YENİ - Koroner Arter Cerrahisinde Anestezi

KORONER ARTER
CERRAHİSİNDE
ANESTEZİ
Prof.Dr.Tayfun Güler
Ç.Ü. Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji A.D.
9 Mart 2007
İSKEMİK KALP HASTALIĞI
AKUT KORONER SENDROMLAR
Var
STEMI
Q wave MI
Yok
TnI, TnT, CKMB
Yükseliği
Var
NSTEMI
Non-Q wave MI
Yok
Anstabil Anjina
STEMI: ST-segment elevasyonlu miyokard infarktüsü
NSTEMI: Non-ST-segment elevasyonlu miyokard infarktüsü
TnI: Troponin-I
TnT: Troponin-T
CKMB: Kreatin Kinaz MB
REVASKÜLARİZASYON
TEKNİKLERİ
 Farmakolojik


Statinler, ACEI, klopidogrel
Glikoprotein IIb/IIIa inhibitörleri
 Girişimsel



yöntemler:
Perkütan balon anjioplastisi
Koroner stent yerleştirilmesi
 Cerrahi

yöntemler:
yöntemler:
Klasik CABG
Off-pump koroner cerrahisi
SEMİNER KAPSAMI
 Koroner
cerrahisi
 Koroner
cerrahisinde
anestezi
 Koroner cerrahi
yoğun bakım
Ven
greftleri
Sol
subklavyen
arter
Sol
internal
mamariyan
arter
CABG
 On-pump
cerrahi
 Off-pump cerrahi
 Minimal invaziv cerrahi


MIDCAB
Port-cab
CABG
 Niçin


CABG:
Medikal tedaviye yanıt alınamaması
Medikal tedaviye kıyasla daha iyi prognoz
 Cerrahi



karar:
Sol ana koronerde %50’nin üzerinde stenoz
3 majör arterde ciddi proksimal stenoz
LAD proksimalinde stenoz +
1 majör arterde ciddi stenoz
KORONER ARTER CERRAHİSİ
İnsizyon
yeri
Sternum
KORONER ARTER CERRAHİSİ
Retraktör
Perikart
Kalp
KORONER ARTER CERRAHİSİ
Safenöz
ven
İnternal
mamaryan
arter
OFF-PUMP CABG
MIDCAB
PORT-CAB
KORONER ARTER
CERRAHİSİNDE ANESTEZİ
 Preoperatif
değerlendirme
 Hazırlık
 Premedikasyon
 Monitörizasyon
 İntraoperatif
yönetim
 Postoperatif bakım
PREOPERATİF
DEĞERLENDİRME
 Öykü
 Fizik
muayene
 Rutin preoperatif testler
 Hastalığın ciddiyetinin saptanması
 Eşlik eden hastalıklar
 Hastaya bilgi verilmesi
 Hastanın onayının alınması
KORONER ARTER CERRAHİSİ

Sağ kalım oranı:
Randomize Çalışma : 1 ay 1yıl
5yıl
10 yıl
ECSSG *
96,8 95,5
91,3
77
CASS **
98,5 98,1
94,7
82
VAS***
95
87
64
93
*European Coronary Surgery Study Group
**Coronary Artery Surgery Study
***Veterans Administration Study
KARDİYAK CERRAHİ İÇİN
RİSK FAKTÖRLERİ
Risk faktörleri
Anstabil anjina veya taze miyokart infarktüsü
Sol ventrikül fonksiyon bozukluğu
Kalp yetersizliği bulgusu
Ciddi obezite (vücut kitle indeksi>30)
Acil cerrahi
Reoperasyon
Ciddi ve kontrol altında olmayan eşlik eden hastalık
varlığı
Hasta sınıflaması
-
- Normal risk: Yukarıdakilerden hiçbiri yok
- Artmış risk: Yukarıdakilerden biri var
- Yüksek risk: Yukarıdakilerden birden fazlası var
KORONER ANJİOGRAFİ
 Koroner


lezyonun:
Yeri
Ciddiyeti
 Ventrikül



işlevi
EF
Duvar hareketleri
Basınçlar
KORONER ANJİOGRAM
Sağ koroner
Obtüs
marjinal
arter
SOL KORONER
Sol ana koroner
LAD
Obtüs
marjinal
arter
Sirkumfleks
SAĞ KORONER ARTERDE
STENOZ
LAD KORONER ARTERDE
STENOZ
LAD’de
%99 Stenoz
A
VENTRİKÜL DİSFONKSİYONU
BULGULARI

Öykü:


Vital bulgular:



Hipotansiyon, taşikardi
Juguler dolgunluk, pulsatil karaciğer, asit
Laboratuar bulguları



Geçirilmiş MI
Göğüs grafisinde kardiyomegali
Pulmoner konjesyon
Kateterizasyon bulguları:



EF < 0.40
LVEDP > 18 mmHg
CI< 2.0 lt/dk/m2
HAZIRLIK
 Anestezi
cihazının kontrolü
 Havayolu malzemeleri
 Anestezik ilaçlar
 Resüsitatif ilaçlar
 İnfüzyonlar
 Defibrilatör
 Basınç hatları
PREMEDİKASYON
 Amaç:




Anksiyoliz
Analjezi
Amnezi
İskemik atakların azaltılması
 Önlemler:


Oksijen
Pulse oksimetre
MONİTÖRİZASYON
Organ / sistem
ASA standart
monitörleri
Kardiyovasküler
EKG
Noninvaziv kan basıncı
Kardiyak cerrahi
için ek monitörler
İnvaziv kan basıncı
CVP
PAP/PAOP
Kardiyak output
SvO2
TEE
Pulmoner
Kapnografi
Pulse oksimetre
Havayolu basınçları
Stetoskop
Oksijen analizörü
Arteryel kan gazları
MONİTÖRİZASYON-2
Organ / sistem
ASA standart
monitörleri
Santral sinir sistemi
Kardiyak cerrahi
için ek monitörler
EEG
BIS
Metabolik
Sıcaklık
Serum elektrolitleri
İdrar çıkışı
Asit-baz
Glukoz
Serum osmolaritesi
Hematokrit
EKG

Sirkumfleks


I, aVL

Sağ koroner arter:

II, III, aVF
LAD

V4-5
I
II
III
aVL
V4
aVF
V5
SICAKLIK
 Hipertermi



Aşırı ısıtma
Önceden mevcut ateş
Bakteriyemi
 Hipotermi





nedenleri:
nedenleri:
Yetersiz ısıtma
Soğuk operasyon odası
Islak cerrahi örtüler
Büyük cerrahi insizyon
Soğuk iv mayiler
SICAKLIK
 Hipoterminin






sonuçları:
Disritmiler
Koagülopati
Anesteziklerin etkisinde artış
Kas gevşeticilerin etkisinde uzama
Oksijen sunumunda azalma
Postoperatif titreme
ARTERYEL KANÜLASYON
 Radyal
arter
 18-20 G
 Sol ? Sağ ?
 LIMA
 Arteryel greft
 Damping
CVP
PULMONER ARTER
BASINÇLARI
PULMONER ARTER
BASINÇLARI
PAC ENDİKASYONLARI
 EF
< 0,40
 Sol ventrikül duvar hareketi bozukluğu
 LVEDP > 18 mmHg
 Taze MI, anstabil anjina
 MI sonrası komplikasyonlar
 Acil cerrahi
 Kombine girişimler
 Reoperasyonlar
ASA Practice Guidlines
SvO2
 PAC’nden
kan örneği
 Normal değerler:

0,60 – 0,80
 SvO2’de




azalma:
Oksijen tüketiminde azalma
Kardiyak outputta azalma
Anemi
Hipoksi
TEE
 Elde





edilen bilgiler:
Ventrikül duvar hareketleri
Ventrikül hacimleri
Yüklenme koşulları
İntrakaviter hava
Miyokard iskemisi
ASİT-BAZ, ELEKTROLİTLER
İNTRAOPERATİF YÖNETİM
 İndüksiyon
 İnsizyon
ve intübasyon
öncesi
 İnsizyon-baypas
 Kardiyopulmoner
 Baypas
sonrası
baypas
ANESTEZİ İNDÜKSİYONU
 Sessiz
ortam
 Preoksijenasyon
 Sakin bir indüksiyon
 Belirleyici faktörler:


Sol ventrikül fonksiyonu
Erken ekstübasyon planı
 Hemodinami
takibi
ANESTEZİ İNDÜKSİYONU
 Anestezi



indüksiyonu:
Volatil anestezikler, iv. hipnotikler
Ciddi hipotansiyon, bradikardi
Miyokard iskemisi
 Endotrakeal


intübasyon:
Ciddi taşikardi, hipertansiyon
Miyokard iskemisi
ANESTEZİ İDAMESİ
 İnhalasyon
anestezikleri
 İntravenöz
sedatif-hipnotikler
 İntravenöz
opioidler
 Hemodinami
 Asit-baz,
kontrolü
elektrolit ve sıvı dengesi
ANESTEZİKLER
 İnhalasyon



Miyokard depresyonu
Vazodilatasyon
Sempatik tonusta azalma
 Yüksek




anestezikleri:
konsantrasyon:
Hipotansiyon
Bradikardi
Aritmiler
Sirkülatuar şok
N2O
 Zayıf
anestezik
 PVR artışı
 Miyokard depresyonu: Hafif
 Sempatetik deşarj, SVR artışı
 Hava embolisi
SEDATİF-HİPNOTİKLER

Premedikasyon

Anestezi indüksiyonu

Anestezi idamesi

Yeniden ısınma

Postoperatif sedasyon
SEDATİF-HİPNOTİKLER

Barbitüratlar:

• Negatif inotrop



• Postoperatif
deliryum
Propofol:
• Sürekli infüzyon
Benzodiazepinler
Etomidat:
• Adrenal
süpresyonu
Ketamin:

Klonidin:
• Sedatif-analjezik

Deksmedetomidin:
• Sedatif-analjezik
OPİOİDLER
 Primer





avantajları:
Güçlü analjezi
Ağrılı uyarana sempatetik yanıtta azalma
Miyokard depresif etkilerinin olmaması
Hemodinamik stabilite
Kalp hızında azalma
OPİOİDLER
 Dezavantajları:






Cerrahi uyarı ile hipertansiyon
Benzodiazepinlerle kombine edildiğinde
hipotansiyon
Yüksek dozlarda titrasyon güçlüğü
Uyanıklık
Kas rijiditesi
Postoperatif uzayan solunum depresyonu
OPİOİDLER
 Morfin:
0,1 – 1.0 mg/kg
 Fentanil: 50-100 μg/kg
 Alfentanil:

50-75 μg/kg + 1-1.5 μg/kg/dk
 Sufentanil:

1-20 μg/kg + 0.015 μg/kg/dk
 Remifentanil:

1 μg/kg + 0.25-1.0 μg/kg/dk
KAS GEVŞETİCİLER
Cerrahi için gerekli değil
 Kullanım amaçları:





İntübasyonu kolaylaştırmak
Titremeyi önlemek
Defibrilasyonda kas kontraksiyonunu azaltmak
Seçimi belirleyen faktörler:



Miyokard fonksiyonu
Eşlik eden hastalıklar
Anestezi tekniği
REJYONEL ANESTEZİ
 Epidural
kateterizasyon



Sistemik
antikoagülasyon öncesi
Girişim yeri: T2-5
Nöral blok: T1-10
 İntratekal

Morfin:
opioidler
• 0,5 - 4 mg
Servikal
vertebra
Torasik
vertebra
Lomber
vertebra
Sakral
vertebra
REJYONEL TEKNİKLER
 Komplikasyonlar:





Hipotansiyon
Solunum depresyonu
Bulantı
Kaşıntı
Epidural hematom
Torasik vertebra ve ligamanların dorsolateral görünümü
Pedikül
Posterior
longitüdinal
ligaman
İntervertebral
disk
Faset
eklem
Spinoz
proçes
Lateral
kostotransvers
ligaman
İnterspinöz
ligaman
Supraspinöz
ligaman
PREBAYPAS DÖNEMİ
 Hipotansiyon


Hastanın hazırlanması
Cerrahi uyaran yokluğu
 Hipertansiyon:


Sternotomi
Aort etrafındaki dokuların diseksiyonu
 Heparinizasyon:


3-5 mg/kg iv.
ACT > 400 sn.
AORT KANÜLASYONU
AORTA
KANÜLÜ
VEN KANÜLASYONU
ATRİUM
KANÜLÜ
AORTA
KANÜLÜ
EKSTRAKORPOREAL DOLAŞIM
FLOWMETRE
(O2 / HAVA)
VENÖZ /
ARTERYEL
HATLAR
KRONOMETRE /
TEMPERATÜR
EKSTRAKORPOREAL DOLAŞIM
CPB

Prime solüsyon:



Heparinizasyon:



3-5 mg/kg iv
ACT > 400 sn
Pompa akımı :



Kristaloid (2 lt)
Kan (Hct < 0,25)
Normotermi: 2.2-2.5 L/min/m2
Hipotermi (<280C): 1.6 L/min/m2
OAB = 50-70 mmHg
BAYPAS DÖNEMİ
 Ventilasyonun
durdurulması ?
 Hipotansiyon



Akım hızı: 50-60 ml/kg/dk
İntravasküler volüm
SVR: Fenilefrin, efedrin, epinefrin
 Hipertansiyon:



OAB > 80-100 mmHg
Anestezi derinliğinin kontrolü
Vazodilatörler
BAYPAS DÖNEMİ
 Monitörizasyon:







Ortalama arter basıncı
Kalbin doluluğu
Anestezi derinliği
Kan gazları, SvO2
Elektrolitler
İdrar çıkışı
Cilt rengi
MİYOKARDIN KORUNMASI

Kardiyoplejik
solüsyon:



İnfüzyon tipi:



Kristaloid
Pompa kanı
Antegrad: Proksimal
asendan aorta
Retrograd: Sağ
atriyum > Koroner sinüs
İnterval: 15-20 dk
AORTO-KORONER BAYPAS
 Distal
anostomozlar
 Yeniden ısınma
 Greft ve kalpteki havanın çıkarılması
 Kros klempin kaldırılması
 Proksimal anostomozlar
 Baypasın sonlandırılması
CPB ÇIKIŞI
Kontrol Listesi







Stabil ritm
Pacemaker
Pozitif inotroplar
Vazodilatörler
Vazopresörler
Anestezi düzeyi
Kas gevşekliği





Normotermi
Normal elektrolit
düzeyleri
Normal asit-baz
dengesi
Yeterli oksijenasyon
Transdüserlerin
kalibrasyonu
BAYPAS SONRASI

Kanama kontrolü



Cerrahi / Protamin
Hemodinami kontrolü

Stunning, hibernation
İnotrop / vazodilatör



Asit-baz dengesi
 Elektrolitler


Potasyum


Ventilasyonoksijenasyon
Kan-volüm replasmanı
İdrar çıkışı
Anestezi düzeyi
Postop analjezi
İNTRAOPERATİF OLAYLAR
 Asit-
baz dengesi anormallikleri
 Elektrolit
anormallikleri
 Hipotansiyon
 Hipertansiyon
 Miyokard
iskemisi
ELEKTROLİT ANORMALLİKLERİ

Hiponatremi


Hiperkalemi:


Potasyum klorür: 10 mEq, gerekirse ek doz
Hipokalsemi


Glukoz (1 gr/kg) + insülin (1 ü/4 gr glukoz)
Hipokalemi


Tedavi sıklıkla gerekli olmaz
Tedavi gerekmez
Hipomagnezemi

1-2 gr magnezyum sülfat, iv.
HİPOTANSİYON
AKB
CO
PAOP
CVP
TANI












RV yet.




LV yet.
Hipovolemi
?
SVR 
?
?
?
MİYOKARD DİSFONKSİYONU
 Nedenler:







Mevcut disfonksiyonun alevlenmesi
İntraoperatif infarktüs
Yetersiz miyokard koruması
Vasküler spazm
Greftlerde kink, obstrüksiyon
Reperfüzyon hasarı
Aşırı kardiyopleji
MİYOKARD DİSFONKSİYONU
Tedavi:
 Nedenin tespit edilmesi
 İleri doğru akımın optimalize edilmesi


Yüklenme koşulları ve inotropinin manüplasyonu



Gliseril trinitrat, sodyum nitroprusit, epinefrin, dobutamin
Asidozun tedavisi
Sağ ventrikül yetersizliğinin tedavisi




Kalp hızı, ritm kontrolü
PO2 , PCO2 , pH,
Havayolu/intratorasik basınç,
Nitratlar, inhale nitrik oksit
Mekanik sirkülatuar destek sistemleri
İNTRAAORTİK BALON
LV diyastol
LV sistol
HİPERTANSİYON
 Nedenler:





Preoperatif hipertansiyonun alevlenmesi
Asidoz, hipoksi, hiperkarbi
Yetersiz anestezi-analjezi
Sternotomi, aort manüplasyonu
CPB’ta vazokonstriksiyon
 Tedavi:


Anestezinin derinleştirilmesi
Vazodilatörler, beta blokerler
MİYOKARD İSKEMİSİ
EKG-MİYOKARD İSKEMİSİ
Akut ST segment
depresyonu > 0.1 mV
 Akut ST segment
elevasyonu > 0.2 mV

ST Segment Depresyonu
(1.0mm = 0.1 mV)
ST1=- 0.1 mm (DII)
ST2=- 1.5 mm (V5)
R dalgası
ST Segment Elevasyonu
(1.0mm = 0.1 mV)
J noktası
T
İzoelektrik
nokta
ST segment
ölçüm noktası
ST1=+1.2 mm (DII)
Fark=
ST değeri
ST2=+12.0 mm (V5)
MİYOKARD İSKEMİSİ
A. Tedavi öncesinde, B. Tedavi sonrasında
PAOP ve İSKEMİ
EKG (V5)
Radyal arter
Basıncı (mmHg)
Pulmoner arter
Basıncı (mmHg)
Balonun
şişirilmesi
12.5 mm/sn
Balonun şişirilmesi
a dalgası
v dalgası
12.5 mm/sn
MİYOKARD İSKEMİSİNİN
AKUT TEDAVİSİ
KAN
BASINCI
N
KALP
HIZI
N
TEDAVİ
Nitrogliserin, iv
?
N

Nitrogliserin,iv
?
Yeterli anestezi


Derin anestezi +
?
beta bloker

N
Derin anestezi
?
Nitrogliserin
MİYOKARD İSKEMİSİNİN
AKUT TEDAVİSİ
KAN BASINCI KALP HIZI TEDAVİ




Alfa agonist, volüm
Yüzeyel anestezi
Yüzeyel anestezi
Efedrin, iv
Epinefrin, iv
Atropin, iv
Alfa agonist, iv
Epinefrin, iv
Yüzeyel anestezi
?
?

N
?
DOZLAR
İLAÇ
DOZ
Atropin
0,25-0,5 mg
Efedrin
5-10 mg
Epinefrin
4-8 g
Fenilefrin
25-100 g
Norepinefrin
2-4 g
Nitrogliserin
0,5-10,0 g/kg/dk
Esmolol
50-200 g/kg/dk
YOĞUN BAKIMA TRANSFER
 Hemodinamik
açıdan stabil
 Vazoaktif ilaçlara devam
 Hasta transfer yatağı:




Oksijen silindiri
Ventilasyon malzemeleri
Monitör/defibrilatör
Resüsitatif ilaçlar
 Sürekli
monitörizasyon
ICU BAKIMI
 ICU’a


geliş
Kas gevşekliğinin sonlanması
Sedasyon, analjezi
 Uyanma

> 350C
 Ventilatörden
 Ekstübasyon
ayırma
ERKEN POSTOPERATİF DÖNEM
 Beklenen

değişiklikler:
Cerrahi uyarının olmaması:
• Kardiyak output, kan basıncı, vasküler tonus
değişiklikleri

Yeniden ısınma:
• Vazodilatasyon


Sedatif, hipnotik, analjeziklerin etkileri
Ventilatuar desteğin azaltılması:
• Venöz dönüşte artış, PVR’ta azalma
ERKEN POSTOPERATİF DÖNEM
 Analjezi-anestezi
gereksinimi
 Hastanın ısıtılması
 Tetkikler:






Göğsü grafisi
Tam kan sayımı
Kan biyokimyası
EKG
Kan gazları
PT, PTT
VENTİLATÖRDEN AYIRMA
 Kriterler:
-
-
Minimal kanama
Stabil hemodinami
Ciddi aritmi olmaması
Yeterli idrar çıkışı
%50 FiO2 ile kabul edilebilir SaO2
Yeterli uyanıklık, emirlere yanıt
ICU VE KOMPLİKASYONLAR
 Aritmi
 Kanama
 Tamponat
 Pnömotoraks
 Renal
yetersizlik
 Gastrointestinal kanama
 Nörolojik komplikasyonlar
FAST-TRACK YAKLAŞIMI
 İyi
planlanmış-kaliteli cerrahi teknik
 Etkin cerrahi ekip
 Uygun hasta seçimi
 Etkin miyokart koruması
 Uygun-erken inotropik destek
 Kanama kontrolü
 Erken ekstübasyon
 Postop 1. gün ICU’dan çıkış
ANESTEZİ YAKLAŞIMINDA
DEĞİŞİKLİKLER
Düşük doz opioid:
Fentanil < 30 mcg/kg
Sufentanil < 7 mcg/kg
Ek:
İnhalasyon ajanları
Propofol infüzyonu
Midazolam
Kas gevşeticiler
Postoperatif sedasyon:
Propofol infüzyonu
Midazolam
Postoperatif analjezi:
Morfin, NSAI
PCA
Santral blok
MIDCAB
 Yönetim:







Kısa etkili anestezikler
Nitrogliserin
Esmolol
Tek akciğer ventilasyonu
PAC, TEE
Masada ekstübasyon
2. gün taburcu
PORT-CAB
 Heparinizasyon
 Femoro-femoral
CPB
 Miyokard hipotermisi
 Endoaortik balon
oklüzyonu
 Kardiyopleji
SONUÇ
 Preoperatif:

Anjina, akut koroner sendrom
 Perioperatif:

Stunning, hibernation
 Anestezi



yöntemi:
Majör opioidler
Sedatif-hipnotikler
Volatil anestezikler
SONUÇ
 Kardiyopulmoner
baypas sonrasında
kanama sık
 Revaskülarizasyon sonrası miyokard
iskemisi sık
 Miyokard disfonksiyonu tedavisi:


Başlangıçta farmakolojik tedavi
Gerekli olursa mekanik destek
 Postoperatif

aritmiler
Atriyal fibrilasyon: en sık