Akut Koroner Sendrom Dışı Olaylarda Kardiyak
advertisement
Tiirk Kardiyol Dem Arş 2004:32:571-580 Akut Koroner Sendrom Dışı Olaylarda . .. Kardiyak Troponin Yüksekliğinin Klinik Onemi Dr. Egemen DUYGU, Dr. Nalan KAHRAMAN, Prof. Dr. Seçkin PEHLİV ANOGLU, Prof. Dr. Zeki ÖNGEN İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Trp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dair , istanbul Özet Kardiyak rroponinler miyokarddaki ince akrin filamanlarımn düzenleyici protein/eridir. Troponin T ve ıroponin Imiyokard hasarı için yüksek oranda özgül ve duyar/1 belirteçlerdir. Yakın zamanda akut miyokard infarktiisiiniin tams1 ve ST segment elevasyonsuz akut koroner sendromlarm tam ve risk değerlendirilmesinde standart belirteçler olarak kabul edilmiştir. Ancak kareliyak troponinler akut koroner sendrom diŞI nedenle başvuran birçok hasrada da yüksek bulunnıakradu·. Bu durum yanlış ram/ara ve gereksiz girişimfere yol açahilmekredir. Troponin değerlerinin yükselmesi akut koroner sendromlarda mortalite ve morhidite riskinde art1şı gösterdiği gibi akut koroner olay bulunmamasma karşuı kalp ye tersizliği, sepsis, böbrek yetersizliği ve pulmoner emboli hasralannda da ölüm riskini arffl rmakradır. Mi yokarddan troponin sal11ıımı, geçici veya kalıcı miyokard hasan nı göstermektedir. Bu hasar iskemi, inflamasyon, infeksiyon, toksinler, artmış ventrikül duvar gerilimi gibi birçok sebebe bağlı olabilir. Bu derlemeele rroponinlerin yapısı, salınma mekanizmalan ve biyokimyasal analizi özetlenmiş olup, troponin düzeylerinde arfl şa neden olan akut koroner olay dışı birçok durum ele alınarak, neden arttıklan ile artrşın klinik önemi tarflşr­ lacak ve ayırıcı ranıda nasıl bir yol izlenmesi gerektiği irdelenecektir. (Tiirk Kardiyol Dem Arş 2004; 32: 571580) A nahtar kelimeler: Troponinler, akut koroner sendrom, böbrek yetersizliği, kalp yetersizliği, pulmoner emboli Su m mary Clinical Significance of Jncreased Troponin Levels in Clinical Events Other than Acute Coronary Syndromes Cardiac troponins are the regularory proteins of thin acrirıfilaments in myocardium. Troponin Tand I are markers with high specificity and sensitivity for myocardial injury. Recently, they have been accepted as the standard markers for the diagnosis and risk srarification in patienrs with acıtte coronary syndromes. However, serum cardiac rroponin !eve/s alsa rise in eventsorher rhan acure coronary syndromes. This may lead ro misdiagnosis and unnecessary invasive procedures. High !eve/s of cardiac troponins in acute coronary syndromes are predictors of increased ineidence mortality and morbidity. Ra i sed cardiac troponin !eve/s have also prognosric significance in parienis wirh heart failure. sepsis, renal failure and pulmonary emboli sm. Troponin release from myocardium shows permanenr or rransient injury. This injury can be caused by many events !ike ischemia. inflammation, infection, toxins or increased wall srrain. This review briefs the strucrure, mechanism of release, and biochemical analysis of cardiac troponins. The elinical events other than acute coronary syndronıe-S1hat raise blood troponin Tand Ileve/s are deseribed in addition to the prohable nıechanisms . elinical impact of that elevarian and diagnostic decision. (Tü rk Kardiyol Dern Arş 2004; 32: 571-580) Key words: Acute coronary syndrome, renal failure , heart failure, pulmonary emholism, troponins Yaz ış ma ad resi: Dr. Egemen Duygu, i.ü. Cerrah paşa Tıp Fakültesi, Kardiyoloji ABD, Kocanıusıafapaşa, İ stanbu l GSM: (0542) 686 62 74 e-posta: egeınend u [email protected]ın Alındığı ıarih: 12 Ağusıos, revizyon kabulü: 28 Eylül 2004 57 1 Türk Kardiyol Dem Arş 2004; 32:571-580 Kardiyak tro poninle r (cTn-T ve cTn-I) ınİyo­ kard hücre hasarın a i şaret eden en özgül ve duyarlı laboratuvar belirteçleri olması nedeni ile, konvansiyel tanı kriteri o lan CK-MB e nziminin yerini a lmı ş ve g ünümü zde akut mi yokard infarktüsü (AMİ) tan ıs ınd a altın standart olarak kabul edilmektedirler (1.2 ) . Yeni AMİ tanıml a­ m as ında, iskemi varlı ğ ında serumda CK-MB değerlerindeki yükselme eşlik etsin veya e tmesin kardiyak troponin değerlerinin yükselmes i temel tanı krite ri olarak kabul edilmektedir (2) . Ayrıca troponinler, akut korone r sendrom kliniğ i ile başv ura n hastalarda da klinik sonuçlar aç ıs ınd an üstün prognostik bilg ile r sağ l ayan öne mli risk belirteçleridirle r (3 ). Bu y üzden A HA/ACC ve ESC'nin STy ükselmes iz ak ut koroner sendromlar (AKS) ile ilg ili k ıl av u zl a rında tro po ninlerin he m tanı sa l , he m de tedavi kararları açı sınd an öne mli bir ro lü bulunmaktadır (4,5). Klinik uygulamada ka rdi yak troponin yükselmeleri s ık görülür ve çoğu durumda a kut ko rone r send rom sonuc unda olu ş ur. Ancak tropo ninl er başka klini k durumla ra bağ lı olarak da y ükselebilir (Tablo 1) ve tanı da yanlış lıkl ara, hatta gereksiz invazif veya noninvazif (fibrino litik, G p Ilb/IIIa antagonistleri kullanımı gibi) tedavi g iri ş iml e rine yol açabi lir. B u derlernede troponin düzeylerinde artı şa neden olan kalp d ı ş ı duruml arı veya birincil no n-ka rdiyak olaya eşlik ede n minör kardiyak hasarın ("mikro-infa rktüs" = CK 1 CK-MB değerl erinde yükselme olm aks ı z ın , cTn-T 1 I değerlerinde yükselme) klinik önemini irde l eyeceği z . Kardiyak Troponinler: B u proteinle r kalp kas ı f ibrillerinde bulunur ve kals iyu m arac ı! ı aktin ve mi yozin etkileşimini düzenlerle r. Tropon in I' nın amino-terminal ucunda bulu nan iki serin kalın tıs ının c-AMP bağımlı fosforilizasyonu ile kalsiyum bağlayan protein olan Troponin C'ni n k als iy uma o lan a fin itesi aza lır ve ak tin monomerleri ile myozin ağı r zincirinin etk i leşi­ mi inhibe olur. cTn-C ve iskele t kasında bulunan izoformu be nzer yapıda bulundu ğu için, cTn-C'nin kardiyak özgü llüğ ü d ü ş ü ktür. B una karşı n c Tn-I ve c Tn-T iskelet kas ın da ki izoformlarına göre tamamen farklı genler ta rafın­ dan üreti ldiğ i için kardiyak özgü ll üğü oldukça yüksektir (6) . Tablo ı . Artmış troponiıı düzeyi ile ilişkili durumlar M eka niz ma Klinik duru m Primer İskemik Kalp Hıısarı (trombosit/fibrin kaynak l ı) koroner arter t ı k aııııı ası ST e levasyonlu M İ Kararsız angi na pektoris/ Q'suz M i Sekonder İskemi k Kalp Hasarı Koroner g i rişi m PTCA (Distal enıbolizasyon/ yan dal Troınbo t ik t ı ka nın ası) Sempatomimetikler Pulmoner emboli Koroner arter spazını Koroner arter eıııbolizasyonu Koroner an er innamasyonu Böbrek yetersizliği Ri t ııı boz uk luk l arı Koroner arter travm ası egzersiz Aş ırı İsk emi dışı kalp hasa rı Miyokarditler Koroner 'by-pass' (Yetersiz perfüzyon, anoksi) Kokain Aşırı kalekolamin salı nımı (Kafa travması, inme, kafaiçi kanama) Artmış sağ ventrikül yükü, akut dilatasyon, hipoksi Pı h tı , hava, koroner by-pass Vaskül it ler, Konnektif doku hastalığı, SLE %50'sinde KAH Üremik miyosit hasarı ? Sol ventrikül hipertrofisi? Uzam ı ş t aş i kardi l er veya KAH eş li ği nde bradikardiler Uzun m ara ton l ar/ağı r egzersizler sonrasında (Duvar ha reket bozu k luk l arı, aşırı egzersiz nedeni ile ol u şan hipoksi) İ l aç l ar Viral, bakteriyel in namasyon Oto- i ınmun (polim iyozit. sarkoidoz) A lkol. kcmoterapi Kalp travmas ı Metabolik/toksi k Böbrek yetersizliği. sk lerodemı a, çoklu organ yetersizliği Mi: Miynkard iufarktiisii, SLE: Sistemik /upus eritematorus, KAH: Koroner arter lwstali.~ı 572 E. Duygu ı•e ark.: Akut Koroner Sendmm Dışı Olaylarda Kardiyok Troponin Yiiksekl(~inin Klinik Önemi Troponin Ölçüm Yöntemleri: İlk TnT ölçüm kitleri 1989 yılında geliştirilmiştir. Duyarlılığı ve özgüllüğü düşük olan bu ilk kuşak testierin ardından geliştirilen ikinci kuşak ölçüm yöntemleri ile bu sorunlar ortadan kaldırılmıştır. Şu anda tek bir kit kullanılmaktadır. Ölçüm 45 cik'lık bir sürede yapılabilmektedir. Troponin T nin sapıanab ilme s ınırı 0.04 ı-ıg/ L ve üst referans sınırı 0.1 )Jg/L'dir csı. Günümüzde en az 18 tane farklı cTn-I ölçüm kiti bulunmaktadır. Bunların kendi aralarında standardizasyonu henüz tam olarak yapılmamıştır. Şu anda troponin I için be lirtil en bir ınİyokard infarktüsü liıniti yoktur, ancak >0. J ng/ml düzeyindeki artışların prognostik öneminin olduğu gösterilmiştir. Klinik kullanım için 0.03 ng/ml sapıanabilme sın ırı olarak belirlenmi ştir. Bu değe­ rin üzerindeki değerler miyokard hasarını gösterir. Ancak troponin I için yap ılan ölçümlerde yanlı ş pozitiflik oranı %3.1 olarak gösterilmi ş­ tir. Bu istenmeyen durumun peş peşe troponin I düzeyi ölçümleri yapılarak giderilmesi önerilmektedir (9) . nıadaki uzun yarı ömürleri nedeniyle tropo ninler erken dönem reinfarktüs tanı sı nda kullanıla­ mazlar (6) . AKS dışı olaylarda kardiyak troponinlerde yükselme Kronik kalp yetersizliği: Kronik kalp yeters izliğ i birçok ülkede, mil yonlarca insan ı il gilend iren yüksek bir morbid ite ve mortalite nede ni olan bir hastalıktır cı 1l. Henüz seınptoın o luştu r­ mayan ancak kalp kas ın da fon ksiyon bozukluğuna yol açan bir hasarla başl aya n bu kronik süreç, tedaviye direnç li ka lp yetersiz l iğ i ve ölüm ile son bulur. Buna yol açan ve yeniden biçimlenme ("remodelling") olarak bilinen olaylar dizisi miyokardın kas, kollajen ve vaskü ler yapılarını da içine al ır. Bu du rumdaki kalbin morfolojik yapı s ında miyokardiyal hücre ölüm ü ve yer yer fibrozis yer almaktadır. Kalp yeters izli ğ i h astalarınd a prognozun i y l eş­ tirmesinde etyolojik ve pres ipi tan faktörleri n saptanması ve tedavisi yanın da yüksek ri skli olguların diğer parametreler ile be lirl enmesi de önem kazanmıştır. Bir çok küç ük çal ı ş m ada akut koroner sendrom o l asılı ğ ı d ı şlan arak , ileri dekompanse kalp yet ers i z li ği olan hastalarda troponin düzeylerinde artış gösteri lmi şti r ( 12- 16). Troponinlerin serumda bulunması miyokard hasan veya miyokard hücre membranının bütünlüğünün kaybolması anl amına gelmektedir. Dekompanse kalp yeters izliği olan hastalarda akut koroner olaylardan daha düşük miktarl arda olan troponin yükselmesinin patofizyolojisinin fark l ı mekanizmalar oldu ğ u dü ş ü nü l mekted ir Cl ı ı. Bunların aras ında en önde gelen aç ıkl aına l ard an biri, sın ırlı geri dönü şsü z miyofibriler dejenerasyon, miyosit hasa rı ve ölümü veya hücre membran bütünlüğünün kaybo lm as ı son ucunda sitozolde bulunan cTn-l'nın serbest dolaş ım a geçmesi olabilir. Kalp yetersizliğinin altta yatan fizyopatoloji sinde apoptotik ve nekrotik ıniyos it ölümü ile olan hücre kay bı bilinmektedir (17-21} . Kalp yeters izliğ indeki bu miyosit hasarı ve/ve- Troponin T, troponinin tropoıniyozine bağlan­ masını sağlayan 33 k- Da ağırlığındaki bir proteindir. Troponin T dokuda başlıca troponintropom iyozi n kompl eksine bağ lı olarak bulunur, ancak küçük bir oranı (%6) sitoplazmada serbest haldedir. Troponin I, 22 - kDa ağırlığın­ da bir proteindir. Aktin tropomiyozin kompleksincieki miyozin köprülerinin o luşmasını engelleyen ve böylece çizgili kas kasılmasını önleyen troponin kompleksinin inhibitör parçasıdır. Troponin T gibi, troponin I da üç izoform halinde bulunur: Kardiyak, yavaş kas ılan iskelet kası ve hı zl ı kasılan iskelet k as ı formu. Troponin I plazmacia başlıca troponin-troponıiyozin komple ksine bağlı olarak bulunur, ancak küçük bir oranı (%2.5) sitoplazmada serbest halde saptanabilir. hasarına bağlı olarak, iskemik sonraki 4-6 saat içerisinde plazmacia saptanmaya ve 1O gün - 2 hafta kadar yüksek kalmaya devam eder. Plaz- cTn-T ve I hücre semptomların başlangıcından 573 Tiirk Kareliyol Dem Arş 2004; 32: 571-580 koyduracak (CK-MB ile birlikte) tarzda yükse lme ve düşmenin gözlenmesi belirleyecektir. ya hücre ölümünden sorumlu mekanizmalar ise nörohormonal değişimler (adrenerj ik, renin-anjiotensin-aldosteron yolu ve endotelin gibi ara yolların aktivasyonu), Ca++ aracılı anormallikler, inflamatuar sitokinler (TNF-a, IL-8), nitrik oksit, oksidatif ve mekanik stres olarak özetlenebilir. Kronik böbrek yetersizliği: Kronik böbrek yetersizl i ği olan hastalarda, troponin değerleri klinik olarak AKS dı ş ı durumlarda da yüksek bulunabilmektedir (23-26)_ Kronik böbrek yetersizliği olan hastalarda ölüın ie rin yaklaş ık olarak %50'sine kardiyovasküle r hastal ıkl ar sebep olmaktadır. Bu oranın çoğ unluğunu da koroner arter has talığı oluşturur <27 l. Bu hastalar sessiz iskemi ve atipik AKS prezantasyonu ile yüksek risklidir. EKG değişikli klerin in yorumlanması da daha öncesinden varolan sol ventrikül hipertrofisi, elektrolit bo zu klukları, iletim anormallikleri ve kullanı lan ilaç lar nedeni ile zorlaşabil ir. Yakın zamanda yayınlanan ve 238 ileri kalp yetersizliği olan has tanın dahil edildiği bir çalış­ mada yüksek cTn-I'nın bozulmuş hemodinamik parametreler, progresif sol ventrikül disfonksiyonu ve mortalite artışı ile ili şkili o lduğu gözlenmiştir (22) . Bu hastalarda miyokard infarktüsü ve miyokardit dı şlanarak I 17 hastada yüksek cTn-I değerleri gözlenmiştir. Yüksek cTn-I değerlerine sahip olan hastaların daha yüksek pulmoner kapiller tıkalı basınç düzeylerine ve daha düşük kardiyak indeks oranlarına sahip oldukları, zaman içerisinde sol ventrikül sistolik disfonksiyonunun iledeyi ş inin daha hı zlı olduğu, BNP düzeylerinin daha yüksek olduğu ve mortalitenin bu grupta daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Çalışma sonucunda cTn-I'ın progresif ventrikül disfonksiyonu ve ölüm açısında yüksek riskli olan ve agresif tedavi şekillerinden daha çok yararlanabilecek kalp yetersizliği has- Mevcut teknikler ile değerlendirildiğinde kronik böbrek yetersiziğinde c Tn-T , cTn-l' ya göre daha sıklıkl a yüksek sapta nm aktadı r (27-29)_ Kronik böbrek yeters izliği olmayan AKS'li hastalarda cTn-I ve cTn-T aras ında be nzer öze ll ikler iki büyük meta-analizde gösteri lmi şti r (30-3 ı l. Ancak kronik böbrek yeters i zliği o lan iskemik kalp hastalarında cTn-I'nın daha az sı klı k l a yüksek saptanması ve kalp dı şı dokulardan ekspresyonunun olmamas ı nede ni ile cTn-T'ye göre daha özgül ol abileceği düşünülmektedir (32-34)_ cTn-T ve cTn-I sitozolik hav uzda sıras ıyla %78 ve %3 oranında geriye kalan oran lar ise sarkomerde bulunmaktadır (35l. Ayrıca ın iyokardda gram başına cTn-T, cTn-I'nın iki katı kadar bu- talarının tanımlanmas ında yardımc ı olabileceği ileri sürülmüştür. Sonuç olarak; kronik kalp yetersizliğin in seyri sırasında, iskemi düşündüren semptom (tipik veya atipik göğ ü s ağrısı) veya bulgulara (EKG'de ST-T değişikliği, Q dalgası varlığı) eş­ lik eden yüksek kardiyak troponin değerleri hemen akut koroner sendrom tanısını koydurmamalıdır. Bu hasta grubunda akut iskemi o lmamasına karşın angina benzeri semptomlar ve genelde kronik süreçte kalp morfolojisinde ultrastrüktürel değişiklikl e re sekonder ge lişen EKG bozuklukları gözlenebilmektedir. Öte yandan koroner arter hastalığı olduğu bilinen olgularda, akut iskemik olay tanısını semptomlarından çok, EKG'de yeni ortaya çıkan iskemik tipte ST-T değişiklikleri ve peş peşe yapılan kardiyak troponin ölçümlerinde AMİ tanısı lunmaktadır. troponin artışının kaynağı tartışınalıdır. Birçok kez üremik iskelet kası ıniyopatisinin troponin düzeylerindeki artı­ şın nedeni olabileceğini iddi a ed ilmiştir. Bu iddiaya göre hasarianmış veya rejenere olan iskelet kas ın dan Tn-T'nin re-ekspreyonu gerçekleKronik böbrek yetersizli ğinde şip, dolaşıma salındığı düşünülmüştür. Ay rı ca erkek maraton atletlerinde de egzersiz sonras ı Tn-T düzeylerinde artış saptanmı ş tır (36). A ncak geliştirilen ve sadece kardiyak kay naklı Tn-T'ye bağlanan ikinci ve üçüncü kuşak T n-T antikorlan sonrasında iskelet kas ı miyopatisi ge li şti ğ i 574 E. Duygu ve ark.: Akut Koroller Se11drom DIŞI Olaylarda Kareliyak Tropo11i11 Yiihekli.~i11i11 Kli11ik Ö11emi bi li nen hastalar il e cTn-T aras ınd a bir iliş ki ve bu hipotez zay ı fl a mı ştır. artı şı ile ili şkilidir. Bu yönden kronik iskemiye yöneli k agresif tı psal ve girişi msel tetkik ve tedav i yöntemlerinin uygulanmas ı gereklidir. Ancak bu hasta grubunda da AKS tanı sı kalp yetersizliğ i hastalarında o l duğu gibi önerilen tan ı yaklaşım ı izlenmelidir. Bu hastalarda ak ut koroner ol ayları değerlend irmek a macı yla cTnI'nın , hem cTn-T hem de CK-MB'ye göre daha özgül ve du yar lı olabil eceğ i göz önünde tutu lmalıdır <42 -44l. göz lememi ş Kronik böbrek yetersi zli ği olan hastalarda sık­ lıkla sol ventrikül hipe rtrofisi gözle nme ktedir. B unun da kronik böbrek yetersizliği olan hastalarda anl amlı olarak artmış c Tn-T değerleri ile ilişkili ol duğu saptanmı ştır <37l. Ayrıca serum daki troponin artı ş l arı klinik olarak sessiz o lan te krarlayıc ı küçük infa rktlara bağlı olabilir. Kalp yeters izli ği nde oldu ğu gibi boz ulmu ş hücre membran bütünlüğü ve aza lmı ş katabolizma ile sitozoli k havuzdan salınımı da söz konusudur. Bu yüksekliğin sebebini sadece böbrek klirensindeki azalmaya bağlamak da çok olanaklı deği ldir. Ç ünkü hem serbest Tn-T hem de bağlı Tn-T, albumine be nze r şekilde büyük yap ıd a olan moleküllerdir (s ıras ı yla 37, 77 ve 60 k Da) ve bu özellikle ri klirenslerinin büyük ölçüde böbrek tarafından sağ l anmadı ğın ı düşündür­ mekted ir. Üstelik böbrek trasplantasyon sonras ı iyil eşmiş renal fonks iyonl arı n bi le troponin oluş umun u etkilem ed i ği saptanm ı ştı r (38). Sözü edilen büyük proteinlerin klirens inin bir kısm ı renal yol la olsa bile bu, neden kalpten cTnT'nin sal gıl and ı ğını aç ıkl amamaktad ır. Ayrı ca AMİ sırasın da normal renal fonksiyon l arı olan ve son dönem böbrek yetersizliği olan hastalarda cTn-I'n ın yarıl anm a süreleri aras ında an lam lı bir fark gözlenmem i ştir (39). Pulmoner emboli: Pulmoner emboli tromboli z ve pulmoner embolektomi gibi yeni tedavi strateji lerine karşın hala major kardiyovaskü ler ölüm sebepleri arasında bulunmaktadır. Bazı durumlarda tromboembolik o layları d i ğer akut kardiyovaskül er ve respiratuar olaylardan ayır­ detmek, s pesifik o lm ayan semptomları ve bulgul a rı nedeni ile oldukça güç o labilmekted ir. B u da bir çok pulmo ne r embol i vakasına tanı konamamas ı ya da uygun olmayan tedavi yaklaşımi arına neden olabi lmektedi r <4 5l. Akut pu lm oner embolide, p ul moner a rter obs trüksiyonu ve pulmoner damar direncindeki artı şa bağlı olarak sağ ventrikü lün mekani k yükü a rtacak, ventrikü l du var stresi patolojik seviyelere çıkarak akut bir sağ ventrikül dilatasyonuna yol açacaktır. Normal veya düşük kan bas ınc ı var lığında, akut s ağ ventrikül dilatasyon u ve hipokinezi c iddi miyokardi iskemisine sebep o labilir ve troponin eleğerl eri bu durumda yi.ikselebilir. Kronik böbrek yeters i ziği olan ve düzenli olarak hemodiyalize giren, AKS'nin dışland ığı 244 hastada c Tn-T yüksek li ğ i araştırı lmı ş 34 ay s üreyle i zl enm iştir. Bu çal ışmada yüksek cTn-T değerleri tüm nedenl ere bağlı mortal ite il e oldukça anl amlı bir ili şkisi gösterilmi ştir (37) . Ay rıca iki küçük çalı ş mad a da troponin yüksekl iği ile ölüm riski aras ındaki ilişki gösterilmiştir Otuzaltı ak ut pulm oner emboli tanısı konulan hastada yapılan bir çalı şmada cTn-1 değerleri ve sağ ventrikül disfonksiyon u incelenmiştir (46l. Bu ça lı şmada pulmone r e mboli tanıs ı ko nan h as tal arın yakl aş ı k %40' ında cTn-T değerle ri y üksek o larak gözlenm iştir. Yapılan ekokardiyografik değerlendirmede cTn-1 değerlerinin yüksek olduğu ha staların çoğun lu ğ und a sağ ven trikül disfonksiyonunun ve di larasyonu nun gelişti ğ i gösterilmi ştir. Ayrıca cTn-l' nın yüksek o lduğu hastalarda daha sık olarak akc i ğer perfüzyo n/ve ntilasyon sin tigrafisinde segme nta l defektler saptanmı ştır. (40-4ı) Sonuç ola rak ; kronik böbrek yetersizliğ i olan hastalarda kayn ağ ı ve sebebi ne olursa ol sun yü ksek troponin değerleri s ürekli ve s ubkli nik miyokard hasarı na i şaret etmektedir; ve semptom olsun ya da olmasın morbidite ve mortalite 575 Tiirk Kardiyol Dem Arş 2004: 32: 571-580 be raber göğü s ağ rı s ı ile başvuran has ta larda AKS'nin ay ın cı t a n ıs ı na ya rdım cı o lmam akta- Sonuç olarak; yüksek cTn-1 değerleri , akut pulmoner emboli tanı s ı konulan hastaların yaklaşık üçte birinde yükse lme ktedir ve bu nede nle AKS ile ay ıncı ta nıda y ardımc ı olmaya bilir. A ncak akut pulmoner e mboli tanı sı konulan hasta larda, cTn -I değerlerinin yükselmes i major bir tromboembolik olay aç ı s ından risk s ınıfl and ırmas ını s ağl ayabilir ve sağ ventrikül disfonksiyonu ve dilatasyo nu için bilgi verebilir. d ır. Klinik olarak miyokarditten ş ü phelen ilen hastalarda tanı için altın standart yöntem , endomiyokardi yal biyopsi örneklerinde, mi yositol iz ve lenfositik infiltrasyonun gösteri lmesidir. Ancak invazif olm as ı ve genellikle yeteri nce örnek al ı ­ namam as ı nedeniy le tanısa l değeri yüksek değildir. B u anlamda miyokardit esn as ın da ge l işe­ bilecek minör hasarı belirlemek amac ı y l a treponin değerl erinin yararlı ol abileceği d üşü nülm üş­ tür. Miyokardit ş ü ph es i olan 80 hastada ya pıl a n bir çalı şınada c Tn-T değerleri 28 hastada yüksek saptanmıştır (50). c Tn-T değerlerinin yüksek olduğu h astal arın 26'sında (%98) imm unohistokimyasal te knikie rk m iyokard it tan ı sı kesi n olarak konabilıniştir. B u çal ı ş m ada cTn-T'n in ıniyokardit tanı s ın da d uya rlı lığı %53 özgü l lüğü %94 olarak göz l enm işt ir. Miyoka rdit Tedav isi Çalışınas ı'nda (Myocard itis T reatment Trial) ise histolojik o larak ıni yo ka rd it ta n ıs ı ko nan 53 hastanın , 18'inde (%34) cTn-J düzeyleri yüksek saptanmı ştır (5 ı ) . H er iki çal ışına da miyokard it ş üphes i olan hastalarda troponin düzeyle rin in tanı koymada yard ı mc ı o l ab il eceğ i ve CPK ile CK-MB'den daha du yarl ı o l d uğ unu göstermi ş­ tir. Akut perikardit ve miyokardit: Akut peri karklinik olarak tipik pozisyone l göğüs pe rikard frotnıanı ve karakte ristik EKG değ iş iklikl eri ile ko nul abilir. Ancak baz ı durumlarda göğüs ağrı sı , yaygın ST segment değ i­ ş iklikleri ve kardiyak be lirteçlerde görülen yükselme ler nedeni ile akut koroner sendromlardan ayırt edilebilmes i güç olabilir. Akut peri karditte ki infl anıatuar ol ayın epik ardi y unıa yayılarak miyokardiyal hasara nede n olduğu gösterilmiş­ tir <47 l. dit tanıs ı, ağrı s ı, Troponin değerlerinin de a kut perikarditte yükse l ebileceğ ine d a ir iki kü çük ç a lı ş m a bulunm aktadır <48,49)_ Bunlardan ilkinde koroner anjiyografi uygulanara k AKS dı şlandı ktan sonra tipik EKG değiş iklikleri eş liğ inde akut perikardit tanı s ı konan 14 h as tanın 1O'unda (%7 l) cTn-I (>0,5) ve 8'inde ( %57) CK-MB değerl eri yüksek saptanmı ştır (ortal ama te pe cTn -I de ğeri 21,4 UIL). Bonnefoy ve arkadaş ları tarafından yayınlanan bir başka ça lı şm ada 53 akut perikadit tanılı hastanın %49'unda cTn-J değeri yüksek gözlenmiştir. cTn-I değerlerinin yüksek olduğu hastaların daha genç olduğu ve tamamın­ da EKG'de yaygın ST segme nt e le vasyonu bulunduğu dikkati çekınektedir. Ayrı ca bu çalı ş­ mada yüksek c Tn-I değerle ri ile perikardiyal frotınan, perikardiyal efü zyon, ateş , sedimantasyon ya da CRP dü zeyleri arasında ili şkili olm adığ ı gözlenmiştir. Akut perikarditde troponin d eğerlerinin yükselmesinin olas ı nedeni inflamasyonun subepikardiyal hüc re lere yayılarak s ınırlı bir hasar olu şturınasıdır. Ancak akut pe rikarditde cTn-I yükselmesinin gerçek insidans ı ve prognostik önemi net olarak bilinme mekle Sonuç olarak; AMİ komplikasyonu d ı ş ında akut perikardit ve/veya m iyokardi t, göğüs ağr ıs ı , EKG'de ST segment elevasyonu , ritm ve iletim bozuklukl arı ve kardiyak belirteçle rde yükse lme nin gözlenebildiğ i klinik duru ml ardır ve bu nedenle ST-yükselme li AMİ ile ay ın cı tanıs ı çok önemlidir. Özellikle bu olgularda f ibrino li tik ve antiagregan tedav i u ygu l anmas ı öneml i komplikasyonlara yol açabilmektedir. Bu olgularda ıninör ıniyok ardiyal hasa rı yans ı tan kard iyak troponinle rde yükselme (dü ş ük dü zeyde CK-MB yükselmesi eş li k edebilir) A KS tan ıs ı koydurmamalıdır. Bu ol gu la rda prodro m a l semptoml ar (ateş , vs), iske mik kalp h as talı ğ ı anamnezi olmaması, genç yaş ve ko roner risk faktörle ri azlığ ı yan ında, EKG'de ST-segment 576 E. Duygu ve ark.: Akut Koroner Sendrom Dtşt Olaylarda Kareliyak Tropnnin Yiiksdli.~ inin Klinik Önemi lunmu ştur. Miyoglobin seviyelerinin ise 40 hastada (%56) artt ığ ı sap tanmı ş tır. Ancak kard iyaki troponin (cTn-T ve cTn-I) değerlerinde anlamlı derecede artma sapıa nın adı ğı bel irtilm i ş­ tir. CK ,CK-MB ve ın i yoglobin düzeyle rindek i artışl arında non-kardiyak doku (m uhtemele n iskelet kası) kaynak lı ol ab ileceği ve yüksek e nerji dahi kullanıla rak uygulanan kard iyove rsiyonun g üvenli olduğu iddia ed ilmi şti r. yükselmesinin tipi - resiprokal ST segment depresyonlarının eşlik e tmemesi - erken dönem seri EKG'lerde ST-T değ iş iml e rinin devam etmesi ve ekokadiyografide majör segmenter duvar hareketleri bozukluğunun görülmemesi AKS tanı­ sından u zaklaştırma lıdır. Baz ı hallerde ST-elevasyonlu AMİ tanıs ının dı ş lanmas ı amac ı yl a acil koroner anj iyografi uygulanabilinir. Diğer kardiyak durumlar: Künt göğüs travgeçiren ve miyokard kontüzyonu ş üphes i olan hastalar troponin dü zeyleri ile takip edilebilir. Ancak bu yükselmenin klinik anl amı tam olarak b ilinmemektedir. EKG veya ekokardiyogram anormallikleri veya hemoperikardiyum bulgusu ile karşılaştırıldığında (kontüzyon için altın standart tanı yöntemler), troponin pozitifliğinin spesifisitesi yüksek (%9 I -97), ancak sensitivilesi düşüktür(% I 2-31 ). Dolayı sı ile troponinle r miyokard kontüzyonunu iyi saptayamaz. CK 1 MB daha duyarlı ancak daha az özgüldür (%80). Y üksek troponin düzeyleri mortalite artış ı ile ilişkili değ ildir. mas ı Sepsis ve septik şok: Sepsis ve septik şokta kardiyevasküler d o laşımdak i problemler ve sistem ik inflaınatuar yanıt nedeniyle kardi yak hasar meydana gelir ve bu durum troponin yükselmeleri ile gösterilebilir. Çeş i tl i ça l ışmalard a bu hastalardaki troponin y üksekli kle rinin o ranı %3 1 ve %80 aras ında bul unm uştu r (55,56). Sepsis, septik şok veya sistemik inflamatuar sendrom lu 20 h astayı inceleyen bir çalış m ada sepsis tanı s ı konan hastaların %85'inde kontrol grubuna göre troponin düzeylerinde art ı ş bi ld iri.l mişt ir. B u hastal arın %59'unda koroner arte r hasta lı ğ ı saptanmamı ştır (4'ü otopsi uygulanarak, 5'i ise koroner anjiyografi veya stres ekokardiyografi uygulanarak koroner arter h asta l ığ ı tanı sı dışlanınışt ır). İlg inç olarak troponin pozitifli ği saptanan hastaların %4 1'inde "streptococcus pneumoniae" infeks iyonu tesp it edi lm işt ir. Bu çalışına bazı hastalardaki troponin pozitifl iğinin , koroner arter h astalı ğ ın a sekonder iskemiden çok kalbin toksik ve inflamatuar hasarı nı yans ıttığını düşü ndü rmekted ir (55). Bunun için dü şünül e n olası mekani zmalar; bakteriyel miyokardit (bakterile rin direk toks ik etkis i), sitokin arac ılı inflamatuar reaksiyonl ar (T NF-a, ILı) , endotoksinlerin etkileri, miyokardiyal depresan maddeler, oksijen kull an ımında artış ve hipotansiyon ile dopaminerji k maddele re sekonder gelişen i skeınidir. Bir başka tartış malı konu da "elektriksel kard iyoversiyon" sonras ı olu şabil ecek miyokardiyal hücre hasarı ve buna bağlı kard iyak proteinlerin serumda y ükselmesi o l ası lı ğ ıdır. E lektriksel kardiyoversiyon yaklaşık 30 y ıldan beri ku llanı­ lan etkili bir anti-aı·itınik tedavi şeklidir. Birkaç küç ük ça lış m ada elektriksel kardiyoversiyon sonras ında CK ve CK-MB değerlerinin yükseldiği belirtilmektedir (52,53) . Elektif kardiyoversiyon sonrası kard iyak troponinlerin yükselmesi ile ilgili en büyük çal ı şına­ da atriyal fibril asyon ve atriyal fiattır nedeni ile elektif kardiyoversiyon uygulanan 70 h astanın seruınunda CK, CK-MB, ıniyoglobin , cTn-1 ve cTn-T değerleri i ş lem öncesi ve sonrasında karş ılaştırılmıştır (54) . İşlem sonras ı 60 hasta sin us ritmine dönerken ( %83), toplam kullanılan e nerji miktarı 408±316 J (50 J- 1280 J) aras ın­ da gerçekleş mi ştir. Kardiyovers iyon sonras ı hastaların %36 'sında CPK değerleri yükselirken, CK-MB düzeyleri % 10 hastada yüksek bu- Başka bir çalış mada kritik hasta lı ğı bulunan ve invazif yoğun bak ım ünitelerinde takip ed ilen 209 hastada günlük troponin düzeyi takip ed ilmiştir. Sonuç olarak çoğunluğu genç ve zenci olmak üzere, hastaların % 15'inde troponi n pozi577 Tiirk Kardiyol Dem Arş 2004:32:571-580 tifliği saptandığı bildirilmiştir. hala bilinmemektedir. Yüksek troponin düzeyleri AKS tanısında yüksek dü zeyde duyarl ı ve özgül olmasına rağmen , her zaman iç in a ltta yatan patoloji miyokard iskemisine bağlı olmayabilir. Miyokarddan troponin sal ınımı , geçici veya kalıcı miyokard ha sarını gösterebi lir. Bu hasar, iskemi, inflamasyon , infeksiyon, infi ltrasyon, toksinler, artmı ş sol ventri kül duvar gerilimi, infiltratif hastalıklar gibi miyokard kontraktil ünitesine olan he r türlü zararlı etkiye bağlı olabilir. Bütün bu faktörl e r nedeni ile troponin düzeyindeki yüksel i ş eği liml eri de değerl endi ­ rilmelidir. Ek diğer laboratuar testierin yapılma­ sıyla da e tiyolajik tanı doğru bir şeki lde ortaya konabitir . Yine de altta yatan patoloj i ne olursa ol sun troponin yüksek l iğ i sonuç olarak mi yokard hasarını gö s terdiğ inden çoğunlukl a prognostik değer taşımaktadır (AKS, akut pulmone r emboli, kalp yetersizliği , sepsis gibi). Böylece troponin düzeylerini n yo rumlanmasın da hastanın genel klinik değerl e ndiri lmesi mutlak öne- Troponin düzeyle ri pozitif bulunan hastaların % 15'inde mortalite normal troponin popülasyonuna göre belirgin olarak yüksek bulunmuştur (%15, p <0.001 ). Kardiyak hasar saptanan kişiler s ıklıkla hipotansif (%75 ve %50; p =0.007), mekanik ventilasyon ihtiyacı daha fazla (%66 vs %27, p <0.007) ve yoğun bakım ünitelerinde kalım süresi daha uzun (5_3 gün ve 3. J gün, p < 0.007) olduğu bildirilmiştir (56l. Yakında yayınlanan ve yoğun bakım ünitesinde takip edilen, genel durumu kötü 58 hasta üzerine yapılan bir çalışınada da troponin düzeyi yüksekliği ile 30 gün mortalite, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (EF), inflamatuar sitokinlerin düzeyi karş ılaşt ırılmı şt ır. Hastaların %55'inde troponin pozitifliği saptanmış ve Tn pozitif hastal arın martalitesi belirgin o larak yüksek (%22.4 ve %5.2, p <0.0 18) ve sol ventrikül EF'si daha düşük (p = 0.0006) ve TNF-a, IL-6 düzeyleri be lirg in olarak yüksek bulunmuştur. Troponin pozitif hastaların % 72'sinde koroner anjiyografi veya otopsi ile koroner arter hastalığı olmadığı gösterilmiştir. İlginç bir baş­ ka nokta da çalışmaya alınan 10 apiastik hastanın başlangıçta negatif olan troponin değerleri­ nin hastaların granülasit sayısı arttıkça pozitifIeşmes idir. Bu hastaların tümü troponin pozitif olduktan sonra kaybedilınişti. Bu bulgular, TNF-a'ya e k olarak genç ve aktif granülositlerin de sal g ıladıkları bazı mediyatörlerle, seps is ve septik şok hastalarındaki troponin yükselmelerinden sorumlu olabileceğini düşündürmekte­ dir (57) . ınini korumaktadır. Yukarıda da belirtildi ğ i g ibi AKS tanıs ı ve bunun klinik önemi h astanın kliniğinin b ir bütün olarak değerlendirilmesi ile yapılmal ıdır. Eşl ik eden veya primer olarak akut dönem morbidite ve martalitesi yüksek olan bir hastal ığ ın varl ı ­ ğında, yanlızca kardi yak troponinlerde ki yükselmeye bağlı AKS tanıs ı ve tedavi yönlendirmesi (ıninör miyokard hasarı) uygun bir klinik yaklaşım olmayabilir. Bu durumda prime r hastalığın tedavi edildiği yere yö nlend irilmesi veya halihazırda bulunduğu klin ikte izlenınes i daha doğru olacaktır. Akut dönemde kardiyak tedavinin düzenlenmesi k ardi yoloji departm a nı il e birlikte kararlaştırılmalıdır. Hasta stabilize edildikten sonra, takipte kardiyolojik probleme yönelik ileri tetkik ve tedavinin yapılmas ı önerilme lidir. Sonuç olarak; sepsis ve septik şok hastalarında, bozulmuş dolaşıma ve çeşitli toksik maddelerin membran permeabilites ini arttırmasına bağlı olarak geçici ve düşük yoğunluklu troponin salınımı olduğudur. Bu yükselmenin prognostik değeri ileri araştırmalarla doğrulanmalıdır. KAYNAKLAR Sonuç: Troponin ölçümündeki be lirsizlikler sı­ kıntı vericidir ve akut miyokard infarktüsü tanı­ sındaki kesin tanı koydurucu troponin düzeyi 1. Jaffe AS , RavkildeJ, Roberts R, et al: It's time for a change to a troponin standard. Circulation 2000; 102: 12 1620 578 E. Duygu ve ark.: Akut Koroner Sendrom Dışı Olaylarda Kareliyak Troponin Yiiksekliğinin Klinik Önemi 19. Logeaı·ı D, Beyne P, Cusson C, et al: Evielence of cardiac myolysis in severe nonisch enı i c heart fai lure anel the potential role of increased wall s train . Am Heart J 200 ı; 14 ı :247-53 2. Myocadial infaretion redifined: a Consensus document of The Joint European Society of Cardiology/A merican College of Cardiology J Am Co ll Carido! 2000;36:959-69 3. Hanım CW, Braunmald E: A classification' of unstable angina rev isited. Circulation 2000; 102:11 8-22 20. Anversa P, Kajstura J: Myocyte cell sed heart. Ci re Res 1998;82: 1231-33 4. Bertrand ME, Simoons ML, Fox KAA, et al: Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndronıes without persistent ST segment elevation: Reconınıen­ dations of the Task Force of the European Socicty of Cardiology. Eur Heart J 2000;21: 1406-32 deaılı in the cl isea- 21. Cheng W, Li B, Kajstura J, et al: Stretch-induced programıneel ınyocyte cell death. J Cl in In vest 1995;96:224759 22. Horwich TB , Patel J, Maclelean R, Fonarow GC: Cardiac troponin I is assoc iated with impaired Jıenıodynaııı i cs, progressive left ventrikular dysfunction, and increased nıorı al it y rates in advenced lı eart fail ure. Circulation 2003; ı 08:833-8 5. Braunwald E , Antman EM, Beasley JW, et al: ACC/AHA guidelines for the nıan agenı e nt of patients with unstablc angina and non-ST segment elevation miyocardial infa rction: executivc sunı ııı ary and recomıııendations: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (comnıitee on the management of patients with unstable angina). Ci retılation 2000 ; 102: 1193-209 23. McLaurin MD , Apple FS, Voss EM, Herzog CA, Sharkey SW: Cardiac troponin-1, cardiac tropon in-T, and erea tİnin kinase MB in dialysis patient s without isc h eııı i c heart disease: evielence of cardiac troponin-T expressian in skelatal nıuscle. Clin Ch eın 1997;43:976-82 6. Topol EJ: Acute Coronary Syndromes, Second Edition, Chap 13: 329-65 24. Bhayana V, Gougoulias T, Colıoe S, Henelerson AR: Discordance between results fo r serum tro poniıı T anel troponin I in renal disease. Clin Clı enı !995;41:312-7 7. Mc Donough JL, Arrell DK, Van Ey JE: Troponin ı degradation and covalent complex forınati on acconıpanies myocardial i sc henıia/reperfusion injury. Circ Res 1999; 84:9-20 25. Croitoru M, Taeg tnı eyer H: Spurious ri ses in tropon in T in enel-stage reaıı l disease. Lancet 1995;346: 1558 8. Wu AH, Apple FS, Gibler WB, Jesse RL, Warshaw MM, Valdes R Jr: National Acadeıny of Clinical Biochemistry Standartsfor the use of card iac markers in coronary artery disease Cl in Chem 1999; 45: 1104-2 1 26. Escalon JC, Wong SS: False-positive carcliac ıroponi ıı T levels in chronic heıııoclialysis patien ts. Cardiology 1996;335:268-9 9. Fleming SM, O'byrne L, Finn J, Grinıes H, Daly KM: False positive card iac troponin I in a routine elinical populatioıı. Am J Cardiol 2000;89: 1212- 15 27. Wolfe RA, Porte FK, Webb RL, et al: Annual data report of the United States renal data system VI. Causes of death. Anı J Kiclney Dis 1998:32 Suppi: S8 1-8 10. Hamın CW, Giannitsis E, Katus HA: Cardiac troponin elevations in patienıs without acute coronary syndrome. Circulation 2002; 106:287 1-72 28. Li D, Jialal I, Keffer J: Greater frequency of increasccl carcliac troponin T than increased troponin ı in paticnts with c lıron i c renal fai lure. Clin Chenı 1996;42: 114-5 11. Anıerican Heart Association: 2002 Hea rı and Stroke Statistical Updatc.Dallas, Tex : Anıerican Heart Association;2001 29. Wayanci D, Baum H, Schatzle G, Sharf J, N eu ııı e i r D: Cardiac troponin T and I in end stage renal fai lure. Cliıı C hem 2000;46: 1345-50 12. LaVecchia LL, Mezzana G, Zanolla L, et al: Cardiac troponin I asa diagnosıic and prognostic nıarke r in severe heart failure. J Heart Lung Tran splanı 2000; 19:644-52 30. Flenıing SM, Daly KM: Carcl iac troponins in suspccted acute coronary synclrome:a nı e ta-a n a l ysis of p ub l islıed trials. Cardiology 200 ı ;9566-73 13. Sato Y, Yanıada T, Taniguchi R, et al: Persistently increased serum concentration s of cardiac tropon in T in patienıs with idiopathic d ilated ca rdi onıy opa thy are predictive of ad verse outconıes. Circulation 2001; 103:369-74 31. Olaticloye AG, Wu AHB, Feng YJ, Waters D: Prognostic role of tropon in T versus troponin I in uııstab l e angina for cardiac eve ııts with ıneta-anal ys i s comparing published studies. Anı J Carcliol 1998;8 1: 1405-1 O 14. Missov M, Cai zolarİ C, Pau B: Circulating card iac troponin I in severe congestive heart failure. Circulation ı 997;96:2953-58 32. Martin GS, Becker BN, Sc lıu lma ıı G: Cardiac tro pon iıı I accurately preclicts nı yocarclial inj ury in renal fai lurc. Nephrol Dial Tran s pl anı 1998; ı 3: 1709- 12 15. Setsuta K, Se ino Y, Takalıas lı i N, et al: Clinical significance of elevated levels of cardiac troponin T in patients with chronic hean fail ure. Anı J Cardiol 1999;84:608-11 33. Apple FS, Slıarkey SW, Hoeft P, et al: Prognostic value of serum cardiac troponin I and troponin T in chronic dialysis patients: a !-year outconıes analys is. Anı J Kid D is ı 997; 29:399-403 16. Del Carlo CH, O'Connor CM: Cardiac troponins in congestive heart failure. Am H earı J 1999; 138:646-53 17. Mann DL: Mechani s nı s and Circulation 1999; 100:999- 1008 nıodels 34. McLaurin MD, Apple FS, Fa l a lı atİ A, Murukanıi MM, Miller EA, Slıarkey SW: Cardiac troponin I and erearinin kinase-MB mass to rule out myocardial injury in hospitalizecl patients with renal insuf ficiency. A nı J Carcl iol ı 998;82:973-5 in heart failure. 18. Olivetti G, Abbi R, Quaini F, et al: Apoptosis in the failing human heart. N Engl J Med 1997;336: 1 13 1-41 579 Tiirk K{n·diyol Dem Arş 2004; 32:571-580 46. Meyer T, Biineler L, Hruska N, L utlıc H: Carcliae treponin I elevation in aeute pulmonary eıııbo li sm is assoei<ı­ ted with ri ght ventrieular dysfunetion. J Am Coll Carcliol 2000;36: ı 632-6 35. Wu AHB, Feng YJ: Biochemical differences between cTn-T and cTn-1 anel their sign ificance for diagnosis of aeute eoronary syndromes. Eur l-leart J 1998;8 J: J405- IO 36. Ohba H, Takada H, Musha H, et al: Effeets of prolongcd strcnuous excreise on plasına levels of atrial natriuretic peptide and brain natriuretic peptide in healtlıy men. Am Heart J 200 I; 14 1:75 I -8 47. Karajalainen J, Heikk ıl a J: Aeute perieard itis: myoeardial enzyme release as evielence for myocarclitis. Am Hearı J J986; lll :546-52 37. lliou MC, Fuıneron C, Benoit MO, et al: Faetors assoeiated with inercaseel serum levels of cardiae troponin T and 1 in chronic lıcıııodialysis patients:ehronic lıemodialy­ sis and new eardiae markers cvaluation (CHANCE) study. Nephrol Dial Transplanı 200 I; 16:1452-8 48. Brandt RR, Filzmaier K, H amatlı P: Cireulating eard iae troponin I in acute pericarditis. Am J Carcliol 200 ı :8 ı : ı 326-28 49. Bonnefoy E, Godon P, Kirkorian G, Fatemi M, Chcvalier P, Touboul P: Serum eardiac troponin I anel ST-segment elevation in patients with aeu te periearditis. Eur Heart J 2000; 2 I :832-6 38. Frederics S, Chang, Gregson H, et al: Cireulating carcliae troponin T in patients before and after renal transplantation. C lin Clıim Acta 200 I :310:199-203 50. Lauer B, Nieclerau C, Kühl U, Sclıannwell M, et al: Carcliac troponin T in patients w i t lı elinieally suspectccl myoearditis. J Am Coll Carcliol 1997;30:1354-9 39. Eli is K, Drei sbac lı A W, Le rı cra JJL: Plasnıa elim ination of cardiae ıroponin I in enel-stage renal disease. South Med 1 200 I :94:993-6 51. Smith SC, Ladenson JH, Mason J W, Jaffc AS: Elcvations of eardiae troponin ı is assoeiated wi t lı myoearditi s. Cireulation I997;95: 163-8 40. Stolear JC, Georges B, Shita A, Yerbeclen D: Predictive value of cardiae troponin T measurement in subjectson regular hemoclialys is. Neplıro l Dial Transplanı 1999;14:1961-7 52. Stabilini R, Agostini A, Berli CG: Serum myoglobin, total CK, and MB CK isoenzyme after DC cardioversion anel during the early early phase of aeute myoearclial infaretion. Acta Carcliol I 980;5:373-80 41. Dierkes J, Domrose U, Wcstphal S, et al: Cardiae treponin T predieıs ıııortality in patients with enel-stage renal disease. Cireulation 2000; 102: I964-9 53. Reiffel YA, MeCarılıy DM, Leahey EB: Does DC eanversion affect isoenzyme reeogni ti on of myocarcl ial infarcıion? Am Heart J 1979;97 :267-75 42. Martin GS, Beeker BN, Sehulman G: Cardiac troponin I accurately preclicts myoeardial injury in renal failure. Neplırol Dial Tran spla nı I 998; 13: 1709- I 2 54. Luncl M, Frenclı JK, Johnson RN, Williams BF, Wh ite HO: Serum troponins T anel ı after eleeti ve carclioversion. Eur Heart J 2000;2 1;245-52 43. Yan Lente F, McErlean ES, DcLuea SA, Peaecek F, et al: Ability of ıroponin to prediet aciverse outeoıııes in patients with renal insuffieieney and suspeeted acuıe eoronary syndromes:a ease matched study. J Am Coll Card iol ı 999;33:47 ı -8 55. Guest TM, Ramanathan AY,Tuıeur PG, Schee lı tman KB, Laclenson JH, Jaffe AS: Myocardial injury in eriıi­ eally ili pat icnts .A frequenı ly unrecoognizecl compl ication 1AMA 1995 ;273: 1945-9 44. Freda BJ , Tang WHW, Yan Lante F, Peaecek WF, Francis GS: Cardiae troponins in renal insufficiency. 1 Am Co ll Cardiol 2002:40:2065-7 I 56. Arlaıi S, Brenna S, Preneipe L, Maroeelıi A, Casella GP, Lanzani M, et al: Myoeardial necrosis in ICU paıie nts with acute non-cardiac disease: a prospective study lntcnsive Care Med 2000;26:3 1-7 45. Egermayer P, Town Gl, Turner 1G, J-Ieaton Dee t al: Usefulness of D-cliıııer, bloeel gas, anel resipiratory rate measurement for excluding pulınonary embolism. Tlıorax 1998;53:830-4 57. Amman P, Felı r T, Minder El, Guntcr C, Bertel 0: Elevation of troponin I in sepsis anel septic shock. lntensivc Care Med 2001; 27:965-9 580
