Obsesif Kompulsif Bozuklukta Eşzamanlı Duygudurum Bozuklukları
advertisement
DERLEME Zekeriya KÖKREK,a Güzin SEVİNÇER,b Numan KONUKc,d a Psikoloji Bölümü, İstanbul Sabahattin Zaim Üniversitesi, İnsan ve Toplum Bilimleri Fakültesi, b Serbest, c Psikiyatri AD, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, d Adli Tıp Kurumu, 4. İhtisas Kurulu Üyesi, İstanbul Yazışma Adresi/Correspondence: Numan KONUK İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Psikiyatri AD, İstanbul, TÜRKİYE [email protected] Obsesif Kompulsif Bozuklukta Eşzamanlı Duygudurum Bozuklukları Tanısı: Yöntemsel Sorunlar ve Etiyopatogenez ÖZET Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB) ve Duygudurum Bozuklukları komorbiditesi ile ilgili epidemiyolojik veriler ve klinik gözlemler hangi bozukluğun klinik tabloyu belirlediğinin izahı bakımından yetersizdir. Her iki bozukluğun bir arada bulunduğu tablolar, tek tek bulundukları duruma göre tanısal ve klinik özellikleri, seyir biçimi, tedaviye cevapları ve prognoz bakımından farklılaşmaktadır. Psikiyatride komorbidite kavramı üzerinde uzlaşının bulunmaması bu konuda yapılan pek çok araştırmaya rağmen bu araştırmalardan nozolojik, etiyolojik ya da prognostik açıdan sonuç çıkarmanın önünde bir engel olarak durmaktadır. Bu derleme yazısında psikiyatride komorbidite kavramının tartışmalı bir örneği olarak “OKB ve Duygudurum Bozukluklarının birlikte görünümü” üzerine yapılan araştırmalar gözden geçirilmiştir. Komorbidite ile ilgili kavramsal tartışmanın ardından primer bozukluk grubu OKB olarak belirlenmiş duygudurum bozuklukları komorbiditesi araştırmaları, yöntemsel sorunları ve etiyopatogenezi açıklamaya muhtemel katkısı bakımından özetlenmiştir. Anahtar Kelimeler: Obsesif kompulsif bozukluk; komorbidite; duygudurum bozuklukları ABSTRACT Epidemiological data and clinical observations about the comorbidity of Obsessive compulsive disorder (OCD) and mood disorders are not enough today to explain which disorder primarily determines the clinical picture. The comorbid conditions differ from either conditions alone in terms of diagnostic and clinical aspects, disease course, response to the treatment and their prognosis. Lack of a consensus on the comorbidity concept of psychiatry hinders drawing nosological, etiological, and prognostic conclusions despite many studies on this topic. In this paper, comorbidity of OCD and mood disorders, as a contraversial example for concept of comorbidity, has been reviewed in the light of current literature. After discussing the conceptual aspects of comorbidity, the researches that identified OCD as the primary psychiatric condition and investigated comorbidity of mood disorders has been reviewed in terms of their methodological problems and possible contributions to explain etiopathogenesis as well. Key Words: Obsessive compulsive disorder; comorbidity; mood disorders Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(3):49-58 Copyright © 2012 by Türkiye Klinikleri bsesif Kompulsif Bozukluk (OKB) istenmeden zihne giren düşünceler ve bu düşüncelerin yarattığı anksiyeteyi gidermek için yapılan eylemler ya da ritüellerden oluşan bir anksiyete bozukluğudur. OKB belirtileri, orta düzeyden ağır düzeye kadar gözlenebilmekte olup toplumun yaklaşık %2’si DSM IV tanı kriterlerini karşılamaktadır.1 OKB, sosyal, ailevi ve mesleki alanlarda işlevselliği önemli derecede bozmaktadır. Heterojen belirti profili yanında birçok araştırmanın gösterdiği üzere diğer ruhsal bozukluklarla sıkça komorbiditesinin gözlenmesi bu bozukluğun adeta alametifarikası olmuştur. OKB’li kişiler, genel toplum Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(3) 49 Zekeriya KÖKREK ve ark. OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUKTA EŞZAMANLI DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI TANISI... örneklemine nispetle duygudurum, anksiyete ve diğer eksen I bozuklukları ile daha fazla bir eşzamanlı bozukluk sergilerler. Sadece %8 gibi küçük bir OKB grubu herhangi bir ektanı olmaksızın seyretmektedir.² OKB’nin özel olarak Duygudurum Bozuklukları (Afektif bozukluklar, Mizaç bozuklukları) ile komorbiditesi de dikkat çekici biçimde yüksektir. İstatistiki olarak genel toplumdan seçilen OKB hastalarının şans eseri, sözgelimi bir majör depresif bozukluk atağı ile komorbidite gösterme ihtimali %0,3, bipolar bozukluk için ise sadece %0,04 olması gerekirken gerçekte yaşanan durum böyle değildir.³ Araştırma sonuçları OKB’de en sık rastlanan ek tanının duygudurum bozuklukları olduğunu göstermektedir. Depresyonun genel toplumdaki %17’lik yaşamlarının bir döneminde depresif bozukluk dönemi yaşama nisbeti ile karşılaştırıldığında OKB’de bu oran çok daha yüksek olup %41’i ila %70’i bulmaktadır.4 Yine genel toplumda prevalansı %1,6 olan bipolar bozukluk OKB’lilerde araştırıldığında %1’den %23’e kadar bildirilen sıklıklar dikkat çekicidir.5 Bu yüksek sıklıkta komorbidite gözlenmesi durumu, OKB ve duygudurum bozukluklarının bir arada bulunuşunun etiyopatolojik ilişki bakımından ayrıca ve daha ileri yöntemlerle incelenmesini zorunlu kılar mahiyettedir. Üstelik ilave bir psikiyatrik bozukluk gözlendiğinde, zaten bozulmuş olan işlevsellik daha da bozulmakta, obsesif kompulsif belirtilerin şiddeti artmakta ve tedavi cevabı daha başarısız hale gelmektedir.6 Dolayısıyla komorbidite araştırmalarından elde edilen bilgilerin, bu bozuklukların klinik idaresi adına da faydaları olması beklenmektedir. Ne var ki; özellikle obsesif kompulsif semptomatolojinin işe karıştığı komorbidite durumlarından doğru sonuçlar çıkartmak o kadar kolay değildir. Psikiyatride nozoloji, sınıflama ve komorbidite sorunu obsesif kompulsif semptomatoloji üzerinden başlamasa bile bu konudaki problematiği en iyi örnekleyen bir durum olduğu ortadır. 1941 yılında yazdığı Tababeti Ruhiye kitabında Türk Psikiyatrisinin öncü ismi Mazhar Osman Uzman; “Fransada obsesyon bahsi kadar ruh tababeti alimlerini meşgul ve alakadar etmiş bir mevzu daha yoktur” diyerek daha o yıllardan başlayan tartışmayı ve görüşlerini ifade etmiştir.7 Ayrıca, Mazhar Osman’ın şu görüşleri, OKB ve onun Duygudurum Bozuklukları ile ilişkisinin çok eskiden beri bir problem alanı olduğunu göstermesi bakımından da önemlidir. “Obsesyonu bazı kitaplar, araz (symptom) bazıları sendrom, kimi de büsbütün maraz (hastalık, disease) diye telakki eder. Araz veya syndrome telakki edenlerin en büyük delili hiçbir vakit obsesyonun yalnız başına ol- 50 mamasıdır. Daimi bir marazi hadise üzerinde dallanır ve onun vasıflarına ortaktır…Obsesyonun en çok görüleni nevrastenik sonra da isterik olanlardır…” “Obsesyonların çoğu nöbet nöbet geliyor... Yıllarca süren, şahsın hayatının mühim kısmını esir eden obsesyonlar bildiğimiz gibi sırf bir mani veya melankoli hamlesi tarzında muvakkat (geçici) ve nöbet nöbet obsesyon hamleleri de biliyoruz…Bizce bu naip (nöbet nöbet gelen) obsesyonlar cyclophrenia’dan başka bir şey değildir…basi t malihulya değil, bir obsesy onlu melankoli nöbeti suretinde görünmesine sebep olmaktadır.” “Nevrozlarla psi kozlar arasında bir geçit yeridir. Başlangıçta obsesyon sırf bir nevrozdur. Fakat havflarda (fobilerde) karışık bir haldir, hiç olmazsa psikonevrozdur. Froyd nevrose d’angoisse diye hususi maraz (hastalık), Soha nof bi r bünyei ma hsusanın mahsulü diye telakki ederek constitution ideo obsessive diyor. Obsesyon bir arazdır. Obsesyon, hiç şüphesiz başlı başına marazdır da…” 7 Son dönemde yapılan epidemiyolojik ve klinik araştırmalar OKB ve Duygudurum Bozuklukları arasında yakın bir ilişkinin bulunduğunu ortaya koymaktadır.8,9 Aslında deskriptif psikiyatrinin hakim olduğu dönemlerden bu yana bu ilişkinin varlığı gözlenmiş olup, önceleri obsesyonlar, sözgelimi bir “mood state”i olan depresyonun bir boyutu gibi ele alınmıştır. Önceleri “anankastik depresyon” olarak nitelenen depresyonda tariflenen obsesif semptomlar daha sonraları “duygudurumdan” bağımsız biçimde Obsesif Kompulsif Nevroz olarak başlı başına bir antite olarak ele alınmıştır. OKB, psikotik bozukluklar, anksiyete bozuklukları, dürtü denetimi bozuklukları ve hareket bozuklukları gibi pekçok diğer psikopatolojiye eklenebildiği gibi Duygudurum Bozuklukları ile de eşzamanlı olarak gözlenebilmektedir. OKB’deki komorbidite ile ilgili literatürün bir kısmı OKB’yi bir kısmı ise duygudurum bozukluğunu temel alarak yapılmış ve primer bozukluğun klinik özellikleri, seyir özellikleri, tedaviye cevap biçimlerine etkisi incelenmiştir. OKB-duygudurum bozukluğu komorbiditesi araştırmalarının da zaman içinde “iki uçlu bir yönelim” gösterdiği anlaşılmaktadır. Şöyle ki; önceden duygudurum bozukluğunun bir parçası olarak kabul gördüğünden, obsesif kompulsif semptomatoloji doğal olarak duygudurum bozuklukları içindeki obsesif semptomatolojinin araştırılması şeklinde tezahür etmiştir. Daha sonraki çalışmalarda ise başlı başına bir antite kabul edilen OKB’ye eşlik eden, OKB’deki diğer psikopatolojilerin komorbiditesi araştırılmış ve en nihayet tekrar başa dönülüp bu kez kendisi de tarihsel sürecin başına göre daha rafine bir teşhis Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(3) OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUKTA EŞZAMANLI DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI TANISI... grubu olan duygudurum bozuklukları içinde OKB sıklık ve yaygınlığı çeşitli araştırmalara konu olmuştur. Bu derleme yazısında ise ağırlıklı olarak OKB’yi önceleyerek OKB içinde gözlenen duygudurum bozukluklarının sıklık ve yaygınlığının araştırıldığı, duygudurum bozukluğu komorbiditesi olduğunda OKB kliniğini, seyir ve prognoz özelliklerini, tedaviye cevap biçimine etkisini araştıran makaleler derlenmiştir. Ancak psikiyatri anlayışındaki değişmelerin nozoloji ve sınıflama problemine tesirleri, komorbidite kavramını da ilgilendirdiği için bu konuyu da kısaca özetlemek gerekmektedir. PSİKİYATRİDE KOMORBİDİTE KAVRAMI Komorbidite, bir tanıma göre, hastalıkların birden fazlasının, bazen, şans eseri birarada bulunması ihtimalinden daha fazla bir ihtimalle ortaya çıkıyor olması olgusudur.10 Komorbidite tanımı üzerinde anlaşma sağlanabilmiş değildir. Bir bireyde iki bozukluğun eşzamanlı bulunuşu mudur? Öyle ise primer bozukluk ve sekonder bozukluk ayrımı var mıdır ve varsa hangi bozukluk primer kabul edilecektir? “Lifetime comorbidity’ yani hayatının herhangi bir döneminde iki hastalığı da ayrı ayrı zamanlarda geçiren aynı kişi de komorbidite kavramı içinde ele alınmalı mıdır? Eğer böylesi de komorbid durum olarak ele alınacaksa bozukluklardan birisi diğerinin predispozan bir durumu olarak mı kabul edilecektir? Yoksa bu iki bozukluk aynı -ortak- bir patofizyolojinin farklı görünümleri midir?11 Her hâlükârda hastalıkların aynı bireyde bir arada bulunuşu ilginç ve kendisinden faydalanılabilecek bir olgudur. Komorbidite incelemeleri ile; psikopatolojilerin tanımlanması ve tanısal sınıflamanın oluşturulabilmesi, her iki hastalığın örtüşen klinik manifestasyonları olup olmadığı, böyle bir ayrım varsa hangi hastalığın primer hangisinin sekonder olduğu, yoksa “spektrum bozuklukları” kavramının kabul edilip edilmeyeceği anlaşılabilir. Yine komorbidite araştırmaları sayesinde, bahsedilen komorbid durumu yaratan, her iki bozukluk için ortak bir patofizyoloji olup olmadığı ve en önemlisi etiyolojinin ne olduğu hakkındaki sorular yanıt bulabilir. Elbette komorbidite araştırmaları ile elde edilebilecek, tedavi cevaplarının değişimi ve buna uygun tedavi seçimi yanında bu durumun patofizyolojisinin daha iyi anlaşılması ile yeni tedavi hedeflerinin belirlenmesi ve hatta sağlık sistemi ile ilgili düzenlemeler yapmak gibi önemli pratik faydaları da anmak gerekir. OKB hakkında deskriptif psikiyatrinin önemli katkılarına dinamik psikiyatrik yaklaşımların eklenmesiyle daha bütüncül açıklama modelleri geliştirilmiştir. Morel Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(3) Zekeriya KÖKREK ve ark. zamanından beri bilinen OKB, Pierre Janet tarafından “psikasteni” olarak obsesyon, kompulsiyon ve fobilerden oluşan bir üçlemenin adlandırılması için kulanılmıştır. OKB; “sexuel, hostil ve agresif temayül ve arzuların doğurmuş olduğu muhtelif conflict ve complexlerin sebebiyet verdiği ve ön planda irade kusuru ile kendini gösteren tamamen ruhi arazların hakim olduğu bir psikonevroz”12 olarak da ele alınmış ve affektif bozuklukları çağrıştıran ilginç bir adlandırma ile obsesyon ve fobiler yanında “simetromani” gibi adlandırmalar yapılmıştır. 1950’li yıllar özellikle Amerikan Psikiyatrisi için psikanalitik yaklaşımların tesirini gösterdiği yıllar olmuştur. Dinamik psikiyatrinin muğlak terimleri psikiyatrların tanı hakkında uzlaşısının önünde engel olmaya başlayınca bu durumun aşılması için bazı gayretler sarfedilmiştir. Feighner ve ark. tarafından DSM III’e de ilham veren Araştırma Tanı Ölçütleri’nin (Research Diagnostic Criteria, RDC) yayınlanması, Freudien psikanalitik görüşleri ile uygulama yapan Amerikalı hekimlerin çeşitli sebeplerden tanı koymaya isteksizlikleri ve tanı koyduklarında da psikiyatrlar arası tanı tutarlılığının bulunmaması sorununa çözüm getirme gayreti olarak ele alınabilir.13 1972 yılında, John Feighner, Eli Robins, Samuel Guze, George Winokur gibi psikiyatriyi sürükleyen büyük isimlerden oluşan kadro günümüz psikiyatri anlayışına da etkileri süren makalelerini yayınladılar. Feighner kriterleri, dinamik psikiyatrik izahlar yerine psikiyatride hasta tanımlamalarına dayalı anlayışa-deskriptif psikiyatri anlayışı- yeniden dönüşün sembolü olmuştur.14 Şimdilerde Neo-Kraepelinci yaklaşım olarak anılan tuttukları bu yol “tanı güvenilirliği” “diagnostic reliability” sorunundan çıkıyor gibi gözükse bile gerçekte “tanı geçerliği” diagnostic validity” peşine düşüldüğü, gerçek problem alanının tanı geçerliği olduğu anlaşılmaktadır. Feighner ve ark.na göre “psikiyatrik hastalığın doğasının anlaşılması için seyir ve sonlanım özelliklerinin de bilinmesine ihtiyaç” vardır. Onlara göre “Tanısal Güvenirliği” sağlamak için inceledikleri beş başlıkdan ilki hastalıkların betimlenmesi idi ve hastalıkların daha net tanımlanmaları için sadece semptomlar değil başlangıç yaşı, cinsiyet ve yatkınlaştırıcı faktörlerin varlığı gibi ilişkili diğer unsurlar da kullanılmalıydı. Bir diğer başlık ise o dönemde henüz tatminkar sonuçlar vermese de laboratuar bulguları ile peşine düşülen kanıt, yani “biyomarker”, arayışı idi. Üçüncü aşamada ise bu makalenin konusu olan komorbiditeyi de ilgilendiren, hastalıkların birbirlerinden ayırt edilme sorunu idi. Bu konuda incelenen referans grubun olabildiğince homojen grup olma- 51 Zekeriya KÖKREK ve ark. OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUKTA EŞZAMANLI DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI TANISI... sı gerektiği anlayışından hareketle diğer hastalıkları olan kişilerin gruba dahil edilmemesini savunan bir yaklaşım sergilediler. İşte bu “tanı konabilmesi için diğer bozuklukların dışlanması kriteri” komorbiditenin artması ve çeşitlenmesi i le sonuçlanmıştır. Dördüncü olarak, bozuklukların seyir ve sonlanım özelliklerini anlamak için “takip çalışmaları” ile ortaya konmuş bulguları ele aldılar. Son aşamada ise birbirinden ayrı olan antitelerin varlığını ve birbirinden ayrıştırılabililir olduğunu, aile çalışmaları ve genetik geçiş incelemeleri ile elde edebileceklerini varsayarak yola koyuldular ve o günkü mevcut literatür ile ruhsal bozuklukları bu bilgiler ışığında grupladılar.13 Feighner ve ark. dışında da psikiyatri dünyası psikiyatrik bozuklukların, semptom, sendrom, bozukluk veya hastalık olarak tanımlanmasındaki zorlukları yanında, kişilik bozukluğu gibi ek teşhislerin varlığı konusunda uzun süre tartışmıştır. Bu tür sorunlar Feighner ve sonrasında, medikal modele benzetmek suretiyle, DSM III’le, hiyerarşik yaklaşım benimsenerek aşılmaya çalışılmış mesela psikotik bozukluk teşhisi alan hastaların nörotik bozuklukları ve kişilik bozuklukları ihmal edilerek bu sorun aşılmaya çalışılmıştır. Feighner kriterlerine göre “Obsesif Kompulsif Nevroz” tanısını koyabilmek için şu iki ölçütün karşılanması gerekmektedir: Obsesyon veya kompulsiyonlar baskın semptomdur. Bunlar kendisine sübjektif zorlanma ve bunlara direnme arzusu duygusunun eşlik ettiği, tekrar eden veya sürekli mevcut olan düşünceler olarak tanımlanır. Başlangış yaşı 40’dan önce olmalıdır. Obsesif kompulsif görünümlerle tezahür eden “primer ya da olası primer affektif bozukluk”, “primer ya da olası primer şizofreni” varsa bu tanılara ilaveten “obsesif kompulsif nevroz” tanısı konamaz”13 Böylelikle bu anlayış DSM III ile devam edecek olan hiyerarşik tanı sisteminin yolunu açmış, aynı zamanda birden fazla hastalığın aynı kişide bulunabileceğini kabul eder olmuştur. Feighner aslında ilkbakış geçerliğini “face validity” gözeterek primer ve sekonder hastalık tanımını baştan kabullenmiş ve ilk hastalığın sonraki gelenden bağımsız olduğunu varsaymıştır. Buna mukabil ikinci hastalığın da bağımsız bir hastalık olup olmadığı ya da bu hastalıkların birbiri ile alakalarının ne olduğu sorusu ile ilgilenmemiştir.14 Öte yandan genel tıpta, Kaplan ve Feinstein’ın patogenetik, diagnostik ve prognostik açılardan ayrıştırarak tanımladığı komorbidite kavramı daha ziyade medikal 52 hastalıklar için geçerlidir.15 Psikiyatrik “bozukluklar” için ise bu ayrımlar tam olarak bir izdüşüm sergilemememektedir. Bunun sebebi psikiyatrik bozuklukların “hastalık” olarak tanımını bulamamasının da ardında yatan psikiyatrik bozuklukların etiyolojisinin halen karanlık oluşudur. Bir başka bakış açısıyla ve kanaatimizce, DSM ile gelen günümüz anlayışı, psikiyatrik bozuklukların etiyolojisinin aydınlatılmasında bir enstruman olarak kategorizasyonun tercih edilişidir ki taxonomi ve kategorizasyonun mantıksal, matematiksel, epistemolojik ve ontolojik sorunları ayrı bir makale konusu olacak kadar kapsamlı bir konudur.16 Bu tarihsel zeminde şekillenen anlayışla, OKB ve duygudurum bozukluklarının eş zamanlı bir arada görünümünü gerek DSM gerek ICD gibi kategorizasyon yöntemini kullanarak inceleyen pek çok makale bulunmaktadır. OKB ve duygudurum bozuklukları komorbiditesinin epidemiyolojisi, klinik özellikler üzerine etkisi, seyir ve sonlanım özellikleri gibi konularda yapılan araştırmalar makalenin devamında sunulmuştur. EPİDEMİYOLOJİ OKB’de gözlenen duygudurum bozuklukları denildiğinde ilk akla gelen, depresyon komorbiditesidir. OKB ve depresyon ilişkisi en az yüzyıldır bilinmektedir.17 Son dönem araştırmalarında da OKB’nin en sık depresyon ile eş zamanlı gözlendiği bildirilmiş ve metodolojik farklılıklara bağlı olarak %13’ten %90’a kadar varan oranlar bildirilmiştir.18,19 Birçok çalışmada depresyon, OKB’de en sık saptanan ek psikopatoloji olarak bulunmuş ve bu durum OKB’nin bir komplikasyonu olarak yorumlanmıştır.20 Gerçekten de Major depresif bozukluk ve OKB birlikteliğini araştıran pek çok araştırmanın sonuçlarına göre, OKB daha önce depresyonun ise daha sonra geliştiği gösterilmiştir ve bu durumun OKB’nin yarattığı sıkıntı ve işlevsel bozulmanın bir sonucu olduğu söylenebilir.21,22 OKB hastalarında depresyon prevalansının genel toplumda gözükenden 10 kat daha fazla olduğu gösterilmiştir.23 OKB hastalarının %60 ila 80’inin yaşamları boyunca bir depresif dönemden geçtikleri, bunlardan en az üçte birinin de halen Major Depresyon kriterlerini karşıladığı bulunmuştur.24,25 Öte yandan OKB’de bipolar bozukluk komorbiditesi, belki en ağır morbiditeye yol açan bir diğer duygudurum bozukluğu komorbiditesidir ve klinik pratikde sıkça karşılaşılan bir durumdur.20 Şaşırtıcı biçimde OKB’de bipolar bozukluk komorbiditesi nispeten daha az araştırılan bir konudur. Uzun süre sistematik araştırmalara konu olamamış, sadece vaka bildirimleri olarak Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(3) OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUKTA EŞZAMANLI DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI TANISI... literatüre girmiştir. İlk sistematik yakın tarihli araştırma olarak anılabilecek araştırmalarında Kruger ve ark.’ı, major depresyon ile Bipolar Bozukluk hasta gruplarında OKB komorbiditesini oldukça yüksek ve birbirine gayet yakın sıklıkta (%35) bulması dikkati çekmiş ve diğer araştırmaların başlamasını tetiklemiştir.26 Erişkinlerde bipolar bozukluk ve OKB’nin beklenenden daha yüksek düzeyde bir arada bulunuşuna dair Epidemiologic Catchment Area (ECA) çalışması da yol gösterici olmuştur. Bu çalışmada bipolar bozukluk olanların %23’ünün aynı zamanda OKB tanı kriterlerini karşıladığı ortaya konmuştur.27 ECA çalışması verilerinin analiziyle yapılan bir diğer araştırmada yine bipolar bozukluk ve depresif bozukluk gruplarında yaşam boyu OKB sıklığı sırasıyla %21 ve %12 olarak saptanmıştır.28 Erken dönemde Morel’in yaptığı vaka tanımlamalarında vurgulanmasına ve yakın dönemde de pekçok klinisyenin OKB hastalarında manik dönemleri gözlemesine rağmen, bu gözlem gerçek bir komorbiditeden daha ziyade antidepresan ilaçlarla manik döneme kayma olarak yorumlanmıştır.18 Perugi ve ark., çoğunluğu bipolar tip II olmak üzere OKB’de bipolar komorbiditesi sıklığını %15,7 olarak bulmuşlardır.24 Adam ve ark.nın 12 aylık prevalansı araştırdığı epidemiyolojik çalışmalarına göre ise, OKB saptanan kişilerin aynı zamanda bipolar bozukluk olma ihtimali, OKB olmayanlara göre 22.6 kat artmıştır.29 Benzer şekilde bipolar bozuklukta da %7 ila %21 arası oranlarla sonuçlanan, bipolar bozukluktaki OKB prevalansı araştırmaları mevcuttur. Klinik ve epidemiyolojik araştırmaların sonuçları OKB’de yaşam boyu bipolar bozukluk komorbiditesi oranını %21,5 olarak göstermektedir.30,31 Aksini gösteren iki araştırmaya rağmen daha fazla sayıda araştırma, bipolar bozuklukta gözlenenen OKB sıklığının (%9-35) genel toplumda gözlenen OKB sıklığından (%1,5-2,3) daha yüksek olduğunu ortaya koymuştur.9,32-35 Bununla birlikte özellikle epizodik seyirli obsesif kompulsif semptomatolojinin yine gerçek bir komorbidite olmayıp bipolar bozukluğun farklı bir manifestasyonu olduğu şeklinde yorumlanmıştır.36,37 Bipolar spektrum kavramı olarak ele alınmak suretiyle bipolarite kavramı daha geniş tutulduğunda, OKB hastalarının yarısının siklotimik özellikler gösterdiği yaşam boyu hipomanik özelliklerin çok yüksek sıklıkta gözlendiği ileri sürülmüştür.30 KLİNİK ÖZELLİKLER VE SEYİR Komorbiditenin bu sıklıkta gözlenmesi bipolar ya da unipolar bozukluk komorbiditesi eşliğinde klinik görünüm, seyir ve tedavi özelliklerinin farklılaşıp farklılaşTurkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(3) Zekeriya KÖKREK ve ark. madığı sorusunu gündeme getirmiştir. Ayrıca bu epidemiyolojik veriler, her iki bozukluğun bir arada bulunduğu durumların sıklığı nedeni ile patofizyolojik bir ilişkinin varlığını da düşündürtmüştür. OKB ve duygudurum bozuklukları birlikteliği klinik görünümü, tedavi sonuçlarını ve prognozu son derece etkileyen ve değiştiren bir faktör olarak değerlendirilmiştir.38 Bazı araştırmalarda OKB semptomlarının bipolar bozukluğunun seyrine göre şekillendiği, mesela obsesif semptomların mani sırasında gerilediği, mani ortadan kalktığında ya da depresif döneme girildiğinde ise obsesif belirtilerin yinelendiğini ileri sürülmüştür.39,40 Mc Elroy ve ark. karma dönemde OKB belirtilerine rastlanma ihtimalinin saf manik ataktakine göre daha yüksek olduğunu göstermiştir.9 OKB’de komorbid majör depresyon durumu söz konusu olduğunda OKB’nin daha şiddetli ve kronik vasıf kazandığı ve tedaviye cevabın olumsuz etkilendiği gösterilmiştir.41 Mevcut DSM kategorizasyonuna göre majör depresif bozukluk ve OKB tanıları, “ajitasyon, kararsızlık, suçluluk duyguları ve bazı kognitif belirtiler” gibi her iki bozuklukta da ortak olarak görülen belirtiler sergilemektedir.42 Her ne kadar majör depresif bozukluk ve OKB aynı antidepresanlara aynı tedavi yanıtı gösteriyorsa da depresyon komorbiditesinde OKB’nin şiddeti belirgin olarak artmakta olduğu için daha yüksek doz antidepresan gereksinimi ortaya çıktığı ileri sürülmüştür. Böyle bir komorbid durumda aynı zamanda üçüncü ya da daha fazla komorbid bir diğer bozukluğun bulunma ihtimali de artmaktadır.43 OKB SEMPTOMLARI OKB’de bipolar bozukluk komorbiditesi OKB’nin semptomlarının değişmesi ve morbiditesinin artması bakımından belirgin etkiler yapmaktadır.44 Timpano ve ark., diğer psikiyatrik bozukluk komorbiditelerinin varlığını dışlayarak analiz ettiğinde bipolar bozukluğu da olan OKB’lerin olmayanlara göre semptom şiddetinin daha yüksek olduğunu bulmuşlardır.45 Böyle bir durumda obsesyon ve kompulsiyonların çeşitliğinin daha az olduğu ortaya konmuştur.46 Bu bulgunun tersine Masi ve ark.nın yaptığı çalışmada ise dini, cinsel ve simetri obsesyonlar ile, filozofik, varoluşsal, bizar düşünceler ve batıl inançların daha fazla sıklıkta olduğu gösterilmiştir.47 Sıralama ve düzenleme kompulsiyonlarıyla kontrol etme ritüellerininin sıklığını birbirinden farklı bulan başka araştırmalar da mevcuttur.46 Bipolar komorbiditesi olan OKB’lerde simetri, tekrarlama, sayma obsesyonları ile düzenlilik kompulsiyonları daha 53 Zekeriya KÖKREK ve ark. OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUKTA EŞZAMANLI DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI TANISI... sık bulunmuştur.48 Başka bir araştırma duygudurum bozukluğu komorbiditesi olan OKB’li kişilerin daha fazla cinsel ve dini obsesyonlar gösterdiği ve fakat daha düşük sıklıkta kontrol etme kompulsiyonu olduğunu göstermiştir.24 Bir diğer çalışmada ise, bipoların eşlik ettiği OKB’lilerin bulaşma, simetri ve dini obsesyonları ile temizlik ve sıralama kompulsiyonlarının daha az sıklıkta olduğu gösterilmiştir.43 Sonuçların tutarsız olması uygulanan yöntemle ilgili olduğu öne sürülmüştür. Şöyle ki bu tutarsızlık bazı vaka bildirilerinde de ortaya konduğu üzere obsesyonların mani sırasında iyileşmesi depresyon sırasında ise kötüleşmesi ile izah edilmiştir. Bu görüşün aksine Perugi ve ark. ise kendi örnekleminin neredeyse yarısında hipomanik epizod sırasında iken obsesif kompulsif belirtilerin mevcut olduğunu göstermiştir.48 OKB’ye duygudurum bozukluğu eşlik etmesi durumunda semptom şiddetinin arttığı, ama şiddeti arttırma derecesinde bozuklukların ayrı ayrı özel bir katkısı bulunmadığı saptanmıştır.21 Yine aynı grubun yaptığı araştırmada önceki araştırmalara benzer şekilde depresyon mevcudiyeti kompulsiyonlarla değil obsesyonlarla ilişkili bulunmuştur.21 Timpano ve ark. OKB’nin şiddet derecesinin bipolar tip II bozukluğu olan hastalardan ziyade bipolar tip I komorbiditesi olan hastalar tarafından belirlendiğini ortaya koymuştur.45 Sadece Bipolar II komorbiditesi semptom şiddeti bakımından ayrı olarak değerlendirildiğinde komorbidite paterni depresyonun eşlik ettiği OKB grubuna benzer bulunmuştur.45 Bipolar tip II ve siklotimik mizaç semptom profilleri açısından birbirlerine çok benzer olduğundan OKB hastalarında siklotimik mizacın OKB kliniğine etkisi de araştırılmıştır.44 Yine farklı sonuçların, birbirine benzeyen hatta bazen örtüşen, depresyon ile tipik olarak sadece depresif temalara odaklanan depresif ruminasyonların ve obsesyonun ayrıştırılamamasından kaynaklandığı ileri sürülmüştür. OKB ve bipolar bozukluk komorbiditesi olduğunda agresif impulsif obsesyonlar, cinsel dini obsesyonlar ve kuşku obsesyonları daha sık gözlenmekte olup bunlara yine daha sık olarak ve sıralama düzenleme kompulsiyonları eşlik etmektedir. Bu durum da daha sık hospitalizasyonu gerektirmekte ve daha nitelikli farmakolojik tedavi gerektirmektedir.30,49,50 Komorbidite durumunda dini ve cinsel obsesyonların, simetri obsesyonunun filozofik, varoluşsal, bizar düşünceler ve batıl inançların daha fazla sıklıkta olduğu ortaya konulmuştur. 35,51,52 OKB’si de olan bipolar hastaların olmayanlara göre yaşam boyu ölümle ilgili düşüncelerin sıklığı ve intihar girişimleri de daha sıktır.53 54 OKB BAŞLANGIÇ YAŞI Literatürde, OKB’de duygudurum bozuklukları komorbiditesi olduğunda başlangıç yaşının, komorbidite olmayan gruplara göre daha erken olduğu bulgusu sıkça tekrar edilmiştir. Bunun yanında, başlangıç yaşının değişmediğini gösteren çalışmalar da bulunmaktadır.26,28,43,47,54,55 AİLEDE PSİKİYATRİK HASTALIK OKB hastalarının ailelerinde depresif bozuklukların daha yüksek oranda bulunması bu iki bozuklukta genetik bir predispozisyon olduğunu düşündürmektedir. Bipolar bozukluk eşlik eden OKB hastalarının ailelerinde daha yüksek oranda duygudurum bozuklukları saptanmıştır. Öte yandan saf OKB hastalarının ailelerinde OKB öyküsünün daha sık olduğunu, fakat duygudurum bozukluklarında böyle bir sıklığın bulunmadığını gösteren araştırmalar da vardır. Henin ve ark. bipolar bozukluk olgularının altsoyunda sadece duygudurum bozukluklarının değil OKB’yi de içeren bütün anksiyete bozukluklarının daha yüksek oranda bulunduğunu göstermiştir.56 Coryell ve ark. bipolar I ve II bozukluğu saptanan kişilerin akrabalarında OKB prevalansını daha yüksek oranda bulmuş ve bu bulguyu iki bozukluğun genetik bir ilişkisi olduğu şeklinde yorumlamışlardır.57 Ayrıca bu hastaların ailelerinde duygudurum bozukluklarının daha sık olduğu ve daha sık anksiyete bozuklukları komorbiditesi gösterdikleri de saptanmıştır.58 Bipolar bozuklukta OKB gözlenmesinin bipolaritenin genetik geçiş özelliğine ait fenotipik bir varyant olabileceği, hatta bu bulgunun gelecekte bipolar bozukluğun en azından yüksek riskli kişilerin saptanmasında kullanılabilecek klinik bir marker -belirteç- olarak kullanılabileceği de speküle edilmiştir.43 KOMORBİDİTE Pek çok araştırma bipolar bozukluk ile OKB komorbiditesi olduğunda majör depresyon ataklarının sayısı ve sıklığını daha yüksek olarak saptamıştır. OKB-bipolar birlikteliğinde diğer anksiyete bozukluklarının sıklığı da artmıştır. Bu anksiyete bozukluklarından, agarafobi ve panik bozukluk daha ön plana çıkmıştır.18,24,28,48 Zutshi ve ark. ise bipolar-okb komorbiditesinde sosyal fobi ve yaygın anksiyete bozukluklarını diğer anksiyete bozukluklarına göre daha sık olarak saptamıştır.44 Bipolar komorbidite durumunda panik bozukluk, agorafobi ve travma sonrası stres bozukluğu olma ihtimali saf OKB’lere ve depresyonun eşlik ettiği OKB’lere göre 2 kat daha fazla olarak saptanmıştır.46 Bipolar komorbiditesi olan grubun alkol ve madde bağımlılığı bakımından tanı alma Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(3) OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUKTA EŞZAMANLI DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI TANISI... ihtimali depresif bozukluğun eşlik ettiği ve saf OKB grubundan belirgin olarak daha fazla olduğu da gösterilmiştir.46 Bipolar Bozukluktan bakıldığında ise OKB bipolar bozuklukta yaşam boyu en sık rastlanan anksiyete bozukluğudur.44 OKB’de depresyonun eşlik etmesi durumunun artan yaşla, daha ağır ve kronik vasıflı olması ile, daha fazla hastane yatışı gözlenmesi ile, yaygın anksiyete bozukluğu, basit fobi ve kafein suistimali gibi durumlarla daha yüksek oranda komorbidite göstermesi ile ilişkili olduğu bulunmuştur. Ayrıca bu durumun daha agresif obsesyonlar daha yüksek oranda intihar girişimi ve yeti yitimi ile de ilişkisi gösterilmiştir.38,49,51 OKB ve Bipolar bozukluk komorbiditesinde panik/agorafobi, madde kullanım bozuklukları ve antisosyal ve narsisistik kişilik gibi kişilik bozukluklarına daha sık rastlanmaktadır.30,50,51 TEDAVİ Klinik açıdan bakıldığında herhangibir komorbid durum söz konusu olduğunda tedavinin güç olduğunda klinisyenler hemfikirdir. Komorbid durumlar, semptom prezentasyonu ve işlev kaybının derecesini farklılaştığı için tedavileri de özellik arz etmektedir. Duygudurum bozukluğu ve OKB komorbiditesi durumunda da, OKB’nin tedaviye cevaplarının daha olumsuz olduğu bildirilmiştir.15,35,53 Benzer şekilde OKB komorbiditesi olduğunda bipolar bozukluk da daha kronik seyretmekte ve duygudurum dengeliyicilere daha zayıf bir yanıt alınmaktadır.44,49 Tedavi stratejilerine etkisi bakımından bakıldığında depresyonun eklendiği OKB’de gözlenen ağır depresyonun davranışçı müdahalelerin etkisi üzerine olumsuz etki yaptığı, serotonin geri alım inhibitörlerinin (SRI) ise ister depresyon eşlik etsin ister etmesin eşit düzeyde etki ettiği gösterilmiştir.19 Hollander ve ark. OKB’de ilaveten depresyon varlığının gerek davranışçı gerek farmakolojik müdahaleye olumsuz etkisi olduğunu, Foa ise ağır depresif belirtilerin varlığında davranışçı tedavinin etkinliğinin olumsuz olarak değiştiğini bildirmiştir.60,61 OKB’de bipolarite varlığı tedavi uyumunu güçleştirmesi ve mevcut anti obsesif tedavilere cevap bakımından durumu olumsuz biçimde etkilemektedir.8,30,49 İlaç seçimleri bakımından yapılan metaanalizler, SRI ve klomipramin gibi antidepresanların OKB tedavisinde etkinliğinin depresyonun varlığından bağımsız olarak etkin olduğunu göstermektedir.62 Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(3) Zekeriya KÖKREK ve ark. Her iki durumda SRI’lar ilk sıra seçenek olduğu için komorbiditede psikofarmakolojik müdahale seçimi üzerine etki etmemektedir.63,64 Öte yandan OKB tedavisi için kullanılan antidepresan ilaçlar bipolar bozukluk belirtilerini artırabilir ve manik kaymaya yol açma, bipolar bozukluğun destabilize olup gerek manik gerek depresif epizodların sayısında artış ya da kronik depresif durumu tetiklemek gibi olumsuz tesirleri olabilir.65,66 Freeman ve ark. OKB’yi antidepresanlarla tedavi etmeden önce manik atakların ya da döngülenmenin engellenmesi için duygudurum dengeleyicilerin optimize edilmesi gerektiğini ifade etmiştir.54 Serotonin geri alımı inhibitörü ilaçlarla tedaviye direnç durumunda özellikle risperidon, haloperidol, olanzapin ve ketiyapin başta olmak üzere atipik antipsikotiklerin etkili olduğunu gösteren araştırmalar mevcuttur.55 Öte yandan prototip atipik antipsikotik klozapinin kullanımı sonrasında ise bazı obsesif belirtilerin gözleniyor oluşu da bazı patofizyolojik izahları düşündürmesi bakımından ilginçtir.67 OKB’NİN SEYİR ÖZELLİKLERİ Zutshi ve ark. bipolar bozukluk komorbiditesi olduğunda OKB’nin daha epizodik bir nitelik sergilediğini ortaya koymuştur.44 Perugi ve ark. da epizodik seyir gösterme sıklığını %43’ten %53’e değişen oranlarda olduğunu bildirmiştir.18 OKB’li kişilerin siklotimik özellikler gösterip göstermemesinin incelendiği çalışmasında Hantouche ve ark. 628 kişilik örneklemin neredeyse yarısının siklotimik olduğu ve bunların %25’inin epizodik nitelikli OKB olduğunu göstermiştir.30 Bunun yanında, Zutshi ve ark. ise çalışmalarında bu oranı %75 gibi çok daha yüksek olarak bildirmektedir.44 Bu yüksek oranlar, anılan çalışmanın bipolar bozukluğu olan kişilerde yapılmış olması ile açıklanmıştır. Bipolar bozukluk komorbiditesi varlığında OKB’nin daha sinsi başlangıçlı, daha fazla epizodik özellikli ve daha fazla sayıda majör depresif epizotu içerdiği gösterilmiştir. Bu hastalarda OKB semptomlarının daha hafif seyrettiği de bulunmuştur.24,49 SONUÇ DSM sistemi gibi kategorik yaklaşımların komorbiditenin sıklığını olduğundan fazla saptadığı ve boyutsal yaklaşımınsa olduğundan daha düşük göstereceği gibi eleştiriler göz önüne alınarak hangi sistemin seçileceği sorusunun cevabı muallâktadır. Ayrıca DSM gibi çok eksenli değerlendirmeyi de esas alan bir sistemde komorbidite kavramı bazı çelişkileri de beraberinde getir- 55 Zekeriya KÖKREK ve ark. OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUKTA EŞZAMANLI DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI TANISI... mektedir. Sözgelimi OKB ile obsesif kompulsif kişilik bozukluğu veya diğer kişilik bozuklukları hangi sınırdan ayrılmaktadır? III. Eksende değerlendirilmesiyle sözgelimi hareket bozuklukları gibi bozukluklarla OKB birlikteliği durumunda hangi temelde etiyolojik bir açıklamaya yardım beklenecektir? Benzer soruların, psikiyatrik fenomenlerin betimlenmesinde, tanımlanmasında ve sınıflanmasında tartışmaları arttıracağı öngörülebilir. Psikoanalitik teori ve pratiğinden esinlenen DSMI ve DSM-II’den sonra, bu iki versiyonda anılan muğlak ve hekimlerarası uzlaşı sağlanamayan kavramların terki ile ve daha bilimsel temele oturduğuna inanılan operasyonel tanı kriterleri, Feighner ve ark.nın çalışmaları ile gündeme oturmuş ve mevcut psikiyatri ve komorbidite kavrayışını şekillendirmede büyük rol oynamıştır. Önce RDC için daha sonra ise tüm DSM versiyonları için operasyonel kriterlerin oluşturulmasında kaynak olarak o günkü bilgiye dayalı, hastalıkların başlangıç yaşı, semptomların betimlenmesi, seyir ve sonlanım özellikleri ve ailesel geçiş gibi unsurlar kullanılmıştır. Feighner ve ark. ile yeniden başlayan deskriptif psikiyatri, kategorizasyonun ve DSM mantığının şekillenmesinde rol almıştır. Ne var ki tanı ölçütlerine dışlama kriterlerinin ve hiyerarşik modelin girmesi, kaçınılmaz biçimde komorbidite çeşitliliğinin artışı ile sonuçlanmıştır. Bu durum mantık ve istatistiği ilgilendiren suni bir artış olup etiyopatolojik izaha yardımcı olacak “gerçek” komorbiditeyi yansıtmamaktadır. Son olarak komorbidite kavramı bu temeller ışığında ele alındığında OKB ve Duygudurum Bozuklukları komorbiditesi dört türlü çıkarımı doğurabilir: 1- OKB mizaç bozukluklarının öncülüdür, eklenen Duygudurum 1. 2. 3. 56 Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas KR, Walters EE. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005;62(6): 593-602. LaSalle VH, Cromer KR, Nelson KN, Kazuba D, Justement L, Murphy DL. Diagnostic interview assessed neuropsychiatric disorder comorbidity in 334 individuals with obsessive-compulsive disorder. Depress Anxiety 2004;19(3):163-73. Ruscio AM, Stein DJ, Chiu WT, Kessler RC. The epidemiology of obsessive-compulsive di- bozukluğu OKB’nin bir sonucudur. 2- OKB ve Duygudurum Bozukluğu ortak bir etiyolojinin farklı sonuçlarıdır ya da aynı hastalık prosesinin değişik şekilde gözlenen neticeleridir. 3- OKB Duygudurum Bozukluğuna Duygudurum Bozukluğu da OKB’ye sebep olmaktadır (resiprocal effect). 4- OKB ve Duygudurum Bozuklukları tanı için gerekli semptomları ortak olarak sergiledikleri için, yani sadece semptom örtüşmesi olduğu için bir arada gözükmektedir. Bu durumlardan hangisi olursa olsun, komorbidite araştırmalarından sonuç çıkartmak isteyen klinisyenler şu gerçeği akılda tutmalıdır; “Komorbidite araştırmaları, kullanılan sınıflama sisteminin kendisi ile ilgili özellikler temelinde şekillenen sadece “epidemiyolojik alanda betimleyici” bir kanıttır. Araştırılan komorbid bozuklukların bizatihi kendisinin varlığını değil, kullanılan sınıfla ma sistemini test etmektedir. Ya ni komorbidite kavramı Kaplan ve Feinstein’ın medikal modelde ele aldıkları biçimi ile bireyi değil toplumu esas alan bir matematiksel çıka rımdır. Top lumsa l bir temel için geliştirilen soyut komorbidi te verisi (nomothetic veri) somut bireylerde gözlenen (ideografik veri) ile örtüşmeyebilir.”11,16 OKB’nin duygudurum bozuklukları gibi diğer psikiyatrik bozukluklarla gözlenen bazı özel birliktelikleri OKB’nin nozolojisine, etiyolojisine ve psikiyatrik bozukluklar içindeki sınıflamasına dair kuşkuları ortaya çıkarmaktadır. Tanımı gereği farklı birlikte görülme biçimlerinin gözlenmesi ileride araştırmacıları altta yatan nedenselliğe ve psikopatolojinin kuşku duyulan yönlerinin yeniden kavramsallaştırılmasına yöneltebilir. Ayrıca komorbidite kalıpları araştırmacılara ortak etiyolojik faktörleri bulmanın yolunu da açabilir.68 KAYNAKLAR 4. 5. sorder in the National Comorbidity Survey Replication 2010;15(1):53-63. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, Nelson CB, Hughes M, Eshleman S, et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSMIII-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994;51(1):819. Nestadt G, Di CZ, Riddle MA, Grados MA, Greenberg BD, Fyer AJ, et al. Obsessivecompulsive disorder: subclassification based on co-morbidity. Psychol Med 2009;39(9): 1491-501. 6. 7. 8. Angst J, Gamma A, Endrass J, Hantouche E, Goodwin R, Ajdacic V, et al. Obsessive-compulsive syndromes and disorders: significance of comorbidity with bipolar and anxiety syndromes. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005;255(1):65-71. Uzman MO. Tababeti Ruhiye. İstanbul Üniversitesi. 3. Baskı. İstanbul: Kader Basımevi; 1941. p.430. Kruger S, Cooke RG, Hasey GM, Jorna T, Persad E. Co-morbidity of obsessive-compulsive disorder in bipolar disorder. J Affect Disord 1995;34(2):11720. Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(3) OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUKTA EŞZAMANLI DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI TANISI... 9. McElroy SL, Altshuler L, Suppes T, Keck PE Jr, Frye MA, Denicoff KD, et al. Axis I psychiatric comorbidity and its relationship with historical illness variables in 288 patients with bipolar disorder. Am J Psychiatry 2001;158(3): 420-6. 10. Tsuang MT, Tohen M. Textbook in Psychiatric Epidemiology. 2nd ed. Canada: John Wiley & Sons Inc.; 2002. 11. Vella G, Aragona M, Alliani D. The complexity of psychiatric comorbidity: a conceptual and methodological discussion. Psychopathology 2000;33(1):25-30. 12. Dinçmen K. Dekriptiv ve Dinamik Psikiyatri. İstanbul: Ar Yayın Dağıtım; 1981. p.64. 13. Feighner JP, Robins E, Guze SB, Woodruff RA Jr, Winokur G, Munoz R. Diagnostic criteria for use in psychiatric research. Arch Gen Psychiatry 1972;26(1):57-63. 14. Kendler KS, Muñoz RA, Murphy G. The development of the Feighner criteria: a historical perspective. Am J Psychiatry 2010;167(2): 134-42. 15. Kaplan MH, Feinstein AR. The importance of classifying initial comorbidity in evaluating the outcome of diabetes mellitus. J Chronic Dis 1974;27(7-8):387-404. 16. Konuk N, Kökrek Z, Karadeniz H. Adli psikiyatrik uygulamalarda tanı geçerliği kavramı. Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2011;4(1):52-9. 17. McIntyre RS, Soczynska JK, Bottas A, Bordbar K, Konarski JZ, Kennedy SH. Anxiety disorders and bipolar disorder: a review. Bipolar Disord 2006;8(6):665-76. 18. Perugi G, Akiskal HS, Gemignani A, Pfanner C, Presta S, Milanfranchi A, et al. Epizodic course in obsessive-compulsive disorder. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1998;248(5): 240-4. 19. Overbeek T, Schruers K, Vermetten E, Griez E. Comorbidity of obsessive-compulsive disorder and depression: prevalence, symptom severity, and treatment effect. J Clin Psychiatry 2002;63(12):1106-12. 20. El-Mallakh RS, Hollifield M. Comorbid anxiety in bipolar disorder alters treatment and prognosis. Psychiatr Q 2008;79(2):139-50. 21. Ricciardi JN, McNally RJ. Depressed mood is related to obsessions but not compulsions in obsessive-compulsive disorder. J Anx Disord 1995;9(3):249-56. 22. Bartz JA, Hollander E. Is obsessive-compulsive disorder an anxiety disorder? Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2006;30 (3):338-52. 23. Denys D, Tenney N, VanMegen HJ, De Geus F, Westenberg HG. Axis I and II comorbidity in a large sample of patients with obsessivecompulsive disorder. J Affect Disord 2004;80 (2-3):155-62. 24. Perugi G, Akiskal HS, Pfanner C, Presta S, Gemignani A, Milanfranchi A, et al. The clinical impact of bipolar and unipolar affective comorbidity on obsessive compulsive disorder. J Affect Disord 1997;46(1):15-23. 25. Tükel R, Polat A, Ozdemir O, Aksüt D, Türksoy N. Comorbid conditions in obsessivecompulsive disorder. Compr Psychiatry 2002;43(3):204-9. 26. Krüger S, Bräunig P, Cooke RG. Comorbidity of obsessive-compulsive disorder in recovered inpatients with bipolar disorder. Bipolar Disord 2000;2(1):71-4. 27. Robins L, Price RK. Adult disorders predicted by childhood conduct problems: results from the NIMH epidemiologic catchment area project. Psychiatry 1991;54(2):116-32. 28. Chen YW, Dilsaver SC. Comorbidity for obsessive-compulsive disorder in bipolar and unipolar disorders. Psychiatry Res 1995;59(12):57-64. 29. Adam Y, Meinlschmidt G, Gloster AT, Lieb R. Obsessive-compulsive disorder in the community: 12-month prevalence, comorbidity and impairment. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 201247(3):339-49. 30. Hantouche EG, Angst J, Demonfaucon C, Perugi G, Lancrenon S, Akiskal HS. Cyclothymic OCD: a distinct form? J Affect Disord 2003; 75(1):1-10. 31. Faravelli C, Abrardi L, Bartolozzi D, Cecchi C, Cosci F, D’Adamo D, et al. The Sesto Fiorentino study: background, methods and preliminary results. Lifetime prevalence of psychiatric disorders in an Italian community sample using clinical interviewers. Psychother Psychosom 2004;73(4):216-25. 32. Vieta E, Colom F, Corbella B, Martínez-Arán A, Reinares M, Benabarre A, et al. Clinical correlates of psychiatric comorbidity in bipolar I patients. Bipolar Disord 2001;3(5):2538. 33. Henry C, Van den Bulke D, Bellivier F, Etain B, Rouillon F, Leboyer M. Anxiety disorders in 318 bipolar patients: prevalence and impact on illness severity and response to mood stabilizer. J Clin Psychiatry 2003;64(3): 331-5. 34. Cassano GB, Pini S, Saettoni M, Dell’Osso L. Multiple anxiety disorder comorbidity in patients with mood spectrum disorders with psychotic features. Am J Psychiatry 1999;156(3): 474-6. 35. Simon NM, Otto MW, Wisniewski SR, Fossey M, Sagduyu K, Frank E, et al. Anxiety disorder comorbidity in bipolar disorder patients: data from the first 500 participants in the Systematic Treatment Enhancement Program for BD (STEP-BD). Am J Psychiatry 2004;161(12): 2222-9. 36. Strakowski SM, Sax KW, McElroy SL, Keck PE Jr, Hawkins JM, West SA. Course of psy- Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(3) Zekeriya KÖKREK ve ark. chiatric and substance abuse syndromes cooccurring with bipolar disorder after a first psychiatric hospitalization. J Clin Psychiatry 1998;59(9):465-71. 37. Swartz CM, Shen WW. Is episodic obsessive compulsive disorder bipolar? A report of four cases. J Affect Disord 1999;56(1):61-6. 38. Tukel R, Meteris H, Koyuncu A, Tecer A, Yazici O. The clinical impact of mood disorder comorbidity on obsessive-compulsive disorder. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2006;256(4):240-5. 39. Keck PE Jr, Lipinski JF, White K. An inverse relationship between mania and obsessivecompulsive disorder: a case report. J Clin Psychopharmacol 1986;6(2):123-4. 40. Gordon A, Rasmussen SA. Mood-related obsessive-compulsive symptoms in a patient with bipolar affective disorder. J Clin Psychiatry 1988;49(1):27-8. 41. Wittchen HU, Essau L. Natural course and spontaneous remissions of untreated anxiety disorders. In: Hand I, Wittchen HU, eds. Panic and Phobias. Berlin, Germany: Springer Verlag; 1989 42. Insel TR. Obsessive compulsive disorder-five clinical questions and a suggested approach. Compr Psychiatry 1982;23(3):241-51. 43. Amerikan Psikiyatri Birliği: Psikiyatride Hastalıkların Tanımlanması ve Sınıflandırılması Elkitabı, Yeniden Gözden Geçirilmiş Dördüncü Baskı (DSM IV-TR). Amerikan Psikiyatri Birliği, Washington DC, 2000’den çeviren: Köroğlu E. Ankara: Hekimler Yayın Birliği; 2001. 44. Zutshi A, Reddy Y C, Thennarasu K, Chandrashekhar CR. Comorbidity of anxiety disorders in patients with remitted bipolar disorder. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2006;256 (7):428-36. 45. D’Ambrosio V, Albert U, Bogetto F, Maina G. Obsessive-compulsive disorder and cyclothymic temperament: An exploration of clinical features. J Affect Disord 2010;127(1-3):2959. 46. Timpano KR, Rubenstein LM, Murphy DL. Phenomenological features and clinical impact of affective disorders in OCD: a focus on the bipolar disorder and OCD connection. Depress Anxiety 2012;29(3):226-33. 47. Hasler G, LaSalle-Ricci VH, Ronquillo JG, Crawley SA, Cochran LW, Kazuba D, et al. Obsessive-compulsive disorder sypmtom dimensions Show specific relationship to psychiatric comorbidity. Psychiatry Res 2005; 13(2):121-32. 48. Masi G, Perugi G, Toni C, Millepiedi S, Mucci M, Bertini N, et al. Obsessive-compulsive bipolar comorbidity: focus on children and adolescents. J Affect Disorders 2004;78(3): 175-83. 57 Zekeriya KÖKREK ve ark. 49. Perugi G, Toni C, Frare F, Travierso MC, Hantouche E, Akiskal HS. Obsessive-compulsive-bipolar comorbidity: a systematic exploration of clinical features and treatment outcome. J Clin Psychiatry 2002;63(12):112934. 50. Millet B, Kochman F, Gallarda T, Krebs MO, Demonfaucon F, Barrot I, et al. Phenomenological and comorbid features associated in comorbid obsessive-compulsive disorder: influence of age of onset. J Affect Disord 2004;79(1-3):241-6. 51. Maina G, Albert U, Pessina E, Bogetto F. Bipolar obsessive-compulsive disorder and personality disorders. Bipolar Disord 2007;9(7): 722-9. 52. Kaplan PW. Epilepsy and obsessive-compulsive disorder. Dialogues Clin Neurosci 2010; 12(2):241-8. OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUKTA EŞZAMANLI DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI TANISI... sus Meeting, March 2008, Nice. Eur Neuropsychopharmacol 2009;19(7):520-32. 56. Hong JP, Samuels J, Bienvenu OJ 3rd, Cannistraro P, Grados M, Riddle MA, et al. Clinical correlates of recurrent major depression in obsessive-compulsive disorder. Depress Anxiety 2004;20(2):86-91. 57. Issler CK, Amaral JA, Tamada RS, Schwartzmann AM, Shavitt RG, Miguel EC, et al. Clinical expression of obsessive-compulsive disorder in women with bipolar disorder. Rev Bras Psiquiatr 2005;27(2):139-42. 58. Henin A, Biederman J, Mick E, Sachs GS, Hirshfeld-Becker DR, Siegel RS, et al. Psychopathology in the offspring of parents with bipolar disorder: a controlled study. Biol Psychiatry 2005;58(7):554-61. 53. Steketee G, Frost R. Compulsive hoarding: current status of the research. Clin Psychol Rev 2005;23:905-27. 59. Coryell W, Endicott J, Andreasen N, Keller M. Bipolar I, bipolar II, and nonbipolar major depression among the relatives of affectively ill probands. Am J Psychiatry 1985;142(7):81721. 55. Goodwin G, Fleischhacker W, Arango C, Baumann P, Davidson M, de Hert M, et al. Advantages and disadvantages of combination treatment with antipsychotics ECNP Consen- 61. Hollander E, Mullen L, DeCaria CR, Skodol A, Schneier FR, Liebowitz MR, et al. Obsessive-compulsive disorder, depression and fluoxetine. J Clin Psychiatry 1991;52(10):418-22. 54. Freeman MP, Freeman SA, McElroy SL. The comorbidity of bipolar and anxiety disorders: prevalence, psychobiology, and treatment issues. J Affect Disord 2002;68(1):1-23. 58 60. Tamam L, Ozpoyraz N. Comorbidity of anxiety disorder among patients with bipolar I disorder in remission. Psychopathology 2002;35 (4):203-9. 62. Foa EB. Failure in treating obsessive-compulsives. Behav Res Ther 1979;17(3):16976. 63. McDonough M, Kennedy N. Pharmacological management of obsessive-compulsive disorder: a review for clinicians. Harv Rev Psychiatry 2002;10(3):127-37. 64. Pallanti S, Quercioli L, Koran LM. Citalopram intravenous infusion in resistant obsessivecompulsive disorder: an open trial. J Clin Psychiatry 2002;63(9):796-801. 65. Hollifield M, Mackey A, Davidson J. Integrating therapies for anxiety disorders. Psychiatr Ann 2006;36:329-338. 66. El-Mallakh RS, Karippot A. Antidepressantassociated chronic irritable dysphoria (ACID) in bipolar disorder. J Affect Disord Antidepressant-associated chronic irritable dysphoria (ACID) in bipolar disorder. J Affect Disord 2005;84(2-3):267-72. 67. Ghaemi SN, Zarate CA Jr, Popli AP, Pillay SS, Cole JO. Is there a relationship between clozapine and obsessive-compulsive disorder?: a retrospective chart review. Compr Psychiatry 1995;36(4):267-70. 68. All We Have To Fear: Psychiatry's Transformation of Natural Anxieties Into Mental Disorders. In: Horwitz AV, Wakefield JC, eds. New York: Oxford University Press Inc.; 2012. p98102. Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(3)
