De¤iflik klinik görünümler ile gelen iki brusella olgusu

Olgu Sunumu Case Report
37
De¤iflik klinik görünümler ile gelen iki brusella olgusu
Two cases of brucellosis with different clinical manifestation
Nilgün Selçuk, Emel Atao¤lu, Gizem Kara, Murat Elevli
Haseki E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Çocuk Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye
Özet
Bruselloz ülkemiz için önemli bir halk sa¤l›¤› sorunu olan zoonotik bir hastal›k olup akci¤er, deri, sinir sistemi, sindirim sistemi, genitoüriner, kardiyovasküler ve hematolojik komplikasyonlar ile seyredebilmektedir. Burada ender görülen bir komplikasyon olan trombositopeni ile seyreden bir olgu ile enfektif endokardit klini¤inde gelen bir di¤er olguyu sunarak brusella enfeksiyonlar›n›n de¤iflik klinik
görünümler ile karfl›m›za ç›kabilece¤ini ve ay›r›c› tan›da ak›lda tutulmas› gerekti¤ini vurgulamak istedik.(Türk Ped Arfl 2007; 42: 37-9)
Anahtar kelimeler: Brusella, endokardit, trombositopeni
Summary
Brucellosis is an important zoonotic infection which is a problem of public health in our country. The infection can develop with pulmonary, cutaneous, neurological, gastrointestinal, genitourinary, cardiovascular and hematological complications. As brucellosis can
mimic many diseases with different clinical manifestations, we emphasized that the disease should be taken into consideration in the
differential diagnosis. Thus we presented two different cases of brucellosis with relatively uncommon complications one of which is
thrombocytopenia and the other is infective endocarditis. (Turk Arch Ped 2007; 42: 37-9)
Key words: Brucellosis, endocarditis, thrombocytopenia
Girifl
Bruselloz birincil olarak hayvanlar›n hastal›¤› olmakla birlikte insanlara enfekte hayvanlarla ve
do¤rudan salg›lar›yla temasla veya pastörize edilmemifl süt ve süt ürünlerinin al›m› ile bulafl›r.
Tüm dünyada görülmekle birlikte ülkemizin de
içinde yer ald›¤› Orta ve Do¤u Akdeniz, Arap Yar›madas›, Orta ve Güneydo¤u Asya ile Orta ve Güney
Amerika'da endemiktir. Atefl, k›rg›nl›k, bafla¤r›s›, eklem a¤r›s›, miyalji, bel a¤r›s›, titreme, terleme, isteksizlik ve halsizli¤in ön planda oldu¤u brusella enfeksiyonlar›nda çok farkl› klinik bulgular ve çoklu organ
tutulumlar› görülebilir.
Bu yaz›da nadir görülen trombositopeni komplikasyonu ile seyreden 10 yafl›ndaki bir olgu ile enfektif endokarditi taklit eden 12 yafl›ndaki bir di¤er olguyu sunmak istedik.
Olgu 1
On yafl›ndaki erkek hasta klini¤imize halsizlik,
atefl, vücudunda morluklar ve ufak k›rm›z› noktalar ol-
mas› yak›nmas› ile getirildi. Öyküsünde hastan›n üç
ayd›r halsizli¤inin oldu¤u, üç gün önce de bacaklar›ndan bafllayan morluklar›n ve k›rm›z› noktalar›n bütün
vücuduna yay›ld›¤›, atefllenmeye bafllad›¤› ö¤renildi.
Özgeçmiflinde özellik yoktu. Anne ve baba birinci dereceden akraba idi. Fizik muayenesinde kilo ve boyu
normal s›n›rlarda olan hastan›n atefli 39 °C idi. Özellikle ekstremitelerde belirgin olmak üzere vücudunda
yayg›n petefli ve ekimozlar› vard›. Kalp muayenesinde kalp tepe at›m› 120/dak idi ve 2/6 sistolik üfürüm
al›n›yordu. Kar›n muayenesinde defans ve rebaund
yoktu, karaci¤er orta hat üzerinde kot kavsini 3 cm,
dalak 2 cm geçiyordu, di¤er sistem muayeneleri normaldi. Laboratuvar tetkiklerinde lökosit: 7600/mm3,
eritrosit: 3 000 000/mm3, Hb: 9,3gr/dl, Hct: %29,7,
trombosit: 3000/mm3, eritrosit çökme h›z›: 28 mm/sa,
AST: 59 IU/l, ALT: 38 IU/l, fibrinojen: 330mg/dl, kolesterol: 110mg/dl, trigliserit: 74 mg/dl bulundu. Periferik
yaymas›nda trombosit kümesine rastlanmad›. Klinik
ve laboratuvar bulgular› ile ön planda malinite düflünülen hastaya yap›lan kemik ili¤i aspirasyonunda hemofagositoz gözlendi, malinite bulgular› görülmedi.
‹ntravenöz immünglobulin tedavisiyle klini¤i ve
Yaz›flma Adresi: Dr. Nilgün Selçuk, Haseki E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Çocuk Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye
Tel.: 0212 529 44 00/1552 Gsm: 0532 256 40 10 E-mail: [email protected]
38
Selçuk ve ark.
Brusella
trombositopenisi düzelmeyen hastan›n Wright aglütinasyon testinin 1/320 titrede kuvvetli pozitif bulunmas› üzerine brusella tan›s› konarak tetrasiklin ve
streptomisin tedavisi baflland›. Hastan›n klinik ve laboratuar bulgular› h›zla düzeldi.
Olgu 2
On iki yafl›ndaki erkek hasta iki gün önce bafllayan
yüksek atefl, kusma, bafl a¤r›s› yak›nmalar› ile klini¤imize getirildi. Öyküsünden üç y›l önce akut romatizmal atefl nedeniyle klini¤imizde yat›r›ld›¤› ve yap›lan
renkli dopler ekokardiyografisinde hafif mitral yetersizli¤i ve hafif aort yetersizli¤i saptand›¤› ö¤renildi.
Kontrollere gelmeyen ve penisilin profilaksisini düzenli almayan hasta kalp kapak tutulumu ile birlikte
yüksek ateflinin olmas› nedeni ile ön planda enfektif
endokardit düflünülerek yat›r›ld›. Fizik muayenesinde
antropometrik ölçümleri normal, atefli 39,5 °C bulundu. Orofarenksinde bol miktarda pürülan salg› vard›.
Kalbin oskültasyonunda kalp tepe at›m› 140/dak idi ve
2/6 diyastolik üfürüm al›n›yordu. Organ büyüklü¤ü
yoktu ve di¤er sistem muayeneleri normaldi. Laboratuvar tetkiklerinde lökosit: 4 900/mm3, eritrosit:
3 980 000/mm3, Hb: 10,3 gr/dl, hematokrit: %29,9,
trombosit: 137 000/mm3, eritrosit çökme h›z›: 64
mm/sa bulundu. Tam idrar tetkiki normaldi. Hemokültürü al›narak ikili antibiyotik tedavisine baflland›.
Yap›lan ekokardiyografik incelemesinde vejetasyon
görülmedi. Tedavi ile tam düzelme sa¤lanamayan
hastan›n kan kültüründe Brusella spp. üremesi ve
Wright aglütinasyon testinin pozitif olmas› üzerine
tetrasiklin ve streptomisin tedavisi baflland›. Tedavinin ikinci gününde atefli düflen ve klini¤i düzelen hasta taburcu edildi.
Her iki hastan›n daha sonraki sorgulanmalar›nda
taze peynir yeme hikayelerinin oldu¤u ö¤renildi.
Tart›flma
Brusella enfeksiyonlar›nda olgular›n hemen hemen yar›s›nda bafllang›ç sinsidir ve uzun sürer. Belirtiler özgül de¤ildir. Galanakis ve ark. (1) 52 olguluk
geriye dönük çal›flmalar›nda atefl ve artraljiyi en yayg›n bulgular olarak gözlemifllerdir. Literatürde bunlar›n yan›s›ra karaci¤er ve dalak büyüklü¤ü de baflta
gelen bulgular aras›nda bildirilmeltedir (2-4). Gür ve
ark. (5) ülkemizde yapt›klar› 283 olguluk geriye dönük
çal›flmada olgular›n %69'unda osteoartiküler,
%17'sinde deri, %8'inde genitoüriner, %7'sinde sinir
sistemi, %5'inde solunum, %4'ünde hematolojik
komplikasyonlar bulunmufltur. Atefl her iki olgumuzda; organ büyüklü¤ü yaln›z birinde mevcuttu. Literatürde en s›k bildirilen bulgulardan biri olan osteoartiküler tutulum iki olgumuzda da yoktu.
Subakut seyirli bruselloz olgular›nda %20-30 ora-
Türk Ped Arfl
2007; 42: 37-9
n›nda hematolojik komplikasyonlara rastlanabilmektedir. Bu hematolojik komplikasyonlar aras›nda anemi, lökopeni, trombositopeni ve pansitopeni vard›r
(6). Suudi Arabistan'da al-Eissia ve ark. (7) 110 brusellal› çocukta hematolojik komplikasyonlar› incelemifllerdir. Olgular›n %44'ünde anemi, %33'ünde lökopeni, %15'inde pansitopeni, %5 oran›nda ise trombositopeni gözlemifllerdir. Bu hematolojik anormallikleri bruselloz seyrinde görülen hemofagositoz, hipersplenizm ve kemik ili¤inin granülomatöz lezyonlar›na ba¤lam›fllard›r. Yine al-Essia ve ark. (8) baflka bir
çal›flmalar›nda 276 bruselloz olgusunun 16's›nda
pansitopeni tespit etmifller, bunlar›nda 14'ünün
(%87,5) kemik ili¤inde hemofagositoz gözlemifllerdir.
Amerika Birleflik Devletlerinde Young ve ark. (9) ciddi
mukozal kanamal› ve purpural› iki trombositopeni olgusunun bruselloz oldu¤unu tespit etmifller, literatür
taramas›nda 41 ilave trombositopenili bruselloz
olgusu bularak bunlar› sunmufllar ve bu çal›flmaya
dayanarak trombositopeninin olas› nedenleri olarak
hipersplenizm, reaktif hemofagositoz ve trombositlerin immun y›k›m›n› göstermifllerdir. Tsolia ve ark. (2)
Yunanistan'da 39 olguluk bir geriye dönük olarak yap›lan bir çal›flmada brusellozlu iki olguda al›fl›lmad›k
bir komplikasyon olarak niteledikleri trombositopeni
saptam›fllard›r. Ülkemizden Y›ld›zdafl ve ark. (6) trombositopeni ile gelen 11 yafl›nda brusellozlu bir k›z
hastay› sunmufllard›r. Karaci¤er ve dalak büyüklü¤ü,
lenfadenopati de gözledikleri bu hastan›n kemik ili¤inde megakaryositer seride art›fl d›fl›nda baflka patoloji bulmam›fllard›r. Burada sunumunu yapt›¤›m›z birinci olgumuz organ büyüklü¤ü, yayg›n petefli ve ekimozlar ile gelmiflti. Laboratuvar tetkiklerinde trombositopeni görülerek olas› tan›lar içinde malinite ön
planda düflünülmüfltü. Ancak brusella aglütinasyon
testlerinin pozitif gelmesi üzerine bruselloz tedavisi
uygulanm›fl ve trombositopenisi bu tedavi ile k›sa sürede düzelmifltir. Hastam›z›n kemik ili¤inde hemofagositoz bulgular› olmas› trombositopeninin buna
ba¤l› olaca¤›n› düflündürmüfltür.
Bruselloz olgular›n›n di¤er nadir bir komplikasyonu olan kalp tutulumu genellikle endokarditli akut romatizmal ateflli olgularda görülür. Literatürde bruselloz olgular›nda %1,5 gibi düflük oranlarda kalp komplikasyonu bildirilmifltir (10). Kula ve ark. (11) aort kapa¤› tutulumu olan bir brusella olgusu yay›nlam›fllard›r. Bu hastalar›n tedavisinde medikal tedavi yeterli
olmam›fl, cerrahi tedavi yap›lm›flt›r. Gür ve ark. (5)
283 olguda oluflan çal›flmas›nda da iki olguda kardit
görülmüfl ve her ikisine de cerrahi tedavi gerekli olmufltur. ‹kinci olgumuz ön tan›da öncelikle enfektif
endokardit düflünerek yat›rd›¤›m›z eski bir kapak hastas›yd›. Ancak ekokardiyografisinde verrü görülmedi.
Kan kültüründe brusella spp. üremesi üzerine buna
ba¤l› endokardit olabilece¤ini düflündük. Ancak olgu
brusella tedavisine h›zla cevap verdi ve bulgular geri-
Türk Ped Arfl
2007; 42: 37-9
ledi. O nedenle akut romatizmal atefl ve brusellan›n
birlikteli¤inin rastlant›sal oldu¤u kan›s›na vard›k. Halen izlemimizde olan bu hasta klinik ve laboratuvar
olarak tamamen normale dönmüfltür.
Bruselloz olgular›nda hastal›k genellikle özgül olmayan atefl ve klinik bulgularla seyredip çok genifl bir
yelpazeye yay›lan komplikasyonlar› oldu¤u için tan›da güçlük çekilebilir. Burada brusellan›n iki farkl› klinik görünümü ile gelen iki hastan›n sunumunu yaparak ülkemiz gibi endemik bölgelerde birçok hastal›¤›n
ay›r›c› tan›s›nda unutulmamas› gerekti¤ini vurgulamak istedik.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
Galanakis E, Bouratos KL, Leveidiotu S, Lapatsanis PD.
Childhood Brucellosis in North-Western Greece: A retrospective analysis. Eur J Pediatr 1996; 155: 1-6.
Tsolia M, Drakonaki S, Messaritaki A, et al. Clinical features, complications, and treatment outcome of childhood
brucellosis in central Greece. J ‹nfect 2002; 44: 257-62.
Taflbakan MI, Yamazhan T, Gokengin D, et al. Brucellosis:
a retrospective evoluation. Trop Doct 2003; 33: 151-3.
Namiduru M, Gungor K, Dikensoy O, et al. Epidemiologi-
Selçuk ve ark.
Brusella
39
cal, clinical and laboratory features of brucellosis: A prospective evoluation of 120 adult patients. Int J Clin Pract
2003; 57: 20-4.
5. Gur A, Geyik MF, Dikici B, et al. Complications of brucellosis in different age groups: A study of 283 cases in Southestern Anatolia of Turkey. Yonsei Med J 2003; 44: 33-4.
6. Y›ld›zdafl D, Alhan E, Antmen B, Ya¤ar H. Trombositopeni
ile giden bir Brusella olgusu. Ç.Ü. T›p Fakültesi Dergisi
1998; 23: 59-60.
7. al- Eissia Y, al. Nasser M. Haematological manifestation of
childhood brucellosis. Infection 1993; 21: 23-6.
8. al- Eissia Y, Assuhami SA, al. Fawaz IM, Higgy KE, al. Nosser MN, al-Mobaireek KF. Pancytopenia in children with
brucellosis: clinical manifestations and bone marrow findings. Acta Haematol 1993; 89: 132-6.
9. Young EJ, Torry A, Genta RM, Ayd›n N, Gotuzzo E. Trombocytopenic purpura associated with brucellosis: Report of
cases and literature review. Clin Infect Dis 2000; 31: 904-9.
10. Colmenerojo JD, Requera JM, Martos F, et.al Complications associated with brucella melitensis infection, a study
of 530 cases. Medicine 1996; 75: 195-211.
11. Kula S, Erer D, Büyükatafl M, Tunao¤lu FS, Olguntürk R,
Ozdogan EM. Brucella endocarditis: case report and
review of the literature. J Heart valve Dis 2001; 10: 486-8.