İzin beyanı

İzin beyanı
İsim:
Doğum tarihi:
Bay/Bayan Doktor
ile bir bilgilendirme görüşmesi yaparak, planlanan muayene hakkında bilgilendirildim ve aydınlatıldım.
Benim için önemli olabilecek tüm konular hakkında görüşme fırsatını buldum ve bu konudaki tüm
sorularıma anlaşılır bir şekilde yanıt verildi. Dolayısıyla bu muayenenin bana uygulanmasını istiyorum
ve daha fazla düşünme süresine gerek duymuyorum.
(imza)
Sonuçlarının bildirilmesi:
Sonuçların üçüncü kişilere bildirilmesi, yalnızca benim bu konuda vereceğim onay ile mümkün olabilir.
Bulguyu veya bulgunun bir kısmını öğrenme veya yok etme hakkım bulunmaktadır.
Muayene sonuçlarının sevk eden hekime
iletilmesine onay veriyorum.
Verilen bu izin, geleceğe dönük olarak geçerli olmak üzere her istenildiği an geri çekilebilir.
Genetik danışma hizmeti:
Genetik Tanı Kanunu uyarınca, bu bilgilendirme görüşmesi,
• kişisel sorularınıza yanıtlar
• söz konusu mevcut tıbbi bulguların değerlendirilmesi
• genetik muayenelerinin gerekliliği, sınırları ve sahip oldukları riskler hakkında bilgilendirme
• genetik risklerin tahmin edilmesi, bu risklerin yaşam ve aile planlamanız ve de sağlığınız için anlamı
• fiziksel ve zihinsel zorluklar konusunda insan genetiği alanında uzman bir hekim aracılığıyla destek
bulma olanaklarını kapsamaktadır.
Muayeneden önce ve sonraki bilgilendirme görüşmelerimiz, bu yükümlülükler çerçevesinde
gerçekleşmektedir. Eğer insan genetiği alanında uzman bir hekim tarafından genetik danışma hizmeti almak istiyorsanız, lütfen söz konusu seçeneği işaretleyin:
Muayeneden önce genetik danışma hizmeti istiyorum.
Dikkat çeken bir sonuç söz konusu ise, genetik danışma hizmeti istiyorum.
Şu an için genetik danışma hizmeti istemiyorum.
(imza)