sezaryenlerde intratekal levobupivakaine ilave edilen fentanil ve

T.C.
S.B. ĐSTANBUL EĞĐTĐM VE
ARAŞTIRMA HASTANESĐ
ANESTEZĐ VE REANĐMASYON KLĐNĐĞĐ
ŞEFĐ UZ DR GÜLŞEN BĐCAN
SEZARYENLERDE ĐNTRATEKAL
LEVOBUPĐVAKAĐNE ĐLAVE EDĐLEN
FENTANĐL VE MORFĐNĐN POSTOPERATĐF
AĞRI ÜZERĐNE ETKĐSĐNĐN
DEĞERLENDĐRĐLMESĐ
Dr. Pınar ACAR
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Uzmanlık Tezi
Tez Danışmanı
Doç. Dr. Emine Nur Özyuvacı
Đstanbul-2008
ÖNSÖZ
Asistanlık eğitimim boyunca her konuda beni destekleyen, teorik ve pratik
anlamda yetişmemi sağlayan klinik şef vekilimiz ve tez danışmanım Sayın Doç.
Dr. Emine Nur ÖZYUVACI’ya,
Asistanlık eğitimim boyunca ve tezimin hazırlanışı sırasındaki sıkıntılı
dönemlerimde benden bilgi ve deneyimlerini esirgemeyen Uzm. Dr. Naile
Toprak’a,
Meslek hayatıma yaptığı katkılarından dolayı S.B Đstanbul Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Başhekimi Op. Dr. Özgür Yiğit’e,
Uzmanlık eğitimim boyunca heyecanı, stresi, acıları ve güzellikleri
beraber paylaştığım tüm uzmanlarıma, asistan arkadaşlarıma, anestezi
teknisyenlerine, hemşirelerine ve personellere,
Tezimin hazırlık döneminde bana göstermiş oldukları anlayış ve destekten
dolayı Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik şefi başta olmak üzere Kadın
Hastalıkları ve Doğum Kliniği’nde görevli tüm uzman, asistan ve hemşirelere,
Her zaman yanımda olan fedakar ve sevgi dolu aileme ,
Sadece asistanlık dönemi değil hayatımın her döneminde benden desteğini
esirgemeyen sevgili eşim Dr. Z. Bülent Acar’a,
Hayatıma anlam kazandıran biricik kızım Đnci’ye en içten teşekkürlerimle.
Dr. Pınar ACAR
i
ÖNSÖZ
i
ĐÇĐNDEKĐLER
ii
KISALTMALAR
iii
iv
TABLO LĐSTESĐ
ŞEKĐL LĐSTESĐ
v
ÖZET VE ANAHTAR SÖZCÜKLER
vi
1
1. GĐRĐŞ VE AMAÇ
2. GENEL BĐLGĐLER
3
2.1. POSTOPERATĐF AĞRI
3
5
2.2. SEZARYEN
2.3. SEZARYEN OLGULARINDA ANESTEZĐ YÖNTEMĐNĐN SEÇĐMĐ
5
2.4. REJYONEL ANESTEZĐ
6
2.4.1. Rejyonel Anestezinin Endikasyonları
6
7
2.4.2. Rejyonel Anestezinin Avantajları
2.4.3. Rejyonel Anestezinin Kontrendikasyonları
7
2.4.3.1. Kesin Kontrendikasyonlar
7
2.4.3.2. Rölatif Kontrendikasyonlar
7
8
2.4.4. Rejyonel Anestezi Tekniklerinin Komplikasyonları
2.4.5. Sezaryen Operasyonlarında Rejyonel Anestezinin Tarihsel Gelişimi 8
2.5. ANATOMĐ
9
11
2.5.1. Spinal Kordun Zarları
2.5.1.1. Spinal Dura
11
2.5.1.2. Araknoid
12
2.5.1.3. Piamater
12
2.5.2. Beyin Omurilik Sıvısı ( BOS )
12
2.5.3. Spinal Kord
13
13
2.5.4. Spinal Sinirler
2.5.5. Dermatomlar
14
2.6. SPĐNAL ANESTEZĐ
15
2.6.1. Teknik
17
18
2.6.2. Spinal Anestezinin Annedeki Yan Etkileri
2.7. LOKAL ANESTEZĐKLER
19
2.7.1. Lokal Anesteziklerin Spinal Etki Mekanizmaları
20
2.7.2. Spinal Anestezide Lokal Anesteziklerin Etkilerini Belirleyen Faktörler 21
2.7.3. Levobupivakain
22
2.8. OPĐOĐDLER
23
2.8.1. Sınıflandırma
23
2.8.2. Etki Mekanizmaları
24
2.8.3. Etki Yerleri
24
2.8.4. Santral Sinir Sistemindeki Etkileri
25
2.8.5. Opioid Analjeziklerin Spinal Etki Mekanizmaları
26
2.8.6. Morfin
27
2.8.7. Fentanil
29
2.9. ĐNTRATEKAL OPĐOĐDLERĐN YAN ETKĐLERĐ
30
3. GEREÇ VE YÖNTEMLER
32
4. BULGULAR
37
5. TARTIŞMA
48
6. SOUNÇ
55
7. KAYNAKLAR
56
ii
KISALTMALAR
ARK : Arkadaşları
ASA : Amerikan Anesteziyoloji Derneği
BOS : Beyin omurilik sıvısı
SAB
: Sistolik arter basıncı
DAB : Diastolik arter basıncı
HKA : Hasta kontrollü analjezi
ĐV
: Đntravenöz
KAH : Kalp atım hızı
SS
: Standart sapma
SSS
: Santral sinir sistemi
VAS : Verbal analog skala
Z1
: Sensoryal blok başlama süresi
Z2
: Anestezi başlama süresi
Z3
: Postop ilk analjezi gereksinimine kadar geçen efektif analjezi süresi
Z4
: Modifiye bromage skalasına göre motor bloğun ortadan kalkma süresi
iii
TABLO LĐSTESĐ
Tablo 1: Bromage skalası
33
Tablo 2: Wilson sedasyon skorlaması
34
Tablo 3: Kaşıntı skalası
34
Tablo 4: Apgar tablosu
36
Tablo 5: Demografik özellikler
37
Tablo 6: Doğum sayısı, gebelik sayısı ve gestasyonel yaş verileri
37
Tablo 7: Z1, Z2, Z3 ve Z4 ortalama ve SS değerleri
38
Tablo 8: Sistolik arter basıncı değerleri
38
Tablo 9: Diastolik arter basıncı değerleri
39
Tablo 10: Gruplar arası ortalama kalp atım hızı değerleri
40
Tablo 11: Gruplar arası ortalama SpO2 değerleri
41
Tablo 12: Gruplar arası ortalama pH değerleri
42
Tablo 13: Ortalama bebek ağırlığı
42
Tablo 14: 1. ve 5. dakika apgar değerleri
43
Tablo 15: Ortalama kapatma ve insizyon süreleri
43
Tablo 16: Gruplar arası ortalama VAS değerleri
44
Tablo 17: Gruplar arası ASA ve zorluk değerleri
45
Tablo 18: Gruplar arası komplikasyonların değerlendirilmesi
45
Tablo 19: Postoperatif komplikasyonların değerlendirilmesi
46
Tablo 20: Postoperatif kullanılan analjezik miktarları
46
Tablo 21: Hasta memnuniyeti ve başkasına tavsiye etme değerleri
47
iv
ŞEKĐL LĐSTESĐ
Şekil 1: Vertebranın kısımları
9
Şekil 2: Vertebral kolonun eğrilikleri
10
Şekil 3: Vertebral kolonun ligamentleri
11
Şekil 4: Dermatomlar
15
Şekil 5: Spinal anestezi pozisyonları
17
Şekil 6: Levobupivakainin kimyasal yapısı
22
Şekil 7: Morfinin kimyasal yapısı
27
Şekil 8: Fentanilin kimyasal yapısı
29
Şekil 9: VAS skalası
35
Şekil 10 : Gruplar arası ortalama sistolik arter basıncı grafiği
39
Şekil 11 : Gruplar arası ortalama diastolik arter basıncı değerleri
40
Şekil 12: Gruplar arası ortalama kalp atım hızı değerleri
41
Şekil 13: Gruplar arası ortalama SpO2 değerleri
42
Şekil 14: Gruplar arası ortalama VAS değerleri
44
v
ÖZET
Sezaryenlerde Đntratekal Levobupivakaine Đlave Edilen
Fentanil ve Morfinin Postoperatif Ağrı Üzerine Etkisinin
Değerlendirilmesi
Prospektif, randomize, çift-kör çalışmamız sezaryen için intratekal
levobupivakaine ilave edilen fentanil ve morfinin postoperatif ağrı üzerine etkisini
değerlendirmek amacıyla yapıldı.
Hastanemiz etik kurul onayı ve hastaların yazılı onayları alındıktan sonra
elektif koşullarda sezaryen ameliyatı geçirecek ASA I-II grubunda, spinal
anestezinin kontrendike olmadığı ve lokal anestezik duyarlılığı olmayan 60 olgu
çalışmaya alındı.
Rastgele iki gruba ayrılan hastaların I. grubuna (n=30) intratekal 10 mg
%5 levobupivakain + 0,1 mg morfin, II. gurubuna (n=30) intratekal 10 mg %5
levobupivakain + 20 mcgr fentanil uygulandı. Sensoryal blok başlama süresi,
anestezi başlama süresi, postoperatif ilk analjezi gereksinimine kadar geçen
efektif analjezi süresi, modifiye bromage skalasına göre motor bloğun tamamen
ortadan kalkma süresi, spinal analjezi süresi, hastaların ek analjezik ihtiyacı,
kullanılan ek analjezik miktarı, hemodinamik değişkenler, yan etkiler ve
postoperatif hasta memnuniyeti değerlendirilerek kaydedildi. Ayrıca tüm
annelerde anne yaşı, kilo, boy, gestasyon yaşı, gebelik sayısı ve yenidoğanın 1. ve
5. dakikalarda APGAR skorları değerlendirilerek kaydedildi.
Olgulara ait veriler istatiksel olarak SPSS for Windows v10.0 paket
programı ile Stutendt’s-t, Man Whitney U ve ki-kare analizi ile değerlendirilerek
p<0,05 anlamlı kabul edildi.
Gruplar arasında demografik ve hemodinamik özellikleri yönünden
istatistiksel farklılık saptanmadı. Morfin grubunda ek analjezi istem süresi fentanil
grubuna göre anlamlı derecede daha uzun olarak belirlendi (p<0,001). Yenidoğan
değerlendirmesinde kullanılan 1. ve 5. dakika apgar skoru, umblikal arter-ven kan
gazı analizi sonuçları her iki grupta da normal sınırlarda olmakla birlikte fentanil
grubunun 1. ve 5. dakika apgarı morfin grubuna göre anlamlı derecede daha
yüksek tespit edildi (p<0,01). Morfin grubunda intraoperatif ve postoperatif
komplikason kaşıntı, sedasyon, bulantı-kusma sıklığı fentanil grubuna göre
anlamlı derecede daha yüksek olduğu belirlendi (p<0,05). Fentanil grubunda
istenen ilaç miktarı, sunulan ilaç miktarı ve kullanılan analjezik miktarı değerleri
morfin grubuna göre anlamlı derecede daha yüksek bulundu (p<0,001). Morfin
grubunda hasta memnuniyeti ve başkasına tavsiye etme fentanil grubuna göre
anlamlı derecede daha yüksek tespit edildi (p<0,01).
Çalışmamızda elektif sezaryenlerde intratekal levobupivakaine eklenen
morfin ve fentanilin postoperatif ağrı üzerine etkilerini değerlendirdiğimizde yan
etki insidansının morfin grubunda fentanil grubundan daha yüksek olmasına
rağmen postoperatif ek analjezi ihtiyacının çok daha az olduğunu ve uzun süreli
ağrısız geçirilen postoperatif dönemin anneler için tercih sebebi olduğu sonucuna
vardık.
Anahtar sözcükler: Spinal anestezi, postoperatif ağrı, levobupivakain, fentanil,
morfin
vi
Assessment the effect of intrathecal levobupivacaine
combined fentanyl or morphine on the postoperative
analgesia in patients undergoing caesarean section
Our prospective, randomized, double - blind study aimed to detect the
effect of intrathecal levobupivacaine combined fentanyl or morphine on the
postoperative analgesia in patients undergoing Caesarean section.
After approval by the hospital ethics committee and obtaining written
informed consent, sixty ASA I, II parturients undergoing elective cesearien
section were enrolled in this study. None of the patients hos any contraindication
for spinal anesthesia and sensitivity to local anesthetics.
Patients were randomly assigned in a double-blinded fashion to receive
either intrathecal 10 mg %5 levobupivacaine + 0,1 mg morphine, (group m, n=30)
or 10 mg %5 levobupivacaine + 20 mcgr fentanyl, (group f, n=30). The onset of
sensorial block and anesthesia, interval of effective analgesia until first analgesic
requirement, disapperance of motor block according to modified bromage scale,
duration of spinal analgesia, additional analgesic requirement, amount of
additional analgesic, hemodynamic parameters, adverse effects, and postoperative
patients satisfaction were recorded. Also patients age, weight, height, gestational
age,and 1.and 5.minutes APGAR scores of neonates were recorded.
Statistical analysis was performed by using SPSS for Windows v10.0
package programe and student’s_t,man whitney u and ki-square test, P < 0.05
value was considered as statistically significant.
There were no differences in patient demographics and hemodynamic
parameters. Additional analgesic requirement period was significantly longer in
group m than group f (p<0,001). Even 1. and 5.APGAR scores of neonates and
blood gas analyses of umblical arter –vein results were in normal ranges, in group
f 1. and 5. APGAR scores were significantly higher. In group f intraoperative and
postoperative complications like pruritis,sadation,nausea and vomitting were
significantly higher than group m (p< 0,05). In group f intended, delivered and
total analgesic amount values were exist significantly higher than group m (
p<0,001). In group m patient satisfaction and presentaton to somebody else were
exist significantly higher than group f( p< 0,01).
In our study when we evaulate the effect of intrathecal levobupivacaine
combined fentanyl or morphine on the postoperative analgesia in patients
undergoing elective caesarean section, in spite of adverse effect insidance in
group m is higher than group f. We proved that postoperative additional analgesic
requirement is less than group f and long term painless postoperative period is the
reason of choice by mothers.
Keywords: Spinal anesthesia, postoperative pain, levobupivacain, fentanyl,
morphine
vii
1- GĐRĐŞ VE AMAÇ
Sezaryen dünyada rejyonel anestezi altında en yaygın uygulanan major
cerrahi girişimdir. Bebeğin doğar doğmaz, bilinci açık ve ağrısız bir annenin
kollarına verilmesi tıptaki en heyecan verici deneyimlerden birisidir(1). Rejyonel
anestezi teknikleri solunumsal, kardiyovasküler ve nöroendokrin sistem üzerine
olumlu etkileri; tromboembolik komplikasyonlar ve kan kaybını azaltmasının
yanında postoperatif iyileşme dönemini kısaltması nedeniyle tercih edilmektedir.
Ayrıca nöral blokaj etkisinin postoperatif dönemde de devam etmesi etkili ve
güvenli analjezi sağlamaktadır(2).
Rejyonel anestezi tekniklerinden biri olan spinal anestezide, etki hızlı
başlamakta, düşük lokal anestezik dozlarına ihtiyaç duyulmakta, kaliteli ve
güvenilir blok sağlanmaktadır(3, 4).
Spinal anestezi uygulanan hastalarda anestezi kalitesini artırmak, anestezi
süresini uzatmak ve yan etkilerini azaltmak için lokal anesteziklere adjuvanlar
sıklıkla ilave edilir. En sık kullanılan adjuvan ajanlar opioidlerdir. Opioidlerin
lokal anestezikler ile kombinasyonunun daha etkin ve daha uzun süreli anestezi
oluşturduğu bilinmektedir(5, 6). Đntratekal opioidler içerisinde en sık kullanılan
ajan fentanildir. Đntratekal 10-25 mcgr dozlarda uygulandığında 180-240 dakika
süreyle
etkin
olduğu
gösterilmiştir(7).
Birçok
merkezde,
sezaryen
operasyonlarından sonra analjezi için morfinin yerini almıştır. Đntratekal morfin
ise somatik ve kısmen visseral nosisepsiyonu (peritoneal irritasyon) bloke ederek
1
uzun süreli bir blok oluşturur. Ancak intratekal uygulama sonrasında bulantı ve
kusma sık olarak eşlik eder(5).
Sezaryen operasyonlarından sonra oluşan ağrı; operasyon sırasında rektus
kasının ayrılması ve postoperatif dönemde uterus aktivitesinden kaynaklanan
kramplara bağlı olarak gelişmektedir(8). Spinal opioidler sezaryen sonrası ağrının
giderilmesinde sıklıkla kullanılmaktadır(9). Birçok çalışmada, sezaryen sonrası
ağrı tedavisinde opioidin sistemik kullanımına kıyasla nöroaksiyel kullanımının
daha yararlı olduğu gösterilmiştir(10, 11).
Ayrıca emziren annelerde nöroaksiyel analjezi etkindir ve opioidlere
minimal maruz kalma avantajı sağlamaktadır.
Bu çalışmada; sezaryenlerde intratekal levobupivakaine ilave edilen
fentanil ve morfinin postoperatif ağrı, yan etkiler ve hasta memnuniyeti üzerine
olan etkileri araştırılmıştır.
2
2- GENEL BĐLGĐLER
2.1 POSTOPERATĐF AĞRI
Ağrı, var olan veya olası doku hasarına eşlik eden veya bu hasar ile
tanımlanabilen, hoşa gitmeyen duyusal ve emosyonel deneyimdir. Bu tanıma göre
ağrı bir duyum ve hoşa gitmeyen yapıda olduğundan her zaman özneldir. Bu
nedenle ağrı dediğimiz deneyimi değerlendirirken hem fiziksel hem de fiziksel
olmayan bileşenlerini birlikte değerlendirmek zorundayız(12).
Postoperatif ağrı, cerrahi travmayla başlayıp doku iyileşmesi ile sona eren
akut bir ağrı şeklidir(13).
Cerrahinin neden olduğu lokal doku hasarı, aljezik maddelerin
(prostaglandin, histamin, seratonin, bradikinin, 5-hidroksitriptamin, substans-P)
salınmasına yol açar. Bu maddeler nosiseptörlere bağlanarak ve A Delta ve C sinir
lifleri aracılığıyla iletilerek etkili olurlar. Ayrıca bazı impulslar medulla spinaliste
anterior ve anterolateral köklerden geçerek segmental refleks yanıtlara neden
olurlar. Bazıları da spinotalamik ve spinoretiküler trakt yoluyla yüksek merkezlere
iletilerek suprasegmental ve kortikal yanıtlara neden olur(14).
Segmental refleks yanıtlar, cerrahi sırasında iskelet kas tonusu ve
spazmıyla ilişkili olarak oksijen tüketimi ve laktik asit üretimi artışına bağlıdır.
Sempatik sinir stimülasyonu kalp atım hızı, strok volüm, kardiyak iş ve kalbin
oksijen tüketiminin artışına neden olur. Gastrointestinal ve üriner sistemde tonus
azalır.
3
Suprasegmental refleks yanıtlar, sempatik tonus artışının yanında
hipotalamik stimülasyon artışınada neden olur. Ayrıca metabolizma ve oksijen
tüketimi artar. Cerrahi sonrası uyanık hastada kortikal yanıtlar nosiseptif
impulsların yüksek beyin merkezlerine uzanması ve orada ağrının integrasyonu ve
algılanması ile ilişkili komplike sistemlerin aktive olması ile harekete geçer.
Hipotalamik stimülasyonun eklenmesiyle ağrıya korku ve anksiyete eşlik
edebilir(14).
Postoperatif ağrı; pulmoner, kardiyovasküler, gastrointestinal, üriner
sistemde disfonksiyona ve metabolik ve nöroendokrin değişikliklere neden
olmaktadır. Ağrının neden olduğu bu fizyolojik yanıtların birçoğu uygun analjezi
yöntemleri ile ortadan kaldırılabilir veya azaltılabilir(14).
Postoperatif dönemdeki ağrı hareketsiz hastalarda atelektazi, pnömoni ve
tromboembolik komplikasyonlara predispozisyon yaratır. Obstetrik hastalarda
inatçı ağrı erken postpartum dönemde anne ile bebek arasındaki ilişkiyi olumsuz
yönde etkiler(14).
Postoperatif ağrı kontrolü sırasında hekim istenmeyen yan etkiler ile ağrıyı
kesme arasında denge kurmak zorundadır. Bulantı, kusma, sedasyon, anne ile
bebek arasındaki ilişkinin engellenmesi, anne sütüyle ilaçların ekskresyonu gibi
yan etkiler de yetersiz analjezi kadar olumsuz sonuçlara yol açıp hastanın
konforunu bozar.
Efektif postoperatif ağrı kontrolü için cerrahi sırasında olduğu gibi hastada
derin sedasyon yapmadan fiziksel iyileşmesini güçlendirecek ve kendini iyi
hissetmesini sağlayacak düzeyde analjezi sağlamak yeterlidir(15, 16).
4
2.2 SEZARYEN
Sezaryen; fetüs, plasenta ve zarlarının, batın ve uterusdan yapılan
insizyonlardan doğurtulmasıdır. Bu yöntem ile doğum son yıllarda sürekli olarak
artarak %5’den %25’lere çıkmıştır. Yüksek sezaryen oranlarının nedeni ise
multifaktöryeldir. Forseps veya vajinal makat doğumlardan kaçınılması ve doğum
eylemi
sırasında
fetal
distresin
daha
kolay
saptanabilmesi
sezaryen
operasyonunun avantajlarıdır(7, 17).
2.3 SEZARYEN OLGULARINDA ANESTEZĐ YÖNTEMĐNĐN SEÇĐMĐ
Cerrahi anestezide öncelikli olarak hastanın rahatı, güvenliği ve elverişli
ameliyat koşullarının sağlanması düşünülür. Ancak sezaryen girişimlerinde
seçilen anestezi yöntemi yenidoğan üzerine direkt etkili olduğundan anestezi
uygulamaları içinde özel bir yeri vardır. Sezaryen operasyonunda anestezist anne
için en güvenli ve konforlu, yenidoğanda en az depresyon yapan ve obstetrisyen
için optimal çalışma koşullarını sağlayabilen yöntemi seçmelidir(18).
Sezaryende anestezi tercihi cerrahi girişimin aciliyeti, hasta ve cerrahın
seçimi ve anestezistin becerisine bağlı olarak değişmektedir(19). Elektif sezaryen
girişimlerinde anestezi seçimi genel anestezi ve rejyonel anestezi şeklinde olabilir.
Ancak fetüs ve anne güvenliği düşünüldüğünde anestezi tercihi daha çok rejyonel
anestezi yönünde olmaktadır(19, 20). Sezaryen operasyonunda maternal ölümlerin
%3 – 12’sinden anestezi sorumludur. Bu ölümlerin genel anestezi sırasında
başarısız entübasyon, yetersiz ventilasyon ile oksijenasyona ve gastrik içeriğin
aspirasyonuna bağlıdır. Operasyonun çok acil olması, obezite, preeklampsi,
eklampsi de maternal mortalite açısından risk faktörleridir(18).
5
Gebelik sırasında total protein ile albumin – globulin oranı azalıp plazma
kolinesteraz aktivitesi normalin %70’ine düştüğü için genel anestezi uygulanan
sezaryen vakalarında süksinilkolin etkisinin geri dönüşü gecikebilir. Yaklaşık
1000 vakalık bir seride sözü edilen bu gecikme saptanmıştır(21). Bir çok
anestezist genel anesteziyi zorunluysa uygulamakta, koşullar uygunsa rejyonel
anesteziyi tercih etmektedir(18).
Toker ve arkadaşları (22) 2003’de yayınladıkları bir çalışmada kendi
kliniklerinde 1996 – 2000 yılları arasında toplam 674 sezaryen olgusunun
%77’sine spinal anestezi, %23’üne genel anestezi uygulandığını bildirmişlerdir.
Hawkins ve arkadaşları (23) 1997’de yayınladıkları bir çalışmada ABD’de
1981 – 1982 yılları arasında sezaryen olgularının %15’ine genel, %40’ına spinal,
%45’ine epidural anestezi uygulandığını rapor etmişlerdir.
Yale – Now Haven hastanesinde elektif sezaryenlerin %75’inden çoğu
spinal anestezi ile gerçekleştirilmektedir. Bu hastaların %95’inden fazlası
postoperatif analjezi için intratekal opioid almaktadır(24).
2.4 REJYONEL ANESTEZĐ
Sezaryen için yapılan epidural, spinal ve kombine spinal epidural ve
kaudal anestezide anne uyanık olur ve aspirasyon problemi olmaz. Genel
anesteziklerin yeni doğanda yaptığı depresyon rejyonel anestezide görülmez.
2.4.1 Rejyonel Anestezinin Endikasyonları
Seçilmiş olgularda özellikle fetal distres nedeniyle aciliyet gerekmeyen
anneye ait diabet, kalp hastalığı ve solunumsal problemler, preeklampsi ve
eklampsi söz konusu olduğunda, gebenin tok olduğu aspirasyon pnömonisi riski
6
olan
durumlarda
ve
entübasyon
güçlüğüne
sebep
olabilecek
anatomik
malformasyonlarda uygulanabilecek güvenli bir metoddur.
2.4.2 Rejyonel Anestezinin Avantajları
Rejyonel anestezi annenin uyanık olmasını, entübasyon güçlüğü ve
maternal aspirasyon gibi istenmeyen durumlara maruz kalmamasını ve genel
anestezik ilaçların yenidoğan üzerinde oluşturacağı muhtemel depresyondan uzak
kalmasını sağlar(25).
2.4.3 Rejyonel Anestezinin Kontrendikasyonları
2.4.3.1 Kesin Kontrendikasyonlar
Septisemi, bakteriyemi gibi sistemik infeksiyon veya lokal enfeksiyon,
kanama ve şok, kanama diyatez bozuklukları ve antikoagülan tedavi, SSS
hastalıkları, spinal kordun progresif hastalıklarında, kas distrofilerinde, lokal
anestezik
maddeye
duyarlılık,
hastanın
istememesi,
hipovolemi,
artmış
intrakranial basınç, hasta ile kooperasyon kurulamaması, tekniği uygulamada
yetersizlik
ve
resüsitasyon
için
ekipmanın
bulunmaması
durumlarında
kontrendikedir(21, 26).
2.4.3.2 Rölatif Kontrendikasyonlar
Vertebral kolon deformitesi, artrit ve osteoporozu, ciddi baş ve bel ağrısı,
intestinal obstrüksiyonu, hipotansiyon ve hipertansiyonu, kalp debisi düşük olan
hastalar(21, 26).
7
2.4.4 Rejyonel Anestezi Tekniklerinin Komplikasyonları
Hipotansiyon, sırt ağrısı, baş ağrısı, üriner retansiyon, geçici nörolojik
semptomlar, yetersiz analjezi, subdural enjeksiyon, sistemik toksisite, dural
ponksiyon, lokal anestezik ajanın intravenöz enjeksiyonu, yüksek veya total spinal
analjezi, kauda equina sendromu, menenjit veya araknoiditis, epidural abse, spinal
veya epidural hematom, kapsamlı motor blok, umulmayan uzamış blok(24, 26,
27).
2.4.5 Sezaryen Operasyonlarında Rejyonel Anestezinin Tarihsel Gelişimi
Corning ilk kez 1885 yılında spinal anesteziyi gerçekleştirirken bunun iyi
bir rejyonel anestezi tekniği olduğu düşüncesini taşımıyordu. Bu teknik, 1898
yılında, cerrahi işlem sırasında, ilk kez Bier tarafından kullanıldı. Bir sonraki
dekatta birçok klinisyen tarafından desteklenen bu yöntem Pitkin’nin 1928’de ve
Cosgrove’un 1937 yayınladığı raporlara kadar popüler değildi(21).
Corning ilk kez 1884’te medikal tedavi için kaza ile epidural aralığa T11 –
T12 arasından kokain enjekte etti(26). Obstetride ilk kez epidural analjeziyi kimin
uyguladığı bilinmemektedir. Đlk kez 1935 yılında Graffagnino ve Seyler obstetride
epidural analjeziyi kullandıklarını bildirmişlerdir. Lidokain, kloroprokain ve diğer
penetran ve hızlı etkili lokal anesteziklerin kullanıma girmesi ve diğer sürekli
tekniğin ortaya çıkması ile 1940-1950’li yıllarda spinal ve epidural bloğun
popüler olması gündeme gelmiştir(26).
Kombine spinal-epidural teknik ilk olarak Soresi tarafından 1937’de
‘episubdural yöntem’ olarak tanımlanmıştır. Epidural aralığa tek doz lokal
anestezik verdikten sonra iğneyi ilerletip spinal aralığa ilaç vermiştir. 1979’da
sezaryenler için tanımlanmış olan çift segment anestezi tekniğinde ise epidural
kateteri yerleştirip test dozu verdikten sonra iki segment distalinden 26 Gauge
8
spinal iğne ile subaraknoid ponksiyon gerçekleştirilmiştir(28, 29). 1984’de
sezaryen için ‘tek mesafe tekniği’ rapor edilmiştir. Halen popüler olan bu teknik
de 16-Gauge Tuohy iğnesi ile epidural aralık bulunduktan sonra spinal iğne bu
iğnenin içinden geçirilerek subaraknoid aralığa girilir. Spinal aralığa ilaç
verildikten sonra iğne geri çekilir ve epidural aralığa katater yerleştirilir(28, 29).
2.5 ANATOMĐ
Omurga esas olarak erişkinde 7’si servikal, 12’si torokal, 5’i lumbal, 5’i
sakral ve 4’ü koksigeal olmak üzere 33 vertebradan oluşur(30). Atlas olarak
adlandırılan birinci vertebra hariç vertebralar genel olarak 6 esas kısımdan
meydana gelir(31).
1- Korpus vertebra ( Omur cismi )
2- Arkus vertebra ( Omur kavsi )
3- Prosesus spinosus ( Diken çıkıntı )
4- Prosesus tranversus ( Enine çıkıntı )
5- Prosesus artikularis ( Eklem çıkıntı )
6- Foramen vertabra ( Omur Deliği )
Şekil 1: Vertebranın Kısımları
9
Vertebral kolon 3 yerde eğrilik gösterir. Servikal bölgede lordoz (öne
eğik), torokal bölgede kifoz (arkaya eğik), lumbal bölgede lordoz (öne eğik)
gösterir(Şekil:2). Bu eğrilikler lokal anestezik ajanın yayılımında önemlidir(32).
Şekil 2: Vertebral Kolonun Bölümleri ve Eğrilikleri
Đskelette foramen vertebraların birleşmesiyle vertebral kanal meydana
gelir. Spinal kord vertebral kanal içine yerleşmiş olup üst kısmı medulla oblangata
ile devam ederken alt kısmı konus medullaris adı verilen koniye benzeyen bir uç
ile sonlanır. Konus medullarisin ucundan başlayarak koksigeal kemik tabanına
kadar devam eden ince uzantıya filum terminale denir. Vertebral kolon
bütünlüğünü sağlayan ve spinal kordun korunmasına yardımcı olan ligamentler
aynı zamanda işlem sırasında iğnenin geçtiği katların bir kısmını oluşturur(33).
Bu ligamentler arkadan öne doğru;
1- Anterior longitudinal ligament
2- Posterior longitudinal ligament
10
3- Ligamentum Flavum : Vertebra arkuslarını birleştiren, sağlam, kalın, sarı,
fibröz bantlardan oluşur. Lumbal bölgede en kalındır. Geçilmesiyle direnç
kaybı hissedilir.
4- Đnterspinöz ligament
5- Supraspinöz ligament : C7 – S5 arasında spinöz çıkıntıların uçlarını
birleştiren kuvvetli bir fibröz kordondur. Yaşlılarda kalsifiye olup orta
hattan girişi zorlaştırabilir(33).
Şekil 3: Vertebral kolonun ligamentleri
2.5.1 Spinal Kordun Zarları
Omurilik beyni saran katların devamı olan üç zarla çevrilidir(33). Bunlar
dıştan içe;
2.5.1.1 Spinal Dura
Biri vertebral kanalı döşeyen periostal tabaka, diğeri de spinal kordu
koruyucu bir kılıf şeklinde saran iç tabaka olmak üzere iki katlıdır. Medulla
spinalisi ve onun radikslerini sarar. Yukarıda foramen magnuma tutunur ve
duramater ensefali ile devam eder. Aşağıda ise konus medullaristen başlayıp
11
aşağıya doğru iner filum terminaleyi sararak ikinci sakral vertebra hizasında bir
çıkmaz yaparak sonlanır. Böylelikle spinal ve epidural aralıkta burada son bulmuş
olur.
2.5.1.2 Araknoid
Duranın iç tabakasıyla sıkıca temasta olup onun gibi S2 vertebra hizasında
sonlanan ince ve damarsız bir membrandır. Đkisinin arasında ince bir lenf tabakası
içeren potansiyel bir subdural aralık mevcuttur. Pratikte spinal düzeyde subdural
aralık ve subdural enjeksiyondan söz etmek zordur. Ancak bazen spinal veya
epdural anestezi uygulamaları esnasında istenmeden bu aralığa girilebilir. Bu
durumda tek taraflı, yamalı yada beklenmedik derecede yüksek anestezi
gelişebilir.
2.5.1.3 Piamater
Beyin ve omuriliği saran ince vasküler bir membrandır. Spinal korda
sıkıca yapışıktır. Araknoid ile piamater arasındaki aralık subaraknoid mesafe olup
içinde bu iki tabakayı birleştiren trabeküller, spinal sinirler ve BOS bulunur. S2
vertebra hizasında sonlanır.
2.5.2 Beyin Omurilik Sıvısı ( BOS )
BOS özellikle yan ventrikülde bulunan koroid pleksusta üretilir. Buradan
salgılanan BOS iki monroe deliğinden geçerek üçüncü ventriküle ve oradan da
geçerek aquaductus sylvii yoluyla dördüncü ventriküle girer. Buradan iki lateral
reksus yoluyla luşka deliğinden reksus posterior yoluyla da magendia deliğinden
geçerek beynin ve omuriliğin subaraknoidal boşluğuna çıkar. Bu şekilde
12
salgılanan ve subaraknoidal boşlukta dolaşan BOS araknoid membrandan ven
sinüslerine giren araknoid villusları ile emilerek rezorbe olur(34).
BOS renksiz ve berrak görünümde olup yaklaşık 1006 dansitesi vardır.
Toplam 120 – 150 ml volumü mevcut olup günlük üretilen ve rezorbe olan miktar
eşit olup 500 – 800 mililitredir. BOS basıncı oturur pozisyonda 15 – 20
cmH2O’dur (33).
2.5.3 Spinal Kord
Foramen magnum hizasında başlar, erkekte L1 vertebra alt kenarında,
bayanda L2 vertebra korpusu hizasında, yenidoğanda L3 vertebra hizasında
sonlanır. Sonlandığı bölgeye konus medullaris denir. Bu anatomik durum spinal
anestezi sırasında iğne ile spinal kordun zedelenme ihtimalinden dolayı
önemlidir(35).
Konus medullaris sonrası vertebral kanalda kauda denilen sinir demeti
bulunur. Konus medullaris S2 seviyesine kadar filum terminale interne olarak
devam eder. S2 seviyesinde durayı delerek filum terminale eksterna adını alır ve
koksikste sonlanır(33).
Spinal kord bir anterior ve iki posterior arterden kanlanır. Venler ise
vertebral kanalın içinde ve dışında medulla spinalis boyunca uzanarak karmaşık
pleksuslar oluşturur ve intervertebral venlere drene olurlar(33).
2.5.4 Spinal Sinirler
Medulla spinalisin ön ve arka kökleri intervertebral aralıkta birleşerek 31
çift spinal sinir oluşturur. Yukarıdan aşağı doğru 8 çift servikal, 12 çift torokal, 5
çift lumbal, 5 çift sakral ve 1 çiftte koksigeal sinir adını alır. Ön kökler motor
nöronlardan, arka kökler duyusal liflerden oluşur. Spinal anestezide blok yeri
13
anatomik olarak bu spinal köklerdir(36). Spinal sinirler subaraknoid aralıkta
piamater ile örtülüdür. Spinal sinirler üçüncü fetal ayda vertebral kanalın sonuna
kadar uzanırken doğumda ise L3 seviyesinde sonlanır(33).
2.5.5 Dermatomlar
Vertebral kanalı terk eden sinirlerin derideki yayılım alanları dermatomları
belirler(33).
Dermatomlar
anestezi
düzeyinin
ve
komplikasyonların
değerlendirilmesi açısından çok önemlidir.
Dermatomlar sadece deri için geçerli olup dermatom haritaları ile gösterilir.
Dermatom altında bulunan organ ve kaslar genellikle farklı spinal sinirlerce inerve
edilirler. Bazı dermatomlar şu şekilde belirtilir:
• C8 Dermatomu
: Küçük parmak
• T1 – T2 Dermatomu : Kol ve önkolun iç yüzü
• T4 Dermatomu
: Meme başı hizası
• T6 – T7 Dermatomu : Ksifoid hizası
•
T10 Dermatomu
• L1 Dermatomu
: Göbek hizası
: Đnguinal bölge
• S1 – S4 Dermatomu : Perine
14
Şekil 4: Dermatomlar
2.6
SPĐNAL ANESTEZĐ
Spinal anestezi subaraknoid aralığa lokal anestezik enjeksiyonu ile
duyusal, motor ve sempatik sinir sisteminde iletimin önlenmesidir. Enjekte edilen
lokal anestezik ile, küçük çaplı miyelinsiz lifler (sempatik ), büyük çaplı miyelinli
liflerden ( duyusal ve motor ) daha önce bloke olur. Sempatik blok sensorial
bloktan, sensorial blok ise motor bloktan iki dermatom daha yüksektir. Yüksek
motor blok, abdominal ve interkostal kasların tutulumuna bağlı olarak öksürme ve
sekresyonların atılmasını güçleştirir ve hasta nefes almakta güçlük çektiğini ifade
edebilir(37).
15
Genel anestezi ile kıyaslandığında birçok avantajı olan spinal anestezi,
elektif ve acil sezaryen operasyonları için uygun bir yöntemdir. Uygulaması kolay
ve ekonomik olan bu yöntemde, küçük lokal anestezik dozları ile efektif blok ve
tam bir kas gevşemesi sağlanmaktadır. Spinal anestezide solunum depresyonu
nadirdir ve postoperatif sedasyon da görülmez(38, 39). Etkinin hızlı başlaması
genellikle avantaj olmakla birlikte hızlı başlayan sempatik blokaj nedeniyle ani ve
ciddi hipotansiyon gelişebilir. Ayrıca tahmin edilenden daha uzun süren cerrahi
işlemlerde ek analjezi veya genel anesteziye gereksinim duyulabilir(7).
Göreceli olarak basit, hızlı, yoğun nöral blokaj sağlayan spinal anestezinin,
düşük başarısızlık oranı ve yan ekilerinin düşük olması gibi avantajları vardır(7,
26, 38, 39, 40). Bu teknik ile sistemik toksik reaksiyonlar ile karşılaşma olasılığı
diğer rejyonel anestezi tekniklerine göre en azdır. Bunun nedeni düşük miktarda
lokal anesteziğin sinir liflerinin açık olduğu ve minimal sistemik emilimi olan
aralığa verilmesidir. Direkt fetal ve neonatal depresyonun bulunmaması, spinal
anestezinin genel anesteziye göre birincil avantajıdır(7, 15, 26). Epidural anestezi
için gerekli ilaç miktarı plasental bariyeri aşabildiğinden bazen neonatal
depresyonla sonuçlanır(15, 21).
Anesteziğin molekül ağırlığı, miktarı, volümü, enjeksiyon hızı ve bölgesi,
kullanılan spinal iğnenin büyüklüğü, subaraknoid aralık içinde lokal anesteziğin
yayılımını ve sonuçta anestezi düzeyini etkiler(21). Gebe kadınlarda, aynı
düzeyde blok sağlamak için gebe olmayanlarda ihtiyaç duyulan toplam ilaç
dozunun 1/3 ile 1/4’ü gereklidir. Bu durum gebelerde subaraknoid aralığın
azalması ve epidural venlerin dolgun olmasına bağlıdır. Maternal lomber lordozun
hafifçe artmış olması, hiberbarik solüsyonun enjeksiyonundan sonra hızla
yayılmasına yardımcı olur(41). Spinal anestezinin başarısızlığında rol oynayan
faktörler şunlardır:
16
1- Spinal anestezi için hazırlanan ilaç içinde lokal anestezik olmaması
veya miktarın yetersiz olması
2- Subaraknoid aralık dışındaki başka bir aralığa ilaç enjekte edilmesi.
3- Hiberbarik ilaç miktarının az olması, sinir kılıfı içine enjeksiyon ve
işlemin
hasta
otururken
yapılması
nedeniyle kraniyele doğru
yayılımının olmaması
4- Düşük bir olasılıkta hazırlanan ilacın etkisinin az olmasıdır(18, 42).
2.6.1.Teknik
Bütün bloklarda olduğu gibi hastaya genel anesteziye geçme olasılığı
düşünülerek hazırlık yapılması, damar yolu açıklığının sağlanması, kalp hızı ve
arteriyel basıncın gözlenmesi ve hava yolu açıklığının sağlanmasıyla ilgili tüm
gereçlerin hazır bulundurulması gerekir. Spinal anestezi üç pozisyonda
gerçekleştirilebilir.Bunlar; lateral dekübitis pozisyonu, oturur pozisyon ve yüz
üstü pozisyondur.
Şekil 5: Spinal Anestezi Pozisyonları
17
Spinal anestezi uygulaması için çeşitli teknikler geliştirilmiştir. Bu amaçla
orta hattan yaklaşım, paramedian lateral yaklaşım, lumbosakral yaklaşım
kullanılmaktadır. Bolus enjeksiyonun yanısıra devamlı kateter tekniği de
kullanılabilmektedir.
2.6.2. Spinal Anestezinin Annedeki Yan Etkileri
Spinal anestezinin sezaryenlerde iki önemli yan etkisi vardır. Birincisi
sempatik segmentlerin denervasyonuna bağlı periferik vasküler rezistansın
azalması ile gelişen hipotansiyondur. Bu durum kalp ve beyinde yetersiz
sirkulatuvar volüm sonucu kardiyak arrest veya senkop gibi ciddi sonuçlar
doğurabilir. Ayrıca güçlü sempatik denervasyon parasempatik sistemin kontrolüne
izin verir. Sonuçta gastrik motilite artışına ve bağırsakta kontraksiyona neden
olur. Bağırsaklarda vagal hakimiyet ile birlikte arteryel hipotaniyona bağlı
medüller iskemi ve hipoksiye bağlı gelişen kemoreseptör – trigger zonun
sitimülasyonu bulantı ve kusmanın artmasına eden olur(21).
Đkinci yan etki respiratuvar sistemin motor liflerinin dejenerasyonudur.
Yüksek spinal blok normal ventilasyonu bozabilir, PaCO2 artar, PaO2 azalır.
Erken tanı, agresif tedavi çok önemli olduğundan yüksek spinal blok uygulanan
her vakada kan basıncı ile birlikte pulse oksimetre monitorizasyonu yapılmalıdır.
Yüksek spinal bloğun abdominal ve birçok interkostal kaslarda paralizi
oluşturması nedeniyle solunum fizyolojisi üzerine önemli etkisi vardır. Total
akciğer volümü ekspiratuar rezerv volüm, vital kapasite, fonksiyonel rezidüel
kapasite, öksürebilme yeteneği azalırken ölü boşluk artar(21).
Orta veya yüksek spinal blok şiddetli kimyasal sempatektomi ve buna
bağlı vasküler rezistans azalması nedeniyle maternal kardiovasküler fonksiyonu
değiştirebilir. Sezaryen için uygulanan yüksek seviyedeki blok üst düzeylerdeki
18
vazomotor segmentlerin kesilmesine ve üç önemli kardiovasküler parametrenin
(periferal rezistans, venöz dönüş, kardiak debi) azalmasına neden olur(38, 41).
Arteryel hipotansiyon kısa sürebilir. Hipotansiyonun derecesi bloğun başlama
hızına, maternal kardiovasküler sistemin daha önceki durumuna, blok öncesi
volüm açığına, hızla tanı konulup tedavi edilmesine bağlıdır(21).
Küçük çaplı iğnelerle dura ponksiyonu sonrası baş ağrısı insidansı daha az
izlenir(21). Keskin olmayan spinal iğne ile baş ağrısının daha az olması, spinal
anestezinin sezaryen operasyonlarında daha çok tercih edilmesine neden
olmuştur(24).
2.7
LOKAL ANESTEZĐKLER
Lokal anestezikler, sinir lifleri boyunca impuls iletimini geçici olarak
bloke eden ilaçlardır. Tüm sinirleri bloke ettikleri için etkileri sadece istenilen
duyunun kaybı ile sınırlı kalmaz. Lokal anestezikler membran Na kanallarının
açılmasını engelleyerek hücre içine Na akımını engellerler. Buna bağlı olarak sinir
lifleri ve diğer uyarılabilir hücrelerde(33,43, 44, 45);
• Depolarizasyon hızını yavaşlatırlar.
• Aksiyon potansiyelinin amplitüdünü azaltır ve kaldırırlar.
• Eksitasyon eşiğini yükseltirler.
• Refrakter periyodu uzatırlar.
• Đmpuls iletim hızını düşürürler ve iletimi tam bloke ederler.
• Đletimin güvenlik faktörünü azaltırlar.
Sinir lifleri A, B, C olmak üzere üç gruba ayrılırlar. A grubu lifler miyelinli
somatik, B grubu lifler myelinli preganglionik, C grubu lifler ise myelinsiz
postganlionik liflerdir(46). Đnce lifler kalınlardan, myelinsiz lifler myelinlilerden
19
daha çabuk etkilenirler. Ağrı lifleri ilk önce bloke olur bunu diğer duyuların (
soğuk, sıcak, dokunma ve derin basınç duyusu ) kaybı izler, en son ise motor
fonksiyonlar kaybolur.
Lokal anestezikler genellikle bir benzen halkasından yapılmış lipofilik grupla
bu gruptan ester veya amid bağı içeren bir ara zincir ile ayrılmış hidrofobik
gruptan oluşmaktadır. Fizyolojik pH’da genellikle zayıf bazik maddelerdir. Lokal
anesteziklerin güçleri, lipid çözünürlükleri ve lokal aneteziğin hidrofobik ortama
penetrasyon yeteneği ile ilgilidir(33).
2.7.1 Lokal Anesteziklerin Spinal Etki Mekanizmaları
Lokal anestezikler; subaraknoid boşlukta nöral yapılarla ilişkiye girerek sinir
liflerinde impuls iletimini bloke ederler(47, 48).
1. Primer spinal kordaki sinir köklerine
2. Sekonder olarak dorsal kök ganglionları ve posterior anterior boynuzdaki
sinapslara,
3. Đnen ve çıkan yolların spinal kord parankimindeki alanlarına etki ederler.
Sinir lifleri çaplarına göre etkilenir. Blok B ve C liflerinden başlar, A lifleri ile
devam eder. Bu nedenle önce sempatik ve yavaş ağrı duyuları bloke olurken sonra
sırasıyla sensoryel ve motor blok gelişir.
Spinal blokta sırasıyla;
•
Preganglioner sempatik lifler
•
Isı duyusu (sıcak ve soğuk)
•
Ağrı duyusu
•
Dokunma duyusu
•
Derinlik duyusu
•
Motor duyusu
20
•
Eklem pozisyon duyusu
•
Vibrasyon duyusu
Normale dönüş sırası bunun tam tersidir ancak bazı büyük sinirler bu kurala
uymayabilir(49, 50).
2.7.2. Spinal Anestezide Lokal Anesteziklerin Etkilerini Belirleyen
Faktörler
1. Lokal anesteziğin BOS’daki konsantrasyonu arttıkça etki artar.
2. Lokal anestezikle temas eden spinal kord yüzeyi arttıkça etki artar.
3. Sinir dokusundaki yağ oranı arttıkça etki artar. Myelinli liflerde yağ
dokusu daha çok olduğundan lokal anesteziklerin etkisi daha belirgindir.
4. Lipid erirliği yüksek ajanların membran geçişi artacağından etkileri hızlı
başlayıp daha potent ve uzun sürer.
5. Lokal anesteziklerin sıvıda erirlikleri ile iyonizasyon derecesi doğru,
yağda erirlik ile ters orantılıdır.
6. Bölgenin damarlanması arttıkça eliminasyonu hızlanır(17, 51, 52)
Lokal anesteziklerin etkinliğinde ve dağılımında en önemli faktör ajanın
hipobarik, izobarik veya hiperbarik olmasıdır(53).
Lokal anesteziklerin subaraknoid aralıktan eliminasyon hızı spinal
anestezinin süresini de belirleyecektir. Eliminasyon lokal anesteziklerin
subaraknoid aralıkta metabolize olmasına değil doğrudan doğruya vasküler
absorbsiyonuna bağlıdır ki buda peridural ve subaraknoid aralıkta olur.
Enjekte edilen lokal anesteziğin hemen tamamı piamaterdeki damarlar ile
absorbe edilerek, epidural aralığa diffüze olarak veya çok az bir kısım da
lenfatiklerle değişen hızda sistemik dolaşıma katılarak elimine olur. Lokal
anestezikler idrarla atılırlar(17, 52).
21
2.7.3 Levobupivakain
Levobupivakain, bupivakain hidrokloridinin saf s(-) enantiomeri olan uzun
etkili aminoamid yapıda bir lokal anesteziktir(54, 55).
Şekil 6: Levobupivakainin Kimyasal Yapısı
Kimyasal adı S-1 butil 2 piperidil formo 2’ 6’ xy lipid hidroklorid’dir.
Molekül formülü C18H28N2O dur. Solüsyon pH’sı 4 – 6,5’dir(56). %97 oranında
plazma proteinine bağlanırlar(56, 57, 58, 59). Levobupivakainin bupivakainden
daha uzun süreli duysal blok oluşturduğunu gösteren çalışmalar vardır(58, 60). 15
mg levobupivakainin intratekal verilmesinden sonra duysal blok zamanı 6,5
saattir. Levobupivakainin düşük dozlarda da daha fazla vazokonstriktör etki
yaptığı ileri sürülmüştür(60). Bupivakain benzeri anestezi etkisi mevcuttur.
Yapılan hayvan çalışmalarında bupivakaine göre daha az toksik olup letal dozun
bupivakaine göre 1,3 – 1,6 kat daha yüksek olduğu gözlenmiştir(57, 61, 62).
Levobupivakainin ana metaboliti 3 hidroksi levobupivakain olup glukronik asid
ve sülfat ester konjugatlara çevrilir ve idrar ile atılır. Böbrek yetmezliğinde idrarla
22
atılan metabolitleri birikebilir. Hepatik disfonksiyonlu hastalarda eliminasyon
uzar. Levobupivakain sitokrom P450 (CYP) sistemi primer olarak CYP1A2 ve
CYP3A4 izoformları tarafından yaygın biçimde metabolize edilir ve sonra idrar
(48 saat içinde %71) ve feçes (%24) ile ekskrete edilir(56, 58, 59, 60).
Levobupivakainin ortalama konvulzif dozu bupivakaine göre daha
yüksektir.
Levobupivakainin
SSS
yan
etkilerinin
daha
az
olduğu
gösterilmiştir(62). Hayvan çalışmalarında konvülziyon ve apne oluşturma
olasılığının daha düşük olduğu gösterilmiştir(59, 63). Levobupivakainin
vazokonstriktör etkisinin daha çok oluşu, ortaya çıkan duysal bloğun daha uzun
sürmesini ve SSS toksisitesinin daha düşük olmasını açıklamaktadır(58). Yapılan
hayvan çalışmalarında levobupivakainin kardiyovasküler sisteme daha az toksik
etkiye sahip olduğu, QRS genişlemesi ve aritmi görülme sıklığının daha düşük
olduğu gösterilmiştir(57, 62).
2.8. OPĐOĐDLER
2.8.1. Sınıflandırma
Opioidler genellikle doğal, yarı sentetik, sentetik olarak sınıflandırılırlar.
Doğal opioid analjezikler; afyon, papever somnoferum (haşhaş) bitkisinin
kurutulmuş öz suyudur. Doğal opioidler afyondan elde edilir ve iki kimyasal
gruba ayrılır;
1.Fenantren türevleri (morfin, kodein, tebain)
2.Benzilizokinolin türevleri (papaverin)
Yarı sentetik opioid analjezikler; eroin, dihidromorphone / morphinone,
tebain türevleri (etorfin) bu grupta yer alır. Tebain türevleri (oxymorfon ve
oxycodone) klinikte analjezik amaçla kullanılır.
23
Etorfin morfinden birkaç bin kat daha potent bir ajandır. Anestezi ve
immobilizasyon istenen hastalarda kullanılır.
Sentetik opioid analjezikler; bu grupta morfinan türevleri (levophanol),
difenilpropilamin veya metadon türevleri (metadon, d-propoksilen), benzomorfan
türevleri (pentazosin, fenazosin) ve fenilpiperidin türevleri (fentanil, sufentanil,
meperidin) yer alır. Ajanların çoğu analjezi için iv olarak kullanılır, anestezide
yalnız fenilpiperidin türevleri önemli rol oynar.
2.8.2. Etki Mekanizmaları
Opioid analjeziklerin etki mekanizmaları, etki yerleri ve endojen santral
sinir sistemi peptidleri ile etkileşmeleriyle açıklanır(64, 65). Opioid analjeziklerin
prototipi morfindir. Morfin opioid analjeziklerin çoğunun ana karakteristik
yapılarını ve aynı zamanda fenilpiperidin yapısını da içerir.
2.8.3. Etki Yerleri
Opioid reseptörleri 1973’de tanımlanmıştır. Birkaç yıl sonra da endojenler
bulunmuştur. Bugüne kadar 4 tip reseptör ve alt grupları tanımlamıştır. Bunlar
mü, kappa, sigma ve delta reseptörleridir. Opioid analjezikler kendilerine özgü
reseptörlere bağlanarak etkilerini gösterirler.
Mü (m) reseptörleri: Spesifik agonisti morfindir. Morfinle uyarılır ve
oluşturduğu supraspinal analjeziden sorumludur. Ayrıca solunum depresyonu,
öfori ve fiziksel bağımlılık oluşmasına katkıda bulunurlar.
Kappa (k) reseptörleri: Spesifik agonisti ketosiklazosin ile türevleri,
nalorfin ve pentozosindir. Spinal analjezi, myozis ve sedasyondan sorumludur.
24
Sigma (s) reseptörleri: Spesifik agonisti; SKF 10.047 adı verilen opioiddir.
Agonistleri disfori ve halusinasyona neden olur. Ayrıca solunum ve vazomotor
merkezi stimüle eder.
Delta (d) reseptörleri: Spesifik agonisti B-endorfin ve enkefalinlerdir.
Görevi kesin olarak bilinmemektedir. Motor entegrasyon ve idrar fonksiyonunda
etkili olabilir.
Opioid reseptörleri SSS’nde serebral korteks, hipotalamus, talamus, orta
beyin, ekstrapiramidal alan, substantia gelatinosa ve sempatik pregangliyonik
sinirlerden izole edilmişlerdir. En yüksek konsantrasyonda bulundukları yerler
ağrı ile ilgili yapılar ve yollardır. Bazı ilaçlar bu reseptörler üzerinde farklı etkiler
yapabilir. Bunlar reseptörün türüne göre agonist etki veya parsiyel agonist etki
gösterebilirler. Bu tür ilaçlara agonist-antagonistik opioidler adı verilir (parsiyel
antagonist nalorfin, nalbufin gibi). Morfin bilinen tüm reseptörler üzerinde agonist
etki eder. Naloksan ise tüm reseptörleri bloke eder, etkisi reseptörün türüne göre
farklı derecelerde olur ve antagonist etkisine en duyarlı reseptör mü reseptörüdür.
2.8.4. Santral Sinir Sistemindeki Etkileri
Analjezi: Opioid analjezikler ağrının algılanmasını ve ona karşı reaksiyonu
değiştirirler. Hasta, ağrıyı duymasına karşın onu hoş olmayan bir duygu olarak
algılamadığını belirtir.
Öfori: Ağrılı hastada sıkıntı ve kaygıyı ortadan kaldırır ve bir öfori hali
yaratır. Ağrısı olmayan kişilerde ise huzursuzlukla birlikte bir disforiye neden
olur.
Sedasyon: Bir uyku hali ve mental bulanıklıkla birlikte sedasyonda
oluşturur.
25
Anestezi: Özellikle pür mü reseptör stimüle edici agonistik opioidler
yüksek dozda kullanıldıklarında bilinç kaybı ve anestezi oluştururlar. Opioid
anestezinin bugün hala önemli bir problemi inkomplet amnezidir ve bu problem
yüksek dozlarda bile söz konusudur. Gerçekte ise ağrının hatırlanması çok
nadirdir.
2.8.5. Opioid Analjeziklerin Spinal Etki Mekanizmaları
Opioidler medulla spinalisin dorsal boynuzundaki 1. ve 2. nöronlar
arasındaki sinapsta presinaptik opioid reseptörlerine (mü, delta ve kappa) bağlanıp
aktive ederek segmental analjezi oluştururlar. Bu bölge opioid reseptörlerinden
zengindir. Segmental analjezinin oluşumu beyin omurilik sıvısında ve dolayısıyla
dorsal boynuzda minimal opioid konsantrasyonu gerektirir. Analjezi, çoğunlukla
ilacın dorsal boynuz üzerindeki etkisi sonucudur.
Opioidlerin spinal analjezi oluşturmasında molekül ağırlığı, büyüklüğü ve
reseptöre bağlanma afinitesi önemli iken bu etkiyi belirleyen esas faktör lipid
çözünürlüğüdür. Opioidler epidural aralıkta ekstradural yağ dokusunda birikebilir,
epidural venöz sisteme ve dolayısıyla sistemik dolaşıma katılabilirler. Posterior
radiküler spinal arterlere girerek doğrudan dorsal boynuza ulaşabilirler. Araknoid
granülasyonlardan
diffüzyon
ile
durayı
girebilirler(51, 64, 65).
26
geçerek
beyin-omurilik
sıvısına
2.8.6 Morfin
Şekil 7: Morfinin Kimyasal Yapısı
Otuz yıldan fazla bir süre önce çok düşük miktarlarda morfinin üçüncü
ventrikül etrafındaki periventriküler nükleusa veya beyin sapında periakuaduktal
gri cevhere enjeksiyonunun büyük ölçüde analjezi sağladığı keşfedildi. Daha
sonraki araştırmalarda opioidlerin medulla spinalisin arka boynuzunda olduğu gibi
analjezik sistemin pek çok yerinde etkili olduğu gösterildi. Ayrıca beynin pek çok
bölgesinde özellikle analjezik sistemde opiyat reseptörlerinin varlığı gösterildi. Bu
maddeler beta endorfin, metenkefalin, löenkefalin ve dimorfindir(2).
1979’da intratekal ve epidural opioidlerin yararlılığına ilişkin çalışmaların
ardından farklı cerrahi uygulamalar sonrası gelişen postop ağrı kontrolünde bu
ilaçlar kullanılmaya başlandı. Đntratekal opioidler ya spinal lokal anesteziklerle
aynı zamanda yada genel anestezi verildiğinde ayrı bir teknik olarak kullanımı ile
27
popülarite kazanmıştır. Bir çok hastanın intratekal morfinin tek enjeksiyonundan
sonra 24 saat veya daha uzun süre konforlu olduğu tespit edilmiştir(2).
Endojen opioid peptidler spesifik opioid bağlanma bölgeleri ve reseptör
subtiplerinin tanınması, santral sinir sistemi içinde opioidlerin nerede ve nasıl
etkili olduklarının açıklanmasına yardımcı olmuştur. 1974 öncesinde opioidlerin
SSS’ni direkt etkilemeden hem supraspinal merkezlerde ağrının modülasyonunu
sağladıkları hem de alt inhibitör yolları aktive ettikleri görüşü araştırmacılar
tarafından kabul edilirdi. Đntratekal morfinin direkt olarak arka köklerde I, II, V
rexed laminasında duyusal afferentler ile nosiseptif hücreler arasındaki ilk
sinapsta inhibisyon yaptığı gösterilmiştir. Bu aktivitelerin tam olarak selektif
olduğu tespit edilmiştir. Çünkü intratekal morfin proprioseptif ve kutanöz
noksiyöz olmayan uyaranlara yanıt veren lamina IV ve VI nöronları etkilemez. Bu
gözlemler radyografik olarak tespit edilebilen bulguları desteklemektedir.
Bu bulgular;
1- Arka kökte opioid reseptörlerin varlığı
2- Lamina II’ye penetre olan radyolesan morfin moleküllerinin noksiyoz
uyarana nöronal yanıtı azaltmasıdır(16).
Sezaryen operasyonlarında spinal anestezinin kullanımı giderek artarken
sezaryen sonrası intratekal morfin kullanımı güvenli ve etkin analjezi sağladığı
için cazip hale gelmiştir(11, 16). Đntratekal morfinin etki süresi ve yan etkileri
epidural morfin ile benzerdir. Spinal anestezi için gerekli olan doz epidural
anesteziye göre çok daha azdır (Ör: 0,1 ve 0,25 mg). Epidural / intratekal morfin
doz oranı : 20/1’dir. Düşük dozlara karşın güçlü etki anne sütünde opioidlerin
birikimi açısından gebelerde avantajlıdır(16).
28
Đntratekal morfinin analjezik etkisi epidural morfine göre daha hızlı başlar
ama bu teknikte morfinin analjezik etkisinin en yüksek düzeye ulaşması için 45 –
60 dakikaya gereksinim vardır. Etki süresi ise yaklaşık 18 ile 24 saattir(2,16,17).
2.8.7 Fentanil
Şekil 8: Fentanilin Molekül Yapısı
Đntratekal
fentanilin
analjezik
etkinliği süre ve kalite açısından
mükemmeldir. Doğum analjezisi için en sık kullanılan opioid olan fentanil
intratekal 10 – 25 mcgr uygulandığında 180 – 240 dakika süreyle etki
göstermektedir(7). Fentanilin ticari preperatları koruyucu içermez ve hem
intravenöz hem de intratekal kullanım için uygundur. Fentanil morfinden daha
çok lipitte eriyebilir ve dura ile spinal dokulara hızla geçer(16).
Đntratekal fentanil intraoperatif spinal anestezi kalitesini arttırır. Đntratekal
opioidlerin etki mekanizması visseral ağrı ve tam olarak tanımlanmamış visseral
stimülasyonun santral etkilerini azaltmaktadır. Đntratekal opioidler meperidin
dışında duysal blokajı arttırırken motor ve sempatik blokajı etkilemezler. 12,5 –
25 mcgr fentanil dozları uterus maniplasyonları ve peritoneal çekilmelerin neden
29
olduğu rahatsızlığı azaltır. Hasta solunum depresyonu veya hipoksi olmadan
uyanık kalabilmektedir. Çoğu hastada yüz ve gövdede tedavi gerektirmeyen orta
derecede kaşıntı görülür(16).
2.9 ĐNTRATEKAL OPĐOĐDLERĐN YAN ETKĐLERĐ
Đntratekal opioid uygulamasını takiben en sık görülen yan etki kaşıntıdır.
Gebelerde intratekal morfin, hidromorfin veya metadon ile kaşıntı insidansı %40
ile %80 arasında değişmektedir. Ciddi kaşıntı en sık intratekal veya epidural
morfin uygulamasından sonra görülür. Yağda eriyen opioidlerin intratekal veya
epidural verilmesi suda eriyen opioidlere göre daha sık kaşıntıya neden olur(16,
66).
Kaşıntının ani ve aşırı miktarda histamin salınımına bağlı olmadığı
bilinmekle birlikte etyolojisi tam olarak anlaşılamamıştır. Şiddetli kaşıntı olduğu
sırada kan opioid ve histamin konsantrasyonu anlamlı değildir. Ayrıca fentanil,
sufentanil gibi histamin salınımına neden olmayan opioidlerin intratekal
verilmesinden sonrada kaşıntı sık görülür ancak morfine göre daha azdır(16, 17,
66).
Sezaryen sonrası sık görülen bulantı ve kusma insidansı epidural veya
intratekal opioid uygulanan hastalarda daha çok artar. Kullanılan ajana ve dozuna
bağlı olarak bulantı ve kusma oranı %20 - %60’dır. Đntratekal opioide bağlı olarak
gelişen bulantı-kusmanın tedavisinde birçok ajan değerlendirilmiş ve fetal yan
etkisi olmadan en iyi antiemetik ajanın metoklopramid (10 mg) olduğuna karar
verilmiştir.
30
Solunum depresyonu intratekal opioidlerin geç komplikasyonu olarak
görülebilir(67). Solunum depresyonu için risk faktörleri ileri yaş ve morbid
obezdir. Genellikle genç ve sağlıklı olan sezaryen olgularında ciddi pulmoner
hastalık ve solunum depresyonu olasılığını arttırabilecek diğer risk faktörleri
nadirdir. Ayrıca gebelerde respiratuvar stimulan olan progesteron konsantrasyonu
artmıştır. Bu nedenle solunum depresyonu riski azalmıştır. Gebeler klinik olarak
anlamlı solunum depresyonu gelişebilmesi açısından düşük risk gurubundadır(16).
Causina ve ark.(68) intratekal morfin uygulaması ile gecikmiş solunum
depresyonu riskinin epidurale göre daha fazla olduğunu rapor etmiştir. Bu
düşünce eski klinik denemelerde rölatif olarak yüksek doz morfinin (1-5 mg)
intratekal verilmesine bağlıdır.
Bailey ve ark.(69) sağlıklı gönüllülerde farklı intratekal morfin dozlarına
yanıtları değerlendirmişlerdir. 0,4 ve 0,6 mg morfin alanlarda 0,2 mg alanlara
göre analjezi derecesi ve süresinin biraz daha fazla olduğunu tespit etmişlerdir.
Đntratekal morfin doza bağlı olarak pulse oksimetre ile tespit edilebilen SpO2
azalmasına neden olmaktadır. Maksimum solunum depresyonunun intratekal
morfin verilişinden sonra 3,5 – 7,5 saatte geliştiğini bildirmişlerdir. Obstetrik
hastalarda epidural 3 - 4 mg morfin, intratekal 0,1 – 0,25 mg morfin ile klinik
olarak anlamlı solunum depresyonu riski çok düşüktür(16).
31
3- GEREÇ VE YÖNTEMLER
Bu araştırma Đstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesinin Yerel Etik
Kurulunun
onayı
alındıktan
sonra
gebelik
komplikasyonu
bulunmayan
hastanemizin kadın doğum ameliyathanesinde spinal anestezi ile sezaryen
operasyonu uygulanan fizik koşulları ASA I – II’ye uyan gestasyonel yaşı 37
haftanın üzerinde multipar veya primipar gebeler ile gerçekleştirildi. Her bir grup
için 30 gebe çalışmaya alındı.
Rejyonel anesteziyi kabul etmeyen, vucut ağırlığı 100 kg üzerinde ve boyu
150 cm’den az olan, prenatal vitamin ve demir preperatlarının dışında medikal
tedavi almış olan, madde ve alkol bağımlısı olan, bilinen fetal anomali, plesenta
previa, ablasyo plasenta hikayesi bulunanlar ile çalışma protokolünde yer alan
herhangi bir ilaca karşı allerjisi olan gebeler çalışmaya dahil edilmedi.
Preop değerlendirme sırasında hastaların yaşı, boyu, vucut ağırlığı, doğum
sayısı, gebelik sayısı ve gestasyonel yaşı kaydedildi. Tüm gebelere operasyon
süresince yapılacak uygulamalar hakkında bilgi verildikten sonra 16 veya 18
Gauge branül ile damar yolu açılarak 20 – 30 dakikada gidecek şekilde %0,9
NaCl solüsyonundan 15 ml / kg uygulandı. Kalp atım hızı, pulse oksimetre,
noninvaziv kan basıncı monitörize edilerek yüz maskesi ile 4 litre / dakika O2
uygulandı. Bazal kan basıncı ve kalp atım hızı değerleri kaydedilen hastalar oturur
32
pozisyona getirildikten sonra girişim yapılacak olan sırt bölgesi polivinilpiroidine
iyot solüsyonu ile temizlenerek steril yeşil örtü örtüldü.
Oturur pozisyonda L3-4 aralığından 25 Gauge Quincke iğne ile intratekal
aralığa girildi. Berrak BOS akışı görüldükten sonra; 1. gruba (Grup M) 10 mg
levobupivakain (Chirocaine ®) ve 0,1 mg morfin (morfin HCl) ve 2. gruba (Grup
F) 10 mg levobupivakain (Chirocaine ®) ve 20 mcgr fentanil, 0,2 – 0,3 ml/sn
hızla uygulandı.
Đşlem sonrası tüm hastalar sola tilt ve supin pozisyonda yatırıldı. Baş ve
omuz altına yastık yerleştirildi. Kan basıncı 5 dakikada bir ölçülerek hasta takip
formuna kaydedildi. Hastaların kan basıncında bazal değere göre %20 azalma
veya sistolik kan basıncının 100 mmHg’nın altında olması anlamlı hipotansiyon
olarak kabul edildi. Kan basıncı bazal değerine yükselinceye kadar tekrarlayan
dozlarda iv 5 mg efedrin uygulanıp iv sıvı infüzyonu arttırıldı. Kalp atım sayısı 50
atım/dakikanın altına düşünce 0,5 mg atropin uygulanması planlandı.
Spinal anestezinin etkinliği sıcak-soğuk testi ve bromage skalası ile 2
dakikada bir değerlendirildi. Sensoryal blok başlama süresi (Z1), anestezi başlama
süresi (Z2), postoperatif ilk analjezi gereksinimine kadar geçen efektif analjezi
süresi (Z3), modifiye bromage skalasına göre motor bloğun tamamen ortadan
kalkma süresi (Z4) kaydedilerek hasta takip formuna işlendi. T4 düzeyinde
duyusal blok sağlanan ve bromage skalası 3 olan hastalar cerrahi ekibe teslim
edildi.
0
Hiç paralizi yok, hasta ayağını ve dizini tam olarak fleksiyona getirebiliyor.
1
Yalnız dizini ve ayaklarını hareket ettirebilir, bacağını düz olarak kaldıramaz.
2
Dizini bükemez, yanlızca ayağını oynatabilir.
3
Ayak eklemini veya baş parmağını oynatamaz, tam paralizi vardır.
Tablo 1: Bromage Skalası
33
Đntraoperatif dönemde kaşıntı, sedasyon, bulantı, kusma, hipotansiyon,
titreme, sırt ağrısı ve gelişebilecek diğer komplikasyonlar ve uygulanan tedavi
yöntemi hasta takip formuna kaydedildi. Bulantı kusma var – yok olarak,
sedasyon ise Wilson ve arkadaşlarının skorlama sistemi kullanılarak kaydedildi.
1
2
3
4
5
Tamamen uyanık ve oryante.
Gözler açık ve uykulu.
Gözler kapalı, uykulu, sözel uyarıya cevap var
Gözler kapalı, orta şiddette fiziksel uyarıya cevap verebiliyor.
Gözler kapalı, orta şiddette fiziksel uyarıya cevap veremiyor.
Tablo 2: Wilson Sedasyon Skorlaması
Hastaların peroperatif ve postoperatif dönemde karşılaşabilecekleri kaşıntı
5 puanlı kaşıntı skalası ile değerlendirildi.
1
2
3
4
5
Kaşıntı yok.
Sorulunca kaşıntı var, kaşıntıya ait sıyrık çizikleri yok.
Kaşınma, eylemli kaşıntı, tedavi arzusu var.
Tedavinin gerekli olduğu yaygın kaşıntı.
Dayanılmaz kaşıntı.
Tablo 3: Kaşıntı Skalası
Kaşıntı skoru 3 ten büyük olduğunda klinik olarak önemli kabul edilerek
hastalara 20 mg iv difenhidramin HCl uygulanması planlandı. Bulantı kusması
olan hastalar için 10 mg iv metoklopramid tedavisi planlandı.
Operasyon sonunda hastalar derlenme ünitesine alındı ve çalışmaya ait ilk
ölçümler motor ve duysal blok düzeyi, ağrı skoru, yan etkiler burada da
değerlendirildi ve kaydedildi. Alt ekstremitelerde motor blok (bromage II ve
altında) ve duysal blok (2 segment) gerilediğinde ve vital bulgular stabil
olduğunda hastalar derlenme hemşiresi tarafından ilgili servise gönderildi.
34
Çalışma süresince hastaların ağrı düzeyleri Verbal Analog Skala (VAS) ile
değerlendirildi.
Şekil 9: VAS Skalası
VAS 0 : Hiç ağrı yok
VAS 10 : Çok şiddetli dayanılmayacak ağrı,
şeklinde hasta bilgilendirildikten sonra ağrısına kaç puan verdiği sorularak
kaydedildi. Postoperatif komplikasyonlar açısından hastalar 2 gün takip edildi.
Spinal blok uygulaması ile hasta VAS değerlerinin 3’ün üzerinde olması
arasındaki süre, ilk analjezi gereksinim zamanı olarak kaydedildi. Postoperatif ilk
48 saat içinde VAS değeri 3 ve üzerinde ise HKA uygulandı. Hastaya sunulan,
talep edilen ve toplam tüketilen analjezi miktarları kaydedildi. Hastalara 90 ml
serum fizyolojik içine 10 ml (500 mg) tramadol HKA için hazırlandıktan sonra 5
mg / saat bazal infüzyon, 10 mg bolus doz, 20 dk kilit süresi ayarlanarak iv olarak
uygulandı. Hastalara ağrı duyduklarında kullanmaları konusunda bilgi verildi.
Yenidoğan değerlendirilmesinde göbek kordonundan kan gazı örnekleri, bebeğin
ağırlığı ve birinci ve beşinci dakika apgar skorları değerlendirilerek hasta takip
formuna kaydedildi.
35
Bulgu
0
1
2
Kalp Hızı / Dakika
Yok
<100
>100
Solunum
Yok
Yavaş, düzensiz
Đyi, ağlıyor
Kas Tonusu
Yok
Ekstremite hafif fleksiyon
Aktif
Refleks
Hiç yok
Yüz buruşturma
Ağlıyor
Renk
Mavi ve soluk Vücut pembe, ekstremite pembe
Pembe
Tablo 4: Apgar Tablosu
48. saatin sonunda hastalara memnuniyetleri ve başkasına tavsiye edip
etmeyecekleri aşağıda belirtildiği şekilde sorularak cevapları hasta takip formuna
kaydedildi.
Hasta memnuniyeti;
1- Kötü
2- Orta
3- Đyi
4- Çok iyi
Başkasına tavsiye edermi?;
1- Etmem
2- Kararsızım
3- Ederim
4- Kesinlikle ederim
Verilerin değerlendirilmesinde SPSS For Windows v10.0 istatistik paket
programı kullanıldı. Karşılaştırmalarda Student’s-T, Man Whitney U, Fisher
Exact Test ve Ki Kare testleri kullanıldı. P < 0,05 anlamlı kabul edildi.
36
4- BULGULAR
Çalışmaya 30’lu iki grup olarak toplam 60 hasta alındı. Gruplar arasında
yaş, kilo, ve boy değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık
yoktur. (p>0.05 Tablo 5)
MORFĐN GRUBU
FENTANĐL GRUBU
Ortalama
SS
Ortalama
SS
p
YAŞ
28,07
4,65
29,03
5,66
0,473
BOY
161,07
5,94
160,73
8,01
0,855
KĐLO
74,60
8,79
77,73
10,73
0,221
Tablo 5: Demografik özellikler
Gruplar arasında doğum sayısı, gebelik sayısı ve gestasyon yaşı
bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur. (p>0.05 Tablo 6)
MORFĐN GRUBU
FENTANĐL GRUBU
Ortalama
SS
Ortalama
SS
p
DOĞUM SAYISI
1,50
0,90
1,33
0,71
0,429
GEBELĐK SAYISI
2,60
1,00
2,50
1,43
0,755
GESTASYONEL YAŞ
38,33
0,71
38,33
0,84
1,000
Tablo 6: Doğum sayısı, gebelik sayısı ve gestasyonel yaş verileri
37
Gruplar arasında sensoryal blok başlama süresi (Z1), anestezi başlama
süresi (Z2), ve modifiye bromage skalasına göre motor bloğun tamamen ortadan
kalkma süresi (Z4) değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık
yoktur. (p>0.05 Tablo 7)
Morfin grubunun postoperatif ilk analjezi gereksinimine kadar geçen
efektif analjezi süresi (Z3) değerleri fentanil grubuna göre anlamlı derecede daha
yüksektir. (p<0.001 Tablo 7)
MORFĐN GRUBU
FENTANĐL GRUBU
Ortalama
SS
Ortalama
SS
p
Z1
2,97
1,03
2,70
0,79
0,267
Z2
5,83
1,74
5,27
1,57
0,192
Z3
1158,00
450,97
353,83
99,40
<0,001
Z4
164,67
51,91
156,17
31,42
0,446
Tablo 7: Z1, Z2, Z3 ve Z4 ortalama ve SS değerleri
Morfin grubunun 8 ve 9. sistolik arter basıncı değerleri fentanil grubuna
göre anlamlı derecede daha yüksektir. (p<0.05 Tablo 8) Gruplar arasında diğer
dönemlerde sistolik arter basıncı değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı
bir farklılık yoktur.(p>0.05 Tablo 8)
MORFĐN GRUBU
FENTANĐL GRUBU
Ortalama
SS
Ortalama
SS
p
SAB1
124,87
11,99
130,70
15,05
0,102
SAB2
113,73
16,52
114,70
20,25
0,840
SAB3
106,93
16,63
110,10
23,23
0,546
SAB4
110,13
20,10
117,93
19,19
0,130
SAB5
116,93
18,02
118,23
15,07
0,763
SAB6
119,10
11,41
121,37
15,50
0,521
SAB7
123,73
15,12
122,20
11,27
0,658
SAB8
126,10
11,03
118,70
14,12
0,027
SAB9
125,93
10,69
118,93
13,31
0,029
SAB10
124,13
12,10
119,33
12,63
0,138
SAB11
125,83
11,41
121,14
14,25
0,167
SAB12
123,48
10,40
119,93
13,40
0,293
Tablo 8 : Sistolik arter basıncı değerleri
38
135
130
125
120
115
110
105
100
SAB1
SAB2
SAB3
SAB4
SAB5
SAB6
SAB7
SAB8
Morfin grubu
SAB9
SAB10 SAB11 SAB12
Fentanil grubu
Şekil 10: Gruplar arası ortama sistolik arter basıncı grafiği
Gruplar arasında hiç bir dönemde diastolik arter basıncı değerleri
bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur. (p>0.05 Tablo 9)
MORFĐN GRUBU
FENTANĐL GRUBU
Ortalama
SS
Ortalama
SS
P
DAB1
76,70
11,36
83,13
13,49
0,051
DAB2
66,70
14,56
68,63
15,59
0,621
DAB3
61,80
15,23
66,63
18,71
0,277
DAB4
63,13
13,79
68,13
14,26
0,173
DAB5
65,87
15,56
68,57
13,73
0,479
DAB6
72,57
12,96
71,90
13,25
0,844
DAB7
72,93
12,01
70,53
12,51
0,451
DAB8
72,07
12,25
69,87
12,77
0,499
DAB9
70,07
12,07
70,93
11,92
0,781
DAB10
70,23
12,72
70,40
13,72
0,961
DAB11
73,30
12,40
72,83
13,46
0,889
DAB12
71,20
11,99
71,93
13,12
0,836
Tablo 9 : Diastolik arter basıncı değerleri
39
100
80
60
40
20
0
DAB1
DAB2
DAB3 DAB4 DAB5
Morfin grubu
DAB6
DAB7
DAB8
DAB9 DAB10 DAB11 DAB12
Fentanil grubu
Şekil 11 : Gruplar arası ortalama diastolik arter basıncı değerleri
Gruplar arasında hiç bir dönemde kalp atım hızı değerleri bakımından
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur. (p>0.05 Tablo 10)
MORFĐN GRUBU
FENTANĐL GRUBU
Ortalama
SS
Ortalama
SS
p
KH1
90,77
12,42
93,23
13,49
0,464
KH2
95,77
15,81
94,37
16,71
0,740
KH3
94,67
15,56
87,57
18,69
0,115
KH4
94,63
15,44
90,43
16,98
0,320
KH5
93,57
15,53
90,60
15,42
0,461
KH6
93,47
16,07
91,43
12,20
0,583
KH7
91,73
14,61
87,73
12,41
0,258
KH8
90,60
14,58
89,23
13,11
0,704
KH9
90,50
13,17
86,63
14,21
0,279
KH10
90,27
11,65
85,53
14,44
0,168
KH11
88,37
11,90
84,59
14,27
0,273
KH12
88,00
13,37
84,74
13,29
0,382
Tablo 10: Gruplar arası ortalama kalp atım hızı değerleri
40
98
96
94
92
90
88
86
84
82
80
78
KH1
KH2
KH3
KH4
KH5
Morfin grubu
KH6
KH7
KH8
KH9
KH10 KH11
Fentanil grubu
KH12
Şekil 12: Gruplar arası ortalama kalp atım hızı değerleri
Gruplar arasında hiç bir dönemde SpO2 değerleri bakımından istatistiksel
olarak anlamlı bir farklılık yoktur. (p>0.05 Tablo 11)
MORFĐN GRUBU
FENTANĐL GRUBU
Ortalama
SS
Ortalama
SS
p
SO21
98,67
0,88
98,93
0,58
0,173
SO22
98,63
0,89
98,87
0,57
0,232
SO23
98,70
0,70
98,90
0,48
0,203
SO24
98,80
0,55
98,90
0,55
0,484
SO25
98,83
0,65
99,03
0,49
0,183
SO26
98,83
0,46
98,77
0,68
0,658
SO27
98,73
0,52
98,73
0,87
1,000
SO28
98,63
0,67
98,87
0,63
0,169
SO29
98,77
0,57
98,83
0,53
0,640
SO210
98,73
0,69
98,93
0,37
0,167
SO211
98,80
0,76
98,83
0,54
0,873
SO212
98,88
0,53
98,89
0,70
0,959
Tablo 11: Gruplar arası ortalama SO2 değerleri
41
100
99
98
97
96
SO
29
SO
21
0
SO
21
1
SO
21
2
SO
28
SO
27
SO
26
SO
25
SO
24
SO
23
SO
22
SO
21
95
Morfin grubu
Fentanil grubu
Şekil 13: Gruplar arası ortalama SpO2 değerleri
Fentanil grubu umblikal arter pH değerleri morfin grubuna göre anlamlı
derecede daha yüksektir. (p<0.01 Tablo 12)
Gruplar arasında umblikal Ven pH değerleri bakımından istatistiksel
olarak anlamlı bir farklılık yoktur. (p>0.05 Tablo 12)
MORFĐN GRUBU
FENTANĐL GRUBU
Ortalama
SS
Ortalama
SS
p
Arter pH
7,32670
0,04
7,35807
0,03
0,006
Ven pH
7,32353
0,04
7,33297
0,04
0,414
Tablo 12: Gruplar arası ortalama pH değerleri
Gruplar arasında bebek doğum kilosu değerleri bakımından istatistiksel
olarak anlamlı bir farklılık yoktur. (p>0.05 Tablo 13)
MORFĐN GRUBU
Bebeğin Ağırlığı
FENTANĐL GRUBU
Ortalama
SS
Ortalama
SS
p
3189,67
287,62
3186,33
291,53
0,965
Tablo 13: Ortalama bebek ağırlığı
42
Fentanil grubunun 1. ve 5.dk apgar skorları morfin grubuna göre anlamlı
derecede daha yüksektir. (p<0.01 p<0.001 Tablo 14)
MORFĐN GRUBU
FENTANĐL GRUBU
Ortalama
SS
Ortalama
SS
p
1. Dakika Apgar
7,67
0,71
8,20
0,76
0,007
5. Dakika Apgar
8,93
0,45
9,53
0,51
<0,001
Tablo 14: 1. ve 5. Dakika apgar değerleri
Gruplar arasında insizyon ve kapatma süreleri bakımından istatistiksel
olarak anlamlı bir farklılık yoktur. (p>0.05 Tablo 15)
MORFĐN GRUBU
FENTANĐL GRUBU
Ortalama
SS
Ortalama
SS
p
Đnsizyon
7,60
1,96
7,23
2,25
0,504
Kapatma
50,73
10,87
53,63
14,50
0,384
Tablo 15: Ortalama kapatma ve insizyon süreleri
Morfin grubunun 30.dk-1 saat arası VAS değerleri fentanil grubuna göre
anlamlı derecede daha yüksektir. (p<0.01 Tablo 16)
Fentanil grubunun 4-24 saat arası VAS değerleri morfin grubuna göre
anlamlı derecede daha yüksektir. (p<0.01 p<0.001 Tablo 16)
43
PCA VAS
MORFĐN GRUBU
FENTANĐL GRUBU
Ortalama
SS
Ortalama
SS
p
30. Dk
0,37
0,61
0,00
0,00
0,002
1. Saat
0,43
0,57
0,10
0,31
0,006
2. Saat
0,87
0,78
0,87
1,01
1,000
4. Saat
1,03
0,96
2,03
1,35
0,002
6. Saat
1,07
1,01
3,00
1,51
<0,001
8. Saat
1,33
1,37
2,83
1,29
<0,001
12. Saat
1,23
1,19
2,90
1,09
<0,001
18. Saat
1,13
1,07
2,10
1,16
0,001
24. Saat
0,83
0,75
1,50
0,78
0,001
48. Saat
0,80
0,76
1,07
0,64
0,147
Tablo 16: Gruplar arası ortalama VAS değerleri
5
4
3
2
1
0
30. Dk
1. Saat
2. Saat 4. Saat
Morfin grubu
6. Saat
8. Saat
12. Saat 18. Saat 24. Saat 48. Saat
Fentanil grubu
Şekil 14: Gruplar arası ortalama VAS değerleri
44
Gruplar arasında ASA ve zorluk seviyesi bakımından istatistiksel olarak
anlamlı bir farklılık yoktur. (p>0.05 Tablo 17)
MORFĐN
FENTANĐL
n
%
n
%
1
28
93,3
29
96,7
2
2
6,7
1
3,3
0
18
60,0
22
73,3
1
7
23,3
1
3,3
2
5
16,7
6
20,0
1
3,3
Ki-kare
p
ASA
-
ZORLUK
3
5,99
0,112
Tablo 17: Gruplar arası ASA ve zorluk değerleri
Morfin grubunda intraoperatif kaşıntı, sedasyon, bulantı ve kusma sıklığı
fentanil grubuna göre anlamlı derecede daha yüksektir. (p<0.05 p<0.01 p<0.005
Tablo 18)
ĐNTRAOPERATIF
MORFĐN
FENTANĐL
Komplikasyonlar
n
%
n
%
Ki-kare
p
Kaşıntı
22
73,3
7
23,3
15,01
<0,001
Sedasyon
8
26,7
Bulantı
23
76,7
12
40,0
8,29
0,004
Kusma
14
46,7
6
20,0
4,80
0,028
Hipotansiyon
15
50,0
14
46,7
0,06
0,796
Titreme
3
10,0
0,237
Sırt Ağrısı
1
3,3
-
Bradikardi
-
-
-
-
-
-
29
96,7
21
70,0
7,68
0,006
Đntraop komp.
0,005
Tablo 18 : Gruplar arası komplikasyonların değerlendirilmesi
45
Morfin grubunda herhangi bir postoperatif komplikasyon, kaşıntı,
sedasyon, bulantı ve kusma sıklığı fentanil grubuna göre anlamlı derecede daha
yüksektir. (p<0.05 p<0.01 p<0.005 Tablo 19)
POSOPERATĐF
MORFĐN
FENTANĐL
n
%
n
%
Ki-kare
p
Postop Komp.
23
76,7
1
3,3
33,61
<0,001
Kaşıntı
19
63,3
27,80
<0,001
Sedasyon
7
23,3
Bulantı
13
43,3
1
3,3
13,41
<0,001
Kusma
9
30,0
1
3,3
7,68
0,006
0,011
Tablo 19: Postoperatif komplikasyonların değerlendirilmesi
Fentanil grubunda istenen ilaç miktarı, sunulan ilaç miktarı ve kullanılan
analjezik miktarı değerleri morfin grubuna göre anlamlı derecede daha yüksektir.
(p<0,001 Tablo 20)
ĐLK 24 SAATTE
MORFĐN GRUBU
FENTANĐL GRUBU
P
Ortalama
SS
Ortalama
SS
Đstenen Đlaç Miktarı
3,57
6,72
30,20
24,85
<0,001
Sunulan Đlaç miktarı
2,43
4,66
16,07
9,66
<0,001
Kullanılan Analjezik Miktarı
41,87
74,65
240,68
90,76
<0,001
Tablo 20: Postoperatif kullanılan analjezik miktarları
46
Morfin grubunda hasta memnuniyeti ve başkasına tavsiye etme fentanil
grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır. (p<0,001 p<0,001 Tablo 21)
MORFĐN
N
%
FENTANĐL
n
KĐ KARE
P
19,65
<0,001
11,42
0,003
%
Hasta Memnuniyeti
Orta
2
6,70
11
36,70
Đyi
11
36,70
16
53,30
Çok iyi
17
56,7
3
10,00
Başkasına tavsiye
Kararsızım
3
10
10
33,30
Ederim
13
43,30
17
56,70
Kesinlikle ederim
14
46,70
3
10
Tablo 21: Hasta memnuniyeti ve başkasına tavsiye etme değerleri
47
5- TARTIŞMA
Prospektif, randomize, çift kör çalışmamız, intratekal 10 mg %5
levobupivakaine ilave edilen 20 mcgr fentanil ve 0,1 mg morfinin postoperatif
ağrı üzerine etkisinin değerlendirilmesi amacıyla planlandı. Çalışmamız da;
morfin grubunda postoperatif ilk analjezi gereksinimine kadar geçen efektif
analjezi süresi fentanil grubuna göre anlamlı derecede daha yüksek bulunmuştur.
Morfin grubunun 30 dakika-1 saat arası VAS değerleri fentanil grubuna göre
anlamlı derecede daha yüksek iken fentanil grubunun 4- 24 saat arası VAS
değerleri morfin grubuna göre anlamlı derecede daha yüksek bulundu. Ayrıca
morfin grubunda postoperatif komplikasyon kaşıntı, sedasyon, bulantı ve kusma
sıklığının fentanil grubuna göre anlamlı derecede daha fazla olduğu görüldü.
Opioidlerin lokal anestezikler ile kombinasyonunun sensoryel ve motor
blok başlangıç zamanını kısalttığı, daha etkin ve daha uzun süreli anestezi
oluşturduğu bilinmektedir(70). Đntratekal adjuvan olarak opioidlerin ilave
edilmediği ve levobupivakainin tek ajan olarak kullanıldığı çalışmalarda; Glaser
ve ark. (71) motor başlama zamanını 10 dakika, Cox ve ark. (72) 12 dakika ve
Burke ve ark. (73) 15 dakika olarak bildirmiştir. Çalışmamızda, opioidlerin
adjuvan olarak ilave edilmesi levobupivakainin motor blok başlangıç süresini
kısalttığını göstermektedir. Motor blok oluşma zamanı levobopivakain + morfin
grubunda 5,8 dakika, levobupivakain + fentanil grubunda 5,2 dakika olarak
bulunmuştur. Kaya ve ark. (74) 72 hastada intratekal levobupivakainin fentanil ile
48
kombine edilmesinin sensoryel ve motor blok üzerine etkilerini karşılaştırdıkları
çalışmalarında maksimum motor bloğa ulaşma süresini levobupivakain + fentanil
grubunda daha kısa olarak belirlemişlerdir.
Gautier ve ark.(75) levobupivakain (8mg) + sufentanil (2,5mcgr)
kombinasyonu ile sensoryel bloğun en yüksek seviyeye ulaşma zamanının
ortalama 17 dakika olduğunu bildirilmişlerdir. Çalışmamızda levobupivakain +
mofin grubunda 2,97 dakika, levobupivakain + fentanil grubunda 2,70 dakika
olarak bulunmuştur. Çalışmamızda sensoryel bloğun başlama zamanları Gautier
ve arkadaşlarının çalışmaları ile uyumlu değildir. Ancak Vercauteren ve ark. (76)
doğum analjezisi için intratekal levobupivakain(%0,125) + sufentanil + epinefrin
ve bupivakain(%0,125) + sufentanil(0,75 mcgr) + epinefrin kombinasyonlarını
karşılaştırdıkları çalışmalarında spinal analjezi başlangıç sürelerini çalışmamızda
elde ettiğimiz sürelere benzer olarak yaklaşık 4,4 dakika olarak bildirmişlerdir.
Kireçci ve ark. (77) intratekal bupivakaine eklenen fentanil ve morfinin
anestezi kalitesi ve analjezi süresine etkilerini karşılaştırmışlardır. Çalışmalarında
intratekal bupivakaine eklenen morfin ve fentanilin sensoryel blok başlama
zamanının ve sürelerinin benzer olduğunu göstermişlerdir. Karaman ve ark. (78)
ise
intratekal
bupivakaine
eklenen
sufentanil
veya
morfinin
etkilerini
karşılaştırdıkları çalışmalarında sensoryel blok başlama zamanı, en yüksek
sensoryel blok zamanını, en yüksek sensoryel blok düzeyini ve sensoryel blok
gerileme zamanını benzer olarak bildirmişlerdir.
Vercauteren ve ark. (76) doğum analjezisi için intratekal levobupivakain
(0,125) + sufentanil + epinefrin ve bupivakain (0,125) + sufentanil + epinefrin
kombinasyonlarını karşılaştırdıkları çalışmalarında spinal analjezi süresini
levobupivakain grubunda 93,5 dakika ve bupivakain grubunda 94,7 dakika olarak
bildirmişlerdir. Gautier ve ark. (75) ise sezaryen için spinal anestezide
49
levobupivakain (8mg) + sufentanil (2,5 mcgr) kombinasyonu ile spinal analjezi
süresini (ilk analjezi talebini) ortalama 136 dakika olarak bildirmişlerdir.
Bupivakain ile yapılan çalışmalarda spinal analjezi sürelerinin morfin
gruplarında fentanil ve sufentanil gruplarına göre önemli derecede daha uzun
olduğu bildirilmiştir. Karaman ve ark. (78) intratekal bupivakaine eklenen
sufentanil ve morfinin etkilerini karşılaştırdıkları çalışmalarında ilk analjezi
gereksinim süresinin morfin verilen grupta önemli düzeyde uzun (19,5 ± 4,7 saat
ve 6,3 ± 5,2 saat) olduğunu bildirmişlerdir. Benzer olarak Kireçci ve ark. (77)
intratekal morfine eklenen fentanil ve morfinin etkilerini karşılaştırdıkları
çalışmalarında spinal analjezi süresinin morfin grubunda diğer gruplara göre
anlamlı derecede daha uzun olarak tespit etmişlerdir. Çalışmamızda spinal
analjezi etki süresi ve ilk analjezik ihtiyacı için gereken süreler göz önüne
alındığında morfin ilave edilen olgulara göre önemli derecede uzun olduğu
belirlendi.
Dahlgren ve ark. (79) sezaryen için spinal anestezide bupivakaine ilave
edilen fentanil ve sufentanilin etkilerini karşılaştırdıkları çalışmalarında sufentanil
grubunda etki sürelerini fentanil grubuna göre daha uzun olarak bildirmişlerdir.
Benzer olarak Nelson ve ark. (80) doğum analjezisinde intratekal fentanil ve
sufentanilin etkilerini karşılaştırdıkları çalışmalarında doğum analjezisi için
intratekal fentanil:sufentanil için ED50 değerlerini 1:4,4 olarak belirlemişlerdir.
Etki süresini ise sufentanil grubunda yaklaşık %25 daha uzun bulmuşlardır.
Çalışmamızda spinal analjezi süresinin fentanil grubunda ortalama 5 saat 53
dakika, morfin grubunda ise 19 saat 58 dakika olduğu belirlendi.
Çalışmamızda spinal ponksiyon ile bebek çıkarılana kadar geçen süre
fentanil grubunda ortalama 7,23 dakika mofin grubunda ortalama 7,60 dakika;
bebeğin çıkarılıp insizyonun kapatılmasına kadar geçen ortalama süre fentanil
50
grubunda 53,63 dakika morfin grubunda 50,73 dakika tespit edilmiştir. Gruplar
arasında insizyon ve kapatma süreleri bakımında istatistiksel olarak anlamlı bir
fark tespit edilmemiştir. P>0,05.
Bromage skalası ile motor blok değerlendirilmesinde; morfin grubu ile
fentanil grubu arasında anlamlı fark saptanmadı. Borgia ve ark. (81) sezaryen için
spinal anestezide levobupivakain ve bupivakaine ilave edilen sufentanil(2,5 mcgr)
ve morfinin (50 mcgr) etkilerini karşılaştırdıkları çalışmalarında yalnızca 5.
dakikada istatistiksel olarak önemli olmayan hızlı motor blok geliştiğini
bildirmişlerdir. Karaman ve ark. (78) intratekal bupivakaine eklenen sufentanil
veya morfinin etkilerini karşılaştırdıkları çalışmalarında motor blok sürelerinin
benzer olduğunu bildirmişlerdir.
Carpenter ve ark. (82) spinal anestezide levobupivakain ve bupivakainin
etkilerini karşılaştırdıkları çalışmalarında hemodinamik verilerin benzer olduğunu
ve yan etkilerde farklılık bulunmadığını bildirmişlerdir. Fidan ve ark. (83)
sezaryen operasyonlarında intratekal bupivakaine eklenen fentanil, morfin ve
alfentanilin etkilerine baktıkları çalışmalarında hemodinaminin tüm gruplarda
klinik olarak normal sınırlarda seyrettiği ve gruplar arasında fark olmadığını
belirtilmiştir. Çalışmamızda grupların DAB, SAB, KAH ve SO2’leri arasında
istatistiksel fark tespit edilmedi.
Spinal anestezide kullanılan opioidlerin spinal analjezi etki başlama
süresini hızlandırdığı, yayılımı arttırdığı, daha derin blok oluşturduğu ve bulantıkusma, kaşıntı, solunum depresyonu gibi yan etkilerde artışa neden olduğu bir çok
çalışmada gösterilmiştir(84, 85). Đntratekal opioidlerin sezaryen operasyonlarında
visseral ağrıyı azalttığı ve dolayısıyla bulantı-kusma insidansını azalttıkları da
iddia edilmiştir(79,86). Karaman ve ark. (78) bupivakaine eklenen sufentanil veya
51
morfinin etkilerini karşılaştırdıkları çalışmalarında bulantı-kusma ve kaşıntı
insidansını her iki grupta benzer olarak belirlemişlerdir.
Nelson ve ark. (80) spinal anestezide sufentanil ve fentanili karşılaştıran
çalışmalarında
istatistiksel
olarak
yan
etkilerde
artış
saptamamışlardır.
Çalışmamızda bulantı-kusma en çok morfin grubunda gözlenmiş olup fentanil
grubuna göre anlamlı derecede daha yüksek olarak tespit edilmiştir.
Kaşıntı, intratekal opioid uygulamasında sıklıkla görülmektedir(87,88).
Sibilla ve ark. (89) intratekal fentanil ve morfinin etkisini karşılaştırdıkları
çalışmada morfin grunda kaşıntı insidansını daha yüksek bulmuşlardır. Fidan ve
ark. (83) sezaryen operasyonlarında intratekal bupivakaine eklenen fentanil,
morfin ve alfentanilin etkilerine baktıkları çalışmalarında opioid grupların
tümünde kaşıntı görülmüş ve en fazla morfin ve alfentanil grubunda tespit
edilmiştir. Polmer ve ark. (90) sezaryen için spinal anestezide fentanil ile
yaptıkları çalışmada kaşıntının doza bağımlı olmadığını ve tüm hastalarda
gözlendiğini bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda da her iki grupta da kaşıntı
görülmekle beraber morfin grubunda fentanil grubuna oranla daha sık olduğu
tespit edildi. Geç dönemde solunum depresyonu intratekal opioidlerin ençok
korkulan yan etkisidir ve gerçek insidansı hala bilinmemektedir. Gebe kadınların
yaşlarının genç olması ve solunum merkezlerinin hiper stümülasyonu nedeni ile
daha az risk taşıdıkları kabul edilebilirse de intratekal morfin ile bu komplikasyon
görülebilir.
Abaulesh ve ark. (91) 0,2 mg morfin ile bupivakain kombinasyonunun
etkin ve güvenilir bir yol olduğunu bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda da
olguların hiç birinde intraoperatif ve postoperatif dönemde solunum depresyonu
görülmedi.
52
Bir çok çalışmada intratekal opioidlerin bebek üzerine oluımsuz etkilerinin
olmadığı gösterilmiştir(87). Bizim çalışmamızda da kullandığımız opioidlerin
bebekler üzerindeki etkisi birinci ve beşinci dakika apgar skorları ve umblikal ven
ve arter kan gazı analizi yapılarak değerlendirildi. Apgar skor sistemi yenidoğanın
iyilik hali ve resüsitasyon ihtiyacı olup olmaması konularında günümüzde en iyi
yol göstericilerden biri olarak geçerliliğini korumaktadır. Birinci dakika apgar
skoru yenidoğanın asidoz ve yaşam şansı ile korelasyon gösterirken beşinci
dakika apgar skoru ile nörolojik durum değerlendirilmesi yapılabilir(92).
Yenidoğanın solunum fonksiyonlarının değerlendirilmesinde yararlanılan
kan gazı analizinde genel olarak 7,2 altında umblikal arter pH’ı fetal asidoz olarak
kabul edilmektedir. Ancak son çalışmalar bu sınırı zorlamakta ve asidozu
belirleyen sınırın 7,0 olmasını gerektiğini savunmaktadır(93). Uğur ve ark. (67)
sezaryen seksio operasyonlarında intratekal %0,5 10 mg bupivakaine 20 mcgr
fentanil veya 0,1 mg morfin eklenmesinin etkinliğini ve güvenirliğini
karşılaştırdıkları çalışmada; intratekal fentanil ve morfinin neonatal iyi olma
üzerine olumsuz etkisinin olmadığını belirlemiş buna dayanarak çalışılan dozlarda
elektif sezaryen operasyonlarında bupivakaine eklenen intratekal opioidlerin
yenidoğan
için
risk
oluşturmaksızın
güvenle
kullanılabileceği
kanısına
varmışlardır.
Çalışmamızda morfin grubunda birinci dakika apgarı ortalama 7,67 beşinci
dakika apgarı 8,93 arter pH’ı ortalama 7,32 ven pH’ı 7,32 fentanil grubunda ise
birinci dakika apgarı ortalama 8,20 beşinci dakika apgarı 9,53, arter pH’ı ortalama
7,35 , ven pH’ı 7,33 olarak tespit edilmiş olup her iki grupta da birinci ve beşinci
dakika apgar skoru ve umblikal arter – ven kan gazı değerleri normal sınırlarda
bulunmasına rağmen fentanil grubunun arter pH değerleri ve birinci beşinci
53
dakika apgar değerleri morfin grubuna göre anlamlı derecede daha yüksektir.
P<0,01.
Obstetride yaygın olarak üzerinde durulan hasta memnuniyeti, postoperatif
ağrı tedavisinde önemli bir sonuçtur(4). Sağlıklı ve genç olan bu hasta grubunda
beklentide yüksektir. Çalışmamızda hasta memnuniyetini güvenilir ve doğru
değerlendirmek için VAS kullanıldı. Postoperatif 30. dakika, 1., 2., 4., 6., 8., 12.,
18., 24. ve 48. saatte VAS değerleri kaydedilen hastaların VAS değerleri 3 ve
üzerinde olması durumunda iv HKA uygulandı. Fentanil grubundaki hastaların
tamamında ilk 24 saat içinde HKA’ye ihtiyaç duyulmasına rağmen morfin
grubunda sadece 8 hastada hasta kontrollü analjeziye ihtiyaç duyuldu. Morfin
grubunda kullanılan analjezi miktarı ortalama 41,87 mg tramadol iken fentanil
grubunda ise ortalama 240,68 mg olarak tespit edildi. Çalışmamızda fentanil
grubunda istenen ilaç miktarı, sunulan ilaç miktarı ve kullanılan analjezik miktarı
değerleri morfin grubuna göre anlamlı derecede daha yüksektir (p<0,001).
Yaptığımız çalışmada postoperatif 48. saatin sonunda hasta memnuniyetini
sorguladığımızda morfin grubunda 2 hasta orta derecede, 11 hasta iyi derecede, 17
hasta ise çok iyi derecede memnun kaldıklarını bildirdiler. Başkasına tavsiye
edermisiniz sorusuna 3 hasta kararsızım, 13 hasta tavsiye ederim, 14 hasta
kesinlikle tavsiye ederim şeklinde cevap verdi. Fentanil grubunda 11 hasta orta
derecede memnun, 16 hasta iyi derecede memnun, 3 hasta çok iyi derecede
memnun kaldıklarını bildirdiler. Başkasına tavsiye edermisiniz sorusuna 10 hasta
kararsızım, 17 hasta tavsiye ederim, 3 hasta ise kesinlikle tavsiye ederim şeklinde
cevap verdi. Đstatistiksel olarak morfin grubunda hasta memnuniyeti ve başkasına
tavsiye etme fentanil grubuna göre anlamlı derecede daha fazla bulunmuştur.
p<0,001, p<0,001.
54
6- SONUÇ
Sezaryen seksiyo için spinal anestezide intratekal %5 levobupivakaine
(10mg) ilave edilen morfinin (0.1mg) intratekal levobupivakaine eklenen
fentanil’e (20mcgr) göre ilk ek analjezi süresini uzattığı ve daha az ek analjezi
tüketimine neden olduğu tespit edildi. Her nekadar yan etki, bulantı-kusma,
kaşıntı insidansı morfin grubunda fentanil grubunda daha yüksek olsada uzun
süreli ağrısız geçirilen postoperatif dönemin anneler için tercih sebebi olduğu
sonucuna varıldı.
55
7- KAYNAKLAR
1- Şükran Şahin, Medge D Oven. Ağrısız Doğum ve Sezaryende Anestezi. Nobel
& Güneş Tıp Kitabevi. 2006. 8 : 69
2- Ready LB. Acute Perioperative Pain in Miller RD. Anesthesia, Churchill
Livingstone, Inc Fifth Edition, 2000; 2323-50
3- Morgan P. Spinal anaesthesia in obstetrics. Can J Anaesthesia .1995; 42:114563
4- Morgan JP, Halpern S, Mcculloch J. Comparison of Maternal Satisfaction
Between Epidural and Spinal Anesthesia for elective cesarean section. Can J
Anesth 2000; 47:10: 956-61
5- Gustafsson LL, Hollin ZW. Spinal opioid analgesia drugs. 1988; 35: 597-603
6- Dahl JB, Rosenborg J, Dirkes WE. Prevention of
postoperative pain by
balanced analgesia. Br J Anaesth.1990: 64: 518-20
7- Reisner LS, Lin D. Anaesthesia for Cesarean Section in Chestnut
DH.Obstetric Anaesthesia Principles and practice. Mosby, Inc. Second
Edition:1999; 465-92
8- Pavy TJG, Gambling DR, Douglas MJ.Combination of Diclofenac and
Đntrathecal Morphine for Cesarean Delivery. Anaesth. Analg. 1998; 87: 145360
56
9- Eisenach JC, Grice SC, Dewan DM.Patient-controlled analgesia following
cesarean section: a comparison with epidural and intramusculer narcotics.
Anaesthesiology 1988; 68: 444-8
10- Cohen SE, Tan S, White PF. Sufentanil anelgesia folowing cesarean sectin:
epidural versus intrevenosus administration. Anesthesiology 1988; 68: 129 –
34
11- Chadwick HS, Ready LB. Intrathecal and epidural morphine sulfate for
postcesarean analgesia: a clinical comparison. Anesthesiology 1988; 68: 924 –
9
12- Edirne S, Ağrı taksonomisi, Nobel Tıp Kitabevi, birinci baskı, 2000; 12 – 19
13- Kayhan Z, Klinik Anestezi, Logos Yayıncılık, 3. baskı, 2004; 643
14- Ready LB, Acute Perioperatif Pain in Miller RD. Anesthesia, Churchill
Livingstone, Inc Fifth Edition, 2000; 2323 – 50
15- Parker RK, Postoperative Analgesia: Systemic Techniques in Chestnut DH.
Obstetric Anesthesia Principles and Practice. Mosby Inc, Second Edition;
1999: 509 – 20
16- Sinatra RS, Ayoub CM. Postoperative Analgesia: Epidural and Spinal
Techniques in Chestnut DH. Obstetric Anesthesia Principles and Practice.
Mosby Inc, Second Edition: 1999; 321 – 55
17- Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, Larson CP. Obstetric Anesthesia in
Clinical Anesthesiology. Lange Medical Books, Third Edition: 2002; 819 –
848
18- Pernoll ML, Mandell JE. Caserean Section in Bonica Principles and Practice
of Obstetric Analgesia and Anesthesia. Williams & Wilkins, Second Edition:
1995; 968 – 1009
57
19- Chestnut DH. Obstetric Anesthesia Principle and Practice Second Edition.
Moosby Inc. New York 1995; 465 – 87
20- Birnbach Dj, Gatt Sp, Datta S. Textbook ofObstetric Anesthesia. Philadelphia.
Churchill Livingstone 2000; 421 – 36
21- Mc Donald JS, Mandalfino DA, Bonica JJ. Principles and Practice of
Obstetric Analgesia and Anesthesia, Williams & Wilkins, Second Edition
1995; 471 – 96
22- Toker K, Yılmaz AS, Gürkan Y, Baykara N ve Ark. Sezaryen Ameliyatlarında
Anestezi Uygulaması, 5 Yıllık Retrospektif Değerlendirme. Türk Anest. Rean.
Cem. Mecmuası 2003; 31: 26 – 30
23- Hawkins JC, Gibbs CP, Orleans M, Martin-Salvaj G, et al Obstetric
Anesthesia Work Force Survey, 1981 versus 1992. Anesthesiology 1997; 87:
135 – 43
24- Sinatra RS, Ayoub CM. Postoperative Analgesia: Epidural and Spinal
Techniques in Chestnut DH. Obstetric Anesthesia Principles and Practice.
Mosby Inc, Second Edition: 1999; 521 – 55
25- Şükran Şahin, Medge D Oven. Ağrısız Doğum ve Sezaryende Anestezi. Nobel
& Güneş Tıp Kitabevi 2006: 8 – 71
26- Bonica JJ, Mc Donald JS. Epidural analgesia and anesthesia. In: Principles of
Obstetric Analgesia and Anesthesia. 2nd Ed. Williams&Wilkins, New York,
1995: 344-469
27- Chadwick HS, Bonica JJ: Complications of regional anesthesia, Principles and
Practice of Obstetric Analgesia and Anesthesia, 2nd Edition. Edited by Bonica
JJ, McDonald JS, Baltimore, Williams & Wilkins, 1995; 538 - 572
28- Collier C. CSE Practice of Obstetric Analgesia and Anesthesia: Development
and Equipment. www.manbit.com
58
29- Cook TM (Review Article ) Combined Spinal – Epidural Techniques.
Anesthesia 2000; 55: 42 – 64
30- Edirne S. Sinir Blokları Emre Matbaacılık Đstanbul 1993; 57 – 71, 154 - 176
31- Kuran O. Sistemik Anatomi 1993 sayfa 74
32- Özyurt G. Yoğun Bakım, Kristaloid ve Kolloidler. Uludağ Üniversitesi
Basımevi sayfa 133 – 137
33- Esener Z. Klinik Anestezi, Logos Yayıncılık, Đstanbul 1995 sayfa 363 – 374,
403 – 414
34- Terzioğlu M, Çakar . Fizyoloji Ders Kitabı 1989: Cilt II sayfa 148
35- Murray AM, Morgan M, Whitwam JG. Crystalloid versus colloid for
circulatory preload for epidural caesarean section. Anaesthesia 1989; 44:463
36- Gajraj NM, Victory RA, Pace NA, Van Elstraete AC, Wallace DH.
Comparison of an ephedrine infusion with crystalloid administration for
prevention of hypotension during spinal anesthesia. Anesthesia and Analgesia
1993: 76
37- Stoelting RK, Miller Rd. Spinal and Epidural Anesthesia. Basics of
Anesthesia. Churchill Livingstone. Fourth Edition: 2000 : 168-84
38- Carrie LES. Extradural, Spinal or Combined for obstetric Surgical Anesthesia.
Br. J Anesthesia 1990;65 : 225 – 33
39- Felsby S, Jeulguard P. Combined Spinal and Epidural Anesthesia. Anesthesia
Analgesia 1995; 80: 821 – 26
40- Ward Me, Kliffer Ap, Gambling DR, Douglas MJ, et al. Effect of Combining
Fentanyl with Morphine / Bupivacaine for elective C/S Under Spinal
Anestesia 1993; 79:A1023
41- Staubesand J.Đnsan anatomisi atlası. Sabotta Cilt 2. Sf:10. Şekil:21; 1990
42- Collier C, CSE: Development and Equipment, www.manbit.com
59
43- Kayaalp
O.S,
Tıbbi
Farmakoloji,
5.
baskı,
Feryal
Matbaacılık,
Ankara,1990,sf:1691
44- Veering B, Strichartz GR. Lokal anesthetic in:Brown DL.Regional Anesthesia
and Analgesia. Phladelphia. 1996.188-207
45- Mather
LE,Huang
YF,
Veering
B,
et
al.Systemic
and
Regional
Pharmacokinetics of Levobupivacaine and Bupivacaine Enantiomers in Sheep
Anesth and Analg. 86:805-11, 1998
46- Ezzekial Mark R. Anesteziyoloji el kitabı, Nobel Matbaacılık, Đstanbul, 2006,
sf:179
47- Cousins MJ, Veering BT. Neural Blockade. In clinical anesthesia and
management of pain. Lipincott-Raven Publishers, Philedelphia-Newyork
1998; 243-320
48- Bridenbaugh PO, Greene NM, Brull SJ.New’al Blockade.In clinical anasthesia
and magement of pain.Lipincott-Raven Publishers, Philedelphia-Newyork.
1998;203-41
49- Couino BG, Lambert DH. Epidural and Spinal Anesthesia. Borosli PG, Cullen
BF, Stoehing RK.Clinical Anesthesia, 31h ED.Philedelphia.JB Lipincott
Company:1995
50- Halpern
S.Postdural
puncture
headeche
and
spinal
needle
design.
Anesthesiology.1994:81 :1376-83
51- Collins VJ. Principles of Anesthesiology. 3th Ed.Philedelphia: Lea and
Ebiger, 1993
52- Veeling B, Strichaiiz GR. Local anesthesics in:Brown DL.Regional
Anesthesia and Analgesia, Philedelphia: 1996:188-207
53- Greene NM. Distribution of local anasthetic solutions within the subarachnoid
space. Anesth Analgy.1985: 64(7): 715-30
60
54- Denson DD, Behbehani NM, Gregg RV.Enantiomer spesific effects of on
intravenously administered arrhythmanegic dose of bupivacaine on neurons of
the nucreus tractus solitarius and the cardiovascular system in the anesthetized
rat.REG anesth .1992. 17:311-6
55- Thomas JM, Schung SA.Recent advences in the pharmacokinetics of local
anasthetics of local anaesthetics: long- acting amide enantiomers and
continuous infusions. Clin Pharmacokinet. 1999.36:67-83
56- Tucker GT, Mather LE: Properties, absorbtion and disposition of local
anesthetic agents:Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of
pain. 3th edition.Cousins MJ. Bridenbaugh PO(eds) Lipicott-Raven,
Philadelphia 1998.p:55-95
57- Thomas JM, Schung SA.Recent advences in the pharmakokinetics of local
anaesthetics:long-acting amide enantiomers and contionus infusions.Clin
Pharmacokinet. 1999. 36: 67-83
58- Foster RH, Markhom A.Levobupivacaine: A review of its pharmacology and
use as a local anaesthetics. Drugs.2000.59:531-579
59- Gristwood RW, Greaves JL.Levobupivacaine: a new safer long acting local
anaesthetic agent. Expert Opin Đnvest Drung.1999. 8:861-76
60- Mc Cellon KJ, Spencer CM.Levobupivacaine Drugs. 1998. 56:335-62
61- Morrison SG.Dominguez JJ, Frascarola P,et al.Acomparison of the
electrocardiographic
levobupivacaine
and
cardiotoxic
effects
ropivacaine
in
of
racemic
anesthtized
bupivacaine,
swine.Anesth
and
Analg.2000.90:1308-14
62- Huang YF, Pryor ME, Mather LE,et al.Cardiovascular and central nervous
system effects of intravenous levobupivacaine and bupivacaine in sheep.Anest
Analg.1998.86:797-804
61
63- Simonetti MPB, Fernandes L.S(-) bupivacaine and RS(+,-) bupivacaine: a
comparison of effects on the right and left atria of the rat. Reg Anesth
Suppl.1997 22:58
64- Kayaalp O.Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbi Farmakoloji.2.Cilt. 4. Baskı
Ankara:Feryal Matbaacılık San. Ve Tic. Ltd.1998
65- Slover RB, Phelps RW.Opioid and Nonopioid Analgesies.In:Brown
DL.Regional Anaesthesia and Analgesia, Philadelphia :1996:319-356
66- Köroğlu A, Erdem S, Çiçek M,Doğan Z ve ark.Đntratekal bupivacaine fentanil
veya
meperidin
eklenmesinin
hemodinami,
postoperatif
analjezik
gereksinimi,histamin, IgE, bazofil ve eozinofil seviyelerine etkisi.Anestezi
Dergisi 2003; 11(3):177-183
67- Uğur F, Esmaoğlu A, Güneş T,Gülcü N ve ark.Sezaryen seksiyo
operasyonlarında intratekal bupivakaine fentanil veya morfin eklenmesinin
etkileri.Đnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi. 2007:14(2):85-89
68- Cousins MJ,Mather LE.Đntratecal and Epidural Administration of Opioids.
Anaesthesiology 1984;61:276-310.In: Sinatra RS,Ayoub CM.Postoperative
Analgesia:Epidural and Spinal Techniques in Chestnut DH.Obstetric
Anaesthesia Principles and Practice.Mosby Inc.Second Edition: 1999; 521-55
69- Bailey PL,Rhodeau S,Schafer PG,Lu JK, et al.Dose-Response pharmacology
of Intratecal Morphine in Human Volunters.Anesthesiology.1993;79:49-59
70- Kirson LE, Goldman JM, Slover RE.Low dose intrathecal morphine for
postoperative pain control in patients undergoing transuretral resection of the
prostate.Anesthesiology 1989; 71:192-195
71- Christian Gloser, Peter Marhofer, Gabriella Zimpfer.Levobupivacaine Versus
Racemic Bupivacaine For Spinal Anesthesia. Anesth. Analg.2002; 94:194-198
62
72- Cox CR, Checketts MR, Mackenzie N, Scott NB, Bannister Comparison of
S(-) bupivacaine with racemic (R)-bupivacaine supraclavicular brachial plexus
block.Br J Anesth.1998; 80(5): 594-598
73- Burke D, Kennedy S, Bannister J, Spinal anestehesia with 0.5 %5 S(-)
bupivacaine for elective lower limb surgery.Reg. Anesth Pain Medicine 1999;
24: 519-23
74- Kaya
S,Ölmez
G,
Uludağ
Ö.Sezaryen
operasyonlarında
intratekal
levobupivacainin fentanil ile kombine edilmesinin duyusal ve motor blok
üzerine olan etkileri.TARD dergisi 2006; 253:154
75- Gautier P,De Kock M, Huberty L,Izydorczic M, Vanderick B.Comparison of
the effects of intrathecal ropivacaine and bupivacaine for caesarean section.Br
J Anaesth. 2003; 91(5): 684-9
76- Vercauteren M.Curr Opin Anesthesiol. Obstetric spinal analgesia and
anesthesia. 2003;16(5): 503-7
77- Kireçci FB. Đntratekal bupivakaine eklenen fentanil ve morfinin anestezi
kalitesi ve analjezi süresine etkisi.Đstanbul. 2001
78- Karaman S, Kocabaş S, Uyar M, Hayzaran S, Fırat V. The effects of
sufentanil or morphine added to hyberbaric bupivacaine in spinal anaesthesia
for caesarean section. Eur J Anaesthesiol. 2006; 23(4): 285-91
79- Dahlgren G, Hultstrand C,Jakobsson J, Norman M, Eriksson EW, Helena M.
Đntrathecal sufentanil, fentanyl or placebo added to bupivacaine for cesarean
section.Anesth Analg. 1997; 85: 1288-93
80- Nelson KE, Rauch T, Terebuh V, D’Angelo RA.Comparison of intrathecal
fentanyl and sufentanyl for labor analgesia.Anesthesiology .2002. 96: 1070-3
81- Borgia ML, Cristadulu CL, Errico L, Pizzicaroli C, Aragona P.Đntrathecal
levobupivakaine combined with sufentanil and morphine for cesarean section.
63
A comparison with racemic bupivacaine bupivacaine. Minerva Anesthesiol
2002;68(2 suppl 9): 146
82- Carpenter RL, Caplan RA, Brown DL, Stepheson C, Wu R. Đncidence and risk
factors for side effects of spinal anesthesia.Anesthesiology. 1992; 76(6): 90616
83- Fidan R, Sözenoğlu ĐR, Bakan N,Çelik M. Sezaryen operasyonlarında
intratekal bupivakaine eklenen fentanil, morfin ve alfentanilin etkileri.
Anestezi Dergisi 2002; 10(3): 188-192
84- Adkinson GH, Waters JH, Burger GA.Fentanyl added to lidocaine results in
higher spinal anesthetic levels. Anaeth Analg 1993;76:52
85- Alahuhta S,Kangas-Saarela T, Hollmen AI, Edström HH.Visceral pain during
cesarean section under spinal and epidural anaesthesia with bupivacaine.Acta
Anaesthesiol. Scand 1990: 34: 95
86- Ishiyama T,Yamaguchi T, Kashimoto S,Kumazawa T:Effects of epidural
fentanyl and intravenous flurbiprofen for visceral pain during cesarean section
under spinal anesthesia. Br J Anaesth 2001: 15:69-73
87- Belzarena SD: Clinical effects of intrathecal administered fentanyl in patients
undergoing cesarean section. Anesth Analg. 1992;74:653-7
88- Hunt OC, Naulty S, Bader AM, et all: Perioperative analgesia with
subarachnoid fentanyl bupivacaine for cesarean delivery.Anesthesiology
1989; 71: 535-9
89- Sibilla C,Albertazzi P, Zatelli R, Martinello R. Perioperative analgesia for
cesarean section:comparisionof intrathecal morphine and fentanyl alone or in
combination.Int J Obstet Anesth 1997; 6: 43-8
64
90- Palmer CM, Cork RC, Hays R, Maren GV, Alves D.The dose-response
relation of intratecal fentanyl for labor analgesia, Anesthesiology 1998;
88:355-61
91- Aboulesh E, Rawal N, Fallon K, Hernandez D: Combined intrathecal
morphine and bupivacaine for cesarean section.Anesth Analg 1988; 67: 370-4
92- Syhes GS, Nolloy PM, Johnson PM. Do apgar scores indicate asphyxia?
Lancet 1982; 494-496
93- Goldober KG, Gilstrop LC, Leveno KJ, Daw JS, Mc Đntyre DD.Pathologic
fetal acidemia. Obstet Gynecol 1991; 78:1103
65