İL AÇ, BİLİM ve HASTALIK | DO S YA Satılık Hastalıklar / Psikiyatri Dr. Bülent Kadri Gültekin Bolu İzzet Baysal Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi Y ıllar önce dünyanın önemli ilaç şirketlerinden birinin müdürü “ ilaç pazarının hasta insanlarla sınırlı olmasının” sıkıntı yarattığını söyledi. O zamanlar hayal olarak söylediği “ sağlıklı insanlara yönelik ilaç üretmek” yıllar sonra gerçek oluyordu. Günlük hayatın doğal iniş çıkışları psikiyatrik sorunlar oldu, genel şikayetler korkutucu rahatsızlıklara dönüştürüldü ve gittikçe daha fazla sağlıklı insan hastaya çevrilerek adeta günlük yaşam medikalize edilmekteydi. İçimizdeki ölüm, yaşlanma ve hastalık korkularını kaşıyan büyük ilaç firmaları hızla hasta sayılarını artırıyordu. En temel satış stratejilerinden biri , insanların genel rahatsızlıkları algılama şeklini değiştirerek “ doğal süreçleri” hastalıklara dönüştürmek.. İlaç firmaları bir yandan ilaçların öte yandan hastalıkların sponsorluklarını yürütmeye başladı. Endüstri ülkelerindeki yeni hastalıkların tanısında önemli bir patlama yaşandığı günleri yaşamaktayız. Artık her hastalığın bir ilacı olduğu gibi her ilacın da bir hastalığı var! Sağlıklı insanların hastalara dönüştürme çabası en çok da psikiyatride hedefine ulaşıyor. İkinci dünya savaşından sonra sadece 26 tane ruhsal bozukluk türü bulunurken, DSM-IV göre bugün 395 farklı psikiyatrik hastalık mevcuttur. Doğal üzüntü.................Uyum Bozukluğu Uzun süreli üzüntü..........Distimi Utangaçlık...........Sosyal fobi.......Sosyal anksiyete Bozukluğu İnatçı çocuk.................Karşıt gelme bozukluğu Ergenlik dalgalanmaları.......Borderline kişilik bozukluğu Yerinde durmayan çocuk......Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu bu hastalıklardan sadece birkaçı... KARŞILANMAMIŞ İHTİYAÇ / İHTİYAÇ DUYMAYANLARI TEDAVİ “Bir rahatsızlığı markalaştırma sanatı” isimli makalesinde Vince Parry ilaç şirketlerinin tıbbi hastalıkların “ türetilmesini nasıl teşvik ettiğini” açıklarken:bazen az bilinen bir hastalığa dikkat çekildiği, bazen eski bir hastalığın yeniden tanımlandığı ve yeni bir isim verildiği, bazen de yepyeni bir hastalık türetildiğini belirtmiştir. JAMA dergisinde yayınlanmış bir makaleye göre: “Karşılanmamış ihtiyaç” ve “ihtiyaç duymayanları tedavi” hakkında söylenenler çelişkili ve çarpıcıydı. Ağır hasta olarak tanımlananların, yarısı ihtiyaçları olan tedaviyi alamıyorlardı. Tedavi görenlerin en az yarısı ise bu tedaviye hiç ihtiyacı olmayan kimselerdi. Kendilerine hastalık damgası vurulup ilaç yazıldığında büyük sakıncalara, aşırı derecede yüksek maliyetlere ve zaman zaman ölümcül olabilecek yan etkilere katlanmak zorunda kalıyorlar. Avustralyalı eleştirmen Ray Moynihan ve arkadaşlarına göre hastalık ticaretinde başlıca beş kural geçerliydi: 1. Yaşamın doğal süreçleri tıbbi sorun olarak satılmakta. 2. Ender görülen semptomlar, yaygınlaşan hastalıklar olarak tanıtılmakta. 3. Kişisel ve sosyal problemler, tıbbi sorunlara dönüştürülmekte. 4. Riskler, hastalığa dönüştürülmekte. 5. Hafif sendromlar önemli “hastalık belirtileri olarak sunulmakta. DSÖ raporlarına göre şu anda tüm dünyada 450 milyon kişi ruhsal, nörolojik bozukluklar, alkol ve illegal ilaç kullanımına dayalı psikososyal problemlerden dolayı sıkıntı çekmektedirler. Bu kişilerin bir çoğu sıkıntılarını sessizce, ve yalnız yaşamaktadır. Küresel hastalık yüküne sebep olan 10 hastalığın 4.sırasında Depresyon yer almaktadır. Küresel olarak, 70 milyon kişi alkol bağımlılığı yüzünden, 50 milyon kişi epilepsi, 24 milyon kişide şizofreni yüzünden sıkıntı çekmektedir. Her sene bir milyon kişi intihar etmekte, 10 ila 20 milyon kişi de intihara teşebbüs etmektedir. Ruhsal bozukluklarla karşı karşıya olmayan çok az aile vardır. Türki̇ye Psi̇ki̇yatri̇ Derneği̇ Bülteni | Cilt 12, Sayı 2, 2009 | 3 D O SYA | İL AÇ, BİLİM ve HASTALIK HASTALIK/SAĞLIKLI YA DA NORMAL/ANORMAL KAVRAMI Hastalık tanımlarının bir çoğunda, sağlıklı ile hastayı ayıran çizginin nereden çizileceği konusunda büyük belirsizlikler var. Normal ve anormal’i ayıran sınır genellikle son derece esnek. Bu sınır ülkeden ülkeye, hatta zaman zarfında değişiklikler gösteriyor. Açıkcası, hastalığı tanımlayan sınırı ne kadar geniş çizerseniz, potansiyel hasta havuzu o kadar geniş, ilaç üreticileri için satış yapabilecekleri pazar da o kadar büyük oluyor. Günümüzde bu sınırı çizen uzmanlar ellerinde ilaç şirketi kalemleriyle toplantıya oturuyor ve her toplantıda sınırı gittikçe daha da genişletiyorlar. Pilgrim ve Rogers’a göre Buss 4 farklı normallik normları belirtmişlerdir. Bunlar: 1. İstatistiksel kavram: Buna göre bir toplumda en sık görülen davranışlar normal, nadir görülenler anormaldir. Ancak istatistiksel kavram kültürler arasında, hatta aynı kültürde bile iyi bir gösterge olmayabilir. 2. İdeal kavramı: Normallik 2 şekilde ifade edilmiştir“bilinçliliğin bilinçdışı üzerindeki üstünlüğü” , ikincisi ise ideal insanın kendini gerçekleştiren insan olduğu 3. Özgül davranışların varlığı: Uyumsuz davranış, istenmeyen ya da kabul edilemez nitelikteki davranıştır. Bu davranışların istenmediğine ya da kabul edilemez olduğuna kimin karar vereceği sorunu? 4. Bozuk bilişler:davranışa yapılan vurgu azalmış ve yerini bilişsellik almıştır. KANITA DAYALI TIP/PSİKİYATRİ The NEJM dergisinde yayınlanan 18 aylık, randomize çiftkör, CATIE izlem çalışmasında atipik olanzapin, ketiyapin veya risperidon düşük potensli bir tipik antipsikotik olan perfenazin’den hiçbir üstünlükleri saptanmamış olup farklı yan etki profilleri göstermişlerdir. NEDEN PSİKİYATRİ? Psikiyatri “altın standartlara” sahip olmayan;tanı, tedaviye yanıt gibi .özelliklerinin bireylerin öznel tutumları ile belirlendiği bir alan olmasıyla, “kanıtlar” açısından biraz daha .özel bir durum göstermektedir. ANTİPSİKİYATRİ? Antipsikiyatrinin tepkisel bir şekilde uçlara savrularak toplumsal uyum sorunu olan ve desteğe ihtiyacı olan insanlara zarar verebileceği unutulmamalıdır. Temel amaç tıp dünyasındaki gelişmelere eleştirel tutum takınmak değildir. Bu konuyu sağlıklı bir çerçeve içinde değerlendirmektir. APA Üyesi Dr. Loren Mosher’in istifası "Psikiyatriyi yalnızca bir meslek olarak değil bir hayatta duruş biçimi olarak da seçmiş olanların savunma mekanizmaları kullanmak yerine şapkayı önlerine koyup bir kez daha düşüneceklerine inanıyorum. " • Kanıta dayalı tıp, randomize kontrollü araştırmalardan başlayarak erişilebilen verileri, meta analizler yoluyla yeniden değerlendirerek “araştırmaların araştırmaları” ya da “ikincil araştırmalar yoluyla” kullanıma bir “kanıt hiyerarşisi” sunmaktadır. • 1990’lı yıllarda Goldsmith, Wilkinson, Colton aralarında British Medical Journal, Lancet, JAMA gibi saygın yayınlar olan 30 tıp dergisinden 4200 makaleyi yöntem açısından değerlendirerek: Bu araştırmalardan yalnızca %20’sinin geçerli yöntemle yapılmış olduğunu bildirdiler. Daha önemli bir bulgu ise, yöntemi geçerli olmayanların % 80’inde pozitif bir nedensellik olduğu görülmüştür. • İlaç endüstrisi kanıta dayalı tıbbı desteklemektedirler. •Bu sayede ilaç listeleri, dozları otoriter biçimde önerilebilmektedir. “Yapabilirsiniz” yerine “yapmalısınız” türünden “tarifnamelere” indirgenebilmektedir. • Amerikan Psikiyatri dergisinde yapılan araştırma sonucu atipik antipsikotiklerin birebir karşılaştırıldığı 33 çalışmanın yaklaşık %90’ı sponsor firmanın desteklediği ilaç yönünde çıkmıştır. 4 | Türki̇ye Psi̇ki̇yatri̇ Derneği̇ Bülteni | Cilt 12, Sayı 2, 2009 • 30 yıl boyunca APA üyesi olarak çalışan Dr. Loren Mosher tiksinti içinde profesyonel birliğinden istifa ederken “ psikiyatri neredeyse tamamen ilaç şirketleri tarafından satın alındı” diyerek ekledi “ ben de ilaç şirketi kuklalarından biri olmak istemiyorum.”APA ve dünya üzerindeki benzer kuruluşların insan sağlığına büyük bir kötülük yaptıklarını ifade ederek “ Para, politika ve bilim konularında gerçeğe dönün, her birini olduğu gibi gösterin, dürüst olun” çağrısı yaptı. “Psikiyatrinin daha soylu bir varoluş sebebi olduğu”nu düşünüyordu. NE YAPABİLİRİZ (Öneriler) • Tıp dergileriyle ilaç endüstrisi arasında oluşan “bağımlılık zincirini” kırmayı amaçlayan bir dergi çıkarmak (Plos medicine gibi). Bu dergi tüm bilimsel makalelerine ücretsiz internet erişimi sağlayarak “Statükoyu sarsma” gibi büyük planları yapmak. Bu dergi hiçbir ilaç şirketinden reklam almamalıydı. Şirket destekli hiçbir çalışmayı yayınlamayacaktı. • Sorunların gerçekten bir hastalığı mı, yoksa günlük hayatın sıradan bir iniş çıkışını mı gösterdiği irdelenmelidir. • Gerçek, acı verici ve ölümcül olan hastalıklara en yeni, en pahalı ilaçla veya başka bir tıbbi teknoloji veya süreçle tedavi edilmesi gerekir. • En son çıkan hastalıklara ve mevcut hastalıkların abartılı rakamlarına şüpheyle bakılmalıdır. • Hastalıklar hakkında ilaç şirketlerinden tamamen bağımsız iyi, ulaşılabilir, güncel ve bağımsız bilgi kaynakları bulmak. İL AÇ, BİLİM ve HASTALIK • İlaç şirketlerinin destekledikleri fikir babalarının hastalık tanımlamalarına güvenmeye ve yine ilaç şirketlerinin desteklediği pazarlama kampanyalarının bizleri eğitmesine izin vermemek. • Psikiyatrik görüşmelerimizde “Bugün burda olduğuna göre” hastalık vardır yanılsamasına düşmemeliyiz. İnsanları psikiyatriye getiren algıları da gözden geçirmeliyiz. Psikiyatrik başvuruda insanlara psikiyatrik bir sorununun olmadığını söylemenin de önemli bir tedavi biçimi olduğu unutulmamalıdır. • Bağımsız, şüpheci ve bilimsel oldukları bilinen sağlık örgütleri, üniversite bölümleri ve kamu kuruluşlarının öncülüğünde hastalıkların tanımlanması, tedavi yöntemlerinin olası risk ve yararları konusunda bilginin üretimi ve halka ulaştırılması • Elli bin üyesi ile Amerikan Tıp Öğrencileri Birliği geleceğin doktorlarını temsil eder. Birlik prensip itibarıyla hiçbir ilaç şirketinden sponsorluk almamaktadır. Düzenledikleri “İlaçsız” kampanya tıp öğrencilerinin bedava öğle yemeklerine, hediyelere, ücretli konuşmalara ve para karşılığı danışmanlıklara hayır demelerini istemektedir. Biz neden demeyelim? | DO S YA SON SÖZ Ben nerede duruyorum, insan ve psikiyatr olarak? Psikiyatriyi yalnızca bir meslek olarak değil bir hayatta duruş biçimi olarak da seçmiş olanların savunma mekanizmaları kullanmak yerine şapkayı önlerine koyup bir kez daha düşüneceklerine inanıyorum. Hastalık satmaktansa sağlığın desteklendiği bir geleceğe inançla ve umutla bakmak dileklerimle... Kaynaklar Moynihan R, Cassels A Satılık Hastalıklar, 1.Baskı, İstanbul, 2006. Doğan O, Kocacık F. Ruh Sağlığı ve bozukluklarının sosyolojisi, Anadolu Psikiyatri Dergisi 2006, 7: 109-120. Ergör G, Kanıta Dayalı Tıp, Modern Tıp Seminerleri Dizisi, Güneş Kitabevi, Ankara 2003, Gürcan EC, Savaş Cİ. Hastalık icadına karşı toplumcu tıp ve milli sağlık anlayışımız Bilim ve Ütopya dergisi 2007, sayı:153. http://www. who.int/mental_health/en/ Türki̇ye Psi̇ki̇yatri̇ Derneği̇ Bülteni | Cilt 12, Sayı 2, 2009 | 5