Slayt 1 - İstanbul Tıp Fakültesi

Hemapoetik Sistem Patolojisi
Lenf Nodüllerinin
Non Neoplastik Hastalıkları
Prof. Dr. Öner Doğan
İst Tıp fakültesi
Patoloji Anabilim Dalı
Lenf Nodüllerinin İşlevleri
Lenf ganglionları lenfatik sistemin
temel komponentlerinden olup
lenfatik drenaj içersinde belirli bölgelerde
gruplar oluşturur.
Temel olarak 3 önemli işlevi vardır
1 – Lenfopoezin sağlanması
2 – Lenfin mekanik filtrasyonu
3 – Antijenlerin tanınması ve
bunlara
karşı immun yanıtın oluşması
Lenf Nodüllerinin Makroskopik özellikler
Ovoid, yuvarlak veya fasulyeye benzer şekillidir
2-20mm çaplı. Uzunlamasına çapı 15-20mm
Normalde non palpabldir
Kesit yüzeyi gri-pembe, yumuşak ve homojen görünümlüdür
Yaş ve lokalizasyona göre bazı farklılıklar gösterirler.
Büyüklük, şekil, hilus ve kapsül özellikleri
radyolojik yorumda yararlıdır
-
Sağlıklı bir erişkinde lenf ganglionları palpapl değildir .
- İnguinal bölgedeki ganglionlar herhangibir hastalığın belirtisi olmaksızın
0,5 – 1 cm boyutlarında olabilir .
- Çocukluk çağında lenfoid dokular hipertrofik olup yüzeyel lenf ganglionları zayıf
çocuklarda inspeksiyonla dahi fark edilebilir .
-Bu nedenlerle lenfadenomegalisi olan bir hastada yaş ve lenf ganglionunun
lokalizasyonu dikkate alınmalıdır .
Lenf Nodül Biopsisi
• İİA, tru cut, insizyon, eksizyon
• Zorunlu olmadıkça inguinal ve yüzeyel lenf ganglionu biopsisinden kaçınılmalıdır .
• Büyüyen aktif bir lenf ganglionu kapsülü ile birlikte ( eksizyonal olarak )
çıkarılmalıdır .
• Uygun bir fiksatife konulmalıdır .
• Ayrıntılı klinik , radyolojik, hematolojik ve laboratuvar bilgileri verilerek patoloji
laboratuvarına gönderilmelidir .
• Gerekirse mikrobiyolojik, akım sitometrik ve genotipik incelemeler için örnekler
alınmalıdır
Lenf Nodülü
Lenfatik sistem
Lenf Nodülü
Kapsül
Trabekül
Retiküler çatı
Korteks
Parakorteks
Medulla
Afferent lenfatik
Sub kapsüler sinus
Trabeküler sinus
Medüller sinus
Efferent Lenfatik
Arter
Kapiller ağ
Post kapiller venül
Ven
Korteks
Parakorteks
Medulla
Kapsül
Sinus
Hilus
Lenf Gangliyonu- Korteks
Primer Folikül
Virgin B Lenfositi
(İmmatür B Lenfositi)
HLA-DR
CD19, 20, 21, 22
sIgM
CD5
Ig H-L gen rearr.
FDRH
Resting-Recirc. B Lenfositi
(Matür B Lenfositi)
HLA-DR
CD19, 20, 21, 22
sIgM, sIgD
CD5 +/Ig H-L gen rearr.
Az miktarda
Yardımcı T Lenfositleri
Lenf Nodülü- Sekonder Folikül
Folikül Merkezi
Manto Tabakası
Lenfositik corona
Marginal Zon
•Lenfadenit
•Lenfadenopati
•Lenfadenomegali
Lenf Nodülündeki
Morfolojik Reaksiyon Şekilleri
Non neoplastik LAP formları
1-Follikül hiperplazisi
•Akut nonspesifik lenfadenit
2-Parakortikal hiperplazi
•Kronik non spesifik lenfadenit
3-Monositoid B hücre hiperplazisi
•Reaktif lenfadenopatiler
4-Sinus hiperplazisi
•Klinik sendromlarla ilişkili
5-Pulpa hiperplazisi
lenfadenopatiler
VİRAL LENFADENİTLER
İnfeksiyöz mononukleoz lenfadeniti
Sitomegalovirus lenfadeniti
Herpes simpleks virus lenfadeniti
Varicella-Herpes zoster lenfadeniti
Kızamık
Viral aşılar
HIV lenfadeniti
BAKTERİYEL LENFADENİTLER
Non spesifik bakteriel lenfadenitler
Kedi Tırmığı Hastalığı
Basiller angiomatosis
Yersinia lenfadeniti
Lenfogranüloma Venerum lenfadeniti
Sifilitik Lenfadenit
Whipple hastalığı lenfadeniti
Tularemi lenfadeniti
Brusella
FUNGAL LENFADENİTLER
Cryptococcus lenfadeniti
Histoplasma lenfadeniti
Coccidioiodomycosis lenfadeniti
Pneumocystis lenfadeniti
Klinik Sendromlarla Birlikte Görülen Lenfadenopatiler
Kimura Lenfadenopatisi
Massif Lenfadenopatili Sinus histiositozu
Kikuchi Lenfadenopatisi
Sarcoidosis Lenfadenopatisi
Sistemik Lupus Lenfadenopatisi
Romatoid Lenfadenopati
Dermatopatik Lenfadenopati
Castleman hastalığı Lenfadenopatisi
Tükrük Bezi Lenfadenopatileri
Tümör Reaktif Lenfadenopati
Iatrogenic Lenfadenopatiler
İlaç ilişkili lenfadenopati, Methotrexate
İlaç ilişkili lenfadenopati
Yabancı Cisim Lenfadenopatileri Proteinöz Lenfadenopati
Lipid Lenfadenopati
Silicone Lenfadenopati
Eklem protezi ile ilişkili metal debris lenfadenopatisi
Altın Lenfadenopatisi
Vaskuler Lenfadenopatiler
Lenf gangliyon infarktüsü
Sinusların vasküler transformasyonu
İnfeksiyoz Mononükleoz Lenfadeniti
Etken EBV (Human Herpes virus tip 4).
İnfeksiyöz mononukleoz hastalığına yolaçar
Çocuklarda ve genç erişkinlerde daha sık görülür .
Öpüşme ve tükrük ile bulaşma sıktır .
Virus özellikle nasofarenks ve orofarenkse yerleşir .
İnfeksiyoz Mononükleoz Lenfadeniti
bioweb.uwlax.edu
İnkubasyon periyodu 30 -40 gündür .
Ateş , boğaz ağrısı ve servikal ya da jeneralize lenfadenomegali.
Splenomegali , hepatomegali izlenebilir.
http://serpins.med.unc.edu/~fcc/Biology134_Folder/hem_cd/Hemesets/intro/1552.htm
Periferik kanda lenfositoz ve atipik lenfositler görülür. (Downey hücreleri)
İnfeksiyoz Mononükleoz Lenfadeniti
Makroskopik olarak lenf ganglionları orta derecede büyümüştür .
Yumuşak kıvamdadır .
Kesit yüzeyi üniform pembe-gri renktedir .
Fokal nekroz alanları seyrek olarak izlenebilir
Belirgin folikül hiperplazisi bol mitoz-apoptoz
Parakortikal hiperplazi, immünoblast proliferasyonu
Reed-Sternberg hücrelerine benzer hücreler
Sinüslarda ve pulpada atipik mononükleer hücreler
Bu görünümü nedeniyle Hodgkin lenfoması ile karışır
Belirgin folikül hiperplazisi bol mitoz-apoptoz
Parakortikal hiperplazi, immünoblast proliferasyonu
Parakortikal hiperplazi, immünoblast proliferasyonu
Reed-Sternberg hücrelerine benzer hücreler
http://www.webpathology.com/image.asp?n=3&Case=154
İnfeksiyoz Mononükleoz Lenfadeniti
Tanıda Paul Bunnel testi Monospot testi
EBV Spesifik antikorların serolojik olarak saptanması
Viral Capsid Antijen (VCA), EBV nükleer Antijen(EBNA) kullanılmaktadır.
Dokuda immunhistokimyasal olarak EBV antijenlerinin gösterilmesi.
(EBV-LMP, EBNA)
Dokuda EBV genomumun varlığının gösterilmesi. (EBER)
EBER, İTF Patoloji 6237/14
Cytomegalovirus Lenfadeniti
İnsan viruslarının en büyüğüdür. Herpes virus ailesindendir.
Bağışıklık sistemi normal kişilerde, İM a benzeyen bir tablo
yaratır
İmmunyetmezlikli hastalarda ise yaygın ağır hastalık
tablosu oluşturur.
Lenf nodülleri büyür, ağrılı-gergindir
Histopatolojik olarak EBV lenfadenitine benzer..
Hodgkin ve Reed Sternberg tipi hücreler görülür
Çevresinde berrak halo bulunan intranukleer inklüzyon
şeklinde viral partikül görülür
Anti CMV antikorları kullanılarak doku kesitlerinde
gösterilebilir.
Serolojik olarak antikor varlığı gösterilebilir.
http://www.pathologystudent.com/?p=6153
Cytomegalovirus Lenfadeniti
Anti CMV antikorları kullanılarak doku kesitlerinde gösterilebilir. İTF Patoloji
Kızamık Lenfadeniti
Hastalığın prodromal dönemde veya aşılanma sonrası başlayan bir lenfadenit
Hastalık sırasında da devam edebilir
Genel viral lenfadenit bulguları vardır
Warting Finkeldey dev hücreleri bulunur
Kızamık Lenfadeniti
İTF Patoloji
Kızamık Lenfadeniti, Warthin Finkeldey dev hücreleri
HIV Lenfadeniti
HIV infeksiyon riski bulunan kişilerde veya AIDS olduğu bilinen kişilerde,
Diğer bir infeksiyon veya lenfadenopatiye yol açabilecek durumun bulunmaması
İki veya daha fazla anatomik bölgede palpe edilebilir lenf ganglionlarının bulunması
CD4 T lenfosit sayısının azalmış, CD4/CD8 oranının ters dönmüş olması
HIV antikor veya HIV antijenlerinin pozitif olması
Pattern A (Akut)
Patern B (Kronik)
Pattern C (Burn-out))
HIV Lenfadeniti
Pattern A (Akut)
Viral lenfadenitlerin genel özelliklerini taşır
Follikül hiperplazisi, reaktif germinal merkezler
Apoptosis, follikülolisis, tingible-body makrofajlar
Monositoid B hücre hiperplazisi
Warthin-Finkeldey dev hücreleri
HIV Lenfadeniti
Pattern A (Akut)
http://pathologyoutlines.com/images/lymph/06_63.jpg
Viral lenfadenitlerin genel özelliklerini taşır
Follikül hiperplazisi, reaktif germinal merkezler
Apoptosis, follikülolisis, tingible-body makrofajlar
Monositoid B hücre hiperplazisi
Warthin-Finkeldey dev hücreleri
HIV Lenfadeniti
Pattern B (Kronik)
Foliküllerde azalma, silinme
Folikül germinal merkezlerinde atrofi
Dendritik hücre ağında parçalanma
Lenfosit deplesyonu-çoraklaşması
Parakortikal alanda vasküler hiperplazi
Plazma hücre oranında artış
http://
www.archivesofpathology.org/action/showFullPopup
HIV Lenfadeniti
Pattern C (Burn out)
Follikül yokluğu veya az sayıda atrofik folikül
Hyalinize germinal merkezler
Lollipop görünümlü folliküller
Lenfosit deplesyonu-çoraklaşması
Aşırı derecede vasküler hiperplazi
Plazma hücre oranında artış
HIV Lenfadeniti
İmmunhistokimya
p24
HIV antijenlerine karşı hazırlanmış antikorlar
kullanılır. Dendritik hücre uzantılarının yüzeyinde
reaksiyon alınır
p24
Core protein p24, p15, p17
pg41
Envelop glycoprotein gp41
HIV proteinlerine ait m-RNA lar ISH ile
Akut Bakterial Lenfadenitler
Bakteri infeksiyonlarının oluşturduğu akut, bazen süpüratif lenfadenittir
Staf aureus, streptekoklar ensıktır. (Diş absesi, ekstremitedeki deri-yumuşak doku )
(Yersinia, tularemi, tifo, melioidosis, listeriosis, kedi tırmığı)
Süpürasyona uğrayıp drene olabilir.
Ancak antb kullanımı sonrası bu komplikasyon azalmıştır
Genellikle biopsi yapılmaya gerek kalmaz
Çocuklarda S.aureus gibi catalase (+) bakterilerle tekrarlayan süpüratif lenfadenit
görülmekte ise Kronik granulomatöz hastalık veya nötrofil kemotaksisini etkileyen bir
immun sistem bozukluğu ihtimali gözden geçirilmelidir
Akut Bakterial Lenfadenitler
Lenf nodülü büyümüş, nisbeten yumuşak, ağrılı; üzerindeki deri kızarık, ödemli, sıcak
Sinuslar geniş, proteinöz madde ile dolu, zamanla PNL, makrofajlar da artar
Çevre yumuşak doku ve parankimde damarlar dolgun, perivasküler inflamasyon
Parankimde yer yer mikroabseler şeklinde PNL birikimleri
Olay kronikleştikçe plazmasit, lenfosit, histiositler baskın hale gelir, fibrozis gelişir.
Etkenin belirlenmesinde mikrobiyolojik incelemeler esastır.
Örnek alınması ihmal edilmemelidir.
Akut Bakterial Lenfadenitler
Özellikle
Anaplastik büyük hücreli lenfomanın nötrofillerden zengin varyattı ve nadiren
abseleşmeler gösteren Hodgkin lenfoma vakalarında
yanlışlıkla akut süpüratif lenfadenit tanısı konulabilir
•Boyunda ve ağrılı ve akıntılı lezyonlar,
•Her iki aksillada ağrılı ve akıntılı lezyonlar,
•Her iki memede gerginlik, hassasiyet, sol memede akıntılı lezyon
Kedi Tırmığı Lenfadeniti
Etken Bartonella henselae (Gram negatif basil)
Kedi ile temas. (Tırmalama, ısırma, yalama)
3-10 gün içinde primer inokülasyon lezyonu, 1-3 hafta sonra lokal unilateral lenfadenit
Çevreye yapışık. Kesitinde fokal nekroz hatta abseleşme odakları görülür
Kedi Tırmığı Lenfadeniti
Nekrozlu granulomlar bulunur (Nekrozlu granulomatöz lenfadenit olarak tanımlanır)
Ortası nekroz ve erimeli nötrofillerden oluşan mikroabseler
Daha sonra çevresinde palisatik dizilimli epiteloid histiosit zonu
Nekrozlu abseleşen granulom halini alır.
Kapsül ve çevre yumuşak dokuda da tutulum vardır
Kedi Tırmığı Lenfadeniti
Nekrozlu granulomlar bulunur (Nekrozlu granulomatöz lenfadenit olarak tanımlanır)
Ortası nekroz ve erimeli nötrofillerden oluşan mikroabseler
Daha sonra çevresinde palisatik dizilimli epiteloid histiosit zonu
Nekrozlu abseleşen granulom halini alır.
Kapsül ve çevre yumuşak dokuda da tutulum vardır
Kedi Tırmığı Lenfadeniti
Nekrozlu granulomlar bulunur (Nekrozlu granulomatöz lenfadenit olarak tanımlanır)
Ortası nekroz ve erimeli nötrofillerden oluşan mikroabseler
Daha sonra çevresinde palisatik dizilimli epiteloid histiosit zonu
Nekrozlu abseleşen granulom halini alır.
Kapsül ve çevre yumuşak dokuda da tutulum vardır
Kedi Tırmığı Lenfadeniti
Gümüşleme teknikleri ile( Warthin-Stary boyaması) basiller dokuda gösterilir. (%61)
Nekrozun ortasında, daha seyrek olarak granulom zonunda kümeler halinde bulunur
Lenf Ganglionunun Basiller Anjiomatosisi
Küçük vasküler yapıların tümöre benzer proliferasyonu ile karakterlidir.
Etken, gram negatif bir basil olan Bartonella henselae dir
Genel olarak HIV(+) kişilerde görülür
Deride vasküler lezyonlar vardır. Bu bölgeye uygun lenfadenomegali bulunur
Vaskuler yapıların oluşturduğu nodüller lenf ganglionu parankiminde görülür
Warthing-Stary boyası ile basil kümeleri gösterilebilir.
Lenf Ganglionunun Basiller Anjiomatosisi
Lenf Ganglionunun Basiller Anjiomatosisi
Etken, gram negatif bir basil olan Bartonella henselae dir
Warthing-Stary boyası ile basil kümeleri gösterilebilir
Lenfogranuloma Venereum Lenfadeniti (Nicholas-Favre Hastalığı)
Etken Chlamydia trachomatis (L1, L2, L3);
Tip A,B,C Trahom;
Tip D-K üretrit ve konjonktivit
Cinsel yolla bulaşan hastalık.
Erkeklerde primer lezyon ve lenfadenit klinik olarak fark edilebilir.
Kadınlarda gözden kaçabilir. Komplikasyonlarla ortaya çıkabilir.
Primer lezyon 7-12 günde, lenfadenit 1 hafta-2 ay içinde ortaya çıkar.
Ekstragenital infeksiyonlar (Faranjit-servikal lenfadenit) (proktit)
Lenfogranuloma Venereum Lenfadeniti (Nicholas-Favre Hastalığı)
Ortası erimeler gösteren, nötrofi PNL lerden oluşan yıldızvari şekilli abseleşme
alanı ve bunun çevresinde epiteloid histiositlerden oluşan granulomatöz
reaksiyon zonu (Nekrozlu abseleşen granulomatöz lenfadenit
Ayırıcı tanıda kedi tırmığı lenfadeniti ve Tularemi lenfadeniti yer alır.
Morfolojik ayrım genellikle mümkün değil. Klinik, mikrobiyolojik, serolojik
özelliklerle ayrılır.
Sifilitik Lenfadenit (Luetic Lenfadenit)
Etken Treponema pallidum
Sıklıkla inguinal lefadenopati
Reaktif follikül hiperplazisi
Özellikle kapsüde olmak üzere arterit ve flebit
Perivasküler lenfoplazmasitik infiltrasyon
Epiteloid granulomlar
Tek tek dağılmış multinükleer dev hücreler
Kapsülde belirgin fibrozis
Warthin Stary boyasında spiroketler
Sifilitik Lenfadenit (Luetic Lenfadenit)
Etken Treponema pallidum
Sıklıkla inguinal lefadenopati
Reaktif follikül hiperplazisi
Özellikle kapsüde olmak üzere arterit ve flebit
Perivasküler lenfoplazmasitik infiltrasyon
Epiteloid granulomlar
Tek tek dağılmış multinükleer dev hücreler
Kapsülde belirgin fibrozis
Warthin Stary boyasında spiroketler
Sifilitik Lenfadenit (Luetic Lenfadenit)
Etken Treponema pallidum
Sıklıkla inguinal lefadenopati
Reaktif follikül hiperplazisi
Özellikle kapsüde olmak üzere arterit ve flebit
Perivasküler lenfoplazmasitik infiltrasyon
Epiteloid granulomlar
Tek tek dağılmış multinükleer dev hücreler
Kapsülde belirgin fibrozis
Warthin Stary boyasında spiroketler
Sifilitik Lenfadenit (Luetic Lenfadenit)
Etken Treponema pallidum
Sıklıkla inguinal lefadenopati
Reaktif follikül hiperplazisi
Özellikle kapsüde olmak üzere arterit ve flebit
Perivasküler lenfoplazmasitik infiltrasyon
Epiteloid granulomlar
Tek tek dağılmış multinükleer dev hücreler
Kapsülde belirgin fibrozis
Warthin Stary boyasında spiroketler
Whipple Hastalığı Lenfadeniti
Tropherima whipplei, çomak şekilli, gümüş ve PAS pozitif bir bakteri. Actinomycetes grubundan
İntestinal lipodistrofi zannedilmiş. Daha sonra etken anlaşılmış
Diare, malabsorbsiyon tablosu. İntestinal tutulum, sonra lokal lenf ganglionu ve sistemik tutulum
http://www.surgicalpathologyatlas.com/glfusion/mediagallery/
http://www.sciencephoto.com/media/263410/
Whipple Hastalığı Lenfadeniti
Lenfoid parankimde kistik boşluklar ve köpüksü stoplazmalı makrofaj toplulukları
PAS boyasında dejenere bakteri kümelerine bağlı intrasellüler /ekstrasellüler PAS (+) boyanmalar
Mycobacterium Tuberculosis Lenfadenitleri
M. Tuberculosis hominis ve bovis
Primer odağa göre değişik lokalizasyonlarda lenfadenit oluşabilir.
Boyunda arka üçgen ve üst derin servikal de sıktır.
Genellikle ağrısızdır. Çeşitli boyut ve sertlikte
Kesit yüzeyinde kazeifiye nekroz ve bazen kalsifikasyonu yansıtan özellikler görülür
Nekroz az veya yok ise yüzey kuru, hafif kızıl gri-beyaz renktedir.
Mycobacterium Tuberculosis Lenfadenitleri
Temel lezyon tüberkül adını alır. Epiteloid histiosit, Langhans dev hücreleri, lenfositler
Kazeifikasyon nekrozu içeriyorsa nekrozlu tüberkül
Tüberküllerin birleşmesi ile oluşan yapıya konglomere tüberkül denir.
Hücresel tüberkül
Nekrozlu tüberkül
Nekrozlu tüberkül
Mycobacterium Tuberculosis Lenfadenitleri
Langhans tipi dev hücre
Mycobacterium Tuberculosis Lenfadenitleri
EZN boyası ile aside dirençli basil
Bacille Calmette-Guérin Lenfadeniti
Yenidoğan döneminde BCG aşısından (attenue
basil) sonra gelişen tüberküloz lenfadenitidir.
Sıklık %0.73-%2.2 arasında değişir. Aşıdan
2,5 ay-3 yıl içinde ortaya çıkar
Mesane kanserli hastalara mesane içine
uygulanan BCG aşısına bağlı olarak inguinal
lenf bezinde de görülebilir
Bağışıklık sistemi normal kişilerde
kendiliğinden veya cerrahi çıkarımla iyileşir
İmmunyetmezlikli bireylerde ölüme kadar
gidebilen sistemik hastalık tabloları gelişebilir.
Mycobacterium Avium-Intracellulare Lenfadeniti
HIV(+), immunyetmezlikli kişiler, IL-12 yetersizliği
Kazeifikasyon nekrozu, tipik granulom, kalsifikasyon görülmez.
Köpüksü görünümlü histiosit alanları görülür
Bazen füziform hücreli nodüller halinde izlenir (Mikobakteriel iğsi hücreli psödotümör)
İntrasellüler bol aside dirençli basil bulunur
Mikobakteriel iğsi hücreli psödotümör, IL-12 eksikliği, ITF Patoloji
Mycobacterium Avium-Intracellulare Lenfadeniti
EZN boyası, IL-12 eksikliği, ITF Patoloji
Mycobacterium Leprae Lenfadeniti
Deri, periferik sinir tutulumu ile seyreden hastalıkta bölgesel lenf gag tutulumu
Lepromatöz leprada
Lipidik histiosit görünümlü, içinde bol basil bulunan Lepra Hücreleri
Granulom oluşumu yoktur
Lepromin testi negatiftir, spesifik immun yanıt yetersizdir
Tuberküloid Lepra
Epiteloid histiositler
Nekroz içermeyen granulomlar vardır
Lepra hücresi yok. Aside dirençli basil yok. Lepromin testi pozitif
Lepromatöz lepra, lepra hüc
Lepromatöz lepra, aside dirençli basil
Tüberküloid lepra, sinir ve granulom
Tularemi
Tanım
• Gram (-), aerobik- kokobasil yapıda bir bakteri olan
• Francisella Tularensis in yol açtığı,
• Kemirgenler başta olmak üzere hayvanlarda görülen,
• İnsanlarda sporadik, zaman zaman da endemik olarak rastlanabilen bir
• İnfeksiyon hastalığıdır.
Kemiriciler başta olmak
üzere
memeli, kuş, artropod, balık,
protozoon ve amipler gibi
250 den fazla türde
bulunabilir.
Hayvan, taşıyıcı veya vektör
olabilir.
Hayvanlar arasında subklinik
infeksiyon veya kitlesel
ölümlere yol açabilir
Tularemi
•Klinik olarak 6 formu vardır
Ülseroglandüler
Glandüler
Oküloglandüler
Orofarengeal
Tifoidal
Pnömonik
Tularemi
Konunun Önemi
•Dünyanın bazı bölgelerinde zaman zaman endemik olarak görülmektedir
•Biyolojik silah olarak önemini korumaktadır
•Son zamanlarda ülkemizin bazı bölgelerde endemik düzeyde sık rastlanmaktadır
•Yeterince iyi bilinmediği için tanı aşamasında klinik olarak çoğu kez akla gelmez
•Non spesifik infeksiyon/iltihap olarak yorumlanıp etkisiz antibiyotiklerle tedavi
edilmeye çalışılır. Başarı sağlanamaz.
•Standart kültürlerde kısa sürede üremediği için mikrobiyolojik incelemede tanıya
gidiş mümkün olmaz
•Biopsi yapıldığında histopatolojik olarak nekrozlu granulomatöz iltihap
tanımlaması yapılır. Bu nedenle tüberküloz olarak yorumlanıp yanlış tedavi edilebilir.
•Tanı koymanın yolu, özellikle endemik bölgelerde Tularemi ihtimalini düşünüp serolojik
inceleme istemektir
Tularemi
Tarihçe
•Rusyada ve Japonyada 1800 lü yıllardan beri bir tür veba olarak biliniyordu
•1911 de San Francisco da depremden sonra şüpheli bir veba endemisi incelenirken
•1912 de Tulare köyünde vebaya benzer bir tablo gösteren bir sincaptan
mikroorganizma ilk defa izole edildi. Bacterium Tularense ismi verildi
•Kültür ve serolojik tanı yöntemlerinin gelişimindeki katkı göz önüne alınarak
Dr.Edwart Francis’in adı eklendi ve Francisella Tularensis ismi oluştu
Tularemi
Epidemiyoloji
•Kuzey yarıkürede 30-71. enlemler arası görülür.(İngiltere, İzlanda, Portekiz’de yok)
•ABD de orta batı ve dağlık bölgelerde endemik.
•2000 yılından itibaren bioterör nedeniyle bildirimi zorunlu hastalık
•II.Dünya savaşından sonra SSCB de 100.000 vaka/yıl. Son yıllarda <100 olgu/yıl
•Kosovada savaş sonrası 2000 ve 2003 yıllarındaiki salgın ve 300 hasta
•Finlandiya ve İsveçte endemik
•Avusturya, Almanya, İspanya, Macaristan ve Bulgaristanda sporadik ve endemik
Tularemi
Epidemiyoloji
Türkiye de
!910 sonrası Ankara, Konya, Niğde, Çankırı
1936 da Trakya da 150 olgu
1945 Lüleburgaz 45 olgu
1988 den sonra Bursa, Çanakkale, Susurluk çevresinde 1080 olgu
1998 Mart, Bilecik 34 olgu
1998 Ankara Kayaş 16 olgu
1999 Aralık, Samsun Havza da 34 olgu
2000 Nisan, Yalova da 22 olgu
2000 Mayıs, Düzce de 21 olgu
2000 Ekim, Sinop Yeşilyurt köyü 27 olgu
2001 Eylül,Gerede 14 olgu
2004 de Suluovada 14 olgu
2004 de Zonguldak, Kastamonu, Bartın da 40 olgu
2004-2005 de Kars-Sarıkamışta 56 olgu
2004 Aralık-2005 Mayıs, Kocaeli-Gölcük 188 olgu (orofarengeal)
2005 Lalapaşa Edirne 15 olgu
Tularemi
Epidemiyoloji-İnsana bulaşma şekli
1-İnfekte-kontamine artropot ısırması (Kene)
2-İnfekte hayvanın doku, kan ve salgıları ile temas
(Avcılar)
3-Kontamine su ve yiyeceklerin oral alımı
4-İnfektif aerosollerin inhalasyonu
Tularemi
Epidemiyoloji-İnsana bulaşma şekli
•Türkiye, Kosova, Doğu Avrupa da
•Kontamine kaynak suları ile bulaşır ve
•Orofarengeal klinik form görülür.
•İlkbahar-Kış aylarında görülür
•ABD, Batı Avrupa, İskandinav ülkeleri, Japonya da
•Kene –böcek ısırması ve av hayvanlarından bulaşır.
•Ülseroglandüler, glandüler form görülür.
•Haziran-Ağustos aylarında ve av mevsimlerinde görülür
Tularemi
Biyolojik Savaş Silahı
Savaş ve savaş sonrası dönemde Doğu Avrupada, Alman ve Rus askerlerinde görülen
vakaların biyolojik silah kullanımı ile ilişkili olduğu düşünülüyor
1950-60 yılları arasında ABD de aerosol şeklinde biyolojik silah yapıldı
SSCB 1990 lı yıllara kadar biyolojik silah çalışmalarına devam etti.
SSCB nin aşı ve antibiyotiklere dirençli bir suş geliştirildiği ileri sürülüyor
WHO nun 1969 da yaptığı bir çalışmada 50 kglık bir F. Tularensis aerosol bombanın 5
milyon nüfuslu bir şehre atılması ile 19000 ölüm, 250.000 kişide hastalık
oluşturabileceği projekte edildi.
1969 ABD çalışmaları durdurma kararı aldı. 1973 de bombaları imha ettiğini bildirdi
Bugün hangi ülkelerde ve kimlerin elinde var bilinmiyor
FUNGAL LENFADENİTLER
Cryptococcus lenfadeniti
Histoplasma lenfadeniti
Coccidioiodomycosis lenfadeniti
Pneumocystis lenfadeniti
•S.G, 31 yaşında kadın, aile balıkçılık yapıyor
•Yaygın servikal, aksiller, inguinal LAM, splenomegali
•Boyunda akıntılı şişlik
•Klinik ön tanı lenfoma
•1,8 cm çapında, kesiti gri-sarı ve kahverenkli nodül
•Ülsere deri ile kaplı 1,2 cm boyuta ulaşmış biopsi
Lenf Gangliyonu, Deri-Derialtı:
Mantar infeksiyonu (Aspergillus?) ile ilişkili
nekrozlu granülomatöz lenfadenit
•Klinik bağlantı kuruldu
•Hastanın bir yıl önce Ankara GATA da yatarak incelendiği
•Servikal lenf gang. biopsisi ile mantar infeksiyonu tanısı aldığı
•Tedaviyi tamamlamadan ayrıldığı
•Klinik olarak hiçbir bağışıklık yetersizliği durumu olmadığı anlaşıldı
•Mikrobiyolojik tanı için örnek alındı
•Mantar infeksiyonu tanısı doğrulandı
•Kesin tip tayini yapılamadı
•Yüksek tuz konsantrasyonlarındaki besi yerlerinde üreyebildiği görüldü
•Hortaea werneckii olabileceği düşünüldü
Hortaea Werneckii
• İnsanda oluşturduğu tablo Tinea Nigra
• Avuç içinde (Tinea nigra palmaris) ve vucudun diğer bölgelerinde
esmer pigmentli, bazen nevus sanılan maküler-plak tarzında
lezyonlar
Hortaea Werneckii
•
•
•
•
•
•
Seyrek görülüyor
1989 a kadar 110 vaka,
2001 e kadar ek 19 vaka
Çoğu tropikal coğrafyada, Orta Amerikada
Tuz oranı yüksek, çürümüş bitki ve besinlerle temas
İnkubasyon periyodu 20 yıla kadar uzayabilir
Hortaea Werneckii
• Dallanan septumlu hif yapıları (1,5-5 μm)
• Dimorfik, dematiaceous fungus yapısında
Hortaea Werneckii
• Sistemik infeksiyon çok nadir
• Ng KP ve ark AML M5 vakasında dalak absesinden ve
periferik kandan izole ettiler
(Mycopathologia 159(4): 495-500
Pneumocystis Lenfadeniti
Pneumocystis jiroveci(carinii) isimli mantar
İmmunyetmezlikli kişilerde pnömoniye yol açar. Mediastinal lenfadenit oluşturur.
Haritavari nekroz alanları
PAS (+) fibrinöz köpüksü eksüdat
Reaktif inflamatuvar hücreler genellikle bulunmaz.
Grockott metanamin silver boyası ile miğfer şeklindeki pneumocystis kistleri görülür
Haritavari nekroz alanları
PAS (+) fibrinöz köpüksüeksüdat
Grockott metanamin silver boyası
ile miğfer şeklindeki
pneumocystis kistleri
PROTOZOAL LENFADENİTLER
Toxoplasma lenfadeniti
Leishmania lenfadeniti
Filaria lenfadeniti
Toxoplasma Lenfadeniti (Pringer-Kuchinka lenfadenopatisi)
Dünyada özellikle ılık ve nemli bölgelerde olmak üzere oldukça yaygın bir parazit
Ana konak kediler
Toksoplazma lenfadeniti, fetal toksoplazmozis ve immunyetmezlikli kişilerde
sistemik toksoplazmozis oluşturur.
En sık posterior servikal lenf nodülü tutulur
Karakteristik üçlü bulgu
Reaktif germinal merkezler
Perifoliküler ve intrafoliküler epiteloid histiositik nodüller
Monositoid B hücre hiperplazi alanları
Toxoplasma Lenfadeniti
Reaktif folikül hiperplazisi
Monositoid B hücrehiperplazisi
İntrafoliküler epiteloid histiositik nodüller
Toxoplasma Lenfadeniti
Toxoplasma Lenfadeniti
Toxoplasma Lenfadeniti
Makrofaj içinde çok sayıda toksoplazma trofozoiti
Leismania Lenfadeniti
Etken bir protozoa olan Leismania Donavani
Phlebotomus türü sinek (Tatarcık) ısırması ile taşınır
Lokalize deri leismaniasisi (Şark çıbanı) , mukokütanöz leismaniasis
Viseral-sistemik leismaniasis (Kala azar/kara ateş) tablolarına yol açar
Toksoplazma lenfadenitine benzer özellikler taşır
Zamanla histiositik granulomlar oluşur, donavan cisimcikleri azalıp kaybolur
Leismania Lenfadeniti
•12 yaşında çocuk
•Ateş, karın ağrısı, kusma, kilo kaybı, halsizlik ile EAUTFH başvuruyor
• İleoçekal-intra abdominal yerleşimli 12cm lik kitle saptanıyor
•Klinik tanı intraabdominal tümör, lenfoma, Burkitt
•İİA, tru cut biopsi ve laparoskopik biopsilerde ise patoloji sonuçları
nekrozlu granulomatöz iltihap geliyor
•Plevra-periton sıvısında mikobakteri DNAsı saptanıyor
•Klinik, tümör tanısında israr etmekle beraber anti tbc başlıyor
•Hastanın durumu giderek kötüleşiyor
•Laparatomi ile kitlenin tama yakın büyük kısmı çıkarılıyor
•Patolojik inceleme sonucu
nekrozlu granulomatöz iltihap geliyor
•Klinisyenin tümör-lenfoma israrı ile
parafin blok konsültasyonu isteniyor
Histopatolojik Tanılar
•Parazitoz (askaris, enterobius)
•İntestinal perforasyon
•İntraabdominal-perinoneal parazitoz
•Nekrozlu granulomatöz iltihap
•Hastanın babası ile yapılan görüşme
•Klinik dosyada eosinofili, lenfositoz ve monositozun varlığı
Kıssadan hisse
•Granulomatöz iltihaplarda parazitozlar nadir de olsa etken olabilir
•Klinik tablonun morfolojik bulgularla açıklanamadığı granulomatöz iltihabi lezyonlarda
materyalin tamamını dikkatle incele, histokimyasal teknikleri kullan
Reaktif Lenfoid Hiperplazi
Çeşitli antijenik uyarılar sonucu lenfoid parankimin çoğalmasına bağlı olarak lenf
nodülü veya diğer lenfoid doku ve organların geri dönüşlü bir şekilde büyümesidir
Lenfadenopati/Lefadenomegali ise daha genel bir kavramdır. Lenf gangliyonunun
büyümesidir . Sık görülen bir klinik tablodur. Çoğu non neoplastiktir. Yaş ilerledikçe
neoplastik olma ihtimali artar.
Reaktif Lenfoid Hiperplazi Şekilleri
Foliküler patern
Diffüz parakortikal hiperplazi
Sinus histiositozu
Mikst patern
Atipik lenfoid hyiperplazi
Germinal Merkezlerin Progresif Transformasyonu
Değişik boyutlarda, büyük sekonder lenfoid foliküller vardır
Mantle zon lenfositleri çoğalarak germinal merkezleri değişik derecede işgal etmiştir.
Germinal merkezlerini korumuş hiperplazik sekonder foliküller de eşlik eder
Reaktif, selim bir lezyondur
Ancak çoğunlukla nodüler lenfosit predominat Hodgkin lenfoma olmak üzere bazı
lenfoma vakalarında eşlikçi olarak gözlenir. Dikkatli olunmalıdır.
Germinal Merkezlerin Progresif Transformasyonu
Germinal Merkezlerin Progresif Transformasyonu
Germinal Merkezlerin Progresif Transformasyonu
Kimura Lenfadenopatisi
Klinik Özellikler
Asyada ve genç erkeklerde sık görülür
Derin subkutan doku ve hemen daima bölgesel lenf ganglionu tutulur
En çok periaurikuler bölgeler olmak üzere boyun bölgesini tutar
Eosinofilili anjiolenfoid hiperplaziden ayırdedilmelidir
Morfolojik Özellikler
Reaktif folikül hiperplazisi
Yer yer mikroabseler şeklinde, yer yer germinal merkezlere de giren eosinofil PNL
Postkapiller venül artışı, endotellerde hiperplazi
Warthing-Finkeldey tipi polikaryositler
Periferik kanda eosinofili ve IgE artışı.
Kimura Lenfadenopatisi
Reaktif folikül hiperplazisi
yer yer germinal merkezlere de giren eosinofil PNL
Massif Lenfadenopatili Sinus Histiositozu
(Rosai-Dorfman Hastalığı)
Nadir, selim, sinusal histiositozla karakterli bir hastalık
En tipik özelliği histiositlerde intrastoplazmik lenfosit engulfment varlığıdır.
Çocukluk ve adelosan çağda sık
Ateşli dönem, ön planda servikal olmak üzere massif lenfadenopati,
genel durumun iyi oluşu poliklonal hipergammaglobulinemi, spontan regresyon
S Bist,. The Internet Journal of Otorhinolaryngology.
2006 Volume 6 Number 2.
Massif Lenfadenopatili Sinus Histiositozu (Rosai-Dorfman Hastalığı)
Foliküllerde regresyon
Lipd yüklü makrofaj toplulukları
Sinuslarda genişleme ve sinus histiosit proliferasyonu
Histiositlerde lenfosit engulfment/emperipolesis varlığı
Bu histiositlerde S-100p(+), monosit/makrofaj antijenleri(+), CD1a(-)
Lipid yüklü makrofaj toplulukları, İTF Patoloji
Massif Lenfadenopatili Sinus Histiositozu
(Rosai-Dorfman Hastalığı)
Sinuslarda genişleme ve sinus histiosit proliferasyonu, İTF Patoloji
Massif Lenfadenopatili Sinus Histiositozu
(Rosai-Dorfman Hastalığı)
Histiositlerde lenfosit engulfment/emperipolesis varlığı, İTF Patoloji
Massif Lenfadenopatili Sinus Histiositozu
(Rosai-Dorfman Hastalığı)
Histiositlerde lenfosit engulfment/emperipolesis varlığı, İTF Patoloji
Massif Lenfadenopatili Sinus Histiositozu
(Rosai-Dorfman Hastalığı)
Bu histiositlerde CD68(+), İTF Patoloji
Massif Lenfadenopatili Sinus Histiositozu
(Rosai-Dorfman Hastalığı)
Bu histiositlerde S-100p (+), İTF Patoloji
Kikuchi Fujimoto Lenfadenopatisi
Kikuchi Hastalığı, Histiositik Nekrotizan Lenfadenit)
CD8(+) T lenfositlerinde ani yaygın apoptosis ile ortaya çıkan nekrozlu lenfadenit
Genç erişkin, sıklıkla kadınlar, Asya da sık
Genellikle servikal olmak üzere unilateral LAM
Ateş, kas ağrısı boğaz ağrısı, deri döküntüsü eşlik edebilir
Bazı vakalar SLE taklit edebilir
Genellikle selim seyirlidir. Birkaç ay içinde tedavisiz geriler
Kikuchi Fujimoto Lenfadenopatisi
Kikuchi Hastalığı, Histiositik Nekrotizan Lenfadenit)
Yama tarzında nekroz alanları
Nekroz alanlarında yaygın apoptosis,bol nukleus artıkları
Nekrotik artıkları fagosite etmiş çok sayıda makrofaj
Nekroz alanlarında ve reaktif çevre zonda nötrofil, eozinofil granulosit olmaması
Nekroz çevresi reaktif zonda epiteloid özellik taşımayan monositik histiositik hücreler
Aktive T lenfosit/immunoblast ve plazmasitoid monosit proliferasyonu
Yanlışlıkla lenfoma, lösemi infiltrasyonu tanısı alır
Kikuchi Fujimoto Lenfadenopatisi
Kikuchi Hastalığı, Histiositik Nekrotizan Lenfadenit)
Yama tarzında nekroz alanları, İTF Patoloji
Kikuchi Fujimoto Lenfadenopatisi
Kikuchi Hastalığı, Histiositik Nekrotizan Lenfadenit)
Yama tarzında nekroz alanları, İTF Patoloji
Kikuchi Fujimoto Lenfadenopatisi
Kikuchi Hastalığı, Histiositik Nekrotizan Lenfadenit)
Yama tarzında nekroz alanları, Nekroz çevresi reaktif zonda epiteloid özellik taşımayan
monositik histiositik hücreler İTF Patoloji
Kikuchi Fujimoto Lenfadenopatisi
Kikuchi Hastalığı, Histiositik Nekrotizan Lenfadenit)
Nekroz alanlarında yaygın apoptosis,bol nukleus artıkları
Nekrotik artıkları fagosite etmiş çok sayıda makrofaj, İTF Patoloji
Kikuchi Fujimoto Lenfadenopatisi
Kikuchi Hastalığı, Histiositik Nekrotizan Lenfadenit)
Aktive T lenfosit/immunoblast ve plazmasitoid monosit proliferasyonu
Yanlışlıkla lenfoma, lösemi infiltrasyonu tanısı alır. İTF Patoloji
Sistemik Lupus Lenfadenopatisi
SLE, otoimmun mekanizmalı sistemik bir hastalık
Lokalize veya jeneralize lenfadenopati bulunabilir
SLE da neden ve ne zaman lenf nodül biopsisi yapılır
Çatı bozulmuş
Fokal veya yaygın nekroz
Nekroz çevresinde granulomatöz reaksiyon yok.
Nötrofil veya eosinofil yok
Nukleer debris, hematoksilen cisimcikleri
Damar duvarlarında hematoksilen boyanmış nukleer materyal tabakasının varlığı
Sistemik Lupus Lenfadenopatisi
ApoptotikSantrale
nekrotik değişiklikler,
nötrofilik
veyadeğişiklikler
granulomatöz reaksiyon yok
doğru apoptotik
nekrotik
Sistemik Lupus Lenfadenopatisi
Apoptotik nekrotik değişiklikler, nötrofilik veya granulomatöz reaksiyon yok
Sistemik Lupus Lenfadenopatisi
Damar duvarları ve çevresinde nekrotik apoptotik değişiklikler
Sistemik Lupus Lenfadenopatisi
Damar duvarları ve çevresinde nekrotik apoptotik değişiklikler
Sistemik Lupus Lenfadenopatisi
Damar duvarları ve hematoksilen cisimcikleri, İTF Patoloji
Sistemik Lupus Lenfadenopatisi
Damar duvarları ve hematoksilen cisimcikleri, İTF Patoloji
Sistemik Lupus Lenfadenopatisi
Damar duvarları ve hematoksilen cisimcikleri, İTF Patoloji
Sistemik Lupus Lenfadenopatisi
Damar duvarları ve hematoksilen cisimcikleri, İTF Patoloji
Sistemik Lupus Lenfadenopatisi
Damar duvarları ve hematoksilen cisimcikleri, İTF Patoloji
Sarkoidoz Lenfadenopatisi
Sebebi bilinmeyen, multisistemik granulomatöz bir hastalıktır
Lenfadenopati sık olarak görülür. En sık pulmoner hilus lenf ganglionları tutulur.
Yuvarlak, birbiri ile birleşmeyen granulomlar vardır.
Nekroz yoktur veya minimaldir.
Multinukleer dev hücre seyrek
Asteroid cisimler, Schaumann cisimleri
Hamazaki-Wesenberg cisimleri
Fibroblastlar, kollagen lifler
Kalsifikasyon yok, aside dirençli basil yok
Sarkoidoz Lenfadenopatisi
Yuvarlak, birbiri ile birleşmeyen granulomlar vardır.
Nekroz yoktur veya minimaldir.
Multinukleer dev hücre seyrek
Fibroblastlar, kollagen lifler
Sarkoidoz Lenfadenopatisi
Yuvarlak, birbiri ile birleşmeyen granulomlar vardır.
Nekroz yoktur veya minimaldir.
Multinukleer dev hücre seyrek
Fibroblastlar, kollagen lifler
Sarkoidoz Lenfadenopatisi
Asteroid cisimcik http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Sarcoidosis
Sarkoidoz Lenfadenopatisi
Schaumann cisimciği http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Sarcoidosis
Sarkoidoz Lenfadenopatisi
Hamazaki-Wesenberg cisimleri, Grockott boyası http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Sarcoidosis)
Romatoid Lenfadenopati
Sistemik, otoimmun multisistemik bir hastalık
Klasik ve anormal lokalizasyonda lenfadenopatiler ortaya çıkabilir
Ne zaman ve neden biopsi yapılır.
Tipik formunda çatı korunmuş, atipik formlarda bozuk
Tipik formunda reaktif folikül hiperplazisi ve interfoliküler plazmasitoz bulunur
Parakortikal immunoblast proliferasyonu, vaskülarizasyon artışı eşlik eder
Kapsül ve çevre dokuda infiltrasyonlar
Parankimde küçük nekroz odakları
Romatoid Lenfadenopati
İnterfoliküler plazmasitoz
Parakortikal vasküler proliferasyon Heterojen hücresel proliferasyo
Romatoid Lenfadenopati
Reaktif follikül hiperplazisi, starry sky görünümü
Dermatopatik Lenfadenopati
Genellikle bir deri hastalığı bulunur.
Lenfatik drenajın olduğu lenf nodülü tutulur. (En sık aksilla ve inguinal)
Kaşıntı ve eosinofili eşlik edebilir.
Mycosis fungoidesli hastalarda benzer değişiklikler bulunur.
Bu lenf ganglionlarının bazılarında minimal veya belirgin derecede neoplastik T
lenfositleri bulunur
Dermatopatik Lenfadenopati
Parakortikal bölgeler genişlemiştir, soluk boyanan alanlar görülür
Bu bölgede histiositler ve bazı özel hücrelerden oluşur
Interdigitating dendritik hücreler. S-100(+), CD1a(-)
Langerhans hücreleri. S-100p(+), CD1a(+)
Fagositik histiositler CD68(+), S-100p(-), CD1a(-)
Melanin, bazen hemosiderin ve lipid yüklü makrofajlar eşlik eder
Erken dönemlerde reaktif folikül hiperplazisi bulunur
Dermatopatik Lenfadenopati
Parakortikal bölgeler genişlemiştir, soluk boyanan alanlar görülür. İTF Patoloji
Dermatopatik Lenfadenopati
Bu bölgede histiositler ve bazı özel hücrelerden oluşur, İTF Patoloji
Dermatopatik Lenfadenopati
Melanin pigmenti, HL Ioachim
Dermatopatik Lenfadenopati
S-100p (+), İTF Patoloji
Dermatopatik Lenfadenopati
CD68, İTF Patoloji
Dermatopatik Lenfadenopati
CD1a, İTF Patoloji