ascus ve lgsıl`de yüksek onkojenik riskli hpv dna testi ve kolposkopik
advertisement
T.C SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ KADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM KLİNİĞİ Klinik Şefi : Doç.Dr.Neşe YÜCEL ASCUS VE LGSIL’DE YÜKSEK ONKOJENİK RİSKLİ HPV DNA TESTİ VE KOLPOSKOPİK BİYOPSİ SONUÇLARI UZMANLIK TEZİ Dr.ÖZLEM KARAAHMET İSTANBUL 2008 1 TEŞEKKÜR Hastanemiz Başhekimi Sn. Prof. Dr.Hamit Okur’a, Eğitimim boyunca desteğini esirgemeyen, bilgi ve tecrübe sahibi olmam için sonsuz emeği geçen değerli hocam Sn. Doç. Dr. Neşe Yücel’e, Rotasyonum sırasında eğitimime büyük katkıları olan Doç. Dr. Rafet Yiğitbaşı, Doç. Dr. Melek Çelik, Dr.Erol Rüştü Bozkurt ve Doç. Dr. Reşit Tokuç’a, Uzmanlık eğitimime olduğu kadar tez çalışmalarıma da sonsuz katkıları olan sevgili ağabeyim Op. Dr. Ergün Bilgiç’e, Sabır ve anlayışla tecrübelerini aktarmaya çalışan, aynı zamanda dostlukları ile hep yanımda olan, davranışlarını Op. Dr. Aykut Coşkun, her zaman örnek aldığım uzmanlarım Op.Dr. Mustafa Eroğlu, Op.Dr. Sefer Kaya’ya, 5 yıl boyunca aynı çalışma ortamını paylaştığım asistan arkadaşlarıma, hemşire ve personelimize, Tezimi yazmamdaki katkılarından dolayı arkadaşım Dr.Güher Bolat’a, Benim bu günlere gelmemi sağlayan, maddi ve manevi desteklerini hiç bir zaman esirgemeyen canım annem, babam ve kardeşime, Hayatımın her anında hep yanımda olan, benden sevgi, destek ve anlayışını esirgemeyen sevgili eşim Dr.Tansu Karaahmet’e, Hayatta yaptığım en güzel şey dediğim en değerli varlığım, canım oğlum Emre’ye, Sonsuz teşekkür ederim. Dr. Özlem Karaahmet 2 İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ VE AMAÇ 2.GENEL BİLGİLER 3.MATERYAL METOD 4.BULGULAR 5.TARTIŞMA 6.SONUÇ 7.ÖZET/SUMMARY 8.KISALTMALAR 9.KAYNAKLAR 4 5 66 68 73 78 79 82 83 3 1.GİRİŞ VE AMAÇ Servikal kanser dünyada kadınlarda meme ve kolorektal kanserlerden sonra en yaygın üçüncü kanser durumundadır. Jinekolojik kanserlerde ise ikinci sıradadır. Ülkemizde kesin rakamlar bilinmemekle birlikte ABD’de yıllık 55 milyon kadın servikal displazi tanısı ile takip edilmektedir. Pap smear sonucuna göre önemi belirlenemeyen atipik skuamoz hücreler (ASCUS) tespit edilen hastalardaki takip stratejisi ikileme yol açmaktadır. Yapılan çalışmalarda ASCUS tespit edilen hastalarda takip stratejisi olarak direkt kolposkopi, 6 aylık smear tekrarı, yada yüksek onkojenik riskli HPV tespit edilen hastalarda kolposkopik incelemedir. Daha önceden yapılan çalışmalarda yüksek onkojenik riskli HPV DNA testinin sitolojiye eklenmesinin servikal intraepitelyal neoplaziyi tanımadaki sensitivitesinin daha yüksek olduğu bulunmuştur ve gereksiz kolposkopi sıklığını azaltmıştır (1-3). Düşük dereceli sitolojik anomalilerin çoğunun kendiliğinden geçtiğini ve tedavi gerektirmediğini biliyoruz. Böylece bu sonuçları saptadığımız her kadını jinekolojik araştırmaya almak fazladan tedavi etmektir. Öte yandan Servikal intraepitelyal lezyon(CIN) 2/3 saptanan hastaların 1/3’ünde önceki PAP testinde ASCUS sitolojik sonucu geldiği bilinmektedir (4,5). Human Papilloma Virüs (HPV) cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların en yaygın olanlarından birisidir. Enfeksiyon sıklıkla kendini sınırlandırmasına rağmen, HPV enfeksiyonu olan kadınların bir kısmında servikal prekanseröz veya kanseröz lezyonlar gelişmeye devam edecektir. HPV enfeksiyonunun, özellikle 30 yaşından büyük kadınlarda, servikal kanser için nedensel bir faktör olduğu açıkça belirlenmiştir. Dünya çapındaki bir çalışma servikal kanserli kadınlarda HPV yaygınlığının %99,7 olduğunu bulmuştur (6). Biz de bu çalışmada smear sonucunda ASCUS ve düşük dereceli skuamoz intraepitelyal lezyon (LGSIL) tespit edilen hastalarda yüksek onkojenik riskli HPV enfeksiyonu prevalansını saptamak ve servikal kanser gelişme olasılığı yüksek hasta grubunu belirlemeyi amaçladık. 4 2.GENEL BİLGİLER 2.1.SERVİKAL ANATOMİ VE HİSTOLOJİ İntrauterin hayatın 6-7. haftalarında müllerian kanalın birleşmesi ile alt genital kanal meydana gelir ve aşağıda ürogenital sinüs ile invajinasyon yaparak birleşir. Serviks ve vajeni oluşturan müllerian kanal kolumnar epitelle döşelidir. İntrauterin 4. ayda vajen ve serviksin kolumnar epiteli skuamoz metaplazi ile skuamoz epitele dönüşmeye başlar (7). Bu dönemdeki kolumnar epitel- yassı epitel sınırına, orijinal skuamokolumnar bileşke (SKB) denir. Doğumdan sonra (özellikle menarşdan sonra) uyarılara (travma, hormonal faktörler, PH değişiklikleri, enfeksiyonlar vs.) yanıt olarak skuamoz metaplazi oluşur. Bu yeni oluşmuş sınıra da fizyolojik SKB denir. İşte orijinal SKB ile fizyolojik SKB arasındaki bu sürekli değişim bölgesine transformasyon zonu denir ki; serviksin prekanseröz lezyonlarının %90’ının bu bölgeden oluştuğu bilinir (8-10). Serviks, uterusun fibromusküler olan alt bölümüdür. Silindirik veya konik şekilli olup 3-4 cm uzunluğunda, 2,5 cm çapındadır. Pelvis duvarı ve serviksin lateral ve arka bölümü arasında uzanan kardinal ve uterosakral ligamentlerle desteklenir. Alt yarısına portio vaginalis adı verilir ve ön duvarı ile üst vagen içine uzanır. Portio vajene orificium externa ile açılır.Serviksin boyutları ve şekli yaşa, pariteye ve hormonal duruma göre farklılık gösterir. Paröz kadınlarda hacimli görünümdedir ve eksternal os geniş, enlemesine yarık şeklindedir. Nulliparlarda eksternal os, küçük sirküler bir açıklık şeklindedir. Supravajinal kısım internal os seviyesinde uterus korpusunun muskuler kısmıyla birleşir. Serviksin eksternal osa doğru olan kısmına ektoserviks denir. Spekulum muayenesi ile görüntülenebilen kısımdır. Eksternal osun proksimalindeki kısma ise endoserviks denir ve görülebilmesi için eksternal orifisyumun dilate edilmesi gerekir. Eksternal ve internal os arasında bulunan ve uterin kavite ve vajen arasındaki bölüme endoservikal kanal denilir. Uzunluğu ve eni yaşa ve hormonal duruma göre değişir.Reprodüktif çağda en geniş halindedir ve 6-8 mm. enindedir.Vajinal kavitede serviksi çevreleyen boşluğa vajinal forniks adı verilir. Serviks ile lateral vajinal duvar arasındaki kısmına lateral forniks, serviks ile ön ve arka vajinal duvarlar arasındaki kısımlarına ise anterior ve posterior vajinal forniks adı verilir(Şekil 1).Serviksin stroması, servikste uzanan ve pleksus yapıları oluşturan vasküler, lenfatik ve sinir oluşumlarını içeren dens,fibromuskuler bir yapıdadır. Serviksin arteryel beslenmesi internal iliyak arterden köken alan uterin arterin servikal ve vajinal dallarıyla sağlanır.Uterin arterin servikal dalları serviksin lateral kenarlarından saat 3 ve 9 hizasından aşağıya doğru inerler. Venleri arterlerine paralel seyreder ve hipogastrik pleksusa drene olur. Lenfatik drenajı common, internal, eksternal iliyak nodlar, parametriyal ve obturator nodlar sağlar. İnnervasyonu hipogastrik pleksustan sağlanır. Endoserviks sinir 5 sonlanmaları açısından oldukça zenginken, ektoservikste ise sinir sonlanma noktaları azdır. Bu nedenle biyopsi, elektrokoagülasyon, kriyoterapi gibi işlemler bazı hastalar tarafından lokal anestezisiz iyi tolere edilebilir. Endoserviks sempatik ve parasempatik lifler açısından da daha zengindir ve bu nedenle de dilatasyon & küretaj esnasında vasovagal reaksiyon gelişebilir. Şekil 1. Serviksin anatomisi. Serviks iki tip epitel ile kaplıdır; skuamokolumnar bileşkede birleşen çok katlı yassı epitel ve kolumnar epitel. Skuamoz epitel ektoserviksin geniş bir kısmını kaplayan, nonkeratinize, glikojen içeren, çoklu hücre (15-20) tabakasından oluşur (Şekil 2). Gözle muayenede soluk pembe renkli görünür. Koyu boyanan, büyük çekirdekli ve küçük sitoplazmalı, yuvarlak bazal hücrelerden oluşan tek tabakalı bir bazal membran içerir. Şekil.2:Çok katlı skuamoz epitel (x20) Bazal membran, epiteli altındaki stromadan ayırır. Bazal hücreler parabazal, intermediate ve süperfisial tabakaları oluşturmak için bölünür ve farklılaşırlar. Bazal tabakadan süperfisial tabakaya doğru gittikçe hücreler, sitoplazmalarında artış ve çekirdeklerinin büyüklüğünde küçülme, böylece de 6 protein içeriklerinde azalma gösterirler. Asetikasit, geri dönüşlü olarak hücresel proteinlerle presipite olur. Normal epitele asetikasit uygulanması, süperfisial hücrelerin düşük protein içeriğinden dolayı renk değişimine neden olmaz. İntermediate ve süperfisial tabaka hücreleri sitoplazmalarında bol miktarda glikojen içerirler. Glikojen içeren hücreler iyot ile kolayca boyandığından, Lugol solüsyonu ile normal epitel kahverengi veya siyah renge boyanır. Postmenopozal dönemde, skuamoz epitel hücreleri parabazal tabakadan sonrasına olgunlaşamazlar, böylece skuamoz epitel ince ve atrofik hale gelir. Kolumnar epitel; endoservikal kanalı döşeyen, çekirdekleri koyu boyanan tek tabaka hücrelerdir(Şekil 5). Gözle muayenede damarlı, kırmızı renkli görünür, çünkü; tek katlı hücre tabakası alttaki stromanın renginin kolayca görünmesini sağlar. Servikal stromaya, endoservikal kript oluşumu ile sonuçlanan çok sayıda invajinasyonlar olur. Kolumnar hücreler serviksi ve vajinayı ıslatan mukus salgılarlar.Üst sınırda, corpus uterinin alt kısmının endometriyal hücreleriyle birleşirler. Alt uçta ise, skuamo-kolumnar bileşkede, skuamöz hücrelerle birleşirler. Reprodüktif duruma göre ektoserviks üzerinde uzanımları farklılık gösterir. Kolumnar epitelyum kanal içerisinde düz olarak uzanmaz ve kanal içerisine multiple longitudinal papiller projeksiyonlar yapar. Bu yapı, endoservikal kript(endoservikal gland) formasyonu ile sonuçlanan, stromada invajinasyonlar oluşturur(şekil 6). Kriptler serviks yüzeyinden 5-8 mm uzaklıkta olabilir. Mukozal katlantı ve kriptlerden oluşan bu kompleks yapı, visual muayenede kolumnar epitele pürüzlü görünüm verir. Kolumnar epitelde glikojenizasyon yoktur. İntrasitoplazmik glikojen yokluğundan dolayı lugol sonrası renk değişimi olmaz veya iyodin solusyonu ile hafifçe lekelenir. Kript ağzı Kolumn ar hücre Kolumnar hücreler Kript Stroma Bazal Membran Şekil 5. Kolumnar Hücreler Şekil 6. Kolumnar Epitelin Kript Yapıları 7 Skuamokolumnar bileşke(SKB); çok katlı yassı epitel ile kolumnar epitelin birleştiği yerdir ve keskin bir sınır olarak görünür(Şekil 7). Şekil 7. Skuamo-kolumnar Bileşke Eksternal osa göre yeri yaş, hormonal durum, gebelik gibi çeşitli fizyolojik durumlara bağlı olarak değişir (Şekil 8). Çocuklukta ve perimenarşta, eksternal osta veya çok yakınındadır. Puberte sonrası ve reprodüktif dönemde, kadın genital organları östrojenin etkisi altında büyür. Böylece serviks büyür ve endoservikal kanal uzar. Bu olay, ektoserviksteki kolumnar epitelin, özellikle ön ve arka dudaklarda eversiyonuna yol açar ve ektropiyon ile sonuçlanır. Bu nedenle, reprodüktif çağda ve gebelikte skuamokolumnar bileşke ektoservikste ve eksternal osa uzak yerleşmiştir. Şekil 8. (a) Erken reprodüktif dönemde, genç bir kadında orijinal SKB, external ostan uzakta yer almaktadır. (b) Yeni SKB, 30 yaşlarındaki kadınlarda external osa yakın yerleşmiştir. (c) Perimenopozal dönemde SKB external osta bulunmaktadır. (d) Postmenopozal kadında yeni SKB görülememekte, endoservikse çekilmiş bulunmakta. Matür metaplastik squamoz epitel ektoserviksin çoğunu kaplamaktadır. 8 Dışa dönen kolumnar epitel, asidik vajen ortamı ile karşılaştığında, kolumnar epitelin harabiyetine ve yeni oluşan metaplastik skuamoz epitel tarafından yerinin alınmasına yol açar. Bir kadın reprodüktif yaşamında perimenopozal yaş gurubuna doğru ilerlerken, skuamokolumnar bileşkenin yeri giderek ektoserviksten eksternal osa doğru ilerlemeye başlar. Perimenopozal dönemden ve menopozun başlamasından sonra, serviks, östrojen eksikliği sonucu küçülür,ve bunun sonucu olarak skuamokolumnar bileşkenin eksternal osa ve endoservikal kanalın içine doğru yer değiştirmesi daha da hızlanır . Postmenopozal kadında skuamokolumnar bileşke endoservikal kanal içinde yerleşmiştir ve gözle muayenede görülemez. Çocukluk çağında ve perimenarş döneminde orijinal skuamo-kolumnar bileşke eksternal osa çok yakın yerleşimlidir. Pubertadan sonra ve reprodüktif dönemde östrojen etkisiyle genital organlar büyür. Serviks büyür ve genişler, endoservikal kanal uzar. Bu, endoservikal kanalın alt bölümündeki kolumnar epitelin ektoservikse eversiyonuna neden olur. Ektropiyon veya ektopi olarak adlandırılan bu durum visual muyenede kırmızımsı renk olarak göze çarpar. Bazen bu durum erozyon veya ülser olarak yalnış değerlendirilir. Böylece orijinal bileşke eksternal os’tan uzak olarak lokalize olur. Ektropiyon gebelikte daha belirgindir. Ektropiyon durumunda kolumnar epitelin mukusu, vajinal asiditeye karşı tampon işlevi yapar. Asidite er geç bir destrüksiyona yol açar ve kolumnar epitel metaplastik epitelyuma dönüşür. Metaplazi, bir epitel tipinin diğeriyle yer değiştirmesi anlamına gelir. Metaplazinin en aktif olduğu dönemde (reproduktif dönem , gebelik sonrası) onkojenlerle karşılaşma (özellikle HPV) CIN gelişmesinde önemlidir(11). Metaplastik süreç sıklıkla orijinal skuamo-kolumnar bileşkeden başlar ve menopoza kadar reprodüktif dönem boyunca sentripedal olarak eksternal osa doğru uzanır. Böylece yeni oluşan metaplastik skuamöz epitel ile ektoserviksteki eversiyone kolumnar epitel arasında yeni skuamokolumnar bileşke oluşur. Reprodüktif çağdan perimenozal yaşlara geçiş sırasında yeni skuamokolumnar bileşke ektoserviksten eksternal os’a doğru yönelir. Premenopozal dönemden, menopozun başlangıç dönemlerine geçişte, östrojen eksikliği nedeniyle serviks daralıp, kısalır. Bunun neticesinde yeni skuamo-kolumnar bileşkenin eksternal os hizasına seyri hızlanır ve endoservikal kanal içerisine girer. Postmenopozal kadınlarda yeni skuamo-kolumnar bileşke sıklıkla vısual muayenede görülemez. 9 Ektropiyon / Ektopi : Ektropiyon veya ektopi ektoservikste, eversiyone olmuş endoservikal kolumnar epitel olması durumudur. Ektoservikste, eksternal os çevresinde büyük kırmızımsı alan şeklindedir. Eversiyon daha çok ektoserviksin ön ve arka dudaklarında görülür. Ektropiyon kadın hayatında normal bir durumdur. Bazen kolumnar epitelyumun vajinal fornikslere uzandığı da görülebilir. Ektropiyonda kolumnar epitel kriptleri ve stromal destek dokusuyla tam olarak yerdeğiştirir. 2.2.SERVİKAL SKUAMOZ METAPLAZİ Eversiyone kolumnar epitelin yerine skuamöz epitelyumun geçmesi skuamöz metaplazi olarak adlandırılır. Bu olay, fiziksel, kimyasal veya enflamatuar olayların yol açtığı bir kronik irritasyona veya hormonal fonksiyon değişmelerine bağlı olarak ortaya çıkan tamamen selim bir reaksiyondur.Vajinal ortam reprodüktif hayat boyunca ve gebeliklerde asidik bir ortamdır. Asiditenin skuamöz metaplazide rolü vardır. Asidite ile destrüksiyona uğrayan kolumnar epitelin yerine metaplastik skuamöz epitel şekillenir. Kolumnar epitelin asiditeye maruziyeti subkolumnar rezerv hücrelerini uyarır. Bu hücreler prolifere ve hiperplaziye uğrayarak metaplastik hücreleri oluştururlar. Metaplastik süreçte, kuboidal şekilli, andifferansiye subkolumnar hücrelere gerek vardır(şekil 9). Bu hücrelerin kaynağı bilinmemekle birlikte, asiditeye maruziyet neticesinde kolumnar epitelden geliştikleri görüşü yaygındır. İmmatür Skuamoz Metaplazi İmmatür Skuamoz Metaplastik Epitel Matür Skuamoz Metaplastik Epitel Orjinal Skuamoz Epitel Şekil 9. Skuamoz Metaplazinin Gelişimi a) Ok uçları subkolumnar rezerv hücrelerini göstermektedir. b) Rezerv hücrelerinin hiperplaziye uğrayarak subkolumnar olarak 2 tabaka halinde dizilimi. c) Rezerv hücrelerinin immatür skuamoz metaplastik hücreleri ouşturmuş daha ileri proliferasyon ve differansiyasyonu. Glikojen üretimi ile ilgili belirti yok. d) Matür skuamoz metaplastik hücreler. Orijinal skuamoz epitel ile ayrıtedilemiyor. 10 Yine bu aşamada çok sayıda devamlılık gösteren veya lokal alanlar şeklinde metaplastik skuamoz hücreler görülebilir. Orijinal skuamoz epitelin bazal membranını yok etmeye, prolifere ve differansiye olmakta olan rezerv hücreler ile stroma arasında yeniden şekillendirmeye eğilimlidir.Metaplazi sıklıkla orijinal skuamoz epitelden başlar. Ancak bazen bu bileşkenin yakınından veya küçük adalar halinde uzağındaki kolumnar epitelden de başlayabilir. Süreç esnasında immatür epitel matür stratifiye skuamoz epitele dönüşür. Bu ikincisi, orijinal skuamoz epitele benzer. Arada rezidü kolumnar epitel alanları ve mukus vakuolleri ve glikojen içeren intermediate hücrelerden ileri aşama hücreler görülebilir. Bu nedenle lugol sonrası kahverengi veya siyah boyanma görülebilir. Matür skuamoz metaplastik epitelde nabothi kistleri denen kistler görülebilir. Bunlar birer retansiyon kistleridir ve metaplastik epitelce kript açıklıklarının örtülmesinden kaynaklanır. Gömülen bazı kolumnar hücreler mukus sekresyonlarına devam ederler ve sonunda kistler dolar ve gerilir. Biriken mukus visual muayenede kistlerin fildişi veya sarımsı renkte görülmelerine neden olur. Kist içindeki kolumnar epitel yassılaşır ve eninde sonunda biriken mukusun etkisiyle yok olur. Skuamoz metaplazi geri dönüşsüz bir süreçtir. Epitel bir daha kolumnar epitele dönüşemez. Serviksteki metaplazi, kolumnar epitelin direkt skuamoz epitele dönmeyip önce rezerv hücrelere yer bırakmalarından dolayı indirekt metaplazi olarak da adlandırılır. Metaplastik süreç farklı alanlarda farklı hızlarda seyereder ve bu da kolumnar epitel içerisinde metaplastik epitel alanları şeklinde görünür. Yeni skuamo-kolumnar bileşkeye bitişik immatür mataplastik hücreler görülürken, matür metaplastik hücreler orijinal skuamokolumnar bileşkeye yakın bulunur. İmmatür metaplastik skuamoz epitelden sonra gelişim iki aşamada olur. Büyük çoğunlukta glikojen içeren matür metaplastik hücrelere dönüşüm görülürken, az oranda da atipik, displastik dönüşüm görülebilir. Onkojenik HPV virüslerinin immatür epiteli persistan enfeksiyonu ile atipik gelişim görülür. Bu hücrelerin kontrolsüz büyüme ve proliferasyonu anormal displastik epitele neden olabilir. Bunların bir kısmı normale gerileyebilirken, bir kısmı da persiste edebilir veya invaziv kansere ilerleyebilir. 2.2.1.METAPLAZİK EVRELER : (12) EvreI: Silindirik hücreler müköz kılıflarını kaybeder, yükseklikleri azalır, genişlikleri artar. Subepitelyal bölgede yer alan stromal hücrelerde ise artmış bir aktivite vardır. EvreII: Subsilindirik hücreler prolifere olur ve silindirik epitel altında çok sıralı bir primitif hücre tabakası oluştururlar. Bunlar iri çekirdekli uniform, yuvarlak, oval veya böbrek şeklinde 11 kromatin yapısı ince granüllü, sitoplazması az bazen ince vakuollü, sınırları belirgin olmayan hücrelerdir. EvreIII: Tek sıralı bazal hücre tabakası belirginleşir; bunun üstünde çok sıralı, uniform, sitoplazmaları daha eozinofil, hücre sınırları daha belirgin immatür yassı epitel hücreleri ortaya çıkar. Orijinal yassı epitelin tipik katmanları henüz seçilemez; bütün epitel sıralarında hücre tipi aynı olup parabazal hücrelere benzer. Yüzeyde endoservikal epitel kalıntıları bazen korunmuş olarak görülebilir. Silindirik ve metaplastik elemanların bir karışımı şeklinde gözüken bu evre immatür skuamöz metaplazi evresi olarak adlandırılır. EvreIV:Farklılaşma ve matürasyon olayı ilerledikçe, orijinal yerli yassıepitele daha çok benzeyen bir yassı epitel ortaya çıkar: ‘’Matür Skuamoz Metaplazi’’. 2.2.2.METAPLAZİ EVRELERİNİN KOLPOSKOPİK GÖRÜNÜMLERİ Aktif metaplazi süreci boyunca, serviksin kolposkopik görünümüde sürekli bir değişim geçirir. Kolposkopik değişimin aşamalarını da evrelere ayırmak mümkündür(12). EvreI:Üzüm salkımı gibi gözüken epitel villusu belirgin şekilde soluk renkli bir görünüm alır. Çünkü yüzey epiteli, tek sıralıktan çok sıralığa geçerken şeffaflığını yitirir ve stromal kapillerlerin kırmızılığı seçilemez olur. EvreII:Yeni yassı epitelin oluşması ilerledikçe, yüzeyin düzgünlüğü artar, ancak henüz orijinal villus yapısı korunmaktadır. EvreIII ve IV:Villusların kaynaşması tamamlanır ve yüzey tamamen düzgün gözükür. 2.2.3.METAPLAZİNİN ÖNEMİ Buraya kadar anlatıldığı gibi, servikste metaplazi olayı, yaşamın değişik dönemlerinde ortaya çıkan fizyolojik ve tamamen selim bir olaydır. Ancak bugün bilinmektedir ki, servikal neoplaziye götüren tüm değişiklikler, servikal metaplazi sonucu oluşan transformasyon zonunda gelişirler. Yassı epitel metaplazisinin daha başlangıcında, genç metaplastik hücrelerin fagositoz yeteneği vardır ve bunlar vaginada ne bulursa fagosite eder. Şu halde yassı epitel metaplazisinin erken dönemler, yani aktif silindirik hücrelerin transformasyonunun en yoğun olduğu sıralar, hücre değişimi ve servikal neoplazi gelişmesi açısından olayın kaderini belirleyecek en kritik dönemdir. Bu sırada vaginada bir mutajen (viral partiküller gibi) bulunduğu taktirde, epitelde premalign değişikliklere 12 dönüşme olabilecektir. Bu, yeni viral DNA ile birleşmiş metaplastik olay; atipik metaplazi olarakda adlandırılmaktadır(12). Atipik metaplastik epitel, hücrelerinin kendi aralarında çekirdek, şekil, büyüklük ve kromozom içeriği ile epitel differansiasyonu açısından farklılıklar göstermesiyle, fizyolojik olaydan (yani normal metaplaziden) ayrılır(12). Sonuç olarak, serviksin yassı epitel metaplazisi, hemen her genç kadında rastlanan fizyolojik bir olaydır, selimdir; klinik, kolposkopik, sitolojik veya histolojik olarak saptanmış olması, bir patolojiyi göstermez; sadece uygun ve yeterli bir inceleme yapıldığını kanıtlar(12). Transformasyon Zonu :Kolumnar epitelin yerine geçen metaplastik skuamoz epitel alanına denir. Yani distalde orijinal skuamo-kolumnar bileşke, proksimalde yeni skuamo kolumnar bileşke arasında kalan alandır(Şekil 10). Premenopozal kadınlarda transformasyon zonunun tamamı ektoservikste yer alır. Menopozda önce bir kısmı, ilerleyen yaşla tamamı servikal kanal içerisine çekilir. Kolposkopi esnasında bu bölgenin görüntülenmesi çok önemlidir. Çünkü karsinogenezin hemen hemen tamamı bu bölgede gerçekleşir. Şekil 10. Transformasyon Zonu Konjenital Transformasyon Zonu : Erken embriyonik hayatta vajinal tüpün kuboidal epiteli, dorsal ürogenital sinüsün dorsalinden başlayan skuamöz epitelle yerdeğiştirir. Bu süreç tüm vajen ve ektoservikste doğum öncesinde tamamlanır. Bu süreç lateral vajinal duvarda daha hızlı tamamlanır. Süreç normal tamamlanırsa orijinal bileşke doğumda eksternal ostadır. Eğer oluşumda bir aksama olursa, bileşke eksternal osun distalinde, nadiren de ön veya arka fornikste olmak üzere vajinal duvar üzerinde yeralır. Buradaki kuboidal hücreler skuamöz metaplazi geçirir. Bu ön/arka duvardaki gecikmiş değişim, aynı ektoservikste olduğu gibi, konjenital transformasyon zonu oluşumuyla sonuçlanır. 13 Klinik olarak bu, serviksin ön ve arka dudaklarından fornikslere uzanan beyazımsı-gri hiperkeratotik alanlar olarak görülebilir. Yavaş matürasyon birkaç yıl alabilir. Konjenital transformasyon zonu kadınların %5’inden azında görülür ve normal transformasyon zonunun bir varyantıdır. 2.3. SERVİKSİN PREMALİGN LEZYONLARI : Serviksin invaziv skuamoz kanserlerine bitişik izlenen hücresel atipinin uzun zamandan beri tanınmasına rağmen, serviksin in situ karsinomunun tanınması ve preinvaziv potansiyelinin varlığı 1950'li yıllara kadar kabul edilmemiştir. Galvin, Jones ve TeLinde 1952 yılındaki yayınlarında karsinoma in situ'nun doğal seyrine dair gözlemlerini tarif etmişlerdir. Bu yayın Thomas Cullen, Pemberton ve Smith tarafından yapılan önceki çalışmaları desteklemiş ve daha ileriye götürmüştür. Servikal epitelde açık bir şekilde tanınabilen preinvaziv neoplastik bir değişiklik olması kavramı, servikal kanserin gelişiminin ve doğal seyrinin anlaşılmasında önemli bir adım olmuştur. Pratik sitolojinin Papanicolaou ve Trout tarafından 1943 yılında ortaya atılması ve sonradan klinik kullanıma adapte edilmesi, yakınması olmayan kadınlara invaziv ve preinvaziv servikal neoplazi açısından tarama yapılmasını sağlayan ikinci önemli gelişmedir. Bu gelişmeler geçmiş 50 yıl içinde servikal kanser ölümlerinde %70 gibi dramatik bir azalma sağlamıştır. Ek olarak, bu iki gelişme klinik olarak servikal kanserin klinik gelişimini anlamamızı sağlayan araçlar olmuşlardır(13). 2.3.1. TERMİNOLOJİ Karsinoma in situ’nun stromal invazyon olmaksızın epiteli tam tabaka kaplayan bir lezyon olarak tanınmasına rağmen, bitişik ve epiteli tam tabaka içermeyen atipinin terminolojik ve klinik önemi belirsizdir. 1956 yılında Reagan ve Hamonic sitolojik atipi, artmış mitotik aktivite ve polarite kaybı ile karakterize servikal epitelyal anormalliklere displazi terimini kullanmıştır. Bu bazoid değişiklikler sadece epitelin bazal üçte bir tabakasını içeriyorsa hafif displazi olarak belirtilmiştir. Servikal epitelin 2/3'üne uzanan değişiklikler orta displazi ve epitelin üçte ikisinden fazlasını içeren lezyona ciddi displazi denilmiştir. 1961 yılında yapılan ilk uluslararası toplantı olan, Uluslararası Eksfoliatif Sitoloji Kongresi'nde: “İnvazyon yokluğunda yüzeyi döşeyen epitelde tam tabaka boyunca diferansiyasyon göstermeyen lezyonlar karsinoma in situ olarak kabul edilecektir” görüşü kabul edilmiştir. Aynı toplantıda displazi “yüzey ve bezlerde skuamoz epitelin tüm diğer diferansiasyon bozuklukları” olarak tanımlanmıştır(13). 14 Papanicolaou tarafından kullanılan orjinal sitolojik sınıflandırma “ sınıf 1 ” in normal, benign olduğu ve “ sınıf 5 ” in invaziv kanser açısından şüpheli olduğunu ifade eden dört ya da beş basamaklı “ sınıf ” adlandırmasını kullanmaktaydı. Bu terminoloji zamanla hafif, orta, ciddi displazi ve karsinoma in situ histolojik terimleri ile yer değiştirdi. Bu terminoloji Birleşik Devletler içinde ya da dünyanın diğer yerlerinde değişik modifikasyonlar, resmi ya da resmi olmayan şekillerde ortaya atılmış ya da kullanılmıştır. Zaman içinde histopatologların ve sitopatologların ciddi displazi ve karsinoma in situ arasında kesin ve tekrarlanabilir ayrım yapamadıkları ortaya çıkmıştır. Ayıca, klinisyenlerin her iki lezyonda da tedavi şekilleri benzerdir. Bu yüzden 1976 yılında Richart ciddi displazi ve karsinoma in situ kategorilerini bir araya toplayan servikal intraepitelyal neoplazi CIN 3 terimini önerdi. Servikal intraepitelyal neoplazi, derece 1 (CIN1) hafif displazi ile aynı tanımlamadır ve CIN2 orta displaziye benzerdir. Fakat, CIN3 ciddi displazi ile karsinoma in situ'yu biraraya kombine etmiştir ve böylece 4 kategori olan sınıflandırma üçe inmiştir. Bu pratik terminoloji klinisyenler tarafından onaylanmış ve tüm dünyada benimsenmiştir.(Şekil 11) .Bu sınıflama hem sitolojik hem de histolojik tanılar için kullanılmaktadır(13). Şekil 11: CIN'de Kullanılan Sınıflamaların Karşılaştırılması CIN, hafif displazi olarak klasifiye edilen iyi diferansiye bir neoplaziden başlayıp, invaziv karsinomla sonlanan intraepitelyal değişikliklerin bir spektrumudur. CIN lezyonlarında dereceleme neoplastik hücrelerle yer değiştiren epitelin oranına ve sellüler atipi derecesine göre yapılır. Grade’leme progresyon riski ile sıklıkla ilişkilidir(14). CIN’i değerlendirmede önemli olan histolojik özellikler şunlardır: 15 1-Diferansiasyon (Matürasyon , Strafikasyon) a-Varlığı veya yokluğu b-Diferansiasyon gösteren epitelin oranı 2-Nükleer anormallikler a-Nükleositoplazma oranı b-Hiperkromazi c-Nükleer pleomorfizm ve anizokaryozis 3-Mitotik aktivite a-Mitoz sayısı b-Epiteldeki seviyesi c-Anormal konfigürasyon CIN 1 : Hafif nükleer atipi olabilmesine rağmen çok katlı yassı epitelin üst 2/3‘lük kısmının hücreleri normal matürasyon gösterir. Bazal 1/3’lük kısımda ise nükleer anormallikler daha belirgin olup hafif derecededir. Mitoz bulunur fakat çok sayıda değildir. Epitelin 1/3’ünde sınırlıdır, anormal mitoz yapıları nadirdir(12). CIN 2 : Nükleer atipi yüzeye kadar izlenebilmesine rağmen epitelin üst yarısı matürdür. Nükleer anormallikler CIN I ‘den daha belirgindir. Mitozlar bazal 2/3 ‘ de mevcuttur ve anormal formları görülebilir(12). CIN 3 : Matürasyon yoktur veya sadece üst 1/3’te sınırlıdır.Nükleer anormallikler epitelin tamamına yakınında izlenir. Mitozlar çok sayıdadır ve epitelin tüm tabakalarında mitozlar sıktır(12). Human Papilloma Virüs(HPV)’nin servikal neoplazideki rolü kanıtlandıkça ve aynı gözlemci için sitolojik tanıda değişikliklerin ortaya çıkması ve sitolojik tanıların değişikliklerinin ortaya çıkması ve sitolojik tanıların tekrarlanabilirliğinin olmaması yüzünden terminolojide yeni bir değişikliğe gidildi.Ulusal Kanser Enstitüsü tarafından 1991 yılında Bethesda ‘da yapılan iki geniş toplantıda Bethesda Sistemi tanıtıldı ve yayınlandı. Bu konferanslarda sitolojik tanı ile ilgili daha önce iyi tanımlanmamış yada hiç tanımlanmamış olan kesin tanı için yeterli materyal ne olmalıdır gibi konular açıklığa kavuşturulmuştur. Artan sıklıkta kullanılmaya başlanılan ve klinik olarak karışık olan nonspesifik değişiklikleri ifade eden “ atipi” terimi çıkartılmaya çalışıldı.Bethesda sistemi sıklıkla koilositoz 16 olarak ifade edilen HPV’ ye bağlı değişiklikleri ve hafif displazi yada CIN 1 olarak ifade edilen lezyonları düşük dereceli squamoz intraepitelyal lezyon (LGSIL) kategorisi altında topladı. Daha ciddi lezyonlar olan orta ve ciddi displazi olan CIN 2 ve CIN3 yüksek dereceli intraepitelyal lezyon (HGSIL) olarak birleştirildi. Reaktif değişikliklere bağlanmayacak kadar belirgin olan ancak kalitatif yada kantitatif olarak “ squamoz intraepitelyal lezyon” tanısı alamayacak kadar belirgin olmayan Pap testi sonuçları atipik squamoz hücreler (ASC) olarak sınıflandırıldı. Bu örnekler daha ileri olarak önemi belirlenemeyen (ASCUS) yada yüksek dereceli lezyonun dışlanamadığı (ASC-H) sonuçlar olarak ikiye ayrıldı. Bethesda sistemi sitolojik tanılarda kullanılmak üzere tasarlanmış ve basılmış olmasına rağmen artan oranda histolojik yada doku tanısında da kullanılmaktadır. Bu durum Papanicolaou testindeki tanı ile servikal biyopsi arasında uyum sağlamaktadır. Serviksin histolojik yada sitolojik epitelyal atipi ,lezyon yada neoplazileri arasında kesin bir çizgi yoktur ve Papanicolaou yada biyopsi raporunda yazan tanı genel bir izlenimdir ve örneklenen servikal epitelyumun benign yada malign davranışının kesin göstergesi değildir.(Şekil 12 ve 13). Şekil 12. Sitolojik Sınıflama Sistemlerinin Karşılaştırılması. 17 Şekil 13: Sitolojik Klasifikasyon Sistemlerinin Karşılaştırması 2.3.2. SİTOPATOLOJİK DEĞERLENDİRMEDE BETHESDA SİSTEMİ(TBS-II) 2001 (15) BETHESTA SİSTEMİ 2001 SPESİMEN TÜRÜ : Konvansiyonel Yayma(PAP Smear)/ sıvı bazlı materyal/ diğer SPESİMEN YETERLİLİĞİ: • Değerlendirme için yeterli(Endoservikal /transformasyon zonunun varlığı yada yokluğunu ve kaliteyi etkileyen faktörleri belirtiniz) • Değerlendirme için yetersiz Spesimen incelemeye alınmadan reddedildi (Nedenini açıklayınız) Spesimen incelemeye alındı ancak yetersiz (Nedenini açıklayınız ) GENEL KATEGORİZASYON: • İntraepitelyal lezyon veya malignite açısından NEGATİF • Epitelyal hücre anomalisi (Bakınız açıklama/sonuç) • Diğer (Bakınız açıklama/sonuç) OTOMATİZE TARAMA: • Olgu otomatize araçlardan biri ile incelenmişse belirtiniz EK TESTLER: • Kısaca testin tanımı ve sonucunu belirtiniz AÇIKLAMA/ SONUÇ: İNTRAEPİTELYAL LEZYON VEYA MALİGNİTE AÇISINDAN NEGATİF ORGANİZMALAR: Trichomonas vaginalis Morfolojik olarak Candida ile uyumlu fungal organizma 18 Bakteriyel vaginozis düşündüren vaginal flora değişikliği Morfolojik olarak Actinomyces türleri ile uyumlu bakteriler Herpes Simpleks virüs ile uymlu hücresel değişiklikler DİĞER NONSPESİFİK BULGULAR: Reaktif hücresel değişiklikler İnflamasyon (Tipik reparasyon dahil) Radyasyon etkisi İntrauterin araç etkisi Histerektomi sonrası glandüler hücreler Atrofi DİĞER Endometrial hücreler (>40 yaş bir kadında) EPİTELYAL HÜCRE ANOMALİLERİ Skuamoz hücre • Atipik skuamoz hücreler Önemi belirsiz (ASCUS) HGSIL şüphesi (ASC-H) • Düşük dereceli skuamoz intraepitelyal lezyon (LGSIL) HPV/hafif displazi /CIN1 • Yüksek dereceli skuamoz intraepitelyal lezyon (HGSIL) (Orta ve şiddetli displazi CIS/CIN 2/CIN3) • Skuamoz hücreli karsinom Glandüler hücre • Atipik Endoservikal hücreler Endometrial hücreler Glandüler hücreler • Atipik Endoservikal hücreler,daha çok neoplazi lehine Glandüler hücreler,daha çok neoplazi lehine • Endoservikal insitu adenokarsinom • Adenokarsinom Endoservikal Endometrial Ekstrauterin Spesifiye edilemeyen (NOS) DİĞER MALİGN NEOPLAZİLER:(Spesifiye ediniz) 19 2.3.3. EPİDEMİYOLOJİ Kanser hakkındaki en erken epidemiyolojik çalışmalardan biri 1842 yılında Rigoni Stern tarafından yapılmıştır. Servikal kanserin evli kadınlarda olduğunu ve bekar kadınlarda hemen hemen hiç ortaya çıkmadığını belirtmiştir. Diğer araştırmacılar servikal kanserin cinsel ilişkiye girmeyen kadınlarda hiç ortaya çıkmadığını ve kadının servikal kanser geliştirme riskinin doğrudan erkek partner sayısıyla ilişkili olduğunu belirtmişlerdir(13). Aynı zamanda ilk cinsel ilişkinin erken yaşta olması, düşük sosyoekonomik durum, sigara içilmesi ve ilk gebelik yaşının erken olmasının da servikal neoplazi riskini arttırdığı bildirilmiştir. Yakın zamanda insan immun yetmezlik virüsünü (HIV) de içeren şekilde her tür immün yetmezliğin önemli oranda kadında servikal neoplazi riskini arttırdığı açık hale gelmiştir. Oral kontraseptif kullanımı da kadının servikal kanser riskini arttırmaktadır ancak bu risk düşüktür ve etkili olan diğer faktörleri kontrol etmek zordur(13). Birçok çalışmada servikal kanser paterni cinsel yolla geçen bir hastalık için tipik paterne benzemektedir. Bu nedenle araştırmacılar cinsel yolla geçen etyolojik ajan varlığına odaklanmışlardır. Servikal neoplazi ile tüm cinsel yolla geçen ajanlar Chlamidya,gonore, Gardnerella, Mikoplazma, Trichomonas ve herpes simpleks virüsü arasındaki ilişki çalışılmıştır. Tüm cinsel yolla geçen ajanlar servikal neoplazi ile ilişkili olmalarına rağmen Herpes simpleks virüs tip 2 (HSV-2) daha dikkat çekici bulunmuştur, çünkü kanlarında HSV-2 antikoru olan kadınlarda servikal neoplazi riskinin, kanlarında antikor negatif olan kadınlara göre oldukça yüksek olduğu bildirilmiştir. Bu gözlemler sonucu araştırmacılar HSV-2'nin servikal kanser patogenezinde etyolojik role sahip olabileceği sonucuna varmışlardır. HSV-2 ile neredeyse tüm cinsel yolla geçen hastalıklar ve servikal neoplazi arasında ilişki olmasına rağmen, bu ilişki nedensel değil rastlantısal olduğu görülmektedir. Epidemiyolojistler servikal kanseri olan kadınların yaşam alışkanlıklarını ve histopatologlar servikal epiteldeki mikroskopik morfolojik geçişi inceledikçe klinisyenlerde servikal displazilerdeki preinvaziv değişikliklerde, servikste bazı anormallikleri görmeye başladılar. İlk kez Hinsalmann tarafından Almanya’da popülarize edilen kolposkop serviksi incelemek için kullanılan büyütme sağlayan araçtır. Kolposkop ile vasküler değişiklikler ve diğer epitelyal paternler izlenmekte; sitolojik ve histolojik değişiklikler arasında ilişki kurulmaktadır. Bu erken neoplastik değişiklikler skuamokolumnar bileşkeye bitişik alanda en belirgindir ve bu alana transformasyon bölgesi denir. Zaman içinde Mestwerdt,Wespi, Kolstad, Stafl, Barghardt, Coupez, Coppelson ve diğerleri tarafından displazi ve erken invaziv kanserin gelişen evreleri ilişkili kolposkopik paternler tanımlanmış ve tarif edilmiştir. 1974 yılında Stafl ve Mattingly gözlemleri ve epidemiyolojistler tarafından çalışmaları başarıyla sentezleyerek servikal kanser gelişimi teorisini öne sürmüşlerdir(Şekil 14). 20 1976 yılında Meisels ve Fortin ve 1977 yılında Purola ve Savia özellikle koilositotik özellikleri olan displastik skuamoz epitel hücrelerin nükleuslarında HPV bulunduğunu bildirdiler. Elektron mikroskopi ve HPV kapsid proteinlerine karşı antikorlar kullanılarak birçok araştırmacı CIN lezyonlarında HPV ile ilişkili antijenler ya da viral partiküller tanımladı. Bunlar, özellikle düşük dereceli lezyonlarda yaygın olarak izlenirken, hücreler daha az diferansiye oldukça daha az izleniyorlardı. Bu gözlemler HPV'nin servikal neoplazide olası bir etyolojik ajan olabileceğini gösterdi ve HPV ile ilişkili lezyonların moleküler ve klinik çalışmalarında büyük bir artış ortaya çıktı(13). Kolumnar epitel Çevresel bazı faktörler Erken metaplazi fizyolojik metaplazi İyi diferansiye squamöz epitel Atipik metaplazi Konak yanıtı yeterli Konak yanıtı yetersiz Displazi sonrası ilerleme yok displazi Karsinoma in situ İnvaziv kanser Şekil 14. Servikal kanser gelişim teorisi 2.4. SERVİKAL DİSPLAZİ ve KANSERDEKİ RİSK FAKTÖRLERİ Literatürdeki bir çok epidemiyolojik çalışmada serviks kanseri ile multipl bağımsız sosyal faktörler arasında pozitif bir birliktelik olduğu bildirilmiştir(16). Siyahlarda ve Meksika Amerikalısı olanlarda serviks kanseri insidansının daha yüksek olması şüphesiz ki sosyoekonomik statülerinin daha düşük olmasıyla ilgilidir. 21 Bir kadının seksüel aktivitesi onun CIN riskini etkileyebilir. Gittikçe artan veriler göstermektedir ki bir kadın erken ilişki ve multipl partner şartlarına uymasa da partneri tarafından artmış risk grubuna dahil edilebilir. Zunzunegui’nin bir çalışmasında servikal kanserli kadınlar ile seçilmiş kontroller kıyaslanmıştır. Her iki grup’ta İspanya’dan Kaliforniya’ya göç etmiş sosyoekonomik düzeyi düşük olan insanlardan oluşmaktadır. Hastalığın mevcut olduğu grupta ilk koitus yaşı kontrol grubundan daha küçüktür. (19.5 yıl ile 21.7 yıl ) Hastalar ve kontroller kıyaslandığında yaşamları boyunca edindikleri ortalama seksüel partner sayısında bir değişiklik yoktur. İlginçtir ki, hastaların eşlerinin partner sayısı kontrollerin eşlerinin partner sayısından daha fazladır, ilk ilişkilerini daha erken yaşta yaşamışlardır ve veneral hastalıklara ait daha fazla anamnez vermişlerdir. Her iki grupta da farklı sokak kadınlarıyla birlikte olma sayısı eşdeğerdir, fakat hastaların eşlerinden oluşan grup, kontrollerin eşlerine kıyasla sokak kadınlarıyla daha sık birlikte olmuşlardır. Eşin seksüel partner sayısı 20’den fazlaysa eşinin servikal kanser riski 5 kat artmaktadır(16). Sigara içimi, serviks kanseri için yüksek bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir ve bu gözlem diğer sigarayla ilişkili kanserlerin dağılımıyla koreledir. Sigara içenlerde preinvaziv ve invaziv hastalık riski artmıştır, özellikle şu anda sigara kullanan, uzun süredir sigara kullanan, yoğun sigara içen ve filtresiz sigara içenlerde bu risk fazladır. Seksüel faktörler sabit tutulsa bile sigara içimi bağımsız bir risk faktörüdür. Bir vaka kontrol çalışmasına göre HGSIL riski, sigara paketi sayısı ve içim süresi ile artmaktadır. Sigara ile olan ilişki yassı hücreli kanserler için söz konusudur, adeno kanserler için söz konusu değildir. Yapılan çalışmalarda, sigaranın servikal epitelde DNA modifikasyonu yapıp yapmadığı değerlendirilmiş ve bunun sigara içenlerde daha fazla olduğu değerlendirilmiştir. Anormal pap-smear sonucuna sahip olan hastalarda normal hastalara kıyasla DNA modifikasyon sayısının fazla olduğu bulunmuştur. Bu modifikasyonun söz konusu olduğu kadınlarda serviks kanseri riski artmıştır. Bu da sigaranın serviks kanserindeki biyokimyasal rolünü göstermektedir. Oral kontraseptif kullananlarda serviks kanserinin daha sık görüldüğüne dair bazı çalışmalar vardır. Hormonal etkilere serviksin hassasiyetinden dolayı, oral kontraseptiflerin servikal karsinomayı arttırdığı veya indüklediği biyolojik olarak kabul edilebilir. Oral kontraseptiflerin özellikle servikal adeno kanser oluşumunda risk faktörü olabileceği iddia edilmiştir (12). Gestagenden zengin olan kontraseptiflerin uzun süre kullanılması halinde servikal silindirik epitelin adenomatöz hiperplaziye uğradığı ve bu değişikliğin aynı endometrial hiperplazi kadar riskli olduğu bildirilmektedir. Ursin ve arkadaşları özellikle 12 yıldan daha fazla oral kontraseptif kullananlarda serviks adenokarsinomu riskinin 2 kat arttığını bildirmişlerdir. Buna karşılık oral kontraseptiflerin koruyucu olduğunu ileri süren çalışmalarda vardır. Oral kontraseptif kullananlarda serviks kanserinin artmadığını, sadece oral kontraseptif kullanıldığı için sıkça yapılan kontroller sayesinde 22 yakalanma oranının arttığını savunanlar da vardır (16). Epidemiyolojik ve biyokimyasal çalışmalar, oral kontraseptif gibi steroid hormonların HPV’nin etkilerini kolaylaştırdığını gösterse de yaygın oral kontraseptif kullanımına rağmen major HPV enfeksiyonlarının spontan gerilediği görülmektedir. Oral kontraseptif kullanımında HPV enfeksiyonu prevalansı ve persistansında artış görülmemiştir. Oral kontraseptiflerin yararları, HPV’nin etkilerini kolaylaştırmasına baskın gelmektedir. Yarar-risk analizleri, anormal smear sonucu olan kadınlarda oral kontraseptif kullanımına devam edilmesini desteklemektedir. Ancak anormal sonuçlar takip edilmelidir (17). Çok doğum yapan kadınlarda hipertrofiye olmuş serviksin silindirik epitelinin portioya dönmesi ve erken yassı epitel metaplazi gelişmesinin, risk artışında sorumlu olabileceği öne sürülmektedir. Yine bu kadınlarda serviks kanseri görülmesindeki artış muhtemelen ilk evlilikteki yaş ve ilk gebelikteki yaş gibi diğer faktörlerle de ilgilidir (16). Vitamin eksikliğinin servikal kanseri de içine alan bazı malignitelerde rolü olduğu düşünülmektedir. Butterworth 294 displazili hasta ve 170 vakalık kontrol grubunda sitolojik ve kolposkopik değerlendirme yapmıştır. Kandaki 12 nutrisyonel faktör ve servikal neoplazinin bilinen risk faktörleri değerlendirilmiştir. Plazmadaki besin düzeyleri risklerle ilişkili değildir fakat eritrositlerdeki 660 nmol/L ‘nin altındaki folat düzeyleri HPV-16 enfeksiyonu ile ilişkilidir (16). Vitamin A bazı kanserleri önleyebilir. Vitamin A deriveleri, özellikle de retinoidler in vitro ve in vivo olarak normal epitel hücrelerinin büyümesini modüle ederler, bunu yaparken de proliferasyonu önleyip hücrelerin diferansiasyon ve matürasyonunu sağlarlar. Meyskens yaptığı randomize prospektif bir çalışmada CIN 2 ve CIN 3’lü hastalara transretinoikasit yada bir plasebo ile tedavi vermiştir. Retinoik asit verilen CIN 2’li hastaların %43’ünde komplet histolojik gerileme görülürken plasebo grubunda bu oran %27‘dir. (p=0.41) CIN 3’lü hastalarda tedaviler arasında bir fark saptanmamıştır. Bu çalışmanın sonucu da servikal neoplazinin önlenmesinde vitamin A’ nın rolünü göstermektedir. Epidemiyolojik çalışmalarda, servikal neoplazinin başlangıcı ve ilerlemesiyle ilişkili olan ve cinsel yolla bulaşan ajan yıllar boyu araştırılmıştır. 1970’li yıllarda HSV-II yoğun şekilde çalışılmıştır. Bu çalışmaların çoğu vaka kontrollü çalışmalardır ve kanserli hastalarda kontrol grubuna göre HSV-II prevelansı daha yüksek bulunmuştur. Bu çalışmalarda HSV-I ve II arasındaki çapraz reaktivite ve sonuçların standardizasyonunda problem yaşanmıştır. Virüs ve enfeksiyonun kanseri başlattığı belirlenememiştir. Yüksek risk faktörleri sabit tutulduğunda bir çok çalışmada hastalar ve kontrol grubu arasında HSV-II antikoru prevelansı açısından bir risk bulunamamıştır. Çoğu araştırmacı bugün HSV-II’yi servikal neoplazide ciddi bir etyolojik ajan olarak görmemektedir fakat bazıları bir şekilde kofaktör olarak rol aldığını düşünmektedir(16). 23 1970’li yılların ortalarında Zur Hausen HPV’nin genital sistem neoplazilerinde rolü olduğunu ileri sürmüştür(16). HPV, sebep olduğu uzun süredir bilinen tipik karnabahar görünümlü kondilomların yanı sıra, servikal neoplazinin öncüsü olduğu düşünülen ve kolposkopide saptanabilen düz beyaz lezyonlara da sebep olur. İmmünoperoksidaz teknikleriyle HPV’nin saptanması bu gözlemi doğrulamaktadır. Ayrıca genital lezyonlarda yapılan hibridizasyon çalışmasıyla da HPV DNA saptanmıştır. Günümüze dek 70’den fazla HPV tipi bulunmuştur. Düşük riskli tipler (6,11,42,43,44) nadiren maligniteye ilerleyen kondülom gibi benign lezyonlarla ilişkilidir. Yüksek riskli tipler ise (16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58) intraepitelyal ve invaziv kanserlerde saptanmıştır. Servikal kanserlerin %85’ten fazlası yüksek riskli HPV sekanslarını içermektedir. HPV 6 ve 11 genital kondülom ve hafif CIN olgularıyla ilişkiliyken, HPV 16 ve 18 servikal kanser ve ciddi CIN olgularıyla ilişkilidir. HPV‘nin malign ve selim tipleri arasındaki bu ayrım sonucunda servikal neoplazisi olmayan bir hastada malign tiplerin (özellikle 16 ve 18) saptanması hastayı yüksek risk grubuna sokar. Eğer bu tipler hafif CIN olgusunda mevcutsa bu olgunun ciddi CIN ve hatta invaziv kansere ilerleme riski artmaktadır(16). İmmunsupresyon ,servikal displazi ve kanser gelişiminde risk faktörü olarak tanımlanmıştır. Porreco ve arkadaşları genellikle immunsupresif ilaçlar alan renal transplant hastalarında normal popülasyondaki kadınlarla karşılaştırıldığında servikal karsinoma in situ gelişimi için relatif riski 13.6 olarak bildirmişlerdir. HIV ile enfekte kadınlarda, enfekte olmayanlara göre HPV enfeksiyonu, persistan HPV ve servikal displazi açısından artmış prevalans mevcuttur. HIV ile enfekte kadınlarda enfekte olmayanlara göre invaziv servikal kanser gelişimde artmış risk oranı tam olarak bilinmese de Maiman ve arkadaşları HIV ile enfekte kadınlardaki servikal kanserlerin agresif davrandığını, standart tedavilere kötü cevap verdiğini ve prognozlarının daha kötü olduğunu bildirmişlerdir(98). 1993’te Centers For Disease Control And Prevention, invaziv servikal kanseri AİDS ile birlikte görülebilecek hastalıklardan biri olarak tanımlamıştır(13). Mart 2006’da yayınlanan bir çalışmada HIV(+)’liğinin süresi ile SIL ve kanser gelişimi arasında bağlantı saptanmıştır(p=0.007). Bu çalışmada 231 HIV(+) kadın demografik, jinekolojik faktörler açısından değerlendirilmiş ve pap-smear uygulanmıştır. LGSIL %2.2, HGSIL %8.3, skuamöz karsinom % 2.2 olarak tespit edilmiştir. HIV(+) erkek ve kadınlar anogenital ve oral HPV enfeksiyonu için artmış riske sahiptirler. Ayrıca high-grade intraepitelyal lezyonlar için de risk artmıştır. HIV(-)’lerle karşılaştırıldığında high-grade lezyon insidansı artmıştır. Bu artış progresif CD4+ düşüklüğü ile birliktedir. Kanser gelişimi ise CD4+ seviyesinin düşüklüğü ile bağıntsısızdır. HIV’in HPV nedenli neoplazideki direkt rolüne ait az sayıda veri vardır. HIV-HPV birlikteliğinde HIV, HPV’ye immun cevabı bozarak highgrade lezyonların persistansına neden olmakta ve HPV’nin neden olduğu kanser gelişiminde önemli olan genetik değişikliklere yeterli zamanı 24 sağlamaktadır(18). HIV’in CIN için iyi bilinen bir risk faktörü olmasına karşın, servikovajinal sekresyondaki HIV’in etkisi iyi anlaşılamamıştır. Amacı CIN ile servikovaginal HIV arasındaki birlikteliği açıklamak olan ve 2006 şubatta yayınlanan bir çalışmada 260 HIV(+) kadın ortalama 16 ay(0-94) paptest, kolposkopi, servikal biyopsi ile takip edilmiştir. Her kontrolde plasma HIV-1 RNA, plasma proviral HIV-1 DNA, servikovaginal hücre-bağımlı ve hücre-bağımsız HIV-1 RNA ve servikovaginal reverse transkriptase PCR ile değerlendirilmiştir. Çalışmanın başında ve çalışma süresince düşük grade CIN %14.4(99/689) ve yüksek grade CIN %6.7 (46/689) olarak saptanmıştır. Ölçülebilecek derecede HIV-1 RNA varlığı servikovaginal HIV-1 DNA(OR 1.86 %95 Cl 1.32-2.61 p<0.01), hücre-bağımlı (OR 1.69 %95 Cl 1.18-2.43 p=0.004) ve hücre-bağımsız HIV-1 RNA (OR 1.84, %95 Cl 1.28-2.63 p=0.01) varlığı için risk artışına yol açtığı görülmüştür. CD4(+) hücre sayısının <200/mm3 olması, bakteriyel vaginozis, hücre bağımlı ve bağımsız HIV-1 RNA’nın servikovaginal sekresyonlarda tespiti, CIN tanısıyla yüksek bir ilişki göstermiştir (19). Bütün bu risk faktörlerinin dışında; servikal kanser için en büyük risk hiç pap-smear yaptırmamak veya onun sık olarak kullanılmamasıdır. Dünyada servikal kanser ve ondan ölüm oranı insidanslarının azaldığı her yerde aktif bir tarama programı mevcuttur(16). 2.5. HUMAN PAPİLLOMA VİRÜS HPV dünya genelinde hem erkek, hem de kadında en sık cinsel temasla bulaşan hastalıklardan biridir. ABD’de en sık viral cinsel yolla bulaşan hastalık olarak bilinmektedir. Bildirimi zorunlu olmadığı için gerçek insidans ve prevalansı bilinmemektedir. Buna karşılık yıllık yeni enfeksiyon insidansı 1-5.5 milyon olarak tahmin edilmektedir. Prevalansı da 20 milyon olarak tahmin edilmektedir(20,21). Servikal kanser için HPV önemli bir etken olmaya devam etmekte ve enfeksiyon sıklığı hızla artmaya devam etmektedir. Serviks kanseri gelişmekte olan ülkelerde sıklıkla en yaygın kanser olup kadın kanserlerinin %25’ni oluşturur(22). Dünya genelinde kanser ölümlerinde meme kanserinden sonra gelir(23). Serviks kanseri-HPV ilişkisi ilk olarak 1980’lerin başında alman virolojist Herold Zun Hausen tarafından belirlenmiş, zamanla daha iyi anlaşılmıştır. HPV-serviks kanseri bağlantısı akciğer kanseri-sigara bağlantısından daha önemlidir. 1996’da Dünya Sağlık Örgütü HPV’nin servikal kanserdeki önemini belirtmiştir. Dünya genelinde HPV %99.7 skuamoz kanserle birlikte bulunmuştur(6). Human Papillomavirüsler Papovaviridae olarak bilinen geniş bir ailenin üyeleridir .Bu aile diğer onkojenik DNA virüsü olan simian virüs40 (SV40) ve polyoma virüsü içerir. Bu gruptaki virüslerin hepsi DNA tümör virüsleridir. DNA baz çifti sekansları ve kapsül antijenleri benzer olmamasına rağmen benzer mekanizmalarla neoplazm oluşmasına neden olurlar. 25 Papilloma virüsler sıkı sarmallanmış, yaklaşık 8000 baz çifti uzunluğunda çift sarmal DNA molekülü içerirler. Tam virion merkezde DNA çekirdeği ve çevresinde 45-55 nm çapında protein kapsidden oluşur. Kapsid ikozahedral şekildedir. Papillomavirüsler tüm hayvanlar aleminde bulunan virüslerdir ve sadece insanları değil sığırları,tavşanları, köpekleri, geyikleri, maymunları ve kuşları da enfekte eder.Virüsler yüksek oranda tür spesifiktir. Türler arasında ortaya çıkan çapraz enfeksiyonlar bildirilmemiştir.İnsanları enfekte eden ve yüzey antijenlerine göre sınıflandırılan birçok virüsün aksine papillomavirüsler DNA baz çifti sekanslarına göre sınıflandırılırlar. Yakınlığın derecesi hibridizasyon homologluğunun derecesi ile belirlenir(13). Hayvanlarda Papillomavirüsler sadece epitelyal hücreleri ve fibroblastları enfekte edebilmelerine rağmen , insan papillomavirüsleri sadece epiteliyotropik organizmalardır ve epitelin hasarına bağlı sekonder etki olarak destek yapılarında değişiklikler oluştururlar. HPV deri ve mukoz membranları da içeren tüm epitelyal yüzeyleri enfekte eder. Enfekte epitelyum, enfekte alanda epitel proliferasyonu, değişik derecelerde epitel kalınlaşması ve papillomatöz ile karakterizedir. Yeni ortaya çıkarılan HPV tiplerinin birçoğu kadın ve erkek anogenital bölgesinde servikal kanser ve kanser prekürsörleri ile ilişkilidir.Belirli tipler neoplastik servikal lezyonlar ile o kadar çok birlikte bulunur ki servikal neoplazi gelişimindeki rollerini anlamak için dikkat bu tipler üzerine toplanmıştır.HPV DNA aynı zamanda araştırmacılar tarafından başka nedenlerle yıllardır çalışılan doku kültürü hücre serilerinde de saptanmıştır. Bu çalışmaların genişlemesiyle ve moleküler karmaşıklığın artmasıyla yeni tipler ortaya çıkarılmış, yeni tiplerin sekansları bulunmuş ve bu tipleri ile servikal hastalık arasındaki ilişki daha iyi anlaşılmıştır.Yaklaşık 100 HPV tipi tanımlanmıştır ve bunların 25 kadarı erkek ve kadın anogenital bölgesini enfekte etmektedir. En sık görülen anogenital HPV’ler neoplazi oluşturma yeteneklerini tahmin edecek şekilde üç gruba ayrılabilinir. Düşük yada hiç onkojenik riski olmayan grupta HPV tip 6,11,42,43 ve 44 yer alır. Düşük onkojenik risk olan grubun üyeleri genital siğillerde , düşük dereceli CIN lezyonlarında ve düz kondilomlarda bulunur. Çok nadiren yüksek dereceli CIN’ larda bulunurlar ve serviksin adenokarsinomlarında ve invaziv skuamoz hücreli kanserlerinde hemen hemen hiç bulunmazlar. Anogenital HPV tiplerinin ikincisini orta onkojenik riskli HPV tipleri oluşturur. Bu virüsler düşük dereceli ve yüksek dereceli CIN lezyonlarında bulunabilirler ancak invaziv karsinomlarda çok sık görülmezler. Orta onkojenik riskli grup HPV tipleri 31,33,35,51 ve 52 ‘yi içerir.Yüksek onkojenik riskli anogenital HPV tipleri 16,18,45 ve 56’dır.Bu risk grubundaki HPV tipleri düşük dereceli lezyonlarda bulunabilir, yüksek dereceli lezyonlarda daha fazla bulunur ve invaziv kanserlerde oldukça fazla bulunmaktadır (Şekil 15). 26 Bu durum özellikle HPV tip 18’de belirgindir; yüksek dereceli CIN lezyonlarının %3’den azında bulunurken, invaziv skuamoz hücreli kanserlerin %15 ‘ inde bulunur. ONKOJENİK RİSK HPV TİPLERİ Düşük Onkojenik Risk 6, ll, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, CP6108 Orta Onkojenik Risk 26, 53, 66 Yüksek onkojenik Risk 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68,73,82 Şekil 15: Onkojenik Risk Potansiyeline Göre HPV Tip Sınıflaması Önceleri HPV tipi ile düşük derceli lezyonların histolojik paternleri arasında bağıntı olduğu düşünülüyordu. Ancak, ışık mikroskobu düzeyinde histolojik olarak düşük onkojenik riskli virüs ile oluşturulmuş düşük dereceli lezyon ile orta ve yüksek riskli virüs ile oluşturulmuş lezyon arasında ayırım yapmak olası değildir. Her tipin histolojik paterninde değişiklik olmasına rağmen morfolojik olarak benzer görünümde lezyonlar oluştururlar. Diferansiyasyonun az olduğu yüksek dereceli CIN lezyonlarında hücre turnoverı yüksektir., mitozlar sıktır ve sitolojik atipi belirgindir; ancak değişik HPV tipleri ile enfeksiyon sık değildir ve olguların %7’sinde bulunur.Yüksek dereceli lezyonlarda virüsleri dağılımı daha sınırlıdır: Bu lezyonlar uygun şekilde tanındıklarında onkojenik riski olmayan yada düşük olan tiple yüksek dereceli lezyonlarda hiç görülmezken, orta onkojenik riski olan gruplar yüksek riskli gruplardan daha az görülür. Yüksek dereceli lezyonların % 70 ‘inde HPV tip 16 bulunur ve kalan %30 yüksek yada orta onkojenik riskli grubun diğer üyeleri tarafından oluşturulur. 2.5.1. HUMAN PAPİLLOMA VİRÜS GENOMU HPV viral genomu üç ayrı alana ayrılabilir: üst regülatuar alan ‘upstream regulatory region’ (URR), ‘early region’ erken alan ve ‘late region’ geç alan. URR kodloma yapılmayan ve esas görevi viral replikasyonun regülasyonu ve erken bölgedeki aşağı sekansların transkripsiyonunun yapıldığı alandır. Erken ve geç alanların her ikisi de seri açık okuma çerçeveleri içerir.Açık okuma çerçeveleri stop kodonları olmayan ve potansiyel olarak proteinlere transkribe edilebilen 27 proteinlerdir. Erken bölge virüsün erken yaşam döngüsünde önemli olan ve hücresel genomun konak genomuna yeni viral DNA oluşturmak üzere ilişkisini sağlayan proteinlerin transkripsiyonunda rol oynar. Geç bölge tam virionu oluşturmak üzere DNA’ yı çevreleyen kapsid proteinlerinin kodlandığı bölgedir. URR tam anlaşılamamakla birlikte , aktivatör protein 1 (AP1) ve keratinositik spesifik transkripsiyon faktör 1 (KRF1) ile birlikte viral kökenli transkripsiyonel faktörlerin bağlandığı bir regülatuar alandır. Bu proteinler ve diğerleri erken bölgedeki açık okuma çerçevelerinin transkripsiyonunda önemlidir. HPV’nin erken alanında yedi farklı açık okuma çerçevesi proteini tanımlanmıştır. Bunlar E1, E2, E3, E4, E5, E6 ve E7 olarak isimlendirilmişlerdir. Bu viral genler çok önemlidir, çünkü viral replikasyon işlevini kontrol etmektedirler. Bu genler yüksek hücre içi viral kopya sayısı ve transkripsiyonları normal servikal hücrelerin neoplastik hücrelere dönüşümünü sağlayacak olan onkojenik proteinleri kodlarlar. E6 ve E7 açık okuma çeçeveleri normal servikal hücrelerin neoplastik hücrelere dönüşümünü sağlayacak iki onkojenik proteinin kodlandığı genlerdir. L1 ve L2 olarak tanımlanan geç alan açık okuma çerçeveleri bölünmenin sonuna doğru transkribe olurlar ve major ve minör kapsid proteinlerini kodlarlar. L1 tarafından kodlanan protein kapsidde bulunan başlıca proteindir ve papillomavirüsler arasında oldukça korunmuş ve her HPV tipinde benzer olan proteindir. Diğer yandan , L2 tarafından kodlanan protein değişik HPV tipleri arasında çok farklıdır ve HPV tipleri arasındaki antijenite farklılığını ortaya çıkarır. Geç bölgede transkribe olan tüm proteinler hücre kökenli transkripsiyonel proteinler tarafından düzenlenir ve sadece terminal matürasyon gösteren skuamoz epitelyal hücrelerde üretilir. L1 ve L2 tarafından kodlanan kapsid proteinlerinin miktarı epitelyumun terminal matürasyonu ile yüksek oranda korelasyon gösterir.Kondilom gibi iyi diferansiye HPV tarafından oluşturulan lezyonlar L1 ve L2 tarafından kodlanan proteinlerden zengindir; buna karşın, yüksek dereceli CIN lezyonları gibi oldukça az diferansiye olan lezyonlarda çok az miktarda kapsid proteinleri bulunur. HPV ile stratifiye skuamöz epitelin basal hücreleri enfekte edilebilir. Diğer hücre tipleri relatif olarak dirençlidir. Standart hücre kültürlerinde HPV replikasyon denemeleri başarısız olmuştur. Çünkü replikasyon, keratinositlerdeki diferansiasyona bağlıdır. Bazı HPV’ler xenograft biyolojik modellerde veya organotipik raft kültürlerinde üretilebilmişlerdir. Bu sistemler HPV replikasyon çalışmalarını ve kontrol etkileşimlerini görmede önemlidir. Tip 6,11,16 ve 40 atimik veya şiddetli kombine immun yetmezlikli insan deri ve servikal dokularının raft greftlerinde 28 üretilebilmişlerdir(24,25). HPV ile enfekte hastalardan birkaç epitel hücre sırası derive edilmiştir. W12E hücrelerinde HPV16, CIN12-9E hücrelerinde HPV 31b kültürü raftlarda sağlanabilmiştir (26-29). HPV replikasyon siklusunun epitelyumun stratum germinativumundaki (basal tabaka) hücrelere girişi ile başladığı düşünülmektedir. Basal tabakanın HPV enfeksiyonunda abrasyon, epidermisin hafif veya mikrotravmasını gerektirir gibi görünmektedir. Diğer pek çok virus gibi HPV 16 ve 33 konak hücreye, hücre yüzeyindeki heparan sülfat aracılığıyla tutunur. HPV tutunmasında ikincil bir resptör veya stabilize edici proeoglikanlar da rol oynayabilir. Virionun alımı için gerekli hücresel faktörler bilinmemektedir. Konak hücreye girişten sonra basal hücreler farklılaştığında HPV DNA replike olur ve epitelyum üzerinde ilerler. Bazal tabakalarda viral replikasyonun non-reprodüktif olduğu düşünülmektedir ve virus ortalama her siklusta bir kez olmak üzere kendi DNA’sını sentezlemek için konak DNA replikasyon yolağı aracılığı ile kendisini düşük kopya sayılı bir epizom olarak oluşturur. Epitelyumun suprabasal tabakalarındaki keratinositlerinin faklılaşmasında DNA replikasyonunun ‘rolling siklus (yuvarlanma)’ haline kayar ve DNA’sını yüksek kopya sayısına amplifiye eder. Kapsid proteinleri sentezler ve viral yapının oluşmasına yol açar. HPV’ler sadece 8-10 protein kodladığından viral transkripsiyon ve replikasyonu düzenlemek için konak hücre faktörlerini kullanmak zorundadır. HPV replikasyonu HPV genomunun LCR bölgesi ile etkileşen ve E6, E7 genlerinin transkripsiyonunu başlatan konak hücre faktörleri ile başlar. E6 ve E7 gen ürünleri tümör supresör proteinleri, hücre siklinleri ve siklin bağımlı kinazları bağlayıp inaktive ederek konak hücre büyüme siklusunu bozarlar(29). Prodüktif bir HPV enfeksiyonu süresince E6 ve E7 gen ürünlerinin fonksiyonu hücrenin büyümeyi düzenleyici yolaklarını çökertir ve tamamen farklılaşmış ve hücre siklusundan çıkmış hücrede viral replikasyonu kolaylaştırmak üzere gerçekleşir(29). Hücre büyümesi büyük oranda iki hücresel protein, tümör supresör proteini p53 ve pRB gen ürünü tarafından düzenlenir. Diğer pek çok kanserdekinin aksine servikal kanserdeki p53 genellikle asi tiptir ve mutasyona uğramamıştır(30). HPV E6 gen ürünü p53’e bağlanır ve hücresel bir ubikitin ligaz tarafından hızlıca degradasyon için hedef haline getirilir. Bu yıkım inaktive edici bir mutasyon ile aynı etkiye sahiptir(30). Sonuç olarak G1 arrestini, apopitoz ve DNA onarımını yöneten p53 ün normal aktiviteleri bozulur. Düşük riskli HPV E6 proteinleri p53’e ölçülebilir seviyelerde bağlanmaz ve in 29 vitro olarak p53 stabilitesi üzerinde bir etkisi yoktur. HPV E6 proteinleri diğer tam olarak tanımlanmamış en az altı hücresel proteinle de kompleksler oluşturabilirler. HPV E7 gen ürünü proteinlerin R13 ailesinin hipofosforile formuna bağlanır. Bu bağlanma pRB ve hücresel transkripsiyon faktörü E2F-1 in arasındaki kompleksi bozar ve bu da E2F-1 in serbestleşmesi ile sonuçlanır, bu da hücrenin S fazına girmesi için gereken ürünlerin gen transkripsiyonuna izin verir. E7 gen ürünü siklin E gibi diğer mitotik olarak inaktif hücresel proteinlerle de ilişki kurabilir. Sonuç hücresel DNA sentezinin stimülasyonu ve hücre proliferasyonudur. Ardından E5 gen ürünü mitojen-aktive protein kinaz aktivitesini indükler ve arttırır. Böylece büyüme ve farklılaşma faktörlerine hücresel cevapları güçlendirir. Bu durum ardışık proliferasyon ve konak hücrenin gecikmiş farklılaşması ile sonuçlanır. Ardından E1 ve E2 gen ürünleri sentezlenir. E2 gen ürünü, E6 ve E7 genlerinin transkripsiyonunu bloke eden bir DNA bağlayıcı proteindir ve LCR’da yer alan replikasyonun viral orijinine E1 gen ürününün bağlanmasına izin verir. Bu bağlanma, hücre siklusunun S fazındaki ekstrakromozomal elementler olarak viral genomun replikasyonunu başlatır. Genomun kopya sayısı, bu hücrelerde sabit bir seviyede tutulur ve transkriptler düşük bir seviyede eksprese edilir. E6 ve E7 transkripsiyonunun E2 aracılı down-regulasyonu; p53, pRB proteinlerinin salınmasıyla ve konak hücrenin normal farklılaşmasına devam etmesine izin verilmesiyle sonlanır. Sonrasında geç promotor, kapsid genleri L1 ve L2 yi aktive eder. Viral partiküller çekirdekte birleşir ve tamamen kornifiye epitelyal tabakaları halinde salınır ve ayrılır. E4 gen ürünü, papilloma virus gen partiküllerinin olgunlaşması ve salınımında rol oynar. Süreç sitolitik gibi görünmektedir. Replikasyon sürecinde viral DNA epitelyumun tüm kalınlığı boyunca yer alırken, intakt virionlar dokunun sadece üst tabakalarında bulunur. Siğil veya kondülomada viral replikasyon, basal tabaka hariç tüm epidermal tabakaların proliferasyonu ile ilişkilidir. Bu durum akantozis, parakeratozis, hiperkeratozis ve histolojik olarak görülen tipik papüllomatöz hücre yapısını oluşturan rete yarıklarının derinleşmesine yol açar. Bazı enfekte hücreler geniş, genellikle poligonal sitoplazmik bir vakuol içerisinde küçülmüş bir çekirdeği olan, skuamöz hücreler olan koilositlere dönüşür. Basal tabakadaki hücrelerin aşırı çoğalması, bazıları anormal olan yüksek mitoz oranı, malign veya premalign hastalığın bir özelliğidir. Servikal kanser, viral enfeksiyonun nasıl malignansiye yol açabileceğine dair en iyi anlaşılan örneklerdendir. Yüksek riskli HPV tipleri ile enfeksiyon, hücre proteinlerinin fonksiyonu ile ve de hücresel gen 30 ürünlerinin ekspresyonu ile etkileşir. HPV31 ile enfekte hücrelerin mikroassay ile analizi 178 hücresel genin upregüle, 150 hücresel genin ise downregüle olduğunu göstermiştir(31). Downregüle olan genler, primer olarak hücre büyümesinin düzenlenmesinde yer alanlar olup, bazıları ‘keratinosit-spesifik genler’ ve ‘interferon responsive’ genleridir. Yüksek HPV tipleri, diğer HPV tiplerinden çoğunlukla E6 ve E7 gen ürünlerinin yapı ve fonksiyonları ile ayırtedilebilir. HPV’nin neden olduğu benign lezyonlarda, viral DNA, nukleusta ekstrakromozal olarak yer alır. High grade intraepitelyal lezyonlar ve kanserlerde, HPV DNA genellikle konak genomuna integre olmuştur. Bazı vakalarda epizomal ve integre HPV DNA’ları simultane olarak konak hücrede taşınıre(32). HPV DNA’nın integrasyonu özellikle E2 ORF’u bozar veya siler, bu da ekspresyon kaybı ile sonuçlanır(32). Bu da E2 nin fonksiyonu ile etkileşir. Normalde E2’nin fonksiyonu E6 ve E7 genlerinin transkripsiyonunu down-regüle eder ve E6 ve E7’nin artmış ekspresyonuna yolaçar. Yüksek riskli tiplerinde E6 ve E7 proteinleri p53 ve pRB için yüksek bir afiniteye sahiptirler. Bağlanma, bu hücresel proteinlerin normal fonksiyonunu bozar ve artmış proliferasyon oranı ve genomik instabiliteyi artırabilir. Sonuç olarak konak hücre gitgide daha fazla onarılamayan DNA biriktirir. Keratinositlerin etkin immortalizasyonu E6 ve E7 gen proteinlerinin kooperasyonunu gerektirir; bununla beraber, E7 gen ürünü yüksek seviyelerde tek başına konak hücreleri ölümsüzleştirebilir(33). Sonunda mutasyonlar birikir ve tamamen transforme kanseröz hücrelerin oluşumuna yolaçar. Aktive onkogenlerin etkilerine ve kromozom instabilitesine ek olarak transformasyona yol açan potansiyel mekanizmalar viral ve hücresel DNA’nın metilasyonunu, telomeraz aktivasyonunu ve hormonal ve immunugenetik faktörleri içerir. Kansere ilerleme genellikle 10-20 yılın üzerinde bir süre gerektirir. Bazı lezyonlar daha hızlı bir şekilde bazen bir ile iki yıl içinde kanseröz hale gelir (34). 2.5.2. HUMAN PAPİLLOMA VİRÜS ENFEKSİYONUNUN DOĞAL SEYRİ Yakın zamanda yapılan ve oldukça yüksek duyarlılık ve özgüllükte HPV DNA saptama tekniklerinin kullanıldığı çalışmalarda , daha eski dönemde yapılan çalışmaların aksine, hemen hemen tüm CIN lezyonlarında ve invaziv kanserlerde HPV DNA bulunduğu saptanmıştır. HPV DNA sırasıyla ASCUS’ta %30,8 LGSIL’de %63,2 HGSIL’de %83 olarak pozitif bulunmuştur (83). Ayrıca, servikal neoplazi gelişiminden sorumlu tutulan klasik değişkenler HPV DNA varlığı ile de yakından ilişkilidir. Geniş bir grup hastada yapılan çalışmada HPV DNA pozitifliğinin artmış cinsel eş sayısı ile güçlü ilişki gösterdiği bildirilmiştir(13).Aynı çalışmada yaşamı boyunca 31 10 yada daha fazla cinsel eşi olan kadınlarda HPV prevelansı %69 iken tek eşli kadınlarda bu oran %21 olarak bulunmuştur(13). Schiffman’ın çalışmalarında HPV DNA pozitif olan kadınlarda anormal Papanicolaou bulunması relatif riski 40 kat artmıştır(13).Aynı çalışmada benzer popülasyonlarda HPV’ye atfedilen risk %90‘dan fazladır.Önemli oranda katkısı olan HPV enfeksiyonu dışındaki tek değişken sigara içimidir. Aynı çalışmada şu cümle mavcuttur: ‘HPV ve servikal neoplazi arasındaki istatistiksel ilişki çok kesindir; bu güçte ve tutarlılıkta relatif ve atfedilen riski olan bir başka faktör çok nadiren bulunur’ ve ‘epidemiyolojik veriler servikal neoplazilerde genital HPV enfeksiyonunun merkezi ve nedensel rolünü desteklemektedir’. Klinik, histolojik, moleküler ve epidemiyolojik veriler HPV’nin hepsinde olmasa bile çoğu epitelyal servikal neoplazide nedensel ajan olduğunu desteklemektedir. Moleküler biyoloji sayesinde HPV enfeksiyonlarının doğal seyri daha iyi anlaşılabilmektedir. Papillomavirüsler epiteli enfekte edebilmek için bazal yada parabazal hücrelere ulaşmalıdır.Servikste bu ulaşma temelde skuamokolumnar bileşkede olur. Aynı zamanda bu olay transformasyon bölgesinde metaplazik skuamoz epitelin immatür bazal ya da parabazal hücrelerden oluştuğu ince, immatür kısımlarında ortaya çıkar.Mitotik olarak aktif olan hücre enfekte olduğunda virüs hücre içinde latent formda kalır ve DNA nükleusta yer alırken replikasyon sadece normal hücre siklusu ile eşzamanlı olarak oluşur. Bu duruma latent enfeksiyon adı verilir. Latent enfekte hücreler morfolojik olarak normaldir ve tam virion üretilmediğinden latent enfeksiyonu olan hastalar eneksiyonu başkalarına bulaştırmazlar (Şekil 16). Şekil 16.: Human papilloma virusun hücre içine entegre olması. 32 Latent enfeksiyonlar sadece HPV DNA hibridizasyonu gibi moleküler tekniklerle saptanabilir.Latent enfeksiyonu olan hastalar klinik olarak HPV enfeksiyonu hastası olarak tanınamazlar. Latent enfekte olan bireyler virüsü belli ve önceden tahmin edilemeyen aralıklarla saldıklarından belirli bir zaman sürecinde tarama yapılan kadınlarda HPV DNA saptanması değişkenlik gösterir. Çoğu kadında ilk ortaya çıkan HPV enfeksiyonu hiçbir tedaviye gerek kalmadan normal konakçı immünolojik savunma mekanizmaları sayesinde kendiliğinden iyileşmektedir.Ancak tam bilinmeyen nedenlerle bazı bireylerde latent papillomavirüsler konak hücre siklusundan bağımsız olarak replikasyona başlamakta ve çok miktarda virionlar ortaya çıkmaktadır.Bu döneme ‘produktif viral enfeksiyon dönemi’ adı verilmektedir. Prodüktif enfekte epitelyumda viral replikasyon başlıca intermediat ve süperfisyal hücrelerde ortaya çıkmakta ve en fazla viral yük terminal diferansiye epitelde bulunmaktadır.Viral replikasyonun erken genler tarafından kontrol edilmesine rağmen epitelyal hücreler diferansiye oldukça konak epitel hücreleri tarafından diferansiyasyon spesifik transkripsiyonel faktörler üretilmekte ve viral DNA’yı çevreleyecek kapsid proteinleri sentez edilmektedir ( Şekil 17). Şekil 17:Servikal epitel hücrelerindeki Human papillomavirus enfeksiyonu ve çoğalması (35). 33 2.5.3. HPV’NİN SİTOLOJİK VE KOLPOSKOPİK DEĞİŞİKLİKLERİ Epitelyumda viral replikasyon geliştikçe epitelyal hücrelerde sitolojik ve histolojik olarak fark edilebilecek değişiklikler ortaya çıkmaktadır.Klinisyenler en erken ve en ciddi değişikliklerin servikste skuamokolumnar bileşkeye yakın bölgede ortaya çıktığını gözlemlemişlerdir.Anatomik çalışmalarda skuamokolumnar bileşkenin yerinin sabit olmadığı ve kadın yaşamı içinde değişiklik gösterdiği gösterilmiştir.Vajinal pH etkisi ile eksoserviksteki kolumnar hücreler ‘metaplazi’ denilen süreç ile skuamoz hücrelere transforme olmaktadır. Kadın yaşamında metaplazinin özellikle aktif olduğu üç dönem vardır:serviks ve vajinanın embriyolojik gelişimi, puberte ve ilk gebelik sonrası. Puberte ve gebelik sonrası endoserviksin kolumnar epitelinin eksoservikse eversiyonu ortaya çıkmakta ve metaplazi stimüle olmaktadır.Glandüler papillaların tepesindeki epitelden başlamak üzere kolumnar hücreler skuamoz hücrelere dönüşmektedir.Bu oluşum kolposkopi ile izlenebilmektedir ve skuamokolumnar bileşkenin hemen yanındaki bu metaplazik değişimin olduğu bölgeye ‘transformasyon bölgesi’ adı verilmektedir.Bu epitel skuamokolumnar bileşke çevresinde açık beyaz, ışığı geçiren halka şeklinde tanınır. Bu metaplazik hücreler çok aktiftir ve vajinal yolla gelen HPV ile enfekte olabilirler.Bazı onkojenik HPV tipleri epitelyal hücreleri enfekte edebilmekte ve artmış mitotik aktivite ve DNA yoğunluğu %3 ile % 5 asetik asit uygulaması sonrasında ‘beyaz epitel’ olarak tanımlanabilmektedir.CIN gelişimi vasküler değişiklikler ortaya çıkmakta ve bu lezyonlar ‘punktuasyon’ yada ‘mozaik’ olarak tanınmaktadır.Lezyon ilerlerse değişik vasküler değişiklikler izlenebilir. Bu ‘atipik damarlar’ makroskopik olarak yapısal anormallik göstermekte ve invaziz kanserin göstergeleri olmaktadırlar. İlk düşük dereceli CIN lezyonları düşük onkojenik potansiyeli olan ya da onkojenik potansiyeli hiç olmayan HPV tipleri ile gelişen kadınlarda enfekte epitel uzun süreler devam etmekte ya da HPV enfeksiyonu hiçbir tedavi uygulamadan kendiliğinden iyileşmektedir.Orta ya da yüksek riskli HPV enfeksiyonları ile oluşan lezyonlar kendiliğinden iyileşebildiği gibi sebat edebilmekte ya da çok az bir olgu grubunda ilerleme gösterebilmektedir. Lezyonların düzelmesi, sebat etmesi ya da ilerlemesinde hangi değişkenlerin etkili olduğu tam anlaşılamamasına rağmen dolaylı klinik veriler HPV tipinin, konaktaki immünolojik faktörlerin ve cinsel yolla geçen hastalıklar gibi ek faktörlerin etkili olabileceğini göstermektedir (Şekil 18). 34 Şekil 18 : HPV enfeksiyonunun doğal seyri. 2.5.4. HPV’NİN HÜCRESEL TRANSFORMASYONU Düşük dereceli CIN’dan yüksek dereceli CIN’a ilerleyen lezyonu olan olgularda, progresyon virüs-konakçı etkileşimi ile ortaya çıkmaktadır. Bu etkileşim normal epitelyal hücrelerin neoplastik hücrelere transformasyonunda önemli rol oynamaktadır. En önemli değişiklik viral DNA’nın konak kromozomlarına entegrasyonudur. Epizomal (kromozomal olmayan) virüs latent ya da prodüktif enfekte hücrelerde sirküler formda bulunur. Konak kromozomlarında DNA’nın lineer formda bulunması gerektiğinden viral DNA’nın konak DNA’sına entegre olmadan önce şekil değiştirmesi gerekmektedir.Bu değişikliği oluşturan mekanizma bilinmemektedir, ancak sirküler viral DNA açılmakta ve lineer DNA olarak konak DNA’sına entegre olmaktadır. Böylece transforme olarak konak hücrenin protein üretme ünitelerini kullanabilmektedir. Viral genomun E1-E2 açık okuma çerçevelerinin hasarlanması E2 ekspresyonunu inaktive etmektedir. E2 tarafından kodlanan proteinler erken bölgenin ve açık okuma çerçevelerinin transkripsiyonlarını düzenlediklerinden E2 kontrolünün kaybı E6 ve E7 genleri tarafından kodlanan proteinlerin fazla eksprese olmasına neden olmaktadır. E6 ve E7 proteinleri oldukça onkojenik proteinlerdir. Bu proteinler hücre çoğalmasını düzenleyen anahtar proteinlere bağlanarak normal hücre replikasyonu işlevini bozarlar. E6 35 proteini p53 proteinine bağlanarak inaktivasyonunun ve çabuk yıkılmasını sağlamaktadır. P53 proteini hücre bölünmesinin kontrolünde yer alan önemli bir negatif büyüme düzenleyici proteindir. E7 proteini siklin A p107 ve retinoblastom gen ürünü olan p105RB proteinlerine bağlanmaktadır.P105RB proteinleri hücrelerin G1 fazından S fazına olan geçişlerini kontrol eden proteinlerdir. Doku kültürü modellerinde, E6 ve E7 genleri tarafından kodlanan proteinlerin normal epitelyal hücreleri neoplastik hücrelere dönüştürme potansiyeli olduğu ve E6 ve E7 ekspresyonlarının transforme olmuş şeklin devam edebilmesi için gerekli oldukları gösterilmiştir. Bu viral genler tarafından kodlanan onkojenik proteinler birbirlerini tamamlamakta ve tek başlarına çok zayıf etki göstermektedirler. Yüksek onkojenik potansiyeli olan HPV virüsleri (HPV tip 16 ve 18 gibi) orta derecede onkojenik riski olan HPV tiplerine göre transforme edici potansiyeli daha yüksek olan E6 ve E7 tarafından kodlanan proteinler üretmektedir. Düşük onkojenik potansiyeli olan ya da hiç olmayan ( 6 ve 11) HPV tiplerinde E6 ve E7 genleri tarafından kodlanan proteinler in vitro hücreleri transforme edici yetenek göstermemektedirler. Bu özellik viral alt tipler arasındaki risk farkını açıklamaktadır. Hücrenin transforme halinin devamında E6 ve E7 genlerinin önemi doku kültüründe hücrelerdeki açık okuma çerçevelerine antisens mesaj yerleştirilmesiyle gösterilmiştir. Bu insersiyon transforme fenotipin geri dönüşümüne neden olmuştur. Mitotik işlevin basitçe düzeninin bozulması neoplastik transformasyon için yeterli olmamaktadır. Yakın zamanda edinilen bilgilere göre diğer bazı hücresel genlerde olan mutasyonlarda neoplastik transformasyonun gerçekleşebilmesi için gereklidir. Malign transformasyon 5-6 mutasyon sonrasında ortaya çıkmaktadır. Hücre bölünmesinden ve DNA replikasyonundan önce genomun intakt olmasından p53 antionkogeni sorumludur. DNA kodlama hataları bulunursa düzeltilir ve hücre bölünmesine devam eder; eğer DNA tamiri olası değilse programlanmış hücre ölümü (apoptoz) gerçekleşir.E6 ve E7 onkojenik proteinleri p53 inaktivasyonu yaparak DNA replikasyonundaki kalite kontrolünü ortadan kaldırır. Bu durumda kromozomal mutasyonu olan epitelyal hücreler çoğalma şansı bulur. Servikal epitelyal hücrenin tam transforme olabilmesi için mutasyonlu genlerin birikmesi gereklidir. Moleküler düzeyde oluşan bu değişiklikler kromozom sayısında değişikliklere, mitotik anormalliklere ve sonuç olarak aneuploid hücre popülasyonunun oluşmasına neden olur.Bu malign transformasyon büyük olasılıkla HPV konak epitelyal hücre kromozumuna entegre olduğunda başlamaktadır. 36 2.5.5. KLİNİK BAŞVURU Seksüel HPV enfeksiyonları, tipe bağlı olarak 3 olası sonuca yolaçar: ilki hem erkek, hem kadında genital kondüloma aküminatadır. Sıklıkla tip 6-11 ile bağlantılıdır ve kansere yolaçmaz. Çoğunlukla asemptomatiktir. Kendiliğinden 3-4 ayda gerileyebilir veya sayı ve/veya boyutları artabilir. Tedavisi ablasyon, eksizyon, podofilin, imiquimod ile yapılabilir. Kırmızı-kahverengi olduklarında biyopsi alınmalıdır(bowenoid papulozis olabilir. Bu tip 16 veya 18’e bağlıdır. Kondülomatöz yapıdadır ve intraepitelyal neoplazi olabilir.) Bu lezyonlardan nadiren yavaş bir seyirle Cis gelişebilir. İkinci durum: latent/inaktif enfeksiyondur. HPV DNA ~%10 kadında sitolojik normal servikal epitelde görülebilir. Bunlar primer olarak düşük riskli tiplerdir(6,11,diğerleri). Üçüncü durum : yüksek riskli HPV ler ile bağlantılı penil, üretral, mesane, vaginal, vulvar, servikal intraepitelyal neoplazi ile sonuçlanan enfeksiyondur. Yüksek riskliler yüksek gradeli lezyon ve kanser ile, orta riskliler sıklıkla SIL ile, nadiren kanser ile bağlantılıdır. Bu tür enfeksiyonlar kansere yolaçma potansiyeli olan enfeksiyonlardır. Prospektif çalışmalar HPV DNA (+) %15-28 kadında 2 yıl içinde SIL gelişimini göstermiştir. (-) olanlarda ise %1-3’tür. Özellikle tip 16 ve 18’de progresyon fazladır(%40) (20). 2.6. SERVİKS LEZYONLARINDA KULLANILAN TANI YÖNTEMLERİ Dünya genelinde Kadınlarda 2. en sık görülen kanser serviks kanseridir. Gelişmekte olan ülkelerde olguların % 80-90’ı 35 yaşın üzerindedir. Sıklık yaşla artıyor ve 50’li – 60’lı yaşlarda maksimuma çıkıyor. Ölümlerin % 80’i gelişmekte olan ülkelerde görülmektedir. Bugün genel olarak baktığımızda kadın kanserlerinin yaklaşık %10 kadarının serviks kanserlerinden oluştuğunu biliyoruz. Pap Smear (PAPS) gibi serviksi tanımak için kullanabileceğimiz mükemmel bir yöntemin varlığı ve serviks kanserinin uzun bir süreç sonucunda oluşması nedeniyle serviks kanserlerini önlenebilir kanserler olarak adlandırabiliriz. Gelişmiş ülkelerde hastalığın insidansı ve mortalitesindeki azalmanın major nedeni kabul edilmektedir. Ancak yalnızca organize programlarda belirgin etkinlik sözkonusudur. Serviks kanserlerinin tamamının epiteldeki hafif anormalliklerden başlayıp yaklaşık 10-15 yıl gibi bir süreç sonrasında kansere dönüştüğünü biliyoruz. Dolayısıyla kanser oluşmadan yaklaşık 10-15 yıl gibi bir süre önceden tanımak ve tedavi etmek şansına sahibiz. 1928 de sitoloji 37 kavramının gelişmesi 1940 yıllarda Dr. George Papanicolau‘nun ortaya koyduğu sitolojik taramalarının yaygınlaşması sonucu servikal kanseri insidens, morbidite ve mortalite de belirgin azalma olduğunu, tarama kalitesiyle birlikte mortalite ve insidensin direkt ilişkili olduğunu, taranmayan grupta daha yüksek ve taranan grupta da servikal kanser insidensinin daha düşük olduğunu görüyoruz. Bu nedenledir ki günümüzde servikal kanseri görülme insidensi 1940 lı yıllardan günümüze yaklaşık yüzbin kadından 25 ten, yüzbin kadında 9 lara 10 lara, gene mortolite de benzer bir eğilim göstererek yüzbin kadında 3 ler civarına eriştiğini görüyoruz. Günümüzde serviks kanseri insidensi bir plato çizmektedir. Teorik olarak yüzbin kadında 1 oranında olması gerekirken bu oran halen yüzbinde 3 ler civarındadır. Servikal kanser oranının düşmemesi, insidensinin beklenen düzeye inmemesinin nedenlerini şu şekilde toplayabiliriz. Temel unsur mevcut sitolojik tarama yöntemiyle veya konvensiyonel veya diğer sitolojik tarama yöntemleriyle yanlış negatiflik oranının hala normalden yüksek olmasından kaynaklanmaktadır. Bunun dışında anormal sitolojili grup da yanlış yönetim toplumun taranmaması veya bazı kanserlerin kısa süre içerisinde gelişmesi gibi unsurlarla gene serviks kanserindeki mortolite ve insidens oranının beklediğimiz oranlara erişmemesinin temel nedenleridir. Yanlış negatif sonuçlar, sitolojik taramalarının önemli bir problemidir. Kanser ve HGSIL olgularının yaklaşık %40 ına kadar varan bir bölümdedir ve bu olgularda son iki yıl içinde negatif sonuçlar mevcuttur. Dolayısıyla bu yanlış negatif sonuçlar bu hastalarda kanserin oluşmasına neden olmaktadırlar. Yanlış negatif sonuçlarında yaklaşık %70 i örnekleme hatalarına bağlanmaktadır. Geri kalanı ise anormal hücrelerdeki tanıma ve değerlendirme yetersizliği ile ilişkilidir. Bu nedenle yeni tarama tekniklerine ihtiyaç vardır. 1990 yılların başından itibaren bunlar uygulamaya konmuş ve geliştirilmeye devam etmektedir. Bu tarama yöntemlerinin 4 temel amacı vardır. 1. örneklemenin kalitesini yükseltmek, 2. mevcut anormal hücreleri tanıma yeteneğini arttırmak 3. kanserin veya patalojinin gelişiminde ön planda rol oynadığı bilinen (HPV) dokularda ve hücrelerde tanıyarak bir prognoz belirlenmesini sağlamak 4. anormal dokulardaki fizyolojik, genetik, moleküler marker ları araştırarak, daha doğru daha uygun tanı yöntemleriyle geliştirmektir. Tarama Programlarının Başarısı İçin Gerekli Koşullar 38 • Hedef popülasyonun büyük çoğunluğunu kapsamalı • Yüksek kalitede koruma hizmeti sunmalı • İyi referans sistemleri sağlamalı • Hastaların düzenli takibi yapılabilmeli • Hastalar uygun, kabul edilebilir, ve koruyucu tedavi alabilmelidir. • • Sonra 25 yaşa kadar gençlerde tarama Kapsam: • Hedef kitlenin en az % 80’i yaşam boyu en az 1 kez taranmalı 2.6.1.SERVİKAL TARAMA YÖNTEMLERİ Sitolojik yöntemler 1. PAPS (PAP Smear) 2. Sıvı bazlı teknikler (ThinPrep) 3. Kompüterize teknikler (AutoPap-Papnet) Visüel yöntemler 4. Asetik asit testi (VİA/VİAM) 5. Spektroskopi 6. Speculoskopi 7. Servikografi 8. Kolposkopi Diğer 9. HPV testleri 10. Polarprobe 1. PAP SMEAR Pap smear testi dökülen servikal hücrelerin toplanıp incelenmesi esasına dayanan sitolojik bir tarama testidir. Bu sitolojik tarama testi ile henüz semptomatik hale gelmemiş olan preinvazif ve erken invazif servikal lezyonların saptanarak serviks kanserine bağlı mortalite ve morbiditenin azaltılması sağlanır. Test ilk kez 1928 yılında George Papanicolaou tarafından tanımlandığı için onun adına ithafen Pap smear şeklinde adlandırılır. 39 Sitolojik yöntem, hızlı ve kolay tanıma olanağı sağlar, dokuya zarar vermez ve sık olarak hücre örneği almak açısından elverişlidir. Sitolojinin görevi diğer basamakların, yani hasta için yapılması gereken klinik ve laboratuar işlemlerinin mümkün olduğunca tartışılmaz biçimde oluşturulmasını sağlamaktır. Sitoloji, sadece tarama testi olup, mevcut hastalığın en son kanıtı değil, sadece diğer yöntemlerle (kolposkopi ve histoloji) irdelenmesi gereken bir yansımadır. Sitolojik incelemenin yanlış negatif oranları ilk yayınlarda %40 olarak bildirilmiştir. 1947 yılında Dr.Ayre’nin sayesinde (Ayre Spatülü) yanlış negatiflik %20’lere düşmüştür (%10- 35). Yanlış pozitiflik ise % 5’tir (12). Pap smear hataları genel olarak örnek alımında hata, laboratuar hatası ve laboratuar kalite denetiminde yetersizlik gibi nedenlere bağlıdır.Konvansiyonel Pap smear taramasının sensitivitesi %11-98, spesifisitesi%14-97, yanlış negativitesi %6-55 arasındadır ve yanlış negativitenin%70’i anormal hücre içermemesi nedeniyle gerçek negatif olarak sınıflandırılabilirken sadece %30’u laboratuar hatasına bağlıdır(36,37). Smearde hücre bulunmaması örnekleme ve hazırlama hatalarından kaynaklanır ve son derece basit bir işlem olarak adlandırılabilecek Pap smearin alınmasından cama yayılmasına dek geçen süreçte hücrelerin %80’i kaybedilebilmektedir. Cama yayılabilen hücreler arasında anormal hücreler saptandığında, havada kurumaya bağlı artefaktlar, ortamda bulunabilen kan, mukus, inflamatuar debris gibi kontaminasyonlar veya yaymanın kalın yapılmış olması smearin yorumlanmasında hatalara yol açabilmektedir(38). ABD’de servikal kanser hastalarının %50’sinin smear yetersizliği veya yokluğuna bağlı olduğu düşünülmektedir (39). Pap smear alımı konusunda standardizasyon, 2000 yılında ortaya konan Amerikan Sitopatoloji Derneği kriterleri ile sağlanmış olup bu kriterlerin uygulanması daha uygun teknikle smear alınmasını ve dolayısıyla yanlış negativite oranının düşmesini sağlayacaktır (35). Amerikan Sitopatoloji Derneği Kriterleri: (35) 1. Pap smear son adet tarihinden 10-18 gün sonra alınmalıdır 2.Testten önceki 48 saat içinde a. vajinal duş b.vajinal tampon, vajinal kontraseptif ajanlar veya ilaç kullanımı c. cinsel ilişki olmamalıdır 3.Pap smear ile birlikte hastanın 40 a. adı soyadı (son 5 yıl içinde değişiklik varsa belirtilmelidir) b.yaşı ve/veya doğum tarihi c. menstruel durumu ( Son adet tarihi, histerektomi, gebelik, postpartum, hormon replasman tedavisi ) d.önceki anormal sitoloji veya biopsi sonuçları, önceki tedaviler veya cerrahi girişimler e. risk durumu f. örneğin alındığı yer ( serviks, vajen ) belirtilmelidir 4.Steril veya tek kullanımlık spekulum kullanılmalıdır 5. Lubrikan kullanılmamalıdır ( kayganlaştırıcı olarak ılık su kullanılabilir ) 6. Hücrelerin spatula üzerinde kalmaması amacıyla tahta spatula veya pamuklu çubuk yerine plastik spatula kullanılmalıdır a. spatula 360 derece dönüşle kullanılmalıdır b. transformasyon bölgesi tam olarak görülmelidir c.fırça 45-90derece dönüşle kullanılmalıdır I. ilk olarak spatula ile vajen ve ektoserviks örneği alınmalıdır II. smear alınan sahanın dışında şüpheli bölge varsa, bu bölgeden ayrıca smear alınır III. daha sonra fırça ile endoserviks örneği alınmalıdır IV.uzunlğu boyunca camın yarısına fırça ile örnek yayılmalı, daha sonra camın diğer yarısına fırça yuvarlanarak örnek yayımına devam edilmelidir V. örnek yayımı sırasında fırçanın aşırı basıncı veya ileri geri farklı yönlere hareketlerinden kaçınılmalıdır VI. smear hemen fikse edilmelidir d.Süpürge tarzı fırçalarla hem ektoserviks, hem de endoserviks örneği alınabilir e. Fırça 360 derece ve 5 tur dönüşle kullanılmalıdır 7.Uzunluğu boyunca cam üzerine fırçanın uzun aksı paralel olacak şekilde önce bir yüzü daha sonra aynı trase boyunce diğer yüzü üzerindeki hücreler yayılır 8. Fiksasyon alkol içeren kap içinde yapılıyorsa a. her örnek için ayrı kap ve ayrı solüsyon gerekir b.örnek kap içinde sürekli saklanabileceği gibi, 20-30 dk alkol içinde tutulduktan sonra çıkartılıp havada kurutulabilir 9. Fiksasyon sprey ile yapılıyorsa 41 a. bu amaçla üretilmiş spreylar kullanılmalıdır b. saç spreyi kullanılmamalıdır c. sprey camdan 15-25 cm uzaklıkta kullanılmalıdır 10.VCE preparatlarda, vajinal, ektoservikal ve endoservikal örnekler aynı cama yanyana yayılır 11.Vajinal ve ektoservikal örnekler aynı preparat üzerine yayılabilir ve endoservikal örnek ayrı bir preparata hazırlanabilir 12.Tek preparat – çift preparat arasında maliyet ve işgücü dışında, medikal açıdan üstünlük yoktur Dünya Sağlık Örgütü, 35 – 40 yaş arası kadınlarda 1 kez yapılacak Pap smear testinin invaziv kanser riskini %65 azaltabileceğini öne sürmüş olsa da, sensitivitesi %50 veya daha az olan bir testin bu başarıyı sağlaması güçtür(41).Bu tek bir testin birçok kadında servikal lezyonu saptayamayacağını göstermektedir.Bu sınırlı duyarlılığa rağmen arka arkaya yapılan üç test de negatifse hastada servikal anormallik olma şansı %1’den azdır(13). Hakama, 35-64 yaş arası 1 kez negatif servikal smear sonrası taramanın koruyucu etkisini değerlendirdiğinde kümülatif insidansta azalma 1, 2, 3 yıl sonra %93, %92, %91 düzeyindeyken, 5 ve 10 yıl sonra bu oran %84 ve %64’e düşmüştür(42). 2003 yılında American College of Obstetricians and Gynecologists ( ACOG ) üzerinde uzlaşılmış servikal smear tarama kriterlerini duyurmuştur (43). ACOG Kriterleri :(35) 1. Hayatı boyunca herhangi bir dönemde veya halen seksüel aktif olan veya 21 yaşına gelmiş olan tümkadınlar yıllık pelvik muayene ve Pap testi yaptırmalıdır. 2. >30 yaş ve > 3 kez ardışık yıllık normal pelvikmuayene ve Pap testi sonrasında, düşük risk gurubu kadınlarda (HIVpozitifliği, intrauterinDES ile karşılaşma ve immün yetmezlik olmaması ) hekimin değerlendirmesi uyarınca kontroller daha uzun aralarla yapılabilir a. HIV pozitifliği varsa ilk yıl 6 ayda bir, daha sonra yılda 1 kez b. Geçmişte CIN2 veya 3 nedeniyle tedavi veya servikal kanser varsa yılda 1 kez c. Daha önceki smear sonuçları negatif olan hastanın şimdiki smear testinde endoservikal hücreler görülememiş veya kan hücreleri ile kontamine olmuş ise yılda 1 kez taramaya devam edilmelidir 3.Total histerektomi geçirmiş ve HGSILanamnezi olmayan kadınlar taramadan çıkartılabilir. 42 a.Histerektomi geçirmiş, ancakHGSIL anamnezi olan kadınlar, 3 kez yıllık smear sonucu negatif olarak saptandıktan sonra taramadan çıkartılabilir b.Histerektomi geçirmiş ve daha öncesinde HGSIL nedeniyle tedavi alıp, 3 kez yıllık smear sonucu negatif olarak saptanmış olan kadınlar taramadan çıkartılabilir 2. SIVI BAZLI TEKNİKLER (ThinPrep) FDA tarafından 1996 yılında ThinPrep’in, 2003 yılında ise SurePath’in onaylanması sıvı bazlı sitolojik yöntemlerin klinik kullanıma girişini hızlandırmıştır . Sıvı bazlı sitolojinin, yüksek grade lezyonların saptanmasında %16-100 artış ve yetersiz smear raporlanmasında düşüş sağladığı birçok çalışmada rapor edilmiştir(44,45). Sıvı bazlı tekniklerin temel prensibi sadece değerlendirilmesi gereken servikal epiteliyal hücreleri seçerek ayırmak, bunları küçük bir alanda lam üzerine yaymak ve patoloğun veya sitoloğun değerlendirmesini kolaylaştırmak, zamandan tasarruf sağlamak ve hücre konsantrasyon kaybına engel olmaktır. Klinisyen skuamo-kolumnar bileşkeden ve eksoserviksin transformasyon bölgesinden spatül ve fırça ile örnek aldıktan sonra örnekler fiksativ solüsyonu ile dolu bir şişeye daldırılmakta ve cam lam üzerine hücrelerin yayılmasından ziyade hücreler şişe içindeki fiksatife toplanmaktadır. Lam yerine sitoloji laboratuarına fiksativ ile dolu şişe etiketlenerek gönderilmektedir. Laboratuarda bir makine tarafından 40,000 epitelyal hücre ince bir tabaka halinde lama yayılarak hazırlanmaktadır. Hazırlanan preparat klasik Papanicolaou boyası ile boyanmakta ve sitolojist ya da sitopatolojistler tarafından değerlendirilmektedir. Birçok çalışmada sıvı bazlı bu teknik sayesinde daha çok tanısal servikal hücrenin toplandığı ve örnekten hazırlanan preparatlarda hücre kümeleşmesi, kan ve yangısal değişikliklere bağlı artefaktların daha az olduğu gösterilmiştir (Şekil 19). Böylece daha iyi örnek hazırlanmakta ve daha iyi yorum yapılması sağlanmaktadır(13). Sıvı bazlı tekniklerde taranması gereken hücre sayısının arttığı sadece epitel hücrelerin tarandığı, daha küçük alanın taranmasının sağlandığı ve daha da önemlisi aynı yöntemle istenirse aynı hastadan ikinci bir işlem yapmaksızın LGSIL ve HGSIL test değerlendirmelerinin yapılabildiğini biliyoruz. Yeni sıvı bazlı tekniklerle yetersiz örnekleme oranının azaldığını, HGSIL kanser ve LGSIL olgularında daha yüksek sensitivitelere kavuşulduğu ve aynı zamanda HPV testininde gerektiğinde yapılabilirliği (Refleks Test) gibi avantajlarının olduğunu söylemek mümkün. Bunun yanında maliyetinin yaklaşık 8-10 dolar daha yüksek olduğunu , uygulamasının da konvensiyonel yönteme göre biraz daha zor olduğunu söylememiz mümkün. Bu yöntemlerle 43 örneklemenin daha fazla oranda yeterli olduğu yine LGSIL ve HGSIL in olgularında tanısal doğruluk oranının arttığı buna karşılık ASCUS da Thinprep in yararının henüz tartışılır olduğu yönünde bulgular mevcuttur. Şekil 19: Konvansiyonel yöntem Sıvı bazlı yöntem Amerikan Kanser Derneği Kriterleri :(35) 1. Tüm kadınlar cinsel ilişkiye başladıklarından 3 yıl kadar sonra, ancak 21 yaşını geçmeden önce servikal kanser tarama programına alınmalıdır.Tarama konvansiyonel Pap testi ile yılda bir, sıvı bazlı Pap testi ile 2 yılda bir yapılmalıdır. 2. 3 kez normal Pap testi incelemesi olan kadınlar, 30 yaşından itibaren 2-3 yılda bir konvansiyonel veya sıvı bazlı Pap testi ile taranabilir. İmmün sistemde zayıflık oluşturan koşullar, HIV enfeksiyonu veya intrauterin dönemde DES ile karşılaşma söz konusuysa yıllık taramalara devam edilmelidir. 3. 30 yaşın üzerindeki kadınlar için önerilebilecek diğer bir yöntem de, 3 yılda bir yapılacak konvansiyonel veya sıvı bazlı Pap testine ek olarak HPV DNA incelemesi ile taranmalarıdır. 4. 70 yaşın üzerinde, son 10 yılda anormal Pap testi sonucu olmayan, 3 veya daha fazla normal Pap testi sonucu olan kadınlar servikal kanser tarama programından çıkartılabilir. Servikal kanser anamnezi, immün sistemde zayıflık oluşturan koşullar, HIV enfeksiyonu veya intrauterin dönemde DES ile karşılaşma söz konusuysa, genel sağlık durumu iyi olduğu sürece taramalara devam edilmelidir. 5. Total histerektomi geçirmiş kadınlar, cerrahi girişim servikal kanser veya prekanser nedeniyle yapılmamışsa servikal kanser tarama programından çıkartılabilir(35). Sıvı bazlı sitolojinin avantajları şu şekilde sıralanabilir : 44 Spesimenin hazırlanması aşamasında, • Tüm spesimeni elde etmeye olanak vermesi • Uygun bir fiksasyona olanak sağlaması, kullanılan sıvı fiksatifin tüm hücrelerin transferini sağlayabilmesi • Homojen bir örneklemeye imkan tanıması, anormal hücrelerin homojen dağılımı • Mukus, debris vb. spesimenin incelenmesini zorlaştıran faktörlerin eliminasyonu • Sonuçta smearin teknik kalitesinde artış sağlaması • Ayrıca eş zamanlı HPV DNA bakılabilmesine olanak sağlaması Sonuç bölümünde ise, • Yetersiz ve reaktif/reperatif sonuçlarında azalma, • En çok karışıklığa neden olan sonuç olan ASCUS oranında azalma, • Premalign lezyonların saptanmasında artış, • Pozitif prediktif değerde artış • Glandüler lezyonlarda yalancı (+)’lik oranının düşmesi. 3.KOMPUTERİZE TEKNİKLER Bu Teknikler Autopap ve Papnet olmak üzere iki sistem halinde toparlanmakta. Esas olarak baktığınızda bu sistemlerin mantığı hücrelerin tanınma yeteneğini veya anormal hücreleri tanıma yeteneğini arttırmaktan geçer. Günümüz fiyatlarına baktığınızda maliyeti yüksek olarak görülmektedir. 1990 lı yılların ortalarında uygulanır hale gelmişlerdir bunlardan ilki: Autopap primer tarama sistemi Primer taramada kullanılabilen bir sistem. Küçük tekniklerde de uygulanabilecek bir sistem. Bu sistemin temel mantığı normal hücreleri veya normal slaytları seçerek, bir kenara koymak, anormal hücre bulunma olasılığı bulunan slaytları ayırarak, bu slaytları manuel taramaya yönlendirmektir. Daha yakın zamanda kalite kontrolünde daha yoğunluklu olarak kullanılan AutoPap 300 QC tarama sistemi günümüzde biraz daha yoğun olarak kullanılmakta, bu sistem daha çok primer taramada kullanılmakla birlikte manuel negatif smearlerin taranmasında veya başka bir deyişle kalite kontrolünde kullanılmakta. 1999 yılında yayınlanan bir çalışmanın sonucuna baktığımızda daha önce manuel olarak negatif kabul edilen smearler de veya slaytlarda HGSIL oranının 45 gerçekte %5 kat oranında LGSIL oranında %2 kat daha arttığı saptanarak, bu sistemle sensivitenin yükseldiği negatiflik oranınında düşürüldüğü bildirilmiştir. PapNet sistemi PapNet sistemi günümüzde kısmen değerini kaybeden ve henüz yeni versiyon cihazların üretilmediği bir sistem. Büyük klinikler ve pataloji labaratuvarları için uygun bir sistem. AutoPap sisteminde olduğu gibi PapNet sisteminde de yalancı negatiflik oranının düşürüldüğü ve keza yalancı pozitiflik oranınında bu yöntemle yapılan taramalarda düşürüldüğü görülmekte. Kompüterize tarama sistemleriyle gerçekten yanlış negatiflik oranı düşürülmekte ama günümüz teknolojisiyle bu teknolojilerin biraz daha geliştirilmesi gerektiği kanısı yaygın. Bu nedenle dünyada henüz kullanım görmüş diyemeyiz. Bunun temel nedenlerinden biri maliyetinin yüksek oluşudur. Kompüterize tarama tekniklerinde konvensiyonel slayt yaymaları kullanılabileceği gibi aynı zamanda sıvı bazlı yayma sistemleri de birlikte kullanılabilmektedir.Yeni versiyon cihazlarda sıvı bazlı yayma sistemleri ile birlikte kompüterize tarama teknikleri de kullanılabilmektedir. Bu şekilde yapılan değerlendirmelere baktığımızda LGSIL için bile sensitivitesi ve hasta grubu yakalama oranlarının %98 lere çıktığını görmekteyiz. Klinik uygulamaya girdiğinde ciddi yarar sağlayacak bir sistem olduğunu görmekteyiz. 4.ASETİK ASİT TESTİ (VİA/VİAM) Özellikle Düşük Gelirli Ülkeler İçin Alternatif Tarama şeklidir. High grade lezyonlar için sensitivitesi ortalama % 76 dır. Spesifitesi daha düşüktür. Sitoloji ile verifiye edilmiş çalışma sayısı çok azdır. Transformasyon zonunda, skuamokolumnar bileşkeye yakın, iyi sınırlı, opak, asetowhite lezyonlar pozitif sonuç olarak değerlendirilir. Asetowhite alan yokluğu, iyi tanımlanamayan, translusent asetowhite alan, polip, nabothi kisti negatif sonuç olarak değerlendirilir. Avantajları; High grade lezyonların tanısında sitoloji kadar sensitiftir. Sitolojiden daha basit ve daha kolay öğrenilebilir. Sitoloji ve HPV testlerinden daha ucuzdur. Hemen sonuç veriyor ve tek seansta tanı ve tedavi sağlıyor Dezavantajları; Spesifitesi düşük % 70-80 dür. Pozitif test oranı yüksek % 10-35, PPV düşük % 10-30 tür. Bu nednele Over treatment sorunu vardır. Yalnızca ekto-serviksteki lezyonların 46 tanısı içindir. Halen özellikle Hindistan, Peru, Güney Afrika gibi ülkelerde araştırma çalışmaları sürüyor. Çalışmaların çoğunda sitoloji ile konfirme edilme eksikliği vardır. VIA+ olgularda yönetim; • Kolposkopi ve biopsi, kolposkopik bulgulara göre tedavi, histopatolojiyi retrospektif değerlendirme. • Kolposkopi ve biopsi, histolojik bulgulara göre tedavi. • Magnifiye vizüel inspeksiyon (VIAM) ve biopsi sonrası hemen kryo-terapi ile tedavi. • Kolposkopi ve buna göre tedavi. • Hemen kryo-terapi ile tedavi. 5. SPEKTROSKOPİ Spektroskopi basitçe servikal dokuya gönderilen ve geri gelen ışığın değerlendirilmesidir. Bu muayene sırasında asetik asit kullanılmaz. Yansıyan ışığa göre dokular normal veya hastalıklı olarak değerlendirilir. Anormal doku ışığı çok daha değişik yansıtacaktır. Hastalıklı dokuda hemoglobin konsantrasyonu, mukozal kalınlaşma, kapiller perfüzyon, nükleer oran, gibi değişiklikler hastalıkla ilgili optik bir imza oluşturacaktır. Bu teknoloji gelişme halindedir. Sensitivite oranları % 62-92 arasındadır. 6. SPECULOSKOPİ Serviks yüzeyine asetik asit sürüldükten sonra özel bir ışık kaynağı (ve büyütmeopsiyonel) kullanılarak dokusal değişiklikler değerlendirilir . 7. SERVİKOGRAFİ Serviks yüzeyine asetik asit sürüldükten sonra serviksin fotografı çekilir. Daha sonra bu resimbir uzman tarafından yorumlanır. Sitolojiye nazaran sensitivitesi dah da düşüktür . 8. KOLPOSKOPİ Kolposkopinin kelime anlamı vagina içine bakmaktır (colpo ve scope)(12) . Sitoloji ve kolposkopi birbirine rakip değil, tam tersine birbirini tamamlayıcı yöntemlerdir. Kolposkopi ise pozitif sitolojik bulguların değerlendirilmesinde kullanılır. Şüpheli alanlardan biyopsi yapılır. Sonuç olarak sitolojik, kolposkopik ve histolojik verilerin birlikte incelenmesiyle hastaya en doğru 47 yaklaşım yapılmış olur. Her kolposkopik incelemenin amacı en az invazif serviks kanserinin dışlanması olmalıdır. Kolposkop, parlak ışıkta, serviksin 6-40 kez büyütülerek direkt incelenmesini sağlayan stereoskopik bir mikroskoptur. Servikal kolposkopinin amacı, transformasyon zonunda, serviks üzerinde ya da servikal kanalda bulunan lezyonların tanımlanması, prekanseröz serviks lezyonlarının varlığının araştırılması ve anormal pap-smear sonucunda biyopsi yapılacak alanların tesbitedilmesidir(12,16). Uzman biri tarafından yorumlandığında kolposkopinin sensitivitesi ve spesivitesi % 90 lar civarındadır. Teorik olarak gelişmekte olan ülkeler için ideal bir tarama yöntemi olabileceği ifade edilmektedir. Her ne kadar kolposkopi aleti pahalı olsada kullanıma bağlı olarak daha sonraki maaliyeti düşecektir . 9. HUMAN PAPİLLOMA VİRÜS (HPV) 1983 yılında ilk kez HPV için dot-blod testi kullanıldıktan sonra 2000 yılında önemli bir yer buldu ve 2001 yılında rehberlere girdi 2002 yılında da Amerikan kanser derneği bazı test ile birlikte HPV testi kombinasyonunu taramada kullanılabileceğini ortaya koydu. Serviks kanserinde HPV nin yeri kesinlik kazanmış durumdadır. FDA ,HPV DNA testini 31.03.2003 tarihinde serviks kanseri taraması için onaylamıştır. 30 ve üzeri yaş grubu için konvansiyonel veya LBP ile kombine edilerek 3 yıllık aralarla tarama yapılabilinir.Çünkü; tarama intervallerinin açılmasına, maliyetin düşmesine katkıda bulunabilir(46). Böylelikle HPV testleri de yeni tarama teknikleri içerisinde girmiş durumdadır. Serviks patolojilerinin gelişiminde kanser ve prekanseröz lezyonlarının gelişiminde HPV nin önemli bir rolü var. Uzun zamandan beri yapılan değerlendirmeler bize iki temel sonucu göstermektedir. 1. SIL durumunda yüksek riskli HPV virüsü negatif ise bu olgularda regresyon oranı ileri derecede yüksek olur. Ve bu hastalardaki SIL düşüktür. 2. Yüksek riskli HPV tiplemesi yapıldığında tip negatifse ASCUS ve LGSIL olgularında yanlış negatiflik oranı çok yüksektir. Bu temel gerçeklere klinik uygulamalarla birlikte baktığımızda gerçekten HPV tarama testinin Pap Smearden daha sensitiv olduğu Pap ve HPV birlikte değerlendirildiğinde % 96.9 lara çıktığını görmekteyiz (Şekil 20). 48 Şekil 20. HPV ve PapSmear’in, sensitivite ve spesifitesini araştıran çalışmalar(47,56,48-53). HPV testleri olarak 2 önemli test kullanılmaktadır. • Hibrid yakalama (HC) • Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) Her iki şekilde de bizim için önemli olan yüksek riskli grupların tespitidir. Bunları tespit ettiğimiz zaman subtiplerinin bilinmesi şart değildir. 30 yaş üzerindeki hastalarda Amerikan kanser derneği konvensiyonel veya likid bazlı pap ile kombine edilerek 3 yıllık aralarla tarama yapılabileceğini önermektedir. Çünkü tarama intervalleri açılarak maliyetin düşmesine de katkıda bulunabilir(54). HPV yi taramada kullanabilir miyiz kullanamaz mıyız? Bununla ilgili çalışmalar 2001 deki çalışmalar ve Kaiser çalışmasıdır. 46.000 kadından rutin PapSmear testi ve HPV testi bakıldığında literatüre aşağı yukarı uygun ve beklentimiz % 4 civarında. % 3.5 luk bir ASCUS oranı olan hastalarda Paptestin sensitivitesi %75 iken HC II nin sensitivetisinin % 90 olduğunu görmekteyiz. HGSIL tespitinde HPV sensitivitesi Paptest ile çalışıldığında % 76.2, HPV test sensitivitesiyle %89.2, birlikte çalışıldığında HPV Test+Pap % 96.9 olduğunu görmekteyiz(80). Bir başka çalışmada 8554 kadında yapılan çalışmada Pap Test ve high grade lezyonlarının sensivitesi %77.7 ve HPV (HC II) ile sensitivitesi %88.4 ile yüksek rakamlara ulaşmış görünmektedir (55). 49 1999’da yayınlanan Hammersmith Çalışması’nda 3000 kadın taranmış (med.yaş:46), CIN2/3 için PAP sensivitesi %76, herhangi bir high-grade lezyon için HPV sensivitesi %89, CIN3 veya kanser için HPV sensivitesi %100 bulunmuştur(47). 2002’de HPV (+) Papsmear negatif (-) bulunan, 2020 hastalık bir grupta yapılan çalışmada, hastalara 57 ay boyunca Papsmear takibi yapılmış.ASC %16,8, LGSIL %6,4 ve HGSIL %2,2 olarak tespit edilmiştir.Yıllık Pap testleri (-), HPV (+) olguların %15 i ki bu azımsanamayacak bir rakam, 5 yıl içerisinde anormal Pap testi geliştirecetir. Ve bunlar takip edilmediğinde kansere dönüşebilecek demektir(57). Son yılların en önemli çalışmalarından biri İngilizlerin yaptığı Hart çalışmasıdır.( HPV Addition to Routine Testing). Hart, rutin testlere HPV eklensin mi eklenmesin mi?; Eklenecekse tek başına mı eklensin kombinasyon mu yapılsın şeklinde yapılan bir çalışmadır. Borderline sitolojiye sahip grupta da sitoloji (-) HPV (-) hale gelirse kolkoskopide high-grade lezyon görmediğimizi ortaya koyan bir çalışmadır.Çalışmada 30-60 yaş arasında minimal anormal bulguları olan (borderline sitolojisi olan (ASC, LGSIL) veya HPV(+) ve sitolojisi negatif olan) 11085 kadın incelenmiştir. Hart çalışmasına göre, taramaya HPV eklenmesi HGSIL tespitinde, daha sensitive bir test ve kolkoskopiye refere edilmeyi kesinlikle azaltıyor. Ortalama %50 azalttığı görülmektedir. HPV nin sitolojiye eklenmesi tek başına taramada kullanılmasından daha cost-effective.Tek başına HPV ile yola düşülürse hastalara gereksiz bir sürü tetkik yapılacağı için daha pahalıya mal edileceğini göstermişler(64). Hart çalışmasında 30-60 yaş grubunda yapılan çalışmada çok vurucu bir yere gelinmiş.Tek başına HPV bakılsın bunların sonucunda (-) çıkarsa 5 yılda bir tekrara gidilsin, ya da % 8 lik bir grup buna sitoloji yapılsın, bu bizi ilgilendiren grup bunun sonuçlarına göre takip algoritması oluşturalım yoluna gidilmiş.Ancak bu takip algoritmasının oluşması sonucunda maliyet açısından her ikisinin birlikte bakılmasıyla karşılaştığında daha pahalı bir yere gelinmiş ki ortalama %1.6 burdan kolkoskopiye referasyon var.% 0.6 lık da burdan yani % 2-3 lük kolposkopi referasyonu bile maliyeti arttırmaya yetmiş (Şekil 21). 50 Şekil 21. HPV’nin primer taramada kullanılması (64). Wright TC Jr’ın bir çalışmasında HPV testin tek başına uygulanmasının takipte daha maliyetli olduğu sonucuna varılmıştır(58). Yine Wright’ın yaptığı bir başka çalışmada, sitolojiyle birlikte HPV testinin 30 yaş ve üstü kadınlarda tarama aralıklarını 1 yıldan 3 yıla veya daha uzun aralıklara çıkarabileceği için kullanılabilir olarak göstermiş ancak HPV nin etkisiyle kanser gelişim basamaklarını da hatırlatırsak Amerikan kanser derneğinin de bu nedenle tarama programlarını değiştirdiklerini hatırlarsak, 20 yaş altında latent HPV enfeksiyonu regrese olabileceği için burada lüzumsuz kullanım söz konusu olabilir ve regresyona uğrayacak yüksek riskli tabir ettiğimiz hastalarda fazladan girişim gibi önemli bir sorun karşımıza çıkabilir(59). Pap HPV kombinasyonu ile ilgili önemli bir çalışmada 23.702 hasta çalışılmış negatif Pap ve HPV olan hastalarda 45 ayda CIN III ve serviks kanseri gelişmeyeceği net olarak gösterilmiş. Demek ki bu hastaları kombinasyonla takip edebiliriz sonucuna varılmış. Yüksek riskli bulduğumuz grupta daha sık izlememiz gerektiği ortaya konmuş(60). 51 Sitoloji ve HPV testi kombinasyonu tarama rehberi olarak Amerikan kanser derneği tarafından ortaya konmadan önce 2003 yılında bir algoritma geliştirmişler ancak sadece ASCUS olursa ne olur olgusu için 2004 te bu tablo geliştirilmiştir. Önemli olan kısmı sitoloji (-) HPV (-) grup, bu gruplar 3 yılda bir rutin taramaya alınabilir. Sitoloji (-) HPV (+) iken ilerleyen takiplerimiz sırasında 6 ila 12 ayda bir tekrarlarımızda yine her ikisinde negatife erişirse bu grubu da düşük riskli gruba alıp rutin taramaya alabiliriz (Şekil 22). Şekil 22. Taramada sitoloji ve HPV kombinasyonu(60). HPV nin tanıda yeri varmı? Düşük grade’li servikal preinvaziv lezyonların tanısında kullanılabilir ancak yüksek grade servikal preinvaziv lezyonlar ve kanserde zaten bizim bildiğimiz net olan bir şey kolkoskopi şart ve bunlarda da HPV (+) kesin o zaman tanıda yeri yok diyoruz. Özellikle geri kalmış ülkelerde hastaların kendi kendilerine toplayabildikleri Self-Collected HPV testleri bu yapılabilirmi bununla ilgili çok önemli çalışmalar var(Şekil 23). Bu calışmalara baktığımız zaman hastanın kendisinin aldığı HPV testlerinin jinekoloğun aldığı PapSmear testleriyle aşağı yukarı aynı rakamlara eriştiğini hatta çok iddialı olarak çalışmada da jinekoloğun aldığı HPV testiyle aynı değere ulaştığını görebilmekteyiz. Bütün çalışmalarla ortak baktığımız zaman jinekoloğa gitmekten çekinen ülkemiz gibi ülkelerde bunun halen tarama testi olarak kullanılabileceği net olarak görülmektedir. 52 Şekil 23. Tanıda SELF-COLLECTED HPV TESTİ (61-63) ASCUS ve LGSIL Lezyonlarının Triage ında olduğu için ALTS çalışması bu çalışmalar içerisinde en çok refere edilen çalışmadır. 5 yıllık bir süreyi kapsıyor.1996-2001 yılları arasında 3488 ASCUS,1572 LGSIL incelemeye alınmıştır. NCI (National Cancer İnstitue) tarafından yürütülen direkt kolposkopi, Pap Test tekrarı ve HPV testini içeren, iki yıl boyunca 6 ayda bir kontrol edilerek randomize edilmiş bir çalışmadır. Kolkoskopinin sensivitesi %100 ise HPV nin sensivitesi buna kesinlikle yakın (%99) civarında bulunmuştur. Sitoloji ise daha düşük değerleri ortaya koymaktadır (Şekil 24). Şekil 24.ALTS sonuçları HPV’nin; Sitolojiye avantajları: Objektif test sonuçları. (çok düşük inter, intra-observer farklılığı), Prosesin tamamen otomatize olması, kalite standardı , 30 yaş üzerinde HGSIL tanısında yüksek 53 sensitivite. Taramalar arası intervalin uzaması ve yaşam boyu toplam tarama sayısının azalmasıdır(81). Sitolojiye dezavantajları: Maliyet yüksekliği, Reagent’lerin tüm dünyada ticari olarak tek bir imalatçı tarafından üretilmesi, Moleküler tanı laboratuarına gereksinim, Genç kadınlarda ve yüksek HIV seropozitivitesi olan popülasyonda düşük spesifite, İlk vizitte hemen sonuç vermediği için sitolojik taramanın içerdiği klasik olumsuzlukları içermesidir(81). HPV testleri ile ilgili; Maliyet / yarar analizleri devam ediyor. Güney Afrika dan gelen sonuçlar VIA veya HPV testlerinin sitolojiye iyi bir alternatif olabileceğini gösteriyor , Sitolojik tarama sistemlerinin yerleştiği ülkelerde, anormal sitolojide, sitoloji tekrarı yerine HPV testi kulanılabilir, Sitolojik taramanın yapılmadığı ama laboratuar şartlarının varolduğu ülkelerde HPV testleri primer tarama için araştırılabilir. 2004’te yayınlanan ve CIN tedavisi sonrası HPV test ile PAP testi karşılaştıran bir çalışmada pre operatif HPV(+)’liği %82.2 bulunmuştur. Post-operatif dönemde tedavi başarılı olarak uygulanan olgularda HPV %84.2(-), %15.8 (+) bulunmuş. Tersine başarısız tedavi uygulananlarda HPV %17.2 (-) bulunurken, HPV (+)’liği %82.2 olarak tamamen tedavi öncesi oranla aynı bulunmuştur. Kontrol smear ile karşılaştırıldığında takipte HPV’nin %28-42 daha iyi belirleyici olduğu belirtilmiştir(65)(Şekil 25). Şekil 25.CIN tedavisi sonrası takipte HPV’nin yeri(65). 54 10. POLARPROBE Bazı tümörlerde ve kanseröz lezyonlarda tümör hücrelerinin ve atipik hücrelerin dökülmesi yavaştır veya yoktur. Özellikle bu grup hastalarda dokuların elektrofizyolojik özelliklerinden yola çıkarak birtakım taramaların yapılabileceği veya bu konuda gelişmiş cihazların olduğu söylenebilir. 1990 lı yılların ortalarında Polarprobe tanımlamasıyla çıkan dokulara düşük voltajlı elektrik akımı vererek yansıyan elektrik akımını kaydedip, bu kayıt edilen elektriksel değişiklikle daha önce tanımlanan normal doku ve anormal doku değişikliklerini karşılaştırarak sonuca varmak isteyen bir sistemdir . Yaklaşık 20 cm boyunda ve 5 mm kalınlığında bir prob ektoservikste gezdirilerek düşük voltajlı elektrik akımı verilmekte kaydedilmekte ve mevcut bilgilerle karşılaştırılmaktadır. Çalışma sayısı oldukça azdır. LGSIL, HGSIL ve Kanser tanısal doğruluk oranlarının özellikle yüksek lezyonlarda % 90 ları aştığı gösterilmiştir. Günümüzde pratik uygulanmayan ama geleceği olan bir araştırma yöntemi olarak görülmektedir. Gelecekte serviks kanseri ve kanser öncesi lezyonlarının taranmasında kullanılabilecek Moleküler, genetik ve biyokimyasal tarama testlerinin erken laboratuvar sonuçları mevcuttur Dokularda hücrelerde DNA anormallikleri saptayarak özellikle insan musin gen farklılaşmasını araştıran HPV de E6 ve E7 araştıran klinik uygulanabilir testlerin laboratuvar çalışmaları devam etmektedir. Sonuç olarak • Kanıta dayalı tıp verilerine baktığımızda günümüzde ideal servikal tarama yönteminin sıvı bazlı sitolojilerle birlikte bunları kombine ederek HPV tarama testleri olduğunu söylememiz mümkündür. • Smearda biomarker boyama ile riskli olgular seçilebilirse klasik sitoloji ve HPV testine gerek kalmayabilir. • Aşılar HPV insidansını önemli oranda azaltırsa, tarama programı tersine dönecek ve HPV testleri ile başlayacak, daha sonra sitoloji yapılacak. Böylece sitolojik test sayısı önemli oranda azalacaktır. 2.7. ANORMAL SERVİKAL SİTOLOJİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Servikal sitolojik sonuçların rapor edilmesi konusunda 2001 Bethesda Sistemi terminolojisinin bildirilmesinden sonra “Amerikan Kolposkopi ve Servikal Sitoloji Derneği” yönetim basamaklarının planlanması için 3 günlük konsensus toplantısı düzenlemiştir. Bu 55 toplantıda tüm klinik durumlar tartışılmış ve Wright ve arkadaşları tarafından 2002'de kılavuz bilgiler yayınlanmıştır. Klinisyen için sitolojik ya da Pap smear anormallikleri ile biopsi ya da histolojik anormallikler arasındaki farkın ayırt edilmesi önemlidir. Tedavi nadiren sadece servikal sitolojik bulgulara göre başlatılır. Papanicolaou smear sonucu, kolposkopik izlenim ve biyopsi tanısı hep birlikte uyumlu olmalıdır; ancak, genelde anormalliğin derecesi konusunda tam bir uyum içinde olmazlar(13). 2.7.1. ASCUS Düşük veya yüksek grade skuamoz intraepitelyal lezyon kriterlerine yanıt vermeyen anormal hücrelere “ASCUS” denir. Daha önceleri “atipik” olarak adlandırılan küçük anormalitelerin çoğu bu kategoride yer almaktadır.Belirlenmemiş özellik sadece bu hücrelerin aynı nitelikteki tanısal kriterlerinin yokluğunu değil, bu hücrelerin servikal kanser, HPV enfeksiyonu veya diğer koşullarla olan belirsiz ilişkisini de yansıtır. Sonuç olarak genellikle sitoloji raporlarında kullanılan bu teşhis, tedavi ve izleme konularında bir takım karışıklıklar yaratmıştır.Daha önce Papanicolaou sınıflandırmasının II. Kısmında yer alan şimdi LGSIL olarak sınıflandırılan kondiloamatöz veya koilositik atipi,ASCUS kategorisinde yer almaz. 2001 Bethesda toplantısında ASCUS terimi yerine ASC getirildi. Vakalar 2 gruba ayrıldı: ASCUS ve ASC-H olarak gruplandırıldı. ASCUS terimi, reaktif olduğu düşünülmeyen, skuamöz intraepitelyal lezyon düşündüren, ancak LGSIL tanı kriterlerini de tam taşımayan lezyonlar için kullanılmaya başlandı. Önceki ASCUS vakalarının büyük bir çoğunluğu bu gruba girmektedir. ASC-H ise, high-grade intraepitelyal lezyon düşündüren, ancak HGSIL kriterlerini tam taşımayan lezyonlar için kullanılmaktadır(66). ASCUS kategorisi, belirsiz özelliğe sahip olan anormal hücreleri gösteren test sonuçlarıyla sınırlıdır. Bethesda Sisteminde normal olarak kodlanması gereken benign, reaktif veye düzeltici değişiklikler ASCUS kategorisine dahil değildir. Tanısal kriterlerin eksikliği ve medikolegal hareket korkusu nedeniyle, tanı oldukça yaygın olup bazı merkezlerde %3-25 arasındadır. Standart tanısal kriterler kullanıldığında, ASCUS sonuçlarının oranının %3-5 olması beklenmektedir (40). Mevcut ASCUS tedavisi tartışma götürür bir durumdur. Sitolojik değerlendirme mükemmel bir tarama aracı olmasına rağmen, kolposkopik olarak CIN lezyonu tespit edilen hastaların yaklaşık %40’ında sonuçlar negatif olacağından etkili bir triyaj prosedürü değildir.Kolposkopi vakit alan ve 56 pahalı bir triyaj şekli olup, hastanın aşırı tedavisiyle sonuçlanabilir.Ancak ASCUS Pap testi olan bir çok hastaya kolposkopik biyopsi yapılmaktadır. ASC’de CIN2/3 oranı ‘jama’ verilerine göre % 5-17, ‘ACOG’ verilerine göre %6.4-11.9 olarak belirtilmiştir. Bunların da önemli bir bölümü (%24-94’ü) ASC-H alt grubuna aittir. İnvaziv kanser oranı ise %0.1-0.2’dir. İmmunsüpresiflerde CIN2/3 oranı ve yüksek riskli HPV(+)’liği fazladır. Postmenopozal ASC’de premenopozallere göre CIN2/3 riski daha düşüktür. 1992 Bethesda Workshop’ta ASCUS oranı %5 olarak belirtilmiştir. Daha yüksek rakamlar tanının olması gerekenden fazla kullanıldığını gösterir. 2000’de yayınlanan bir çalışmada ASCUS’ların %75’de kolposkopi (-) bulunmuş ve histoloji bakılmamış, %10.4’de kolposkopi (+) iken histoloji (-) olarak bulunmuş, %19.1’de ise kolposkopi ve histoloji (+) bulunmuştur(67). Dvorak’ın 1999’da yayınladığı çalışmasında ise ASCUS’ların %54’de CIN1, %18 CIN2/3 oranı verilmiştir. Tüm ASCUS’ların %59’da nükleer atipi ile birlikte koilositoz görülmüştür(68). ASCUS en sık görülen ve yönetimi üzerinde en çok fikir ayrılığı oluşan (LGSIL ile birlikte) anormal smear sonucudur. Bu nedenle de ASCUS ve LGSIL hastalarını kapsayan çok çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Bunlar içerisinde en önemlisi ve kapsamlı olanı randomizasyon özelliği de bulunan ALTS çalışmasıdır. Bu çalışmada amaç ASCUS ve LGSIL sonuçlarında en doğru yönetim ve takip şeklini ortaya koymaktır(69). Çalışmaya katılan ASCUS ve LGSIL olguları radomize olarak sitolojik takip, hemen kolposkopi ve HPV kollarına ayrılmış ve takip edilmişlerdir. Çalışmanın sonuçlarına göre ASCUS olguları için vakaların her 3 metot için de değerlendirilmesi gerektiği, eğer sıvı bazlı sitoloji kullanılıyorsa HPV testinin tercih edilmesi gerektiği önerilmiştir. LGSIL olgularında ise yüksek HPV(+)’liği nedeniyle kolposkopi yapılması önerilmiştir(69). ALTS çalışmasında sitolojik takip kolu için; en çok kullanılan yöntem olduğu, CIN1 için % 20-50 yanlış(-)’lik oranı olduğu, tek bir sitoloji tekrarı ile CIN2/3 saptama oranının %67-85 olduğu belirtilmiştir. Takiplerde kolposkopi referasyonu için de cut-off olarak ASC kabul edilmesi gerektiği belirtilmiştir. Cut-off olarak LGSIL/HGSIL alındığında bir çok CIN2/3 vakasının atlanabileceği belirtilmiştir. Çalışmalarda hasta uyumsuzluğu %15-25 olarak belirtilmiş olmasına karşın bunun klinik uygulamada %54-81 olduğu belirtilmiştir. Bu nedenle de değerini yitiren bir yöntem olarak gösterilmiştir. Hastaların %50-65’ine takip eden anormallik nedeniyle kolposkopi uygulanmak zorunda kalındığı ve bunun da ilk test sonrası yapılacak kolposkopiyle benzer 57 maliyete sahip olduğu vurgulanmıştır. Sitolojik takipte major dezavantajlar olarak CIN2/3, kanser tanısında olası gecikme, birçok tekrarın gerekebilmesi, hasta uyumsuzluğu, ve hastada anksiyeteye yol açabilmesi olarak gösterilmiştir. Hemen kolposkopi hızlı tanı imkanı vermesi ve olası kayıpları önleyebilmesi açısından avantajlıdır, ancak konforsuzluğu, gereksiz anksiyeteye yol açması, maliyeti, aşırı tanı ve tedaviye yol açabilmesi açısından ise dezavantajlı görülmektedir. ALTS çalışmasında hemen kolposkopi yapılan grupta CIN3 lezyonuna %100 tanı konmasına rağmen, Amerika'da kolposkopi maliyetinin HPV testine göre 3-4 kat daha fazla olması nedeniyle çok pahalı bir tetkik olarak değerlendirilmektedir(13) (Şekil 26). ASCUS Pap testi sonuçları bulunan kadınlardan alınan HPV bilgisi LGSIL ‘inkiyle hemen hemen aynı olup ASCUS’un erken bir HPV enfeksiyonu kanıtı olduğuna işaret etmektedir(40). HPV test; hızlı tanı imkanı verir, hastaların önemli bir kısmına kolposkopi yapılmadan endişeleri giderilmiş olur. Ancak özellikle ülkemizdeki maliyeti ve yaygın olmaması kullanımını kısıtlamaktadır. ALTS çalışmasında ASCUS’ların %56.1’de HPV(+) bulunmuş ve kolposkopi yapılmıştır. CIN2/3 sensivitesi %95-96 olarak gösterilmiştir. Bu oran tek sitolojik takip ile elde edilenden daha yüksektir. ASC’lerin %31-60 da yüksek riskli HPV tespit edilmiştir. 2002’de yayınlanan bir çalışmada HPV(+) ASCUS’ların %16’sında high-grade lezyonlar, % 38’de low-grade lezyonlar, %2’sinde karsinom saptanmıştır(107). Bir başka çalışmada HPV(+) ’lerde CIN2/3 oranı %15-27, HPV(-)’lerde ise aynı oran %2’den az olarak gösterilmiştir. ASC-H grubu ASC’lerin %5-10’unu oluşturur. CIN2/3 oranı %24-94 gibi geniş bir aralıkta yer alır. Çalışmalarda ASC-H alt grubunun CIN2 ve üzeri lezyonlar için ASCUS VE HGSIL arasında bir pozitif öngörücü değere sahip olduğu gösterilmiştir (70-73). Monsonego’nun çalışmasına göre; HGSIL’in ana kaynaklarından biri ASCUS’tur. Pap smear ile 6 ayda bir izlem yapıldığında, birlikte bulunan HGSIL’in %25- 40’ı tanı alamamaktadır. HPV testinin %100’e yaklaşan negatif prediktif değeri , ASCUS bulunan ve sürekli smear kontrolü, kolposkopi ve biopsi yaptıran hastaların bu durumdan güvenle kurtulmalarını sağlar (74). 58 ASCUS Yönetimi Sitoloji tekrarı (4-6 ay ara ile) Negatif Sitoloji tekrarı (4-6 ay ara ile) Negatif CIN/ kanser yok >ASC kolposkopi >ASC Rutin tarama HPV DNA Testi Kolposkopi CIN/ kanser var HPV Negatif veya bilinmiyor HPV Pozitif Sitoloji tekrarı (12 ay ara ile) Sitoloji(612 ay) veya HPV DNA testi (12 ay) CIN/ kanser Uygun tedavi >ASC veya HPV Pozitif kolposkopi Kolposko pi tekrarı Negatif Rutin tarama Şekil 26. ASCUS ‘ta yönetim. 59 HPV Negatif kolposkopi Sitoloji Tekrarı (12 ay ara ile) ASCUS’la Birlikte Olan Özel Durumlar: Gebelik; Gebe kadınlar gebe olmayan kadınlar gibi değerlendirilir. Yalnızca ECC önerilmez. Enfeksiyon ya da reaktif Değişiklikler; Tedavi edilmelidir. Özellikle trichomonas enfeksiyonu tanısında likid bazlı sitoloji Pap smeare üstündür (30). Atrofik epitel; Smear sonucu ASCUS olan postmenopozal hormon replasman tedavisi almayan hastaya daha farklı yaklaşmak gerekir. Postmenopozal kadında, nukleus stoplazma oranı artmış olan atrofik hücreler parabazal hücreler gibi görülür ve neoplastik bir olayı düşündürebilirler. Genellikle topikal östrojen tedavisi ayırıcı tanı için yardımcı olur. Eğer östrojen tedavisi verildikten sonra da Pap smearde bir değişiklik olmuyorsa kolposkopi yapılmalıdır(97). İmmümsupresyon; HIV enfeksiyonu; artmış HPV enfeksiyon insidansı, CIN ve servikal kanser ile ilişkilidir (27,28,32,33). CIN’in tedavi edildikten sonra rekürrens oranı, immünsupresyonun derecesine göre %20-60 arasında değişir (27,28). Dolayısı ile HIV enfekte kadınlarda, servikal neoplazi açısından taramanın maliyet etkinliği tartışmalıdır (28,29). İmmünsupresse tüm kadınlar hemen kolposkopiye refere edilmelidir. Adolesanlar; İnvaziv olması nedeniyle kolposkopi, HPV enfeksiyonu prevalansının geçici olması nedeniyle de HPV testi önerilmez (75). 2.7.2. ASC-H ASC-H’te başlangıç tetkik kolposkopi olmalıdır. HPV(+)’liği %70-86 gibi yüksek oranlardadır. Bu nedenle 30 yaş altında cost-effektif değildir, 30 yaş üzeri ASC-H’lerde HPV (+) ‘lik oranı yaşla azalır. Bu durumda HPV testi başlangıçta düşünülebilir. ALTS çalışmasında kolposkopi ile %27-40’ında CIN2/3 bulunmuş, bir başka çalışmada ise %49’da displazi görülmemiştir. Bu nedenle ilk kolposkopiden sonra eksizyon önerilmez (Şekil 27). 60 ASC-H KOLPOSKOPİ NEGATİF POZİTİF PREPARATIN TEKRAR İNCELENMESİ TANI AYNI UYGUN TEDAVİ TANI FARKLI 6 AYDA BİR SİTOLOJİ VEYA HPV TESTİ UYGUN TEDAVİ Şekil 27. ASC-H’ta yönetim. 2.7.3. LGSIL CIN I (hafif displazi) ve koilositik atipi olarak adlandırılan HPV değişiklikleri, düşük grade skuamöz intraepitelyal lezyonlara dahildir. HPV ile ilgili hücre değişiklikleri (ör:koilositozis ve CIN) , LGSIL kategorisi altında birleşmektedir; çünkü her iki lezyonun da doğal yapıları çeşitli HPV tiplerinin dağılımı ve sitolojik özellikleri aynıdır. Uzun vadeli izleme çalışmaları göstermiştir ki; ’’koilositosis’’ olarak sınıflandırılan lezyonlar vakaların %14 ‘ünde yüksek grade intraepitelyal neoplaziye dönüşürken, hafif displazi olarak sınıflandırılan lezyonlar vakaların % 16’sında ağır displazi / CIS’e dönüşmektedir(40). ALTS çalışmasının önemli bir sonucu da LGSIL kategorisi ile alakalıdır. Çalışmadaki 642 LGSIL hastasının %82.9’da HPV(+) olarak bulunmuştur. Bu yüksek orandan dolayı, LGSIL yönetiminde HPV testinin kullanışsız olduğu sonucuna varılmıştır(68)(Şekil 28). 61 LGSIL KOLPOSKOPİ Yeterli kolposkopi ile lezyon bulundu Yeterli kolposkopi ancak lezyon bulunamadı Yetersiz kolposkopi Endoservikal örnekleme kabul edilebilir Endoservikal örnekleme tercih edilir Endoservikal örnekleme tercih edilir CIN/ Kanser yok CIN / Kanser Sitoloji (6-12 ay ara ile) HPV DNA Testi (12 ay ara ile) Uygun Tedavi >ASC ve ya HPV Pozitif Kolposkopi Tekrarı Negatif Rutin Tarama Şekil 28. LGSIL’de Yönetim Gebeliğe bağlı değişiklikler olacağından kolposkopi dikkatli değerlendirilmelidir. Lezyon varsa biyopsi alınmalı, ancak ECC yapılmamalıdır. Yetersiz kolposkopi durumunda gebeliğin seyri ile bu durum değişebileceğinden 6-12 hafta içinde tekrarlanmalıdır. Diagnostik eksizyon sadece invazyon şüphesinde yapılmalıdır. Doğum sonrası 6 hafta içinde sitoloji + kolposkopi tekrarı yapılmalıdır. Biyopsi gebelerde minör kanamalarda artış ile birliktedir. Geniş çalışmalarda majör kanama veya gebelik kaybı ile bağlantısı bulunmamıştır. Yapılmaması olası kanserin atlanmasına yolaçabilir. 62 Şekil 29. Postmenopozal LGSIL olan hastanın yönetimi Şekil 30.LGSIL Tanılı Adölesan Hastanın Yönetimi 63 2.7.4. HGSIL PapSmear’ların yaklaşık %0,5’i HGSIL olarak tanı alır.Bu hastalar değerlendirildiklerinde, %70’inden fazlasında biyopsi ile ispatlanmış CIN 2/3 ve %1-2’sinde invaziv kanser bulunur. Yüksek dereceli anormallikler invaziv kansere ilerleyebileceği için ve invaziv kanserle birlikte bulunabileceği için HGSIL tanısı alan hastalar kolposkopik değerlendirmeye yönlendirilmelidirler.Seri sitoloji tekrarı ve/veya HPV DNA testinin HGSIL yönetiminde yeri yoktur(76). Birçok olguda lezyonun tanısı ‘loop electrode excision procedur’ (LEEP) ile tüm transformasyon bölgesinin hem tanısal hem de tedavi amaçlı çıkarılması ile yapılır. Bu özellikle büyük, yüksek dereceli lezyonlarda önemlidir çünkü mikroinvaziv kanserin kolposkopik tanısı güçtür.Transformasyon zonunun eksizyonu veya histolojik çalışması yapılmadıkça mikroinvaziv kanser atlanabilir. PapSmear’de HGSIL saptanan kadınlarda eğer kolposkopide yüksek dereceli lezyon belirlenemiyorsa, endoservikal küretaj yapılmalıdır. Eğer HGSIL bulgularının orijini belirlenemiyorsa, klinisyen sitolojinin, endoservikal küretajın ve bazı servikal biyopsilerin tekrarlanmasını istemelidir. Sitopatolojist hala yüksek dereceli lezyonların mevcut olduğuna inanıyor ve biyopsi ile belirlenemiyorsa, serviks ve vajina tekrar değerlendirilmeli ve özellikle skuamokolumnar bileşke gözlenemiyorsa LEEP ya da koni biyopsi yapılmalıdır. Biopsi sonucu CIN 1 için tercih tedavisiz izlemdir, ancak tedavi de kabul edilebilir bir tercihtir. Tedavisiz izlemde sitoloji ve HPV DNA testi veya, sitoloji ve kolposkopi seçeneklerinden biri kullanılabilir. 2003’te yapılan bir çalışmada 104 HGSIL olgusunda LEEP yapılmış. %26 olguda patoloji saptanmamış, %10 olguda CIN 1 , %61 olguda CIN 2-3 saptanmış. Aynı çalışmada kolposkopi sonuçları LEEP sonuçları ile karşılaştırılmış. Kolposkopide yüksek grade’li lezyon düşünülen hastaların %71’ inde CIN 2-3, kolposkopide düşük grade’li lezyon düşünülen hastaların % 59 hastada CIN 2-3 çıkmıştır(77). Adolesanlarda CIN 1,2 de 4-6 ay aralarla sitoloji ve kolposkopi ile izlem yapılabilir. CIN 3’de ise ablasyon ya da eksizyon önerilir. Gebe kadınlarda; kolposkopik inceleme sonucu noninvaziv lezyon gelmişse, sitoloji ve kolposkopi ile izlem yapılabilir. Eğer invaziv lezyon gelmişse, tedavi jinekolojik onkologlar ve perinatoloji ekibi tarafından beraber kararlaştırılmalıdır (34). 64 2.7.5. AGC 2001 Bethesda sisteminde, glandüler hücre anormalliklerinin sınıflandırılması üç ayrı kategori ve adenokarsinomu içerir. Bunlar, atipik glandüler hücreler (AGH), atipik glandüler hücreler neoplaziyi destekleyen ve endoservikal adenokarsinoma in situ(AİS). Sitolojist eğer mümkünse glandüler hücrelerin endoservikal, endometrial ya da belirlenemediğini belirtmelidir. Klinisyen için gelecekte yardımcı olabilse de farklı kategorilerdeki deneyimler halen sınırlıdır ve sitolojinin glanduler displazi ve AİS-invaziv adenokarsinom arasında ayırımında güvenilirliği halen kanıtlanamamıştır. Bu yüzden Papanicolau smearde anormal glandüler hücreleri olan hastaların tümü ileri değerlendirme için yönlendirilmelidir. Endoservikal glandüler neoplazi HPV ile de ilişkilidir, bu yüzden genellikle skuamöz displazi de sıklıkla eşlik eder. Bu nedenle AGC Papanicolaou smeari olan kadınların ektoserviksinde yer alan orta derece skuamöz displazi tanısı eşlik eden glandüler lezyonu dışlamaz; bu yüzden muhtemel glandüler anormallikler için çalışmalar yapılmalıdır(13). AGH Papanicolaou bulgusu olan hastaların değerlendirilmesi skuamokolumnar bileşke gözlenip gözlenmese de kolposkopik inceleme ve endoservikal küretajı içerir.Glandüler anormallikler için endoservikal kanal küretajı pozitifse koni biyopsi gereklidir. AGUS da minimal anormal sitolojik bulgu olmasına rağmen ASCUS’dan çok daha önemlidir. Çünkü bu sitolojiye sahip kadınların önemli bir kısmı (%3-10’u) invaziv kanser geliştirecektir (78). Bu nedenle bu kadınların hepsine özel dikkat gerekir ve sitolojide glandüler lezyondan şüphelenilmişse tedavi edilmelidir. AGUS erken yaşlarda ve gebelikte, sıklıkla HPV enfeksiyonu ile birliktelik gösterir. Eğer hasta < 35 yaş ya da gebe ise; HGSIL’i ekarte etmek için genellikle kolposkopi yapılır ve 4 ay sonra sitoloji tekrarı ile izlenir. Eğer hasta >35 yaş, gebe değilse ve kolposkopide bir şey görülememişse (kolposkopi yetersizse) endometrial biopsi ve konizasyon yapılması zorunludur. Uterus, tuba ve over kanserleri, sitolojide AGUS sonucu gelmesinin birer nedeni olabildiğinden, bu kadınlara pelvik ultrasonografi yapılmasında fayda vardır. Mide, kolon, pankreas ve safra kesesi kanserleri bile AGUS’un nadir sebeplerindendir. AGUS görüldüğünde, sitopatolog sıklıkla bu hücrelerin kaynağını belirleyebilir (79). 65 3. MATERYAL METOD 3.1. HASTA SEÇİMİ Eylül 2007 ile Şubat 2008 tarihleri arasında Sağlık Bakanlığı İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Polikliniğine başvuran, servikal smear sitolojisinde ASCUS (n=34; %62) yada LGSIL (n=21; %38) tespit edilmiş ve HPV DNA testi uygulanmış 55 hasta çalışmaya dahil edildi. Gebe ve histerektomi operasyonu geçirmiş hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Yüksek onkojenik riskli HPV enfeksiyonu saptanan hastalara kolposkopi eşliğinde biyopsi yapıldı. Düşük onkojenik riskli HPV enfeksiyonu saptanan ve HPV enfeksiyonu saptanmayan hastalardan 3 ay sonra kontrol smear alındı. Çalışma için hastanemiz etik kurulundan onay alındı. 3.2. SMEAR VE PATOLOJİK İNCELEME Smearler servibrush ile alındı ve lam üzerine yayılarak 25-30 cm. uzaklıktan püskürtülen sprey ile fikse edildi ve incelenmek üzere hastanemiz patoloji laboratuarına gönderildi. Smearler patoloji uzmanı tarafından Bethesda 2001 derecelendirme sistemiyle değerlendirildi. Patoloji uzmanı hastaların klinik özellikleri hakkında bilgiye sahip değildi. HPV enfeksiyonu saptanmayan ve düşük riskli HPV enfeksiyonu saptananan tüm hastalara 3 ay sonra kontrol smear yapıldı. Bethesda 2001 sistemine göre ilk alınan smear ile kontrol smear örnekleri ilerleme açısından değerlendirildi. 3.3. HPV DNA İNCELEMESİ Smear kitleri ile alınan sürüntü materyallerinden Invitec Invizorb Spin Swab kiti ile DNA izolasyonu yapıldı. Sürüntü materyalleri Lysis Buffer ile ezildi, Binding Buffer ile yapıştırıldı, Wash Buffer ile yıkandı. Filtrat Spin Filter Receiver tüpe yerleştirildi. Spin Filter’e Elution Buffer D eklenerek santrifüje edildi. Spin Filter uzaklaştırılarak Receiver tüpün içinde saf DNA eldesi sağlanmış oldu. Daha sonra 30µl PN Miks, 5µl 10x PCR Buffer, 5µl MgCl2 , 4.6µl su, 0.4µl TaqDNA Polymerase(1U) ,5µl örnek konularak toplam 50µl PCR miksi hazırlandı. Elde edilmiş DNA’lar PCR tüplerine eklenerek Thermal Cycler cihazında PCR reaksiyonu başlatıldı. İki PCR reaksiyonunda (PN I ve PN II ) HPV genomunun fragmanı spesifik-biotinle işaretlenmiş primerlerle amplifiye edildi. Amplifiye olmuş gen fragmanları (ampliconlar), ProfiBlat T48 TECAN marka Auto-Lipa cihazına yerleştirilerek otomatize olarak hibridizasyon reaksiyonu gerçekleştirildi.Hibridizasyon sırasında denatüre olmuş, amplifiye DNA’lar striplere yapıştırılmış gen problarına bağlanır. Yüksek spesifitede yıkama prosedürünün 66 sonunda sadece amplifiye olmuş DNA’larla %100 komplementer prob sekansları hibrid oluşturur. Steptavidinli alkalen fosfataz, gen probu hibridlerine ve biotinle işaretlenmiş amplifiye DNA’ya bağlanır. Kompleks daha sonra renk reaksiyonu ile tespit edilerek oluşan bantlaşmaya göre tiplendirme yapıldı.HPV tiplerinden 16,18,31,33,35,39,45,51,52,53,56,58,59,66,68,73,82 tipleri yüksek riskli reaksiyon zonunda; 6,11,40,42,43,44 tipleri ise düşük riskli reaksiyon zonunda değerlendirildi. 3.4 KOLPOSKOPİ VE SERVİKAL BİYOPSİ ASCUS ve LGSIL servikal sitolojik sonuçlarından, yüksek onkojenik riskli HPV DNA enfeksiyonu saptanan tüm hastalara kolposkopi yapıldı. Kolposkopik muayeneler 20 büyütme yapabilen, yeşil filtre bulunan binoküler Olympus OCS 500 marka kolposkopi aleti ile yapıldı. İncelemeler bir uzman doktor ve bir asistan doktor tarafından gerçekleştirildi. Kolposkopi sırasında standart tekniğe uyuldu, serviks serum fizyolojik ile yıkandıktan sonra küçük büyütmede taranıp yeşil filtre ile damarlanma patolojileri araştırıldıktan sonra %3-5 lik asetik asit uygulandı. Asetik asit uygulamasından sonra 60 saniye beklendi ve ardından küçük ve büyük büyültmelerde serviks yeniden tarandı. Yeşil filtre ile aseto-beyaz alanların ve damarsal patolojilerin yerleri tespit edildi. Lugol solüsyonu ile serviks boyandıktan sonra iyot tutmayan alanlar belirlendi. Asetobeyaz, mozaik, punktuasyon, erezyon, lökoplaki, atipik damarlanma ve iyot tutmayan alanlardan Kevorkiyan servikal biyopsi forsepsi ile biyopsi alındı. Asetobeyaz, mozaik, punktuasyon, erezyon ve lökoplaki olmayan, atipik damarlanma görülmeyen alanlardan dört kadran biyopsi alındı. Biyopsi parçaları formol içinde patoloji laboratuarına gönderildi. Servikal biyopsi örnekleri Displazi/CIN sınıflandırma sistemine göre patoloji uzmanı tarafından değerlendirildi. Patoloji uzmanı hastaların klinik özellikleri hakkında bilgiye sahip değildi. CIN 3 ve insitu-invaziv kanser kötü kolposkopik biyopsi sonucu olarak değerlendirildi. 3.5. İSTATİSTİK DEĞERLENDİRME İstatistik programı olarak “SPSS for windows, version 13.0, SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA” kullanıldı. Smear sonucuna göre hastalar ASCUS ve LGSIL olarak iki gruba ayrıldı. İki grubun verileri istatistiksel olarak yorumlanırken grupların karşılaştırılmasında t testi ve kikare testi, parametrik olamayan değişkenlerin analizinde Mann-Whitney U testi kullanıldı. Kullanılan istatistiksel yöntemlerde P değerinin 0.05’in altında bulunması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. 67 4. BULGULAR Toplam 55 hasta değerlendirildi. İki grubun demografik özellikleri Tablo 1.’ de gösterilmiştir. İki grup arasında yaş, gravida, parite açısından fark yoktu (ortalama yaş: ASCUS: 38±10; LGSIL: 37±10; p=0.71, gravida parite p=0.53). ASCUS grubunda 24 (% 70) kişi reprodüktif dönemde iken 10 (%30) kişi postmenapozal dönemdeydi. LGSIL grubunda 14 (% 66) kişi reprodüktif dönemde iken 7 (%34) kişi postmenapozal dönemdeydi. Gruplar arasında reprodüktif ve menapozal dönem açısından fark yoktu (p=0.56). Tablo 1. ASCUS ve LGSIL Hastalarının Demografik Özellikleri Yaş (y) ASCUS (n=34) LGSIL (n=21) p 38±10 37±10 AD Gravida, parite AD Nullipar 8(24%) 6(28%) Primipar 4(11%) 1(5%) Multipar 22(65%) 14(67%) Menapoz varlığı 10(30%) 7(34%) 20(59%) 10(48%) AD Düşük riskli 1(2%) 0(0%) AD Yüksek riskli 13(39%) 11(52%) AD HPV tipi Enfeksiyon yok ASCUS = önemi belirlenemeyen skuamöz hücreler ; LGSIL= düşük dereceli skuamoz intraepitelyal lezyon; HPV = human papilloma virüs; AD=Anlamlı Değil 68 ASCUS grubunda 20 (%59) kişide HPV ile enfeksiyon saptanamazken , 1 kişide düşük riskli (%2), 13 (%39) kişide yüksek riskli HPV tipi saptandı. LGSIL grubunda 10 (%48) kişide HPV enfeksiyonu saptanamazken , 11 (%52) kişide yüksek riskli HPV tipi saptandı. LGSIL grubunda düşük riskli HPV tipi bulunamadı. Gruplar arasında HPV tipi açısından fark yoktu (p=0.23) (Bulgular Şekil 31‘de gösterilmiştir). 60 50 40 ASCUS LGSIL 30 20 10 0 HPV(-) LRHPV HRHPV Şekil 31.ASCUS ve LGSIL’de saptanan HPV enfeksiyon riski. LRHPV: Düşük riskli HPV; HRHPV: Yüksek riskli HPV 69 Menapozal duruma göre hastalar incelendiğinde (Tablo 2.) 38 reprodüktif dönemdeki hastanın 24 (%63) tanesinde ASCUS, 14 (%37) tanesinde LGSIL saptandı; 17 postmenapozal kadının 10 (%59) tanesinde ASCUS, 7 (%41) tanesinde LGSIL saptandı. Reprodüktif dönemdeki kadınların 20 (%52) tanesinde HPV enfeksiyonu saptanmazken, 18 (%48) tanesinde yüksek riskli HPV enfeksiyonu bulundu; düşük riskli HPV enfeksiyonu saptanmadı. Postmenapozal kadınların 10 (%59) tanesinde HPV enfeksiyonu saptanmazken 1 (%5) tanesinde düşük riskli, 6 (%36) tanesinde yüksek riskli HPV enfeksiyonu bulundu. Reprodüktif dönemdeki kadınlarda yüksek riskli HPV enfeksiyonu menapoz dönemindeki kadınlara göre anlamlı olarak daha fazlaydı (p=0.001). Tablo 2. Reprodüktif ve Menapoz Dönemindeki Hastaların Smear ve HPV Enfeksiyonu Özellikleri Yaş (y) Reprodüktif (n=38) Menapoz (n=17) p 32±6 50±4 0.013 Smear AD ASCUS 24(63%) 10(59%) LGSIL 14(37%) 7(41%) 20(52%) 10(59%) AD Düşük riskli 0(0%) 1(5%) AD Yüksek riskli 18(48%) 6(36%) 0.001 HPV tipi Enfeksiyon yok ASCUS = önemi belirlenemeyen skuamöz hücreler ; LGSIL= düşük dereceli skuamoz intraepitelyal lezyon; HPV = human papilloma virüs ;AD=Anlamlı Değil 70 Düşük riskli HPV enfeksiyonu saptanan ve HPV enfeksiyonu saptanmayan 21 ASCUS , 10 LGSIL hastasına kontrol smear yapıldı (Tablo 3.). ASCUS grubundan 2 (%10) hastanın kontrol smearinde LGSIL’ a ilerleme saptandı. LGSIL grubunda 1 (%10) hastanın kontrol smearinde HGSIL’ a ilerleme saptandı. Kontrol smear’e göre ilerleme açısından iki grup arasında fark saptanmadı (p=0.93). Tablo 3. Düşük riskli HPV enfeksiyonu saptanan ve HPV enfeksiyonu saptanmayan ASCUS ve LGSIL Hastalarının Kontrol Smear Özellikleri ASCUS (n=21) LGSIL (n=10) p İlerleme yok 19(90%) 9(90%) AD İlerleme var 2(10%) 1(10%) AD Kontrol smear ASCUS = önemi belirlenemeyen skuamöz hücreler ; LGSIL= düşük dereceli skuamoz intraepitelyal lezyon; HPV = human papilloma virüs;AD=Anlamlı Değil 13 ASCUS, 11 LGSIL hastasına kolposkopi eşliğinde biyopsi yapıldı. Kolposkopik biyopsi sonuçları tablo 4.‘ de gösterilmiştir. Smear sonucunun ciddiyeti ile kolposkopik biyopsi sonucunun ciddiyeti arasında korelasyon yoktu (p=0.33). ASCUS grubundan 2 (%16) hastada CIN 3 ve 1 (%8) hastada insitu kanser, LGSIL grubundan 3 (%27) hastada CIN 3 ve 1 (%10) hastada insitu kanser saptandı. Displazi ve insitu kanser sıklığı açısından iki grup arasında fark saptanmadı (p=0.46). Hastaların hiç birinde invaziv kanser saptanmadı. (Şekil 32.) 71 Tablo 4. Yüksek onkojenik riskli HPV enfeksiyonu olan ASCUS ve LGSIL Hastalarının Kolposkopik Biyopsi Sonuçları ASCUS (n=13) LGSIL (n=11) p Displazi yok 3(23%) 0(0%) 0.09 Hafif Displazi(CIN 1) 3(23%) 4(36%) 0.48 Orta Displazi(CIN 2) 4(30%) 3(27%) 0.85 Ağır Displazi(CIN 3) 2(16%) 3(27%) 0.48 İnsitu Kanser 1(8%) 1(10%) 0.90 Kolposkopik Biyopsi ASCUS = önemi belirlenemeyen skuamöz hücreler ; LGSIL= düşük dereceli skuamoz intraepitelyal lezyon; HPV = human papilloma virüs; CIN=servikal intraepitelyal lezyon Kolposkopik biyopsi yapılan hastaların yaşları ortalama 35±9 idi. Yaş ile kolposkopik biyopsi oranları arasında ters korelasyon vardı. 30 yaşından küçük 12 hastanın 7 (%58) tanesine kolposkopik biyopsi yapılırken ; 30 yaşından büyük 43 hastanın 17 (%39) tanesine yapıldı. 72 7,69% 23,08% KOLPOSKOPİK BİYOPSİ SONUCU DİSPLAZİ YOK CIN 1i CIN 2 CIN 3 İNSİTU CA 9,09% 15,38% 36,36% ASCUS LGSIL 27,27% 23,08% 30,77% 27,27% Şekil 32.: Hastalardan alınan kolposkopik biyopsi sonuçları. 5. TARTIŞMA Servikal kanser tüm dünyada önemli sağlık sorunu olduğundan hastalığın erken tanısı ve taraması önemli hale gelmiştir. PAP Smear testi ve Bethesda sisteminin dünyada yaygın kullanımı servikal kanserin mortalitesini anlamlı olarak azaltmıştır. Food and Drug Administration (FDA) ,HPV DNA testini 31.03.2003 tarihinde serviks kanseri taraması için onaylamıştır. 30 yaşından büyük kadınlarda konvansiyonel veya Likid Bazlı Papsmear (LBP) ile kombine edilerek 3 yıllık aralarla tarama yapılabilir. Çünkü; tarama intervallerinin açılmasına, maliyetin düşmesine katkıda bulunabilir (46). Böylelikle HPV testleri de yeni tarama teknikleri içerisine girmiş durumdadır. Serviks patolojilerinden kanser ve prekanseröz lezyonlarının gelişiminde HPV nin önemli rolü vardır. Bu temel gerçeklere klinik uygulamalarla birlikte baktığımızda gerçekten HPV DNA tarama testinin yüksek dereceli skuamoz intraepitelyal lezyon (HGSIL) ve üstü lezyonları yakalamada PAP Smearden daha sensitiv olduğu, PAP Smear test ve HPV DNA birlikte değerlendirildiğinde başarı oranlarının daha da arttığı görülmektedir (56,47-53). 1999 yılında M. Michele Manos ve arkadaşlarının yaptığı Kaiser çalışması, ASCUS PAP Smear sonuçlarında high-grade lezyon tespit duyarlılığı için HPV DNA testi ile sitolojik takip yönteminin karşılaştırıldığı bir çalışmadır. Bu çalışmada 46009 kadın taranmış ve 995 tanesinde ASCUS saptanmış ve bunların 973 tanesine HPV DNA ve histoloji bakılmış. Histolojik olarak 65 vakada HGSIL veya kanser saptanmıştır. Bunlarda yüksek riskli HPV DNA (+)’liği %89.2 (95% 73 confidence interval [CI], 78.4%-95.2%), spesifite %64.1 (95% CI, 60.9%-67.2%) olarak bulunmuştur . 6 ay sonra yapılan PAP Smear tekrar testte %76.2’de anormallik görülmüştür. Kolposkopiye yönlendirme oranları HPV DNA test ve PAP Smear tekrarı ile takip edilen grupta benzer bulunmuştur (~%39). Yani HGSIL ve üzeri lezyonlar için HPV DNA sensitivitesi %89.2, tekrar PAP Smear’de ise %76.2 olarak bulunmuştur. Her iki test beraber çalışıldığında sensitivitenin % 96.9’ye yükseldiği bulunmuştur (80). 2000 yılında Schiffman M. ve arkadaşları 8554 kadında yaptığı başka bir çalışmada high grade lezyonların tanısında PAP Smear testinin tek başına sensivitesini %77.7 iken, HPV DNA (HC II) testi ile birlikte kullanıldığında %88.4 ‘ e yükseldiğini bulmuştur (55). HPV DNA testinin sitolojiye göre ASCUS ve LGSIL saptanan hastalarda yüksek dereceli Servikal İntraepitelyal Lezyonlarının (CIN) belirlenmesinde daha duyarlı bir test olduğu ileri sürülmektedir. 1999’da yayınlanan Hammersmith Çalışması’nda 2982 kadın servikal sitoloji açısından taranmış, HPV DNA‘sı negatif olup sitoloji sonucu CIN 2 ve üstü lezyonlar ile normal servikal sitolojiye sahip hastalar kıyaslanmıştır. Hastalar 1 yıllık sürede sitoloji ile takip edilmiştir. CIN2/3 için PAP Smear testin sensivitesi %76, herhangi bir high-grade lezyon için HPV DNA sensivitesi %89, CIN3 veya kanser için HPV DNA sensivitesi %100 bulunmuştur (47). 2003 yılında yayınlanan Cuzick J. ve arkadaşlarının yaptığı HART (HPV Addition to Routine Testing) çalışmasında, yaşları 30 ile 60 arasında değişen servikal sitoloji sonucu ASCUS/LGSIL olan veya HPV DNA’sı pozitif, sitolojisi negatif olan 11085 kadın taranmıştır. Hemen kolposkopi veya 12 ay boyunca HPV DNA , sitoloji, kolposkopi ile hastalar takip edilmiş. Çalışmanın sonucunda taramaya HPV DNA eklenmesinin HGSIL tespitinde daha sensitif olduğu, kolposkopiye referasyon oranlarını azalttığı, takip uyumunun kolposkopi ile aynı olduğu (tek HPV DNA bakılmasında %72, tek kolposkopi yapılmasında %73) HPV DNA’ya sitoloji eklenmesinin , tek başına HPV DNA bakılmasından daha düşük maliyetli olduğu, tek başına HPV DNA ’nın aşırı tedaviye yolaçabileceği ve maliyeti arttıracağı belirtilmiştir (64). Sitoloji ile birlikte HPV DNA testi kullanıldığında CIN 2 ve 3 lezyonlar için negatif prediktif değeri %99-100 olarak bildirilmiştir (58,91-94). Bizde çalışmamızda, yüksek onkojenik riskli HPV enfeksiyonu saptanan 13 ASCUS hastasının 6’sında (%46) CIN2/3 ; 1 (%8) ASCUS hastasında insitu kanser ve yine yüksek onkojenik riskli HPV enfeksiyonu saptanan 11 LGSIL 74 hastasının 6’sında (%54) CIN 2/3; 1 (%10) LGSIL hastasında insitu kanser saptadık. Çalışmamızda bir kısıtlılık olarak elde ettiğimiz verileri kontrol grubu ile karşılaştıramadık. En önemli problemlerden birisi sitolojide ASCUS yada LGSIL tespit edilen ve yüksek onkojenik riskli HPV enfeksiyonu olan hastaların takibinin nasıl olacağına ilişkindir. 2003 yılında Guido ve arkadaşlarının yaptığı ALTS grup çalışmasında 1539 yüksek onkojenik riskli HPV enfeksiyonuna sahip LGSIL ve ASCUS hastaları incelenmiştir. HPV testi 12 aylık takipte CIN 2 veya 3 lezyonları tespit etmedeki duyarlılığı %92.2, test sonucuna göre hastaları kolposkopiye yönlendirme oranı %55 olarak bulunmuştur. Yıllık tekrarlayan sitolojik takip benzer duyarlılığa sahip olmasına rağmen (%88) hastaları kolposkopiye yönlendirme oranları daha yüksekti (%63.6). Bununla birlikte çalışmada sitoloji ve HPV DNA testi birlikte kullanıldığında duyarlılık ve özgüllük artmamıştır (84). ASCCP (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology) 2001 kılavuzunda yüksek riskli HPV enfeksiyonu saptanan ASCUS ve LGSIL hasta grubunun takibinde hem HPV DNA ( 12 ay) hem de sitoloji (6-12 ay) takibini önermektedir (58). 2006’da Allan Br. ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 1491 kadına PAP Smear yapılmış. Bu kadınlardan normal servikal sitolojiye sahip 1219 hastanın %10.9’da HPV DNA pozitif bulunmuş. 117 ASCUS hastasının %30.8’inde, 17 LGSIL hastasının %63.2’sinde HPV DNA pozitif bulunmuştur (83). 2005 yılında Michael Stany ve arkadaşlarının 40870 ASCUS’ lu hastada yaptığı prevelans çalışmasında yüksek onkojenik riskli HPV enfeksiyonu sıklığı %40.8 olarak bulunmuştur (82). Schiffman ve arkadaşlarının 2000 yılında yaptığı çalışmada toplam 3488 ASCUS hastasında yüksek riskli HPV enfeksiyonu sıklığı %50.6 , 2005 yılında Kendall ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada toplam 7334 ASCUS hastasında yüksek riskli HPV enfeksiyonu sıklığı %34.1 olarak gösterilmiştir. Çalışmamızda ise ASCUS ve LGSIL hastalarında HPV DNA sıklığı sırasıyla %41 ve %52 olarak bulunmuş olup sonuçlar literatürle uyumlu olarak bulunmuştur. Ancak 2000 yılında yapılan ALTS grup çalışmasında 642 LGSIL hastasında HPV enfeksiyonu araştırılmış. 642 hastanın 532’sinde (%82,9) HPV enfeksiyonu pozitif bulunmuş (86). Bu yüksek oran postmenapozal kadınlarıda içeren genel toplumu yansıtan bir sonuçtur. Oysa ki postmenapozal kadınlarda HPV enfeksiyonu oranlarının daha az olduğu bilinmektedir (88,89). Çalışmamızda yüksek onkojenik riskli HPV enfeksiyonu sıklığını ASCUS ve LGSIL hastalarında sırasıyla %39 ve %52 olarak 75 bulduk. Her iki grup arasında yüksek onkojenik riskli HPV enfeksiyonu sıklığında fark saptamadık. Seksüel aktivitede yaş önemli bir belirleyici faktördür (87,88). Çoğu servikal kanser endoserviksin kolumnar epiteli ile ektoserviksin skuamoz epiteli arasındaki skuamo-kolumnar bileşkede görülür. Bu bölgede sürekli bir metaplazi süreci vardır. HPV enfeksiyonu için en büyük risk, en fazla olan metaplastik aktiviteyle aynı zamana rastlar. En fazla metaplastik aktivite ise puberte ile ilk gebelik arasındadır ve menopozdan sonra azalır. HPV enfeksiyonu en çok seksüel aktif genç kadınlarda görülür (88,89). 30 yaştan sonra keskin bir azalma görülür. Bununla beraber kanser en sık 35 yaşın üzerinde görülür. Bu, enfeksiyondan sonra yavaş bir ilerleme sürecini gösterir. Enfeksiyon persistansı en sık, yüksek riskli HPV’lerde görülür ve bu, kanser gelişiminde belirleyici bir faktördür. Bizde reprodüktif dönemdeki kadınlarda menapoz dönemindeki kadınlara göre yüksek onkojenik riskli HPV enfeksiyonunu literatür ile uyumlu olarak belirgin olarak daha sık bulduk (Reprodüktif dönemde %48, postmenapozal dönemde %41). Yüksek onkojenik riskli HPV enfeksiyonuna sahip hastalarda, kolposkopik biyopsi sonuçları arasında PAP Smear sonucundan bağımsız olarak (ASCUS yada LGSIL) fark bulmadık. Yüksek onkojenik HPV enfeksiyonu saptadığımız ve kolposkopik biyopsi yaptığımız 13 ASCUS ve 11 LGSIL hastasında , ağır displazi ve insitu kanser sıklığını ASCUS hastalarında %24, LGSIL hastalarında %37 olarak bulduk. Yine 2003 yılında Cox JT. ve arkadaşlarının yaptığı ALTS grup çalışmasında 897 LGSIL ve 1193 yüksek onkojenik HPV enfeksiyonuna sahip ASCUS hastaları 2 yıl boyunca direkt kolposkopi ve biyopsi yapılarak prospektif olarak incelenmiştir. Bu hastaların 2 yıllık takibinde CIN 2 yada 3 %10 oranında, CIN 1 %12.5, normal kolposkopi %12.8, negatif biyopsi %10.6 olarak bulunmuş ve gruplar arasında fark saptanmamıştır (85). PAP Smear testinde alınan materyalin bir kısmının laboratuara ulaşana kadar bozulduğunu unutmamak gerekir. Likid Baz yöntemiyle alınan PAP Smearlerde bu oran minimuma inmekle beraber hali hazırda yurt çapında ülkemizde hastanemiz de dahil olmak üzere konvansiyonel yöntemle PAP Smear testi yapılmaktadır. Bizim çalışmamızda da yaygın kullanımı yansıtması amacıyla konvansiyonel yöntemi kullandık. Servikal sitolojik patoloji saptanan hastalarda yapılan HPV DNA testinin fazladan kolposkopik biyopsi oranlarını önlediği görülmektedir (84).Servikal sitolojide ASCUS saptanan hastalarda HPV DNA testi yapılması ve sonucuna göre kolposkopik biyopsiye yönlendirilmesi, sadece sitolojik olarak takip edilen hastalara göre tedavi maliyetlerini 76 azaltmaktadır (5,58). Çalışmamızda kolposkopik biyopsi toplam hasta grubunun %44’ üne yapıldı. Çalışmamızda kolposkopik biyopsiye yönlendirme oranlarını literatür ile uyumlu olarak 29 yaşından büyük hastalarda daha düşük bulduk. (30 yaşından küçük: %58; 30 yaşından büyük: %40). 2002’de Sherman ME. ve arkadaşlarının, ALTS grup çalışmasına katılan 2198 ASCUS ve 849 LGSIL sitolojisine sahip kadınlarda yaptığı çalışmada, HPV DNA testinin ve tekrarlayan sitoloji ile takibin CIN 3 ve kanser tespitinde duyarlılığı ve kolposkopiye yönlendirme oranları araştırılmıştır. HPV DNA testi iki farklı HPV yüküne göre ve tekrarlayan sitoloji testine göre hasta yaşı göz önüne alınarak ayrı ayrı analiz edilmiştir. HPV yükü 1.0 pg/mL değeri alındığında tanı için duyarlılık %96.1 olarak bulunmuştur ve yaş ile minimal değişiklik göstermiştir. Test sonucuna göre kolposkopik biyopsi oranları ise yaşla azalmaktaydı. 29 yaşından genç kadınlarda %65 iken 29 yaşından büyüklerde bu oran %31.2 ‘ ye düşmekteydi. 10 pg/mL değerine göre HPV DNA testinin tanı duyarlılığı %91.5’ a düşmekteyken ve kolposkopik biyopsi oranı %41.7 olarak bulunmuştur. LGSIL hastalarında ise herhangi bir test kullanıldığında duyarlılık %90 olarak bulunmuştur. ASCUS hastalarında HPV DNA testinin CIN 3 ve kanser tanısında duyarlılığı oldukça yüksektir. Ne tek başına HPV DNA testi ne de tek başına tekrarlayan sitolojik takip LGSIL sitolojisine sahip kadınları ayırmada fayda sağlamamıştır (90). 2005’te de Lang A. ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada HPV DNA testi ve sitolojik bulgu arasındaki ilişki araştırılmış.Toplam 161 ASCUS hastasına 3 ay sonra HPV DNA testi ve kontrol sitoloji yapılmış. 161 ASCUS’lu kadının %30 ‘unda normal sitoloji ve negatif HPV DNA, %32’sinde anormal sitoloji ve pozitif HPV DNA, normal sitoloji olmasına rağmen kadınların %26’ sında HPV DNA pozitif ve %11 kadında anormal sitoloji (ASCUS ve üstü) olmasına rağmen HPV DNA negatif saptanmış (95). Sitolojik çalışma ile karşılaştırıldığında HPV DNA servikal kanser gelişme riski olan kadınların büyük çoğunluğunda tanımlanmıştır. HPV DNA testi, sitolojik taramadan daha yüksek bir sensitiviteye sahip olmakla birlikte; bu ve daha önceki çalışmalardan anlaşıldığına göre, ASCUS tanısı alan ve ileri takip gerektirecek kadınları belirlemede HPV DNA testi daha etkili bir şekilde kullanılabilmektedir. Olası servikal kanserin tanısına erken ulaşmada kolposkopiye yönlendirmede, sitolojiye ek olarak yüksek onkojenik riskli HPV DNA araştırması yapmak uygun gibi görünmektedir. Yüksek onkojenik riskli HPV ile konağın etkileşiminin moleküler 77 mekanizmalarının daha iyi anlaşılması ile tanı ve tedavide daha iyi gelişmelerin olacağı düşünülmektedir. Ayrıca HPV ile ilgili aşılama araştırmaları da umut verici gözükmektedir. 6. SONUÇ Yüksek onkojenik riskli HPV enfeksiyonu olan hem ASCUS ve hem de LGSIL hastaları arasında ağır displazi ve insitu kanser sıklığı yönünden fark yoktur. Sitoloji sonucuna ek olarak HPV DNA tiplendirmesi yapmak servikal kanserin erken tanısında biyopsiye yönlendirilecek hastaların seçiminde kullanışlıdır. 78 7. ÖZET ASCUS VE LGSIL’DE YÜKSEK ONKOJENİK RİSKLİ HPV DNA TESTİ VE KOLPOSKOPİK BİYOPSİ SONUÇLARI AMAÇ: Smear sonucunda önemi belirlenemeyen atipik skuamoz hücreler (ASCUS) ve düşük dereceli skuamoz intraepitelyal lezyon (LGSIL) tespit edilen hastalarda yüksek onkojenik riskli HPV enfeksiyonu prevalansını saptamak ve servikal kanser gelişme olasılığı yüksek hasta grubunu belirlemek. MATERYAL METOD: Eylül 2007 ile Şubat 2008 tarihleri arasında Sağlık Bakanlığı İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Polikliniğine başvuran, servikal smear sitolojisinde ASCUS (n=34; %62) yada LGSIL (n=21; %38) tespit edilmiş ve HPV DNA testi uygulanmış 55 hasta çalışmaya dahil edildi. Yüksek onkojenik riskli HPV enfeksiyonu saptanan hastalara kolposkopi eşliğinde biyopsi yapıldı. Düşük onkojenik riskli HPV enfeksiyonu saptanan ve HPV enfeksiyonu saptanmayan hastalardan 3 ay sonra kontrol smear alındı. BULGULAR: Toplam 55 hasta değerlendirildi. . İki grup arasında yaş, gravida, parite açısından fark yoktu. ASCUS grubunda 24 (% 70) kişi reprodüktif dönemde iken 10 (%30) kişi postmenapozal dönemdeydi. LGSIL grubunda 14 (% 66) kişi reprodüktif dönemde iken 7 (%34) kişi postmenapozal dönemdeydi. Gruplar arasında reprodüktif ve menapozal dönem açısından fark yoktu (p=0.56). ASCUS grubunda 20 (%59) kişide HPV ile enfeksiyon saptanamazken , 1 kişide düşük riskli (%2), 13 (%39) kişide yüksek riskli HPV tipi saptandı. LGSIL grubunda 10 (%48) kişide HPV enfeksiyonu saptanamazken , 11 (%52) kişide yüksek riskli HPV tipi saptandı. LGSIL grubunda düşük riskli HPV tipi bulunamadı. Gruplar arasında HPV tipi açısından fark yoktu (p=0.23). Menapozal duruma göre hastalar incelendiğinde 38 reprodüktif dönemdeki hastanın 24 (%63) tanesinde ASCUS, 14 (%37) tanesinde LGSIL saptandı; 17 postmenapozal kadının 10 (%59) tanesinde ASCUS, 7 (%41) tanesinde LGSIL saptandı. Reprodüktif dönemdeki kadınların 20 (%52) tanesinde HPV enfeksiyonu saptanmazken, 18 (%48) tanesinde yüksek riskli HPV enfeksiyonu bulundu; düşük riskli HPV enfeksiyonu saptanmadı. Postmenapozal kadınların 10 (%59) tanesinde HPV enfeksiyonu saptanmazken 1 (%5) tanesinde düşük riskli, 6 (%36) tanesinde yüksek riskli HPV enfeksiyonu bulundu. Reprodüktif dönemdeki kadınlarda yüksek riskli HPV enfeksiyonu menapoz dönemindeki kadınlara göre anlamlı olarak daha fazlaydı (p=0.001). Düşük 79 riskli HPV enfeksiyonu saptanan ve HPV enfeksiyonu saptanmayan 21 ASCUS , 10 LGSIL hastasına kontrol smear yapıldı . ASCUS grubundan 2 (%10) hastanın kontrol smearinde LGSIL’ a ilerleme saptandı. LGSIL grubunda 1 (%10) hastanın kontrol smearinde HGSIL’ a ilerleme saptandı. Kontrol smear’e göre ilerleme açısından iki grup arasında fark saptanmadı (p=0.93). 13 ASCUS, 11 LGSIL hastasına kolposkopi eşliğinde biyopsi yapıldı. Smear sonucunun ciddiyeti ile kolposkopik biyopsi sonucunun ciddiyeti arasında korelasyon yoktu (p=0.33). ASCUS grubundan 2 (%16) hastada CIN 3 ve 1 (%8) hastada insitu kanser, LGSIL grubundan 3 (%27) hastada CIN 3 ve 1 (%10) hastada insitu kanser saptandı. Displazi ve insitu kanser sıklığı açısından iki grup arasında fark saptanmadı (p=0.46). Hastaların hiç birinde invaziv kanser saptanmadı.Kolposkopik biyopsi yapılan hastaların yaşları ortalama 35±9 idi. Yaş ile kolposkopik biyopsi oranları arasında ters korelasyon vardı. 30 yaşından küçük 12 hastanın 7 (%58) tanesine kolposkopik biyopsi yapılırken ; 30 yaşından büyük 43 hastanın 17 (%39) tanesine yapıldı. SONUÇ: Yüksek onkojenik riskli HPV enfeksiyonu olan hem ASCUS ve hem de LGSIL hastaları arasında ağır displazi ve insitu kanser sıklığı yönünden fark yoktur. Sitoloji sonucuna ek olarak HPV DNA tiplendirmesi yapmak servikal kanserin erken tanısında biyopsiye yönlendirilecek hastaların seçiminde kullanışlıdır. 80 7. SUMMARY HIGHLY ONCOGENIC HPV DNA TESTING IN ASCUS AND LGSIL SMEARS, AND THE RESULTS OF COLPOSCOPIC BIOPSIES OBJECTIVE : To determine the prevalence of highly oncogenic HPV infection in patients with cervical smears of atypical squamous cell of undetermined significance (ASCUS) and low grade squamous intraepithelial lesion (LGSIL); and to define the group of patients, having high risk of cervical cancer. MATERIALS AND METHODS: Between September 2007 and February 2008, 55 women, who consulted to Göztepe Educational and Research Hospital , the Clinic of Gynecologic of Obstetrics, with cervical smears of ASCUS (n=34 ; 62%) or LGSİL (n=21 ; 38%), and who had HPV DNA testing , were included in the study . Colposcopik biopsy was performed on the patients with highly oncogenic HPV infection. The patients, without HPV infection or who had low oncogenic HPV infection were followed by control smear, performed 3 months later. FİNDİNGS: Totally 55 patients were analyzed. There was no significant difference between two groups according to age, gravida and parity. In the ASCUS group, 24 women (70 %) were in reproductive period and 10 women ( 30 %) were in postmenopausal period. In the LGSIL group, 14 women (66 %) were in reproductive period and 7 women (34 %) were in postmenopausal period. There was no difference between the groups according to reproductive and menopausal period (p: 0.56). In the ASCUS group, 20 women (59 %) did not have HPV infection, 1 woman (2%) had low oncogenic HPV, and 13 women (39%) had highly oncogenic HPV. In the LGSIL group, 10 women (48%) did not have HPV infection, 11 women (52%) had highly oncogenic HPV. Low risk HPV was not detected in the LGSIL group. There was no difference between the groups according to HPV type (p=023). When the patients were examined according to their menopausal state, out of 38 reproductive women, 24 women (63 %) had ASCUS, 14 women (37%) had LGSIL; out of 17 postmenopausal women, 10 women (59%) had ASCUS, seven women (41 %) had LGSIL. In the reproductive group, 20 women (52%) did not have HPV infection, 18 women (48%) had highly oncogenic HPV infection; low risk HPV infection was not detected. In the postmenopausal group, 10 women (59 %) did not have HPV infection, 1 woman (5%) had low risk, and 6 women (36 %) had high-risk HPV infection. The 81 detection rate of highly oncogenic HPV infection was significantly higher in the reproductive period, compared to postmenopausal women (p =0,001). Control smears were performed on 21 ASCUS patients and 10 LGSIL patients, with no or low risk HPV infection .According to the control smears, 2 ASCUS patients (10 %) revealed progression to LGSIL and 1 LGSIL patient (10 %) revealed progression to HGSIL . There was no difference between the groups according to progression of the control smear (p: 0, 93). Colposcopic biopsy was performed on 13 ASCUS and 11 LGSIL patients. There was no correlation between severity of smear results and colposcopic biopsies (p: 0, 33). In the ASCUS group, 2 patients (16%) had CIN3, 1 patient (8%) had in situ cancer; in the LGSIL group, 3 patients (27%) had CIN3 and 1 patient (10%) had in situ cancer. There was no difference between the groups according to the frequency of displasia and in situ cancer (p: 0, 46). Invasive cancer was not detected in any of the groups; the average age of the patients who underwent colposcopic biopsy was 35±9. There was a reverse correlation between age and colposcopic biopsy rates. Colposcopic biopsy was performed on 7 patients (58%) out of 12 women under thirty years of age; on 17 patients (39%) out of 43 women over 30 years of age. RESULT: When highly oncogenic HPV infection exists, there is no difference between the groups of ASCUS and LGSIL patients, according to the frequency of severe displasia and in situ cancer. Adding HPV DNA testing to the cytological examination is very useful in selecting the patients who should be advised to have a biopsy for early detection of cervical cancer. 82 8. KISALTMALAR A.B.D.:Amerika Birleşik Devletleri AGH:Atipik Granüler Hücreler. AGUS:Atypical Glanduler Cells of Undetermined Significance (Önemi Belirlenemeyen anormal glanduler hücreler). ASCUS:Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance (Önemi belirlenemeyen atipik skuamoz hücreler) ASC: Atipik Skuamoz Hücreler ASC-H: Atypical Squamous Cells-can not exclude HGSIL (yüksek grade lezyonun dışlanamadığı anormal yassı epitel hücreleri). CIN:Cervical Intraepitelial Neoplasm. CIS:Carcinoma In Situ DES: Dietilstillbestrol ECC:Endo Cervical Curettage FDA:Food and Drug Administration(gıda ve İlaç yönetimi) HC: Hybride Capture HPV:Human Papilloma Viruses HGSIL:High-grade Squamous Intraepitelial Lesions (yüksek dereceli skuamao intraepitelyal lezyon) HIV: İnsan İmmün Yetmezlik Virüsü HSV:Herpes Simplex Viruses LBP: Likid bazlı Pap test LEEP:Loop Electrosurgical Excision Procedure. LGSIL:Low-grade Squamous Intraepitelial Lesions (düşük dereceli skuamoz intraepitelyal lezyon) NCI:National Cancer İnstitute (Ulusal Kanser Enstitüsü) NPV: Negative Prediktive Value(Negatif prediktif değer) PAP Smear: Papanicolaou smear PCR: Polymerase chain Reaction PPV: pozitive Prediktive Value(Pozitif prediktif değer) SIL: Skuamoz İntraepitelyal Lezyon SKB: Skuamo kolumnar bileşke 83 9. KAYNAKLAR 1. Schiffman M, Adrianza ME. ASCUS-LSIL triage study, design, methods and characteristics of trial participants. Acta Cytol 2000;44:726-42. 2. Solomon D, Schiffman M, Tarone R. Comparison of three management strategies for patients with atypical squamous cells of undetermined significance: baseline results from a randomized trial. J Natl Cancer Inst 2001;93:293-9. 3. Schiffman M, Solomon D. Findings to date from the ASCUS-LSIL triage study (ALTS). Arch Pathol Lab Med 2003;127:946-9. 4. Kendall BS, Bush AC, Olsen CH et al. Reflex high-risk human papillomavirus testing for women with atypical squamous cells of undetermined significance in cytologic smears. Am J Clin Pathol 2005; 123:524-8. 5.Kim JJ, Wright TC, Goldie SJ. Cost effectiveness of alternative triage strategies for atypical squamous cells of undetermined significance. JAMA 2002;287:2382-9. 6.Walboomers JM,Jacobs MV, Manos MM et al.:Human Papillomavirüs is a necessary cause of invazive cervical cancer worldwide.J.pathol.(1999) 189:12-19 7. Patnick J. Cervical cancer control in Europe. CME Journal of Gynecologic Oncology 2000;5:8-12. 8. Patnick J. Cervical screening programme. J Med Screen 1999;6:57. 9. Stilson T, Knight AL, Elsvick RK Jr. The effectiveness and safety of two cervical cytologic technigues during pregnancy. Journal of Family Practice 1997;45:159-63. 10. Foltz AM, Kelsey SL. Annual Pap test: dubies policy success Mulbank Mem Find&Health Soc 1978;54:426-62. 11. Hatch KD. Handbook of colposcopy. Diagnosis and treatment of Lower Genital Tract Neoplasia and HPV Infections. Boston:Litle, Brown and Co 1989;7-19. 12. Atasü T., Aydınlı K.. Jinekolojik Onkoloji; 1999; ikinci baskı p:178-259. 13. Jhon A.Rock, Howard W. Jones. Te Linde’s Operative Gynecology. Dokuzuncu Basım (Türkçe Basım) Bölüm 45-46 p: 1231-34, 1252-1254. 14. Buckley CH, Butler EB, Fox H. Cervical intraepithelial neoplasia. J Clin Pathol. 1982;35(1):1-13. Review. 15. Diane Solomon, Diane Davey, Robert Kurman et al. The 2001 Bethesda System Terminology for Reporting Results of Cervical Cytology. JAMA. 2002;287:2114-19. 16. Dısaıa J.Phılıp, Creasman T. Wıllıam. Klinik Jinekolojik Onkoloji: 2003; altıncı baskı p: 3-61, 633. 84 17. Bertram CC. Evidence for practice: oral contraception and risk of cervical cancer. J Am Acad Nurse Pract. 2004;16:455-61. 18. Palefsky J. Biology of HPV in HIV infection. Adv Dent Res. 2006;19:99-105. 19. Spinillo A, Zara F, Gardella B et al. Cervical intraepithelial neoplasia and cervicovaginal shedding of human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 2006;107:314-20. 20. Eileen M. Human Papillomavirus and Cervical Cancer. Clinical Microbiology Reviews. 2003;16:117 21. Cates, W. Estimates of the incidence and prevalence of sexually transmitted diseases in the United States. Sex. Transm. Dis. 1999;26:2-7. 22. Harro, C. D., Y.-Y. S. Pang, R. B. S. Roden et al. Safety and immunogenicity trial in adult volunteers of a human papillomavirus 16 L1 virus-like particle vaccine. J. Natl. Cancer Inst.2001; 93:284-92. 23. Jin, X. W., J. Cash, A. W. Kennedy. Human papillomavirus typing and the reduction of cervical cancer risk. Cleveland Clin. J. Med. 1999; 66:533-39. 24. Razzaque A., O. Williams, J. Wang et al. Neoplastic transformation of immortalized human epidermal keratinocytes by two HHV-6 DNA clones. Virology 1993; 195:113-20. 25. Chen, M., N. Popescu, C. Woodworth, Z. Human herpesvirus 6 infects cervical epithelial cells and transactivates human papillomavirus gene expression. J. Virol. 1994; 68:1173-78. 26. Bedell, M. A., J. B. Hudson, T. R. Golub et al. Amplification of human papillomavirus genomes in vitro is dependent on epithelial differentiation. J. Virol.1991; 65: 2254-60. 27. Hummel, M., J. B. Hudson, and L. A. Laimins. Differentiationinduced and constitutive transcription of human papillomavirus type 31b in cell lines containing viral episomes. J. Virol.1992; 66:6070-80. 28. Jeon, S., B. L. Allen-Hoffman, P. F. Lambert. Integration of human papillomavirus type 16 into the human genome correlates with a selective growth advantage of cells. J. Virol.1995; 69:2989-97. 29. Meyers, C., M. G. Frattini, J. B. Hudson et al. Biosynthesis of human papillomavirus from a continuous cell line upon epithelial differentiation. Science 1992; 257:971-73. 30. Thomas, M., D. Pim, L. Banks. The role of the E6-p53 interaction in the molecular pathogenesis of HPV. Oncogene 1999;18:7690–7700. 31. Chang, Y. E. , L. A. Laimins. Microarray analysis identifies interferon- inducible genes and Stat-1 as major transcriptional targets of human papillomavirus type 31. J. Virol. 2000; 74:4174-82. 85 32. Yoshinouchi, M., A. Hongo, K. Nakamura et al. Analysis by multiplex PCR of the physical status of human papillomavirus type 16 DNA in cervical cancers. J. Clin. Microbiol.1999;37:3514-17. 33. Halbert, C.L., G.W.Demers, D. A. Galloway. The E7 gene of human papillomavirus type16 is sufficient for immortalization of human epithelial cells. J. Virol. 1991;65:473-8. 34. Holowaty, P., A. B. Miller, T. Rohan et al. Natural dysplasia of the uterine cervix. J. Natl. Cancer Inst. 1999; 91:252-8. 35. Hakan Ozan: Pap smear ne zaman? nasıl? kimden? TJOD - Uzmanlık Sonrası Eğitim ve Güncel Gelişmeler. 2005;2:35-40 36. McCrory DC, Matchan BB, Bastain L, et al. Evaluation of cervical cytology. Evidence Report Technology Assessment (summ), 1999 Jan;(5):1-6 37. FaheyMT, Irwig L,Macaskill P. Meta-analysis of Pap test accuracy.Am J Epidemiol 1995;141:680-9. 38. DeMay RM. Cytopathology of false negatives preceding cervical carcinoma. Am J Obstet Gynecol 1996;175:1110-3 39. Shingleton HM, Patrick RL, JohnstonWW et al.. The current status of the Papanicolaou smear. CA Cancer J Clin 1995;45:305- 20 40.Berek S.J.,Adashi E.Y.,Hillard A.P.;Novak Jinekoloji;1998;birinci baskı. p : 435, 458-1111. 41. Control of cancer of the cervix uteri Bull World Health Organ. WHO meeting. 1986;64:607-18. 42. Hakama M. Screening for cancer: for good or for bad. Duodecim 1991;107:1148-51 43. ACOG Practice Bulletin No.45 Obstet Gynecol 2003;102:417-27 44. Klinkhamer PJ, Meerding WJ, Rosier PF et al. Liquidbased cervical cytology. Cancer 2003;99:25962 45. Limaye A, Connor AJ, Huang X et al. Comparative analysis of conventional Papanicolaou tests and a fluid-based thin-layer method. Arch Pathol Lab Med 2003;127:200-4. 46. Saslow D, Runowicz CD, Solomon D et al. American Cancer Society. American Cancer Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer. CA Cancer J Clin. 2002;52:342-62. 47. Cuzick J, Beverley E, Ho L et al. HPV testing in primary screening of older women. Br J Cancer. 1999;81:554-8. 48. Ratnam S, Franco EL, Ferenczy A. Human papillomavirus testing for primary screening of cervical cancer precursors. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2000 ;9:945-51. 86 49.Schiffman M, Castle PE. Human papillomavirus: epidemiology and public health. Arch Pathol Lab Med. 2003 ;127:930-4. 50. Wright TC Jr, Schiffman M, Solomon D et al. Interim guidance for the use of human papillomavirus DNA testing as an adjunct to cervical cytology for screening. Obstet Gynecol. 2004;103:304-9. 51. Schneider A, Hoyer H, Lotz B et al. Screening for high-grade cervical intra-epithelial neoplasia and cancer by testing for high-risk HPV, routine cytology or colposcopy. Int J Cancer. 2000;89:529-34. 52. Belinson JL, Qiao YL, Pretorius RG et al. Shanxi Province cervical cancer screening study II: selfsampling for high-risk human papillomavirus compared to direct sampling for human papillomavirus and liquid based cervical cytology. Int J Gynecol Cancer. 2003 ;13:819-26. 53. Blumenthal PD, Gaffikin L, Chirenje ZM et al. Adjunctive testing for cervical cancer in low resource settings with visual inspection, HPV, and the Pap smear. Int J Gynaecol Obstet. 2001;72:47-53. 54. Smith RA, Cokkinides V, von Eschenbach AC et al. American Cancer Society.American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer. CA Cancer J Clin. 2002;52:8-22. 55. Schiffman M, Hildesheim A, Herrero R et al. Human papillomavirus testing as a screening tool for cervical cancer. JAMA 2000;283:2525-6. 56. Clavel C, Masure M, Bory JP et al. Human papillomavirus testing in primary screening for the detection of high-grade cervical lesions: a study of 7932 women. Br J Cancer. 2001;84:1616-23. 57. Castle PE, Wacholder S, Sherman ME et al.Absolute risk of a subsequent abnormal pap among oncogenic human papillomavirus DNA-positive,cytologically negative women. Cancer.2002;95:214551. 58. Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS et al. 2001 Consensus Guidelines for the management of women with cervical cytological abnormalities. JAMA. 2002 ;287:2120-9. 59. Wright TC Jr, Schiffman M. Adding a test for human papillomavirus DNA to cervical-cancer screening. N Engl J Med. 2003;348:489-90. 60. Sherman ME, Lorincz AT, Scott DR et al. Baseline cytology, human papillomavirus testing, and risk for cervical neoplasia: a 10-year cohort analysis. J Natl Cancer Inst. 2003;95:46-52. 61. Nobbenhuis MA, Helmerhorst TJ, van den Brule AJ et al. Primary screening for high risk HPV by home obtained cervicovaginal lavage is an alternative screening tool for unscreened women. J Clin Pathol. 2002 ; 55:435-9. 62. Sellors JW, Mahony JB, Kaczorowski J et al. Prevalence and predictors of human papillomavirus infection in women in Ontario, Canada. Survey of HPV in Ontario Women (SHOW) Group. CMAJ. 2000;163:503-8. 87 63. Hillemanns P, Kimmig R, Hüttemann U et al. Screening for cervical neoplasia by self-assessment for human papillomavirus DNA. Lancet 1999;354:1970. 64. Cuzick J, Szarewski A, Cubie H et al. Management of women who test positive for high-risk types of human papillomavirus: the HART study. Lancet 2003;362:1871-6. 65. Monsonego J. Colposcopy: the value of HPV testing in clinical practice. Gynecol Obstet Fertil. 2004;32:62-74. 66. Klint Kjeldahl, Stefan Pambuccian. Highlights of the Bethesda 2001 System for Pap Test Terminology. Surgical Pathology S:152-160. 67. Rossetti D, Gerli S, Saab JC et al. Atypical squamous cells of undetermined significance (ASCUS), low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL), high-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) and histology. J Med Liban. 2000;48:127-30. 68. Dvorak KA, Finnemore M, Maksem JA. Histology correlation with atypical squamous cells ofundetermined significance (ASCUS) and low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) cytology diagnoses: An argument to ensure ASCUS follow-up that is as aggressive as that for LSIL. Diagn Cytopathol. 1999;21:292-5. 69. Stoler, M.H., Schiffman, M., Interobserver Reproducibility of Cervical Cytologic and Histologic Interpretations: Realistic Estimates From the ASCUS-LSIL Triage Study, Journal of the American Medical Association 2001; 285:1500-5 70. Renshaw AA, Genest DR, Cibas ES. Should atypical squamous cells of undetermined signifigance (ASCUS) be subcategorized? Am J Clin Pathol 2001; 116: 692-5. 71. Sherman ME, Solomon D, Schiffman M. Qualification of ASCUS: A comparison of equivocal LSIL and equivocal HSIL cervical cytology in the ASCUS LSIL triage study. Am J Clin Pathol 2001; 116: 386-94. 72. Raab SS. Subcategorization of Papanicolaou tests diagnosed as atypical squamous cells of undetermined significance. Am J Clin Pathol 2001; 116: 631-4. 73. Sherman ME, Tabbara SO, Scott DR, et al. “ASCUS, rule out HSIL”: cytologic features, histologic correlates, and human papilloma virus detection. Mod Pathol 1999; 12: 335-42. 74. Syrjanen SM, Syrjanen KJ . New concepts on the role of human papillomavirus in cell cycle regulation. Ann. Med. 1999 Jun;31(3):175–87. 75. Quint, W. G. V., G. Scholte, L. J. Van Doorn et al. Comparative analysis of human papillomavirus infections in cervical scrapes and biopsy specimens by general SPF10 PCR and HPV genotyping. J. Pathol. 2001; 194:51-8. 76. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Number 61, April 2005. Human papillomavirus. Obstet Gynecol 2005; 105:905. 88 77. Szurkus DC, Harrison TA. Loop excision for high-grade squamous intraepithelial lesion on cytology: correlation with colposcopic and histologic findings. Am J Obstet Gynecol. 2003 ;188:1180-2. 78. Zweizig S, Noller K, Reale F et al. Neoplasia associated with atypical glanduler cells of undetermined significance on cervical cytology. Gynecol Oncol 1997;65:314-8. 79. Kenneth L, Noller. Cervical Cytology Screening and Evaluation. Am College of Obstet and Gynecol 2005;106:391-7. 80. Manos MM, Kinney WK, Hurley LB. et al. Identifying women with cervical neoplasia: using human papillomavirus DNA testing for equivocal Papanicolaou results. KAİSER study. JAMA. 1999;281:1605-10. 81. Hughes SA, Sun D, Gibson C et al. Managing atypical squamous cells of undetermined significance (ASCUS): human papillomavirus testing, ASCUS subtyping,or follow up cytology? Am J Obstet Gynecol. 2002;186:396-403. 82. Michael P. Stany, Michael A. Bidus , Elizabeth J. Reed , et al. The prevalence of HR-HPV DNA in ASCUS Pap smears: A military population study Gynecologic Oncology 2006;101:82-5. 83. Allan BR, Marais DJ, Denny L. Et al. The agreement between cervical abnormalities identified by cytology and detection of high-risk types of human papillomavirus. S Afr Med J. 2006 ;96:1186-90. 84. Guido R, Schiffman M, Solomon D. Et al. ASCUS LSIL Triage Study (ALTS) Group. Postcolposcopy management strategies for women referred with low-grade squamous intraepithelial lesions or human papillomavirus DNA-positive atypical squamous cells of undetermined significance: a two-year prospective study. Am J Obstet Gynecol. 2003;188:1401-5. 85. Cox JT, Schiffman M, Solomon D. Prospective follow-up suggests similar risk of subsequent cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 among women with cervical intraepithelial neoplasia grade 1 or negative colposcopy and directed biopsy.; ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS) Group. Am J Obstet Gynecol. 2003;188:1406-12. 86. Solomon D.,Schiffman M., Tarone R. et all. Human papillomavirus testing for triage of women with cytologic evidence of low-grade squamous intraepithelial lesions: baseline data from a randomized trial. The Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance/Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesions Triage Study (ALTS) Group. J Natl Cancer Inst. 2000 Mar 1;92(5):397-402. 87. Adam, E., Z. Berkova, Z. Daxnerova, J. Icenogle, W. C. Reeves, and R. H. Kaufman. Papillomavirus detection: demographic and behavioral characteristics influencing the identification of cervical disease. Am. J. Obstet. Gynecol. 2000.182:257–264. 88. Burk, R. D., P. Kelly, J. Feldman, J. Bromberg, S. H. Vermund, J. A. Deltovitz, and S. H. Landesman. 1996. Declining presence of cervicovaginal human papilllomavirus infection with age is independent of other risk factors. Sex. Transm. Dis. 23:333–341. 89 89. DeVillez, R. L., and C. S. Stevens. 1980. Bowenoid papulosis of the genitalia. A case progressing to Bowen’s disease. J. Am. Acad. Dermatol. 3:149–152. 90.Sherman ME, schiffman M, Cox JT. Effects of age and human papilloma viral load on colposcopy triage; data from the randomized Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance/ Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion Triage Study (ALTS). J Natl Cancer Inst 2002;94:107. 91. Belinson J, Qiao YL, Pretorius R. et al. Shanxi Province Cervical Cancer Screening Study: a crosssectional comparative trial of multiple techniques to detect cervical neoplasia. Gynecol Oncol 2001;83:439-44. 92. Schiffman M, Herrero R, Hildesheim A. et al. HPV DNA testing in cervical cancer screening: results from women in a high-risk province of Costa Rica. JAMA 2000;283:87-93. 93. Salmeron J, Lazcano-Ponce E, Lorincz A. et al. Comparison of HPV-Based assays with Papanicalaou smears for cervical cancer screening in Morelos State, Mexico. Cancer Causes Control 2003;14:505-12. 94. Petry KU, Menton S, Menton M. et al. Inclusion of HPV testing in routine cervical cancer screening for women above 29 years in Germany: results for 8466 patients. Br J Cancer 2003;88:1570-7. 95. de Lang A, Wikstrom I, Wilander E. Significance of HPV tests on women with cervical smears showing ASCUS. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005;84:1001-5. 96. Crabtree D, Unkraut A, Cozens D. et al. Role for HPV testing in ASCUS: a cytologic-histologic correlation. Diagn Cytopathol. 2002 ;27:382-6. 97. Nicholas C. Lambrou, Abraham N Morse, Edward E. Wallach. The Johns Hopkins Manuel of Gynecology and Obstetrics 2000. p:352. 98. Maiman M. Management of cervical neoplasia in human immunodeficiency virus-infected women. J Natl Cancer Inst Monogr. 1998;(23):43-9. Review. 90
