Kalp Yetersizliği Olan Hastalarda Diyaliz

Dr. Murat H. Sipahioğlu
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kalp Yetmezliği
Önemli bir sağlık sorunu
ABD verileri:
Yaklaşık 6 milyon hasta
İnsidans: 2-12 yeni vaka/1000 kişi
Yıllık ölüm: 300 bin
Yüksek hospitalizasyon (1milyon/yıl)
Yüksek sağlık maliyeti
Kalp Yetmezliği
Ventriküler doluşun veya kan ejeksiyonunun
fonksiyonel veya yapısal olarak bozulmasından
kaynaklanan kompleks bir klinik sendromdur
Tanımlar
EF (%)
Açıklama
I. Azalmış EF li Kalp Yetmezliği
(HFrEF)
≤40
Sistolik kalp yetmezliği
II. Korunmuş EF li Kalp Yetmezliği
(HFpEF)
≥50
Diastolik kalp yetmezliği
a.Borderline HFpEF
41-49
b. İyileşmiş HFpEF
>40
NYHA Fonksiyonel Kalp Yetmezliği
Sınıflaması
NYHA I: Fiziksel aktivitede kısıtlama yok. Günlük aktiviteler
semptom oluşturmaz.
NYHA II: Fiziksel aktivitede hafif sınırlanma. İstirahatta normal
ancak günlük fiziksel aktiviteler KY sempt. yol açar.
NYHA III: Fiziksel aktivitede belirgin kısıtlanma. İstirahatta normal,
ancak çok sıradan aktiviteler bile KY semptomlarına yol açar.
NYHA IV: Semptomsuz fiziksel aktivite mümkün değil veya
istirahatta dahi semptomlar mevcut.
ACCF/AHA Kalp Yetmezliği Aşamaları
(Kalp hastalığının progresyonu)
Stage A: risk (yapısal bozukluk veya semptom yok)
Stage B: Yapısal bozukluk var, semptom yok
Stage C: Yapısal bozulma + semptom var
Stage D (Refrakter) : Tedaviye rağmen semptomlar var, alternatif
tedavilere ihtiyaç duyar
Clyde W. Yancy et al. Circulation. 2013;128:e240-e327
Copyright © ll rights reserved.
STAGE C
pEF
rEF
STAGE D
(Refrakter KY)
Rutin ilaçlar:
•Diüretikler
•ACEI/ARB
•Beta blokör
•Aldosteron ant.
•Diüretikler
•Komorbiditelerin
tedavisi (AF, HT,
DM, KAH)
Seçilmiş hastalarda
kullanılacak ilaçlar
•Hidralazin
•İsosorbid dinitrat
•ACEI ve ARB
•Digital
Seçilmiş hastalarda
•CRT
•ICD
•Revaskülarizasyon
•İleri bakım tedbirleri
•Kalp transplant.
•Mekanik dolaşım
desteği
•Kr. inotrop kullanımı
•Deneysel
ilaçlar/cerrahi
Stage D (refrakter) KY
n=1433 refrakter KY hastası
Baseline Özellikler:
Yaş:69.2±13.2
Diüretik kullanımı: %93
IV diüretik kullanımı: %73
IV vazoaktif ajan kullanımı:%84
NYHY III: %74, NYHY IV:%24
Costanzo et al. Am Heart J. 2008
%71.9
Kaplan-Meier sağkalım eğrisi
Costanzo et al. Am Heart J. 2008
1-yıllık olaysızlık (ÖLÜM+HASTANE YATIŞI)
:%32.9
Hospitalize hastada KY Tedavisi
(Akut dekompanse KY Tedavisi)
Kılavuz onaylı medikal tedavinin
(ACEI/ARB, β blokör) devamı
Diüretik tedavi:IV loop diüretiği
Yüksek doz IV loop diüretiği
Farklı bir diüretik (tiazid)
Düşük doz dopamin+diüretik
Renal replasman tedavisi (UF)
Belirgin volüm fazlalığı
Medikal tedaviye dirençli
IV nitrogliserin,nitropurissid
Vazaopressin antagonist
Class I
Evidence B
Class I
Class 2a
Class 2a
Class 2b
Evidence B
Evidence B
Evidence B
Evidence B
Class 2b
Class 2b
Class 2b
Class 2b
Evidence C
Evidence C
Evidence A
Evidence B
Clyde W. Yancy et al. Circulation. 2013;128:e240-e327
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Akut Dekompanse Kalp Yetmezliğinde
Ultrafiltrasyon
UNLOAD Study
Ultrafiltrasyon vs Intravenous Diuretics for Patients Hospitalized
for Acute Decompansated Congestive Heart Failure
Veno-venöz UF
n=100
Diüretik (IV)
n=100
48. saat kilo kaybı, dispne skoru
90.gün hastaneye yatış
Costanzo et al.
JACC.2007
Costanzo et al.
JACC.2007
Akut Dekompanse Kalp Yetmezliğinde
Ultrafiltrasyon
CUORE Trial
Continuous Ultrafiltration for Congestive Heart Failure
Veno-venöz UF
n=27
Standart
medikal tedavi
n=29
Re-hospitalizasyon, mortalite
oranları (1 yıl süresince)
Marenzi et al.
Journal of
Cardiac Failure.
2014
CUORE Trial
Re-hospitalizasyon
Re-hospitalizasyon+Ölüm
Güncel kılavuz (2013 ACCF/ACA)
akut dekompanse kalp yetmezliği için UF
önerisinde bulunuyor.
Ancak refrakter KY’li için sürekli UF önerisi yok.
UF yapmak için hastaların
dekompanse olmalarını mı bekleyelim?
Sürekli UF için bekleyelim mi?
Costanzo et al. Am Heart J. 2008
Refrakter Kalp Yetmezliği, Stage D
Ödem ve diüretik direnci
Böbrek fonksiyon bozukluğu
Ultrafiltrasyon
Diüretik direnci
• Renal perfüzyonda azalma
• Sodyum tutan hormonlarda (angiotensin,
aldosteron) ve RAAS artış
• Tübüler hipertrofi bağlı ↑ Na emilimi
• Hipoalbuminemi varlığı
• Renal fonksiyonlarda bozukluk
Ronco et al. J Am Coll Cardiol. 2008
Kardiorenal Sendrom
Kardiorenal sendrom
• Tip 1 (Akut):
Akut kalp yetmezliği→ akut böbrek hasarı
• Tip 2:
Kronik kalp yetmezliği→ilerleyici kronik böbrek hastalığı
• Tip 3:
Akut böbrek hasarı→ akut kardiyak disfonksiyon
• Tip 4:
Primer kronik böbrek hastalığı→ Kr. kardiyak disfonksiyon
• Tip 5 (sekonder):
Kardiyak ve renal disfonksiyona neden olan akut yada kronik
sistemik hastalık (sepsis, diyabet)
KRS Tip 2
Kronik Kalp Hastalığı
Kronik Böbrek Hastalığı
KY’de Ultrafiltrasyonun Etkisi
Ultrafiltrasyon
Hangi yöntem: PD?, HD?
Periton Diyalizi ne sağlıyor?
•
•
•
•
•
•
Sürekli yavaş UF (hemodinamik stabilite)
Afterload azalma
Santral venöz basınçta azalma
RAAS aktivasyonunda azalma
Residüel renal fonksiyonların korunması
Peritoneal-renal sendrom
PD vs. Diüretikler
Metabolik
Diüretikler
Periton Diyalizi
Kardiyak
Renal
Sodyum vs
sıvı
çekilmesi
Üremik
maddeler
CVP
Efektif
Dolaşan
volüm
Hipotonik
↑
↓
↓
↓
İzotonik
↓
↓
=
↑/=
RAAS
Tübüloglomer.
feedback
↓
↑
↓, ↑
↑/=
↓
=
Kardiyak
Renal
output perfüzyon
Hemodiyaliz:
• Ateroskleroz
• Arterioloskleroz
• Sol ventrikül hipertrofisi
(%75)
• Azalmış koroner rezerv
kapasitesi
• Arteriyel sertlik
• İnefektif vazoregülasyon
yüksek intradiyalitik
hipotansiyon (%30)
Kalpte iskemi
Bölgesel myokardial
disfonksiyon
(STUNNING)
Remodelling, skar
oluşumu, myokard
gücünde azalma
Uzamış sol vent.
Disfonksiyonu
(hibernasyon)
HD hemodinamiği olumsuz etkiler
Burton et al.CJASN.2009
Dasselaar, Nephrol Dial Transplant,
2009
• Myokardiyal kan
akımında azalma
• Subklinik iskemi
• Duvar hareket bozukluğu
• Myokardial stunning
HD: Fistül Toksisitesi
•
•
•
•
•
•
Kardiyak output ↑
Periferik direnç ↓
Semp. akt. ↑
Pulmoner arter P ↑
ANP, BNP ↑
Strok volümde ↑
•
•
•
•
•
•
LV dilatasyonu
Diyastolik disfonksiyon
Yüksek outputlu KY
SEVI’de azalma
Pulmoner HT
Kardiyomyopati
Amerling et al. Blood Purif. 2011
PD vs.HD: Avantaj ve Dezavantajlar
PD
HD
Giriş yolu
Asit boşaltma,
mekanik
problemler
A-V fistül
Süre
Devamlı
3-4 saat/seans
Lokalizasyon
Ev
Diyaliz ünitesi
Antikoagulasyon
gerekmez
Standart
Ultrafiltrasyon hızı
~1500 ml/gün
2-2.5 L/seans
Hemodinamik
Kan basıncını
etkilemez
Kan basıncında ↓
Sempatik SS ve
RAAS aktivasyonu
Az olasılıkla
Daha yüksek
olasılıkla
Biyokimyasal
kontrol
ACE, ARB,
spironolakton
PD’den beklenenler
Semptomların azaltılması
Egzersiz kapasitesinin artırılması
Yaşam kalitesinin iyileştirilmesi
Hastane yatışlarının azaltılması
Tedavi maliyetlerin düşürülmesi
Yaşam süresinin uzatılması
Kalp Yetmezliğinde PD Tedavisi
Kalp yetmezliğinde PD
Kalp Yetmezliğinde PD Tedavisi
Viglino et al. J Nephrol. 2015
Viglino et al. J Nephrol. 2015
Viglino et al. J Nephrol. 2015
Viglino et al. J Nephrol. 2015
Viglino et al. J Nephrol. 2015
Viglino et al. J Nephrol. 2015
Viglino et al. J Nephrol. 2015
Sistematik Derleme Sonuçları
•NYHA sınıflamasında belirgin iyileşme
•Kardiyak yetmezlik nedeniyle hastane
yatışlarında azalma
•Yaşam kalitesinde artış
Devam eden çalışma var mı?
McIntyre C. UK Renal Research Consortium.
Research grant .PG/13/27/29864. British Heart Foundation
KRS Tip 4
Kronik Böbrek Hastalığı
Kronik Kalp Hastalığı
Risk Faktörleri (DM, HT)
Hipervolemi, HT
Üremik toksinler
Vasküler kalsifikasyon
Renal hipoperfüzyon
Venöz basınçta artış
Kalp Yetmezliği olan KBYli hastada
Uygun Diyaliz Modalitesi: PD? HD?
•Fransız Registry
•Planlı HD ve PD hastaları
HD n=3468
PD=933
HR: 1.48 CI (1.32-1.66)
Kalp yetersizliğinin derecelendirmesinde ekokardiografi kullanılmamıştı
Kalp Yetmezliği olan KBYli hastada
Uygun Diyaliz Modalitesi: PD? HD?
Sonuç olarak;
• Stage D (refrakter) kalp yetmezliği maksimum farmakolojik
ve non-farmakolojik tedavi yapıldığında dahi yüksek
morbidite ve mortalite gösterir. Bu nedenle alternatif
tedavi yaklaşımlarına ihtiyaç duyulur.
• Akut dekompanse kalp yetmezliğinde UF özellikle diüretik
direnci olan hastalarda yarar sağlayabilir.
• İleri evre kalp yetmezliği hastalarının kronik tedavisinde
periton diyalizi bir seçenek olabilir.
• Hemodiyaliz işlemi myokard iskemisi ve myokard
difonksiyonuna neden olabileceği için intradiyalitik
hipotansiyon önlenmesi için çaba sarf edilmelidir.
• Kesin yargıya varabilmek için daha fazla klinik deneyim ve
randomize çalışma gerekmektedir.