erzurum atatürk üniversitesi tıp fakültesi psikiyatri polikliniğine
advertisement
ERZURUM ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PSİKİYATRİ POLİKLİNİĞİNE AYAKTAN BAŞVURAN PANİK BOZUKLUK HASTALARINDA RUH SAĞLIĞI SERVİSLERİNE ULAŞIM YOLLARI VE TIP DIŞI BAŞVURULARIN DEĞERLENDİRİLMESİ ASSESSMENT OF SUBJECTS WHO ADMITTED THE OUTPATIENT PSYCHIATRY DEPARTMENT MEDICAL FACULTY ATATÜRK UNIVERSITY WITH RESPECT TO REFERAL WITCH-DOCTORS AND PATHWAYS TO MENTAL HEALTH SERVICES Elif ORAL Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Erzurum Özet Bu çalışmada Erzurum Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Polikliniğine ayaktan başvuran ve DSM-IVTR (Diagnostic and Statistical Manual of Psychiatric Disorders Fourth Edition Text Revision, Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı dördüncü basımının yeniden gözden geçirilmiş hali) ölçütlerine göre Panik Bozukluk tanısına sahip 75 hastanın ruh sağlığı birimlerine ulaşma yolları ve tıp dışı kişilere müracaatları çalışma için hazırlanan bir anket vasıtasıyla değerlendirildi. Hastaların %58.7’si başka bir hekim tarafından polikliniğimize yönlendirilmişti, %76’sının daha önce psikiyatri hekimine müracaatı yoktu. Hastaların %32’si daha önce kardiyoloji hekimine, %8’i dahiliye hekimine ve %40’ı da birden fazla psikiyatri dışı hekime müracaat etmişti, %34.7’sinin panik atak semptomları için tıp dışı müracaatı vardı. Bu hastaların %26.9’u ilk olarak tıp dışı kişilere başvurmuştu. Panik bozukluk heterojen klinik özelliklere sahip olan ve sık görülen bir hastalıktır. Hastalar doğru tanı ve tedavi ile gereksiz girişimlerden korunmalıdır. Anahtar kelimeler: Panik Bozukluk, Tıp dışı başvurular, Ayaktan hasta Summary In this study, seventy-five subjects who admitted to Outpatient Psychiatry Department Medical Faculty Atatürk University with DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Psychiatric Disorders Fourth Edition Text Revision) panic disorder were assessed via questionnare which constituted in order to evaluated to referal witchdoctors and pathways to mental health services. We found that 58.7 % of the participants established first contact with the general hospital doctors, 76 % had never applicated mental health service in their previous lifetime. First application were cardiologist in 32%, doctor of internal medicine in 8%, and much more one general hospital doctors in 40%. 34.7% of participants referred witch-doctors in their previous lifetime (26.9% of whom first applicated were witch-doctors). Panic disorder is a frequently seen disease and has heterogenous clinical features. Patiens with Panic Disorder need to protect from unnecessary interventions by way of suitable diagnosis and treatment. Key words: Panic disorder, Witch-doctors, Outpatient AÜTD 2005; 37: 39-42 MJAU 2005; 37: 39-42 40 AÜTD 2005 37: 39-42 Panik Bozukluk: Psikiyatriye Ulaşma Oral E Tablo 1. Panik Bozukluklu Hastalarda Çare Arama Davranışları ve Psikiyatri Servislerine Ulaşım Yollarının Dağılımını Yansıtan Veriler çareler ve müdahaleler hastalık için başvurulan çareler: birinci basamak psikiyatri dışı uzmanlara özel muayene psikiyatri uzmanı acil servis iki ya da daha fazlasına başvuru önerilen tedaviler: ilaç hastaneye yatış öğüt ileri tetkik öneri yok birden fazla öneri var kullandığı ilaçlar: kardiyovasküler sistem ilaçları antidepresanlar ilaç kullanmamış birden fazla grup ilaç kullanmış diğer daha önce psikiyatrik başvuru: var yok daha önce tedavi eden psikiyatri dışı hekimler: nöroloji kardiyoloji dahiliye birden fazlası pratisyen hekim diğer psikiyatri dışı hekim müracaatı yok daha önce müracaat edilen hekimlerin müdahaleleri: “bir şeyin yok” dedi ve ilaç verdi “bir şeyin yok” dedi ve ilaç vermedi fiziksel hastalık tanısı koyarak ilaç verdi psikiyatrik hastalık tanısı koyarak ilaç verdi psikiyatrik hastalık tanısı koydu ancak ilaç vermedi tıp dışı başvuru: var yok tıp dışı başvuru öncelikliği: önce hocaya önce doktora bize kim tarafından yönlendirilmiş: kendi başvurusu aile çevresi başka doktor başka hasta ya da hasta yakını aile dışı çevresi toplam n % 2 18 6 8 41 2.7 24 8 10.7 54.7 39 1 8 7 11 9 52 1.3 10.7 9.3 14.7 12.0 7 25 27 6 10 9.3 33.3 36 8 13.3 18 57 24 76 3 24 6 30 1 5 6 4 32 8 40 1.3 6.7 8 11 32 14 14 4 14.7 42.7 18.7 18.7 5.3 26 49 34.7 65.3 7 19 9.3 25.3 25 4 44 1 1 75 33.3 5.3 58.7 1.3 1.3 100 Giriş Literatür gözden geçirildiğinde Panik Bozukluğun (PB) yüz yılı aşkın bir süredir oldukça farklı terimlerle tanımlandığı görülmektedir. PB tarihçesi, anksiyete ile kardiyovasküler bozukluklar arasındaki ilişkinin araştırıldığı bir süreci kapsar. 1860’lardaki Amerikan iç savaşı sırasında Jakob Mendes DaCosta askeri hastanelerdeki askerler arasında, herhangi bir yapısal bozukluk bulunmamasına karşın şiddetli göğüs ağrısı, çarpıntı ve diğer kardiyak bulgularla karakterize bir tablo bulunduğunu belirlemiş ve bu tabloyu “irritabl kalp” olarak tanımlamıştır (1). Panik Bozukluğun en tipik özelliği, sempatik uyarılmanın eşlik ettiği yüksek dereceli anksiyete nöbetleridir. Bu nöbetler “savaş ya da kaç” (fight or flight) tepkisine benzer, fakat tehlike yokken ortaya çıkar. Nöbetler sırasında hastalar çok büyük bir korku AÜTD 2005 37: 39-42 Panik Bozukluk: Psikiyatriye Ulaşma ve hemen kaçma ya da yardım bulma isteği duyarlar. Yineleyen nöbetlerin etkisi ile hastalar kurtulmaları güç olabilecek (ör: kapalı yerler) ya da yardım almaları mümkün olmayacak (örn: yalnız oldukları ya da evden uzakta olduklarında) durum ve koşullarda katastrofik bir olay gelişeceğini (örn: kalp krizi geçirme ya da akıl sağlığını yitirme) düşünerek artan ölçüde korku duymaya başlarlar. Bu tür durumlardan korkma ve kaçınma agorafobi olarak adlandırılır (2). Panik ataklar panik bozukluk dışındaki hastalıklarda da ortaya çıkabilir (3). Göğüs ağrısı yakınmasıyla başvuran fakat koroner arterleri normal bulunan hastaların %33-43’ünde panik bozukluğu olduğu, benzer biçimde açıklanamayan baş dönmeleri olan hastaların da %13’ünde panik bozukluğu tespit edildiği bildirilmiştir (2). 1991 yılında yapılan bir çalışmada Panik Bozukluklu hastalara somatik yakınmaları nedeni ile sıklıkla maliyeti yüksek invaziv girişimlerde bulunulduğunu ve bozukluğun tanısının gecikerek konduğu, panik bozukluk hastalarının gerçek tanıları konmadan önce çoğu kez yanlış tanı ve müdahalelere maruz kaldıkları belirtilmektedir (2, 5, 6). Panik Bozukluğun birçok bedensel semptomdan oluşan belirtilerinin hastaları farklı birimlerde çare aramaya yöneltebildiği şeklindeki verilere dayanarak polikliniğimize ayaktan başvuran PB’li hastalarda psikiyatri hekimine ulaşma yolları ve tıp dışı müracaat özelliklerine ilişkin bu çalışmayı yürütmeyi planladık. Gereç ve Yöntem Çalışma Erzurum Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri polikliniğine ayaktan başvuran ve DSM-IVTR (Diagnostic and Statistical Manual of Psychiatric Disorders Fourth Edition Text Revision, Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı dördüncü basımının yeniden gözden geçirilmiş hali) ölçütlerine göre Panik Bozukluk tanısına sahip hastalarda yürütüldü. Çalışmaya 75 hasta alındı ve hastaların Panik Bozukluk semptomları için polikliniğimize müracaatlarından önceki çare arama davranışlarını değerlendirmek için tarafımızdan hazırlanan anket kullanıldı. Çalışmada SPSS paketinin 10.0 versiyonu kullanılarak kaydedilen veriler descriptive (tanımlayıcı) analizlerle değerlendirildi. Bulgular Çalışma hastalarımızın %58.7’si başka bir hekim tarafından polikliniğimize yönlendirilmişti. Hastalarımızın %76’sının daha önce psikiyatri hekimine müracaatı yoktu ve sadece %8’i daha öncesinde psikiyatri hekimi dışında bir hekime 41 Oral E müracaat etmemişti. Hastalarımızın %32’si daha önce kardiyoloji hekimine, %8’i dahiliye hekimine ve %40’ı da birden fazla psikiyatri dışı hekime müracaat etmişti. Hastalarımızın %34.7’sinin panik atak semptomları için tıp dışı müracaatı vardı. Bu hastaların %26.9’u ilk olarak tıp dışı kişilere başvurmuştu, %73.1’i ise ilk olarak tıp doktorlarına başvurmuş ancak daha sonra tıp dışı müracaatta da bulunmuştu. Tartışma Bölgemizde Kırpınar ve ark. tarafından yürütülen çalışmada 102 hasta üzerinden ruh sağlığı birimlerine ulaşım yolları incelenmiş ve bu hastaların sadece %18.6’sının doğrudan ruh sağlığı birimlerine başvurduğu, %43.2’sinin önce başka uzmanlara, %23.5’inin pratisyen hekimlere başvurduğu saptanmıştır (7). Çalışmamızdaki hastaların %58.7’si başka bir hekim tarafından polikliniğimize yönlendirilmişti. Hastalarımızın %76’sının daha önce psikiyatri hekimine müracaatı yoktu ve sadece %8’i daha önce psikiyatri hekimi dışında bir hekime müracaat etmemişti. Hastalarımızın %32’si daha önce kardiyoloji hekimine, %8’i dahiliye hekimine ve %40’ı da birden fazla psikiyatri dışı hekime müracaat etmişti. Önerilen tedaviler doğrultusunda hastalarımızın %9.3’ü daha önceden kardiyovasküler sistem ilaçları (antihipertansif, antiaritmik) yine %12’si de uzun süreli birden fazla grup psikiyatri dışı ilaç (analjezikantienflamatuar, kompleks vitaminler gibi) kullanma öyküsüne sahipti. Hastalarımızın %9.3’üne daha ileri tetkikler önerilmiş olup, bu doğrultuda 2 hastamız (%2.2) koroner anjiografi geçirmiş ve sonuçların normal bulunduğu ifade edilmişti. Göğüs ağrısı yakınmasıyla başvuran fakat koroner arterleri normal bulunan hastaların %33-43’ünde panik bozukluğu olduğu, benzer biçimde açıklanamayan baş dönmeleri olan hastaların da %13’ünde panik bozukluğu tespit edildiği bildirilmiştir (2). Panik Bozukluklu hastalara somatik yakınmaları nedeni ile sıklıkla maliyeti yüksek invaziv girişimlerde bulunulabilmekte ve bozukluğun tanısının gecikerek konulabilmektedir (2). Bu tespitler, panik bozukluk hastalarının gerçek tanıları konmadan önce çoğu kez yanlış tanı ve müdahalelere maruz kaldıklarını ifade etmektedir (2, 5, 6). Bunun nedenleri arasında hastaların çoğunun bedensel belirtileri anksiyetenin sonucu değil sorumlusu olarak görmesi yatıyor olabilir. Bir kez otonomik belirtiler ortaya çıktıktan sonra hastalarda fiziksel bir neden ve bunun tedavisini arama eğilimi ortaya çıkar. Panik bozukluk hastalarındaki yüksek hipokondriyazis komorbiditesi oranı (%25 civarı) da dikkate alınacak olunursa (8), fizyolojik durumlardan en ufak sapmaların bile ayrıntıyla incelendiği ve bunun da zaman aldığı tahmin edilebilir. 42 AÜTD 2005 37: 39-42 Panik Bozukluk: Psikiyatriye Ulaşma Bölgemizin sosyal ve kültürel özellikleri çerçevesinde hastalarımızın tıp dışı müracaatları da incelendi. Panik Bozuklukla ilgili olarak bu konuda yapılan bir çalışmaya rastlanılmamakla birlikte aynı bölgede Kırpınar tarafından yürütülmüş olan bir çalışmada yatan hastalarda ruhsal bozukluklar nedeni ile tıp dışı kişilere başvurma davranışı ayrıntılı bir biçimde incelenmiş ve çeşitli tanılara sahip 30 hastanın 1’i hariç tümünün hekim dışı kişilere gittiği ya da götürüldüğü tespit edilmiştir (9). Yine aynı bölgede Kırpınar ve ark. tarafından yürütülen bir başka çalışmada 102 hasta üzerinden ruh sağlığı birimlerine ulaşım yolları incelenmiş ve bu hastaların sadece %18.6’sının doğrudan ruh sağlığı birimlerine başvurduğu ve %14.7’sininde öncelikle tıp dışı müracaatta bulunduğu bildirilmiştir (7). Hastalarımızın %34.7’sinin panik atak semptomları için tıp dışı müracaatı vardı. Bu hastaların %26.9’u ilk olarak tıp dışı kişilere başvurmuştu, %73.1’i ise ilk olarak tıp doktorlarına başvurmuş ancak daha sonra tıp dışı müracaatta da bulunmuştu. Yaşam olaylarından etkilenebilen seyri ve renkli semptom yelpazesi nedeni ile panik bozukluk için çare psikiyatri dışı hekimlerde, sosyal-çevresel değişikliklerde ya da mistik inanışlarda aranabilmektedir. Hastaların çoğunun tıp dışı müracaat nedenleri arasında; önerilen tıbbi tedavilerin etkisizliği ve atak sırasında deneyimlenen bedensel belirtilerin insan dışı varlıkların (cin, peri vb.) hastayı etkilemesiyle ilişkili olduğu düşüncesi vardı. Belirtilerin zamanla artıp azalması, ataklar şeklinde gelmesi ve diğer psikiyatrik hastalıklardan çok daha sık bir şekilde kontrol kaybı endişesine odaklanılması da bu arayışlarda etkili olabilir. Önerilen tıbbi tedaviler çoğunlukla atak sırasındaki belirtilere odaklandığı için etkisi sınırlı kalmıştı ve ilk müracaat edilen hekimler Oral E genellikle psikiyatrist değildi, hastaların çoğunun önce doktora daha sonra tıp dışı müracaata yönelmesi bu nedenlerle ilişkili olabilir. Panik bozukluk heterojen klinik özelliklere sahip olan ve sık görülen bir hastalıktır. Hastalar doğru tanı ve tedavi ile gereksiz girişimlerden korunmalıdır. Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Bayraktar E, Atalay ND. Panik Bozukluğu ve Agorafobi. İçinde. Güleç C, Köroğlu E. Yazarlar. Psikiyatri Temel Kitabı. Ankara: Hekimler Yayın Birliği, 1997: 461-478 Noyes R, Hoehn-Saric R. The Anxiety Disorders. Çeviri: Şar V. Anksiyete Bozuklukları. İstanbul: csa Medikal & Paramedikal Yayıncılık, 1998: 86-135 Kaplan HI, Sadock BJ. Concise Textbook of Clinical Psychiatry. Çeviri: Abay E. Klinik Psikiyatri. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri, 2004: 189-217 American Psychiatric Association. DSM-IV TR: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision, Washington DC: APA, 2000 Fifer SK, Mathias SD, Patrick DL, et al. Untreated anxiety among adult primary care patients in a health maintenance organization. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 740-750 Katon WJ, Von Korff M, Lin E. Panic disorder: relationship to high utilization. Am J Med 1992; 92: 75-115 Kırpınar İ, Çayköylü A, Kuloğlu M. Erzurum’da ruh sağlığı birimlerine ulaşım yolları. Türk Psikiyatri Dergisi, 1994; 5: 175-181 Barsky AJ, Barnett MC, Cleary PD. Hypocondriasis and panic disorder. Arch Gen Psychiatry, 1994; 51: 918-924 Kırpınar İ. Erzurum Numune Hastanesi Psikiyatri Kliniğinde yatan hastalarda ruhsal bozukluklar nedeni ile tıp dışı kişilere başvurma davranışı üzerine bir araştırma. Düşünen Adam Dergisi,1992;1:13-17 Yazışma adresi: Arş. Gör. Dr. Elif ORAL Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Erzurum İş tel: 0.442.2361212. 2089-1621 Cep tel: 0.535.6385738 e-posta: [email protected]
