Prostat Biopsisinde Yüksek Dereceli Prostat

e-ISSN:2148-1547
Prostat Biopsisinde Yüksek Dereceli Prostat İntraepitelyal Neoplazi Saptanan
Hastalarda TUR-P’nin Yeri
Applicability of TUR-P in Patients with
Intraepithelial Neoplasia by Prostate Biopsy
Orjinal Arastirma
High-grade
Prostatic
Başvuru: 15.01.2014
Kabul: 27.03.2014
Yayın: 29.04.2014
Alper Ötünçtemur1, İsmail Köklü1, Süleyman Şahin1, Hüseyin Beşiroğlu1, Mustafa Erkoç1, Eyyüp Danış1,
Muammer Bozkurt1, Ahmet Gürbüz1, Emin Özbek1
1
Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği
Özet
Abstract
Amaç: Çalışmamızda prostat biopsisinde yüksek
dereceli prostat intraepitelyal neoplazi (H-PIN) saptanan
hastalarda transüretral prostat rezeksiyonu (TUR-P)
işleminin uygulanmasının uygunluğunu araştırdık.
Gereç ve Yöntem: Kliniğimize Mart 2006- Kasım 2012
yılları arasında alt üriner sistem semptomları (AÜSS)
nedeniyle başvuran ve transrektal USG eşliğinde prostat
iğne biyopsisi yapılan ve histopatolojik sonucu H-PIN
saptanan 442 olgunun verileri retrospektif olarak
incelendi. Olguların tamamında bir kez ve 12 kadran
biyopsi tekniği uygulandı. Çalışmaya TURP uygulanan
39 (% 8.8) hasta dahil edildi. TUR‐P sonrası patoloji
sonuçları değerlendirildi.
Bulgular : Prostat biyopsi patolojisi H‐PIN saptanan 2
hastada (% 5,12) TUR‐P materyalinde histopatolojisinde
prostat adenokarsinom tespit edildi. İki hastanın da
Gleason skoru 3+3= 6 %5’den az (pT1a) idi. Preoperatif
PSA değeri, kanser tespit oranları ile ilişkisiz bulundu.
Sonuç : AÜSS ile basvuran ve prostat biopsisinde HPIN saptanan hastalara , semptomların giderilmesi ve
yaşam kalitesini artırmak adına hastanın prostat kanseri
olasılığı
gözetmeksizin
geciktirmeden
TUR-P
uygulanması yanlış bir cerrahi uygulama olmayacaktır.
Bu işlem kanser tanısında ve tedavisinde bir engel
oluşturmamaktadır. Ayrıca hasta daha sonraki süreçte,
PSA ve parmakla rektal muayenede şüphe durumunda
tekrar biopsiler ile kontrol ve yine olası bir prostat
kanseri tanısında cerrahi uygulama avantajını
kaybetmeyecektir.
Purpose: In our study we evaluated the applicability of
TUR-P(transurethral resection of prostate) in patients
with H-PIN (high-grade prostatic intraepithelial
neoplasia) by prostate biopsy.
Method: Between March 2006 – November 2012, we
investigated retrospectively records of 442 patients who
underwent transrectal ultrasonography (TRUS)-guided
prostate biopsy and H-PIN detected at biopsy specimens.
Thirty-nine of them (8.8%) who underwent TUR-P due
to obstructive urinary symptoms were included in the
study.Pathology results of TUR-P specimens evaluated.
Results : Prostate cancer (Gleason score of 3+3=6) was
detected in 2 patients (5,12%) of the TUR-P specimens.
Tumor size was less then 5% in all specimens (pT1a).
There were no correlations between preoperative PSA
levels and prostate cancer diagnosis.
Conclusion : Without considering the possibility of
prostate cancer, implementation of TUR-P surgery to the
patients who presenting with LUTS and H-PIN detected
at prostate biopsy is not a wrong choice. This treatment
method does not constitute an obstacle to the diagnosis
and treatment of prostate cancer. Patients did not loss rebiopsy choice at suspect rectal examination or high PSA
levels. Also,patients can be treated with surgery for
prostate cancer too.
Anahtar kelimeler: Prostat biopsisi, Prostat kanseri
prostatektomi Yüksek dereceli prostat intraepitelyal
neoplazi
Keywords: Prostate biopsy,
Prostate cancer
Prostatectomy High-grade intraepitelhial neoplasia
Giriş
Sorumlu Yazar: Alper Ötünçtemur, Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği
Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği Başasistanı
[email protected]
The Cystoscope (131-135)
Sayfa 131
e-ISSN:2148-1547
Yüksek dereceli prostatik intraepitelyal neoplazi (H-PIN) prostat kanseri için bir öncü lezyondur ve prostat
kanseri gibi, H-PIN insidansı yaşla birlikte artar [1]. H-PIN , prostatında kanser olan kişilerde olmayanlara göre
daha sık rastlanır [2], multifokal ve periferik zonda olma eğilimindedir [3]. H-PIN ve PKa için benzer genetik ve
moleküler değişiklikler tanımlanmıştır [4]. 1990’ların ortasından önceki çalışmalarda, izole H-PIN tanısı sonrası
yapılan seri prostat biopsileri, kanser olasılığını %27-79 gibi yüksek bir oranda ortaya koymuştu fakat
genişletilmiş kor biyopsi tekniklerinin yaygınlaşması ile bu tekrarlayan biyopsilerde PKa saptanma olasılığının
daha az olduğu öne sürülmüştür [5,6]. Yine benzer çalışmalarda izole H-PIN tesbit edilen hastalarda biopsi
tekrarlarının PKA saptama olasılığını arttırdığı gösterilememiştir [5,7,8].
AÜSS ile başvuran hastalarda H‐PIN saptandığında tekrar biyopsiler önerilmekte [9], bununla birlikte; uzayan
tekrar biopsi sürecinde ileri semptomlu veya üriner retansiyondaki hastalar için tedavide gecikme yaşam
kalitesinde düşme ile kolerasyon göstermektedir. H-PIN oranının PKa gibi yaşla birlikte insidansının artacağı göz
önünde bulundurulduğunda karşılaşılan yaşlı populasyonun bir an önce tedavi sürecine dahil edilmesi karşılaşılan
en büyük problemlerden biri durumundadır. Patoloji sonuçlarının tedaviye yaklaşımda değişiklik yaratıp
yaratmayacağı ile ilgili çalışma çok kısıtlıdır [10-12]. Çalışmamızda prostat biopsisinde H-PIN saptanan hastalarda
TUR-P işleminin uygulanmasının uygunluğunu araştırdık.
Gereç ve Yöntemler
Kliniğimize Mart 2006- Kasım 2012 yılları arasında AÜSS nedeniyle başvuran ve transrektal USG eşliğinde
prostat iğne biyopsisi yapılan ve histopatolojik sonucu H-PIN saptanan 442 olgunun verileri retrospektif olarak
incelendi. Olguların tamamında bir kez ve 12 kadran biyopsi tekniği uygulandı. Çalışmaya TUR-P uygulanan 39
(% 8,8) hasta dahil edildi. Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’ndan çalışma için onay alındı.
Olguların tamamına işlem öncesi ve sonrası antibiyotik profilaksisi uygulandı (florokinolon ve/veya seftriakson)
ve işlem günü öncesi rektal lavman ile bağırsak temizliği yapıldı. İşlem öncesi tüm hastalara intrarektal 12,5 cc 2
g. Lidokain hidroklorür, 0, 05 g. Klorheksidin dihidroklorür içeren cathajelTM instillasyonu yapıldı. Biyopsi
endorektal prob kılavuzluğunda otomatik biyopsi tabancası kullanılarak 18 Gauge Tru‐cut biyopsi iğnesiyle,
standart 12 kadranda gerçekleştirildi.
Şiddetli AÜSS olan 39 olgunun tümüne TUR‐P işlemi uygulandı. Genel veya spinal anestezi altında litotomi
pozisyonunda cerrahi alan boyandı örtüldü ve 27 F rezekteskopla üretradan girildi. Hipertrofik prostat lobları
rezeke edildi. TUR‐P sonrası patoloji sonuçları biyopsi sonrası patoloji sonuçlarıyla karşılaştırıldı.
Preoperatif PSA değerleri Student t test ile istatiksel olarak karşılaştırıldı. P< 0,05 değeri anlamlı olarak kabul
edildi. Tüm analiz SPSS 15.0 versiyonu (SPSS Inc., Chicago, Illinois, ABD) kullanılarak yapıldı.
Bulgular
Olguların ortalama yaşı 69,1 (dağılım 58-83 yaş) ve ortalama prostat boyutu 62,3 ml (dağılım 45-125 ml) idi.
Ortalama tPSA değeri 5,5 ng/ml (dağılım 2,5-17,8 ng/ml), ortalama t/f PSA oranı 0,13 (dağılım 0,07-0,18 ) idi.
Mesaneye foley sonda ve perkutan sistostomi uygulanmamış hastaların hepsi ileri derecede AÜSS
tariflemektelerdi. Otuz-dokuz hastanın 16’sı üroflowmetride şiddetli obstrüksiyon bulgusu olan, postmiksiyonel
rezidue idrar volümü yüksek ve Uluslararası Prostat Semptom Skoru (IPSS) 22-30 arasındaki hastalardan
oluşurken, 19’u akut üriner retansiyon nedeniyle mesaneye sonda uygulanmış, 4’üne de perkutan sistostomi
uygulanmış durumdaydı. Ortalama post-miksiyonel rezidue volum 62,4 ml (dağılım 45-80 ml) ve üroflowmetrede
The Cystoscope (131-135)
Sayfa 132
e-ISSN:2148-1547
en yüksek Qmax 9,3 ml/sn ,ortalama Qmax:5,5 ml/sn idi. Hastalara yapılan parmakla rektal muayenede herhangi
bir patolojik özellik saptanmadı. Olguların hiçbirinde üretra darlığı saptanmadı.
Prostat biyopsi patolojisi fokal H‐PIN saptanan 2 hastada (% 5,12) TUR‐P materyalinde histopatolojisinde prostat
adenokarsinom tespit edildi. İki hastanın da Gleason skoru 3+3= 6 %5’den az (pT1a) idi. Prostat kanseri tespit
edilen olguların yaşları 71 ve 74 idi. PSA değerleri sırasıyla 8,7 ve 11,4 idi. Kanser saptanan 2 hastanın
preoperatif PSA değerleri diğer hastalarla karşılaştırıldığında preoperatif PSA değeri, kanser tespit oranları ile
ilişkisiz bulundu (p= 0,069). Diğer olguların hepsinin (% 94,8) TUR-P materyali histopatolojisinde bening prostat
adenomu şeklinde sonuçlandı. Prostat kanseri tespit edilen olgulara tedavi seçenekleri konuşularak, kendi
tercihleri doğrultusunda radyoterapi tedavisine yönlendirildi. Diğer olgular PSA kontrolleri ile takibe alındı.
Tartışma ve Sonuç
Bundan 10 yıl önce , biyopside H-PIN saptanması tekrar biyopsi endikasyonu doğuruyordu [13]. Şimdiki
çalışmalar biyopsilerde kadran sayısının artırılması ile birlikte bu endikasyonun doğru olmadığı, tek odak H-PIN
varlığının kanser çıkma sıklığını artırmadığı sonucuna ulaşıldığı için tekrar biyopsi endikasyonu olmadığı
belirtilmektedir [8].
Bir lezyonun kanser öncüsü olduğunu gösteren doğrudan ve dolaylı bulguları değerlendirildiğinde, H-PIN, prostat
kanseri için öncül bir lezyon olarak karşımıza çıkmaktadır [14]. İlk biyopsisinde H-PIN olup tekrar biyopsilerinde
kanser saptanan olgularda, aslında atlanmış bir kanserin değil, H-PIN’dan gelişmiş olan yeni bir kanserin
saptanmış olabileceği de belirtilmektedir [15].
Bu kadar değişik ve zaman içinde değişkenlik göstermiş çalışma içinde klinisyen H-PIN ile sonuçlanmış prostat
biopsisi sonrasında şiddetli AÜSS nedeniyle başvuran hasta karşısında vereceği kararın sonuçlarıyla ilgili kaygı
duymaktadır. Bu hastalarda klinik yaklaşım genellikle tekrarlayan biopsileri veya TUR-P işlemini içermektedir.
Tekrarlayan biopsiler ile ilgili yaşanılan sıkıntı tedaviye başlamada gecikme ve bu süreç içerisinde klinisyen ile
tedavi beklentisi içine giren hastanın karşı karşıya gelmesidir. Aynı zamanda şiddetli AÜSS bulunan hastanın
,gelişen üriner retansiyon sonucunda üst üriner sisteminin etkilenmesinin yaratacağı komorbite yine bir sorun
olarak karşımıza çıkmaktadır.
Bununla birlikte daha önce, uygulanılacak TUR‐P işleminin erken dönemde planlanan olası bir radikal
prostatektomi operasyonu için dezavantaj oluşturacağı düşünülmekteydi. Bu işlemin cerrahi alanda disseksiyon
zorluğuna neden olabileceği ve fibrosizin radikal cerrahi sırasında zorluk ve komplikasyon doğurabileceğinden
çekinilmekteydi. Bunun aksine son yıllarda TUR‐P sonrası tanı konulduğunda örneğin radikal prostatektominin
kolaylıkla uygulanabileceği dolayısıyla yapılan TUR‐P’un prostat kanserine özgü birincil tedavileri etkilemediği
daha çok kabul görmektedir [12,16].
Daha önce ülkemizde yapılan retrospektif çalışmalarda Tunç ve ark. H‐PIN saptanıp TURP uygulanan 29
hastanın sadece 2 (%6,8)tanesinde kanser tespit edilmişti [11] daha sonra Aslan ve ark prostat biopsisinde H-PIN
ve düşük malignite kuşkulu odak tesbit edilen 26 hastada yapılan TUR-P sonucunda 1 (% 3.8) hastada prostat
kanseri ile karşılaşmışlardı [12]. Bizde çalışmamızda prostat patoloji sonuçlarında H-PIN saptanmış olan 442
olguyu ele alarak daha geniş bir örneklemde bu hastaların 39’unda TUR-P sonrası patoloji sonuçlarını
değerlendirdik. Çalışmamız daha önceki toplumumuzda yapılan çalışmalarla benzer özellikte 2 (% 5,1) hastada
prostat adenoca tespit edildi. Öyle ki; prostat kanseri transizyonel zonda çok az görülmektedir, bu nedenle BPH
cerrahisinde kanser bulunmaması şaşırtıcı değildir. Ayrıca prostat kanserini yakalamada yapılan periferik zon
örneklemesi, transizyonel zon, üretra, periüretral bölge, mesane boynu, anterior fibromusküler stromayı içeren
TUR‐P işleminden daha değerlidir [17]. Bu açıdan değerlendirdiğimizde BPH cerrahi sonrasında TUR-P
materyalinin prostat kanserini değerlendirmede kullanmanın çok doğru sonuçlar doğurmayacağı aşikardır.Yapılan
The Cystoscope (131-135)
Sayfa 133
e-ISSN:2148-1547
işlem hastanın semptomlarında ve yaşam standartlarında iyileşme amacıyla planlandığını unutmamak
gerekmektedir. BPH cerrahisi geçirmiş hastaların bundan sonraki dönemde gereklilik halinde TRUS eşliğinde
prostat biopsileriyle takibi gerekecektir. Geçirilmiş olan prostatektomi cerrahisi buna engel oluşturmamaktadır.
Diğer akla gelen soru ise geçirilmiş olan bu cerrahinin onkolojik sonuçlarının diğer hastalardan farklılık gösterip
göstermediğidir. Bizim çalışmamızda sonuçlarda farklılık gözükmüyor gibi görünse de bu konuyla ilgili yapılan
çalışmalar yetersizdir. Daha geniş çalışmalar bize daha iyi yön verebilir. Bununla birlikte yapılan çalışmalarda
TUR-P yapılan hastaların sonra yapılan seri biyopsileri çalışmaya dahil edilmiş ve hiçbir hastada bu biyopsiler
sonrasında prostat kanseri tespit edilememiştir [12]. Bu durum yapılan çalışmadaki örneklemin küçüklüğü ile
bağdaştırılabilse de sonuçlar şaşırtıcı olmuştur.
Sonuç olarak AÜSS ile başvuran ve prostat biyopsisinde H-PIN saptanan hastalara, semptomların giderilmesi ve
yaşam kalitesini artırmak adına hastanın prostat kanseri olasılığı gözetmeksizin geciktirmeden TUR-P
uygulanması yanlış bir cerrahi uygulama olmayacaktır. Bu işlem kanser tanısında ve tedavisinde bir engel
oluşturmamaktadır. Ayrıca hasta daha sonraki süreçte, PSA ve parmakla rektal muayenede şüphe durumunda
tekrar biyopsiler ile kontrol ve yine olası bir prostat kanseri tanısında cerrahi uygulama avantajını
kaybetmeyecektir.
Kaynaklar
1. Sakr WA, Grignon DJ, Haas GP: Pathology of premalignant lesions and carcinoma of the prostate in
African-American men. Semin Urol Oncol 1998; 16: 214-20.
2. McNeal JE, Bostwick DG: Intraductal dysplasia: a premalignant lesion of the prostate. Hum Pathol 1986;
17: 64-71.
3. Haggman MJ, Macoska JA, Wojno KJ, Oesterling JE. The relationship between prostatic intraepithelial
neoplasia and prostate cancer: critical issues. J Urol 1997; 158:12-22.
4. Sakr WA, Partin AW. Histological markers of risk and the role of high-grade prostatic intraepithelial
neoplasia. Urology 2001; 57:115-20.
5. Schlesinger C, Bostwick DG, Iczkowski KA. High-grade prostatic intraepithelial neoplasia and atypical
small acinar proliferation:predictive value for cancer in current practice. Am J Surg Pathol 2005; 29:
1201-1207.
6. Epstein JI, Herawi M. Prostate needle biopsies containing prostatic intraepithelial neoplasia or atypical
foci suspicious for carcinoma: implications for patient care. J Urol 2006, 175: 820-34.
7. Lefkowitz GK, Sidhu GS, Torre P, et al. Is repeat prostate biopsy for high-grade prostatic intraepithelial
neoplasia necessary after routine 12-core sampling? Urology 2001; 58: 999-1003.
8. Moore CK, Karikehalli S, Nazeer T, et al. Prognostic significance of high grade prostatic intraepithelial
neoplasia and atypical small acinar proliferation in the contemporary era. J Urol 2005; 173:70-2.
9. Hagman MJ, Macoska JA, Wojno KJ, Oesterling JE.The relationship between prostatic intraepithelial
neoplasia and prostate canser: Critical issues. J Urol 1997;158:12-22.
10. Pryor MB, Schellhammer PF. The pursuit of prostate cancer in patients with a rising prostate-specific
antigen and multiple negative transrectal ultrasound-guided prostate biopsies. Clin Prostate Cancer
2002;1:172-6.
11. Tunc M, Sanli O, Kandirali O et al. Should High-Grade Prostatic Intraepithelial Neoplasia Change Our
Approach to Infravesical Obstruction? Urol Int 2005;74: 332-6.
12. Aslan G, Mammadov E, Kizer O, et al. Biyopside yüksek dereceli prostatik intraepitelyal neoplazi veya
malignite kuşkulu odak varlığındaTUR-P sonuçları. DEU Tıp Fak. Dergisi 2010; 3: 113 –7.
13. Allen EA, Kahane H, Epstein JI. Repeat biopsy strategies for men with atypical diagnoses on initial
prostate needle biopsy. Urology 1998; 52:803-7.
14. Netto GJ, Epstein JI. Widespread high-grade prostatic ıntraepithelial neoplasia on prostatic needle biopsy:
a significant likelihood of subsequently diagnosed adenocarcinoma. Am J Surg Pathol 2006;30: 1184–8.
The Cystoscope (131-135)
Sayfa 134
e-ISSN:2148-1547
15. Meng MV, Shinohara K, Grossfeld GD. Significance of high-grade prostatic intraepithelial neoplasia on
prostate biopsy. Urol Oncol 2003; 21:145-51.
16. Palisaar JR, Wenske S, Sommerer F, et al. Open radical retropubic prostatectomy gives favourable
surgical and functional outcomes after transurethral resection of the prostate. BJU Int 2009; 104: 611-5.
17. Bostwick DG, Montironi R, Sesterhenn IA. Diagnosis of prostatic intraepithelial neoplasia: Scand J Urol
Nephrol Suppl 2000; 205: 3-10.
The Cystoscope (131-135)
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Sayfa 135