Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2008;18(1):40-43 OLGU SUNUMU Kokleovestibüler semptomların ön planda olduğu herpetik fasyal paralizi: Olgu sunumu A case of herpetic facial paralysis in which cochleovestibular symptoms outweigh facial nerve symptoms Dr. Suat AVCI, Dr. Leyla KANSU, Dr. Babür AKKUZU,1 Dr. Nuri ÖZGİRGİN,1 Dr. Levent ÖZLÜOĞLU1 Kırk iki yaşında erkek hasta sağ kulakta akut başlangıçlı sensörinöral işitme kaybı, tinnitus ve vertigo yakınması ile başvurdu. Fizik muayenede hafif fasyal asimetri ve spontan nistagmus saptandı. İnternal akustik kanal manyetik rezonans incelemesinde sağ yedinci-sekizinci kraniyal sinir kompleksinde belirgin ve diffüz, kokleada minimal ödem-enflamasyonla uyumlu kontrast tutulumu görüldü. Non-hidropik kokleovestibüler sendrom olarak değerlendirilen hasta antiviral ve kortikosteroid ilaç kombinasyonu ile tedavi edildi. Bir hafta sonra fasyal paralizinin düzeldiği ve işitme kaybının normale döndüğü görüldü. Başvurunun 12. gününde hastanın ani hareketle hafif dengesizlik dışında tüm yakınmaları düzelmişti. Kokleovestibüler semptomların fasyal sinir semptomlarından ön planda olduğu bu tip herpetik fasyal paralizi olgularında, varisella zoster virüs reaktivasyonunun spiral ve/veya vestibüler gangliyonda gerçekleştiği ileri sürülebilir. A 42-year-old man presented with sensorineural hearing loss of acute onset, tinnitus, and vertigo. Physical examination revealed slight asymmetry in facial nerve functions and spontaneous nystagmus. Magnetic resonance imaging of the internal acoustic canal showed contrast enhancement consistent with edema-inflammation, being notable and diffuse in the seventh and eighth cranial nerve complex, and minimal in the cochlea. Non-hydropic cochleovestibular syndrome was considered and the patient was treated with antiviral and corticosteroid medications. A week later, facial paralysis improved and the acute hearing loss reversed. On the twelfth day of presentation, he had no complaints other than mild imbalance on abrupt changes in movement. In this type of herpetic facial paralysis in which cochleovestibular symptoms outweigh facial nerve symptoms, it might be argued that varicella zoster virus reactivation occurs in the spiral and/or vestibular ganglion. Anahtar Sözcükler: Fasyal paralizi/patoloji; işitme kaybı, sensorinöral/patoloji; herpes zoster otikus/patoloji. Key Words: Facial paralysis/pathology; hearing loss, sensorineural/virology; herpes zoster oticus/pathology. Ramsay Hunt sendromu (RHS) genikulat ganglionda latent olarak bulunan varisella zoster virüsünün (VZV) reaktivasyonu ile ortaya çıkar. İpsilateral fasyal paralizi, tinnitus, işitme kaybı, hiperakuzi, ver- tigo, bulantı, azalmış gözyaşı ve kulak ağrısı görülebilir. Bazı olgularda beş, dokuz ve onuncu sinirler de tutulabilir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) sıklıkla yedinci ve sekizinci kraniyal sinirlerin, geni- ◆ 28. Türk Ulusal Otorinolarengoloji ve Baş-Boyun Cerrahisi Kongresi’nde poster olarak sunulmuştur, 21-26 Mayıs 2005, Antalya (Presented at the 28th Turkish National Congress of Otorhinolaryngology and Head & Neck Surgery, May 21-26, 2005, Antalya), Turkey. ◆ Başkent Üniversitesi Alanya Uygulama ve Araştırma Merkezi Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Kliniği (Department of Otolaryngology, Başkent University Alanya Hospital), Antalya; 1Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Anabilim Dalı (Department of Otolaryngology, Medicine Faculty of Başkent University), Ankara, Turkey. ◆ Dergiye geliş tarihi - 31 Mayıs 2005 (Received - May 31, 2005). Yayın için kabul tarihi - 2 Şubat 2006 (Accepted for publication - February 2, 2006) ◆ İletişim adresi (Correspondence): Dr. Suat Avcı. Başkent Üniversitesi Alanya Uygulama ve Araştırma Merkezi, Saray Mah., Yunusemre Cad., No: 1, 07400 Alanya, Antalya, Turkey. Tel: +90 242 - 511 25 11 Faks (Fax): +90 242 - 511 55 63 e-posta (e-mail): [email protected] 40 Kokleovestibüler semptomların ön planda olduğu herpetik fasyal paralizi valasiklovir 3x1000 mg yedi gün ve steroid olarak prednizolon 1 mg/kg/gün verildi. Bir hafta sonraki değerlendirmede fasyal paralizinin düzeldiği ve kontrol odyometri testinde işitme kaybının normale döndüğü saptandı. Kalorik test tekrarında kanal parezisinin sürdüğü görüldü. Başvurunun 12. gününde olgunun ani hareketle hafif dengesizlik dışında tüm yakınmaları düzelmişti. kulat ganglionun ve kısmen labirentin segmental kontrast tutulumunu gösterir. Karakteristik veziküller sıklıkla dış kulak yolu, pinna üzerinde, nadiren de ön tonsil plikaları üzerinde görülebilir.[1] Ramsay Hunt sendromu VZV reaktivasyonunun gerçekleştiği yere göre çok farklı klinik tablolarla karşımıza çıkabilir. Bu yazıda kokleovestibüler semptomları ön planda olan bir herpetik fasyal paralizi olgusu sunulmuştur. TARTIŞMA James Ramsay Hunt, 1907 yılında herpes zoster otikus ve fasyal paralizi birlikteliğinin genikülat gangliondaki latent VZV’nin reaktivasyonu sonucu geliştiğini ileri sürmüştür. Günümüze kadar yapılan çalışmalarda bu hipotezi destekleyen çok sayıda kanıt bulunmuştur. Primer solunum yolu enfeksiyonu sırasında, viremik faz sonrası, VZV ciltte yerleşerek veziküler erüpsiyonlara yol açar. Epitelyal hücrelerdeki viral multiplikasyon yoğundur ve stratum germinativumdaki serbest sinir uçlarına yayılım olur. Viral partiküller sensöriyel sinirlere ulaştıktan sonra, sentripedal olarak ilgili dermatomun sensöriyel ganglionundaki hücre gövdelerine transport edilirler. Komşu non-nöral hücrelerin viral kopyalanma bitmeden önce enfekte oldukları ve virüsün bu hücrelerde latent duruma geçtiği düşünülür.[2,3] Diğer bir teoriye göre de VZV’nin sensöriyel ganglionlara ilk viremi safhasında, hematojen yolla, doğrudan ulaştığı varsayılır.[3] OLGU SUNUMU Kırk iki yaşında erkek hasta üç gün önce başlayan sağ kulakta işitme azlığı, tinnitus, tat alma bozukluğu, dengesizlik ve sağ periferik fasyal parezi (House-Brackmann evre 2) yakınmalarıyla başvurdu. Hızlı komponenti sola vuran 1. derece horizontal spontan nistagmusu vardı. Olguda ağrı yoktu ve herhangi bir cilt lezyonu saptanmadı. Odyometrik incelemesinde sağ kulakta 45 dB sensörinöral işitme kaybı saptandı. Elektronistagmografi incelemesinde sağ kulakta kanal parezisi ve pozisyonel testlerde, özellikle frenzelli göz açık tüm pozisyonlarda yönü sola, yorulmayan horizontal nistagmuslar gözlendi. Yakınmaların başlangıcından sonra dördüncü günde çekilen internal akustik kanal MRG’de sağ yedincisekizinci kraniyal sinir kompleksinde belirgin ve diffüz, kokleada minimal ödem-enflamasyonla uyumlu kontrast tutulumu görüldü (Şekil 1). Olgu hastaneye yatırılarak antiviral ve kortikosteroid ilaç kombinasyonu tedavisi başlandı. Antiviral olarak Sensöriyel ganglionlardaki latent VZV genomu “polymerase chain reaction” (PCR) tekniği ile geni- (a) (b) Şekil 1. Kontrastlı T1 (a) aksiyel ve (b) koronal kesitte sağ 7-8. kraniyal sinir kompleksinde kontrast tutulumu. 41 Kokleovestibüler semptomların ön planda olduğu herpetik fasyal paralizi kulat ganglionda, spiral ve vestibüler (Scarpa) ganglionlarda bulunmuştur.[4,5] Genomun varlığı VZV’nin spiral ve vestibüler ganglionları latent olarak enfekte edebildiğini ve reaktive olarak kokleovestibüler hastalık yapabileceğini gösterir. Bu bilgiye dayanarak ani işitme kayıplarının önemli bir kısmının veya vestibüler nöritlerin çoğunun VZV’nin ilgili gangliondaki reaktivasyonu ile geliştiği fikri mantıklı gelmekle birlikte, yapılan çalışmalarda bunu destekleyen tutarlı kanıtlar elde edilememiştir.[6] dayanarak HSV-1 reaktivasyonunun VZV’ye göre daha az agresif bir biyolojik davranış sergilediği açıktır. Akut kokleovestibüler sendrom şüphesinde en küçük mukokütanöz lezyon varlığı veya fasyal sinir semptomu saptanırsa derhal antiviral tedavi başlanması önerilmektedir.[9] Ani işitme kaybı ve fasyal paralizinin birlikte ortaya çıkışı Bell paralizisinde değil, VZV reaktivasyonunda görülür.[16] Bu olgular erken kortikosteroid ve antiviral tedavisi ile hemen hemen tamamen iyileşir. Ancak normal seyrine bırakıldığında %70-80 oranında tam olmayan iyileşme görülebilir.[9] Bizim olgumuzda antiviral-steroid kombinasyonu tedavisi ile fasyal parezi ve işitme kaybı tamamen düzeldi, klinik olarak vestibüler semptomları düzelmekle birlikte kalorik test tekrarında kanal parezisi devam ediyordu. Ramsay Hunt sendromu işitsel veya vestibüler semptomlarla ortaya çıksa bile, izole ani işitme kaybı veya izole vestibüler nöritten ayrı bir hastalıktır. Fasyal paralizinin varlığı bir yana serolojik ve radyolojik bulguları da farklıdır. Yedinci, sekizinci kraniyal sinirlerde, süperior vestibüler sinir ve labirentte gadolinyum tutulumu RHS’de sık bir bulgudur. İzole vestibüler nöritli 60 olguda yapılan bir çalışmada olguların hiçbirinde labirent veya vestibüler sinirde kontrast tutulumu saptanmamıştır. [7] Tüm RHS olgularında beyin omurilik sıvısındaki VZV antikor titresinde dört kat artış saptanmıştır, oysa izole vestibüler nöritli 15 olgunun hiçbirinde antikor titre artışı saptanmamıştır.[8] İzole ani işitme kayıplı 44 olguda yapılan bir çalışmada sadece bir olguda MRG’de labirent kontrast tutulumu saptanmıştır.[9] Bizim olgumuzda kokleovestibüler semptomların yanı sıra fasyal sinir parezisi vardı ve MRG’de sağ yedinci, sekizinci kraniyal sinir kompleksinde belirgin, kokleada minimal kontrast tutulumu görüldü. Vezikül bulunmayan akut fasyal paralizi olgularının %8-25’inde serolojik olarak VZV reaktivasyonu saptanmıştır, buna “zoster sine herpete” denilmektedir.[17] Bu olgularda tanı gecikebilir veya Bell paralizisi ile karışabilir. Antiviral-steroid kombinasyonu tedavisi bu olgularda da etkili bulunmuştur. Bizim olgumuzda da mukokütanöz lezyon saptanmadı. Temporal kemikteki çoğu akut ve nontravmatik olay herpetiform virüslerin reaktivasyonu ile ilgilidir. Akut fasyal parezi, izole ani işitme kaybı ve izole vestibüler nöritin, nöronal hücrelerde sınırlı tutulum yapan HSV-1 reaktivasyonu sonucu geliştiği düşünülmektedir. Bunların birlikte görüldüğü daha kompleks olgular ise öncelikle non-nöronal satellit hücrelerdeki yaygın VZV reaktivasyonu ile açıklanmaktadır. Ramsay Hunt sendromunda perinöral konnektif doku hasarı sonucu meydana gelen rejenerasyon sürecinde nöral liflerin yanlış yönlenmesine bağlı sinkinezi, sinir kılıfından beyin sapına doğru retrograd transport sonrası multipl sinir tutulumu ve internal akustik kanalda fasyal sinir ile kokleovestibüler sinirin yakın komşuluğuna bağlı kokleovestibüler semptomlar görülebilir. Erken tedavinin prognozu etkilemesi ve PCR tekniğinin yaygın olmayışı nedeniyle, karşılaşılan tüm sebebi açıklanamayan (örn. spiroketal veya travmatik olmayan) fasyal paralizilere, kontrendikasyon olmadıkça, oral antiviral-steroid kombinasyonu tedavisi verilmesi uygundur.[9,18] Herpes simpleks virüs tip 1’in de (HSV-1) her üç temporal kemik ganglionunda sessiz bir şekilde yerleşebildiği gösterilmiştir.[5,10] Günümüzde HSV-1 reaktivasyonunun Bell paralizisinde majör etyolojik ajan olduğuna inanılmaktadır.[11] Ayrıca VZV aksine, HSV-1 reaktivasyonunun izole vestibüler nörit ve izole ani işitme kaybında sık bir neden olduğu düşünülmektedir.[7-12] Bu üç hastalığın her birinde başka bir temporal kemik kompartmanı tutulumu minimaldir; izole ani işitme kaybında genelde vertigo yoktur, izole vestibüler nöritte de işitme kaybı nadiren eşlik eder ve yüksek frekanslara (20000 Hz) sınırlıdır. Bell paralizisinde MRG’de kokleovestibüler sinirde gadolinyum tutulumu istisnai bir durum iken Ramsay Hunt olgularının %70’inde kokleovestibüler tutulum saptanır.[13] Bell paralizisinde fasyal sinirde kontrast tutulum sıklığı %71-96 oranında bildirilmekle birlikte, tutulum yoğunluğu RHS’ye göre daha düşüktür.[14,15] Bunlara ve klinik bilgilere Bizim olgumuzda kokleovestibüler semptomlar fasyal paraliziden ön plandaydı, bu olgularda VZV reaktivasyonunun spiral ve/veya vestibüler 42 Kokleovestibüler semptomların ön planda olduğu herpetik fasyal paralizi Vestibular neuronitis. Pathogenesis in the view of virological study of CSF. Acta Otolaryngol Suppl 1989; 468:365-9. 9. Kuhweide R, Van de Steene V, Vlaminck S, Casselman JW. Ramsay Hunt syndrome: pathophysiology of cochleovestibular symptoms. J Laryngol Otol 2002;116:844-8. 10. Furuta Y, Takasu T, Fukuda S, Inuyama Y, Sato KC, Nagashima K. Latent herpes simplex virus type 1 in human vestibular ganglia. Acta Otolaryngol Suppl 1993;503:85-9. 11. Murakami S, Mizobuchi M, Nakashiro Y, Doi T, Hato N, Yanagihara N. Bell palsy and herpes simplex virus: identification of viral DNA in endoneurial fluid and muscle. Ann Intern Med 1996;124(1 Pt 1):27-30. 12. Stokroos RJ, Albers FW. The etiology of idiopathic sudden sensorineural hearing loss. A review of the literature. Acta Otorhinolaryngol Belg 1996;50:69-76. 13. Brandle P, Satoretti-Schefer S, Bohmer A, Wichmann W, Fisch U. Correlation of MRI, clinical, and electroneuronographic findings in acute facial nerve palsy. Am J Otol 1996;17:154-61. 14. Sartoretti-Schefer S, Wichmann W, Valavanis A. Idiopathic, herpetic, and HIV-associated facial nerve palsies: abnormal MR enhancement patterns. AJNR Am J Neuroradiol 1994;15:479-85. 15. Yetiser S, Kazkayasi M, Altinok D, Karadeniz Y. Magnetic resonance imaging of the intratemporal facial nerve in idiopathic peripheral facial palsy. Clin Imaging 2003;27:77-81. 16. Adour KK. Otological complications of herpes zoster. Ann Neurol 1994;35 Suppl:S62-4. 17. Robillard RB, Hilsinger RL Jr, Adour KK. Ramsay Hunt facial paralysis: clinical analyses of 185 patients. Otolaryngol Head Neck Surg 1986;95(3 Pt 1):292-7. 18. Kılıç R, Haberal İ, Şafak MA, Kılıç D. Periferik fasial paralizilerde viral etyopatogenez. Otoskop 2001;3:152-5. ganglionda gerçekleştiği ileri sürülebilir. Akut nonhidropik kokleovestibüler sendromun söz konusu olduğu benzer klinik tablolarda, hızla antiviralsteroid kombinasyonu tedavisinin başlanması uygun olacaktır. KAYNAKLAR 1. Nogueira RG, Seeley WW. Ramsay Hunt syndrome associated with spinal trigeminal nucleus and tract involvement on MRI. Neurology 2003;61:1306-7. 2. Meier JL, Straus SE. Comparative biology of latent varicella-zoster virus and herpes simplex virus infections. J Infect Dis 1992;166 Suppl 1:S13-23. 3. Croen KD, Ostrove JM, Dragovic LJ, Straus SE. Patterns of gene expression and sites of latency in human nerve ganglia are different for varicella-zoster and herpes simplex viruses. Proc Natl Acad Sci U S A 1988;85:9773-7. 4. Wackym PA. Molecular temporal bone pathology: II. Ramsay Hunt syndrome (herpes zoster oticus). Laryngoscope 1997;107:1165-75. 5. Furuta Y, Takasu T, Fukuda S, Sato-Matsumura KC, Inuyama Y, Hondo R, et al. Detection of varicella-zoster virus DNA in human geniculate ganglia by polymerase chain reaction. J Infect Dis 1992;166:1157-9. 6. Furuta Y, Takasu T, Suzuki S, Fukuda S, Inuyama Y, Nagashima K. Detection of latent varicella-zoster virus infection in human vestibular and spiral ganglia. J Med Virol 1997;51:214-6. 7. Strupp M, Jager L, Muller-Lisse U, Arbusow V, Reiser M, Brandt T. High resolution Gd-DTPA MR imaging of the inner ear in 60 patients with idiopathic vestibular neuritis: no evidence for contrast enhancement of the labyrinth or vestibular nerve. J Vestib Res 1998;8: 427-33. 8. Matsuo T, Sekitani T, Honjo S, Imate Y, Inokuma T. 43