güncel yaklaşım - Toraks Derneği
advertisement
AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE TIPSAL TEDAVİ: GÜNCEL YAKLAŞIM Dr. Zeki Öngen Yapılan gözlemler Amerika Birleşik Devletlerinde her yıl 900,000 kişinin akut miyokard infarktüsü geçirdiğini göstermektedir. Bunların kabaca 225,000’i (%25) ölmektedir. Bu ölümlerin 125,000’i (%14) hasta koroner bakım ünitesine ulaşmadan gerçekleşmektedir. 1960’lı yılların başında koroner bakım ünitelerinin kullanıma girmesi ve 1980’li yılların ortalarında trombolitik tedavinin yaygın olarak uygulanmaya başlanılması akut miyokard infaktüsünün tedavisinde dönüm noktalarıdır (şekil 1). Bu iki gelişme ile birlikte, hastaneye ulaştıktan sonra, bu hastalıktan ölüm oranları azalmıştır. Ancak yukarıda verilen sayılara bakıldığında, ölümlerin hemen yarısının hasta daha hastaneye ulaşmadan olduğu görülmektedir. Bu nedenle akut miyokard infartüsüyle savaşmada bir başka dönüm noktasının hastane öncesi ölümleri azaltacak önlemlerin geliştirilmesinin ve uygulanmasının sağlanması olmalıdır. Bu amaca ulaşmak için iki aşamalı bir yaklaşım gereklidir: 1) Yüksek riskli hastaların akut miyokard infarktüsünün semptomları konusunda eğitilmeleri ve bu semptomların belirmesi durumunda nasıl hareket edeceklerinin öğretilmesi; 2) bu hastaların isteklerine çok çabuk yanıt verecek bir sağlık sisteminin kurulması. Akut miyokard infarktüsünün tedavisinin bu ilk iki evresinin düzgün bir biçimde işlemsini sağlayacak düzenlemelerin yapılması ülkemizin sağlık politikası içinde düşünülmelidir. Ancak ikinci evrenin en önemli öğesi hekimler olduğu için, ölümcül olabilen bu hastalıkla ilk karşılaşan hekimin, tanıyı zaman geçirmeden koyup, ilk tedavisini düzenlemesi ve bir koroner bakım ünitesine gönderebilmesi için yeterli bilgi ile donatılmış olması gerekmektedir. Akut koroner sendromların tanımı: Daha önce akut koroner sendromlar, akut Q dalgalı miyokard infarktüsü, akut Q dalgasız miyokard infarktüsü, kararsız angina pektoris ve akut birden iskemik ölüm şeklinde sınıflanmaktaydı. Bugün ise, Q dalgalı/ Q dalgasız terimleri kullanılmamaktadır. Artık akut koroner sendromlardan sözedildiğinde, ST yükselmeki akut miyokard infarktüsü (STMİ), ST yükselmesi olmayan akut miyokard infarktüsü (NSTEMI) ve kararsız angina pektoris akla gelmelidir (tablo 1). Terminolojideki bu değişikliğin nedeni her ST yükselmesinin Q dalgalı akut miyokard infarktüsü ile ve her ST yükselmesi olmayan her miyokard infarktüsünün de Q dalgasız miyokard infarktüsü olarak sonuçlanmamasıdır (şekil 2). 30 25 20 15 10 5 0 KBÜ öncesi KBÜ Tromboliz Şekil 1: Koroner bakım ünitesi (KBÜ) öncesi dönemde, koroner bakım ünitelerinde izlenmeye başladıktan sonro ve trombolitik tedavinin uygulanmaya başlanmasından sonra akut miyokard infarktüsünün erken dönemlerinde ölüm oranları (%) AKS ST yükselmesi yok ST yükselmesi var NSTEMI Kararsız angina p. NQMI QdMI Şekil 2: Akut koroner sendromların klinik sınıflaması AKS: akut koroner sendrom; NSTEMI: ST yükselmesi olmayan akut miyokard infarktüsü; NQMI: Q dalgasız miyokard infarktüsü, QdMI: Q dalgalı miyokard infarktüsü. Akut miyokard infarktüsünün fizyopatolojisi: Akut koroner sendromların patogenezi ortaktır (1,2). Hemen hepsinin altında, koroner arteri ille de kritik düzeyde daraltması gerekmeyen, kolay komplike olabilen (“vulnerable”= yaralanabilir) bir aterom plağı vardır (tablo 2). Plak, iç ve dış etkiler (tablo 3) ile komplike olduğunda, yüzeyini örten endotel tabakası hasar görür. Nitrik oksid ve prostasiklin gibi trombüs oluşumunu engelleyen maddeler salgılayan endotel tabakası yitince, trombositleri bağlayıcı özellikleri olan kollajen, fibronektin, lamilin ve sobendoteliyal von Willebrand faktörü açığa çıkar. Trombositler, glikoprotein Ib reseptörleri aracılığı ile bu maddelere tutunurlar ve hasarlı endotel bölgesini bir sıra biçiminde örterler: adezyon. Adezyonu izleyerek trombositler aktive olurlar. Aktive olmuş trombositlerin yüzeyinde birtakım değişiklikler olur. Her bir trombosit yüzeyinde yaklaşık 80000 GPIIb/IIIa reseptörü belirir. Kollajen, ADP, seratoin, trombin, adrenalin ve tromboksan A2 GPIIb/IIIa reseptörlerini uyarırlar. Uyarilmış bu reseptörlerin fibrinojen ve von Willebran faktörünü bağlama yeteneği artar. Fibrinojen ve von Wllebrand faktörünün birden fazla bağlanma yeri vardır. Bu özellikleri nedeniyle birden fazla trombosite tutunurlar ve trombositlerin kümeleşmesine neden olurlar: agregasyon.(şekil 3) Aterom plağının yüzeyindeki yaralanma, trombositlerin adezyon, aktivasyon ve agregasyonunun yanında pıhtılaşma kaskadını da harekete geçirir. Yaralanma ile açığa çıkan doku faktörü, faktör V ile etkileşerek ekstrensek, kollajen ise faktör XII’yi aktive ederek intrensek pıhtılaşma kaskadını başlatır. Her iki yol da faktör X’u aktive etmeye yöneliktir. Faktör Xa, faktör V ile birleşerek, aktive olmuş trombositlerin yüzeyinde protrombinaz kompleksini oluştururlar. Bu kompleks, protrombinin (F II) trombin (F IIa) biçimine dönüşmesini sağlar. Trombin, trombosit aktivasyonu ile birlikte trombüs oluşumunun temel öğesidir. Trombin, trombosit agregasyonunun en güçlü uyaranlarından biri olmanın yanında, F VIII ve FX’u aktive ederek pıhtılaşma kaskadını hızlandırır, ki bu da sonunda daha çok trombin oluşmasına neden olur. Bu etkilerine ek olarak trombin, fibrinojeni fibrine dönüştürerek, oluşan trombüsü stabilize eder. Yukarıda özetlenenlerden de anlaşılacağı gibi, aterom plağının komplike olması, trombositlerin aktif biçime dönüşmesi ve pıhtı oluşması, akut koroner sendromlardan sorumlu fizyopatolojik olaylardır. Akut koroner sendromun hangi klinik tablo ile ortaya çıkacağını belirleyen ise plaktaki hasarın büyüklüğü, oluşan trombüsün bileşimi ve tıkayıcı olup olmamasıdır. Büyük çoğunlukla, kararsız angina pektoris ve ST yükselmesi olmayan akut miyokard infarktüsünde, endotel hasarı, aterom plağının içinden başlayarak lümene uzanan bir trömbüs oluşumuna (mural intralüminal) olanak verir. Bu trombüs lümeni tam tıkamaz, dolayısı ile de darlık ötesine az da olsa kanın geçmesine izin verir. Bileşiminde trombosit egemenliği vardır, bir başka deyiş ile beyaz trombüstür. Buna karşılık ST yükselmeli akut miyokard infarktüsünde trombüs tıkayıcı bir nitelik taşır. Bu trombüsün aterom plağına yakın bölümü trombositten zengin iken, damarı tıkayan büyük bölümü kırmızı trombüstür ve eritrosit ile fibrinden oluşur (tablo 4). Akut koroner sendromların fizyopatolojilerinde yer alan olaylar dizisine bakıldığında, bu sendromların bugünkü tıpsal tedavisinde yer alan antiagregan, antikoagülan ve trombolitik tedavilerin akılcı temelleri kolayca anlaşılmaktadır. Tablo 1: Akut koroner sendromlar. 1. ST yükselmeli akut miyokard infarktüsü 2. ST yükselmesi olayan akut miyokard infarktüsü 3. Kararsız angina pektoris Tablo 2: Yaralanabilir (“vulnerable”) plağın özellikleri • Fibröz kapsülü incedir. • Düz kas hücresinden, elastinden, kollajenden, proteoglikandan fakirdir. • Lipid çekirdek büyüktür. • İnflamasyon vardır. • Trombojenitesi yüksektir. Tablo 3: Plakın yaralanmasına neden olan iç ve dış etkenler. • Plağın yapısı (bakınız tablo 2). • Fibröz kapsüldeki gerilim. • Plağın sıkışması. • Plağın sürekli kıvrılması ve esnemesi. • “Shear stress”* *aterom plağı üzerinde kan akışının oluşturduğu yıpratıcı etki Tablo 4: Akut koroner sendromların fizyopatolojisi Kararsız ST Angina Mİ* Plakta hasar ++++ Trombosit pıhtısı ++++ Eritrosit-fibrin pıhtısı ++ *AMİ: akut miyokard infarktüsü. ++++ ++++ +++ NSTE Mİ* ++++ ++++ ++++ Trombositler Trombosit agregasyon u Endotel hücreleri Trombositlerin hasarlı bölgeye tek sıra biçimindeki adezyonu GPIIb/IIIa reseptörü Fibrin Şekil 3: Trombosit adezyonu ve agregasyonu Akut miyokard infarktüsünün tanısı: Giriş bölümünde vurgulandığı gibi, tanının erken konulması ve tedavinin hemen başlatılmasıyla bu hastalıktan ölüm oranları azaltılabilmektedir. Ancak bu konudaki en büyük güçlük hastalardan kaynaklanmaktadır. Gözlemlendiği kadarıyla olguların önemli bir bölümü ağrının başlamasına karşın ilk iki saatte herhangi bir sağlık kurumuna başvurmazlar. Göz ardı edilemeyecek sayıdaki hastada ise bu süre 12 saate kadar uzar. Akut miyokard infarktüsü, Eylül 2000’de ‘European Society of Cardiology ve American College of Cardiology’nin ortak kararı ile yeniden tanımlanmıştır (3). Buna göre akut miyokard infarktüsü tanımı aşağıda sıralanan ölçütlere dayandırılmalıdır: 1) Kalp markerlarındaki (CK-MB, troponin) tipik yükselme ve düşmeye aşağıdakilerden en az birinin eşlik etmesi; a) İskemik semptomlar, b) EKG’de patolojik Q dalgalarının oluşması, c) EKG’de iskemi bulguları (ST yükselmesi veya çökmesi), d) Koroner arterlere girişim (örn, balonlu anjioplasti). 2) Akut miyokard infarktüsünün patolojik bulguları. Ağrı:Akut miyokard infarktüsünün ağrısı, yerleşimi ve yayılışı bakımından angina pektorise benzer. Retrosternaldir ve boyuna, omuzlara, kollara, sırta ya da epigastriyuma yayılabilir. Seyrek olarak retrosternal öğesi olmadan tek başına yayılma yerlerinden birine yerleşmiş olabilir. Yerleşimindeki bu benzerliğe karşın ağrının şiddeti bakımından angina pektoristen ayrılır. Ağrı çok şiddetlidir ve genellikle hastalar tarafından dayanılmaz diye tanımlanır. Süresi uzundur ve sıklıkla 30 dakikanın üstündedir. Saatler boyu sürebilir. Kimi kez ağrı, ezici ya da sıkıştırıcı nitelikte, göğüste baskı ya da ağır yük varmış duygusu biçiminde olabilir. Olguların yaklaşık %10’nunda ağrı yoktur. Özellikle yaşlı ve diyabetli hastalarda ilk bulgu ağrı yerine akut kalp yetersizliği semptomları, hipotansiyon, senkop,hazımsızlık ya da ileri derecede halsizlik ve yorgunluk olabilir. Kadınların ilk semptomu ise sıklıkla atipik iskemik ağrıdır. Olguların yarısından biraz fazlasında angina pektoris öyküsü vardır. Terleme, bulantı, kusma eşlik eden semptomlardır. Elektrokardipogram (EKG): Bugün için, hala, akut miyokard infarktüsü tanısına ulaşmada, iskemik tipteki göğüs ağrısı ile birlikte elektrokardiogramdaki değişiklikler en hızlı sonuç veren yöntemdir. İskemik tipte göğüs ağrısı ile başvuran kişide ilk yapılacak işlem 12 derivasyonlu bir elektrokardiyogram kaydının yapılmasıdır. Akut miyokard infarktüslü hastaların yaklaşık %50’sinde ilk elektrokardiyogram tanı koydurucu özellikler taşır. Yüzde 40’ında ise elektrokardiyogram normal olmamakla birlikte tanı koydurtucu değildir. Olguların %10’nunda ise ilk elektrokardiyogram normal olabilir. Ancak peş peşe çekilecek EKG örneklerinin tanı koydurucu duyarlılığının %95’e ulaşacağı unutulmamalıdır. Bir koroner arterin infarktüs oluşturacak kadar daralması ya da tıkanması durumunda iskemi, lezyon ve nekroz birbirini izleyerek gelişir. İskemi, çok kısa sürdüğünden, elektrokardiyograma yansıması olan T dalgası değişikliklerini saptamak genellikle olanaklı olmaz. Bu nedenle en sık rastlanılan ilk bulgu miyokard lezyonunu yansıtan ST segmenti değişiklikleridir. Ağrı ile birlikte bulunduğu zaman %91 özgüllük ve %45 duyarlık ile akut miyokard infarktüsü tanısını koydurtucu değişiklik ST segmenti yükselmesidir. Yine, Avrupa Kardiyoloji Topluluğu ve Amerikan Kalp Derneği’nin en son ortak tanımına göre EKG’de akut miyokard infarktüsünü düşündüren bulgular aşağıda sıralanmıştır (3): 1)ST yükselmesi olan hastalar: En az iki ardışık derivasyonda olmak üzere, J noktasına göre V1, V2 veya V3’te ≥ 0.2 mV, diğer derivasyonlarda ≥ 0.1 mV yeni ya da yeni varsayılan ST yükselmesinin görülmesi (frontal düzlemde ardışıklık aVL, I, ters aVR, II, aVf, III şeklindedir). 2) ST yükselmesi olmayan hastalar: a) ST segment çökmesi, b) T dalgası değişiklikleri ST yükselmesi ile başvuran hastalarda genellikle sonuçta Q dalgalı miyokard infarktüsü gelişirken, ST yükselmesi olmayan hastalarda Q dalgasız miyokard infarktüsü gelişir. Fakat daha önce de sözü edildiği gibi senaryonun her zaman bu şekilde gelişmeyebileceği akılda tutulmalıdır. Yine de, tüm değişik olasılıklara karşın, akut miyokard infarktüsüne güncel yaklaşımda seçilecek tedaviyi belirleyen temel unsur hala başvuru EKG’sindeki değişikliklerdir. Konu başlığı akut miyokard infarktüsünün erken dönemini ilgilendirdiğinden subakut ve kronik dönemde görülen EKG değişikliklerine bu yazıda değinilmeyecektir. Tablo 5: Akut miyokard infarktüsünde serum markerleri Kalp troponinleri Miyoglobulin İlk saptandığı saat % 100 duyarlığı (saat) Tepe (saat) Süresi (gün) cTnI cTnT CK-MB 1-2 4-8 2-4 3-4 8-12 4-8 (0.5-1.0) 8-12 10-24 5-10 5-14 10-24 2-4 Kalp markerleri: Miyositlerde nekroz olduğu zaman zar bütünlükleri bozulur ve hücre içindeki makromoleküller periferik dolaşıma karışır. Bu makromoleküller kalp markaerları olarak isimlendirilmektedir.Yukarıda da belirtildiği gibi, akut miyokard infarktüsü geçirmekte olan hastaların yarısında tipik EKG değişiklikleri yoktur. Bu durumda tanının konulmasında kalp markerlerinin serum düzeyleri önem kazanır. Tanı koydurucu bir markerin kalp kasında yüksek yoğunluklarda bulunurken öbür dokularda bulunmaması gerekir. Kalp kasında hasar oluşur oluşmaz kana salgılanmalı ve tanıya olanak verecek bir zaman süresince kan düzeyi yüksek kalmalıdır. Laboratuarda ölçümü kolay ve ucuz olmalı; hasta başında uygulanabilmeli ve çabuk sonuç vermelidir. Kreatin fosfokinaz-MB (CK-MB), akut miyokard infarktüsü tanısında son dönemlere dek altın standart olarak kabul edilmiştir. Ancak kalp kasına özgü olmaması ve tanı koydurucu duyarlığa ulaşması için olayın başlamasından sonra 6-8 saate gereksinmesi olması tanı değerini düşürür. Bugün artık yaygın kullanıma girmiş olan kalp troponinleri (troponin I ve T)’nin aminoasit dizisininz kastakinden farklı olması, ve normal kişilerin dolaşımında bulunmaması nedeni ile çok hafif yükselmelerde bile güvenle ölçülür ve minimal miyokard hasarında bile erken dönemde tanı koydurur. Bu nedenle troponinler CK-MB’ye göre hem daha duyarlı, hem daha özgüldürler. Troponinler dolaşıma salındıktan sonra 14-21 gün yüksek düzeylerde kalır. Bu durum önceden geçirilmiş olayların tanınmasında bir avantajken, tekrarlayan koroner olayların teşhis edilmesinde dezavantaj yaratır. Oysa CK-MB 24-36 saatte serumdan temizlendiği için, bu sürenin ardından gelişen yeni koroner sendromların tanınmasında da faydalıdır. Tablo 6: Kalp markerlarının akut miyokard infarktüsünün tanısındaki yeri Marker CK-MB altın standart Avantajı Dezavantajı 1. Hızlı, ucuz,güveni 2. Erken reinfarktüsü en sık kullanılan 2. 6 saatten önce ya da 36 saatten test Klinik öneri 1.İskelet kası hasarı olan Eski durumlarda duyarlılığı düşer. Hala . tanımada yararlı sonra, ve minör kalp hasarında duyarlılığı düşük CK-MB Semptomlar İzoformları başladıktan 3-6 saat MI’ın erken tanısı 1. Duyarlılığı CK-MB’ye benzer. 2. Ölçümü deneyim gerektirir. sonra kullanılabilir. Myoglobin duyarlılığı düşük 1. Yüksek duyarlılık 2. Erken tanıda yararlı 1. İskelet kası hasarında duyarlı- Kalp lığı çok düşük olduğundan MI tanısın3. MI’ı ekarte etmede faydasız 2. Normal düzeye çok çabuk da tek başına döndüğünden geç gelen vakalarda kullanılmamalıdır. kullanışlı değil. Troponinler tanısında, minimal 1. Risk belirlenmesinde çok Kullanımı kanıtlanmış 1. 6 saatten önce duyarlılığı düşük, MI negatif bulunursa 8-12 saatte tekrar hasarda bile tek başına 2. Duyarlılık ve özgüllüğü 2. Reinfarktüsün tanınmasında kullanılabilir. CK-MB’den yüksek 3. İki haftaya kadar olan eski infarktüslerin tanısında kullanılabilir. 4. Tedavinin seçiminde yararlı kullanımı sınırlı Bu güne dek altın standart olarak kullanılagelmiş CK-MB ölçümünden daha duyarlı ve özgül bir testin ortaya çıkmış olması; EKG’de ST yükselmesi dışında değişikliklerle birlikte troponin düzeyi yükselmiş bulunan, fakat CK-MB düzeyi normal kalan yeni bir hasta grubu ortaya çıkarmıştır. Troponinlerden önce kararsız angina pektoris olarak adlandırılan bu grup, artık ‘mikroinfarktüs’ olarak tanımlanmaktadır. Mikroinfarktüs grubu, ST yükselmesi olayan akut koroner sendromlarda mortalitesi yüksek bir alt grubu oluşturmaktadır. Ayrıca pek çok klinik çalışmayla bu grubun glikoprotein reseptör blokerleri gibi yeni tedavilerden daha çok faydalandıkları da gösterilmiştir. Düşük molekül ağırlıklı bir molekül olan miyoglobin akut miyokard infarktüsü tanısında kullanılan bir diğer markerdir. Yukarıda sıralananlara göre daha erken yükselir fakat böbrek yoluyla hızla atılır. Kalp kasıyla birlikte iskelet kasında da bulunması tanı değerinin düşürür. Akut miyokard infarktüsünün serum markerleri ile ilgili özellikler tablo 5 ve talo 6’da görülmektedir (4). Akut miyokard infarktüslü hastanın koroner bakım ünitesi öncesi tedavisinin düzenlenmesi: Daha önce de sözedildiği gibi, özellikle dinlenmede gelen tipik iskemik göğüs ağrısı ile başvuran bir hastanın ayırıcı tanısında ST yükselmeli akut miyokard infarktüsü, ST yükselmesi olmayan akut miyokard infarktüsü ve kararsız angina pektoris yer alır. Bu ayırım seçilecek tedavinin belirlenmesinde büyük önem taşır. Giriş bölümünde de sözü edildiği gibi, akut miyokard infarktüsünün tedavisine son 10 yılda giren ve prognozu olumlu yönde etkilediği kanıtlanan trombolitik tedaviye aday hastalar ST yükselmeli akut miyokard infartüsü geçiren hastalardır (şekil 4). Buna karşılık ST yükselmesi olmayan hastalarda tedavi farklıdır. Buradan da anlaşılacağı gibi tedavi yönteminin belirlenmesinde başvuru anında çekilen standart 12 derivasyonlu EKG’nin doğru yorumlanması büyük önem taşır . Trombolitik tedavi ile ilgili bir başka kanıtlanmış nokta ise ne kadar erken kullanılırsa o kadar çok yaşam kurtaracağıdır (şekil 5)(5). Bu kadar önemli olan bu ayırımı yapmak için bugünkü koşullarda hedeflenen süre 10 dakikadır. Tipik göğüs ağrısı ile gelen bir hastanın 10 dakika içinde anamnezin alınması, fizik muayenesinin yapılması, kalp markerlerinin ölçümü için kanının alınması ve EKG’ının çekilmesi gerekir. Şekil 6’de tipik iskemik göğüs ağrısı ile gelen bir hastaya uygulanacak ilk yaklaşım biçiminin akım şeması görülmektedir. Bu işlemler sonucunda elde edilecek bilgiler ile hastanın tedavisi planlanırken ne tür bir koroner bakım ünitesine de gönderileceği belirlenmelidir. Şok ya da akciğer ödemi bulguları olan, kalp hızı 100 vurum/dakikanın üstünde; sistolik kan basınçları 100 mmHg’ın altında bulunan yüksek riskli hastaların kalp kateterizasyonu ve revaskülarizasyon yapılabilecek merkezlere en kısa sürede gönderilebilmeleri için gerekli düzenlemeler hemen yapılmalıdır. Tedavi: Koroner bakım ünitesi öncesinde, akut miyokard infarktüsü ile karşılaşan bir hekimin uygulayacağı tedavi temel olarak oksijen, nitrogliserin, yeterli analjezi ve aspirini içerir. Burada anlatılacak olan tedavi ilkeleri “American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force: Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infraction (Akut miyokard infaktüsünde tedavi klavuzu)(6)”a bağlı kalacağından bu kılavuzda ilaçların indikasyonu konusunda kullanılan sistemin belirtilmesinde yarar vardır: Sınıf I:Verildiği zaman yararlı ve etkili olacağı kanıtlanmış tedavi. Sınıf II: Verildiği zaman etkili ve yararlı olduğu konusunda görüş birliğinin olmadığı tedaviler. Sınıf IIa: Kanıt ve düşüncelerin tedavinin yararlı ve etkili olabileceğini gösterdiği durumlar. Sınıf IIb: Tedavinin yararlı olacağı konusunda kanıt/düşüncelerin zayıf olduğu durumlar. Sınıf III: Tedavinin etkili ve yararlı olmadığının hatta bazen zararlı olabileceğinin kanıtlandığı durumlar. a) İlk tedavi Sınıf I 1. İlk başvuru anında, sonrasında sürekli devam edilmek üzere aspirin. 1. Siyanozu, solunum sıkıntısı ve arter kanı oksijen saturasyonu <%90 olan hastalara oksijen inhalasyonu . 2. İskemi ve iskemiye bağlı sempptomların giderilmesi için hemen dilltı tablet veya sprey formunda, ardından intravenöz yolla nitrogliserin. 3. Nitratla ağrının giderilemediği durumlarda, akut akciğer ödeminde ve ciddi ajitasyon durumunda morfin sülfat. İnfarktüsü sınırladığı ya da morbidite ve mortaliteyi azalttığı yönünde kesin kanıt bulunmamakla birlikte akut miyokard infarktüslü hastalarda yaygın olarak kullanılan ilk tedavi oksijen tedavisidir. Deneysel olarak kalp kasındaki hasarın oksijen solutulması ile sınırlı bir alanda tutulabileceğini göstermiştir. Ayrıca oksijen uygulanan hastalarda ST segment yükselmesinin gerilediğini gösteren bulgular vardır. Komplikasyon gelişmemiş akut miyokard infarktüslü hastalarda bile akciğer alanlarında biriken sıvının, ventilasyon-perfüzyonu bozarak, hafif de olsa bir hipoksemiye neden olması, oksijen tedavisinin bu kadar yaygın kullanılmasının akılcı olduğunu düşündürmektedir. Komplikasyonsuz hastalarda oksijen tedavisinin süresinin uzaması ve yüksek akımlara çıkılması ile sistemik vazokonstriksiyon gelişeceği unutulmamalıdır. Ayrıca yüksek akım hızlarında kronik obstrüktif akciğer hastalarında zararlı olunabileceği hatırlanmalıdır. Nitratlar damar düz kas hücrelerine etki ederek özellikle venlerde vazodilatasyona neden olurlar. Splanknik ve mesenterik alanda en belirgin olan bu vazodilatasyon kalbe dönen kan miktarını azalttır (önyükte “preload” azalma), kalbin iş yükü dolayısı ile oksijen tüketimi azalır. Doz arttıkça arteriollerin damar düz kasları üzerine de etki ederek dilatasyona neden olurlar. Bunun sonucunda ardyük (afterload) de azalır ve kalbin oksijen tüketiminin azalmasına katkıda bulunur. Azalmış oksijen istemi, iskemiye neden olan kan sunumundaki azalmayı bir oranda dengeler. Bu temel etkileri yanında nitratlar tıkanmanın distalindeki küçük koroner arterlerdeki vazokonstriksiyonu da çözerler ve kollateral damarların açılmasına katkıda bulunurlar. Yukarıda sıralanan hemodinamik etkileri, konjestif kalp yetersizliği bulgularının eşlik ettiği akut miyokard infarktüslü hastalarda nitratları seçkin ilaç kılmaktadır (7,8). Önceden de belirtildiği gibi akut iskemik sendrom ile karşılaşıldığında ilk uygulanacak preparat dilaltı nitratlardır. Ancak, peşi sıra, hemen damar yolu açılarak intravenöz nitrat tedavisine geçilmelidir. İntravenöz uygulanabilecek tek preperat nitrogliserindir. Bu uygulama yolu dozun kolay titre edilmesine olanak sağlar. İntravenöz nitrogliserin tedavisine 12.5-25g bolus yapılarak başlanır. Sonra 10-20g/dakika ile infüzyona devam edilir. Klinik ve hemodinamik yanıt yakından gözlenerek her 5-10 dakikada bir doz 5-10g arttırılır. Semptomların kontrol edilmesi, kan basıncı normal olan kişilerde ortalama kan basıncında %10, hipertansiyonlularda ise %30 azalma, sistolik kan basıncının 90 mmHg’nın altına inmesi, kalp hızında 10 vurum/dakikalık bir artış (110 vurum/dak’yı aşmaması) titrasyonun sonlandırma noktalarıdır. Dozun 200g/dak aşmaması öngörülür. Tedavinin ağrısı ya da konjesyonu devam eden hastalar dışında 24-48 saat sürdürülmesi yeterlidir. Daha uzun süreli tedavilerde nitrat toleransının gelişeceği akılda tutulmalıdır. Nitrogliserin tedavisi sırasında dikkat edilecek konuların başında sistemik hipotansiyona yol açmamak gelir. Hipotansiyon refleks taşikardiye neden olacağından oksijen tüketimini arttırır ve nitrat uygulaması ile elde edilecek yarar ortadan kalkar. İnferiyor miyokard infarktüslü hastalarda titrasyonu yaparken çok dikkatli olmak gerekir. İnferiyor miyokard infarktüsüne sıklıkla sağ ventrikül infarktüsü de eşlik eder. Özellikle bu hastalarda sağ ventrikülün debisini yeterli düzeyde tutabilmesi için önyüke (preload) gereksinimi vardır. Venöz dilatasyon önyükü azaltacağından ağır bir hipotansiyon ile karşılaşılabilir. Akut miyokard infarktüsünün erken döneminde ağızdan alınan uzun etkili nitratlar kullanılmamalıdır. Aspirinin koroner arterlerin yeniden tıkanmasını ve angina pektorisin tekrarlamasını azalttığı ve mortaliteyi düşürdüğü yapılan çok sayıdaki çalışmada gösterilmiştir (9,10). 160 mg ya da daha yüksek dozlarda verilen aspirin trombositlerin tromboksan A2 yapımını geri dönüşsüz olarak inhibe ederek antitrombotik etki gösterir. Çiğnenebilir aspirinlerin kullanılması bu etkinin hemen başlatılması bakımından önemlidir. Akut miyokard infarktüsünde ağrı, kansız kalması nedeniyle hasar görmüş ancak hala canlı olan kalp kasından kaynaklanmaktadır. Bu durumda trombolitik ilaçlar ile tıkanmış olan koroner arterin açılarak yeniden kanlanmanın (reperfüzyon) sağlanması ya da anti-iskemik ilaçlar uygulanması akılcı bir yaklaşımdır. Ancak bunların yeterli düzeyde uygulanabilmesi için bir koroner bakım ünitesine gerek vardır. Oysa ki akut miyokard infarktüslü hasta şiddetli ağrı içindedir. Ağrı, sempatik sinir sisteminin aşırı aktivasyonuna neden olur. Kalp hızı, kan basıncı, kalp kası kontraktilitesi dolayısı ile miyokardın oksijen tüketimi artar. Artmış katekolamin düzeyleri ventrikül aritmilerinin de oluşmasına olanak sağlar. Bu nedenle hızlı ve etkili bir biçimde ağrının üstesinden gelmek gerekir. İntravenöz olarak verilen morfin sulfat en seçkin ilaçtır. 2-4 mg her 5 dakikada bir tekrarlanabilir. Morfinin en korkulan yan etkisi olan solunum depresyonu akut miyokard infarktüsünde artmış bulunan sempatik aktivite nedeniyle çok sık görülmez. Böyle bir durumla karşılaşılırsa naloksan’ın kullanılması gerektiği unutulmamalıdır. Morfin ayrıca,Vagus tonusunu arttırarak bulantı-kusmaya ve sinüs bradikardisi ile atriyoventriküler bloklara da yol açabilir. b) Fibrinolitik / Antitrombotik tedavi: Bu tedaviler, hasta koroner bakım birimine alındıktan sonra uygulanacak tedavilerdir ve başvuru EKG’sindeki bulgulara bakılarak karar verilen önemli farklar içerir. ST yükselmesi ile başvuran hastalarda seçilecek ilaç trombolitik ajanlardır. Oysa ST yükselmesi olmayan grupta tıkayıcı olmayan beyaz trombüs vardır, ve yapılan çalışmalar bu hastalarda trombolitik ajanların beklenilenin aksine mortaliteyi arttırdığını göstermiştir (11,12). Ancak glikoprotein Iıb/IIIa reseptör antagonistlerinin ortaya çıkması ST yükselmesi olmayan akut koroner sendromların tedavisinde yeni bir dönem başlatmıştır. Bugün artık, bu grupta seçilmiş hastalarda glikoprotein reseptör antagonistleri, tedavinin temel basamaklarından biridir. Unutmamak gerekir ki ,akut miyokard infarktüsünde esas olan miyokarda giden kan akımını tekrar sağlamaktır. Bu amaçla ilaç tedavileri kullanılabileceği gibi, balonlu koroner anjioplasti gibi girişimli yöntemler de kullanılabilir. İnvaziv yöntemlerden daha sonra bahsedilecektir. Fibrinolitik / Antitrombotik tedavi başlığı altında önce ST yükselmeli akut miyokard infaktüsünün fibrinolitik ajanlarla tedavisi, ardından ST yükselmesi olmayan koroner sendromlarda glikoprotein reseptör blokerlerinin yeri ve kullanımı anlatılacaktır. TROMBOLİTİK (FİBRİNOLİTİK) TEDAVİ Trombolitikler enzimatik aktivite ile plasminojeni plasmine çevirip, fibrinolitik aktivitesini arttırırlar. Pek çok geniş çaplı ve kontrollü çalışmadan sonra artık, trombolitiklerin miyokard infarktüsünde mortaliteyi %20-25 oranında azalttığı açıktır (13). Bu çalışmaların en büyüğü olan ISIS2 çalışmasında aspirin ile birlikte streptokinaz kullanımının mortaliteyi %53 oranında azalttığı saptanmıştır (9). Bu yarar erken tedavi başlanan ve yüksek riskli olan hastalarda en yüksektir. Bu nedenle uygun hastalarda, tedaviye en erken zamanda başlamak gereklidir (5). A.B.D’de bile bugün trombolitik tedaviye aday olan hastaların %24’ü bu şanstan mahrum kalmaktadır. Üstelik genellikle tedaviden en çok fayda görecek yüksek riskli hastalarda trombolitik uygulanmaktan kaçınılmaktadır. 50 40 30 20 10 0 -10 -20 LBBB Ant ST yükselmesi İnf ST yükselmesi ST çökmesi Şekil 4: Hastanın geliş elektrokardiyogramına göre akut miyokard infarktüsünde trombolitik tedavinin her bin kişide kurtardığı yaşam sayısı. 35 30 25 20 15 10 5 0 0-1 saat 2-3 saat 4-6 saat 7-12 saat Şekil 5: Akut miyokard infarktüsü semptomlarının başladıktan sonra trombolitik tedavinin uygulanmasına kadar geçen sürenin mortalite üzerine etkisi. Her sütün 1000 kişide kurtarılan yaşam sayısını göstemektedir. İndikasyonları: • Kullanılması gerken durumlar: 1. Ağrının başlangıcından bu yana 12 saat ya da daha az bir süre geçmiş olan, 75 yaşından genç ve birbirini izleyen en az iki derivasyonda 0.1 mV’tan fazla ST yükselmesi olan hastalar. 2. Akut miyokard infarktüsüne uyan semptomlara sol dal blokunun eşlik ettiği hastalar. Yorum: Trombolitik tedavi cinslik, diyabet, geçirilmiş miyokard infarktüsü öyküsü, kalp hızı ve kan basıncı ( sistolik kan basıncının 180 mm Hg’nın altında olması koşulu ile) değerlerinden bağımsız olarak yarar sağlar. En belirgin yarar anteriyor Mİ’lü, diyabet’li, düşük kan basınçlı (sistolik basınç 100 mmHg’nın altında), yüksek kalp hızlı (100 vurum/dak) hastalada görülür. Tedavi ne kadar erken başlatılır ise yarar o kadar belirgin olur. Sağ ventrikül infarktüsünün (RV-4’te ST yükselmesi) ya da anteriyor derivasyonlarda ST çökmesinin eşlik etmediği inferiyor miyokard infarktüslerinde elde edilecek yarar daha azdır. • Kullanılmasının yarar sağlayabileceği durumlar: 75 ya da daha yaşlı ST yükselmesi olan kişiler. Yorum: Yaşlı hastalarda trombolitik tedavi ile sağlanacak yarar 75 yaşından daha genç olan hastalardaki kadar değildir. • Kullanıldığında yarar sağlamasının düşük olasılıklı olduğu durumlar: 1. ST yükselmesi olmakla birlikte ağrının başlangıcından bu yana geçen sürenin 12 ile 24 saat arasında olması. 2. Sistolik kan basıncının 180 mmHg’dan ve/ ya da diyastolik basıncın 110 mm Hg’dan büyük olduğu ancak yüksek riskli gruba giren akut miyokard infarktüslü hastalar. Yorum: 12-24 saat arasında baş vuran hastaların trombolitik tedaviden yarar görme olasılığı düşüktür. Ancak iskemik ağrının süregeldiği ya da yaygın ST yükselmesinin olduğu olgularda kullanılabilir. Kan basıncının 180/100 mmHg’nın üstünde olduğu olgularda trombolitik tedavi beyin kanaması riskini arttırır. Bu nedenle kan basıncı anılan değerlerin üstünde olan akut miyokard infaktüslü hastalarda ancak yüksek riskli Mİ (yüksek riskli Mİ tanımına bakınız) var ise kullanılabilir. Böyle bir durumda girişimli revaskülarizasyon yöntemlerinin öncelikli olarak düşünülmesi gerektiği unutulmamalıdır. • Kullanıldığında yararlı olmayacağı, buna karşılık zararlı olabileceği durumlar: 1. Ağrının başlangıcından bu yana 24 saatten daha fazla geçmiş olan, iskemik ağrı bulunmayan ST yükselmeli olgular. 2. Yalnız ST çökmesi bulunan olgular. Yorum: V1-V4 arasında belirgin ST çökmesinin posteriyor subepikard lezyon akımının bir karşıt değişikliği olabileceği, bu durumun da sirkumfleks arter tıkanmasını göstereceği akılda tutulmalı, böyle bir olgu ile karşılaşıldığında trombolitik tedavi uygulamanın uygun olacağı hatırlanmalıdır. İnme “stroke” riski: Trombolitik tedavinin en önemli yan etkisi inmedir. İnmenin nedeni kafa içi kanamadır. İnme riskini arttıran değişkenler aşağıda sıralanmıştır: • 65 yaşın üstü • 70 kg altındaki beden ağırlığı • Başvurduğu sırada hipertansiyonlu olması • TPA kullanılması Trombolitik tedavinin kontraindike olduğu durumlar: • Önceden, herhangi bir zamanda geçirilmiş hemorajik inme; son bir yıl içerisinde geçirilmiş öbür kaynaklı inme ya da serebrovasküler olaylar. • Bilinen kafa içi tümörler. • Aktif iç kanama (mensesi içermez). • Aort diseksiyonu kuşkusunun bulunması. Trombolitik tedavinin göreli olarak kontraindike olduğu ya da kullanılır ise dikkat gerektiren durumlar: • Tedavinin hemen öncesinde kontrol altına alınmamış ileri hipertansiyon (>180/110 mmHg). Düşük riskli hastalarda bu durum mutlak bir kontraindikasyondur. Ayrıntı için yukarıdaki indikasyonlar bölümüne bakılması. • Mutlak kontraindikasyonların içermediği önceden geçirilmiş serebrovasküler olaylar ya da intrserebral patolojiler. • INR’yi 2-3 arasında tutacak dozda antikoagülanın kullanılıyor olması; bilinen kanama diyatezi. • Son 2-4 hafta içinde bir travma geçirilmiş olması ya da uzamış (>10 dak) /travmatik yeniden canlandırma uygulanmış olması ya da son 3 hafta içinde büyük cerrahi girişim uygulanmış olması. • Dışarıdan baskı uygulanamayacak damarlara ponksiyon yapılmış olması. • Son 2-4 hafta arasında iç kanama geçirilmesi. • Streptokinaz uygulanacak ise, önceden streptokinaz uygulanmış olması (5 gün-2 yıl) ya da daha önce streptokinaza allerjik reaksiyon göstermiş olması. • Gebelik. • Aktif peptik ülser. • Kronik ağır hipertansiyon öyküsünün bulunması. Trombolitik tedavinin uygulanması: Streptokinaz(SK): 30-60 dakikalık süre içinde 1500000 ünite intravenöz yoldan verilir. Doku plazminojen aktivatörü(TPA): 15 mg bolus, izleyen 30 dakikada 0.75mg/kg (en çok 50 mg), sonraki 60 dakikada 0.50 mg/kg (en çok 35 mg) intravenöz yoldan verilir. Trombolitik ilacın seçimi: TPA: Büyük bir alanda lezyon akımı bulunan (örneği anteriyor akut Mİ) beyin kanaması riski düşük olgular (genç hastalar). Streptokinaz:Yukarıdaki tanımın dışında kalan ve trombolitik tedavi gerektiren öbür olgular. GLİKOPROTEİN IIb/IIIa RESEPTÖR ANTAGONİSTLERİ Akut koroner sendromların patofizyolojisinde bahsedildiği gibi trombositlerin yüzeyinde yoğun olrak bulunan glikoprotein (gp) IIb/IIIa reseptörleri, trombosit aktive olduğunda şekil değişikliğine uğrayarak fibrinojene afinitesi artar. Bir fibrinojen molekulü birden fazla trombosite bağlanarak trombosit agregasyonunu sağlar. İşte, glikoprotein reseptör blokerleri trombosit agregasyonunun bu en son ve zorunlu basamağını inhibe eder. Trombositi aktive eden neden ne olursa olsun, bu ajanlar gp reseptörlerine bağlanarak, trombositlerin kümelenmesini engeller. Şu an, yapıları, yarı ömürleri, reseptör afiniteleri farklı üç gp reseptör antagonisti klinik kullanıma girmiştir: abciximab, eptifibatid ve tirofiban. Bu ajanlarla yapılan tüm çalışmalar ST yükselmesi olmayan akut koroner sendromlarda kullanımlarının ölüm ve yeniden infarktüs geçirme sıklığını anlamlı ölçüde azalttıklarını göstermiştir ( 14,15,16). Ayrıca koroner girişimler sırasında da gp reseptör antagonistlerinin kullanımı konusunda pek çok çalışma yapılmış (17,18,19), balonlu anjioplasti ve stent işlemlerinde de ölüm, miyokard infarktüsü ve işleme bağlı komplikasyonları belirgin azalttıkları kanıtlanmıştır. Glikoprotein reseptörlerinin akut koroner sendromlarda kullanım indikasyonları aşağıda anlatılmıştır. Trombolitik tedaviye ek tedavi : Heparin: İndikasyonları • Kullanılması gereken durumlar: Primer PTCA ya da KABG uygulanan hastalar. • Kullanılmasının yararlı olabileceği durumlar: 1. TPA ile trombolitik tedavi uygulanmış hastalar. TPA infüzyonu başlarken 60Ü/kg bolus biçiminde, sonra 12Ü/kg/saat ile infüzyona 48 saat devam edilir. aPTT’nin, kontrol değerinin 1.5-2.0 katı (50-70 saniye) tutulması gerekir. Sistemik ya da pulmoner emboli riski yüksek değilse infüzyonu 48 saatten fazla sürdürmemek gerekir. 2. ST-segment yükselmesi ile seyretmeyen (Q-dalgasız AMİ) olgularda İ.V yolla fraksiyone olmayan heparin ya da subkütan yolla düşük molekül ağırlıklı heparin. 3.Trombolitik tedavi uygulanmayan bütün hastalarda subkütan yolla 7500 Ü günde 2 kez (İV de verilebilir) ya da düşük molekül ağırlıklı (enoxaparin 1mg/kg SC) günde iki kez.. Sistemik emboli riski yüksek olan hastalarda ( büyük ya da anteriyor Mİ, atriyum fibrilasyonu, geçirilmiş emboli, sol ventrikülde trombüs) intravenöz yol yeğlenmelidir. 4. Nonselektif trombolitik (steroptokinaz) uygulanan sistemik emboli riski yüksek (3. maddeye bakınız) hastalarda. Bu hastalada heparine, streptokinaz uygulaması bittikten 6 saat sonra başlanmalıdır. İnfüzyon 1000 Ü/saat yapılmalı ve aPTT kontrol değerinin 1.5-2 katı tutulmalıdır. 48 saatten sonra subkütan heparin, warfarine ya da yalnızca aspirin ile devam edilmesi düşünülmelidir. • Kullanıldığında yararlı olabilme olasılığının düşük olduğu durumlar: Streptokinaz uygulanan ancak sistemik emboli riski düşük olan hastalarda, hasta aktif duruma geçinceye kadar subkütan yolla günde 2 kez 7500 Ü-12500 Ü verilmesi. • Kullanılmasının yarar sağlamadığı durumlar: Sistemik emboli riski yüksek olmayan hastalarda streptokinaz tedavisinden sonraki ilk 6 saat içinde. Heparinin birden kesilmesi hastalarda yeni trombüs oluşumu olasılığını arttırır. Bu nedenle heparin kesilirken 6. saatinde doz yarıya indirilir sonra 12. saatte kesilir. Beta bloker: İndikasyonları • Kullanılması gereken durumlar: 1. Akut miyokard infarktüsünün ilk 12 saati içinde, trombolitik tedavi uygulanıp uygulanmadığına bakılmaksızın, kontraindikasyonu bulunmayan bütün hastalar. 2. Süregelen ya da tekrarlayan iskemik ağrı. 3. Taşiaritmisi olan hastalar (hızlı ventrikül yanıtlı atriyum fibrilasyonu gibi). 4. Q-dalgasız akut miyokard infarktüsü. • Kullanıldığında yararının kanıtlanmadığı ancak olumsuz etkisinin de olmadığı durumlar: İyi bir şekilde monitörize edilirse, orta derecede sol ventrikül yetersizliği olan (düşük debi bulguları olmamasına karşın her iki akciğer tabanında yaş rallerin bulunması) ya da beta bloker kullanılmasında göreli kontraindikasyonları bulunan olgular. • Kullanılmaması gereken durumlar: İleri sol ventrikül yetersizliği. • • • • • • • • • Beta blokerlerin kontraindikasyonları: Kalp hızının 60 vurum/dak altında olması Sistolik kan basıncının 100 mmHg’nın altında olması Periferik hipoperfüzyon bulgularının olması PR aralığının 0.24 saniyeden daha uzun olması İkinci ya da ücüncü derecede AV blok olması İleri derecede KOAH bulunması Astım öyküsünün varlığı İleri periferik damar hastalığı bulunması İnsuline bağımlı diyabetin olması Akut miyokard infarktüsünün erken döneminde kullanılacak beta blokerler trombolitik tedavi uygulanamayan hastalarda miyokard infarktüsünün alanını sınırlarlar ve konplikasyon görülme sıklığını azaltırlar. Trombolitik tedavi uygulananlarda ise reinfarktüs oranını düşürürler. Bu yönde sağlanacak yararlar beta blokerleri intravenöz yoldan vermekle elde edilir. Metoprolol: İV olarak 15 mg üç doza bölünerek verilir. İzleyen 24 saatte ağızdan 50 mg 2 kez verilir.24 saatten sonra sabah ve akşam 100 mg ile tedaviye devam edilir. “Angiotensin Converting Enzyme” inhibitörleri: İndikasyonları: • Kullanılmaları gereken durumlar: 1. İki ya da daha fazla anteriyor prekordiyal derivasyonda ST yükselmesinin bulunduğu ya da kalp yetersizliği bulgularının eşlik ettiği akut miyokard infarktüslü hastalarda ilk 24 saat içinde. Bu olgularda hipotansiyon (sistolik kan basıncı <100 mmHg) ya da bilinen bir ACE inhibitörü kontraindikasyonu olmamalıdır. 2. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %40’ın altında olan ya da sistolik pompa yetersizliğine bağlı kalp yetersizliği bulguları bulunan akut Mİ’li hastalarda nekahat döneminde ya da daha sonra.. • Kullanıldıkları zaman yarar sağlayabilecekleri durumlar: 1.Hipotansiyonu ya da kontraindikasyonu olmayan ve yukarıdaki indikasyonun dışında kalan kuşkulu ya da tanısı kesin bütün akut Mİ’li olgular. 2. Sol ventrikül fonksiyonları hafif bozuk ( % 40-50 ) olan, semptomsuz ve geçirilmiş Mİ öyküsü bulunanlar. • Kullanıldıkları zaman yarar sağlama olasılıkları düşük olan durumlar: Mİ’nün akut dönemi geçtikten sonra sol ventrikül fonsiyonları normal ya da hafif bozuk olan hastalar. ACE inhibitörlerinin dozu aşamalı olarak arttırılmalıdır. İlk 24 saat içinde, trombolitik tedavi bittikten ve kan basıncı durağanlaştıktan sonra tedaviye başlanılır. Glikoprotein IIb/IIIa (GP IIb/IIIa) inhibitörleri: Akut koroner sendromların tedavisine en son giren ve güncel tartışmaların yoğun olarak sürdüğü bir tedavi alanıdır. Yukarıda, fizyopatoloji bölümünde de belirtildiği gibi, akut koroner sendromların başlamasında önemli yer tutan trombosit aktivasyonunda son ortak nokta GP IIb/IIIa reseptörleridir (şekil 7). Bu reseptörlerin inhibisyonu ile trombüs oluşumunun engellenebileceği akılcı bir yaklaşımdır. Girişimli yöntemlerle (PTCA ya da PTCA+stent) tedavi edilen akut koroner sendromlarda aspirin ve heparine ek olarak verildiğinde mortalitede anlamlı düzeyde azalmaya neden olduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. Ancak yararlarının bununla sınırlı kalmadığını gösteren bulgular da vardır. AHA/ACC’nin akut miyokard infarktüsü tedavisi konusunda 1999 yılında yayınladığı ek kılavuzda, bu grup ilaçların, ST-segment yükselmesi olmayan olguların, yüksek riskli olmaları durumunda ya da refrakter angina olması halinde yararlı olabilecekleri bildirilmektedir. Bir kez daha vurgulamak gerekir ise, tedaviye direnen angina pektorisin varlığı, dinamik EKG değişlikleri, önceden aspirin kullanılması ya da serum kalp markerlerinin, özellikle troponin T’nin yüksekliğinin bulunması yüksek riskli grubu oluşturur ve bu özellikleri taşıyan hastalar GP IIb/IIIa inhibitörlerinden en çok yararlanması beklenenlerdir. ST-segment yüksekliği ile giden durumlarda, bir başka deyiş ile Q-dalgalı AMİ geçireceği düşünülen hastalarda da yararlı olabilecekleri düşünülerek, trombolitik tedavi ile birlikte kullanımları ile ilişkili çalışmalar sürdürülmektedir. Bu çalışmalardan ilk elde edilen sonuçlar azaltılmış doz trombolitik ile birlikte GP IIb/IIIa inhibitörleri birlikte verildiklerinde daha büyük oranda koroner arter açıklığı sağlandığını göstermektedir. AMİ’Lİ HASTAYA İLK YAKLAŞIM Akım çizelgesi: İskemik tipte göğüs ağrılı hasta Aspirin 160-325mg çiğnetilmeli Serum markerleri için kan alınmalı Süre 10 dakila 12 derivasyonlu EKG kaydı ST yükselmesi ya da yeni LBBB ST çökmesi ya da T dalgası tersleşmesi •Anti-iskemik tedavi •KBÜ’ne göndermek için düzenleme*. Anti-iskemik tedavi ZÖ;CTF;1997 Şekil 6:Göğüs ağrılı hastaya ilk yaklaşım. Normal EKG Yakın gözlem Glikoprotein IIb/IIIa antagonistleri Ticlopidin, clopidogrel Epinefrin Kollajen ADP Heparin, hirudin Trombin AA AA Aspirin TxA TxA22 GPIIb/IIIa TROMBOSİT Agregasyon GP IIb/IIIa antagonistleri Şekil 7: Çeşitli antiagregan ve antikoagülan ilaçların trombosit üzerine etkileri. Şekilden de anlaşılacağı gibi aktvasyon GP IIb/IIIa reseptörlerinin uyarılması ile son bulur.
