Hipertansir Olgularda Kan Basıncındaki Akut

Tiirk Kardiyol V em Arş LUUL; JU: OI L-0/.J
Hipertansir Olgularda Kan Basıncındaki Akut
Azalmanın Oksijen Kinetik Değerlerine Etkisi
Uz. Dr. Şennur Ün~al DA Yİ, Uz. Dr. Sa!~ TERZİ, Uz. Dr. Tamer AKBULUT, Uz. Dr. Haldun AKGÖZ,
Uz. Dr. ümer DAG, Dr. Burak TANGUREK, Dr. Ayşegül ZOR, Dr. Şükrü AKSOY,
Doç. Dr. Gülşah TAYYARECİ
Siyami Ersek Göğüs Kalp Damar Cerrahi Merkezi, Kardiyofoji Kliniği, İstanbul
ÖZET
Giinfiik aktivitelerimiz
hipertansif o lgu
s1rasu ıda oluşan şikayet terimizin
değerlendirilmesinde submaksimaf seviyede uygulanan
egzersiz testleri değerlidir. Bilindiğ i gibi çoğ u hipertansij
olguda günlük aktiviteler s1rasmda çabuk yontfma ve nefes darltğ1 yak1nmas1 bulunmaktadir. Çaltşmam1zda kan
basmc1 kontrofiiniin oksijen kinetik değerleri üzerinde yarattiğı etkileri değerfendirmeyi amaçfadrk.
Kontrolsüz yüksek tansiyonfu toplam 28 olgu ça li şmaya
dalrif edildi. Bu olgu far kan basrnç değerleri yüksek iken;
sistofik kan basrncr (SKB): 183±13 mmHg, diyastofik kan
basuıc1 (DKB): 94±9 mmHg ve kaptoprif ile kan basrnc1
değerleri diişiirüfdiikte n sonra S KB : 133±8 mmHg,
DKB:84±5mmHg modifiye Bruce protokofü 2. kadem eele
iki kez birer saat arayla, 6 dakika s üre ile y üriitiifdü. Olgularda her iki test arasmdaki oksijen kinetik değerlerin­
deki (oksijen "defisit" ve ortalama yani/ süresi) değişken­
lik araştmldr.
Olgularm kan basınci değe rleri yüksek iken sabit luzda
yapliklan efor testi s1rasmda ölçiilen oksijen "defisit" değeri 5 11 ±138 mililitre (mf), efo ra verife11 ortalama yan//
süresi ise 44±12 saniye (sn) olarak bulundu. Kaptoprif ile
kan basuiCI değerleri diişüriildiikten sonra yapilan ikinci
teslle ölçiilen oksijen "defisit" değeri 397±126 mf, ortafama yani/ süresi ise 36±9 sn bulundu. Aradaki fark istatistiki aç1dan anfamlt bulundu (p=O.OOOJ, p=O.OOJ ).
Çali şma bufgulartm1za göre kan basınc1111n normal seviyelere indirilmesi ile, erken dönemde oksijen kinetik değerlerinde belirgin iyileşm e görülmektedir. Bu durum, egzersize kalbin daha kolay uy um sağ fad1ğ111 1 ve aym iş yükünü da/ıa dü şük ene1ji ile gerçekleştirdiğini göstermekte
ve kan basmc1 kontrolünün önemini bir kez dalıa kamtfamaktadlr. Türk Kardiyol Dem Arş 2002; 30: 612-615
Anahtar kelime/er: Hipertansiyon , Oksijen kinetik değerleri.
Hipertansif olguların çoğunda, günlük aktiviteler s ı­
ras ında çabuk yorulma ş ikayeti bulunmaktad ır. Yüksek kan basıncı başla ngıç döne minde asemptomatik
kalsa da yıll ar içerisinde kardiyovasküler sistem üzerinde o lums uz e tki lerini g ö ste re bilmektedir. Çoğu
A lı nd ı ğı
tarih: 23 M ay ı s 2002, revizyon 20 Ağustos 2002
adresi: Ni ş_!lntaşı cad. Günal sok. Billur sitesi, B blok;
Daire 4, Acı badem, Usküdar
Tlf: (02 16) 428 1893 E-posta: sen n [email protected]ı
Yaz ı şın a
612
h asta lı ğ ın
ke ndinde n ve yan e tkile-
rinde n habers iz, ilaçlarını düze ns iz ku ll anarak, kan
bas ın ç l arını yeterli kontrol altına almayarak yaşa m ­
l arı nı sürdürmektedir. Semptom s ınırlı kardiyopul moner egzersiz testiyle pik oksije n kullanım ı ve a na- ;
e ro bik eş ik ö lçümleri , çeş i t li kalp h asta lıkl a rınd a 1
fonksi yone l kapas itenin objektif o lara k beliJ-l enınesi
ve bu hastalıkların takibinde yerini a lmı ş tır ( 1,2).
Submaks iın a l
sabit efor sev iyesi nde, oks ije n tüketi-
ıninin kararlı
hale gelmes ine kadar geçen sürede e lde
ed ilen oks ijen kinetik değerlerinin (oksij e n "defisit"
ve orta la ma yanıt s üresi), maks im al oksijen tüketimiyle (Vüımax.) te rs orant ılı ol du ğu gösterilmiştir
(3,4). Oksije n "defisit" kalbin mevcut iş yüküne adapte olması şeklinde tanımlanabilir (5) . Buna göre oksij en tüketimi nin ka rarlı ha le gelmesi ne kadar kı sa süre r ve oksijen "defisit" değeri ne derece dü şük o lursa
kişin in VOımax . değeri de o oranda yüksek bu lunacak tır. Ça lı ş mamızda g ünlük ak ti v ite ler s ıra s ın da
yüksek kan ba sın c ının kal p üzerinde yarattı ğ ı o lum suz etki ile kan bas ınc ı kontrolünün oksijen kinetik
d eğe rleri üzerinde ya r atacağ ı e tkileri be lirlem ey i
am açl ad ık.
MATERYEL-METOD
Yelerli tı bb i tedav i almayan; efor ya pmas ına engel olacak
kronik obstrükti f akciğe r hasta lı ğ ı , vasküler, ortopedik veya nörolojik has ta lık bulg ul arı ol mayan, anemisi saptanmayan, kontrolsüz yüksek tansiyon!u toplam 28 olgu ça lı ş­
maya dahil edildi. Efor öncesi uygulanacak i ş lem h akk ın ­
da hastalara bi lgi verildi ve onay ları a lınd ı. O lgulara kardiyopulmoner egzersiz testi, Quinton 5000 "treadmill " egzersiz c ihazı ve Coıtex Metalyzer 38 cih az ı y l a u ygu l a ndı.
Her ölçüm öncesi volüm ve gaz kalibrasyon l arı yapıldı.
Kardiyopulmoner egzersiz testi öncesi, her olgunun en az
üçer kere beşer dakika ara ile kan bas ıncı değerleri kaydedildi. Sistolik kan bas ınc ı (SKB) d eğerl e ri 200 mmHg, diyastolik kan bas ınc ı (DKB ) değerleri 11 5 mmHg'dan yüksek olan olgulara test uy g ulanmadı. Olgular tansiyon değe rleri yüksek iken ve 24 olguda 25 mg kaptopril, 4 olguda 50 ıng kaptopril ile tansiyon değerleri n de d ü ş üş sağ l a n ­
dıktan yaklaş ık birer saat sonra modifiye Bruce proıokolü
Ş.Ü. Dayi ve ark.: HipertansifOlgularda Kan Basmwıdaki Aklll Azalmamil Oksijen Kinetik Değerlerine Etkisi
değerleri
normale indirildikten sonra sabit hızda
efor testi sırasında ö lçülen oksijen "de fisit" değerleri 397± 126 ml, efora veri len ortalama yanıt süreleri ise 36±9 sn olarak bulundu. Kan ba s ıncı­
n ın kontrol a l t ın a alın m as ı ile oksijen "defisit" değerlerinde ve egzersize veri len ortalama yanıt sürelerinde beli rgin düşüş görü lmesi istatistik i açıdan anlaınlıydı (p=O.OOOJ; p=O.OOı).
2. kadernede (2,5 km/saat yürüyüş bandı hı z ı ve 5 dereec
eğim) 6 dakika sabit hızda yürütüldü ve solunumdan solunuma oksijen tüke timleri, dakika ventilasyon hacimleri
kaydedildi. Her olgun un; efor öncesi en az birer dakika süreyle ayakta İstirahat kayıtları alındı , e for süresince ritnı ve
tansiyon takipleri yapıld ı. Oksijen tüketim eğ ri leri nden,
Metalyzer 3B kardiyopulmoner egzersiz testi sistemiyle
bilg i sayarlı oksijen "defisit" ölçümleri ve ortalama yanıt
süreleri [oks ijen "defi sit"/(kararlı o ksijen tüketim seviyesiistirahat oksijen tüketim seviyesi)] hesapl amaları gerçekleştirild i (Şekil ı). İstatistiki değerlendi rmede Wi lcoxon
testi ku ll an ıl dı. P<0.05 değerleri istatistiki aç ı dan anlamlı
kabul edildi .
yaptıkları
TARTIŞMA
Kalp h astalı k l arı n da fo nksiyonel kapasite tayini, genellikle maksimal veya semptom s ınırlı egzersiz
testierindeki VOı ölçümleri ile gerçekleşti ri lmekte­
dir. Oysa gün lük aktivitelerimi z sıras ında ol uşan ş i­
kayetlerimizin değerlendirilmesind e subınaksimal
seviyede uygulanan egzersiz testleri daha değerl i d i r
(6). Hipertansif kalb in karakte ristik bulgu ları; sol
ventrikü l kütlesinde artı ş, diyastoli k fo nksiyonlarda
bozulma, konjestif kalp yetersi zliği ve anormal koroner akı m rezervidir (7) . Hipertansif olgul arın çoğun­
da düşük efor kapasitelerinde bile yorgunluk bazen
de nefes darlı ğı yakınması bulunmaktadır. Yorgunluk, egzersizin başlangıç döneminde adalelerin g iderek artan metabolik ihti yaç l arını karşılayabilecek oksijen seviyesi artı ş ının ka lp ve akc iğerler tarafı ndan
yeterli sağl anamaması şeklinde yorumlanmaktadır
(8). Sabit efordaki kardiyopu lmoner değiş i klikler ve
oksijen tüketim eğris i kinetikleri çeş i tli has tal ı kların
tanı ve takibinde ku ll anılınaktadı r (4,9). Olgulara
BULGULAR
Çalı ş m aya yaş ortal amas ı
55±8 yıl olan 17'i kadın,
erkek toplam 28 olgu alındı. Ol guları n test baş ­
lang ıcın daki ortalama SKB değerleri 183± 13mmHg,
DKB değerleri ise 94±9 ın mHg, test esnasında en
yüksek ortalama SKB değerleri 195±14mmHg, ortalama DKB değerl eri ise 92±8 mmHg olarak ölçüldü.
Olguları n kan bas ıncı değ erleri norma lden yüksek
iken sabit hı zda yaptı k l arı efor testi sı ras ında ölçülen
oksijen "defisit" değerl eri 5 1 1± 138 m ililitre (ml),
efora veri len ortalama yanıt süreleri ise 44±12 saniye (sn) o larak bulundu . Efor testine hipertansif olarak başlayan hastalarda, test süresince aşırı derecede
hipertans if yanıt gözlenmedi. Kaptopril ile kan bas ın c ı değerleri dü şürüldükten sonra yapılan ik inci sabit hızda uygulanan efor testi baş langıc ındaki orta lama SKB değerl eri l 33±8mmHg, DKB değerleri ise
84±5ınmHg olarak ölçüldü. Ol gu ların kan basıncı
ı ı 'i
VOı(lt)
Zaman(dak)
2.5
1,25
0:00:00 0:00.30 0:01:00 0:01:30 0:02:00 0:02:30 0:03:00 0:03:30 0:04:00 0:04:30 0:05:00 0:05:30 0:.06:00 0:06:30 0:07:00
>ekil 1. Oks ijen de fi siı ö lçümü: Bir
;abit hızla yürütüldü
dakikalık i sıirahat kaydı al ındıktan
sonra olgu lar modifiye Bruce protokolünde 2.kademcde 6 dakika
Türk Kardiyat Dem Arş 2002:30:612-615
anaerobik eş ik seviyesinden daha dü ş ük düzeyde sabit submaksimal efor seviyelerinde uygulanan testlerde, eforun başlamasıyla hı zl a artan oksije n tüketim değerleri 3-4 dakika içerisinde kararlı seviyeye
eri şir ve 6. dakika sonuna kadar aynı seviyelerini korur. Kişiye anaerobik eşiğinin altında submaksimal
seviyede uygulanan sabit eforlarda ölç ülen oksijen
tüketiminin üç fazı olduğu görü lmektedir (10). Birinci faz kard iyodinamik faz ı olu şturur; arteriyovenöz
oksijen farkında artış olmaksızın kalp atım hacmindeki belirgin ani artışa bağlı oksijen tüketimi artışını
yansıtır. İkinci faz efora metabolik adaptasyon dönemidir, arteriyovenöz oksijen farkı artarak oksijen tüketimi artmaya devam etmektedir. Üçüncü faz ise
oksije n tüketiminin kararlı hale geldiği fazdır. Bu
eksikliğin tanım l anması oksijen "defisit" ile gerçekleştirilmekted ir (11). Öyle ise oksijen "defisit" kalbin
mevcut iş yüküne adapte ol mas ı şeklinde de tanımla­
nabilir (5). Sağlı k lı bir kalpte sabit hı zda egzersiz sı­
ras ında oksijen tüketim i kararlı duruma kolayca e riş ir, bu olgularda aerobik metabolizma daha çok ku ll a nılır , kan lakti k asit seviyesi daha geç yükselir ve
oksijen "defisit" değeri daha düşük olur (12). Oysa
kal p yetersizliklerinde o ldu ğu gibi sol ventrikül
fonks iyonl a rının olumsuz etki lendi ğ i durumlarda oksijen kullanımının kararlı seviyeye ul aş mas ı daha
geç olmaktadır (4). Bu tür olgul arda anaerobik ıneta­
bolizma çabuk devreye girer ve taktik asit seviyesine
paralel olarak oksijen "defisit" değerlerinde de hız lı
birikim olmaktad ır. Bu durum egzersizin ba şlangı­
c ında nefes darlığı ş ikayetinin o lmas ına neden o lmaktadır (13) . Lund-Johansen'in yaptığı bir ça lışına­
da hi pertansif olgular İ s tiraha t ve egzersiz s ıras ında
ince l enmi ş, kan bas ın cında ki yükselmenin, kalp debisini aza l ttığı ve periferik dire nci arttırd ığ ı bildirilmiştir (14). Yani sağlıklı bir kalpte egzersiz ile perife rik vaskü ler dire nç düşerken, hipertansif olgularda
belirg in olarak artmaktadır (15). Oksije n "defisit" değeri, kararlı oksijen tüketimi seviyesinin, bu seviyeye ul aşmak için gereken egzersiz süresinin çarpımı y­
la elde edile n d eğerden , toplam aktüel oksijen tüketimini n ç ıkartılmas ı y l a elde edilir. A lt ı dakika süreyle
sabit 50 watt i ş gücünde efor testi hemen bütün klinik durumdaki hasta ların rah atlıkla uygulayabileceği
basit bir testtir. Çeş itli ça lış ma l arda submaks imal sabit efor seviyesinde elde edilen oksijen kinetik değe rl e rini n, VOımax. ile te rs orantılı o lduğu gösterilmiştir (3,4). Yani oksijen "defisit" değeri ne kadar az
ve kinetiğ i ne kadar hızlı olursa, VOımax. değeri de
614
o denl i yüksek bu lunacaktır. Oksijen "defisit" değe ri
ne derece az ise o lgunun fonksiyonel kapas itesi o
derece iyidir. Bilindiği gibi VOımax. kişinin fo nksiyonel kapasitesini en iyi yans ı tan değe rd i r. Normal
sol ventrikül fonksiyonuna sahip olgular daha çok
aerobik egzersiz yapabil irler ve bu k i ş ilerde "defisit"
değerleri oldukça küçüktür (12). Lim ve arkadaş l a rı
hipertansir olgu l a rın egzersiz kapasiteleri nin eşdeğe r
yaştak i normotansiflere göre %30 ora nınd a daha düşü k olduğunu bildirmişlerdir (16). Ayrıca Cuocolo ve
arkadaşları, sol ventrikül hiperım fis i olan olgularda
diyastolik dol u şu n bozul ma s ı nedeni ile egzersiz s ı ­
ra s ınd a anormal ejeksiyon fraksiyonu gözlenebileceğini bild irmi şlerd i r (17). Biz de bu bilgilerden yo la
ç ıkarak yüksek kan b asıncınm kalp fonksiyo nu üzerinde yarattığı etkiyi değerlendirmeyi aynı zamanda
tansiyon düşüşünün erken dönemde oksijen kinetik
değerleri üzerinde yaratacağı etkiyi inceledik. Tansiyanun kontro l altına a tmmas ının kı sa sürede kalbin
aynı iş gücüne adapte olmasında he rhangi bi r deği­
şiklik yaratıp yaratmayacağını, ayn ı iş gücüne verilen ortalama ya nı t süresinde yarattı ğı değiş k e nli ğ i
araştırdı k. Tansiyon düşüşünü sağ layabilmek için dil al tı uygulama kol ay lı ğ ı olan, olgunun efor kapasitesi üzerine etki etmeyen, kalp hızı artı ş ına yol açmayan bir ajan olarak kaptopril tercih edildi. Ça lı ş m a­
mızda, kaptopril uygulama sonra sı tansiyonda hedeflenen düşüş sağl andı. Çalı şma bulgulanm ı z kontrolsüz hipe rtansif olgularda tansiyonun normal kabu l
edilebilen değerlere indirilmesinin, oksijen "defisit"
değe rinin azalmasına ve egzers ize verilen ortalama
yanıt süresinin kısa lmas ına yol açtı ğını göstermektedir. Bu değişik li kl erin o las ı sebebi, kard iyedinami k
fazda periferik direncin dü şmes ine bağ lı olarak kalp
debisinde ani artı ş olması ve ikinci fazdaki me tabolik adaptasyon ihti yac ının aza l ması olarak dü ş ünül ­
mektedir. Oksijen tüketimi, kalp debisinin arteriyovenöz oksijen fark ı yla ça rp ı mın a eş it olduğunda n ,
ardyüklin azalm ası eforun başl an gı c ında miyokardiyal kontraktilitedeki artışa bağlı kalp debisinin erke n
dönemde kararlı sev iyeye ulaşmas ına dolayı sı ile
oksijen "defisit" değerinin aza lmas ın a neden olmaktadır.
Sonuç olarak yüksek kan basıncı gü nlük aktivitelerimi z s ıras ında bile kardiyevaskül er perforınans ta
azalmaya neden o lmaktadır. Çalışma bul gul a rımı z
kan basıncı kontrolünün; e rken dönemde performansta i y il eş meye yol açabi l eceğ ini , egzersiz s ı ra-
Ş.Ü. Dayi ve ark.: Hiperransif Olgularda Kan Basmcuıdaki Akur Azalmamn Oksijen Kinetik Değerlerine Erkisi
s ında
kalbin
da ve
aynı i ş
iş
yüküne daha kolay uyum sağlamasın­
gücünün daha düşük enerji ile gerçekleştirilmesinde etkin olacağ ını göstermektedir. Bulgularımız, kan basıncı kontrolünün kalp üzerinde yaratacağı olumlu etkilerin önemini bir kez daha yansıtmaktad ır.
KAYNAKLAR
1. W eber KT, Janıckı JS: Cardiopulmonary exercise testing for evaluation of chronic cardiac failure. Am 1 Cardiol 1985; 55:22
2. Mancini DM, Eisen H, Kussmaul W , Mull R, Edmunds LH Jr, Wilson JR: Value of peak exercise oxygen consuınption for optimal timing of cardiac transplantation in aınbulatory patients with heart failure. Circulation
ı 99 ı; 83:778-86
8. Sullivan MJ , Knight JD, Higginbotham MB, Cobb
FR: Relation bctween central and peripheral heınodyna­
mics during exercise in patie nts with chronic heart fail ure:
muscle blood fl ow is reduced with maintenancc of arterial
perfusion pressure. Circulation 1989; 80:769-8 1
9. Rocca HP, Weilenmann D, Follath F, et al: Oxygen
uptake kinetics during low level exercisc in patienıs with
heart failure: re lation ıo neurohornıo n es, peak oxygen cons unıption and elinical findings. Hea rı 1999; 8 1: 121-7
10.
Sietseına
KE, Cooper DM, Perloff JK, ct al: Dynaof oxygene uptake during exercise in adults with eyanotic congenital heart disease. Circulation 1986; 73: 113744
ınics
ll. Reybrouck T: Gas exchange kinetics in patients with
cardiovascular disease. Chest 2000; 11 8:285-6
12. Tschakovsky ME, Hughson RL: l nteraction of factors deterın ining oxygene uptake at the onset of exercise. 1
Appl Pysiol 1999; 86:2535-4 ı
3. Koike A, Yajiına T, Adaebi H, Shimizu N, et al:
Evaluation of exercise capacity us ing subın ax iınal exercise
at constant work rate in patients with cardiovascular disease. Circulation 1995; 91: 1719-24
13. Wasserman K: Diagnosing cardiovascul ar and lung
patophysiology from exercise gas exchange. Chest 1997;
ı 12: 109 1- 1101
4. Cross AM Jr, Higginbothaın MB: Oxygen deficit during exercise testing in heart fai lure. Relation to subınaxi­
ına l exercise tolerance. Chest 1995; 107:904-8
14. Lund- Johansen P: Central haemodynamics in essential hypertension at rest and during exerc ise: a 20-year follow-up study. J Hypertens 1994; 12:1047-52
S. Simon A, Yeress G, Berenyi 1: Oxygen de fisit during
exercise testing. Chest 1997; 112:567-8
IS. Herrera HA and Lowental DT: Exercise and Hypertension. Oparil S and W eber MA. Hypertension: A companion to Brenner and Rector's The Kidney. Philedelph ia,
Year Book Med Publ., 2000. p.472
6. Reybrouck T, Mertens L, Kalis N, et al: Dynaınic s of
respiratory gas exchange during exercise after correction
of congenital heart disease. J Appl Physiol 1996; 80:45863
7. Robert A, Diaınond P, Diaınond JA: Left ventricular
hypertrophy, congestive heart fa ilure, and coronary fl ow
reserve abno rın aliti es in hyperte nsion. Oparil S and Weber
MA. Hypertension: A companion to Brenner and Rector's
The Kidney. Philedelphia, Year Book Med Publ. , 2000.
p.244-7
16. Lim PO, MacFayden RJ, Clarkson PBM, MacDonald TM: Impaired exercise tolerance in hypertcnsive patienıs. Ann Inıern Med 1996; 156:745-52
17. Cuocolo A, Sax FL, Brush J E, Maron BJ, bachrach
SL, Bonow RO: Left vetricular hypertropy and impaired
diastolic filling in essential hpertension. Diastolic mechanisms for systolic dysfuncıio n during exercise. Circu lation
1990; 8 1:978-86