004 Akut Miyo ZO 69-89*

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
‹ç Hastal›klar›nda Aciller
Sempozyum Dizisi No: 29 • Mart 2002; s. 69-89
Akut Miyokard ‹nfarktüsünde T›psal Tedavi:
Güncel Yaklafl›m
Prof. Dr. Zeki Öngen
Yapılan gözlemler Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl 900.000 kişinin
akut miyokard infarktüsü geçirdiğini göstermektedir. Bunların kabaca
225.000’i (%25) ölmektedir. Bu ölümlerin 125.000’i (%14) hasta koroner bakım
ünitesine ulaşmadan gerçekleşmektedir. 1960’lı yılların başında koroner bakım ünitelerinin kullanıma girmesi ve 1980’li yılların ortalarında trombolitik
tedavinin yaygın olarak uygulanmaya başlanılması akut miyokard infarktüsünün tedavisinde dönüm noktalarıdır (Şekil 1). Bu iki gelişme ile birlikte,
30
25
20
15
10
5
0
KBÜ öncesi
KBÜ
Tromboliz
fiekil 1. Koroner bak›m ünitesi (KBÜ) öncesi dönemde, koroner bak›m ünitelerinde izlenmeye bafllad›ktan sonra ve trombolitik tedavinin uygulanmaya bafllanmas›ndan sonra akut miyokard infarktüsünün erken dönemlerinde ölüm oranlar› (%)
69
• Zeki Öngen
hastaneye ulaştıktan sonra, bu hastalıktan ölüm oranları azalmıştır. Ancak yukarıda verilen sayılara bakıldığında, ölümlerin hemen yarısının hasta daha
hastaneye ulaşmadan olduğu görülmektedir. Bu nedenle akut miyokard infarktüsüyle savaşmada bir başka dönüm noktasının hastane öncesi ölümleri
azaltacak önlemlerin geliştirilmesinin ve uygulanmasının sağlanması olmalıdır. Bu amaca ulaşmak için iki aşamalı bir yaklaşım gereklidir: 1) Yüksek riskli hastaların akut miyokard infarktüsünün semptomları konusunda eğitilmeleri ve bu semptomların belirmesi durumunda nasıl hareket edeceklerinin öğretilmesi; 2) Bu hastaların isteklerine çok çabuk yanıt verecek bir sağlık sisteminin kurulması. Akut miyokard infarktüsünün tedavisinin bu ilk iki evresinin düzgün bir biçimde işlemesini sağlayacak düzenlemelerin yapılması ülkemizin sağlık politikası içinde düşünülmelidir. Ancak ikinci evrenin en önemli
öğesi hekimler olduğu için, ölümcül olabilen bu hastalıkla ilk karşılaşan hekimin, tanıyı zaman geçirmeden koyup, ilk tedavisini düzenlemesi ve bir koroner bakım ünitesine gönderebilmesi için yeterli bilgi ile donatılmış olması gerekmektedir.
AKUT KORONER SENDROMLARIN TANIMI
Daha önce akut koroner sendromlar, akut Q dalgalı miyokard infarktüsü,
akut Q dalgasız miyokard infarktüsü, kararsız angina pektoris ve akut birden
iskemik ölüm şeklinde sınıflanmaktaydı. Bugün ise, Q dalgalı/Q dalgasız terimleri kullanılmamaktadır. Artık akut koroner sendromlardan sözedildiğinde, ST yükselmeli akut miyokard infarktüsü (STMI), ST yükselmesi olmayan
akut miyokard infarktüsü (NSTEMI) ve kararsız angina pektoris akla gelmelidir (Tablo 1). Terminolojideki bu değişikliğin nedeni her ST yükselmesinin Q
dalgalı akut miyokard infarktüsü ile ve ST yükselmesi olmayan her miyokard
infarktüsünün de Q dalgasız miyokard infarktüsü olarak sonuçlanmamasıdır
(Şekil 2).
Tablo 1. Hiperkalsemiyle iliflkili semptomlar
1.
ST yükselmeli akut miyokard infarktüsü
2.
ST yükselmesi olmayan akut miyokard infarktüsü
3.
Karars›z angina pektoris
AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜNÜN F‹ZYOPATOLOJ‹S‹
Akut koroner sendromların patogenezi ortaktır1,2. Hemen hepsinin altında,
koroner arteri ille de kritik düzeyde daraltması gerekmeyen, kolay komplike
olabilen ("vulnerable"= yaralanabilir) bir aterom plağı vardır (Tablo 2). Plak, iç
70
Akut Miyokard ‹nfarktüsünde T›psal Tedavi: Güncel Yaklafl›m •
Tablo 2. Yaralanabilir (“vulnerable”) pla¤›n özellikleri
•
Fibröz kapsülü incedir.
•
Düz kas hücresinden, elastinden, kollajenden, proteoglikandan fakirdir.
•
Lipid çekirdek büyüktür.
•
‹nflamasyon vard›r.
•
Trombojenitesi yüksektir.
Tablo 3. Pla¤›n yaralanmas›na neden olan iç ve d›fl etkenler
•
Pla¤›n yap›s› (bak›n›z Tablo 2).
•
Fibröz kapsüldeki gerilim.
•
Pla¤›n s›k›flmas›.
•
Pla¤›n sürekli k›vr›lmas› ve esnemesi.
•
"Shear stress"*
*Aterom pla¤› üzerinde kan ak›fl›n›n oluflturdu¤u y›prat›c› etki
ve dış etkiler (Tablo 3) ile komplike olduğunda, yüzeyini örten endotel tabakası hasar görür. Nitrik oksid ve prostasiklin gibi trombüs oluşumunu engelleyen maddeler salgılayan endotel tabakası yitince, trombositleri bağlayıcı
AKS
ST yükselmesi yok
ST yükselmesi var
NSTEMI
Karars›z angina p.
NQMI
QdMI
AKS: Akut koroner sendrom; NSTEMI: ST yükselmesi olmayan akut miyokard infarktüsü; NQMI: Q dalgas›z
miyokard infarktüsü, QdMI: Q dalgal› miyokard infarktüsü.
fiekil 2. Akut koroner sendromlar›n klinik s›n›flamas›
71
• Zeki Öngen
özellikleri olan kollajen, fibronektin, lamilin ve subendoteliyal von Willebrand
faktörü açığa çıkar. Trombositler, glikoprotein Ib reseptörleri aracılığı ile bu
maddelere tutunurlar ve hasarlı endotel bölgesini bir sıra biçiminde örterler:
adezyon. Adezyonu izleyerek trombositler aktive olurlar. Aktive olmuş trombositlerin yüzeyinde birtakım değişiklikler olur. Her bir trombosit yüzeyinde
yaklaşık 80000 GPIIb/IIIa reseptörü belirir. Kollajen, ADP, seratonin, trombin,
adrenalin ve tromboksan A2 GPIIb/IIIa reseptörlerini uyarırlar. Uyariılmış bu
reseptörlerin fibrinojen ve von Willebrand faktörünü bağlama yeteneği artar.
Fibrinojen ve von Willebrand faktörünün birden fazla bağlanma yeri vardır.
Bu özellikleri nedeniyle birden fazla trombosite tutunurlar ve trombositlerin
kümeleşmesine neden olurlar: agregasyon (Şekil 3).
Trombositler
}
Trombosit
agregasyon
Endotel
hücreleri
}
Trombositlerin hasarl› bölgeyi tek s›ra biçiminde örtmesi
GPIIb/IIIa reseptörü
Fibrin
fiekil 3. Trombosit adezyonu ve agregasyonu
Aterom plağının yüzeyindeki yaralanma, trombositlerin adezyon, aktivasyon ve agregasyonunun yanında pıhtılaşma kaskadını da harekete geçirir. Yaralanma ile açığa çıkan doku faktörü, faktör V ile etkileşerek ekstrensek, kollajen ise faktör XII’yi aktive ederek intrensek pıhtılaşma kaskadını başlatır.
Her iki yol da faktör X’u aktive etmeye yöneliktir. Faktör Xa, faktör V ile birleşerek, aktive olmuş trombositlerin yüzeyinde protrombinaz kompleksini
72
Akut Miyokard ‹nfarktüsünde T›psal Tedavi: Güncel Yaklafl›m •
oluştururlar. Bu kompleks, protrombinin (F II) trombin (F IIa) biçimine dönüşmesini sağlar. Trombin, trombosit aktivasyonu ile birlikte trombüs oluşumunun temel öğesidir. Trombin, trombosit agregasyonunun en güçlü uyaranlarından biri olmanın yanında, F VIII ve FX’u aktive ederek pıhtılaşma kaskadını hızlandırır, ki bu da sonunda daha çok trombin oluşmasına neden olur. Bu
etkilerine ek olarak trombin, fibrinojeni fibrine dönüştürerek, oluşan trombüsü stabilize eder.
Yukarıda özetlenenlerden de anlaşılacağı gibi, aterom plağının komplike
olması, trombositlerin aktif biçime dönüşmesi ve pıhtı oluşması, akut koroner
sendromlardan sorumlu fizyopatolojik olaylardır. Akut koroner sendromun
hangi klinik tablo ile ortaya çıkacağını belirleyen ise plaktaki hasarın büyüklüğü, oluşan trombüsün bileşimi ve tıkayıcı olup olmamasıdır. Büyük çoğunlukla, kararsız angina pektoris ve ST yükselmesi olmayan akut miyokard infarktüsünde, endotel hasarı, aterom plağının içinden başlayarak lümene uzanan bir trombüs oluşumuna (mural intralüminal) olanak verir. Bu trombüs lümeni tam tıkamaz, dolayısı ile de darlık ötesine az da olsa kanın geçmesine
izin verir. Bileşiminde trombosit egemenliği vardır, bir başka deyiş ile beyaz
trombüstür. Buna karşılık ST yükselmeli akut miyokard infarktüsünde trombüs tıkayıcı bir nitelik taşır. Bu trombüsün aterom plağına yakın bölümü trombositten zengin iken, damarı tıkayan büyük bölümü kırmızı trombüstür ve
eritrosit ile fibrinden oluşur (Tablo 4).
Tablo 4. Akut koroner sendromlar›n fizyopatolojisi
Karars›z
Angina
ST
M‹*
NSTE
M‹*
Plakta hasar
++++
++++
++++
Trombosit p›ht›s›
++++
++++
++++
++
+++
++++
Eritrosit-fibrin p›ht›s›
*AM‹: akut miyokard infarktüsü
Akut koroner sendromların fizyopatolojilerinde yer alan olaylar dizisine
bakıldığında, bu sendromların bugünkü tıpsal tedavisinde yer alan antiagregan, antikoagülan ve trombolitik tedavilerin akılcı temelleri kolayca anlaşılmaktadır.
AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜNÜN TANISI
Giriş bölümünde vurgulandığı gibi, tanının erken konulması ve tedavinin
hemen başlatılmasıyla bu hastalıktan ölüm oranları azaltılabilmektedir. Ancak
73
• Zeki Öngen
bu konudaki en büyük güçlük hastalardan kaynaklanmaktadır. Gözlemlendiği kadarıyla olguların önemli bir bölümü ağrının başlamasına karşın ilk iki saatte herhangi bir sağlık kurumuna başvurmazlar. Göz ardı edilemeyecek sayıdaki hastada ise bu süre 12 saate kadar uzar.
Akut miyokard infarktüsü, Eylül 2000’de ‘European Society of Cardiology
ve American College of Cardiology’nin ortak kararı ile yeniden tanımlanmıştır3. Buna göre akut miyokard infarktüsü tanımı aşağıda sıralanan ölçütlere
dayandırılmalıdır:
1. Kalp markerlarındaki (CK-MB, troponin) tipik yükselme ve düşmeye
aşağıdakilerden en az birinin eşlik etmesi;
a. İskemik semptomlar,
b. EKG’de patolojik Q dalgalarının oluşması,
c. EKG’de iskemi bulguları (ST yükselmesi veya çökmesi),
d. Koroner arterlere girişim (örn, balonlu anjioplasti).
2. Akut miyokard infarktüsünün patolojik bulguları.
A¤r›: Akut miyokard infarktüsünün ağrısı, yerleşimi ve yayılışı bakımından angina pektorise benzer. Retrosternaldir ve boyuna, omuzlara, kollara,
sırta ya da epigastriyuma yayılabilir. Seyrek olarak retrosternal öğesi olmadan
tek başına yayılma yerlerinden birine yerleşmiş olabilir. Yerleşimindeki bu
benzerliğe karşın ağrının şiddeti bakımından angina pektoristen ayrılır. Ağrı
çok şiddetlidir ve genellikle hastalar tarafından dayanılmaz diye tanımlanır.
Süresi uzundur ve sıklıkla 30 dakikanın üstündedir. Saatler boyu sürebilir. Kimi kez ağrı, ezici ya da sıkıştırıcı nitelikte, göğüste baskı ya da ağır yük varmış duygusu biçiminde olabilir. Olguların yaklaşık %10’unda ağrı yoktur.
Özellikle yaşlı ve diyabetli hastalarda ilk bulgu ağrı yerine akut kalp yetersizliği semptomları, hipotansiyon, senkop,hazımsızlık ya da ileri derecede halsizlik ve yorgunluk olabilir. Kadınların ilk semptomu ise sıklıkla atipik iskemik
ağrıdır. Olguların yarısından biraz fazlasında angina pektoris öyküsü vardır.
Terleme, bulantı, kusma eşlik eden semptomlardır.
Elektrokardiyogram (EKG): Bugün için, hala, akut miyokard infarktüsü tanısına ulaşmada, iskemik tipteki göğüs ağrısı ile birlikte elektrokardiogramdaki değişiklikler en hızlı sonuç veren yöntemdir. İskemik tipte göğüs ağrısı ile
başvuran kişide ilk yapılacak işlem 12 derivasyonlu bir elektrokardiyogram
kaydının yapılmasıdır. Akut miyokard infarktüslü hastaların yaklaşık
%50’sinde ilk elektrokardiyogram tanı koydurucu özellikler taşır. Yüzde
40’ında ise elektrokardiyogram normal olmamakla birlikte tanı koydurtucu
değildir. Olguların %10’unda ise ilk elektrokardiyogram normal olabilir. Ancak peş peşe çekilecek EKG örneklerinin tanı koydurucu duyarlılığının %95’e
ulaşacağı unutulmamalıdır. Bir koroner arterin infarktüs oluşturacak kadar
74
Akut Miyokard ‹nfarktüsünde T›psal Tedavi: Güncel Yaklafl›m •
daralması ya da tıkanması durumunda iskemi, lezyon ve nekroz birbirini izleyerek gelişir. İskemi, çok kısa sürdüğünden, elektrokardiyograma yansıması
olan T dalgası değişikliklerini saptamak genellikle olanaklı olmaz. Bu nedenle en sık rastlanılan ilk bulgu miyokard lezyonunu yansıtan ST segmenti değişiklikleridir. Ağrı ile birlikte bulunduğu zaman %91 özgüllük ve %45 duyarlık ile akut miyokard infarktüsü tanısını koydurtucu değişiklik ST segmenti
yükselmesidir. Yine, Avrupa Kardiyoloji Topluluğu ve Amerikan Kalp Derneği’nin en son ortak tanımına göre EKG’de akut miyokard infarktüsünü düşündüren bulgular aşağıda sıralanmıştır3:
1. ST yükselmesi olan hastalar:
En az iki ardışık derivasyonda olmak üzere, J noktasına göre V1, V2 veya
V3’te ≥0.2 mV, diğer derivasyonlarda ≥0.1 mV yeni ya da yeni varsayılan ST
yükselmesinin görülmesi (frontal düzlemde ardışıklık aVL, I, ters aVR, II, aVf,
III şeklindedir).
2. ST yükselmesi olmayan hastalar:
a. ST segment çökmesi,
b. T dalgası değişiklikleri
ST yükselmesi ile başvuran hastalarda genellikle sonuçta Q dalgalı miyokard infarktüsü gelişirken, ST yükselmesi olmayan hastalarda Q dalgasız miyokard infarktüsü gelişir. Fakat daha önce de sözü edildiği gibi senaryonun
her zaman bu şekilde gelişmeyebileceği akılda tutulmalıdır. Yine de, tüm değişik olasılıklara karşın, akut miyokard infarktüsüne güncel yaklaşımda seçilecek tedaviyi belirleyen temel unsur hala başvuru EKG’sindeki değişikliklerdir.
Konu başlığı akut miyokard infarktüsünün erken dönemini ilgilendirdiğinden subakut ve kronik dönemde görülen EKG değişikliklerine bu yazıda
değinilmeyecektir.
Kalp markerleri: Miyositlerde nekroz olduğu zaman zar bütünlükleri bozulur ve hücre içindeki makromoleküller periferik dolaşıma karışır. Bu makromoleküller kalp markerları olarak isimlendirilmektedir. Yukarıda da belirtildiği gibi, akut miyokard infarktüsü geçirmekte olan hastaların yarısında tipik EKG değişiklikleri yoktur. Bu durumda tanının konulmasında kalp markerlerinin serum düzeyleri önem kazanır. Tanı koydurucu bir markerin kalp
kasında yüksek yoğunluklarda bulunurken öbür dokularda bulunmaması gerekir. Kalp kasında hasar oluşur oluşmaz kana salgılanmalı ve tanıya olanak
verecek bir zaman süresince kan düzeyi yüksek kalmalıdır. Laboratuarda ölçümü kolay ve ucuz olmalı; hasta başında uygulanabilmeli ve çabuk sonuç
vermelidir. Kreatin fosfokinaz-MB (CK-MB), akut miyokard infarktüsü tanısında son dönemlere dek altın standart olarak kabul edilmiştir. Ancak kalp ka-
75
• Zeki Öngen
Tablo 5. Kalp markerlar›n›n akut miyokard infarktüsünün tan›s›ndaki yeri
Marker
Avantaj›
Dezavantaj›
Klinik öneri
CK-MB
1. H›zl›, ucuz, güvenli.
2. Erken reinfarktüsü
tan›mada yararl›.
1. ‹skelet kas› hasar› olan Eski alt›n standart
durumlarda duyarl›l›¤› hala en s›k
düfler.
kullan›lan test.
2. 6 saatten önce ya da
36 saatten sonra ve
minör kalp hasar›nda
duyarl›l›¤› düflük.
CK-MB
‹zoformlar›
MI’n›n erken tan›s›.
1. Duyarl›l›¤› CK-MB’ye
benzer.
2. Ölçümü deneyim
gerektirir.
Semptomlar
bafllad›ktan 3-6 saat
sonra kullan›labilir.
Myoglobin
1. Yüksek duyarl›l›k.
2. Erken tan›da yararl›.
3. MI’› ekarte etmede
faydas›z.
1. ‹skelet kas› hasar›nda
duyarl›l›¤› çok düflük.
2. Normal düzeye çok
çabuk döndü¤ünden
geç gelen vakalarda
kullan›fll› de¤il.
Kalp duyarl›l›¤›
düflük oldu¤undan
MI tan›s›nda tek
bafl›na kullan›lmamal›d›r.
Troponinler
1. Risk belirlenmesinde
1. 6 saatten önce
çok kullan›m›
duyarl›l›¤› düflük,
negatif bulunursa
kan›tlanm›fl
8-12 saatte tekrar.
2. Duyarl›l›k ve özgüllü¤ü
2. Reinfarktüsün
CK-MB’den yüksek
3. ‹ki haftaya kadar olan
tan›nmas›nda
kullan›m› s›n›rl›
eski infarktüslerin
tan›s›nda kullan›labilir.
4. Tedavinin seçiminde
yararl›
MI tan›s›nda, minimal hasarda bile tek
bafl›na kullan›labilir.
sına özgü olmaması ve tanı koydurucu duyarlığa ulaşması için olayın başlamasından sonra 6-8 saate gereksinmesi olması tanı değerini düşürür. Bugün
artık yaygın kullanıma girmiş olan kalp troponinleri (troponin I ve T)’nin ami-
Tablo 6. Akut miyokard infarktüsünde serum markerleri
‹lk saptand›¤› saat
%100’e duyarl›¤› (saat)
Tepe (saat)
Süresi (gün)
76
Miyoglobulin
Kalp troponinleri
CTnI
CTnT
CK-MB
1-2
4-8
4-8
(0.5-1.0)
2-4
8-12
10-24
3-4
8-12
10-24
2-4
5-10
5-14
Akut Miyokard ‹nfarktüsünde T›psal Tedavi: Güncel Yaklafl›m •
noasit dizisinin kastakinden farklı olması, ve normal kişilerin dolaşımında bulunmaması nedeni ile çok hafif yükselmelerde bile güvenle ölçülür ve minimal miyokard hasarında bile erken dönemde tanı koydurur. Bu nedenle troponinler CK-MB’ye göre hem daha duyarlı, hem daha özgüldürler. Troponinler dolaşıma salındıktan sonra 14-21 gün yüksek düzeylerde kalır. Bu durum
önceden geçirilmiş olayların tanınmasında bir avantajken, tekrarlayan koroner olayların teşhis edilmesinde dezavantaj yaratır. Oysa CK-MB 24-36 saatte
serumdan temizlendiği için, bu sürenin ardından gelişen yeni koroner sendromların tanınmasında da faydalıdır.
Bu güne dek altın standart olarak kullanılagelmiş CK-MB ölçümünden daha duyarlı ve özgül bir testin ortaya çıkmış olması; EKG’de ST yükselmesi dışında değişikliklerle birlikte troponin düzeyi yükselmiş bulunan, fakat CKMB düzeyi normal kalan yeni bir hasta grubu ortaya çıkarmıştır. Troponinlerden önce kararsız angina pektoris olarak adlandırılan bu grup, artık ‘mikroinfarktüs’ olarak tanımlanmaktadır. Mikroinfarktüs grubu, ST yükselmesi olayan akut koroner sendromlarda mortalitesi yüksek bir alt grubu oluşturmaktadır. Ayrıca pek çok klinik çalışmayla bu grubun glikoprotein reseptör blokerleri gibi yeni tedavilerden daha çok faydalandıkları da gösterilmiştir.
Düşük molekül ağırlıklı bir molekül olan miyoglobin akut miyokard infarktüsü tanısında kullanılan bir diğer markerdir. Yukarıda sıralananlara göre
daha erken yükselir fakat böbrek yoluyla hızla atılır. Kalp kasıyla birlikte iskelet kasında da bulunması tanı değerinin düşürür. Akut miyokard infarktüsünün serum markerleri ile ilgili özellikler Tablo 5 ve Tablo 6’da görülmektedir4.
AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSLÜ HASTANIN KORONER BAKIM ÜN‹TES‹ ÖNCES‹
TEDAV‹S‹N‹N DÜZENLENMES‹
Daha önce de sözedildiği gibi, özellikle dinlenmede gelen tipik iskemik göğüs ağrısı ile başvuran bir hastanın ayırıcı tanısında ST yükselmeli akut miyokard infarktüsü, ST yükselmesi olmayan akut miyokard infarktüsü ve kararsız angina pektoris yer alır. Bu ayırım seçilecek tedavinin belirlenmesinde büyük önem taşır. Giriş bölümünde de sözü edildiği gibi, akut miyokard infarktüsünün tedavisine son 10 yılda giren ve prognozu olumlu yönde etkilediği
kanıtlanan trombolitik tedaviye aday hastalar ST yükselmeli akut miyokard
infartüsü geçiren hastalardır (Şekil 4). Buna karşılık ST yükselmesi olmayan
hastalarda tedavi farklıdır. Buradan da anlaşılacağı gibi tedavi yönteminin belirlenmesinde başvuru anında çekilen standart 12 derivasyonlu EKG’nin doğru yorumlanması büyük önem taşır . Trombolitik tedavi ile ilgili bir başka kanıtlanmış nokta ise ne kadar erken kullanılırsa o kadar çok yaşam kurtaracağıdır (Şekil 5)5. Bu kadar önemli olan bu ayırımı yapmak için bugünkü koşullarda hedeflenen süre 10 dakikadır. Tipik göğüs ağrısı ile gelen bir hastanın 10
dakika içinde anamnezin alınması, fizik muayenesinin yapılması, kalp mar-
77
• Zeki Öngen
50
40
30
20
10
0
-10
-20
LBBB
Ant ST
yükselmesi
‹nf ST
yükselmesi
ST
çökmesi
fiekil 4. Hastan›n gelifl elektrokardiyogram›na göre akut miyokard infarktüsünde
trombolitik tedavinin her bin kiflide kurtard›¤› yaflam say›s›
35
30
25
20
15
10
5
0
0-1 saat
2-3 saat
4-6 saat
7-12 saat
fiekil 5. Akut miyokard infarktüsü semptomlar›n›n bafllad›ktan sonra trombolitik
tedavinin uygulanmas›na kadar geçen sürenin mortalite üzerine etkisi. Her
sütun 1000 kiflide kurtar›lan yaflam say›s›n› göstermektedir
78
Akut Miyokard ‹nfarktüsünde T›psal Tedavi: Güncel Yaklafl›m •
Ak›m Çizelgesi
‹skemik tipte gö¤üs a¤r›l› hasta
Aspirin 160-325 mg çi¤netilmeli
Serum markerleri için kan al›nmal›
Süre 10 dakika
12 derivasyonlu EKG kayd›
ST yükselmesi ya da
yeni LBBB
• Anti-iskemik tedavi
• KBÜ’ne göndermek
için düzenleme.*
ST çökmesi ya da
T dalgas› tersleflmesi
Normal EKG
Anti-iskemik tedavi
Yak›n gözlem
fiekil 6. Gö¤üs a¤r›l› hastaya ilk yaklafl›m
kerlerinin ölçümü için kanının alınması ve EKG’ının çekilmesi gerekir. Şekil
6’da tipik iskemik göğüs ağrısı ile gelen bir hastaya uygulanacak ilk yaklaşım
biçiminin akım şeması görülmektedir. Bu işlemler sonucunda elde edilecek
bilgiler ile hastanın tedavisi planlanırken ne tür bir koroner bakım ünitesine
de gönderileceği belirlenmelidir. Şok ya da akciğer ödemi bulguları olan, kalp
hızı 100 vurum/dakikanın üstünde; sistolik kan basınçları 100 mmHg’ın altında bulunan yüksek riskli hastaların kalp kateterizasyonu ve revaskülarizasyon yapılabilecek merkezlere en kısa sürede gönderilebilmeleri için gerekli
düzenlemeler hemen yapılmalıdır.
TEDAV‹
Koroner bakım ünitesi öncesinde, akut miyokard infarktüsü ile karşılaşan
bir hekimin uygulayacağı tedavi temel olarak oksijen, nitrogliserin, yeterli
analjezi ve aspirini içerir. Burada anlatılacak olan tedavi ilkeleri "American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force: Guidelines for
the Management of Patients With Acute Myocardial Infraction (Akut Miyokard Infaktüsünde Tedavi Kılavuzu)6"a bağlı kalacağından bu kılavuzda ilaçların indikasyonu konusunda kullanılan sistemin belirtilmesinde yarar vardır:
79
• Zeki Öngen
S›n›f I:
Verildiği zaman yararlı ve etkili olacağı kanıtlanmış tedavi.
S›n›f II: Verildiği zaman etkili ve yararlı olduğu konusunda görüş
birliğinin olmadığı tedaviler.
S›n›f IIa: Kanıt ve düşüncelerin tedavinin yararlı ve etkili olabileceğini
gösterdiği durumlar.
S›n›f IIb: Tedavinin yararlı olacağı konusunda kanıt/düşüncelerin zayıf
olduğu durumlar.
S›n›f III: Tedavinin etkili ve yararlı olmadığının hatta bazen zararlı
olabileceğinin kanıtlandığı durumlar.
‹lk Tedavi
S›n›f I
1. İlk başvuru anında, sonrasında sürekli devam edilmek üzere aspirin.
2. Siyanozu, solunum sıkıntısı ve arter kanı oksijen saturasyonu <%90
olan hastalara oksijen inhalasyonu.
3. İskemi ve iskemiye bağlı semptomların giderilmesi için hemen dilaltı
tablet veya sprey formunda, ardından intravenöz yolla nitrogliserin.
4. Nitratla ağrının giderilemediği durumlarda, akut akciğer ödeminde ve
ciddi ajitasyon durumunda morfin sülfat.
İnfarktüsü sınırladığı ya da morbidite ve mortaliteyi azalttığı yönünde kesin kanıt bulunmamakla birlikte akut miyokard infarktüslü hastalarda yaygın
olarak kullanılan ilk tedavi oksijen tedavisidir. Deneysel olarak kalp kasındaki hasarın oksijen solutulması ile sınırlı bir alanda tutulabileceğini göstermiştir. Ayrıca oksijen uygulanan hastalarda ST segment yükselmesinin gerilediğini gösteren bulgular vardır. Komplikasyon gelişmemiş akut miyokard infarktüslü hastalarda bile akciğer alanlarında biriken sıvının, ventilasyon-perfüzyonu bozarak, hafif de olsa bir hipoksemiye neden olması, oksijen tedavisinin
bu kadar yaygın kullanılmasının akılcı olduğunu düşündürmektedir.
Komplikasyonsuz hastalarda oksijen tedavisinin süresinin uzaması ve
yüksek akımlara çıkılması ile sistemik vazokonstriksiyon gelişeceği unutulmamalıdır. Ayrıca yüksek akım hızlarında kronik obstrüktif akciğer hastalarında zararlı olunabileceği hatırlanmalıdır.
Nitratlar damar düz kas hücrelerine etki ederek özellikle venlerde vazodilatasyona neden olurlar. Splanknik ve mesenterik alanda en belirgin olan bu
vazodilatasyon kalbe dönen kan miktarını azalttır (önyükte "preload" azalma),
kalbin iş yükü dolayısı ile oksijen tüketimi azalır. Doz arttıkça arteriollerin damar düz kasları üzerine de etki ederek dilatasyona neden olurlar. Bunun sonucunda ardyük (afterload) de azalır ve kalbin oksijen tüketiminin azalmasına katkıda bulunur. Azalmış oksijen istemi, iskemiye neden olan kan sunu-
80
Akut Miyokard ‹nfarktüsünde T›psal Tedavi: Güncel Yaklafl›m •
mundaki azalmayı bir oranda dengeler. Bu temel etkileri yanında nitratlar tıkanmanın distalindeki küçük koroner arterlerdeki vazokonstriksiyonu da çözerler ve kollateral damarların açılmasına katkıda bulunurlar. Yukarıda sıralanan hemodinamik etkileri, konjestif kalp yetersizliği bulgularının eşlik ettiği
akut miyokard infarktüslü hastalarda nitratları seçkin ilaç kılmaktadır7,8.
Önceden de belirtildiği gibi akut iskemik sendrom ile karşılaşıldığında ilk
uygulanacak preparat dilaltı nitratlardır. Ancak, peşi sıra, hemen damar yolu
açılarak intravenöz nitrat tedavisine geçilmelidir. İntravenöz uygulanabilecek
tek preperat nitrogliserindir. Bu uygulama yolu dozun kolay titre edilmesine
olanak sağlar.
İntravenöz nitrogliserin tedavisine 12.5-25 µg bolus yapılarak başlanır.
Sonra 10-20 µg/dakika ile infüzyona devam edilir. Klinik ve hemodinamik yanıt yakından gözlenerek her 5-10 dakikada bir doz 5-10 mg arttırılır. Semptomların kontrol edilmesi, kan basıncı normal olan kişilerde ortalama kan basıncında %10, hipertansiyonlularda ise %30 azalma, sistolik kan basıncının 90
mmHg’nın altına inmesi, kalp hızında 10 vurum/dakikalık bir artış (110 vurum/dak’yı aşmaması) titrasyonun sonlandırma noktalarıdır. Dozun 200
µg/dak aşmaması öngörülür. Tedavinin ağrısı ya da konjesyonu devam eden
hastalar dışında 24-48 saat sürdürülmesi yeterlidir. Daha uzun süreli tedavilerde nitrat toleransının gelişeceği akılda tutulmalıdır.
Nitrogliserin tedavisi sırasında dikkat edilecek konuların başında sistemik
hipotansiyona yol açmamak gelir. Hipotansiyon refleks taşikardiye neden olacağından oksijen tüketimini arttırır ve nitrat uygulaması ile elde edilecek yarar ortadan kalkar. İnferiyor miyokard infarktüslü hastalarda titrasyonu yaparken çok dikkatli olmak gerekir. İnferiyor miyokard infarktüsüne sıklıkla
sağ ventrikül infarktüsü de eşlik eder. Özellikle bu hastalarda sağ ventrikülün
debisini yeterli düzeyde tutabilmesi için önyüke (preload) gereksinimi vardır.
Venöz dilatasyon önyükü azaltacağından ağır bir hipotansiyon ile karşılaşılabilir.
Akut miyokard infarktüsünün erken döneminde ağızdan alınan uzun etkili nitratlar kullanılmamalıdır.
Aspirinin koroner arterlerin yeniden tıkanmasını ve angina pektorisin tekrarlamasını azalttığı ve mortaliteyi düşürdüğü yapılan çok sayıdaki çalışmada gösterilmiştir9,10. 160 mg ya da daha yüksek dozlarda verilen aspirin trombositlerin tromboksan A2 yapımını geri dönüşsüz olarak inhibe ederek antitrombotik etki gösterir. Çiğnenebilir aspirinlerin kullanılması bu etkinin hemen başlatılması bakımından önemlidir.
Akut miyokard infarktüsünde ağrı, kansız kalması nedeniyle hasar görmüş ancak hala canlı olan kalp kasından kaynaklanmaktadır. Bu durumda
trombolitik ilaçlar ile tıkanmış olan koroner arterin açılarak yeniden kanlan-
81
• Zeki Öngen
manın (reperfüzyon) sağlanması ya da anti-iskemik ilaçlar uygulanması akılcı bir yaklaşımdır. Ancak bunların yeterli düzeyde uygulanabilmesi için bir
koroner bakım ünitesine gerek vardır. Oysa ki akut miyokard infarktüslü hasta şiddetli ağrı içindedir. Ağrı, sempatik sinir sisteminin aşırı aktivasyonuna
neden olur. Kalp hızı, kan basıncı, kalp kası kontraktilitesi dolayısı ile miyokardın oksijen tüketimi artar. Artmış katekolamin düzeyleri ventrikül aritmilerinin de oluşmasına olanak sağlar. Bu nedenle hızlı ve etkili bir biçimde ağrının üstesinden gelmek gerekir. İntravenöz olarak verilen morfin sulfat en
seçkin ilaçtır. 2-4 mg her 5 dakikada bir tekrarlanabilir. Morfinin en korkulan
yan etkisi olan solunum depresyonu akut miyokard infarktüsünde artmış bulunan sempatik aktivite nedeniyle çok sık görülmez. Böyle bir durumla karşılaşılırsa naloksan’ın kullanılması gerektiği unutulmamalıdır. Morfin ayrıca,Vagus tonusunu arttırarak bulantı-kusmaya ve sinüs bradikardisi ile atriyoventriküler bloklara da yol açabilir.
Fibrinolitik/Antitrombotik Tedavi
Bu tedaviler, hasta koroner bakım birimine alındıktan sonra uygulanacak
tedavilerdir ve başvuru EKG’sindeki bulgulara bakılarak karar verilen önemli farklar içerir. ST yükselmesi ile başvuran hastalarda seçilecek ilaç trombolitik ajanlardır. Oysa ST yükselmesi olmayan grupta tıkayıcı olmayan beyaz
trombüs vardır, ve yapılan çalışmalar bu hastalarda trombolitik ajanların beklenilenin aksine mortaliteyi arttırdığını göstermiştir11,12. Ancak glikoprotein
IIb/IIIa reseptör antagonistlerinin ortaya çıkması ST yükselmesi olmayan
akut koroner sendromların tedavisinde yeni bir dönem başlatmıştır. Bugün artık, bu grupta seçilmiş hastalarda glikoprotein reseptör antagonistleri, tedavinin temel basamaklarından biridir.
Unutmamak gerekir ki, akut miyokard infarktüsünde esas olan miyokarda giden kan akımını tekrar sağlamaktır. Bu amaçla ilaç tedavileri kullanılabileceği gibi, balonlu koroner anjioplasti gibi girişimli yöntemler de kullanılabilir. İnvaziv yöntemlerden daha sonra bahsedilecektir.
Fibrinolitik/Antitrombotik tedavi başlığı altında önce ST yükselmeli akut
miyokard infaktüsünün fibrinolitik ajanlarla tedavisi, ardından ST yükselmesi olmayan koroner sendromlarda glikoprotein reseptör blokerlerinin yeri ve
kullanımı anlatılacaktır.
TROMBOL‹T‹K (F‹BR‹NOL‹T‹K) TEDAV‹
Trombolitikler enzimatik aktivite ile plasminojeni plasmine çevirip, fibrinolitik aktivitesini arttırırlar. Pek çok geniş çaplı ve kontrollü çalışmadan sonra artık, trombolitiklerin miyokard infarktüsünde mortaliteyi %20-25 oranında azalttığı açıktır13. Bu çalışmaların en büyüğü olan ISIS-2 çalışmasında aspirin ile birlikte streptokinaz kullanımının mortaliteyi %53 oranında azalttığı
82
Akut Miyokard ‹nfarktüsünde T›psal Tedavi: Güncel Yaklafl›m •
saptanmıştır9. Bu yarar erken tedavi başlanan ve yüksek riskli olan hastalarda
en yüksektir. Bu nedenle uygun hastalarda, tedaviye en erken zamanda başlamak gereklidir5. A.B.D’de bile bugün trombolitik tedaviye aday olan hastaların %24’ü bu şanstan mahrum kalmaktadır. Üstelik genellikle tedaviden en
çok fayda görecek yüksek riskli hastalarda trombolitik uygulanmaktan kaçınılmaktadır.
‹ndikasyonlar›
•
Kullan›lmas› gereken durumlar:
1. Ağrının başlangıcından bu yana 12 saat ya da daha az bir süre geçmiş
olan, 75 yaşından genç ve birbirini izleyen en az iki derivasyonda 0.1 mV’tan
fazla ST yükselmesi olan hastalar.
2. Akut miyokard infarktüsüne uyan semptomlara sol dal blokunun eşlik
ettiği hastalar.
Yorum: Trombolitik tedavi cinslik, diyabet, geçirilmiş miyokard infarktüsü
öyküsü, kalp hızı ve kan basıncı(sistolik kan basıncının 180 mmHg’nın altında
olması koşulu ile) değerlerinden bağımsız olarak yarar sağlar. En belirgin yarar anteriyor Mİ’lü, diyabet’li, düşük kan basınçlı (sistolik basınç 100
mmHg’nın altında), yüksek kalp hızlı (100 vurum/dak) hastalada görülür. Tedavi ne kadar erken başlatılır ise yarar o kadar belirgin olur. Sağ ventrikül infarktüsünün (RV-4’te ST yükselmesi) ya da anteriyor derivasyonlarda ST çökmesinin eşlik etmediği inferiyor miyokard infarktüslerinde elde edilecek yarar
daha azdır.
•
Kullan›lmas›n›n yarar sa¤layabilece¤i durumlar:
75 ya da daha yaşlı ST yükselmesi olan kişiler.
Yorum: Yaşlı hastalarda trombolitik tedavi ile sağlanacak yarar 75 yaşından daha genç olan hastalardaki kadar değildir.
• Kullanıldığında yarar sağlamasının düşük olasılıklı olduğu durumlar:
1. ST yükselmesi olmakla birlikte ağrının başlangıcından bu yana geçen
sürenin 12 ile 24 saat arasında olması.
2. Sistolik kan basıncının 180 mmHg’dan ve/ya da diyastolik basıncın
110 mmHg’dan büyük olduğu ancak yüksek riskli gruba giren akut miyokard
infarktüslü hastalar.
Yorum: 12-24 saat arasında baş vuran hastaların trombolitik tedaviden yarar görme olasılığı düşüktür. Ancak iskemik ağrının süregeldiği ya da yaygın
ST yükselmesinin olduğu olgularda kullanılabilir.
Kan basıncının 180/100 mmHg’nın üstünde olduğu olgularda trombolitik
tedavi beyin kanaması riskini arttırır. Bu nedenle kan basıncı anılan değerle-
83
• Zeki Öngen
rin üstünde olan akut miyokard infaktüslü hastalarda ancak yüksek riskli Mİ
(yüksek riskli Mİ tanımına bakınız) var ise kullanılabilir. Böyle bir durumda
girişimli revaskülarizasyon yöntemlerinin öncelikli olarak düşünülmesi gerektiği unutulmamalıdır.
•
Kullan›ld›¤›nda yararl› olmayaca¤›, buna karfl›l›k zararl› olabilece¤i durum-
lar:
1. Ağrının başlangıcından bu yana 24 saatten daha fazla geçmiş olan, iskemik ağrı bulunmayan ST yükselmeli olgular.
2. Yalnız ST çökmesi bulunan olgular.
Yorum: V1-V4 arasında belirgin ST çökmesinin posteriyor subepikard lezyon akımının bir karşıt değişikliği olabileceği, bu durumun da sirkumfleks arter tıkanmasını göstereceği akılda tutulmalı, böyle bir olgu ile karşılaşıldığında trombolitik tedavi uygulamanın uygun olacağı hatırlanmalıdır.
‹nme "Stroke" Riski
Trombolitik tedavinin en önemli yan etkisi inmedir. İnmenin nedeni kafa
içi kanamadır. İnme riskini arttıran değişkenler aşağıda sıralanmıştır:
• 65 yaşın üstü
• 70 kg altındaki beden ağırlığı
• Başvurduğu sırada hipertansiyonlu olması
• TPA kullanılması
Trombolitik Tedavinin Kontraindike Oldu¤u Durumlar
• Önceden, herhangi bir zamanda geçirilmiş hemorajik inme; son bir yıl
içerisinde geçirilmiş öbür kaynaklı inme ya da serebrovasküler olaylar.
• Bilinen kafa içi tümörler.
• Aktif iç kanama (mensesi içermez).
• Aort diseksiyonu kuşkusunun bulunması.
Trombolitik Tedavinin Göreli Olarak Kontraindike Oldu¤u ya da Kullan›l›r ise Dikkat Gerektiren Durumlar
• Tedavinin hemen öncesinde kontrol altına alınmamış ileri hipertansiyon (>180/110 mmHg). Düşük riskli hastalarda bu durum mutlak bir kontraindikasyondur. Ayrıntı için yukarıdaki indikasyonlar bölümüne bakılması.
• Mutlak kontraindikasyonların içermediği önceden geçirilmiş serebrovasküler olaylar ya da intrserebral patolojiler.
• INR’yi 2-3 arasında tutacak dozda antikoagülanın kullanılıyor olması;
bilinen kanama diyatezi.
84
Akut Miyokard ‹nfarktüsünde T›psal Tedavi: Güncel Yaklafl›m •
• Son 2-4 hafta içinde bir travma geçirilmiş olması ya da uzamış (>10
dak)/travmatik yeniden canlandırma uygulanmış olması ya da son 3 hafta
içinde büyük cerrahi girişim uygulanmış olması.
• Dışarıdan baskı uygulanamayacak damarlara ponksiyon yapılmış olması.
• Son 2-4 hafta arasında iç kanama geçirilmesi.
• Streptokinaz uygulanacak ise, önceden streptokinaz uygulanmış olması (5 gün-2 yıl) ya da daha önce streptokinaza allerjik reaksiyon göstermiş olması.
• Gebelik.
• Aktif peptik ülser.
• Kronik ağır hipertansiyon öyküsünün bulunması.
Trombolitik Tedavinin Uygulanmas›
Streptokinaz(SK): 30-60 dakikalık süre içinde 1.500.000 ünite intravenöz yoldan verilir.
Doku plazminojen aktivatörü (TPA): 15 mg bolus, izleyen 30 dakikada 0.75
mg/kg (en çok 50 mg), sonraki 60 dakikada 0.50 mg/kg (en çok 35 mg) intravenöz yoldan verilir.
Trombolitik ‹lac›n Seçimi
TPA: Büyük bir alanda lezyon akımı bulunan (örneği anteriyor akut Mİ)
beyin kanaması riski düşük olgular (genç hastalar).
Streptokinaz: Yukarıdaki tanımın dışında kalan ve trombolitik tedavi gerektiren öbür olgular.
GL‹KOPROTE‹N IIb/IIIa RESEPTÖR ANTAGON‹STLER‹
Akut koroner sendromların patofizyolojisinde bahsedildiği gibi trombositlerin yüzeyinde yoğun olarak bulunan glikoprotein (gp) IIb/IIIa reseptörleri,
trombosit aktive olduğunda şekil değişikliğine uğrayarak fibrinojene afinitesi
artar. Bir fibrinojen molekulü birden fazla trombosite bağlanarak trombosit
agregasyonunu sağlar. İşte, glikoprotein reseptör blokerleri trombosit agregasyonunun bu en son ve zorunlu basamağını inhibe eder. Trombositi aktive
eden neden ne olursa olsun, bu ajanlar gp reseptörlerine bağlanarak, trombositlerin kümelenmesini engeller. Şu an, yapıları, yarı ömürleri, reseptör afiniteleri farklı üç gp reseptör antagonisti klinik kullanıma girmiştir: abciximab,
eptifibatid ve tirofiban. Bu ajanlarla yapılan tüm çalışmalar ST yükselmesi olmayan akut koroner sendromlarda kullanımlarının ölüm ve yeniden infarktüs
geçirme sıklığını anlamlı ölçüde azalttıklarını göstermiştir14-16. Ayrıca koroner
girişimler sırasında da gp reseptör antagonistlerinin kullanımı konusunda pek
85
• Zeki Öngen
çok çalışma yapılmış17,18,19, balonlu anjioplasti ve stent işlemlerinde de ölüm,
miyokard infarktüsü ve işleme bağlı komplikasyonları belirgin azalttıkları kanıtlanmıştır. Glikoprotein reseptörlerinin akut koroner sendromlarda kullanım indikasyonları aşağıda anlatılmıştır.
Trombolitik Tedaviye Ek Tedavi: Heparin
‹ndikasyonlar›
•
Kullan›lmas› gereken durumlar:
Primer PTCA ya da KABG uygulanan hastalar.
•
Kullan›lmas›n›n yararl› olabilece¤i durumlar:
1. TPA ile trombolitik tedavi uygulanmış hastalar.
TPA infüzyonu başlarken 60Ü/kg bolus biçiminde, sonra 12 Ü/kg/saat ile
infüzyona 48 saat devam edilir. aPTT’nin, kontrol değerinin 1.5-2.0 katı (50-70
saniye) tutulması gerekir. Sistemik ya da pulmoner emboli riski yüksek değilse infüzyonu 48 saatten fazla sürdürmemek gerekir.
2. ST-segment yükselmesi ile seyretmeyen (Q-dalgasız AMİ) olgularda
İ.V yolla fraksiyone olmayan heparin ya da subkütan yolla düşük molekül
ağırlıklı heparin.
3. Trombolitik tedavi uygulanmayan bütün hastalarda subkütan yolla
7.500 Ü günde 2 kez (İV de verilebilir) ya da düşük molekül ağırlıklı (enoxaparin 1mg/kg SC) günde iki kez.. Sistemik emboli riski yüksek olan hastalarda(büyük ya da anteriyor Mİ, atriyum fibrilasyonu, geçirilmiş emboli, sol
ventrikülde trombüs) intravenöz yol yeğlenmelidir.
4. Nonselektif trombolitik (steroptokinaz) uygulanan sistemik emboli riski yüksek (3. maddeye bakınız) hastalarda.
Bu hastalada heparine, streptokinaz uygulaması bittikten 6 saat sonra başlanmalıdır. İnfüzyon 1.000 Ü/saat yapılmalı ve aPTT kontrol değerinin 1.5-2
katı tutulmalıdır. 48 saatten sonra subkütan heparin, warfarine ya da yalnızca
aspirin ile devam edilmesi düşünülmelidir.
•
Kullan›ld›¤›nda yararl› olabilme olas›l›¤›n›n düflük oldu¤u durumlar:
Streptokinaz uygulanan ancak sistemik emboli riski düşük olan hastalarda, hasta aktif duruma geçinceye kadar subkütan yolla günde 2 kez 7.500 Ü12.500 Ü verilmesi.
•
Kullan›lmas›n›n yarar sa¤lamad›¤› durumlar:
Sistemik emboli riski yüksek olmayan hastalarda streptokinaz tedavisinden sonraki ilk 6 saat içinde.
Heparinin birden kesilmesi hastalarda yeni trombüs oluşumu olasılığını
arttırır. Bu nedenle heparin kesilirken 6. saatinde doz yarıya indirilir sonra 12.
saatte kesilir.
86
Akut Miyokard ‹nfarktüsünde T›psal Tedavi: Güncel Yaklafl›m •
Beta Bloker
‹ndikasyonlar›
•
Kullan›lmas› gereken durumlar:
1. Akut miyokard infarktüsünün ilk 12 saati içinde, trombolitik tedavi
uygulanıp uygulanmadığına bakılmaksızın, kontraindikasyonu bulunmayan
bütün hastalar.
2. Süregelen ya da tekrarlayan iskemik ağrı.
3. Taşiaritmisi olan hastalar (hızlı ventrikül yanıtlı atriyum fibrilasyonu
gibi).
4. Q-dalgasız akut miyokard infarktüsü.
• Kullan›ld›¤›nda yarar›n›n kan›tlanmad›¤› ancak olumsuz etkisinin de olmad›¤› durumlar:
İyi bir şekilde monitörize edilirse, orta derecede sol ventrikül yetersizliği
olan (düşük debi bulguları olmamasına karşın her iki akciğer tabanında yaş
rallerin bulunması) ya da beta bloker kullanılmasında göreli kontraindikasyonları bulunan olgular.
•
Kullan›lmamas› gereken durumlar:
İleri sol ventrikül yetersizliği.
Beta Blokerlerin Kontraindikasyonlar›
• Kalp hızının 60 vurum/dak altında olması
• Sistolik kan basıncının 100 mmHg’nın altında olması
• Periferik hipoperfüzyon bulgularının olması
• PR aralığının 0.24 saniyeden daha uzun olması
• İkinci ya da ücüncü derecede AV blok olması
• İleri derecede KOAH bulunması
• Astım öyküsünün varlığı
• İleri periferik damar hastalığı bulunması
• İnsuline bağımlı diyabetin olması
Akut miyokard infarktüsünün erken döneminde kullanılacak beta blokerler trombolitik tedavi uygulanamayan hastalarda miyokard infarktüsünün
alanını sınırlarlar ve komplikasyon görülme sıklığını azaltırlar. Trombolitik tedavi uygulananlarda ise reinfarktüs oranını düşürürler. Bu yönde sağlanacak
yararlar beta blokerleri intravenöz yoldan vermekle elde edilir.
Metoprolol: İV olarak 15 mg üç doza bölünerek verilir. İzleyen 24 saatte
ağızdan 50 mg 2 kez verilir. 24 saatten sonra sabah ve akşam 100 mg ile tedaviye devam edilir.
87
• Zeki Öngen
"Angiotensin Converting Enzyme" ‹nhibitörleri
‹ndikasyonlar›:
•
Kullan›lmalar› gereken durumlar:
1. İki ya da daha fazla anteriyor prekordiyal derivasyonda ST yükselmesinin bulunduğu ya da kalp yetersizliği bulgularının eşlik ettiği akut miyokard infarktüslü hastalarda ilk 24 saat içinde. Bu olgularda hipotansiyon (sistolik kan basıncı <100 mmHg) ya da bilinen bir ACE inhibitörü kontraindikasyonu olmamalıdır.
2. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %40’ın altında olan ya da sistolik
pompa yetersizliğine bağlı kalp yetersizliği bulguları bulunan akut Mİ’li hastalarda nekahat döneminde ya da daha sonra..
•
Kullan›ld›klar› zaman yarar sa¤layabilecekleri durumlar:
1. Hipotansiyonu ya da kontraindikasyonu olmayan ve yukarıdaki indikasyonun dışında kalan kuşkulu ya da tanısı kesin bütün akut Mİ’li olgular.
2. Sol ventrikül fonksiyonları hafif bozuk(%40-50 ) olan, semptomsuz ve
geçirilmiş Mİ öyküsü bulunanlar.
•
Kullan›ld›klar› zaman yarar sa¤lama olas›l›klar› düflük olan durumlar:
Mİ’nün akut dönemi geçtikten sonra sol ventrikül fonsiyonları normal ya
da hafif bozuk olan hastalar.
ACE inhibitörlerinin dozu aşamalı olarak arttırılmalıdır. İlk 24 saat içinde,
trombolitik tedavi bittikten ve kan basıncı durağanlaştıktan sonra tedaviye
başlanılır.
Glikoprotein IIb/IIIa (GP IIb/IIIa) ‹nhibitörleri
Akut koroner sendromların tedavisine en son giren ve güncel tartışmaların yoğun olarak sürdüğü bir tedavi alanıdır. Yukarıda, fizyopatoloji bölümünde de belirtildiği gibi, akut koroner sendromların başlamasında önemli
yer tutan trombosit aktivasyonunda son ortak nokta GP IIb/IIIa reseptörleridir (Şekil 7). Bu reseptörlerin inhibisyonu ile trombüs oluşumunun engellenebileceği akılcı bir yaklaşımdır.
Girişimli yöntemlerle (PTCA ya da PTCA+stent) tedavi edilen akut koroner sendromlarda aspirin ve heparine ek olarak verildiğinde mortalitede anlamlı düzeyde azalmaya neden olduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. Ancak yararlarının bununla sınırlı kalmadığını gösteren bulgular da vardır.
AHA/ACC’nin akut miyokard infarktüsü tedavisi konusunda 1999 yılında yayınladığı ek kılavuzda, bu grup ilaçların, ST-segment yükselmesi olmayan olguların, yüksek riskli olmaları durumunda ya da refrakter angina olması halinde yararlı olabilecekleri bildirilmektedir. Bir kez daha vurgulamak ge-
88
Akut Miyokard ‹nfarktüsünde T›psal Tedavi: Güncel Yaklafl›m •
Glikoprotein IIb/IIIa antagonistleri
Ticlopidin, clopidogrel
Epinefrin
Kollajen
ADP
Heparin, hirudin
Trombin
AA
TxA2
GPIIb/IIIa
GPIIb/IIIa
antagonistleri
Trombosit
Agregasyon
fiekil 7. Çeflitli antiagregan ve antikoagülan ilaçlar›n trombosit üzerine etkileri. fiekilden de anlafl›laca¤› gibi aktivasyon GP IIb/IIIa reseptörlerinin uyar›lmas› ile
son bulur
rekir ise, tedaviye direnen angina pektorisin varlığı, dinamik EKG değişlikleri, önceden aspirin kullanılması ya da serum kalp markerlerinin, özellikle troponin T’nin yüksekliğinin bulunması yüksek riskli grubu oluşturur ve bu
özellikleri taşıyan hastalar GP IIb/IIIa inhibitörlerinden en çok yararlanması
beklenenlerdir.
ST-segment yüksekliği ile giden durumlarda, bir başka deyiş ile Q-dalgalı
AMİ geçireceği düşünülen hastalarda da yararlı olabilecekleri düşünülerek,
trombolitik tedavi ile birlikte kullanımları ile ilişkili çalışmalar sürdürülmektedir. Bu çalışmalardan ilk elde edilen sonuçlar azaltılmış doz trombolitik ile
birlikte GP IIb/IIIa inhibitörleri birlikte verildiklerinde daha büyük oranda
koroner arter açıklığı sağlandığını göstermektedir.
KAYNAKLAR
1.
???
2.
???
89