Kafa travması ağırlık skalası (Stein)

KAFA TRAVMALARI
Dr. Berkant ŞAHİN
Prof.Dr.Aşkın GÖRGÜLÜ
ÇOCUKLUK ÇAĞI KAFA
TRAVMALARI
• Çocukluk çağı kafa travmaları bir çok açıdan
yetişkinlerdekinden farklılık göstermez.
• Kafa travması geçirmiş bir çocukla karşılaşan hekimin,
zaman zaman gündeme gelmekte olan, çocukların küçük
erişkinler veya tam tersine tamamen farklı canlılar oldukları
şeklindeki iki zıt görüşün de etkisinde kalmaması ve ortak
yolu bulması gerekir.
Bazı yaş gruplarının özellikleri
• Yeni doğanlarda kafa vücuda oranla büyüktür. Bundan dolayı
sadece politravmalar değil epidural gibi küçük kan kayıpları bile
şoka yol açabilir
• Medulla spinalis ve medulla oblangatada distorsiyon, venöz epidural
hematom, büyüyen kırıklar, ping-pong kırıkları, intrakranyal
hiperemi, iskemi ve şişme, vakumlu doğuma bağlı ekstra ve
intrakranyal kanamalar bu yaş grubunda sık görülür
• Süt çocuklarında da kafa vücuda oranla büyüktür ve kolay şoka
girme riski devam etmektedir.
Klinik muayene ve radyolojik değerlendirme
• Özellikle ağır kafa travmasında, travma anından merkeze
tansport süresinde normal hemeostazın sağlanmasının ikincil
hasarı önlediği bilinmektedir.
• Ayrıca ilk müdaheleyi yapan kişinin modifiye bir GKS
değerlendirmesini gerçekleştirmesi önemli bir noktadır.
• FM’de skalp palpe edilerek harici lezyonlar belirlenir.
Subgaleal hematomların bile küçük çocuklarda ciddi kan
kayıplarına yol açabileceği unutulmamalıdır.
• 7-8 yaşından küçük çocuklarda GKS’yi değerlendirmek
zordur ve bu nedenle bazı modifiye sistemler geliştirilmiştir.
Gözler 4
3
2
1
Sözel
Motor
3
2
1
4
3
2
1
Modifiye çocuk koma skoru
Takip eder
Ekstraoküler kaslar sağlam, pupillalarda ışık
yanıtı var
Fikse pupillalar veya ekstraoküler kaslarda
fonksiyon kaybı
Fikse pupillalar veya ekstraoküler kaslar
paralizi
Ağlar
Spontan normal solunumda
Apneik
Spontan hareket eder
Ağrılı uyarandan kaçırır
Hipertonik
Flask
• Kafa travması ağırlık skalası
(Stein)
Minimal
GKS: 15, bilinç kaybı yok
Hafif
GKS: 14-15, BK 5 dk dan az, veya amnezi veya
konfüzyon
Orta
şiddette
GKS:9-13, BK 5 dk dan fazla ve/veya fokal nörolojik
bulgu
• Hızlı nörolojik değerlendirme ve kan testlerinden sonraki adım
radyolojik değerlendirmedir.
• Komadaki hastalarda yetişkinlerde % 46, çocuklarda %24
oranında cerrahi girişim gerektirecek kitle lezyonları
olabileceği için BT gerekli bir tetkiktir.
• Ciddi kafa travmasında % 6 oranında servikal travma ortaya
çıkabileceği için boynun immobilizasyonu ve servikal grafilerin
temini önemlidir. Ayrıca kranyal BT sırasında C1-2 seviyesinin
görüntülenmesi basit ve yararlıdır.
• Hafif kafa travmasında
kranyal BT
1. Kısa süreli bilinç kaybı,
GKS: 15; BT veya en az
12 saat gözlem (% 3-5
oranında cerrahi patoloji)
2. 5 dk dan uzun bilinç kaybı
ve fokal nörolojik bulgu,
GKS: 13 altı ise; kesin BT
3. Periorbital
ekimoz,retroaurikular
morluk varsa; kesin BT
(ön,orta kafa tabanı kırığı
?)
•MRG kafa travmasında özellikle destek tedavi
yöntemlerini ve prognoz belirleme amacıyla gider
daha sık kullanılmaktadır.
Hastaneye yatış kriterleri
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Belirgin bilinç kaybı, kaide kırıkları
Ciddi ve ısrarlı baş ağrısı
Israrlı kusmalar veya nöbet
Çocuk suistimali kuşkusu
Uzamış posttravmatik amnezi
Anormal BT bulguları
Delici yaralanma
Rinore veya otore
BT temininin mümkün olmaması
Hastanın evden geri getirilmesinin güç oluşu veya
evde yeterli bakım ve gözetimin olmaması
Kafa kemiği kırıkları
•
Kafa kemiği kırıkları muhtemelen yetersiz kemikleşme nedeniyle
özellikle küçük çocuklarda daha sıktır.
• Tanı için en yararlı yöntem direkt grafilerdir. Ancak BT zaman zaman
lineer kırıkları (özellikle aksiyel kesitlere paralel) kaçırabilse de asıl
önemli olan beyin parakim hasarı hakkında yeterli bilgiyi vermektedir.
Lineer kırıklar
• Kırıkların 2/3’ünü oluşturur.
• Genelde 1 ay içerinde
kendiliğinden iyileşir ve özel bir
tedavi gerektirmez. Ancak
ortada ciddi bir travma
olduğunu ve nörolojik
muayenesi normal çocuklarda
bile, kırık saptanmasının,
intrakraniyal kanama ihtimalini
yüz kat arttırdığını bilmek
gerekir.
• % 70’nde subgaleal veya
subperiosteall (sefal) hematom
görülebilir.
Çökme kırıkları
•
•
•
1.
2.
3.
4.
Kırıkların % 25’ini oluşturur
ve genellikle düşmeler veya
fokal darbeler sonucu ortaya
çıktığından bilinç kaybı pek
görülmez.
YD’da ise çoğunlukla
düşmelere bağlı olarak, pingpong olarak adlandırılan,
parankimin genellikle normal
olduğu kırıklar sık görülür.
Cerrahi endikasyonlar
Bir tabula veya 1 cm den
daha derine inen
Ciddi beyin basısına yol açan
Estetik kusur oluşturan
BOS ve parankim fistülü
• Çökme kırıklarının geç
epilepsiye neden olduğu iddia
edilmişse de bugün artık
mevcut beyin hasarının sonucu
olduğu kabul edilmektedir.
Kafa tabanı kırıkları
•
•
Menenjit, BOS fistülü ve KS (1-2-7-8) açısından takip edilmelidir.
Bos fistülü açısından hemen her zaman konservatif tedavi uygulanır.
Proflakttik anb kullanımı tartışmalıdır.
Leptomeningeal kistler
•
•
•
Tüm kırıkların % 1’nde görülür. Genellikle 3 yaş altı,dura ve parankimde
yaralanmaya yol açacak, arası 3 mm den fazla, ciddi konveksite kırıkların
sonra görülür.
Normal büyüyen beyin, hidrosefali veya porensefalik kavite gibi dışa doğru
itici kuvvetin var olduğu durumlarda, BOS pulsasyonlarıyla kemiği erode
ederek leptomeningeal kist oluşturur.
Epileptik nöbetler ve fokal nörolojik bulgular sık görülür. Cerrahi tedavi ile
kistin çıkartılarak duranın ve kemik açıklığın tamiri gerekir.
Akut epidural hematomlar
• Tüm kapalı kafa travmalarının % 3.4 nde görülür.
Çocuklarda akut ED’nin yavaş gelişebileceği,
bilinç kaybı-lusid interval-bilinçte kötüleşmehemiparezi ve anizokoriden oluşan klasik seyrin
görülmeyebileceği unutulmamalıdır.
• Yetişkinlerde genelde kırık hattının a. Meningea
mediayı çaprazladığı yerlerde görülmesine
karşın, çocuklarda daha yaygın lokalizasyonlarda
görülür ve bazen kendiliğinden emilip
kaybolabilir.
• Çocuklarda genellikle oksipital kırıklara bağlı
olarak arka çukur EDH ları daha sık görülür ve
zaman zaman hidrosefaliye yol açabilen bu
hematomların cerrahi sonuçları yüz
güldürücüdür.
Cerrahi endikasyonlar
1.
Fokal nörolojik bulgu, bilinç bozukluğu
2.
Belirgin korteks basısı (genelde 15 mm den fazla kalınlık)
3.
30-35 ml den fazla hacim
4.
Özellikle temporal lob yerleşimli, orta hat şiftine veya unkal
herniasyonuna yol açan hematom
5.
Eşlik eden İSH veya kitle etkisi olan ASH
6.
Nörolojik bulgusu olan çocukta ana dural sinüsleri çaprazlayan bir
kırığın EDH’a eşlik etmesi
Ayrıca 3 ay sonraki BT’ lerde hematomun emilmemiş olduğu görülürse, kalsifikasyona ve
buna bağlı epilepsiye neden olmaması için opere edilmesi uygun olur.
Akut subdural hematomlar
• YD’da oldukça seyrektir ve tedavi hastanın
nörolojik durumu, beyn sapı basısı ve BOS
dolanım yollarındaki sıkışıklık göz önüne alınarak
biçimlendirilir.
• Süt çocukluğu döneminde etyolojide düşmeler
sıktır. Bu yaş grubunda subaraknoid mesafe
geniştir ve gergin olan köprü venlerinin yırtılması
kolay olur.
• Daha büyük çocuklarda ise yetişkinlerdekini
andırır ve benzer şekilde tedavi edilir.
• Kitle etkisine neden olan ve nörolojik durumu
bozan hematomların acil tedavisi gerekir
Kronik subdural hematomlar
• En sık 6 ay- 1 yaş arası görülür
• Erkeklerde daha sık ve yavaş geliştiği için her iki konveksiteye de
yayılır
• Baş çevresinde artış, iştahsızlık, B/K olabilir. % 40’a varan oranda
nöbet
• Tedavi için tekrarlayıcı subdural ponksiyonlar, subdural drenajlar ya
da valvsiz subduro-peritoneal şantlar önerilmektedir.
Kaza olmayan beyin travmaları
• Çocuk suistimali, sallanmış bebek yada dövülmüş bebek send
olarak bilinen bu travmalar son 20 yılda daha fazla önem
kazanmıştır.
• Genellikle yaralanmalar hakkında tatmin edici anamnez alınamaz.
• Prognozu pek de iyi olmayan, ileriki dönemlerde de nörokognitif
fonksiyon kayıplarının sık olduğu, önemli bir halk sağlığı problemi
olan bu travmalar konusunda uyanık olmak, retinal kanamaları, farklı
evrelerde subdural hematomları, açıklanması zor fiziksel
yaralanmaları olan bir çocukla karşılaşıldığında resmi makamları
haberdar etmeyi ihmal etmemek gerekir.
Posttravmatik epilepsi
• Çocukluk çağında hem açık hem de kapalı kafa travmalarından
sonra epileptik nöbetlere erişkinlere göre daha sık rastlanır.
•
Özellikle ağır kafa travmalı hastalarda, nöbet hipoksiye yol açarak
ikincil hasarı arttırabileceğinden ilk bir haftada proflaksi
önerilmektedir. Yine akut SDH’u, yaygın beyin ödemi, parankim
hasarı yapmış çökme kırığı olan hastalarda proflaksi uygulanmalıdır.
• Geç epilepsiye (1 hf sonrasında) yönelik proflaksi önerilmemektedir.
Bu durumla karşılaşıldığında yeni başlamış nöbetlere yönelik rutin
değerlendirme ve tedavi yolları izlenebilir.
ERİŞKİNDE KAFA TRAVMALARI
Bir kişinin kafa travmalı sayılması için bazı kriterlere ihtiyaç vardır
1.
2.
3.
Kafaya bir darbenin olduğunu belirten güvenilir bir hikaye
Skalp veya alında travmaya ait iz bulunması
Süresi ne kadar kısa olursa olsun şuur değişmeleri varlığı
(posttravmatik amnezi)
Yüz kesileri, alt çene kırıkları, göz, burun ve kulakta yabancı cisim,
ayrıca yukarıdaki kriterlerden herhangi biri ile birlikte olmayan
epistaksis kafa travması tanımlaması dışında tutulmaktadır.
ERİŞKİNDE KAFA TRAVMALARI
• Kafa travmalarını; künt ve penetran veya açık ve kapalı travma
şeklinde sınıflayabiliriz. Ancak kafa travmasının en önemli yönü
beyin üzerine olan yapısal ve fonksiyonel etkilerdir. Mekanik
travma sonucu oluşan total zedelenmeyi, primer mekanik
hasarın yanısıra onu izleyen fizyopatolojik olayların karmaşık
etkileşimleri belirler.
• Zedelenmenin oluşum mekanizmaları
Kafa travmasında beyin harabiyetinden başlıca iki mekanizma
sorumludur. Kontakt (dokunma, çarpma) ve akselerasyon
(hızlandırma). Kontakt zedelenmelerinde kafaya bir darbenin olması
gereklidir, kafanın hareketi gerekli değildir. Akselerasyon için tersi
söz konusudur.
patofizyoloji
1.
Primer zedelenme
(Skalp ve kranyum zedelenmeleri, kurşun ve bıçak yaralanmalarından
kaynaklanan parankimal zedelenmeler)
•
Fokal Primer beyin zedelenmesi: Serebral kontüzyon ve
laserasyonlar, hematomlar, beyin sapı-hipofiz sapı ve kranyal sinir
zedelenmelerini içerir.
•
Diffüz Primer beyin zedelenmesi: Serebral konküsyon ve diffüz
aksonal zedelenmeyi içerir
2.
Sekonder zedelenme
(Çarpmayı izleyen veya hemen sonra gelişen fizyolojik prosesler
sonucudur. Çoğu kez klinik gerilemeye yol açan ek nöral hasara
neden olur)
2.
a.
•
•
•
•
•
•
•
•
Sekonder zedelenme
İntrakranyal kaynaklı
Kafa içi basınç artması
Beyin ödemi
Serebral hiperemi
Beyin şifti ve herniasyonu
Geç intrakranyal hematomlar
Epilepsi nöbetleri
İntrakranyal enfeksiyonlar
Serebrovasküler zedelenme
b.
.
.
.
.
.
.
.
.
Sistemik kaynaklı
Hipoksi
Hipotansiyon
Hiperkarbi
Hipertermi
Hiper / hipoglisemi
Elektrolit dengesizliği
Sepsis
Anemi
Glasgow koma skalası
Göz Açma
Skor
Spontan
4
Konuşmaya
3
Ağrıya
2
Hiç yok
1
Motor Cevap
Emirlere uyuyor
6
Ağrıyı lokalize ediyor
5
Ağrıyla çekme (normal fleksiyon)
4
Anormal fleksiyon (dekortike)
3
Ekstansiyon (deserebre)
2
Hiç yok
1
Verbal Cevap
Oryante
5
Konfü
4
Uygunsuz kelimeler
3
Anlaşılmaz sesler
2
Hiç yok
1
•
1.
2.
3.
4.
5.
Koma skalası yalnız başına beyin fonksiyonlarını yeterince tanımlamaz. Bu yüzden komada
sebep ve lezyon bölgesinin belirlenmesinde 5 fizyolojik fonksiyonun değişim paterni göz önünde
bulundurulmalıdır
Şuur seviyesi
Pupil reaksiyonu ve çapı
Göz hareketleri ve oküler refleksler
Motor cevap paterni
Solunum paterni
•
GKS temel alınarak travmalı hastalar 3 gruba ayrılır
Zedelenme şiddeti
Koma puanı
mortalite
Ağır veya şiddetli
3-8
% 30-40
Orta şiddeti
9-12
%3
Basit veya hafif
13-15
sıfır
Klinik Değerlendirme ve Tedavi Yaklaşımı
•
•
•
•
•
1.
•
2.
•
Olay yeri ve acil transport
Kazalarda hastaların % 20 si yeterli ve uygun olmayan tedavi yaklaşımları sonucu
hastaneye yatırılmadan kaybedilir
Yapılması gerekenler: üst solunum yolunun temizlenmesi, gerekiyorsa suni
solunum, oksijen verilmesi, hasta şokta ise ve yeterli hava yolu sağlanamıyorsa en
yakın hastaneye nakil
Hastane
Kafa travması geçiren hastalar intrakranyal zedelenme riskine göre üçe ayrılır ve
ona göre bir protokol izlenir
Düşük riskli grup
Baş ağrısı, baş dönmesi, skalpte travma izi varsa Gözlem
Orta riskli grup
Şuur bozukluğu hikayesi, ilerleyici B/A, kusma, epileptik nöbet, alkol veya ilaç
intoksikasyonu ,multipl travma varsa BT, gözlem (BT normal, başlangıç GKS 13 ve
orta risk kriterlerinden sadece şuur bozukluğu hikayesi ve arkasından
asemptomatik olması, hastayı gözleyebilecek güvenilir kişilerin olması durumunda
taburcu
3.
•
•
•
•
1.
2.
3.
4.
Yüksek riskli grup
Şuur depresyonu, fokal nörolojik bulgular, kafatası penetrasyonu veya
çökme kırığı varsa Hastaneye yatış, BT, Fokal bulgular için
ameliyathanenin hazırlanması
Yoğun bakım
Tüm ağır kafa travmalı hastalar ve intrakranyal hematom nedeniyle opere
edilenler YBÜ nde izlenmeli ve tedavi edilmelidir
BT endikasyonları
Orta veya yüksek risk kriterlerinin bulunması
Geç gerilemenin nörolojik takibi yapılamayacağından başka prosedürler
için uygulanacak genel anestezi öncesi
Ağır kafa travmasında ilk BT den sonra 3-5. günde ve 10-14. günde
Herhangi bir nörolojik gerilemede BT kontrolü yapılır
Prognoz ve Sonuç
•
1.
2.
3.
Prognostik kriterler
İnfant ve küçük çocuklarda iyileşme derecesi daha iyi
GKS da motor cevap puanı en önemli prognostik kriterdir
BT de bazal sisternlerin kompresyonu veya silinmesi mortalite ile yakın ilişkilidir
•
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Kötü sonucun sıklığı şunlarla artmaktadır
Deserebre postür veya motor cevapsızlık
Pupil reaksiyonunun kaybı
Göz hareketlerinin kaybı
KİB nın hiperventilasyona rağmen 20 mmHg nin altına düşmemesi
Yaşlılık
Hipotansiyon, hiperkarbi, hipoksemi veya anemi