sodyum ile olmak üzere, elektrolit dengede bozukluk
yapabilirler.
 Bumetanidin iç kulağa etkisi furosemidden 5-6 kez daha fazladır.
İlaç etkileşmeleri
 Teofilin birlikte verilmesi halinde furosemidin etkilerini artırabilir.
 Aminoglikozidler birlikte kullanılmaları böbrekler ve iç kulakla ilgili istenmeyen etkileri
artırır.
 Kortikotropin, kortikosteroidler, amfoterisin B potasyum düzeyinin azalmasını şiddetlendirebilir.
 Furosemid nöro-musküler kavşakta tubokurarinin etkisini zayıflatır, süksinilkolinin
etkisini güçlendirir.
 Sülfinpirazon ve probenesidin ürik asit atıcı etkisini zayıflatırlar.
 Furosemid, askorbik asit çözeltileri, dobutamin hidroklorür, adrenalin, gentamisin
sülfat, netilmisin sülfat ve tetrasiklinlerle geçimsizdir; antihistaminikler, yerel anestezikler, alkaloidler, yatıştırıcı-uyku ilaçları ve opioidlerle karıştırılmamalıdır.
Kullanılmaları
 Vücuttan sıvı ve tuzun uzaklaştırılmasının gerekli olduğu hallerde sık kullanılırlar.
 Başlıca akut akciğer, beyin ödemi gibi acil durumlar olmak üzere tüm ödem tiplerinin
(dolaşım, fizyolojik, travmatik, alerjik, yangı ve diyet) sağaltımında kullanılırlar.
11
Furosemid (Frusemid, Fursemid)
Özellikleri
 Beyaz-sarı beyaz renkte, kokusuz, tatsız, suda çözünmeyen, kristalize tozdur.
 Alkolde 1/75, asetonda 1/15 oranında çözünür.
 pKa’sı 3.9’dur.
Farmakokinetik
 Sindirim kanalından %60-65 arasında emilir.
 Plazma proteinlerine yüksek düzeyde (>%95) bağlanır.
 Atılma yarı ömrü 60-90 dk arasındadır.
 Dİ yolla 30 dk, ağızdan 60-120 dk içinde plazmada doruk yoğunluğa (insanlarda 80
mg miktarda 1.8-4.9 µg/ml) ulaşır; etkisi de aynı zamanlarda doruk değerine çıkar.
 Sindirim kanalından emilmeyen kısmı dışkıyla atılır.
 Bir kısmı karaciğerde yan zincir kopmasına maruz kalır; glukuronid bileşiği de oluşur.
 Yaklaşık yarısı böbreklerden tubüler salgılanma ile atılır.
 Proksimal tubüllerden salgılanması probenesid ile yarışmalı biçimde azaltılır.
 Plazma klirensi 1-3 ml/dk.kg’dır.
Zehirliliği
 Akut zehirlilik bakımından güvenlidir.
 ÖD50 ağızdan >1000 mg/kg, Dİ yolla >300 mg/kg’dır.
 Köpeklere 6 hafta süreyle 10 mg/kg dozda böbreklerde kalsiyum oturmasına sebep
olabilir.
Etki süresi
 Ağızdan verilmesini takiben etkisi 30 dk içinde ortaya çıkar.
 Etkisi 4-6 saat devam eder.
 Gerekirse 6-8 saat arayla tekrarlanır.
Kullanılması
 Vücuttan sıvı ve tuzun uzaklaştırılmasının gerekli olduğu hallerde (ödem, kan basıncının düşürülmesi gibi) kullanılır.


Köpek ve kedide ağızdan 8-24 saat arayla 2-5 mg/kg dozda kullanılır; bu miktar 10
mg/kg’a kadar artırılabilir.
Acil durumlarda köpek ve kedilere parenteral (genellikle Dİ) yollarla 4-6 saat arayla
0.5-5 mg/kg dozlarda uygulanabilir.
o Sağaltıma genellikle 2 mg/kg ile başlanır.
o İşeme oluşana kadar dozu 2 mg/kg/saat şeklinde veya toplam doz 6-8 mg/kg’a
ulaşana kadar artırılır.

Ağızdan atlara 1.5-3 mg/kg, sığırlara 0.5-5 mg/kg dozlarda günde 1-2 sefer verilir.

Dİ yolla atlara 0.25-1 mg/kg, sığırlara 12 saat arayla 2-4 mg/kg miktarlarda verilir.

Yarış atlarında, yarış sırasında merkezi venöz basıncın yükselmesi sonucu oluşacak
burun kanamalarını engellemek için, yarıştan 60-90 dk önce parenteral ve ağızdan
0.3-0.6 mg/kg dozda kullanılır.
12

Kanatlılara 2 kez Kİ yolla 0.1 mg/600 g ca miktarda uygulanır.
Aldosteron Antagonistleri
Spironolakton ve Kanrenon
Özellikleri
 Spironolakton krem-beyazı renkte, suda çözünmeyen, alkolde 1/80, kloroformda 1/3
oranında çözünen, kükürt kokulu, kristalize tozdur.
 Kanrenon potasyum tuzu halinde bulunur.
Farmakokinetik
 Spironolakton sindirim kanalından %60-70 oranında emilir.
 Karaciğerden ilk geçişte önemli ölçüde BT’a uğrar.
 Karaciğerden safraya geçen ve bununla sindirim kanalına gelen ilacın bir kısmı geri
emilir.
 Plazma proteinlerine yüksek (%98) düzeyde bağlanır.
 Vücuttan tümüyle metabolitleri halinde idrar ve safrayla atılır.
 İlacın vücutta şekillenen en önemli metaboliti kanrenondur; bu, ilaç olarak da hazırlanmıştır.
 Yarı ömür; ana madde için 1.6 saat, kanrenon için 5 saat dolayındadır; son madde
vücutta enzimatik hidrolizle kanrenota çevrilir; bu madde de potasyum tuzu şeklinde
ilaç olarak hazırlanmıştır.
 İlacın 6 günde %25-55’i idrar, %40 kadarı da dışkıyla çıkarılır.
 Verilen dozun %10 kadarı kanrenon, kanrenik asit ve glukuronidi şeklinde idrarla çıkarılır.
Etki şekli
 Spironolakton ve kanrenon aldosteronunun tubül hücrelerinin stoplazmasındaki reseptörlere (ALDO-R) yarışmalı biçimde bağlanarak etkisini önlerler.
 Reseptörlerin işgal edilmesi, sonuçta distal tubül ve toplayıcı kanallarda etkin taşımayla gerçekleştirilecek olan sodyumun geri emilmesini engeller.
o Sodyum, klor ve su kaybı artar.
 Toplayıcı kanalların üst kısmında potasyum ve hidrojenin salgılanması azalır.
 Amonyum iyonlarının atılması da azalır.
 Vücutta biriken potasyum; aldosteronun salgılanmasını uyarır ve spironolaktonun
etkisi zayıflar.
Etkileri
 Spironolakton ve kanrenonun etki gücü zayıftır.
o Vücuttan atılan sodyumun süzülene oranı sadece %2 dolayındadır.
 Günlük idrar hacmini bir katı artırabilirler.
 Spironolaktonun etkisi sağaltımın kesilmesini takiben hemen kaybolmaz; yaklaşık 3
gün devam eder.
 Sodyum, klor ve suyun atılmasını artırırken, potasyum, fosfat ve asit atılmasını azaltırlar.
İstenmeyen etkileri
13






Aldosteron antagonistlerinin istenmeyen etkileri azdır; en ciddi olumsuz yönleri vücutta potasyum birikimine sebep olmalarıdır.
Kan şekerini artırabilirler.
Erkeklerde cinsel istekte azalma yapabilirler.
Spironolaktonun zayıf da olsa östrojenik etkisi vardır.
Vücutta birikmiş olan potasyumun uzaklaştırılması için tiazid türevlerinin kullanılması
gerekebilir.
Yüksek dozlarda spironolakton 11-, 18-, 21- ve 17-hidroksilazı ve steroidlerin sentezini engeller.
Kullanılması
 Özellikle aldosteron salgılanmasının eşlik ettiği kan basıncı yükselmesi ve ödemde
kullanılırlar.
 Karaciğer ve böbrek kaynaklı ödemlerde de etkilidirler; üremik olmayan hastalarda
siroz ve karında su toplanması hallerinde ilk seçilen idrar söktürücü ilaçlardan birisidir.
 Genellikle diğer maddelerle birlikte kullanılmaları tavsiye edilir.
Sodyum Kanallarını Engelleyenler
Triamteren ve Amilorid
 İki madde de vücutta potasyumun alıkonulmasına yol açarlar.
 Bu sebeple, çoğu kez tiazidler ve kıvrımda etkili ilaçlarla birlikte kullanılırlar.
Özellikleri ve yapıları
 Triamteren yapı yönünden folik asite benzeyen piperidin türevidir.
 Sarı renkte, suda güç (1/1000) çözünen kristalize tozdur.
 pKa’sı 6.2’dir.



Amilorid pirazinoil-guanidin türevi bir ilaçtır; hidroklorür tuzu şeklinde kullanılır.
Soluk sarı-yeşilimsi renkte, suda çözünen tozdur.
pKa’sı 8.7’dir.
Farmakokinetik
 Ağızdan verildikten sonra sindirim kanalından %50 oranında emilirler.
 Triamteren plazma proteinlerine %60-90 oranında bağlanır; amilorid belli ölçüde bağlanmaz.
 Triamteren vücutta büyük ölçüde BT’a uğrar ve bazı metabolitlerinin (phidroksitriamteren sülfat gibi) de etkinliği vardır.
 Amilorid BT’a uğramaz.
 Amiloridin Vd değeri 5 L/kg’dır.
 Proksimal tubüllerden organik bazlara özel sistemle salgılanarak idrarla atılır.
 İnsanlarda yarı ömür amilorid için 6-20 saat, triamteren için 4 saat dolayındadır.
 Amiloridin %50’si değişmemiş halde idrar ve %40 kadarı da dışkıyla 72 saat içinde
atılır.
Etki şekli
 Triamteren ve amilorid distal tubüllerin alt ve toplayıcı kanalların üst kısmını etkileyerek, Na-kanallarını bloke ederler.
14







Sodyumun emilmesini azaltırlar; buna klor emilmesinde azalma da eşlik eder.
Potasyum vücutta tutulur.
Etkileri birçok yönden spironolaktona benzer; ama, aldosteron antagonisti değildirler.
Esas etkileri elektrojenik sodyum girişini engellemeleri ile ilgilidir; böylece, tubül epitelinin iki yüzü arasındaki elektrik farkı azalır.
Triamteren kesin olarak bilinmeyen ama Na,K-AKPaz etkinliğinin engellenmesini
kapsayan bir mekanizmayla distal tubül hücrelerinde sodyumun emilmesini de azaltır.
Amiloridin de anılan enzimin ve proksimal tubüllerde sodyum-hidrojen değiş-tokuşunu
sağlayan mekanizmasının etkinliğini engelleyici özelliği vardır.
Amilorid vücuttan kalsiyum atılmasını da azaltır.
Etkileri
 Etki güçleri zayıftır.
o Vücuttan atılan sodyumun süzülen sodyuma oranı %2 dolayındadır.
 Nispi etki bakımından amilorid 1 alındığında, triamterenin etki gücü bunun 0.1’i kadardır.
 Distal tubüle ulaşan süzüntüdeki sodyum yoğunluğu ne kadar yüksekse, etki güçleri
de o ölçüde fazladır.
o Nefronun daha üst kısımların etkileyerek sodyumun emilmesini azaltan ilaçlar (tiazidler gibi) bu maddelerin (spironolakton da dahil) etkisini artırırlar; yani, tiazid
gibi ilaçlarla sinerjistik etkilidirler.
 Potasyum dengesi üzerinde tiazidlerle ters yönde etkili olduklarından, bu olumsuz
durumun düzeltilmesi için genellikle birlikte kullanılırlar.
İstenmeyen etkileri
 En önemli istenmeyen etkileri vücutta potasyum tutulmasına yol açmalarıdır.
 Seyrek olarak folik asitin sentezini aksatmaları sonucu (triamterenin biraz dihidrofolat
redüktazın etkinliğini engelleyici etkisi vardır) anemiye yol açabilirler.
Kullanılmaları
 Genellikle kalp yetmezliği ve karaciğer sirozundan ileri gelen ödemlerde kullanılırlar.
Metilksantinler
 Çok yönlü etkileri olan kafein, teofilin, teobromin, aminofilin gibi metilksantinler
gerek böbrek dışı ve gerekse böbreğe olan etkileri sonucu idrar miktarını artırırlar.
 Hücrelerde FDE’ı engeller; sAMP’ın parçalanmasını yavaşlatır, yarı-ömrünü uzatırlar.
 İşetici etkisi en güçlü olan teofilindir; bunu teobromin ve kafein izler.
 Kalp kasını uyarıp böbrekte kan akımını artırırlar.
 Glomerül damarlarını genişletip süzülmeyi hızlandırılar.
 Tubüllerden sodyum ile klorun emilmesini azaltırlar.
 Böbrekte kan akımını düzelttiklerinden, özellikle kalp kaynaklı ödemlerde kullanılırlar.
 Teofilin veya aminofilin ağızdan atlara 2-5 g, köpeklere 50-100 mg miktarlarda verilir.
Anjiyotensin Antagonistleri
 Anjiyotensin-I’in anjiyotensin-II’ye çevrilmesini (anjiyotensin dönüştürücü enzim”ACE”
gerçekleştirir) engelleyen ilaçlar (benazepril, enalapril, kaptopril, lisinopril, pentopril,
15




teprotid gibi) böbreklerden sodyumun atılmasına, potasyum ve hidrojen iyonlarının tutulmasına yol açarlar.
Bu etkileri sebebiyle idrar söktürücü etki oluştururlar.
Çevresel kan damarlarını da gevşetirler.
Özellikle kan basıncının düşürülmesinde kullanılırlar.
Kaptopril köpeklere ağızdan günde 3 kez 1-2 mg/kg dozda verilir.
Ürik Asitin Atılmasını Değiştiren Maddeler
 İdrar söktürücü olarak kullanılan ilaçların bazıları (furosemid, etakrinik asit, tiazidler
gibi) kanda ürik asitin birikmesine, bazıları da (civalı bileşikler, triamteren, amilorid gibi) atılmasına yol açarlar.
 Vücuttan ürik asitin atılmasını hızlandırmak için birçok ilaç (indakrinon gibi) geliştirilmiştir.
 Vücuttan ürik asitin atılması için kullanılan ilaçlardan ikisi tienilik asit, indakrinon
veya indakrinik asittir (Şekil 44.1.11).
CH3 O
Cl
-Cl
-O-CH2-COOH
İndakrinik asit
Şekil 44.1.11
İndakrinon
Özellikleri
 Metil ve fenil gruplarını taşıyan bu maddede karbon atomu asimetriktir; iki enantiomeri vardır.
 (-)-enantiomeri daha güçlü olmak üzere, iki enantiomeri de ürik asit atılmasını artırır.
 Sağaltımda ikisini de içeren %90 (+)- ve %10 (-)- karışımı bulunur.
Etkisi
 Ağızdan küçük dozlarda bu madde proksimal tubüllerden ürik asit ve henle kıvrımının
çıkan kolunda da tuz emilmesini önleyerek idrar söktürücü etki de oluşturur.
 Etkisi furosemid vb maddelerden daha çabuktur ve uzun sürer.
 İnsanlarda genellikle 10 mg miktarda kullanılır.
44.2. İdrar pH’sını Değiştiren Maddeler
Sistemik olarak ve idrar yollarında pH değişikliğine sebep olan birçok madde vardır; bunlardan bazıları, zorunlu işetme ile birlikte, vücuttan asit veya alkali maddelerin uzaklaştırılmasında kullanılırlar.
İdrarı Asitleştirici Maddeler
 Farmakolojide (etkisi asit şartlarda oluşan methenamin gibi) ve toksikolojide (alkali
maddelerin atılmasının çabuklaştırılması gibi) bazen idrar yollarının asitleştirilmesine
gerek duyulur.
 İdrarı asitleştiren maddelerin başlıcaları tuzlardır; bunlar vücuttan genellikle sodyum
atılmasına yol açarlar; işetici etki de oluştururlar.
16


Bu amaçla kullanılan maddelerin başlıcaları sodyum klorür, amonyum klorür, askorbik asit, metiyonin, kloretamin ve sodyum asit fosfattır.
Asetazolamid, cıvalı bileşikler, kıvrım işeticileri gibi idrar söktürücülerin de benzer
etkisi vardır.
Amonyum klörür
Özellikleri
 Renksiz, kristalize, nem çekici, tuzlu lezzetli ve suda serbestçe (1/3) çözünen tozdur.
 1 g’ı 18.7 mEq amonyum ve 18.7 mEq klor iyonu içerir.
 Tüm parenteral çözeltilerle geçimlidir.
 Kodein fosfat, dimenhidrinat, metadon, varfarin, alkaliler ve alkali hidroksitlerle geçimsizdir.
Farmakokinetik
 Sindirim kanalından iyi ve hızlı emilir.
 Asitleştirici etkisi vücutta amonyum ve klor iyonlarına ayrışmasıyla ilgilidir.
 Amonyum iyonu (katyon) karaciğerde üreye çevrilir; bu esnada, bir hidrojen iyonu
salıverilir.
 Açığa çıkan hidrojen iyonu bikarbonat iyonu ile birleşerek su ve karbondioksit oluşturur.
2NH4CL + H2CO3  CO(NH2)2 + 2HCL + 2H2O




HDS’da CL iyonu vücudun sabit bazlarıyla birleşir; vücudun alkali deposu azalır.
Sonuçta, serumda bikarbonat seviyesi ile serum ve idrarın pH’sı düşer.
Böbreklerde CL iyonlarının fazlası tubüllerden emilmez; öncelikle sodyum olmak üzere, suyla birlikte atılır.
İşetici etkisine bir kaç gün içinde direnç gelişir.
Uyarılar
 Ciddi karaciğer hasarı veya karaciğer yetmezliği bulunanlarda kullanılmamalıdır.
 Çözeltisi DA, Pİ ve düz bağırsak yoluyla verilmemelidir.
Kullanılması
 Sistemik ve idrar yolları asitleştiricisi olarak kullanılır; bazik özellikteki bazı maddelerin idrarla atılmasının çabuklaştırılması ve metabolik alkalozun düzeltilmesine yardımcı olur.
 İdrarın asitleştirilmesi için ağızdan dozları şöyledir.
o Köpek: Günde 2 kez 100 mg/kg
o Kedi: Günde 2 kez 20 mg/kg
o At: 20 mg/kg (veya 4-15 g/hayvan)
o Sığır: 15-30 g
o Koyun ve keçi: 1-2 g
Metiyonin
Özellikleri
Kükürtlü bir amino asittir.
Beyaz renkte, kristalize, suda çözünen (1/30) bir tozdur; 74.5 mg metiyonin 1 mEq’e eşittir.
17
Etkisi
Sistemik asitleştirici, temel bir amino asit (L-şekli) ve yağ metabolizmasını düzenleyici
(kolin eksikliğinde karaciğer yağlanmasını engeller) özellikleri olan bir maddedir.
Vücutta 2 molekül metiyonin 1 molekül sistein oluşturur.
Metiyonin vücutta hem sülfidril, hem de metil grubu vericisi olarak etkir ve bu amaçlarla
kullanılır.
Vücutta metiyoninden ethanolamine bir metil grubunun aktarılmasıyla kolin hazırlanır.
Metiyonin metabolize edildikten sonra açığa çıkan sülfat idrarla sülfürik asit halinde atılır;
böylece, idrarı asitleştirici olarak kullanılır.
Uyarılar
Metiyonin böbrek yetmezliği ve pankreas hastalığı olanlarda kullanılmamalıdır.
Kullanılması
Metiyonin idrar asitleştiricisi olarak kullanılır.
Ağızdan kedilere günde 3 kez 0.2-1 g, köpeklere günde 1 kez 0.2-1 g, sığırlara 20-30 g,
atlara günde 1 kez 20 mg/kg dozda verilir.
Diğer maddeler
İdrarı asitleştirici olarak küçük hayvanlara;
Askorbik asit (vitamin C) günde 3 kez 250-500 mg,
Sodyum asit fosfat günde 3 kez 150-300 mg,
Kloretamin günde 3 kez 90 mg’a kadar değişen miktarlarda verilir.
İdrarı Alkalileştirici Maddeler
 Asit nitelikli maddelerin idrarla atılmasının çabuklaştırılması, sülfonamid sağaltımı
sırasında kristalleşme tehlikesinin giderilmesi vb amaçlarla bazen idrarın alkalileştirilmesine gerek duyulur.
 Kullanılan maddelerin başlıcaları sodyum bikarbonat, sodyum asetat, sodyum
sitrat ile potasyum tuzlarıdır.
 Tiazidler, Na-kanallarını engelleyenler, mannitol gibi idrar söktürücülerinin de benzer etkisi vardır.
Sodyum bikarbonat
 Yerel antasid veya sistemik ve idrar yolları alkalileştiricisi olarak kullanılır.
 Ağızdan dozları
o Sığır: 15-120 g
o At: 15-60 g
o Koyun ve keçi: 2-10 g
o Kedi ve köpek: 0.3-1.5 g (veya 10-50 mg/kg)
44.3. Diğer Maddeler
İdrar yolları antiseptikleri
 İdrar yolları hastalıklarının sağaltımında doğrudan burada etkili olan veya büyük ölçüde idrarla atılması sebebiyle etkili olan bazı maddeler bu amaçla kullanılır.
 Daha ziyade mandelik asit (amonyum mandelat, kalsiyum mandelat gibi tuzları şeklinde), methenamin, nalidiksik asit, nitrofurantoin gibi maddelerden yararlanılır.
18


Methenamin
o Köpek ve kedi: Ağızdan günde 100-200 mg (2-4’e bölünerek)
o At: Günde 8-15 g
o Methenamin tüm türlerde 50 mg/kg dozda kullanılabilir.
Methenaminin etkisi <pH 5.5’de görülür.
o Amonyum klorür gibi asitleştiricileri takiben kullanılmalıdır.

Kalsiyum mandelat
o Ağız: Köpek ve kedi: 250 mg/kg

Nitrofurantoin
o Köpek: Ağızdan günde 3 kez 4 mg/kg

Nalidiksik asit
o Köpek: 15-50 mg/kg (2-4’e bölünerek)
İdrarını Tutamama Durumu (İdrar Kaçırma) ve Kullanılan İlaçlar
İdrarı tutamamanın başlıca sebepleri.
 Hormonal bozukluklar (östrojen ve testosteron yetmezliği gibi)
 Sinirsel bozukluklar (üretra büzgeci tonusunun zayıflaması)
 Anatomik bozukluklar (ektopik üreter durumu gibi)
 Tümoral oluşumlar
 Üretra taşları



Üretra kasının tonusu adrenerjik kontrol (özellikle 1A-R’ler aracılığında) altındadır.
Büzgeç tonusunu artıran maddeler idrar akışını azaltırlar.
Tonusu azaltanlar ise akışı kolaylaştırırlar.
Sempatomimetikler
 İdrarını tutamama durumunda herhangi bir sempatomimetik ilaç (efedrin gibi) kullanılabilir.
 Zayıf A-R agonisti fenilpropanolamin ağızdan günde 2-3 kez 12.5-50 mg/kg dozlarda verilir.
Parasempatolitik İlaçlar
Propantelin köpeklere ağızdan günde 2-3 kez 0.25-0.5 mg miktarlarda verilir.
Hormonlar
 Dişi köpeklerde östrojene cevap veren idrar tutamama hali dikkat çeker; bunda, henüz tam bilinmemekle beraber, üretra büzgecinin görevinde anılan hormon rol oynar.
 Bu durumun düzeltilmesi için 7-10 gün süreyle 0.1-0.3 mg/kg dozda DES uygulaması
iyi sonuç verir; sağaltım gerekirse haftada bir aynı dozun verilmesiyle tekrarlanır.
 Erkek-kısırlaştırılmış köpeklerde idrar tutamama hali ayda bir verilen 5 mg/kg dozda
testosteron sipionata iyi cevap verir.
İdrar Tutukluğu Durumu ve Kullanılan İlaçlar
 Bu durum idrar yapmaktan kaçınma veya idrarı tutma şeklinde görülür.
19





Başlıca sebepleri arasında üretra kası veya büzgeç tonusunun artması, prostat büyümesi ve idrar taşlarıdır.
Sağaltım da buna göre yapılır.
Üretra büzgeci normal veya tonusu zayıfsa, elle günde 3-4 kez idrar kesesine baskı
yapılması genellikle yeterli olur.
İdrar tutukluğunun sağaltımında sempatik tonusu azaltan ve parasempatik tonusu
artıran ilaçlar kullanılır.
Herhangi bir bakteriyel hastalığın işe karıştığı durumlarda antibiyotikler de kullanılmalıdır.
Sempatolitikler
 Özellikle A-R blokörleri (fenoksibenzamin, dibenamin, tamsulosin gibi) kullanılır.
 Fenoksibenzamin köpek ve kedilere 0.25-0.5 mg/kg miktarlarda günde 2-3 kez verilir.
o İdrara tutukluğu kaybolana kadar dozu 2 katına kadar çıkarılabilir.
Kolinerjik İlaçlar
 Bu ilaçların etkisi zayıftır.
 Betanekol ağızdan günde 3 kez köpeklere 5-25 mg, kedilere 1.25-5 mg miktarlarda
verilebilir.
Kas Gevşeticiler
 Diazepam köpeklere 2-10 mg/gün dozda verilebilir; dozu gerektikçe de artırılabilir.
 İlacın verilmesini takiben, hayvan 30 dk içinde idrar yapmaya başlar veya idrar kesesi
elle bastırılarak idrar yapmaya zorlanır.
Konu 43. SIVI-ELEKTROLİT ve ASİT-BAZ DENGE BOZUKLUKLARI
Süresi: 30 dk
Prof. Dr. Sezai KAYA
Vücut suyu
 Vücudun normal suyu;
o İçecekler ve yiyeceklerle alınan su,
o Vücuttaki yükseltgenme tepkimeleri sonucunda oluşan su ile
o Zorunlu su kaybı (idrar, dışkı, ter ve gözlenemeyen buharlaşma) arasındaki dengeyle sağlanır.
o Vücut suyu ve bazı özel elektrolitler hayvan vücudunun farklı bölmeleri arasında
sürekli akışkan haldedir.

Vücut suyu, hipotalamusun alt-orta ve ön-bölgesinde bulunan susama ve su içme
merkezlerince, ayrıca hipotalamustaki osmoreseptörlerle kontrol edilir.
o Bu merkez osmolaritesindeki değişikliklere çok duyarlıdır.

Evcil hayvanlarda vücuda günlük su giriş-çıkışı 40-130 ml/kg/gün arasındadır.
o Bu değer hayvanın türü, yaşı ve fizyolojik durumuna göre değişebilir.
o Su içme ihtiyacı sıcaklığa, fizyolojik durumlara ve hastalıklara bağlı olarak değişir.
o Su ihtiyacı;
 Ergin hayvanlarda genellikle 40-65 ml/kg/gün,
20


Genç ve sağılan hayvanlarda bu değerin yaklaşık 2 katıdır (130 ml/kg/gün).
Toplam vücut suyunun miktarı ve değişik bölmelerdeki dağılımının bilinmesi sağaltım
yönünden önemlidir.
o Vücut suyunun canlı ağırlığa oranı aşağıdaki gibidir
 Sağlıklı-yetişkin hayvanlar: %55-60
 Genç hayvanlar: %70-75
 Besili hayvanlar: %50
o Vücut suyunun 2/3’ü HİS, 1/3’ü HDS’dir (Şekil 43.1.2).
 HİS en büyük sıvı bölmesini oluşturur (toplam vücut suyunun %60’ı); vücut
ağırlığının %40’ını teşkil eder.
 HDS, normalde vücut ağırlığının %20’sini, toplam vücut suyunun %40’ını oluşturur.
 3 ayrı bölmeye (hücrelerarası su, plazma, transsellüler su) ayrılır.
HDS, %20
Katı
kısım
%40
HİS
%40
Hücrelerarası
sıvı
%14
Transselüler
Plazma su
%1-6
%5
Şekil 43.1.2
Vücutta su ve tuz dengesinin düzenlenmesinde böbreklerin rolü (Şekil 43.1.3)
 Böbreklerde glomerüllerden süzülen su ve elektrolitlerin %20-90'ı proksimal tubüllerden basit difüzyonla geri emilir.

Böbrekle suyun atılması antidiüretik hormon (ADH) ile kontrol edilir.

HDS hacmi bu bölmedeki sodyum yoğunluğunun kontrolü altındadır.
o Bu sıvının 1 L’sinde normal olarak 150 mEq sodyum bulunur.
o Böbrek, HDS hacmine bağlı olarak sodyumu ya tutar ya da atar.

Böbreklerle sodyumun tutulma ve atılma oranı aldosteron (ALD) ile de belirlenir.
o ALD yoğunluğundaki artış ya da azalış, süzüntüden sodyumun geri emilmesini
azaltır ya da artırır.

Osmolaritenin düzenlenmesi suyun tutulması veya atılmasına bağlı iken, hacimdeki
bozuklukların düzeltilmesi böbreklerce sodyumun atılması veya tutulmasına bağlıdır.
o ADH-ALD mekanizmaları aynı kontrol sisteminin iki parçasıdır.

Su kaybı gibi durumlarda, kan sıvısının kaybı veya kanın koyulaşması hallerinde durumun düzeltilmesi birbirinden tamamen bağımsızdır; bu olayı düzeltmede vücudun
cevabı oldukça yavaştır.

Böbrekler H+ yoğunluğunun düzenlenmesinde de önemli rol oynar.
o Vücut sıvılarının pH’sının <6.8 veya >7.8 olması genellikle hayati tehlike arz eder.
o Böbrek; birçok mekanizma ile bu durumu normal sınırları içinde (7.3-7.5) tutmaya
çalışır.
21
Aşırı tuz emilmesi
veya aşırı su kaybı
3
Hipotalamustaki
osmo-reseptörler
Osmolarite
1
2
Arka hipofiz
Uyarı
Böbrek
5
4
ADH yoğunluğunda
artış
Baskı
Distal tubül suya aşırı derecede geçirgen
hale gelir (fazla su geriye emilir); bu
yüzden, osmolarite düşer
Şekil 43.1.3
Sıvı-elektrolit sağaltımında genel ilkeler
 Hekim; sıvı-elektrolit sağaltımına karar vereceği zaman, kendisine aşağıdaki soruları
sormalı ve bu soruların cevaplarını bulmalıdır.
1. Sağaltımın amacı nedir ?
2. Hangi çözelti/ler kullanılmalıdır ?
3. Çozelti/ler ne kadar verilmelidir ?
4. Çözelti/ler hangi hızda verilmelidir ?
5. Hangi yolla verilmelidir ?
Sağaltımın amacı
 Vücuttan fazla su kaybının veya vücutta birikmesinin önlenmesi.
 Elektrolit denge bozukluğunun düzeltilmesi.


Bozukluklar sindirim kanalı, böbrek, kalp, karaciğer hastalıklarının, travma, ağır yanıklar gibi diğer olayların sonucu olarak meydana gelebilir.
Sıvı-elektrolit sağaltımına, asidoz ve şok durumları yanında, böbrek gibi organları
uyarmak, parenteral besleme için de başvurulabilir.

Kusma, sürgün, terleme, çene kemiği kırılması, yutak felci, MSS hastalıkları (yeme,
içme bozukluğu gibi) gibi durumlar sıvı, elektrolit ve protein kaybına yol açabilir.
o Sürekli ve şiddetli kusma hidrojen ve klor,
o Sürgünler, özellikle sodyum, potasyum ve bikarbonat olmak üzere, hemen tüm
iyonların kaybına yol açar.

Sodyum kaybı
o HDS oranında azalma
o Kanın koyulaşır/akıcılığı azalır
o Doku esnekliği kaybolur
o Kas güçsüzlüğü
22
o
o
o
o
Susama
İştah kaybı
Üremi
Dolaşık şoku
o Sodyum fazlalığı
 HDS hacminde artma
 Ödem/kan basıncında yükselme
 Kalp yetmezliği
 Potasyum eksikliği

Potasyum eksikliği
o Kas güçsüzlüğü
o Fiziki faaliyette azalma
o Sürgün
o Metabolik alkaloz

Kalsiyum seviyesinde düşme
o Tetani
o Kas güçsüzlüğü
o Kanamaya eğilimde artma
o Dolaşım yetmezliği
o Artma
 Çeşitli doku ve organlarda kalsiyum deposu oluşması (kireçlenme)
 Kalpte atım düzesizlikleri
 Kalbin sistol sırasında durması

Fosfor seviyesinin yükselmesi
 Kalsiyum seviyesinin düşmesi
 Tetani
İyonik denge bozuklukları ve sağaltımı
Sodyum dengesi bozuklukları ve sağaltımı
 Sodyum vücutta esasta HDS iyonudur; hayvan türlerine göre miktarı aşağıdaki gibidir.
o HDS: 132-156 mEq/L
o HİS: <5 mEq/L

Vücuda giren suya göre (aynı zamanda sodyum da) vücuttan su kaybının daha fazla
olması vücut suyunun azalmasına, tersi ise artmasına sebep olur.
o Vücuttan su kaybı 3 şekilde dikkat çeker.
 Hipotonik (sodyum kaybı suya göre daha fazla; böbrek yetmezliği, aldosteron
eksikliği gibi durumlarda oluşur; sodyum <135 mEq/L)
 İzotonik (sodyum ve su kaybı eşit; kusma, sürgün gibi durumlarda metabolik
asidoz ve alkalozla birlikte)
23

Hipertonik (su kaybı sodyuma göre daha fazla; terleme, suyun kısıtlanması
gibi durumlarda oluşur; sodyum >145 mEq/L)

İzotonik sıvı kaybında izotonik (%0.9) veya hipertonik (%3-5) sodyum klorür.

Hipertonik sıvı kaybında izotonik sodyum klorür ve glikoz çözeltisi (%5) ayrı ayrı veya
birlikte kullanılır.

Asidoz ve potasyum kaybının eşlik ettiği olaylarda (sürgün gibi) laktatlı ringer çözeltisi
verilir.

Hafif alkalozla seyreden durumlarda ringer çözeltisi ve diğer asitleştiriciler verilir.

HDS hacminin artmasıyla giden durumlarda (hipertonik su artışı) esas sebep vücutta
aldosteron salıverilmesindeki artıştır.
o Sağaltım için su kısıtlaması yapılır.
o Beyinle ilgili belirtilerin ortaya çıkması durumunda %5 NaCL çözeltisinden 0.5-2
ml/kg dozlarda kullanılabilir.
Potasyum dengesi bozuklukları ve sağaltımı
 Potasyum esasta HİS iyonudur.
o HİS: 145-150 mEq/L
o HDS ve plazma: 3.5-5 mEq/L

Plazmadaki potasyum seviyesinde belirgin bir değişiklik olmadan HİS ve HDS’da
potasyum düzeylerinde bir değişiklik olmayabilir.
o HDS’da hidrojen iyonu derişimi yükseldiğinde, potasyumun hücreden dışarıya çıkışı hızlanır.
 Asidozla birlikte, plazmada potasyum seviyesi de yükselir (5-7 mEq/L’ye kadar)
o Potasyum seviyesi 8-9 mEq/L olduğunda kalp hücrelerinin uyarı doğurması ve
uyarıyı iletmesi engellenir; sonuçta kalp atışları durur.

Çeşitli olaylarda plazmada potasyum düzeyi azalır; <2.5-3 mEq/L ciddi potasyum
eksikliğini gösterir.
o Ağızdan potasyum alımının azalması,
o Bağırsaklardan atılmasının artması,
o Tiazidler, furosemid, etakrinik asit gibi idrar söktürücüler,
o Kortikosteroidler,
o Asit ilaçlar (salisilatler, penisilinler gibi),
o Böbrek tubül hastalıkları,
o Aldosteron salıverilmesinde artış
potasyum kaybının başlıca sebepleridir.

Potasyum noksanlığını düzeltmek için;
o Potasyum klorür çözeltisi (%1.14),
o Potasyum fosfat çözeltisi,
o Potasyum asetat çözeltisi,
o Dengeli veya potasyumca zenginleştirilmiş çözeltiler kullanılır.
24
o Potasyum klorür çözeltisi Dİ yolla en çok 1 mEq potasyum/3 dk hızda verilmeli,
serumda potasyum seviyesi EKG ile izlenmelidir.

Böbrek yetmezliği halinde, potasyum atılmasının yavaşlaması, doku yıkımı ve hastalık hallerinde (yanık, ağır mikrobiyal hastalıklar, büyük ameliyatlar, yaralanmalar gibi)
plazmada potasyum yoğunluğu yükselir.
o Böyle bir durumda sağaltım için;
 Sodyum bikarbonat çözeltisi,
 Hipertonik glikoz çözeltisi,
 Kalsiyum glukonat çözeltisi,
 Sodyum polistiren sülfonat (katyon değiştirici reçine) kullanılabilir.
 Bu maddenin 1 g’ı yaklaşık 3 mEq potasyum bağlar.
Kalsiyum dengesi bozuklukları ve sağaltımı
 Kalsiyum dengesi aşağıdaki gibi pek çok maddeden/durumdan etkilenir
o Beslenme
o Kalsiyum
o Vitamin D
o Parathormon
o Kalsitonin


Asit-baz dengesi bozukluklarında proteine bağlı ve iyonize kalsiyum oranları değişir.
o Asidozda iyonize kalsiyum oranı artarken, proteine bağlı olan kısmı düşer.
o Alkalozda durum tersinedir.
Vücutta kalsiyumun %99’u kemik ve dişlerde bulunur.


Kalsiyum esasta HDS iyonudur.
Normalde kanda 9-11 mg/100 ml (5 mEq/L veya 2.25-2.75 mM) kalsiyum bulunur.
o Yaklaşık %45’ı plazma proteinlerine bağlı,
o %50’si iyonize,
o %5’i fosfat veya sitratla birleşmiş haldedir

İyonize kalsiyum düzeyinin belli bir seviyenin altına (<3 mEq/L) inmesi;
o Sinir-kas kavşaklarında uyarı-NM madde (Ak) salıverilmesinin azalmasına,
o Uyarı-kasılma arasındaki kenetin bozulması kas güçsüzlüğü ve tetaniye yol açar.

Kalsiyum noksanlığında 10-20 mg Ca/kg ca dozlarda Dİ infüzyonla verilir (%10, 20,
33 ve 50’lik kalsiyum glukonat çözeltileri şeklinde); %23 çözeltiden;
o Sığırlara 600-800 ml,
o Atlara 250-500 ml,
o Koyun ve keçilere 50-150 ml miktarlarda verilir.

Doğum öncesinde 3-8 gün süreyle ağızdan günde 20-30 milyon ünite (500-750 mg)
vitamin D verilmesi ile süt humması engellenebilir.
Bu amaçla doğumdan 2-8 gün önce 0.35-0.5 mg/hayvan miktarda etkin vitamin D de
(1,25-dihidroksivitamin D3 veya D2) verilebilir.

Magnezyum dengesi bozuklukları ve sağaltımı
25

HİS’da bulunan ikinci önemli iyondur; dağılımı şöyledir.
o %50’si kemikler
o %45’i HİS (5-30 mEq/L)
o Kalanı HDS (1.5-2.2 mEq/L)

Normalde plazmada 1.5-2.2 mEq/L arasında bulunur.
o Plazmada <1.2 mEq/L olduğunda eksiklik belirtileri dikkat çeker.

Magnezyum; bazı enzimlerin etkinliği, sinir iletimi, kasların uyarılmasında rol oynar.

İdrarla atılmasının artması, böbrek hastalıkları, sürgün ve aldosteron salgılanmasının
arttığı durumlarda magnezyum kaybı hızlanır.


Magnezyum kaybı hallerinde, anılan iyonları da içeren çözeltiler kullanılır.
Sığırlarda %20-50’lik magnezyum sülfat çözeltilerinden önce DA yolla 200 ml verilir.
o Takiben Dİ yolla 100-250 g kalsiyum ve magnezyum boroglukonat karışımı
(%23’lük 500 ml magnezyum boroglukonata %6 magnezyum klorür katılmış) yavaş enjeksiyonla verilir.
Asidoz ve sağaltımı
 Hidrojen iyonlarının fazla üretilmesi ve birikmesi ile;
o Kan ve idrarın pH’sı düşer,
o Serumda bikarbonat seviyesi genellikle <20 mEq/L’ye iner (hayvanlarda normal
değerleri 20-30 mEq/L).
o Klor iyonu ve keton cisimleri bikarbonatın yerini alır.

Asidozun sağaltımında izlenecek ana yollar aşağıdaki gibidir
o Solunumun uyarılarak karbonik asitin uzaklaştırılması
o Böbreğin;
 Hidrojen iyonunu uzaklaştırması
 Bikarbonatı tutması

Vücutta düşmüş olan bikarbonat miktarını normale çıkarmanın en iyi ve kolay yolu
dışarıdan;
o Sodyum bikarbonat veya
o Bikarbonata çevrilebilen maddeler (1/6 molar sodyum laktat çözeltisi, molar sodyum laktat çözeltisi, laktatlı ringer çözeltisi gibi) ile bazı alkali maddeleri (sodyum
sitrat gibi) vermektir.

Laktat iyonu (bikarbonat ön-maddesi) karaciğerde asetik asit üzerinden karbonik asite, böylece bikarbonata dönüşür.
o Vücutta laktik asit birikmesine bağlı durumlar ve karaciğer yetmezliği hallerinde
bikarbonat kullanılmalıdır.

Şiddetli asidoz hallerinde bikarbonat seviyesi 10-15 mEq/L’ye kadar iner.
o Bu durumda hayvanlarda 10-15 mEq/L bikarbonat açığı söz konusudur.

Örnek: Hayvanda 10 mEq/L bikarbonat açığı bulunsun.
o HDS oranı canlı ağırlığın %20’si kadardır.
26

Hayvanın canlı ağırlığı dikkate alınarak, ihtiyaç duyulan mEq bikarbonat miktarı HDS hacmi ile çarpılarak bulunur.
 Örğ 30 kg ca bir koyun ve 400 kg ca sığıra verilmesi gereken bikarbonat
miktarı:
o 30 kg ca x 10 mEq/L x 0.20 = 60 mEq
o 400 kg ca x 10 mEq/L x 0.20 = 800 mEq

Ameliyat, anestezi, şok gibi durumlarla oluşan ciddi asidoz hallerinde bikarbonat yükleme dozunda verilir.
 1 mEq/ml (84 g sodyum bikarbonat/L) bikarbonat çözeltisinden 10 ml/dk hızda
(veya genellikle 15 dk arayla 2.2 mEq/kg ca) uygulanır.

Solunumla ilgili asidoz hallerinde öncelikle solunum düzeltilmelidir; buna rağmen
geçmeyen olaylarda bikarbonat verilmelidir.
Alkaloz ve sağaltımı
 Metabolik alkalozda HDS’da hidrojen iyonları azalır, bikarbonat artar.
 Klor ve potasyum yoğunluğu da düşer; sodyum miktarı ise değişkenlik gösterir.
 Alkalozda fizyolojik tuzlu su, amonyum klorür ve ringer çözeltisi kullanılır.
 Arginin, lizin gibi amino asitlerden de yararlanılır.
o Arginin hidroklorür, amonyum klorüre benzer şekilde, karaciğerde hidrojen iyonu
oluşturur.
o Lizin hidroklorür de vücutta klor yoğunluğunu yükseltir.
Kullanılacak sıvı miktarları
 Sıvı kayıplarında kullanılacak sıvı miktarı normal su ihtiyacına göre hesaplanır.
 Normalde vücudun su ihtiyacı;
 Erginlerde 40-65 ml/kg
 Genç ve sağılanlarda 130 ml/kg olarak hesaplanır.
 20 kg ağırlığındaki ergin köpeğin su ihtiyacı 1.3 L
 300 kg atın ihtiyacı da 19.5 L
 Çeşitli şekillerde kaybolan su miktarı da bu değerlere eklenir.

Vücuttan su kaybının derecesi derinin esnekliği ile tespit edilebilir.
 Hafif-dereceli kayıp (vücut ağırlığının %4’ü kadar): Kusma, sürgün sırasında görülebilir.
o Deri hafif köseleşmiş, susama vardır ve mukoz zarlar nemlidir.
o Bu belirtilere göre, vücuda girmesi gereken suya ilaveten, vücut ağırlığının
%4’ü kadar daha sıvı verilmesi gerekecektir.
 Orta-dereceli kayıp (%6 kayıp): Deri köseleşmiştir; deri çekildiği zaman pik yapar
ve yavaş bir şekilde (2-4 sn) normale döner. Kıllar donuk, mukoz zarlar kuru, göz
yuvarlağı yumuşak ve basıktır.
o Normal su ihtiyacına ilaveten, vücut ağırlığının %6’sı kadar sıvı verilmelidir.
 Şiddetli-dereceli kayıp (%8 kayıp): Derinin esnekliği kaybolmuştur; çekildiği zaman pik yapar, 5-10 sn o halde kalır. Mukoz zarlar ve dil kuru, göz yuvarlağı yumuşak ve basıklaşmıştır.
o Bu durumda, normal su ihtiyacına ilaveten, hayvana vücut ağırlığının %8’i
oranında sıvı verilmelidir.
27

Vücuttan su kaybının;
o %12 olması kalp yetmezliğine,
o %15 olması da dolaşım şokuna yol açabilir.

Sağaltım esnasında vücuttan su kaybı devam ediyorsa;
o Günlük ihtiyaç (idame/sürdürme),
o Eksilip tamamlanması gereken (ikame/yerine koyma) sıvı da dikkate alınmalıdır.

Örnek: Şiddetli derecede sıvı kaybeden 300 kg ağırlığındaki bir süt ineğinin günlük su
ihtiyacı:
o İdame için: 130 ml x 300 kg = 39 L
o İkame için: 300 x %8 = 24 L
o Toplam: 39 + 24 = 63 L
Sıvı ve elektrolitlerin verilme hızı
 Bu; sıvı kaybının şiddetine göre ayarlanır.
 Sıvılar genellikle başlangıçta hızlı, sonra durum düzelene kadar yavaş hızda verilir.
 Verilme hızı 15-90 ml/kg ca arasında değişir.
 Orta dereceli kayıpta 15-30 ml/kg ca/saat,
 Şiddetli kayıpta 30-50 ml/kg ca/saat hızda verilmesi yeterlidir.


Sıvı uygulamasının başlamasını takiben 2-4 saat sonra idrar çıkarılması başlamazsa,
böbrek görevinin normalleşmesi için tedbirler alınır; sıvının verilme hızı 2 ml/kg
ca/saate düşürülür.
Sıvı kaybı çok şiddetli ve şok mevcutsa, sıvı uygulamasını hızlı yapmak esasta mümkün olmamaktadır.
Sıvı ve elektrolitlerin verilme yolu
 Hastalığın tipine, sıvı kaybının şiddetine, elektrolit noksanlığının çeşidine, hastanın
görevlerine, zaman ve mevcut aletlere göre verilme yolu da değişir.
 Ağız: Sıvılar için herhangi bir hacim, yoğunluk ve asepsi şartı gerektirmemesi sebebiyle en kolay ve güvenli yoldur.
 Düz bağırsak: Sıvı-elektrolitler ve besin maddeleri düz bağırsak ile de uygulanabilir.
 Parenteral: Sıvı-elektrolitler, özellikle Dİ olmak üzere, parenteral yollarla da verilirler.
o Dİ yolla, sıvı ve elektrolitler yanında, kan, plazma, plazma yerine geçen maddeler
de kullanılabilir.
Plazma Hacminin Düzeltilmesinde-Tamamlanmasında Kullanılan Maddeler
 Bu grupta dekstran, polijelin (jelatin, haemaccel) ve hidroksietil nişasta (hetastarch)
gibi polisakkaridler bulunur.
 Veteriner hekimlikte daha çok dekstran ve polijelin kullanılır.
Dekstran
Özellikleri
 Leuconostoc mesentoroides ile sakarozdan fermantasyonla elde edilen polisakkariddir.
28


Doğal şekildeki dekstran farklı molekül ağırlıklı ve değişik polimerizasyon derecesindeki polisakkaridlerin karışımıdır.
Doğal dekstrandan asidik hidroliz, takiben kimyasal ayrıştırma ile istenen molekül
ağırlıktaki dekstranlar elde edilir.
o Sağaltımda dekstran 70-75, dekstran 40 şeklinde kullanılır.
 Dekstran 70-75'in molekül ağırlıkları 70.000-75.000, dekstran 40’ın ise
40.000'dir.
o Çözeltileri belli bir süre beklemekle çökebilir.
 Kullanılırken buna dikkat etmek gerekir.
 Çökmüş ise ılık suda çözdürülebilir.
Farmakokinetik
 Dekstranlar; molekül ağırlıklarına göre dolaşımda kalırlar.
o Dekstran 70-75 dolaşımda 12 saat,
o Dekstran 40 yaklaşık 2 saat kalır.
 Molekül ağırlığı >55.000 olan dekstranlar glomerüllerden süzülmez.
 Tüm dekstranlar dolaşımda bulunan amilaz ile molekül ağırlığı küçük dekstran kısımlarına ayrıştırılarak, böbrekle atılır.
 Uygulamasını takiben ilk 24 saat içinde böbrekle %50'si atılır.
 Geriye kalan kısmı kapillar duvarı çok yavaş geçer ve birkaç hafta içinde okside edilir.
Etkileri
 Dekstranlar;
o Oligemiyi düzeltir,
o Kalbin dolum basıncını artırır,
o Kanın onkotik basıncını yükseltir,
o Tromboz ve trombo-embolizmi önlerler.
İstenmeyen etkileri
 Dekstranlar alerjiktir.
o Molekül ağırlığı büyük dekstranlar daha fazla alerjik tepkimelere sebep olur.
o Alerjik belirtilerden en fazla ortaya çıkan deri döküntüleri, pruritis, urtikaria, eklem
ağrısı, kan basıncının düşmesi, solunum güçlüğü, göğüste sıkışma ve ölümdür.
 Antitrombositik etkinlikleri ile fibrinojen ve antitrombin-III düzeyini azaltmaları sonucu
pıhtılaşmayı engeller, kanama süresini uzatırlar.
o Bu etkileri; uygulanmasını takiben 6-9 saat sonra ortaya çıkar.
 Alyuvarların bir araya toplanmasını artırdıklarından, kan grubu tayinini bozarlar.
 Dekstranın kalp ve karaciğer gibi hayati öneme sahip organlar üzerinde zararlı etkisi
yoktur.
Uyarılar
 Dekstranlar;
o Konjestif kalp yetmezliği,
o Ağır kanama veya pıhtılaşma bozukluğu,
o Böbrek yetmezliği,
o Hipervolemi,
o Allerjisi bulunanlarda
kullanılmamalıdır.
 Karaciğer yetersizliği durumunda dikkatli kullanılmalıdır.
29
Kullanılması
 Dekstranlar plazma ve kan kayıplarına bağlı olarak ortaya çıkan dolaşım yetmezliği
ve şokun sağaltımında kullanılır.
 Dekstran 70-75 fizyolojik tuzlu su veya %5'lik glikoz çözeltisinde %6'lık olarak hazırlanır ve Dİ yolla infüzyonla kullanılır.
o Dekstran 40'ın ise aynı çözeltilerde hazırlanmış %10'luk çözeltisi kullanılır.

Verilecek dekstran çözeltilerinin miktarı mevcut plazma kayıplarına göre belirlenir.
o Köpeklerde günlük dozu 4-40 ml/kg'dır.
o Birkaç gün süreli sağaltım yapılacaksa, günlük dozu 10 ml/kg'ı geçmemelidir.
o Dİ infüzyon hızı 10-25 ml/dk arasında olmalıdır.
o Büyük baş hayvanlarda %6'lık dekstran 5-10 ml/kg dozda kullanılabilir.
o %7.5'lik NaCl içerisindeki %6'lık dekstran (Dekstran 70-75) uygulaması daha etkilidir.
Polijelin
 Denatüre jelatinden elde edilen polipeptidlerin çapraz bağlanmasıyla yarı-sentetik
olarak hazırlanmış 35.000 molekül ağırlıklı bir polimerdir.
 Elektrolit çözelti (145 mM Na, 511 mM K, 6.26 mM Ca ve 145 mM Cl/L) içinde
%3.5'luk çözeltisi halinde pazarlanır.
 Osmotik ve onkotik basıncı plazmanınkine yakındır.
 Böbreklerce çabuk atılır.
 Böbreklerde baskılayıcı etkilere neden olabilir.
 Böbrek hastalığı bulunan hayvanlarda kullanılması tavsiye edilmez.
 Antijenik bir maddedir ve bazı hayvanlarda kullanımını takiben hafif allerjik tepkimelere sebep olur.
 Plazma hacmini artırmak için Dİ yolla infüzyon şeklinde hipovoleminin sağaltımında
kullanılır.
Hidroksietil nişasta
 Amilopektinin hidroksi etillenmesi ile yarı-sentetik olarak elde edilen bir polisakkaritdir.
 Çeşitli molekül ağırlıktaki polimerlerin karışımıdır; ortalama molekül ağırlığı
70.000’dir.
 Vücuttaki dağılımı ve atılması dekstrana benzer.
o %6'lık çözeltisi fizyolojik değerdeki plazma albümininin onkotik basıncına eşdeğer
bir basınç oluşturur.
 Plazma hacmindeki yaptığı artış Dİ infüzyonundan sonra 24-36 saat sürer.
 Kullanım yerleri ve kullanılmaması gereken durumlar dekstrana benzer.
 Alerjik ve diğer yan etkileri dekstrandan daha azdır.
 Hidroksietil nişastanın sağaltımda fizyolojik tuzlu su içindeki %6'lık çözeltisi kullanılır.
 Akut kanamalı şokta Dİ infüzyonlar 20 ml/kg/saat hızda verilir; yanık, travmatik ve
septik şokta infüzyon hızı azaltılır.
 Yüksek dozda uygulanması pıhtılaşmayı bozar ve hematokriti düşürür.
 Veteriner hekimlikte fazla kullanılmaz.
Serum albümin
 İnsanlardan alınan kandan elde edilir; %96 oranında saf plazma albümini içerir.
 Fizyolojik tuzlu sudaki %5 ve %25’li çözeltileri şeklinde bulunur.
30




o %5 çözeltisi vücut sıvıları ile izotoniktir.
o %25 çözeltisi kullanılacağı zaman fizyolojik tuzlu su ile 5 katı seyreltilmelidir.
Alerjik değildir ve kanın pıhtılaşmasını bozmaz.
Yanık, septik şok ve kanamalı durumlarda kullanılır.
Çözeltilerinde 130-160 mEq/L tuz vardır.
İnfüzyon hızı 1-4 ml/dk arasında değişir.
Konu 45. DOLAŞIM ŞOKU ve SAĞALTIMI
Süresi: 15 dk
Prof. Dr. Sezai KAYA

Şok; çeşitli sebeplerle doku ve organlara yeteri ölçüde kan gönderilememesi veya
buralardan geçen kan miktarının azalmasıyla ortaya çıkan akut dolaşım yetmezliğidir.
o Bu; tüm şok çeşitlerinin ortak belirtisi veya sonucudur.

Şok başladı mı, olayların seyri başlangıçtaki sebeplerden bağımsız olarak gelişir.
 Kan basıncında genellikle düşme ve bunun doğurduğu refleksle sempatik faaliyette artma birlikte bulunur.
 Metabolik ve fizyolojik olayların düzeni ve seyri bozulur; hücresel değişiklikler
ortaya çıkar.
 Dokulardan geçen kan miktarı veya kan akımının azalması;
 Doku/organların oksijenlenmesinin ve yıkımlanma ürünlerinin uzaklaştırılmasının yavaşlamasına ve azalmasına (oksidatif stres),
 Bazal metabolizma da dahil, hücresel olayların yavaşlamasına sebep olur.

Dokularda özellikle yükseltgenme (oksidasyon) olaylarının devam edip-etmemesi
şokun dönüşümlü veya dönüşümsüz olmasını belirler.
 Bunun için, geniş anlamda şokun sağaltımı dokulardaki oksijen eksikliğinin düzeltilmesi veya tamamlanmasına yöneliktir.

Dolaşım şoku esasta damar direncinde şiddetli değişiklikler, dolaşan kan hacminde
azalma veya kalp yetmezliğiyle ilgilidir. Her olayda sonuç az-çok önceden kestirilebilir; şöyle ki,
 Dokulara yeteri ölçüde oksijenli kan gidememesi sonucu oksijen eksikliği gelişir
ve bunun habercileri aşağıdaki gibidir.
 Kalp hızının artması
 Nabızın iplik gibi olması
 Çevre venlerin genişlemesi
 Mukoz zarların solması ve soğuması
 Dilin kuruması
 Deri esnekliğinin kaybolması
 Şuurun kaybolması
 Vücut ısısının düşmesi
 İdrar hacminin azalması gibi
31
Şokun sebepleri ve tipleri
Dolaşım şoku 3-4 tipe ayrılır
 Kan hacminde azalma (hipovolemik şok)
 Arteriyel ve venüllerin direncinde değişme (vaskulojenik şok, septik şok)
 Kalbin kanı pompalama gücünde azalma (kardiyojenik şok)
 İlaç kullanımı sırasında karşılaşılan anafilaktik şok; bu, ilaç allerjisinin bir sonucudur.
Dolaşan kan hacminde azalma (Hipovolemik şok)
 Bir canlıda iç veya dış kanama sonucu dolaşan kan hacminin %30 azalması veya
kaybedilmesiyle ortaya çıkan bir durumdur.
o Kan sıvısının %15 azalması da benzer duruma yol açar.

Kan hacminin azalmasının başlıca sebepleri
o Büyük yaralanma, doku hasarı ve kırıklar (iç kanama da dahil)
o Büyük ve derin yanıklar
o Terleme, kusma, sürgün, su alımının kısıtlanması gibi
o Bu tip şokta sağaltım amacı;
 Eksilen kan, sıvı ve elektrolitlerin yerine konulmasına yöneliktir.
Damar direncinde değişiklik (Vaskulojenik şok/Septik şok)
o Çevredeki arteriyel ve venöz damarların direncinde değişikliklerle kendisini gösterir.
o Özellikle Gram-negatif bakterilerin (E.coli, Pseudomonas, Serratia, Proteus, Klebsiella gibi) yol açtığı ağır hastalıklar sırasında bakteriyel endotoksinler (lipopolisakkarid
yapılı, LPS) sebep olur.
o Özellikle sindirim kanalı ve idrar yollarında yaşayan bu bakterilerin parçalanması
sonucu hücre duvarından salıverilen LPS’ler, vücut ısısında yükselme gibi etkiler
yanında, bu tip şoka da yol açarlar.
o Dolaşıma geçen LPS’ler; çevredeki arterlerin büzülmesine, venüllerin genişlemesine sebep olurlar.
 Kalbin önündeki yük artar
 Kan çevrede toplanır
 Venöz dönüş azalır
 Kalp debisi ve kan basıncı düşer
o Bu tip şokun sağaltımında başlıca antibiyotikler ve sempatomimetikler kullanılır.
Kalbin kanı pompalama gücünde zayıflama (Kardiyojenik şok)
o Kalp kasının kasılma gücünü azaltan veya kalbin önündeki yükü artıran olaylar kalbin
kanı pompalama gücünü önemli ölçüde azaltabilirler; bunların başlıcaları şunlardır.
o Akut solunum ve kalp yetmezliği
o Sistemik damar direncinde ani artış
o Kalp kasının ciddi biçimde baskı altına alınması
o Kalp kapağı hataları
o Korda tendina yırtılması
o Kalpte atım düzensizlikleri gibi
32
o Bu şokta
o Kalp debisinde azalma
o Kan basıncında düşme
o Sistemik damar direnci ve merkezi ven basıncında yükselme dikkat çeker.
o Sağaltımda başlıca aşağıdaki maddeler kullanılır.
o Kalbi fazla uyarmaksızın, kan basıncını yükseltip koroner kan akımını artırabilen
sempatomimetikler (NA, dopamin, dobutamin gibi)
o Bazı kalp ilaçları (koroner damarları genişletenler, kalp kasının kasılma gücünü
artıranlar gibi)
Anafilaktik şok
o Şiddetli Tip-I alerjik tepkimedir.
o Bazı ilaçların (özellikle penisilinler, sefalosporinler, sülfonamidler gibi) kullanılması
sırasında ani olarak ortaya çıkar.
o Başlıca;
 Solunun yollarında daralma,
 Damarlarda genişleme,
 Kan basıncında hızla düşmeyle seyreder.
 Zamanında müdahale edilmediği takdirde ölümle sonuçlanabilir.
o Bu tür olayların sağaltımında başlıca adrenalin, bazen de antihistaminikler (H1-R
blokörleri) kullanılır.
Sağaltım
o Başlıca amaç; hayati öneme sahip organlara ve dokulara yönelik kan akımının yeterli
seviyeye çıkartılmasıdır.
o
Anafilaktik şok dışındakilerde, sempatomimetik ilaçlar, diğer maddelerle başlatılan
sağaltıma yardımcı olarak ve kısa süreyle kullanılırlar.
o Önce sıvı ve elektrolitler, plazma hacmini artıran maddeler, GK’ler veya sebebe
yönelik sağaltım yapılır.
o Kan basıncı istenen ölçüde yükseltilememişse, bir sempatomimetik ilaçla basınç
istenen düzeye kadar artırılmaya çalışılır.
o
Şokun sağaltımında varılması istenen amaçlardan birisi azalan kan veya plazma
hacminin tamamlanmasıdır.
o Dolaşan kan hacminin azalmasıyla ilgili şokta öncelikle kan ve sıvı sağaltımı
(plazma hacmini artıran maddeler de dahil) yapılır.
 Bu tür uygulamalar septik ve bazen kalp kaynaklı şokta da gereklidir.
o
Genel bir kural olarak, şokun sağaltımında izlenecek yöntem veya uygulanacak ilaç
sırası aşağıdaki gibidir.
 Sıvı-elektrolit sağaltımı
 Kan ve kan ürünlerinin verilmesi
 Bazı organ veya bölge damarlarının genişletilmesi
 Sempatomimetik ilaç sağaltımı
 GK’ler
33



Antibiyotiklerin kullanılması
Diğer maddeler/uygulamalar
 Oksijen
 Antihistaminikler
 Kalp kasının kasılma gücünü artıran ilaçlar
 Mannitol, heparin, aminofilin, aprotinin, nalokson, PG sentezini engelleyen
maddeler, tirotropin salıverici hormon, allopurinol gibi
Vücut ısısının düşürülmesi.
Sıvı-elektrolit çözeltiler
o Yeteri miktarda ve erken verilmesi kaydıyla, sıvı ve elektrolit çözeltileri şokta hayat
kurtarıcı olabilir.
o Bu uygulamanın başlıca amaçları;
o Yeteri ölçüde arteriyel kan basıncı sağlayacak şekilde plazma hacminin artırılması
o İdrar şekillenmesinin kolaylaştırılması
o Doku ve organlardan geçen kan miktarının artırılması
o Sıvı-elektrolit sağaltımı için en fazla kullanılanlar izotonik tuzlu su, Ringer ve laktatlı
Ringer çözeltileridir.
o Bunlardan da Ringer çözeltisi tercih edilir.
 Dokularda oksijen azalmasının eşlik ettiği olaylarda, laktatlı Ringer çözeltisi
yerine, Ringer çözeltisi tercih edilmelidir.
 Elde laktatlı Ringer çözeltisi varsa (pH’sı 7.0), buna 700 mg/L hesabıyla
sodyum bikarbonat katılarak tamponlanabilir.
 Kanda potasyum seviyesinin yüksek olduğu hallerde laktatlı Ringer yine kullanılmamalıdır.
o Metabolik asidozda, genellikle 10-15 mEq/L bikarbonat açığı söz konusudur
o mEq ihtiyaç = 0.2 x Canlı ağırlık, kg x Bikarbonat açığı, mEq/L eşitliğine göre bikarbonat açığı hesaplanır; eksikliği tamamlayacak şekilde bikarbonat çözeltisi
(genellikle 2.2 mEq/kg veya 10 ml/dk hızda ve 15 dk arayla) hızda verilebilir.
o Kalp debisi ve dokulardan geçen kan miktarı arttıkça, fazla laktat hızla metabolize
edilir.
o Verilecek sıvı-elektrolit çözeltilerinin miktarı bozukluk veya eksikliğin şiddetine ve
uygulanan sıvılara dolaşım sisteminin cevabına göre değişir.
o Plazma hacminin hafif derecede azalmasıyla ilgili şok hallerinde (terleme, kusma,
sürgün gibi) vücut ağırlığının %2-4’üne denk gelecek miktarlarda sıvı verilmesi
(yani, 20-40 ml/kg/saat) yeterli olabilmektedir.
o Sıvı-elektrolit çözeltileri fazla miktarda verildiklerinde, başta akciğer ödemi olmak
üzere, kalp yetmezliğine yol açabilirler.
Plazma hacmini genişleten maddeler
o Dekstran, plazma, serum gibi maddeler özellikle kan ve plazma kaybı sonucu gelişen
şokun sağaltımında başarıyla kullanılırlar.
34
o Dekstran 40, Dİ yolla günde 20 ml/kg’ı geçmeyecek şekilde, başlangıçta 10-15 ml/kg
miktarlarda verilir.
Kan ve plazma
o Özellikle iç ve dış kanamalar ile kanın parçalanmasıyla ilgili şok olaylarının sağaltımında kan nakli yapılabilecek en iyi uygulamalardan birisidir.
o Bu amaçla kan 20-40 ml/kg miktarlarda kullanılabilir.
o Şokta 1 k kan ve 2-6 k dengeli elektrolit çözeltilerin birlikte verilmesi önerilir.
o Plazma; Dİ yolla başlangıçta hızlı bir şekilde 2-5 ml/kg miktarda, takiben yavaş yavaş
toplam 5-20 ml/kg olacak şekilde uygulanır.
Sempatomimetikler
o Bazı sempatomimetikler, anafilaktik şok başta olmak üzere, tüm şok tiplerinde, özellikle diğer sağaltım uygulamalarının başarısız kaldığı veya yeterince cevap alınamadığı durumlarda, başarıyla kullanılırlar.
o Kullanılacak ilaçların
 Kalp kasının, oksijen tüketimini fazla artırmaksızın, kasılma gücü ve debisini yükseltmesi,
 Hayati öneme sahip doku veya organlardaki (kalp, beyin, böbrek gibi) arterleri
genişleterek kan akımını artırması,
 Venülleri büzerek venöz dönüşü kolaylaştırıp kalp debisinin artmasına yardımcı
olması istenir.
 Bu özellikleri kısmen veya tamamen taşıyan sempatomimetiklerin başlıcaları: dopamin, dobutamin, adrenalin, noradrenalin (NA), metaraminol, izoproterenol
(İPT).
 Kalp kasının kasılma gücünün azalmasıyla birleşen olaylarda, enerji tüketimini
de artırması sebebiyle, IPT kullanılmamalıdır.
o Kalbin kanı pompalama gücünün zayıfladığı hallerde NA fizyolojik tuzlu su veya %5
dekstrozdaki 8 µg/ml (4 µg baz/ml) çözeltisi şeklinde, yeterli ölçüde kan basıncı sağlanana kadar, sürekli Dİ infüzyonla, 0.1-0.2 ml/kg/dk hızda uygulanır.
o Septik şokta sempatomimetikler antibiyotiklere yardımcı olarak kullanılırlar.
o Anafilaktik şokta adrenalin çok etkilidir; Dİ veya DA yolla 1-3 µg/kg dozlarda, damarlarda daralma ve solunum yollarında genişlemeye yol açar.
 Acil hallerde, öncelikle Dİ olmak üzere, Kİ yolla adrenalin;
 Büyük başlara %0.1 çözelti halinde 4-8 ml,
 Küçük başlara %0.01 çözelti halinde 1-5 ml verilebilir.
 Adrenalin uygulaması gerekirse 15-20 dk arayla tekrarlanabilir.
Alfa-adrenerjik reseptör (αA-R) blokörleri
 Şiddetli damar daralmasıyla giden şok hallerinde kullanılırlar.
 Fenoksibenzamin 0.44-2.2 mg/kg dozlarda fizyolojik tuzlu su ile Dİ infüzyonla uygulanır.
35

Hafif A-R blokan etkisi de olan asepromazin (Dİ yolla 0.11-0.22 mg/kg) de kullanılabilir.
Glukokortikoidler (GK’ler)
 Bu maddeler tüm şok tiplerinde kullanılırlar.
 Çok yüksek dozlarda verildiklerinde, doku ve organlarda mikro-dolaşımı etkileyerek
bu kesimlerde uzun süreli damar genişlemesi ve dokulardan geçen kan miktarında
artış yaparlar; bu arada kalp debisi de düzelir.




PG sentezini engelleyerek mevcut durumun daha da kötüleşmesine yol açabilen
Tx’lar ve LT’lerin şekillenmesini sınırlandırmaları son derece faydalıdır.
Hipofizden -endorfin salıverilmesini de azaltırlar; bu maddenin kalp ve damarlara
yönelik etkilerini önlerler.
Steroid hormon sağaltımı sırasında kalp veriminin artması esasta damar direncinin
zayıflaması veya azalmasıyla ilgilidir.
GK’ler amino asitlerin metabolik olaylara girişini, böylece hücrede enerji metabolizmasını da hızlandırırlar.

Şokun sağaltımında kullanılacak GK dozu son derece yüksektir.
o Deksametazon 4-8 mg/kg,
o Prednizolon 35-40 mg/kg,
o Metilprednizolon 25-30 mg/kg,
o Kortizol 50 mg/kg miktarda verilir.
o Yeterli bir sıvı sağaltımını takiben, GK’ler 1-3 dk süreli yavaş Dİ enjeksiyonla uygulanırlar.

Kolay çözünmeleri sebebiyle, hızlı bir etki sağlamak için GK’lerin fosfat ve süksinat
tuzları tercih edilir.
o Etkileri 5-10 dk içinde ortaya çıkar ve genellikle 4 saat sürer.
o Gerekirse, 3-6 saat arayla ve 24 saat süreyle, aynı veya azaltılmış dozlarda uygulama tekrarlanabilir.

Sıvı ve GK’lere rağmen, kan basıncı istenen ölçüde yükseltilemezse, sempatomimetik ilaçlardan da yararlanılabilir.
Antibiyotikler
 Septik şokun sağaltımında geniş etki spektrumlu ve bakterileri öldürerek etkiyen antibiyotiklerden yararlanılır.
o İlaçlar mümkünse Dİ yolla ve yükleme dozunda verilirler.

Şokta kullanılan antibiyotiklerin başlıcaları şunlardır:
o 2nci (sefaklor, sefuroksim, sefoksitin, sefotiam gibi) ve 3ncü nesil (seftazidim,
sefoperazon, sefotaksim, seftriakson, seftiofur, seftizoksim, sefiksim gibi) sefalosporinler
o Asilüreidopenisilinler (azlosilin, mezlosilin gibi)
o Karboksipenisilinler (tikarsilin, karbenisilin, karfenisilin gibi)
o Aminoglikozidler (amikasin, gentamisin gibi) vb.
36
Diğer maddeler
Antihistaminikler
 Anafilaktik şokun sağaltımında adrenalinden yeterince cevap alınamadığı veya belirtilerin çok şiddetli olduğu durumlarda H1-R blokörleri faydalı olabilmektedir.
 Difenhidramin: Ağızdan ve Dİ yolla küçük başlara 1-2 mg/kg, büyük başlara 0.25-0.5
mg/kg.
 Dimenhidrinat: Tüm yollarla 1-1.5 mg/kg.
 Klorfeniramin: Köpek ve kedilere günde 2-3 kez 1-8 mg.
 Tripelennamin: Tüm yollarla günde 2-3 kez 0.55-1.1 mg/kg.
 Doksilamin: Tüm yollarla günde 2-3 kez 0.5-2.2 mg/kg.
Kalp kasının kasılma gücünü artıranlar
 Kalp glikozidleri (digitoksin, gitoksin gibi), glukagon, kalsiyum glukonat gibi maddeler kalp kasının kasılma gücünü artırarak, mannitol kalp dışı etkileriyle (plazma
hacminin artması, böbrekte kan akımı ve glomerüllerden süzülmenin hızlanması gibi)
kalp kaynaklı şokun sağaltımında kullanılırlar.
o Mannitol kan basıncının ileri derecede (<80 mmHg) ve glomerüllerden süzülme
basıncının durma noktasına kadar düştüğü (<40 mmHg) hallerde çok faydalıdır.
 Kalsiyum glukonat 10-20 mg kalsiyum/kg dozlarda yavaş Dİ infüzyonla,
 Glukagon 0.05 mg/kg dozda Dİ yolla ve gerektikçe 30 dk arayla tekrarlanarak,
 Mannitol 1-3 g/kg dozlarda ve %5-10 çözeltileri halinde Dİ infüzyonla verilir.
Aminofilin
 Adrenalin ve antihistaminiklerin verilmesine rağmen, solunum yollarının istenen ölçüde genişletilemediği durumlar başta olmak üzere, özellikle anafilaktik şokta oldukça
etkilidir.
 Bu amaçla Dİ yolla 10 mg/kg dozda kullanılır.
PG sentezini engelleyen maddeler
 Siklooksijenaz ve lipoksijenaz türevi PG’ler şokun çeşitli tiplerinde önemli rol oynarlar.
 PG sentezini engelleyen ibuprofen (12.5 mg/kg), benoksiprofen (10 mg/kg), ketoprofen (Kİ 2-3 mg/kg), fluniksin (Dİ 1-2 mg/kg) gibi ilaçlar şokta faydalı olabilirler.
Nalokson
 Dolaşan kan hacminin azalması ve damar direncinin değişmesine ilişkin şok (septik
şok) hallerinde özellikle hipofizden -endorfin salıverilir.
o Dolaşımdaki veya kalp kası kaynaklı endorfinler kalp kasının kasılma gücünü zayıflatırlar.

Nalokson; -endorfinin damarlar ve kalbe yönelik etkilerini önler.
o Açığa çıkan bu maddenin beyin, kalp, sindirim kanalı, böbrek, adrenal bezler ve
diğer yapılardaki opioid reseptörlere bağlanmasını engelleyen nalokson özellikle
sistemik arteriyel basınç, kalp debisi ve kalp kasının kasılma gücünü artırır.
37

Kalp kasında sinaps öncesi uçta veya adrenerjik nöronda bulunan opioid reseptörler
buradan NA’in salıverilmesinin düzenlenmesinde rol oynarlar.
o Bu reseptörlerin uyarılması NA salıverilmesinin azalmasına, sonuçta kalp kasının
kasılma gücünün zayıflamasına yol açar.
o Nalokson bu durumu tersine çevirir.

Kalp kasında baskıya yol açan faktörün salıverilmesini engeller ve lizozomal zarları
protein ayrıştırıcı enzimlerin yıkımlayıcı etkilerine karşı korur.


-endorfinin yol açtığı şokun sağaltımında %100’e varan oranda etkilidir.
Dİ yolla 2 mg/kg (hücum doz) veya 2 mg/kg/saat hızda infüzyonla verilir.
Aprotinin
 Bazı şok hallerinde kanda fibrin eritici etkinlik artar.
 Kanama ve şok belirtileri ve sonuçlarının şiddetlenmesine yol açan bu durumun sağaltımında aprotinin oldukça etkilidir.
 İnsanlara 1 saat arayla Dİ yolla 50.000-10.000 U miktarlarda uygulanabilir.
 Hayvanlara ilişkin dozu bilinmemektedir.
Allopurinol
 Kanamalı şok vb durumlarda doku ve organların yeterince oksijen alamaması neticesi ksantin oksidaz aracılığında, hipoksantin ksantine çevrilirken, fazla miktarda süperoksit anyon grupları (O2-) da oluşur.
 Allopurinol;
o Anılan enzimin etkinliğini engeller,
o Dokular için son derece zararlı olabilen serbest oksijen gruplarının oluşmasını sınırlandırır,
o Hastanın yaşama şansını son derece artırabilir.
Heparin
 Yaygın damar-içi pıhtılaşma (dissemine intravaskuler koagulasyon, DİK) ince damarlarda trombozla seyreden bir hastalıktır.
 Burada karşılaşılan yaygın damar-içi pıhtılaşma durumu asidoz, kan şekilli hücrelerinin parçalanması, bakteriyel zehirler, endotoksinler, doku hasarı sonucu olabilir.
 Böyle bir durumun sağaltımında da mevcut belirtilerin giderilmesi veya düzeltilmesine
yönelik uygulamalar (alkalileştiriciler, plazma hacmini artırıcılar, damar genişleticiler,
heparin uygulaması gibi) yapılır.
 Heparin Dİ yolla 250 U/kg dozda verilebilir; uygulama gerekirse 4 saat arayla tekrarlanır.
Tirotropin salıverici hormon (TSH)
 Hipotalamustan salıverilen, hipofizden tirotropinin salgılanmasını düzenleyen bu peptid hormon çeşitli sebeplerle (opioidler, uyku, öğrenme güçlüğü gibi) oluşan MSS
baskısını engeller.

TSH endotoksik ve kanamalı şokta nalokson kadar etkilidir.
38
o
o

-endorfinin ağrı kesici etkisine dokunmadığından, bu tipten şokların sağaltımında
tercih edilen bir maddedir.
TSH’un etkisinin opioidlerin fizyolojik antagonisti olmasıyla ilgili olduğu sanılmaktadır.
Hormon Dİ yolla 2 mg/kg gibi yükleme dozunda veya 2 mg/kg/saat miktarda ve 4 saat
süreli infüzyonla kullanılır.
Vücut sıcaklığının düşürülmesi
 Şokun sağaltımına yardımcı olmak için, vücut ısısının düşürülmesi de çok faydalıdır.
o Özellikle kanamalı ve septik şokta vücut ısısının 30°C’ye kadar indirilmesi hastanın yaşama şansını artırır.

Bunun için, şoklu bir hastada vücut yüzeyinin ısısını artırabilen her türlü uygulamadan
(üzerine örtü, battaniye vb bir şey örtmek gibi) kaçınılmalıdır; zira, vücut yüzeyinin
ısınması kanın hayati öneme sahip organlardan (beyin, kalp, böbrek gibi) deriye doğru çekilmesine sebep olmaktadır.