40-50 G nm zde Kronik Obstr
advertisement
Günümüzde KOAH Akut Alevlenmelerinde Antibiyotik Seçimi Mehmet BAKIR* * Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Bakteriyoloji Anabilim Dalı, SİVAS K ronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), kronik bronşit ve amfizeme bağlı olarak gelişen hava akımı obstrüksiyonu ile karakterize bir hastalıktır. Hava akımı obstrüksiyonu genellikle ilerleyicidir. Görülme sıklığı ülkelere göre farklı olmakla birlikte %15-25 arasında değişmektedir. KOAH, Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde dördüncü en sık ölüm nedenidir. Bu ülkede KOAH akut alevlenmesi nedeniyle yılda 15 milyondan daha çok insan hekime başvurmakta, 500.000’den daha çok olgu yatırılarak tedavi edilmekte ve maliyeti iki milyar doları aşmaktadır[1]. Hastalık kronik bronşit, amfizem ve periferik hava yolları hastalıklarını içermektedir[2]. TANIMLAMALAR Kronik Bronşit Kronik bronşitin tanımı klinik olarak yapılmaktadır. Birbirini izleyen en az iki yılın üç ayının çoğu günlerinde öksürük ve balgam çıkarma durumudur. Ayrıca, bu durum tüberküloz, apse, tümör, bronşiektazi ve kalp yetmezliği gibi başka bir nedene bağlı olmamalıdır[3,4]. Amfizem Geniş anlamı ile vücudun herhangi bir dokusunda patolojik olarak hava toplanmasıdır. Akciğer amCurrent Antibiotic Choice in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Key Words: COPD, Antibiotic, Resistance fizemi terminal bronşiyollerin distal kısmındaki hava içeren alanların anormal genişlemesiyle karakterize anatomik değişikliktir. Alveoler duvarlarda destrüktif değişiklikler de bulunur[3,4]. Periferik Hava Yollarının Hastalığı Terminal (membranöz) ve respiratuar bronşiyollerin inflamasyonu ile karakterizedir. Daralma ile birlikte hava yollarının fibrozisi ve bronşiyal epitelyumun goblet hücrelerinde metaplaziyi de içerir[2]. KOAH’ı olan hastalarda yılda yaklaşık iki-dört kez akut atak görülmekte, bu ise hastalarda mortalite ve morbiditeyi arttırmaktadır. KOAH akut atağı öksürük ve balgamda artış, balgamın görünümünde değişme ile karakterizedir. En sık karşılaşılan patojenler ise Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis ve Streptococcus pneumoniae’dır. Daha az sıklıkla sorumlu olan bakteriyel etkenler ise Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella pneumoniae ve Pseudomonas aeruginosa’dır[5]. KOAH AKUT ALEVLENMELERİNE NEDEN OLAN MİKROORGANİZMALAR KOAH’ı olan hastalarda balgamdan bir etkenin üretilmesinin akut atağı gösterip göstermediği yıllarca tartışma konusu olmuştur. KOAH’ın klinik seyrinde, infeksiyonların muhtemel dört potansiyel katkısı düşünülmüştür. Bunlar tekrarlayan akut infeksiyöz atakların KOAH’la ilgili olan akciğer hasarını arttırması, bakteriler tarafından oluşturulan akut atakların mortalite ve morbiditeyi arttırması, alt solunum Anahtar Kelimeler: KOAH, Antibiyotik, Direnç 40 Flora 2003;8(1):40-50 Günümüzde KOAH Akut Alevlenmelerinde Antibiyotik Seçimi yollarının kronik kolonizasyon veya infeksiyonlarının ilerleyici akciğer hasarına neden olması, çocuklukta geçirilen alt solunum yolu infeksiyonlarının daha sonraki yaşamda KOAH’a yatkınlık sağlamasını içermektedir[6]. KOAH’lı hastalarda yapılan ileriye dönük çalışmalar, infeksiyonların bu hastalardaki en sık ölüm nedeni olduğunu gösterir. Bakteriler iki şekilde atakların patogenezine katılır. Birincisi, atakların primer nedeni olabilir, ikinci olarak da viral ya da mikoplazmal infeksiyonlardan sonra ikincil olarak rol alabilirler. Viral kültür ve seroloji ile bu atakların yaklaşık üçte birinin virüs (sıklıkla) ve mikoplazmalar ile oluştuğu belirlenmektedir. Ataklarla ilgili en sık karşılaşılan bakteriler S. pneumoniae, tiplendirilmeyen H. influenzae ve M. catarrhalis’tir. Ancak bu bakteriler üst solunum yollarında sıklıkla bulunmaktadır. Üstelik bu bakteriler KOAH’lı birçok hastanın solunum yollarında da görülmektedir. Seri kültürler yapıldığında, bu patojenler hastalığın seyri sırasında farklı zamanlarda kronik bronşitli hastaların balgamlarında tanımlanabilir. Ayrıca, ekspektore edilen balgam örnekleri kontamine olur; infeksiyon ve kolonizasyon ayrımını yapmakta güçlüklere neden olur. Böylece semptomları artmış olan KOAH’lı bir hastanın balgamında bakterinin bulunması bakterinin patojen olduğunu göstermez. Serolojik çalışmalar ve akut atağın antibiyotik ile tedavisi sonucunda çelişkili sonuçlar elde edilmiştir. Serolojik çalışmalarda uygun suşların kullanılmaması, kullanılan immünolojik çalışma metodlarının yetersiz olması ve serum örneğinin uygun olmaması farklı sonuçların elde edilmesine neden olmuştur[5]. Akut atakta bakteriyel infeksiyonların katkısını değerlendirmek için yaklaşımlardan biri antibiyotiklerin etkisini değerlendirmek olmuştur. Buna göre, eğer antibiyotiklere duyarlı olduğu bilinen organizmalar akut infeksiyöz atakta rol oynuyor ise o zaman antibiyotik tedavisine cevap bakterinin patogenezdeki rolü için gösterge olabilir[6]. Ancak akut atakta antibiyotiklerin etkisini göstermeye yönelik çalışmalarda istenilen sonuçlar elde edilememiştir. Bunlar; a. Atağın mukozal bir infeksiyon olmasına rağmen diğer mukozal infeksiyonlarda olduğu gibi dramatik bir sonucun elde edilememiş olması, b. Bu çalışmalarda komplikasyonlardan korunmanın olup olmadığının tespit edilememiş olması, c. Komplikasyonların düşük oranda beklendiği hastaların çalışmalara dahil edilmesi, d. Atakların %50’ye yakınının bakteri dışı etkenlere bağlı olması, Flora 2003;8(1):40-50 Bakır M. e. Antibiyotiklerin bazılarının bronşiyal sıvıya ve dokulara yeterli geçmemesi, f. Direnç sonucu antibiyotik etkinliklerinin azalması gibi faktörleri içerir[5,6]. Bu sonuçlardaki farklılıklara karşın, bakterilerin KOAH akut ataklarında %40-60 oranında sorumlu olduğu kabul edilmektedir. Çalışmalarda spesifik patojenlerin oranında farklılıklar görülmektedir. Bu farklılıklar hasta seçme kriterlerinden ve farklı kültür tekniklerinden kaynaklanabilmektedir. Ancak 358 kaynaktan yararlanılarak yapılan derleme bir çalışmada, en sık karşılaşılan üç etkenin tiplendirilmeyen H. influenzae, M. catarrhalis ve S. pneumoniae olduğu belirtilmektedir. Daha az sıklıkla ise H. parainfluenzae, Staphylococcus aureus, P. aeruginosa ve enterik bakteriler izole edilmiştir[5]. Tiplendirilmeyen H. influenzae Değişik çalışmalarda akut ataktan sorumlu bakteriyel etkenlerin %13-50’sinden sorumlu olduğu belirtilmektedir. Gerçekte kronik bronşitli hastaların solunum yollarından tanımlanan H. influenzae’nın bütün suşları kapsülsüz ve tiplendirilmeyen grup içinde yer almaktadır[6]. Anzueto ve arkadaşları, tiplendirilmeyen H. influenzae’yı %13, M. catarrhalis’i %18 ve S. pneumoniae’yı %7 oranında tespit etmişlerdir. Aynı çalışmada H. parainfluenzae %15, S. aureus %17, P. aeruginosa %4 ve enterik bakteriler %18 oranında izole edilmiştir[7]. Davies ve arkadaşları ise tiplendirilmeyen H. influenzae’yı %50, M. catarrhalis’i %17 ve S. pneumoniae’yı %21 oranında tespit etmişlerdir[8]. Aynı çalışmada diğer bakteriler %12 oranında izole edilmiştir. Yine Ünal ve arkadaşları, KOAH akut alevlenmesi olan 100 hastanın 14’ünde H. influenzae tespit etmişlerdir[9]. Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Hastanesi’nde yapılan bir çalışmada, H. influenzae %17.5 oranında tespit edilmiştir[10]. Ülkemizde akut ataklardan sorumlu etkenleri belirleyen diğer bir çalışma Toraks Derneği KOAH İstanbul Çalışma Grubu tarafından yapılmıştır. Bu araştırma grubu direkt balgam örneklerinde yaptıkları çalışmada, H. influenzae’yı %30.8 oranında bulmuştur[11]. M. catarrhalis Son yıllarda alt solunum yolu infeksiyonu etkeni olarak saptanması nedeniyle KOAH akut ataklarında suçlanmaya başlanmıştır. Bu etken klinik belirti ve semptomları bulunmayan çocuklar ve erişkinlerin üst solunum yollarında kolonize olmaktadır. Tanımlamadaki diğer bir güçlük de kommensal olarak bulunan Neisseria suşlarının koloni yapısından ayırt edilemeyen 41 Bakır M. koloni yapısına sahip olmasından kaynaklanmaktadır. M. catarrhalis’in etken olduğunu göstermek için dört kriter kullanılır: 1. Balgamın Gram boyamasında gram-negatif kokların hakim olması veya kültürden saf olarak üretilmesi, 2. Transtrakeal aspirattan saf kültür elde edilmesi, 3. Böyle hastaların spesifik antibiyotik tedavisini takiben iyileşme göstermesi, 4. Bu tür infeksiyon atağını geçiren hastanın homolog serumlar ile yeni bakterisidal antikor cevabının olması[6]. M. catarrhalis bakteriyel etkenlere bağlı olan KOAH’lı hastaların %4-21’inden üretilmiştir. En düşük oran %4 ile Langan ve arkadaşlarının serisinde bulunmuştur[12]. Bu çalışmada tiplendirilmeyen H. influenzae %34 ve S. pneumoniae ise %12 oranında tespit edilmiştir. Aynı çalışmada H. parainfluenzae %11, S. aureus %17, P. aeruginosa %5 ve enterik bakteriler %18 oranlarında izole edilmiştir[12]. Chodosh ve arkadaşları, iki farklı çalışmada M. catarrhalis’i %21 oranında tespit etmişlerdir[13,14]. Bu iki çalışmada tiplendirilmeyen H. influenzae %18-25 ve S. pneumoniae %7-10 oranında bulunmuştur. Aynı çalışmalarda H. parainfluenzae %6-8, S. aureus %4-20, P. aeruginosa %3 ve enterik bakteriler %15 oranlarında izole edilmiştir[13,14]. Ünal ve arkadaşları yaptıkları çalışmada, KOAH akut alevlenmesi olan 100 hastanın 12’sinde M. catarrhalis tespit etmiştir[15]. Ülkemizde akut ataklardan sorumlu etkenleri belirleyen bir çalışma Toraks Derneği KOAH İstanbul Çalışma Grubu tarafından yapılmıştır. Bu araştırma grubu M. catarrhalis’i %7.7 oranında bulmuştur[11]. S. pneumoniae KOAH’lı hastalarda gelişen solunum yolu infeksiyonlarında S. pneumoniae’nın rolü birçok nedenden dolayı daha az dikkat çekmiştir. Bireysel olgularda kolonizasyon ve infeksiyon arasındaki ayrımı yapmak için elde uygun bir metod bulunmamaktadır. Kronik bronşitli hastalarda klinik olarak infeksiyonun bulunmadığı durumlarda da S. pneumoniae sıklıkla üretilmiştir. KOAH’lı hastalarda balgamdan izole edilen etkenler ile yapılan çalışmalarda bakteriyel etkenlerin %7-26’sını bu mikroorganizma oluşturmaktadır. S. pneumoniae, Anzueto ve arkadaşlarının çalışmalarında %7’lik bir oranla en az sıklıkta bulunmuştur[7]. Allegra ve arkadaşları ise S. pneumoniae’yı %26’lık sıklıkla en yüksek oranda bulmuşlardır[16]. Bu çalışmada tiplendirilmeyen H. inf- 42 Günümüzde KOAH Akut Alevlenmelerinde Antibiyotik Seçimi luenzae %28, M. catarrhalis %1, S. aureus %5, P. aeruginosa %11 ve enterik bakteriler %15 oranında bulunmuştur[16]. Ülkemizden Ünal ve arkadaşları yaptıkları çalışmada, KOAH akut alevlenmesi olan 100 hastanın altısında S. pneumoniae tespit etmişlerdir[9]. Cumhuriyet Üniversitesi Hastanesi’nde yaptığımız bir çalışmada, KOAH akut alevlenmelerinde S. pneumoniae sıklığını %45.9 olarak tespit ettik[10]. Aynı mikroorganizma Toraks Derneği KOAH İstanbul Çalışma Grubu çalışmasında %12 oranında bulunmuştur[11]. Diğer Etkenler H. parainfluenzae, S. aureus, P. aeruginosa ve enterik bakterilerdir. H. parainfluenzae değişik çalışmalarda akut alevlenmesi olan KOAH’lı hastalardaki bakteriyel etkenlerin %2-32’sini, S. aureus %1-20’sini, P. aeruginosa ise %1-13’ünü oluşturmaktadır[5]. KOAH’lı hastaların akut alevlenmelerinin sadece %5-10’unda Chlamydia pneumoniae veya Mycoplasma pneumoniae infeksiyonu tespit edilmiştir[17,18]. Virüsler, tüm akut infektif alevlenmelerin %30’undan sorumludur. Özellikle influenza virüsleri, parainfluenza virüsler, respiratuar sinsityal virüs (RSV), rinovirüs ve koronavirüsler sıklıkla sorumlu tutulan etkenlerdir[19]. KOAH AKUT İNFEKSİYÖZ ALEVLENMELERİNİN PATOGENEZİ Alt solunum yolu infeksiyonlarında etkenler akciğere ya üst solunum yollarındaki materyalin aspirasyonu, ya inhalasyon, ya kan yolu ya da direkt invazyon ile ulaşır. Sigara içmeyen, sağlıklı kişilerde alt solunum yolları sterildir. KOAH akut infeksiyöz alevlenmelerinden sorumlu olan mikroorganizmalar, aynı zamanda üst solunum yolu florasının doğal üyeleri olup, bu mikroorganizmaların zaman zaman alt solunum yollarına inerek kolonizasyon ve infeksiyon oluşturmaları mümkündür. Sigara içimi, çocukluk döneminde sık olarak geçirilen solunum sistemi hastalıkları gibi faktörler mukosiliyer epitel kaybına, daha koyu sekresyona ve solunum yollarındaki immünglobulin A (IgA) gibi lokal koruyucu mekanizmaların bozulmasına yol açar. Mukosiliyer aktivitenin azalması özellikle aspirasyon ve inhalasyon yoluyla akciğerlere ulaşan bakterilerin kolonizasyonuna neden olur. Kolonize olan bakteriler lipopolisakkarid yapısında bakteriyel ürünler meydana getirir. Bu bakteriyel ürünler inflamatuvar cevabı başlatarak sitokin ve enzimlerin ortaya çıkmasına yol açar. Akciğerlerdeki elastaz ve antielastaz dengesi bozulur. Hava yollarındaki hasarlanma daha da artar. Bu durum hem kolonizasyon veya infeksiyonun hem de Flora 2003;8(1):40-50 Günümüzde KOAH Akut Alevlenmelerinde Antibiyotik Seçimi KOAH’ın ilerlemesini hızlandırır. İnfeksiyonun olduğu bölgede polimorfonükleer lökosit (PMNL)’ler lümen içine geçer. Büyük bronşlarda bazal membran altında ve mukoz bezlerin etrafında mononükleer hücre infiltrasyonu görülebilir. Akut infeksiyonda iltihabi olay lamina propriadan öteye geçmez. Mukoza üzerini fibrinöz ve pürülan eksüda örter. Ancak günümüzde elimizdeki bilgilerin ışığı altında kolonizasyon ve infeksiyon ayrımını yapmak oldukça zordur. Mukozal infeksiyon sırasında bir bakterinin mukozal yüzeyde sayıca artması ve bunun da kontaminasyondan ayrılabildiği bir yöntemle belirlenmesi mümkün olabilir[4,20]. KOAH AKUT ALEVLENMELERİNDE KLİNİK KOAH’lı hastalarda farklı etkenlerle karşılaşmayı takiben alevlenme meydana gelir. Alevlenmeler semptomların belirginleşmesi ve kötüleşmesi ile kendini gösterir. Klinik olarak yakınmaların durağan olduğu KOAH’lı bir hastada nefes darlığında artma, balgam miktarında artma veya balgamın pürülan hale dönmesi yakınmalarının en az ikisinin ortaya çıkması söz konusu olduğunda hastanın alevlenme dönemine girdiği kabul edilir. KOAH’lı hastaların çoğunlukla orta ve ileri yaşta olmaları da göz önüne alındığında akut hastalık süresince ateş, üşüme, titreme gibi sistemik infeksiyon semptomları görülmeyebilir. Periferik kanda lökositoz, formülde sola kayma ve sedimentasyon yüksekliği izlenmeyebilir[19,21]. KOAH’lı hastaların akut alevlenmelerinde direkt posteroanterior akciğer grafilerinde yeni infiltrasyon bulunabileceği gibi herhangi bir bulgu olmadan silik bir klinik tablo ile seyredebilir. Spirometrik testlerde değişik derecede hava akımında kısıtlanmalar görülebilir. Akut alevlenmelerin çoğu mikroorganizmalara bağlı olarak gelişmekle birlikte kalp yetmezliği, pulmoner emboli, uygunsuz oksijen verilmesi, beslenme bozukluğu, metabolik hastalıklar gibi infeksiyon dışı nedenlerle de ortaya çıkabilir[2,9,22,23]. KOAH AKUT ALEVLENMELERİNDE ETYOLOJİK TANI Alt solunum yolu infeksiyonu tanısında balgam incelemesine başvurulur. Ancak balgam örneği üst solunum yollarının normal florası ile kontamine olur. Alt solunum yolu materyalinin ağız florası ile kontaminasyonunu önlemek için çeşitli teknikler geliştirilmiştir. Rijit ve Fiberoptik Bronkoskopi Bronkoskopi sırasında sekresyonların kontaminasyonundan kaçınılması, aletin teknik özelliği nede- Flora 2003;8(1):40-50 Bakır M. niyle imkansızdır. Ayrıca, bronkoskopi esnasında kullanılan lokal anesteziklerin bakterisidal etkileri sonucu etkileyebilir. Transtrakeal Aspirasyon Bu yöntemle alt solunum yollarındaki materyalin ağız ve boğaz florasıyla kontamine olmadan elde edilmesi sağlanabilmektedir. Bronkoalveoler Lavaj (BAL) Bu teknikte fiberoptik bronkoskop içindeki kanaldan steril salin solüsyonu verilerek tekrar aspire edilir ve elde edilen materyalin kantitatif kültürü yapılır. Bronkoskop içinden aspire edilen materyal genellikle üst solunum yolu florası ve sekresyonları ile kontamine olur. Protektif BAL Metodları Çift kılıfla korunmuş protektif BAL tekniği ile üst solunum yollarından kontaminasyon oluşmadan alt solunum yollarından materyal alınabilmektedir. Bu yöntemde bronkoskop içinde bir kateter, bu kateter içinde ikinci bir steril kateter bulunur. İçteki kateterin ucunda da fırça bulunur. Bu fırça yardımıyla materyal alınır. İster BAL isterse protektif BAL ile alınan materyalin mutlaka kantitatif kültürleri yapılmalıdır. Ultrason veya Floroskopi Eşliğinde Perkütan Transtorasik İğne Aspirasyonu ve Açık Akciğer Biyopsisi Transtorasik iğne aspirasyonu ve açık akciğer biyopsisi daha invazivdir, hasta tarafından tolerasyonu zordur ve daha fazla komplikasyonlara yol açmaktadır. KOAH AKUT ALEVLENMELERİNDE ANTİBİYOTİK SEÇİMİ ve TEDAVİ KOAH akut alevlenmelerinde antimikrobiyal tedavinin yapılıp yapılmaması uzun süre tartışma konusu olmuştur. Anthonisen ve arkadaşları, 1980 yılında akut alevlenme tanımlanan plasebo kontrollü çalışmalarında antibiyotik tedavisinin yararlı olduğunu ifade etmişlerdir[24]. Bu çalışmada hastalar amoksisilin, trimetoprim-sülfametoksazol ve doksisiklin almıştır. Antibiyotik tedavisi alanlarda klinik başarı %68 iken, plasebo grubunda %55 olarak bulunmuştur. En iyi fayda “Winnipeg criteria” olarak adlandırılan dispne, balgam ve balgam pürülansında artma ile belirlenen, alevlenmesi bulunan hastalarda saptanmıştır. Allegra ve arkadaşları 1991 yılında yaptıkları çalışmada, amoksisilin-klavulanik asit (klinik başarı %86.4) ile plasebo (klinik iyileşme %50.3)’yu karşılaştırdıkları çalışmalarında antibiyotiklerin önemli oranda etkili olduklarını göstermişlerdir[25]. DeAbate ve arkadaşları çok merkezli randomize, çift- 43 Bakır M. Günümüzde KOAH Akut Alevlenmelerinde Antibiyotik Seçimi mevcut bir bakteriyel infeksiyon bulunmaktadır. Bu nedenle KOAH akut alevlenmesinde bazı olgularda antimikrobiyal tedavi olmaksızın iyileşme olmasına rağmen, antibiyotik tedavisi çok kez morbidite (uzamış solunum yetmezliği ve pnömoni gelişmesi) ve mortaliteyi azaltmak için gerekli olmaktadır. KOAH akut alevlenmelerinde belirti ve semptomların uygun tanımlanması ve etkili tedaviye erken başlama akut atakların sayısında azalma ve ataklar arasındaki sürenin uzaması gibi olumlu etkiye sahiptir[5]. kör bir çalışmada, kronik bronşitin akut alevlenmelerinde sparfloksasin ve ofloksasin tedavisi kullanmışlardır[26]. Sparfloksasin ilk gün 400 mg, takip eden günlerde de 200 mg/gün; ofloksasin ise 400 mg/gün (günde iki kez) 10 gün süreyle kullanılmıştır. Bakteriyolojik eradikasyon oranları sparfloksasin grubunda %85.3, ofloksasin grubunda ise %89.3 olarak bulunmuştur. H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae ve C. pneumoniae eradikasyon oranları eşit bulunmuştur. Chodosh, bir çalışmasında oral fleroksasini günde bir kez 400 mg, amoksisilini ise günde üç kez 500 mg yedi gün süreyle kullanmıştır[27]. Klinik başarı oranı fleroksasin için %95, amoksisilin için %76, bakteriyolojik kür ise fleroksasin için %95, amoksisilin için %60 olarak bulunmuştur. Chodosh ve arkadaşları, kronik bronşitin akut alevlenmelerinde günde iki kez 500 mg sefuroksim aksetil ve siprofloksasin kullanarak yaptıkları randomize, çift-kör bir başka çalışmada, siprofloksasin ile klinik cevabı %93, sefuroksim aksetille ise %90 bulmuşlardır[14]. Bakteriyolojik eradikasyon oranları ise siprofloksasin alanlarda sefuroksim aksetil alanlardan daha yüksek (%96’ya karşı %82) tespit edilmiştir. Siprofloksasin alanların %13, sefuroksim aksetil alanların ise %17’sinde reinfeksiyon bulunmuştur. Tedaviden sonra infeksiyonsuz süre siprofloksasin alanlarda 146 gün, sefuroksim aksetil alanlarda 178 gün olarak tespit edilmiştir. Chodosh ve arkadaşları bir başka çalışmalarında, kronik bronşitin akut alevlenmelerinde kısa süreli moksifloksasin tedavisi uygulamışlardır[28]. Bu prospektif, randomize, çift-kör çalışmada, moksifloksasin klaritromisin ile karşılaştırılmıştır. Bu çalışmada oral olarak moksifloksasin 400 mg/gün (günde bir kez) beş ya da on gün, klaritromisin 500 mg/gün (günde iki kez) on gün süreyle kullanılmıştır. Klinik cevap beş veya on günlük tedavi sonrası sırasıyla %89 ve %91, on günlük klaritromisin tedavisinden sonra ise %91 olarak bulunmuştur. Tedavi sonrası bakteriyolojik eradikasyon oranları ise beş ve on günlük moksifloksasin ve on günlük klaritromisin tedavilerinde sırayla %94, %95 ve %91 oranlarında bulunmuştur. Sonuç olarak, beş ve on günlük moksifloksasin, on günlük klaritromisin kadar etkili ve güvenli bulunmuştur[28]. Yine aynı araştırıcıların grepafloksasin 400 ve 600 mg (günde bir kez), siprofloksasin 500 mg (günde iki kez) on gün süreyle kullandıkları çalışmalarında klinik başarı oranı sırasıyla %93, %88 ve %91, bakteriyolojik cevap oranı ise sırasıyla %96, %98 ve %92 olarak bulunmuştur[13]. “Akut alevlenmelerin tedavisinde ne beklenilebilir?” Bunlar çoğunlukla mukozal infeksiyonlardır ve büyük çoğunluğu antibiyotik tedavisi olmaksızın iyileşebilir. Bunun için antibiyotik tedavisinin amacı alevlenmenin süresini kısaltmak ve minimal solunum rezervine sahip olan hastalarda kötüleşmeyi önlemektedir. Antibiyotik tedavisinin faydası şiddetli alevlenmesi olan ve altta yatan daha şiddetli akciğer hastalığı olan hastalarda görülmektedir. Mevcut semptomların sayısına bağlı olarak atakların klinik gruplandırılması antibiyotik tedavisine cevabı tahmin ettirebilir. Daha şiddetli semptomlara sahip hastalar antibiyotik tedavisinden daha çok yararlanır. Orta şiddetli veya şiddetli alevlenmeleri olan hastalarda bir kür oral antibiyotik tedavisi önerilmektedir. Hafif ataklı hastalar sadece hasta kötüleşiyor veya iyileşme başarılamıyor ise antibiyotik tedavisi ile destekleyici olarak tedavi edilebilir. Her bir hasta ayrı ayrı değerlendirilerek antibiyotik başlanılması daha faydalıdır. Kullanılacak antibiyotik hastanın durumuna göre oral ya da parenteral olarak verilir[6]. KOAH akut alevlenmesi bulunan olguların yaklaşık %50’sinde kanıtlanmış ya da büyük olasılıkla 2. Akut ataktan sorumlu muhtemel etkenin belirlenmesi, 44 KOAH akut alevlenmelerinde tedavi hastanın semptomları düzelinceye ve pürülan balgam görünümü kayboluncaya kadar sürdürülmelidir. Genellikle yedi-on günlük tedavi yeterlidir[19]. Antibiyotik seçimi alevlenmenin olası etkenlerine göre yapılmalıdır. Balgamın Gram boyamasında tek tip mikroorganizma hakimiyeti yardımcı olabilir. Hastalardan iyi kalitede balgam örneği alınmalıdır. Bu, özellikle M. catarrhalis için önemlidir. Çünkü antibiyotik duyarlılık paternleri tiplendirilmeyen H. influenzae ve M. catarrhalis’te farklıdır. Balgam kültürleri belli şartlar altında kullanılabilir. İlk seçenek ilaçlara direnç bulunması, atakların sık olması ya da allerji bulunması gibi durumlarda uygulanabilir[6]. Akut atakların tedavisinde kullanılacak antibiyotiklerin seçiminde üç noktaya dikkat etmek gereklidir. 1. Kullanılan antibiyotiğin infeksiyon alanında yeterli konsantrasyon oluşturması, Flora 2003;8(1):40-50 Günümüzde KOAH Akut Alevlenmelerinde Antibiyotik Seçimi 3. Tedavi edilecek etkenin o bölgedeki direnç durumunun bilinmesi gereklidir. Kullanılan Antibiyotiklerin İnfeksiyon Alanında Yeterli Konsantrasyon Oluşturması Solunum yolu sekresyonları ve dokulara farklı antibiyotik sınıflarının geçişlerinde belirgin farklılıklar vardır ve kronik bronşitin akut alevlenmelerinin tedavisinde bu faktörleri de göz önünde bulundurmak gereklidir. Genel olarak beta-laktam grubu antibiyotiklerin balgam ve bronşiyal sekresyonlara geçişi eş zamanlı serum konsantrasyonunun sadece %5-30’u kadardır. Eritromisin, kloramfenikol ve tetrasiklin gibi antibiyotikler serum konsantrasyonunun %20-50’si kadar bir geçiş sağlar. Florokinolonlar serum konsantrasyonunun %80-200’ü kadar bronşiyal sekresyon konsantrasyonu meydana getirir. Azitromisin balgam ve bronşiyal sekresyonlarda yüksek konsantrasyonlar oluşturur. Balgam ve bronşiyal sekresyonlardaki bu farklılıkların önemi belirlenebilmiş değildir. Bronşiyal sekresyonlar ve balgamda yüksek konsantrasyon oluşturan antibiyotiklerin diğerlerine fazla bir üstünlüğü yoktur[20,29]. KOAH akut alevlenmelerinde kullanılan antibiyotikler tetrasiklinler, kloramfenikol, oral geniş spektrumlu penisilin ve sefalosporinler, amoksisilin-klavulanik asit, trimetoprimsülfametoksazol, makrolidler ve florokinolonlardır. Tetrasiklinler: KOAH’lı hastalardaki çalışmaların çoğu tetrasiklin ile yapılmıştır. Ataklardan korunma ile ilgili başlangıç çalışmalar, oksitetrasiklin alan hastalarda iş günü kaybında azalma olduğunu göstermektedir. Ancak kış aylarında gelişen atak sayısında azalma meydana gelmemiş ve bu tür çalışmalara devam edilmemiştir. 1960 ve 1970’li yıllarda yapılan çalışmalar daha hafif infeksiyonlarda tetrasiklinlerin plasebodan daha etkili olduğunu göstermiştir. Ancak bazı çalışmalarda orta şiddetteki infeksiyonlarda plasebo ve tetrasiklin grubu arasında fark bulunamamıştır. 1980’li yıllarda doksisiklin ile yapılan çalışmada, hastaların %74’ünde etkili olduğu fakat H. influenzae’nın eradikasyonunda güçlükler bulunduğu belirtilmiştir. Yine de doksisiklin KOAH akut ataklarında, özellikle de M. catarrhalis tarafından neden olunan infeksiyonlarda oral olarak kullanılabilecek bir antibiyotik olarak düşünülmektedir. Fakat minimal solunum rezervi olan şiddetli hastalarda kullanılmalarına karşı direnç gözlendiği bildirilmektedir[20]. Tetrasiklinlerin M. catarrhalis ve H. influenzae’ya etkili olmalarına rağmen, penisilin dirençli S. pneumoniae’ya karşı sınırlı etkileri bulunabilir[30]. Flora 2003;8(1):40-50 Bakır M. Oral yolla kullanılan geniş spektrumlu penisilin ve sefalosporinler: Erken yapılan plasebo kontrollü çalışmalarda KOAH akut ataklarında tedavinin etkili olduğu gösterilmemiş olmasına rağmen, ampisilin ve amoksisilin KOAH akut alevlenmelerinde en yaygın kullanılan ilaçlar olmuştur. H. influenzae ve pnömokoklarda direncin düşük düzeylerde kaldığı ülkelerde hafif ve orta şiddetteki ataklarda seçilebilecek ilaçlardır. Amoksisilin ile yedi günlük standart rejim ile günde iki kez 3 gram üç günlük tedavi rejimleri karşılaştırılmıştır. Farklı rejimler arasında önemli fark bulunamamıştır. Yüksek doz tedaviden sonra ilk atak için ortalama zaman 21 hafta, standart tedavi rejimlerinden sonra 15 hafta olmasına rağmen, tedaviyi takip eden yıllarda atakların ortalama sayısı benzer bulunmuştur[20]. Çoğu akut bronşit veya KOAH akut alevlenmesi olan, alt solunum yolu infeksiyonları olarak değerlendirilen hafif ve orta şiddette hastalarda siprofloksasin, ofloksasin, azitromisin, klaritromisin ile oral geniş spektrumlu sefalosporinler arasında çok az fark gösterilmiştir[20]. Nispeten zayıf etki ve suboptimal solunum farmakokinetiklerine rağmen, sefaleksin ve sefaklor, KOAH alevlenmelerinde yaygın olarak kullanılagelen antibiyotikler olduğundan, son yıllara kadar yeni ilaçlar ile yapılan çalışmalarda karşılaştırmalarda kullanılmıştır. Şiddetli infeksiyonlarda sefaklor zayıf etki göstermiş ve siprofloksasinin her ikisinden de üstün olduğu gösterilmiştir. Yeni sefalosporinler olan sefiksim ve sefprozil bazı avantajlara sahiptir. Her ikisinin de tam duyarlı olması şartıyla amoksisilin ve yeni oral sefalosporinler ile yapılan karşılaştırmalarda avantajı azdır[20]. Amoksisilin-klavulanik asit: Alt solunum yolu infeksiyonları ile ilgili çoğu çalışmada amoksisilinklavulanik asitin standart olarak karşılaştırılanlar ile eşit olduğu gösterilmesine rağmen, bir çalışma amoksisilin ve parenteral sefuroksimi takiben oral sefaleksin, sefaklor ve josamisin tedavisinin üstün olduğuna işaret etmektedir. Bu çalışmada siprofloksasin ile yapılan karşılaştırmalarda önemli fark bulunamamıştır. Klinik çalışmalardaki bilgiler gözden geçirildiğinde amoksisilin-klavulanik asitin beta-laktamaz oluşturan H. influenzae ve M. catarrhalis ile oluşan infeksiyonlarda değerli bir ilaç olduğu görülmekte ise de tartışmalar hala bronşiyal mukozalardaki amoksisilin ve klavulanik asitin penetrasyon derecesi üzerindedir (eş zamanlı serum seviyesinin %40-100’ü arasında)[20]. 45 Bakır M. Trimetoprim-sülfametoksazol: Oniki saat aralar ile kullanılması uyumu arttırmakta ve orjinal klinik çalışmaların sonuçları amoksisilin ve farklı tetrasiklinlerden daha etkili olabileceğini doğrulamaktadır. Ancak takip eden bir çalışma bu faydanın konvalesan dönemde devam etmediğini göstermiştir[20]. Beta-laktamlara allerjisi olan hastalarda ve beta-laktam antibiyotiklere direncin yüksek olduğu alanlarda alternatif bir seçenek oluşturabilirse de atipik etkenlere etkili değildir[30]. Kloramfenikol: İyi bilinen, ama az görülen kemik iliği toksisitesi bir yana bırakılır ise KOAH alevlenmelerinde son derece kullanışlı bir ajandır. Özellikle de şiddetli alevlenmesi olan hastalarda yeniden değerlendirilebilir değerdedir. Esas patojen H. influenzae’ya karşı yüksek oranda etkilidir. İspanya’da %16.7 kadar yüksek oranda direnç olmasına karşın, Avrupa’da %0.5-2.2 arasındadır. Bronşiyal sekresyonlardaki konsantrasyon eş zamanlı serum konsantrasyonlarının %50’sini aşar[20]. Yeni makrolid yapılı antibiyotikler: Eritromisin H. influenzae’ya karşı zayıf aktiviteye sahip olmasından dolayı KOAH akut alevlenmelerinde düşünülmemelidir. Roksitromisin, azitromisin ve klaritromisinin farmakokinetik ve antibakteriyel aktivitesi geliştirilmiştir. Azitromisin H. influenzae’ya karşı diğer makrolidlerden daha etkilidir. Azitromisinin iki önemli avantajı vardır. İlki günde bir kez uygulanması ve üç günlük uygulama ile uyumun arttırılması, ikincisi ise uzun takiplerde relaps sıklığında azalmadır. Klaritromisin H. influenzae’ya karşı sadece orta düzeyde etkiye sahiptir. Hafif ve orta şiddetteki infeksiyonlarda 7-14 günlük süreyi içeren tedavilerin ampisiline eş değer olduğu gösterilmiştir. Azitromisin (üç günlük) ve klaritromisin (on günlük) içeren direkt bir karşılaştırmada cevap oranları ve yan etki açısından fark gösterilmemiştir[20,30]. Bu ilaçlar, standart ilaçların önceden sık kullanımı ve direnç çıkması nedeniyle yetersiz olduğu orta ve şiddetli hastalarda düşünülmelidir. Florokinolonlar: Florokinolonların S. pneumoniae’ya karşı şüpheli etkilerine ve klinik cevabın %65’i aşmadığının doğrulanmasına rağmen, siprofloksasin ve ofloksasin gibi ajanların KOAH akut alevlenmelerinde etkinliği belirgin olarak kanıtlanmıştır. Florokinolonların antimikrobiyal spektrumu ve KOAH akut alevlenmesine neden olan mikroorganizmalar göz önüne alındığı zaman, şiddetli olguların tedavisinde düşünülebilir. Bunlar ileri yaşlı, FEV1’i < %50, ciddi komorbid hastalıklı veya yılda üçten daha çok akut atak geçiren ve daha kompleks ve dirençli mikroor46 Günümüzde KOAH Akut Alevlenmelerinde Antibiyotik Seçimi ganizma ile infeksiyon riskine sahip olan hastalardır[31]. Florokinolonlar KOAH akut alevlenmelerinde %80-95 etkili bulunmuştur[20]. KOAH Akut Alevlenmelerinden Sorumlu Olan Etkenin Belirlenmesi Daha önce de belirtildiği gibi akut alevlenmelerden sorumlu etkeni belirlemek için uygun bir yöntem bulunmamaktadır. Ancak bu amaç için önerilen en uygun yöntem, balgam örneğinin Gram boyaması ve hakim olan mikroorganizmanın tespit edilmesidir. Ancak KOAH’lı hastalarda bu etkenlerle alt solunum yollarının sık olarak kolonize olmaları sorun oluşturmaktadır. Uygun klinik bulgusu olan bir hastada balgam örneğinde hakim mikroorganizma gram-pozitif diplokoklar ise S. pneumoniae, gram-negatif diplokoklar ise M. catarrhalis, gram-negatif kokobasil ise H. influenzae muhtemel etken olarak düşünülmelidir. Balgam kültürleri belli şartlar altında kullanılabilir. İlk seçenek ilaçlara direnç bulunması, atakların sık olması ya da allerji bulunması gibi durumlarda uygulanabilir[6,32]. Tedavi Edilmesi Düşünülen Etkenin O Bölgedeki Direnç Durumunun Bilinmesi Etkenlerin direnç durumunun bilinmesi tedavinin etkinliği açısından önemlidir. S. pnuemoniae suşlarında beta-laktam direnci penisilin bağlayan proteinlere afinitenin azalmasına bağlıdır. Penisilin direnci ilk kez 1967 yılında tanımlanmıştır. 1975 yılından sonra direnç oranlarının giderek arttığı ve 1989 yılında bazı ülkelerde direnç oranlarının %20’yi aştığı bildirilmiştir. S. pneumoniae’nın penisilinlere direnç oranları ülkeler ve bölgeler arasında farklılık göstermektedir. Direnç oranları İspanya’da %40, Macaristan’da %58, Fransa’da %48, Güney Afrika’da %14.4 iken, ABD’de %15-20 civarında tespit edilmiştir[33-38]. Belçika, Fransa, Almanya, İspanya, İsveç, Hollanda gibi değişik Avrupa ülkelerini içine alan bir çalışmada solunum yolu infeksiyonlarından elde edilen S. pneumoniae’nın penisiline duyarlı suşları trovafloksasine %100, azitromisine %91, klaritromisine %88 duyarlı bulunmuştur. S. pneumoniae’nın penisiline dirençli suşlarında trovafloksasine direnç bulunamazken, azitromisin ve klaritromisin gibi makrolidlere %70-80 oranında duyarlılık bulunmuştur[39]. Ülkemizde yapılan çalışmalarda ise %0-30 arasında direnç bildirilmiştir[40-44]. Biz, bölgemizde KOAH’lı hastaların akut alevlenmelerinde elde ettiğimiz S. pneumoniae suşlarında penisilin için yüksek düzeyde direnç bulamazken, %14.3 oranında orta düzeyde direnç tespit ettik. Agar dilüsyon yöntemiyle aynı suşlarda Flora 2003;8(1):40-50 Günümüzde KOAH Akut Alevlenmelerinde Antibiyotik Seçimi tetrasikline %8.6, kloramfenikole %14.3 oranlarında orta düzeyde direnç bulundu, yüksek düzeyde direnç bulunamadı[45]. Penisilin dirençli suşların diğer antibiyotiklere penisilin duyarlı suşlardan daha dirençli oldukları unutulmamalıdır. Bu bulgular ışığında hekim kendi bölgesindeki olgularda uygun seçenekleri değerlendirmelidir. S. pneumoniae infeksiyonlarının tedavisinde penisilin G, ampisilin, amoksisilin, eritromisin, amoksisilin-klavulanik asit, ampisilin-sulbaktam, azitromisin, klaritromisin, sefuroksim aksetil, sefaklor, lorakarbef veya üçüncü kuşak sefalosporinlerden biri seçilmelidir. Birçok antibiyotiğe dirençli olan suşlar ile gelişen infeksiyonlarda ise vankomisin tercih edilmelidir[2,32]. Tiplendirilmeyen H. influenzae suşlarının antibiyotik duyarlılıkları değişmektedir. Bu suşlar 1972 yılından önce ampisiline duyarlı iken, ampisiline direnç oranları giderek artmıştır (%15-25). Direnç plazmidler üzerinde taşınan beta-laktamaz aracılığı ile meydana gelir. 1990 yılında yapılan bir çalışmada, duyarlılık oranları ampisilin için %83, amoksisilin-klavulanik asit, sefuroksim ve sefaklor için %100, eritromisin için %98, trimetoprim-sülfametoksazol için ise %99 olarak bulunmuştur[46]. 1992-1994 yılları arasında yapılan çok merkezli bir araştırmada, alt solunum yolu infeksiyonlarından izole edilen H. influenzae suşlarında beta-laktamaz direnci çalışılmıştır. İngiltere’de %6.5-18.4, Fransa’da %16.7-20.9, İspanya’da %24.7-38.4, Almanya’da %0-17.2, İtalya’da %0-11.2 oranlarında bulunmuştur. Aynı çalışmada tüm Avrupa’da ortalama direnç oranları 1992 yılında %12.3, 1993 yılında %14.4, 1994 yılında da %15.5 olarak bulunmuştur. ABD’de ise direnç oranları bölgelere göre değişmekle birlikte 1992 yılında %26.3, 1993 yılında %8.3, 1994 yılında ise %30.1 oranında bildirilmiştir. Bu çalışmadan da görüldüğü gibi H. influenzae’nın beta-laktamazlara direnç oranları bölgelere göre farklılık göstermektedir. H. influenzae’nın beta-laktamaz negatif ampisilin dirençli suşlarının oranı ise Avrupa’da %0.3 oranındadır. Aynı araştırmada en etkili antimikrobiyal ajanlar sırası ile seftriakson, sefiksim, amoksisilin-klavulanik asit, sefuroksim ve sefaklor olarak bulunmuştur. Makrolid grubu antibiyotiklere yüksek oranda direnç tespit edilmezken, azitromisin bütün suşlara etkili bulunmuştur. Kloramfenikol için direnç oranları Fransa’da %1, İtalya’da %1.8, İspanya’da %7.8-9.6 ve ABD’de %1.4 olarak tespit edilmiştir. Florokinolonlara karşı direnç ise %1’den daha az oranda bulunmuştur[47,48]. ABD ve Kanada’da çok sayıda suş üzerinde yapılan bir başka çalışmada, H. influenzae suşlarının %33.5’inin beta-lakt- Flora 2003;8(1):40-50 Bakır M. amaz oluşturduğu belirtilmiştir. Bu çalışmada suşların %0.2’si amoksisilin-klavulanik asite, %12.8’i sefaklora, %1.5’i sefuroksime, %0.2’si azitromisine, %3.9’u klaritromisine, %0.7’si kloramfenikole, %0.9’u tetrasiklinlere, %16.2’si trimetoprim-sülfametoksazole, %0.1’i de rifampine dirençli bulunmuştur. Florokinolonlara (siprofloksasin, levofloksasin, gatifloksasin, sparfloksasin, trovafloksasin) direnç tespit edilmemiştir[49]. Belçika, Fransa, Almanya, İspanya, İsveç, Hollanda gibi değişik Avrupa ülkelerini içine alan bir çalışmada, solunum yolu infeksiyonlarından elde edilen H. influenzae suşlarında ortalama %9 oranında beta-laktamaz bulunmuştur. Bu çalışmada, trovafloksasin ve azitromisine bütün suşlar duyarlı iken, klaritromisine %79 oranında duyarlılık saptanmıştır[39]. Aminopenisilinler eskiden yaygın olarak kullanılırken, günümüzde direnç gelişmesi nedeniyle kullanımları sınırlıdır. Bu nedenle H. influenzae infeksiyonlarının tedavisinde kloramfenikol, beta-laktamaz inhibitörleri ile kombine edilmiş beta-laktam türevleri (amoksisilin-klavulanik asit, ampisilin-sulbaktam), sefaklor, sefuroksim aksetil, lorakarbef, üçüncü kuşak sefalosporinler (seftriakson, sefotaksim) ve eritromisin dışındaki makrolid grubu antibiyotikler veya florokinolon türevlerinden (ofloksasin, siprofloksasin, moksifloksasin, levofloksasin) herhangi biri tercih edilir[2,32,48-50]. M. catarrhalis’in ilk kez 1976 yılında beta-laktamaz oluşturduğu tespit edilmiştir. Dünyanın birçok alanında direnç oranları hızla artmış ve %75 gibi yüksek oranlara erişmiştir. ABD’de yapılan bir çalışmada duyarlılık oranları ampisiline %16, amoksisilin-klavulanik asit, sefaklor, sefuroksim, eritromisin, tetrasiklin ve trimetoprim-sülfametoksazole %100 olarak bulunmuştur[46]. 1980’li yıllara kadar betalaktamaz oluşturan suş oranı ABD’de %75, İngiltere’de %90’lara kadar yükselmiştir. Avustralya, Avrupa ve ABD’de beta-laktamaz oluşturan suş oranı %90’ı aşmıştır. M. catarrhalis’in oluşturduğu betalaktamazlar beta-laktam inhibitörlü kombinasyonlara duyarlıdır[51]. Daha sonraki yıllarda, alt solunum yolu infeksiyonlarından izole edilen M. catarrhalis suşlarının beta-laktamaz oluşturma oranları İngiltere’de %84.6-95, Fransa’da %84.6-91.9, İspanya’da %80100, Almanya’da %70-100 olarak bulunurken, ABD’de %92.1-96.5 arasında bulunmuştur[47,48]. Belçika, Fransa, Almanya, İspanya, İsveç, Hollanda gibi değişik Avrupa ülkelerini içine alan bir başka çalışmada, solunum yolu infeksiyonlarından elde edilen M. catarrhalis suşlarında %95-100 oranında betalaktamaz bulunmuştur. Trovafloksasine bütün suşlar duyarlı iken, azitromisin ve klaritromisine %99 47 Bakır M. oranında duyarlılık tespit edilmiştir[39]. ABD ve Kanada’da çok sayıda suş üzerinde yapılan bir çalışmada, M. catarrhalis suşlarının %92.2’sinin beta-laktamaz oluşturduğu belirtilmiştir. Bu çalışmada suşlarda amoksisilin-klavulanik asite, sefuroksime, sefiksime, azitromisine, klaritromisine, tetrasikline, eritromisine, florokinolonlara (siprofloksasin, levofloksasin, gatifloksasin, sparfloksasin, trovafloksasin) ve rifampine direnç bulunmazken, sefaklora %0.2, trimetoprim-sülfametoksazole %0.2 direnç bulunmuştur[49]. Ülkemizde 1991-1993 yılları arasında yapılan bir çalışmada, M. catarrhalis suşlarında beta-laktamaz oluşturma oranı %73.3 olarak bulunmuştur[52]. 1997 yılında yapılan bir diğer çalışmada ise beta-laktamaz oluşturma oranı %92 olarak tespit edilmiştir[15]. M. catarrhalis ile meydana gelen infeksiyonların tedavisinde beta-laktamaz inhibitörleri ile kombine edilmiş beta-laktam türevleri (amoksisilin-klavulanik asit, ampisilin-sulbaktam), makrolidler, sefaklor, sefuroksim aksetil, lorakarbef, üçüncü kuşak sefalosporinler (seftriakson, sefotaksim) veya kinolonlar tercih edilirler[20,32,47,48,50,53]. KOAH akut alevlenmelerinde S. aureus sık karşılaşılan bir etken değildir. Fakat uygun klinik ve radyolojik bulgusu olan hastalarda etken üretilmiş ya da Gram boyaması destekliyorsa nafsilin, sefazolin, sulbaktam-ampisilin, amoksisilin-klavulanik asit ve vankomisin gibi antimikrobiyaller kullanılabilir[32]. Diğer yandan eğer büyük gram-negatif basil hakimiyeti varsa bu durumda antipsödomonal penisilinler veya sefalosporinler ile bir aminoglikozid kombinasyonu yapılabilir[32]. Ancak KOAH’lı hastalarda antibiyotik tedavisi sıkça ampirik olarak başlanılmaktadır. KOAH akut alevlenmelerinden en sık sorumlu olan etkenler S. pneumoniae, H. influenzae ve M. catarrhalis olduğundan KOAH akut alevlenmesinde geleneksel olarak önerilen antibiyotikler amoksisilin, tetrasiklin, doksisiklin ve trimetoprim-sülfametoksazoldür. Ancak direnç gelişmesi nedeniyle son yıllarda amoksisilin-klavulanik asit, yeni makrolidler (azitromisin, klaritromisin), sefalosporinler (sefaklor, sefuroksim, lorakarbef vs.) ve kinolonlar (siprofloksasin, levofloksasin, gatifloksasin, moksifloksasin) daha sıklıkla kullanılmaktadır. Doğru yaklaşım için bölgesel direnç durumunun bilinmesi ve buna göre antibiyotik seçilmesi gereklidir. Ayrıca, Gram boyama ile muhtemel etkenin tespiti de antibiyotik seçiminde yardımcı olabilir. En yaygın kullanılan antibiyotiklerden sefaklor günde üç kez 250-500 mg, sefuroksim aksetil günde iki kez 250-500 mg, amoksisilinklavulanik asit günde üç kez 750 mg ve sulbaktam- 48 Günümüzde KOAH Akut Alevlenmelerinde Antibiyotik Seçimi ampisilin günde dört kez 375 mg oral olarak önerilmektedir[9,32]. Ağır pnömonisi olan hastalarda hastanın durumu düzelene kadar intravenöz tedavi önerilmektedir. Sefuroksim sodyum günde üç kez 750 mg, seftriakson günde bir kez 2 g, sulbaktam-ampisilin günde dört kez 1000-1500 mg intravenöz olarak verilir. Hastanın genel durumu düzelince oral tedaviye devam edilir[9,32]. Son yıllarda birçok dernek KOAH tanı ve tedavi kılavuzu yayınlamıştır. Bunların çoğunda antibiyotiklere çok az yer verilmektedir. Buna karşılık Kanada, Asya-Pasifik ve Latin Amerika Kılavuzlarında hastaların gruplandırılmaları ve buna göre her bir grup için farklı bir antibiyotik kullanımı önerilmiştir. Grossman ve Ball risk faktörlerine göre hastaları dört farklı gruba ayırmayı önermişlerdir[30,54]. Akut trakeobronşit (evre 1): Altta yatan solunum yolu hastalığı bulunmayan hastalardır. Risk faktörleri bulunmamaktadır. Etkenler genellikle virüsler, nadiren de M. catarrhalis ve C. pneumoniae’dır. Bu hastalarda antimikrobiyal tedavi önerilmemektedir. Eğer semptomlar sürekli ise makrolid ve tetrasiklin grubu bir antibiyotik önerilmektedir[30,54]. Basit kronik bronşit alevlenmesi (evre 2): Üç kardinal semptomun (artan dispne, artan balgam ve balgam pürülansında artma) bulunduğu, fakat kötü terapötik sonuç için risk faktörleri olmayan hastalardır. Bu hastalarda olası patojenler H. influenzae, Haemophilus suşları, M. catarrhalis ve S. pneumoniae’dır. Bu hastalarda ilk seçenek antibiyotikler amoksisilin, tetrasiklinler ve trimetoprim-sülfametoksazoldür. Alternatif olarak da ikinci kuşak sefalosporinler, yeni makrolidler, amoksisilin-klavulanik asit ve florokinolonlar önerilmektedir[30,54]. Komplike kronik bronşitin akut alevlenmesi (evre 3): Bu hastalarda hastalığı komplike eden risk faktörleri bulunmaktadır. Bunlar FEV1’in beklenen değerin %50 altında olması, sık alevlenme olması, ciddi morbiditenin olması, malnütrisyonun olması, kronik kortikosteroid kullanımı, mukus hipersekresyonu, geçirilmiş pnömoni öyküsünün bulunması ve hastalık süresinin 10 yılı geçmiş olması gibi faktörlerdir. Bu hastalarda da olası patojenler H. influenzae, Haemophilus suşları, M. catarrhalis ve S. pneumoniae’dır. Ancak şiddetli akciğer fonksiyon bozukluğuna sahip olan hastalarda gramnegatif mikroorganizmalar düşünülmelidir. Bu grup hastada bronşiyal mukozaya etkili olarak geçen antimikrobiyaller gereklidir. Aynı zamanda kullanılan Flora 2003;8(1):40-50 Günümüzde KOAH Akut Alevlenmelerinde Antibiyotik Seçimi antibiyotik beta-laktamaz oluşturan ve makrolidlere dirençli H. influenzae’ya karşı etkili olmalıdır. Bu hastalarda florokinolonlar ilk seçenek ilaç olarak önerilmektedir. Alternatif olarak da amoksisilin-klavulanik asit, ikinci ve üçüncü kuşak sefalosporinler düşünülmelidir[30,54]. Bakır M. 10. Aydın BS, Bakır M, Dökmetaş İ, Elaldı N, Şencan M, Seyfikli Z. Akut alevlenmesi olan KOAH’lı hastalarda bakteriyel etkenlerin sıklığı. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 1997;19:199-204. ampisilin-sulbaktam, siprofloksasin, ve sefaklor monohidrat etkinliği. Umut S (editör). Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Seminer Notları. İstanbul: Küre Basım, 1997. Langan C, Clecner B, Cazzola CM, Brambilla C, Holmes C, Staley H. Short course cefuroxime axetile therapy in the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. Int J Clin Pract 1998;52:289-97. Chodosh S, Lakshminarayan S, Swarz H, Breisch S. Efficacy and safety of a 10-day course of 400 or 600 miligrams of grepafloxacin once daily for treatment of acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis: Comparison with a 10 day course of 500 milligrams of ciprofloxacin twice daily. Antimicrob Agents Chemother 1998;42:114-20. Chodosh S, McCarty J, Farkas S, et al. Randomised double blind study of ciprofloxacin and cefuroxime axetile for the treatment of acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis. Clin Infect Dis 1998;27:722-9. Ünal N, Oltan N, Ak Ö, Özer S. Kronik obstrüktif akciğer hastalığının akut alevlenmesinde Moraxella catarrhalis insidansı. Klimik Dergisi 2000;13:51-3. Allegra L, Konietzko N, Leophonte P, et al. Comparative safety and efficacy of sparfloxacin in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: A double blind, randomised, parallel multicentre study. J Antimicrob Chemother 1996;37:93-104. Blasi F. Clinical features of Chlamydia pneumoniae acute respiratory infection. Clin Microbiol Infect 1996; 1(Suppl 1):14-8. Mayaud C, Mangiapan G. Role of intracellular pathogens in respiratory tract infections. Clin Microbiol Infect 1998;4(Suppl 4):14-22. Reynolds HY. Chronic bronchitis and acute infectious exacerbations. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. New York: Churchill Livingstone Inc, 2000:706-10. Ball P. Epidemiology and treatment of chronic bronchitis and its exacerbations. Chest 1995;108:43-52. Gantz NM, Brown RB, Berk SL, et al. Infectious bronchitis. Manual of Clinical Problems in Infectious Disease. 3th ed. Boston: Little, Brown and Company, 1994:19-24. Macfarlane JT, Colville A, Guion A, Macfarlane RM, Rose DH. Prospective study of aetiology and outcome of adult lower-respiratory-tract infections in the community. Lancet 1993; 341:511-4. Kocabaş A. Kronik obstrüktif akciğer hastalığında alevlenme: İnfeksiyonun rolü. Ekim N, Uçan ES (editörler). Solunum Sistemi İnfeksiyonları. Ankara: Toraks Derneği Yayını, 2001:376-412. Anthonisen NR, Manfreda J, Waren CPW, et al. Antibiotic therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987;106:196204. Allegra L, Blasi F, de Bernardi B, Cosentini R, Tarsia P. Antibiotic treatment and baseline severity of disease in acute exacerbations of chronic bronchitis: A re-evaluation, previously published data of a placebo-control randomised study. Pulm Pharmacol Ther 2001;14:149-55. 11. TORAKS Derneği KOAH İstanbul Çalışma Grubu. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olgularında akut infeksiyöz dönemlerde patojen ajanın saptanması ve azitromisin, 26. DeAbate CA, Henry D, Bensch G, et al. Sparfloxacin vs ofloxacin in the treatment of acute bacterial exacerbation of chronic bronchitis: A multicentre double-blind, ran- Kronik süpüratif hava yolu hastalığı (evre 4): Çoğunlukla bronşiektazi bulunur. Olası patojenler evre 3 gibidir ve çok ilaca dirençli gram-negatif basiller, özellikle de P. aeruginosa etken olabilir. Bu hastalarda antipsödomonal oral bir florokinolon (siprofloksasin) ilk seçenek olarak düşünülmelidir. Çoğunlukla diğer oral kullanılan antibiyotikler etkili değildir. Şiddetli hastalar parenteral olarak uygulanan siprofloksasin, aminoglikozidler, seftazidim ve sefepim gibi antibiyotiklerden faydalanırlar[30,54]. Sonuç olarak, KOAH akut alevlenmelerinde antibiyotik seçiminin daha uygun olabilmesi için hala iyi planlanmış çalışmalara gereksinim duyulmaktadır. 12. 13. 14. 15. 16. KAYNAKLAR 1. Destache CJ. Optimizing economic outcomes in acute exacerbation of chronic bronchitis. Pharmacotherapy 2002;21:12-7. 2. Balter MS. Chronic obstructive pulmonary disease. Can Med Assoc J 1994;Suppl 151:7-23. 3. Balcı K. Kronik bronşit ve amfizem. Göğüs Hastalıkları 3. Baskı. Konya: Nobel Kitabevleri, 1993:315-49. 4. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and asthma. Am Rev Respir Dis 1986: 225-34. 5. Sethi S, Murphy TF. Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease in 2000: A state of the art review. Clin Microbiol Rev 2001;14:336-63. 21. Murphy TF, Sethi S. Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1992; 146:1067-83. 22. Anzueto A, Niederman MS, Tillotson GS. Etiology, susceptibility and treatment of acute bacterial exacerbations of complicated chronic bronchitis in the primary care setting: Ciprofloxacin 750 mg b.i.d versus clarithromycin 500 mg b.i.d. Clin Ther 1998; 20:985-900. 23. 6. 7. 8. 9. Davies BI, Maesen FP. Clinical effectiveness of levofloxacin in patients with acute purulent exacerbations of chronic bronchitis: The relathionship with in vitro activity. J Antimicrob Chemother 1999;43(Suppl C):83-90. Ünal S. Kronik bronşit ve akut infeksiyöz alevlenmeleri. İnfeksiyon Bülteni 1996;1:159-60. Flora 2003;8(1):40-50 17. 18. 19. 20. 24. 25. 49 Bakır M. domised, comparative study. Sparfloxacin Multicentre ABECB Study Group. Chest 1998;114:120-30. 27. Chodosh S. Efficacy of fleroxacin versus amoxicillin in acute exacerbations of chronic bronchitis. Am J Med 1993;94:131-5. 28. Chodosh S, DeAbate CA, Haverstock D, Aneiro L, Church D. Short-course moxifloxacin therapy for treatment of acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis. The Bronchitis Study Group. Resp Med 2000;94: 18-27. 29. Panettieri RA, Murray RK. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD). In: Fishman AP (ed). Pulmonary Diseases and Disorders. 2nd ed. Singapore: McGraw-Hill International Editions, 1994:171-91. 30. Ball P, Chodosh S, Grossman R, Tillotson G, Wilson R. Cause, epidemiology and treatment of bronchial infections. Infect Med 2000;17:186-95. 31. Niederman MS. Treatment of respiratory infections with quinolones. In: Andriole V (ed). The Quinolones. 2nd ed. London: Academic Pres, 1998:229. 32. Griffith DE, Mazurek GH. Pneumonia in chronic obstructive lung disease. In: Wallace RJ (ed). Infectious Disease Clinics of North America. Philadelphia: WB Saunders Company, 1991:467-521. 33. Allen KD. Penicillin-resistant pneumococci. J Hosp Infect 1991;17:3-13. 34. Appelbaum PC. Antimicrobial resistance in Streptococcus pneumoniae: An oveview. Clin Infect Dis 1992;15: 77-83. 35. Jacobs MR. Treatment and diagnosis of infections caused by drug-resistant Streptococcus pneumoniae. Clin Infect Dis 1992;15:119-27. 36. Nielsen SV, Henrichsen J. Capsular types and susceptibility to penicillin of pneumococci isolated from cerebrospinal fluid or blood in Denmark, 1983-1988. Scand J Infect Dis 1993;25:165-70. 37. Klugman KP, Koornhof HJ. Worldwide increase in pneumococcal antibiotic resistance. Lancet 1989;2:444. 38. Appelbaum PC, Scragg JN, Bowen A, et al. Streptococcus pneumoniae resistant to penicillin and chloramphenicol. Lancet 1977;2:995-7. 39. Pontani D, Washton H, Bouchillon S, Johnson J. Susceptibility of European respiratoy tract isolates to trovafloxacin, ciprofloxacin, clarithromycin, azithromycin and ampicillin. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1998;17:413-9. Günümüzde KOAH Akut Alevlenmelerinde Antibiyotik Seçimi 45. Aydın BS, Bakır M, Dökmetaş İ, Elaldı N, Bakıcı MZ. Bölgemizdeki Streptococcus pneumoniae suşlarının bazı antibiyotiklere direnç durumu. Klimik Dergisi 1999; 12:13-5. 46. Jorgensen JH, Doern GV, Mahar LA, Howell AW, Reading JS. Antimicrobial resistance among respiratory isolates of Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, and Streptococcus pneumoniae in the United States. Antimicrobial Agents Chemother 1990;34:2075-80. 47. Grünberg RN, Felmingham D and Alexander Project Group. Results of the Alexander Project: A continuing multicentre study of the antimicrobial susceptibilty of community-acquired lower respiratory tract bacterial pathogens. Diagn Microbiol Infect Dis 1996;25:169-81. 48. Washington JA and Alexander Project Group. A multicentre study of the antimicrobial susceptibilty of community-acquired lower respiratory tract pathogens in the United States, 1992-1994. Diagn Microbiol Infect Dis 1996;25:183-90. 49. Doern GV, Jones RN, Pfaller MA, Kugler K. Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis from patients with community-acquired respiratory tract infections: Antimicrobial susceptibilty patterns from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (United States and Canada, 1997). Antimicrob Agents Chemother 1999;43:385-9. 50. Brogden RN, McTavish D. Loracarbef: A review of its antimicrobial activity, pharmacokinetic properties and therapeutic efficacy. Drug 1993;45:716-36. 51. Veruin CM, Hol C, Fleer A, van Dijk H, van Belkum A. Moraxella catarrhalis: From emerging to established pathogen. Clin Microbiol Rev 2002;15:125-44. 52. Koç AN, Sümerkan B, Fazlı ŞA, Aydın M. M. catarrhalis’in erişkinlerin alt solunum yollarından izolasyon oranı ve beta-laktamaz aktivitesi. Enfeksiyon Dergisi 1995;9: 37-40. 53. Murphy TF. Moraxella catarrhalis and other gram-negative cocci. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. New York: Churchill Livingstone, 2000:2259. 54. Grossman RF. Use of guidelines and risk stratification in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Sem Respir Crit Care Med 2000;21:113-22. Yazışma Adresi: 40. Gür D, Tunçkanat F, Şener B, et al. Penicillin resistance in Streptococcus pneumoniae in Turkey. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994;13:440-1. Prof. Dr. Mehmet BAKIR 41. Sümerkan B, Aygen B, Öztürk M ve ark. Pnömokok infeksiyonları ve penisilin direnci. Klimik Dergisi 1994;7: 129-31. İnfeksiyon Hastalıkları ve 42. Tunçkanat F, Akan Ö, Gür D ve ark. Streptococcus pneumoniae suşlarında penisilin direnci. Mikrobiyoloji Bülteni 1992;26:307-13. 58140, SİVAS 43. Öngen B, Kaygusuz A, Özalp M ve ark. İstanbul’da çocukluk yaş grubunda Streptococcus pneumoniae suşlarında penisilin direnci aranması. Ankem Dergisi 1994;8:90. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Bakteriyoloji Anabilim Dalı e-mail: [email protected] Makalenin Geliş Tarihi: 05.02.2003 Kabul Tarihi: 20.02.2003 44. Kanra G, Akan Ö, Ceyhan M ve ark. Çocuklarda hastalık etkeni olan Streptococcus pneumoniae suşlarında antibiyotik direnci. Mikrobiyoloji Bülteni 1996;30:25-31. 50 Flora 2003;8(1):40-50
