antibiyotik kullanımında sağlık otoritesinin bakışı

ANTİBİYOTİK TÜKETİMİNDE ENFEKSİYON
HASTALIKLARI DOKTORUNUN BAKIŞI
AÇISI ???.
Uzm. Dr. Ali Rıza İLBAŞI
T.C. Sağlık Bakanlığı
Kaçkar Devlet Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji
ANTIBIYOTIK KULLANıMıNA NEDEN ÖZEL OLARAK
BAKMAYA IHTIYACIMIZ VAR!
 Antibiyotiklerin gereksiz kullanımı …
Direnç gelişimini hızlandırmak…(Direnç !!!)
 Hastaların tedavisini etkilemek…
 Hastane ortamında sorunlara yol açmak…
 Yan etkiler
 Ekonomik kayıp….
 Ekolojik dengenin bozulması
İdeal antibiyotik kullanımı için;
Doğru tanı sonrası doğru antibiyotik…
En uygun yoldan, etkin dozda, optimum
aralıklarla, uygun süreyle verilmelidir…
Doğru antibiyotik kullanımı için, mikrobiyolojik
olarak kanıtlanmış bakteriyel bir enfeksiyonun
varlığı mutlaka sorgulanmalıdır…
Tanı açısından gerekli değerlendirme
yapılmadan ve enfeksiyon olmaksızın
antibiyotik kullanılması;
Seçilen antibiyotiğin yanlış olması
Antibiyotik dozunun yetersiz veya aşırı olması,
Doz aralıklarının uygunsuz olması durumunda
Antibiyotikler uygun kullanılmamış olunur
Etkinliği bilinen bir antibiyotik yerine maliyeti
daha yüksek ve yeni olan bir antibiyotiğin
seçilmesi, gerekli olmadığı halde aynı anda
birden fazla antibiyotiğin kullanılması, kültür
sonucuna uygun olmayan antibiyotik kullanımı
da antibiyotiğin uygunsuz kullanımına
örneklerdir.
Antibiyotik gerekli mi ?
ATEŞ  ANTİBİYOTİK !!
• Enfeksiyon mu ?
• Bakteriyel mi ?
• Antibiyotik gerekiyor mu ?
• Antibiyotik vermekte amaç ?
Antibiyotik gerekli mi ?
Proflaksi:
• Cerrahi
• Cerrahi dışı nedenler
Tedavi:
• Kanıtlanmış bir enfeksiyonun tedavisi
• Ampirik
Proflaktik antibiyotik kullanımı
 Gelişme olasılığı fazla olan ciddi bir enfeksiyonu
engellemek amacıyla mikroorganizma ile
karşılaşmadan hemen önce veya hemen sonra
antibiyotik verilmesidir
 Antibiyotik, mümkün olduğu kadar kısa süreli
verilmelidir
Cerrahi proflaksi
• TEMİZ: (% 0-3) Proflaksi gerekmez
Enfekte organın açılmadığı, akut enflamasyonun olmadığı girişimler
• TEMİZ-KONTAMİNE: (% 5-10)
Proflaksi
Belirgin kontaminasyon olmadan, kolonize organın açıldığı girişimler
• KONTAMİNE: (% 15-20) Proflaksi
Akut enflamasyon veya belirgin kontaminasyon varlığında yapılan girişimler, açık
travmatik yaralar
• KİRLİ: (% 30-40) Tedavi
Enfeksiyon, pü, apse varlığında yapılan girişimler
YANLIŞ PROFLAKSİ = ENFEKSİYONLARDA
Cerrahi dışı proflaksi
•
•
•
•
•
•
•
•
Enfektif endokardit
Akut romatizmal ateş
Tüberküloz
Menengokoksik menenjit
Sıtma
Turist diyareleri
Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar
Pneumocystis jirovecii enfeksiyonları
Kanıtlanmış bir enfeksiyonun tedavisi
 Öykü, fizik muayene ve laboratuvar incelemeleri ile
antibiyoterapi gerektiren bir bakteriyel enfeksiyonun
varlığının kanıtlanmış ve uygun antibiyotiğin
başlanmış olmasıdır
Antibiyotik seçimi ???
• Uygun spektrum
Mümkün olan en dar spektumlu olan seçilmeli
• İn vitro – in vivo duyarlılık her zaman aynı değil !
Hücre içi etkenler, MRSA, odaktaki pH, yabancı cisim
varlığı, apseleşme
• Farmakolojik özellikler
Veriliş yolu (odağın yeri, enfeksiyonun türü ve
şiddeti), doz aralığı, seçilecek doz, başka ilaçlarla
etkileşim
Karaciğer hastalıkları
Böbrek yetmezliği
KrKl= (140-Yaş) x (kg) / 72 x SKr(mg/dL)
Gebelik
Doz
Gebeye toksik etkiler, fetüse etkiler
 Santral sinir sistemi hastalıkları
Miastenia gravis, epilepsi
Gastrointestinal sorunlar
• Yan etkiler
Hipersensitivite, nefrotoksite, hepatotoksite,
ototoksite, hematolojik, gastrointestinal, kardiyak,
santral sinir sistemine olan yan etkiler
• Hastaya ait faktörler
Daha önce gelişmiş olan yan etkiler
Yaş (0-2 ve 60 yaşlar )
Mide pH’sı, karaciğer fonksiyonları, kan-beyin
bariyeri, kemik-kıkırdak-diş gelişimi, böbrek
fonksiyonları, ototoksisite
Metabolik bozukluklar
Diabetes mellitus: İntramüsküler tedaviden kaçının
Genetik bozukluklar
Yanlış antibiyotik kullanımı????
•
•
•
•
•
•
•
Yanlış endikasyon
Gereksiz proflaksi
Laboratuvar sorunları
Hastayı memnun etmek
Hekim önerisi olmadan kullanım
Reçetesiz antibiyotik satışı
İlaç sanayiinin propagandaları
ANTIBIYOTIK DIRENCI
• Uygun tedavinin gecikmesine neden olur.
• Ciddi enfeksiyonu olan hastalarda uygunsuz ya da
gecikmiş antibiyotik tedavisi hastalığın gidişatını
kötüleştirir
• Morbidite ve mortalitede artışa yol açar.
ANTIBIYOTIK KULLANıMı NE KADAR?
• Avrupa’da tüm ilaçlar arasında 4. yada 5. sırada
• Ülkemizde birinci sırada yer almaktadır.
• Bunun % 40-50’si gereksiz kullanıma bağlıdır.
BU SORUN SADECE BIZE MI AIT?
 Antibiyotiklere direnç tüm dünyanın sorunudur
 Uygun antibiyotik kontrol programları ile direnç
sorunu engellenebilir.
 Antibiyotik kontrol programlarını başarı ile
uygulayan ülkeler vardır.
AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMI
 Hekimlerin elektronik ortamda reçeteleme
davranışlarının analiz edilmesine imkan sağlayan
“Reçete Bilgi Sitemi (RBS)”nden yararlanılarak, birinci
basamakta 2011 yılında düzenlenmiş reçeteler
değerlendirildiğinde;
 Toplam 439.539.673 kutu ilacın reçete edildiği ve
bunun %12,71 oranıyla 55.878.010 kutusun
antibiyotiklerden oluştuğu tespit edilmiştir.
AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMI
 Düzenlenmiş reçetelerin maliyet analizleri
yapıldığında ise genel maliyetin % 14,14’ünü
antibiyotikler oluşturmaktadır.
 Bu durum ülkemizdeki ilaç tüketiminde önemli bir
yeri olan antibiyotiklerin akılcı kullanımının önemini
göstermektedir.
• Giderek büyüyen bir halk sağlığı sorunu Antibiyotik
Direnci
• ATC/DDD metodolojisinde nüfusa göre kişi başına
düşen antibiyotik kullanımı karşılaştırıldığında bazı
ülkelerde 3 kata varan antibiyotik tüketim farklılığı
(ECDC, DSÖ, Lancet)
• Akut viral üst solunum yolu enfeksiyonları /
viral diyare vakalarının %50’sinde uygunsuz
antibiyotikle tedavi
The World Medicines Situation 2011, Rational Use Of Medicines
ANTİBİYOTİK DİRENCİ (ABD’de DURUM)-1
• Sağlığın önde gelenleri; dirençli bakteriyi tüm insanlar
için tehdit oluşturan ‘‘bakteri kabusu’’ olarak
nitelendirmektedirler.
• ABD’de her yıl, en az 2 milyon insan dirençli bakteri
tarafından enfekte olmakta ve en az 23.000 insan da
doğrudan bu enfeksiyonlar nedeniyle hayatını
kaybetmektedir.
ANTİBİYOTİK DİRENCİ (ABD’de DURUM)-2
• Yaklaşık 250.000 insan, antibiyotik kullanımı ile ilişkili bir
enfeksiyon olan Clostridium Difficile nedeniyle hastaneye
yatırılmaktadır.
• Ayrıca, Clostridium Difficile ’den kaynaklanan ishal sebebiyle
her yıl en az 14.000 hasta hayatını kaybetmektedir.
http://www.cdc.gov/features/AntibioticResistanceThreats/index.html
SAĞLIK HİZMET SUNUCULARI ANTİBİYOTİK DİRENCİNE KARŞI
HASTALARI KORUMAK İÇİN NELER YAPABİLİR? (CDC ÖNERİLERİ) -1
 El hijyeni gibi standart önlemleri içeren gerekli bütün
enfeksiyon kontrol tavsiyeleri takip edilmelidir.
 Dirençli enfeksiyonların tanı ve tedavisi hızlı ve etkili olmalı,
tedavi seçenekleri sıklıkla değiştirilmelidir. Son tavsiyelerin
takip edildiğinden emin olunmalı ve uygun reçete
yazılmalıdır.
 Antibiyotik verileceği zaman doz, süre ve endikasyonunun
doğru yazıldığından emin olunmalı ve uygun laboratuvar
tanı testleri istenmelidir.
 Antibiyotik, tedaviden 48-72 saat sonra yeniden
değerlendirilmelidir. Gelecek ek bir bilgiyle (mikrobiyoloji
radyoloji ve klinik bilgiler) aynı tedaviye devam edilip
edilmeyeceğine karar verilmelidir.
 Hastalar, önleme metotları konusunda bilgilendirilmelidir.
 Hastaların; aşılar, tedavi ve enfeksiyon kontrol pratikleri (el
yıkama, güvenli gıda alımı) ile nasıl korunacakları
kendilerine anlatılmalı ve anladıklarından emin olunmalıdır.
http://www.cdc.gov/features/AntibioticResistanceThreats/index.html
ÜLKEMİZDE ANTİBİYOTİK KULLANIMI
VERİLERİ
ANTİBİYOTİK KULLANIM VERİLERİ
• ‘‘Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’’ tarafından RBS
üzerinden antibiyotik kullanım verileri analiz edilmektedir.
• Ayrıca DSÖ ATC/DDD metodolojisi kullanılarak antibiyotik
tüketim verisi hesaplanmaktadır.
2011 YILI TÜRKİYE DURUM TESPİTİ
2011 Yılı Aile Hekimleri Antibiyotik Bulunan Reçete Yüzdesi
Hekimlerin elektronik ortamda reçeteleme
davranışlarının analiz edilmesine imkan sağlayan
“Reçete Bilgi Sitemi (RBS)”nden yararlanılarak,
birinci basamakta 2011 yılında düzenlenmiş
reçeteler değerlendirildiğinde;
Düzenlenmiş reçetelerin maliyet analizleri
yapıldığında ise genel maliyetin % 14,14’ünü
antibiyotikler oluşturmaktadır.
Bu durum ülkemizdeki ilaç tüketiminde önemli bir
yeri olan antibiyotiklerin akılcı kullanımının önemini
göstermektedir.
2012 YILI TÜRKİYE DURUM TESPİTİ
2012 Yılı Aile Hekimleri Antibiyotik Bulunan Reçete Yüzdesi
Birinci basamak tedavi hizmetlerinde tüm
antibiyotik reçetelerinin çoğunlukla solunum yolu
enfeksiyonları için düzenlendiğini gösterilmiştir…
Sadece bakteriyel enfeksiyonlara karşı etkili olan
antibiyotikler; yaygın olarak yanlış kullanımın
olduğu gözlenmiştir…
Soğuk algınlığı veya grip gibi virüslerin neden
olduğu enfeksiyonlar için çözüm değildirler ve
virüsün diğer insanlara bulaşmasını önlemezler…
Antibiyotik kullanımı gerektirmeyen durumlarda,
enfeksiyon taşıyan hastalardan diğer kişilere
bulaşmasını önlemek amacıyla enfeksiyon kontrol
tedbirlerinin alınması yeterli olacaktır….
Antibiyotiklerin yanlış nedenlerle veya doğru
olmayan tanılarda kullanılması, bakterilerin sonraki
tedavilere karşı direnç gösterip tedavi başarısızlığı
ortaya çıkacaktır…
Dirençli bakteriye yakalanma riski artacaktır…
• AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMINDA
NELER YAPIYORUZ?
1. Antibiyotik Kullanımı Tüketim Çalışması
2. Antibiyotik Direnç Sürveyans Çalışması
3. Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Çalışması
4. Klinik Rehberlerin Geliştirilmesi
5. Akılcı Antibiyotik Kullanımı Kampanyası
1. ANTİBİYOTİK KULLANIMI TÜKETİM ÇALIŞMASI
 ‘Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’’ tarafından
yürütülmektedir.
 DSÖ ATC/DDD metodolojisinde tüketim verisi
hesaplanmaktadır.
 Bu sistem ilaç tüketim istatistiklerinin sunumuna ve
karşılaştırılmasına olanak vermektir.
 1000 kişi başına bir günde düşen tanımlanmış günlük doz
DDDs/1000kişi/gün (DID) cinsinden veriler
hesaplanmaktadır
2. ANTİBİYOTİK DİRENÇ SÜRVEYANS ÇALIŞMASI
‘‘Türkiye Halk Sağlığı Kurumu’’ tarafından
yürütülmektedir.
• Bulaşıcı Hastalıklar Sürveyans ve Kontrol Esasları Yönetmeliği
30.05.2007 tarih ve 26537 sayılı RG Özel sağlık sorunları
• MADDE 13 –(1)
• Bakanlık bulaşıcı hastalıkların kontrolü kapsamında nozokomiyal
enfeksiyonlar ve antimikrobiyal direnç gibi özel sağlık sorunlarına
özgü epidemiyolojik sürveyans ve bildirim sistemi oluşturur.
3. ULUSAL HASTANE ENFEKSİYONLARI SÜRVEYANS
ÇALIŞMASI
• 663 Karar Sayılı, "Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının
Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde
Kararname" hükümlerine göre gerçekleşen
Bakanlığımızın yeniden yapılandırılması kapsamında
hastane enfeksiyonlarının önlenmesi ve kontrolü
çalışmaları "Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü"
bünyesinde yürütülmektedir.
HASTANE HİZMET KALİTE STANDARTLARI
• Hastane Enfeksiyon Kontrol Komiteleri tarafından
planlamalar yapılmakta ve çalışmalar yürütülmektedir.
• “Hastane Hizmet Kalite Standartları; Akılcı İlaç
Kullanımı İle İlgili Kılavuz” 06/10/2011 tarihli ve 8685
sayılı Makam Onayı ile yürürlüğe konulmuştur. Bu
kapsamda da hastanelerde ‘‘Akılcı İlaç Kullanımı’’
ekipleri oluşturulmuştur.
HASTANE HİZMET KALİTE STANDARTLARI
• 29 00 Akılcı İlaç Kullanımının sağlanmasına yönelik
düzenleme bulunmalıdır. (10)
• 29 01 Akılcı ilaç kullanımı ile ilgili sorumlu bir ekip
oluşturulmalıdır.
• 29 02 Ekipte; yönetimden bir temsilci, hekim ve
eczacı yer almalıdır.
• 29 03 Akılcı ilaç kullanımı ile ilgili olarak;
• Hastane politikası belirlenmeli
• Faaliyetler planlanmalı ve uygulanmalıdır.
Akılcı İlaç Kullanımı Oturumu
• Akılcı İlaç Kullanımı oturumunda yer alacak sunumların içeriği,
Bakanlıkça onaylanmış eğitim materyalleri ve tanı tedavi
rehberleri çerçevesinde Akılcı İlaç Kullanımı ilkeleri
doğrultusunda hazırlanır.
• Akılcı İlaç Kullanımı oturumunda yer alacak sunumlar Akılcı
İlaç Kullanımı resmi web sitesi www.akilciilac.gov.tr
adresindeki “Akılcı İlaç Kullanımı Oturumları için örnek
sunum” içeriğini asgari olarak içermelidir.
• Oturumların içeriği bu standart sunumlara ilave olarak, akılcı
ilaç kullanımının çeşitli yönleriyle ve/veya toplantının diğer
konularından biri veya birkaçı ile ilişkilendirilerek
zenginleştirilmelidir.
• Oturumun süresi 30 dakikadan az olmamalıdır.
4. KLİNİK REHBERLERİN GELİŞTİRİLMESİ
• 663 Sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının
Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde
Kararname’nin 12. maddesi gereğince klinik rehberlerin
geliştirilmesi ve yaygınlaştırılması ‘‘Sağlık Araştırmaları
Genel Müdürlüğü’’nün görevleri arasındadır.
5. AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMI KAMPANYASI
• EĞITIM
Akılcı ilaç kullanımı için yoğunlaştırılmış eğitim; tüm
doktorlar için zorunlu olacak…
Öncelikle eğiticilerin eğitimi tamamlanacak …
Her eğitici kendi kurumunda bulunan doktorların
eğitimini sağlayacak …
Eğitim kurumlarının sorumluları tüm doktorların bu
eğitimi aldığını takip edecek…
AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMI TANITIM VE BİLGİLENDİRME
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Akılcı İlaç Kullanımı Kampanyası
Akılcı Antibiyotik Kullanımı
Kamu spotları
Afiş, poster, el ilanı
El hijyeni
www.akilciilac.gov.tr
Akılcı Antibiyotik Kullanımı
Facebook paylaşımları
Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMI PAYLAŞIMLARI
(www.akilciilac.gov.tr)
•
•
•
•
•
•

Antibiyotikler Hakkında Doğru Bilinen Yanlışlar
Bunları Biliyor Musunuz?
Peki Ya Şimdi!
Antibiyotik Direnci
Antibiyotik Direnci ile Mücadele
Ne Zaman Kullanılmalıdır?
Dünya Gündeminde Antibiyotik Direnci
DÜNYA GÜNDEMİNDE ANTİBİYOTİK DİRENCİ
Amerika’da yayınlanan “Newsweek”
Dergisi 18 Ekim 2013 tarihli
kapak sayfasında
antibiyotiklerin aşırı kullanımına
bağlı olarak
tedavi edilemeyen
süper enfeksiyonların (dirençli bakteri)
dünya genelinde yayılmaya başladığına
değinerek
“İlaçlar İşe Yaramıyor”
başlığını kullanmıştır …(S.O.S) …..
EBOLA VİRÜS HASTALIĞI GÖRÜLEN BÖLGELERDEN VE
ENDEMİK ÜLKELERDEN GELEN ATEŞLİ HASTALARDA
VAKA YÖNETİMİ ?????
2014
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI
Klinik
• Sık görülen
belirti
vebulgular;
• Ateş,
• Baş ağrısı,
• Kas--Eklem
ağrısı,
• Halsizlik,
• İshal,
• Kusma,
• Mide ağrısı,
• İştahsızlık.
Eşlik edebilecek diğer
Belirti ve bulgular;
Dökuntu
Gözlerde kızarıklık,
Hıçkırık,
Öksürük,
Boğaz ağrısı,
Göğus ağrısı,
Nefes almada zorluk,
Yutma gucluğu,
Cilt ve Mukozal kanamalar
Organ icine kanamalar
EBOLA VİRÜS HASTALIĞI VAKA YÖNETİM
ALGORİTMASI
≥ 38.5°C ATEŞ İLE BİRLİKTE
Aşağıdaki klinik bulgulardan en az birisinin olması
Ciddi başağrısı, Kas ağrısı, Aşırı halsizlik, Bulantı, Kusma,
İshal, Karın ağrısı,
EVET
Semptomlar ortaya çıkmadan önceki 21 gün içinde;
Doğrulanmış veya şüpheli Ebola Virüs Hastalığı vakasının kan veya diğer
vücut sıvıları ile temas veya
Ebola Virüs Hastalığının aktif olarak yayılımının olduğu bölgede yaşıyor
olmak veya
 Bulaşın aktif olduğu bölgeye seyahat etmek veya
Endemik bölgede yarasa, kemirgen veya maymun, şempanze gibi
primatlar ile doğrudan temas (dokunma, ısırılma, etini yemek vb).
EVET
Halk Sağlığı Müdürlüğüne ivedilikle bildirilir ve sevk
Kurallarına uygun olarak belirlenmiş sağlık kuruluşuna sevk edilir. Halk
Sağlığı Müdürlüğü temaslıyı değerlendirir/takibini
yapar
 Hasta yatırılır standart önlemlere ek olarak temas ve
damlacık izolasyonu uygulanır
 Hastaya bakan, klinik numuneleri alan ve analizini
yapacak personel bulaşı engellemek icin gerekli kişisel
koruyucu donanım kullanmalıdır
 Sıtma hastalığı yonunden değerlendirilir
 Ebola Virus Hastalığı tanısı icin kan alınır, Halk Sağlığı
Mudurluğu aracılığıyla referans laboratuvara gonderilir
 Eş zamanlı Olarak Diğer Ayırıcı Tanılar Yonunden
değerlendirilir
 Destek tedavisi verilir
EBOLA VİRÜS HASTALIĞI GÖRÜLEN BÖLGELERDEN ENDEMİK ÜLKELERDEN GELEN SEYAHAT
ARAÇLARINDA ATEŞLİ VAKA YÖNETİMİ
Ateşi olan vaka (38.5 0C ve üzeri) Vaka ile İlgilenecek personel hemen eldiven, maske ve koruyucu önlük
Semptomlar ortaya çıkmadan önceki 21 gün içinde;
Ebola virüsü hastalığı olan veya ateşli hastalığı olan birisi veya vücut salgıları ile temas etmiş
Endemik bölgede yarasa, kemirgen veya maymun, şempanze gibi primatlar ile doğrudan temas (dokunma,
ısırılma, etini yemek vb).
EVET
HAYIR
 Hasta yolcu, mümkün olduğu kadar diğer yolculardan ayrılmalı,
 Eğer hasta olan yolcunun öksürük – hapşırık gibi
şikayetleri mevcutsa cerrahi maske takması,sağlanmalı,
 Kullanılmış kağıt havlu ve mendillerin temas edilmeden atılmasını
sağlayacak şekilde plastik,sıvı geçirmeyecek bir torba kullanılması
 Olası kusma için bol sayıda kusma poşeti sağlanmalı ve kullanım
sonrasında hemen ağzı kilitli plastik torba içerisinde atılmalı,
 Varış noktasına hızla bilgi verilmeli, Türkiye Hudut ve Sahiller Sağlık
Genel Müdürlüğüne haber verilmeli.
EVET
Seyahat öncesinde hekim tarafından
tanısı konulmuş bir hastalığı var mı?
HAYIR
Ciddi başağrısı,
o Kas ağrısı,
o Aşırı halsizlik,
o Bulantı,
o Kusma,
o İshal,
o Karın ağrısı,
o Vücüdunda döküntüsü
morarması,
EVET
Tanısı ve Tedavisi
Sorgulanmalı
EVH Şüphesi Devam
Ediyor mu?
HAYIR
var mı?
Hasta yolcu mümkün olduğu kadar diğer
yolculardan ayrılmalı hastalığına yönelik
gereken müdahale yapılabilir
EVET
TEŞEKKÜR EDERİM