2008 , Cilt 21, Sayı 2 - Marmara Medical Journal

2008 , Cilt 21, Sayı 2 ISSN: 1309‐9469 Marmara Medical Journal
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi
Editör
Prof. Dr. Mithat Erenus
Koordinatörler
Seza Arbay, MA
Dr. Vera Bulgurlu
Editörler Kurulu
Prof. Dr. Mehmet Ağırbaşlı
Prof. Dr. Serpil Bilsel
Prof. Dr. Safiye Çavdar
Prof. Dr. Tolga Dağlı
Prof. Dr. Haner Direskeneli
Prof. Dr. Kaya Emerk
Prof. Dr. Mithat Erenus
Prof. Dr. Zeynep Eti
Prof. Dr. RainerVV. Guillery
Prof. Dr. Oya Gürbüz
Prof. Dr. Hande Harmancı
Prof. Dr. Hızır Kurtel
Prof. Dr. Ayşe Özer
Prof. Dr. Tülin Tanrıdağ
Prof. Dr. Tufan Tarcan
Prof. Dr. Cihangir Tetik
Prof. Dr. Ferruh Şimşek
Prof. Dr. Dr. Ayşegül Yağcı
Prof. Dr. Berrak Yeğen
Doç. Dr. İpek Akman
Doç. Dr. Gül Başaran
Doç. Dr. Hasan Batırel
Doç. Dr. Nural Bekiroğlu
Doç. Dr. Şule Çetinel
Doç. Dr. Mustafa Çetiner
Doç. Dr. Arzu Denizbaşı
Doç. Dr. Gazanfer Ekinci
Doç. Dr. Dilek Gogas
Doç. Dr. Sibel Kalaça
Doç. Dr. Atila Karaalp
Doç. Dr. Bülent Karadağ
Doç. Dr. Handan Kaya
Doç. Dr. Gürsu Kıyan
Doç. Dr. Şule Yavuz
Asist. Dr. Asım Cingi
Asist. Dr. Arzu Uzuner
Marmara Medical Journal
Marmara Üniversitesi T p Fakültesi Dergisi
DERGİ HAKKINDA
Marmara Medical Journal, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi tarafından
yayımlanan multidisipliner ulusal ve uluslararası tüm tıbbi kurum ve personele
ulaşmayı hedefleyen bilimsel bir dergidir. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Dergisi, tıbbın her alanını içeren özgün klinik ve deneysel çalışmaları, ilginç olgu
bildirimlerini, derlemeleri,
davet edilmiş derlemeleri, Editöre mektupları,
toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve ilginç araştırmaların özetlerini ,
ayırıcı tanı, tanınız nedir başlıklı olgu sunumlarını, , ilginç, fotoğraflı soru-cevap
yazıları (photo-quiz) ,toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve tıp
gündemini belirleyen güncel konuları yayınlar.
Periyodu: Marmara Medical Journal -Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi
yılda 3 sayı olarak OCAK,MAYIS VE EKİM AYLARINDA yayınlanmaktadır.
Yayına başlama tarihi:1988
2004 Yılından itibaren yanlızca elektronik olarak
yayınlanmaktadır
Yayın Dili: Türkçe, İngilizce
eISSN: 1309-9469
Temel Hedef Kitlesi: Tıp alanında tüm branşlardaki hekimler, uzman ve öğretim
üyeleri, tıp öğrencileri
İndekslendiği dizinler: EMBASE - Excerpta Medica ,TUBITAK - Türkiye Bilimsel
ve Teknik Araştırma Kurumu , Türk Sağlık Bilimleri İndeksi, Turk Medline,Türkiye
Makaleler Bibliyografyası ,DOAJ (Directory of Open Access Journals)
Makalelerin ortalama değerlendirme süresi: 8 haftadır
Makale takibi -iletişim
Seza Arbay
Marmara Medical Journal (Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi)
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı,
Tıbbiye cad No:.49 Haydarpaşa 34668, İSTANBUL
Tel: +90 0 216 4144734
Faks: +90 O 216 4144731
e-posta: [email protected]
Yayıncı
Plexus BilişimTeknolojileri A.Ş.
Tahran Caddesi. No:6/8, Kavaklıdere, Ankara
Tel: +90 0 312 4272608
Faks: +90 0312 4272602
Yayın Hakları: Marmara Medical Journal ‘in basılı ve web ortamında yayınlanan yazı, resim,
şekil, tablo ve uygulamalar yazılı izin alınmadan kısmen veya tamamen herhangi bir vasıtayla
basılamaz. Bilimsel amaçlarla kaynak göstermek kaydıyla özetleme ve alıntı yapılabilir.
www.marmaramedicaljournal.org
Marmara Medical Journal
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi
YAZARLARA BİLGİ
Marmara Medical Journal – Marmara
Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisine ilginize
teşekkür ederiz.
Derginin elektronik ortamdaki yayınına
erişim www.marmaramedicaljournal.org
adresinden serbesttir.
Marmara Medical Journal tıbbın
klinik
ve
deneysel
alanlarında
özgün
araştırmalar, olgu sunumları, derlemeler,
davet edilmiş derlemeler, mektuplar, ilginç,
fotoğraflı soru-cevap yazıları (photo-quiz),
editöre mektup , toplantı, haber ve
duyuruları,
klinik
haberleri
ve
ilginç
araştırmaların özetlerini yayınlamaktadır.
Yılda 3 sayı olarak Ocak, Mayıs ve Ekim
aylarında
yayınlanan
Marmara
Medical
Journal
hakemli
ve
multidisipliner
bir
dergidir.Gönderilen
yazılar
Türkçe
veya
İngilizce olabilir.
Değerlendirme süreci
Dergiye gönderilen yazılar, ilk olarak
dergi standartları açısından incelenir. Derginin
istediği forma uymayan yazılar, daha ileri bir
incelemeye gerek görülmeksizin yazarlarına
iade edilir. Zaman ve emek kaybına yol
açılmaması için, yazarlar
dergi kurallarını
dikkatli incelemeleri önerilir.
Dergi kurallarına uygunluğuna karar
verilen yazılar Editörler Kurulu tarafından
incelenir ve en az biri başka kurumdan olmak
üzere iki ya da daha fazla hakeme gönderilir.
Editör, Kurulu yazıyı reddetme ya da
yazara(lara) ek değişiklikler için gönderme
veya
yazarları
bilgilendirerek
kısaltma
yapmak hakkına sahiptir.
Yazarlardan
istenen değişiklik ve düzeltmeler yapılana
kadar,
yazılar
yayın
programına
alınmamaktadır.
Marmara Medical Journal gönderilen
yazıları
sadece
online
olarak
http://marmaramedicaljournal.org/submit.
adresinden kabul etmektedir.
Yazıların bilimsel sorumluluğu yazarlara
aittir. Marmara Medical Journal yazıların
bilimsel sorumluluğunu kabul etmez. Makale
yayına kabul edildiği takdirde Yayın Hakkı
Devir Formu imzalanıp dergiye iletilmelidir.
Gönderilen yazıların dergide yayınlanabilmesi
için daha önce başka bir bilimsel yayın
organında yayınlanmamış olması gerekir.
Daha önce sözlü ya da poster olarak
sunulmuş
çalışmalar,
yazının
başlık
sayfasında
tarihi
ve
yeri
ile
birlikte
belirtilmelidir. Yayınlanması için başvuruda
bulunulan makalelerin, adı geçen tüm
yazarlar tarafından onaylanmış olması ve
çalışmanın başka bir yerde yayınlanmamış
olması
ya
da
yayınlanmak
üzere
değerlendirmede olmaması gerekmektedir.
Yazının son halinin bütün yazarlar tarafından
onaylandığı ve çalışmanın yürtüldüğü kurum
sorumluları
tarafından
onaylandığı
belirtilmelidir.Yazarlar tarafından imzalanarak
onaylanan üst yazıda ayrıca tüm yazarların
makale
ile
ilgili
bilimsel
katkı
ve
sorumlulukları yer almalı, çalışma ile ilgili
herhangi bir mali ya da diğer çıkar çatışması
var ise bildirilmelidir.( * )
( * ) Orijinal araştırma makalesi veya vaka
sunumu ile başvuran yazarlar için üst yazı
örneği:
"Marmara Medical Journal'de yayımlanmak
üzere sunduğum (sunduğumuz) "…-" başlıklı
makale,
çalışmanın
yapıldığı
laboratuvar/kurum
yetkilileri
tarafından
onaylanmıştır. Bu çalışma daha önce başka
bir dergide yayımlanmamıştır (400 sözcük –
ya da daha az – özet şekli hariç) veya
yayınlanmak
üzere
başka
bir
dergide
değerlendirmede bulunmamaktadır.
Yazıların hazırlanması
Derginin
yayın
dili
İngilizce
veya
Türkçe’dir. Türkçe yazılarda Türk Dil Kurumu
Türkçe
Sözlüğü
(http://tdk.org.tr) esas
alınmalıdır. Anatomik terimlerin ve diğer tıp
terimlerinin
adları
Latince
olmalıdır.
Gönderilen yazılar, yazım kuralları açısından
Uluslararası Tıp Editörleri Komitesi tarafından
hazırlanan “Biomedikal Dergilere Gönderilen
Makalelerde Bulunması Gereken Standartlar “
a ( Uniform Requirements For Manuscripts
Submittted to Biomedical Journals ) uygun
olarak hazırlanmalıdır.
(http://www. ulakbim.gov.tr /cabim/vt)
Makale içinde kullanılan kısaltmalar
Uluslararası kabul edilen şeklide olmalıdır
(http..//www.journals.tubitak.gov.tr/kitap/ma
www.marmaramedicaljournal.org
knasyaz/)
kaynağına
başvurulabilir.
Birimler, Ağırlıklar ve Ölçüler 11. Genel
Konferansı'nda
kabul
edildiği
şekilde
Uluslararası Sistem (SI) ile uyumlu olmalıdır.
Makaleler
Word,
WordPerfect,
EPS,
LaTeX, text, Postscript veya RTF formatında
hazırlanmalı, şekil ve fotoğraflar ayrı dosyalar
halinde TIFF, GIF, JPG, BMP, Postscript, veya
EPS formatında kabul edilmektedir.
Yazı kategorileri
Yazının gönderildiği metin dosyasının
içinde sırasıyla, Türkçe başlık, özet, anahtar
sözcükler, İngilizce başlık, özet,
İngilizce
anahtar
sözcükler,
makalenin
metini,
kaynaklar, her sayfaya bir tablo olmak üzere
tablolar ve son sayfada şekillerin (varsa) alt
yazıları şeklinde olmalıdır. Metin dosyanızın
içinde, yazar isimleri ve kurumlara ait bilgi,
makalede
kullanılan
şekil
ve
resimler
olmamalıdır.
Özgün Araştırma Makaleleri
Türkçe ve İngilizce özetler yazı başlığı
ile birlikte verilmelidir.
(i)özetler: Amaç (Objectives), Gereç ve
Yöntem
(Materials and Methods) ya da
Hastalar
ve
Yöntemler
(Patients
and
Methods), Bulgular (Results) ve Sonuç
(Conclusion) bölümlerine ayrılmalı ve 200
sözcüğü geçmemelidir.
(ii) Anahtar Sözcükler Index Medicus
Medical Subject Headings (MeSH) ‘e uygun
seçilmelidir.
Yazının diğer bölümleri, (iii) Giriş, (iv)
Gereç
ve
Yöntem
/
Hastalar
ve
Yöntemler, (v) Bulgular, (vi) Tartışma ve
(vii) Kaynaklar'dır. Başlık sayfası dışında
yazının hiçbir bölümünün ayrı sayfalarda
başlatılması zorunluluğu yoktur.
Maddi kaynak , çalışmayı destekleyen
burslar, kuruluşlar, fonlar, metnin sonunda
teşekkürler kısmında belirtilmelidir.
Olgu sunumları
İngilizce ve Türkçe özetleri kısa ve tek
paragraflık olmalıdır. Olgu sunumu özetleri
ağırlıklı olarak mutlaka olgu hakkında bilgileri
içermektedir. Anahtar sözcüklerinden sonra
giriş, olgu(lar) tartışma ve kaynaklar şeklinde
düzenlenmelidir.
Derleme yazıları
İngilizce ve Türkçe başlık, İngilizce ve
Türkçe özet ve İngilizce ve Türkçe anahtar
kelimeler yer almalıdır. Kaynak sayısı 50 ile
sınırlanması önerilmektedir.
Kaynaklar
Kaynaklar yazıda kullanılış sırasına göre
numaralanmalıdır.
Kaynaklarda
verilen
makale yazarlarının sayısı 6 dan fazla ise ilk
3 yazar belirtilmeli ve İngilizce kaynaklarda
ilk 3 yazar isminden sonra “ et al.”, Türkçe
kaynaklarda ise ilk 3 yazar isminden sonra “
ve ark. “ ibaresi kullanılmalıdır.
Noktalamalara birden çok yazarlı bir
çalışmayı tek yazar adıyla kısaltmamaya ve
kaynak sayfalarının başlangıç ve bitimlerinin
belirtilmesine dikkat edilmelidir. Kaynaklarda
verilen dergi isimleri
Index Medicus'a
(http://www.ncbi.nim.nih.gov/sites/entrez/qu
ery.fcgi?db=nlmcatalog) veya Ulakbim/Türk
Tıp Dizini’ne uygun olarak kısaltılmalıdır.
Makale: Tuna H, Avcı Ş, Tükenmez Ö,
Kokino
S.
İnmeli
olguların
sublukse
omuzlarında kas-sinir elektrik uyarımının
etkinliği.
Trakya
Univ
Tıp
Fak
Derg
2005;22:70-5.
Kitap: Norman IJ, Redfern SJ, (editors).
Mental health care for elderly people. New
York: Churchill Livingstone, 1996.
Kitaptan Bölüm: Phillips SJ, Whisnant JP
Hypertension and stroke. In: Laragh JH,
Brenner
BM,
editors.
Hypertension:
Pathophysiology,
Diagnosis,
and
Management. 2nd ed. New York: Raven Pres,
1995:465-78.
Kaynak web sitesi ise:
Kaynak
makalerdeki gibi istenilen bilgiler verildikten
sonra erişim olarak web sitesi adresi ve
erişim tarihi bildirilmelidir.
Kaynak internet ortamında basılan
bir dergi ise:
Kaynak makaledeki gibi
istenilen bilgiler verildikten sonra erişim
olarak URL adresi ve erişim tarihi verilmelidir.
Kongre
Bildirileri:
Bengtsson
S,
Solheim BG. Enforcement of data protection,
privacy and security in medical informatics.
In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff
O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the
7th World Congress on Medical Informatics;
1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland.
Amsterdam: North-Holland; 1992:1561-5.
Tablo, şekil, grafik ve fotoğraf
Tablo, şekil grafik ve fotoğraflar yazının
içine yerleştirilmiş halde gönderilmemeli.
Tablolar, her sayfaya bir tablo olmak üzere
yazının gönderildiği dosya içinde olmalı ancak
yazıya ait şekil, grafik ve fotografların her biri
ayrı bir imaj dosyası (jpeg yada gif) olarak
gönderilmelidir.
www.marmaramedicaljournal.org
Tablo başlıkları ve şekil altyazıları eksik
bırakılmamalıdır. Şekillere ait açıklamalar
yazının gönderildiği dosyanın en sonuna
yazılmalıdır. Tablo, şekil ve grafiklerin
numaralanarak
yazı
içinde
yerleri
belirtilmelidir. Tablolar yazı içindeki bilginin
tekrarı olmamalıdır.
Makale yazarlarının, makalede eğer daha
önce yayınlanmış alıntı yazı, tablo, şekil,
grafik, resim vb var ise yayın hakkı sahibi ve
yazarlardan yazılı izin almaları ve makale üst
yazısına ekleyerek dergiye ulaştırmaları
gerekmektedir.
Tablolar Metin içinde atıfta bulunulan
sıraya
göre
romen
rakkamı
ile
numaralanmalıdır. Her tablo ayrı bir sayfaya
ve tablonun üst kısmına kısa ancak anlaşılır
bir başlık verilerek hazırlanmalıdır. Başlık ve
dipnot açıklayıcı olmalıdır.
Sütun başlıkları kısa ve ölçüm değerleri
parantez
içinde
verilmelidir.
Bütün
kısaltmalar
ve
semboller
dipnotta
açıklanmalıdır. Dipnotlarda şu semboller:
(†‡¶§) ve P değerleri için ise *, **, ***
kullanılmalıdır.
SD veya SEM gibi istatistiksel değerler
tablo veya şekildin altında not olarak
belirtilmelidir.
Grafik, fotoğraf ve çizimler ŞEKİL olarak
adlandırılmalı, makalede geçtiği sıraya gore
numaralanmalı ve açıklamaları şekil altına
yazılmalıdır Şekil alt yazıları, ayrıca metinin
son sayfasına da eklenmelidir. Büyütmeler,
şekilde uzunluk birimi (bar çubuğu içinde) ile
belirtilmelidir.
Mikroskopik
resimlerde
büyütme
oranı
ve
boyama
tekniği
açıklanmalıdır.
Etik
Marmara Medical Journal’a yayınlanması
amacı
ile
gönderilen
yazılar
Helsinki
Bildirgesi, İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzu,İyi
Laboratuar Uygulamaları Kılavuzu esaslarına
uymalıdır. Gerek insanlar gerekse hayvanlar
açısından etik koşullara uygun olmayan
yazılar yayınlanmak üzere kabul edilemez.
Marmara Medical Journal, insanlar üzerinde
yapılan araştırmaların önceden Araştırma Etik
Kurulu tarafından onayının alınması şartını
arar. Yazarlardan, yazının detaylarını ve
tarihini bildirecek şekilde imzalı bir beyan ile
başvurmaları istenir.
Çalışmalar deney hayvanı kullanımını
içeriyorsa, hayvan bakımı ve kullanımında
yapılan
işlemler
yazı
içinde
kısaca
tanımlanmalıdır. Deney hayvanlarında özel
derişimlerde ilaç kullanıldıysa, yazar bu
derişimin kullanılma mantığını belirtmelidir.
İnsanlar
üzerinde
yapılan
deneysel
çalışmaların sonuçlarını bildiren yazılarda,
Kurumsal Etik Kurul onayı alındığını ve bu
çalışmanın yapıldığı gönüllü ya da hastalara
uygulanacak prosedürlerin özelliği tümüyle
kendilerine anlatıldıktan sonra, onaylarının
alındığını gösterir cümleler yer almalıdır.
Yazarlar, bu tür bir çalışma söz konusu
olduğunda, uluslararası alanda kabul edilen
kılavuzlara ve TC. Sağlık Bakanlığı tarafından
getirilen ve 28 Aralık 2008 tarih ve 27089
sayılı Resmi Gazete'de yayınlanan "Klinik
araştırmaları Hakkında Yönetmelik" ve daha
sonra yayınlanan 11 Mart 2010 tarihli resmi
gazete ve 25518 sayılı “Klinik Araştırmalar
Hakkında Yönetmelikte Değişiklik Yapıldığına
Dair Yönetmelik” hükümlerine uyulduğunu
belirtmeli ve kurumdan aldıkları Etik Komitesi
onayını göndermelidir. Hayvanlar üzerinde
yapılan çalışmalar için de gereken izin
alınmalı; yazıda deneklere ağrı, acı ve
rahatsızlık verilmemesi için neler yapıldığı
açık bir şekilde belirtilmelidir.
Hasta
kimliğini
tanıtacak
fotoğraf
kullanıldığında,
hastanın
yazılı
onayı
gönderilmelidir.
Yazı takip ve sorularınız için iletişim:
Seza Arbay
Marmara Universitesi Tıp Fakültesi
Dekanlığı,
Tıbbiye Caddesi, No: 49, Haydarpaşa
34668, İstanbul
Tel:+90 0 216 4144734
Faks:+90 0 216 4144731
e-posta: [email protected]
www.marmaramedicaljournal.org
İÇİNDEKİLER
Orjinal Araştırma
CORRELATION OF RENAL B-MODE ULTRASONOGRAPHIC FINDINGS WITH
DIABETIC NEPHROPATHY STAGE Özlem Türksoy, Hüsnü Tokgöz, Eda Elverici, Şule Dilman,
Enis Yüksel…………………………………………………………………………………………………….…112
DOCTORS’ KNOWLEDGE LEVEL AND ATTITUDES CONCERNING AVIAN
INFLUENZA Arzu Uzuner, Pemra Ünalan Cöbek, Hande Alibaş, İrem Kılıç, Murat Sarı
Elif Karakoç Akbar Akbarov……………....................................................................................………118
THE EFFICACY OF TROSPIUM CHLORIDE IN OVERACTIVE BLADDER
Cevdet Kaya, Abdullah İlktaç, Mustafa Güneş, Metin Öztürk, Hüseyin Kanberoğlu, Muhammet İhsan
Karaman…………………………………………………………………………………………………...…..…127
EVALUATION OF THE ADHESIVE PROSTHESIS “SILIMA DIRECT” BY
MASTECTOMYZED PATIENTS IN FRANCE Banu Kalpakcioglu, Matthias Fink, A Tsiokas
H. Hermann…………………………………………………………………………………………….………..133
THE EFFECT OF ANAESTHETIC TECHNIQUE ON POSTOPERATIVE VENOUS
THROMBOEMBOLISM IN ELDERLY PATIENTS UNDERGOING TOTAL HIP
REPLACEMENT Hatice Türe, Aslıhan Usluer, Zeynep Eti, Doğan İ. Varlık, F. Yılmaz Göğüş…..146
BONE TURNOVER MARKERS IN PREMATURE INFANTS
Murat Çakır, İlke Mungan, Taner Karakaş, Ayşenur Ökten……………………………..……..…………152
Olgu Sunumu
METOCLOPRAMIDE INDUCED ACUTE DYSTONIC REACTION: TWO CASE REPORTS
Faruk İncecik, Yusuf Önlen, Cahit Özer, Kenan Özcan……………………………………………………159
ATYPICAL COLUMNAR CELL HYPERPLASIA OF THE BREAST, CASE REPORT
Ahmet Midi, Handan Kaya, Bahadır Güllüoğlu………………………………………………………….…162
GAUCHER DISEASE:A CASE REPORT
Hasan Mağın, Atalay Surerdamar, Uğur Ersoy, Murat Gücün, Saynur Ilgar, M. Fatih Akdoğan, Haluk
Şavlı……………………………………………………………………………………………………...………..166
LATEX ALLERGY IN A PATIENT WHO WAS OPERATED FOR SIGMOID COLON
TUMOR
Fikret Aksoy, Gökhan Demiral, Burhan Şaban, Alp Özçelik………………………………………………171
PAPILLITIS: A RARE COMPLICATION OF SEVERE SEPSIS
Tümay Umuroğlu, Feyza İnci, Sumru Önal, F. Yılmaz Göğüş, Haluk Kazokoğlu Varlık Doğan.……175
Derleme
ROLE OF MAST CELLS IN INFLAMMATION: REVIEW OF STUDIES ON HUMAN AND
EXPERIMENTAL ANIMAL MODELS
Feriha Ercan, Şule Çetinel………………………………………………………………………..…………...179
RENAL COLIC, DIAGNOSIS AND TREATMENT
Ahmet Yaser Müslümanoğlu, Abdulkadir Tepeler…………………………………………………………..187
CRITICAL ILLNESS POLYNEUROPATHY AND MYOPATHY
Kayıhan Uluç, Barış İşak, Tülin Tanrıdağ, Önder Us………………………………………………...……193
ARAŞTIRMA YAZISI
RENAL B-MOD ULTRASONOGRAFİ BULGULARININ DİABETİK NEFROPATİ
EVRESİ İLE İLİŞKİSİ
Özlem Türksoy2, Hüsnü Tokgöz1, Eda Elverici3, Şule Dilman3, Enis Yüksel3
1
Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Zonguldak, Türkiye 2Kızılcahamam
Devlet Hastanesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye 3Numune Eğitim ve Araştırma
Hastanesi, 1. Radyoloji Kliniği, Ankara, Türkiye
ÖZET
Amaç: Çalışmamızda diabetik nefropati’nin farklı evrelerindeki hastalarda, B-mod Ultrasonografi (US) ile
tespit edilen renal morfolojik özelliklerin kontrol grubu kullanılarak karşılaştırılması amaçlanmıştır.
Yöntem: Kontrol grubu olarak 20 sağlıklı kişi alınmıştır. Çalışma grubu olarak ise tip-2 diabet tanısı olan 69
hasta alınmıştır. Heriki gruptaki hastalar böbreklerin boyutu; parenkim kalınlığı ve parenkim eko şiddeti
yönünden B-mod US ile değerlendirilmiştir. Diabetik hastalar, 24 saatlik idrardaki albumin ekskresyon
oranlarına (AEO) göre 3 gruba ayrılmıştır (Grup-1: AEO <30 mg/ gün; Grup-2: AEO 30-300 mg/ gün; Grup3: AEO >300 mg/ gün); ve her grup için ortalama renal parenkim kalınlığı ve renal uzunluk hesaplanmıştır.
SPSS programı kullanılarak, bu değerler için gruplar arası karşılaştırma yapılmıştır.
Bulgular: Böbrek boyutlarına göre, çalışma grubu ile kontrol grubu arasındaki farklılık araştırıldığında,
istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenirken, ortalama parenkim kalınlığının kontrol grubu ile hasta
grupları arasında istatistiksel olarak farklı olmadığı görülmüştür. Hasta grupları, kendi içinde kıyaslandığında
yine istatistiksel olarak anlamlı farklılık izlenmemiştir. Kortikal hiperekojenite saptanma
oranlarının,ortalama serum BUN ve kreatinin klerens değerlerinin ise nefropati evresiyle korelasyonu
izlenmiştir.
Sonuç: Diabetik hastalarda, ilerleyen nefropati ile birlikte ultrasonografik olarak parenkim kalınlıkları
anlamlı olarak değişmezken, eko şiddetinde artma ve sağlıklı bireylere göre böbrek boyutlarında azalma
gerçekleşmektedir.
Anahtar sözcükler: Diabet, tip-2, nefropati, B-mod ultrasonografi
İletişim Bilgileri:
Dr. Hüsnü Tokgöz
Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Zonguldak, Türkiye
e-mail: [email protected]
112
Marmara Medical Journal 2008;21(2);112-117
Marmara Medical Journal 2008;21(2);112-117
Özlem Türksoy, ark.
Renal B-mod ultrasonografi bulgularının diabetik nefropati evresi ile ilişkisi
CORRELATION OF RENAL B-MODE ULTRASONOGRAPHIC FINDINGS WITH
DIABETIC NEPHROPATHY STAGE
ABSTRACT
Aim: We aimed to investigate the renal morphological features detected by B-mode ultrasonography (US) in
various clinical stages of diabetic nephropathy by means of a control group.
Methods: As control group, 20 healthy person were selected. As study group, 69 patients with type-2
diabetes were included. All cases in both groups were evaluated with B-mode US in terms of renal length,
parenchymal thickness and echogenicity. Diabetic patients were divided into 3 groups according to 24-hour
urinary albumin excretion ratios (AER) (Group-1: AER<30 mg/ day; Group-2: AER 30-300 mg/ day; Group3: AER >300 mg/ day); and mean renal parenchymal thickness and length were measured. By SPSS
programme, mean values were compared between groups.
Results: When mean renal length was compared between the control and study groups, a significant
difference was noticed; but when mean renal parenchymal thickness was compared, no significant difference
was demonstrated between the two groups. When study groups were compared ,no statistically significant
difference was seen. Cortical hyperechogenicity ratios; mean serum BUN and creatinine clearance rates,
were correlated with nephropathy stage.
Conclusion: With the progression of nephropathy in diabetic patients,renal parenchymal thickness does not
significantly differ; but hyperechogenicity and a decrease in renal dimensions (control versus the study
group) are observed.
Keywords: Diabetes, type-2, nephropathy, B-mode ultrasonography
Morgensen ve arkadaşları7., tip-2 DM’li
hastalarda
mikroalbüminürinin
diabetik
nefropati gelişimi için en önemli prediktif
faktörlerden birisi olduğunu göstermişlerdir.
Bu amaçla çalışmamızda; çeşitli sürelerle tip
2 DM tanısına sahip hastalar, idrar albumin
ekskresyon oranlarına göre 3 gruba ayrılarak
(normoalbüminüri;
mikroalbüminüri
ve
makroalbüminüri) geleneksel B-mod US ile
incelenmiş ve saptanan renal morfolojik
değişiklikler kontrol grubu kullanılarak
karşılaştırılmıştır.
GİRİŞ
Böbrek hastalığı, Diabetes mellitus (DM)
tanısı almış hastalarda en önemli morbidite
sebeplerinden birisidir1,2. Diabet ile ilişkili
renal değişiklikler, erken evrede artan
glomerüler filtrasyon hızı ile seyreden erken
hiperfiltrasyon
bulgularından,
ileri
dönemlerde azotemi ile seyreden nefroskleroz
ve
fibrozis’e
kadar
değişebilir1,3,4.
Dolayısıyla, belli bir süreçte seyreden bu
kompleks değişiklikler, kısmen diabet yaşı ile
paralel
olarak
renal
ultrasonografik
değişikliklerin ortaya çıkmasına neden olur.
Konvansiyonel Ultrasonografi (US), böbrek
boyutlarının
ve
pozisyonunun
değerlendirilmesinde, renal kitle ve obstrüktif
üropati araştırmasında oldukça yardımcı ve
invaziv olmayan bir incelemedir. Diabet gibi
bazı
sistemik
hastalıklarda,
kortikal
hiperekojenite
gibi
renal
parenkimal
değişikliklerin saptanması, renal fonksiyonel
bozulmanın, dolayısıyla nefropati ve böbrek
yetmezliği sürecinin bir belirtisi olarak kabul
edilmektedir.5 Bu aşamada geleneksel renal
ultrasonografik inceleme, erken evrede renal
ekojenite değişikliğini ve renal genişlemeyi,
geç dönemde ise parenkim kaybını
saptayabilmektedir3,4,6.
GEREÇ-YÖNTEM
Kontrol
grubu
olarak
hipertansiyon,
kardiyovasküler, serebrovasküler ve periferal
damar hastalığı, diabet ve böbrek hastalığı
bulunmayan 20 sağlıklı kişi alındı. Bu
hastaların ultrasonografik inceleme ile aynı
gün idrar dipstik analizi ve en az 2 kez olmak
üzere kan basıncı ölçümleri yapıldı ve
tamamen normal oldukları görüldü. Kontrol
ve çalışma grubundaki tüm hastalar 18 yaşın
üzerindeydi. Çalışma grubuna ise çeşitli
sürelerle tip-2 diabet tanısı olan 69 hasta
alındı. Geleneksel US’de renal kitle, taş ya da
toplayıcı sistem dilatasyonu ya da diabetik
nefropati
dışında
glomerular
veya
113
Marmara Medical Journal 2008;21(2);112-117
Özlem Türksoy, ark.
Renal B-mod ultrasonografi bulgularının diabetik nefropati evresi ile ilişkisi
tubulointerstitial hastalık saptanan ve tip-1
DM tanısı olan hastalar çalışma dışı bırakıldı.
parametrik değişkenler için Student’s t testi;
non-parametrik değişkenler için MannWhitney U testi ile karşılaştırıldı. Tüm
verilerde ortalama± standart deviasyon
bulunarak istatistiksel inceleme yapıldı. P
<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul
edildi.
Çalışma ve kontrol grubundaki tüm hastalar
böbreklerin boyutu; parenkim kalınlığı ve
parenkim eko şiddeti yönünden B-mod US
(GE Logiq 7®) ile değerlendirildi. Böbrek
korteks ekojenitesinin normal karaciğer
ekojenitesinden daha düşük olması “normal”;
eşit ya da daha fazla olması “Grade-1”;
komşu renal sinüs ekojenitesine eşit olması
“Grade-2” olarak kabul edildi. Hepatik
ekojenite farklılıklarını engellemek amacıyla,
karaciğer hastalığı olanlar çalışma dışı
bırakıldı.
BULGULAR
Kontrol grubunun yaş ortalaması 53.3± 8,9 yıl
olarak saptanırken; hasta grubunun yaş
ortalaması 58,3± 13,08 yıl bulundu. Gruplar
arası yaş farkı istatistiksel olarak anlamlı
değildi (p>0.05). Kontrol ve çalışma
grubundaki hastaların klinik ve radyolojik
bulguları sırasıyla verilmiştir (Tablo 1).
Çalışma grubundaki hastaların ortalama
diabet süresi 13.07±8.83 (1-44 yıl) olarak
bulunmuştur (Median değer 10 yıl).
Diabetik hastalar, 24 saatlik idrardaki albumin
ekskresyon oranlarına (AEO) göre 3 gruba
ayrıldı (Grup-1: AEO <30 mg/ gün; Grup-2:
AEO 30-300 mg/ gün; Grup-3: AEO >300
mg/ gün); ve her grup için ortalama renal
parenkim kalınlığı ve renal uzunluk (Böbreğin
sagital kesitinde en uzun boyutu) hesaplandı
(Şekil 1).
Parenkim eko şiddetine göre gruplar oran
olarak karşılaştırılarak Şekil 2’ de şematize
edilmiştir.
Şekil 1: Grup 1’de yeralan bir hastanın renal Bmod US görüntüsü
Şekil 2: Renal parenkimal ekojenitenin kontrol ve
diabet grubu içinde dağılımı
Tüm ultrasonografik incelemeler aynı
radyolog tarafından gerçekleştirildi ve kan
basıncı
ölçümleri
ultrasonografik
değerlendirmeden hemen önce ölçüldü.
Ayrıca, diabetik gruptaki tüm hastalar,
endokrinolojik olarak takip ve tedavi altında
olan hastalardan seçilmiştir.
İstatistiksel
kullanılarak
analiz
yapıldı;
SPSS
ortalama
Ortalama kan basınçları karşılaştırıldığında,
grup 2 ve 3’te yeralan hastaların ortalama kan
basınçlarının kontrol grubu ve grup 1’te
yeralan hastalara göre anlamlı derecede
yüksek olduğu izlenmiştir. Grup 1’deki
hastaların ise kontrol grubuna göre anlamlı
derecede yüksek ortalama kan basıncına sahip
oldukları görülmüştür.
programı
değerler,
114
Marmara Medical Journal 2008;21(2);112-117
Özlem Türksoy, ark.
Renal B-mod ultrasonografi bulgularının diabetik nefropati evresi ile ilişkisi
Ortalama serum BUN (Blood urea nitrogen)
ve kreatinin düzeyleri gruplar arasında
karşılaştırıldığında,
tüm
parametrelerin
birbirlerinden istatistiksel olarak anlamlı
olacak derecede farklı olduğu saptanmıştır.
Kreatinin klerens ortalamaları benzer şekilde
her grup için istatistiksel olarak anlamlı
derecede farklı olarak izlenmiştir (p<0.05).
Böbrek boyutlarına göre, çalışma grubu ile
kontrol
grubu
arasındaki
farklılık
araştırıldığında, istatistiksel olarak anlamlı
farklılık gözlenirken, ortalama parenkim
kalınlığının kontrol grubu ile hasta grupları
arasında istatistiksel olarak farklı olmadığı
görülmüştür. Hasta grupları, kendi içinde
kıyaslandığında yine istatistiksel olarak
anlamlı farklılık izlenmemiştir.
Tablo I: Kontrol ve çalışma grubundaki hastaların klinik ve B-mod US ile saptanan renal morfolojik
özellikleri
Kontrol Grubu
(n=20)
Grup-1
AEO<30 mg/ gün
(n=26)
Grup-2
AEO 30-300 mg/
gün
(n=19)
Grup-3
AEO >300 mg/ gün
(n=24)
Yaş (yıl)
53,3
58,4
59,2
54,8
Erkek/ bayan
8/ 12
13/ 13
7/ 12
14/ 10
91.6
102.5
112.3
116.2
87.3
62.1
38.6
0.99
1.6
3.4
44.1
70.5
105
Ortalama kan
basıncı (mmHg)
Kreatinin Klerensi
(ml/ dk)
Serum kreatinin
(mg/ dl)
Serum BUN (mg/
dl)
Sağ böbrek
ekojenitesi
Normal: 20
Normal: 20
Grade-1: 6
Normal: 13
Grade-1: 6
Sol böbrek
ekojenitesi
Normal: 20
Normal: 20
Grade-1: 6
Normal: 13
Grade-1: 6
13,4±1,1
12,8±1,7
12,6±1,3
13,4±1,5
13,5±0,9
12,9±1,5
12,9±1,3
13,2±1,3
119,5±9,9
103,5±8,2
98,6±23,4
108,7±10,5
Ortalama sağ
böbrek parenkim
kalınlığı
Ortalama sol
böbrek parenkim
kalınlığı
Ortalama renal
uzunluk
115
Normal: 2
Grade-1: 18
Grade-2: 4
Normal: 2
Grade-1: 18
Grade-2: 4
Marmara Medical Journal 2008;21(2);112-117
Özlem Türksoy, ark.
Renal B-mod ultrasonografi bulgularının diabetik nefropati evresi ile ilişkisi
TARTIŞMA
Konvansiyonel
US,
kullanıcıya
bağlı
değişkenliğin en fazla görüldüğü radyolojik
inceleme yöntemlerinden birisi olmasına
rağmen, renal boyut ölçümü ve morfolojik
incelemelerde
kısmen
objektiflik
kazanılmıştır. Çalışmamızda, kontrol grubu
için elde edilen ortalama renal uzunluk ve
parenkimal kalınlık değerlerinin daha önce
yapılan çalışmalarla çok benzer olması bunun
bir göstergesidir5,14.
Renal hastalıklar, diabetik hastalarda en
önemli morbidite sebeplerinden birisi olup
gelişmiş
ülkelerde
kronik
böbrek
yetmezliğinin
ilk
sırada
gelen
sebeplerindendir 1,2. Tip-1 diabetli hastaların
yaklaşık %40’ında ve tip-2 diabetli hastaların
%1-2.5’inde hastalık sürecinde diabetik
nefropatiye gidiş gerçekleşmektedir8-10. Bu
süreç, klinik ve laboratuar yöntemleriyle
genelde saptanırken, hastalığın özellikle erken
dönemlerinde klasik görüntüleme yöntemleri
ne yazık ki yeterli bilgiyi verememektedir1113
. Konvansiyonel B-mod US görüntüleme, bu
yöntemler arasında, renal boyutların ve
morfolojinin değerlendirilmesinde kullanılan
en güvenilir tanı aracıdır. Çalışmamızda, her
3 gruptaki hastaların ortalama renal boyutları,
kontrol grubundaki hastaların ortalamasına
göre istatistiksel olarak anlamlı derecede
düşüktü.
Ancak,
parenkim
kalınlık
ortalamaları, hasta grupları ile kontrol grubu
kıyaslandığında anlamlı olacak derecede
farklı gözükmemiştir. 1997 yılında Soldo ve
arkadaşları14, ortalama renal boyutun ve
parenkim kalınlığının, diabetik nefropatinin
erken evresinde, hiperfiltrasyon sonucu
oluşan nefromegali sebebiyle arttığını
göstermişlerdir. Ancak ilerleyen nefropati
sürecinde bu parametrelerin giderek azalma
gösterdiği ve bu böbreklerin Soldo ve
arkadaşlarının çalışmasında 3. grupta yeralan
hastalarda kontrol grubundan istatistiksel
olarak anlamlı olacak derecede küçülme
gösterdikleri
anlaşılmıştır.
Bizim
çalışmamızda, benzer şekilde, hasta grubunun
ortalama böbrek boyutu kontrol grubundan
belirgin olarak düşük izlenmiştir. Ancak,
diabetik
gruptaki
hastaların
ortalama
parenkim kalınlıkları, sağlıklı bireylerden
istatistiksel olarak anlamlı derecede farklı
gözükmemiştir. Şu halde, diabetik nefropati
sürecinde, erken evrede artan, geç dönemde
incelen renal parenkim kalınlığı hipotezinin
bizim çalışmamızla doğrulandığını söylemek
imkansızdır. Ancak daha geniş hasta serileri
ile yapılacak çalışmalar şüphesiz daha net
fikir verecektir.
Rosenfield ve arkadaşları15, renal parenkimal
hastalıklardaki histopatolojik ve sonografik
korelasyonu araştırmışlar, ve renal biyopsi ile
gözlenen interstisyel değişikliklerin kortikal
hiperekojenite ile paralellik gösterdiğini
belirtmişlerdir. Bizim çalışmamız bunu
doğrular niteliktedir. Çünkü ilerleyen
nefropati süreci ile birlikte kortikal ekojenite
değişikliklerinde artış görülmüştür. Şekil 2,
bunu açıkça göstermektedir.
Renal morfolojik değişiklikler, ne yazık ki
hastalığın ancak ilerleyen dönemlerinde daha
belirgin olarak ortaya çıkmaktadır. Oysa
Renal Dupleks Doppler US, rezistivite ve
pulsatility indeks değerleri aracılığıyla,
böbreklerdeki değişiklikleri daha erken
dönemde tespit edebilmektedir. Bu sayede
renal fonksiyonların korunması için klinisyeni
ek ve erken tedavilere yöneltebilen bir tanı
aracıdır16. Rutin B-mod US inceleme ise
biyokimyasal (serum BUN düzeyi, kreatinin
klerensi, idrar albumin düzeyi gibi) ve
doppler US incelemeler kadar klinik diabetik
nefropatide
öngörüsel
değere
sahip
14,17,18
gözükmemektedir
.
Bu
anlamda,
preklinik
nefropati
evresinde
mikroalbüminüri; klinik nefropati evresinde
ise doppler US ile elde edilen rezistivite
indeks değerleri; hastalığın progresyonunu
belirlemede en değerli öngörüsel parametreler
olarak gözükmektedir3,4,6,19,20. Konvansiyonel
US ile saptanan renal morfolojik değişiklikler
ise, ancak ilerlemiş nefropati aşamasında
öngörüsel olabilmektedir.
Sonuç olarak denebilir ki; diabetik hastalarda,
ilerleyen nefropati ile birlikte ultrasonografik
olarak parenkim kalınlıkları anlamlı olarak
değişmezken, eko şiddetinde artma ve sağlıklı
bireylere göre böbrek boyutlarında azalma
116
Marmara Medical Journal 2008;21(2);112-117
Özlem Türksoy, ark.
Renal B-mod ultrasonografi bulgularının diabetik nefropati evresi ile ilişkisi
gerçekleşmektedir. Hasta grupları kendi
içinde kıyaslandığında, hiçbir parametre için
gruplar arası istatistiksel olarak anlamlı
farklılığın izlenmemesi; bu parametrelerin
(ortalama renal uzunluk ve parenkim
kalınlığı), hastalık şiddetini belirlemede
güvenilir
kabul
edilemeyeceklerini
göstermektedir. Bu aşamada, kortikal
ekojenite
değişikliği
ve
laboratuvar
incelemeler (Serum BUN ve kreatinin klerens
değerleri) klinisyene daha değerli fikirler
verebilir.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
KAYNAKLAR
14.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Hostetter TH. Diabetic nephropathy. In: The kidney, 3rd
ed, pages 1377-1402. Edited by LR Brenner and FC
Rector Jr. WB Saunders, Philadelphia, 1986.
Pinto JR , Viberti G. The patient with diabetes mellitus.
In: Cameeron S, ed. Oxford Textbook of Clinical
Nephrology.
Oxford,
Oxford University Press,
1992:505.
Maher JF. Diabetic nephropathy: early detection,
prevention and management. Am Fam Phys 1992; 45:
1661-1668.
Hostetter TH. Diabetic nephropathy. Diabetes Care
1992; 15: 1205-1215.
Neiman HL. The Urinary system. In: Textbook of
abdominal ultrasound, page 330. Edited by BB
Goldberg. Williams and Wilkins, Baltimore 1993.
Mogensen CE. Prediction of clinical diabetic
nephropathy in IDDM patients: alternatives to
microalbuminuria? Diabetes 1990; 39: 761-767.
Mogensen CE, Damsgaard EM, Froland A, et al.
Microalbuminuria in non-insulin dependent diabetes.
Clin Nephrol 1992; 38: 528-538.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
117
Mauer SM. Diabetic nephropathy. In: Diseases of the
kidney, 5th ed., p. 2153. Edited by RW Schrier and CW
Gottschalk. Little Brown, Boston 1993.
Mogensen CE and Christensen CK. Predicting diabetic
nephropathy in insulin dependent patients. N Engl J Med
1984; 311: 89-93.
Reddi AS and Camerini-Davalos RA. Diabetic
nephropathy. An update. Ann Intern Med 1990; 150: 3143.
Brkljacic B, Mrzljak V, Drinkovic I, et al. Renal
vascular resistance in diabetic nephropathy. Duplex
doppler US evaluation. Radiology 1994; 192: 549-554.
Viberti GC, Hill RD, Jarrett RJ, et al. Microalbuminuria
as a predictor of clinical nephropathy in insulin
dependent diabetes mellitus. Lancet 1982; 1: 1430-1432.
Viberti GC, Pickup JC, Jarrett RJ, Keen H. Effect of
control of blood glucose on urinary excretion of albumin
and beta-2-microglobulin in insulin dependent diabetes.
N Engl J Med 1979; 300: 638-641.
Soldo D, Brkljacic B, Bozikov V, Drinkovic I, Hauser
M. Comparison of conventional and duplex Doppler
ultrasonographic findings. Acta Radiol 1997; 38: 296302.
Rosenfield AT, Siegel NJ. Renal parenchymal disease:
Histopathologic-sonographic correlation. AJR 1981;
137: 793-798.
Taniwaki H, Ishimura E, Kawagishi T, et al. Intrarenal
hemodynamic changes after captopril test in patients
with type 2 diabetes. Diabetes Care 2003; 26: 132-137.
Sari A, Dinc H, Zibandeh A, et al. Value of resistive
Index in patients with clinical diabetic nephropathy.
Inves Radiol 1999; 34: 718-721.
Platt J, Rubin JM, Ellis JH. Diabetic nephropathy:
Evaluation with renal duplex doppler US. Radiology
1994; 190: 343-346.
Ellin RJ. Reference intervals and laboratory values of
clinical importance. In: Wyngaarden JB, Smith LH,
Bennett JC, eds. Cecil Textbook of Medicine.
Philadelphia: WB Saunders, 1992; 2370-2380.
Breyer JA. Diabetic nephropathy in insulin dependent
patients. Am J Kidney Dis 1992; 20: 533-547.
ORIGINAL RESEARCH
DOCTORS’ KNOWLEDGE LEVEL AND ATTITUDES CONCERNING AVIAN
INFLUENZA
Arzu Uzuner1, Pemra Ünalan Cöbek1, Hande Alibaş2, İrem Kılıç2, Murat Sarı2, Elif Karakoç2,
Akbar Akbarov2
1
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği, İstanbul, Türkiye 2Marmara Üniversitesi Tıp
Fakültesi, Stajyer Öğrenci, İstanbul, Türkiye
ABSTRACT
Objective: Avian influenza cases have been detected in Turkey and human deaths have been reported. The
aim of this study was to investigate the knowledge, attitudes, and behaviour of doctors concerning avian
influenza.
Method: A questionnaire was applied to a total of 172 doctors, 82 in the university, 46 in the state hospital
and 44 in primary care clinics, in a district of Istanbul, in 2006.
Results: The participant doctors were general practitioners(GPs) (27%), specialists(31%), and
residents(42%). The male/female ratio was 48/52% and the median age value was 32(23-53). The mean
knowledge score was 14.4±4.4; 15.9% of the doctors had low, 77% medium, 7% high knowledge level.
Transmission (94%), symptoms in humans (94%) and preventive measures (89%) were well-known. The
agent of avian flu, timing of the treatment, antiviral agents were less well-known. The GPs were more
knowledgeable and felt more competent than the specialists and residents to give counselling; 53% felt
competent and 74% responsible to give counselling. Half of the participants revealed a decrease in their habit
of eating egg and chicken.
Conclusion: Doctors need more information to enable early diagnosis and an early start to the therapy which
would help to decrease fatality and to prevent the spread of the virus.
Keywords: Avian influenza, Knowledge level, Attitude
Corresponding author:
Arzu Uzuner, M.D.
Marmara Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Aile Hekimliğ Anabilim Dalı,
Altunizade,İstanbul, Türkiye
e-mail: [email protected]
118
Marmara Medical Journal 2008;21(2);118-126
Marmara Medical Journal 2008;21(2);118-126
Arzu Uzuner, et al.
Doctors’ knowledge level and attitudes concerning avian influenza
DOKTORLARIN KUŞ GRİBİ HAKKINDA BİLGİ DÜZEYİ VE TUTUMLARI
ÖZET
Giriş: Kuş gribi olguları Türkiye’de saptanmış, insan ölümleri bildirilmiştir. Çalışmamızın amacı hekimlerin
kuş gribi hakkındaki bilgi düzeyleri, tutum ve davranışlarını araştırmaktır.
Yöntem: İstanbul’un Üsküdar ilçesinde, 2006 yılında seksen ikisi üniversitede, 46’sı devlet hastanesinde ve
44’ü birinci basamakta çalışan toplam 172 hekime bir anket formu uygulandı.
Bulgular: Katılan hekimlerin %27’si pratisyen, %31’i uzman, %42’si asistan hekimdi. Erkek/Kadın dağılımı
%48.3/51.7 şeklinde olup ortanca yaş değeri 32(23-53) ’di. Ortalama bilgi puanı 14.4±4.4 olup hekimlerin
%15.9’u düşük, %77’si orta, %7’si yüksek bilgi düzeyine sahipti. Bulaş yolları (%94), insandaki belirtileri
(%94), koruyucu önlemler (%89) iyi bilinmekteydi. Kuş gribinin etkeni, tedavinin zamanlaması, antiviral
ilaçlar daha az biliniyordu. Pratisyen hekimlerin bilgi düzeyinin uzman ve asistanlara göre daha yüksek
olduğu ve kendilerini danışmanlık vermede daha yeterli hissettikleri belirlendi; danışmanlık için %53’ü
kendisini yeterli, %74’ü ise sorumlu hissediyordu. Hekimlerin yarısı yumurta ve tavuk yeme
alışkanlıklarında azalma olduğunu belirtti.
Sonuç: Hekimler, hastalığın öldürücülüğünün ve virüsün yayılımının engellenmesi için gerekli olan erken
tanı ve erken tedavi için daha fazla bilgiye ihtiyaç duymaktadır.
Anahtar Kelimeler: Kuş gribi, Bilgi, Tutum
INTRODUCTION
could easily be transmitted from human to
human and could start a global outbreak. The
risk of a pandemic avian influenza persists
and is serious. Each additional human case
gives the virus an opportunity to improve its
transmissibility in humans and thus develop
into a pandemic strain1,7,8.
Avian influenza, or “bird flu”, is a viral
infectious disease that normally infects birds.
In domestic poultry, the highly pathogenic
form of the virus spreads rapidly through the
poultry and causes a high mortality rate
within two days1. The current poultry
outbreaks of avian flu in South-East Asia in
mid-2003, has drawn attention to the
causative agent of the infection. The H5N1
type of influenza virus family was the most
important one2.
Limited human-to-human transmitted cases
with avian influenza have occurred during the
outbreaks. These cases revealed that
transmission occurred in cases of very close
contact with an ill person. For the human
cases that occurred among close family
members it was impossible to prove the
presence of human-to-human transmission
since the family members were exposed to the
same animal and environmental conditions.
H5N1 is also of particular concern for human
health as one of the few avian influenza
viruses that have”crossed the species barrier”1
to infect humans. The infection is transmitted
by direct contact with infected poultry or with
objects contaminated with the faeces of the
poultry in which large quantities of the virus
are present. During the outbreaks, H5N1
resulted in severe human disease with an
aggressive clinical course and high fatality
rate. In the outbreak of 2003, human
infections were reported from South-East
Asia3,4. The same type of virus has also been
detected in Turkey and human deaths from
avian flu were reported5,6.
The
World
Health
Organization
recommended all countries adopt strategies
“to strengthen national preparedness, to
reduce opportunities for a pandemic virus to
emerge, to improve the early warning system,
to delay initial international spreading and
accelerate vaccine development”1,8. Despite
advance warning, the world is not adequately
prepared for a pandemic.
Avian influenza continues to be on the daily
agenda of our country which is on the
migration pathway of the birds. Awareness in
The greatest concern is that the virus could
mutate into a highly infectious form that
119
Marmara Medical Journal 2008;21(2);118-126
Arzu Uzuner, et al.
Doctors’ knowledge level and attitudes concerning avian influenza
the population about avian flu and preventive
measures to be taken against the spreading of
the disease are important. The Ministry of
Health has sent a brief including
comprehensive information about avian flu
and material for patient education to all the
state health centres to improve the knowledge
level of the doctors who are responsible for
patient education for the prevention of the
disease and for intervention during a possible
epidemic.8,9.
for the realization of the Project was obtained
from the Provincial Health Directory.
Questionnaire: In these institutions, the
doctors who accepted to participate in the
study were asked to complete a questionnaire
that included knowledge level and attitude
questions. The questionnaires were handed
out and then collected after they were filled
out. The questions were developed according
to the information gathered from current
literature. There were nine questions related
to attitudes, fourteen questions related to
knowledge. For the assessment of the
questionnaire, every knowledge question was
given a score according to the difficulty level
and the doctors’ knowledge level was
assessed. The knowledge level was assessed
over 27 points: a score between 0-10 points
was accepted as a low level of knowledge,
between 11-20 points medium level, 21 points
and over, high level of knowledge. Attitude
questions were asked to determine the
influence of the media and the cases
encountered by doctors in our country.
The aim of our study is to investigate the
knowledge level and attitudes of the doctors
who work in primary, secondary and tertiary
health care systems.
MATERIAL AND METHOD
Type of the study: This is a descriptive type,
investigating knowledge and attitude.
Population: Doctors who work in primary,
secondary and tertiary health institutions in
the region of our faculty.
Localization of the study: The study has
been conducted in all the primary health
centres of the Üsküdar region in a University
and a State Training and Research Hospital.
Data analysis: Data analysis in the SPSS
statistical program was applied for the
differences between groups, and the quisquare test was used for the internal validity
of the questionnaire correlation analysis.
Timing of the study: This study was carried
out in the first three months of 2006.
Sample size: The sample size was calculated
with an estimated rate of %10 prevalence of
awareness concerning avian flu, acceptable
error 0.05 and alpha error 0.05 (95%
confidence interval (CI)).It was planned to
interview at least 138 physicians among the
total number of 960 doctors. 82 in the
University Hospital, 46 in the State Hospital,
and 44 in primary care centres. A total of 172
doctors were interviewed. All the primary
care centres in the region and all the
departments in the hospitals were visited. The
questionnaires were given to the doctors who
accepted to participate in the study and were
taken back after they were filled out.
RESULTS
Of the 172 doctors who participated in our
study, 25.6% (n=44) were general
practitioners, 29.7% (n=51) specialists and
39.5% (n=68) residents; 9 doctors did not
mention their job (5.2%). The male/female
distribution
of
the
physicians
was
48.3%/51.7%, mean age value was 33.7±
6.9SD (23-53).
The kowledge level of the participants about
avian flu was summarized in Table I. The
correlation analysis of the questionnaire’s
Cronbach alpha was 0.73. The knowledge
level of 170 physicians was determined as
two participants did not answer the related
questions.
Permission: The Ethic Committee consent
was obtained from the Marmara University,
Medical School Ethic Committee. Permission
120
Marmara Medical Journal 2008;21(2);118-126
Arzu Uzuner, et al.
Doctors’ knowledge level and attitudes concerning avian influenza
Table I. The knowledge level of the participants
Knowledge questions
Name and group of the etiologic agent (n=170)
Name or group of the etiologic agent
In which animals (n=170)
What is the reservoir (n=170)
Where do the animals carry the etiologic agent (n=170)
How does the agent infect humans (n=170)
What are the symptoms (n=170)
From which body sites can the agent be isolated (n=170)
How is its endurance to outer conditions (n=170)
What is the incubation time in humans (n=169)
Laboratory findings in humans (n=170)
What medication is used in therapy (n=170)
When is the therapy most effective (n=169)
Preventive measures (n=170)
The mean score of knowledge questions was
14.4 ± 4.4 (2-27 points). Only 15.9% (n=27)
of the participant doctors were in the low
knowledge level group, 77.1% (n=131) were
in the medium level and 7.1% (n=12) in the
high level group of knowledge. The
comparative analysis according to tasks
represented the data of 163 physicians; 9 out
of 172 doctors did not mention their job.
Total
score
27
2
1
1
2
4
4
2
4
1
1
1
1
3
Know
%(n)
31.2 (53)
45.3 (77)
81.8 (139)
48.8 (83)
85.3 (145)
94.1 (160)
94.1 (160)
65.7 (111)
71.8 (122)
39.1 (66)
11.2 (20 )
62.9 (107)
67.5 (114)
89.4 (152)
Do not
know
%(n)
23.5 (40)
18.2 (31)
51.2(87)
14.7 (25)
5.9 (10)
5.9 (10)
34.3 (58)
28.2 (48)
60.9 (103)
88.8 (150)
37.1 (63)
32.5 (55)
10.6 (18)
The participants’ views, attitudes and
behaviour were summarized in Table IV.
Male doctors thought that avian flu did not
cause any threat (male 12.0%, n=10; female
3.4%, n=3) (p=0.042, *Fisher’s); female
doctors (85.4%, n=76) were more concerned
than males (68.7%, n=57) about avian flu
(p=0.009); in females the habit of eating
chicken changed toward not eating it (male
57.8%, n=48/83; female 73.0%, n=65/89,
p=0.036, Qui-square) but the same
relationship was not detected between gender
and the habit of eating egg. Male doctors
(62.7%, n=52) felt more competent than
females (43.2% n=38) to give counselling
(p=0.039) but there was no statistically
important relationship between gender and
knowledge level.
General practitioners were more informed
than specialists and residents (p<0.001). Nine
among 12 physicians in high score group
were general practitioners. In the low
knowledge level group there were very few
general practitioners. The disribution of
knowledge level according to the type of
doctor were presented on Table II. The
subjects least known by the general
practitioners were: laboratory findings in
humans (11.4%, n=5), the reservoir for the
virus (59.1%, n=26/44), isolation site of the
infection (65.9%, n=29/44), medication
(65.9%, n=29/44) and the incubation period in
humans (61.4%, n=27/44).
Also there was no relationship between age
groups and attitudes/behaviour; between the
idea that “avian flu causes epidemics”,
“feeling responsible”, “thinking that sufficient
preventive measures had been taken” and the
knowledge level.
The knowledge level was related to age;
physicians in the age group 43-53 had a
higher knowledge score than younger
colleagues (Table III).
General practitioners (65.9%, n=29/44) felt
themselves more competent than specialist
and residents (45.8%, n=54/118) to give
counseling (p=0.023) and they thought (50.1,
n=22/44) that sufficient preventive measures
121
Marmara Medical Journal 2008;21(2);118-126
Arzu Uzuner, et al.
Doctors’ knowledge level and attitudes concerning avian influenza
had been taken in the country. This was
different from the views of the specialists and
resident doctors (29.4%, n=35/119). (p=0.014,
Mann-Whitney U Test).
It was determined that in the high knowledge
level group, no change occurred concerning
eating chicken, but in the lower knowledge
level groups, a decrease was detected toward
not eating chicken (p=0.047) and egg (p=
0.038). There was no change among the
resident doctors and GPs concerning eating
eggs, but a decrease was determined in that of
the specialists (p=0.022, Qui-square). Table
V.
Table II: Relation between the doctors’ knowledge level and the type of doctor
Knowledge level (%)
Low
Medium
High
0-10
11-20
21-27
%(n)
%(n)
%(n)
%(n)
Specialists
14.0 (7)
84.0 (42)
2.0 (1)
100.0 (50)
Residents
25.4 (17)
71.6 (48)
3.0 (2)
100.0 (67)
4.5 (2)
75.0 (33)
20.5 (9)
100.0 (44)
16.1 (26)
76.4 (123)
7.5 (12)
100.0 (161)
Type of Doctor
General Practitioners
Total
Total
Table III. Distribution of knowledge level related to age groups.
Knowledge level (%)
Total
High
21-27
%(n)
33-42
Low +Medium
0-20
%(n)
96.4%
81
93.3%
56
43-53
76.2%
16
23.8%
5
100. 0
21
total
92.7%
153
7.3%
12
100.0
165
Age groups
23-32
%(n)
3.6%
3
100.0
84
6.7%
4
100.0
60
*Between 23-32 and 43-53 p=0.002, between 33-42 and 43-53 p=0.033, Mann-Whitney U Test
122
Marmara Medical Journal 2008;21(2);118-126
Arzu Uzuner, et al.
Doctors’ knowledge level and attitudes concerning avian influenza
Table IV: The distribution of answers related to participants’ views, attitudes and behaviour.
Views and attitudes
Does avian flu cause a threat,
according to you? (n=172)
Are you concerned?
(n=172)
What is the possibility of causing
an epidemic? (n=172)
Do you think that sufficient
preventive measures have been
taken in our country? (n=172)
Does anyone in your environment
ever question you about this
subject ? (n=172)
Attitude
Do you feel competent to give
counselling? (n=171)
Do you feel a responsibility to give
counselling? (n=171)
Behaviour
Decrease in the habit of eating
chicken (n=172)
Decrease in the habit of eating egg
(n=168)
No, it does not
7.6 (13)
No, I am not
22.7 (39)
Low
37.8 (65)
No
57.0 ( 98)
Answers
%(n)
Yes, it does
70.3 (121)
Yes, I am
73.8 (127)
Medium
48.8 (84)
I do not know
9.3 (16)
It can cause big danger
22.1(38)
I am very concerned
3.5 (6)
High
13.4(23)
Yes
33.7(58)
Never
12.2 (21)
Yes, sometimes
65.1 (112)
Yes,frequently
22.7 (39)
No
14.0 (24)
No
5.8 (10)
Partly
33.3 (57)
Partly
19.9 (34)
Yes
52.6 (90)
Yes
74.3 (127)
No
34.3 (59)
No
46.5 (80)
Yes
51.7 (89)
Yes
43.0 (70)
I do not eat it
14.0 (24)
I do not eat it
10.5 (18)
Table V. Behaviour differences between knowledge level and types of doctor.
No
Groups
Knowledge level groups
Low (0-10)
Higher (11-27)
Types of Doctor
Residents
Specialists
General Practitioners
Behaviour
Yes + I do not eat it
%
n
%
n
17.9
37.3
5
53
82.1
62.7
52.9
31.4
56.8
36
16
25
47.1
68.6
43.2
DISCUSSION
Total
%
n
23
89
100.0
100.0
28
142
32
35
19
100.0
100.0
100.0
68
51
44
doctors in general should be aware of these.
Avian flu is one of them. We recruited in our
study the doctors from primary, secondary
and tertiary health care to investigate the
knowledge level and the attitudes of the
doctors who work in primary, secondary and
tertiary health care systems. The total of
primary health care centres and all the clinics
in the two hospitals were visited in order to
interview the doctors. The workload of the
In primary care health centres, preventive care
is of priority. Matters of public health concern
are under the responsibility of doctors
working in primary care. In secondary and
tertiary health centres, diagnostic and
therapeutic health care have priority.
However, there are some public health
problems that affect the entire world, and
123
Marmara Medical Journal 2008;21(2);118-126
Arzu Uzuner, et al.
Doctors’ knowledge level and attitudes concerning avian influenza
doctors especially in the hospitals prevented
us from reaching a higher participant number
as they did not volunteer to answer the
questionnaire. This is considered as a
limitation of our study.
general practitioners where as in the low
knowledge level group there were only a few.
General
practitioners
were
more
knowledgeable than specialists and residents
and they felt themselves more competent to
give counselling and thought that sufficient
preventive measures had been taken about
avian flu. After the avian flu cases emerged in
our country, in-service training and
educational material were provided by the
Ministry of Health to inform health
personnel8. These efforts were consistent with
the
World
Health
Organization’s
recommendations to develop strategies for
supporting preventive measures to reduce
opportunities for a pandemic and to improve
the early warning system1. The higher
knowledge of the GPs could be related to
these efforts.
The Cronbach’a alpha of the questionnaire
was not high (0.73) but was acceptable; it
could be ameliorated with some modifications
to measure the knowledge level of the health
personnel about avian flu or used as an
objective tool for self-assessment.
The knowledge mean score of all the
participants was fourteen. Seventy-seven-percent of all the participants had medium
knowledge level about avian flu. Thew
doctors mostly knew how it was transmitted
(94.1%), the symptoms of the infection in
humans (94.1%), preventive measures
(89.4%), the body site where the animals
carry the virus (85.3%) and the animals
affected by the virus (81.8%). The agent of
avian flu, its endurance to outer conditions,
the timing of the treatment, body sites from
where the etiologic agent could be isolated,
medication used for the treatment were less
well-known. The reservoir for the virus
(48.8%), the incubation period for the humans
(39.1%) and laboratory findings in humans
(11.2%) were the least known characteristics
of the infection. The reports of the human and
animal cases in the country were well-covered
by the daily media, and this could have played
a role in spreading knowledge about the
transmission methods and the symptoms of
the infection, where as the etiologic agent, the
medication and the start time for the
treatment, which needs more scientific
knowledge were not mentioned. It is known
that the early initiation of appropriate therapy
decreases the fatality of the infection in
human cases10,11. More information about the
virus and the infection in humans, about the
timing and the medication should be provided
to doctors especially those working in
primary care. This would help early diagnoses
of the infection and and early application of
appropriate antiviral therapy to warrant
greatest clinical benefit.
A statistically significant relationship has
been detected between knowledge level and
behaviour. In the groups with a score of 11
and higher, no change was detected in the
habits of eating chicken and egg, but in the
lower knowledge level groups, doctors
changed their behaviour towards not eating
chicken (p=0.047) and egg (p= 0.038). As a
supportive result, there was no change in the
habits of eating egg of the residents and GPs,
but a decrease was determined in that of the
specialists
(p=0.022).
A
statistically
significant relationship has also been found
with gender. In females the habit of eating
chicken changed to not eating it. (p=0.017),
but the same relationship was not seen
between the habit of eating egg and sex.
Gender relation was also present for beliefs:
male physicians thought that avian flu was not
a threat (p=0.042), female physicians were
more concerned than male physicians about
avian flu (p=0.009). It is known that gender is
a determinant of social outcomes including
health12. Intention or motivation to change is
one of the most important predictors of
behaviour change according to most of the
commonly applied theoretical models. A
person’s intention to change his/her behaviour
depends on the belief that “a change in
behaviour will reduce health risks” and on the
extent to which a person perceives their own
behaviour as ‘unhealthy’. According to this
According to the scoring system, in the high
level group, nearly all the doctors were
124
Marmara Medical Journal 2008;21(2);118-126
Arzu Uzuner, et al.
Doctors’ knowledge level and attitudes concerning avian influenza
change in attitude and insight. As a part of
continuous medical development, the
knowledge and the counselling skills of the
doctors and their feelings of competence
should be supported by in-service-trainings
and up-to-date information and assessed
periodically by external assessments.
theory, for this study, we may say that the
more the health professionals believe in their
efficiency to reduce the health risk of avian
flu, the more they will tend to change their
own preventive actions and clinical practices,
too13.
The analysis of the attitudes revealed that
74.3% of the doctors felt responsible and
19.9% “partly responsible” of giving
counselling to people. Similarly, in the studies
performed in Singapore14 and Australia15, the
majority of the doctors, despite their selfhealth concerns, expressed their sense of
personal responsibility and their willingness
to provide professional services in an avian
influenza and influenza pandemic.
In conclusion, doctors have basic knowledge
about how the virus is transmitted, symptoms
of the avian flu infection in humans, and
about the preventive measures that should be
taken. The general practitioners who work in
primary care services, as they were given
information were more knowledgeable and
felt more competent to give counselling about
the infection. Health personnel should be
provided with more information about the
agent’s characteristics, about the time to start
treatment and about the medication, to
support early diagnosis and early treatment of
the infection. Giving up-to-date information
and in-service-training to the health personnel
periodically
will
strengthen
national
preparedness and will delay international
spread of the avian flu virus, which could
cause a pandemic throughout the world.
Half (52.6%) of the participant doctors felt
competent and 33.3% felt partly competent to
give counselling. General practitioners
(65.9%) felt themselves more competent than
specialist and residents (45.8%) to give
counselling (p=0.023) and they thought
(50.1%) that sufficient preventive measures
had been taken in the country which was
different from the opinionof the specialists
and residents. This was a supportive result for
the feeling of competence of the more
knowledgeable group and for their awareness
of the preventive measures taken for avian flu.
Only 33.7% of all the participant doctors
believed that prevention was sufficient. The
questionnaire form was designed to assess the
knowledge, attitudes and behaviour, but not
the preparedness of the staff fo anr avian
influenza pandemic. The preparedness should
be assessed in another study which will be
specifically structured. A systematic review
related to self-assessment revealed that “in a
majority of relevant studies, physicians did
not appear to accurately self assess” and that
“weak or no associations between physicians’
self-rated
assessments
and
external
16
assessments were observed” . In a qualitative
study examining the factors contributing to
general practitioners' motivation for change
during professional development17, the factors
were determined as increased knowledge,
confidence and competence regarding the
situation, and personal insight and
development: changing knowledge leads to a
REFERENCES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
125
Avian influenza. Weekly epidemiological record No.44,
2005, 80, 377–88. http://www.who.int/wer.
de Jong Menno D, Hien TT. Review: Avian Influenza
A (H5N1) J Clinic Virol 2006; 35(1):2-13 (Epub2005
Oct 6)
Guan Y, Poon LL, Cheung CY, et al. H5N1 influenza: a
protean pandemic threat. Proc Natl Acad Sci USA 2004;
101:8156–61.
Cumulative Number of Confirmed Human Cases of
Avian Influenza A/(H5N1) Reported to WHO. Accessed
from
http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/country/
cases_table_2006_05_23/en/index.html
at
10th
February, 2007.
T. C. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel
Müdürlüğü B100TSH0110002 sayılı Kuş Gribi raporu.
(Ministry of Health Primary Health Care Division-Avian
Influenza Report) Available from www.saglik.gov.tr.
Oner AF, Bay A, Arslan S, et al. Avian influenza A
(H5N1) infection in Eastern Turkey in 2006. N Engl J
Med 2006; 355: 2179-85.
Poland GA, Jacobson RM, Targonski PV. Avian and
pandemic influenza: An overview, Vaccine (2007),
doi:10.1016/j.vaccine.2007.01.050.
Mills CE, Robins JM, Bergstrom CT, Lipsitch M (2006)
Pandemic influenza: Risk of multiple introductions and
the need to prepare for them. PLoS Med 3(6): e135.
Marmara Medical Journal 2008;21(2);118-126
Arzu Uzuner, et al.
Doctors’ knowledge level and attitudes concerning avian influenza
9.
10.
11.
12.
13.
T.C. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel
Müdürlüğü.
Kuş
Gribi
Hakkında
Genelge.25.10.2005/162. (Ministry of Health Primary
Health Care Division-Notice about Avian Influenza)
Available from www.saglik.gov.tr.
The Writing Committee of the World Health
Organization (WHO) Consultation on Human Influenza
A/H5Avian Influenza A (H5N1) Infection in Humans. N
Engl J Med 2005; 353: 1374-85.
Summary of the second WHO consultation on clinical
aspects of human infection with avian influenza A
(H5N1) virus: March 19-21, 2007, Antalya, Turkey.
WHO, Epidemic and pandemic alert and response (EPR)
Available
from
http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/meeting
19_03_2007/en/index.html
Betancourt JR, Green AR, Carillo JE, AnanehFirempong O. Defining cultural competence: A practical
framework for addressing racial/Ethnic disparities in
health and health care. Public Health Rep 2003;
118:293-302.
van Sluijs EMF, Griffin SJ, van Poppel MNM. A crosssectional study of awareness of physical activity:
associations with personal, behavioral and psychosocial
factors. International Journal of Behavioral Nutrition
and Physical Activity 01/01/2007. Vol.4; p.53.
doi:10.1186/1479-5868-4-53.
Available
from
http://www.ijbnpa.org/content/4/1/53
14. Cheong SK, Wong TY, Lee HY, et al. Concerns and
preparedness for an Avian Influenza pandemic: A
comparison between community hospital and tertiary
hospital healthcare workers. Ind Health 2007; 45: 65361.
15. Shaw KA, Chilcott A, Hansen E, Winzenberg T. The
GP’s response to pandemic influenza: a qualitative
study. Fam Pract 2006; 23: 267-72.
16. Davis DA, Mazmanian PE, Fordis M, Van Harrison R,
Thorpe KE, Perrier L. Accuracy of Physician Selfassessment Compared with observed measures of
competence A systematic review, JAMA 2006; 296(9):
1094-102.
17. McCall LM, Clarke DM, Rowley G. Subjective
experiences of general practitioners undertaking
continuing medical education in mental health: a
qualitative study of motivation and process of change.
Prim Care Mental Health 2004; 2(1):.23-35. Avaiable
from:
http://www.ingentaconnect.com/rmp/pcmh/2004/000000
02/00000001/art00004.
126
ORIGINAL RESEARCH
THE EFFICACY OF TROSPIUM CHLORIDE IN WOMEN WITH AN OVERACTIVE
BLADDER
Cevdet Kaya, Abdullah İlktaç, Mustafa Güneş, Metin Öztürk, Hüseyin Kanberoğlu,
Muhammet İhsan Karaman
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, İstanbul, Türkiye
ABSTRACT
Objective: The efficacy of trospium chloride on lower urinary tract symptoms and urodynamic parameters
in women with OAB were investigated.
Material and Methods: Forty-four consecutive women with OAB were enrolled in this study. Before and
after 8 weeks of TC treatment, OAB-V8 scores of the patients related to the current symptoms were
collected. Urodynamic studies were performed in 28 patients (63.6%). Primary and outcome variables were
OAB symptom score and urodynamic findings. The difference in response to TC according to the lower
urinary tract symptoms between the patients with or without proven detrusor overactivity was analyzed.
Results: Mean OAB-V8 score of the patients after the treatment with TC was significantly lower than before
the treatment (11.9±6.3; 24.9±±5.1; p<0.05). After treatment, when compared to the mean OAB-V8 score of
patients without DO (14.2±5.3), the mean symptom score of those with proven DO (10.3±4.1) was found to
be statistically lower (p<0.05).
Conclusion: Trospium was much more effective in improving symptoms in women with proven DO than in
women without DO.
Keywords: Overactive bladder, Voiding dysfunction, Pharmacotherapy
AŞIRI AKTİF MESANE SENDROMU OLAN KADINLARDA TROSPIUM CHLORIDE
TEDAVİSİNİN ETKİNLİĞİ
ÖZET
Amaç: Aşırı aktif mesane sendromu bulunan kadınlarda trospium tedavisinin etkinliği ve bu etkinin
ürodinamik bulgular ile ilişkisi araştırıldı.
Yöntem: Aşırı aktif mesane sendromu bulunan 44 kadın hasta çalışmaya alındı. 8 haftalık trospiyum
tedavisinden sonra, hastaların tedavi öncesi ve sonrası OAB-V8 semptom skoru, ürodinamik bulguları
karşılaştırıldı.
Bulgular: Ortalama OAB-V8 semptom skoru tedavi ile birlikte anlamlı olarak düşük bulundu (11.9±6.3;
24.9±5.1; p<0.05).Detrusor aşırı aktivitesi bulunan kadın hastaların (10.3±4.1) detrusor aşırı aktivitesi
olmayan kadın hastalara (14.2+5.3) göre trospium tedavisinden daha fazla fayda gördükleri saptandı.
Sonuç: Trospium tedavisi ispatlanmış detrusor aşırı aktivitesi olan kadın hastalarda daha etkili bulunmuştur.
Anahtar Kelimeler: Aşırı aktif mesane, İşeme disfonksiyonu, Farmakoterapi
Corresponding author:
Cevdet Kaya, M.D.
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği,
İstanbul, Türkiye
e-mail: [email protected]
127
Marmara Medical Journal 2008;21(2);127-132
Marmara Medical Journal 2008;21(2);127-132
Cevdet Kaya, et al.
The efficacy of trospium chloride in women wıth an overactive bladder
INTRODUCTION
All the patients were 18 years or older and
they had complaints of urgency with or
without incontinence, usually with frequency
and nocturia for at least 6 months. Patients
with predominantly stress incontinence,
neurogenic bladder, post-voiding residual
volume greater than 100 ml, closed angle
glaucoma, significant renal disease or other
severe
systemic
diseases
and
any
contraindications to antimuscarinic therapy
were excluded from the study. Also patients
using any previous anticholinergic drugs for
the treatment of OAB were not included.
Overactive bladder (OAB) is defined as
urgent with or without incontinence, usually
with frequency and nocturia by the
International Continence Society (ICS)1, and
it affects nearly 17% of the general adult
population2,3.
Although the pathophysiology of OAB is not
still completely understood, it is almost
certainly multifactorial. The voiding process
can be visualized as complex neural circuits
in the brain and spinal cord that coordinate
the activity of smooth muscle in the bladder
and urethra4-6. Although the treatment of
choice has been anticholinergics in the
management of overactive bladder, these
cause a wide spectrum of undesirable side
effects7. Trospium chloride (TC) is a
quaternary ammonium compound that is a
non-receptor selective anticholinergic drug
with primarily peripheral (antimuscarinic)
activity, but also, at least in vitro, some
ganglionic (nicotinic) effects. When taken
orally, up to 60% of metabolically active,
absorbed trospium is excreted in the urine,
and it has not been shown to cross the bloodbrain barrier in humans.8-11.
Study Protocol
Before and after 8 weeks of treatment with
TC (15 mg, three times daily), all patients
underwent physical examination with
measurements of blood pressure and pulse
rate. The OAB-V8 scores related to the
current symptoms of the patients were
collected.
Urodynamic
studies
were
performed by an experienced technician at the
beginning and at the end of the treatment
period in 28 patients (63.6%), who had all
signed the consent form, and the data were
interpreted by a single observer to avoid bias.
A urodynamic study was performed according
to the report from the standardization
subcommittee of the ICS1 with an 8 F dual
lumen vesical catheter and an 8 F rectal
balloon catheter using saline, with the patient
in upright position, at a filling rate of 40
ml/min. First of all, post-void residual urine
was measured with the catheter before
examination. During bladder filling, patients
were asked simply to report their sensations to
the examiner. The first sensation of bladder
filling, maximum cystometric capacity and
bladder compliance as well as any possible
unstable detrusor contractions were noted.
Detrusor overactivity was diagnosed when
detrusor contractions were seen in the
presence of urgency or urinary leakage while
the woman was attempting to inhibit
micturition.
Although urodynamic study has been
accepted as a useful tool in the diagnosis of
the overactive bladder, the variations in the
technique and the intrinsic variability of the
physical factors being tested can undermine
the overall value of urodynamic testing12. In
this preliminary study, the efficacy of TC on
lower urinary tract symptoms and urodynamic
changes in patients with OAB were
investigated.
MATERIAL AND METHOD
Patient characteristics
Between January 2003 and 2005, a total of 44
consecutive women
admitted to the
outpatient clinic (mean age of 52.8+7 years,
range 18 to 73 years) with overactive bladders
based on a detailed history, physical
examination,
routine
laboratory
tests
including urine analysis, were enrolled in this
study after an informed consent was signed.
Outcome variables
The primary outcome variables were the
lower urinary tract symptoms of patients
128
Marmara Medical Journal 2008;21(2);127-132
Cevdet Kaya, et al.
The efficacy of trospium chloride in women with an overactive bladder
assessed with OAB-validated 8-question
awareness tool (OAB-V8). This included
eight questions regarding urinary frequency,
urgency, nocturia and incontinence in order to
assess the patients’ symptoms13. The
secondary
outcome
variables
were
urodynamic parameters such as the volume at
first desire (FDV), bladder compliance, and
maximum cystometric capacity.
treatment was found to be statistically
significantly lower than that of the patients
before the treatment (p<0.05). Thirty-seven of
the patients, (84%) were found to have
improved with the treatment, and in these
patients clinical symptoms either resolved or
decreased markedly. Only 7 (16%) patients
treated with trospium chloride showed no
improvement in their OAB-V8 scores.
Statistical analysis
According to the stratification of the patients
after the findings of the urodynamic study, the
mean volume at first desire (FDV) was found
to have increased from 79.2±13.2 to 110±8.5
ml (p<0.05). The mean maximum cystometric
capacity (MC) increased significantly with
TC from 216±34 to 320±31.1 ml (p<0.05).
Furthermore, mean bladder compliance (BC)
increased significantly after treatment
(21.1±4.5) with TC compared to pretreatment
values (13.3±2.5) (p<0.05) (Figures 1-2).
Eleven of the patients (39.2%) who
underwent urodynamic study before the
treatment,
were found to have detrusor
overactivity, and after treatment only 4
(14.2%) still had detrusor overactivity
(p<0.05).
Values were expressed as mean + SD, and the
Wilcoxon test analysis was used to compare
variables before and after the treatment.
Spearman`s Rho correlation test was used to
correlate the OAB symptom scores and
urodynamic changes. P value less than 0.05
was considered statistically significant.
RESULTS
There were similar results in the pulse rate
and systolic and diastolic blood pressure
values between before and after the treatment
(p>0.05). While the mean OAB-V8 score of
the patients before treatment with TC was
24.9±5.1 (range 14 to 34), the OAB-V8 the
score after treatment was 11.9±6.3 (range 5 to
28) (Table I). The mean OAB-V8 score after
Table I: The urodynamic parameters and the symptom score values before and after the treatment of women
with overactive bladder (OAB-V8: OAB-validated 8-question awareness tool, BC: Bladder compliance).
129
Marmara Medical Journal 2008;21(2);127-132
Cevdet Kaya, et al.
The efficacy of trospium chloride in women wıth an overactive bladder
with proven detrusor overactivity (10.3±4.1)
was found to be statistically lower (p<0.05).
In the case of correlation between OAB
symptom scores and urodynamic changes,
there was a negative correlation between
OAB-V8 score and mean BC and FDV
(p<0.05).The presence of a higher symptom
score did not result in a lower MC value, but
the correlation was not significant (p>0.05).
According to the spontaneous reporting of
undesirable effects, only 8 patients (18%)
were found to have experienced adverse
effects. Dryness of mouth was the major side
effect seen in 5 patients (11%). Constipation
was spontaneously reported by 4 patients
(9%) and blurred vision by 2 (4.5%) of the
patients treated with TC. All these adverse
effects reported by the patients were transient
and reversible with the discontinuation of the
treatment.
Fig 1: Change in first desire volume to void
(FDV) and maximum cystometric capacity (MC)
before and after treatment of women with
overactive bladders.
DISCUSSION
Overactive bladder (OAB) with an overall
prevalence of around 16-17% in Western
Europe and United States is also a major
economic burden for patients, healthcare
providers and society as a whole. It was found
that patients with OAB are known to have
worse quality of life scores than patients with
other chronic diseases such as diabetes2,3,14.
The main goal of pharmacological treatment
for OAB is to inhibit detrusor overactivity and
thereby to increase the functional bladder
capacity. Although anticholinergic agents are
the most common and currently the most
effective drugs used to treat OAB15, their lack
of selectivity is responsible for the classic
peripheral anticholinergic side effects of dry
mouth,
constipation,
blurred
vision,
tachycardia and effects on cognitive function8.
In our study, with spontaneously reporting
only, 18% of the patients experienced some
side effects, and the major side effects were
dry mouth in 11% of the group, constipation
in 9% and blurred vision in 4.5%. These
results were found to be consistent with other
studies in literature. There was no
discontinuation because of the adverse effects
of TC.
Fig 2: Change in bladder compliance before
and after treatment of women with an
overactive bladder.
Concerning the baseline OAB-V8 scores,
patients with proven detrusor overactivity had
a statistically higher symptom score
(27.5±4.2) compared to those without
detrusor
overactivity
and
without
urodynamics (22.4±4.0 and 23.9±3.6,
respectively).
After
treatment,
when
compared to the mean OAB-V8 score of
patients without detrusor overactivity
(14.2±5.3), the mean symptom score of those
130
Marmara Medical Journal 2008;21(2);127-132
Cevdet Kaya, et al.
The efficacy of trospium chloride in women with an overactive bladder
overactivity22,23. Urodynamic studies act as
diagnostic tests to identify etiologies such as
involuntary detrusor contractions or low
bladder compliance underlying OAB. The
present study showed that women with
proven detrusor overactivity had a higher pretreatment OAB-V8 symptom score than the
others.
We have used the urodynamic evaluation in
28 patients to evaluate the results in an
objective way as well as considering the
subjective symptoms of patients. According
to our study, the mean maximum cystometric
capacity (MC) and mean bladder compliance
(BC) were found to increase significantly
after treatment with TC, compared to
pretreatment period. Of the patients who
underwent urodynamic study, around 40%
were found to have detrusor overactivity at
the beginning, but only 14% still had detrusor
overactivity after the treatment. There are
other studies showing a significant increase in
mean maximum bladder capacity from around
80 to 140 ml in patients using trospium
compared to placebo24. The findings in these
studies showed that TC has a significant
effect on the urodynamic parameters
including the bladder capacity, bladder
compliance, bladder stability and the first
sensation of bladder filling.
There is a lack of information regarding the
natural history and the long-term outcome of
an overactive bladder. Additionally, there is
no published, well-designed longitudinal
study of a long-term follow up of these
patients to date. However, Zinner et al.
performed a placebo controlled, multicentric
study with 523 patients, and they showed that
patients treated with TC are likely to
experience a clinically meaningful decrease in
lower urinary tract symptoms attributable to
OAB16. Since most OAB-related symptoms
showed significant improvement by the end
of week 1, it was concluded that this rapid
onset of action increases the compliance of
patients to therapy. Likewise, Rudy et al.
found that TC was significantly and
sustainably effective in their multicentric
placebo-controlled study including 658
patients17. In their study, all the effects of TC
had occurred by the end of week 1 and all
patients improved and sustained this
improvement throughout the 12-week study.
In a study comparing the effects of
oxybutynin with TC, they demonstrated that
both of these drugs were equal in decreasing
urinary frequency but trospium had less
severe adverse effects18. Because of the rapid
onset of action, we investigated the patients
by the end of 8 weeks, and of 44 patients
treated with TC, 37 (84%) were found to have
improved with the therapy. Only 7 patients
treated with TC did not have any
improvements in their symptoms.
As there are few studies concerning the
correlation between the OAB symptom scores
and urodynamic findings, we investigated this
correlation in the present paper. We found
that there was a negative correlation between
the OAB-V8 score and both mean bladder
capacity and the first desire volume. But there
was no correlation between the symptom
score and maximum cystometric capacity.
Although the weak point in our study for
evaluating women with OAB who underwent
trospium treatment, is that the study was not
placebo-controlled, it is to our knowledge, the
first study in the literature evaluating the
efficacy of TC in OAB by comparing the
lower urinary tract symptom scores of
patients with detrusor overactivity to those of
patients without detrusor overactivity and also
with patients who had not undergone
urodynamics. Other studies have revealed that
the placebo effect of TC is high in OAB, and
Although some studies suggest that, during
cystometry, phasic detrusor overactivity was
found in only 40% to 60% of the patients with
OAB
symptoms19,
most
urodynamic
evaluations have revealed a premature filling
sensation with decreased bladder capacity20.
The use of urodynamics was found to be
controversial in patients with OAB. Some
authors suggest that patients with OAB can be
safely treated according to their history,
without the need for invasive urodynamics,
whereas others concluded that urodynamic
evaluation is an essential tool in the
management of women with OAB21. The
principal urodynamic feature of overactive
bladder is presumed to be detrusor muscle
131
Marmara Medical Journal 2008;21(2);127-132
Cevdet Kaya, et al.
The efficacy of trospium chloride in women with an overactive bladder
it was demonstrated that the placebo effect in
decreasing the patients` symptom score and
urge incontinence episodes at 3 months was
around 12-18% and 45%, respectively. Dry
mouth and constipation in patients with
placebo treatment were found to be 5.2% and
5.8%, respectively16,18.
In conclusion, trospium chloride was found to
be effective and safe in the treatment of
women with overactive bladders in regard to
the improvement of urodynamic parameters
and of symptoms. It was much more effective
in the treatment of women with proven
detrusor overactivity than in women without
detrusor overactivity. Placebo-controlled
studies with a larger number of patients
should document the outcome assessment of
trospium on the quality of life and
urodynamic findings in patients with OAB to
support our results.
Acknowledgments
We
thank
Prof.
Dr.
HELMUT
MADERSBACHER for his wise counsel,
constructive criticism, and help with
reviewing the paper (Neuro-Urology Unit,
University Hospital Innsbruck, Innsbruck,
Austria).
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
REFERENCES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardization
of terminology of lower urinary tract function: report
from the Standardization Subcommittee of the
International Continence Society. Neurourol Urodyn
2002: 21: 167-178.
Milsom I, Abrams P, Cardozo L, Roberts RG, Thuroff J,
Wein AJ. How widespread are the symptoms of an
overactive bladder and how are they managed? A
population based prevalence study. BJU Int 2001: 87:
760-766.
Milson I, Stewart W, Thuroff J. The prevalence of
overactive bladder. Am J Manag Care 6 (Suppl. 11)
2000: S565-5573
Yoshimura N, de Groat WC. Neural control of lower
urinary tract. Int J Urol 1997: 4: 111-125.
De Groat WC. A neurologic basis for the overactive
bladder. Urology suppl. 1997: 50: 36-52.
Wang P, Luthin GR, Ruggieri MR. Muscarinic
acetylcholine receptor subtypes mediating urinary
bladder contractility and coupling to GTP binding
proteins. J Pharmacol Exp Ther 1995: 273: 959-966.
Yoshimura N, Chancellor MB. Current and future
pharmacological treatment for overactive bladder. J Urol
2002: 168:1897-1913.
20.
21.
22.
23.
24.
132
Wein AJ. Neuromuscular dysfunction of lower urinary
tract and its management. In: Walsh PC, Retik AB,
Darracot Vaughan jr. E, Wein AJ (eds) Campell’s
Urology. Saunders, Philadelphia, 2002: 931-1026.
Madersbacher H, Rovner E. Trospium chloride: the
European experience. Expert Opin Pharmacother 2006:
7:1373-1380.
Hofner K, Oelke M, Machtens S, Grunewald T.
Trospium chloride an effective drug in the treatment of
overactive bladder and detrusor hyperreflexia. World J
Urol 2001: 19: 336-343.
Guay DR. Clinical pharmacokinetics of drugs used to
treat urge incontinence. Clin Pharmacokinet 1986: 42:
1243-1285.
Vereecken RL. A critical view on the value of
urodynamics in non neurogenic incontinence in women.
Int Urogynecol J 2000: 11: 188-195.
Coyne KS, Zyczynski T, Margolis MK, Elinof V,
Roberts RG. Validation of an overactive bladder
awareness tool for use in primary care settings. Adv
Ther 2005: 22: 381-394.
Hu TW, Wagner TH, Bentkover JD, et al. Estimated
economic cost of overactive bladder in the United
States. Urology 2003: 61: 1123-1128.
Abrams P, Anderson KE.
Muscarinic receptor
anragonists for overactive bladder. BTU Int 2007: 100:
987-1006.
Zinner M, Gittelman M, Haris R, et al. Trospium
chloride improves bladder symptoms. A multicenter
phase III trial. J Urol 2004:171: 2311-2315.
Rudy D, Cline K, Harris R, et al.Multicenter phase III
trial studying trospium chloride in patients with over
active bladder. Urology 2006; 67:275-280.
Halaska M, Ralph G, Wiedeman A, et al. Controlled,
double-blind, multicenter clinical trial to investigate
long-term tolerability and efficacy of trospium chloride
in patients with detrusor instability. World J Urol 2002:
20: 392-399.
Flisser A, Walmsey K, Blavias JG. Urodynamics
classification of patients with symptoms of overactive
bladder. J Urol 2003: 169: 529-533.
Lin LY, Yeh NH, Lin CY, Sheu BC, Lin HH.
Comparisons of urodynamic characteristics between
female patients with overactive bladder and overactive
bladder plus stress urinary incontinence. Urology 2004:
64 : 945-949.
Digesu GA, Khullar V, Cardozo L, Stefano S.
Overactive bladder symptoms: Do we need
urodynamics? Neurourol Urodyn 2003: 22: 105-108.
Ouslander JG. Management of overactive bladder. N
Engl J Med 2004: 350: 786-799.
Staskin DR, Wein AJ, Andersson KE, et al. Overview
consensus statement. Urology 2003: 61: 1128-8.
Alloussi S, Laval KU, Eckert R, et al. Trospium chloride
in patients with motor urge symptoms: A double blind,
randomised, multicentre, placebo controlled study. J
Drug Asses 1999: 2: 27-39.
ORIGINAL RESEARCH
EVALUATION OF THE ADHESIVE PROSTHESIS “SILIMA DIRECT” BY
MASTECTOMYZED PATIENTS IN FRANCE
Banu Kalpakcioglu1, Matthias Fink2, A Tsiokas3, H. Hermann3
1
Haydarpasa Numune Hastanesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon, İstanbul, Türkiye 2Medical
University Hannover, Clinics for Physical Medicine and Rehabilitation, Hannover, Almanya
3
Medical University Hannover , 3Hospital for Gynecology and Birth Assistance, Hannover,
Almanya
ABSTRACT
Objective: Breast cancer is the most prevalent malignant disease in women. The loss of a breast is a highly
traumatizing event for the woman; thus, surgical or non-surgical methods of reconstruction can improve
quality of life. In the present study, we aimed to assess patient satisfaction with two different models of
adhesive external breast prosthesis and to compare them with the previously worn models.
Materials and Methods: A questionnaire was mailed to 240 women using one of the two prosthesis models.
154 questionnaires were returned, 41 of which were not eligible for evaluation. Most items were rated on a
verbal scale (VRS).
Results: After a prosthesis-free period of about 4.5 years, the women wore both models of the “Silima
direct” for almost 2 years. The assessment of both models was mainly positive. The average VRS scores
were just above 2 out of 5 points, which corresponds to a “good” rating. The lighter model scored better
results. Of the patients, 73.6% were overall at least “satisfied” with the lighter model as compared to 58.3%
with the model of normal weight. In comparison with the Amoena adhesive epithesis and other prosthesis
models worn previously, the “Silima direct” and particularly the light model was perceived to be better in
almost all criteria.
Conclusion: External adhesive breast prostheses are a valuable method of post-mastectomy rehabilitation,
which improves quality of life.
Keywords: Breast cancer, External breast prosthesis, Adhesive breast prosthesis
Corresponding author:
Banu Kalpakcioglu, M.D.
Haydarpasa Numune Hastanesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon,
İstanbul, Türkiye
e-mail: [email protected]
Marmara Medical Journal 2008;21(2);133-145
133
Marmara Medical Journal 2008;21(2);133-145
Banu Kalpakcioglu, et al.
Evaluation of the adhesive prosthesis “silima direct” by mastectomyzed patients in france
FRANSA DA MASTEKTOMİZE OLAN HASTALARDA ‘SİLİMA DİRECT’ İSİMLİ
ADHESİVE PROTEZİN DEĞERLENDİRMESİ
ÖZET
Amaç: Meme kanseri, kadınlarda en sık görülen malin hastalıktır. Meme kaybı, kadın için travmatize eden
bir olaydır, bu yüzden, cerrahi veya cerrahi olmayan rekonstrüksiyon hayat kalitesini arttırabilir. Bu
çalışmada iki farklı adheziv meme protezi modeli ile hastaların memnuniyet derecesini değerlendirmek ve
daha önce giyilmiş modellerle karşılaştırmayı amaçladık.
Materyal ve Metot: Bu iki protezden birini kullanan 240 kadına bir sorgulama formu yollandı.154
sorgulama formu geri gönderildi. 41 tanesi araştırmaya uygun değildi. Öğelerin çoğunun
değerlendirilmesinde Sözel Değerlendirme Ölçeği (SDÖ) esas alındı.
Bulgular: 4.5 yıllık protezsiz dönemden sonra, kadınlar ‘Silima direct‘ protezinin her iki modelini de 2 yıla
yakın giydiler. Ortalama SDÖ puanları 5 üzerinden ikiden biraz fazla olması itibariyle pozitifti. Daha hafif
olan model daha iyi puanlar aldı. Hafif modeli kullanan hastaların %73,6’sı en azından “tatmin olmuşlardı”,
buna karşılık normal ağırlıklı olanla ise bu oran %58,3’dü. Daha önce giyilen Amoena adheziv ve diğer
protezlere göre, Silima direct ve özellikle hafif modeli tüm kriterlerde daha iyi olarak değerlendirildi.
Sonuç: Eksternal meme protezi, post mastektomi rehabilitasyonunda çok değerli bir yöntemdir ve hayat
kalitesini artırabilir.
Anahtar Kelimeler: Meme kanseri, Meme protezi, Adheziv protez
INTRODUCTION
regional variations. In addition, the
indications for mastectomy may include, for
example, the refusal of the patient to undergo
the obligatory radiation therapy after the
removal of the tumor4. Technically breastconserving therapy is possible in about 70%
of all breast cancer patients5, and in principle,
this proportion can in principle be regarded as
rising, through improved methods of early
recognition and systemic treatment6. Overall
the aim of the mammary centers in Germany,
is to reach over 80% for breast-conserving
surgery. The West German Breast Centre
which is directed towards this aim, has
conducted benchmarking studies that have
shown that the average proportion of radically
mastectomized patients still stands at ~35%,
with
considerable
differences
among
individual centers; an estimated 15,000 to
25,000 ablations are currently being
performed
in
Germany
each
year
[http://www.brustcentrum.de/wbc/default.asp
x].
Despite intensive efforts and remarkable
progress in diagnostics and therapy,
Mammary Carcinoma is one of the most
important health problems world-wide; from
the early recognition to the rehabilitation its
management binds a substantial portion of
resources of the health service. According to
an estimate by the institute for Robert Koch
(conditions February 2006) approximately
206,000 women get cancer per year in
Germany. Mammary Carcinoma thereby
represents the most frequent malignant tumor
illness in women: currently, in Germany,
about 59,000 women get breast cancer
annually, and since 1980 the number of these
cases has nearly doubled1. Mammary
Carcinoma is responsible for 28.8% of all
new cancer cases and 17.3% of all cancer
deaths in women1. The mean age of illness is
63.5 years2. Theoretically, for every healthy
woman, the risk of getting breast-cancer until
74 years old is about 8%3.
This intervention is extraordinarily damaging
for the patient concerned, not only physically
but particularly also from a psychological
point of view. Due to the very great aesthetic
and symbolic significance of the female
breast, which far exceeds its biological
However, ablatio mammae is still, even today,
frequently the only surgical therapy option in
advanced cases, in multimorbid cases or in
elderly patients – with considerable,
predominantly socioeconomically determined,
134
Marmara Medical Journal 2008;21(2);133-145
Banu Kalpakcioglu, et al.
Evaluation of the adhesive prosthesis “silima direct” by mastectomyzed patients in france
function as lactation organ8, its loss is
extremely traumatic. Primary reconstruction
using autologous tissue or an expander is
successful in only ~15% of the patients. For
rehabilitation, three different procedures are
used:
Aim of the study
The study used a random sample of
mastectomized patients, who had been fitted
with various prostheses over a period of 2–5
years and who currently used self-adhesive
prostheses. Self-adhesive prostheses were
represented by two ‘Silima direct’ models that
differed from each other in weight: a normalweight full-gel prosthesis (model 66373), and
a 30%-lighter three-layered variant (model
66377) both from Thämert, Großburgwedel,
Germany.
• Surgical fitting of an implant
• Surgical reconstruction with autologous
tissue
• Fitting of an external prosthesis.
Apart from the surgical possibilities, in
principle, the method of treatment determined
by technical and surgical feasibility but
chiefly by the wishes of the patient. Mainly
younger women with elevated socioeconomic status and intensive leisure
activities
tend
to
choose
surgical
reconstruction9, while reasons for the choice
of prosthesis are the fear of further surgical
intervention, misgivings concerning the
quality of the cosmetic results, a higher age
and a stable accepting familial background
(particularly, the relationship with the
partner)10.
In the present study, communication-based
quality control was carried out and the
reliability of the product was examined, by
evaluations based on the following issues:
• whether the patients perceive differences
between the prostheses when worn;
• how the patients rate the two most recently
worn versions of the self-adhesive prostheses
(by asking the patients who had used other
products); and
• whether the lighter model is rated differently
from the normal weight version.
For the external fitting, two different systems
are available:
MATERIAL AND METHOD
• Non-adhesive prostheses, which are carried
in a special bra with sewn-in flap; or
• Adhesive prostheses, which are either (onepart) placed directly on the skin or fixed to the
skin with the help of an adhesive pad (twoparts).
Prostheses should fulfill the following
fundamental constructional requirements11:
• similarity with the natural breast regarding
size, form, weight and consistency
vodorless, kind to the skin, easily cleaned
• durability
• fits without puling or friction
• good heat exchange
• natural behavior in moving property
Further development of these systems is
naturally dependent on the feedback from
fitted patients concerning comfort during
wearing, ease of handling and improvement
of the body image. This means a continuous
communication
between
manufacturers,
distributors and patients.
For privacy and data security reasons, the
names and addresses of the patients were with
hold by the medical houses in France. The
questionnaires were by Thämert France to 12
medical houses in France, and they were
invited to participate. Each medical house
accepted to send the questionnaires to 20
patients who had been provided with “Silima
direct“.
154 (64.2%) questionnaires were returned to
the medical houses, and for the evaluation of
the data these questionnaires were sent to
Clinics for Physical Medicine and
Rehabilitation, Medical University Hannover.
Of the 154 questionnaires 27 (17.5%) were
not completely filled out, 12 questionnaires
(7.8%) contained inconsistent answers (e.g. at
the beginning the patients mentions that she
used no other prosthesis before, then she
claims that she feels better with this new one).
Two patients had used other prosthesis
models (model 66320 and/or 66387)
135
Marmara Medical Journal 2008;21(2);133-145
Banu Kalpakcioglu, et al.
Evaluation of the adhesive prosthesis “silima direct” by mastectomyzed patients in france
subjected to this study. Finally, in all 113
questionnaires remained for further analyses.
average a BMI that was about 2 points higher.
After an average interval of 4.5 years between
operation and fitting, the prostheses of both
groups were – with wide scatter – worn for a
mean of just under 2 years.
Prostheses
73 of the patients (64.6%) tested the light
model 66377 (in short 377) (Figure I A), 40
patients (35.4%) tested the heavier onelayered model 66373 (in short 373). The basic
construction of the two models is similar:
each is attached to the thorax wall by a
removable adhesive pad, which is coated on
both sides with medical silicone adhesive; the
inner side of the prosthesis is shaped in such a
way that it can only be fixed when it fits
exactly in the anatomically correct position.
Model 377 consisted of both normal and light
silicone, in contrast to the model 373
consisting of completely normal silicone.
Evaluation of the Prostheses
The experiences with both models were
mainly positive; the average VRS scores were
slightly above 2 out of 5 points, i.e. signifying
a “good” rating. In most aspects, the model
373 was judged as positive as the model 377;
except for the weight (the difference was not
clearly evident). According to 80% of the
model 377 testers, and to only 63% of the
testers, the weight of the prosthesis was
ranked as appropriate. The feeling on skin
scored better with model 377, around 0.4
points (Table II).
Questionnaire
The patients typically wore the prosthesis for
8 or more hours per day, 4–5 days a week.
The use and care of the prosthesis were
consistently judged positively; in addition,
model 377 possessed a significant advantage
with an average of 2.4 points, whereas the
score for model 373 was “neutral”. The
adhesive pads have a life of 6–7 months, and
the prosthesis was to be cleaned every other
day.
The questionnaire was reviewed by an expert
commission. Most items were rated on a
verbal scale (VRS), and the questions were
chosen with regard to comparability with
published results5,8,11-19. In order to obtain a
comparison between different models,
particular aspects of comfort and the ease of
handling were noted.
Statistics
StatView 4,5 (SAS of institutes, Cary,
numerical control) was used for the statistic
evaluation of the data. Since VRS evaluation
of the items involves interval-scaled
variables, these were treated as continuous;
they were described by mean value values,
standard deviation and the 95% confidence
interval. The description of the discrete
variables proceeded in form of frequency
distribution
of
individual
categories.
Statistical group comparison was performed
by Mann-Whitney U-test or Chi-square test,
and the correlations between continuous
variables were investigated by linear
regression; the significance level was fixed at
p<0.05.
The reported satisfaction of the patients was
high overall, which means that most of them
would probably select the same model again.
Model 377 had a slight but significant
advantage (p<0.05, Table IV). It is worth
noting that ‘adhesion to the body’ scored onehalf of a point better with model 377 than
with model 373. Since the adhesion system is
identical in the two models, this difference in
score is attributable solely to the difference in
weight between the two prostheses (Table
III).
The proportion of ‘satisfied’ and ‘very
satisfied’ patients was about 75% for the
weight-reduced model 377, but in contrast it
was only 49% for the traditional model 373;
43% of the patients rated model 373 as only
‘moderately satisfactory’ (Figure II).
RESULTS
The patient profiles of the two groups were
comparable except in terms of weight or BMI;
the wearers of the lighter model 377 had on
Comparison with earlier prostheses involved
only 40 patients who had earlier worn a non136
Marmara Medical Journal 2008;21(2);133-145
Banu Kalpakcioglu, et al.
Evaluation of the adhesive prosthesis “silima direct” by mastectomyzed patients in france
adhesive prosthesis. A further 35 patients who
had worn adhesive prostheses produced by
another manufacturer were not taken into
consideration in this regard, since information
about the construction of the prostheses worn
earlier was too vague to allow a rational
comparison to be drawn.
adhesive model, whereas the improvement
was clear for model 66377 (Table V).
Overall satisfaction had on the whole also
clearly improved in comparison with the nonadhesive earlier model, with model 66377
being distinctly preferred by the patients.
61.9% of the patients were ‘more satisfied’ or
‘very satisfied’ with model 66377, but only
50.0% with model 66373. Clearly dissatisfied
patients were absent from the group with
model 66377, but amounted to 8.3% of the
patients with model 66373 (Figure II).
Experiences with the adhesive prostheses
were generally rated ‘better’, with the light
prosthesis (66377) scoring clearly and in part
significantly better in this comparison with
non-adhesive earlier models than did the
heavier full-gel prosthesis 66373 (Table V).
None of the independent variables (age,
weight, BMI, duration of wearing, interval
between operation and fitting with Silima
direct, bra or cup size, and previous fitting
with other prostheses) exerted any
quantitatively appreciable or statistically
significant influence on the satisfaction of the
patients.
The difference between the two adhesive
models was particularly clear in the
assessment of the weight (a difference of 0.95
points), the feeling on the skin (a difference of
0.93 points) and the item ‘dependability in
public’ (a difference of 0.80 points), where in
each case nearly a whole scoring category lay
between the two models; in these categories,
model 66373 represented only a very
marginal improvement on the earlier, non-
Table I: Body measures and wearing time¥
Whole group
Model
(n=73)
377
Model
(n=40)
373
Age (Years)
58.6±10.1
56.6-60.7
59.0±10.9
56.4-61.5
57.8±8.5
54.9-60.7
p=0.585
Height (cm)
163.0±6.1
161.6-163.9
163.5±6.4
162.0-165.0
161.4±4.6
159.8-163.0
p=0.076
Weight (kg)
63.6±10.3
61.6-65.6
65.9±10.6
63.4-68.4
59.1±8.1
56.4±61.9
p<0.01
BMI
24.0±3.5
23.3-24.6
24.6±3.6
23.8-25.5
22.7±3.1
21.7-23.7
p<0.01
Trial perid of the prosthesis
21.9±22.1
17.6-26.1
19.4±18.3
15.0-23.7
27.1±28.1
17.3-36.9
p=0.096
Period between OP and care with 55.4±80.5
“Silima direct” (Months)
39.9-71.0
52.7±76.4
34.7-70.8
61.1±89.5
29.9-92.3
p=0.620
Significance
(Months)
137
Marmara Medical Journal 2008;21(2);133-145
Banu Kalpakcioglu, et al.
Evaluation of the adhesive prosthesis “silima direct” by mastectomyzed patients in france
Table II: Experiences with the “Silima direct“
Whole
group
Model
(n=73)
32.5
67.5
29.3
70.7
38.9
61.1
p=0.428
30.9
67.3
1.8
28.2
69.2
2.6
37.5
62.5
0.0
p=0.669
22.2
77.8
19.4
80.6
27.8
72.2
p=0.461
17.9
82.1
0.0
24.0
76.0
0.0
7.1
92.9
0.0
p=0.372
2.3 Sports with the prosthesis‡
Yes
No
64.3
35.7
60.0
40.0
73.0
27.0
p=0.255
2.4 Lymph edema before use of “Silima
direct”? ‡
Yes
No
28.4
71.6
30.1
69.9
25.0
75.0
p=0.737
2.5 Weight of “Silima direct”: ‡
too light
adequate
too heavy
0.9
75.7
23.4
1.4
80.8
17.8
0.0
63.9
36.1
p=0.091
2.6 Symmetry of the upper body¥ (from
1=“very good“ to 5=“never correct“)
2.06±0.84
1.911-2.22
2.11±0.89
1.90-2.31
1.97±0.74
1.72-2.22
p=0.427
2.7 Feeling on the skin¥ (from 1=“very
comfortable“ to 5=“very
uncomfortable“)
2.39±0.82
2.23-2.55
2.23±0.86
2.06-2.47
2.63±0.69
2.39-2.87
p<0.05
2.8 Safety in publicity¥ (from 1=“very safe“ 2.09±0.94
to 5=“never safe“)
1.91-2.26
2.05±0.96
1.83-2.27
2.16±0.90
1.86-2.46
p=0.565
2.9 „Forget“ the prosthesis¥ (from
1=“almost always“ to 5=“almost
never“)
2.26±1.21
2.03-2.49
2.23±1.25
1.94-2.51
2.33±1.15
1.95-2.72
p=0.666
2.10 Change in the quality of the life¥
(from 1=“great improvement“ to
5=“evident worsening“)
2.35±0.75
2.21-2.50
2.30±0.83
2.11-2.50
2.44±0.56
2.26-2.63
p=0.369
Item
2.1 Complaints in shoulder-neck-region?‡
Yes
No
… since use of “Silima direct”…‡
ameliorated
unchanged
worsened
2.2 Complaints in back-lumbar-region?‡
Yes
No
… since use of “Silima direct”…‡
ameliorated
unchanged
worsened
138
377
Model
(n=40)
373
Significanc
e
Marmara Medical Journal 2008;21(2);133-145
Banu Kalpakcioglu, et al.
Evaluation of the adhesive prosthesis “silima direct” by mastectomyzed patients in france
Table III: Evaluation of the use and care.
Item
Whole
group
Model
(n=73)
3.1 Application¥ (from 1=very good“ to
5=“very complicated“)
2.18±0.93
2.01-2.36
2.12±0.94
1.91-2.34
2.31±0.90
2.01-2.62
p=0.312
3.2 Adhesion on the body ¥ (from 1=very 2.60±1.16
good“ to 5=“highly insufficient”)
2.38-2.837
2.43±1.08
2.17-2.70
2.94±1.25
2.50-3.38
p<0.05
3.3 Wearing time (days per week) ¥
4.62±2.42
4.12-5.11
4.65±2.38
4.05-5.25
4.55±2.53
3.62-5.48
p=0.848
3.4 Wearing time (hours/day)‡
less than 2
about 2
about 4
about 6
about 8
over 8
9.0
5.0
5.0
13.0
15.0
53.0
6.0
4.5
6.0
16.4
11.9
55.2
15.2
6.1
3.0
6.1
21.2
48.5
3.5 Adhesion pad replaced after…
(Months) ¥
6.73±6.30
4.95-8.50
7.22±7.27
4.60-9.84
5.90±4.24
3.85-7.94
p=0.473
3.5 Cleaning … times per week¥
3.51±2.18
3.08-3.93
3.42±2.15
2.90-3.94
3.67±2.24
2.91-4.43
p=0.584
91.5
8.5
94.3
5.7
86.1
13.9
p=0.288
3.7 Cleaning practice ‡
easy
difficult
377
Model
(n=40)
373
Significa
nce
p=0.428
Table IV: Satisfaction with the prostheses.
Whole
group
Model
(n=73)
2.28±0.86
2.11-2.44
2.13±0.86
1.92-2.33
377
Model
(n=40)
373
Significa
nce
Item
4.1 General satisfaction ¥
(from 1=“very satisfied“ to 5=“very
dissatisfied“)
2.57±0.80
2.30-2.84
4.2 Would use the “Silima direct” again¥ 2.23±1.28
2.08±1.24
2.53±1.31
(from 1=“for sure “ to 5=“not sure”) 1.98-2.47
1.79-2.38
2.07-2.99
¥ mean value ± standard deviation, 95%-confidence interval for the average value
139
p<0.05
p=0.093
Marmara Medical Journal 2008;21(2);133-145
Banu Kalpakcioglu, et al.
Evaluation of the adhesive prosthesis “silima direct” by mastectomyzed patients in france
Table V: Experience with the ‘Silima direct’ in comparison with non-adhesive prostheses previously worn.
Whole
group
(n=40)
Model
(n=24)
Sports with the prosthesis?‡
improved
unchanged
worsened
60.0
28.0
12.0
66.7
13.3
20.0
50.0
50.0
0.0
Lymph edema‡
improved
unchanged
worsened
27.3
72.7
0.0
37.5
62.5
0.0
0.0
100.0
0.0
p=0.580
Weight ¥
(from 1=“much comfortable“ to
5=“much uncomfortable“)
2.28±1.00
1.94-2.62
1.91±0.87
1.52-2.29
2.86±0.95
2.31-3.41
p<0.01
Symmetry of the upper body¥ (from
1=“much better“ to 5=“much
worsened“)
2.32±0.96
2.00-2.63
2.17±0.96
1.76-2.57
2.57±0.94
2.03-3.11
p=0.215
Feeling on the skin¥ (from 1=“more
comfortable“
to
5=“more 2.21±1.01
uncomfortable“)
1.82-2.59
2.00±1.00
1.52-2.48
2.60±0.97
1.91-3.29
p=0.132
Safety in publicity¥ (from 1=“great
progression“ to 5=“much
diminishment“)
2.32±1.16
1.94-2.71
2.00±1.16
1.49-2.51
2.80±1.01
2.24-3.36
p<0.05
„Forget“ the prosthesis¥ (from 1=“great
improvement“ to 5=“evident
worsening“)
2.22±0.96
1.90-2.55
2.00±0.95
1.59-2.41
2.62±0.87
2.09-3.14
p=0.064
Item
377
Model
(n=16)
373
Significa
nce
p=0.076
Change in the quality of the life¥
(from 1=“great improvement“ to
2.17±0.86
2.09±0.90
2.33±0.78
p=0.428
5=“evident worsening“)
1.88-2.47
1.70-2.48
1.84-2.83
¥ mean value ± standard deviation, 95%-confidence interval for the average value; ‡ Portion into % 5:
Experiences with the Silima does not direct compared with before carried responsible prostheses
Figure I: A: Half schematic sectional view of the “Silima direct“, model 66377. (1) Flat moulding of the adhesive pads in
the upper region, (2) Matte outer layer, (3) Normal-Silicone, (4) Light silicone core, (5) Adhesive pad for the safe
placement of the prosthesis, (6) Cavity for the natural swinging vibration property, (7) Non-adhesive region of the
adhesive pad for optimal fit (8) Specially shaped inner surface for precise positioning of the adhesive pad. B: Removable
adhesive pad and prosthesis, view from the thorax side.
140
Marmara Medical Journal 2008;21(2);133-145
Banu Kalpakcioglu, et al.
Evaluation of the adhesive prosthesis “silima direct” by mastectomyzed patients in france
Figure II: Proportion of the scores of satisfaction as related to the prosthesis model.
Figure III: Distribution of patients who had used prostheses models other than “Silima direct“.
141
Marmara Medical Journal 2008;21(2);133-145
Banu Kalpakcioglu, et al.
Evaluation of the adhesive prosthesis “silima direct” by mastectomyzed patients in france
Figure IV: Proportions of the evaluations of the satisfaction with the two models of the “Silima direct” in
comparison with a previously carried not responsible prosthesis (n=40)
Figure V: Proportions of the evaluations of the satisfaction with the “Silima direct” comparison with the Amoena
adhesive prosthesis (n=33)
142
Marmara Medical Journal 2008;21(2);133-145
Banu Kalpakcioglu, et al.
Evaluation of the adhesive prosthesis “silima direct” by mastectomyzed patients in france
DISCUSSION
In an investigation by Thijs-Boer et al. a
cross-over comparison between adhesive and
non-adhesive prostheses showed a clear
advantage for the adhesive prosthesis.
Although in the first treatment phase, the
patients scored both systems the same
(positively), after the change-over between
the two study groups the patients who at first
had worn an adhesive prosthesis were
subsequently markedly less satisfied with the
non-adhesive model19.
In the present study, it could be shown that
the development of the “Silima direct”
prosthesis targeting reduction in weight has
raised the satisfaction of the patients with an
adhesive prosthesis significantly. Also,
compared with the formerly used prostheses
by other manufacturers, the improvement has
been clearly obtained and proved to be better.
Therefore, for women who decide against a
surgical reconstruction after mastectomy,
sufficient non-invasive rehabilitation options
are available, which permits prominent
improvement in the quality of life permitting
daily activities in the public. It is worth noting
that the overall satisfaction of the patients
with the reduced-weight model 66377
corresponds almost exactly to that reported by
McCormick et al. (1989) for patients after
radiation therapy and a subsequent breastconserving operation; also, the proportion of
patients in that study who ‘forgot’ the affected
breast during daily activities was no higher
than in the present investigation20. Also, in
direct comparisons of women who had
undergone a surgical reconstruction with
those who had been fitted with prostheses
there were no conclusive8,17 or lasting21
differences with respect to body image and
psychological sensitivities. Nissen et al.
(2001) described even a stronger adverse
psychological effect22 in patients after
reconstruction due to the disappointments
about their aesthetic expectations from the
operation23.
The
very
question
of
psychological damage to the patient through
the mastectomy itself is debatable8; however,
it seems certain that fitting with an adhesive
prosthesis is judged overall as positive from
the point of view of the patients8,11. This is
fully supported by the results of the present
investigation, especially for the lighter
‘Silima direct’ model. A more strongly
adverse effect among patients under 65 years
old, on which Korvenoja et al. (1998) had
based a general recommendation for surgical
reconstruction for this age group14, was not
supported by the results of the present study.
It is necessary to consider whether fitting with
a new model will be scored positively as a
result of a self-fulfilling expectation;
however, two results suggest that this is not
the case: The middle stretcher duration of the
prosthesis usedØ at present amounted to
altogether scarcely 2 and for the lighter model
66377 over 1.5 years, so that such an effect
would have itself already “used up”.
Secondly, there was not a systematic negative
correlation between satisfaction and stretcher
duration, also not in the sense of a trend
(Spearman' s R=0.09; p=0.371).
Compared with the earlier prostheses, which
had been previously investigated, the results
of the present study demonstrate a substantial
progress. For example, in an investigation of
an adhesive prosthesis manufactured by the
Amoena company, Münsted et al. (1998),5,
reported problems with the adhesive function
in 50% of the cases; in the present
investigation such problems were mentioned
by only 21.8% of the total number of patients
and only 16.4% of those fitted with the
reduced-weight Silima direct model (66377).
Adhesive function is one of the substantial
criteria that determine the satisfaction of the
patients with a self-adhesive prosthesis15.
If such positive results are to be achieved, the
development of a well thought-out service
must be supported by individualized and
expert on-the-spot guidance by the staff of the
clinics. As well as tests of morphological
requirements for the customizing of an
adhesive prosthesis – e.g. the absence of
marked unevenness in the surface profile,
perhaps after removal of the M. pectoralis
143
Marmara Medical Journal 2008;21(2);133-145
Banu Kalpakcioglu, et al.
Evaluation of the adhesive prosthesis “silima direct” by mastectomyzed patients in france
major – and other factors that impede the
fixing of the prosthesis by means of an
adhesive system (e.g. frequent outbreaks of
sweating in menopausal patients, problems
with digital dexterity in arthritis or dislike of
seeing and disturbing the scar13), it is
imperative that the patient be informed about
the advantages and disadvantages of different
models; the results reported by Roberts et al.
establish the key function of the person
entrusted with fitting and advising the patient
if prosthetic care is to have optimum results18.
about the possibilities of adhesive prosthesis
options and their specific advantages and
disadvantages compared with the operational
reconstruction, should be a regular component
of the interdisciplinary care for the patients
with mammary carcinoma.
CONCLUSION
For many patients, wearing an adhesive
prosthesis is a very valuable rehabilitation
method after mastectomy and it can
considerably increase the quality of life. At
present available models can be very
differently evaluated; with the personal advice
and selection of appropriate prosthesis models
a high measure of quality of life can be
recovered for many women. The development
of the weight-reduced model 66377 “Silima
direct” is also welcomed by the users in
France, and in comparison with the earlier
products, this prosthesis is considered as an
improvement. This suggests not only the fact
that all surveyed women would purchase one
of these prostheses in the future, but also their
choice will certainly be the lighter model,
66377 from the “Silima direct” series.
The result of the present investigation shows
in addition – in terms of the difference
between the two variants of the ‘Silima
direct’, 373 and 377, and also the contrast
with earlier used models from other
manufacturers – the substantial improvement
of the construction that has been developed as
a result of the dialogue between manufacturer,
breast clinic and patients. From the patterns
emerging from evaluations it can be deduced
that the parameters like weight, kindness to
the skin and adhesion have an extremely
prominent role15,16, and that this has led to a
very satisfactory overall finding for the
reduced-weight model. Also, these attributes
were
scored
negatively
in
earlier
5,13
investigations of adhesive prostheses .
The further developments in external
prostheses should be based on the opinions of
the patients; the comparison between
traditional non-adhesive and adhesive models,
as well as between normal-weight and
reduced-weight models, clearly shows that the
further progress is to be achieved by this
means.
In weighing up the various methods of
rehabilitation, an advantage of the adhesive
prosthesis is that further surgical procedures
and, where necessary, the implantation of
allogenous material can be avoided. On the
one hand, the fear and concerns about
additional operations are one of the main
reasons of women to reject the surgical
reconstruction7,10. Besides, even still today,
the controversy about possible unfavorable
effects of silicon-based breast implants on
health could not be fully excluded24-27.
REFERENCES
1.
2.
3.
Thereby, avoidance of surgical breast
reconstruction is a proper decision for many
patients; since there are primary concerns
about aesthetic-surgical measures7, it is
particularly important to reach a ‘strategic’
decision about the later method of
rehabilitation before the mastectomy takes
place10. Therefore, informing the patients
4.
5.
144
http://www.rki.de/cln_011/nn_226978/DE/Content/GBE
/DachdokKrebs/Broschuere/kid2006,
templated=raw,
property=publicationFile.pdf/kid2006.
http://www.destatis.de
Kreienberg R, Kopp I, Lorenz W, et al. Diagnostik,
Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der
Frau. Interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen
Krebsgesellschaft und der beteiligten medizinischwissenschaftlichen Fachgesellschaften. Stand: Juni 2004
http://www.uni-duesseldorf.de/awmf/ll/032-045.pdf
Polgar C, Fodor J, Major T, et al. Radiotherapy confined
to the tumor bed following breast conserving surgery
current status, controversies, and future projects.
Strahlenther Onkol 2002; 178: 597-606.
Münstedt K, Schüttler B, Milch W, et al. Epicutaneous
breast form. A new system of promises to improve body
image after mastectomy. Support Care Cancer 1998; 6:
295-299.
Marmara Medical Journal 2008;21(2);133-145
Banu Kalpakcioglu, et al.
Evaluation of the adhesive prosthesis “silima direct” by mastectomyzed patients in france
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Morris CR, Cohen R, Schlag R, et al. Increasing trend in
the use OF breast conserving surgery in California. Am
J Public Health 2000; 90: 281-284.
Ananian P, Houvenaeghel G, Protière C, et al.
Determinants OF patients' choice OF reconstruction
with mastectomy for primary breast cancer. Ann Surg
Oncol 2004; 11: 762-771.
Reaby LL, Hort LK, Vandervord J,. Body image, self
concept, and self esteem in women who had A
mastectomy and more either wore at external breast
prosthesis or had breast reconstruction and women who
had emergency experienced mastectomy. Health Care
for Women International 1994; 15: 361-375.
Charavel M, Bremond A, Courtial I,. Psychosocial
profile of women seeking breast reconstruction. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 74: 31-35.
Brown HG. Patient issues in breast reconstruction.
Cancer 1991; 68: 1167-1169.
Kindler M. Haftepithesen – eine weitere Alternative für
adäquaten postoperativen epithetischen Ersatz nach
Mastektomien. Orthopädie-Technik 1995; 7: 591-597.
Hart S, Meyerowitz, Apolone G, Mosconi P, Liberati A.
Quality OF life among mastectomy patients using
external breast prostheses. Tumori 1997; 83: 581-586.
Horsfield S. Adhesive prosthesis. Nursing Times 1994;
90: 44-46.
Korvenoja ML, Smitten K, Asko Seljavaara S. Problems
in wearing external prosthesis after mastectomy and
patient's desire for breast reconstruction. Ann Chir
Gynaecol 1998; 87: 30-34.
Livingston PM, White VM, Roberts SB, et al. Women's
satisfaction with their breast prosthesis. What of
determines A quality prosthesis? Evaluation Review
2005; 29: 65-83.
Münstedt K, Milch W, Reimer C. Epikutane
Brustprothetik after Ablatio mammae. Geburtshilfe
Frauenheilkd 56: 8-12 1996; 56: 8-12.
17. Reaby LL, Hort LK. Postmastectomy attitudes in
women who wear external breast prostheses compared
to those who have undergone breast reconstructions.
Behav Med 1995; 18: 55-67.
18. Robert's S, Livingston P, White V, Gibbs A. External
breast prosthesis use. Experiences and views of women
with breast cancer, breast care nurses, and prosthesis
fitters. Cancer Nurs 2003; 26: 179-186.
19. Thijs-Boer FM, Thijs JT, van de Wiel HBM
Conventional or adhesive external breast prosthesis? A
prospective study of the patient's preference after
mastectomy. Cancer Nurs 2001; 24: 227-230.
20. McCormick B, Yahalom J, Cox L, et al. The patient’s
perception of her breast following radiation and limited
surgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989; 17: 12991302.
21. Rowland JH, Desmond KA, Meyerowitz BE, et al. Role
of breast reconstructive surgery in physical and
emotional outcomes among breast cancer survivors. J
Natl Cancer Inst 2000; 92: 1422-1429.
22. Nissen MJ, Swenson KK, Ritz LJ, et al. Quality of life
after breast carcinoma surgery: a comparison of three
surgical procedures. Cancer 2001; 91: 1238-1246.
23. Harcourt D, Rumsey N. Mastectomy patients' decisionmaking for or against immediate breast reconstruction.
Psychooncology. 2004; 13: 106-115.
24. Koot VCM, Peeters PHM, Granath F, et al. Total and
cause specific mortality among Swedish women with
cosmetic breast implants: prospective study. BMJ 2003;
326: 527-528.
25. Muir Gray JA. Breast implants: evidence based patient
choice and litigation. BMJ 1999; 318: 414.
26. Watson R. European Union parliament calls for tougher
rules on breast implants. BMJ 2003; 326: 414-415.
27. Zuckerman D. Mortality in Swedish women with
cosmetic breast implants. Letter to the editor.. BMJ
2003; 326: 1266.
145
ORIGINAL RESEARCH
THE EFFECT OF ANAESTHETIC TECHNIQUE ON POSTOPERATIVE VENOUS
THROMBOEMBOLISM IN ELDERLY PATIENTS UNDERGOING TOTAL HIP
REPLACEMENT
Hatice Türe, Aslıhan Usluer, Zeynep Eti, Doğan İ. Varlık, F. Yılmaz Göğüş
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, İstanbul,
Türkiye
ABSTRACT
Objective: Because hip fractures are common in elderly patients, total hip replacement has been a major
advancement in treatment. This procedure, however, is associated with significant postoperative
complications such as venous thromboembolism. In this study we retrospectively analyzed the factors
affecting the incidence of venous thromboembolism complication is related with postoperative morbidity
and mortality and its relation with the type of anaesthesia used in elderly patients undergoing total hip
replacement for traumatic hip fracture.
Materials and Methods: We retrospectively reviewed the data of patients aged over 65 years old who had
undergone total hip replacement after traumatic hip fracture at our institution between 1997 and 2003. The
data included patients’ demographic characteristics, intraoperative and postoperative findings, venous
thromboembolism incidence and its relation with the anesthetic technique.
Results: Venous thromboembolism was diagnosed in 10.8% of 291 patients. The incidence of venous
thromboembolism was 10.5% after general anaesthesia and 9.2% after epidural anaesthesia (p>0.05).
Conclusions: We found no association between the incidence of venous thromboembolism and the type of
anaesthesia, although there were some advantages eith epidural anaesthesia such as less blood loss and fewer
blood transfusions. However, a significant correlation was found between venous thromboembolism and the
patient’s age and duration of the surgery.
Keywords: Anaesthetic technique; general, epidural; Complication: venous thromboembolism
Corresponding author:
Hatice Türe, M.D.
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon
A.D., Altunizade, İstanbul, Türkiye
e-mail: [email protected]
146
Marmara Medical Journal 2008;21(2);146-151
Marmara Medical Journal 2008;21(2);146-151
Hatice Türe, et al.
The effect of anaesthetic technique on postoperative venous thromboembolism in elderly patients undergoing total hip
replacement
YAŞLI HASTALARDA ANESTEZİ YÖNTEMİNİN TOTAL KALÇA PROTEZİ SONRASI
DERİN VEN TROMBOZUNA ETKİSİ
ÖZET
Amaç: Yaşlı hastalarda sık görülen travmatik kalça kırığının major tedavisi total kalça protezidir. Ancak bu
girişim venöz tromboemboli gibi belirgin postoperatif komplikasyonlara neden olabilir. Bu çalışmada
travmatik kalça kırığı nedeniyle total kalça protezi operasyonu geçiren yaşlı hastalarda postoperatif dönemde
morbidite ve mortaliteyi arttıran bir komplikasyon olan venöz tromboemboli görülme sıklığının uygulanan
anestezi yöntemiyle ilişkisi retrospektif olarak incelenmiştir.
Gereç ve Yöntem: Kliniğimizde 1997-2003 tarihleri arasında 65 yas uzeri, travmatik kalça kırığı nedeniyle
total kalça protezi operasyonu geçiren 65 yas ustu hastalarin kayitlari incelenmistir. Hastalarin demografik
özellikleri, intraoperatif ve postoperatif bulguları, venöz tromboemboli görülme sıklığı ve anestezi yontemi
ile ilişkisi incelenmiştir.
Bulgular: 291 hastanın %10.8’inde postoperatif venöz tromboemboli tesbit edilmiştir. Genel anestezi
sonrası tromboemboli sıklığı %10.5 iken, epidural anestezi sonrası %9.2 olarak belirlenmiştir (p>0.05).
Sonuçlar: Çalışmamızda venöz tromboemboli sıklığı ile cerrahi sırasında uygulanan anestezi yöntemi
arasında bir ilişki belirlenemese de, epidural anestezinin daha az kan kaybı ve daha az kan transfüzyonuna
neden olduğu saptanmıştır. Ayrıca venöz tromboemboli görülme sıklığının yaş ve cerrahi süre ile orantılı
olarak arttığı belirlenmiştir.
Anahtar Kelimeler: Anestezi tekniği: genel, epidural; komplikasyon: venöz tromboemboli
INTRODUCTION
MATERIAL AND METHOD
Hip fractures are common in elderly patients,
who are at high risk of intraoperative
complications1. Most hip fractures are treated
surgically, with either internal fixation or total
replacement of the femoral head with
arthroplasty. This total hip replacement
(THR) has been a major advancement in the
treatment of hip fracture, but is associated
with significant perioperative complications
such as venous thromboembolism (VT)2. The
incidence of VT is 40 % to 50 % in patients
with hip fractures and, the incidence of
pulmonary embolism has been estimated to be
3.5%3,4. Studies show a reduced incidence of
VT in patients with hip fractures with the use
of spinal anaesthesia compared to general
anaesthesia5-7. However, the data about the
effects of epidural anaesthesia on the
incidence of VT after surgery for a hip
fracture is not sufficient. We retrospectively
analyzed the factors affecting the incidence of
VT and its relation with the type of
anaesthesia used in elderly patients
undergoing THR for traumatic hip fractures.
We retrospectively analysed the charts of
patients over 65 years who had undergone
total hip replacement at our institution over a
6-year period (between 1997-2003) to
determine the factors affecting the incidence
of VT and the effects of general and epidural
anaesthesia
on
thromboembolic
complications. The recorded data included
patients’ characteristics (demographic data,
comorbid diseases such as diabetes,
hypertension, cardiovascular disease, ASA
physical status, smoking status and use of
medication),
duration
of
surgery,
intraoperative
variables
(anaesthetic
technique, heart rate, mean arterial pressure,
blood
loss,
transfusion
requirement,
complications), postoperative hemoglobin
level, and the incidence of deep VT or
pulmonary embolism within 30 days of
surgery. Patients were excluded from the
study if they had a history of
thromboembolism or had undergone other
surgical procedures. Thromboembolic disease
was diagnosed if the patient had compatible
147
Marmara Medical Journal 2008;21(2);146-151
Hatice Türe, et al.
The effect of anaesthetic technique on postoperative venous thromboembolism in elderly patients undergoing total hip
replacement
clinical findings confirmed by Doppler
ultrasonography, venography (for VT), or
scintigraphy (for pulmonary embolism).
(Table I). The intraoperative mean arterial
pressure, estimated blood loss, and number of
blood transfusions were significantly lower in
patients receiving epidural anaesthesia
(p<0.05) (Table II). Postoperative hemoglobin
levels and surgical duration were similar
between the groups (p>0.05) (Table II). The
incidence of deep VT was 10.5% (n=12) in
patients receiving general anaesthesia, and
9.2% (n=15) in those receiving epidural
anaesthesia. The incidence of pulmonary
embolism was 0.9% (n=1) in patients
receiving general anaesthesia (Table II).
There was no correlation between the
incidence of VT and the type of anaesthesia
(p>0.05) (Table II ). Table III compares
patients’ characteristics and intraoperative
factors for those with and without VT.
Statistical analysis revealed a correlation
between the incidence of VT and the patients’
age and duration of the surgery (p<0.05)
(Table III).
Data are presented as mean values with the
standard deviation (SD). Differences between
groups were assessed with the unpaired
Student’s t-test, χ2 analysis, or the MannWhitney-U test. A p-value of less than 0.05
was considered statistically significant.
RESULTS
A total of 291 THR procedures were carried
out during the 6-year period. General
anaesthesia,
defined
as
inhalational
anaesthesia through an endotracheal tube, was
administered to 114 patients (%39.1).
Epidural anaesthesia was administered to 162
patients (%55.6). Fifteen patients who
received
combined
spinal-epidural
anaesthesia were excluded from the study.
Preoperative data for patients receiving either
type of anaesthesia were similar (p>0.05)
Table I. Patients’ data according to type of anaesthesia administered (mean± SD).
General (n:114)
Epidural (n:162)
66 / 48
90 / 72
Age (yr)
70.2 ± 4.6
71.8 ± 5.5
Weight (kg)
67.5 ± 10.9
69.6 ± 13
Smokers (n)
16 (14 %)
20 (12 %)
ASA class I/II/III (n)
23 / 89 / 2
37 / 122 / 3
Sex (M/F) (n)
p>0.05
148
Marmara Medical Journal 2008;21(2);146-151
Hatice Türe, et al.
The effect of anaesthetic technique on postoperative venous thromboembolism in elderly patients undergoing total hip
replacement
Table II. Intraoperative variables and the type of anaesthesia administered (mean± SD).
General (n:114)
Epidural (n:162)
84.2 ± 7.7
69.1 ± 5.4*
Estimated blood loss (mL)
748.7 ± 138
479.6 ± 90.9*
Blood transfusion (unit/patient)
0.86 ± 0.69
0.22 ± 0.41*
Duration of surgery (min)
177.5 ± 16
178.8 ± 13
Postoperative Hb (g/dL)
10.8 ± 1.5
11 ± 1
Patients with VT (n)
12 (10.5 %)
15 (9.2 %)
Patients with PE (n)
1 (0.9 %)
0
Intraoperative MAP (mmHg)
MAP: mean arterial pressure; VT: venous thromboembolism; PE: pulmonary embolism
* p< 0.05
Table III. Patients’ characteristics, duration of surgery and the incidence of venous thromboembolism
according to the type of anaesthesia administered (mean± SD).
General (n:114)
Epidural (n:162 )
VT
No VT
VT
No VT
(n: 13)
(n: 101)
(n: 15)
(n: 147)
4/9
62 / 39
6/9
84 / 63
79.5 ± 1.4*
67.7 ± 1.7
79.0 ± 1.1*
67.0 ± 1.6
Weight (kg)
66 ± 2
67.2 ± 10
69 ± 12.8
69.4 ± 13
Smokers (n)
3 (23 %)
3 (2.9 %)
6 (40 %)
12 (8.2 %)
ASA class I/II/III (n)
5/7/1
18 / 82 / 1
6/8/1
31 / 114 / 2
Duration of surgery (min)
209 ± 4*
173 ± 12
208 ± 8*
176 ± 10
Sex (M/F)
Age (yr)
VT: venous thromboembolism
* p< 0.05
149
Marmara Medical Journal 2008;21(2);146-151
Hatice Türe, et al.
The effect of anaesthetic technique on postoperative venous thromboembolism in elderly patients undergoing total hip
replacement
DISCUSSION
whose surgery lasted less than 70 min, and
increased to 20% for longer cases9. Prolonged
surgery may influence the VT rates in several
ways. First, one would expect longer surgery
to be associated with longer periods of
femoral venous stasis and perhaps greater
endothelial trauma10. Prolonged surgery is
also likely to cause additional bleeding, which
could lead to hypovolemia, hypothermia,
vasoconstriction, subsequent venous stasis,
and further deoxygenation of venous blood9.
The combination of venous stasis and low
venous oxygen tension is a potent stimulus for
the formation of thrombus on the endothelial
surfaces of veins12,13.
This study showed no association between the
rate of venous thromboembolism and the type
of anaesthesia used in elderly patients
undergoing total hip replacement for
traumatic hip fractures. However, the use of
epidural anaesthesia offered considerable
advantages over general anaesthesia by
decreasing blood loss and transfusion
requirement. The lower blood loss is probably
associated with a lower mean arterial pressure
and the patient’s age. Lower mean arterial
pressure is the result of a decrease in central
venous pressure, heart rate, stroke volume,
and cardiac output caused by sympathetic
blockade
with
epidural
anesthesia.
Hypotension is attributable to the reduction in
blood loss and the augmentation of lower
extremity blood flow. On the other hand, the
higher
incidence
of
intraoperative
hypotension in elderly patients may also
result from decreased autonomic homeostasis
and a reduced capacity to tolerate or
compensate an imposed pathology or surgical
stress. In addition, epidural anaesthesia
greatly increases the volume of blood in the
larger vessels of the legs while diminishing
local blood flow in the small vessels of the
surgical area, thereby diminishing operative
blood loss8. However, our study was
retrospective, and blood loss and transfusion
variables were not defined as an outcome;
therefore, we did not standardize criteria for
the transfusion of blood products. The
decision to transfuse blood was made
intraoperatively by the anaesthesiologist.
Despite the lack of criteria for transfusion,
however, the postoperative hemoglobin levels
were similar between the two groups of
patients.
Many clinical factors, such as increased age,
sex, obesity, smoking, and the patient’s ASA
physical status, have been shown to predict
rates of perioperative mortality and
morbidity14-16. The patients in our study did
not differ significantly according to sex,
weight, ASA physical status, or smoking
habits, but there was a correlation between
VT and the patient’s age. The surgical repair
of hip fractures is carried out primarily in
elderly patients, who are at greater risk of
perioperative morbidity and mortality than
their younger counterparts because of the high
incidence of coexisting disease. In addition,
older patients have a high risk of
thromboembolic
complications
after
17
surgery . The poor medical condition of
many of these patients is evident in the
reported distribution of perioperative ASA
physical status scores: approximately 50% of
patients are designated ASA class III, while
another 10% are classified as ASA IV6,18.
Only 1.8% of our patients were classified as
ASA III, and we found no correlation
between the incidence of VT and ASA
physical status.
The duration of surgery affects the incidence
of
postoperative
thromboembolism.
Regardless of the type of anaesthesia, patients
who suffered VT had a significantly longer
surgical time than those who did not, a
finding confirmed by most other studies as
well8-11. Sharrock and colleagues noted that
the VT rate was 15% after THR and the
observed VT rate was 9.5% for patients
Previous studies have not reliably established
whether the type of anaesthesia influences
mortality and morbidity rates in patients
undergoing nonvascular surgery. The largest
clinical trial included 6,206 patients, but only
141 of those were randomized to epidural
anaesthesia, and the authors did not identify
any relationship between VT and the type of
150
Marmara Medical Journal 2008;21(2);146-151
Hatice Türe, et al.
The effect of anaesthetic technique on postoperative venous thromboembolism in elderly patients undergoing total hip
replacement
anaesthesia used19. Few studies found any
differences in mortality or morbidity rates, but
most included only a small sample size8,20,21.
One small study of 30 patients found a lower
incidence of VT with epidural anaesthesia8.
Another study included only 20 patients2. Our
study of 162 patients is the largest analysis so
far. However, the findings may be limited
because it is a retrospective study.
VT after THR surgery is associated with
postoperative immobilization and venous
stasis22. The earlier ambulation that takes
place in patients who were administered
epidural analgesia reduces the risk of VT by
improving deep venous blood flow21.
Mechanical devices also reduce VT rates after
THR. In our hospital, patients began to walk
as soon as possible after surgery.
Furthermore, all patients received elastic
stockings, did ankle-setting exercises, and had
the leg held in abduction with slings.
This study suggests that the duration of
surgery and increasing age may account for
the significant differences in the rates of
postoperative venous thromboembolism in
elderly patients undergoing total hip
replacement for traumatic hip fractures. The
type of anaesthesia used did not appear to
have any associated risk of VT, although
epidural anaesthesia does seem to offer the
advantages of lower blood loss and
transfusion
requirement
over
general
anaesthesia for this population. A prospective
study may be required to define the effects of
epidural anaesthesia on the incidence of VT in
elderly patients undergoing THR for
traumatic hip fracture.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
REFERENCES
1.
2.
3.
4.
Kelsey JL, Hoffman S. Risk factors for hip fracture. N
Engl J Med 1987; 316: 404-406.
Dauphin A, Raymer KE, Stanton EB, et al. Comparison
of general anesthesia with and without lumbar epidural
for total hip arthroplasty: effects of epidural block on hip
arthroplasty. J Clin Anesth 1997; 9: 200-203.
Salzman EW, Harris WH. Prevention of venous
thromboembolism in orthopaedic patients. J Bone Joint
Surg Am 1976; 58A: 903-913.
Sharnoff JG, Rosen RL, Sadler AH, et al. Prevention of
pulmonary thromboembolism by heparin prophylaxis
20.
21.
22.
151
after surgery for hip fractures. J Bone Joint Surg Am
1976; 58A: 913-918.
Urwin SC, Parker MJ, Griffiths R. General versus
regional anaesthesia for hip fracture surgery: a metaanalysis of randomized trials. Br J Anaesth 2000; 84:
450-455.
Davis FM, Laurenson VG. Spinal anesthesia or general
anesthesia for emergency hip surgery in elderly patients.
Anaesth Intensive Care 1981; 9: 352-358.
McKenzie PJ, Loach AB. Local anaesthesia for
orthopaedic surgery. Br J Anaesth. 1986; 58: 779-789.
Modig J, Borg T, Karlstrom G, et al. Thromboembolism
after total hip replacement: role of epidural and general
anesthesia. Anesth Analg 1983; 62: 174-180.
Sharrock NE, Ranawat CS, Urquhart B. Factors
influencing deep vein thrombosis following total hip
arthroplasty under epidural anesthesia. Anesth Analg
1993; 76: 765-771.
Sharrock NE, Brien WW, Salvati EA,et al. The effect of
intravenous fixed dose heparin during total hip
arthroplasty on the incidence of deep venous
thrombosis. A randomized double-blind trial in patients
operated on with epidural anesthesia and controlled
hypotension. J Bone Joint Surg Am 1990; 72A: 14561461.
Torholm C, Broeng L, Jorgensen PS, et al.
Thromboprophylaxis by low-molecular-weight heparin
in elective hip surgery. J Bone Joint Surg Br 1991; 73:
434-438.
Ogawa S, Gerlach H, Esposito C, et al. Hypoxia
modulates the barrier and coagulant function of cultured
bovine endothelium. Increased monolayer permeability
and induction of procoagulant properties. J Clin Invest
1990; 85: 1090-1098.
Hamer JD, Malone PC, Silver IA. The PO2 in venous
valve pockets: its possible bearing on thrombogenesis.
Br J Surg 1981; 68: 166-170.
Goldman L. Cardiac risk in noncardiac surgery: an
update. Anesth Analg 1995; 80: 810-820.
Hole A, Terjesen T, Breivik H. Epidural versus general
anaesthesia for total hip arthroplasty in elderly patients.
Acta Anaesthesiol Scand 1980; 24: 279-287.
Wolters U, Wolf T, Stutzer H, et al. ASA classification
and perioperative variables as predictors of
postoperative outcome. Br J Anaesth 1996; 77: 217-222.
Handoll HH, Farrar MJ, McBirnie J, et al. Heparin, low
molecular weight heparin and physical methods for
preventing deep vein thrombosis and pulmonary
embolism following surgery for hip fractures. Cochrane
Database Syst Rev 2002; (4): CD000305.
Covert CR, Fox GS. Anaesthesia for hip fracture in
elderly. Can J Anaesth 1989; 36: 311-319.
O’Hara DA, Duff A, Berlin JA, et al. The effect of
anesthetic technique on postoperative outcomes in hip
fracture repair. Anesthesiology 2000; 92: 947-957.
Yeager MP, Glass DD, Neff RK, et al. Epidural
anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients.
Anesthesiology 1987; 66: 729-736.
Williams-Russo P, Sharrock NE, Haas SB, et al.
Randomized trial of epidural versus general anesthesia:
outcomes after primary total knee replacement. Clin
Orthop Relat Res 1996; 331:199-208.
Leali A, Fetto J, Moroz A. Prevention of
thromboembolic disease after non-cemented hip
arthroplasty. A multimodal approach. Acta Orthop Belg
2002; 68: 128-134.
ORIGINAL RESEARCH
BONE TURNOVER MARKERS IN PREMATURE INFANTS
Murat Çakır, Ilke Mungan, Taner Karakas, Aysenur Okten
Karadeniz Teknik Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD, Trabzon, Türkiye
ABSTRACT
Objective: We aimed to evaluate the bone turnover markers in preterm infants, and analyze their
relationship with growth, urinary calcium (Ca) and phosphorus (P).
Subjects and Method: Thirty-nine premature infants with enteral feeding started before the 5th day of life,
and 20 full-term infants, as control group, were enrolled for the study. The weight and length of all
premature infants were measured at birth and repeated at 4 weeks of age. Blood samples and urine were
obtained for bone turnover markers at the second measurement.
Results: Serum ß-CrossLaps and urinary deoxypyridinoline, calcium, tubular phosphate reabsorption (TPR)
and TPR/GFR were significantly higher in preterm infants (P<0.05 for all parameters). There was significant
correlation of osteocalcin with birth weight (r=0.306, P=0.05) and weight at 4 weeks (r=0.307, P=0.047); and
negative correlation of urinary deoxypyridinoline with birth weight (r=-0.310, P=0.05), weight gain (r=0.625, P=0.001) and weight at 4 weeks (r=-0.387, P=0.015).
Conclusion : A significant correlation was found between urinary deoxypyridinoline and TPR (r=0.314,
P=0.05). Preterm infants with low birth weight and low weight gain risk getting osteopenia. Measurement
of TPR and calcium excretion may be a good marker of preterm osteopenia.
Keywords: Bone turnover, Growth, Prematurity, Urinary calcium
PREMATÜRE INFANTLARDA KEMİK DÖNGÜSÜNÜN BELİRTEÇLERİ
ÖZET
Amaç: Bu çalışmada prematüre infantlarda kemik döngüsü belirteçlerinin seviyesi ölçülerek büyüme, idrar
kalsiyumu ve fosforu ile ilişkisine bakıldı.
Yöntem: Enteral beslenmesi yaşamın ilk 5 günü içinde başlanmış 39 prematüre infant ile 20 term infant
çalışmaya alındı. Premature infantların doğumda ve 4. haftada boy ve kiloları ölçüldü. Kemik döngüsünün
belirteçleri için 4. haftada idrar ve kan örnekleri alındı.
Bulgular: Serum ß-CrossLaps, idrar deoxypyridinoline, kalsiyum, tübüler fosfat reabsorbsiyonu (TPR) ve
TPR/GFR oranı prematüre infantlarda term infantlara göre istatiksel olarak yüksekti (tüm parametreler için
p<0.05). Osteocalcin ile doğum kilosu(r=0.306, P=0.05) ve 4. haftadaki vücut ağırlığı arasında (r=0.307,
P=0.047) pozitif korelasyon saptanırken, idrar deoxypyridinoline ile doğum kilosu (r=-0.310, P=0.05), kilo
alımı (r=-0.625, P=0.001) ve 4. haftadaki vücut ağırlığı(r=-0.387, P=0.015) arasında negatif korelasyon
saptandı. İdrar deoxypyridinoline ile TPR'nin korele olduğu gözlendi (r=0.314, P=0.05).
Sonuç: Kilo alımı iyi olmayan prematüre infantların osteopeni yönünden risk altında olduğu düşünüldü. TPR
ve idrar kalsiyum atılımın ölçümü prematüre osteopenisini saptamada kullanılabilir.
Anahtar Kelimeler: Kemik döngüsü, Büyüme, prematürite, İdrar kalsiyumu
Corresponding author:
Murat Çakır, M.D.
Karadeniz Teknik Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları ABD, Trabzon, Türkiye
e-mail: [email protected]
Marmara Medical Journal 2008;21(2);152-158
152
Marmara Medical Journal 2008;21(2);152-158
Murat Çakır, et al.
Bone turnover markers in premature infants
INTRODUCTION
We also analyzed the relationship between the
markers and serum Ca, P and 25-OH vitamin
D (25-OH D) and urinary Ca, P to study
whether these urinary parameters reflect the
bone turnover state or not. The two markers,
β-CrossLaps and urinary Dpd were used to
assess the bone resorption. Osteocalcin, a
noncollagenous protein of the bony matrix
secreted specifically by osteoblasts, which
correlates closely with osteoblastic activity,
was used to assess the bone formation2,3.
The increasing survival rate of premature
infants in developing countries over the past
20 years has created new medical diseases in
these infants that did not previously exist.
One such disease is osteopenia of prematurity,
which occurs in approximately 20-30% of
premature infants. Although most preterm
infants with osteopenia are clinically
asymptomatic, a minority of them develop
radiological rickets and non-traumatic
fractures1. Radiological changes involving the
long bones are not detectable unless the
mineralization is reduced by at least 20%2.
Dual energy X-ray absorptiometry is the most
sensitive method, but it is difficult to show
acute changes; and reference values are not
available for premature infants. Biochemical
markers that reflect the skeletal metabolism
and growth can be measured in the serum and
urine3.
MATERIAL AND METHOD
Study group
We included premature neonates who were
started on breast feeding before the 5th day of
life. Neonates with major congenital
anomalies, central nervous system disorders,
and inborn errors of metabolism, suspected
bone and/or muscular diseases, infants taking
drugs known to affect the bone metabolism
and infants of diabetic mothers were excluded
from the study. Twenty healthy full-term
infants were taken as the control group. All
the infants were given standard vitamin D
supplementation (400 IU/day for term infants
and 800 IU/day for preterm infants). The
gestational age was assessed by the date of
the last menses and confirmed by Ballard
scoring.
During the collagen maturation; pyridinium
cross-links form between hyroxylysine or
lysine residues at the C- and N- telopeptide
ends of the collagen molecule. They are
released during the matrix resorption and are
excreted in the urine. They have been proven
to be specific and sensitive bone resorption
markers for the evaluation of metabolic bone
diseases. Deoxypyridinoline (Dpd) is more
sensitive to bone, because pyridinoline is also
found in articular cartilage and soft tissues.
Along with pyridinium cross-links, aminoand carboxy-terminal fragments of collagen
attached with cross-links are released.
Carboxy-terminal telopeptide of type 1
collagen is called β-CrossLaps. It is a useful
marker for bone resorption, and can be
measured in the serum3.
Study Protocol
The weight and length of all premature infants
were measured by a single individual at birth.
All the infants were weighed nude using
standard beam balance. An infantometer was
used to measure length. The measurements
were repeated by the same individual at the
age of 4 weeks (Table I). Blood samples were
obtained for osteocalcin, β-CrossLaps, Ca, P,
25-OH D and creatinine at 4 weeks age. Urine
was collected for Dpd and urinary Ca, P and
creatinine over a 6 hour period with an
adhesive plastic bag.
The aims of the study were; to compare the
bone turnover markers in preterm and fullterm infants and to evaluate their relationship
with birth weight, gestational age and growth
in order to assess the factors influencing the
bone turnover in breast-fed preterm infants.
153
Marmara Medical Journal 2008;21(2);152-158
Murat Çakır, et al.
Bone turnover markers in premature infants
Table 1. Gestational age and anthropometric variables at birth and at the age of 4 weeks in
preterm and term infants.
Parameters
Gestational age
Birth weight (g)
Weight at 4 week (g)
Weight gain (g)
Birth length (cm)
Length at 4 week (cm)
Length change (cm)
Gender (M/F)
Preterm infants
(n=39)
31.5 ± 2.7*
1842.8 ± 597.7
2052.8 ± 615.1*
212.5 ± 82.3
40.3 ± 5.1
41.9 ± 4.9*
2.2 ± 1.1
23/16
Term infants
(n=20)
38.9 ± 0.9*
-3212.5 ± 559.9*
--47.1 ± 1.3*
-10/10
Results are expressed as mean ± SD
*p<0.05
Table II: Bone turnover markers, 25-OH D and urinary Ca and P in preterm and term
infants at age of 4 weeks.
Parameters
Serum Ca (mg/dL)
Serum P (mg/dL)
Osteocalcin (ng/mL)
Urinary Dpd
(nmol/mmol/creatinine)
ß-CrossLaps (ng/mL)
25-OH D (ng/mL)
Calciuria (mg kg-1 per day)
Phosphaturia (mg kg-1 per day)
FE Ca (%)
TPR (%)
TPR/GFR (mg/dL-1)
Preterm infants
(n=39)
9.9 ± 0.9
5.1 ± 2*
89.8 ± 39.5
Term infants
(n=20)
10.2 ± 0.4
6.7 ± 1.1*
107.2 ± 29.7
197.05 ± 77.4*
113.25 ± 34.46*
0.95 ± 0.36*
27.4 ± 15.2
3 ± 1.8*
2.9 ± 2.7
2.9 ± 2.3
94,7 ± 7.9*
4.1 ± 1.4*
0.7 ± 0.27*
27.3 ± 15.2
1.4 ± 1.2*
3.5 ± 2.9
3.1 ± 2.1
84.3 ± 4.3*
2.2 ± 1.0*
Results are expressed as mean ± SD
*p<0.05
was calculated according to the formula
defined previously4. Circulating osteocalcin
and β-CrossLaps levels were measured by
electrochemiluminescence
immunoassay
(ECLIA) with Modular Analytics E170, using
the Elecsys N-MID Osteocalcin reagent kit.
Inter-assay coefficient of variation (CV) and
intra-assay CV for osteocalcin was 2.4% and
2.3%, respectively, and <20% and 17.9% for
β-CrossLaps, respectively. Urinary Dpd levels
were measured by HPLC, and expressed as
nmol/mmol creatinine5. Intra-assay and interassay variation was 2.7-3.1% and 3.7-4.5%,
Biochemical analyses
Total serum and urinary Ca was determined
by colorimetric assay and P by endpoint
method using Modular (Roche/Hitachi)
analyzer. Urinary excretion of Ca and P was
assessed on the basis of calciuria (mg/kg-1
day), phosphaturia (mg/kg-1 day), tubular
phosphate reabsorption (TPR), fractional
calcium excretion (FE Ca) and tubular
phosphate reabsorption/ glomerular filtration
rate (TPR/GFR). TPR was calculated (ratio of
phosphate clearance to the creatinine
clearance), expressed as a percentage. GFR
154
Marmara Medical Journal 2008;21(2);152-158
Murat Çakır, et al.
Bone turnover markers in premature infants
respectively. 25-OH D levels were measured
by competitive binding protein assay method,
using BIOMEDICA 25-(OH) D vitamin kit.
Inter-assay CV was 6.6-15% and intra-assay
CV was 9-14%.
and full-term infants are shown in Table II.
The concentrations of β-CrossLaps and
urinary Dpd were significantly higher in
preterm infants than in term infants (P<0.05)
(Fig. 1). Serum osteocalcin levels were lower
in preterm infants, but not statistically
significant. Significant statistical differences
were found between preterm and term infants
in relation to calciuria (3 ± 1.8 mg/kg/day vs.
1.4 ± 1.2 mg/kg/day), TPR (94.7 ± 7.9 vs.
84.3 ± 4.3) and TPR/GFR (4.1 ± 1.4 mg/dL-1
vs. 2.2 ± 1.0 mg/dL-1) (P<0.05 for all
parameters).
All parents gave informed consent for
participation in the study and the study was
conducted according to the guidelines of the
local ethics committee.
Statistical analysis
Data are expressed as mean ± SD. Differences
between groups were examined for statistical
significance using Mann-Whitney U (for βCrossLaps, TPR, TPR/GFR, calciuria,
phosphaturia and osteocalcin) and Student’s ttest
(other
parameters).
Correlation
coefficients were determined by Pearson, or
Spearman’s rank correlation tests were used
where appropriate to determine the
correlations between turnover markers,
growth parameters and tubular functions. The
significance threshold was retained for
P<0.05.
The two markers of bone resorption, βCrossLaps and urinary Dpd, were positively
correlated with eachother (r=0.389, P=0.015).
There was a significant positive correlation of
osteocalcin with birth weight (r=0.306,
P=0.05) and with weight at 4 weeks (r=0.307,
P=0.047) in preterm infants. On the other
hand, urinary Dpd was inversely correlated
with birth weight (r=-0.310, P=0.05), weight
gain (r=-0.625, P=0.001) and with weight at 4
weeks (r=-0.387, P=0.015) (Fig. 2).
There was no significant correlation between
linear growth and bone turnover markers. A
significant correlation was noted between
urinary Dpd and TPR (r=0.314, P=0.05). No
other marker showed any relationship with
any measurement of urinary Ca and P.
RESULTS
Thirty-nine premature and 20 full-term infants
who met the inclusion criteria were enrolled
into the study. The mean concentrations of
serum and urinary Ca and P, and 25-OH D
levels and bone turnover markers in preterm
Figure 1: Bone resorption markers in preterm and full-term infants. Values are mean ± SD. * P<0.05 compared
with full-term infants.
155
Marmara Medical Journal 2008;21(2);152-158
Murat Çakır, et al.
Bone turnover markers in premature infants
Figure 2: Relationship between urinary Dpd and weight gain in premature infants.
DISCUSSION
formation, but preterm infants are deprived of
this musculoskeletal bone loading in the last
trimester. The second type of bone loading is
the active and passive attachment of loads of
muscles to the bone. The attaching muscles
exert a small, but continuing load on the bone,
even when the muscle is not actively moving
the bone6. Weight gain is elevated during the
last trimester; peak velocity is reached at the
34th postmenstrual week, reaching a plateau
from the 37th week of gestation. Weight gain
in the last trimester increases the bone load
caused by the muscles, and thus increases the
bone formation7. The last trimester is a
critical period for the fetus regarding bone
mineralization. Approximately 80% of the
fetal bone is formed during this period. This
period is lost and replaced with a less
favorable extrauterine period. It is difficult to
compensate this deficiency in the extrauterine
period in preterm infants. Active and passive
transplacental transport of calcium and
In the present study, we found that premature
infants have decreased bone formation and
increased bone resorption compared to fullterm infants. This disassociation demonstrates
that a state of high bone turnover underlies
the development of osteopenia in preterm
infants.
Preterm infants have some physical and
biochemical disadvantages in bone formation
compared to full-term infants. Bone loading is
the primary factor for bone formation in the
intrauterine period6. It causes a strain on the
bone. It is perceived by the effector cells,
osteoblasts, which cause bone formation.
There are two types of bone loading in the last
trimester. The first is the impact of the fetus,
especially the extremities against the uterine
wall. The full-term infant with an intact
neuromuscular system achieves the full
influence of this fetal impact on bone
156
Marmara Medical Journal 2008;21(2);152-158
Murat Çakır, et al.
Bone turnover markers in premature infants
In preterm infants, vitamin D and its
metabolite 25-OH D concentrations in the
cord blood are lower than maternal levels but
correlated with concentrations in the mother.
After the first week of life, plasma 25-OH D
remains constant in premature infants who
have received supplemental vitamin D, but
1,25 OH D concentrations increase up to 30 a
day. 25-OH vitamin D concentrations have
generally been reported to be normal in
studies of osteopenia of prematurity in infants
who had received up to 400 IU/day vitamin
D12. In our study, there was no statistical
difference in the 25-OH D levels between the
premature infants and the control group. No
statistically significant correlations were
found between the turnover markers and 25OH D levels in our study.
phosphate is increased up to 150 mg/kg/d and
75 mg/kg/d, respectively during the last
trimester for bone formation8. For a normal
extrauterine bone formation rate, preterm
infants need a similar amount of calcium and
phosphate, but it is difficult to achieve this
level of calcium and phosphate for a breastfed preterm infant.
Previous studies showed that concentration of
bone resorption markers, C-telopeptide and
N-telopeptide of type 1 collagen, at 4 weeks
of age were significantly higher in preterm
infants compared to full term infants9. Beyers
et al.10 noted that preterm infants at expected
full-term age had significantly greater urine
excretion of hydroxyproline, and they
suggested that increased bone resorption
underlies the development of osteopenia of
prematurity. In the present study, we found
that preterm infants had significantly higher
urinary Dpd excretion and β-CrossLaps levels
compared to full term infants.
Phosphate deficiency is common in breast-fed
infants. Renal P reabsorption increases in
response to this deficiency, and hypercalciuria
may be noted paradoxically due to inadequate
P to form crystal apatite13. The presence of
about 4mg/kg/day hypophosphaturia and/or
calciuria is considered an early marker of
phosphate deficiency and consequently of
osteopenia development14. In our study,
preterm infants had increased calciuria and
TPR compared to full-term infants,
suggesting phosphate deficiency in preterm
infants. Urinary Dpd negatively correlated
with TPR. These results suggest that
osteopenia in breast-fed premature infants is
mainly associated with increased bone
resorption rather than impaired bone
formation.
We found that urinary Dpd negatively
correlated with birth weight, weight gain and
weight at 4 weeks of age. On the contrary, no
significant correlations were noted between βCrossLaps and anthropometric measurements.
Crofton et al11 studied the relation between
the bone and collagen markers with growth
over the first 10 weeks of life and they found
that collagen formation markers positively
correlated with linear growth and weight gain.
Urinary pyridinoline and Dpd were inversely
correlated with weight gain, as in our study.
Osteocalcin was correlated with both birth
weight and weight at 4 weeks of age. SeiboldWeiger et al.12 reported concentrations of
carboxyterminal propeptide of type 1
procollagen, a marker of bone formation;
were significantly associated with growth
velocity. There was no correlation between
the turnover markers and linear growth in our
study. Accurate length measurement is
difficult in newborns. We believe that weight
gain and linear growth increases the bone
loading in postnatal period as in the last
trimester. Infants with deprived weight gain
had decreased bone loading, thus increased
bone resorption.
In summary, we observed that preterm infants
had increased bone resorption compared to
full-term infants. Preterm infants with low
birth weight and decreased weight gain in the
postnatal period are at risk for the
development of osteopenia. Measurement of
urinary tubular phosphate reabsorption with
Ca excretion may be helpful in the detection
of bone resorption in premature infants.
Further prospective studies are needed to
determine the relation between early detection
of bone turnover markers and fracture risks
and bone mineral content in infancy.
157
Marmara Medical Journal 2008;21(2);152-158
Murat Çakır, et al.
Bone turnover markers in premature infants
REFERENCES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
James JR, Congdon PJ, Truscott J, Horsman A, Arthur
R. Osteopenia of prematurity. Arch Dis Child. 1986; 61:
871-876.
Ardran GM. Bone destruction not demonstrable by
radiography. Br J Radiol. 1951; 24: 107-109.
Szulc P, Seeman E, Delmas PD. Biochemical
measurements of bone turnover in children and
adolescents. Osteoporos Int. 2000; 11: 281-294.
Schwartz GJ, Brion LP, Spitzer A. The use of plasma
creatinine concentration for estimating glomerular
filtration rate in infants, children, and adolescents.
Pediatr Clin North Am. 1987; 34: 571-590.
Vesper HW, Audain C, Woolfitt A, et al. Highperformance liquid chromatography method to analyze
free
and
total
urinary
pyridinoline
and
deoxypyridinoline. Anal Biochem. 2003; 318: 204-211.
Frost HM. Perspectives: a proposed general model of the
\"mechanostat\" (suggestions from a new skeletalbiologic paradigm). Anat Rec. 1996; 244: 139-147.
Largo RH, Walli R, Duc G, Fanconi A, Prader A.
Evaluation of perinatal growth. Presentation of
combined intra- and extrauterine growth standards for
weight, length and head circumference. Helv Paediatr
Acta. 1980; 35: 419-436.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
158
Forbes GB. Letter: Calcium accumulation by the human
fetus. Pediatrics 1976; 57: 976-977.
Mora S, Weber G, Bellini A, Bianchi C, Chiumello G.
Bone modeling alteration in premature infants. Arch
Pediatr Adolesc Med. 1994; 148: 1215-1217.
Beyers N, Alheit B, Taljaard JF, Hall JM, Hough SF.
High turnover osteopenia in preterm babies. Bone 1994;
15: 5-13.
Crofton PM, Shrivastava A, Wade JC, et al. Bone and
collagen markers in preterm infants: relationship with
growth and bone mineral content over the first 10 weeks
of life. Pediatr Res. 1999; 46: 581-587.
Seibold-Weiger K, Wollmann HA, Ranke MB, Speer
CP. Plasma concentrations of the carboxyterminal
propeptide of type I procollagen (PICP) in preterm
neonates from birth to term. Pediatr Res. 2000; 48:104108.
Aladangady N, Coen PG, White MP, Rae MD, Beattie
TJ. Urinary excretion of calcium and phosphate in
preterm infants. Pediatr Nephrol. 2004; 19: 1225-1231.
Catache M, Leone CR. Role of plasma and urinary
calcium and phosphorus measurements in early
detection of phosphorus deficiency in very low
birthweight infants. Acta Paediatr. 2003; 92: 76-80.
CASE REPORT
METOCLOPRAMIDE INDUCED ACUTE DYSTONIC REACTION: TWO CASE
REPORTS
Faruk İncecik1, Yusuf Önlen2, Cahit Özer3, Kenan Özcan1
1
Çukurova üniversitesi tıp fakültesi çocuk bölümü adana, Türkiye 2Mustafa kemal üniversitesi tıp fakültesi,
Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları, Antakya, Türkiye 3Mustafa kemal üniversitesi tıp fakültesi,
Aile Hekimliği, Antakya, Türkiye
ABSTRACT
Metoclopramide is a widely used antiemetic agent in paediatric population with the primary side-effect of
extrapyramidal reactions. Incidence is 0.5-1% in children while incidence in young adults and elders is 25%.
Patients can be misdiagnosed as meningitis, encephalitis, hypocalcemia, seizure and tetanus. We report two
cases, 8-month-and 10-year-old boys referred to our hospital with a presumptive diagnosis of encephalitis
and diagnosed as metoclopramide induced acute dystonic reaction, to stress this side-effect of
metoclopramide.
Keywords: Metoclopramide, acute dystonic reaction, children
METOKLOPRAMİDE BAĞLI AKUT DİSTONİK REAKSİYON: İKİ OLGU SUNUMU
ÖZET
Metoklopramid, çocukluk çağında yaygın olarak kullanılan antiemetik bir ajan olup, en sık görülen yan etkisi
ekstrapiramidal reaksiyonlardır. Çocuklarda insidansı % 0.5-1 iken, adölesan ve yaşlılarda % 25
civarındadır. Hastalar, meninjit, ensefalit, hipokalsemi, nöbet ve tetanoz şeklinde yanlış tanı alabilmektedir.
Biz de ensefalit ön tanısı ile hastanemize sevk edilen 8 aylık ve 10 yaşında iki erkek hastada,
metoklopramide bağlı akut distonik reaksiyon gelişen iki vaka saptadık.
Anahtar Kelimeler: Metoklopramid, akut distonik reaksiyon, çocuklar
INTRODUCTION
antiemetic activity or the side-effects can be
seen as a result of postsynaptic dopamine
receptor antagonism in corpus striatum. The
incidence of developing acute extrapyramidal
reactions in metoclopramide users is
approximately 0.5-1%, although in very
young and elder’s patients have an incidence
of approximately 25%3. We report two cases
of eight month-old and ten-year-old boys who
presented to our hospital with a presumptive
diagnosis of encephalitis and were diagnosed
Metoclopramide is a chlorobenzamide
functioning as postsynaptic dopamine
receptor antagonist and widely used for
children as an antiemetic. It is also used as a
prokinetic
agent
to
increase
upper
gastrointestinal tract motility and distal
oesophagus sphincter tonus1. Side-effects
such as acute extrapyramidal reactions,
tardive dyskinesia, Parkinsonism, neuroleptic
malign syndrome, and confusion may develop
both in normal and higher doses1,2. Either the
Corresponding author:
Faruk İncecik, M.D.
Üniversite, Pediatri, Adana, Türkiye
e-mail: [email protected]
Marmara Medical Journal 2008;21(2);159-161
159
Marmara Medical Journal 2008;21(2);159-161
Faruk İncecik, et al.
Metoclopramide induced acute dystonic reaction: two case reports
as acute dystonic reactions secondary to
metoclopramide in our institution.
in wide and minimally descended, oral
mucosa was minimally dry, and skin turgor
was decreased. In neurological examination,
his consciousness level was normal but he
was restless. Deep tendon reflexes were found
as increased, direct and indirect light reflexes
were reactive, pupils were isocoric. He had
opisthotonus and torticollis. The extremities
were in extensor tonus. Both of his eyes were
deviated to up with a normal fundoscopic
examination.
CASE REPORT
Case-1
A ten-year-old boy was referred to our
hospital with a presumptive diagnosis of
encephalitis. Two-days ago he was admitted
to the state hospital with the complain of
fever, productive cough, sore throat and
vomiting (2 times with in 1 day) and
administered oral antibiotic, non-steroidal
anti-inflammatory
analgesic,
and
metoclopramide tablets (0.5mg/kg, tid) for the
treatment of upper respiratory infection.
Dysarthria, stiff neck and opistotonus were
reported on the second day of the treatment.
His previous medical records did not reveal
any significant pathology.
Laboratory findings including blood count,
electrolytes, liver and renal function tests,
urinanalysis were in normal limits. CT scan of
the brain was also normal.
The scenario in both cases were evaluated as
metoclopramide induced acute dystonic
reactions and treated with diphenhyramine 1
mg/kg. After an hour of treatment with
diphenhyramine all symptoms were relieved
in both of the patients.
He was 30 kg (25-30 p) in weight and 137 cm
in height (50 p). His neurological examination
revealed normal level of consciousness and
orientation, but he had difficulty in speaking,
hyperreflective deep tendon reflexes, with an
opisthotonus posture. Light reflexes and
fundoscopic examination revealed no
pathological signs.
DISCUSSION
Metoclopramide is widely used antiemetic
administered to treat gastroesophageal reflux
disease, emesis caused by chemotherapy,
respiratory tract infections and gastroenteritis
in children4-6. The effect of metoclopramide, a
prokinetic agent, starts 1-5 minutes after
intravenous, and 15-30 minutes after oral
administration. The primary side-effect of the
drug is extrapyramidal reactions which can
emerge with in a few hours up to 24-36 hours.
The extrapyramidal reactions resolve within
24 hours after discontinuation1,7, and 8.
Metoclopramide induced extrapyramidal
reactions are dystonia (opistotonus, torticollis,
oculogyric crisis, dysarthria, and trismus),
akathisia,
Parkinsonism
and
tardive
dyskinesia1,2. Contraction of tongue and
mouth muscles can affect swallowing1,8.
Besides life-threatening laringospasm can
also develop9. Walking can be affected by
hand and leg muscle contraction. The patients
administered
metoclopramide
are
consciousness. Parkinsonism and tardive
dyskinesia are the adverse effects developing
with the chronic metoclopramide use10.
Laboratory findings including blood count,
electrolytes, liver and renal function tests,
urinanalysis were within normal limits. His
cerebral computer tomography (CT) was
evaluated as normal.
Case-2
An eight-month-old boy with fever, diarrhea
and vomiting for three days, presented to state
hospital and was treated with intravenous
fluid and metoclopramide 10 mg (1.25
mg/kg), but after an hour of treatment,
hyperextension of the neck, deviation of the
eyes, muscle contractions on the extremities
were observed. The patient was referred to
university
hospital
with
presumptive
diagnosis of encephalitis. The previous
medical history of the patient was normal.
On physical examination, it was observed that
the child was 8 kg (50 p) in weight, 72 cm (75
p) in height and 43 cm (25-50) of head
circumference. Anterior fontanel was 1x1 cm
160
Marmara Medical Journal 2008;21(2);159-161
Faruk İncecik, et al.
Metoclopramide induced acute dystonic reaction: two case reports
No relationship between gender and
metoclopramide induced dystonic reactions
was reported. Metoclopramide is metabolized
in liver and excreted in urine. Dose
adjustment should be needed in liver and
renal failure11. Side-effects can be not only
dose related, but also related to individual
factors independent from dose of drug5. The
incidence of dystonic reactions increase with
the dose administered more than 0.5 mg/kg,
however this reaction was reported in patients
that received normal doses of drug1,4,7, and
even in patients with fever and/or dehydration
presents these side effects with lesser amount
of drug5.
Eight-month-old infant had fever and
dehydratation caused by gastroenteritis.
Metoclopramide was administered in higher
in this case. Ten-year-old boy had dystonic
reaction although he was treated with normal
doses. This shows us that dystonic reactions
are not dose-dependent and can develop both
in normal and higher doses.
Drug induced dystonic reactions are common
situations,
including
phenothiazines,
butyrophenons, tricyclic antidepressants,
lithium,
alpha-methyldopa,
reserpine,
trimethobenzamide,
diazoxide,
organophosphates,
phencyclidine,
ketamine,
phenytoin, carbamazepine, chlorokine and
antihistamines6,12,13. It is difficult to diagnose
metoclopramide induced acute dystonic
reactions. Patients with acute dystonic
reactions were reported to be misdiagnosed
such as encephalitis, hypocalcemia, seizure,
conversion, insect bite, and tetanus11,14. These
misdiagnosing situations result in loss of time
and treatment with unnecessary medications.
Our patients were also diagnosed as
encephalitis first and referred to our hospital.
Both
cases
were
diagnosed
as
metoclopramide induced acute dystonic
reaction with the history of metoclopramide
administration, because both cases were
conscious and had no prior medical problems,
no progressive symptoms, and a good
response to diphenhyramine.
We reported here two patients who had
metoclopramide induced acute dystonic
reactions. In conclusion, we aimed to point
out that metoclopramide induced acute
dystonic reactions can be seen even with
recommended doses, so it should be
prescribed for correct indication and adjusted
dose. Also, we emphasize that dystonic
reactions can be confused and mistreated.
REFERENCES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
161
Miller LG, Jankovic J. Metoclopramide-induced
movement disorders: clinical findings with a review
of the literature. Arch Intern Med 1989; 149: 24862492.
Grimes JD, Hassan MN, Preston DN. Adverse
neurologic effects of metoclopramide. Can Med
Assoc J 1982; 26: 23-25.
Hagen EM, Farbu E, Bindoff L. Acute dystonia
caused by metoclopramide theraphy. Tidsskr Nor
Laegeforen 2001; 121: 2162-2163.
Allen JC, Gralla R, Reilly L, Kellick M, Young C.
Metoclopramide: dose related toxicity and
preliminary antiemetic studies in children receiving
cancer chemotheraphy. J Clin Oncol 1985; 3: 11361141.
Herbst JJ. Gastroesophageal Reflux (15th ed).
Saunders Company, Philadelphia 1996, pp 10551056.
Carey MJ, Aitken ME. Diverse effects of antiemetics
in chilren. N Z Med J 1994; 9: 452-453.
Ponte CD, Nappi JM. Review of a new
gastrointestinal drug metoclopramide. Am J Hosp
Pharm 1981; 38: 829-833.
Matson JL, Mayville EA, Bieleck J, Sınalls Y,
Eckholdt CS. Tardive dyskinesia associated with
metoclopramide in persons with developmental
disabilities. Res Dev Disabil 2002; 23: 224-233.
Tait PA. Supraglottic dystonic reaction to
metoclopramide in a child. Med J Aust 2001; 174:
607-608.
Putnam PE, Orenstein SR, Wessel HB, Stowe RM.
Tardive dyskinesia associated with use of
metoclopramide in a child. J Pediatr 1992; 121: 983985.
Cezard C, Nisse P, Quaranta S, Peucelle D, MathieuNolf M. Acute dystonia from metoclopramide in
children. Therapie 2003; 58: 367-370.
Bophale S, Seidel JS. Dystonic reaction to a
phenothiazine presenting as Bell’s palsy. Ann Emerg
Med 1997; 30: 234-236.
Vernon MG. Drug induced tardive movement
disorders. J Neuroscience Nursing 1991; 23: 183-187.
Yis U, Ozdemir D, Duman M, Unal N.
Metoclopramide induced dystonia in children: two
case reports. Eur J Emerg Med 2005; 12: 117-119.
OLGU SUNUMU
MEMENİN ATİPİK KOLUMNAR HÜCRE HİPERPLAZİSİ, OLGU SUNUMU
Ahmet Midi1, Handan Kaya1, Bahadır Güllüoğlu2
1
Marmara Üniversitesi, Tıp Fakültesi Hastanesi, Patoloji Anabilim Dalı,, İstanbul, Türkiye 2Marmara
Üniversitesi, Tıp Fakültesi Hastanesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
ÖZET
Memenin kolumnar hücreli lezyonları dilate terminal duktal lobuler ünitlerden kaynaklanan az ya da belirgin
sitolojik ve yapısal atipi içeren lezyonlardır. Bu makalede sunulan olgu 48 yaşında kadın olup sol memesinde
2 cm çapta kitlesi mevcuttur. Bu lezyona yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi malign epitelyal hücreler,
tru-cut biyopsi fibroadenom olarak rapor edilmiştir. Beş gün sonra lumpektomi + sentinel lenf nodu biyopsisi
operasyonu uygulanan hastanın frozen sonucu sellüler fibroadenom versus benign filloides tümör ve tümör
negatif sentinel lenf nodu olarak bildirilmiştir. Spesmenin formalin fiksasyonu takiben yapılan mikroskopik
incelemesinde sınırları düzgün, kapsülsüz lezyon izlenmiştir. Stroma içerisinde lümenleri çoğunlukla boş,
dilate, psodostratifiye alçak kolumnar epitelle döşeli duktuslar gözlenmiştir. Duktal hücre nukleusları iri,
çoğunlukla belirgin nükleollu olup hücre bazaline yerleşmiş oldukları dikkati çekmiştir. Duktal hücrelerin
apikal tarafta sitoplazmik sekret benzeri materyal içerdiği görülmüştür. Bu sonuçlarla olguya atipik kolumnar
hücre hiperplazisi tanısı konulmuştur. Olgu memenin nadir görülen lezyolarından olması ve iğne aspirasyon
biyopsisi, tru-cut biyopsi ve frozenda tanı güçlüğü oluşturması yanısıra memenin atipi gösteren diğer
lezyonlarından ayırıcı tanısının zor olması nedeni ile sunulmuştur.
Anahtar Kelimeler: Kolumnar hücreli lezyon, Atipik hiperplazi, Meme
ATYPICAL COLUMNAR CELL HYPERPLASIA OF THE BREAST, CASE REPORT
ABSTRACT
Columnar cell lesions of the breast are lesions that have slight or pronounced cytological and structural
atypia originating from the dilated terminal ductal lobular unity. In this case report we have presented the
case of a 48 year old woman with a 2 cm tumor on her left breast. The diagnosis of a fine needle aspiration
biopsy of the tumor was “malignant epithelial cells”. This was followed by a tru-cut biopsy which was
reported as a fibroadenoma. Five days after the tru-cut biopsy, the patient underwent a lumpectomy and
sentinel lymph node biopsy operation with the frozen section procedure and reported as cellular
fibroadenoma versus benign philloides tumors with tumor negative sentinel lymph node. On microscopic
examination of the lesion, a well delineated lesion was observed with the ducts dilated where the lumens
were commonly open and surrounded with a pseudostratified low columnar epithelium. The case was
diagnosed as an atypical columnar cell hyperplasia. This case is presented as it is not only a rare lesion of
the breast, but also there are diagnostic difficulties in both the fine needle aspiration biopsy, tru-cut biopsy
and frozen sections.
Keywords: Columnar cell lesions, Atypical hyperplasia, Breast
GİRİŞ
hücre değişikliği, kolumnar hücreli lezyon
(KHL), kolumnar hücre hiperplazisi (KHH),
atipili kolumnar hücre hiperplazisi ve
Memenin
kolumnar
hücre
lezyonları
morfolojik bir spektrum olup, basit kolumnar
İletişim Bilgileri:
Dr. Ahmet Midi,
Marmara Üniversitesi, Tıp Fakültesi Hastanesi, Patoloj Anabilim Dalı,
Altunizade,i, İstanbul, Türkiye
e-mail: [email protected]
162
Marmara Medical Journal 2008;21(2);162-165
Marmara Medical Journal 2008;21(2);162-165
Ahmet Midi ve ark.
Memenin atipik kolumnar hücre hiperplazisi, olgu sunumu
mikropapiller/kribriform
tipte
duktal
karsinoma insitu ve invaziv karsinom’u
içermektedir. Atipi içeren kolumnar hücreli
lezyonlar literatürde çok çeşitli isimler altında
incelenmiştir1-7.
Hastanemizde yapılan tru-cut biyopsi sonucu
sağ
memedeki
lezyona
fibroadenom,
fibrokistik değişiklik, sol memedeki lezyona
fibroadenom tanısı konulmuştur. Ailesinde
meme kanseri öyküsü olmayan hastanın ilk
tanısı dikkate alınarak 5 gün sonra sol
memedeki lezyona lumpektomi + sentinel lenf
nodu operasyonu uygulanmış ve materyal
frozen incelemeye gönderilmiştir. Frozen’da
sellüler fibroadenom versus benign filloides
tümör + tümör negatif sentinel lenf nodu
tanısı konulmuştur.
Bu makalede sunulan memenin atipik
kolumnar hücre hiperplazisi erken form düşük
dereceli duktal karsinoma in situ (DKIS)
olarak kabul edilmektedir1 ve birçok
morfolojik, immunofenotipik ve genetik
çalışmalarda DKIS ve/veya tubuler karsinom
ile benzer özellikleri gösterilmiştir1-6. Buna
rağmen daha çok morfolojik immunofenotipik
ve genetik çalışmalara ihtiyaç vardır. Kitle
oluşturduğuna dair az sayıda yayın
bulunmaktadir3.
Lumpektomi materyalinin kesitinde 1.6 cm
çapta, iyi sınırlı, bej renkte tümör izlenmiştir.
Lezyonun
mikroskopik
incelemesinde
infiltratif olmayan, sınırları düzgün, kapsülsüz
olduğu gözlenmiştir. Stromasında fibroblastik
alanlarla aselüler alanlar içiçe olup, stroma
içerisinde lümenleri çoğunlukla boş, dilate,
psödostratifiye alçak kolumnar epitelle döşeli
glandlar saptanmıştır (Resim-1). Gland epiteli
nukleusları iri, çoğunlukla belirgin nükleollu
ve bazalde yerleşmiş olarak izlenmiştir.
Glandları döşeyen hücrelerin sitoplazmaları
birbirinden ayrı olup apikal tarafta
sitoplazmik blebler görülmüştür (Resim-2).
Türkçe literatürde bu konuda yazıya
rastlanamamıştır. Dünya sağlık örgütü meme
tümörü patoloji ve genetik araştırma grubu bu
lezyonların epitelyal atipi içerenlerini flat
epitelyal atipi başlığı altında toplamıştır8. Flat
epitelyal atipinin sinonim isimlendirmeleri:
duktal intraepitelyal neoplazi 1A, monomorf
tip “clinging carcinoma”, atipik kistik lobul,
tip A atipik lobul, atipik kolumnar değişiklik
olarak bildirilmektedir8. Atipik duktal
hiperplazi ve duktal karsinoma in situ ile
karışabilmektedir.
Mammografide
mikrokalsifikasyon
sıktır.
Histolojik
değerlendirmesinde apikal sitoplazmik sekret
bulunan kübik ya da kolumnar epitelle döşeli,
içlerinde homojen, pembe renkte, etraftan
çekilme artefaktı oluşturan, yuvarlak ya da
paralel dar yarıkları olan, tiroid kolloidine
benzeyen materyal içeren, kistik glandlar
bulunmaktadır9.
Olguya uygulanan PAS/AB 2.5 boyasında
çok az sayıda lümen içerisinde PAS pozitif
materyal izlenmiştir. Lezyondan uzak diğer
alanlarda da benzer özellikler gözlenmiştir.
Bu sonuçlarla olguya atipik kolumnar hücreli
lezyon tanısı konulmuştur.
OLGU SUNUMU
Kırk sekiz yaşında kadın hasta 15 günden beri
fark ettiği sol memesinde kitle nedeniyle özel
bir merkeze müracaat etmiştir. Aynı merkezde
sol memedeki 2 cm ölçülerindeki lezyona
İİAB uygulanmış ve “malign epitelyal
hücreler’’ olarak rapor edilmiştir. Bunun
üzerine hasta M.Ü. Genel cerrahi bölümüne
müracaat etmiştir. Burada yapılan fizik
muayene ve ultrasonografik incelemede sağ
memede 6 mm sol memede 2 cm ve 6 mm
ölçülerinde düzgün sınırlı, kalsifikasyon
içermeyen
lezyonlar
saptanmıştır.
Resim 1: Psödostratifiye alçak kolumnar epitelle
döşeli glandlar
163
Marmara Medical Journal 2008;21(2);162-165
Ahmet Midi ve ark.
Memenin atipik kolumnar hücre hiperplazisi, olgu sunumu
karsinom ile birlikteliği gösterilmiştir1,5.
Mammografik mikrokalsifikasyonlar içermesi
nedeniyle biyopsi sıklığındaki artışa bağlı
olarak lezyonun prevalansı artmaktadır. Bir
çalışmada mammogramda mikrokalsifikasyon
izlenen 100 meme biyopsiside 42% olguda
Kolumnar
hücre
KHL
izlenmiştir10.
değişikiği, kolumnar hücre hiperplazisi, atipili
kolumnar
hücre
hiperplazisi,
mikropapiller/kribriform
tipte
duktal
karsinoma in situ, invaziv karsinom alanlarını
birlikte içeren 3 olguluk bir çalışmada; tümör
supressor genleri içeren alellere bakılmış ve
mutasyonel
değişiklik
oranının
basit
kolumnar hücre değişikliğinden, hiperplazi,
atipi, duktal karsinoma in situ ve invaziv
kansere
doğru
gidildikçe
arttığı
11
gösterilmiştir .
Resim 2: Nükleolu belirgin iri hücreler
TARTIŞMA
Atipik kolumnar hücreli lezyonların bazı
yayınlarda lobuler karsinoma in situ ve
tubuler
karsinomla
ilişkisinden
bahsedilmektedir12.
Benign KHH de kistler tek katlı yassılaşmış
epitelle ya da küboidal-kolumnar epitelle
döşelidir1. Bu lezyonlarda mikropapiller
hiperplazi, hiperkromazi, nükleer irileşme,
nükleol belirginliği bulunması durumunda
eğer intraduktal karsinoma kriterlerini tam
karşılamıyorsa atipik kolumnar hücreli
lezyon, epitelde hiperplazi var ise atipik
kolumnar
hücre
hiperplazisi
olarak
adlandırılmaktadır. Olgumuzdaki mikrokistik
glandlar yer yer psödostratifiye, yer yer 3-4
sıralı atipi gösteren iri nükleuslu, belirgin
nükleollü, kübik epitelle döşeli idi ve bu
nedenle atipik kolumnar hücre hiperplazisi
olarak adlandırıldı. Atipik kolumnar hücreli
lezyonlar WHO patoloji onkoloji çalışma
grubu tarafından “flat epitelyal atipi” olarak
adlandırılmıştır8. Flat epitelyal atipi içeren bir
olguda DKIS veya invaziv kanser odakları
olabileceğinden tüm dokunun dikatle
incelenmesi
önemlidir.
Oyama
ve
arkadaşlarının 21 olguluk çalışmasında DKIS
içeren olgu oranı %36 bulunmuştur2.
Olgumuzda materyalin tamamı örneklenmiş
ve seri kesitler alınmış olmasına rağmen
invaziv kanser ve/veya DKIS odağına
rastlanmamıştır. Flat epitelyal atipi içeren bir
olguda DKIS veya kanser bulunmuyorsa bu
lezyonları “clinging carcinoma” olarak
adlandırmanın daha doğru olacağını belirten
yayınlar vardır1. Bazı çalışmalarda DKIS ve
bazı invaziv kanserlerle özellikle tubuler
Memenin sekret içeren diğer lezyonları
arasında gebelik benzeri değişiklik, atipisiz
veya atipili, sekretuar karsinom, müsinöz
karsinom bulunur13,14. KHH lezyonlarında
kist içeriği tiroid kolloidine benzeyen
homojen, aselüler, eozinofilik materyaldir ve
etrafında ayrışma artefaktı bulunur. Sekret
içinde çoğunlukla paralel ince yarıklar, küçük
yuvarlak boşluklar vardır. Sekresyonun
niteliği karsinom ve hiperplazide ayırt edici
özellikte değildir. Karsinoembriyonik antijen,
PAS ve müsin ile pozitif boyanmaktadır.
Olgumuz ayırıcı tanıya alınan lezyonlardan;
*Gebelik benzeri değişiklik ve hiperplazi’den
sitoplazmalarının
vakuollu
ve
berrak
olmaması, nukleusun küçük, üniform ve koyu
olmaması,
epitelin
mikropapiller
konfigürasyon oluşturmaması ile ayırt
edilmiştir. Gebelik benzeri değişikliklerde
epitel hiperplastik ve genellikle mikropapiller
morfolojidedir. Olgumuzda gebelik benzeri
değişikliklerde sıklıkla bulunan kalsifikasyon
ve
laminasyon
gösteren
sekret
bulunmamaktadır. Ayrıca gebelik benzeri
değişikliklerde hücre sitoplazmalarında PAS,
dPAS, S100, alfa laktalbumin pozitif materyal
bulunmaktadır. Olgumuzda sitoplazmik ve
nükleer özellikler ile bu tanı ekarte edilmiştir.
164
Marmara Medical Journal 2008;21(2);162-165
Ahmet Midi ve ark.
Memenin atipik kolumnar hücre hiperplazisi, olgu sunumu
*Atipik hiperplazi gösteren gebelik benzeri
değişiklikler‘de
pleomorfik,
atipik,
hiperkromatik, stratifiye, nükleolu belirgin
hücreler bulunmaktadır ve nukleus sıklıkla
apikal sitoplazmik bleplerin içerisinde
bulunur. Olgumuzda ise nükleolu belirgin,
bazalde yerleşmiş iri nukleuslar izlendi.
*Basit kolumnar hücre hiperplazisi’nde kistler
tek katlı yassılaşmış epitelle ya da kübikkolumnar epitelle döşelidir2. Epitelde
mikropapiller hiperplazi, psödostratifiye alçak
kolumnar
epitelle
döşeli
glandlar,
hiperkromazi, nukleol belirginliği, nukleer
irileşme bulunması nedeni ile bu tanı ekarte
edilmiştir ve atipik kolumnar hücre
hiperplazisi tanısı konulmuştur.
Apokrin lezyonlardan ise ostrogen ve
progesteron reseptör pozitifliği yanısıra geniş
granüler sitoplazmalarının bulunması ile ayırt
edilmektedir11. Bu lezyonların az bilinmesi
nedeniyle ince iğne aspirasyonu ve tru cut
iğne biyopsilerinde yanlış olarak malign
lezyon tanısı alabilmektedir. Bu lezyonun
tanınması hastalara radikal operasyon
yapılmasını
engelleyeceği
için
önem
taşımaktadır. Bu lezyonların eksizyonu tedavi
için yeterli olacaktır.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
Stuart J Schnitt. The diagnosis and management of preinvasive breast disease: Flat epithelial atypia –
classification, pathologic features and clinical
significance. Breast Cancer Res. 2003; 5(5): 263–268
Oyama T, Iijima K, Takei H, et al. Atypical cystic
lobule of the breast: an early stage of low-grade ductal
carcinoma in-situ. Breast Cancer. 2000;7:326–331.
Eusebi V, Feudale E, Foschini MP, et al. Long-term
follow-up of in situ carcinoma of the breast. Semin
Diagn Pathol 1994;11:223–235.
14.
165
Moinfar F, Man YG, Bratthauer GL, Ratschek M,
Tavassoli FA. Genetic abnormalities in mammary ductal
intraepithelial neoplasia-flat type ('clinging ductal
carcinoma in situ'): a simulator of normal mammary
epithelium. Cancer. 2000;88:2072–2081.
Rosen PP. Columnar cell hyperplasia is associated with
lobular carcinoma in situ and tubular carcinoma [letter].
Am J Surg Pathol. 1999;23:1561.
Goldstein NS, O'Malley BA. Cancerization of small
ectatic ducts of the breast by ductal carcinoma in situ
cells with apocrine snouts: a lesion associated with
tubular carcinoma. Am J Clin Pathol. 1997;107:561–
566.
Shin SJ, Rosen PP. Carcinoma arising from preexisting
pregnancy-like and cystic hypersecretory hyperplasia
lesions of the breast: a clinicopathologic study of 9
patients. Am J Surg Pathol. 2004;28(6):789-793.
Tavassoli FA, Hoefler H, Rosai J, Holland R, Ellis I,
Schnitt S, Lakhani SRM, Boecker W, HeywangKobrunner SH, Moinfar F, Peterse J. Intraductal
proliferative lesions. In: Tavassoli FA, Devilee P, editor.
Pathology and Genetics of Tumours of the Breast and
Female Genital Organs. Lyon: IARC Press. 2003; 182184.
Fraser JL, Raza S, Chorny K, Connolly JL, Schnitt
SJ.Columnar alteration with prominent apical snouts and
secretions: a spectrum of changes frequently present in
breast biopsies performed for microcalcifications. Am J
Surg Pathol. 1998;22(12):1521-1527.
Dabbs DJ, Carter G, Fudge M, Peng Y, Swalsky P,
Finkelstein S. Molecular alterations in columnar cell
lesions of the breast. Mod. Pathol 2006; 19: 344-349.
Vincent-Salomon A. Columnar lesions: a frequent
diagnosis in breast pathology. Ann Pathol 2003;
23(6):593-596.
Sahoo S, Recant WM. Triad of columnar cell alteration,
lobular carcinoma in situ, and tubular carcinoma of the
breast. Breast J. 2005; 11(2):140-142.
Shin SJ, Rosen PP. Pregnancy-like (Pseudolactational)
hyperplasia: A primary diagnosis in mammographically
dedected lesions of the breast and its relationships to
cystic hypersecretory hyperplasia. Am J Surg Pathol.
2000; 24(12): 1670-1674.
Okten T, Öztürk F. Memenin Sekretuar Karsinomu
Erciyes Tıp Dergisi 1993; 15 (4): 435-437
OLGU SUNUMU
BİR OLGU NEDENİYLE GAUCHER HASTALIĞININ GÖZDEN GEÇİRİLMESİ
Hasan Mağın1, Atalay Surerdamar1, Uğur Ersoy1, Murat Gücün1, Saynur Ilgar2, M. Fatih Akdoğan1,
Haluk Şavlı1
1
Haydarpaşa Numune Hastanesi, Dahiliye Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye 2Haydarpaşa Numune
Hastanesi, Patoloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
ÖZET
Gaucher hastalığı, retiküloendotelyal sistem hücreleri içinde glukozilseramid birikiminin neden olduğu,
lizozomal gluko-serobrosidaz enzim eksikliğine bağlı otosomal resesif geçişli bir depo hastalığıdır. Enzim ve
gen tedavilerindeki ilerlemeler ile küratif tedavisi gündeme gelen, ender bir genetik bozukluk olan Gaucher
hastalığı, kliniğimizde saptanan bu olgu ile birlikte yeniden gözden geçirilmiştir.
Anahtar Kelimeler: Gaucher Hücreleri,Depo Hastalığı,Enzim Tedavisi
GAUCHER DISEASE:A CASE REPORT
ABSTRACT
Gaucher disease is an autosomal ressesive, lysosomal storage disease, characterized by glycosylcerebroside
deposition in reticulo-endothelial cells, due to deficiency of lysosomal glucocerebrosidase. Enzyme and gene
therapy are new curative therapies for Gaucher disease and due to it’s rarity, we present a case report and
reviewed the diasease.
Keywords: Gaucher Cells,Storage Disease,Enzyme Replacement
GİRİŞ
hücreleri en çok RES (retiküloendotelyal
sistem)’de birikim gösterir ve başlıca
pansitopeni, hepatosplenomegali, kemik
deformiteleri ile seyreder. Hasta yaşına,
enzim eksikliğinin derecesine, bulgulara göre
üç tipe ayrılır. Tip 1 (erişkin veya kronik nonnöropatik tip), tip 2 (akut nöronopatik veya
infantil tip), tip 3 (subakut nöronopatik veya
jüvenil tip)2,3. Tip 1’de hepatosplenomegali,
hipersplenizm, kemik kırıkları görülür. Sinir
sistemi tutulumu görülmez. Tip 2’de
hepatosplenomegali, hipersplenizm, sinir
sistemi tutulumu olur, kemik kırıkları olmaz.
Yaşam beklentisi 2 yıldan azdır. Tip 3’de
hepatosplenomegali, hipersplenism, kemik
kırıkları ve sinir sistemi tutulumu görülür.
Yaşam süresi 20-40 yıldır8. Gaucher
hastalığına
pansitopeni,
sedimentasyon
yüksekliği, karaciğer, dalak veya kemik iliği
Gaucher hastalığı nadir, kronik, ailesel olan
ve klinik olarak hepatosplenomegali, deri
pigmentasyonu, kemik lezyonları ile,
laboratuvar olarak ise anemi, lökopeni,
trombositopeni ile kendini gösteren bir
hastalıktır1. İlk kez 1882’de Gaucher
tarafından tanımlanan hastalığın; 1965’de
Brady
ve
arkadaşları
tarafından
‘glukosylseramidase’ denilen bir lizozomal
enzim
eksikliğine
bağlı
olduğu
bulunmuştur2,3. En sık İsveçteki Norbattrian
populasyonu ile İsraildeki Ashkenazi’lerde
görülür4. Genel toplumda insidansı 1/400001/60000 arasındadır5,6. Ülkemizde Hacettepe
eksenli yapılan bir çalışmada, 2,3/1000000
sıklık tespit edilmiştir7. Otozomal resesif
geçiş gösteren Gaucher hastalığında; Gaucher
İletişim Bilgileri:
Dr. Hasan Mağın,
Haydarpaşa Numune Hastanesi, Dahiliye Anabilim Dalı, İstanbul,
Türkiye
e-mail: [email protected]
166
Marmara Medical Journal 2008;21(2);166-170
Marmara Medical Journal 2008;21(2);166-170
Hasan Mağın, ve ark.
Bir olgu nedeniyle Gaucher hastalığının gözden geçirilmesi
biopsi bulguları ile tanı konulmaktadır. Son
yıllarda enzim düzeyinin ölçümü ve gen
mutasyonlarının
tespiti
ile
tanı
ve
tiplendirmede kesinlik kazanılmıştır2,3.
dağılımı parçalı %66, lenfosit %29, monosit
%5 şeklindeydi. Serum demiri 40 µgr/dl,
serum demir bağlama kapasitesi 343 µgr/dl
idi. PTz: 13sn, İNR: 1,0, aPTZ: 35,6 sn olup
diğer biyokimya değerleri normal sınırlarda
idi. Salmonella ve Brucella Aglutinasyon
testi, Rose Bengal testi, periferik kandan
bakılan Leishmania, Malarya negatif olarak
saptandı. Yapılan Batın USG’sinde karaciğer
155 mm olup, diffüz ve homojen saptandı.
Portal doppler akımı fizyolojik üst sınırda
olup tromboz saptanmadı. Dalak 190 mm
olup inguinal bölgeye kadar uzanmaktaydı.
Splenik ven çapı tabii olup, tromboz
saptanmadı. Çekilen PA Akciğer grafisi
normal sınırlarda olup kranial, ekstremite ve
pelvis grafilerinde hafif osteoliz dışında başka
patolojiye rastlanmadı. Hastanın hepatosplenomegalisini açıklamak amacı ile,
retiküloendotelyal sistemi infiltre eden
hastalıklar açısından hastaya kemik iliği
aspirasyonu ve biopsisi planlandı. Yapılan
kemik iliği aspirasyonu normal bulunmasına
karşın, kemik iliği biyopsisinde ilik
mesafesinde hematopoetik dokunun azaldığı
ve yerini geniş eozinofilik sitoplazmalı,
sitoplazmasında bol vaküol ile ince düzensiz
çizgilenmelerin bulunduğu makrofajlar tespit
edildi. Bu bulgular depo hastalığıyla uyumlu
idi. Fakat kesin bir histopatoloji tespit
edilemedi. Bunun üzerine karaciğer biyopsisi
yapıldı. Karaciğer biyopsisinde karaciğer
parankimi içinde ve portal alanlarda diastaz
resistan güçlü PAS (+) ve CD68 (kp1) pozitif
hücresel infiltrasyon ile uyumlu gaucher
hücreleri saptandı.
Nadir görülen bir hastalık olması ve bu
nedenle ilk planda akla gelmeyip ileri
tetkikler
sonucu
belirlenmesi
tanıda
gecikmelere yol açmaktadır. Yazımızda
kliniğimize ileri yaşta başvuran, kemik
iliğinde Gaucher hücreleri saptanamaması
üzerine yapılan karaciğer biopsisi ile Gaucher
tanısı konulan, Türkçe litaretürde 57 yaşında
tanı konulmuş ilk hasta olması nedeni ile
olgumuzu sunmayı uygun gördük.
OLGU SUNUMU
Hasta M.Y. 57 yaşında, erkek. Erzurum
doğumlu ve mesleği imam. Hastanın
şikayetleri arasında en çok halsizlik,
ayaklarda yanma ve son 2 yıldır şişme olması
üzerine kliniğimize başvurmuş. Özgeçmişinde
inguinal herni operasyon öyküsü mevcuttu,
soy geçmişinde bir özellik yoktu. Fizik
muayenesinde genel durumu orta, TA:130/70,
nabız 76/dk, ateş:36,8 oC idi. Karaciğer
midklaviküler hatta vertikal boyutu 16 cm
olarak tespit edildi ve epigastriyumu doldurup
inguinale kadar uzanan splenomegalisi
mevcuttu.
Laboratuvar bulgularında; sedimentasyon 8
mm/ saat, lökosit: 2390/mm3, Hb: 10,9 gr/dl,
Hct:%34,
eritrosit:4370000/mm3,
3
Trombosit:94400/mm
olup
periferik
yaymada
hipokrom
hafif
mikrositer
eritrositler mevcuttu. Beyaz kan hücrelerinin
Resim 1:
Resim 2:
167
Marmara Medical Journal 2008;21(2);166-170
Hasan Mağın, ve ark.
Bir olgu nedeniyle Gaucher hastalığının gözden geçirilmesi
TARTIŞMA
ölçüde kaybolmuştur, kalan dokuda ise atrofi
görülür. Sentral venler genellikle kollabedir.
Portal zonda ve periportal alanlarda az olarak
da santral zonda depo hücrelerine rastlanır.
Karaciğerdeki Gaucher hücrelerinde de PAS
pozitiftir18-20. Hastamıza yapılan batın
USG’de karaciğer 155 mm, dalak 190 mm
olarak saptandı. Büyümüş olan karaciğerde
henüz fonksiyon bozukluğu olmamasına
rağmen, dev dalak ile gelişen hipersplenizm
hastada pansitopeni oluşturmuştu. Yapılan
karaciğer biopsisinde karaciğer parankimi
içinde ve portal alanlarda diastaz resistans
güçlü PAS(+)ve CD68 (kp1) ile pozitif
hücresel infiltrasyon ile uyumlu Gaucher
hücreleri saptandı (Şekil-1).
Gaucher hastalığı otozomal resesif geçişli bir
lipid depo hastalığı olup en sık tip 1 formu
görülmektedir. Adult yada kronik tip de
denilen bu grup, en çok erişkin yaşta olmakla
beraber her yaş grubunda saptanabilir. İlk tanı
6 yaş ile 90 yaş arasında konabilir. Ortalama
klinik semptomların ortaya çıkışı 3.
dekattır9,10,11. Nörolojik bulgular dışında tüm
bulgular değişik düzeylerde bulunur. İnsidansı
1/40000-60000, taşıyıcı sıklığı ise 1/100’dür.
Tip 2 (akut, infantil form) doğumdan ortalama
üç ay sonra başlayıp iki yıl içinde ölümle
sonuçlanan en ağır tiptir. İnsidansı
1/100000’dir. Diğer bulguların yanında
nörolojik bulguların olması başlıca özelliğidir.
Tip 3 ise subakut seyirli jüvenil formdur.
Nörolojik bulgular dahil olmak üzere değişik
derecelerde tüm bulgulara rastlanabilir.
İnsidansı 1/100000 olup isveç toplumunda
insidans daha yüksek bulunmuştur2,3. Bizim
olgumuz yaşı ve klinik bulguları ile tip 1’e
uymaktadır.
İskelet sistemi içinde, distal femur en sık
etkilenen kemik olup, metafizinde bilateral ve
simetrik genişlemeler, erlenmeyer şeklinde
grafilerde izlenir. Ostopeni, osteonekroz,
osteoskleroz ile birlikte zaman içinde kemik
infartları olabilir. İnfarktların intraossöz
basınç artımı ve vasküler bası ile oluştuğu ve
Gaucher krizleri olarak adlandırılan akut
ağrılı kemik krizleri meydana getirdiği
bildirilmektedir. Hastaların % 20-40’ında
görülür ve çocuklarda daha sıktır. En sık
femurda olmak üzere humerusda, Vertabrada
ve iskiyon kolunda görülebilir. 3. dekattan
sonra femurda kırıklar meydana gelmeye
başlar21-23. Alt ekstremite ağrıları olan
hastamızda çekilen direkt grafilerinde hafif
derecede osteoliz dışında başka patoloji
saptanmadı.
Gaucher hastalığındaki bulgular başlıca dalak,
karaciğer, kemik ve kemik iliğinin
infiltrasyonuna bağlıdır. Hematolojk olarak en
sık semptom kanamadır. Trombositopeni,
anemi, lökopeni görülür. Splenomegali hemen
tüm olgularda en erken saptanan bulgudur.
Normalin on katı kadar büyüyebilen dalağın
izlenmesi hastalığın seyri hakkında bilgi verir.
Dalak infiltrasyonu; hipersplenizm, dalak
enfarktı ve fibrozisine yol açabilir.
Hepatomegali her zaman vardır. Daha yavaş
gelişir ve yumuşak kıvamdadır. Karın ağrısı
ve hazımsızlığa neden olabilir. Karaciğer
yüzeyinde infarktüs ve Gaucher hücresi
birikimi ile nodüller görülebilir. Karaciğer
yetmezliği, portal hipertansiyon, siroz ve asit
nadiren gelişir12-17.
Gaucher hücreleri ile kemik iliğinin
infiltrasyonuna bağlı gelişen pansitopeni
tablosunda anemi ve trombositopeni orta
derecede olmakla birlikte, hipersplenizmin
eşlik ettiği durumlarda daha ağır seyredebilir.
Bu hastalarda tedavide total veya parsiyel
splenektomi uygulanabilir24,25. Hastamıza
yapılan kemik iliği aspirasyonu normal
olmasına rağmen kemik iliği biopsisi depo
hastalığı ile uyumlu geldi. Fakat kesin
histopatoloji tespit edilemediğinden karaciğer
biopsisi yapılarak hücresel infiltrasyon ile
uyumlu Gaucher hücreleri saptandı (Şekil-2).
Hastamızda da hipersplenizme bağlı belirgin
pansitopeni mevcuttu. Fakat anemi ve
Karaciğer fonksiyonları ile ilgili testler
içerisinde asit fosfataz ve alkalen fosfataz
sıklıkla yüksek bulunur. 5’nükleotidaz
yüksekliği de sıktır. Transaminaz ve GGT
değerleri hafif orta derecede yüksek olabilir.
Karaciğer
biopsisinde
tipik
gaucher
hücrelerinin
yanısıra,
karaciğerde
bu
hücrelerin etrafında fibrozis ve mumsu
kollojen bantlar bulunur, hepatositler büyük
168
Marmara Medical Journal 2008;21(2);166-170
Hasan Mağın, ve ark.
Bir olgu nedeniyle Gaucher hastalığının gözden geçirilmesi
trombositopenisi
ağır
olmadığı
için
splenektomi şu an planlanmayarak hasta
izlenmeye alındı.
düzeyinin enzim replasman tedavisiyle
düşmesi ve mevcut hematolojik ve visseral
bulguların iskelet bulgularından daha ön
planda düzelmesi, asit fosfataz düzeyinin
Gaucher hastalığının prognozunu göstermesi
açısından iyi bir belirteç olabileceğini
düşündürtmektedir28. Bizim olgumuzda asid
fosfataz düzeyi normal saptandı. Hastamızda
laboratuvar olanaklarının el vermemesi
nedeniyle enzim düzeyi ve DNA analizi
bakılamamıştır.
Gaucher hastalığında nörolojik bulgular
serebral kortekste birikime bağlı olarak
kranial sinirlerin tutulması (genellikle
okülomotor sinir) sonucu oluşmaktadır. Buna
bağlı olarak strabismus, hipotoni, yutma,
konuşma,
sekresyon
bozuklukları,
laringospazm, opistotonus gibi sinir sistemi
bulguları
görülebilmektedir.
Ayrıca
tekrarlayan
aspirasyonlar
nedeniyle
akciğerlerde
kronik
enfeksiyonlar
gelişebilmektedir5,6,26. Hastamızda herhangi
bir
nörolojik
tutuluma
ve
akciğer
enfeksiyonuna rastlanmadı.
Tedavide pansitopenin ağır olduğu olgularda
yada hipersplenizm varlığında parsiyel veya
total splenektomi uygulanabilir29,30. Kemik
problemleri için aktivite sınırlandırılması,
analjezikler ve ağır durumlarda protez
uygulanır. Kemik infarktlarında enfeksiyon
Karaciğer
riski
yüksektir22,25.
transplantasyonu sınırlı sayıdaki hastada
başarılı
bulunmuştur.
Kemik
iliği
transplantasyonunda oldukça başarılı sonuçlar
alınmış olup bu tedavi ile pansitopeni ve
organomegalinin düzeldiği görülmüştür31.
Kalp ve pulmoner tutulum, yüz ve bacakların
alt
kısımlarında
sarı-kahverengi
piğmentasyonlar ve lenfadenopatiler Gaucher
hastalığında
oldukça
nadir
rastlanan
bulgulardır2,3.
Gaucher hastalığının monoklonal, poliklonal
gamapatiler, multipl myelom, hodgkin
lenfoma,
kronik
lenfositik
lösemi,
amiloidozis,
lösemiler,
bronkojenik
karsinoma ve serebral astrositoma gibi
malignitelerle görülme sıklığı artar. Bu durum
makrofajlardaki birikim nedeniyle makrofaj
fonksiyon bozukluğuna sekonder immün
yetersizlikle açıklanmaktadır27. Gaucher
hastalığının
tanısı
genellikle
anemi,
trombositopeni,
eritrosit
sedimentasyon
hızının 100/saat üzerinde olması ve kemik
iliği, karaciğer, dalak biyopsilerinde Gaucher
hücrelerinin saptanması ile konulmaktadır2,24.
Vakamızda, karaciğer biyopsisinde Gaucher
hücrelerinin gösterilmesi ile kesin tanı
konulmuştur. Literatürde sedimentasyon
yüksekliğinden bahsedildiği halde bizim
vakamızda sedimentasyon hızının normal
olması dikkat çekici idi. Son yıllarda lökosit
ve
fibroblast
kültürlerinde
glukosilserebrosidaz
enzim
eksikliğinin
gösterilmesi; bu enzimin düzeyinin ölçülmesi
ve gen mutasyonlarının tespiti ile tanı ve
tiplendirmede kesinlik sağlanmıştır. İlave
olarak anjiotensin konverting enzim ve asit
fosfatazın yüksek bulunması da gaucher
hastalığının
tanısını
destekleyen
parametrelerdir3,24. Literatürde asid fosfataz
Günümüz tedavi protokülünde native
formdaki
glukoserebrosidaz
enziminin
makrofajlara geçişinin zayıf olması nedeniyle
mannoz’a spesifik reseptöre bağlanarak geçişi
on kat arttırılan, modifiye enzim preperatları
üretilmiştir. Human plasentadan elde edilen
ceredase enzimi ile küratif sonuçlar elde
edilmiştir. Bu enzim 2 haftada bir 60İÜ/kg, ya
da günaşırı 2İU/kg veya haftada 3 kere 2,3
İÜ/kg gibi dozlarda kullanılabilir ve altı aylık
replasman tedavisi sonucunda hastalığın
progresyonu yanısıra, organomegali ve
pansitopenide bariz düzelme görülmüştür28,3234
.
Hastamızda anemiye bağlı semptomların
belirgin olmaması ve pansitopeninin çok ağır
seyretmemesi nedeniyle şu an splenektomi
planmadı. Ancak hafif kemik ağrıları
nedeniyle analjezik verildi. Hasta yaşının ileri
olması transplantasyon şansını azalttığından,
enzim tedavisinin ise maliyeti yüksek
olmasından dolayı hastanın şu anki klinik
durumu göz önüne alınarak poliklinik takibi
önerilerek taburcu edildi.
169
Marmara Medical Journal 2008;21(2);166-170
Hasan Mağın, ve ark.
Bir olgu nedeniyle Gaucher hastalığının gözden geçirilmesi
KAYNAKLAR
18. Sales JE, Hunt AH .Gaucher’s disease and portal
hypertension.Br J Surg 1970;57:225-28
1.
19. James SP, Stomayer FW, Chang C, et al..Liver
abnormalities in patients with Gaucher ‘s disease.
Gastroenterology 1981;80:126-133.
Athens WJ. Disorders involving the monocytemacrophage system-The ‘storage disease’.In:Lee
GR,Bithell
CT,Foerster
J,Athens
WJ,Lukens
NJ,editors.Wintrobe’s Clinical Hematology 2 nd
edition.Philadelphia:Lea&Febiger 1993:1628-1638
2.
Beutler E:Gaucher’s disease. Blood Rev 1988;2:59-70
20. Henderson JM,Gilinsky NH,Leo EV,et al.Gaucher’s
disease complicated by bleeding eosphageal varices and
colonic infiltration byGaucher cells.Am j Gastroenterol
1991;86:346-348
3.
Brady RO,Jhonson WG,Uhlendorf BW.Identification of
heterozygous carriers of lipid storage disease.Am J Med
1971;51:423-431
21. Bell RS, Mankin J, Doppelt SH, Osteomyelitis in
Gaucher disease. Am J Bone Joint Surg 1986;68-a:13801388.
4.
Brady
RO.Demonstration
of
adeficiency
of
glucocerebroside cleaving enzyme in Gaucher’ disease.J
Clin Invest 1966;45:1112-1117
22. Goldblatt J,Sacks S,Beighton P.The Orthopedic aspects
of Gaucher disease.Clin Orthop 1978;137:208-214.
5.
Wenger D., Hug G, Rezvani I, et al. Disorders of
mucopolysaccharide metabolism.In: Behrman RE,
Vaughan VC., eds. Nelson Textbooks of Pediatrics,
Philedelphia,WB-Saunders, 1992; 333-334
6.
Buist NRM,Kennaway NG.. Metabolic disorders.In:
Arneil GC.ed. Textbook of Pediatrics, Edinburg,
Churchill and Livingstone. 1984;1200-1287
7.
Ozkara HA, Topcu M. Sphingolipidoses in Turkey.
Brain Dev. 2004 Sep;26(6): 363-366.
25. Rosenthal DJ, Mayo-smith W, Goodsitt MM; et al.Bone
and bone marrow changes in Gaucher disease.
Radiology 1989 ;170:143-146
8.
Fredrickson DS, Sloan HR. Glucosyl ceramide
lipidoses: Gaucher Disease. In: Stanbury JB,
Wyngaarden JB, Fredrickson DJ, editors. The Metabolic
Basis of Inherited Disease, 3rd edition .Newyork:
McGraw-Hill, 1972: 730
26. Hsiaey E,Wolf B. Hereditary metabolic disorders.In:
Avery GB, ed .Neonatology Pathophysology and
Management of the Newborn, Philadelphia, Lipincoth
Company, 1987; 724-751.
9.
Berrebi A, Wishnitzer R, Von der Walde U. Gaucher
Disease: Unexpected diagnosis in three patients over
seventy years old. Nouv Rev Fr Hematol 1984:26:201-3
10. Brinn L, Glabman S. Gaucher disease without
splenomegaly: Oldest patient on record with review. NY
State J Med 1962:62:2346-54
11. Chang-Lo M, Yam LT.Gaucher’s disease: Review of the
literatureand report of twelve new cases. Am J Med Sc
1967:294:303
12. Bowdler AJ. Splenomegaly and hypersplenism. Clin
Haematol 1983:12:467-88
23. Goldblatt J, Beighton P. South African variants of
Gaucher disease. In:Desinck RJ, Gatt S, Grabowsky GA,
editors. Gaucher disease: Acentury of Delineation and
Research.New York:Alan R.lis,1982: :95
24. Beutler E, Saven A. Misuse of marrow examination in
the diagnosis of Gaucher disease. Blood 1990 Aug
1;76(3):646-648.
27. Gery I, Zigler JS Jr; Brady RO, Barrener JA, Selective
efects of glucocerebroside (Gaucher storage material) on
macrophage cultures. J Clin Invest 1981;68:1182-9.
28. Barton N W, Brady R O, Dambrosia J M., et al
Replacement therapy for inherited enzyme deficiency-macrophage-targeted glucocerebrosidase for Gaucher\'s
disease N Engl J Med 1991; 324:1464-1470.
29. Beutler E.Gaucher disease.Blood Rev. 1988;2(1):59-70.
30. Beutler E. The ‘storage disease’ in: Williams WJ,
Beutler E, Erslev AJ, Lichtman MA, eds. Hematology:
4.Edition, New York: Mc Graw Hill, 1991:1510-1513
13. Sales JE, Hunt AH. Gaucher’s disease and portal
hypertension.Br J Surg 1970;57:225-28
31. Rappaport JM, Ginns EI. Bone marrow transplantation
in severe Gaucher’s disease. N Engl J Med 1984;311.8488.
14. Zimran A, Kay A, Gelbart T, Garver P, Thurston D,
Saven A, Beutler E, Gaucher disease : Clinical,
laboratory radiologic and genetic features of 53 patients.
Medicine (Baltimore) 1992:71:337-53
32. Whittington R, Goa AL, Alglucerase: A review of its
therapeutic use in Gaucher’s disease.Drugs 1992;44:7293
15. Medoff AS, Bayrd ED. Gaucher’s disease in 29 cases:
Hematologic complcations and effect of splenectomy.
Am Intern Med 1954:40:481-92.
16. James SP, Stomayer FW, Stovens DW, Barranger JA.
Gaucher disease: Hepatic abnormalities in 25 patients.
In. Desnick RJ, Gatt S, Grabowski GA,. editors.
Gaucher disease. A century of delination and research.
Newyork: Alan R. Liss. 1982:::131
33. Beutler E, Kay A, Saven A, et al. Enzyme replacement
therapy for Gaucher’s disease.Blood 1991;78:1183-1189
34. Zimran A, Elstein D, Kannai R.Low dose enzyme
replacement therapy for Gaucher’s disease.Am J Med
1994;197:3-13
17. Lee RE.The pathology of Gaucher disease.In:Desnick
RJ,Gatt S,Grabowsky GA.editors .Gaucher disease :A
century of delineation and Research.New York:Alan R
Liss,1882:..177
170
OLGU SUNUMU
SİGMOİD KOLON TÜMÖRÜ NEDENİYLE OPERE EDİLEN BİR HASTADA LATEKS
ALLERJİSİ
Fikret Aksoy, Gökhan Demiral, Burhan Şaban, Alp Özçelik
Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim-Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi, İstanbul, Turkey
ÖZET
Lateks allerjisi son yıllarda önemi gittikçe artan bir sağlık sorunu ve hatta meslek hastalığı haline gelmiştir.
Hafif bir dermatitten hayatı tehdit edici anafilaktik reaksiyonlara kadar ilerleyen klinik semptomlara neden
olabilir. Yüksek risk taşıyan bireylerde lateks allerjisi araştırılmalıdır. Böylece latekse bağlı gelişen allerjik
reaksiyonların önlenmesi mümkün olacaktır. Bu olgu sunumunda sigmoid kolon tümör tanısı ile yatırılarak
opere edilen ve ameliyat sonrası dönemde lateks aşırı duyarlılığına bağlı bulgular gözlenen 62 yaşında bir
erkek hastayı sunuyoruz.
Atopik olguların lateks ürünleri ile teması söz konusu olduğunda, olguların lateks aşırı duyarlılığı açısından
incelenmesinin ve gerekli korunma önlemlerinin alınmasının faydalı olacağını düşünmekteyiz.
Anahtar Kelimeler: Lateks allerjisi, Atopi, Cerrahi girişim
LATEX ALLERGY IN A PATIENT WHO WAS OPERATED FOR SIGMOID COLON
TUMOR
ABSTRACT
Latex allergy has become a health problem, and even an occupational disease of increasing importance in the
last years. Latex allergy is responsible for a wide spectrum of clinical symptoms ranging from a mild
dermatitis to severe anaphylaxis. Therefore, an investigation for latex allergy should be considered for high
risk groups. Then, it will be possible to take precautions in order to prevent life threatining allergic reactions
by exposure to latex. In this case report, we present a 62-year-old male patient operated for sigmoid colon
tumor who developed the characteristics of latex hypersensitivity reactions postoperatively.
We conclude that when atopic patients are exposed to latex products, the cases should be investigated with
respect to latex allergy and the necessary protective precautions should be taken for latex hypersensitivity.
Keywords: Latex allergy, Atopy, Surgical procedure
laktifer hücrelerin stoplazmasında yer alır3.
Lateksin allerjik reaksiyonlara neden olduğu
ilk kez 1920 ’li yıllarda gözlenmiş ancak
lateks alerjisinin önemli bir tıbbi sorun olarak
ele alınması lateks spesifik Ig E aracılı
anafilaktik reaksiyonların gösterilmesi ile
gerçekleşmiş ve son yıllarda bu konuda çok
sayıda araştırma yapılmıştır4. Özellikle kan
yoluyla bulaşan hepatit C virüsü, insan
immün yetmezlik vürüsü gibi infeksiyonlara
GİRİŞ
Lateks, sentetik lastikten farklı doğal lastik
ya da kauçuk olarak da bilinen elastisite
özeliğine sahip bir maddedir. Afrika ve
Güneydoğu
Asya’da
yetişen
Hevea
brasiliensis adlı ağacın özsuyundan elde
edilen bu madde birtakım işlemlerden
geçtikten
sonra
günlük
hayatımızda
kullandığımız pek çok malzemenin yapısına
girer1,2. Lateks parçacıkları bu ağaçda bulunan
İletişim Bilgileri:
Dr. Fikret Aksoy,
Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim- Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi,
İstanbul, Turkey
e-mail: [email protected]
171
Marmara Medical Journal 2008;21(2);171-174
Marmara Medical Journal 2008;21(2);171-174
Fikret Aksoy, ve ark.
Sigmoid kolon tümörü nedeniyle opere edilen bir hastada lateks allerjisi
karşı korunma yöntemlerinin (eldiven ,
kondom) yaygın olarak kullanıma girdiği
1980 ’li yılların ortasından itibaren sorunun
boyutu artmaya başlamış ve lateks allerjisi
ciddi bir sağlık sorunu hatta meslek hastalığı
haline gelmiştir3,5,6. Latekse olan bu yoğun
talep nedeniyle üreticilerin ucuz üretim
yollarına yönelmeleri, allerjenlerden yeterince
arındırılmamış lateks üretimine sebep
olmuştur. Lateks allerjisi çok geniş bir
spektrumda yer alan klinik semptomlarla
birliktelik gösterir. Bu klinik tablolardan Tip I
aşırı duyarlılık reaksiyonu olarak meydana
gelenler
ürtiker,
anjioödem,
rinit,
konjunktivit, bronkospazm ve anaflaksidir4,7-9.
Tip 4 reaksiyonlar ise daha çok sağlık
personelinde eldivenlere bağlı olarak gelişen
kontakt dermatitdir.
Koroner yoğun bakımda takip edilen hastanın
uygulanan bronkodilatör ve steroid tedavisi
sonrası bulgularında dramatik düzelme
gözlendi. 6. günden itibaren diren yerinden
toplam 300-400 ml kadar berrak renkli seröz
mayi geldiği gözlendi. Tüm bu bulgular
ışığında latekse bağlı aşırı duyarlılık geliştiği
düşünülen hasta ameliyat sonrası 10. gün
allerji polikliniğine konsülte edilerek taburcu
edildi. Polikliniğe kontrole gelen hastada
“lateks deri prik testi” pozitif bulundu ve
lateks allerjisi tanısı konuldu.
TARTIŞMA
Lateks allerjisinde en sık etkilenen organlar
cilt, solunum yolları ve gözlerdir. Egzemalı
bireylerde lateks maruziyetinin daha kolay
olduğu bilinmektedir. Bu nedenle bu tip
lezyonların uygun şekilde tedavi edilmesi
gereklidir1. Lateks alerjisi bulguları diğer
alerji bulguları gibi olup ilk maruziyetten
semptomların ortaya çıkışına kadar geçen
latent süre hastadan hastaya değişmektedir (3
ay-20 yıl)1. Hafif vakalarda deriye temas
halinde kızarıklık, şişlik, kaşıntı veya ürtiker
olur. Daha ağır vakalarda deride çatlamalar
oluşur. Mukozal temas halinde daha ciddi
allerjik reaksiyonlar gelişebilir. Genellikle
cerrahi eldivenlerdeki pudraya yapışmış lateks
parçacıklarının solunması ile gözlerde
kızarıklık, kaşıntı ve sulanma, hapşırma,
burun akması, göğüste sıkışma ve nefes
almada zorlukla kendini gösteren astım
gözlenebilir. Lateksten yapılmış balonların
şişirilmesi ya da patlaması da yüzde ciddi
şişmelere neden olabilir. Lateksten yapılan
kondomlar (prezervatif) da duyarlı erkek ve
kadınlarda kaşınma ve şişlik gibi benzer
bulgulara neden olabilir. Çok daha ciddi olan
ve hayatı tehdit eden anafilaksi durumunda
lateks ile karşılaşan kişide kan basıncı
düşmesi ve nefes darlığı gelişir10,11. Bu tür
reaksiyonlar jinekolojik muayeneler, doğum,
ameliyat veya diş operasyonları esnasında
oluşabilir. Hastamızda ameliyat sonrası
dönemde anafilaksiye varan bulguların pek
çoğu gözlendi.
OLGU SUNUMU
62 yaşında erkek hasta sigmoid kolon tümörü
tanısı ile ameliyat edilmek üzere kliniğimize
yatırıldı. Özgeçmişinden 10 yıldır astımbronşiyale ve 15 yıldır tip 2 diyabet
hastalıkları olduğu ve düzenli ilaç kullandığı
öğrenildi. Sigara içmiyordu. Tetkiklerinde
hemoglobin değeri 9.5, hematokrit değeri
27.9 olan hastaya ameliyat öncesi 1 ünite
eritrosit süspansiyonu verildi. Transfüzyon
reaksiyonu gözlenmedi. Ameliyatta tümöral
kitle çıkarılacak biçimde sigmoid kolon
rezeksiyonu ile birlikte uç uca anastomoz
yapıldı. Douglas boşluğuna bir adet lateks
içeren lastik diren konulmasını takiben
operasyon sonlandırıdı. Ameliyat sonrası
gelişen ciltte kızarıklık ve kaşıntı, nefes
darlığı,
gözlerde
sulanma,
hapşırma
şikayetleri
mevcut
atopik
yapıya
bağlanıyordu. 5. güne kadar direnlerden
azalan miktarda batın içi yıkama mayisi geldi.
5. gün gaz ve gayta deşarjı olan hastada 6.
gün diren çekilmesini takiben batında
distansiyonla birlikte karın ağrısı, bulantı,
kusma, halsizlik, nefes darlığı, çarpıntı,
hipotansiyon, soğuk terleme, tüm vücutta
yaygın ürtiker ve dinlemekle akciğerlerde yer
yer kaba raller gelişti. İlk değerlendirmede
astım atağı geçirdiği düşünülen ancak
anafilaksi bulguları da gözlenen hastaya Avil
ampul 1x1 , Dekort ampul 1x1 ve adrenalin
ampul 0.5 mg 1x1 sulandırılarak uygulandı.
Atopi, lateks allerjisi ile ilgili olduğu bilinen
önemli risk faktörlerinden olup lateks allerjisi
riskini 4.4-25 kat kadar arttırabilmektedir12,13.
172
Marmara Medical Journal 2008;21(2);171-174
Fikret Aksoy, ve ark.
Sigmoid kolon tümörü nedeniyle opere edilen bir hastada lateks allerjisi
sayılmaktadır8-10,13,14,16. Meslekleri gereği
sürekli lateks ile temas eden sağlık personeli
ve kauçuk endüstrisinde çalışanlar ile birden
fazla cerrahi girişim gereksinimi olan çocuk
ve yetişkin hastalar lateks allerjisi yönünden
risk grubunda yer almaktadır. Cerrahi girişim
sayısı onun üzerine çıktığında ise lateks
allerjisinin belirgin olarak arttığı dikkati
çekmektedir. Özellikle spina bifidası bulunan
veya sık cerrahi girişim gerektiren ürogenital
anomalisi olan hastalarda lateks allerjisi riski
daha fazladır9,10,16. Lateks ile muz, kivi,
avakado ve kestane gibi meyveler arasında
çapraz alerji olduğu bilinmektedir17. Yapılan
çalışmalarda bu çapraz alerjinin ortak
antijenlerden kaynaklandığı gösterilmiştir.
Lateks allerjisi olanlarda %67’ye varan
oranlarda
atopi
bildiren
çalışmalar
mevcuttur13. Ayrıca lateks allerjisinin
polenlerle
maruziyete
karşı
gelişmiş
duyarlılık ile ilişkili olabileceğine dair
görüşlerde vardır12.
Lateks duyarlılığı olan bireylerde lateks ile
temas sonrası astmatik semptom ortaya çıkma
oranı değişik yayınlarda %2,5-4,5 ve allerjik
rinit semptomlarının ortaya çıkma oranı ise %
1,8 olarak bildirilmektedir10. Bir başka
çalışmada lateks allerjisi olan olguların % 72
’sinde rinit, konjonktivit, dispne ve wheezing
gibi üst ve alt solunum yolu yakınmaları ve %
8 ’inde de anafilaktik reaksiyon olduğu rapor
edilmiştir14. Lateks allerjisi olanlarda en sık
görülen klinik tablo ise ellerde ortaya çıkan
dermatit olup, görülme sıklığı % 60-100
arasındadır8,14.
Son 20 yılda lateks içeren ürünlerin
kullanımındaki artışa, latekse bağlı aşırı
duyarlılık reaksiyonu olgularının sayısındaki
artış eşlik etmektedir17. Atopi varlığının
latekse bağlı aşırı duyarlılık reaksiyonları
açısından risk oluşturduğunu bildiren
çalışmalar, atopik ve özellikle risk grubuna
giren bireylerin lateks ürünleri ile temas söz
konusu olacağı zaman lateks alerjisi açısından
incelenmesi ve latekse bağlı aşırı duyarlılık
reaksiyonlarına karşı bazı önlemlerin alınması
gerektiğini göstermektedir14,18. Bu grup
bireylerde lateks yerine neolandan yapılan
tıbbi malzemelerin kullanılması, lateks içeren
ürünler ile temastan kaçınılması, hastalık
öyküsü alınırken lateks alerjisi ile ilgili
soruların eklenmesi ve cerrahi planlandığında,
bu olgularda, operasyon öncesi lateks alerjisi
araştırılmasının
faydalı
olacağını
düşünüyoruz19. Tanı konan bireylere lateks
içeren maddelerin ve gıdaların listesi
verilmelidir. Bu bireylerin lateks maruziyetini
asgariye indirecek önlemler alınmalıdır20,21.
Lateks duyarlılığı olan olgular cerrahi
girişimler sırasında anafilaktik reaksiyonlar
için de risk taşımaktadırlar. Bu konuda
yapılan çalışmalarda operasyon sırasında
görülen anafilaktik reaksiyonların % 12,1 ile
16,7 ’sinin lateks allerjine bağlı olduğu
bildirilmiştir9. Fisher ve ark. da daha önce
latekse allerjisi olduğunu bildikleri halde
bunu anestezistlerine söylemeyen iki olguda
latekse
bağlı
anafilaktik
reaksiyon
tanımlamışlardır15. Ayrıntılı anamnez ile
lateks
duyarlılığı
olup
olmadığının
araştırılması, bu hastaların latekse bağlı
anafilaktik reaksiyonlarının önlenmesinde
önemlidir.
Lateks duyarlılığı pek çok lateks içeren ürün
ile temas sonrası gelişebilmektedir. Örneğin
lateksten yapılan biberon başlıkları ve
emzikler ilk karşılaşılan ürünlerdendir. Ayrıca
çeşitli oyuncaklar ve balonlar yine
duyarlılaşmaya neden olabilmektedirler.
Olguların bir kısmında direkt lateks içeren
materyal ile temas öyküsünün bulunmaması
inhalasyon yolunu akla getirmektedir8. Lateks
ile duyarlanmada en büyük risk faktörleri
arasında lateks antijeni ile yoğun karşılaşma
(lateksten yapılan eldiven, idrar sondası ,
kauçuk diren ve kateter), atopik (genetik
olarak allerjiye yatkın) bünye, ellerde egzema,
bayan cinsiyet, öyküde geçirilmiş cerrahi
girişim
ve
diş
tedavisi
bulunması
Sonuç olarak lateks allerjisi özellikle daha
önce cerrahi girişim geçirmiş olan olgularda
önemli bir sağlık sorunu olarak ele alınmalı
ve bu olgular cerrahi müdahale öncesi lateks
allerjisi yönünden değerlendirilmelidir. Eğer
bu mümkün olmuyorsa lateks ilişkili allerjik
reaksiyonlar için önlem alınmalı ve olası
anafilaktik reaksiyonlara karşı hazırlıklı
olunmalıdır.
173
Marmara Medical Journal 2008;21(2);171-174
Fikret Aksoy, ve ark.
Sigmoid kolon tümörü nedeniyle opere edilen bir hastada lateks allerjisi
KAYNAKLAR
12. Merrett TG, Merrett J, Kekwick R. The prevalence of
immunoglobulin E antibodies to the proteins of rubber
(Hevea brasiliensis) latex and grass (Phleum pratense)
pollen in sera of British blood donors. Clin Exp Allergy
1999;29:1572-1578.
13. Turjanmaa K. Incidence of immediate allergy to latex
gloves in hospital personel. Contact Dermatitis
1987;17:270-275.
14. Hadjiliadis D, Banks DE, Tarlo SM. The relationship
between latex skin prick test responses and clinical
allergic responses. J Allergy Clin Immunol 1996; 97:
1202-1206.
15. Fisher MM, Doig GS. Prevention of anaphylactic
reactions to anaesthetic drugs. Drug Saf 2004; 27: 393410.
16. Porri F, Pradal M, Lemiere C. Association between latex
sensitization and repeated latex exposure in children.
Anesthesiology 1997; 86: 599-602.
17. Kiljunen SM. Banana allergy in patients with
immediate-type hypersensitivity to natural rubber latex:
Characterization of cross-reacting antibodies and
allergens. J Allergy Clin Immunol 1994; 93: 990-996.
18. Akasawa A Matsumoto K, Saito H, et al. Incidence of
latex allergy in atopic children in Japan. Arerugi Apr
1993; 42: 582-585.
19. Yılmaz A, Akkaya E, Baran A, Kılıç Z. Atopik
olgularda lateks aşırı duyarlılığı. Toraks Dergisi ,
2001;2(1):40-43.
20. Eren OE, Bozkurt B, Karakaya G, Kalyoncu AF. Sağlık
personelinin farklı bir meslek hastalığı:lateks allerjisi.
Astım Allerji İmmünoloji 2005;3(2):68-72.
21. Reisli İ, Reisli R. Lateks allerjisi. Selçuk Tıp Derg 2004;
20:160-166.
1.
Ebo DG. IgE mediated allergy from natural rubber latex.
The UCB Institute of Allergy, 2000; (Monography)
Brussels, Belgium.
2. Redmond MC. Latex allergy: Recognition and
perioperative management. J Post Anesth Nurs
1996;11:6-12.
3. Tesiorowski CC. Latex allergies in the health care
worker. J Perianesth Nurs 2003;18:18-31.
4. Yunginger JW. Latex-associated anaphylaxis. Immunol
Allergy Clin North Am 2001; 21: 669-677.
5. Chardin H, Desvaux FX, Mayer C, et al. Protein and
allergen analysis of latex mattresses. Int Arch Allergy
mmunol 1999;119:239-246.
6. Mahler V, Fischer S, Fuchs T, et al. Prevention of latex
allergy by selection of low-allergen gloves. Clin Exp
Allergy 2000;30:509-520.
7. Novembre E, Bernardini R, Brizzi I, et al. The
prevalence of latex allergy in children seen in a
university hospital allergy clinic. Allergy 1997; 52:101105.
8. Ebo DG, De Clerck LS, Stevens WJ. IgE-mediated
natural rubber latex hypersensitivity: an update. Acta
Clin Belg 2002; 57: 58-70.
9. Mertes PM, Laxenaire MC. Allergic reactions occuring
during anaesthesia. Eur J Anaesthesiol 2002; 19: 240260.
10. Archambault S, Malo JL, Infante-Rivard C, Ghezzo H,
Gautrin D. Incidence of sensitization, symptoms, and
probable occupational rhinoconjunctivitis and asthma in
apprentices starting exposure to latex. J Allergy Clin
Immunol 2001; 107: 921-923.
11. Huber MA, Terezhalmy GT. Adverse Reactions to Latex
Products: Preventive and Therapeutic Strategies. J
Contemp Dent Pract 2006 February;(7);1:97-106.
174
CASE REPORT
PAPILLITIS: A RARE COMPLICATION OF SEVERE SEPSIS
Tümay Umuroğlu1, Feyza İnci1, Sumru Önal2, F. Yılmaz Göğüş1, Haluk Kazokoğlu2, Varlık Doğan1
1
Marmara University,School of Medicine, Department of Anesthesiology and Reanimation, Istanbul, Turkey
2
Marmara University,School of Medicine, Department of Ophthalmology, Istanbul, Turkey
ABSTRACT
A 12-year-old girl was admitted to the emergency room as a result of a vehicle accident with a large tissue
defect in the gluteal and perineal region. She was diagnosed as having sepsis and on the 23rd day of her
intensive care unit stay she complained of a sudden loss of vision. On physical examination, her pupils were
mid-dilated and pupillary reflexes were bilaterally sluggish. The Marcus Gunn sign was negative.
Fundoscopic examination revealed bilateral papilledema with peripapillary and periretinal hemorrhage.
Cranial diffusion and angiographic magnetic resonance imaging (MRI) studies showed no pathology. MRI
examination of the optic nerve was normal. Papillitis was prediagnosed. Although patients in severe sepsis
are prone to develop papillitis, the diagnosis of papillitis in these patients is very rare. As many of these
patients are sedated, or have an altered mental status, they are not able to express the symptoms of papillitis.
In critical care practice, periodic fundoscopic examination should be considered for the early diagnosis and
the detection of papillitis in septic patients.
Keywords: Sepsis, Papillitis, Loss of vision, Intensive care unit
PAPİLLİT: AĞIR SEPSİSİN NADİR GÖRÜLEN KOMPLİKASYONU
ÖZET
12 yaşında kız çocuğu araç dışı trafik kazası sonucu acil servise gluteal ve perine bölgesinde geniş doku
defekti ile başvurdu. Sepsis tanısı konulan hastada yoğun bakımdaki 23. gününde ani görme kaybı gelişti.
Fizik muayenede, pupiller middilate, pupil refleksi her iki tarafta zayıflamış olarak değerlendirildi. Marcus
Gunn işareti negatifti. Fundoskopik muayenede bilateral papil ödemi, peripapiller ve periretinal kanama
saptandı. Kraniyal difüzyon ve anjiyografik MRI'da patoloji saptanmadı. Detaylı MRI görüntülemede optik
sinir normal değerlendirildi. Papillit öntanısı konuldu. Sepsisli hastalarda papillit tanısı nadirdir. Sepsisli
hastalar papillite yatkındırlar.Bu hastaların çoğu sedatize olduğundan ve metntal durumları uygun
olmadığından genelde semptom vermezler.Yoğun bakım ünitelerinde, periyodik fundoskopik muayenelerin
yapılmasının papillitin hem erken teşhisinde hem de insidansının belirlenmesinde faydalı olacağı
kanısındayız.
Anahtar Kelimeler: Sepsis, papillit, görme kaybı, yoğun bakım ünitesi
INTRODUCTION
decades, major advances in the understanding
of the pathophysiology of sepsis have resulted
in the development of novel therapies, leading
to better survival rates2. As a result of these
improvements in the pathophysiology and the
In severe or complicated sepsis, there is
impaired organ system function or inadequate
tissue perfusion, manifested clinically as
many morbid states1. Over the past two
Corresponding author:
Feyza İnci, M.D.
Medical School of Marmara University, Department of Anesthesiology
and Reanimation, Istanbul, Turkey
e-mail: [email protected]
175
Marmara Medical Journal 2008;21(2);175-178
Marmara Medical Journal 2008;21(2);175-178
Tümay Umuroğlu, et al.
Papillitis: a rare complication of severe sepsis
outcome of sepsis, many organ dysfunctions
are able to be determined3,4. We report a case
of a 12-year-old girl with severe sepsis
complicated by bilateral papillitis.
performed in every 48 hours, under generel
anesthesia. On the 3rd day of ICU admission,
her axillary body temperature increased to
38.8ºC. Cultures of the debris materials were
positive for pseudomonas aeroginosa and E.
Coli. Antibiotherapy was then arranged as
gentamicin, ceftriaxone and metronidazol i.v.
On the 5th day of admission, her blood
cultures became positive for pseudomonas
aeroginosa and E. Coli, her urine cultures
became positive for non-albicans candida.
Meropenem, fungisone and tobramycin i.v.
were administered. During this period, she
was
febrile
(peak
axillary
temperature=39.8&oedm;C),
and
unresponsive to antipyretics. Tachycardia was
sustained between 130-140 beats/ min after
the 5th day of admission.
CASE REPORT
A 12-year-old girl was admitted to the
emergency room after a vehicle accident. On
physical examination, she was alert and
oriented, with a pulse of 130 beats/min in
sinus rhythm. Her blood pressure was 100/70
mmHg.
Computerized
tomography
examination of the cranium, thorax and
abdomen demonstrated no pathology, but she
had a left tibia fracture, left popliteal artery
thrombosis, large tissue defect ( affecting the
skin, the subcutaneous tissue and the muscle)
of the right pelvis including gluteus maximus
muscle, right flank and inguinal region
(30X30 cm in diameter), the 1/4 distal part of
the vagina, the clitoris and right lateral part of
the perine. The external urinary meatus was
intact. On the same day, she was operated for
an internal fixation of the left tibia.
Debridment of the gluteus maximus and
colostomy were performed to avoid further
contamination of the tissue defects.
Postoperatively, she was admitted to the
surgical intensive care unit. On admission,
she was oriented, cooperative, with a pulse of
120 beats/min in sinus rhythm, a blood
pressure of 124/78 mmHg, a respiratory rate
of 14/min and an axillary body temperature of
37.7ºC. Arterial blood gas values, while the
patient was breathing 5 L/min oxygen with a
face mask, were PaO2 163.5 mmHg, PaCO2
31.7 mmHg, pH 7.43 and base deficit –2.5
mmol/L. Laboratory investigations were
normal other than the followings: sodium 133
mEq/L, potassium 2.99 mEq/L, lactate
dehydrogenase 999 IU/L and alkaline
phosphatase 405 IU/L. Analgesia was
maintained with meperidine i.v. PCA (Patient
controlled analgesia). Fluid therapy was
administered to achieve a central venous
pressure of about 10 mmHg. Total parenteral
nutrition was initiated. Empiric i.v.
antibiotherapy
including
clindamycin,
ampicillin and gentamicin was begun. The
debridment of the tissue defects of the right
gluteus maximus, vagina and anus was
On the 7th day of her stay in ICU, morphine
HCl i.v. infusion was started for analgesia,
instead of meperidine i.v. PCA. The
debridment of the tissue defects was
performed in every 48 hours, under general
anesthesia. On the 16th day, cultures from the
debris materials became positive for
aspergillus and non-albicans candida.
Trimethoprim-sulfamethoxasole i.v. was
added to the triple antibiotherapy.
She became progressively agitated and 1
mg/day lorazepam p.o. was administered. On
the 23rd day of her stay in ICU, her body
temperature decreased to normal range. Her
blood pressure was in normal ranges and the
heart rate was 135 beats/min. On the same
day, she complaint of a sudden loss of vision.
On physical examination, pupils were middilated and pupillary reflexes were bilaterally
sluggish. The Marcus Gunn sign was
negative. Fundoscopic examination revealed
bilateral papilledema with peripapillary and
periretinal hemorrhage. Visual acuity could
not be assessed since the patient was not
cooperative. Physical and CSF examination
(direct and microbiological examination)
revealed no signs of meningitis. Cranial
diffusion
and
angiographic
magnetic
resonance imaging (MRI) studies showed no
pathology. MRI examination of the optic
nerve was normal. Papillitis was prediagnosed
176
Marmara Medical Journal 2008;21(2);175-178
Tümay Umuroğlu, et al.
Papillitis: a rare complication of severe sepsis
and prednol 32 mg i.v. was administered 3
times a day.
patients in severe sepsis are sedated and
mechanically ventilated as a result of many
organ system dysfunctions. In these patients,
the diagnosis of papillitis may be difficult
because the sedated patient cannot express the
loss of vision. As a result, the incidence of
papillitis may be higher than expected in
septic patients.
On the 25th day, her body temperature
increased to 40ºC, her respiratory rate was 38
/ min, hypoxemia and metabolic acidosis
requiring bicarbonate therapy developed. She
was sedated and intubated endotracheally.
Mechanical ventilatory support with SIMV
mode was initiated. The day after, she became
hypotensive (60/30 mmHg) and unresponsive
to inotropic administration. She died the same
day.
The exact mechanism of papillitis in septic
patients is not clear. It may be due to the
direct invasion and infection of the papilla
with a microorganism. Other effects of sepsis
such as the decrease in the perfusion of
papilla due to arterial hypotension; or the
development of a cellular stunning due to the
decrease in either the uptake and the
utilization of oxygen by the papilla would
result in ischemic optic neuropathy rather
than papillitis.
DISCUSSION
Papillitis is a general term implying
inflammation,
degeneration
or
demyelinization of the optic nerve5. It is
indistinguishable ophthalmoscopically from
papilledema but papillitis is accompanied by a
dramatic decrease in visual acuity and an
afferent pupillary defect is readily apparent.
The causes of papillitis include demyelinating
diseases
(e.g.,
multiple
sclerosis,
postinfectious encephaIomyelitis), systemic
infections (viral - polio, flu, mumps, measles and bacterial ), nutritional and metabolic
diseases (diabetes, pernicious anemia,
hyperthyroidism), Leber's Disease, secondary
complications of inflammatory diseases (e.g.,
sinusitis, meningitis, tuberculosis, syphilis,
chorioretinitis, orbital inflammation), toxic
reactions (to tobacco, methanol, quinine,
arsenic, salicylates, lead)5.
The causative agents of sepsis in our patient
were aspergillus, non-albicans candida,
pseudomonas aeroginosa and E. Coli. In this
case, it is not easy to determine the causative
agent of papillitis because positive blood
cultures are present only in 40 % of patients
with sepsis7.
In view of this case, it should be emphasized
that patients in severe sepsis are prone to
develop papillitis and since many of these
patients are sedated and mechanically
ventilated, they are not able to express the
symptoms of papillitis. In critical care
practice, periodic fundoscopic examination
should be considered for the early diagnosis
and the detection of papillitis in septic
patients.
Our patient was diagnosed as having bilateral
papillitis. In the literature, this is the only case
report about papillitis in a septic patient.
There is one case report suggesting that in
patients with systemic Bartonella henselae
infection, optic disk edema was as an early
sign6. The most probable cause of papillitis in
our case report was sepsis. Bilateral
inflammatory involvement of the papilla
indicated that this was a complication of a
systemic disease. We excluded the presence
of meningitis on physical and CSF
examination, and the presence of sinusitis on
CT scan. She had no known nutritional or
metabolic diseases and no history of exposure
to toxic agents. The incidence of papillitis in
septic patients is not known. Most of the
REFERENCES
1.
2.
3.
177
American College of Chest Physicians/Society of
Critical Care Medicine Concensus Conference:
Definitions for sepsis and organ failure and guidelines
for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care
Med 1992; 20: 864-874.
Fenton EK, Parker MM. Severe sepsis: Recent
advances in management and the need to do more.
Advances in Sepsis 2004; 3: 75-82.
Beal AL, Cerra FB. Multiple organ failure in the
1990s. Systemic inflammatory response and organ
dysfunction. JAMA 1994; 271: 226-233.
Marmara Medical Journal 2008;21(2);175-178
Tümay Umuroğlu, et al.
Papillitis: a rare complication of severe sepsis
4.
5.
Vincent JL. Prevention and therapy of multiple organ
failure. World J Surg 1996; 20: 465-470.
Martin TJ, Corbett JJ. Optic nerve disorders. In:
Krachmer JH. Series ed. Neuro- Ophthalmology. The
requisites in Ophthalmology. St. Luis: Mosby,
2000:191-209.
6.
7.
178
Wade NK, Levi L, Jones MR, et al: Optic disc edema
associated with peripapillary serous retinal
detachment: an early sign of systemic Bartonella
henselae infection. Am J Ophtalmol 2000; 130: 327334.
Quenzer R, Allen Sarah: Infections in the critically ill.
In: Bongard FS, Sue DY. eds. Critical Care Diagnosis
and Treatment. First Edition. Connecticut, 1994: 131155.
DERLEME
MAST HÜCRELERİNİN ENFLAMASYONDAKİ ROLÜ: İNSAN VE DENEYSEL
HAYVAN MODELLERİ ÜZERİNDE YAPILAN ÇALIŞMALARIN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Feriha Ercan, Şule Çetinel
Marmara Üniversitesi,Tıp Fakültesi, Histoloji-Embriyoloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
ÖZET
Kemik iliğinden köken alan mast hücreleri sadece allerjik ve immunolojik reaksiyonlarda değil enflamasyon
olaylarında da rol alan hücrelerdir. Bundan dolayı mast hücreleri sadece IgE’ye bağlı aktivasyonunun yanı
sıra nörotransmiterler, ve sitokinlerle de aktive olarak granül içeriklerini ya da yeni sentezledikleri
medyatörleri hücre dışına vererek enflamasyon reaksiyonlarında da rol alırlar. İnterstisiyel sistit, iltihabi
barsak hastalığı ve atopik dermatit gibi bazı nöroenflamatuar hastalıklarda mast hücrelerinin alerjik
reaksiyon olmadan aktive olduğu ve bu hastalıkların etiyolojisinde rol aldıkları düşünülmektedir. Bu derleme
yazısında mesane, deri ve gastrointestinal sistemde insan ve deneysel hayvan modellerindeki enflamasyon
reaksiyonlarında mast hücrelerinin rolü değerlendirilmiştir.
Anahtar Kelimeler: Mast hücresi, Enflamasyon, Deneysel
ROLE OF MAST CELLS IN INFLAMMATION: REVIEW OF STUDIES ON HUMAN
AND EXPERIMENTAL ANIMAL MODELS
ABSTRACT
Mast cells derived from bone marrow have a pivotal role not only in allergic and immunologic reactions but
also in inflammatory reactions. Hence, the mast cells besides the activation of IgE, are activated with
neurotransmitters and cytokins. As a result of these reactions, the mast cells are activated and release the
present granule contents or newly (de novo) synthesized mediators to extracellular environment,
participating in the inflammatory reactions. Hence, in the pathogenesis of diseases such as interstitial cystitis,
inflammatory bowel disease and atopic dermatitis where an allergic basis is not assumed, it was shown that
mast cells are activated and play a role in the inflammation process. In this review, the leading role of mast
cells in the urinary bladder, skin, and gastrointestinal system, is discussed and evaluated in human and
animal models.
Keywords: Mast cell, Inflammation, Experimental
GİRİŞ
iliğindeki farklı kök hücrelerinden köken
alırlar. Yapılan çalışmalar her iki hücrenin
CD34 molekülünü sentezlediğini ve IgE
reseptör pozitif (FCeRI+) kemik iliği öncü
hücrelerinden köken aldığını göstermiştir1.
Mast hücrelerinin gelişimi, farklılaşmasını,
çoğalmasını, adhezyonunu, dokulara göçünü,
aktivasyonunu ve canlılığını sürdürmesinde
en etkili olan kemotatik faktör kök hücre
Mast hücreleri ilk kez Ehrlich tarafından
(1878) Almanca “mastzellen-yiyen hücre”
anlamında büyük granüllere sahip bağ doku
hücreleri olarak tanımlanmıştır. Bu hücrelerin
dolaşım kanındaki bazofillerle benzer yapısal
özellikler göstermesinden dolayı mast
hücrelerinin dokudaki bazofiller olduğu
düşünülmüştür. Ancak her iki hücre kemik
İletişim Bilgileri:
Dr. Feriha Ercan
Marmara Üniversitesi,.Tıp Fakültesi, Histoloji-Embriyoloj Anabilim
Dalıi, Haydarpaşa, İstanbul, Türkiye
e-mail: [email protected]
179
Marmara Medical Journal 2008;21(2);179-186
Marmara Medical Journal 2008;21(2);179-186
Feriha Ercan, Ark.
Mast hücrelerinin enflamasyondaki rolü: insan ve deneysel hayvan modelleri üzerinde yapılan çalışmaların
değerlendirilmesi
faktörü (Stem cell factor=SCF= c kit ligand)
dür2. Mast hücreleri alerjik reaksiyonlarda IgE
yüzey
reseptörlerinin
(FcqRI)
çapraz
bağlanmasıyla aktive olarak degranüle olur ve
histamin, sitokin ve proteolitik enzimler gibi
vazoaktif, proenflamatuar ve nosiseptiv
medyatörlerin salınmasına sebep olur3,4. Son
yapılan çalışmalarda mast hücrelerinin
anafilaktik reaksiyonlardan başka bazı
hastalıklarda da aktive olduğu bildirilmiştir5.
triptaz içerenler triptaz mast hücreleri olarak
adlandırılıp, alveollerde ve ince barsak
mukoza tabakasında lokalize olurlar, triptaz
ve kimaz içerenler de triptaz-kimaz mast
hücreleri olarak adlandırılıp deri ve ince
barsak submukoza tabakasında lokalize
olurlar, ayrıca bu hücreler karboksipeptidaz
ve katepsin G proteaz da içerirler16.
Mast Hücrelerinin Medyatörleri
Mast Hücrelerinin Morfolojik Özellikleri
Mast hücreleri uyarıldıklarında hücre içindeki
medyatörleri
dışarı
verir.
Bunlardan
depolanan medyatörler grubundan olan
histamin, histidin üzerinden sentezlenir ve
insanda mast hücrelerinde ve az sayıda
bazofillerde bulunduğu için mast hücre
degranülasyonunun
işaretleyicisi
olarak
kullanılabilir. Depolanan diğer granüller
arasında
heparin
ve
proteoglikan
17
bulunmaktadır . Bunlar sülfat gruplarıyla
mast hücre granüllerine histamin, proteinazlar
ve hidrolazları bağlamak için destekleyici
matriks olarak görev alırlar. Nötral proteazlar
da depolanan medyatörlerdendir. Mast hücre
triptazı, kimazı ve karboksipeptidazı mast
hücre
degranülasyonunda
görülebilen
16
işaretleyicilerdir . Depolanmayan grupta
bulunan
medyatörler
grubunda
ise
eikozanoidler ve trombosit aktive edici faktör
(platelet
activating
factor-PAF)
bulunmaktadır.
Eikozanoidler
grubunda
insanda sentezlenenler arasında prostaglandin
D2 (PGD2) ve lökotrienler bulunmaktadır18.
Mast hücre medyatörleri arasındaki üçüncü
grup ise hem depolanananlar hem de de novo
sentezelenenler olup bunlar arasında sitokinler
bulunur. Bunlardan IL–4, IL–5, IL–6 ve
tümör nekrotik faktör (TNF)- α’nın nazal
mukozada ve bronşlardaki mast hücrelerinde
bulunduğu gösterilmiştir. Bundan başka diğer
interlökinlerin (IL-1, IL-3, IL-b, IL-3, IL-8,
IL-9, IL-10, IL-13, IL-16, IL-18, IL-25) ve
koloni uyarıcı faktörlerin yanısıra (colonystimulating factor = CSF), granulosit –
monosit CSF (GM-CSF), bazik fibloblast
büyüme faktörü (basic fibroblast growth
factor=b-FGF) ve sinir büyüme faktörü (nerve
growth
factor=NGF)
gibi
büyüme
19,20
faktörlerinin de olduğu gösterilmiştir
.
Mast hücreleri insanda yaklaşık 30 µm,
kemirgenlerde 3.5 –22 µm büyüklüğünde
olup sitoplazmalarında yaklaşık 50 – 500
salgı granülü içeren hücrelerdir6. Genellikle
gastrointestinal sistem mokozasında, solunum
yollarında, deride, mesanede ve merkezi sinir
sisteminde kan ve lenf damarlarına ve
periferik sinir sistemine komşu bölgelerde
yerleşirler7–9. Histolojik olarak toluidin
mavisi
gibi
metakromatik
boyalarla,
kloroasetat esteraz aktivitesiyle, alsiyan
mavisi-safranin ikili boyaması ile ve antitriptaz ve anti-kimaz immunohistokimya
teknikleri ile gösterilebilirler. Mast hücreleri
doku içindeki lokalizasyonlarına bağlı olarak
polihedral, fusiform, oval ve dikdörtgen
şekillerinde bulunabilir. Nukleusları da
genellikle yuvarlak veya oval olup periferik
yayılmış heterokromatini vardır10. Mast
hücreleri, histokimyasal özellikleri, histamin
depolarının durumu, proteoglikan ve nötral
proteazları içeren granül durumu ve tetikleyici
ve inhibe edici ilaçlara karşı verdikleri
yanıtlara göre alt tiplerine ayrılır11-14. Bu
özelliklerine göre kemirgenlerde bağ doku
mast hücresi ve mukozal mast hücresi olmak
üzere iki çeşit mast hücresinin olduğu
belirtilmiştir. Bağ doku mast hücreleri
safranin pozitif granüller içerir ve submukozal
alanlarda lokalize olurlar, mukozal mast
hücreleri de mukozal alanda lokalize olup
safranin negatiftirler. Bu iki hücre farklı
proteinazları sentezleyebilme yeteneğindedir.
Mukozal mast hücreleri interlökin (IL)-3 ve
IL-4’ten etkilenirken bağ doku mast hücreleri
bu interlökinlerden etkilenmezler15. İnsanda
ise bağ doku mast hücreleri ve mukozal mast
hücreleri triptaz ve kimaz içeriklerine göre
180
Marmara Medical Journal 2008;21(2);179-186
Feriha Ercan, Ark.
Mast hücrelerinin enflamasyondaki rolü: insan ve deneysel hayvan modelleri üzerinde yapılan çalışmaların
değerlendirilmesi
Mast Hücrelerinin Uyaranlar
Mast hücrelerini uyaran birçok faktör vardır.
Bunlardan mast hücre degranülasyonuna
sebep olanlar arasında öncelikleIgE ve
antijenler gelir. Diğer mast hücre uyaranları
arasında anafilatoksinler (C3a and C5a),
bakteriler (Escherichia coli), kimyasallar
(deterjanlar,
besin
katkı
maddeleri/
preservatifleri), ksenoöstrojenler, radyolojide
kullanılan kontrast maddeler, sitokinler (IL-1,
IL-2, IL-4, TNF-a), ilaçlar (lokal anestetikler,
nöromusküler bağlantı blokerleri, opioidler),
serbest radikaller, büyüme faktörleri (NGF,
SCF), hormonlar (adreno kortikotrop hormon
= ACTH, kortikotrop salıverici hormon =
CRH, östradiol, parathormon) nöropeptitler
(bradikinin, kalsitonin geni ilişkili peptit =
CGRP, nörotensin= NT, p maddesi =
substance P (SP), vazoaktif intestinal
polipeptit=VIP),
nörotransmitterler
(asetilkolin), fiziksel şartlar (soğuk, egzersiz,
basınç), radyasyon, toksinler (bakteriler,
böcekler, bitkiler, vb) ve virüsler (kızamık,
grip vb) sayılabilir21.
kemirgenlerde akut stresin mast hücre
aktivasyonunu arttırdığı ve nörotensin (NT)
reseptör antagonistinin30 bu aktivasyonu
engellediği gösterilmişitr. Akut soğukhareketsizlik stresinin31 ve kronik soğuk
stresinin32
mast
hücre
artışına
ve
aktivasyonuna ve aynı zamanda sinir lifleri
hacmi artışına33, kronik sudan kaçınma
stresinin de aynı şekilde mast hücre
aktivasyonuna sebep olduğu34 gösterilmiştir.
Akut soğuk immobilizasyon stresi ve SP
birlikte veya SP tek başına uygulandığında
mast hücre artışına sebep olduğu ve kapsaisin
ile periferik sinif lifleri inhibisyonu35 ve NK
reseptör antagonisti uygulandığında bu artışın
engellendiği bildirilmiştir36 (Resim 1). Gerek
insan çalışmaları gerekse de deneysel
çalışmalarda mesanede sinir lifleri ile mast
hücre ilişkisi ortaya konulmuş İS gibi
enflamatuvar hastalıkların stres şartlarında
sinir liflerinin aktivasyonu üzerinden mast
hücrelerini aktive ettiği ve böylece mesane
semptomlarının
da
kötüleştiği
düşünülmektedir.
Mesane Enflamasyonu ve Mast Hücreleri
Gastrointestinal Sistem Enflamasyonu ve
Mast Hücreleri
Steril bir mesane hastalığı olan interstisyel
sistit (İS) ile mast hücreleri arasında ilişki
olduğu çeşitli çalışmalarla gösterilmiştir. İS
kadınlarda daha çok görülen ve idrara sık
çıkma, suprapubik/pelvik ağrı gibi klinik
semptomları
olan
bir
hastalıktır.
Semptomların menapoz öncesi kadınlarda
%40–50 oranında periodik olarak kötüleştiği
ve bunu psikolojik ve fiziksel stresin
çoğunlukla kötüleştirdiği bildirilmiştir22. İS’li
bazı kadınlarda endometriozis ve kronik
pelvik ağrı, yaklaşık %50’den fazlasında
iltihabi barsak hastalığı, yaklaşık %30’unda
da fibromiyalji ve romatoid artrit bulunduğu
bildirilmiştir23. Ülseratif tip olmayan İS’li
hastaların biyopsilerinde değişik oranlarda
mesane enflamasyonu vardır24. İS’li hastaların
biyopsilerinde mukoza hasarı25 ve aktive
olmuş mast hücrelerinin sayısında artış26
gösterilmiştir.
İS’li
hastalarda
mast
hücrelerinin
sinir
sonlanmalarının
komşuluğunda27 yerleştiği, bazılarının SP
pozitif olduğu28 ve nörokinin (NK) reseptör
ekspresyonunun
yüksek
olduğu29
gösterilmiştir. In vivo hayvan çalışmaları
Gastrointestinal
sistemde
lokal
sinir
sonlamaları ile mast hücreleri arasında ilişki
olduğu bildirilmiş özellikle bakteriyel barsak
enfeksiyonlarıyla mast hücreleri arasında
ilişki37 üzerinde durulmuştur. Mast hücreleri
intestinal nöronlara yakın lokalize olur38,39.
Mast hücreleri ani hipersensitivite40,41, akut
stres42, Clostridium difficile43 enfeksiyonları
ve iltihabi barsak sendromu gibi olgularda rol
alır. Etanol ile oluşturulmuş gastik ülserde
mast hücre artışı (Resim 2) gözlenmiştir44.
Mukozal benzeri mast hücrelerinin SP aracılı
nöronlar üzerinden fonksiyonel ilişkileri
vardır45 ve NK–1 reseptörlerini eksprese
ederler46. Clostridium difficile ile indüklenmiş
barsak enflamasyonlarında nörotensin (NT)
rol alır ve mast hücre aktivasyonu olur47.
Besin alerjilerinde48 ve iltihabi barsak
sendromunda49 nöroimmün interaksiyonlar
vardır ve fiziksel ve fizyolojik stresler de bu
durumlarda rol oynar50. Hem akut hem de
kronik stresin gastointestinal sistemde
mukozal hasara51 sebep olduğu gösterilmiştir.
Kronik stresin kolon epitelyum geçirgenliğini
181
Marmara Medical Journal 2008;21(2);179-186
Feriha Ercan, Ark.
Mast hücrelerinin enflamasyondaki rolü: insan ve deneysel hayvan modelleri üzerinde yapılan çalışmaların
değerlendirilmesi
olmadığı görülmüştür. Bunun yanında soğukhareketsizlik stresinin ve SP’nin mast hücre
aktivasyonunu arttırdığı, SP reseptör (NK-1)
antagonistinin bu aktivasyonu engellediği68,
akut ve kronik sudan kaçınma stresinin69 mast
hücre aktivasyonuna (Resim 3) sebep olduğu
ve melatonin uygulamasının da HPA aksını
düzenleyerek mast hücre aktivasyonunu
engelleyebileceği bildirilmiştir. Aynı stres
modelinde lökotrien reseptör antagonisti
uygulandığında mast hücre aktivasyonunun
engellendiği gözlenmiştir (Yayınlanmamış
veri).Yine aynı stres modelinde sulu sarımsak
ekstresinin
antioksidan
mekanizmalar
üzerinden
mast
hücre
aktivasyonunu
engellediği
gösterilmiştir70.
Kronik
enflamatuar deri hastalıklarında da HPA
aksının bozulmasından dolayı stres şartlarında
hastalarda immunoregülasyonun bozulduğu
bildirilmiştir71.
ve mast hücre uyarılmasını arttırdığı, ancak
mast hücre yoksunluğu gösteren farelerde
bunların görülmediği bildirilmiştir52. Ayrıca
stres oluşturulmuş modellerde mast hücre
aktivasyonuna bağlı olarak bakteriyel
yapışmayı arttırdığı bildirilmiştir53.Yukarıda
belirtilen olaylar CRH’ya bağlıdır ve ayrıca
mast hücre degranülasyonu üzerinden
intestinal vasküler geçirgenlik artışına sebep
olur54. İltihabi barsak hastalığı olan hastalarda
mast hücrelerinin aktive olduğu55 ve hem
barsak hem de mesane hastalığı olan
hastalarda56 sayılarının arttığı bildirilmiştir.
Deri Enflamasyonu ve Mast Hücreleri
Deri mast hücreleri duysal sinir sonlanmaları
komşuluğunda yerleşir57 ve NT58 ve SP gibi59
nöropeptitler tarafından uyarılır. Atopik
dermatit ve psoriasis gibi dermatozların
stresle
aktive
olduğu
ve
ilerlediği
belirtilmiştir60. Akut stresin aynı zamanda
egzema61, ve akne vulgarisi62 de tetiklediği
bildirilmiştir. Deride CRH ve ona özgü
reseptörler63
olmasından
ve
CRH–2
reseptörlerinin stres indüklü alopesi seyrini
kötüleştirmesinden64 dolayı derinin kendi
hipotalamik–pituiter–adrenal (HPA) aksının65
olduğu belirtilmiştir. Akut immobilizasyon
stresinin derideki vasküler geçirgenliği
arttırdığı gösterilmiştir, bu etkinin CRH
reseptör antagonisti ve NT reseptör
antagonisti kullanıldığı durumlarda ve mast
hücre yoksunluğu olan farelerde66,67 bu artışın
Sonuç
Sonuç olarak immünolojik hücrelerden olan
ve kemik iliğinden köken alan mast hücreleri,
deneysel enflamasyon modellerinde aktif
olarak rol alan alerjik olmayan enflamatuvar
mesane, gastrointestinal sistem ve deri
hastalıklarının etiyolojisinde rol alabilecek
hücrelerdir. Yapılan deneysel çalışmalar
sonucunda stresin çeşitli dokularda mast
hücrelerinde belirgin artışa neden olduğunun
gözlenmesi sistemik olarak gelişen patolojinin
temelini oluşturuyor gibi düşünülebilir.
Resim 1: A: Sıçan mesane mukozasında granüllü (ok başı) ve degranüle olmuş (ok) mast hücreleri, asitli tolüidin
mavisi boyaması, orijinal büyütme:X1000 (F Ercan, Ş Çetinel, N Erin, H Aydın, T Parker, C Hürdağ, K Parker, T
Mayhew: The volume of nerve fibers in the stress-induced urinary bladder of adult rats following capsaicin treatment.
Urologia Intertnationalis, 71(4): 393 -398. 2000) B: Elektron mikroskopi düzeyinde urotelyum hücreleri arasına göç
etmiş mast hücreleri (m) ve mast hücre granülleri (ok). Bar: 2µm (F. Ercan, N. Erin, Ş. Oktay: Role of afferent neurons
in stress induced degenerative changes of the urinary bladder. Journal of Urology, 165 (1): 235 -239, 2001)
182
Marmara Medical Journal 2008;21(2);179-186
Feriha Ercan, Ark.
Mast hücrelerinin enflamasyondaki rolü: insan ve deneysel hayvan modelleri üzerinde yapılan çalışmaların
değerlendirilmesi
Resim 2: Sıçan midesinde granüllü (ok ) ve degranüle olmuş mast hücreleri. Toluidin mavisi
boyaması, orijinal büyütme: X400 (Jahovic N, Öğünç AV, Güzel E, Ars D, Ercan F, Erkanlı G,
Yeğen BÇ, Yalçın AS. Whey pretreatment ameliorates gastric and hepatic oxidative damage in
ethanol-induced gastric ulcer via a neutrophil-dependent mechanism. Marmara Medical Journal
2005; 18(2):64–70.)
Resim 3: Sıçan dermisinde granüllü (ok başı) ve degranüle olmuş (ok) mast hücreleri. Asitli
tolüidin mavisi boyaması, bar: 100 µm, küçük resim: 25 µm (E. Çikler, F. Ercan, Ş. Çetinel, G.
Contuk, G. Şener: The protective effects of melatonin against water avoidance stress-induced
mast cell dgranulation in dermis. Acta Histochemica, 106: 467-475)
183
Marmara Medical Journal 2008;21(2);179-186
Feriha Ercan, Ark.
Mast hücrelerinin enflamasyondaki rolü: insan ve deneysel hayvan modelleri üzerinde yapılan çalışmaların
değerlendirilmesi
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Okayama Y, Kawakami T. Development, migration,
and survival of mast cells. Immunol Res 2006;
34(2):97-115.
Da Silva CA, Reber L, Frossard N. Stem cell factor
expression, mast cells and inflammation in asthma.
Fundam Clin Pharmacol 2006; 20(1):21-39.
Kobayashi H, Ishizuka T, Okayana Y. Human mast
cells and basophils as sources of cytokines. Clin Exp
Allergy 2000; 30(9):1205-1212.
Galli SJ, Wedemeyer J, Tsai M. Analyzing the roles
of mast cells and basophils in host defense and other
biological responses. Int J Hematol 2002; 75(4): 363–
369.
Theoharides TC, Cochrane DE. Critical role of mast
cells in inflammatory diseases and the effect of acute
stress. J Neuroimmunol 2004; 146(1-2):1-12.
Galli SJ, Dvorak AM, Dvorak HF. Basophils and
mast cells: morphologic insights into their biology,
secretory patterns, and function. Prog Allergy 1984;
34:1-141.
Artico M, Iannetti G, Leali FMT, Malinovsky L,
Cavallotti C. Nerve fibers-mast cells correlation in the
rat parietal pleura. Respir Physiol 1998; 113(2):181–
188.
Bienenstock J. Relationships between mast cells and
the nervous system. Rev Fr Allergol Immunol Clin
2002; 42(5):11-5.
Suzuki A, Suzuki R, Furuno T, Teshima R, Nakanishi
M. N-Cadherin plays a role in the synapse-like
structures between mast cells and neurites. Biol
Pharm Bull 2004; 27(12):1891-1894.
Shao-Heng He. Key role of mast cells and their major
secretory products in inflammatory bowel disease.
World J Gastroenterol 2004; 10(3):309-318.
Enerback L. Mast cells in rat gastrointestinal mucosa.
I. Effects of fixation. Acta Pathol Microbiol Scand
1966; 66(3):289-302.
Enerback L. Mast cells in rat gastrointestinal mucosa.
2. Dye-binding and metachromatic properties. Acta
Pathol Microbiol Scand 1966; 66(3):303-312.
Enerback L. Mast cells in rat gastrointestinal mucosa.
3. Reactivity towards compound 48/80. Acta Pathol
Microbiol Scand 1966; 66(3):313-322.
Enerback L. Mast cells in rat gastrointestinal mucosa.
4. Monoamine storing capacity. Acta Pathol
Microbiol Scand 1966; 67(3):365-379.
Gurish MF, Boyce JA. Mast cells: Ontogeny, homing,
and recruitment of a unique innate effector cell. J
Allergy Clin Immunol 2006; 117(6):1285-1291.
Irani AA, Schwartz LB. Neutral protease as indicators
of human mast cell heterogeneity. In: Schwartz LB,
ed. Neutral proteases of mast cells. Basel Karger:
Monogr Allergy 1990; 146-162.
Lagunoff D, Rickard A. Evidence for control of mast
cell granule protease in situ by low pH. Exp Cell Res
1983; 144(2):353-360.
Robinson C, Benyon C, Holgate ST, Church MK. The
IgE-and calcium-dependent release of eicosanoids and
histamine from human purified cutaneous mast cells.
JID 1989; 93(3):397-404.
Bradding P, Walls AF, Church MK. Role of mast
cells and basophils in inflammatory responses. In:
Holgate ST, ed. Immunopharmacology of the
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
184
respiratory system. Harcourt Brace Company,
Publishers: Academic press 1995:53-84.
Holgate ST. The role of mast cells and basophils in
inflammation.
Clin
Exp
Allergy
2000;
30(Suppl.1):28-32.
Theoharides TC, Kempuraj D, Sant GR. Mast cell
involvement in interstitial cystitis: a review of human
and experimental evidence. Urology 2001; 57(6
Suppl. 1):47-55.
Curhan GC, Speizer FE, Hunter DJ, Curhan SG,
Stampfer MJ. Epidemiology of interstitial cystitis: a
population based study. J Urol 1999; 161(2):549-552.
Koziol JA, Clark DC, Gittes RF, Tan EM. The natural
history of interstitial cystitis: a survey of 374 patients.
J Urol 1993; 149(3):465-469.
Johansson S, Fall M. Clinical features and spectrum
of light microscopic changes in interstitial cystitis. J
Urol 1990; 143(6):1118-1124.
Parsons CL, Lilly JD, Stein P. Epithelial dysfunction
in nonbacterial cystitis (interstitial cystitis). J Urol
1991; 145(4):732-735.
Theoharides TC, Sant GR, El-Mansoury M,
Letourneau RJ, Ucci JAA, Meares JEM. Activation of
bladder mast cells in interstitial cystitis: a light and
electron microscopic study. J Urol 1995; 153(3 Pt
1):629-636.
Christmas TJ, Rode J, Chapple CR, Milroy EJ,
Turner-Warwick RT. Nerve fibre proliferation in
interstitial cystitis. Virchows Arch A Pathol Anat
Histopathol 1990; 416(5):447-451.
Pang X, Marchand J, Sant GR, Kream RM,
Theoharides TC. Increased number of substance P
positive nerve fibers in interstitial cystitis. Br J Urol
1995; 75(6): 744-750.
Marchand JE, Sant GR, Kream RM. Increased
expression of substance P receptor-encoding mRNA
in bladder biopsies from patients with interstitial
cystitis. Br J Urol 1998; 81(2):224-228.
Alexacos N, Pang X, Boucher W, Cochrane DE, Sant
GR, Theoharides TC. Neurotensin mediates rat
bladder mast cell degranulation triggered by acute
psychological stress. Urology 1999; 53(5):1035-1040.
Ercan F, Şan T, Çavdar S. The effects of coldrestraint stress on urinary bladder wall: comparing
with interstitial cystitis morphology. Urol Res 1999;
27(6): 454-462.
Demir A, Onol FF, Ercan F, Tarcan T. Effect of coldinduced stress on rat bladder tissue contractility and
histomorphology. Neurourol Urodyn 2007; 26(2):
296-301.
Ercan F, Çetinel Ş, Erin N, et al. The volume of nerve
fibers in the stress-induced urinary bladder of adult
rats following capsaicin treatment. Urol Int 2003;
71(4):393-398.
Cetinel S, Ercan F, Cikler E, Contuk G, Sener G.
Protective effect of melatonin on water avoidance
stress induced degeneration of the bladder. J Urol
2005; 173(1):267-70.
Ercan F, Erin N, Oktay Ş. Role of afferent neurons in
stress induced degenerative changes of the urinary
bladder. J Urol 2001; 165(1):235-239.
Ercan F, Akici A, Ersoy Y, Hurdag C, Erin N.
Inhibition of substance P activity prevents stressinduced bladder damage. Regul Pept 2006; 133(13):82-89.
Marmara Medical Journal 2008;21(2);179-186
Feriha Ercan, Ark.
Mast hücrelerinin enflamasyondaki rolü: insan ve deneysel hayvan modelleri üzerinde yapılan çalışmaların
değerlendirilmesi
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
Pothoulakis C, Castagliulo I, LaMont JT. Nerves and
intestinal mast cells modulate responses to
enterotoxins. News Physiol Sci 1998; 13:58-63.
Dvorak AM, McLeod RS, Onderdonk AB, et al..
Human gut mucosal mast cells: ultrastructural
observations and anatomic variation in mast cellnerve associations in vivo. Int Arch Allergy Immunol
1992; 98(2):158-168.
Williams RM, Bienenstock J, Stead RH. Mast cells:
the neuroimmune connection. Chem Immunol 1995;
61:208-235.
Berin MC, Kiliaan AJ, Yang PC, Groot JA, Kitamura
Y, Perdue M. The influence of mast cells on pathways
of transepithelial antigen transport in the rat intestine.
JI 1998; 161(5):2561–2566.
Perdue MH, Masson S, Wershil BK, Galli SJ. Role of
mast cells in ion transport abnormalities associated
with intestinal anaphylaxis. Correction of the
diminished secretory response in genetically mast
cell-deficient W/Wv mice by bone marrow
transplantation. J Clin Invest 1991; 87(2):687-693.
Santos J, Saunders PR, Yang PC, Yates D,Groot JA,
Perdue MH. Corticotropin releasing hormone mimics
stress-induced colonic epithelial pathophysiology in
the rat. Am J Physiol 1999; 277(2 Pt 1):391-399.
Wershil B, Castagliuolo I, Pothoulakis C. Direct
evidence of mast cell involvement in Clostridium
diYcile toxin a induced enteritis in mice.
Gastroenterology 1998; 114(5):956-964.
Jahovic N, Öğünç AV, Güzel E, Ars D, Ercan F,
Erkanlı G, Yeğen BÇ, Yalçın AS. Whey pretreatment
ameliorates gastric and hepatic oxidative damage in
ethanol-induced gastric ulcer via a neutrophildependent mechanism. Marmara Med J 2005;
18(2):64-70.
Suzuki R, Furuno T, McKay DM, et al. Direct
neurite-mast cell communication in vitro occurs via
the neuropeptide substance P. JI. 1999; 163(5):24102415.
Van der Kleij HP, Ma D, Redegeld FA, Kraneveld
AD, Nijkamp FP, Bienenstock J. Functional
expression of neurokinin 1 receptors on mast cells
induced by IL-4 and stem cell factor. JI 2003;
171(4):2074-2079.
Castagliuolo I, Wang CC, Valenich L, Pasha A,
Nikulassin S, Carraway RE. Neurotensin is a
proinflammatory
neuropeptide
in
colonic
inflammation. J Clin Invest 1999; 103(6):843-849.
Frieling T, Cooke HJ, Wood JD. Neuroimmune
communication in the submucous plexus of guinea
pig colon after sensitization to milk antigen. Am J
Physiol Gasterointest Liver Physiol 1994; 267(6 Pt
1):1087-1093.
O’Sullivan M, Clayton N, Breslin NP, et al. Increased
mast cells in the irritable bowel syndrome.
Neurogastroenterol Motil 2000; 12(5):449–457.
Farthing MJG. Irritable bowel, irritable body, or
irritable brain? BMJ 1995; 310(6973):171-175.
Ercan F, Çetinel Ş, Contuk G, Çikler E, Şener G. Role
of melatonin in reducing water avoidance stressinduced degeneration of the gastrointestinal mucosa. J
Pineal Res 2004; 37(2):113-121.
Santos J, Yang PC, Söderholm JD, Benjamin M,
Perdue MH. Role of mast cells in chronic stress
induced colonic epithelial barrier dysfunction in the
rat. Gut 2001; 48(5):630-636.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
185
Soderholm JD, Yang PC, Ceponis P, Vohra A,
Riddell R, Sherman PM, Perdue MH. Chronic stress
induces mast cell-dependent bacterial adherence and
initiates mucosal inflammation in rat intestine.
Gastroenterology 2002; 123(4):1099-1108.
Castagliuolo I, LaMont JT, Qiu B, et al. Acute stress
causes mucin release from rat colon: role of
corticotropin releasing factor and mast cells. Am J
Physiol 1996; 271(5 Pt 1):884-892.
Shao-Heng He. Key role of mast cells and their major
secretory products in inflammatory bowel disease.
World J Gastroenterol 2004; 10(3):309-318.
Pang X, Boucher W, Triadafilopoulos G, Sant GR,
Theoharides TC. Mast cell and substance P-positive
nerve involvement in a patient with both irritable
bowel syndrome and interstitial cystitis. Urology
1996; 47(3):436- 438.
Wiesner-Menzel L, Schulz B, Vakilzadeh F,
Czarnetzki BM. Electron microscopical evidence for a
direct contact between nerve fibers and mast cells.
Acta Derm Venereol 1981; 61(6):465-469.
Carraway R, Cochrane DE, Lansman JB, Leeman SE,
Paterson BM, Welch HJ. Neurotensin stimulates
exocytotic histamine secretion from rat mast cells and
elevates plasma histamine levels. J Physiol 1982;
323:403-414.
Fewtrell CMS, Foreman JC, Jordan CC, Oehme P,
Renner H, Stewart M. The effects of substance P on
histamine and 5-hydroxytryptamine release in the rat.
J Physiol 1982; 330:393-411.
Katsarou-Katsari A, Filippou A, Theoharides TC.
Effect of stress and other psychological factors on the
pathophysiology and treatment of dermatoses. Int J
Immunopathol Pharmacol 1999; 12(1):7-11.
Graham DT, Wolf S. The relation of eczema to
attitude and to vascular reactions of the human skin. J
Lab Clin Med 1953; 42(2):238-254.
Chiu A, Chon SY, Kimball AB. The response of skin
disease to stress: changes in the severity of acne
vulgaris as affected by examination stress. Arch
Dermatol 2003; 139(7):897-900.
Slominski A, Wortsman J, Pisarchik A, et al.
Cutaneous expression of corticotropin-releasing
hormone (CRH), urocortin, and CRH receptors.
FASEB J. 2001; 15(10):1678-1693.
Katsarou-Katsari A, Singh LK, Theoharides TC.
Alopecia areata and affected skin CRH receptor
upregulation induced by acute emotional stress.
Dermatology. 2001; 203(2):157-161.
Slominski A, Wortsman J. Neuroendocrinology of the
skin. Endocr Rev. 2000; 21(5):457-487.
Singh LK, Boucher W, Pang X, et al. Potent mast cell
degranulation and vascular permeability triggered by
urocortin through activation of CRH receptors. JPET
1999; 288(3):1349-1356.
Singh LK, Pang X, Alexacos N, Letourneau R,
Theoharides TC. Acute immobilization stress triggers
skin mast cell degranulation via corticotropin
releasing hormone, neurotensin and substance P: a
link to neurogenic skin disorders. Brain Behav Immun
1999; 13(3):225-239.
Erin N, Ersoy Y, Ercan F, Akıcı A, Oktay Ş. Nk-1
antagonist cp99994 prevents stress-induced mast cell
degranulation in the dermis. Clin Exp Dermatol 2004;
29(6):644-648.
Çikler E, Ercan F, Çetinel Ş, Contuk G, Şener G. The
protective effects of melatonin against water
Marmara Medical Journal 2008;21(2);179-186
Feriha Ercan, Ark.
Mast hücrelerinin enflamasyondaki rolü: insan ve deneysel hayvan modelleri üzerinde yapılan çalışmaların
değerlendirilmesi
70.
avoidance stress-induced mast cell degranulation in
dermis. Acta Histochemica 2005; 106(6): 467-475.
Cikler E, Sağlam B, Zeybek A, Ercan F, Çetinel Ş,
Şener G. The protective effects of aqueous garlic
extract against water avoidance stress-induced mast
71.
186
cell degranulation in dermis. Marmara Med J
2005;18(3):103-108.
Buske-Kirschbaum A, Hellhammer DH. Endocrine
and immune responses to stress in chronic
inflammatory skin disorders. Ann NY Acad Sci 2003;
992:231-240.
DERLEME
RENAL KOLİK, TANI VE TEDAVİSİ
Ahmet Yaser Müslümanoğlu, Abdulkadir Tepeler
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji, İstanbul, Türkiye
ÖZET
Akut renal kolik acil servislerde en sık karşılaşılan, en ağrılı ürolojik acillerden biridir. Bir kişinin tüm
yaşamı boyunca renal kolik atağı geçirme riski % 1-10 arasındadır. Flank ağrısının ayırıcı tanısında böbrek
ve üreter taş hastalığı ilk sırada yer alırken, aynı semptom ve bulguları sergileyen pek çok antite vardır. Noninvaziv radyolojik tekniklerin gelişmesiyle renal kolik tanısında farklı yöntemler kullanılmaktadır. Bu
derlemede, renal kolik patofizyolojisi, tanısı ve tedavisi hakkında son gelişmeler sunulmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Akut renal kolik, tanı, tedavi
RENAL COLIC, DIAGNOSIS AND TREATMENT
ABSTRACT
Acute renal colic is one of the most anguishing forms of pain. And it is the most common urological acute
condition in emergency rooms. The lifetime risk of developing an acute attack of flank pain is estimated at 110 %. Although ureteral and renal stone disease are the prime consideration in the differantial diagnosis of
flank pain, there are many other entities that can manifest similar sign and symptoms.The diagnostic
approach to renal has recently been changed due to the introduction of noninvasive radiologic procedures.
This review will give new insights into the pathophysiology, diagnosis and treatment modalities of acute
renal colic.
Keywords: Acute renal colic, diagnosis, treatment
GİRİŞ
Renal kolik, sıklıkla böbrek taş hastalığına
bağlı olarak gelişen, acil servislerde tanı ve
tedavisi yapılan, şiddetli ağrı ile kendini
gösteren, sık karşılaşılan bir ürolojik acil
durumdur. Amerika Birleşik Devletleri’nde
acil kliniklerde yılda 1 milyondan fazla
hastaya renal kolik nedeniyle vizit
yapılmaktadır1. Avrupada ağrı nedeniyle
yapılan ilk yardım acil ambulans servisi
aramalarının
%7-9’nun
sebebi
renal
2,3
koliklerdir . Bu konuda ülkemizde yeterli
kayıt ve bilgi bulunmamaktadır.
edilir. Hastaların birçoğunda böbrek taşı
hastalığı veya renal kolik geçirme öyküsü
vardır. Ağrı tipik olarak kosto-vertebral açıda,
künt, sürekli ve kıvrandırıcı bir ağrı şeklinde
hissedilir. Bu ağrı sıklıkla kot altından göbeğe
veya karın alt kadranlarına doğru yayılabilir.
Şiddetli yan ağrısına, bulantı ve kusma,
psikomotor ajitasyon, kosto-vertebral açı
hassasiyeti eşlik edebilir. Üriner sistem taş
hastalığına, idrar yolu enfeksiyonu eşlik
etmedikçe ateş gözlenmez. Üreter alt uç
taşlarında hastalarda pollaküri ve ani sıkışma
hissi olabilir ve bu hastalarda ağrı, labialara
ve skrotuma kadar yayılabilir.
Bir kişinin tüm yaşamı boyunca renal kolik
atağı geçirme riski %1-10 arasındadır4. Renal
kolik, hastalar tarafından yaşadıkları en ağrı
verici, zayıf düşürücü tecrübe olarak tarif
Yan ağrısının ayırıcı tanısında böbrek ve
üreter taş hastalığı ilk sırada yer alırken, aynı
semptom ve bulguları sergileyen pek çok
İletişim Bilgileri:
Dr. Abdulkadir Tepeler
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji, İstanbul, Türkiye
e-mail: [email protected]
187
Marmara Medical Journal 2008;21(2);187-192
Marmara Medical Journal 2008;21(2);187-192
Ahmet Yaser Müslümanoğlu, Ark.
Renal kolik, tanı ve tedavisi
hastalık vardır. Piyelonefrit, üreteropelvik
bileşke darlığı gibi üriner sistem hastalıkları
ve üretere dıştan bası yapan intestinal,
jinekolojik, retroperitoneal ve vasküler
patolojiler de aynı tabloyu sergileyebilir5.
Taşa bağlı akut obstruksiyon sonucu oluşan
kolik ağrı, devamlıdır, pozisyonla değişmez,
ağrı şiddeti artıp azalmaz. Diğer nedenlere
bağlı ağrılar böbrek kapsülünün gerilmesi
sonucunda oluşur. Bu hastalarda tablo, renal
kolik kadar gürültülü değildir.
reabsorbsiyonundaki artış, üreter basıncını
düşürür. Glomeruler filtrasyon oranındaki
azalma, glomerul kapillerlerindeki net
hidrotik basınç gradiyentinin azalması ve
üreter basıncının artması neticesinde artan
tübül basıncı sonucu oluşur.
Patofizyoloji:
Tan :
Üreteral obstruksiyon sonrası intraluminal
basınç artışı, mukozada sonlanan sinir uçlarını
gererek uyarır ve böylece kolik ağrıya sebep
olur. Üreter düz kas lifleri kontrakte olarak
üreter lümenine oturan taşı distale doğru
itmeye çalışır. Eğer taş lümeni tamamen
dolduracak kadar büyük ise veya üreter
darlıklarından birinde kalmışsa, üreter kas
lifleri kontrakte olur. Uzamış izotonik
kontraksiyonlar sonucu artan laktik asit,
yavaş-tip A ve hızlı-tip C sinir liflerini uyarır.
Bu uyarı T11-L1 spinal kord seviyesine kadar
iletilip, santral sinir sisteminin üst
seviyelerine kadar yayılır. Ağrı, üriner
sistemle
aynı
innervasyona
sahip
gastrointestinal ve genitoüriner sistem
organları tarafından da hissedilebilir6.
Renal kolik düşünülen hastalarda iyi bir
anamnez alınıp detaylı fizik muayene
yapıldıktan sonra görüntüleme yöntemlerine
başvurulur.
Obstruksiyon kısa sürdüğü veya tam
obstruksiyon gelişmediği vakalarda böbrek
yetmezliği hemen gelişmez. Bütün bu
patolojiler geri döndürülebilir seviyelerde
kalır.
Fizik muayene:
Tipik renal kolik ağrısı belde sebat eden ve
kasığa uzanan bir ağrıdır. Üreter üst uç
taşlarında ağrı aynı taraf testisine yayılabilir.
Orta üreter taşlarında klinik, sağ üreter
taşlarında apandisit, sol üreter taşlarında ise
divetikülit ile karışabilir. Taşlar mesaneye
yaklaştıkça irritatif işeme semptomları gelişir.
Birçok vakada mikroskopik hematüri, bulantı
ve kusma tabloya eklenir. Klinik bir skorlama
sistemi, 12 saatten kısa süren abdominal ağrı,
bel ağrısı veya kosto-vertebral açı hassasiyeti
ve hematürinin (>10 eritrosit/mikroskop
alanı) akut renal koliğin en önemli bulguları
olduğunu göstermiştir10.
Akut üst üriner sistem obstruksiyonu
oluşturularak yapılan deneysel çalışmalarda,
ilk 1.5 saatte renal pelvis basıncının ve kan
akımının arttığı, takip eden 4 saatte renal
pelvis basıncının arttığı, ancak renal kan
akımının azaldığı daha sonra ise her ikisinin
de azaldığı gözlenmiştir7. Prostoglandinlerin
sebep olduğu preglomeruler vazodilatasyon
ve renal kan akımı artışı, diürezi artırarak
renal pelvis basınç artışına katkıda bulunur.
Bu fazda nitrik oksitin preglomeruler vasküler
rezistansı azaltarak etki gösterdiği öne
sürülmektedir8. Daha sonra anjiotensin II,
tromboksan A2, antidiüretik hormon ve
endotelin gibi bir takım mediatörlerin sorumlu
tutulduğu preglomeruler vazokonstruksiyon
gelişir ve intrarenal rezistans artarak renal kan
akımında azalma başlar9.
Görüntüleme Yöntemleri:
Direkt Üriner Sistem Grafisi:
Direkt üriner sistem grafilerinin, üreter
taşlarına bağlı gelişen renal koliklerin
tanısında sınırlı sensitivite (%45-58) ve
spesifitesi (%60-77) vardır11. Bu nedenle akut
renal koliklerin tanısında tek başına güvenle
kullanılan bir yöntem değildir. Bilgisayarlı
tomografi ile güvenirliği artırılabilir. Üreter
taşlarının spontan pasajının takibi üriner
sistem grafisi ile yapılabilir.
Ultrasonografi (USG):
Ultrasonografi birçok özelliğinden dolayı
renal
kolikli
hastaların
ilk
değerlendirilmesinde ve takibinde kullanılan
ideal bir yöntem haline gelmiştir. İnvaziv
olmayan, hızlı ve kolay uygulanıp,
Glomeruler filtrasyon oranındaki azalma ve
idrarın
lenfatik
ve
venöz
yolla
188
Marmara Medical Journal 2008;21(2);187-192
Ahmet Yaser Müslümanoğlu, Ark.
Renal kolik, tanı ve tedavisi
tekrarlanabilen, taşınabilen ve nispeten ucuz
bir tekniktir. Ayrıca iyonizan radyasyon ve
kontrast madde uygulanmaması da gebe ve
düşük
renal
fonksiyonlu
hastaların
görüntülenmesinde kullanılmasına imkan
sağlamıştır4,12.
verilmediği için kontrast maddeye alerjisi
olanlarda ve böbrek yetmezliği olanlarda
tercih edilir. Çok küçük ve non-opak taşları
dahi saptayabilir. Böbrek taş hastalığı için en
doğru ve güvenilir yöntemdir ( sensitivitesi
%94-100, spesifitesi %92-99)11,12,14,16,17.
Gri-skala USG, üreteropelvik bileşke,
üreterovezikal bileşke, renal pelvis ve
kalislerdeki taşların görüntülenmesine olanak
sağlar. Distal üreter taşlarında transrektal veya
transvaginal USG yapılabilir. Üreteropelvik
ve üreterovezikal bileşkeler arasındaki taşların
görüntülenmesi oldukça zordur. Bununla
birlikte
pelvikaliektazi
obstrüksiyonun
indirekt bir bulgusudur ancak dilatasyonun
derecesi taşın boyutuna, lokalizasyonuna ve
obstruksiyonun derecesi ve süresine bağlı
olarak değişebilmektedir. Sonuç olarak USG
akut obstruksiyona yol açan üreter taşlarının
%20-30 kadarını görüntüleyemeyebilir13.
Ayrıca piyelonefrit, vezikoüreteral reflü,
obstruksiyonun giderildikten sonra erken
dönemlerde
ve
mesane
distansiyonu
durumlarında yanıltıcı bilgiler verebilir.
Dezavantajları:
Böbreğin fonksiyonel değerlendirmesine
imkan vermediği için obstruksiyonun derecesi
tam
olarak
değerlendirilemez.
Taş
saptananlarda acil dekompresyon ihtiyacını
belirlemede yararı yoktur. Radyasyona
maruziyet genç ve gebe hastalarda
kullanımını kısıtlar.
Doppler ultrasonografi, renal rezistivite
indeksi
ölçümü
yapılarak
obstruktif
üropatilerin tanısında kullanılabilir. Bu
konuda yapılan güncel çalışmalar renal
kolikte doppler ultrasonografi ile renal
rezistivite indeksi ölçümünün %90 sensitivite,
%100 spesifiteye sahip olduğunu, soliter
böbrekli veya bilateral renal obstruksiyonlu
hastalarda ise değeri olmadığını, non-steroid
antiinflamatuar ilaç alanlarda ise tanısal
değerinin azaldığını bildirmektedir14,15.
Klinik uygulamaya 1930’lu yıllarda giren
İVP, halen birçok üriner sistem hastalığı ve
renal koliğin tanısında kullanılan bir yöntem
olarak değerini korumaktadır. Son yıllarda
diğer non-invaziv görüntüleme yöntemlerinin
gelişimiyle, renal kolikli hastaların teşhisinde
primer
tanı
yöntemi
olarak
tercih
edilmemektedir.
İntravenöz piyelografiye (İVP) nazaran daha
pahalı bir tetkik olduğu şeklinde eleştiriler
almasına rağmen, yapılan son çalışmalar
BT’nin daha az zaman ve iş gücü kaybına yol
açtığı için maliyetinin daha düşük olduğunu
belirtmişlerdir18,19. BT’nin bu avantajlarına
rağmen pek çok ürolog tedavi kararı
aşamasında İVP’yi tercih etmektedir20.
İntravenöz Piyelografi (İVP):
Perkütan, endoüreteral veya açık cerrahi
işlemleri öncesi üriner sistemin ayrıntılı
anatomik görüntülemesini sağlar. Ayrıca
üroepitelyal tümör şüphesinde, renal kolik
atağı geçiren ve taş saptanamayan diabetik
hastalarda papiller nekroz şüphesinde fayda
sağlar21.
Kontrasts z Bilgisayarl Tomografi:
İndinavir taşı hariç bütün taş tiplerinde taşı
direk görüntülemesi ve taşa bağlı oluşan
hidronefroz, hidroüreter, nefromegali gibi
bulguları görüntülemesi gibi üstünlükleri
vardır. Taş etrafındaki dokuda ödem
nedeniyle oluşan kenar bulgusu, distal üreter
taşları ile fleobitlerin ayrımına imkan sağlar5.
Kontrast madde alerjisi, artmış serum
kreatinin düzeyleri, 70 yaş üstü, diabet,
konjestif kalp yetmezliği, multipl myelom ve
nefrotoksik ilaç [non-streoid anti-inflamatuar
(NSAİ),
aminoglikozidler]
alımı
durumlarında verilen kontrast madde renal
fonksiyonları bozacağı için hastalar hidrate
edilmeden ve medikal tedbirler alınmadan
kullanılmamalıdır22.
Avantajları:
Kontrastsız bilgisayarlı tomografi hızlı
uygulanan ve doktor ve hasta bağımlı
olmayan bir tekniktir. Herhangi bir hazırlık
gerektirmediği gibi intravenöz kontrast madde
189
Marmara Medical Journal 2008;21(2);187-192
Ahmet Yaser Müslümanoğlu, Ark.
Renal kolik, tanı ve tedavisi
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG):
Geçmişte renal kolik tedavisinde ilk seçenek
ajanlar morfin ve pethidin olmasına karşın,
1970’lerden itibaren etkinliği kanıtlanmış
ajanlar olarak parenteral NSAİ ilaçlar
kullanılmaya başlandı26,27. NSAİ ilaçlar,
bağımlılık yapıcı etkileri, konstipasyon,
solunum depresyonu, mental değişiklikler gibi
yan etkilerinin olmaması nedeniyle de daha
fazla tercih edilen ajanlar olmuşlardır28 .
İyonizan radyasyon ve kontrast madde
kullanılmadığı için gebelerde ve çocuklarda
üriner sistem taş hastalığı ve obstruksiyon
teşhisinde İVP ve BT’ye alternatif bir
yöntemdir. T2 sekanslı görüntüler özellikle
üreter taşları ve obstruksiyon tanısında
kullanılır23. Manyetik Rezonans Ürografi
(MRÜ) son yıllarda bildirilen ve pratiğe
geçen,
özellikle
gebelerde
obstrüktif
üropatilerin
tanısında
kullanılan
bir
24,25
tekniktir
. MRÜ, yalnızca hidronefrozu
göstermeyip, İVP gibi renal fonksiyonlar
hakkında da bilgi vermektedir. Bu yüzden
gebelerde fizyolojik dilatasyon ile patolojik
dilatasyon ayrımını yapabilmektedir. Sudah
ve arkadaşları25 yaptıkları bir çalışma
sonucunda üreter taşları ve obstruksiyonunu
saptamada, gadolinyum kullanılarak elde
edilen MRG’nin, T2 sekanslı MRG’den daha
duyarlı olduğunu bildirmişlerdir. MRG, atipik
semptomları olan inflamatuar hastalık
süphesinde batın iç organlarını daha ayrıntılı
değerlendirdiği için tercih edilebilir.
NSAİ ilaçlar, prostaglandinlerin etkilerini
bloke
ederek,
afferent
arteriolar
vazodilatasyon, diürez ve pelvik basınç
artışını engeller. Lokal ödemi azaltıp,
inflamasyonu azaltır ve üreter düz kası
uyarılmasını engelleyerek peristaltizmi ve
üreterik basınç artışını önler. NSAİ ilaçlar
renal kolikte ağrıyı kesmelerinin yanında,
renal kan akımını azaltarak böbreğin
obstruksiyona verdiği otoregülatuar cevabı
tersine çevirir28. Sağlıklı bireylerde bu etkileri
iyi tolere edilirken, geçirilmiş böbrek hastalığı
olan, renal fonsiyonları bozuk hastalarda
NSAİ ilaç kullanımı böbrek yetmezliğine yol
açabilir29. Ayrıca NSAİ ajanların ciddi
gastrointestinal yan etkileri mevcuttur. Bu yan
etkiler Siklookjenaz-2 inhibitörleri ile en aza
indirilse de bu ilaçlar renal vazoaktif ajanları
da inhibe ettikleri için böbrek yetmezlikli
hastalarda kullanımları kontrendikedir30.
MRG’nin yüksek maliyeti kullanımını
sınırlamıştır. Buna rağmen renal kolikten
şüphelenilen gebe hastalarda ve atipik
semptomları olan çocuklarda tercih edilebilir.
Özetle, tanısal yöntemler merkezden merkeze
farklılıklar gösterse de, daha önce geçirilmiş
böbrek taşı hastalığı veya renal kolik öyküsü
olanlarda incelemeye direkt üriner sistem
grafisi ve USG, böyle bir öyküsü olmayan
veya atipik şikayetleri olanlarda ise
kontrastsız BT, cerrahi veya endoskopik işlem
öncesi İVP, gebelerde (Doppler) USG, yine
gebelerde ve bazı özel durumlarda MRG ve
MRÜ ile başlanmalıdır.
2007 Avrupa Üroloji Birliği Klavuzuna göre
renal kolik tedavisinde diklofenak sodyum,
indometazin,
ibuprofen,
hidromorfin
hidroklorid + atropin sülfat, metamizol,
pentazosin ve tramadolü önermekte, ilk
seçenek olarak diklofenak kullanımını tavsiye
etmektedir22. Yapılan çift kör, plasebo-kontrol
gruplu bir çalışma, tekrarlayan renal kolik
ağrı ataklarının, günde 3 kez 50mg diklofenak
kullanımı ile 7 gün içerisinde kontrol altına
alınabiliceğini belirtmiştir31. Spontan pasajı
düşünülen, girişim düşünülmeyen üreter
taşlarında ağrı ve inflamasyonu azaltıcı olarak
diklofenak sodyumun 50 mg’lık oral ve
supozituar formları günde 2 defa 10 gün
boyunca kullanımı tavsiye edilmektedir22. Bu
süre boyunca hasta görüntüleme yöntemleri
ile takip edilmelidir.
Tedavi:
Tedavi temel olarak ağrının etkili şekilde
giderilip kontrol altına alınmasını ve
obstruksiyonun renal fonksiyon kaybına yol
açmadan giderilmesini amaçlamaktadır4.
Özellikle soliter böbrekli hastalarda veya
bilateral üriner obstrüksiyona ve anüriye yol
açan
taşlar
acil
dekompresyon
gerektirmektedir.
Altay ve arkadaşlarının32 yaptıkları bir
çalışmada; piroksikamın dilaltı hızlı çözünen
tablet formunun hasta kompiyansını artıran,
190
Marmara Medical Journal 2008;21(2);187-192
Ahmet Yaser Müslümanoğlu, Ark.
Renal kolik, tanı ve tedavisi
4.
kolay uygulanabilen, erken etki başlangıcı ile
parenteral tedavilere iyi bir alternatif olduğu
vurgulanmaktadır.
5.
6.
Antimuskarinik ajanların teorik olarak düz
kas relaksasyonunu sağlayıp üreteral spazmı
önleyerek bu şekilde analjezik etkileri
olabileceği düşünülerek NSAİ ilaçlara veya
opioidlere
adjuvan
tedavi
olarak
eklenmekteydi33.
Ancak
son
yapılan
çalışmalar tedaviye eklenen antimuskarinik
ajanın, renal kolik tedavisinde hiçbir klinik
yararı olmadığını ortaya koymaktadır34.
7.
8.
9.
Alfa 1-adrenerjik reseptörlerin özellikle de
α1D alt grubunun detrusor relaksasyonu ve
üreter 1/3 distal ucunun spazmından sorumlu
olduğu saptanmıştır35. Yılmaz ve arkadaşları36
yaptıkları çalışmada üreter alt uç taşları olan
hastalara α1-adrenerjik blokerler vermişler ve
bu tedavinin taşın spontan pasajını
kolaylaştırdığını saptamışlardır. Bu tedavi
üreter alt uç taşlarında NSAİ ilaçlara adjuvan
tedavi olarak kullanılmaktadır.
10.
11.
12.
13.
Medikal tedavilerden başka alternatif tedavi
yöntemleri de bildirilmiştir. Akupunktur,
renal kolik tedavisinde Çin’de sıklıkla
uygulanan bir yöntemdir37,38. Transkütan
elektrik sinir stimülasyonu39 ve subkütan
paravertabral
lokal
anestezik
ajan
enjeksiyonu40 gibi yöntemlerin de etkili
olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur.
14.
15.
16.
Medikal tedaviye rağmen ağrısı kontrol altına
alınamayan, obstruksiyona yol açıp, renal
fonksiyonların bozulduğu durumlarda acil
drenaj
endoskopik
üreteral
stent
yerleştirilmesi veya perkütan nefrostomi ile
sağlanmalıdır. Drenaj işlemi sonrası taşa
yönelik ESWL (şok dalgaları ile taşların
vücut dışında kırılması) veya endoskopik/açık
cerrahi girişim uygulanabilir.
17.
18.
19.
20.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
21.
Jeremy B. Diagnostic and treatment patterns for renal
colic in US Emergency Departments. Int Urol
Nephrol. 2006; 38(1): 87-92.
Thakore S, McGuan EA and Morrison W.Emergency
ambulance dispatch: is there a case for triage? J R Soc
Med. 2002; 95: 126-129.
Lammers R, Roth BA, Utech T.Comparison of
ambulance dispatch protocols for nontraumatic
abdominal pain. Ann Emerg Med 1995; 26: 579-585
22.
23.
24.
191
Shokeir AA. Renal colic: pathophysiology, diagnosis
and treatment. Eur Urol 2001; 39: 241-249.
Anderson KR, Smith RC. CT for evaluation of flank
pain. J Endourol 2001; 15: 25-29
Bihl G, Meyers A. Recurrent renal Stone disease:
advances in pathogenesis and clinical management.
Lancet 2001; 358: 651-656
Moody TE, Vaughan ED Jr, Gillenwater JY.
Relationship between renal blood flow and ureteral
pressure during 18 hours of total ureteral occlusion.
Invest Urol 1975;13: 246-251
Lanzone JA, Gulmi FA, Chou S, et al. Renal
hemodynamics in acute unilateral ureteral obstruction:
contribution of endothelium-derived relaxing factor. J
Urol 1995; 153: 2055-2059
Reyes AA, Klahr S. Renal function after release of
ureteral obstruction: role of endothelin and renal
artery endothelium. Kidney Int 1992;42: 632-638
Eskelinen M, Ikonen J, Lipponen P. Usefulness of
history-taking, physical examination and diagnostic
scoring in acute renal colic. Eur Urol 1998; 34: 467473
Hamm M, Wawroschek F, Weckermann D, et al.
Unenhanced helical computed tomography in the
evaluation of acute flank pain. Eur Urol 2001; 39:
460-465
Patlas M, Farkas A, Fisher D, et al. Ultrasound vs CT
fort he detection of ureteric Stones in patients with
renal colic.Br J Radiol 2001; 74: 901-904
Platt JF, Rubin JM, Ellis JH. Acute renal obstruction:
evaluation with intra-renal duplex Doppler and
conventional US. Radiology 1993; 186: 685-688
Shokeir AA, Abdulmaaboud M. Prospective
comparison of nonenhanced helical computerized
tomography and Doppler ultrasonography fort the
diagnosis of renal colic. J Urol 2001; 165:1082-1084
Shokeir AA, Abdulmaaboud M, Farag Y, Mutabagani
H. Resistive index in renal colic: the effect of
nonsteroidal anti-inflammatory drugs. BJU Int 1999;
84: 249-251
Meagher T, Sukumar VP, Collingwood J, et al. Low
dose computed tomography in suspected acute renal
colic. Clin Radiol 2001; 56: 873-876
Krishna NS, Morrison L, Campbell C. Is spiral
computed tomography the imaging modality of choice
for renal colic? Postgrad Med J 2001; 77: 124-132
Thomson JM, Glocer J, Abbot C, et al. Computed
tomography versus intravenous urography in
diagnosis of acute flank pain from urolithiasis: a
randomized study comparing imaging costs and
radiation. Australas Radiol 2001; 45: 291-297
Rekant EM, Gibert CL, Counselman FL. Emergency
department time for evaluation of patients discharged
with a diagnosis of renal colic: enhanced helical
computed tomography versus intravenous urography.
J Emerg Med 2001; 21: 371-374
Amis ES Jr. Epitaph for the urogram. Radiology
1999; 213: 639-640
Dalla Palma L. What is left of i.v.urography? Eur
Radiol 2001; 11: 931-939
Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, et al. EAU
Guidelines on Urolithiasis, 2007; 22-23
Evans HJ, Wollin TA. The menagement of urinary
calculi in pregnancy. Curr Opin Urol 2001; 11: 379384
Spencer JA, Tomlinson JA, Weston MJ, Lloyd SN.
Early comparison of breath-hold MR excretory
urography, Doppler ultrasound and isotope
Marmara Medical Journal 2008;21(2);187-192
Ahmet Yaser Müslümanoğlu, Ark.
Renal kolik, tanı ve tedavisi
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
renography
in
evaluation
of
symptomatic
hydronephrosis in pregnancy. Clin Radiol 2000; 55:
446-453
Sudah M, Vanninen R, Partanen K, et al. MR
urography in evaluation of acute flank pain: T2weighted sequences and gadolinium-enhanced treedimensional FLASH compared with urography. AJR
Am J Roentgenol 2001; 176: 105-112
Miralles R, Cami J, Gutierrez J et al. Diclofenac
versus dipyrone in acute renal colic: A doule-blind
controlled trial. Eur J Pharmacol 1987; 33: 527-528
Al-Wailli NSD. Intramusculer tenoxicam to treat
acute renal colic. Br J Urol 1996; 77: 15-16
Perlmutter A, Miller L, Trimble LA et al. Toradel, a
NSAID used for renal colic, decreases renal perfusion
and ureteral pressure in a canine model of unilateral
ureteral obstruction. J Urol 1993; 149: 926-930
Brater DC. Effects of nonsteroidal anti-inflammatory
drugs on renal function: focus on cyclooxygenase 2selective inhibition. Am J Med 1999; 107: 65S-70S
Nakada SY, Jerde TJ, Bjorling DE, Saban R.
Selective cyclooxygenase-2 inhibitors reduce ureteral
contraction invitro: a better alternative for renal colic.
J Urol 2000; 163: 607-612
Cohen E, Hafner Z, Rotenberg Z, Fadilla M, Garty M.
Comparison of ketorolac and diclofenac in the
treatment of renal colic. Eur J Clin Pharmacol 1998;
54: 455-458
Altay B, Horasanlı K, Kendirci M ve ark. Renal kolik
tedavisinde piroksikam hızlı çözünen dilaltı tablet
formunun, intramusküler piroksikam ile çift kör,
randomize, plasebo kontrollü karşılaştırılması. Türk
Üroloji Dergisi 2003; 29(4): 460-464
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
192
Brenner PC: Urological trauma and emergencies. In:
Fulde GWO, ed. Emergency Medicine: The principles
of Practice. Sydney::Churchill Livingstone, 2004,
206-214
Holdgate A, Carissa MOH. Is there a role for
antimuscarinics in renal colic? A randomized
controlled trial. J Urol 2005; 174: 572-575
Malin JM Jr, Deane RF, Boyarsky S. Characterisation
of adrenergic receptors in human ureter. Br J Urol
1970; 44: 171-174
Yılmaz E, Batislam E, Basar M.M., et al.The
comparison and efficacy of 3 different α1-adrenergic
blockers for distal ureteral stones.J Urol 2005; 173:
2010-2012
Lee Y, Lee W, Chen M, et al. Acupuncture in
treatment of renal colic. J Urol 1992; 147: 16-18
Bajwa ZH, Gupta S, Warfield CA, Steinman TI. Pain
management in polycystic kidney. Kidney Int 2001;
60: 1631-1644
Mora B, Giorni E, Dobrovits M et al. Transcutaneous
electrical nerve stimulation: an effective treatment for
pain caused by renal colic emergency care. J Urol
2006; 175: 1737-1741
Nikiforov S, Cronin AJ, Murray WB, Hall VE.
Subcutaneous paravertabral block for renal colic.
Anesthesiology 2001; 94: 531-532
DERLEME
KRİTİK HASTALIK POLİNÖROPATİSİ VE MİYOPATİSİ
Kayıhan Uluç, Barış İşak, Tülin Tanrıdağ, Önder Us
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
ÖZET
Bilimsel zemin: Kritik hastalığın nöromusküler belirtileri olan polinöropati ve/veya miyopati, yoğun bakım
ünitelerinde bir haftadan daha uzun süre yatan hastalarda gelişir. Sıklıkla altta yatan neden sepsis ve/veya
çoklu organ yetmezliği veya steroid-nöromusküler kavşak bloke edici ilaç kullanımıdır. Özellikle ekstremite
ve solunum kaslarında kuvvet kaybı ve uzamış mekanik ventilasyon ihtiyacına neden olurlar. Polinöropati
akut ve aksonal tarzdadır, miyopati ise dört farklı tipte kendini gösterebilir. Genellikle bu hastalıklar
gelişmeden önce görülen ensefalopati tablosu hastaların geç tanı almalarına sebebiyet vermektedir. İyi klinik
izlem, erken evrede yapılacak elektrofizyolojik ve laboratuar çalışmalar, gerekli durumlarda alınacak biyopsi
doğru tanıyı kolaylaştırır. Sıklıkla bir arada görülen bu hastalıkların erken evrede doğru tanı almaları ve
ayırıcı tanılarının ayrıntılı yapılması önemlidir, çünkü bu sayede doğru tedavi uygulanabilir, ayrıca sağkalım
üzerine doğrudan etkili olan bu hastalıklar ile mücadele edilebilinir. Çıkarımlar: Günümüzde daha iyi
tanımlanmaya başlanan risk faktörlerinin elimine edilmesi bu hastalıkların görülebilirliklerini azaltabilir.
Henüz özgül bir tedavi olmasa da, destekleyici tedaviler, sepsis ile agresif savaşım, hastalığa neden
olabilecek medikal tedavilerin uzaklaştırılması hastaya yarar sağlayabilir.
Anahtar Kelimeler: Kritik hastalık, polinöropati, miyopati
CRITICAL ILLNESS POLYNEUROPATHY AND MYOPATHY
ABSTRACT
Background: Critical illness polyneuropathy (CIP) and clinical illness myopathy (CIM) frequently develop in
patients hospitalized in the intensive care unit for more than 1 week. The underlying disorders are usually
sepsis and/or multiorgan failure or treatment with neuromuscular blocking agents and steroids. CIP and CIM
present with muscle weakness, especially in extremities and respiratory muscles, and failure to wean from
mechanical ventilation. While polyneuropathy is an acute axonal one, myopathy has four main types.
Encephalopathy which generally occurs before CIP and/or CIM may lead to a delay in diagnosis. Close
follow-up of neurological functions, performing electrophysiological and laboratory studies in early period
and taking biopsies as indicated leads to correct diagnosis. Early diagnosis and a systematic differential
diagnosis of CIP and CIM which are usually seen simultaneously and directly related to survival are
important, so that they can be managed properly. Conclusion: The incidence of CIP and CIM may be
reduced by eliminating the currently defined risk factors. Although specific therapies have not been
discovered, supportive treatment, aggressive management of sepsis and elimination of contributory
medications may be beneficial.
Keywords: Critical illness, polyneuropathy, myopathy
yatan hastalarda sık görülmektedir1-4.
Ekstremite ve solunum kaslarında meydana
gelen kuvvet kaybı ve bunlara eşlik eden
mekanik ventilatörden ayrılma güçlüğü ile
GİRİŞ
Kritik hastalık ve buna bağlı gelişen
nöromusküler belirtiler, bir haftadan daha
uzun süre yoğun bakım ünitesinde (YBÜ)
İletişim Bilgileri:
Dr. Kayıhan Uluç
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Nöroloji Anabilim
Dalı, İstanbul, Türkiye
e-mail: [email protected]
193
Marmara Medical Journal 2008;21(2);193-202
Marmara Medical Journal 2008;21(2);193-202
Kayıhan Uluç, Ark.
Kritik hastalık polinöropatisi ve miyopatisi
varlığında, antijen sunan hücreler tetiklenerek
interlökin 1, 12 ve TNF- α gibi proinflamatuar
sitokinleri salgılar. Bunun sonucunda,
yardımcı T hücresi, monosit, makrofaj ve
nötrofiller
aktive
olur.
Bu
immün
aktivasyonun
sonucunda,
endotelyal
hücrelerin vasküler geçirgenliği artar.
Vazomotor tonusu ve mikro vasküler akımı
kontrol eden vasküler endotel üzerinde
normal koşullar altında bulunmayan Eselektin’in ekspresyonu ile kapiller yıkım
gerçekleşir ve artmış vasküler geçirgenlik ile
inflamatuar hücreler damar dışına çıkar. Bu
kaskadın sonunda oluşan inflamasyon, ödem
ve hipoksi nöromusküler sistemi etkileyerek
primer
aksonal
hasarlanmaya
neden
olabilir1,12. Bu patofizyolojik modelin kliniğe
yansıyan en önemli göstergeleri sistemik
inflamatuar cevap sendromu ve yüksek
APACHE III skoru olarak saptanmıştır13.
APACHE III skoru, YBÜ’ de yatan hastaların
mortalite risklerini klinik ve laboratuar
verilerine göre öngörmekte ve ne kadar
yüksek ise yani hastalık şiddeti ne kadar
fazlaysa, hem KHPN hem de mortalite
gelişme riski o kadar artmaktadır.
kendini gösteren kritik hastalık polinöropati,
miyopati veya bunların birlikte görülmesi
şeklinde olabilir. Son yıllarda yapılan
sistematik çalışmalar ile önemleri giderek
daha çok vurgulanan bu hastalıklar; sık
görülmelerine rağmen bazı tanısal güçlükler
gösterir, yüksek oranda morbidite ve mortalite
ile ilişkilidir ve seyirleri altta yatan hastalık
ile direkt bağlantılıdır.
Bu özgün derleme yazısında, kritik hastalık
polinöropatisi (KHPN) ve miyopatisi (KHM)
patofizyolojik, klinik, elektrofizyolojik ve
histolojik özelliklerine göre incelenecek,
tedavi alternatifleri tartışılacaktır.
KRİTİK HASTALIK POLİNÖROPATİSİ
YBÜ’ deki hastalarda kuvvet kaybı, primer
olarak
miyastenia gravis,
inflamatuar
miyopati veya poliradikülonöropati gibi
nöromusküler bölgeye ait bir hastalık sonucu
veya sepsis, çoklu organ yetmezliği, travma
veya bazı ilaçların kullanımına sekonder
olarak gelişebilir1,2. Bu ayrımı yapabilmek
hastalığın seyri ve sağkalım hakkında
çıkarımda bulunmak ve uygun tedavi
stratejilerini belirlemek açısından önem
taşımaktadır.
Öte yandan, Bolton’un öne sürmüş olduğu
sepsis ile ilişkili bu modeli1 desteklemeyen
veriler de vardır3. Örneğin, hastalardan alınan
biyopsi örnekleri normal olabilmektedir11,14,
ayrıca kontrol gruplarına göre KHPN
hastalarının
TNF
seviyeleri
yüksek
15
bulunmamıştır .
YBÜ’ de yatan hastalarda gelişen periferik
sinir hastalıkları hakkındaki gözlemler
neredeyse bir yüzyıl önceye uzansa da,
1980’li yıllarda bu konudaki araştırmalar
yoğunlaşmıştır5,6. Prospektif çalışmalarda,
sistemik inflamatuar cevap sendromu olan
hastaların %50-707,8, sepsisi olan hastaların
%70-100’ünde
KHPN
geliştiği
bildirilmektedir9-11. Bu değişken oranların
yapılmış olan çalışmalardaki metodolojik
zaaflardan kaynaklandığı düşünülmektedir4.
TANI
Klinik Özellikler
KHPN, hemen her yaş grubunda görülebilir,
ama 50 yaşından sonra daha sık görüldüğü ve
çocuklarda erişkinlere kıyasla daha nadir
olduğu bildirilmiştir. Erkeklerde kadınlara
göre iki kat daha fazla görülür2.
PATOGENEZ
KHPN için günümüzde kabul edilen görüş, bu
hastalığın sepsis, çoklu organ yetmezliği veya
sistemik inflamatuar cevap sendromuna
ikincil geliştiği yönündedir1. Bu ağır klinik
tablolar sırasında tüm organlarda görülen
mikrodolaşım bozukluğunun periferik sinirleri
de etkileyerek polinöropatiye neden olduğu
düşünülmektedir1. Öne sürülen bu modele
göre; sepsis, çoklu organ yetmezliği veya
sistemik inflamatuar cevap sendromu
YBÜ’ de yatan çoğu hastada KHPN
gelişmeden önce ortaya çıkan septik
ensefalopati
tablosu
nöropati
klinik
bulgularını gölgelemektedir. Polinöropati
gelişmiş bu hasta grubunun yaklaşık yarısında
nöromusküler sistemin klinik olarak ayrıntılı
değerlendirilmesi mümkün olamadığından
tanı
konulmasında
problemler
8
yaşanmaktadır . Altta yatan infeksiyöz,
194
Marmara Medical Journal 2008;21(2);193-202
Kayıhan Uluç, Ark.
Kritik hastalık polinöropatisi ve miyopatisi
bulunmaktadır18,19. Yoğun bakım ünitesinde
yatış süresi, kan şekerinde yükselme, serum
albümin
düzeyinde
düşüklük
ve
elektrofizyolojik
çalışmalarda
patolojik
bulguların erken evrede20 veya şiddetli olarak
elde edilmesi8 polinöropati gelişimi için diğer
risk
faktörleri
olarak
belirlenmiştir.
Hipergliseminin
periferik
sinirin
mikrodolaşımını bozarak ve hipoksiye neden
olarak
KHPN
riskini
arttırdığı
21
düşünülmektedir .
kardiyak ve/veya pulmoner bir hastalık
olmadığı halde hastalar mekanik ventilatörden
ayrılma güçlüğü çektiği zaman hatırlanan
KHPN, genellikle alt ekstremite ve distallerde
belirgin olan kuvvet kaybı ve azalmış veya
alınamayan DTR ile kendini göstermektedir.
İzole motor semptom görülme oranı
%30’dur16. Duyu muayenesi her ne kadar
güvenilir olmasa da, uyanık hastalarda ağrı,
ısı ve vibrasyon duyularında azalma
görülebileceği bildirilmiştir17. Bu hastalarda
fasiyal kuvvet kaybı nadiren görüldüğünden,
ağrılı uyarana yüz buruşturma yanıtı
izlenirken ekstremite yanıtının olmaması
dikkati çeken klinik bulgulardan biridir.
Kranial sinir tutulumu çok nadir olup,
görüldüğünde başka bir nöromusküler
hastalıktan şüphelenilmelidir.
Elektrofizyolojik Özellikler
KHPN düşünülen hastalarda ekstremitelerde
duyu ve motor sinir iletim çalışmaları ve
gerekli durumlarda iğne EMG çalışması
yapılmalıdır1. Ayrıca, solunum cihazından
ayrılmakta güçlük çeken hastalarda frenik
sinir iletim çalışması yapılmalı ve solunum
kasları iğne EMG ile değerlendirilmelidir22,23.
Elektrofizyolojik çalışmalarda beklenen,
birleşik kas aksiyon potansiyeli (BKAP) ve
duyusal sinir aksiyon potansiyeli (DSAP)
amplitüdlerinde düşme ile kendini gösteren
aksonal polinöropatidir. Sinir iletim hızları,
distal motor latans ve ardışık sinir uyarımı ile
elde edilen yanıtlar normal sınırlarda
olmalıdır. DSAP amplitüdlerinin normal
olduğu KHPN24 olguları görülebileceği gibi,
izole duyu tutulumu ile seyreden polinöropati
olguları da bildirilmiştir20. Hem motor hem de
duyu liflerinin tutulduğu durumlarda, motor
liflerin
daha
önce
etkilendiği
bildirilmektedir1.
KHPN için önerilen tanı kriterleri Tablo 1’de
sunulmuştur.
Risk Faktörleri
Yapılan çalışmalarda KHPN gelişmesi için
gösterilen en önemli risk faktörleri APACHE
III skoru ve sistemik inflamatuar cevap
sendromudur1,13. Bu hastalarda polinöropati
gelişme oranı bir çalışmada %70 bulunmuş
olup, nöromusküler bloke edici ilaçlar,
antibiyotikler,
beslenme
yetersizliği
etyolojide
istatistiksel
olarak
anlamlı
bulunmamıştır8. Bunun tersine, mekanik
ventilatör
tedavisi
alan
hastalarda
nöromusküler ilaç verilmesinin nöropatiye
neden olduğunu bildiren yayınlar da
Tablo 1. Kritik Hastalık Polinöropatisi için Önerilen Tanı Kriterleri
1. Kritik hastalık varlığı (sepsis, çoklu organ yetmezliği veya sistemik inflamatuar cevap
sendromuna bağlı gelişen)
2. Mekanik ventilatörden ayrılma güçlüğü (kalp ve akciğer hastalığı gibi nöromusküler olmayan
nedenler ekarte edildikten sonra)
3. Ekstremite güçsüzlüğü olabilir
4. Elektrofizyolojik çalışmalarda duyusal ve motor aksonal polinöropati saptanması
5. Diğer akut aksonal polinöropatilerin dışlanması (tiamin eksikliği, porfiri)
Kaynak 1’den uyarlanmıştır
195
Marmara Medical Journal 2008;21(2);193-202
Kayıhan Uluç, Ark.
Kritik hastalık polinöropatisi ve miyopatisi
İğne EMG’ de distal kaslarda daha belirgin
olan anormal spontan aktivite görülebilir. Bu
anormal aktivite mekanik ventilasyonu
takiben 2-3. haftada beklense de, hem sinir
iletim çalışmalarında hem de iğne EMG’ de
patolojik bulgulara, YBÜ’ ye yatışın ilk 5
günü içinde rastlanabilir9,20.
veya istemli kasıyı yeterince yapamayan bir
hastada, motor ünit aksiyon potansiyelinin
(MÜAP) anlamlı şekilde değerlendirilerek
miyojenik ve/veya nörojenik MÜAP tanısı
koyulması oldukça zor olabilir. Ayrıca, her iki
hastalıkta düşük amplitüdlü BKAP görülebilir
ve iğne EMG’ de spontan aktivite
saptanabilir. Duyu sinir potansiyellerinin
korunması miyopatiyi polinöropatiden ayırt
edemez, çünkü izole motor lif tutulumu ile
seyreden KHPN olguları da vardır11,16. Son
olarak, belirtildiği üzere bu iki hastalık
sıklıkla birlikte seyredebilmektedir.
Elektrofizyolojik çalışmalarda dikkat edilmesi
gereken bazı konular vardır. Öncelikli olarak,
bu hastaların çoğu yaşlı olduğundan, yalnızca
alt ekstremitelerde ve duyu liflerinde
potansiyellerin elde edilmemesi şüphe ile
karşılanmalıdır. Özellikle ödemi olan
hastalarda bu ödem alt ekstremitelerde
hakimse ve yalnızca alt ekstremitelerde duyu
sinirleri uyarılamamışsa, polinöropati tanısı
koyulmadan önce dikkatlice düşünülmelidir.
Tanıda yaşanabilecek bu problemleri aşmak
amacı ile doğrudan kas uyarım (DKU)
yöntemi önerilmiştir25. Bu yöntem, KHM’ de
öne sürülen mekanizmayı; kas membran
uyarılabilirliğinin
ortadan
kalkmasını
elektrofizyolojik olarak doğrulamıştır. Hem
kayıt hem de uyarıcı elektrotlar kas içine
yerleştirilir. Nöropati varlığında, yüzeyel
elektrotlar ile düşük amplitüdlü BKAP elde
edilir veya hiç yanıt alınamazken, bu yöntem
kullanıldığında normal amplitüdlü BKAP elde
edilir. Miyopati varlığında ise hem
konvansiyonel yöntem ile hem de DKU
yöntemi ile düşük amplitüdlü yanıt alınır veya
yanıt tamamen kaybolur (Şekil 1).
Bazı durumlarda miyopatiyi nöropatiden hem
klinik hem de elektrofizyolojik olarak ayırt
etmekte güçlük çekilebilir4. Hasta septik
ensefalopati tablosu altındaysa, güvenilir
nörolojik muayene yapılması zor olacağından,
kuvvet kaybı ve refleks azalması ile
seyredebilecek bu iki tablonun birbirine klinik
olarak karışma ihtimali yüksektir. Olaya
elektrofizyolojik açıdan bakıldığında, iğne
EMG ile bu iki hastalığın ayrımının
yapılabilmesi için hastanın koopere olması
çok önemlidir. Şiddetli kuvvetsizliği olan
Şekil 1: Doğrudan kas uyarımı (DKU). Hem uyaran hem de kayıt elektrodları kas içine yerleştirilerek, sinir
hasarı olsa bile BKAP elde edilmeye çalışılır. Miyopati durumunda, hem konvansiyonel sinir uyarımı ile hem de
DKU yöntemi ile azalmış bir BKAP elde edilir veya BKAP elde edilemez.
196
Marmara Medical Journal 2008;21(2);193-202
Kayıhan Uluç, Ark.
Kritik hastalık polinöropatisi ve miyopatisi
durumlarında gelişen uzamış ventilasyon
süresi ve ilerleyici kuvvet kaybıdır. Bu
tablonun nedeni primer hastalığa bağlı
kötüleşme olabileceği gibi, YBÜ’ de saptanan
sepsis
tablosunun
yarattığı
aksonal
dejenerasyon yani gelişen KHPN olabilir.
Elektrofizyolojik incelemeler ile bu ikilemi
ortadan kaldırmak mümkündür. Bu ayrımın
yapılması, uygun tedavinin belirlenmesi
açısından önem taşıyacaktır. Çünkü GBS’ ye
bağlı bir kötüleşmede IVIG/plazmaferez
uygulaması
uygun
olacakken,
sepsis
tablosuna ikincil gelişen KHPN tablosunda
birincil amaç sepsis ile mücadele olmalıdır1,4.
Histopatolojik Özellikler
Bu konudaki veriler periferik ve santral sinir
sistemine
ait
otopsi
ve
biyopsi
çalışmalarından
elde
edilmiştir5,11,14,26.
Saptanan genel bulgular distal sinir
segmentlerinde daha belirgin olmak üzere
primer aksonal dejenerasyona ait olup,
inflamasyonu düşündürür histopatolojik bir
bulgu saptanmamıştır1. Ancak, klinik ve
elektrofizyolojik olarak KHPN ile uyumlu
hastalarda
yapılan
bazı
morfolojik
çalışmalarda normal sinir otopsisi/biyopsisi
saptanmıştır11,27. Bolton bu durumu, yanlış
yerden veya yanlış zamanda alınan örneklere
bağlamıştır1.
Nöromusküler bloke edici ajanlar ile meydana
gelen tablolar da, KHPN ayırıcı tanısında
düşünülmelidir. Hikaye ve ardışık sinir
uyarım yöntemi ile bu hastalıkları ayırt etmek
mümkündür.
AYIRICI TANI
YBÜ’ de kas kuvvetsizliği nedeni ile
yatmakta olan hastaların ayırıcı tanısı
öncelikli olarak, ayrıntılı hikaye, fizik ve
nörolojik
muayene,
laboratuar
ve
elektrofizyolojik tetkikler ile gerekli olan
durumlarda
görüntüleme
tetkiklerinin
kullanılmasına
dayanır.
Bu
ayrıntılı
incelemeler lezyonun santral veya periferik
kökenli olduğu hakkında bizi yönlendirir.
Travmaya
ikincil
gelişen durumlarda
görüntüleme
yöntemlerinin
yeri
tartışılmazken, immün kökenli nöropatilerde
uygun zamanlarda yapılacak elektrofizyolojik
tetkikler tanıda çok yardımcı olur.
YBÜ’ de gelişen kuvvet kaybının önemli
sebeplerinden biri de kritik hastalık
miyopatisidir. Daha önceden de belirtildiği
gibi, sıklıkla KHPN tablosuna eşlik eden bu
hastalık, özellikle izole motor aksonal
polinöropatisi olan hastalarda tanı güçlüğü
yaratabilmekte,
serum
CPK
düzeyi,
elektrofizyolojik incelemeler ve kas biyopsisi
bu iki hastalığı ayırt edebilmektedir.
TEDAVİ ve PROGNOZ
KHPN’nin tedavisi altta yatan hastalığa, yani
sepsise yönelik olmalıdır. Sepsisin erken
dönemde tanınması, hızlı, amaca yönelik
tedavi uygulanması hem KHPN gelişmesini
engeller, hem de var olan KHPN’nin tedavi
edilebilirliğini arttırır. Erken evrede hastalık
tanınmaya çalışılmalı, uygun antibiyotik,
destekleyici tedavi ve gerekli cerrahi
girişimler
uygulanarak,
çoklu
organ
yetmezliği
veya
geri
dönüşümsüz
mikrovasküler dolaşım bozukluğu gelişmesi
önlenmelidir. Erken evrede hastayı mekanik
ventilatörden bağımsız kılmaya çalışmak,
etkili fizik tedavi ve rehabilitasyon
uygulamak gerekmektedir. Tüm bu koşullar
sağlansa bile, YBÜ’ de sepsis ve/veya çoklu
organ yetmezliğine bağlı mortalite oranı %3050 olarak bildirilmiştir28,29. Bir çalışmada,
KHPN gelişen hastaların hastanede ölüm
KHPN ile en çok karışabilecek tablolar başka
sebeplere bağlı gelişen nöromusküler
hastalıklardır1.
Özellikle,
Guillain-Barré
sendromunun (GBS) en sık görülen tablosu
olan akut inflamatuar demyelinizan nöropati
ile nadir görülen bir başka alt tipi olan akut
motor aksonal nöropati tabloları ayırıcı tanı
açısından klinisyenlerin dikkat etmesi gereken
hastalıklardır. Bu hastalıkların YBÜ’ ye
yatmadan belirti ve bulgu vermeye başlaması,
sıklıkla Campylobacter jejuni infeksiyonları
ve antigangliozid antikorları ile ilişkilerinin
olması, BOS incelemesinde albuminositolojik
disosiasyon
görülmesi
ayırıcı
tanıda
önemlidir. Dikkat edilmesi gereken bir başka
önemli konu demiyelinizan GBS tipinde,
YBÜ’ de mekanik ventilatör tedavisi alan
hastalarda sepsis veya çoklu organ yetmezliği
197
Marmara Medical Journal 2008;21(2);193-202
Kayıhan Uluç, Ark.
Kritik hastalık polinöropatisi ve miyopatisi
oranlarının 7 kat arttığı saptanmıştır30. Sağ
kalan hastalardan hafif nöropatisi olanların
haftalar, ağır nöropatisi olanların ise aylar
içinde düzelebildiği saptanmıştır31. Bununla
beraber, kuadriplejik kalabilen hastalar da
bildirilmiştir8. Yaşayan hastaların çoğunda
yaşam kalitesini etkileyecek derecede yeti
yitimi de olabilmektedir32,33. Ayrıca, erken
evrede sinir iletim çalışmaları bozuk olan
hastaların
prognozunun
kötü
olduğu
20,34
gösterilmiştir
.
elektrofizyolojik olarak gösterilmiştir2,36,37.
Yoğun insülin tedavisinin, periferik glikoz
geri alınımını arttırarak, serumda dolaşan
ICAM, E-selektin ve NO seviyelerini
düşürerek ve anormal lipid profillerini
düzelterek
etkinlik
sağladığı
38,39
düşünülmektedir
.
KHPN etyolojisinde en önemli faktör sepsis
olarak düşünüldüğünden, septik kaskadlar
üzerinden etki göstermesi beklenen özgül
tedavi
denemeleri
günümüze
kadar
başarısızlıkla sonuçlanmıştır (anti-TNF alfa
antagonistleri,
interlökin
1
reseptör
antagonistleri, vb)1,29.
KHPN’ de IVIG uygulaması konusunda
yeterli, güvenilir, çift kör, plasebo kontrollü
çalışmalar yoktur, elimizdeki veriler daha çok
retrospektif ve az sayıda hasta katılımı ile
yapılan çalışmalara dayanmaktadır. Bu
çalışmalardan çıkabilecek sonuç; IVIG
tedavisinin gram (-) sepsisin erken evresinde
verilmesi
ile
KHPN
gelişmesini
engelleyebildiği yönündedir35.
KRİTİK HASTALIK MİYOPATİSİ
YBÜ’ de yatan hastalarda gelişen yaygın
kuvvet kaybı nedenlerinden biri olan
KHM’nin gerçek sıklığı bilinmese de4, status
astmatikus tedavisi için yatan hastaların üçte
birinde, karaciğer transplantasyonundan sonra
%7 hastada ve kalp transplantasyonundan
sonra
bir
grup
hastada
görüldüğü
bildirilmiştir40-42. Kısaca, kritik hastalık
başlangıcını takiben gelişen kuvvet kaybı
olarak belirtilebilecek KHM için önerilen tanı
kriterleri Tablo 2’de sunulmuştur.
Yüksek serum glikoz seviyesinin KHPN
gelişimi ve seyri için bir risk faktörü olarak
saptanması, bu bulguya yönelik tedavilerin
gündeme gelmesini sağlamıştır. Bir hafta
veya daha uzun süre YBÜ’ de kalan
hastalarda, yoğun insülin kontrolü ile KHPN
riskinin
%52’den
%29’a
düştüğü
Tablo 2. Kritik Hastalık Miyopatisi için Önerilen Tanı Kriterleri
1. Duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplitüdü, normalin alt sınırının %80’inden büyük olmalı
2. Motor sinir iletim çalışmasında, en az 2 motor sinirde BKAP amplitüdü normalin alt sınırının
%80’inden küçük olmalı ve iletim bloğu gözlenmemeli
3. İğne EMG’de kısa süreli, küçük amplitüdlü, polifazik MÜAP’lar olmalı ve bunlara erken
rekrütman veya tam interferans paterni eşlik etmeli. Fibrilasyon potansiyelleri olabilir veya
olmayabilir
4. Ardışık sinir uyarım testinde dekrement yanıt olmamalı
5. Kas biyopsisinde miyozin kaybı ile giden miyopati varlığı
6. Serum CPK düzeyinde artış
7. Kas uyarılabilirliğindeki bozukluğun gösterilmesi
*Kaynak 1’den uyarlanmıştır
*Kesin tanı için ilk 5 tanı kriteri karşılanmalı
198
Marmara Medical Journal 2008;21(2);193-202
Kayıhan Uluç, Ark.
Kritik hastalık polinöropatisi ve miyopatisi
düzeyde artarken, kas biyopsisinde kalın
miyozin filaman kaybı görülür. Prognozu
KHPN’ ye göre daha iyidir. Özgül bir tedavisi
yoktur. Tedavideki amaç, nöromusküler bloke
edici ajanların ve steroidin bir an önce
kesilmesinin sağlanması olmalıdır.
PATOGENEZ
KHM’nin patogenezi için yapılabilecek en
kısa tanım, kasın uyarılabilirliğinin ortadan
kalkmasıdır. Son yıllarda bu konuda yapılan
araştırmalar, denerve olmuş kas liflerinde
özellikle steroid veya nöromusküler bloke
edici ajana bağlı olarak; (a) kasın istirahat
membran potansiyelinin düştüğünü, (b)
membrandan klor akımının devam ettiğini, (c)
voltaja bağlı sodyum akımının azaldığını ve
tüm
bunların
sonucunda
kasın
uyarılabilirliğinin
ortadan
kalktığını
göstermiştir43-45. Patogenezde bir diğer önemli
nokta, özellikle sepsise ikincil gelişen
mitokondrial fonksiyon bozukluğu ve bunun
tetiklediği oksidatif stres ve diğer faktörlere
bağlı oluşan enerji yetmezliği ve bunun
yaratmış olduğu hasardır46. Ayrıca, proteolitik
sistemlerin, özellikle ubikütin-proteozom
yolağının ve kalpeinlerin aktivasyonunun da
KHM patogenezinde önemli bir rolü olduğu
belirtilmektedir47-49.
b. Rabdomyoliz: YBÜ’ de steroid ve/veya
nöromusküler bloke edici ajan kullanılmasını
takiben gelişen kuvvet kaybı, yaygın miyalji,
miyoglobinüri, anlamlı derecede artmış CPK
düzeyi (sıklıkla > 10000 IU/lt) ile kendini
gösterir. Yaygın kas nekrozuna bağlı aşırı
potasyum serbestleşirken, kalsiyum sekestre
olmaktadır. Bunun sonucunda gelişen
hiperpotasemi ve hipokalsemi kardiyak iletim
bozukluklarına ve böbrek yetmezliğine
sebebiyet
vermektedir.
Rabdomyoliz
sırasında, sinir iletim çalışmaları normal olup,
iğne EMG’ sinde hafif düzeyde ve seyrek
saptanan spontan aktivite dışında patolojik bir
bulgu izlenmez. Kas biyopsisinde de özgül bir
bulgu yoktur. Normal sınırlarda olabileceği
gibi değişik derecelerde kas lifi kaybı
saptanabilir. Uygun tedavi yaklaşımları ile
hızlı ve tam düzelme görülür.
TANI
Klinik Özellikler
En belirleyici özelliği tüm ekstremiteleri,
boyun fleksörlerini, yüz ve diyafram kaslarını
etkileyen yaygın, flask tipte kuvvet kaybıdır.
Bu sebeple çoğu hastanın mekanik
ventilatörden ayrılması güç olmaktadır.
Ekstraoküler kas tutulumu yapabildiğinden
oftalmoparezi
görülebilir50.
DTR’ler
genellikle azalmıştır, ama alınıyor olması
tanıdan uzaklaştırmaz. Miyalji pek belirgin
değildir. Bu hastalardaki tanı güçlüğü,
KHPN’de olduğu gibi kuvvet kaybından önce
gelişen ensefalopati tablosunun ve verilen
nöromusküler bloke edici ajanların hastanın
klinik bulgularını gölgelemesidir.
c. Akut nekrotizan miyopati: Rabdomyolizin
daha şiddetli formudur. Bu tabloda,
elektrofizyolojik
çalışmalar
şiddetli
miyopatiyi gösterirken, kas biyopsisinde
yaygın kas lifi nekrozu izlenir. Bu tip
KHM’nin prognozu diğer formlara göre
belirgin derecede daha kötüdür.
d. Kaşektik miyopati: Kritik hastalığın diğer
nöromusküler olasılıkları dışlanınca tanısı
koyulabilen kaşektik miyopati/kullanılmama
atrofisi, özellikle yoğun açlık ve malnütrisyon
sonrası görülen bir tablodur. Bu hastalıkta,
tüm elektrofizyolojik çalışmalar ve serum
CPK düzeyi normal olup, kas biyopsisinde de
anlamlı bir bulgu beklenmez.
Bolton KHM alt tiplerini 4 başlık altında
toplamıştır1:
Risk Faktörleri
a. Akut kuadriplejik miyopati (kalın filaman
miyozin kaybı): Özellikle mekanik ventilatör,
steroid ve nöromusküler bloke edici ajan
kullanımı gerektiren astım atakları sırasında
veya YBÜ’ de transplantasyonu takiben bu
tedavileri alan hastalarda görülür. CPK hafif
KHM için belirtilen en önemli risk faktörleri
steroid ve nöromusküler bloke edici ajan
kullanımı olup, sepsis varlığı ve yüksek
APACHE III skoru miyopati gelişmesini
kolaylaştırmaktadır.
199
Marmara Medical Journal 2008;21(2);193-202
Kayıhan Uluç, Ark.
Kritik hastalık polinöropatisi ve miyopatisi
miyopatide serum CPK düzeyi anlamlı
derecede artarken51, diğer miyopati alt
tiplerinde hafif yüksektir. KHPN olgularında
ise CPK düzeyi normaldir.
Elektrofizyolojik Özellikler
Sinir iletim çalışmalarında genellikle düşük
amplitüdlü, iletim bloğu göstermeyen ve
süreleri bazen uzayabilen BKAP elde edilir.
Duyusal sinir iletim çalışmalarının normal
olması beklenir, ama eşlik eden nöropati
durumunda veya ekstremitelerde ödem varsa
düşük amplitüdlü duyusal potansiyeller de
saptanabilir. Hasta sedatize edilmemişse veya
ensefalopati tablosu yoksa iğne EMG
çalışmasında istemli kasıda kısa süreli, küçük
amplitüdlü, polifazik MÜAP ve erken
rekrütman paterni izlenir. Kantitatif MÜAP
analizi ile bu bulgular desteklenebilir.
İstirahat halinde yapılan incelemede pozitif
keskin dalga ve fibrilasyon potansiyelleri
saptanabilir. Spontan potansiyeller nöropati
olgularında da görülebileceği için istemli kası
yapamayan hastalarda nöropati-miyopati
tanılarının elektrofizyolojik ayrımında daha
önce tarif edilen DKU yöntemi kullanılabilir1.
Histopatolojik Özellikler
Hangi KHM hastalarına biyopsi yapılmalı
sorusuna verilecek yanıt net olmamakla
birlikte, eğer altta yatan inflamatuar miyopati
gibi başka bir miyopatik süreç düşünülüyorsa
veya yapılan biyopsi sonucu hastanın
değerlendirilmesini, tedavisini ve prognozunu
değiştirecekse
biyopsi
yapılması
önerilmektedir1. Bir başka çalışmada ise,
hikaye ve elektrofizyolojik olarak klinik
hastalık nöropatisi düşünülmeyen, şiddetli
parezisi olan tüm hastalara biyopsi yapılması
önerilmektedir3.
KHM’de görülen genel histopatolojik
bulgular, izole tip 1/tip 2/kombine lif kaybı,
kas lifi çapı farklılıkları, kalın filaman
miyozin
kaybı
olarak
özetlenebilir.
İnflamatuar değişikliklere ise hemen hiç
rastlanmaz3.
Mekanik ventilatörden ayrılamayan hastalarda
frenik sinirin iletim çalışmaları ve diyafram
kasları ile göğüs duvarı kaslarının iğne EMG
incelemeleri KHM tanısından şüphe edilen
hastalarda
uygulanabilecek
basit
1
elektrofizyolojik yöntemlerdir . Sinir iletim
çalışmalarında, tipik olarak düşük amplitüdlü
ve normal latanslı BKAP beklenirken, iğne
EMG incelemesinde incelenen kaslarda
spontan aktivite saptanabilir. Diyafram
kaslarından elde edilen MÜAP’ lar normalde
miyopatik
görünümde
olabileceğinden,
istemli kası ile miyopati tanısı koyulurken
dikkatli olunmalıdır1. Mekanik ventilatörden
ayrılma güçlüğü çeken bir hastada yapılan
frenik sinir iletim çalışması anlamlı değilse
veya klinik olarak daha çok nöromusküler
kavşak iletim bozukluğu düşünülüyorsa,
elektrofizyolojik incelemelere ardışık sinir
uyarım yöntemini ve hatta uyarılmış tek-lif
EMG yöntemini eklemek tanıya yardımcı
olacaktır1.
TEDAVİ
Ne yazık ki, KHPN’de olduğu gibi kronik
hastalık miyopatisinin de özgül bir tedavisi
yoktur. Destekleyici tedavi, altta yatan
nedenlerin özellikle nöromusküler bloke edici
ajanların ve steroidlerin erken evrede
sonlandırılması, sepsis ile mücadele öne çıkan
tedavi yaklaşımlarıdır.
SONUÇ
Yoğun bakım ünitelerinde yatmakta olan çoğu
hastada sıklıkla tek başlarına veya kombine
olarak KHPN ve KHM ortaya çıkmaktadır.
Risk
faktörleri
minimuma
indirilirse
görülebilirlikleri de o oranda azalabilecek
olan bu tablolar özellikle kuvvet kaybı ve
mekanik ventilatörden ayrılma güçlüğü olan
hastalarda akla gelmelidir. Yüksek mortalite
ve morbidite oranları nedeniyle önemle
üzerinde durulması gereken hastalıklardır.
Yakın klinik izlem, erken elektrofizyolojik
çalışmalar
ve
gerekli
durumlarda
yapılabilecek biyopsi ile tanı koyulması
kolaylaşır, ayırıcı tanıları yapılabilir ve
prognozları hakkında bilgi sahibi olunabilir.
Her ne kadar, günümüzde bu hastalıklara
Laboratuar Testleri
Serum CPK düzeyi dışında KHM tanısında
kullanılan özel bir laboratuar testi yoktur.
CPK seviyesi
hem
nöropati-miyopati
ayrımında, hem de KHM alt tiplerinin
ayrımında kullanılabilir. Örneğin, nekrotizan
200
Marmara Medical Journal 2008;21(2);193-202
Kayıhan Uluç, Ark.
Kritik hastalık polinöropatisi ve miyopatisi
14.
yönelik özgül tedaviler olmasa da,
destekleyici tedaviler, sepsis ile agresif
savaşım, hastalığa neden olabilecek medikal
tedavilerin uzaklaştırılması gibi hastaya yarar
sağlayan
girişimler
gecikmeden
uygulanmalıdır.
15.
16.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Bolton CF. Neuromuscular manifestations of critical
illness. Muscle Nerve 2005;32(2):140-163
Visser LH. Critical illness polyneuropathy and
myopathy: clinical features, risk factors and
prognosis. Eur J Neurol 2006;13(11):1203-1212
Hund E. Neurological complications of sepsis:critical
illness polyneuropathy and myopathy. J Neurol
2001;248:929-934
Latronico N, Peli E, Botteri M. Critical illness
myopathy and neuropathy. Curr Opin Crit Care
2005;11(2):126-132
Bolton CF, Gilbert JJ, Hahn AF, Sibbald WJ.
Polyneuropathy in critically ill patients. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 1984;47:1223-1231
Bolton CF, Laverty DA, Brown JD, Witt NJ, Hahn
AF, Sibbald WJ. Critically ill polyneuropathy:
electrophysiological studies and differentiation from
Guillain-Barre syndrome. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1986;49:563-573
Leijten FS, De Weerd AW, Poortvliet DC, De Ridder
VA, Ulrich C, Harink-De Weerd JE. Critical illness
polyneuropathy in multiple organ dysfunction
syndrome and weaning from the ventilator. Intensive
Care Med 1996;22(9):856-861
Witt NJ, Zochodne DW, Bolton CF, Grand\'Maison F,
Wells G, Young GB, Sibbald WJ. Peripheral nerve
function in sepsis and multiple organ failure. Chest
1991;99(1):176-184
Tennila A, Salmi T, Pettila V, Roine RO, Varpula T,
Takkunen O. Early signs of critical illness
polyneuropathy in ICU patients with systemic
inflammatory response syndrome or sepsis. Intensive
Care Med 2000;26(9):1360-1363
Druschky A, Herkert M, Radespiel-Troger M,
Druschky K, Hund E, Becker CM, Hilz MJ, Erbguth
F, Neundorfer B. Critical illness polyneuropathy:
clinical findings and cell culture assay of
neurotoxicity assessed by a prospective study.
Intensive Care Med 2001;27(4):686-693
Latronico N, Fenzi F, Recupero D, Guarneri B,
Tomelleri G, Tonin P, De Maria G, Antonini L,
Rizzuto N, Candiani A. Critical illness myopathy and
neuropathy. Lancet 1996;347(9015):1579-1582
Fenzi F, Latronico N, Refatti N, Rizzuto N. Enhanced
expression of E-selectin on the vascular endothelium
of peripheral nerve in critically ill patients with
neuromuscular disorders. Acta Neuropathol (Berl)
2003;106(1):75-82
de Letter MA, Schmitz PI, Visser LH, Verheul FA,
Schellens RL, Op de Coul DA, van der Meche FG.
Risk factors for the development of polyneuropathy
and myopathy in critically ill patients. Crit Care Med
2001;29(12):2281-2286
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
201
Sander HW, Golden M, Danon MJ. Quadriplegic
areflexic ICU illness: selective thick filament loss and
normal
nerve
histology.
Muscle
Nerve
2002;26(4):499-505
Verheul GA, de Jongh-Leuvenink J, Op de Coul AA,
van Landeghem AA, van Puyenbroek MJ. Tumor
necrosis factor and interleukin-6 in critical illness
polyneuromyopathy.
Clin
Neurol
Neurosurg
1994;96(4):300-304
Coakley JH, Nagendran K, Yarwood GD, Honavar M,
Hinds CJ. Patterns of neurophysiological abnormality
in prolonged critical illness. Intensive Care Med
1998;24(8):801-807
Zifko UA, Zipko HT, Bolton CF. Clinical and
electrophysiological findings in critical illness
polyneuropathy. J Neurol Sci 1998;159(2):186-193
Op de Coul AA, Lambregts PC, Koeman J, van
Puyenbroek MJ, Ter Laak HJ, Gabreels-Festen AA.
Neuromuscular complications in patients given
Pavulon (pancuronium bromide) during artificial
ventilation. Clin Neurol Neurosurg 1985;87(1):17-22
Kupfer Y, Namba T, Kaldawi E, Tessler S. Prolonged
weakness after long-term infusion of vecuronium
bromide. Ann Intern Med 1992;117(6):484-486
Khan J, Harrison TB, Rich MM, Moss M. Early
development of critical illness myopathy and
neuropathy in patients with severe sepsis. Neurology
2006;67(8):1421-1425
Low PA NK, Seionti L. Role of hypoxia, oxidative
stress, and excitatory neurotoxins in diabetic
neuropathy. In: Dyck PJ TP, editor. Diabetic
neuropathy. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders;
1999. p 317-329
Maher J, Rutledge F, Remtulla H, Parkes A, Bernardi
L, Bolton CF. Neuromuscular disorders associated
with failure to wean from the ventilator. Intensive
Care Med 1995;21(9):737-743
Sander HW, Saadeh PB, Chandswang N, Greenbaum
D, Chokroverty S. Diaphragmatic denervation in
intensive care unit patients. Electromyogr Clin
Neurophysiol 1999;39(1):3-5
Hund E, Genzwurker H, Bohrer H, Jakob H, Thiele R,
Hacke W. Predominant involvement of motor fibres
in patients with critical illness polyneuropathy. Br J
Anaesth 1997;78(3):274-278
Rich MM, Teener JW, Raps EC, Schotland DL, Bird
SJ. Muscle is electrically inexcitable in acute
quadriplegic myopathy. Neurology 1996;46(3):731736
Zochodne DW, Bolton CF, Wells GA, Gilbert JJ,
Hahn AF, Brown JD, Sibbald WA. Critical illness
polyneuropathy. A complication of sepsis and
multiple organ failure. Brain 1987;110 ( Pt 4):819841
Lycklama J NA, Troost J. Critical illness
polyneuropathy. In: WB M, editor. Handbook of
clinical neurology. New York: Elsevier Science;
1987. p 129-135
Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H,
Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D,
Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL,
Vincent JL, Levy MM. Surviving Sepsis Campaign
guidelines for management of severe sepsis and septic
shock. Intensive Care Med 2004;30(4):536-555
Lowry SF. Sepsis and its complications: clinical
definitions and therapeutic prospects. Crit Care Med
1994;22(7):S1-2
Marmara Medical Journal 2008;21(2);193-202
Kayıhan Uluç, Ark.
Kritik hastalık polinöropatisi ve miyopatisi
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
Garnacho-Montero J, Madrazo-Osuna J, GarciaGarmendia JL, Ortiz-Leyba C, Jimenez-Jimenez FJ,
Barrero-Almodovar A, Garnacho-Montero MC,
Moyano-Del-Estad
MR.
Critical
illness
polyneuropathy:
risk
factors
and
clinical
consequences. A cohort study in septic patients.
Intensive Care Med 2001;27(8):1288-1296
Bolton CF, Young GB, Zochodne DW. The
neurological complications of sepsis. Ann Neurol
1993;33(1):94-100
van der Schaaf M, Beelen A, de Groot IJ. Critical
illness polyneuropathy: a summary of the literature on
rehabilitation
outcome.
Disabil
Rehabil
2000;22(17):808-810
van der Schaaf M, Beelen A, de Vos R. Functional
outcome in patients with critical illness
polyneuropathy. Disabil Rehabil 2004;26(20):11891197
Leijten FS, Harinck-de Weerd JE, Poortvliet DC, de
Weerd AW. The role of polyneuropathy in motor
convalescence after prolonged mechanical ventilation.
Jama 1995;274(15):1221-1225
Mohr M, Englisch L, Roth A, Burchardi H, Zielmann
S. Effects of early treatment with immunoglobulin on
critical illness polyneuropathy following multiple
organ failure and gram-negative sepsis. Intensive Care
Med 1997;23(11):1144-1149
van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest
C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D,
Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R. Intensive
insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J
Med 2001;345(19):1359-1367
Van den Berghe G, Schoonheydt K, Becx P,
Bruyninckx F, Wouters PJ. Insulin therapy protects
the central and peripheral nervous system of intensive
care patients. Neurology 2005;64(8):1348-1353
Langouche L, Vanhorebeek I, Vlasselaers D, Vander
Perre S, Wouters PJ, Skogstrand K, Hansen TK, Van
den Berghe G. Intensive insulin therapy protects the
endothelium of critically ill patients. J Clin Invest
2005;115(8):2277-2286
Mesotten D, Swinnen JV, Vanderhoydonc F, Wouters
PJ, Van den Berghe G. Contribution of circulating
lipids to the improved outcome of critical illness by
glycemic control with intensive insulin therapy. J Clin
Endocrinol Metab 2004;89(1):219-226
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
202
Douglass JA, Tuxen DV, Horne M, Scheinkestel CD,
Weinmann M, Czarny D, Bowes G. Myopathy in
severe asthma. Am Rev Respir Dis 1992;146(2):517519
Campellone JV, Lacomis D, Kramer DJ, Van Cott
AC, Giuliani MJ. Acute myopathy after liver
transplantation. Neurology 1998;50(1):46-53
Perea M, Picon M, Miro O, Orus J, Roig E, Grau JM.
Acute quadriplegic myopathy with loss of thick
(myosin) filaments following heart transplantation. J
Heart Lung Transplant 2001;20(10):1136-1141
Rich MM, Pinter MJ, Kraner SD, Barchi RL. Loss of
electrical excitability in an animal model of acute
quadriplegic myopathy. Ann Neurol 1998;43(2):171179
Rich MM, Pinter MJ. Sodium channel inactivation in
an animal model of acute quadriplegic myopathy.
Ann Neurol 2001;50(1):26-33
Rich MM, Pinter MJ. Crucial role of sodium channel
fast inactivation in muscle fibre inexcitability in a rat
model of critical illness myopathy. J Physiol
2003;547(Pt 2):555-566
Brealey D, Brand M, Hargreaves I, Heales S, Land J,
Smolenski R, Davies NA, Cooper CE, Singer M.
Association between mitochondrial dysfunction and
severity and outcome of septic shock. Lancet
2002;360(9328):219-223
Tiao G, Hobler S, Wang JJ, Meyer TA, Luchette FA,
Fischer JE, Hasselgren PO. Sepsis is associated with
increased mRNAs of the ubiquitin-proteasome
proteolytic pathway in human skeletal muscle. J Clin
Invest 1997;99(2):163-168
Sher JH, Shafiq SA, Schutta HS. Acute myopathy
with selective lysis of myosin filaments. Neurology
1979;29(1):100-106
Showalter CJ, Engel AG. Acute quadriplegic
myopathy: analysis of myosin isoforms and evidence
for calpain-mediated proteolysis. Muscle Nerve
1997;20(3):316-322
Sitwell LD, Weinshenker BG, Monpetit V, Reid D.
Complete ophthalmoplegia as a complication of acute
corticosteroidand
pancuronium-associated
myopathy. Neurology 1991;41(6):921-922
Zochodne DW, Ramsay DA, Saly V, Shelley S,
Moffatt S. Acute necrotizing myopathy of intensive
care: electrophysiological studies. Muscle Nerve
1994;17(3):285-292