intrakranyal metastatik lezyonların cerrahi yönetimi

T. C.
Sağlık Bakanlığı
Dr. Lütfi Kırdar
Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi
1. Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniği
Klinik Şefi : Op.Dr. Işık GÜREL
İNTRAKRANYAL METASTATİK LEZYONLARIN
CERRAHİ YÖNETİMİ
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Kadir ÖZTÜRK
İstanbul, 20
1
İÇİNDEKİLER
Giriş ve Amaç
1
Epidemiyoloji
4
İntrakranyal Metastaz Anatomisi
7
Fizyopatoloji
10
İntrakranyal Metastazların Radyolojik Özellikleri
11
Tanı
14
Primer Patolojiye Göre Değerlendirme
15
İntrakranyal Metastazların Klinik Yönetimi
19
İntrakranyal Metastazların Cerrahi Yönetimi
23
Cerrahi Yaklaşım Yolları
İntrakranyal Metastaz Rekürrensinde Reoperasyon
İntrakranyal Metastazlarda Cerrahi Yönetim
26
27
28
Cerrahi Mortalite
Cerrahi Morbidite
Sağkalım
Radyoterapi
31
31
32
34
Kemoterapi
36
Materyal-Metod
37
Bulgular
39
Olgular
46
Tartışma
62
Sonuç
68
Kaynaklar
70
Stratejileri
2
ÖNSÖZ
Beş yıl önce nöroşirürji ihtisasıma başladığım günden itibaren
baba şefkati ile
yaklaşan, geçen süre içinde her zaman yanımda olduğunu hissettiğim; bana iyi bir
nöroşirürjiyen olmakla beraber, mesleğimin erdemlerini, insan hayatının önemini öğreten
ülkemiz nöroşirürji tarihinin kurucularından, öğrencisi olmaktan gurur duyduğum ve
ömrümün
sonuna
kadar
öğrettiklerini
uygulamaya
çalışacağım
değerli
hocam
Sn. Op. Dr. Işık Gürel’e sonsuz teşekkürler.
Yetişmem de emeği geçen şef yardımcılarımız Sn. Op. Dr. Kamil Diriker ve
Sn. Op. Dr. Haluk Özsaraç’a teşekkür ederim.
Eğitim dönemimiz boyunca hiçbir fedakarlıktan kaçınmayan, bizi ileri ki meslek
yaşantımıza eksiksiz olarak hazırlamak için büyük uğraş veren, bilgi, deneyim ve enerjisi ile
her zaman yanımızda olan Sn. Op. Dr. Sedat Dalbayrak’a sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
Bir ağabey gibi bizi anlayan, zorluklar ve haksızlıklar karşısında yılmadan mücadele
etmek gerektiğini bize öğreten, mesleki zekası ve becerisi ile bize eşsiz yardımları olan
Sn. Op. Dr. Mesut Yılmaz’a teşekkür ederim.
Eğitimim
sırasında
bana
olan
desteklerini
her
zaman
hatırlayacağım
Sn. Op. Dr. Ayhan Kara’ya, Sn. Op. Dr. Nural Cafer Çelik’e, Sn. Op. Dr. Jülide Hazneci’ye
teşekkür ederim.
İyi kötü birçok anımızın olduğu ihtisas döneminin zor ve yorucu zamanlarında bana
desteklerini esirgemeyen değerli doktor arkadaşlarım Sn. Dr. Mahmut Gökdağ,
Sn Dr. Abdullah H. Marangoz ve Sn Op. Dr. Ahmet Bal’a sonsuz teşekkürler.
Kliniğimizde beraber çalışmaktan zevk duyduğum, özverili çalışmaları ile her zaman
hatırlayacağım değerli hemşire arkadaşlarıma teşekkür ederim.
Bana olan güvenini ve desteğini hiç esirgemeyen sevgili eşim Seçil Öztürk’e gönül
dolusu teşekkürler.
Son olarak; doktor olma onur ve gururunu yaşamama olanak sağlayan başta aileme ve
ülkeme teşekkürü bir borç bilirim.
Dr. Kadir Öztürk
3
GİRİŞ ve AMAÇ
1898 yılında Bucholz’un ilk tanımlamasından bu yana intrakranyal metastazlar;
sistemik kansere sahip hastalar için, morbidite ve mortalitenin en önemli kaynağı
olmuşlardır.23 Bu hastalarda santral sinir sistemi dışından kaynaklanan kanser odakları vardır
ve sekonder olarak intrakranyal yayılımları olmuştur.
Erişkinler de, yıllar içerisinde sıklığı giderek artan oranda karşımıza çıkan intrakranyal
tümör çeşididir. Sebep olarak; sistemik kanser tedavisindeki gelişmeler ve buna bağlı olarak
uzayan hasta yaşamı gösterilmektedir. Ayrıca kullanılan kemoterapötik ajanların kan-beyin
bariyerini geçememeleri veya bazılarının kan-beyin bariyerini geçici olarak bozarak metastaz
ihtimalini arttırmaları da sebepler arasında sayılmaktadır. 7,54,59,105,162
1926 yılında Grant’in ilk bildirisinden günümüze kadar, metastatik intrakranyal
tümörlerin tedavisi tartışmalı olmuştur.57
Genel olarak; kortikosteroid kullanımı, artmış intrakranyal basınca bağlı semptomları
kontrol etmeye ve fokal nörolojik defisitlerin geriletilmesine yönelik olmuştur.119 Dramatik
iyileşmeler izlenmiştir.
Ağır ve hayatı tehdit edici beyin ödemi varlığında ise entübasyon sonrası
hiperventilasyon ve osmotik diüretiklerin kullanılması gerekmektedir. Hasta eğer nöbet
geçirmiş veya nöbet geçirmesine yol açacak lokalizasyonda lezyona sahip ise mutlaka
antikonvülzan terapi de tedavi protokolüne eklenmelidir.
1895 yılında Röntgen tarafından bulunan X-Ray128 sonrası 1899 yılında radyoterapi
ile kanserde kür edildiğine dair ilk raporlar yayınlandı.112 Daha sonraki birkaç dekadda
X-
Ray cihazlarında gelişme sağlandı.
1922 yılında Coutard’ın, larenks kanserinde radyoterapi ile ilk kanser tedavisini
gerçekleştirdiğine dair yayını ile, radyoterapi gerçek anlamda kanser tedavi modaliteleri
arasında yerini aldı.38 1934 yılında gene Coutard ilk kez radyoterapi de fraksiyonasyon
uygulamasını ortaya koydu37 ve günümüz fraksiyonasyonunun temellerini attı.
1950 yılından önce kullanılan teknik derin dokulara penetrasyona olanak vermiyordu.
Yüksek enerjili cihazların geliştirilmesi ile derin bölgelere ulaşım sağlanmıştır. Filtrasyon ile
kombine edilmesi sonrası, derin yerleşimli lezyonların odaklanması ve tedavisinde hızlı
gelişmeler olmuştur.
Van de Graaf jeneratörleri70 ile Cobalt-60 ünitesi ve linaklar kullanıma girmişlerdir.
Linak radyoterapi ile intrakranyal neoplazmların tedavisinde fraksiyonasyon uygulamaları
kolaylaşmıştır. Fraksiyonasyon ile; kullanılan toplam dozun, küçük dozlar halinde verilmesi
4
sayesinde normal beyin dokusunun radyasyonun etkilerinden bir miktar korunması
amaçlanmaktadır.
İdeal olan ise, optimal doz ve fraksiyonasyon zamanlamasının çeşitli tümörler için ayrı
ayrı hesaplanması ile birlikte hedef lezyonun hücre kinetiğine ve hastanın klinik cevabına göre
her tümöre özel olarak radyoterapinin planlanıp, uygulanmasıdır.
İntrakranyal tümörlerde; konvansiyonel radyoterapi uygulama yöntemlerinin gün
geçtikçe gelişmesine rağmen, normal parenkim yapısının da tam doz radyasyondan olumsuz
olarak etkilendiği gözden kaçırılmamalıdır.
Stereotaktik radyocerrahi; iyi ortaya konulmuş hedef lezyona yönelik tek ve yüksek
doz radyasyon uygulamasını içermektedir. Bunun sonucunda; daha yüksek ve daha etkili
radyasyon dozu kullanılarak, tümörün dışındaki normal parenkim dokusunun zarar görmesi
önlenerek lezyon tedavi edilmeye çalışılır.
Radyocerrahinin gelişimi; 1951 yılında Leksell’in temel tekniği ortaya koyması ile
başlamıştır.85 Bu teknikle ilk tedavi uygulaması trigeminal nevraljiye bağlı ağrı yakınması
olan hastada yapılmıştır ve Leksell bu hastada ağrı kontrolünün uzun dönem sağlandığını
bildirmiştir.89 Leksell sonraki yıllarda Larsson ile beyin malignitelerinin tedavisi için
proton temelli stereotaktik radyocerrahi sistemini geliştirmiştir.80,81
Lawrence ile Tobias74,89 ve Kjellberg74 pituiter tümör ve AVM tedavisinde bu
teknolojinin kullanımı ile ilgili çalışmalarını sonraki birkaç dekadda yayınlamışlardır.
Proton kullanımı pahalı ve pratik olmadığı için Leksell, gammaknife tekniğini
geliştirmiştir. 1967 yılında cobalt-60’ın radyasyon kaynağı olarak kullanıldığı ilk gammaknife
cihazı kullanıma girmiştir.84 Kolay kullanımı nedeniyle proton temelli sisteme göre daha fazla
tercih edilen yöntem olmuştur.
Gelişen görüntüleme yöntemleri sayesinde 1975 yılında gammaknife tekrar dizayn
edilmiştir.89
Gammaknife’ın avantajları olarak; hızlı tedavi, basit ve non-invaziv tedavi olanağı ve
yöntemi olması, gösterilebilir. Pahalı olması, 5-10 yıl için de tekrar uygulamasının gerekliliği
ve fraksiyonasyonun zorluğu ise dezavantajlarıdır. Metastatik intrakranyal tümörlerde
gammaknife radyocerrahi ile % 85-94 oranlarında kontrol ve küçülme elde edildiği
bildirilmektedir.50,72
Lineer akselaratör radyocerrahi ise; yüksek enerjili foton yayan lineer akselaratörlerin (
Linak ) kullanıldığı ve radyoterapi merkezlerinin standart uygulama yöntemlerinden biridir.
Gammaknife radyocerrahiye alternatif bir yöntemdir.
5
1982 yılında Betti ile Derechinsky17 ve Colombo36 birbirlerinden bağımsız iki grup
olarak yaptıkları çalışmalar sonucunda bu sistemi geliştirmişlerdir. Bu araştırmacıların
bildirdikleri temelin üstüne 1987 yılında Winston ve Lutz sistemi modifiye ettiler.158
Günümüzde ABD’de nöroşirürjikal müdahalelerde; linak, gammaknife’a oranla altı kat
daha fazla kullanılmaktadır. Birincil avantajı; daha ucuz olması ve standart linaklarda sadece
minör modifikasyonlar gerektirmesidir. Ancak daha uzun tedavi süresine ihtiyaç
duyulmaktadır. Metastatik intrakranyal tümörlerde % 85-96 gibi tümör kontrolü ve küçülme
oranları bildirilmektedir.5,47,66
Son yıllarda ; metal başlık yerine görüntü rehberliğini kullanan yeni bir sistem daha
radyocerrahi uygulamaları içinde yerini almıştır. Cyberknife adı verilen bu teknikte
fraksiyonasyon daha basittir. Genel anestezi gerekmeden küçük hastaların dahi tedavisine
imkan veren, ayrıca tüm vücuttaki lezyonların tedavisinde kullanılabilme özelliği olan2,3,30,31bu
yeni teknik halen yaygın olarak kullanıma girmemiştir.
Kemoterapinin ise tek başına intrakranyal metastatik lezyonlara yönelik etkisi
gösterilememiştir. Ancak intrakranyal lezyonun cerrahi veya radyoterapi ile tedavisi sonrası
ölüm nedenlerinin başında gelen sistemik hastalığın kontrol altına alınabilmesi için
kemoterapi uygulanması gerekli bir tedavi modalitesidir.60,76,162
Biz yaptığımız bu çalışmada, yirminci yüzyılın başından beri nöroşirürjiyenleri
tedavisi konusunda sıkıntıya sokan ve sürekli tartışma konusu olan intrakranyal metastazların
cerrahisi açısından değerlendirme yapmayı ve hasta için en etkili tedavi şekline ulaşma da bazı
noktaları göz önüne sermeyi amaçlamaktayız.
Cerrahi tedavi kararını verecek olan hekimlerin nöroşirürjiyenler olduğu zaten
bilinmektedir. Ancak cerrahi karar vermeden önce dikkat edilecek hususları ve multidisipliner
yaklaşımın bize yardımcı olacağını ortaya koymak istemekteyiz.
Farklı vakalar da biz nöroşirürjiyenlerin hangi noktaları değerlendirmemiz gerektiğini
ve cerrahi müdahalenin nasıl olması gerektiğini sunarak hastanın en etkili tedavisinin ve
kaliteli yaşamının devamının veya kazandırılmasının önemini vurgulamak istemekteyiz.
Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Nöroşirürji Kliniğimizde
intrakranyal metastaz tanısı almış hastalarımızdan oluşturduğumuz bir seri üzerinde
retrospektif değerlendirme yaparak, deneyimlerimizi sizlerle paylaşmak ve bu tümörler
karşısında nasıl bir strateji izleyebileceğimizi ortaya koymaya çalıştık.
6
EPİDEMİYOLOJİ
İntrakranyal metastaz insidansını tam doğrulukta ortaya koymak zordur. Eski
tahminlerin büyük çoğunluğu; sistemik hastalığı bilinen ve intrakranyal metastazı olan
hastalara nöroşirürjiyenlerin cerrahi girişim yapmaya soğuk bakmaları nedeniyle, günümüz
oranlarının çok altında kalmaktadır. Benzer olarak, durumu anlama ve yayınlama problemleri
de geniş katılımlı çalışmaları sınırlayan faktörlerdir.
1973-1974 yılları arasında Walker ve ark. çalışmasında;
intrakranyal tümörlerin
sadece % 20 si histolojik değerlendirme sonucu metastaz tanısı alabilmiştir.155 ABD, İzlanda
ve Finlandiya da yapılan geniş katılımlı metastaz insidansı çalışmalarında 2,8-11,1 / 100.000
oranı bulunmuştur.51,61,111,155
Günümüz de klinik seriler ve otopsi çalışmaları temel alınarak yapılan tahminler ise
intrakranyal metastaz insidansını daha yüksek oranlarda karşımıza çıkarmaktadır. Ayrıca bu
çalışmalar tüm intrakranyal tümörler içerisinde metastazların en yüksek orana sahip olduğunu
da ortaya koymaktadır.119,155,157 ABD kaynaklı literatürlerde; bir yıl içinde 100.000 ile 200.000
insanın intrakranyal metastaz sorunu ile karşılaştığı, bildirilmektedir. Geniş aralıkta
göstermektedir ki, tahminler değişkenlik ortaya koymaktadır.
Otopsi serileri ise; sistemik kanseri olan hastaların % 20-25 oranında intrakranyal
metastaza sahip olarak öldüklerini bildirmektedir.26,115,146 Otopsi serilerindeki bu prevalans
oranı; Amerikan Kanser Birliğinin 1999 yılında yayınladığı yıllık kanserden ölüm sayısı
563.100 temel alınarak, rakam ile 112.620-140.775’e çevrilebilir.78 Bu çalışmalar önceki
çalışmalara göre metastaz insidansındaki artışı belirlemektedir, ancak artış oranı net olarak
gösterilememektedir. Akciğer kanseri ve melanoma insidansındaki artış ve kanserli hastaların
yaşam sürelerinin uzaması gerçek sebep olarak öne sürülmektedir. Yeni dönem serilerde,
intrakranyal metastaz bildirilerine daha fazla yer verilmeye başlanılması ve görüntüleme
tekniklerindeki gelişmelerin avantajları nedeniyle oranlar giderek artmaktadır.
İntrakranyal metastaz insidansı ve metastaz yapan primer kanser spektrumu hasta yaşı
ile değişkenlik göstermektedir.10,41,141,146 İntrakranyal metastazlar çocuklara oranla erişkinler de
daha sık karşımıza çıkmaktadır.58,115,116,117,147,151,155
Erişkinler arasında ise beş ile yedinci dekadlar insidansın pik yaptığı dönemdir.58,146 Bu
dönemde en sık kaynaklar ise; akciğer, meme ve cilt olarak karşımıza gelmektedir.
Çocuklar da intrakranyal metastaza daha sık yol açan primer kanserler; lösemi ve
lenfoma olarak izlenmektedir.146 Osteojenik sarkoma ve rabdomyosarkoma 15 yaş altı
çocuklarda solid metastaz yapma eğilimindeki tümörler olarak gözlenir, 15-21 yaş arası ise
germ hücreli tümör metastazları daha fazla orandadır.58
7
İntrakranyal metastaz insidansında cinsiyet bir faktör değildir. İstisna olarak
melanoma, erkekler de daha fazla intrakranyal metastaz yapma eğilimindedir.48,130,146 Baş,
boyun ve göğüs bölgesi melanomaları, erkeklerde intrakranyal metastaz ile beraber görülen en
sık lokalizasyonlardır.8,126 Ancak erkeklerde veya kadınlarda daha sık görülen bazı primer
kanserler, beraberinde görülen metastaz oranlarını da cinsiyete göre farklı konuma
getirebilmektedir. Örnek olarak; akciğer kanseri erkeklerde, meme kanser ise kadınlarda en
sık intrakranyal metastaza yol açan primer kanserlerdir.146,155
Primer tümörün histolojik tipi; intrakranyal yayılım için sıklık açısından ana
belirleyicidir. Azalan sıklık sırasına göre akciğer, meme, melanoma, renal ve kolon kanserleri
intrakranyal metastazların primer odakları olarak karşımıza çıkarlar. Akciğer kanseri, tüm
intrakranyal metastazların % 30 ile % 60 primer odağıdır.13,146,163 Meme kanseri de %10 ile %
30 arasında oranı ile ikinci sıklıkta karşımıza çıkmaktadır.13,14,79,96,146,149,153,163 Yaklaşık olarak %
5 ile % 21 oranında ise primer tümör melanomadır.33,79,82,96,116,145,163 Renal ve kolon kanserleri
daha az sıklıkla karşımıza çıkan primer odaklardır. Sarkoma ve genitoüriner sistem tümörleri
çok nadir olarak intrakranyal metastaz yapan kaynaklardır.28,97 Primeri bilinmeyen intrakranyal
metastazlarda
görülebilmektedir
ve
bunların
sıklıkları
konusunda
değişik
oranlar
bildirilmiştir.71
Primer tümörün intrakranyal yayılım kabiliyeti açısından bakacak olursak farklı bir
tablo ile karşılaşırız. İlginç olarak; tüm kanserler içinde % 4 görülme oranı ile nadir kanser
türlerinden biri olan melanoma78, intrakranyal metastaz ile birliktelik açısından en yüksek
oranlara sahiptir.8,33,113
Malign melanoma hastalarında intrakranyal metastaz ile birliktelik açısından yapılan
çalışmalarda; klinik serilerde % 6-43
9,11,98
, otopsi serilerinde ise % 12-90
8,33,91,113
oranları
ortaya konulmuştur.
Akciğer kanseri yayılım kabiliyeti açısından ikinci sırada yer almaktadır. %18651,24,104,146oranında akciğer kanseri hastasında intrakranyal metastaz gözlenmiştir ve tümörün
histolojik tipi de bu oranlarda önemli rol oynamaktadır. Küçük hücreli akciğer kanseri ve
adenokarsinomu olan hastalarda yapılan otopsi serilerinde > % 40 oranında intrakranyal
metastaza rastlanılmıştır. Bu oran diğer akciğer kanseri tiplerinin toplam oranının yaklaşık iki
katıdır.39,136,146
Meme kanserinin metastaz yapma kabiliyeti üçüncü sıradadır. Yaklaşık % 20-30
oranında
meme
kanserli
hastalarda
intrakranyal
metastaz
ile
birliktelik
gözlenmektedir.1,10,33,34,149,155
8
İNTRAKRANYAL METASTAZ ANATOMİSİ
Mikroskopik olarak ortaya konulabildiği kadarıyla, metastazlar beyin dokusu
içermeyen solid kitleler olarak karşımıza çıkar. İntrakranyal metastazların 2/3 lük kısmı
parenkim içerisinde, 1/3 lük kısmı ise subdural veya ekstradural yerleşimlidir. Çevre beyin
dokusuna 5 mm den fazla olmayan ışınsal infiltrasyon alanları içerebilirler.76,132,145 Büyük
lezyonlarda ortada nekroz alanı görülebilir.
Makroskopisinde ise; tipik olarak yuvarlak ve çevresindeki ödemli parenkimden kolay
olarak ayrılabilen lezyon yapısındadır. Özellikle bronkojenik karsinoma metastazlarında
olmak üzere kistik komponente sahip olabilirler. Cerrahi sırasında metastaz etrafında gliotik
pseudokapsül sıklıkla ortaya konulur. Bu gliotik planda diseksiyon yapma grosstotal tümör
rezeksiyonuna olanak tanımış olur. Nedeni ise bu saha da tümör hücreleri bulunmamaktadır.
Bilgisayarlı Beyin Tomografisi ( BBT ) ve Manyetik Rezonans Görüntüleme ( MRG ) deki
kontrast tutan alan tümör kitlesi ile uyumlu alandır.68
Metastatik tümörler beyin parenkiminin herhangi bir bölgesinden çıkabilirler. Birçok
tümör temporoparyetooksipital kesişme bölgesinde ortaya çıkar. Böylece; orta serebral arter
dağılım bölgesine, pre- ve postsantral girus, angular girus, superyor veya medyal temporal
girus gibi duyarlı bölgelerin ya içinde yada çok yakınında lokalize olur. Bunun temelinde
laminar arteryel akım yatmaktadır.75 Bu kritik lokalizasyon, cerrahi planlamanın çok büyük
titizlikle yapılmasını gerekli kılmaktadır.
Metastaz Dağılım Oranları
Supratentoryal
% 80-85
İnfratentoryal
% 10-15
Beyin sapı
% 3-5
Gri-beyaz cevher bileşkesinde yüzeye yakın olarak daha sık yerleşirler. Ancak dura
açıldığında inspeksiyonda görünür değildirler. Daha az sıklıkla; derinde gri veya beyaz
cevherin içine yerleşirler.
Supratentoryal metastazlar, komşuluklarındaki sulkus ve giruslara göre cerrahi olarak
ortaya konulurlar.68,161( şekil 1 )
Supratentoryal metastazlar;
9

sulkus ve girus ile ilişkilerine göre,
1. subkortikal,
2. subgiral,
3. subsulkal,
4. lobar,

fissürlerle ilişkilerine göresubinsuler korteks ve singulat girus

ventrikül içi olarak ayrılabilirler.
10
Şekil 1: supratentoryal metastazların anatomik lokalizasyonları ve ilgili cerrahi girişim yolları.1. Girusun
tepesinde gri-beyaz cevher bileşkesinde subkortikal yerleşimlilerde kortikal insizyonla direkt ulaşım.
2.
Subsulkal metastazda sulkus diseke edilerek tabana ulaşım. 3. Sulkusun bir tarafında lokalize subgiral
metastazlarda sulkusun o tarafına insizyon ile. 4. Beyaz cevher içinde yerleşimli lobar metastazlarda
transsulkal veya transkortikal yol kullanılarak ulaşım. 5. Singulat girus lokalizasyonlu metastazlarda
interhemisferik diseksiyon yolu ile. 6. Subsulkal metastazlar interhemisferik diseksiyon sonrası sulkusun
diseksiyonu yolu ile. 7. İnsular metastazlar silviyan diseksiyonu yolu ile. 8. İntraventriküler metastazlar
transkortikal veya transkallozal yol ile.
İnfratentoryal metastazların multipl folya ve gri-beyaz cevher karışımları yüzünden
tam olarak lokalizasyonlarını belirlemek çok zordur. Derin ve hemisferik olarak ikiye
ayrılabilirler. Hemisferik olanlar lateral ve medyal diye ikiye ayrılır. Ayrıca direkt vermis
lokalizasyonunda da olabilmektedir. ( Şekil 2 ) Serebellum erişkinlerde primer tümörlerin
metastaz yapmayı sevdikleri lokalizasyonlardan biridir.62,118 Bu bölgedeki metastazlara tanı
koyma süresi daha kısadır, sebebi ise; klinik olarak erken bulgu vermesidir.
11
Şekil 2: Serebellar metastazların anatomik lokalizasyonu ve ilgili cerrahi giriş yolları. 1. Medyal
hemisferik metastaz. 2. Lateral hemisferik metastaz. 3. Vermiyan metastaz. 4. Derin serebellar metastaz.
Lösemi ve lenfoma gibi hematolojik maligniteler intrakranyal metastazların başka bir
bölümünden sorumludur. Bu malignitelerde leptomeninks, diffüz veya multifokal olarak
tutulabilir107 ve beyin-omurilik suyuna ekilme yolu ile uzak metastazlarda yapabilir. Meme
karsinomu da bu iki hematojen maligniteden sonra leptomeninkse metastaz yapması ile son
yıllarda artan sıklıkta karşımıza çıkmaktadır.
Multipl intrakranyal metastaz yapma eğilimi yüksek olan kanser grubu melanoma ve
akciğer kanserleridir.44
FİZYOPATOLOJİ
Primer beyin tümörlerine göre, metastatik intrakranyal tümörler genellikle daha iyi
sınırlıdır ve daha az infiltrasyon gösterirler. Genellikle supratentoryal yerleşimlidirler ve
sıklıkla gri-beyaz cevher geçiş bölgesine yerleşirler. Tümör hücreleri beyne hematojen yolla
ulaşırlar, incelen ve penetran damarlarda tümör embolileri otururlar.
Malign hücreler kan-beyin bariyerini oluşturan endotelyal hücrelere yapışırlar ve bu
hücreler ile çevresini saran astrositik ayaksı uzantılara doğru penetre ederek parenkime
yönelirler.99,100 Tümör hücrelerinin endotelyal hücrelere ve bazal membrana penetrasyonu;
adhezyon moleküllerinin overekspresyonu ile degraditif enzimlerin üretimi ve aktive olması
sayesinde gerçekleşmektedir.86,102 Yüksek metastatik potansiyele sahip tümör hücrelerinin
hedef endotelyal hücrelere yapışma şansı nonmetastatik tümör hücrelerine göre daha
fazladır.103
Beyin parenkiminin ürettiği trofik faktörlerde metastatik hücrelerin invazyonunu ve
büyümesini desteklemektedir.
Metastatik melanomanın deneysel modellerinde, parenkim
invazyonunun ortaya konulduğu ve nerve growth factor ( NGF ) oranında 7,9 kat artış
oluşturan, artmış tümör hücre invazyonu gösterilmiştir.100 Tümör ile komşu parenkim dokusu
arasında NGF konsantrasyonu yüksektir ve bu artış jelatinaz A ve heparanaz aktivitesinde
artış ile sonuçlanır.
Jelatinaz B prekürsörü ( p-matrix metalloproteinase 9 ); metastatik veya primer beyin
tümörlerinde beyin-omurilik sıvısı ( BOS ) içinde bulunmaktadırlar, aksine malign olmayan
nörolojik hastalıklarda, intrakranyal metastazı olmayan sistemik kanser hastalıklarında veya
sağlıklı kişilerde ise kesinlikle BOS da mevcut değildir.53 Bu durum; intrakranyal metastaz
12
oluşum mekanizmasına matriks metalloproteinazlarınında dahil olduğunu göstermektedir.
Bunu destekleyebilecek araştırmalardan birinde, deneysel olarak matriks metalloproteinazın
inhibisyonu ile metastaz gelişiminin inhibe olduğu gösterilmiştir.77
Metastatik lezyonların büyümesi, otokrin ve parakrin büyüme faktörlerine cevap
olarak tümör hücre proliferasyonun olmasına ve programlanmış hücre ölümünün yetersiz
kalmasına bağlıdır.29,100 Deneysel olarak astrositler tarafından üretilen parakrin sitokinler
sayesinde meme metastazlarının büyüme potansiyeli artmaktadır.138 Buna ek olarak BOSa
salınan trofik faktörler de metastatik tümör hücrelerin proliferasyonunu kolaylaştırır. Ayrıca
metastatik hücrelerde bazı sitokinler salgılarlar ve bunların otokrin büyümeyi stimüle etmesi
ile kendi kendilerini de aktive ederler.100
İNTRAKRANYAL METASTAZLARIN RADYOLOJİK ÖZELLİKLERİ
İntrakranyal metastazlar en sık görülen intrakranyal lezyonlardır. Büyük çoğunluğu
parenkim içinden çıkmasına rağmen, metastazlar beyini çevreleyen kemik yapıda,
menisklerde, hipofiz glandında ve kavernöz sinüste de görülebilmektedir.
Kalvaryuma metastazların; iskelet sisteminin başka bölgelerindeki metastatik odaklar
ile beraber görülme sıklığı yüksektir. Enteresan olarak kalvaryal metastaz yapmış bir primer
tümör, çok nadir olarak parenkime de metastaz yapar. Sıklıkla kaynak; akciğer, meme ve renal
kanserlerdir. Ancak; tüm malign tümörlerin kalvaryuma metastaz yapma potansiyeli
mevcuttur.
Yalnız meninkslerin tutulumu çok nadir olarak karşımıza çıkar. Duraya tipik olarak
metastaz yapma eğiliminde olan primer tümör nöroblastomadır. Nöroblastoma vakalarının
büyük çoğunluğu; kalvaryuma metastaz yapar ve içeri doğru büyüyerek beyin ödemi ve
intrakranyal basınç artışına neden olur. Leptomeningeal metastazlar nadiren geniş alanları
tutarlar. Genellikle küçük bir bölgeye lokalize kitleler yapmaktadırlar. Subaraknoid alana ve
komşu parenkime doğru büyüme eğilimi gösterebilmektedirler. Kontrastlı MRG ile bu
lezyonları ortaya koymak en iyi tanı yöntemidir.
İntrakranyal metastaz araştırmasında mutlaka kontrastlı ve kontrastsız kesitler
yapılmalıdır. BBT incelemesinde etrafındaki yoğun ödem görünümü sebebiyle patoloji veya
patolojileri tam olarak ortaya koymak bazen mümkün olmayabilir. Bazen de ödem tanı
koymayı engellemeyecek kadar silik olabilir. MRG de ise lezyon ve ödem T2-ağırlıklı ve
proton dansite kesitlerde çok iyi ortaya konulur.
Vakaların büyük çoğunluğunda beyin; metastatik lezyona karşı vazojenik ödem ile çok
ağır şekilde cevap verir. Buna rağmen bazı lezyonlar da ise beyin çok iyi tolerans gösterebilir,
13
az veya hiç çevresel ödeme yol açmayabilir. Bazen de lezyon küçük ise ödem teşekkül etmez.
Bu lezyonların tamamı kontrastsız BBT ve MRG kesitlerinde dahi gözlenebilir özelliktedir.
Lezyonların büyük çoğunluğu subkortikal olarak kortikomeduller bileşkenin yakınında
veya içindedir. Çok nadiren ise tamamen gri cevher içinde yer alabilirler.
Lezyonların büyük çoğunluğu; BBT de hipodens, T1 ağırlıklı kesitlerde hipointens
olarak karşımıza çıkarlar. % 90 civarında vakada iyi kontrast tutulumu mevcuttur. Lezyonlar
soliter veya multipl olabilir. Eğer multipl ise metastatik tümör ayırıcı tanısı yapmak daha
kolaydır. Ancak tek lezyon halinde, diğer olasılıklar da gözden geçirilmek zorundadır, primer
intrakranyal tümörler gibi. 148
Bazı metastatik lezyonlar hemoraji ile birlikte prezante olabilirler. Melonomalar
sıklıkla hemorajik karaktere sahip olabilmektedirler. BBT de; melanin veya hemoraji ve
melanine bağlı olarak, sıklıkla hiperdens olarak görüntülenirler. MRG de ise; T1 ağırlıklı
kesitlerde hiperintens, T2 ağırlıklı kesitlerde hipointens olarak karşımıza çıkarlar. Kontrast
tutma
eğilimindedirler.
Metastatik
lezyonların görüntüleme özellikleri Tablo 1’de
özetlenmiştir.22
Hemorajik metastatik lezyonlar; akciğer, meme, renal ve koriokarsinoma sonrası da
görülebilirler, ancak tüm intrakranyal metastazların hemoraji ile karşımıza çıkma potansiyeli
bulunmaktadır.
Soliter kistik metastazlar bazen kistik astrositom olarak adlandırılabilirler. Genellikle
kistik astrositoma göre daha fazla çevresel ödeme neden olurlar. Sistemik kanser hastalığı
hikayesi de bize ayırıcı tanı da yardımcı olacaktır.
Bazı metastatik lezyonlar, tedavi sonrası veya spontan olarak kalsifiye olarak ortaya
çıkabilirler. Azalan sıklık sırasına göre kalsifiye metastaza neden olan primer tümörler;
akciğer, meme ve gastrointestinal sistemdir. Otopsi serilerinde % 7 oranında olguda
kalsifikasyon ortaya konulmaktadır.
Tablo 1 : Metastatik lezyonların görüntüleme özellikleri22
Parenkimal Metastazların Görüntüleme Bulguları
BBT
MRG
Hipodens veya izodens kitle
T1WI kesitte izointens veya kısmen hipointens
Hiperdens kitle-hemorajik metastaz, musin
kitle
T2WI ve FLAİR kesitlerde hiperintens kitle-
salgılayan gastrointestinal sistem
çevreleyen ödeme göre relatif olarak hipointens
adenokarsinomları, lenfoma, lösemi ve nadiren
karakterde olur
kalsifiye metastazlar
14
Nodüler, diffüz, halkasal kontrast tutulumu
T1WI kesitte hiperintens kitle-hemorajik
gösteren ve çevresel düşük dansiteli ödem
metastaz veya melanoma
bulunan
T2WI kesitte hipointens kitle-musinöz
adenokarsinoma veya hemorajik metastaz
Nodüler, diffüz, halkasal kontrast tutulumu
Ödem- T1WI kesitte hipointens, T2WI veya
FLAİR kesitlerde hiperintens
Single Photon Emission Computerized Tomography ( SPECT ) yönteminin beyin
metastazlarının tanısında özel bir değeri olmasa da primer glial tümörler ile ayırıcı tanı da
faydası mevcuttur.56
Positron Emission Tomography ( PET ) yöntemi ise tümör malignite derecesinin
saptanmasında, radyonekroz ayırımının yapılmasında ve primer odağın saptanmasında
kullanılabilir.15,73
15
TANI
Hastanın anamnezi tanı için ipuçları taşıyabilmektedir. Geçirilmiş hastalıklar ile dahili
ve cerrahi işlemler ayrıntılı şekilde sorgulanmalıdır.
Sistemik muayene bulguları dikkatli olarak not edilmeli, akciğer ve batın muayeneleri
yanında meme, tiroid ve lenf bezlerinin muayenesi ihmal edilmemelidir.162
Anamnez, fizik ve nörolojik muayene ile görüntüleme yöntemlerinin kombine
değerlendirilmesi ile metastazlar; primer beyin tümörlerinden, abse, enfarkt ve hemorajilerden
ayırt edilebilinir.
Primer tümör ile metastatik lezyon arasında tanı konulma açısından geçen süre uzun
ise, metakronöz metastaz; eş zamanlı tanı konulduysa ise senkronöz metastaz adı
verilmektedir.90,144
Bir çalışmada primeri bilinen sistemik kanser hastalarında intrakranyal lezyonlardan
alınan biyopsi materyallerinde % 11 oranında nonmetastatik lezyon sonucuna ulaşılmıştır.110
İntrakranyal metastatik lezyondan şüphe edilen hastalarda mutlaka ilk yapılması
gereken işlem PA akciğer grafi çekilmesi olmalıdır. Bu grafilerde % 60 oranında kitlesel
lezyon saptanabilmekte, ve bu lezyonlarında natürü ya bronkojenik karsinoma veya bir başka
odaktan akciğere metastaz olabilmektedir.16
PA akciğer grafi de lezyon izlenmezse toraks BT veya MRG ile araştırma
derinleştirilmelidir. İntravenöz kontrastlı ( IV-C ) BBT ve MRG için tümör boyutu 0,5 cm den
büyük ise yüksek sensitivite söz konusudur. MRG daha sensitif tanı modalitesidir.129
Bu çalışma da negatif sonuç verirse; meme ( mamografi ) ve prostat ( prostat spesifik
antijen-PSA ) yönünden tetkikler yapılmalı ve bir sonraki adım olarak da tüm batın ve pelvis
BT planlanmalıdır.
Kalvaryuma metastaz halinde, iskelet sisteminin başka bölgelerinin de tutulabileceği
göz önüne alınarak, kemik sintigrafisi ve direkt grafiler ile araştırmak primer tümöre ulaşmak
açısından yararlı olacaktır. Kalvaryal metastaza genellikle; akciğer, meme, melanoma ve renal
kanserler yol açmaktadır.148
Bu tanısal metodların uygulanmasına rağmen, genelde primer tümör ortaya konulamaz
ve intrakranyal lezyondan histolojik tanı amaçlı biyopsi yapılması zorunluluk haline gelebilir.
16
PRİMER PATOLOJİYE GÖRE DEĞERLENDİRME
1. Akciğer Kanseri
Akciğer kanseri; intrakranyal uzak metastaz yapabilen en sık kanser grubudur. Otopsi
çalışma serilerinde akciğer kanserli hastaların % 30 unda beyin metastazı saptanmıştır133 ve
bunlarında 1/3lük grubu soliter kitlelerdir.115
Histolojik tiplerine göre adenokarsinom ve küçük hücreli olanlarında metastaz daha
sık görülür.133 Küçük hücreli tipi radyosensitiftir ve bu nedenle seyrek olarak cerrahi serilerde
karşımıza çıkar. Küçük hücreli dışı akciğer kanseri cerrahi+radyoterapi ile en iyi tedavi edilen
histolojik tiptir.
Fried ve Buckley( 1930 )52 akciğer kanseri+intrakranyal metastaz olgularından
derledikleri seriyi yayınlayarak bu alanda ilk bildiriyi yapmışlardır.
Magilligan( 1976 ) 93 kombine olarak hem akciğere hem de beyine cerrahi uygulayarak
günümüze ışık tutmuştur.92,94
İntrakranyal soliter metastazı rezeke edilmiş akciğer kanseri vakalarında; surviyi
belirleyen akciğerdeki lezyonun radikal tedavisi olmaktadır.24,64,95,122,125,145
Mandel ve ark.95 primeri akciğer olan ve radikal cerrahi uygulanmış hastalarda
ekstrakranyal metastaz bulunmaması halinde ortalama survinin 33 ay olduğunu bildirmiştir.
Read ve ark122; Grade I-III akciğer kanseri ve intrakranyal soliter metastazı bulunan 35
hasta arasında yaptığı değerlendirmede, torakotomi ve kranyotomi ile her iki bölgedeki
tümörü dekomprese edilen hastalarda bir yıllık sağkalım oranını % 50 olarak bulmuşlardır. Bu
çalışmada sadece torakotomi, sadece kranyotomi ve hiçbir müdahale yapılmamış hastalarda
bu oran % 0-2 civarında kalmaktadır.
Sundaresen ve Galicich( 1985 )145; küratif rezeksiyonun akciğerdeki lezyona yapılması,
negatif mediastinal nodların olması ve beyinle sınırlı sistemik hastalık bulunmasının surviyi
uzattığına dair korelasyon olduğunu öne sürmüşlerdir.
Hankins ve ark64; küratif pulmoner rezeksiyonun gelişen survi ile ilişkili olduğunu
söylemişlerdir.
1992 yılında Burt ve ark.24; 185 hasta üzerinde yaptıkları bir araştırma da, histolojinin,
lezyon sayısının, metastaz oluşmasına kadar geçen sürenin, postop radyoterapi uygulamasının
ve lezyonun lokalizasyonun sonuca hiçbir etkisi olmadığını bildirmişlerdir. Bu araştırmaya
göre; intrakranyal metastazektomi ve primer lezyonun komplet çıkarılması ile survide artış
sağlanabilmektedir. Otörlere göre; primer tümörü yüksek gradeli olsa bile eğer çıkarılabilecek
durumda ise intrakranyal metastaz cerrahi dışı bırakılmamalıdır.24
17
2. Melanoma
İntrakranyal metastazlar içinde % 3-16 oranında görülme sıklığı olsa da, primer tümör
grupları içinde metastaz yapma eğilimi en yüksek olan primer odaktır. Melanoma hastalarının
geneline bakıldığında hastalık süresince herhangi bir dönemde % 50 oranında intrakranyal
metastaz yapma eğilimi ortaya konmaktadır.6
Byrne ve ark.25 daha sık görülen akciğer ve meme metastazları ile kıyaslandığında
melanoma metastazlarının; daha sıklıkla multipl olma eğiliminde olduğunu( % 80-90 ),
leptomeningeal sıçramanın daha fazla görüldüğünü, kanama eğiliminin daha fazla olduğunu,
bazal gangliyonlar ve korteks gibi gri cevhere daha fazla lokalize olduğunu ve daha sık oranda
epileptik nöbete yol açtıklarını ortaya koymuşlardır.
Ayrıca intrakranyal metastaz tanısı konulan melanoma hastalarında eş zamanlı olarak
ekstrakranyal metastaz bulunma sıklığı; % 71-96 oranlarında bildirilmektedir.
Diğer primer tümörlere göre daha kötü survilere sahip olmalarına karşın, cerrahi
uygulanmış melanoma metastazlarında, uygulanmayanlara göre daha iyi survi izlendiği
bildirilmektedir.
1980 yılında Fell ve ark.48 MD Anderson Kanser Merkezinde yaptıkları retrospektif bir
çalışma da, 80 hastalık bir grubu ele almışlardır. 42 hastaya( Grup I ) cerrahi uygulamışlardır,
38 hasta( Grup II ) ise onkoloji protokolüne dahil edilmiştir. Grup I için ortalama surviyi beş
ay, Grup II için ise ortalama surviyi altı hafta olarak bulmuşlardır. Tüm hastaların 52
tanesinde intrakranyal metastaz tanısı konulduğunda ekstrakranyal metastaz da mevcuttur. Bu
grubun 23ü opere olmuş, 29u ise onkoloji protokolünde yer almıştır. Opere edilen 23 hasta
diğer grupla karşılaştırıldığında daha başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Sonuç olarak, nörolojik
tablo cerrahi uygulananlarda % 88 oranında progresif olarak düzelmiş, onkoloji protokolüne
alınanlarda ise bu düzelme oranı % 39 da kalmıştır.48
Brega ve ark.21 1983-1989 yılları arasında tedavi gören hastalar üzerine yaptıkları
retrospektif çalışmada, mortaliteye rastlamamışlardır, minimal morbidite mevcuttur; cerrahi
uygulananlarda survi 10 ay, tedavi görmeyenlerde bir ay, onkoloji protokolü uygulananlarda
ise survi üç ay bildirilmiştir. Cerrahi uygulanan 13 hastanın sekizinde multipl intrakranyal
metastaz ve % 85inde ekstrakranyal metastaz bulunmaktaydı.
3. Meme Kanseri
Adjuvan terapiler ile primer hastalığın kontrolünün iyi yapılması sonucunda, relatif
olarak kemoresistant olan intrakranyal metastaz insidansı artmakta ve ön plana çıkmaktadır.
Yaklaşık % 20lik oranla ikinci sıklıkta karşımıza çıkan metastaz tipidir. Cerrahi seriler daha
18
az sıklık bildirmektedir, nedeni ise; cerrahi öncesi hastaların primer olarak radyoterapi
görmeleridir.55
Ortalama survi olarak yaklaşık 12 ay, bir yıllık sağkalım oranı ise % 57dir. Diğer
tümör tiplerinde olduğu gibi soliter metastaz ve sınırlı ekstrakranyal metastazı olan
hastalardan oluşan gruplar üzerinde çalışmalar yapılmaktadır.
1986 yılında Leavens ve ark.83 MD Anderson Kanser Merkezinde soliter
metastazektomi+radyoterapi uygulanmış 33 hasta üzerindeki çalışmalarını yayınlamışlardır.
Ortalama survi süresi olarak 15 ay bildirmişlerdir.
Yakın dönemde Pieper ve ark.114, 1983-1992 yılları arasında tedavi edilmiş 63 hasta
üzerinden yaptıkları yayında; cerrahi+radyoterapi uygulanmış bu hastalarda ortalama surviyi
16 ay, beş yıllık sağkalım oranını % 17 olarak bildirmişlerdir. Survinin uzun olmasının
faktörlerini ise; yaş, menapozal durum, postop radyoterapi görmeleri, preop iyi nörolojik
tabloya sahip olmaları ve sistemik hastalığın kontrol altında olması olarak sıralamışlardır.
4. Renal Hücreli Karsinom
İntrakranyal metastazlardan % 6 oranında sorumludur. Bu konu üzerinde çok az yayın
bulunmaktadır.
1954 yılında Stortebecker142 32 vakalık bir seri ortaya koymuştur. Ortalama survi
olarak cerrahi sonrası 17 ay bulmuşlardır. Dokuz hasta >1 yıl surviye sahip olmuştur,
bunlarında ikisi beş ve 15 yıl sağkalım süresine sahip olmuşlardır.
Renal hücreli karsinom metastazı survisi diğer primer tiplere göre 2-4 ay daha
uzundur.
Yakın dönemde Badalament ve ark12 renal hücreli karsinom metastazı olan 22 hastalık
seri bildirmişlerdir. 19unun soliter, üçünün ise iki tane lezyonu bulunmaktaydı. 10 hastanın (
% 45) sınırlı, 12 hastanın ( % 55 ) ise ekstrakranyal metastazı bulunmaktaydı. Ortalama survi
olarak 21 ay bildirmişlerdir. Üç adet iyi prognostik faktör belirlemişlerdir. Nefrektomiden
sonra >1 yıl içinde intrakranyal metastaz gelişmesi, minimal veya hiç nörolojik defisit
olmaması ve infratentoryal lezyon bulunması.
Decker ve ark43 renal hücreli karsinom metastazı bulunan 34 hastalık serilerinde dokuz
hastayı opere ettiklerini bildirmişlerdir. Birçok analiz sonucu, sadece preop Karnofsky
performans skoru ile uygulanacak cerrahinin surviye etkisi olduğunu bildirmişlerdir.
Genele bakıldığında ise ortalama survi 10 ay, bir yıllık sağkalım oranı % 47, iki yıllık
sağkalım oranı ise % 35 olarak bildirilmektedir.
5. Kolon Kanseri
19
Çok nadir intrakranyal metastaz sebeplerindendir ve otopsi serilerinde ancak % 5lik bir
oranda karşımıza çıkmaktadır.115,133 Genellikle kolon kanserinin geç dönem komplikasyonudur
ve semptomatik hale geldiğinde eş zamanlı olarak pulmoner metastaz da beraberinde
mevcuttur.27 En uygun tedavi yolu tam olarak ortaya konulamamıştır. Çok az cerrahi seri
literatürde mevcuttur.
Cascino ve ark27 kolon kanseri olan ve intrakranyal metastazektomi uygulanan yedi
hastalık bir seri de ortalama surviyi 37 hafta olarak belirlemişlerdir. Radyoterapi protokolü ile
tedavi olanlarda ise bu süre dokuz haftadır. Ancak bu karşılaştırma objektif kriterlere
uymamaktadır, çünkü cerrahi uygulanan grubun yüksek performans skoru ve stabil sistemik
hastalığı mevcuttur.
Kolon kanseri metastazı radyoterapiye dirençlidir ve kemoterapinin de önemli bir
etkisi olmamaktadır. Cerrahinin sistemik stresini kaldırabilecek hastalarda cerrahi en iyi
tedavi yolu olarak elimizde kalan tek seçenektir.
20
İNTRAKRANYAL METASTAZLARIN KLİNİK YÖNETİMİ
Hasta Seçimi
İntrakranyal metastazı olan tüm sistemik kanser hastaları cerrahiye aday değildir.
Hangi hastanın cerrahiden yarar göreceği ve kaliteli yaşamın hastaya sunulabileceği, hangi
hastanın ise cerrahinin riskleri ve komplikasyonlarından etkilenebileceği çok iyi
değerlendirilmelidir.
Klinisyen kendi başına buna karar vermemeli, net kararlarını onkoloji ve sistemik
kanser ile uğraşan ilgili branş hekimlerinden de konsültasyonlar isteyerek multidisipliner
olarak ortak bir sonuca ulaşarak vermelidir. Literatür bilgileri takip edildiğinde; cerrahi risk ve
potansiyel sonuçlar açısından rehber bilgilere ulaşılabilmektedir. Ancak birçok seri önceden
seçilmiş hastalar üzerinedir, ve bu durum hasta seçiminde nöroşirürjiyenleri etkilemektedir.
Cerrahi uygulanacak hastaların seçiminde;
1. klinik değerlendirme,
2. radyolojik değerlendirme,
3. histolojik değerlendirme,
çok iyi analiz edilerek hastanın kaliteli yaşamını optimum olarak sağlayacak tedavi
seçeneği multidisipliner olarak ortaya konulmalıdır.
1. Klinik Değerlendirme
Retrospektif çalışmalar göstermektedir ki; intrakranyal metastaza sahip sistemik
kanser hastalarında prognozu belirleyen en önemli faktör sistemik kanser hastalığının klinik
durumudur.18,19,55,62,110,145 İntrakranyal
metastazı bulunan
sistemik kanser hastalarının
% 70’i metastaz cerrahisi sonrası sistemik hastalığın progresyonu sonucu hayatlarını
kaybetmişlerdir, çok küçük bir bölümü ise nörolojik durumlarındaki progresyon sonucu
ölmüşlerdir.110,133
İntrakranyal metastaz cerrahisi; genelde sistemik hastalığı çok yaygın olmayan veya
kontrol altında olan kanser hastalarında önerilmektedir. Ancak bu hastalarda karar vermek,
subjektif değerlendirmelere bırakıldığı için gene de karmaşık ve zordur. Örnek olarak; uzak
ekstrakranyal metastazı da olan, ancak sistemik tedavilere iyi yanıt alınan bir hastayı, bir
cerrah opere ederken diğeri etmeyebilmektedir.
Multidisipliner yaklaşımın da önemi vardır. Örneğin; Stage I-III Akciğer kanseri
hastalarda intrakranyal metastazın rezeksiyonu ile hastalığın torasik stage’i düşürülebilmekte
ve
göğüs
cerrahları
tarafından
akciğerdeki
lezyon
opere
edilebilir
seviyeye
getirilebilmektedir.125
21
Sistemik hastalığın kondisyonu ve eş zamanlı medikal problemlerin olması klinik
olarak cerrahiye uygun hasta seçimini etkileyen faktörlerdir.124 Anestezi riskini arttıracak
medikal problemleri olan hastalarda daha dikkatli karar vermek gerekmektedir. Buna örnek
olarak; 3-4 ay survi beklentisi olan, kardiyak veya solunum sıkıntısı olan ve cerrahi riski
artmış olan hastalarda intrakranyal metastaza yönelik cerrahi girişimden uzak durulmalıdır.
Hastanın nörolojik tablosu da iyi değerlendirilmelidir. Preop kötü nörolojik tablo ile,
postop nörolojik tablonun düzelmesi arasında bağlantı mevcuttur. Yapılan birçok çalışma da;
preop kötü nörolojik tabloya sahip hastanın, postop yaşam süresinin minimal defisiti olanlara
göre daha kısa olduğunu göstermektedir.145,159
Kötü nörolojik tablo gene de cerrahi tedaviden kaçmak için kesin sebep olmamalıdır.
Aslında cerrahi; kitle etkisini hızla azaltarak intrakranyal basıncı ( ICP ) düşürür, serebral
perfüzyonun artmasına olanak vererek nörolojik fonksiyonların düzelmesini sağlayabilir.
Ancak unutulmamalıdır ki, hiçbir zaman tamamen hasar görmüş nöronların
fonksiyonunda geri dönüş sağlayamaz. Preop steroid tedavisi sonrası kötü nörolojik tabloda
regresyon izlenen hastalarda, cerrahi sonrası nörolojik tablo da düzelme olacağı daha büyük
olasılıkla beklenmelidir.
2. Radyolojik Değerlendirme
Radyolojik çalışmalar ile intrakranyal lezyonun lokalizasyonu ve metastaz sayısı
hakkında bilgi edinilmeye çalışılır ve cerrahi planlama da en uygun yaklaşım yerinin tayininde
önem taşır.
 Lokalizasyon :
Tümör
yerleşimine göre; morbidite olmaksızın çıkarılabilecek lezyonlara karar
verilebilmektedir. En önemli durumlar, derin yerleşimli veya yüzeysel yerleşimli olup önemli
merkezlere yakın lokalizasyonda bulunmasıdır.
Modern nöroşirürjikal teknikler ile ulaşılamayacak bölge kalmamıştır. Stereotaktik ve
image-guided cerrahi teknikler sayesinde kompleks kafa tabanı ekspojuru ile dahi
ulaşılamayan tümörlerin rezeksiyonu mümkün olabilmektedir.
Preop fonksiyonel MRG ve intraop fonksiyonel haritalamanın da kullanılması ile
önem taşıyan beyin kısımları ile lezyon arasındaki ilişki daha iyi ortaya konulabilmektedir.
Böylece özellikle derin ve fonksiyonel parenkim kısımlarına yakın komşuluk içindeki
metastatik lezyonlardaki yüksek morbidite riski göz önüne alınarak bu lokalizasyondaki
tümörlerde limitli cerrahi uygulama kararı verilebilmektedir.
22
Beyin sapı, talamus ve bazal gangliyonlardaki metastatik lezyonlar bazı nadir durumlar
haricinde cerrahi tedavi uygulamasına aday değildirler.
 Lezyon Sayısı :
Tek soliter intrakranyal metastazı olan hastalar cerrahi tedaviye en yakın adaylardır.
Oldberg( 1933 )106 adlı araştırmacı ilk olarak soliter metastaz cerrahisinin sistemik kanserli
hastalarda surviyi uzattığını bildirmiştir. Birçok retrospektif çalışmada da bu sonuca uygun
bildiriler ortaya konulmuştur.
Ancak; Patchell ve ark110 ile Vecht ve ark152 yaptıkları birbirlerinden bağımsız
prospektif randomize çalışmalar sonrası; soliter intrakranyal metastaz cerrahisi, standart
cerrahi yaklaşım prosedürü olarak kabul edilmiştir. Bu iki grubun ortak sonucuna bakacak
olursak; soliter metastaz cerrahisi + radyoterapi ile yaşam süresinin uzadığı, daha az rekürrens
olduğu ve sadece radyoterapi ile tedavi olanlara göre daha kaliteli yaşam sağlandığı,
izlenmektedir.
Geleneksel nöroşirürji bilgilerine göre; multipl metastaz varlığında, lezyonlara cerrahi
ile ulaşılabilecek dahi olsa, cerrahi kontrendike sayılmaktadır.46,67,106,120 Bu bilgiler ışığında
birçok merkezde; BBT de başlangıçta soliter lezyon saptanan, ancak MRG’sinde küçük dahi
olsa bir başka lezyona rastlanan hastalara cerrahi uygulamaktan kaçınılır.
ABD’de MD Anderson Kanser Merkezinde on yıllık bir periyotta seçilmiş bazı
hastalara multipl metastaz cerrahisi uygulanmış ve bu deneyimler ışığında ; Bindal ve ark18
retrospektif bir çalışma da 56 hastaya multipl lezyon cerrahisi uyguladıklarını bildirmişlerdir.
30 hastada bazı lezyonları rezeke etmemişler ( Grup A ), 26 hastada ( Grup B ) tüm
lezyonların rezeksiyonunu gerçekleştirmişlerdir. Bu iki grup hasta soliter metastaz cerrahisi
uygulanmış 26 hastalık bir seri ile ( Grup C-kontrol grubu ) karşılaştırılmışlardır. Cerrahi
mortalite oranlarında anlamlı fark saptanamamıştır. Morbidite oranlarında da önemli bir fark
ortaya konulamamıştır. Grup B ile grup A postop survi açısından karşılaştırılmasında ise;
grup B deki hastaların daha uzun süre yaşama hakkına sahip olabildikleri gözlenmiştir.
Grup B ile grup C arasında survi açısından anlamlı bir fark yoktur. ( Tablo 2 )Bu çalışma
sonunda Bindal ve ark18; multipl intrakranyal metastazlı hastalara efektif cerrahi müdahale
uygulanması halinde, bu hastaların soliter metastazlı hastaların postop yaşam kaliteleri ile aynı
sonuçlara ulaşacaklarını savunmuşlardır.
Tablo 2: Bindal ve ark retrospektif çalışma sonuçları
Grup A
Grup B
Grup C
Mortalite oranları
%3
%4
%0
Morbidite oranları
%8
%9
%8
Survi
6 ay
14 ay
14 ay
23
Bu çalışmadan yola çıkarak; multipl intrakranyal lezyonu olan hastalarda hemen
cerrahi uygulanamayacağı kararı verilmemelidir. Her bir lezyon için rezektabilitesi ayrı ayrı
olarak değerlendirilmelidir. Eğer tüm lezyonlar rezektabl ise; mümkünse tek seansta multipl
kranyotomi ile rezeksiyonlar uygulanmalıdır. Eğer tüm lezyonlar rezektabl değilse; cerrahi
girişim semptomlara yol açan lezyona saklanmalıdır.
3. Histolojik Değerlendirme
İntrakranyal metastaz cerrahisi uygulamadan önce eğer mümkünse primer tümörün
histolojik tipinin bilinmesi önemlidir. Eğer bu bilgiye sahip isek, metastazın radyoterapi veya
kemoterapiye duyarlılığı ve bundan ne kadar fayda göreceğini öngörerek cerrahi uygulama
kararını buna göre de verebiliriz. Örneğin; küçük hücreli akciğer kanseri, lenfoma, germ
hücreli tümör metastazları radyoterapi ve kemoterapiye duyarlıdırlar ve cerrahiye göre daha
iyi tedavi edilme şansları vardır.
Bu nedenledir ki, intrakranyal metastaz tanısı konulan hastalarda, primer odaktan
alınacak biyopsi sonucunda hastalığın histolojisine ulaşılabilecek olursa bize metastazın
tedavisinin yönetiminde çok önemli bilgiler de vermiş olacaktır, ve hastanın belki de cerrahi
uygulanmadan metastazına yönelik girişim yapma imkanı tanıyacaktır.
24
İNTRAKRANYAL METASTAZLARIN CERRAHİ YÖNETİMİ
1926 yılında Grant’in ilk bildirisinden günümüze kadar geçen süre içinde intrakranyal
metastazların tedavisi hep tartışmalara yol açmıştır.57
Stereoid135 ve radyoterapi32 1950 yılından yakın döneme kadar önerilen ve kabul edilen
tedavi olmuştur.118
1990’lı yıllar ile birlikte bu konu üzerine yapılan çalışmalar yoğunluk kazanmıştır ve
iki
randomize/prospektif
araştırma
da
110,152
soliter
metastazı
olan
hastalarda
cerrahi+radyoterapinin sadece radyoterapi uygulamasına üstünlüğü ortaya konulmuştur.
Bu durum; lezyonu lokalize etme, mikrodiseksiyon ve fonksiyonel haritalama gibi
nöroşirürjikal teknikler de ilerlemenin sonucu olarak ortaya çıkmıştır.
Son dönemlerde yapılan çalışmalar ile; eski dönemler de cerrahi dışı bırakılan multipl
veya rekürran intrakranyal metastaz olgularında da cerrahi uygulanabileceğini, bunun surviye
ve hasta yaşam kalitesine olumlu katkıları olacağı gösterilmiştir. 18,19
Günümüzde artık intrakranyal metastaz tedavisinde cerrahinin yeri göz ardı edilemez
bir gerçektir.
Cerrahi Amaç ve Teknik

Cerrahi Amaç
1. histolojik tanı
2. semptomların geriletilmesi
3. gross total rezeksiyon ile lokal kürü sağlamak
1. Histolojik Tanı
İntrakranyal metastazları; primer beyin tümörleri ve beyin absesinden, sadece
radyolojik araştırma ile ayırmak zordur.
Primeri bilinmeyen metastazlarda histolojik tanı konulması gerekliliği mevcuttur.
Sistemik kanser hastalarında ise intrakranyal lezyonlarda histolojik tanı çok büyük
oranda primer ile uyumlu metastazdır. Ancak % 10-15 oranında bu lezyonların histolojik
tanısı; primer beyin tümörü veya abse olarak, karşımıza gelmektedir.110,154
Sistemik kanseri olan ve soliter intrakranyal lezyonu olan hastaların tümünde;
kranyotomi veya stereotaktik radyocerrahi ile histolojik doğrulama yapılması, devam edecek
tedavi açısından, günümüzde zorunluluk teşkil etmektedir.154
2. Semptomların Palyasyonu
25
İntrakranyal metastazlar; ICP artışına sebep olarak ve çevre beyin parenkimini irrite
ederek ve hasarlayarak semptomlara yol açmaktadırlar.
Artmış ICP nedenleri 
1. tümörün direkt kitle etkisi,
2. peritümöral vazojenik ödem,
3. obstrüktif hidrosefalidir.
Nöronal disfonksiyon nedenleri ise 
1. direkt tümör kompresyonu,
2. peritümöral ödem,
3. fokal iskemi,
4. hemorajidir.
Kortikosteroidler vazojenik ödem etkisini azaltırlar, ancak tümörün direkt kitle etkisini
önleyici fayda sağlamazlar ve yan etkileri nedeniyle uzun süre kullanımları imkansızdır.32
İntrakranyal metastazı olan hastaların 2/3ünde nörolojik semptomları düzeltirler ve olumlu
etkilerini 24 saat gibi kısa bir süre içinde görmeye başlarız. Radyasyonun neden olduğu tümör
kapillerlerindeki permeabiliteyi azaltarak direkt onkolitik etkisi de mevcuttur.65,137 Steroid
tedavisine radyoterapi başlangıcından en az 24 saat önce başlanmalıdır. Deksametazonun
önerilen günlük toplam dozu 16 mgdır ve eşit dozlara bölünerek hastaya verilmelidir, eğer etki
görülmez ise doz arttırımı yapılabilir.123 Radyoterapi sonrası steroid, dozu azaltılarak
dikkatlice kesilmelidir. Sadece steroid tedavisi; tedavisiz intrakranyal metastaz hastalarına
göre, surviyi bir aydan ancak iki aya çıkartabilmektedir. Bu da steroidin tedavi edici etkisinin
az olduğunu göstermektedir.
Radyoterapi tümör kitlesi üzerine küçültücü etkisi olan tedavi modalitesidir. Ancak bu
etki uzun sürede elde edilir ve ayrıca birçok metastatik lezyon radyosensitif değildir.(Tablo 3)
Tablo 3: Beyin metastazlarının radyoterapiye cevapları.
Yüksek Sensitivitede Cevap
Lenfoma
Germinoma
Akciğer(küçük hücreli tipi)
Koriokarsinoma
Orta Sensitivitede Cevap
Meme
Akciğer(non-small cell)
Kolon
Cevap Yok
Melanoma
Renal hücreli
Sarkoma
Stereotaktik radyocerrahi ise; çok sınırlı kullanım endikasyonları ve uygulama da
büyüklük ve biçime bağlı olması nedeniyle, daha az tercih edilmektedir.76
26
Bu tedavilerin karşısında, metastaz cerrahisi hızlı şekilde kitle etkilerini ve ödem
kaynağını ortadan kaldırır. Düşen ICP ve nöronal fonksiyonların tamiri ile semptomlarda en
hızlı regresyona olanak tanır.
3. Lokal Kür
Cerrahi; hızlı lokal onkolojik kür etkisine sahip tek tedavi modalitesidir. Tek bir
metastatik lezyon için; cerrahi, tüm tümör hücrelerini ortadan kaldırıp lokal rekürrens
olasılığını ekarte eder.
Tam rezeksiyonu ortaya koymanın en iyi yolu;
BBT ve
MRG de kontrast
tutulumunun ortadan kalktığını göstermektir.
Günümüz gelişen teknolojisi; intraoperatif ultrasonografi ( USG ), computer assisted
stereotaktik rezeksiyon, image guided cerrahi teknikler ile kontrast tutan tüm tümör dokularını
çıkarma da nöroşirürjiyene yardımcı cerrahi teknikleri kullanıma sunmuştur.
Ancak tüm bu yardımcı yöntemlere rağmen günümüzde komplet rezeksiyon postop
kontrastlı BBT ve MRG kontrollerinde ortaya konulabilmektedir.

Cerrahi Teknikler
Gelişmiş
nöroşirürjikal
teknikler
ile
günümüzde
intrakranyal
metastazların
rezeksiyonunda mükemmele yakın oranlarda başarı elde edilmektedir.
BBT ve MRG gibi görüntüleme yöntemleri ile lezyonun doğru lokalizasyonunu ortaya
koymak ve cerrahi anatominin yapılan çeşitli çalışmalar sonucu daha iyi anlaşılması daha
güvenli cerrahi yaklaşımların planlanmasına olanak vermektedir.
İntraop olarak image-guided metodlar ve USG kullanımı ile nöroşirürjiyen intraop
doğru lokalizasyonu tahmin etmede daha başarılı olmaktadır. İntraoperatif
olarak etkin
bölgeleri ortaya koyabilmek için elektriksel haritalama metodları ile lezyonun hemen
yakınındaki parenkim bölgelerinin fonksiyonu hakkında bilgi edinilebilmektedir. Tüm bu
metodlar ile cerrahi mortalite oranı % 3-5, morbidite oranı ise < % 10 seviyelerine
düşürülmüştür.
27
Cerrahi Yaklaşım Yolları
İntrakranyal metastazların anatomik lokalizasyonlarına göre cerrahi planlama
yapılır.80,140
 Supratentoryal subkortikal lezyonlar : Sulkusun apeksine yapılan insizyon ve tümörün
çevresel diseksiyonu ile en iyi çıkarılır.( transkortikal yaklaşım ) Korteksin bir kısmının
alınması lezyon üzerinde geniş ekspojuru sağlar. Etkin korteks yakınlarındaki lezyonlar da
ise çizgisel insizyon sonrası tümörü ortadan dışa doğru piece-mal( parça parça ) rezeke
etmek ve mümkünse intraop haritalama metodlarının kullanılması en doğru girişim
yoludur. Morbidite riskini minimalize etmek için bu gereklidir.
 Supratentoryal subgiral veya subsulkal lezyonlar : Sulkusu ayırarak lezyona ulaşma en iyi
yaklaşım yoludur. Subgiral lezyonlarda tümörün olduğu kenara yapılan insizyon ile,
subsulkal lezyonlarda ise sulkus tabanına yapılan insizyon ile tümöre ulaşılır.
(
transsulkal yaklaşım )
 Supratentoryal derin yerleşimli lezyonlar : Transkortikal veya transsulkal yollardan biri
seçilir.
 Subinsular korteks yerleşimli lezyonlar: Silviyan fissür diseksiyonu ile tümöre ulaşılır.
 Orta hat yerleşimli lezyonlar : İnterhemisferik fissür diseksiyonu en iyi yaklaşım yoludur.
 İntraventriküler lezyonlar : İnterhemisferik transkallosal veya transkortikal yol ile tümöre
ulaşılmaya çalışılmalıdır.
 İnfratentoryal lezyonlara ulaşırken en kısa transparenkimal yolun tercih edilmesi temel
prensip olmalıdır
 İnfratentoryal superyor hemisferik lezyonlar : Supraserebellar sistern yolu ile tümöre en
yakın serebellum noktasından insizyon yapılarak ulaşılır. Bu yöntem; yüksek suboksipital
kranyektomi ile transvers sinüsü ortaya koymayı gerektirir.
 İnfratentoryal lateral hemisferik lezyonlar : Direkt olarak posteryor yoldan girilir.
Paraserebellar sisterne girmeyi gerektirmez ve kranyal sinir ekspojuruna gerek kalmaz.
 İnfratentoryal inferior serebellar lezyonlar : Foramen magnumun açılmasını gerektirir.
 İnfratentoryal orta hat lezyonlar : Orta hattan girilerek vermisi ayırdıktan sonra rezeksiyon
işlemi gerçekleştirilir.
İntrakranyal Metastaz Rekürrensinde Reoperasyon
Cerrahi tedavi gören intrakranyal metastazlı hastalar, % 31-48 oranlarında rekürran
tümör ile karşımıza tekrar gelirler.18 Rekürrensin görülme lokalizasyonu operasyon lojunda
28
tekrarlama veya daha uzak bir bölgede ortaya çıkma şeklinde olabilmektedir. Lokal rekürrens
rezidü tümör hücrelerinin çoğalması ile, uzak rekürrens ise yeni tümör embolileri yolu ile
oluşmaktadır. Rekürran intrakranyal lezyon, sistemik hastalığın terminal dönem kanıtlarından
biri olarak gösterilmektedir.
MD Anderson Kanser Merkezinde 10 yıllık bir zaman aralığında rekürran intrakranyal
metastazlara agresif cerrahi yaklaşımlar uygulanmıştır. Bu deneyim de Bindal ve ark18
tarafından yayınlanmıştır. Ocak 1984-Nisan 1993 yılları arasında rekürrens gelişen 48
hastanın cerrahi sonuçlarını içermektedir.19 30 hastada ( % 62,5 ) lokal rekürrens , 16 hastada
( % 33,3 ) uzak rekürrens, 2 hastada ( % 4,2 ) ise uzak ve lokal rekürrens izlenmiştir.
Ortalama preop Karnofsky skoru 80, sistemik hastalık bulunma oranı % 48 dir. Operasyon
morbidite ve mortalitesi yok, % 75 oranında hastaların klinik tablolarında iyileşme izleniyor.
Reoperasyon sonrası ortalama sağkalım süresi 11,5 ay, 2 yıl sağkalım oranı % 26, 5 yıl
sağkalım oranı % 17 olarak bulunmuş. Bu çalışma sonuçlarına göre reoperasyonun surviyi
uzattığı ve kaliteli yaşamı hastaya kazandırdığı fikri benimsenmiştir.
Hangi hastaların reoperasyondan fayda göreceklerini belirlemek için
beş negatif
prognostik göstergenin kullanıldığı multivariete analiz ( gradeleme sistemi ) sistemi
geliştirilmiştir.18
Negatif prognostik faktörler;
1. sistemik hastalığın varlığı,
2. Karnofsky skorunun <= 70 olması,
3. 4 aydan kısa süre de rekürrens gelişmesi,
4. >= 40 yaş,
5. primer tümör melanoma veya meme ise.
Bu sistemde; hastalar negatif prognostik faktör varlığına göre puanlandırılır.
( maksimum skor,4 ) Tablo 4 de grade ile sağkalım süreleri arasındaki ilişki şeması
gösterilmektedir.
Tablo 4 : Reopere edilen hastaların sağkalım değerlendirmeleri
Grade I
Grade II
Grade III
Grade IV
Sağkalım Süresi
5 yıl survi oranı % 57
13,4 ay
6,8 ay
3,4 ay
29
Bu sistem baz alınarak; Grade I ve II ye reoperasyon önerilir, Grade III için çok
dikkatli bir şekilde değerlendirme yapılmalıdır. Grade IV hastalarda ise cerrahiden
kaçınılmalıdır.
İntrakranyal Metastazlarda Cerrahi Yönetim Stratejileri
Hastalar nadir olarak da olsa metastatik lezyon içine hemoraji ve artan İCP nedeniyle
herniasyon gibi acil şartlar altında prezante olabilmektedirler. Bu hastalar acil entübasyona ve
hiperventilasyona ihtiyaç duyarlar, böylece serebral perfüzyon dengelenerek İCP yi acil olarak
düşürmek mümkün olabilir. Yüksek doz steroid ve IV mannitol tedavisi ile herniasyona
girmiş hastaya yardım edilmeli, eğer hastanın kalan survisi hakkında bilgi varsa ve uzun
olarak öngörülüyorsa, cerrahi müdahale acil koşullar altında hemen planlanmalıdır.
İntrakranyal metastaza sahip olan hastaların büyük çoğunluğu yukarıda anlatılan acil
şartlar içinde nöroşirürjiyenin karşısına çıkmamaktadır. Elektif şartlar da karşımıza çıkan bu
hastalara yaklaşımda bulunmadan önce hasta ve yakınları ile bilgilendirici ve onları durumun
ciddiyeti hakkında tam bilgi sahibi yapıcı konuşma yapmak tedavinin gidişatı açısından en
sağlıklı başlangıç olacaktır.
Bu tip hastalarda nöroşirürjiyen; multidisipliner yaklaşım çerçevesinde medikal
onkolog ile çok iyi iletişim içinde olmalıdır. Mevcut olan intrakranyal lezyonun
rezektabilitesini nöroşirürjiyen değerlendirirken, primer odak açısından ve hastanın
öngörülecek survisi yönünden onkoloji hekiminden konsültasyon istemesi önemlidir. Ayrıca
hastanın genel durumu ve ek medikal hastalıkları hakkında ilgili branşlara danışılmalı ve
onlardan cerrahi uygulanması halinde risklerin ortaya konulması istenmelidir.
Hastanın nörolojik tablosu ortaya konmalı, başlanacak steroid tedavisine cevap takip
eden nörolojik muayeneler ile çok iyi belirlenmelidir. Primer tümörü yapılan tetkikler ile
ortaya konulabilen hastalarda, primer lezyona yönelik yapılabilecek cerrahi müdahale
açısından ilgili cerrahi birimden konsültasyon istenmeli ve uygulanacak cerrahi müdahale
veya müdahalelerin şekli ve zamanlamasını beraber planlamalıdır. Tüm bu işlemleri
gerçekleştirirken mümkün olduğunca hızlı olunmalı ve hastanın geçen süreden zarar görmesi
engellenmelidir.
İntrakranyal metastazı olan hastalar iki gruba ayrılabilmektedir:
1. primeri bilinmeyen
2. primeri bilinen
30
1. Primeri bilinmeyen intrakranyal metastazlı hastalarda cerrahi yönetim
Radyolojik olarak teşhis edilen, ancak primer odağı bilinmeyen, intrakranyal
metastatik lezyonu olan hastalarda histolojik tanı ile metastaz doğrulanmamıştır. Bu
hastalarda dikkatli anamnez alınması, fizik ve nörolojik muayenenin geniş tutulması, rutin
laboratuar testleri ve PA akciğer grafinin hızlı olarak elde edilmesi ile zaman kaybedilmeden
primere yönelik ilk ve önemli bilgilere ulaşılmaya çalışılır. Primere yönelik daha geniş
tetkikler yapılmalı ancak bu tamamlanana kadar lezyon metastaz olarak adlandırılmamalıdır.
Ama birçok hasta bu geniş araştırmanın sonuçlanmasına olanak tanıyacak klinik
tabloya sahip değildir. Primerin ortaya konulmasını önemsemeden birçok hastada cerrahi
girişim yapılma gerekliliği mevcuttur.
Primeri bilinmeyen tek soliter lezyonu olan hastalarda cerrahi rezeksiyon
önerilmektedir, bu hem lokal küre hem de histolojik tanı konulmasına imkan tanır. Geçmiş
dönemlerde postop dönemde rutin tüm beyin radyoterapisi(whole brain radiotherapy-WBRT )
kullanılması önerilmekteydi, ancak günümüzde WBRT nin potansiyel yan etkileri ile lokal
veya uzak rekürrens gelişmesi halinde reoperasyonun iyi sonuçlar vermesi nedeniyle bu
uygulama hakkında kararsızlık hakimdir. Postop kontrastlı MRG de rezidü tümör izlenmeyen
hastalarda WBRT çok gerekli görülmemektedir. Rezidü tümörü gözlenenlerde ise stereotaktik
radyocerrahi alternatif olarak uygulanabilecek yöntem olabilir. Ancak bunu destekleyici
çalışmalar bulunmamaktadır.
Soliter intrakranyal metastazı olan, ancak hastaya zarar vermeden ulaşılabilecek
konumda lezyona sahip olmayan hastalarda ise stereotaktik biyopsi ile histolojik tanıya
ulaşmak ve devam edecek tedavisini planlamak uygundur.
Günümüzde <= 3 cm çapa sahip olup cerrahi olarak ulaşılması güç lokalizasyondaki
intrakranyal metastatik lezyonlara stereotaktik radyocerrahi önerilmekte olan tedavi
yöntemidir. Bu yaklaşımın WBRT ye göre daha etkili olduğu ve normal parenkim yapısına
daha az hasar verdiği söylenmektedir. 3 cm den büyük çaptaki lezyonlara ise WBRT ile tedavi
uygulanması önerilmektedir.
Multipl lezyon varlığında ise tedavi şeklinin kararını vermek, daha subjektif olmakta
ve lezyonun bölgesine ve sayısına bağımlı olabilmektedir.
WBRT ile tedavi ilk akla
gelebilecek tedavi modalitesidir. Lezyon sayısı az olmasına rağmen; ya cerrahi ile
rezeksiyonun zor yada hastaya zarar verebilecek konumda olması veya cerrahi olarak
ulaşılabilecek konumda olması ancak sayısının çok fazla olması nedenleri ile WBRT
önerilebilecek yaklaşım yoludur.
Hayatı tehdit eden lezyon yok ise, tanı koymak için en uygun lezyondan sterotaktik
biyopsi yapmak mümkündür. Bu nokta da karar, lezyon sayısına ve ulaşılabilirliğine bağlıdır.
31
Eğer 2-4 adet lezyon mevcut ve ulaşılabilir konumda ise tüm lezyonların rezeksiyonu
denenebilir. Perop frozen section yapılarak histolojik tanı doğrulanması sonrası aynı seansta
diğer lezyonların rezeksiyonu denenmelidir. Yukarıda da bahsedildiği gibi son dönem de
adjuvan WBRT tartışmalı dahi olsa bu hastalara postop radyoterapi uygulanmalıdır.
Limitli sayıda ( 2-4 adet ) ulaşılamayacak lezyonu olan ve lezyonların çapı< 3 cm olan
hastalarda rutin tedavi olmasa da stereotaktik radyocerrahi kullanılabilecek tedavi yöntemidir.
Dörtten fazla lezyonu olup ulaşılamaz lokalizasyonda olanlarda ise cerrahi müdahale
endikasyonu yoktur. Cerrahi dışı tedavi protokolleri planlamak daha doğru olacaktır.
Tüm bu yaklaşımların amacı intrakranyal lezyonun histolojisinin
metastaz olarak
doğrulanmasıdır. Histolojik tanının yardımı ile primer odak açısından öngörülen yerlerden
başlanılarak araştırılmalı ve odak bulununca tedavi şeması ilgili branş hekimlerince
düzenlenmelidir.
2. Primeri bilinen intrakranyal metastazlı hastalarda cerrahi yönetim
Primeri bilinen ve intrakranyal metastaz tanısı konulan hasta grubu büyük çoğunluğu
oluşturur.
Radyosensitivite ve kemosensitivite bu durumda ilk ortaya konulması gereken özellik
olmalıdır. Radyosensitif ve kemosensitif lezyonlar radyoterapi veya kemoterapi ile tedavi
edilmelidirler.
Cerrahi rezeksiyon bu tedavilere yanıt vermeyecek veya bu tedavilerin yetersiz
kalacağı durumlarda uygulanmalıdır. Ancak cerrahi uygulanması planlanan hastalarda,
sistemik hastalığının durumu ve ek medikal problemleri ve cerrahi riskler çok iyi analiz
edilmelidir. Kontrol edilemeyen sistemik hastalığı olan ve cerrahi risk oluşturacak medikal
problemleri olan hastalara cerrahi dışı tedavi yöntemleri önerilmelidir. Limitli ve kontrol
altında sistemik hastalığı olan ve genel kondisyonu cerrahiye müsait olanlarda ise cerrahi
planlama yapılmalıdır.
Cerrahi yönetim stratejisi, primeri bilinmeyen hastalarda uyulması gereken kurallar
göz önüne alınarak belirlenmelidir.
Cerrahi Mortalite
Eski cerrahlar daha kısa bir periyod olarak ele alsa da, bu tabir operasyondan sonra ki
30 günlük süre içindeki ölüm durumunu içermektedir. 108,142,153
32
Literatürdeki bir kısım seriler de ise eğer hasta halen hastane de yatıyorsa 30 günden
sonraki dönemdeki ölümleri de içerir.40,55 İlk bildirilen serilerden bu yana bir karşılaştırma
yapacak olursak cerrahi mortalite oranlarının dramatik bir düşüş içinde olduğunu görebiliriz.
Cushing40 metastazektomi sonrası % 38 gibi; astrositom ( % 15 ), glial tümörlerin
( % 23 ) rezeksiyonu sonrasına göre, çok yüksek bir mortalite oranı bildirmiştir. Son dönem
yapılan çalışmalarda ise anlamlı olmayacak derecelerde küçük oranlar bildirilmektedir.18,19,68
Modern nöroşirürjikal tekniklerin kullanılması ile beraber cerrahi mortalite oranlarının
% 0- % 10 arasında ve ortalama olarak % 5 civarında olduğu tahmin edilmektedir.
Patchel ve ark.110 randomize çalışmalarında; yaptıkları operasyonlar sonrasında cerrahi
mortalite oranını radyoterapi uygulaması sonrası 30 günlük dönemdeki mortalite oranı ile aynı
bulmuşlardır. ( % 4 ) Cerrahinin radyoterapiden daha riskli olmadığını ortaya koymuşlardır.
Bindal ve ark.19 yaptıkları çalışmada ise soliter metastaz cerrahisi ile multipl metastaz
cerrahisi arasında cerrahi mortalite oranları arasında fark gösterememişlerdir. Her ikisinde de
% 0 gibi çarpıcı bir rakam ortaya koymuşlardır.
Cerrahi Morbidite
Cerrahi
morbidite
nedenleri;
nörolojik
durumda
kötüleşmeye
sebep
olan
komplikasyonlar ve nörolojik kötüleşmeye sebep olmayan komplikasyonlar olarak postop
hematom, yara yeri enfeksiyonu, derin venöz tromboz, pnömoni, pulmoner embolizm vb
olarak iki planda incelenebilinir.
Bazı seriler morbidite sebeplerinin iki planda da ortaya koyar18,19,68,145, bazıları ise
hepsini bir arada inceler62,110,152, çok azı sadece nörolojik morbidite sebeplerini ele
alır49,79,121,131,159, bir çoğu ise morbiditeyi hiç ele almaz.55,57,120,124,139,142,153,156 Günümüzde
beklenen nörolojik kötüleşme oranı yaklaşık % 6 dır( % 0-%13 ). Diğer komplikasyonların
oluşma oranı ise % 8( % 0-%21 ) olarak düşünülmektedir.
Patchel ve ark110 operatif morbidite oranını % 8, postradyasyon 30 günlük morbidite
oranını % 17 olarak saptamışlardır, bu durum radyoterapinin daha benign bir tedavi modalitesi
olduğu fikrine ters düşmektedir.
Sağkalım
Ortalama bir yıllık sağkalım oranları günümüzde artmıştır. Bu durumu nöroşirürjikal
tekniklerin gelişmesi ve nonserebral hastalık kontrolünün iyi yapılmasına bağlanılmaktadır.
33
Modern nöroşirürji uygulamaları ile ortalama survinin 10 ay ( 6-16 ay ) ve bir yıllık
sağkalım oranının % 44 ( %32-%68 ) olması beklenmektedir.
Kelly ve ark.68 BT yardımlı stereotaktik kranyotomi kullanımı ile bir yıllık sağkalım
oranını % 63 olarak bildirmişlerdir.
MD Anderson Kanser Merkezinde beş yıllık periyotta cerrahi uygulanan hastalarda
ortalama yaşam süresi 14 ay, bir yıllık sağkalım oranı ise % 50 olarak ortaya konulmuştur.18,19
Tüm lezyonları çıkarılmış multipl metastaz hastalarında da ortalama yaşam süresi 14 ay, bir
yıllık sağkalım oranı ise % 55 olarak izlenmiştir.19
Metastaz cerrahisinin hasta ölümleri üzerine etkisini ortaya koymanın en iyi yolu,
ölüm üzerindeki nörolojik olaylarının etkisinin belirlenmesidir. Patchel ve ark110 nörolojik iyi
halin devam etmesinin cerrahi+radyoterapi uygulanmış hastalarda 16 ay, sadece radyoterapi
uygulanmış hastalarda ise altı ay olduğunu bulmuşlardır. Aynı çalışma da ölümün sistemik
hastalığa bağlı gelişmesi hakkında her iki grup arasında anlamlı bir fark ortaya
koyamamışlardır.
Metastazektomi sadece serebral hastalığı iyileştirir, sinir sitemi dışındaki hastalığın
durumuna etkisi yoktur. Birçok çalışma da; cerrahi rezeksiyon sonrası sonuçları etkileyen
faktörleri analiz etmek için uğraşılmıştır. Bu çalışmaların sonuçlarında örnek olarak; kontrol
altında olmayan sistemik hastalık ve kötü nörolojik performans durumunun olması, kısa
surviye işaret eder.
Birçok araştırmacı survi ile primer-metastaz tanıları konulması arasında geçen süreyi
ilişkilendirmiştir.18,55,110,120 Galicich ve ark.55; primer hastalığın tanısı konulduktan >bir yıl
sonra intrakranyal metastaz tanısı konulanlarda survinin uzun olduğunu, <bir yıl içinde tanı
konulanlarda ise survinin kısa olduğunu bildirmişlerdir.
Artan yaş, erkek cinsiyeti ve infratentoryal yerleşim kısa survi ile ilişkilidir.18,110,156,159
Primer tümör histolojisi sonuçlar üzerinde etkili değildir.55,131,142,145,156,159 Winston ve ar.159
primeri böbrek ve meme olan metastazların, diğerlerine oranla daha uzun surviye sahip
olduklarını bildirmişlerdir. White ve ark.156 melanoma metastazlarının daha az survi ile olan
ilişkisini göstermiştir.
34
RADYOTERAPİ
Postop Adjuvan Tüm Beyin Radyoterapisinin Rolü
Tüm beyin radyoterapisi ( whole brain radiotherapy-WBRT ) teorik olarak cerrahi
rezeksiyon sahasındaki rezidü kanser hücrelerini harap eder ve diğer bölgelerdeki
mikroskobik artıkları da yıkmak için kullanılan tedavi modalitesidir.
WBRT uygulamasının; cerrahi yapılmış her intrakranyal metastazlı hastaya
yapılmasının çok net yararları ortaya konulamamıştır. İlk olarak birçok retrospektif çalışma da
WBRT kullanılmış ve yararlı etkileri olduğu gösterilmiştir42,63,140, bazıları ise bunun karşısında
görüşler bildirmişlerdir.45,145,160
Daha sonraki çalışmalarda ise; WBRT’nin demans ile ilişkisi ve diğer nörotoksik
etkileri ortaya konulmuştur.
Looper ve ark88, uzun dönem yaşayan küçük hücreli akciğer kanseri hastalarında
kombine terapi ( radyoterapi + kemoterapi ) ile ağır nörolojik problemlerin yüksek insidansı
arasında bağlantı olduğunu vurgulamışlardır.
Sundaresen ve Galicich145 cerrahi sonrasında radyoterapi uygulanmış ve iki yıllık
surviye sahip hastalarda BBT tetkiklerinde % 50 oranında hidrosefalus eksitus vacuo veya
lökoensefalopati lehine bulgular olduğunu ve % 17 oranında radyasyon nekrozunun geliştiğini
göstermişlerdir.
Cerrahi sonrası uzun surviye sahip olan hastalarda radyasyonun yol açtığı demansın
hasta mutluluğunu azalttığını ve yaşam kalitesinde kötüleşme yarattığını vurgulamak isterim.
WBRT’nin avantaj ve dezavantajlarını ortaya koyan prospektif randomize çalışmalara ihtiyaç
olduğunu söylemek isterim. Ancak unutulmamalıdır ki, metastazın kontrol altına alınabilmesi
için postop radyoterapi uygulaması gerekli bir tedavi modalitesidir.
Stereotaktik Radyocerrahinin Rolü
Stereotaktik radyocerrahi ( SR ), daha az invaziv, daha az maliyetli, daha az hastane de
kalım süresi gerektirir. SR; radyoterapiye dirençli melanoma gibi tümörlerde bile semptomları
iyileştirir133. Ortalama yaşam süresi 6-10 ay olarak bildirilmiştir.4,35,143
Dezavantajları ; peritümöral ödemin artması ve 3 cm çapından büyük lezyonların
uygulama dışında bırakılmasıdır.76,143 SR ile standart cerrahiyi karşılaştıran prospektif bir
çalışma bulunmamaktadır.
Cerrahi uygulamanın SRye olan üstünlüğünü araştırmak için MD Anderson Kanser
Merkezinde bir çalışma yapılmıştır. Ağustos 1991-Mart 1994 tarihler arasında SR ile tedavi
edilen 31 hasta ile, aynı dönemde cerrahi ile tedavi edilmiş 62 hasta karşılaştırılmıştır.20 Yaş,
35
cinsiyet, primer tümör histolojisi, sistemik hastalığın yayılımı, tedavi öncesi Karnofsky skoru,
intrakranyal metastazlarda tanı konulma zamanı, metastaz sayısı karşılaştırılmıştır. SR için
ortalama yaşam süresi 7,5 ay, cerrahi uygulanan grup için ise 16,4 aydır. SR ile tedavi gören
gruptaki hastaların % 50 si nörolojik kötüleşmeden dolayı hayatını kaybetmiştir, cerrahi
grubunda ise bu oran % 19 da kalmıştır.
Bu sonuçlar ışığında; cerrahi tedavinin, SR
uygulamasına göre daha efektif tedavi modalitesi olduğu sonucu çıkarılmıştır. Cerrahi tedavi
eğer mümkünse tercih edilmesi gereken yol olmalıdır. SR ise ulaşılamayacak bölgedeki
metastazı olan hastalara veya kötü genel duruma sahip hastalara saklanmalıdır.20
SRnin en gelişmiş yöntemi olarak nitelendirilen cyberknife teknolojisi dünyada sınırlı
sayıda, ülkemizde ise sadece bir merkez de tedavi amacıyla kullanılmaktadır. İntrakranyal
vasküler ve tümöral lezyonlarda kullanılan bu cihaz aynı zaman da gammaknife
teknolojisinden farklı olarak 2001 yılından itibaren tüm vücut kullanımı için de onay almıştır.
Her türlü kanserin radyoterapisinde en son teknolojik gelişme olan bu sistem de metal başlık
kullanılmaması nedeniyle pediatrik grup hastalarda da rahatlıkla kullanılma avantajı
mevcuttur. Bu özellik aynı zaman da ağrısız ve anestezi gerektirmeyen müdahale şansı
vermektedir. Diğer radyocerrahi yöntemlerine oranla fraksiyonasyonu daha kolaydır. Ancak
tek dezavantajı yüksek maliyeti ve yaygınlaşmayan kullanımıdır. Bu nedenle henüz metastatik
tümörlerin tedavi modaliteleri arasında yerini almamıştır.
36
KEMOTERAPİ
Kemoterapinin intrakranyal metastazlardaki tek başına etkinliği gösterilememiştir.
Kan-beyin bariyeri ve kan-tümör bariyerlerinin kemoterapötik maddeler tarafından
geçilememesi intrakranyal metastazların tedavisindeki önemlerini azaltır. Ancak cerrahi ve
WBRT ile tedavi edilen hastalarda en sık ölüm nedeni sistemik hastalığın ilerlemesi
olduğundan primer tümör kemoterapi ile kontrol altına alınmalıdır.60,76,162
Küçük hücreli ve küçük hücreli dışı akciğer kanserleri ile meme kanseri
kemosensitiftirler. Bu kanserlerin tedavisinde cisplatin, etoposide, topotecan ve temozolamide
kullanılmaktadır.109,127,134,150
Radyoterapinin beraber uygulanması kemoterapinin etkinliğini arttırmaktadır.60
Kemoterapi
uygulanmasında
mikrometastazlarında
etkilenmesini
sağlamak
amacıyla
kan-beyin bariyerini geçici olarak kaldıran hiperozmolar mannitol ve bir bradikinin agonisti
olan RMP-7 gibi ajanlar kullanılır.
Koriokarsinoma, lenfoma, germ hücreli tümörler, meme tümörleri ve bazı akciğer
kanserlerinin beyin metastazları ile leptomeningeal karsinomatozis olgularında WBRTye
kemoterapi de eklenir. Ancak bu konuda sonuçlar üzerinde belirleyici olabilecek kontrollü bir
çalışma yoktur.60,87
İmmunglobulin tedavisi gibi bazı yardımcı tedavi yöntemleri konusunda yeterli bilgi
birikimi bulunmamaktadır.101
Primer tümörün tedavisine yönelik gen terapisi uygulanması henüz rutin tedavi
yöntemleri arasına girmemiştir.
37
MATERYAL ve METOD
Ocak 2001- Nisan 2005 tarihleri arasında Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve
Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniğinde intrakranyal yer kaplayan lezyon ön tanısı ile
opere edilen 256 hastadan, patoloji raporları sonucunda; sistemik kanser hastalığının
intrakranyal uzak metastazı kesin tanısı almış 45 ( % 17,5 ) hasta çalışmaya dahil edilmiştir.
Olguların yaşları, cinsiyetleri, tümör lokalizasyonları, sayısı, ek medikal problemleri,
sistemik kanserin varlığı ve durumu, preop hastaların multidisipliner değerlendirilmesi,
patolojik tanısı ve preop/postop Karnofsky Performans Skala ( Tablo 5 ) puanı göz önüne
alınarak uygulanacak tedavinin şekline karar vermek için değerlendirilmiştir.
Tablo 5: Karnofsky performans skalası
Pua
n
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Anlamı
Normal, hiçbir yakınması yok, hastalığa ait hiçbir kanıt yok
Normal aktiviteyi sürdürebilir, minör belirtiler
Gayret ile normal aktivite, bir miktar belirti
Kendi kendine bakabilir, normal aktiviteyi sürdüremez
Bazen yardım gerektirir, pek çok ihtiyacını yapabilir
Önemli ölçüde yardım ve sık bakım gerektirir
Sakat, sık bakım ve yardım gerektirir
Ciddi derecede sakat, hastanede yatar, yakın zamanda ölüm beklenmez
Çok hasta, aktif destekleyici bakım gereksinim gösterir
Ölmek üzere, fatal süreçler hızlı bir biçimde ilerlemekte
Ölü
Hastaların kliniğimize yatışlarından itibaren, iyi anamnez ve yeterli sistemik fizik
muayene ile primere yönelik bulgular not edilmiştir. Hastanın nörolojik tablosu
değerlendirilmiş olup her hastaya 16 mg/gün glukokortikoid tedavisi başlanılarak, cevap
yönünden hasta takibe alınmıştır.
Hastalara IV kontrastlı/kontrastsız BBT, IV kontrastlı/kontrastsız kranyal MRG
tetkikleri ile lezyonun natürü, sayısı, duyarlı bölgeler ile ilişkisi, çevresel ödem yoğunluğu,
herniasyon varlığı araştırılmıştır.
PA akciğer grafi, biyokimya değerlerinin kapsamlı tetkiki, tüm batın USG , toraks,
abdomen ve pelvis BT, kemik sintigrafisi yapılarak primer kaynak açısından geniş
değerlendirme yapılmıştır.
Primer odak tespiti yapılabilen hastalar da ilgili kliniklerden konsültasyon istenerek,
primer odağa yönelik ayırıcı tanı ve tedavi için önerileri alınmıştır.
38
Onkoloji kliniği ile hastanın survisi ve onkolojik tedavinin nasıl olacağı konusunda
konsülte edilerek, gerektiğinde tedavi şeklinde değişiklik yapılmıştır.
Lokal veya uzak rekürrens gelişmesi halinde hastaları reoperasyon açısından
değerlendirirken, multivariete analiz sistemi kullanılmıştır. 18
Tablo 6 : Multivariete analiz sistemi ile reoperasyon değerlendirmesi
negatif prognostik faktörler

sistemik hastalığın varlığı

Karnofsky skorunun <= 70 olması

4 aydan kısa süre de rekürrens gelişmesi

>= 40 yaş

primer tümör melanoma veya meme
derecelendirme
Grade I
Grade II
Grade III
Grade IV
reoperasyon
+
+/-
Bu sistemde; hastalar negatif prognostik faktörlerin adetine göre puanlandırılır ve
reoperasyon kararı verilir. ( maksimum skor,4 )( tablo 6 )
39
BULGULAR
İntrakranyal metastatik lezyon tanısı almış 45 hastanın sekiz ( % 18 ) tanesi kadın,
37 ( % 82 ) tanesi erkektir. Yaşları 16 ile 79 arasında olup, ortalama yaş 54,46 dır. En sık
beşinci ve altıncı dekadlarda ortaya çıkmaktadır.
Erkek/Kadın oranı yaklaşık 4,6 dır. Kadınlar için yaş aralığı 30-70 yaş olup, ortalama
yaş 56,1 olarak hesaplanmıştır. Erkekler için yaş aralığı 16-79 yaş olup, ortalama yaş 54,1 dir.
Dört hasta düzenli takiplerine gelmemiş olup, bunlardan iki tanesinin öldüklerinde
hasta yakınları tarafından bilgi alınabilmiştir. 41 hasta konulan tanıları sonrasında onkoloji
kliniği ile beraber düzenli takip altına alınabilmiştir. Ortalama takip süresi 11,6 aydır.
13 hasta halen hayatta olup düzenli olarak kontrollerine gelmektedir. 30 hasta ise
onkoloji tedavileri sırasında veya takip altında iken hayatlarını kaybetmişlerdir. Ortalama
survi 11,7 aydır. Ölen 30 hastadan 26sı cerrahi uygulanmış gruba dahil olup ortalama survi
12,5 aydır. Yalnız onkoloji tedavisi alan dört hastanın ortalama survisi 5,75 aydır.
Cerrahi uygulanıp takipleri sırasında ölen 26 hastadan 23ünde soliter metastaz, üçünde
ise multipl metastaz bulunmaktaydı. Soliter metastazlı hastaların ortalama survisi 11,6 aydır.
Soliter infratentoryal metastaza sahip altı hastanın ortalama survisi 9,6 ay olup, soliter
supratentoryal metastaza sahip 17 hastanın ortalama survisi 12,2 ay olarak bulunmuştur.
Multipl metastaza sahip cerrahi uygulanmış üç hastanın ortalama survisi 16,3 ay olarak
hesaplanmıştır.
Tanı konulup cerrahi tedavi uygulanan hastaların preop Karnofsky Performans puanı
ortalaması 66,6 olup, postop dönemde yapılan değerlendirmelerin sonucunda ortalama 83,8
olarak hesaplanmıştır.
Tanı konulduktan sonra her hastaya antiödem etkisi amaçlanarak steroid tedavisi
başlanıldı ve nörolojik defisite sahip 37 hastanın 26 sında ( % 70 ) defisitlerde regresyon
izlenildi. Nörolojik defisitlerinde regresyon izlenen hastaların 18i soliter supratentoryal, dördü
soliter infratentoryal, dördü ise multipl metastaza sahipti.
Defisitlerinde regresyon izlenen 26 hastanın ortalama survisi 13,8 ay olup, steroid
tedavisine yanıt vermeyen 11 hastanın ortalama survisi 10,1 ay olarak hesaplanmıştır.
Cerrahi uygulanan ve takiplerinde rekürrens saptanan dört hasta ( % 10 ) reopere
edildi. Multivariete analiz sistemine göre değerlendirilen hastalardan ikisi Grade II, diğer ikisi
ise Grade III olarak saptandı. İki hasta da lokal, diğerlerinde ise uzak lokalizasyonlu nüks
metastatik lezyon mevcuttu.
23 hastada ( % 51,1 ) supratentoryal soliter metastatik kitle, sekiz hastada ( % 17,7 )
infratentoryal soliter metastatik kitle, 13 hastada ( % 28,8 )
multipl metastatik kitle ve
40
bir hastada ( % 2,4 ) ise kalvaryal metastatik kitle izlenmiştir.
Supratentoryal soliter metastazların 19u
erkek, dördü kadın; infratentoryal soliter
metastazların altısı erkek, ikisi kadın; multipl metastazların 12si erkek, biri kadın; kalvaryal
metastaz ise kadın hastada ortaya çıkmıştır. ( Tablo 7 )
Tablo 7 : Metastazların genel dağılımı
Erkek
Kadın
Toplam
supratentoryal infratentoryal
19
6
4
2
23
8
multipl
12
1
13
kalvaryal
-1
1
Toplam
37
8
45
Multipl metastatik kitleye sahip 13 hastanın; beş tanesinde ( % 38,4 ) supratentoryal
iki lezyon, iki tanesinde ( % 15,4 ) supratentoryal üç lezyon,
bir tanesinde ( % 7,7 )
supratentoryal >4 lezyon, bir tanesinde ( % 7,7 ) infratentoryal iki lezyon, iki tanesinde ( %
15,4 ) supra- ve infratentoryal iki lezyon, iki tanesinde ( % 15,4 ) ise supra- ve infratentoryal
>4 lezyon mevcut idi. ( Tablo 8 )
Tablo 8 : Multipl metastazların yer ve sayısına göre dağılımı
5 hasta ( % 38,4 )
2 hasta ( % 15,4 )
1 hasta ( % 7,7 )
1 hasta ( % 7,7 )
2 hasta ( % 15,4 )
2 hasta ( % 15,4 )
supratentoryal iki lezyon
supratentoryal üç lezyon
supratentoryal >4 lezyon
infratentoryal iki lezyon
supra- ve infratentoryal iki lezyon
supra- ve infratentoryal >4 lezyon
Bir hasta stereotaktik biyopsi için sevk edildi, iki hasta önerilen cerrahi tedaviyi kabul
etmedi, iki hasta ise supraklavikuler lenf nodu biyopsi sonucu ile yapılan konsültasyonlar
sonrasında inop olarak kabul edildi. 40 hasta soliter ve multipl metastazektomi sonrası
onkoloji kliniği ile beraber takip altına alındı.
Patolojik tanılar; iki hastada supraklavikuler lenf nodu biyopsi materyaline göre,
40 hasta da ise cerrahi dekompresyon sonrası alınan tümör parçalarının incelenmesi
sonucunda konulmuştur.
En sık primer bölge olarak akciğerler göze çarpmaktadır. ( 33 hasta - % 82,5 ).
Gastrointestinal sistem ( iki hasta - % 5 ), malign melanoma ( bir hasta - % 2,5 ), malign
mezenkimal tümör ( bir hasta - % 2,5 ), overin papiller seröz karsinomu ( bir hasta - % 2,5 ) ,
overin papiller adenokarsinomu ( bir hasta - % 2,5 ), tiroid papiller karsinomu ( bir hasta - %
2,5 ) diğer primer kaynakları oluşturmaktadır. ( Tablo 9 )
Tablo 9 : Primer odağa göre dağılım
Akciğer
33
% 82,5
41
Gastrointestinal sistem
Malign melanoma
Sakral malign
mezenkimal
Over
Tiroid
2
1
1
%5
% 2,5
% 2,5
2
1
%5
% 2,5
Akciğer kaynaklı metastazlar içinde en sık karşımıza çıkan % 39 luk oran ile az
diferansiye karsinom metastazıdır. Bunu sırasıyla; az diferansiye squamöz hücreli karsinom
metastazı ( % 21 ), küçük hücreli dışı karsinom metastazı ( % 21 ), küçük hücreli karsinom
metastazı ( % 13 ), indiferansiye büyük hücreli karsinom metastazı ( % 3 ), büyük hücreli
karsinom metastazı ( % 3 ), takip etmektedir. ( Tablo 10 )
Tablo 10 : Akciğer kaynaklı metastazların histolojik tanılarına göre dağılımı
az diferansiye karsinom metastazı
az diferansiye squamöz hücreli karsinom
metastazı
küçük hücreli dışı karsinom metastazı
küçük hücreli karsinom metastazı
indiferansiye büyük hücreli karsinom
metastazı
büyük hücreli karsinom metastazı
% 39
% 21
% 21
%13
%3
%3
Multipl metastazlı hastaların, grup olarak incelenmesinde primer kaynak olarak çeşitli
histolojik tiplere sahip akciğerler karşımıza çıkmaktadır. ( Tablo 11 )
Tablo 11 : Multipl metastaza sahip hastaların histolojik tanılarının dağılımı
az diferansiye karsinom metastazı
adenokarsinom metastazı
küçük hücreli dışı karsinom metastazı
küçük hücreli karsinom metastazı
az diferansiye squamöz hücreli
karsinom metastazı
sakral malign mezenkimal tümör
metastazı
histolojik tanı konulamayan
2
2
2
1
1
1
4
Kliniğimize başvurduklarında; 11 hastada primer sistemik hastalık biliniyordu, 34ünde
ise primeri bilinmeyen metastaz ile uyumlu görünüm mevcuttu. Başvuru sırasında primeri
bilinmeyen hastaların 13ünde yapılan tetkikler sonucunda primer kanser odağı ortaya
konulabilmiştir.
Dört hasta daha önce akciğer de kitle nedeniyle çeşitli hastanelerin göğüs cerrahisi
kliniklerinde opere edilmişlerdi. Hastanemiz onkoloji kliniği tarafından yapılan takip ve
42
tedavileri sırasında intrakranyal yer kaplayan lezyon tespit edilerek kliniğimize refere
edilmişlerdi.
Dört hasta onkoloji kliniği tarafından; akciğerlerindeki farklı lezyonlar ve patoloji
sonuçları ( yapılan biyopsi sonuçlarına göre ) ile takip ve tedavileri devam ederken
semptomların ortaya çıkması üzerine yapılan tetkikler sonucu kliniğimize refere edildi.
İki hastaya; over karsinomu nedeniyle daha önce TAH+BSO uygulanmış ve onkoloji
tarafından yapılan takip ve tedavileri sırasında konulan ön tanıları sonrasında kliniğimize
refere edilmişlerdir.
Bir hasta daha önce kliniğimizde sakral malign mezenkimal tümör nedeniyle opere
edilmişti. Hasta onkoloji kliniği ile beraber takip edilirken multipl intrakranyal lezyon
saptanması üzerine opere edildi.
Bir hasta daha önce mesane tümörü ( patoloji sonucu: transisyonel hücreli karsinom
Grade II Stage B1 ) ön tanısı ile opere edilmişti, ancak yapılan tetkikleri sırasında
toraks BTsinde yer kaplayan lezyon izlendi ve intrakranyal lezyonun patolojik tanısı
akciğerden kaynaklanan metastaz olduğu yönünde çıktı. Hasta ameliyat sonrası onkoloji
tarafından radyoterapi+kemoterapi uygulamasına alındı.
On hastanın kliniğimize yattıktan sonra çekilen kontrastlı/kontrastsız toraks BTlerinde
akciğerde yer kaplayan lezyon ve mediastinal lenfadenopati ( LAP ) ile uyumlu görünümler
izlendi ve opere edilen hastaların patoloji sonuçları da koreleydi.
İki hastanın kliniğimizde yapılan ayrıntılı fizik muayenesinde batında kitle ile uyumlu
bulgu elde edilmesi ile tüm batın USG tetkiki yapıldı. Karaciğer de nodüle rastlanan her iki
hastanın intrakranyal lezyonlarından alınan biyopsilerinin patoloji sonucu gastrointestinal
sistem kaynaklı adenokarsinom metastazı çıktı.
21 hastanın ise primer kanser hastalığı yapılan muayene ve tetkikler sonucu ortaya
konulamadı.
Dört hastada postop dönemde onkoloji kliniği takibinde iken rekürrens gelişti. İki
hasta lokal nüks, iki hasta ise uzak nüks nedeniyle reopere edildi.
Sol serebellar kitle nedeniyle opere edilen bir hastanın postop takiplerinde
semptomların tekrarlaması üzerine lokal nüks saptandı ve reopere edildi.
Kliniğimize yatırıldıktan sonra tetkiklerinde yaygın mediastinal LAP saptanan ve
göğüs hastalıkları konsültasyonu sonrası supraklavikuler lenf nodu ince iğne aspirasyon
biyopsisi ( İİAB ) yapılan iki hastanın patoloji sonuçları karsinom metastazı olarak belirlendi
ve RT+KT için onkoloji kliniğine devredildi.
2001 yılında sol Pancoast tümörü nedeniyle opere edilmiş olan bir hasta 2003 yılında
geçirdiği trafik kazası sonrası acil ünitemizde yapılan kontrolleri sırasında çekilen BBT de
43
insidental olarak intrakranyal lezyon saptanması üzerine opere edildi ve postop WBRT
protokolüne alındı.
Bir hastamız akciğerde kitle nedeniyle opere olup az diferansiye akciğer karsinomu
patolojik tanısı ile onkoloji kliniği kontrolünde iken kafa içi basınç artışı sendromu ( KİBAS )
semptomları gelişmesi üzerine çekilen kranyal MRG de sağ serebellar kitle ve intrasellar
bölgede kavernöz sinüse invazyon gösteren kitleler saptanması üzerine kliniğimizden
konsültasyon istendi. Yapılan değerlendirme sonucunda serebellar kitleye cerrahi müdahale
uygulanıldı. İntrasellar bölgedeki lezyon ise inop kabul edildi ve hasta postop dönemde
onkoloji protokolüne dahil edildi.
Küçük hücreli akciğer karsinomu nedeniyle onkoloji takibinde olan bir hastamızın
Mayıs 2001 tarihinde çekilen kranyal MRGsinde sağ paryetal kistik kitle saptanmıştı,
asemptomatik olan hastanın Eylül 2001 de semptomlarının ortaya çıkması üzerine çekilen
kontrol MRGsinde kitle boyutlarında artış saptanması üzerine onkoloji kliniği ile konsülte
edilerek kist dekompresyonu ve kemoterapi uygulanması için hastaya Ommaya rezervuarı
yerleştirildi.
Serebellar
solid
kitle
ve
beraberinde
hidrosefalisi
olan
bir
hastaya
dekompresyon+eksternal sualtı ventriküler drenaj uygulandı. Postop beşinci gün dreni çekilen
hastanın kontrol BBTlerinde hidrosefali izlenmedi.
79 yaşında ve serebellar kitle+akciğerde kitlesi mevcut bir hastanın onkoloji
konseyinde değerlendirilmesi sonrası, ek dahili problemleri yoksa operasyonuna karar verildi.
Yapılan konsültasyonlar sonucu hasta opere edildi.
Dekompresyon cerrahisi uyguladığımız bir hasta akciğerdeki lezyonun rezeksiyonu
için kliniğimizden taburcu sonrası göğüs hastalıkları ve göğüs cerrahisi takibine alındı.
Akciğerde lezyonu+sol serebellar kitlesi olan bir hastaya yapılan akciğer tru-cut
biyopsisi sonucu patolojik tanı konulamaması üzerine histolojik tanı amaçlı serebellar
dekompresyon yapıldı.
Kalvaryal tutulumu olan tek hastamızın kliniğimizde yapılan tetkiklerinde iskelet
sisteminde başka bir odağa rastlanılmadı. Muayene ve USG de tiroid glandında kitle saptandı.
Kliniğimizde dekompresyon+kranioplasti( patoloji sonucu: tiroid papiller karsinom metastazı)
yapıldı. Taburcu sonrası genel cerrahi kliniği tarafından total tiroidektomi uygulandı ve hasta
onkoloji kliniği tarafından takibe alındı.
Sol mediastende kitle+sol paravermian kitle+hidrosefali tespit edilen bir hastaya
kliniğimizde dekompresyon+ventriküloperitoneal şant takıldı. Mediastendeki kitlesi için
göğüs cerrahisi ile konsülte edilen hastaya inop görüşü bildirildi ve hasta onkoloji takibine
alındı.
44
Sol paryetal bölge de lezyonu olan ve akciğerde kitle saptanan bir hasta aktif dirençli
tüberküloz tanısı aldı. İntrakranyal kitle boyutlarının küçük olması ve semptom oluşturmaması
üzerine hasta tüberküloz tedavisi amacıyla Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları Hastanesine
gönderildi. Buradaki tedavisi sırasında KİBAS semptomları oluşan hasta acil olarak opere
edildi. Adenokarsinom metastazı tanısı alan hasta Siyami Ersek Eğitim ve Araştırma
Hastanesinde akciğerindeki lezyon opere edildi. Yaklaşık altı ay sonra sağ temporal
lokalizasyonlu nüks kitle tespit edilen hasta reopere edildi.
75 yaşında dominant hemisferde insular bölgede solid 25x25 mm ebatlarında kitleye
sahip hasta gammaknife için Marmara Üniversitesi Nöroşirürji Kliniği ile konsülte edildi.
Endikasyon konulmayan hastanın akciğerdeki kitlesi için göğüs cerrahisi inop görüşü bildirdi.
Onkoloji kliniği tarafından RT+KT önerilen hasta tedavi olmayı kabul etmedi.
1999 yılında over kanseri nedeniyle TAH+BSO uygulanan hastanın onkoloji
takiplerinde 2001 yılında intrakranyal metastaz saptandı ve opere edildi. Yapılan takiplerinde
2004 Ocak ve Aralık aylarında iki defa lokal nüks saptanan hasta her ikisinde de reopere
edildi.
Sağ oksipital lob medyalinde korpus kallosum genusunda lokalize kitleye sahip
hastaya tedavisi hakkında bilgi verildi ve hasta öncelikli olarak stereotaktik biyopsi için
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroşirürji Kliniğine sevk edildi.
Multipl metastazı olan üç hastanın tüm kitleleri rezeke edildi. Küçük hücreli karsinom
tanısı olan bir hastanın önce klinik oluşturan sol temporal lezyonu rezeke edildi. Takibe alınan
hastanın pineal bölgedeki kitlesi nedeniyle hidrosefali gelişmesi üzerine reopere edildi ve
hidrosefalisi geriledi.
Multipl kitleleri değerlendirilen bir hastada sağ paryetal subkortikal yerleşimli kitlenin
kliniğe yol açtığı ve rezektabl olduğu sonucuna varıldı ve opere edildi.
Heybeliada Göğüs Hastalıkları hastanesinde akciğer de kitle nedeniyle yatan bir hasta
infratentoryal ve sol oksipital iki adet kitle saptanması üzerine kliniğimize refere edildi.
Oksipitaldeki kitlesi yaklaşık bir cm çapında olan hastanın kliniğe yol açan infratentoryal
lezyonu dekomprese edildi.
Akciğer tru-cut biyopsi sonucu küçük hücreli dışı karsinom olan ve onkoloji kliniği
tarafından takip edilen bir hastada sol oksipital ve paryetal kistik kitleler saptandı. Kistik
kitleler içine Y konektör aracılığı ile Ommaya rezervuarı takılarak kemoterapi uygulandı.
Kontrollerinde yaklaşık bir yıl sonra sağ temporal uzak lokalizasyonlu rekürrens saptanan
hasta opere edilerek yeni oluşan kitle dekompresyonu yapıldı.
Multipl intrakranyal kitle ve akciğer de lezyon saptanan iki hasta; onkoloji konseyinde
alınan karar ile inop olarak kabul edildi ve onkoloji takibine alındı.
45
Cerrahi olarak tedavi edilen toplam 40 hastanın üçünde ( % 7,5 ) postop dönemde
morbidite izlendi. Ommaya rezervuar takılan bir hastanın postop dönemde insizyon yerinde
yara dudaklarında rezervuarın skalpi germesine bağlı nekroz gelişti ve yara dudakları
ayrışması oldu. Lokal anestezi ile yara yeri revizyonu yapıldı. İki hasta da postop kontrol
BBTlerinde operasyon lojunda hematom izlendi. Bunların birinde hematoma bağlı solunum
arresti gelişti va acil olarak ameliyata alındı. Tekrar operasyona alınan iki hastaya da hematom
boşaltılması operasyonu yapıldı.
Cerrahi tedavi uygulanan 40 hastamızda mortalite oranımız % 0 olarak bulunmuştur.
Tüm hastalar kliniğimizden taburcu sonrası onkoloji poliklinik takibine alınarak, 26
hastaya radyoterapi, bir hastaya kemoterapi, sekiz hastaya ise radyoterapi+kemoterapi
tedavileri başlanılmıştır.
46
OLGU
ÖRNEKLERİ
47
OLGU 1
39 y, E
başağrısı, unutkanlık
santral fasial paralizi
preop karnofsky skoru: 100
Resim 1: T1WI kesitte sol frontal bölge de kortikal-subkortikal yerleşimli düzensiz konturlu yer kaplayan lezyon
yapılan tetkiklerde primer odak ortaya konulamadı
hasta opere edildi-grosstotal eksizyon yapıldı
postop karnofsky skoru: 100
histoloji: küçük hücreli dışı karsinom metastazı
onkoloji protokolüne dahil edildi
Resim 2: postop 7. ayda çekilen kontrol BBT
48
OLGU 2
65 y, E
sol hemiparezi ( 3/5 ), preop Karnofsky skoru: 50
steroid tedavisine yanıt  hemiparezi 4/5
Resim 3: sağ parietal kortikal-subkortikal yer kaplayan lezyon
çekilen BBT de tek soliter lezyon mevcut
MRG de ise sol temporal yerleşimli bir kitle daha izlendi
Resim 4: IV-C BBT de saptanamayan sol temporal kitle izlendi
toraks BT de sol akciğer alt lob posterior segmentte solid kitlesel lezyon
göğüs cerrahisi konsültasyonu sonucu inop
onkoloji kliniği ile konsültasyon sonrası cerrahi kararı verildi
Resim 5: PA akciğer grafi ve IV-C toraks BT
hastanın kliniğini yaratan sağ parietal kitleye grosstotal eksizyon uygulandı
postop 2. gün sol früst hemiparezik, postop karnofsky skoru: 80
histoloji: az diferansiye karsinom metastazı
Resim 6: postop IV-C BBT de rezidü kitle izlenmedi
49
OLGU 3
50 y, E
sağ hemiparezi ( 3/5 ), sağ elini yumruk yapamıyor, preop Karnofsky skoru: 50
steroid tedavisine yanıt  hemiparezi 4/5
Resim 7: sağ parietal ve parietooksipital kistik yer kaplayan lezyon
Resim 8: sağ akciğer apikalinde yer kaplayan lezyon
göğüs cerrahisi ve onkoloji konsültasyonları sonrası tru-cut biyopsi
histoloji: küçük hücreli dışı karsinoma
tümör konseyinde tartışıldı. Kistik kitle drenajı ve lokal kemoterapi uygulanabilmesi için
cerrahi müdahale ile Ommaya rezervuar takılması kararı alındı
Resim 9: kistik kavitelerin içinde kataterler ve cilt altında Ommaya rezervuar izlenmekte
postop Karnofsky skoru: 90
hastanın güç kaybı tam olarak düzeldi ve postop 4. gün sağ elini yumruk yapar hale geldi
postop insizyon yerinde rezervuarın skalpi germesine bağlı ayrışma nedeniyle
lokal anestezi altında yara yeri revizyonu uygulandı
50
onkoloji ve kliniğimiz tarafından takip altında iken
postop 13.ay çekilen kontrol kranyal MRG de uzak lokalizasyonlu nüks saptandı
Nörolojik muayene doğal, preop Karnofsky skoru: 90
Multivariete analiz sistemine göre Grade II
Resim 10: postop 13.ay kontrol kranyal MRG
onkoloji kliniği konsültasyonu sonrası operasyona karar verildi
sağ temporal lobektomi + grosstotal tümör eksizyonu yapıldı
postop Karnofsky skoru: 100
Resim 11: sağ temporal lobektomi + grosstotal tümör eksizyonu sonrası IV-C kontrol BBT- rezidü tümör
izlenmedi
51
OLGU 4
79 y, E
serebellar testler bozuk, preop Karnofsky skoru: 50
1991 ve 1992 yıllarında mesane tm opere
Resim 12: yaklaşık bir yıl önce çekilen kranyal MRG de serebellar patoloji yok
Resim 13: şikayetleri sonrası çekilen MRG de sol serebellar hemisferde derin yerleşimli lezyon
Resim 14: postop BBT ve MRG ile kontrolü
primere yönelik tetkiklerinde sonuca ulaşılamadı
hasta tümör konseyinde tartışıldı ve ek medikal problemi yok ise operasyona karar verildi
grosstotal kitle eksizyonu yapıldı
postop Karnofsky skoru: 80
histoloji: az diferansiye karsinom metastazı-primer odak açısından akciğerler ön planda
52
OLGU 5
43 y, E
serebellar testler bozuk, preop Karnofsky skoru: 50
Yalova Devlet Hastanesinde çekilen PA akciğer grafide kitle saptanmış
sevk edildiği Heybeliada Göğüs Hastalıkları Hastanesinde serebellar semptomları
nedeniyle çekilen BBT de sol serebellar kitle saptanması üzerine kliniğimize refere edildi
Resim 15: sol serebellar halkasal kontrast tutulumu olan hemisferik kitle
onkoloji konsültasyonu ile survinin > 6 ay olduğu öğrenildi
operasyona alınan hastaya grosstotal eksizyon uygulandı
postop Karnofsky skoru: 80
histoloji: az diferansiye karsinom metastazı
Resim 16: sol suboksipital kranyektomi defekti ve operasyon loju izlenmekte, belirgin kontrast tutan rezidü
tümör izlenmedi
Resim 17: kontrol MRG de sağ oksipital kortiko-subkortikal yer kaplayan lezyon, operasyon lojunda hematom
ile uyumlu görünüm, rezidü kitle izlenmedi
semptom oluşturmayan sağ oksipital kitle takibe alındı
MRG nin sensitivitesinin yüksekliği izlendi ve
mümkünse metastaz düşünülen her hastaya MRG çekilmesinin gerekliliği ortaya konuldu
53
OLGU 6
37 y, E
sağ hemiparezik(4/5)
steroid tedavisine yanıt  früst hemiparezi
Resim 18: sol parietal yerleşimli yer kaplayan lezyon, çevresel ödem
Resim 19: sağ akciğer üst lobta kaviter lezyon
hastanın göğüs hastalıkları konsültasyonu sonucunda tüberküloz açısından tetkikleri yapıldı
balgam yaymasında ARB +++ basiller izlendi
aktif TBC tanısı alan hastanın intrakranyal lezyonunun tüberkülom olabileceği düşünüldü
anti TBC tedavisine başlanıldı
Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları Hastanesine sevk edildi
yaklaşık bir ay sonra enfeksiyonun aktif dönemi geçtikten sonra
operasyon için tekrar kliniğe yatırıldı
preop Karnofsky skoru: 100
gross-total tümör rezeksiyonu uygulandı, postop Karnofsky skoru: 100
histoloji: akciğer adenokarsinom metastazı
göğüs cerrahisi konsültasyonu sonucunda akciğerdeki lezyona cerrahi planlandı
Resim 20: postop kontrol IV-C BBT ve MRG, rezidü tümör dokusu izlenmedi
54
Siyami Ersek Göğüs, Kalp ve Damar Cerrahisi Hastanesinde
sağ akciğer apikal lobektomi yapılmış
Resim 21: sağ apikal lobektomi sonrası diyaframın sola göre yukarıda olduğu izlenmekte
onkoloji kliniği ile kontrolleri sırasında 4 ay sonra aşırı başağrısı nedeniyle
çekilen kontrol MRG de uzak lokalizasyonlu nüks saptandı
Resim 22: sağ temporal kistik-nekrotik yer
izlenmedi.
Resim 23: sol parietal de lokal nüks kaplayan lezyon
multivariete analiz sistemine göre Grade II olarak değerlendirildi
operasyona karar verildi, preop Karnofsky skoru: 100
sağ temporal lobektomi + grosstotal tümör eksizyonu uygulandı
postop Karnofsky skoru: 100
Resim 24: postop IV-C BBT rezidü izlenmedi
55
OLGU 7
74 y, E
frontal lob sendromu, sensoryal afazi
Karnofsky skoru: 50
Resim 25: IV-C BBT de multiple yer kaplayan lezyon
Resim 26: Aksiyal, koronal ve sagittal Kranyal MRG kesitleri
Resim 27: sol parakardiyak alanda yaklaşık 4x2 cm boyutlarında düzensiz sınırlı kitle imajı
ek dahili sorunları mevcut hastanın operasyonunun yüksek riskli olacağı görüşü alındı
yapılan göğüs hastalıkları ve onkoloji konsültasyonları sonrasında
hastaya öncelikli olarak onkoloji protokolünün uygulanması kararı alındı
hasta onkoloji kliniğine devir edildi
56
OLGU 8
52 y, E
küçük hücreli akciğer karsinomu tanısı ile onkoloji takibinde
kontrol kranyal MRG de sağ parietal asemptomatik kitle
takibe alındı
Resim 28: ilk kranyal MRG de semptom yapmayan kitle
hastanın semptomları gelişmesi üzerine çekilen kranyal MRG de lezyon boyutlarında artış
kliniğimize refere edildi
sol hemiparezik(3/5), destekle yürür, preop Karnofsky skoru: 50
Resim 29: semptomları sonrasında kontrol MRG de sağ parietal kitlenin kistik karakter kazanarak
boyutlarında artış olduğu izlendi
kist içine yerleştirilen katater yardımı ile kist sıvısı drenajı yapılarak kitle etkisi yok edildi
kataterin ağzına yerleştirilen Ommaya rezervuar cilt altına tespit edildi
sol früst hemiparezi, postop 4. gün desteksiz olarak yürür, postop Karnofsky skoru: 90
cilt altındaki bu kalıcı rezervuar sayesinde kist sıvısı gerekirse tekrar aspire edilebilecek
onkoloji kliniğinin uygulamak istediği lokal kemoterapi de mümkün olabilecek
kist sıvısı sitolojisi: küçük hücreli akciğer karsinomu metastazı
Resim 30: kistik kitlenin tamamen kaybolduğu izlendi
57
OLGU 9
16 y, E
Sağ hemiparezik(4/5), Preop Karnofsky skoru: 70
Yaklaşık 10 ay önce kliniğimizde sakral malign mezenkimal tümör patolojik tanısı ile opere
Onkoloji kliniği ile beraber takip altında iken
Kafa da şişlikler belirmesi üzerine çekilen kranyal MRG sonrası kliniğimize refere edildi
Resim 31: sol paryetal ve sağ temporal bölgelerde intrakranyal uzanım gösteren yer kaplayan lezyonlar
Yapılan tetkiklerinde başka organ metastazı saptanmadı
Aynı seansta her iki bölgeye yapılan kranyotomiler ile subdural mesafeye de uzanım gösteren
kitlelerin grosstotal eksizyonu yapıldı ve
her kranyotomi sahasına bone cement ile kranyoplasti uygulandı
früst hemiparezik, postop Karnofsky skoru: 90
histoloji: malign mezenkimal tümör metastazı
Resim 32: postop BBT görüntüleri
58
OLGU 10
74 y, E
Sağ hemiparezik(4/5), disfazisi mevcut, Karnofsky skoru: 70
Steroide yanıt  2. gün güç kaybı ve disfazisi düzeldi
Resim 33: sol insular bölge de solid metastatik kitle
Hastanın primer odak araştırmasında akciğerler de kitle saptandı
Resim 34: sol akciğer periferisinde kitle
göğüs cerrahisi konsültasyonunda kitlenin nonrezektabl olduğu görüşü alındı
duyarlı alanlara yakın komşuluk içinde ve dominant hemisferde olan kitle için
Marmara Üniversitesi Nöroşirürji Bölümü ile Gamma-Knife açısından konsülte edildi
uygun değil sonucu alındı
hastaya cerrahi önerildi ve muhtemel riskleri anlatıldı
aydınlatılmış onam yapıldıktan sonra hasta hiçbir tedaviyi kabul etmediğini ve
kesinlikle ameliyat olmayacağını bildirdi
59
OLGU 11
60 y, K
over kanseri nedeniyle
1999 yılında Zeynep Kamil Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesinde opere
TAH+BSO+Omentektomi
onkoloji takipleri hastanemiz onkoloji kliniğince yapılmakta
2 yıl sonra çekilen kranyal MRG sinde kitle saptanması üzerine kliniğimize refere edildi
Resim 35: sol frontal de nekroz ve hemoraji alanları gösteren,
orta hat şiftine neden olan yer kaplayan lezyon BBT ve MRG bulguları
preop Karnofsky skoru: 90
başka organ metastazı saptanmadı
grosstotal kitle eksizyonu yapıldı
postop Karnofsky skoru: 100
histoloji: papiller adenokarsinom metastazı (overin yüzey epiteli kaynaklı)
Resim 36: postop IV-C BBT de rezidü kitle izlenmedi
60
postop takip ve tedavisi onkoloji kliniği ile beraber yapılan hastanın rutin kontrollerinde
2,5 yıl sonra lokal nüks lezyon saptandı
Resim 37: sol frontal bölge de nüks kitle
preop Karnofsky skoru: 100
onkoloji konsültasyonu sonrası reoperasyon önerdiler
multivariete analiz sistemine göre Grade II değerlendirmesi yapılarak reopere edildi
postop Karnofsky skoru: 100
histoloji: papiller adenokarsinom metastazı (overin yüzey epiteli kaynaklı)
Resim 38: postop IV-C BBT
postop 1. ay çekilen kranyal MRG de nüks lehine boyanma izlendi
asemptomatik olan hasta poliklinik takibine alındı
61
Resim 39: postop 1. ay çekilen kontrol MRG
postop 9. ay ataksi ve yakın hafıza da bozulma yakınmaları sonrası MRG istendi
idrar inkontinansı mevcut, yakın hafıza bozuk
preop Karnofsky skoru: 60
Resim 40: sol frontalde bir önceki filme göre kitle boyutlarında artış
multivariete analiz sistemine göre Grade III
onkoloji kliniği konsültasyonunda dekompresyon sonrası radyoterapi önerdiler
grosstotal tümör eksizyonu + invaze dura eksizyonu +
sol frontal lobektomi + duraplasti uygulandı
hasta halen takip edilmektedir ve nüks henüz mevcut değildir
Resim 41: postop BBT
62
TARTIŞMA
Yirminci yüzyılın başlarında ilk kez tanımlanan intrakranyal metastazların tedavi
yönetimi hep tartışmalı olmuştur.
Günümüzde sistemik kanser tedavisindeki gelişmeler ve buna bağlı olarak uzayan
hasta yaşamı ve yeni görüntüleme yöntemleri sayesinde özellikle erişkin hasta grubunda
görülme sıklığı giderek artmaktadır.
Sistemik kanser tedavisinde kullanılan kemoterapötik ajanların kan-beyin bariyerini
geçememeleri veya bazılarının kan-beyin bariyerini geçici olarak bozarak metastaz ihtimalini
arttırmaları da etkilidir. 7,54,59,105,162
İntrakranyal neoplastik lezyonlar içerisinde en sık görülen tümör grubu olan
metastazların, cerrahi yönetimi de biz nöroşirürjiyenler için önem taşımaktadır.
Günümüzde, radyolojik ve klinik değerlendirme de intrakranyal metastazla uyumlu
kitle saptanan hastaların tedavisi sadece biz nöroşirürjiyenlerin inisiyatifi altında değildir.
Biz; intrakranyal lezyon ile polikliniklerimize direkt başvuran veya kliniğimize refere
edilen hastalar da kitlenin öncelikli olarak radyolojik ayırıcı tanısını yaparak, hemen medikal
tedavi şemasını düzenleyerek, hastanın sistemik ve nörolojik tablosunu stabil hale getirmek
için ilk adımları atmaktayız.
İntrakranyal metastatik lezyon ile uyumlu nörodefisite sahip olan hastalarda preop
16 mg yükleme ve 4x4mg idame steroid tedavisi başlıyoruz. Nörolojik tablo takibinde
hastalarımızın % 70 inde literatürlerle de uyumlu olarak defisitlerinde regresyon izledik. 65,137
Antiödem etkisinden faydalandığımız steroid sayesinde olumlu yönde cevap aldığımız
vakalarda, serebral vazojenik ödemin asıl kaynağı olan metastatik lezyonun dekompresyonu
sayesinde daha etkili ve daha uzun süreli sonuçlar elde etme olasılığımızın yüksek olduğu
kanaatindeyiz.
İntrakranyal metastatik lezyon ön tanısı ile kliniğimize yatan ve acil cerrahi müdahale
gerektirmeyen her hastadan öncelikli olarak ayrıntılı anamnez alınması ile primere yönelik
araştırmaya başlıyoruz. Yeterli sistemik muayene ile dikkatli nörolojik muayene sonrası
gerekli tetkiklerin yapılması için mümkün olduğunca hızlı davranmaya çalışıyoruz.
Unutulmamalıdır ki intrakranyal metastaza sahip sistemik kanser hastalarının mümkün
olduğunca çabuk tedavi planının oluşturulması sağkalım ve kaliteli yaşam açısından çok
önemlidir.
İntrakranyal metastatik lezyona sahip hastalar multidisipliner yaklaşımla, sistemik
hastalığı açısından primer odağın bulunduğu organ ile ilgili hekimler tarafından ve
63
adjuvan/primer RT ve KT uygulanması ve survi açısından ise onkoloji klinikleri tarafından da
değerlendirilmelidir.
Survi değerlendirmesinin; primer odak ve diğer uzak metastazları da ortaya konulup,
hastanın ek medikal problemleri de ayrıntılı şekilde değerlendirilerek yapılması uygun
olacaktır.
Onkoloji hekimlerinin postop dönem de uygulamayı planladıkları tedavi modalitesini
konsültasyonda belirtmeleri halinde cerrahi uygulamamızın da değişeceğini unutmamalıyız.
Olgu 3 ve 8 de örneklediğimiz gibi etkin, morbite ve mortalite riskini azaltan, daha basit
müdahale ile hasta yaşam kalitesine olumlu yönde katkı sağlayabiliriz.
Yapılan tetkikler sonucunda primer odak ortaya konuldu ise, ilgili branş hekimlerinden
konsültasyon istenmelidir.
Primer odaktan histolojik tanısı konulabilecek hastalarda öncelik bu girişime verilerek,
metastazın patolojik tanısı konulabilirse, intrakranyal lezyonun radyosensitivitesi ve
kemosensitivitesi hakkında da bilgilere ulaşma şansına sahip olunur. Bu sayede hastaya
uygulanacak tedavinin şekli de değişebilmektedir.
Aynı zamanda metastazektomi sonrası primer hastalığın değerlendirmesinde evrenin
düşecek olmasının, bu lezyona yönelik cerrahi tedavi şansını sağlayacağı da unutulmamalıdır.
Eğer ki konsültasyonda bu yönde bilgi sağlanırsa intrakranyal lezyonun dekompresyonu
açısından pozitif değerlendirme yapma düşüncesi güçlenecektir. ( Olgu 6 ) Hastanın sistemik
hastalığının kontrolü de daha hızlı sağlanacaktır. Rizzi ve ark 1990 yılında yaptıkları çalışma
da sistemik hastalığın kontrolünün bu şekilde daha kolay sağlandığı ve survi açısından olumlu
etkileri vurgulanmaktadır.125
Yapılan konsültasyonlara rağmen tedavi açısından net bir karara varılamaması halinde
ise olgu, hastanemiz dahilinde bulunan Onkoloji Konseyine götürülmektedir. Konseyde;
medikal ve radyasyon onkolojisi, radyoloji, göğüs hastalıkları, göğüs cerrahisi, genel cerrahi
ve nöroşirürji uzmanları bulunmaktadır. Burada olgu üzerine yapılan tartışma sonrası çıkan
sonucun uygulanmasının doğru olacağı kanaatindeyiz.
Primer odak açısından bulguya rastlanılmayan hastalarda ise operasyon yönünden
medikal problemleri gözden geçirip hastaya uygulanacak cerrahi prosedürün risklerini ortaya
koyuyoruz.
Multidisipliner değerlendirme sonrasında survisi altı aydan uzun ve sistemik hastalığı
kontrol altında olan, ek medikal problemi olmayan hasta ve yakınlarına uygulanması
planlanan tedaviler ve komplikasyonları hakkında geniş kapsamlı bilgi veriyoruz. Aynı
zamanda tedavi olmamaları halinde olabilecekleri de izah etmeye çalışıyoruz. Operasyon için
onayını aldığımız vakalar için cerrahi planlamaya ancak bundan sonra başlıyoruz.
64
İntrakranyal metastaz cerrahisi planlamasında, cerrahi teknikler bölümünde cerrahi
yaklaşım yolları başlığı altında belirtilen yöntemlere uygun davranıyoruz. Hastada nörolojik
komplikasyon yaratmadan lezyonun grosstotal rezeksiyonunu sağlamanın en optimum sonuç
olduğunu savunmaktayız.
Hızlı bir şekilde lokal onkolojik kür sağlayan tek tedavi modalitesi olan intrakranyal
metastaz cerrahisindeki amaç; hastanın hayatını tehdit eden lezyonun ortadan kaldırılması ile
lokal kür sağlanması, histolojik tipinin belirlenmesi ile devam edecek tetkik ve tedavilerinde
gerekli ön bilgiye sahip olunması, mevcut semptomların iyileştirilmesi sayesinde hastanın
daha kaliteli bir yaşama kavuşturulması olmalıdır.
Ancak zaten tartışmalı olan bu konu da nöroşirürjiyenlerin uyması gereken bazı
kuralları ortaya koymak, hastanın tedavisini belirleme de üzerimize düşen görevi
kolaylaştıracağı inancındayız.
İntrakranyal tek veya multipl metastazı olan hastaları cerrahi açıdan değerlendirirken
aşağıda sıralanmış bilgilere sahip olmak, bu hasta grubunda, multidisipliner yaklaşımın içinde
nöroşirürjiyenlerin doğru kararı vermelerine yardımcı olacağı kanaatindeyiz.

Nadir olarak da olsa herniasyon bulguları ile karşımıza çıkabilecek hastalarda artmış
ICPyi düşürmek için hızlı medikasyon ve entübasyon sonrası, acil dekompresif cerrahi
gerekebileceği unutulmamalıdır. ( Olgu 5 )

Soliter metastatik lezyonlarda primer odak bilinsin veya bilinmesin, ek nörolojik
hasara neden olabilecek yerleşimlilerin dışındakilere grosstotal cerrahi rezeksiyon
yapılması gereklidir.106,110,152 ( Olgu 1, 4, 6, 11 )

Duyarlı bölgelere yakın olanlarda nörolojik hasardan kaçınmak için internal
dekompresyon ile subtotal rezeksiyon yapılması hastanın postop yaşam kalitesinin
güvenliği için uygun yaklaşım yoludur.

Metastatik tümörlerin agresif büyüme potansiyeli ile hızlı nüks etme kabiliyetleri
nedeniyle lobektomi yapılabilecek yerleşimli kitleler de uygun lobektomiyi yaparak,
hastada olabilecek semptomatik nüks gelişim süresini arttırmak amaçlanabilir.
( Olgu 3, 6 )

Metastaz cerrahisi uyguladığımız hastaların takiplerini sıkı bir şekilde yapıp rekürrens
gelişmesi olasılığına karşı hazırlıklı olmalıyız. Bizim serimiz de olduğu gibi
günümüzde nüks halinde reoperasyon, etkili ve hasta yararına sonuçlar vermektedir.
Rekürran lezyonun değerlendirilmesi yapılıp, hasta multivariete analiz sistemine göre
ele alınırsa reoperasyon açısından karar vermenin kolaylaşacağı kanaatindeyiz. ( Olgu
3, 6, 11 )
65

Çok sayıda intrakranyal metastazı olan vakalarda cerrahi kararında lezyon sayısını göz
önünde tutmak gerekir. Dört ve daha az sayıda lezyonu olanlarda her lezyon ayrı
değerlendirilmeli, rezektabl olanlar mümkünse aynı seansta çıkarılmalıdır. Yapılan
çalışmalar göstermektedir, multipl metastazektomi sonrasında morbidite ve mortalite
oranları soliter kitle cerrahisinden daha yüksek değildir. Ayrıca literatürde de cerrahi
uygulanmayan hastalar ile karşılaştırıldığında survinin arttığı gözlenmektedir.18 ( Olgu
9 )

Tüm lezyonların rezeksiyonunun mümkün olmadığı vakalarda; hastaların, nörolojik
tablosunun nedeni olabilecek kitlenin tespiti gerekmektedir. Uygulanacak cerrahi
müdahaleyi bu lezyona yönelik planlamak hastanın en azından daha konforlu yaşam
kalitesine sahip olmasını sağlayacaktır.( Olgu 2 )

Soliter metastazın yerleşim yeri duyarlı bölgelerin için de ise uygulanacak cerrahi
sonrası nörodefisit gelişmesi kaçınılmaz olacaktır. Bu lokalizasyondaki lezyonlara
stereotaktik biyopsi önermek ve histoloji sonucuna göre uygulanacak tedavi planını
belirlemek daha doğru olacaktır.

Duyarlı bölge yerleşimli lezyonlarda veya 2-4 adet multipl lezyona sahip hastalarda
stereotaktik radyocerrahi ile tedavi günümüzde önerilen tedavi modalitesidir.

Primer odağı önceden bilinen veya tetkikler ile ortaya konulan hastalarda histolojik
tanıyı koymak amacıyla öncelikli olarak buradan alınacak biyopsi materyali sonucu
beklenmelidir. Özellikle radyosensitif
tümörlerde intrakranyal lezyonun tedavisi
radyoterapiye bırakılarak cerrahi risklerden de hastayı korumuş oluruz.

Kistik yapıya sahip olanlarda; kist içine yerleştirilecek katater ile kist sıvısı aspire
edilerek, dekompresyon sağlanabilir. Kist içinde tekrar biriktiğinde
sıvıyı aspire
edebilmek için Ommaya rezervuar, kataterin ucuna bağlanarak cilt altına tespit
edilebilir. Kranyotomi+dekompresyona göre basit bu işlem sayesinde onkoloji
hekimleri tarafından lokal olarak kemoterapi uygulamasına da olanak sağlanmış olur. (
Olgu 3, 8 )

Cerrahi kararı verilmiş olgularda, hasta ve hasta yakınları mutlaka durumdan yeterince
bilgi sahibi olmalıdır. Hastalığın özellikleri, önerilen tedavi ile hastanın ne kazancı
olacağı, mevcut riskler ve olabilecek en ufak komplikasyon hakkında dahi geniş
kapsamlı ve anlayabilecekleri şekilde açıklama yapılmalıdır. Tedaviyi kabul
etmemeleri halinde hastayı ve dolaylı olarak yakınlarını bekleyecek sorunlar hakkında
bilgi sahibi yapılmalıdırlar. Hastanın hayatını tehdit eden acil şartlar dışında kesinlikle
uygulanacak tedaviye yazılı onay alınmadan müdahale yapılmamalıdır. ( Olgu 10 )
66
Karnofsky performans skalası ile değerlendirme hastaların genel kondisyonunu
içermektedir. Ancak hasta da intrakranyal metastatik lezyona bağlı olarak gelişen nörodefisit
nedeni ile yaşam kalitesi düşmekte ve performans skoru < 70 olabilmektedir. Skoru < 70 olan
hastalara genel görüşe göre cerrahi uygulanması zorunlu değildir.
Buna rağmen bilinmelidir ki nörodefisite sahip hastalara cerrahi uygulandığında
nörolojik tablolarında hızlı ve dramatik iyileşmeler izlenmektedir. Postop dönem de
Karnofsky performans skorları yükselen bu hastaların yaşam kaliteleri de iyileşmekte,
ihtiyaçlarını giderebilecek konuma gelmektedirler.
Çalışmamızda yaptığımız değerlendirmeye göre, hastalarımızın çoğunluğunda postop
dönemde nörolojik tabloları kısmen veya tamamen düzeldi. Bu nedenle; biz Karnofsky
performans skoru düşük olan hastalarda cerrahi müdahaleden kaçınılmaması gerektiğini
düşünüyoruz.
Ek olarak Karnofsky performans skoru, rekürrens halinde kullanılan multivariete
analiz sisteminde de tek belirleyici negatif faktör olarak görülmemektedir.
Nörodefisite yol açan rezektabl lezyonu olup, sadece Karnofsky performans skoru
düşüklüğü nedeniyle cerrahiden uzak modaliteler ile hastayı tedavi etmeye çalışmanın doğru
olmadığı kanaatindeyiz.
Ancak Karnofsky performans skorunun sistemik hastalığa bağlı olarak düşük
değerlendirilmesi halinde, hastanın cerrahi müdahale ile düzelebilecek lokalizasyonda soliter
metastaza bağlı nörodefisiti olsa dahi bu hastalara cerrahi müdahaleden kaçınmak gereklidir.
Cerrahi dışı tedavi modaliteleri için gene multidisipliner olarak primer odak ile ilgili branş ve
onkoloji hekimleri ile olguyu konsülte etmek doğru olan yaklaşımdır.
Postop dönemde WBRT uygulamasının gerekliliği son dönemde yapılan çalışmalar
sonrasında tartışmalı hale gelmiştir. WBRT nin normal beyin parenkimine potansiyel
etkileri88,145nedeniyle ve nüks halinde reoperasyonun iyi sonuçlarının bulunması nedeniyle
günümüzde postop dönemde radyoterapi uygulaması eski popülaritesini kaybetmiştir. Postop
ilk 24 saat içinde çekilecek kontrastlı BBT veya MRG de tutulum izlenmemesi halinde
WBRT uygulamasının gerekmediği görüşü günümüzde hakimdir.
Ancak gene de rezidü açısından şüphe halinde veya operasyon düşünülmeyen
vakalarda WBRT uygulaması tedavi seçenekleri arasında etkin yerini hala korumaktadır.
Teknolojik gelişmeler sayesinde metastazektomi ve diğer tümör cerrahilerinde
komplikasyonları azaltan ve cerraha güvenli rezeksiyon olanağı tanıyan yeni cihazlar
günümüzde kullanılmaktadır. İntraoperatif USG, computer assisted stereotaktik rezeksiyon,
image guided cerrahi teknikler ile fonksiyonel bölgelerin haritalanması sayesinde morbidite ve
mortalite oranlarını en aza indirmek amaçlanmaktadır.
67
Son yıllarda gündeme gelen ve ülkemizde de bazı üniversitelerimizin bünyesinde olan
stereotaktik radyocerrahi-gammaknife ile boyutları <= 3 cm olan lezyonların tedavisi
yapılabilir. Bu tedavi modalitesinde metal başlık kullanılması ve ağrı sebebi olması, kolay
fraksiyonasyona imkan tanımaması, tedaviye yanıtın uzun sürede alınması, anestezi altında
uygulanması, pediatrik gruba uygulanamaması dezavantajlardır. Hospitalizasyon süresini
azaltması, normal parenkime yan etkilerinin az olması avantajları arasındadır.
Sınırlı
endikasyonu sebebiyle halen günümüzde yaygın bir tedavi modalitesi olarak yerini almamıştır.
Stereotaktik radyocerrahi bölümünde de kısaca bahsettiğimiz cyberknife teknolojisi ise
çok yeni bir tedavi modalitesidir. Böyle olması nedeniyle çok sınırlı hasta grubuna tedavi
olanağı vermektedir ve dünyada da sayılı merkez de bulunmaktadır. Tüm vücutta kullanım
olanağının olması, metal başlık olmadığı için anestezi gerektirmemesi, bu nedenle pediatrik
hastalara da uygulama kolaylığı, fraksiyonasyona daha uygun olması avantajlarıdır.
Ancak teknolojideki bu gelişmeler neoplastik lezyonlara karşı her yönden mücadele
edildiğinin ve onu yenmek için insan ve teknolojinin beraber çalıştığının bir göstergesidir ve
umut vermektedir.
68
SONUÇ
Tedavi metodları çeşitlilik yansıtan, doğru tedavi yöntemi hakkında tam bir görüş
birliğine varılamamış intrakranyal metastatik lezyonlar için bazı temel yaklaşımların bilinmesi
biz nöroşirürjiyenlere karar vermede yardımcı olacaktır.
Erişkin hasta grubunda en sık karşılaşılan neoplastik hastalık olan metastatik
tümörlerde acil dekompresyon gerektiren hayatı tehdit edici herniasyon
harici olgularda
cerrahi kararı vermeden önce hastanın noninvaziv bir tedavi modalitesi ile kür şansı
araştırılmalıdır.
Mümkünse primer odak ortaya konularak öncelikli müdahale ihtimali açısından ilgili
branş hekimi ile konsülte edilmelidir. Primer odaktan histolojik tanıya ulaşılabilmesi halinde
intrakranyal metastatik lezyonun radyo- ve kemosensitivitesi değerlendirilerek tedavi
yönlendirilmelidir.
Primer odaktan histolojik tanı konulamaz ise intrakranyal lezyonun tedavisi hakkında
karar verme görevi, onkoloji hekimi ile nöroşirürjiyene düşmektedir. Hastanın ek medikal
problemlerini de göz önünde tutarak survisi hakkında görüşü onkoloji hekiminden alınmalıdır.
Ek medikal problemleri olanlarda dahili risk belirlenmelidir.
Hasta ve hasta yakınlarına ayrıntılı aydınlanmış onam yapılarak, uygulanacak cerrahi
tedaviye yazılı olarak onay alınmalıdır. Bu işlemlerden sonra lezyon/lezyonlara yönelik
müdahale planı hazırlıkları başlamalıdır.
Metastaz cerrahisi sonuçları günümüzde nöroşirürjiyenler açısından oldukça yüz
güldürücü olmaktadır. Hastanın yaşam kalitesine ve sağkalım süresine olumlu katkıları
yadsınamaz bir gerçektir. Cerrahinin hızlı ve lokal onkolojik kür sağlayan tek tedavi
modalitesi olduğunu unutmamak gerekmektedir.
Cerrahi uygulanan hastalarda gelişen görüntüleme tekniklerinin ve intraoperatif
cerraha yardımcı cihazların yaygın olarak kullanıma girmesi sayesinde postop morbidite ve
mortalite oranları düşük kalmaktadır.
Rezektabl
olan soliter veya multipl kitlelerde,
nüks halinde multivariete analiz
sistemine göre düşük grade hastalarda, karnofsky performans skoru nörodefisite bağlı < 70
olan olgularda dahi cerrahi tedavi mutlaka değerlendirilmelidir.
Metastatik lezyonlar da rezektabl olmayan kitlelerde; WBRT uygulaması, stereotaktik
biyopsi sonrası histolojik tanı konulabileceği, stereotaktik radyocerrahi metotları olan
gammaknife ve cyberknife kullanılabileceği unutulmamalıdır.
69
Tüm bu tedavi yaklaşımlarının içinde; iyi değerlendirme yapılmış olgularda uygun
prosedürle en hızlı semptomatik palyasyon ve onkolojik kür sağlayan, hastanın survisini en
olumlu yönde etkileyen, morbidite ve mortalite oranlarında noninvaziv metotlarla
kıyaslandığında anlamlı farkların olmadığı, cerrahi dekompresyon uygulaması halen
intrakranyal metastaz tedavisinde en hızlı ve etkili lokal kür sağlayan yöntem olma özelliğini
korumaktadır.
70
KAYNAKLAR

Abrams HL, Spiro R, Goldstein N: Metastases in carcinoma: Analysis of 100
autopsied cases. Cancer 3: 74-85, 1950.

Adler JR, Chang SD, Murphy MJ,et al: The CyberKnife: A frameless robotic system
for radiosurgery. Stereotact Funct Neurosurg 69:124-128, 1998.

Adler JRJ, Cox RS: Preliminary clinical experience with the CyberKnife:Image guided
stereotactic radiosurgery. In Alexander E, Kondziolka D, Loeffler JS(eds):
Radiosurgery 1995. Basel,Karger, 1996, pp 316-326.

Alexander E, Loeffler J: Radiosurgery using a modified linear accelerator. Neurosurg
Clin North Am 3:167-90, 1992.

Alexander E, Moriarty TM, Davis RB, et al.: Stereotactic radiosurgery for the
definitive, non invasive treatment of brain metastasis. J Natl Cancer Inst 87:34-40,
1995.

Allan SG, Cornbleet MA: Brain metastases in melanoma. In Rumke P (ed): Therapy of
Advanced Melanoma, vol 10. Basel, Karger, 1990.

Allen MB Jr, Miller RH: Essentials of Neurosurgery, 1st edi, NewYork Mc Graw-Hill,
1995, 172-176.

Amer MH, Al-Sarraf M, Baker LH, et al: Malignant melanoma and central nervous
system metastases: Incidence, diagnosis, treatment and survival. Cancer 42:660-668,
1978.

Amer MH, Al-Sarraf M, Vaitkevicius VK: Clinical presentation, natural history and
prognostic factors in advanced malignant melanoma. Surg Gynecol Obstet 149: 687692, 1979.

Aronson SM, Garcia JH, Aronson BE: Metastatic neoplasms of the brain: Their
frequency in relation to age. Cancer 17:558-563, 1964.

Atkinson L: Melanoma of the central nervous system. Aust N ZJ Surg 48: 14-16,
1978.

Badalament RA, Gluck RW, Wong GY, et al: Surgical treatment of brain metastases
from renal cell carcinoma. Urology 36:112, 1990.

Baker AB: Metastatic tumors of the nervous system. Arch Pathol Lab Med 34:495537, 1942.

Baker GS, Kernohan JW, Kiefer EJ: Metastatic tumors of the brain.<Surg Clin North
Am 31:1143-1145, 1951.
71

Belohlavek OB, Simonava G, Kantorova I, Novotni JJr, Li R: Brain metastasis after
stereotactic radiosurgery using the Leksell Gamma Knife: can FDG PET help to
differantiate radionecrosis from tumor progression. Eur J Nucl Med mol Imaging 30
(1):96-100,2003.

Bentson JR, Steckel RJ, Kagan AR: Diagnostic imaging in clinical cancer
management: Brain metastases. Invest Radiol 23:335-341, 1988.

Betti OO, Derechinsky VE: Hyperselective encephalic irradiation with a linear
accelarator. Acta Neurochir Suppl(Wien) 33:385-390, 1984.

Bindal RK, Sawaya R, Leavens ME, et al : Reoperation for recurrent metastatic brain
tumors. J Neurosurg 83:600, 1995.

Bindal RK, Sawaya R, Leavens ME, et al : Surgical treatment of multiple brain
metastases. J Neurosurg 79:210, 1993.

Bindal AK, Bindal RK, Hess KR, et al: A comparison of surgery and radiosurgery in
the treatment of brain metastasis (abstract). J Neurosurg 82:355A, 1995.

Brega K, Roninson WA, Winston K, et al: Surgical treatment of brain metastases in
malignant melanoma. Cancer 66:2105, 1990.

Brishna C.V.G.R, S. Howard L., Robert A.Z.: Cranial MRI and CT, 4th edi, 1999,
p:394.

Bucholz
A:
Kasuistischer
Beitrag
zur
Kenntis
der
Karzinome
des
Zentralnervensystems. Monatsschr Psychiatr Neurol 4: 183-210, 1898.

Burt M, Wronski M, Arbit E, et al.: Resection of brain metastases from non-small-cell
lung carcinoma.Results of therapy. J Thorac Cardiovasc Surg 103: 399, 1992.

Byrne TN, Cascino TL, Posner JB: Brain metastases from melanoma. J Neurooncol
1:313, 1983.

Cairncross JG, Posner JB: The Management of the brain metastases. In Walker MD
(ed): Oncology of the Nervous System. Boston, Nijhof, 1983, pp 341-377.

Cascino TL, Leavengood JM, Kemeny N, et al: Brain metastases from colon cancer. J
Neurooncol 1:203, 1983

Castaldo JE, Bernat JL, Meier FA, et al: Intracranial metastases due to prostatic
carcinoma. Cancer 52:1739-1747, 1983.

Cavanaugh PG, Nicolson GL: Lung derived growth factor that stimulates the growth
of lung-metastasizing tumor cells: identification as transferin. J Cell Biochem 1991;
47:261-271.
72

Chang SD, Adler JR, Murphy MJ, :. Stereotactic radiosurgery of spinal lesions.In
Maciunas RJ(ed): Advanced Techniques in Central Nervous System Metastasis. Park
Ridge, Ill, American Association of Neurological Surgeons, 1998, pp 269-276.

Chang SD, Murphy MJ, Tombropoulos R, et al: Robotic radiosurgery. In Alexander E,
Maciunas R(eds): Advance Neurosurgical Navigation. New York, Thieme, 1998, pp
443-449.

Chao JH, Phillips R, Nickson JJ : Roentgen-ray therapy of cerebral metastases. Cancer
7:682, 1954.

Chason J, Walker F, Landers J:Metastatic carcinoma in central nervous system and
dorsal root ganglia. 16: 781-787, 1963.

Cifuentes N, Pickren JW: Metastases from carcinoma of mammary bland: An Autopsy
study. J Surg Oncol 11: 193-205, 1979.

Coffey R, Flickinger J, Lunsford LD, et al: Solitary brain metastasis: Radiosurgery in
lieu of microsurgery in 32 patients. Acta Neurochir Supp1(Wien) 52:90, 1991.

Colombo F: Linear accelarator radiosurgery: A clinical experience. J Neurosurg Sci
33:123-125, 1989.

Coutard H: Principles of x-ray therapy of malignant diseases. Lancet 2:1-8, 1934.

Coutard H: Roentgentherapy of epitheliomas of tonsiller region, hypopharynx and
larynx from 1920 to 1926. AJR Am J Roentgenol 28:313-331,1932.

Cox JD, Komaki R: Prophylactic cranial irradiation for squamous cell carcinoma,
large cell carcinoma, and adenocarcinoma of the lung: Indications and techniques. In
Mountain CF, Carr DT (eds): Lung Cancer: Current Status anD Prospects fort he
Future. The University of Texas System Cancer Center M.D. Anderson Hospital and
Tumor Institute Annual Clinical Conference on Cancer, vol 28. Chicago, Yera Book
Medical Publishers, 1986, pp 233-237.

Cushing H: Metastatic and invasive tumors. In Intracranial Tumors. Notes upon a
Series of Two Thousand Verified Cases with Surgical-Mortality Percentages
Pertaining Thereto. Springfield, Charles C Tomas, 1932.

de la Monte SM, Hutchins GM, Moore GW: Influence of age on the metastatic
behavior of breast carcinoma. Hum Pathol 19: 529-534, 1988.

DeAngelis L, Mandell L, Thaler H, et al:The role of postoperative radiotherapy after
resection of single brain metastases. Neurosurgery 24:798, 1989.

Decker DA, Decker VL, Herskovic A, et al: Brain metastases in patients with renal
cell carcinoma: Prognosis and treatment. J Clin Oncol 2:169, 1984.
73

Delattre JY, Krol G, Thaler HT, et al: Distribution of brain metastases. Arch Neurol
45:741, 1988.

Dosoretz DE, Blitzer PH, Russell AH, et al: Management of solitary metastasis to the
brain. The role of elective brain irradiation following complete surgical resection. Int.
J Radiat Oncol Biol Phys 6:1727, 1980.

Elvidge AR, Baldwin M: Clinical analysis of eightyeight cases of metastatic
carcinoma involving the central nervous system. With an outline of therapeutic
principles. J Neurosurg 6:495, 1949.

Engenhart R, Kimmig BN, Hover KH, et al: Long-term follw up for brain metastses
treated by percutanous stereotactic single high-dose irradiation. Cancer 71:1353-1361,
1993.

Fell DA, Leavens ME, McBride CM: Surgical versus nonsurgical management of
metastatic melanoma of the brain. Neurosurgery 7:238-242, 1980.

Ferrara M, Bizzozzero L, Talamonti VA, et al: Surgical treatment of 100 single brain
metastases. Analysis of results. J Neurosurg Sci 34:303, 1990.

Flickinger JC, Kondziolka D, Lundsford LD, et al.:A muti institutional experience
with stereotactic radiosurgery for solitary brain metastasis. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 28: 797-802, 1994; see comments.

Fogelholm R, Uutela T, Murros K: Epidemiology of central nervous system
neoplasms: A regional survey in central Finland. Acta Neurol Scand 69:129-136,
1984.

Fried BM, Buckley RC: Primary carcinoma of the lung. IV.Intracranial metastases.
Arc Pathol 9: 483, 1930.

Friedberg MH, Glantz MJ, Klempner MS, Cole BF, Perides G: Specific matrix
metalloprotenase profiles in the cerebrospinal fluid correleted with the presence of
malignant astrocytomas, brain metastasis, and carcinomatous meningitis. Cancer 1998;
82; 923-930.

Galicich JH, Arbit E, Wronski M: Metastatic Brain Tumors, Wilkins RH, Rengachary
SS(eds), Neurosurgery, vol 1,2nd edi, New York, McGraw-Hill, 1996: 807-821.

Galicich JH, Sundaresan N, Arbit E: Surgical treatment of single brain metastases:
Factors associated with survival. Cancer 45:381, 1980.

Garcia-Morales F, Chengazi VU, O’mara RE: Detection of brain metastasis with
Indium-111-capromab pentetide(prostascint) due to prostatic carcinoma; case report.
Urology 55,286xiii286xv,2000.
74

Grant FC: Concerning intracranial malignant metastases. Their frequency and the
value of surgery in their treatment. Ann Surg 84:635, 1926.

Graus F, Walker RW, Allen JC: Brain metastases in children. J Pediatr 103:558-561,
1983.

Greenberg Ms: Handbook of Neurosurgery, 5th edi, NewYork,Thieme, 2001, 463-469

F Grossi, Scolaro T, Tixi L, Loprevite M, Ardizzoni A: The role of the systemic
chemotherapy in the treatment of brain metastasis from small cell lung cancer. Crit
Rev Oncol Hemat 37: 6167, 2001.

Guomundsson KR: A survey of tumors of the central nervous system in Iceland during
the 10-year period 1954-1963. acta Neurol Scand 46:538-552, 1970.

Haar F, Patterson RH Jr: Surgery for metastatic intracranial neoplasm.
Cancer
30:1241, 1972.

Hagen NA, Cirrincione C, Thaler HT, et al: The role of radiation therapy following
resection of single brain metastasis from melanoma. Neurology 40:158, 1990.

Hankins JR, Miller JE, Salcman M, et al: Surgical management of lung cancer with
solitary cerebral metastases. Ann Thorac Surg 46:24, 1988.

Jarden JO, Dhawan V, Poltorak A, et al: Positron emission tomographic measurement
of blood-to-brain and blood-to-tumor transport of 82 Rb: The effect of dexamethasone
and whole-brain radiation therapy. Ann Neurol 18:636, 1985.

Joseph J, Adler JR, Cox RS, et al.: Linear accelerator-based stereotactic radiosurgery
for brain metastases: The influence of number of lesions on survival.J Clin Oncol
14:1085-1092, 1996.

Kato A, Yoshimine T, Hayakawa T, et al: A frameless, armless navigational system
for computer-assisted neurosurgery. Technical note. J Neurosurg 74:845, 1991

Kelly PJ, Kall BA, Goerss SJ: Results of computed tomography-based computerassisted stereotactic resection of metastatic intracranial tumors. Neurosurgery 22:7,
1988

Kelly PJ: Nonglial mass lesions. In Tumor Stereotaxis. Philadelphia, Saunders, 1991,
pp 358-369.

Khan FM: The Physics of Radiation Therapy. Baltimore, Williams&Wilkins, 1984.

Khansur T, Routh A, Hickman B: Brain metastases from unknown primary site. J Miss
State Med Assoc 38:238-242, 1997.
75

Kihlstrom L, Karlsson B, Lindquist C: Gamma-knife surgery for cerebral metastases:
Implication for survival based on 16’ years experience. Stereotact Funct Neurosurg 61
(Suppl 1): 45-50, 1993.

Kim DG, Kim CY, Paek SH, Lee DS, Chung JK, Jung HW,Cho BK: Whole body
(18F) FDG PET in the management of metastatic brain tunors. Acta Neurochir (Wien)
140: 665-674,1998.

Kim TF: Proton radiotherapy: Some perspectives. JAMA 259:787-788, 1988.

Kindt GW: The pattern of location of cerebral metastatic tumors.

Kondziolka D, Lunsford LD: Brain Metastases. Apuzzo MLJ(ed), Brain Surgery, vol
1, 1st edi,New York, Churchill-Livingston, 1993,615-641.

Kruger A, Sanchez-Sweatman OH, Martin DC, Fata JE, Ho AT, Orr FW, at al: Host
TIMP-1 overexpression confers resistance to experimental brain metastsis of a
fibrosarcoma cell line. Oncogene 1998; 16:2419-2423.

Landis SH, Murray T, Bolden S, et al. Cancer statistics, 1999. CA Cancer J Clin 49:931, 1999.

Lang EF, Slater J: Metastatic brain tumors. Results of surgical and nonsurgical
treatment. Surg Clin North Am 44:865, 1964.

Larsson B, Leksell L, Rexed B,et al.: The high energy proton beam as a neurosurgical
tool. Nature 182: 1222-1223, 1958.

Larsson B: Radiobiological fundamentals in radiosurgery. In Steiner L, LindquistC
(eds):Radiosurgery: Baseline and Trends. New York, Raven Press, 1992, pp3-14.

Le chavilier T, Smith FP, Caille P, et al: Sites of primary malignancies in patients
presenting with cerebral metastases: A review of 120 cases. Cancer 56:880-882, 1985.

Leavens ME, Moser RP, Obbens EAMT, et al: Surgical treatment of metastatic brain
tumors. The Cancer Bullatin 38:39, 1986.

Leksell L: Stereotactic radiosurgery. J Neurol Neurosurg Psychiatry 46:797-803, 1983.

Leksell L: The stereotactic method and radiosurgery of the brain Acta Chir Scand
102:316-319, 1951.

Liotta LA, Steeg PS, Stetler-Stevenson WG: Cancer netastasis and angiogenesis: an
imbalance of positive and negative regulation. Cell 1991; 64:327-336.

Little JR, Frankel A: Meningeal Carcinomatosis. Wilkins RH, Rengachary SS(eds),
Neurosurgery, vol 1, 1st edi, New York, McGraw Hill, 1996, 829-832.
76

Looper JD, Einhorn LH, Garcia SA, et al: Severe neurological problems following
successful therapy for small cell lung cancer (abstract). In Proc Am Soc Clin Oncol C903:231, 1984.

Lunsford LD, Alexander E, Loeffler JS: General introduction: History of radiosurgery.
In Alexander E, Loeffler JS, Lunsford LD(eds): Stereotactic Radiosurgery. New York,
McGraw-Hill, 1993,pp1-4.

Macchiarini P, Bounaguid IR, Hardin M, et al.: Results and prognosis factors of
surgery in the management of non smallcell lung cancer with solitary brain metastasis.
Cancer 68:300-304,1991.

Madajewicz S, Karakousis C, West CR, et al: Malignant melanoma brain metastases:
Review of Ropswll Park Memorial Institute experience. Cancer 53: 2550-2552, 1984.

Magilligan DJ, Duvernoy C, Malik G, et al: Surgical approach of lung cancer with
solitary cerebral metastasis: Twenty five years experience. Ann Thorac Surg 42:360,
1986.

Magilligan DJ, Rogers JS, Knighton RS, et al: Pulmonary neoplasm with solitary brain
metastases. Results of combined excision. J Thorac Cardiovasc 72:690, 1976.

Magilligan DJ: Treatment of lung cancer metastatic to the brain. Results of combined
excision. Surg Clin North Am 67:1073, 1987.

Mandell L, Hilaris B, Sullivan M, et al:The Treatment of single brain metastases from
non-oat cell lung carcinoma. Surgery and radiation versus radiation therapy alone.
Cancer 58:641, 1986.

Markesbery WR, Brooks WH, Gupta GD, et al: Treatment for patients with cerebral
metastases. Arch Neurol 35: 754-756, 1978.

Martinez-Manas RM, Brell M, Rumia J, et al: Brain metastases in endometrial
carcinoma. Gynecol Oncol 70:282-284, 1998.

McNeer G, das Gupta T: Problem of recurrence in the management of melanoma. CA
Cancer J Clin 15: 270-274, 1965.

Menter DG, Herrman JL, Marchetti D, Nicolson GL: Involvement of neurotrophins
and growth factors in brain metastasis formation. Invasion Metastasis 1994; 14:372384.

Menter DG, autocrine/oaracrine growth factors in brain metastasis. Clin Exp
Metastasis 1995; 13:67-88.
77

Murata JI, Sawamura Y, Terasaka S, Saito H, Abe H: Complete response of a large
brain metastais of renal Herrman JL, Nicolson GL: The role of trophic factors and cell
cancer to interferon-alpha; case report. Surg Neurol 51:289-291,1999.

Nicolson GL, Nakajima M, Herrmann JL, Menter DG, Cavanaugh PG, Park JS, et al:
Malignant melanoma metastasis to brain: role of degraditive enzymes and responses to
paracrine growth factors. J Neurooncol 1993; 18:139-149.

Nicolson GL: Cancer metastasis: tumor cell and host organ properties important in
metastasis to specific secondary sites. Biochim Biophys Acta 1988; 948:175-224.

Nugent JL, Bunn PA Jr, Matthews MJ, et al: CNS metastases in small cell
bronchogenic carcinoma: Increasing frequency and changing pattern with lengthening
survival. Cancer 44: 1885-1893, 1979.

Oktar N: Nöro Onkoloji(Kuramsal Yaklaşım, birinci baskı, İzmir: Açılım Yayıncılık,
1998, 121-128.

Oldberg E: Surgical considerations of carcinomatous metastases to the brain. JAMA
101:1458, 1933.

Olson ME, Chernik NL, Posner JB: Infiltration of the leptomeninges by systemic
cancer. A clinical and pathologic study. Arch Neurol 30:122, 1974.

Oredsson S, Ingvar C, Stromblad LG, et al: Palliative surgery for brain metastases of
malignant melanoma. Eur J Surg Oncol 16:451, 1990.

Paraskevaidis E, Antonadou D, Sarris G, Kolliarakis N, Economou I, Karageirgus P,
Throuvalas N: Aphase II randomized trial of synchronus radiotherapy with
temozolamide in brain metastasis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 48(3) Suppl: 114-2000

Patchell RA, Tibbs PA, Walsh JW, at al.: A randomized trial of surgery in the
treatment
of single metastases to the brain. N Engl J Med 322:494, 1990.

Percy AK, Elveback LR, Okazaki H, et al: Neoplasms of the central nervous system:
Epidemiologic considerations. Neurology 22:40-48, 1972.

Perez CA, Brady LW: Overview. In Perez CA, Brady LW(eds): Principles and Practice
of Radiation Oncology, 2nd ed. Philadelphia, JB Lippincott, 1992, pp 1-63.

Pickren JW, Lopez G, Tsukada Y, et al: Brain metastases: An autopsy study. Cancer
Treat Symposia 2: 295-313,1983.

Pieper D, Hess KR, Sawaya RA: The role of surgery in the treatment of brain
metastases in breast cancer patients (abstract). Society of Surgical Oncology Fourth
Annual Cancer Symposium, 1996, p 31.
78

Posner JB, Chernik NL: Intracranial metastases from systemic cancer. Adv Neurol
19:579-592, 1978.

Posner JB: Brain Metastases: A clinician’s view. In Weiss L, Gilbert HA,
Posner
JB (eds) : Brain Metastasis, vol 2. Boston, GK Hall, 1980, pp 2-2948.

Posner JB: Management of brain metastases. Rev Neurol (Paris) 148:477-487,1992.

Posner JB: Management of central nervous system metastases. Semin Oncol 4:81,
1977.

Posner JB: Neurologic complication of cancer. Philadelphia: F.A. Davis Company,
1995.

Ransohoff J: Management of central metastatic tumors. Semin Oncol 2:21, 1975.

Raskind R, Wiss SR, Manning JJ, et al: Survival after surgical excision of single
metastatik brain tumors. Am J Roetgenol Radium Ther Nucl Ned 111:323, 1971.

Read R, Boop WC, Yoder G, et al: Management of nonsmall cell lung carcinoma with
solitary brain metastasis. J Thorac Cardiovasc Surg 98:884, 1989.

Renaudin J, Fewla D, Wilson CD: Dose dependency of Decadron in patients harboring
brain tumors. J Neurosurg 39:302, 1973.

Richards P, McKissock W: İntracranial metastases. Br Med J 1:15, 1963.

Rizzi A, Tondini M, Rocco G, et al: Lung cancer with a single brain metastasis:
Therapeutic options. Tumori 76:579, 1990.

Robinson W, Jobe K, Stevens R: Central nervous system metastases in malignant
melanoma. In Nathanson L(ed): Basic and Clinical Aspects of Malignant Melanoma.
Boston, Hijhof, 1987, pp 155-163.

Rodrigus P, deBrouwer P, Raaymakers E: Brain metastasis and non-small cell lung
cancer. Prognostic factors and correlation with survival after irradiation. Lung Cancer
32: 129-136, 2001.

Roentgen WC: ‘On a new kind of rays(preliminary comunications).’ Translation of a
paper read before the Physikalizschemedicinischen Gesellschaft of Wurzburg on
December 28,1895. Br J Radiol 4:32, 1931.

Russell EJ, Geremia GK, Johnson CE, Huchman MS: Multiple cerebral metastases:
Detectability with Gd-DTPA-enhanched MR imaging. Radiology 165:609, 1987.

Sampson JH, Carter JH jr, Friedman AH, et al: Demoghraphics, prognosis, and therapy
in 702 patients with brain metastases from malignant melanoma. J Neurosurg
88:11-20,
1998.
79

Sause WT, Crowley JJ, Morantz R, et al: Solitary brain metastasis. Results of an
RTOG/SWOG protocol evaluation surgery+RT versus RT alone. Am J Clin Oncol
13:427, 1990.

Sawaya R, Bindal RK, Lang FF, et al: Metastatic brain tumors. In Kaye AH, Laws ER
(eds): Brain Tumors. An Encyclopedic Approach, 2nd ed. Edinburgh, Churchill
Livingstone, 2001, pp 999-1026.

Sawaya R, Bindal RK: Metastatic brain tumors. In Kaye AH, Laws ER (eds): Brain
Tumors. An Encyclopedic Approach. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1995, pp
923-946.

Schuette W: Chemotherapy as treatment of primary and recurrent small cell lung
cancer. Lung Cancer 33( Suppl.1): 99-107, 2001.

Selker RG: Corticosteroids: Their effects on primary and metastatic brain tumors. In
Walker MD (ed): Oncology of the Nervous System. Boston, Nijhoff, 1983.

Sen M, Demiral AS, Cetingoz R, et al: Prognostic faftors in lung cancer with brain
metastasis. Radiother Oncol 46:33-38, 1998.

Shapiro WR, Posner JB: Corticosteroid hormones: Effects in an experimental brain
tumor. Arch Neurol 30:217, 1974.

Sierra A, Price JE, Garcia-Ramirez M, Mendez O, Lopez L, Farba A. Astrocyte- derived
cytokines contribute to the metastatic brain specificity of breast cancer cells.
Laboratory Investigation 1997; 77: 357-368.

Simionescu MD: Metastatic tumors of the brain. A follow-up study of 195 patients
with neurosurgical considerations. J Neurosurg 17:361-373.

Smalley SR, Schray MF, Laws ER, et al: Adjuvant radiation therapy after surgical
resection of solitary brain metastasis. Association with pattern of failure and survival.
Int. J Radiat Oncol Biol Phys 13:1611, 1987.

Sorenson JB, Hansen HH, Hansen M, et al: Brain metastases in adenocarcinoma of the
lung. Frequency, risk groups, and prognosis. J clin oncol 6:1474-1480, 1988.

Stortebecker TP: Metastatic tumors of the brain from a neurosurgical point of view. A
follow-up study of 158 cases. J Neurosurg 11:84, 1954.

Sturm V, Kimmig B, Engenhardt R, et al: Radiosurgical treatment of cerebral
treatment
of cerebral metastases. Stereotact Funct Neurosurg 57:7, 1991.

Sundaresan N, Galicich JH, Beattie EJ: Surgical treatment of brain metastases from
lung cancer. J Neurosurg 58:666, 1983.
80

Sundaresan N, Galicich JH: Surgical treatment of brain metastases: Clinical end
computerized tomography evaluation of the results of treatment. Cancer 55:13821388, 1985.

Takakura K, Sano K, Hojo S, et al: Metastatic Tumors of the Central Nervous System.
New York, Igaku-Shoin, 1982.

Tasdemiroglu E, Patchell RA: Cerebral metastases in childhood malignancies. Acta
Neurochir(Wien) 139:182-187, 1997.

Taveras JM: Taveras Neuroradiology, 3rd edi, NewYork, Williams&Wilkins, pp:664,
1996.

Tsukada Y, Fouad A, Pickren JW, et al: Central nervous system metastasis from breast
carcinoma: Autopsy study. Cancer 52: 2340-2354,1983.

Ushio Y, Arita N, Hayakawa T, Mogami H, Hasegawa H, Bitoh S, Oku Y, İkeda H,
Kanai N, Akagi K, Nakagawa H: Chemotherapy of brain metastasis from lung
carcinoma: a controlled randomized study. Neurosurgery 28: 201-205,1991..

Vannucci RC, Baten M: Cerebral metastatic disease in childhood. Neurology
24:
981-985, 1974.

Vecht CJ, Haaxma-Reiche H, Noordijk EM, et al: Treatment of single brain
metastases: Radiotherapy alone or in combination with neurosurgery? Ann Neurol
33:583, 1993.

Vieth RG, Odom GL: Intracranial metastases and their neurosurgical treatment. J
Neurosurg 23:375, 1965.

Voorhies R, Sundaresan N, Thaler T: The single supratentorial lesion: An evaluation
of
preoperative diagnostic tests. J Neurosurg 53:364, 1980.

Walker AE, Robins M, Weinfeld FD: Epidemiology of brain tumors: The national
survey of intracranial neoplasms. Neurology 35:219-226, 1985.

White KT, Fleming TR, Laws ER: Single metastases to the brain: Surgical treatment
in
122 consecutive patients. Mayo Clin Proc 56:424, 1981.

Wingo PA, Tong T, Bolden S: Cancer statistics, 1995. CA CancerJ Clin 45:8-30,
1995.

Winston KR, Lutz W: Linear accelarator as a neurosurgical tool for stereotactic
radiosurgery. Neurosuergery 22:454-464, 1988.

Winston KR, Walsh JW, Fischer EG: Results of operative treatment of intracranial
metastatic tumors. Cancer 45:2639, 1980.
81

Wronski M, Arbit E, Burt M, et al: Survival after surgical treatment of brain
metastases from lung cancer: a follow-up study of 231 patients treated between 1976
and 1991. J Neurosurg 83:605, 1995.

Yasargil MG: Topographic Anatomy for Microsurgical Approaches to İntrinsic Brain
Tumors. Microneurosurgery, vol 4A. New York, Thieme Medical, 1994, pp 2-114.

Young B, Patchell RA: Brain Metastases. Youmans JR(ed),Neurological Surgery,
vol 5 , 4th edi, Philadelphia, Saunders, 1996, 2872-2898.

Zimm S, Wampler GL, Stablein D, et al: Intracerebral metastases in solid-tumor
patients: Natural history and results of treatment. Cancer 48: 384-394, 1981.
82