Larenks GENEL BİLGİLER

T. C.
SAĞLIK BAKANLIĞI OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
PATOLOJİ BÖLÜMÜ
Klinik Şefi ve Tez Danışmanı: Dr. Deniz Özcan
LARENKS SKUAMÖZ HÜCRELİ KARSİNOMUNDA COX-2 EKSPRESYONUNUN
ÖNEMİ
UZMANLIK TEZİ
DR. TÜLAY SAYILGAN
İSTANBUL - 2006
1
TEŞEKKÜR
PATOLOJİ UZMANLIK EĞİTİMİM SIRASINDA BİLGİ VE DENEYİMLERİNİ
AKTARAN, BANA HER KONUDA DESTEK VEREN, TEZİMİN HAZIRLANMASINA BÜYÜK
KATKILARI OLAN KLİNİK ŞEFİMİZ UZM. DR. DENİZ ÖZCAN’A, BAŞASİSTANIMIZ UZM.
DR. FERİHA CİNHÜSEYİNOĞLU’NA, DEĞERLİ BİLGİLERİNDEN FAYDALANDIĞIM
PATOLOJİ KLİNİĞİ DOKTORLARINA, BİRLİKTE ÇALIŞMAKTAN MUTLULUK DUYDUĞUM
ASİSTAN
DOKTOR
ARKADAŞLARIMA,
ÖZVERİLİ
ÇALIŞMASINDAN
DOLAYI
LABORATUAR ÇALIŞANLARIMIZA, TEZİMİN İSTATİSTİKSEL HESAPLAMALARINDAKİ
YARDIMLARINDAN DOLAYI PROF. DR. AHMET DİRİCAN’A, HASTANEMİZ BAŞHEKİMİ
UZM. DR. M. HAYRİ ÖZGÜZEL’E , SEVGİSİ VE DESTEĞİ İLE HER ZAMAN YANIMDA
OLAN EŞİM DR. CEM SAYILGAN’A EN İÇTEN TEŞEKKÜRLERİMİ SUNUYORUM.
DR. TÜLAY SAYILGAN
2
İÇİNDEKİLER:
ÖZET.................................................................................................................................................... 1
GİRİŞ VE AMAÇ................................................................................................................................. 2
GENEL BİLGİLER.............................................................................................................................. 4
SİKLOOKSİJENAZ ENZİMİ (COX-2)..............................................................................................29
MATERYAL METOD..........................................................................................................................36
BULGULAR........................................................................................................................................39
TARTIŞMA..........................................................................................................................................52
SONUÇLAR.........................................................................................................................................60
RESİMLER .........................................................................................................................................61
KAYNAKLAR.....................................................................................................................................67
3
ÖZET:
AMAÇ: Siklooksijenaz (COX) araşidonik asitten prostaglandinlerin sentezinde rol oynayan
bir enzimdir. Başlıca üç izoformu vardır. COX-2 mRNA’sı ve proteininin çeşitli organların malign ve
premalign lezyonlarında arttığı gösterilmiştir. COX-2 inhibitörlerinin kanser önleyici etkileri özellikle
gastrointestinal sistem kanserlerinde gösterilmiştir. Çalışmamızda larenksin skuamöz hücreli
karsinomunda COX-2 proteininin ekspresyonunun varlığını araştırmak ve çeşitli klinikopatolojik
değişkenlerle ilişkisini incelemeyi amaçladık.
MATERYAL - METOD: Çalışmamızda formalinde fikse edilmiş, parafine gömülmüş 55 adet
larenks skuamöz hücreli karsinom tümör bloğuna COX-2 (Abcam, UK; ab 15191 - poliklonal, 1:100)
ile immunohistokimyasal çalışma yapılmıştır.
BULGULAR: COX-2 tüm tümörlü dokularda saptanmıştır (55/55). COX-2 immunboyanması
ile yaş, cins, tümör çapı, invazyon derinliği,tümör lokalizasyonu, iltihabi doku yanıtı, kan ve lenf
damarı invazyonu, perinöral invazyon, boyun disseksiyonundan elde edilen lenf nodlarında metastaz
varlığı ve N evresi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı. COX-2 ekspresyonu ile
histolojik grade arasında istatistiksel olarak anlamlı ve ters orantılı ilişki saptandı (p=0,022). Buna
göre iyi differansiye tümörlerde COX-2 ile daha yaygın ve şiddetli boyanma izlenirken, histolojik
grade arttıkça COX-2 ile boyanma oranı azalmaktadır. Multivariat analizde histolojik grade’de artış
ile kıkırdak invazyonu varlığı birlikteliğinin COX-2 immunskorunun istatistiksel olarak anlamlı
prediktörü olduğu saptanmıştır (p=0,002). Grade 3 tümörler kendi içinde karşılaştırıldığında kıkırdak
invazyonu olanların COX-2 immunskoru, invazyon göstermeyenlere göre istatistiksel olarak anlamlı
derecede yüksektir (p=0,008).
SONUÇLAR: İyi
differansiye tümörlerde COX-2 ekspresyonunun daha yüksek çıkması
COX-2’nin larengeal karsinogenezde rol oynayabileceğini düşündürmektedir. Bu nedenle COX-2
larenks SHK’de terapötik bir hedef olabilir. Buna karşın yüksek grade’li ve kıkırdak invazyonu olan
tümörlerdeki yüksek ekspresyonu ise özellikle az differansiye tümörlerde prognostik bir faktör olarak
kullanılabileceğini göstermektedir.
Daha geniş kapsamlı çalışmalarda bu bulguların geçerliliği
incelenmelidir.
4
GİRİŞ VE AMAÇ:
Larenks kanseri başboyun bölgesinde en sık görülen kanserdir. Erişkinlerde tüm kanserlerin
% 2’sini oluşturur (6). Daha genç yaşlarda görülme sıklığı ise % 1 olarak bildirilmiştir (2, 9).
Türkiye’de erkeklerde görülen kanserler arasında 2. sıklıkta yer aldığı ve erkeklerde tüm ölümlerin %
7’sinden sorumlu olduğu belirtilmektedir (11). Larenks kanseri, uygun tanı ve yeterli tedavi
yaklaşımları uygulandığında, baş boyun bölgesinin tedaviye en iyi yanıt veren tümörüdür.
Larenks kanserinde tedaviyi ve tümörün nasıl davranacağı konusundaki düşüncemizi, ‘TNM
evrelemesi’ ile ‘histolojik derecelendirme sistemi’ yönlendirmektedir. Ancak aynı yaş grubu ve
lokalizasyondaki tümörlerde, benzer tedavi girişimleri yapılmasına rağmen farklı sonuçlar alınması, bu
sınıflamaların çok yeterli olmadığını göstermektedir. Bu da araştırmacıları yeni prognostik faktörlerle
ilgili incelemelere yöneltmiştir. Moleküler ve immunohistokimyasal tümör belirleyicileri (marker’lar)
bu faktörler arasında önemli yer tutar (57). Larenks kanserinde prognostik ‘marker’ çalışmalarının
amacı, kanser önleyici tedavilerin geliştirilmesi, tümör ve konakçının biyolojik davranışları ile ilgili
veriler sağlanması, larenks kanserinde sık rastlanan nüks ve sekonder kanserlerin önceden tahmin
edilmesi ve hangi durumlarda ne tipte larenjektomi kararı verileceğini belirleyerek morbiditenin
önlenmesidir (57,62,102).
Bu yeni ‘marker’lar arasında yer alan COX-2, dokularda normal koşullarda ölçülemeyecek
kadar az miktarda bulunan, proinflamatuar ve mitojenik uyarılar ile indüklenen bir enzimdir.
Kolon kanseri başta olmak üzere çok sayıdaki çalışmada baş boyun, akciğer, özofagus, mide,
karaciğer, pankreas, meme, mesane, prostat kanserlerinde preklinik ve klinik çalışmalar ile
prostaglandinlerin ve COX-2 enziminin çeşitli tümörlerin oluşumunda rol oynadığı bildirilmiştir.
COX-2’nin karsinogenez üzerindeki etkileri tam olarak anlaşılamamakla birlikte, anjiyogenezin
artması, kronik
inflamasyon ve immunosüpresyon, tümör hücrelerinde apoptozun azalması ve
proliferasyonun
artması,
tümör
hücrelerinde
invazyon
ve
metastaz
yeteneğinin
prokarsinojenlerin karsinojenlere çevrilmesi öne sürülen başlıca mekanizmalardır (78).
5
artması,
Çeşitli hayvan ve insan çalışmalarında COX-2 inhibitörlerinin Familyal Adenomatöz Polipozis
olgularında kolon kanserini önlediği, polip sayısını düşürdüğü veya komplet regresyona yol açtığı
bildirilmiştir (74). Literatürde larenks SHK’lerinde COX-2 ekspresyonunu araştıran çalışma sayısı
azdır. Larenks kanserinin önlenmesi ve tedavisinde COX-2’nin doğru bir hedef olup olmadığının
belirlenmesi için bu konuda çok sayıda çalışmaya gereksinim vardır.
Çalışmamızda larenks skuamöz hücreli kanserlerinde COX-2 ekspresyonunu
immunohistokimyasal olarak araştırarak, sonuçları klinikopatolojik değişkenlerle karşılaştırmayı
amaçladık.
6
GENEL BİLGİLER:
LARENKSİN ANATOMİSİ:
Solunum borusunun en karışık yapıya sahip parçası larenkstir. Çünkü larenks solunum dışında,
ses oluşturmak gibi karmaşık bir göreve de sahiptir.
Larenks, boynun ön tarafında 3-6. boyun vertebraları yüksekliğinde, dil kökü ile trakea
arasında bulunur. Larenks arkada farenksin alt parçası ile komşudur ve burada farenksin ön duvarını
yapar. Önde ortada yalnızca fasya ve deri ile örtülüdür. Önde ve yanlarda sternohiyoid, sternotiroid,
omohiyoid, tirohiyoid kaslar, damar sinir paketi, sternokleidomastoid kas ve tiroid glandı lobları ile
komşudur. Yukarıda hiyoid kemiğine ligamanlar ve tirohiyoid kas ile bağlıdır. Bundan dolayı larenks
özellikle yutma sırasında hiyoid kemiğin hareketlerini izler. Larenksin en üst kısmını oluşturan epiglot,
mukozal plikalar ve bağ dokusu ile dil köküne komşudur. Larenks aşağıda trakea ile uzanır. Larenksin
üst deliği solunum yolunu daraltabilecek ve
gereğinde tamamen kapatabilecek özelliktedir. Bu
mekanizma sesin oluşumu ve yabancı cisimlerin solunum yoluna kaçmaması açısından önemlidir.
Larenksin iskeletini oluşturan kıkırdaklar üçü çift, üçü tek olmak üzere dokuz tanedir. Çift
olanları aritenoid, kuneiformis, kornukulat; tek olanları tiroidea, krikoid ve epiglottur. Epiglot
fenestrasyonlar içeren elastik kıkırdak, diğerleri hyalen tipte kıkırdaktır. Tiroid ve krikoid kıkırdağın
kalsifikasyonu erkekte yirmili yaşlarda, kadında ise erkeğe göre daha geç başlar. Hyalen kıkırdak
kanser yayılımına dirençli olduğundan, tümörler bu tipte kıkırdaklara ancak kalsifikasyon sonrası
yayılabilir.
Vokal ligamanlar önde tiroid kıkırdağı, arkada aritenoid kıkırdakların vokal proseslerine
yapışır.
Larenksin ekstrensek kasları komşu yapılardan köken alarak tiroid, krikoid veya hiyoid
kıkırdaklar üzerine yapışır. Bunlar omohiyoid, sternohiyoid, tirohiyoid kaslar olup çiğneme sırasında
bir bütün halinde hareket ederler.
Larenksin intrensek kasları 5 tanedir: krikotiroid, krikoaritoneides posterior, krikoaritenoides
lateralis, tiroaritenoides kasları çift, aritenoid kas ise tektir. Larenks kaslarının iki önemli görevi vardır:
yabancı cisimlerin solunum yollarına geçişini engellemek ve larenks kıkırdaklarının durumunu
değiştirerek ses plikalarını ses oluşturacak şekle sokmaktır.
Larenksin motor ve duyusal sinirleri n.vagus’tan gelir.
7
Larenks arterlerini süperior ve inferior tiroid arterden alır. Aynı isimli venler arterleri izler (1).
Larenksin lenf damarları iki sistemden oluşur: Mukozal (yüzeyel) ve submukozal (derin)
sistem. Mukozal sistem tüm mukoza boyunca yayılırken submukozal sistem birbirinden bağımsız
kompartmanlara ayrılmıştır. Bu durum kanser metastazlarının aranmasında veya metastaza göre
kanserin larenksin hangi bölgesinde olduğunu saptamak açısından önemlidir.
Gerçek kordun lenfatik kanalları az sayıdadır; bu nedenle glottik karsinomun metastazı
enderdir. Krikotiroid membranı delerek servikal lenfatiklere ulaşır. Supraglottik alan lenfatiklerden
zengindir; tirohiyoid membranı delerek üst servikal ve anterosuperior lenf nodlarına dökülürler.
Piriform sinüslerde de bol lenfatik bulunur. Lateralde derin servikal lenf nodlarına bazen de
paratrakeal lenf nodlarına dökülürler. Subglottik alanın lenf sıvısı prelarengeal, paratrakeal, pretrakeal
ve supraklavikuler lenf nodlarına drene olur (1, 2).
Larenks başlıca üç bölümde incelenir:
1-Supraglottik bölüm:
Epiglotun ucundan gerçek korda kadar uzanır. Epiglot, ventriküler bandlar (yalancı kordlar),
areoepiglottik plikalar, aritenoid kıkırdaklar ve ventriküller bu bölümde yer alır.
2-Glottik bölüm:
Bu bölüm vokal kordlar ve onları önde birleştiren anterior komissürü içine alır.
3-Subglottik bölüm:
Gerçek kordların alt sınırı ile birinci trakea kıkırdağı arasında yer alan bölümdür (2,
3).
LARENKSİN EMBRİYOLOJİSİ:
Bocca ve arkadaşları larenksin, ‘süperior’ ve ‘inferior’ olmak üzere embriyolojik kökenleri
farklı ve lenfatik dolaşımları birbirinden bağımsız olan iki ayrı hemilarenksten oluştuğunu
göstermişlerdir.
Supraglottik kısım 3. ve 4. brankiyal arklardan köken alır ve oral kavite ile
orofarenksin gelişimi ile ilişkilidir. Glottis ve subglottis ise akciğer ve trakea ile birlikte 6. arktan
gelişir. Kanser her bir hemilarenkste birbirinden bağımsız gelişir ve kanserin hemilarenksler arasında
yayılımı bu embriyolojik demarkasyon ile sınırlıdır (4).
Larenksin epitelyal döşemesi laringotrakeal tübün kranyal ucunun endoderminden gelişir.
Larenksin kıkırdakları 4. ve 6. faringeal yay çiftlerindeki kıkırdaklardan gelişir. Larengeal kıkırdaklar,
nöral krista hücrelerinden köken alan mezenkimden gelişirler. Larengotrakeal tübün kranyal ucundaki
mezenkim hızla çoğalarak aritenoid şişkinlik çiftlerini meydana getirir.
8
Dile doğru gelişen bu şişkinlikler, yarık şeklindeki (glottis primitiva-ilkel dil), T harfi biçimli
larengeal giriş ve gelişmekte olan larengeal lümeni dar bir yarığa dönüştürür.
Larengeal epitelin hızla çoğalması geçici olarak larengeal lümenin tıkanmasıyla sonuçlanır.
Onuncu haftaya kadar larenks yeniden kanalize olur. Yeniden kanalize olma işlemi sırasında larengeal
ventriküller oluşur.
Bu girintiler plica vocalis-ses tellerini ve plica vestibularis-vestibüler kalıntıları oluşturan
müköz membran kalıntıları ile sınırlanır.
Epiglottis 3. ve 4. faringeal yayların ventral ucunda mezenkim çoğalmasıyla meydana gelen
hipobrankiyal kabartının kaudal kısmından gelişir. Bu kabartının rostral kısmı dilin orta 1/3’lük kısmı
olan faringeal kısmı oluşturur.
Larengeal kaslar farengeal yayların 4. ve 6. çiftlerindeki miyoblastlardan geliştiği için, bu
yayları destekleyen nervus vagusun larengeal dalları ile innerve olurlar. Larenks ve epiglottisin
büyümesi doğumdan sonraki ilk üç yılda hızlıdır. Bu zaman içinde epiglottis yetişkin şeklini kazanır
(5).
LARENKSİN HİSTOLOJİSİ:
Yenidoğanda yapılan çalışmalara göre larenks başlangıçta vokal kord dışındaki alanlarda
silialı epitelle, altıncı ayda yalancı vokal kord skuamöz epitelle döşelidir. Dil ya da epiglotun anterioru
da stratifiye skuamöz epitelle örtülüdür.
Normal larenksin epiteli bölgelere göre stratifiye skuamöz epitel ile respiratuar tip silli epitel
arasında değişir:
Epiglot:
Lingual (ön) yüz……………………...Stratifiye skuamöz
Larengeal (arka) yüz…………………Stratifiye skuamözden respiratuar tipe doğru değişir.
Larenks:
Supraglottik kısım..………………….Respiratuar tip
Glottis …………………………… …Stratifiye skuamöz
İnfraglottik kısım……………………Respiratuar tip
İki tip epitel arasındaki geçiş ya keskin olur veya 1-2 mm’lik bir transizyonel zon içerir.
Sigara içmeyen erişkinlerin yarısında supra ve infraglottik bölgelerde, silialı repiratuar tip epitelin
içinde skuamöz epitel yamaları vardır. Sigara içenlerde larenksin respiratuar epiteli tamamen skuamöz
epitelle yer değiştirebilir.
9
Larenksin çoğu alanında serömüsinöz glandlar bulunur. Bu glandlarda 8 yaşından sonra
onkositik metaplazi başlar.
Gerçek vokal kordların L. propria’sına ‘Reinke alanı’ adı verilir. Bu alan stratifiye skuamöz
epitel ile vokal ligamanlar arasında kalır ve lenfatik içermediği için ödem ve poliplerin en sık geliştiği
bölgedir (3,5).
LARENKS KANSERİ:
İnsidans ve Epidemiyoloji:
Larenks kanseri erişkinlerde tüm kanserlerin % 2’sini oluşturur (6). Erkeklerde bu oran % 2,2,
kadınlarda ise % 0,4’ tür (3). Tüm kanserler arasında erkek/kadın oranı en yüksek olanıdır. Erkek ve
kadın arasındaki görülme oranı, ülkelere göre 4:1 ile 30:1 arasında değişir (7). Son yıllarda kadınlarda
görülme sıklığının artması, kadınlarda sigara kullanımının artmasına ve kadınların da erkekler kadar iş
hayatında toksik maddelere maruz kalmasına bağlanmıştır (8).
Yaşa göre görülme sıklığı, 5–7. dekadlar arasında yoğunlaşmaktadır (2-3). Daha genç yaşlarda
görülme sıklığı ise % 1 olarak bildirilmiştir (2, 9).
Ülkelere göre larenks kanseri görülme sıklığı değişmektedir. 1990’lı yılların verilerine göre en
yüksek insidans yılda 17,1/10.000 ile İspanya’da saptanmış olup Fransa, İtalya, Brezilya, Uruguay 10/
10.0000’in üzerinde
insidans ile diğer sık görülen ülkelerdir. Çin, Afrika ülkeleri, doğu Asya,
Avustralya, Yeni Zelanda, Norveç ve İsveç’te insidansın 3/10.0000’ in altında olduğu bildirilmiştir.
Uluslararası Kanser Araştırma Enstitüsü, 2005 yılında dünyada 160.000’i erkek, 22.000’i
kadın olmak üzere 182.000 yeni larenks kanseri olgusu beklendiğini bildirmiştir (10).
Larenks kanserinin Türkiye’deki durumu ile ilgili veriler yeterli değildir. Elçi ve
arkadaşlarının çalışmasında, larenks kanserinin, Türkiye’de erkeklerde görülen kanserler arasında 2.
sıklıkta yer aldığı ve erkeklerde tüm ölümlerin % 7’sinden sorumlu olduğu bildirilmiştir (11). Karakök
ve arkadaşlarının çalışmasında ise larenks kanseri, ülkemizde 3. sıklıkta görülen malign tümör olarak
bildirilmiştir (12).
Larenks malignitelerinin % 85-90’ını skuamöz hücreli karsinom (SHK) oluşturur (2, 3, 13).
Deriden sonra SHK’in en sık görüldüğü bölge larenkstir. Baş boyun skuamöz hücreli kanserlerinin %
26’sını ise larenks SHK’leri oluşturur (14).
10
Larenks kanserli hastalarda % 4-30 oranında ikincil maligniteler gelişebilir. Gao’nun
20.074 larenks kanserli olgu üzerinde yaptığı incelemede, larenks kanserindeki ikinci primer
kanserler en sık akciğer, baş boyun ve özofagusta bildirilmiş olup, kümülatif risk 10 yılda %
26; 20 yılda % 47’dir. Radyoterapi bu riski % 10 oranında arttırır (15).
LARENKS KANSERİNİN RİSK FAKTÖRLERİ:
Larenks kanseri mültifaktöriyel bir hastalıktır. Bunların en önemlileri, aşırı alkol ve sigara
kullanımı ile iş ortamında çeşitli toksik maddelere maruz kalınması gibi davranışsal ve çevresel
risklerdir. Düşük eğitim düzeyi, papilloma virüs enfeksiyonu ve gastroözofagiyal reflü bazı
çalışmalara göre kofaktörlerdir. Öte yandan taze sebze ve meyvadan zengin bir diyetin koruyucu etkisi
olduğu öne sürülmüştür. Tütün karsinojenlerini metabolize eden enzimleri kodlayan veya hücre siklus
kontrolü ve DNA onarımı ile ilgili genlerin polimorfizmi de henüz tam olarak kanıtlanmamış olmakla
birlikte larenks kanseri riskini arttırabilir (16,17).
Sigara:
Larenks ve genel olarak tüm skuamöz hücreli baş boyun kanserlerinin gelişiminde en önemli
risk faktörü sigaradır. Larenks kanserli hastaların % 95’inde sigara içme öyküsü mevcuttur (3, 6).
Tütün kullananlarda larenks kanseri risk oranı % 13,2 olarak belirtilmiştir (16).
Tütün, özellikle supraglottik ve glottik larenks kanserleri için bir risk faktörüdür. Sigaraya
başlama yaşı ve kullanım süresi, tüketilen günlük sigara adeti ve yıllık paket sayısının kanser ile
ilişkili olduğu belirtilmiştir (18,19).
Baş boyun kanserli hastalarda, sigara içmeyi bıraktıktan sonra senkron veya metakron ikinci
kanser görülme sıklığı sigarayı bırakmayanlar ile farklı bulunmamıştır. Araştırmalara göre hücre
içinde kritik düzeylerde kümülatif ve persistan hasar oluştuktan sonra sigarayı bırakmanın etkisi pek
azdır (20).
Hiç sigara ve alkol kullanmayan larenks kanserli hastalar ile bunları kullananlar
karşılaştırılmış ve bu kişilerde, alkol ve sigara kullananlara göre kanserin 10 yıl daha geç ortaya
çıktığı, erkek baskınlığı bulunmadığı, tümörlerin en sık glottik bölgeye yerleştiği ve erken tanı
konularak daha iyi bir sağkalım süresi gösterdikleri saptanmıştır (21).
Araştırmalar tütünde kansere neden olan primer maddenin nikotin olmadığını, aromatik
heterosiklik radikaller ve epoksitler gibi çok sayıda başka karsinojenler olduğunu ortaya koymuştur.
11
Bu maddeleri detoksifiye eden enzimleri kodlayan genlerin polimorfizmi, sigaranın kanser
yapıcı etkisinden sorumlu tutulmaktadır ( 22).
Epidemiyolojik çalışmalara göre, larenks kanseri için en yüksek insidans ve mortalite oranı,
tütün ve alkolün çok tüketildiği ülkeler olan Güney Amerika ülkeleri ve İspanya’dır. Son yıllarda, Batı
Avrupa ve Kuzey Amerika’da, sigara kullanımındaki azalmaya bağlı olarak, larenks kanseri görülme
oranında azalma olduğu bildirilmiştir. Öte yandan sigara kullanımındaki artıştan dolayı Kanada, ABD,
Danimarka ve Avustralya’da, kadınlarda larenks kanseri insidansı artmıştır (7,10, 16,17).
Türkiye’de sigara kullanımının artışına bağlı olarak akciğer ve larenks kanserlerinin arttığı
çalışmalarda belirtilmiştir (18).
Menvielle’in 504 baş boyun kanserli hastada yaptığı olgu kontrollü çalışmada, sigaraya bağlı
kanser riski artış oranı, çeşitli derecelerde sigara kullanımı için 3-44 arasında bildirilmiştir (23).
Talamini’nin 527 hastayı kapsayan olgu kontrollü çalışmasına göre larenks kanseri görülme riski,
sigara içmeyenlere oranla günde 15’ten az sigara içenlerde 9,8 kat, günde 25’ten fazla sigara içenlerde
42,9 kat fazladır. Koyu tütün ve elde sarılmış sigara kullanımı bu riskleri arttırmaktadır. Pasif içicilerin
de risk altında olduğundan söz edilmiştir (18, 23). Tütünün sigara dışındaki kullanım şekillerinde ise
(çiğneme, enfiye gibi) oral kavite ve farenks kanseri riskinin arttığı bildirilmiştir (22).
Alkol (Etanol):
Alkol özellikle
glottik kanserler için bir risk faktörü olup tütünde olduğu kadar kesin
olmamakla birlikte doza bağlı olarak riski arttırır (3, 6, 18). Menvielle baş boyun kanserleri için
değişik derecelerde tüketim miktarlarına göre risk oranının 1,4-5,9 arasında değiştiğini bildirmiştir.
Kullanılan içkinin çeşidinin (viski, şarap, bira, likör) riski etkilemediği belirtilmiştir (23).
Sigara ve alkol, kanser gelişimi açısından bağımsız risk faktörleridir. Kombine alkol ve tütün
kullanımının aditiften çok mültiplikatif etkisi olduğu gösterilmiştir (18, 23, 24 ,25).
Hiç sigara kullanmayanlarda aşırı derecede alkol tüketimi, larenks kanseri riskini arttırır.
Haftada 30 ‘adet’ten fazla içki tüketimi halinde (1 adette 12 gr alkol olmak üzere), alkol almayanlara
göre tüm baş boyun kanserlerinin riski 9 kat artmıştır. Olgu kontrollü bir çalışmada, sigara
kullanmayan alkol tiryakilerinde larenks kanseri riskinin 2,46 kat, alkol hiç almayan sigara
tiryakilerinde 9,38 kat fazla olduğu saptanmıştır (25). İkisini birlikte tüketenlerde ise bu risk, 26 kat
artmaktadır (19).
Sigara ve diğer tüm karsinojenik ajanların kontrol edildiği çalışmada, alkol
kullanımının larenks kanseri gelişimini tekbaşına 2,2 kat arttırdığı gösterilmiştir (19).
12
Diyet:
Yetersiz ve dengesiz beslenenlerde larenks kanseri insidansının arttığı savunulmaktadır (7, 16,
17, 26-28). Alkol ve sigara kullanmayan hastalar için bir oran verilememekle birlikte, alkol ve sigara
tüketenlerin % 25-50’sinde kanser ile beslenme tipi arasında ilişki bulunmuştur (27). Sebze, meyve,
bitkisel yağlar ve balıktan zengin ‘Akdeniz tipi’ diyetle beslenenlerde,
azaldığı gözlenmiştir. Bunun
larenks kanseri riskinin
A, E ve C vitaminleri, beta karoten ve çokludoymamış yağların
koruyucu etkisine bağlı olduğu öne sürülmüştür (7, 27). Ayrıca arıtılmış tahılların tüketimi, larenks
kanseri riski ile ilişkili bulunurken, doğal haldeki tahıl ürünlerinin tüketimi ile larenks kanseri riski
arasında ters orantı olduğu bildirilmiştir (28). Diyette lifli gıda tüketimi arttıkça, larenks kanseri
riskinin azaldığı, özellikle sebze ve meyveden zengin diyette bu azalmanın belirgin olduğu
gösterilmiştir. Ülkemizde adet olmayan ‘betel quid’ yaprakları çiğnenmesi ve ‘mate’ çayı tüketimi de
larenks kanseri ile ilişkili bulunmuştur (26).
Çevresel Faktörler:
Mesleki ve çevresel faktörler, larenks kanseri gelişiminde rol oynayabilir. Larenks kanserli
olguların çoğu, polisiklik aromatik bileşiklere, çimento ve metal tozlarına, asbest ve verniğe maruz
kalarak çalışan işçilerdir (16, 19).
1970’lerden beri özellikle asbestin larenks kanseri ile ilişkili olduğu çeşitli çalışmalarda
belirtilmiştir. Asbeste maruz kalma sonucu, riskin 1,8 ile 9 kat arttığını gösteren çalışmalar vardır (6,
19). 1992’de Uluslararası Kanser Araştırma Enstitüsü tarafından, sülfirik asit buharı akciğer, larenks
ve sinüsler için kanserojen madde olarak belirtilmiştir. Daha sonraki yıllarda ABD’de asit buharına
maruz kalan çelik işçileri üzerinde yapılan çalışmalar da kuvvetli inorganik asitlerin larenks kanseri
riskini arttırdığını göstermiştir.
Kerestecilik ve ahşap mobilya işiyle uğraşanlarda da riskin arttığına dair Avrupa ülkelerinde
yapılmış çalışmalar vardır. Uruguay’da yapılmış olgu kontrollü çalışmada,
kasaplar, fırıncılar,
şarapçılar arasında, São Paulo’da yapılmış bir çalışmada ise, duman, silika tozu ve canlı hayvanlarla
içiçe çalışan işçilerde artmış riskten sözedilmektedir (16).
Elçi ve arkadaşları, Türkiye’de, erkeklerde 2. en sık görülen malignite olan larenks kanserini,
çeşitli meslek gruplarında araştırmış; üretim denetleyicileri, tekstil, inşaat ve belediye işçileri ile
şoförlerde, özellikle supraglottik tümörlerin görülme riskinin arttığını göstermişlerdir. Ayrıca silika ve
pamuk tozları, diesel ve benzin egzozu ile polisiklik aromatik hidrokarbonlara uzun süre maruz kalma
sonucunda, supraglottik larenks kanseri riskinin belirgin olarak arttığı saptanmıştır. Formaldehit ve
solventlere maruz kalma ile larenks kanseri riski arasında ilişki bulunamamıştır (11, 29, 30).
13
Viral Risk Faktörleri:
Herpes simplex enfeksiyonu ile larenks lökoplakileri ve kanseri arasında ilişki olabileceğini
gösteren çalışmalar mevcuttur (31-35). Ancak larenks kanserinde HPV enfeksiyonunun rolü tam
olarak bilinmemektedir (35).
Araştırmacılar Human Papilloma Virus (HPV) DNA’sını
baş ve boyun karsinomlarında
Southern blot hibridizasyon ve polimeraz zincir reaksiyon yöntemleri ile göstermişlerdir. Larenks
kanserlerinde HPV pozitifliği % 3 ile % 85 arasında değişirken, orofarenks kanserlerindeki gibi
normal larenks mukozasında da % 4 ile % 64 arasında pozitiflik olduğunu bildiren çalışmalar
mevcuttur (34, 35). HPV’nin onkojenik potansiyelinin, viral onkoproteinler olan E6, E7 ve E5 ile
ilişkili olabileceği düşünülmektedir. E6 proteini p53; E7 proteini retinoblastom tümör süpresör
proteinlerine bağlanarak, onları inaktive eder ve apoptozu inhibe ederek hücre proliferasyonunu
arttırırlar. E5 proteininin ise özellikle EGFR ile ilişkiye geçerek hücre proliferasyonunu arttırdığından
sözedilmektedir (35).
Larenksin papillom ve kanserlerinde farklı HPV tiplerine rastlanır. Larenksin en sık görülen
benign tümörü olan rekürren respiratuar papillamatozis, düşük riskli HPV 6 ve 11 ile ilişkilidir.
Papillomlar yaklaşık % 2 olguda malign transformasyon gösterebilir. Papillomlardan gelişen larenks
karsinomunda da virüsün bu tiplerine rastlanır. Larenks karsinomlarında en sık saptanan tipler ise
yüksek risk grubundan olan HPV 16, 18 ve 33’tür (3, 32-34).
Erken evre (evre 1-2) tümörlerin, geç evre (evre 3-4) tümörlerden, glottik tümörlerin,
supraglottik tümörlerden daha yüksek oranda HPV pozitifliği gösterdiği saptanmıştır (35). Ayrıca iyi
differansiye karsinomlarla, HPV DNA pozitifliği
arasında istatistiksel olarak anlamlı beraberlik
gösterilmiştir (33).
Radyasyon:
İyonize radyasyon larenks kanseri için bir risk faktörü olarak öne sürülmüştür. Respiratuar
papillomatozisten larenks kanseri gelişen olguların çoğunun papillomları için radyoterapi görmüş
olduğu belirtilmiştir (3, 36). Radyasyonun karsinojenik etkisi doz, fraksiyon ve dağılım oranına
bağlıdır. Tirotoksikoz ve tüberküloz lenfadenitinin radyasyonla tedavisi sonrasında bildirilmiş larenks
skuamöz hücreli kanser (SHK) olguları vardır (19). Larenks kanserinde, radyoterapiden yıllar sonra
oluşan tümörlerin, rekürren tümör değil radyasyona bağlı olarak oluşan ikinci primer tümörler olduğu
savunulmaktadır (15, 19, 36).
14
Gastroözofagiyal ve Larengofarengeal Reflü:
Gastroözogiyal reflü (GÖR) ve larengofarengeal reflünün (LFR) , sigara ve alkol kullanmayan
hasta popülasyonunda tek başına, kullananlarda ise bu ajanların reflü yapıcı etkileri ile birlikte, larenks
kanseri etyolojisinde rol oynayabileceği düşünülmektedir.
Asite maruz kalma ile mukozalarda oluşan inflamatuar hastalığın ardından kanser gelişimi ilk
olarak 1976’da Glaz ve Kleinsasser tarafından ileri sürülmüştür. 1988’de Morrison ve Ward sigara
içmeyenlerde larenks kanseri oluşumunda larengofarengeal reflünün rolünden sözetmiştir.
pH monitörizasyonu ile, özofageal probda pH’nın 4’ün altına düşüşü GÖR, bunun ardından
farengeal probla ölçülen reflü atağı ise LFR olarak kabul edilmektedir (37).
El-Serag ve ark.’nın 8223 hospitalize edilmiş, 1912 poliklinik izlemli larenks kanseri
hastasının değerlendirildiği çalışmasında, diğer parametreler kontrol edildikten sonra GÖR’de larenks
kanseri risk oranı yatan hastalar için 2,4; ayaktan tedavi olanlar için 2,31 olarak belirtilmiştir. Larenks
kanserinde Barrett özofagusundakine benzer prekanseröz bir lezyon olup olmadığı bilinmemektedir
(38).
Çeşitli serilerde larengofarengeal reflü larenks kanserli hastalarda % 58-63,9 oranında
bulunmuş olup, bu oran kontrol olgulara göre anlamlı derecede yüksektir (37). Gastrik rezeksiyon
geçiren hastalarda da benign ve malign larenks lezyonları kontrollere göre daha sık bulunmuş ve
duodenogastroözofagial reflü de risk faktörü olarak ileri sürülmüştür (39).
Heredite:
Familyal larenks kanseri ile ilgili olgu sunumları mevcuttur. Lynch familyal kanser sendromlu
olgularda da larenks kanserleri tanımlanmıştır (41).
Tütün prokarsinojenleri, örneğin benzopiren, faz I enzimlerle DNA’ya bağlanan reaktif ara
ürünlere dönüşerek mutasyonlara yol açar. Faz II enzimlerle detoksifiye olur. Faz I ve faz II
enzimlerdeki genetik varyabilite kanserle ilişkili bulunmuştur. Mikrozomal epoksid hidrolaz ve
glutatyon–S
transferaz,
polisiklik
aromatik
hidrokarbonların
hem
bioaktivasyon
hem
de
deaktivasyonunda rol oynayan enzimlerdir. Bu enzimleri kodlayan genlerin polimorfizmi ve
penetransı, sigarayla ilişkili kanserlerden sorumlu tutulmuştur (22). Cyclin D1 gen amplifikasyonu
ile glottik kanserler arasında bağıntıdan sözedilmiştir (42).
15
Larenksin prekanseröz lezyonları:
Epitelyal hiperplastik larengeal lezyonlar (EHLL), 1971’de oluşturulan Ljubljana klasifikasyonuna
göre 4 grupta değerlendirilmektedir (3, 13).
1. Basit hiperplazi,
2. Anormal hiperplazi,
3. Atipik hiperplazi,
4. Karsinoma in situ.
Basit hiperplazi: Larenksin skuamöz epitelinin normal paterni bozulmamış olup hücre atipisi
yoktur. Spinöz hücre katmanında hiperplazi nedeniyle epitel kalınlaşması vardır. Bazal ve parabazal
katmanlar değişmemiştir.
Anormal hiperplazi (bazal-parabazal hücre hiperplazisi): Bazal ve parabazal hücre sıralarında
total epitel kalınlığının yarısını kaplayacak kadar kalınlaşma vardır. Nükleuslar hafif irileşmiştir; ancak
kromatin dağılımı uniformdur. Yalnız bazal katmanla sınırlı az sayıda atipik olmayan mitoza
rastlanabilir. Hücrelerin % 5’indan azında diskeratoz vardır.
Atipik hiperplazi (riskli epitel): Stratifikasyon korunmakla birlikte hücrelerde karsinoma in
situ’daki kadar ağır olmayan atipi kriterleri vardır: Nükleus büyümesi, nükleer konturlarda
düzensizlik, nükleer boyanma şiddetlerinde farklılık, nükleol belirginliği, nükleol boyanmasında artış,
nükleus/sitoplazma oranında artış. Mitozlarda artış olup epitel kalınlığının 2/3’ü içerisinde yer alırlar.
Anormal mitoz enderdir. Diskeratotik hücreler sıktır.
Karsinoma in situ: İnvazyon dışında karsinoma ait tüm özellikleri taşıyan epiteldir:
stratifikasyon kaybı, ağır atipi, çok sayıda mitoz. Mitozlar epitelin her katında ve 1 BBA’da 5’ten fazla
sayıdadır. Anormal mitoz sıktır. Diskeratotik hücreler bulunabilir.
Bu sınıflama 1999’da Avrupa Patoloji Derneği EHLL çalışma grubu tarafından yeniden
düzenlenmiştir. Basit ve anormal hiperplazi benign, atipik hiperplazi fakültatif prekanseröz (riskli
epitel), karsinoma in situ ise obligatuar prekanseröz lezyonlar olarak değerlendirilmektedir. Malign
transformasyon görülme oranı; basit hiperplazide ve anormal hiperplazide % 0,9, atipik hiperplazide
% 11 olarak bildirilmiştir (13, 43).
16
WHO sınıflamasına göre intraepitelyal lezyonlar:
Ljublijana sınıflamasının WHO sınıflamasında tam karşılığı yoktur. WHO sınıflamasına göre
karsinoma in situ ve ağır displazi ayrı tutulurken Ljublijana ve diğer pek çok sınıflamada her ikisi aynı
grupta yer alır (3, 44) (tablo – 1).
Tablo – 1: Larenksin intraepitelyal proliferatif lezyonları
WHO SINIFLAMASINA GÖRE LARENKSİN
LJUBLİJANA
SINIFLAMASINDA
İNTRAEPİTELYAL PROLİFERATİF LEZYONLARI:
BENZERİ OLAN
LEZYON:
1. Basit skuamöz hücre hiperplazisi
basit hiperplazi, anormal
hiperplazi (benign)
2. Grade I displazi
atipik hiperplazi
prekanseröz (düşük risk)
3. Grade II displazi
atipik hiperplazi
prekanseröz (düşük risk)
4. Grade III displazi
karsinoma insitu
prekanseröz (yüksek risk)
5. Karsinoma in situ
karsinoma insitu
prekanseröz (yüksek risk)
LARENKS KANSERİ TİPLERİ:
Larenks kanserleri, larengoskopik inceleme, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans ile
yapılan değerlendirmeler sonucunda, lokalizasyonuna göre 4 grupta incelenir. Bunlar glottik,
supraglottik, subglottik, transglottik olarak sıralanır (3).
semptomlar, histoloji ve klinik davranış üzerine etkilidir (2).
17
Tümörün larenksteki yerleşim yeri;
1. Glottik Kanser:
Olguların % 60-65’ini oluşturur. Bu tümörler, gerçek vokal korddan kaynaklanırlar. En sık
görülen lokalizasyon glottisin 1/3 ön kısmıdır. Etrafındaki kıkırdak duvar ve yetersiz lenfatik
drenajdan dolayı küçük tümörler uzun süre lokalize kalma eğilimindedirler. Buna karşılık ‘Reinke
boşluğu’nu invaze ettikleri andan başlayarak öne veya arkaya doğru yayılabilir ve derinde vokal kası
tutabilirler. Tümör ön komissürden karşı korda, arkadan aritenoidlere, üstte supraglottik, altta
subglottik alana, önde tiroid kıkırdağa ve boyuna yayılabilir (2, 3, 45).
Glottik lezyonlarda erken bir belirti olan ses kısıklığı hasta ve çevresi tarafından hemen fark
edildiği için, glottik kanserler daha erken tanı alırlar (45, 46). TNM evrelemesine göre T evreleri
şöyledir:
-
T1 glottik lezyonlar, vokal kordun serbest kenarında sınırlı olup, kord hareketi normaldir.
Vakaların % 90’ı radyoterapi ya da
kordektomi gibi sınırlı cerrahi eksizyon ile tedavi
edilebilir. Tüm organ kesitlerinde, invazyonun vokal ligaman, konus elastikus ve tiroglottik
ligaman yüzeyindeki dokuya sınırlı olduğu görülür.
-
T2 glottik lezyonlar, vokal kordun aşağısına uzanır. Kord hareketliliği normal ya da kısıtlıdır.
Preoperatif olarak vokal kordun aşağısına uzanım miktarı çok önemlidir. Çünkü krikoid
kıkırdağın üst kenarı vokal kordun serbest kenarına midlarenkste 1 cm uzaklıktadır ve
tümörün bu yapıyı invaze etme olasılığı vardır. Larenks anteriorunda bu uzaklık daha fazla,
posteriorunda ise birkaç mm’dir. En iyi tedavi hemilarenjektomidir.
-
T3 glottik lezyonlarda vokal kord hareketsizdir. Tiroaritenoid kasa derin invazyon vardır ve
sıklıkla intakt müköz membran altından subglottik yayılım vardır. Glottisin 1 cm altına dek
uzanım veya endürasyon gösteren T3 tümörlerde en iyi tedavi total larenjektomidir (2).
Tanı esnasında pozitif lenf nodu oranı evrelere göre sırasıyla şöyledir: T1, % 0-1; T2, % 1-
16,7; T3 % 28,6; T4, % 20-% 30 (47,48).
18
2. Supraglottik Kanser:
Supraglottik kanserler, tüm olguların % 30-35’ini oluşturur (3). Supraglottik kanserler çok geç
tanı alabilir; ses kısıklığından çok ‘hım hım konuşma’ denilen ses özelliği gözlenir. Hasta uzun süre
boğaz ağrısından yakınabilir ve kronik farenjit sanılarak tanısı gecikebilir.
Kulak ağrısı, disfaji ve boyun kitlesi sık görülen belirtilerdir. Ses kısıklığı tümörün transglottik
hale geçtiğini ve biyolojik olarak daha agresif davranış aldığını gösterir (45, 46).
Supraglottik kanserler şu bölgelerden gelişir: Epiglottis, ventriküler bant veya ikisi arasındaki
açı, areoepiglottik kıvrım, aritenoid bölge (2, 3).
Supraglottik kanserlerin 1/3’ü epiglotun lingual veya larengeal yüzeyinden kaynaklanır. En sık
epiglotun fenestralarından geçerek preepiglottik alana yayılırlar. Hiyoid kemiğe yapışan hiyoepiglottik
ligaman preepiglottik alanın çatısını oluşturur. Orofarenks, kalın hiyoepiglottik ligaman sayesinde
korunur. % 1’i glottisi invaze eder. Kıkırdak invazyonu nadirdir, genellikle kemikleşmenin olduğu
bölgelerde görülür.
Epiglottik kanserler hiyoid kemik altından ve üstünden gelişenler olmak üzere iki grupta
incelenir. Hiyoid kemik üstü kanserler epiglot serbest ucundan gelişir ve cerrahi rezeksiyon marjı
geniştir. Hiyoid kemik altından gelişen kanserler ise öne doğru yayılarak preepiglottik alana invaze
olur. Preepiglottik alandaki tümörler hiyoepiglottik ligamanı aşarsa dil köküne yayılabilir (2).
Areoepiglottik kıvrımlar ve ventriküllerin lenfatiklerden zengin olması nedeniyle bu bölgenin
tümörlerinde servikal lenf nodu metastazı oranı yüksektir (2).
Supraglottik kanserlerde lenf nodu metastazı ortalama % 40 oranında görülür. Olguların % 20
ile % 35’inde klinik olarak lenf nodu negatif olmasına rağmen (N0), mikroskobik incelemede okült
metastazlara rastlanmıştır.
Larenksin ventriküllerin üstünde ve altında kalan bölümleri embriyolojik olarak farklı
kökenlidir. Bu iki kısım arasında ventriküller ve ön komissür düzeyinde anatomik bariyer vardır.
Tümörler erken dönemde henüz bu bariyeri aşmamıştır. Bu ilkeye dayanarak supraglottik kanserlerde,
horizontal supraglottik parsiyel larenjektomi en uygun olan ve sesi koruyan tedavi şeklidir (2).
Tanı anında lenf nodu metastaz oranı tüm supraglottik tümörlerde ortalama % 30-40 (2), T1
tümörlerde % 0, T2 tümörlerde 25 %, T3 tümörlerde % 75, T4 tümörlerde % 66,7 olarak belirtilmiştir
(48).
Supraglottik kanserlerde zengin lenfatik dolaşım nedeniyle erken evrelerde bile okült lenf
nodu metastazı oranı % 20’nin üzerindedir. Bu oran T1 hastalarda % 0 olup, T4 hastalarda % 40’a
kadar çıkmaktadır. Santral yerleşimli tümörlerde bilateral metastaz riski daha yüksektir. Bu nedenle
klinik olarak N0 olan T2-T4 hastalarda, bilateral boyun disseksiyonu önerilmektedir (49, 50).
19
3. Subglottik (infraglottik) Kanser:
Subglottik kanserler tüm olguların % 5’inden azını oluşturur. Bu gruba subglottik bölgeye 1
cm’den fazla yayılım gösteren glottik tümörlerin yanı sıra bütünüyle subglottik alanda sınırlı tümörler
de dahildir. Yalnızca subglottik bölgeden kaynaklanmış olanlar çok nadirdir.
Subglottik tümörler genellikle ekzofitik büyümeleri sebebiyle hava yolu tıkanıklığı bulgusu
verirler (45).
Subglottik kanserler genelde krikotiroid membranı delerek larenks dışına yayılırlar ve tiroid
glandı invaze edebilirler. Krikoid ve tiroid kıkırdağa yayılım % 50’den fazladır. Sıklıkla trakeye doğru
yayıldığından, trake mümkün olduğunca distal bölgeden rezeke edilmelidir.
Servikal lenf nodu metastazı % 15–20, paratrakeal lenf nodu metastazı % 50 oranında görülür.
Bu nedenle radikal lenf nodu disseksiyonuyla birlikte paratrakeal lenf nodu disseksiyonu da
yapılmalıdır (3).
4. Transglottik Kanser:
Transglottik kanserler tüm olguların % 5’inden azını oluşturur.
Larenksin bir alanından
başlayarak ventrikülü dikey olarak geçen ve vokal kordda fiksasyon ile birlikte olan tümörlere
transglottik kanser adı verilir. Servikal lenf nodu metastazı, en sık bu grupta
görülür (% 52).
Metastazlar, sıklıkla çapı 4 cm’yi geçen ve larenks iskeletine invazyon yapmış tümörlerde görülür.
Kartilaj invazyonu da sıktır. Bu tümörlerde total larenjektomi ile birlikte, elektif boyun disseksiyonu
yapılmalıdır (2, 46).
Postkrikoid tümörlerin veya piriform sinüs kanserlerinin farengeal kaynaklı olduğu
düşünülmektedir (3). Bazı yazarlar ise bu tümörleri larenkse yakınlığı ve intakt müköz membran
altından larenksi invaze etmesi nedeniyle, transglottik kanserler grubuna dahil etmektedirler (2).
Primer tümör yerleşim yerine bakılmaksızın, larenks kanserlerinin en sık metastaz yaptığı
yerler, bölgesel lenf nodları ve akciğerlerdir. Direkt yayılımla tiroid bezi ve juguler ven tutulur (3).
20
PATOLOJİK GÖRÜNÜM:
Makroskobik olarak larenks kanserleri sıklıkla ülsere, yüzeyden kabarık, pembe-gri renkli
kitlelerdir. Vokal kord lezyonları daha keratotik görünümdedir (3). Mikroskobik olarak % 90’ından
fazlasını skuamöz hücreli karsinomlar (SHK) oluşturur (Tablo 1).
TABLO – 2: LARENKS KANSERİNİN HİSTOLOJİK TİPLERİ
(MODİFİYE WHO
SINIFLAMASI) (3)
1. Skuamöz hücreli karsinom (keratinizan veya nonkeratinizan, invaziv veya in situ)
2. İğsi hücreli skuamöz (sarkomatoid) karsinom
3. Verrüköz karsinom
4. Bazaloid skuamöz hücreli karsinom
5. İndifferansiye karsinom (Lenfoepitelyoma dahil)
6. Tükrük bezi tipi tümörler
7. Adenoid kistik karsinom
8. Mukoepidermoid karsinom
9. Adenoskuamöz karsinom
10. Diğerleri
11. Nöroendokrin karsinom
12. İyi differansiye (karsinoid tümör)
13. Orta derecede differansiye (atipik karsinoid)
14. Az differansiye (küçük hücreli karsinom)
15. Adenokarsinom (tükrük bezi tipi dışı)
16. Diğerleri (sarkom,melanom,vb.)
Konvansiyonel skuamöz hücreli karsinom: Keratinizasyon, ‘pearl’ (keratin inci) yapıları,
tümör hücreleri arasında intersellüler köprülerin varlığı ile karakterize skuamöz differensiasyon
gösteren malign epitelyal tümörlerdir. Bu tümörler differansiasyon derecesi, hücresel pleomorfizm ve
mitotik aktiviteye göre iyi differansiye (grade 1), orta derecede differansiye (grade 2), az differansiye
(grade 3) olarak derecelendirilir. Küçük tümörler, glottik tümörler genellikle daha iyi differansiyedir.
Derecelendirmenin prognostik önemi olmakla birlikte, differansiasyonun değerlendirilmesi aslında
sübjektiftir ve örneklemedeki değişikliklerden etkilenir (13).
Mikroinvaziv SHK: Tümör invazyonunun dağınık uzantılar veya keskin sınırlı odaklar
şeklinde olup, bazal membranın hemen altında bulunduğu durumlarda kullanılan terimdir.
Süperfisyel yayılan SHK: Lamina propria’nın ötesine yayılım göstermeyen tümörlerdir. Mikroinvaziv
SHK’dan daha çok; derin invaziv SHK’dan daha az invazivdir.
Derin invaziv SHK: Kasa ve kıkırdağa invazyon gösteren tümörlerdir. Konvansiyonel SHK’ların
büyük çoğunluğu derin invaziv tiptedir (13).
21
İğsi hücreli karsinom: Bir komponenti SHK, diğer komponenti iğsi veya pleomorfik
hücrelerin oluşturduğu bimorfik karsinomdur. Hızlı büyürler ve çoğunlukla polipoid görünümdedirler.
Bu tümörlerin çoğu supraglottik yerleşimlidir. Tümörün büyük kısmı sarkom benzeri alanlardan
oluşur; bizzar hücreler,
multinükleer tümör hücreleri görülebilir. SHK komponenti in situ veya
invaziv olabilir ve genellikle göze çarpmaz. Bu nedenle çok sayıda örnekleme yapılmalıdır.
Metastazlarında sıklıkla sadece epitelyal elemanlar görülür, sarkomatöz komponent enderdir.
Sarkomatoid komponentin benign veya malign olduğu ya da epitelyal veya mezenkimal
kökenli olduğu konusunda değişik görüşler mevcuttur.
Bu tümörlerin histolojik görünümleri homojen değildir, şu yapıları içerebilir:
a) İğsi hücreli skuamöz karsinom; stromada epitelyal kökenli malign iğsi hücreler içeren SHK.
b) Pseudosarkomatöz stroma ile birlikte SHK; SHK’ya eşlik eden atipik ancak nonneoplastik
fibroblastik veya fibrohistiyositik proliferasyon.
c) Gerçek karsinosarkom; SHK ile birlikte fibroblastik veya diğer yumuşak dokulardan köken almış
sarkom.
d) Nadir görülen kolizyon tümörleri (13, 51).
Verrüköz skuamöz hücreli karsinomlar: Ackermann tarafından 1948’de tanımlanmıştır
(45). Larenks kanserlerinin % 1–5’ini oluşturur. 50 yaş üzerinde görülür; kadın/erkek oranı 9/1’dir.
Etyolojisi bilinmemekle birlikte sigara ve HPV’nin etken olabileceği savunulmaktadır. Bazı
çalışmalarda verrüköz karsinom hücreleri ve komşu dokuda HPV tip 6, 11, 16, 18 gösterilmiştir (13,
55).
Keratinize epitelin ekzofitik büyümesiyle karakterli, lokal infiltratif, iyi differansiye SHK
varyantıdır. Sıklıkla glottik bölgede yerleşir. Genellikle büyük hacimli, siğilsi görünümdedir.
Çoğunlukla yüzeyel olup lokal yapıları komprese ve erode ederek yavaş büyür. Metastaz yapmaz.
Dikey kesitinde, geniş parakeratotik/keratotik tabakaların hem birbirinden ayırdığı hem de üzerini
başlık gibi sardığı, sivri epitel kuleleri şeklindedir. Çomak şekilli kenarlar ile itici tipte yayılır.
Çevresinde belirgin kronik inflamatuar hücre infiltrasyonu ve keratine karşı oluşmuş yabancı cisim
tipi granülomlar izlenir. Mitoz nadirdir ve hücre atipisi hafif veya yoktur.
İyi differansiye SHK ve papiller SHK’dan minimal atipi, büyüme paterni ve metastazın
görülmemesi ile ayrılır. Verrüköz karsinomlarda SHK odağı görülebilir. Bunlara hibrid verrüköz-SHK
adı verilir ve metastaz potansiyeli vardır. Bu nedenle verrüköz kanserlerin tamamı örneklenmelidir
(2,3,13, 55, 51).
Larenkste nadir verruca vulgaris olguları tanımlanmıştır. Verruca vulgaris’te yoğun keratotik
tabaka izlenir, verrüköz karsinom için tipik olan belirgin granüler tabaka ve büyük keratohiyalin
granülleri yoktur.
22
Verrüköz karsinomlar; verruca vulgaris, soliter papillom, papillomatozis gibi benign ekzofitik
ve HPV (+) lezyonlardan, daha iri olması ve normal dokuyu süperfisiyel olarak invaze etmesiyle
ayrılır (51, 2).
Tedavisi cerrahidir. Tümörde anaplastik transformasyon olursa radyasyon tedavisi uygulanır (2,3).
Papiller skuamöz hücreli karsinomlar: Papiller karsinoma in situ histolojisinde ekzofitik
papiller komponent içeren SHK’dur. Sıklıkla gözden kaçabilen invaziv komponenti fark etmek için
çok sayıda örnekleme ve seri kesit yapılmalıdır. İnvazyon görüldüğünde ya mikroinvazyon ya da
süperfisyel yayılım şeklindedir. Derin invaziv olanlar metastaz yapabilirler. Verrüköz karsinom
papiller SHK’dan sitolojik özelliklerinin monoton olması ve atipinin minimal oluşuyla ayrılır (13).
Bazaloid skuamöz hücreli karsinomlar: Bazaloid ve invaziv ve/veya in situ skuamöz hücreli
komponentin bir arada görüldüğü bimorfik ve agresif bir karsinomdur. Bazaloid komponent daha ön
planda olup, hiperkromatik nüveli, dar sitoplazmalı, küçük hücrelerden oluşur. Periferal palizadlanma,
kistik veya gland benzeri boşluklar, nekroz, stromada belirgin hiyalinizasyon alanları izlenir. Genel
görünümü adneksiyel yapılara benzemeye çalıştığını düşündürür. Bu tümörler larenks dışında farenks,
özofagus ve dil kökünde yerleşim gösterir.
SHK komponentinin görülmesi ile adenoid kistik karsinomun solid varyantından ayrılır (3, 13,
51).
Nöroendokrin karsinomlar: Baş boyun bölgesinin nöroendokrin tümörlerinin büyük bir
kısmı larenkste yerleşmiştir (13). Larenksteki tüm malignitelerin % 1’den azını oluşturur. Sıklıkla 6-7.
dekatta, erkeklerde görülür. Ses kısıklığı en belirgin semptomdur. % 80-90’ı supraglottik bölgede
yerleşir. Histopatolojik olarak 3 tipte görülebilir (51):
1. Karsinoid tümör (iyi differansiye nöroendokrin karsinom): Hyalinize fibrovasküler stroma içinde
adacıklar ve trabeküller halinde dizilmiş küçük, monoton görünümde, granüler sitoplazmalı, oval
ya da yuvarlak çekirdekli hücrelerden oluşur. Rozet ve tubul yapıları ile onkositik veya berrak
hücreli değişim görülebilir. Mitoz nadir olup nekroz yoktur (3, 13, 51).
2. Atipik karsinoid tümör (orta derecede differansiye nöroendokrin karsinom): İyi differansiye
olanlara göre mitotik aktivitede artış (10 büyük büyütme alanında (BBA) 2-10 arasında) olup,
nükleer atipi daha fazladır. İnvazivdir. Metastaz yapabilir. Nekroz sıktır. Çoğu sigara içen yaşlı
erkeklerde supraglottik bölgede özellikle aritenoid kıkırdak üzerinde görülür. Cerrahi tedavi ile 5
yıllık sağkalım % 48, 10 yıllık sağkalım % 30’dur (3, 13, 45, 51).
3. Küçük hücreli karsinom (az differansiye nöroendokrin karsinom): Diffüz tabakalar halinde
dizilmiş küçük, dar sitoplazmalı, oval hiperkromatik nüveli hücrelerden meydana gelir. İnsüler,
trabeküler dizilim ile rozet yapıları da izlenebilir. Mitoz sıktır (10 BBA’da 10’dan fazla). Geniş
nekroz odakları izlenir. Belirgin olarak invaziv, yüksek derecede malign tümörlerdir. Bölgesel ve
uzak metastaz sık olup, kür oranı düşüktür. 2 yıllık sağkalım oranı % 5’ten azdır (2, 3, 13, 45, 51).
23
Adenoskuamöz karsinom: Adenokarsinom ve in situ ve/veya invaziv SHK alanlarının bir
arada görüldüğü ileri derecede malign bir tümördür. Tümör, yüzey epitelinden kaynaklanır.
Adenokarsinom komponenti bazaloid, kolumnar veya müsin salgılayan hücrelerle döşeli glandüler
yapılardan oluşur. Komponentler birarada ama kendi içinde sınırlıdır. Mukoepidermoid karsinomda
ise skuamöz ve müsin salgılayan hücreler glanduler üniteler veya kistik yapılar içerisinde birbiri ile
karışık haldedir. Metastaz sıktır (13). Adenoid SHK’dan da ayrılmalıdır.
Adenoid skuamöz hücreli karsinom, psödoglandüler boşluklar veya lümenler içeren SHK’dur.
Psödoglandüler boşluklar akantoliz sonucunda oluşur. Gerçek glandüler differansiasyon veya müsin
üretimi yoktur (13).
Lenfoepitelyoma benzeri karsinoma: Nazofarenksin lenfoepitelyal karsinomundan ayırt
edilemeyen karsinomdur. P53 alterasyonları gösterilmiştir. Epstein-Barr virusu ile ilişkisi
saptanmamıştır (3, 13).
Adenokarsinoma, tükrük bezi tipi dışı: Çok nadirdir. Supraglottik, infraglottik yerleşimli
olup yüzey epitelinden kaynaklanır. Az bir kısmı müsinöz tiptedir (3).
Tükrük bezi tipi tümörler : Larenksin en sık tükrük bezi tipi tümörü adenoid kistik
karsinomdur. Vokal kord dışında bulunan tükrük bezlerinin dağılım gösterdiği alanlarda yerleşirler.
Adenoid kistik karsinom: Supraglottik ve subglottik yerleşimlidir. Olofsson ve van
Norstrand ile Mahlsted ve ark., literatür derlemelerinde bu tümörlerin tükrük bezindeki analogları ile
histoloji ve biyolojik davranışlarının aynı olduğunu bildirmişlerdir. Sinirler boyunca yayılır ve uzak
metastaz yaparlar (2).
Mukoepidermoid karsinom: Larenkste çok nadirdir. Genellikle supraglottiktir(2).
Diğerleri: Asinik hücreli karsinom, benign mikst tümör, miyoepitelyoma (2).
Diğer maligniteler: Mezenkimal tümörler içinde en sık kartilajanöz tümörler görülür. Diğerleri
rabdomiyosarkom, leiomiyosarkom, osteosarkom, liposarkom, malign fibröz histiyositomdur.
Malign melanom larenkste primer olarak görülmekle birlikte, larenkste görüldüğünde
öncelikle metastaz olasılığı ekarte edilmelidir (3).
24
LARENKS KANSERİNDE PROGNOSTİK FAKTÖRLER:
Sosyodemografik Faktörler:
Yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi, sosyal durum, sigara ve alkol kullanımı gibi prognostik faktörler
hastalığı birlikte etkilerler.
Tanı anındaki evre sosyodemografik faktörler, hastaya ve hekime bağlı gecikmeler ile
ilişkilidir.
Çeşitli araştırmacılar sosyoekonomik düzeyi düşük, sigara ve alkol kullanan, erkek, bekar ve
yaşlılarda baş boyun kanserlerinin daha ileri evrede yakalandığını, bunun da prognozu olumsuz yönde
etkilediğini belirtmişlerdir (52, 53).
Larenks kanserine bağlı mortalite güney ve orta Avrupa ile Güney Amerika’da en yüksektir
(6,5-7,5/100.000.000). Sağkalım süresi gelişmiş ülkelerde gelişmekte olan ülkelere göre daha uzundur
(16).
Cinsiyetin prognostik önemi olup olmadığı konusu tartışmalıdır. Tüm dünyada larenks
kanserine bağlı mortalite erkeklerde daha fazla olup, kadınlarda bu oran tüm kanserlerden ölümlerin %
0.4’üdür. Johansen ve ark. 478 T1 larenks kanserinde, Harwood ve ark. radyoterapi gören T3 glottik
kanserlerde, Skladowski ve ark. 971 supraglottik tümörde kadınlarda prognozun daha iyi olduğunu
belirtmişlerdir. Bunun yanısıra cinsiyetin prognoz üzerine etkisinin olmadığını belirten çalışmalar da
vardır (41).
Larenks kanserlerinin sigara içmeyenlerde oldukça nadir görülmesi nedeniyle prognostik
faktör olarak sigaranın incelenmesi zordur (21). Ancak kötü prognozla ilişkili olduğu düşünülmektedir.
Tomek larenks kanserinde sigara içmeye devam eden ve etmeyenlerde ikinci primerlerin gelişmesi
açısından bir fark olmadığını bildirmiştir (20). Do ise 1190 baş boyun kanserli hastanın 10 yıl izlendiği
çalışmasında primer tümör tedavisinden sonra sigara içmeye devam edenlerde rekürrens veya ikinci
primer tümör görülme oranının, hiç içmemişlere göre 3 kat arttığını bildirmiştir. Sigara içtiği halde
bırakanlarda, hiç içmemişlere göre ikinci primer tümör görülme oranında 1,5 kat artış saptanmıştır
(54).
25
Klinik Faktörler:
Evre: Larenks kanserinde tanı anındaki evre, sağkalım süresinin tahmininde en önemli
prognostik parametredir (2, 3, 7, 45, 46, 53, 56). Evre yükseldikçe sağkalım süresi azalmaktadır. Evre
larenks kanserinde tedavi şeklini belirlemek için de en önemli kriterdir.
Tüm dünyada kullanılan TNM sistemi (tümör = T, bölgesel lenf nodları = N, uzak metastaz =
M) ilk olarak 1940 yılında Denoix tarafından geliştirilmiş, 1950 yılında International Union Against
Cancer (UICC) tarafından tekrar düzenlenmiştir. Günümüzde American Joint Committee on Cancer
Staging and End Results Reporting’in (AJCC), UICC’nin esaslarına bağlı kalarak 2002’de modifiye
ettiği TNM evreleme sistemi kullanılmaktadır (Tablo 2) (2).
Sistemde kullanılan (T) evresi primer tümördür ve temel olarak tutulum bölgesini ve vokal
kord hareketliliğini tanımlar (46).
Çok sayıda prognostik faktör olmasına rağmen sağkalımı
belirlemede en önemlisi T ve N’dir (57). T1’ den T4’e doğru sağkalım süresi giderek azalmaktadır.
T1 ve T2 hastalar arasında ya da T3 ve T4 hastalar arasında sağkalım süreleri açısından belirgin fark
bulunmamış, ancak T1–T2 hastaların, T3–T4 hastalara göre belirgin olarak daha uzun yaşam süresine
sahip olduğu gösterilmiştir (2, 52, 46).
Nodal metastazı bulunan hastalarda 5 yıllık sağkalım oranı % 29–% 54 arasında iken, bölgesel
metastazı olmayan olgularda % 64–94,5 arasında değişmektedir. Bölgesel metastaz bulunması
durumunda uzak metastaz oranı da istatistiksel anlamda yüksektir (59).
Klinik olarak boyunda lenf nodu palpe edilmeyen hastalarda (N0), boyun spesimenlerinde
patolojik pozitif lenf nodu bulunma olasılığı % 13,7-37’dir. Sitokeratin ile pozitiflik oranı daha da
artmaktadır (58, 59). Preoperatif
görüntüleme teknikleri ile bu oran % 7,5’e düşmektedir (56).
Ekstrakapsüler yayılımda uzak metastaz oranı artar ve sağkalım süresi düşer (58).
Evre I ve II kanserler erken, evre III ve IV kanserler geç ya da ileri evre olarak
değerlendirilirler. Evre I ve II hastalar arasında sağkalım süreleri açısından istatistiksel olarak anlamlı
fark olmamakla birlikte, evre III ve IV hastalara göre belirgin uzun yaşam süresine sahip oldukları
bildirilmiştir (52).
26
Tablo – 3: TNM evreleme sistemi (AJCC, UICC)
Primer tümör (T)
Tx
T0
Tis
Primer tümör değerlendirilemiyor
Primer tümör bulgusu yok
Karsinoma in situ
Supraglottis
T1
T2
T3
T4a
T4b
Normal kord hareketi ile birlikte supraglottisin bir bölgesine sınırlı tümör
Normal kord hareketi ile birlikte supraglottisin birden fazla bölgesine veya glottise veya supraglottis dışına (piriform sinus
medial duvarı, dil kökü mukozası vb.) invaze tümör
Kord fiksasyonu ile birlikte larenkse sınırlı ve/veya postkrikoid alan, preepiglottik bölge, paraglottik boşluğa yayılmış tümör ve/
veya minor tiroid kıkırdak erozyonu
Tiroid kıkırdağı invaze etmiş ve/veya larenks ötesi diğer dokulara yayılmış tümör (trakea, orofarenks ya da boyun yumuşak
dokuları vb.)
Prevertebral boşluklara, karotis artere veya mediastinal yapılara invaze tümör
Glottis
T1
T1a
T1b
T2
T3
T4a
T4b
Normal hareketle birlikte kord veya kordlara (ön veya arka komissürü içerebilir) sınırlı tümör
Bir korda sınırlı tümör
Her iki kordu tutan tumor
Supraglottis ve/veya subglottise uzanan, ve/veya bozulmuş kord hareketi ile birlikte olan tümör
Kord fiksasyonu ile birlikte larenkse sınırlı ve/veya, paraglottik boşluğa yayılmış tümör ve/veya minor tiroid kıkırdak erozyonu
Tiroid kıkırdağı invaze etmiş ve/veya larenks ötesi diğer dokulara yayılmış tümör (trakea, orofarenks ya da boyun yumuşak
dokuları vb.)
Prevertebral boşluklara, karotis artere veya mediastinal yapılara invaze tümör
Subglottis
T1
T2
T3
T4a
T4b
Subglottise sınırlı tumor
Normal veya bozulmuş kord hareketi ile birlikte, kord veya kordlara uzanan tümör
Kord fiksasyonu ile birlikte larenkse sınırlı tümör
Tiroid veya krikoid kıkırdağı invaze eden ve/veya orofarenks, boyun yumuşak dokuları gibi larenksin dışındaki diğer dokulara
uzanan tümör
Prevertebral boşluklara, karotis artere veya mediastinal yapılara invaze tümör
Lenf nodu (N)
Nx
N0
N1
N2
N2a
N2b
N2c
N3
Bölgesel lenf nodu değerlendirilemiyor
Bölgesel lenf nodu metastazı yok
En büyük boyutu 3 cm veya daha az olan, tek, ipsilateral lenf nodu metastazı
En büyük boyutu 3 cm’ den fazla, fakat 6 cm’ den daha büyük olmayan, tek, ipsilateral lenf nodu, veya hiçbirinin en büyük
boyutu 6 cm’ yi geçmeyen, multipl, ipsilateral lenf nodları, veya hiçbirinin en büyük boyutu 6 cm’ yi geçmeyen bilateral veya
kontralateral lenf nodları metastazı
En büyük boyutu 3 cm’ den fazla fakat 6 cm’ den daha büyük olmayan, tek, ipsilateral lenf nodu metastazı
Hiçbirinin en büyük boyutu 6 cm’ yi geçmeyen, multipl, ipsilateral lenf nodları metastazı
Hiçbirinin en büyük boyutu 6 cm’ yi geçmeyen bilateral veya kontralateral lenf nodları metastazı
En büyük boyutu 6 cm’ den büyük lenf nodu metastazı
Uzak Metastaz (M)
Mx
M0
M1
Uzak metastaz varlığı değerlendirilemiyor
Uzak metastaz yok
Uzak metastaz var
27
Tablo - 3 (devam) TNM evreleme sistemi (AJCC, UICC)
Evre 0
Tis
N0
M0
Evre I
T1
N0
M0
Evre II
T2
N0
M0
Evre III
T3
N0
M0
T1
N1
M0
T2
N1
M0
T3
N1
M0
T4a
N0
M0
T4a
N1
M0
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N2
M0
T4a
N2
M0
T4b
N0, 1, 2 ,3
M0
T1, 2, 3, 4
N3
M0
T1, 2, 3, 4
N0, 1, 2, 3
M1
Evre IVA
Evre IVB
Evre IVC
Anatomik lokalizasyon: Primer lezyonun lokalizasyonu, evre ile birlikte larenks
kanserlerinde, en önemli prognostik faktörlerden biridir. Lenfatik dağılımdaki farklılıklar nedeniyle
glottik kanserler, supraglottik ve subglottik kanserlerden daha az sıklıkla metastaz yaparlar (16, 56).
28
Ortalama 5 yıllık sağkalım oranları her bir anatomik yerleşim yeri için şöyledir (3):
Glottik: % 80
T1:% 90; T2:% 85; T3:% 60; T4:%5’ten az
Supraglottik:
T1:% 85; T2:% 75; T3:% 45; T4:% 5’ten az
Transglottik: % 50
Subglottik:% 40
Tümör çapı: Tümör çapı 2 cm’yi geçtiğinde metastaz oranı % 40 olarak belirtilmiştir (51).
Radyoterapi yapılan T1 glottik tümörlerde tümör çapı arttıkça lokal rekürrens riski artmaktadır (3).
Primer tümör ülserasyonu: Endofitik (ülseratif, ‘‘inverted’’) lezyonların ekzofitik olanlara
göre daha derin infiltrasyon göstermeleri beklenir ( 56).
Primer karsinomda ülserasyonun varlığı kötü prognostik faktör olarak bildirilmiştir. Endofitik,
ülsere supraglottik tümörlerin ekzofitik olanlara göre daha sık metastaz yaptığı belirtilmiştir (56).
Sekonder kanserler
:
Larens
kanserinde
sekonder
malignitelerin
gelişimi
‘alan
kanserizasyonu teorisi’ ile açıklanır (60). Sekonder kanser gelişenlerde uzun süreli sağkalım oranı
gelişmeyenlere göre daha düşüktür. Erken evre tümörlerde ölümün primer nedeni sekonder
kanserlerdir. Sigara içilmesi ve radyoterapi, sekonder kanser gelişme riskini arttırır (15, 57).
Histopatolojik ve immünhistokimyasal faktörler:
Histolojik grade: Larenks SHK’larında histolojik differansiasyon derecesi prognozu etkileyen
önemli faktörlerden biridir. Az differansiye ya da indifferansiye karsinomlar belirgin olarak kötü
prognozla ilişkilidir. İyi ve orta derecede differansiye karsinomlar arasında prognoz açısından
istatistiksel olarak fark tespit edilememiştir.
Az differansiye tümörlerde, özellikle supraglottik yerleşimli olanlarda, lenfatik metastazın
daha sık olduğu kabul edilmektedir (56).
Fortin ve ark. histolojik derecenin radyoterapi üzerinde de etkisi olduğunu, grade 1 ve 3
tümörlerde grade 2 tümörlere göre daha iyi lokal kontrol sağlandığını belirtmişlerdir (61).
Tümör sınırı: Yılmaz ve ark. iyi sınırlı olan tümörlere göre sınırları belirsiz, cerrahi sınırda
‘tümör hücre grupları’ içeren tümörlerde rekürrens oranının daha düşük ve sağkalım oranının daha
yüksek olduğunu bildirmişlerdir (56).
29
Kıkırdak invazyonu: Kıkırdak invazyonunun tümör rekürrens hızına etkisi gösterilememiş,
ancak supraglottik tümörlerde lenf nodu metastazı oranlarında artış ile ilişkili bulunmuştur. Tiroid ve
krikoid kıkırdağın invazyonunun sağkalım üzerine olumsuz etkisi bildirilmiştir. Epiglot kıkırdağın
invazyonunun prognozla ilişkisi görülmediği için epiglot invazyonu kıkırdak invazyonu olarak
değerlendirilmemektedir (56).
Doku yanıtı: S-100 ile pozitif boyanan Langerhans hücrelerinin, tümör stromasında fazla
miktarda bulunmasının iyi bir prognostik işaret olduğu öne sürülmüştür (3).
Keratin üretimi: Tümör tarafından üretilen keratin tipinin prognostik olarak önemli olmadığı
immünohistokimyasal incelemelerle ortaya konmuştur (3) .
DNA ploidisi: Larenks kanserlerinin çoğunda akım sitometrisi ile anaploidi saptanmıştır.
Anaploid tümörlerde lokal rekürrens riskinin arttığı gösterilmiştir (3).
PCNA, bir DNA polimeraz yan proteini ve ki67 kötü differansiye ve lenf nodu metastazı
pozitif olan larengeal karsinomlarla ilişkili bulunmuştur. Bazı çalışmalarda aksi savunulmaktadır (16).
Onkogenler, enzimler - immunohistokimyasal, moleküler çalışmalar: Larenks kanserinde
immunohistokimyasal ve moleküler tekniklerle çok sayıda tümör belirleyicisinin (marker) prognostik
değeri günümüzde araştırılmaktadır. Bunların en önemlileri tablo 3’te görülmektedir (6, 16, 57, 60, 6368):
30
Tablo - 4 : Larenks kanserlerinde prognostik değeri araştırılan çeşitli tümör belirleyicileri :
Faktör
Normal hücredeki fonksiyonu
Larenks SHK
hücresinde alterasyonu ve öne
sürülen prognostik değeri
Epidermal growth factor (EGFR)
Büyüme
faktörleri
için
tirozin
kinaz
aktivitesi taşıyan reseptör. Hücre büyümesi,
LSHK’da sık ve erken aşırı ekspresyon.
Agresif ve invaziv özellikleri gösteren marker.
migrasyonu, apoptozun önlenmesi.
Telomeraz aktivitesi
Telomer uzaması, otonom replikasyon.
LSHK
hücrelerinin
çoğunluğunda
yüksek
düzeylerde. Larengeal karsinogenezde erken
dönemde artar.
Cyclin D1 geni
Hücre siklusu regülatörü.
Aşırı ekspresyon. Agresivite ile ilgili.
Cathepsin d
HPV
Ekstraselüler matrikste litik enzim
Normal hücrede yok.
Aşırı ekspresyon. İnvazyon ile ilgili.
P53, pRb gibi önemli tümör baskılayıcı genleri
inhibe ve degrade eder. EGFR , cyclin A ve B
gibi onkogenleri aktive eder.
S100-A2 Ca2+ bağlayıcı protein
Skuamöz epitelin bazal tabakasında yok,
Kanser hücrelerinde düşük ekspresyon. Tümör
Methyl-p-hidroksifenilasetatesteraz
differansiasyonla birlikte ekspresyonu artar.
Hücre büyümesi ve differansiasyonda rolü
differansiasyon ile ters orantılı
Düşük aktivite az differansiye kanser ve kısa
aktivitesi
olan enzim.
sağkalım ile ilişkili.
Galectin-3
Hücreler arası interaksiyon
Pozitifliği uzun sağkalım ile ilişkili.
P53
DNA hasarında düzeyi artar. hücre siklusunu
Aşırı
G1 fazında durdurur, ya DNA tamirini
proliferasyonunda hızlanma, erken rekürrens ile
aktive eder ya da apoptozu uyararak mutant
ilişkili.
hücre
oluşumunu
engeller.
ekspresyon.
Kısa
sağkalım,
tümör
Genomun
bekçisi.
Ki67
Proliferasyon marker’ı
Aşırı ekspresyonu lenf nodu metastazı ile ilişkili.
PCNA
Proliferasyon marker’ı
Aşırı ekspresyonu lenf nodu metastazı ile ilişkili.
e-cadherin
Ca++’a bağlı hücre adhezyon mediatörü
Metastatik proses ile ters orantılı ilişki.
Cd44
Hyalüronan için ekstraselüler reseptör
Düzensiz immun boyanma bölgesel ve uzak
metastaz ile ilişkili.
p27
Siklin dependan kinaz inhibitörü, hücre
Düşük ekspresyonu düşük sağkalım hızı, ileri
siklusu regülatörü
evre ve lenf nodu metastazı ile ilişkili
MMP (Matriks metalloproteinazlar )
Ekstraselüler matriksi parçalayan enzimler
MMP-2 aşırı ekspresyonu invazyon ile ilişkili.
bcl-2
Apoptoz inhibitörü
p53 ile koekspresyonu sağkalımda azalmayla
kip1
ilişkili.
bax
Apoptoz akseleratörü
p53 ile ters orantılı ilişki.
COX-2
Araşidonik asit metabolizması ve otakoid
Tümör neoanjiyogenezini indükler, apoptozu
sentezinde görevli enzim. Birçok hücrede
baskılar.
çeşitli uyarılarla aktive olur.
31
SİKLOOKSİJENAZ ENZİMİ (COX-2) : YAPI VE
FONKSİYON:
Prostaglandinlerin sentezi:
Prostaglandinlerin prekürsörü olan araşidonik asit 20 karbonlu çokludoymamış bir yağ
asididir. Araşidonik asidin kaynağı hücre membranı fosfolipidleridir. Prostaglandin sentezinde ilk
basamak, membran fosfolipidlerinin hidrolizi ile serbest araşidonat oluşumudur. Hidroliz işleminde
fosfolipaz A2 enzimi rol oynar. İkinci basamakta araşidonata COX enziminin siklooksijenaz aktivitesi
ile moleküler oksijen eklenerek kararsız bir molekül olan PGG2 oluşur. Sentezin üçüncü basamağında
ise PGG2, COX enziminin peroksidaz aktivitesi ile hızla PGH2’ye dönüşür. Bundan sonra PGH2’den
spesifik sentazlarla diğer prostanoidler oluşur (70,71) (şekil-1).
Şekil -1: Prostaglandinlerin sentezi
32
Siklooksijenaz (COX) enziminin tanımı ve özellikleri:
Sikloksijenaz (COX), araşidonik asitten, prostanoidlerin
prekürsörü olan PGH2’nin
oluşumundaki hız kısıtlayıcı enzimdir.
COX enziminin ayrı genler tarafından kodlanan başlıca üç izoformu vardır:
1. COX-1 (yapısal form) 2. COX-2 (indüklenebilir form) 3. COX-3
Araştırmacılar ilk olarak 1970’lerin başlarında birden fazla COX enzimi olduğunu
düşünmüşlerdir. 1991 yılında farklı laboratuarlar tarafından COX-2 enzimi tanımlanmıştır.
COX-1, memeli dokularında normal koşullarda bulunan, çeşitli fizyolojik işlevlere sahip
yapısal bir enzimdir.
COX-2 mRNA ve proteini ise dokularda normal koşullarda ölçülemeyecek kadar az miktarda
bulunan, proinflamatuar ve mitojenik uyarılar ile hızla indüklenen bir enzimdir.
COX-1 ve COX-2 enzimleri nükleer zarfın lümeninde ve endoplazmik retikulumda yer alır.
COX-1 ve COX-2’nin aminoasit yapıları % 60 oranında aynıdır. Hidrofobik amino terminal peptitleri
COX-2’de daha uzun olup daha az hidrofobiktir (70). Her iki izoformun enzimatik aktiviteleri
benzerdir. Ancak biyolojik fonksiyonları farklıdır. COX-1 gastrik mukozanın sitoproteksiyonu, renal
kan akımının düzenlenmesi, platelet agregasyonunun kontrolü gibi fizyolojik olaylarda görevli
prostaglandinlerin yapımında yer alır. COX-2 ise sitokinler, endotoksinler, interlökinler ve forbol
esteri gibi uyarılarla artarak, patolojik ve inflamatuar süreçlerde rol oynar. Birçok deneysel çalışmada
transforme hücrelerde ve pek çok kanser türünde (deri, pankreas, kolon, akciğer, baş boyun, mesane,
vb.) COX-1 enzimi görece sabit düzeylerde saptanmış iken, COX-2
ekspresyonunun arttığı
gösterilmiştir (70-72). Son zamanlarda tanımlanan COX-3’ün inflamasyonda rolü olmayıp,
asetaminofenin etkisi ile ilgili olabileceği öne sürülmüştür (70).
COX-2’nin kanser oluşumundaki rolü ile ilgili bilimsel gelişmeler:
Araştırmacılar 1980’li yıllarda büyüme ve tümör promosyon faktörleri ile onkogenlerin
prostanoid sentezini indüklediğini görerek, prostanoidlerin kanser oluşumunda rolü olduğunu
düşünmüşlerdir (71).
Cenik’in çalışmasında larenks kanserli hastalarda, tümör dokusundaki prostaglandin düzeyleri
normal larenks mukozasına göre anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Aynı çalışmada nonsteroid
antiinflamatuar ilaç (NSAİİ) olan indometazin’in, kimyasal karsinojen verilen farelerdeki tümör
insidansını, oluşan tümörlerdeki prostaglandin düzeylerini ve tümör büyüklüğünü anlamlı ölçüde
azalttığı bildirilmiştir (73).
NSAİİ’ların anitümör etkisinin en kapsamlı incelendiği alan kolon kanseri ve Familyal
Adenomatöz Polipozis (FAP) hastaları olmuştur (70).
33
1983’te Waddell ve Loughry, nonselektif bir NSAİİ olan sulindak kullanan bir FAP hastasında
sigmoidoskopide poliplerin beklenene göre az sayıda olduğunu bildirmişlerdir. Bu gelişme üzerine
FAP hastalarında sulindak ile çok sayıda kontrollü çalışmalar başlatılmıştır.
1989’da Waddell ve ark., 1993’de Giardiello ve ark. sulindak ile FAP’de polip sayısında ve
çapında anlamlı oranda düşme saptamıştır. Selektif COX-2 inhibitörleri üretildikten sonra deneysel ve
insan çalışmalarında bu ilaçlar kullanılmıştır (74, 75).
Reddy ve ark. 1996’da, Kawamori ve ark.
1998’de spesifik COX-2 inhibitörü olan
celecoxib’in farelerde deneysel olarak oluşturulan kolon kanser insidansını % 93, mültiplisitesini %
97 oranında azalttığını bildirmişlerdir (72,76). Oshima ve ark. 2001’de, Soumaoro ve ark. ise 2003’de
bir başka inhibitör olan rofecoxib’in FAP hastalarında, poliplerin sayısını ve çapını anlamlı oranda
düşürdüğünü saptamışlardır (76, 77).
Çeşitli fare ve insan çalışmalarında COX-2 inhibitörlerinin FAP’de kolon kanserini önlediği,
polip sayısını düşürdüğü veya komplet regresyona yol açtığı bildirilmiştir. Bu sonuçlar üzerine
celexocibin Amerikan Gıda ve İlaç İdaresi (USFDA) tarafından FAP hastalarında kullanımı
onaylanmıştır (74). Sonuçlar düzenli olarak aspirin kullanan insanlarda kolon, ince barsak, mide,
özofagus, meme, mesane, vb. kanserlerinin
% 40-50 oranında daha az görüldüğünü bildiren
epidemiyolojik çalışmalarla da desteklenmiştir (71, 72, 74, 78, 79).
Kolon kanseri ile ilgili çok sayıdaki çalışmanın yanısıra baş boyun, akciğer, özofagus, mide,
karaciğer, pankreas, meme, mesane, prostat kanserlerinde de preklinik ve klinik çalışmalar ile
prostaglandinlerin ve COX-2 enziminin çeşitli tümörlerin oluşumunda rol oynadığı bildirilmiştir (74
-103) (tablo - 5).
Tablo – 5 : COX-2 düzeyinin arttığı lezyonlar:
Benign lezyonlar
- Romatoid pannus neovaskülarizasyonu (71, 105)
-
Enflame dokular
-
Ateroskleroz (71)
- H.pylori enfeksiyonu (71)
Prekanseröz lezyonlar:
- Oral lökoplaki
-
Barrett özofagusu
-
Gastrik intestinal metaplazi (78)
-
Duktal karsinoma in situ ( % 63-85 oranında) (80)
-
Adenomatöz polipler (71, 74, 75, 76, 77)
Karsinomlar:
-Baş boyun (81, 94, 95, 96, 104)
34
-Larenks (100-103)
-Özofagus (72, 91)
-Bronş (86, 90, 98)
-Meme (80, 92)
-Mide (78, 99)
-Pankreas (93)
-Karaciğer (85)
-Kolon(74, 76, 97, 104)
-Serviks uteri (84, 87)
-Böbrek (89)
-Mesane (83)
-Prostat (82)
Selektif COX-2 inhibitörleri:
Celecoxib ve rofecoxib 1999’da piyasaya ilk çıkarılan selektif COX-2 inhibitörleridir.
Meloxicam, nimesulid, etodolac daha güvenli NSAİİ olarak bu enzimin diğer inhibitörleri olarak
sunulmuşlardır. İkinci kuşak COX-2 inhibitörleri arasında valdecoxib, etoricoxib, lumiracoxib yer alır.
NS398 önemli bir COX-2 inhibitörü olup farmakolojik çalışmalarda kullanılmaktadır (71).
COX-2’nin karsinogenezdeki rolü:
COX-2 hangi yollarla kanser oluşumuna yol açmaktadır? COX-2’nin karsinogenez üzerindeki
etkileri tam olarak anlaşılamamakla birlikte, başlıca, tümör hücrelerinde anjiyogenezi arttırarak ve
apoptozu azaltarak etkili olduğu çalışmalarda gösterilmiştir (78).
COX-2’nin karsinogenezdeki rolü ile ilgili öne sürülen mekanizmalar şunlardır:
1. Anjiyogenezin artması
2. Kronik inflamasyon ve immunosüpresyon
3. Tümör hücrelerinde apoptozun azalması ve proliferasyonun artması
4. Tümör hücrelerinde invazyon ve metastaz yeteneğinin artması
5. Prokarsinojenlerin karsinojenlere çevrilmesi: mutagenez
1. Anjiyogenezin artması:
Tümörlerin 1mm’den fazla büyümesi için
anjiyogenez gereklidir (70, 71, 76, 80).
Anjiyogenezde VEGF, PDGF gibi büyüme faktörleri ile bazik fgf, tgf beta, IL-8 gibi sitokinler rol
oynar (98).
COX-2, PGE2 gibi prostanoidlerin yapımı ile tümör anjiyogenezini arttırır (71).
35
COX-2 tümör anjiyogenezindeki en önemli faktör olan VEGF’ü direkt olarak arttırır. VEGF
endotel mitozunu arttırarak kapiller benzeri damar ağı oluşumunu sağlar ve vasküler permeabiliteyi
arttırır. Artan damarlanma ile tümör büyümesi hızlanır. COX-2’nin inhibisyonu ile vasküler büyüme
faktörleri ve mikrodamar yoğunluğu azalır, bu da tümör büyümesini durdurur (78, 80, 86, 88).
Tatsuguchi ve ark. COX-2 ekspresyonunun mide kanser hücrelerinde VEGF ve PDFG’yi, Gallo ve
ark. baş boyun baş boyun skuamöz hücreli kanserlerinde PGE2 ve VEGF’ü arttırdığı belirtilmiştir (78,
106). Nishimura ve ark. selektif COX-2 inhibitörleri ile anjiyogenezin gerilediğini ve farelerde baş
boyun skuamöz hücreli kanser xenograftlarında büyümenin azaldığını bildirmişlerdir (70). COX-2
düzeylerinde artışın tümör çevresindeki mikrodamar yoğunluğunda artış ile ilişkili
olduğu
bildirilmiştir (78).
2. Kronik inflamasyon ve immunosüpresyon:
COX-2, konakçının tümöre immun yanıtını azaltarak tümör büyümesini arttırır. Hücresel
immunite, transforme hücrelerin eliminasyonunda önemli rol oynar. Ayrıca kronik inflamasyon
epitelyal karsinogenez için bir risk faktörüdür.
İnflame dokulardan salınan sitokinler (örn.
Helikobakter pilori enfeksiyonu ve Barrett özofajiti) COX-2 yolu üzerinden prostaglandin sentezini
arttırır. Artan PGE2 ile lenfokinlerin üretimi, T ve B hücre proliferasyonu, NK hücrelerin ve
makrofajların sitotoksik aktivitesi ve tümör nekroz faktörü alfa (TNFα) ile anjiyogenezi azaltan bir
sitokin olan IL-12 inhibe olurken, immunsüpresif bir sitokin olan IL-10’un üretimi artar. Sonuç, lokal
immünsupresyon oluşumudur. In vivo çalışmalarda, COX-2 inhibisyonunun IL-10 ve IL-12 dengesini
immun direnç yönünde değiştirerek antitümör etki oluşturduğu gösterilmiştir (70, 107, 108).
2. Tümör hücrelerinde apoptozun azalması ve proliferasyonun artması:
Tümör büyümesi, özellikle erken dönemlerinde, azalmış apoptoz (programlı hücre ölümü) ve
artmış hücre çoğalmasına, yani apoptotik faktörler ile büyüme faktörleri arasındaki dengeye bağlıdır.
COX-2 enzimi, anti-apoptotik proteinler olan bcl-2 ve mcl-1 düzeylerini arttırır (70, 80).
COX-2’nin nin forse ekspresyonu ile bcl-2 artışı ve tgf beta reseptör ekspresyonunda azalma
olduğu ve apoptozun azaldığı bildirilmiştir (70, 110). COX-2’nin inhibisyonu ile apoptoz inhibitörü
bir protein olan ‘survivin’de azalma olduğu belirtilmiştir (86).
COX-2 enziminin apoptozu azaltarak anormal hücrelerin yaşam süresini arttırdığı, genetik
değişimlerin birikimine yol açtığı ve böylece tümörigenez riskini arttırdığı savunulmaktadır (70, 110).
COX-2’nin PGE2 üzerinden büyüme faktörü EGFR’i uyararak hücre proliferasyonunu arttırdığı
belirtilmektedir (80).
36
p53, DNA hasarı halinde hücre siklusunu G1 fazında durdurarak ya DNA tamirini aktive eden
ya da apoptozu uyararak mutant hücre oluşumunu engelleyen tümör süpresör bir gendir.
Lee ve ark., baş boyun skuamöz hücreli kanser hücre dizilerinde, ‘wild’ tip p53’ün
antitümöral etkilerinin kısmen COX-2 geninin ekspresyonunu baskılamasına bağlı olduğunu öne
sürmüşlerdir Buna karşın kanser oluşturucu etkisi bulunan mutant tip p53, COX-2 ekspresyonunda
artış ile bağlantılı bulunmuştur (96, 110).
3. İnvazyon ve metastaz yeteneğinin artması:
COX-2, matriks metalloproteinazlar MMP-2 ve MMP-1 düzeylerini arttırır. Bu enzimler
bazal membranın kollajen matriksini parçalayarak tümör hücrelerinin invazyon ve metastaz yeteneğini
atttırır. COX-2’nin forse ekspresyonunun hyaluronat için hücre yüzey reseptörü olan CD-44’ü
arttırdığı gösterilmiştir (80, 86, 111, 112). COX-2’nin tümör invazyon ve metastazını arttırmasında
PGE2, IL-6 ve haptoglobin sentezinin artması, e-cadherin ekspresyonunun azalması ve
prostaglandinlere bağlı immunsüpresyonun rol oynadığı da öne sürülmüştür (110). Deney
hayvanlarında COX-2 inhibitörlerinin tümör metastazını azalttığı gösterilmiştir (70, 104).
4. Prokarsinojenlerin karsinojenlere çevrilmesi=mutagenez:
Sigara, kızarmış ve tütsülenmiş gıdaların karsinojenik etkisinde COX-2’nin rol oynadığı öne
sürülmektedir. COX-2 hem peroksidaz, hem de siklooksijenaz aktivitesi taşıyan bifonksiyonel bir
enzimdir. Peroksidaz aktivitesi ile sigarada bulunan benzo(a)pyren gibi prokarsinojenleri DNA’ya
bağlanabilir özellikte kuvvetli mutajenlere çevirir. Bunun yanısıra bu prokarsinojenlerin de COX-2
enzimini indükleyici etkisi vardır. COX-2’nin bu yolla sigaraya bağlı kanserlerin oluşumunda rol
oynadığı öne sürülmektedir (70, 72, 113). Araşidonik asidin COX-2 tarafından oksidasyonu sırasında
malonildialdehid gibi mutajenik yan ürünler de ortaya çıkar. COX-2’nin tümör oluşturucu bu etkisi
diğerlerinin aksine prostaglandinler ile ilgili değildir (70,72, 75, 104, 113).
COX-2 ile çeşitli faktörlerin ilişkisi tablo - 6’da toplu halde görülmektedir.
37
Tablo - 6: COX-2 ile çeşitli faktörlerin ilişkisi:
COX- 2’Yİ ARTTIRDIĞI BİLDİRİLEN FAKTÖRLER:
-Hipoksi
-Ultraviyole ışınlar
-Büyüme faktörleri (cerbB-2 , EGF, TGF β)
-Sitokinler (IL-1 β) (80, 86, 103)
-Onkogenler ( Her-2 neu, v-src, v-ha-ras, wnt genleri) (110)
-Tütün karsinojenleri (70, 113)
-Mutant tip p53 (81)
-Protein kinaz c (70)
COX-2’yi azalttığı bildirilen faktörler:
-p53 tümör süpresör geni
-p27 tümör süpresör geni (110)
COX-2 artışının ilişkili olduğu bildirilen faktörler:
Anjiyogenez ile ilgili faktörler:
-PGE2 artışı (70-73, 86, 104)
-VEGF artışı
-PDGF artışı
-Peroksizom proliferatör aktivite reseptör artışı (104)
-Mikrodamar yoğunluğunda artış (78, 104)
Apoptoz ile ilgili faktörler:
-Bcl-2 ekspresyonunda artış
-Apoptotik indekste azalma (78)
-Survivin (apoptoz inhibitörü protein) artışı (86)
-TGF beta reseptör azalması (70, 98, 110)
-Hücre siklusu G1 fazının süresinde 3 kat uzama
-Cyclin D1 düzeyinde azalma (apoptoza direnç) (98)
İnvazyon ile ilgili faktörler:
-MMP-2 ve CD 44 artışı (111, 112)
Tümör prognostik faktörleri:
-Tümör çapında artış
-İnvazyon derinliğinde artış
-Lenf nodu metastazında artış
-Damar invazyonunda artış
-Tedaviye yanıtta azalma (87, 76)
-5 yıllık survide azalma (104)
38
MATERYAL VE METOD:
Çalışmamızda 2004 ve 2005 yıllarında S.B.Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kulak
Burun Boğaz Kliniğinde larenks karsinomu nedeniyle opere edilerek Patoloji laboratuarımızda
incelenen olgular tarandı ve seçilen 55 olgu çalışma kapsamına alındı.
Olgulara ait tüm preparatlar yeniden gözden geçirilerek değerlendirildi. İmmünhistokimyasal
inceleme için tümöre ait en uygun ve tümöre komşu normal skuamöz epitel içeren bloklar seçildi.
Yaş, cinsiyet, tümör boyutu ve lokalizasyona ait bilgiler arşiv kayıtlarından elde edildi. Olgularda
aşağıdaki parametreler değerlendirildi:
1) Tanı anındaki yaş: ≤ 60 yaş: 1 ve > 60 yaş: 2 olmak üzere 2 grupta değerlendirildi.
2) Tümör boyutu: Tümör boyutu olarak tümörün en büyük çapı alınarak iki gruba
ayrıldı. ≤ 2 cm: 1, >2 cm: 2.
3)
Histolojik grade: Keratinizasyon derecesi, pearl formasyonu, tümör hücreleri
arasındaki intersellüler köprülerin varlığı dikkate alınarak iyi:1, orta:2 ve
az
differansiye:3 olarak sınıflandırıldı (resim - 1, 2, 3).
4)
Tümör lokalizasyonu: Tümör, larenksteki yerleşim yerine göre gruplara ayrıldı.
Supraglottik: 1, glottik: 2, transglottik: 3, subglottik: 4.
5) Doku yanıtı: Tümör çevresi iltihabi yanıt, sübjektif olarak zayıf: 1, orta: 2 ve şiddetli:
3 olarak değerlendirildi.
6) Vasküler invazyon: Görülemedi: 0, invazyon var: 1 olarak değerlendirildi.
7) Perinöral invazyon: Görülemedi: 0, invazyon var: 1 olarak değerlendirildi.
8) Kıkırdak invazyonu : Görülemedi: 0, invazyon var: 1 olarak değerlendirildi.
9) Lenf nodu pozitifliği: Görülemedi: 0, var: 1 olarak değerlendirildi.
10) Pozitif lenf nodlarının TNM sistemine göre evresi N0: 0, N1:1, N2:2, N3:3 olarak
değerlendirildi.
İMMÜNOHİSTOKİMYASAL ÇALIŞMA:
Tümörlerin 2-3 μm’lik parafin kesitleri, ‘poly-l-lisine’ ile kaplı lamlara alınarak, fiziksel
deparafinizasyon için etüvde 56ºC’de 2 saat bekletildi. Kesitler kimyasal deparafinizasyon için 3x10
dk. ksilende berraklaştırılıp, % 96’lık alkol içerisinde 3x10 dk. rehidrate edildi. Deiyonize distile suda
5 dk. bekletildi. Endojen enzim blokajı için lamlar % 3’lük H2O2 solüsyonunda 20 dk. bekletildi.
39
Tekrar deiyonize distile suda 5 dk. bekletildi. Antijeni açığa çıkarmak için, kesitler 10mM
sitratlı tampon (pH 6) içerisinde mikrodalga fırında 3x5 dk. kaynatıldı. Sıcak distile suda bekletilen
lamlar aynı tampon içerisine alındı. Mikrodalga fırında 500 watt’a şoklandı. İlk kaynama olduğu anda
enerji 150-200 watt’a düşürülerek 15 kademeli şoklama yapıldı.
Süre sonunda enerji kesilerek lamlar oda ısısında 20–30 dakika soğumaya bırakıldı. 2x5 dk.
PBS ile yıkandı. Lamlardaki dokuların etrafı Pap-pen ile çizildi. Protein blokajı için 5 dk ‘Blocking
Reagent-ultra v blok, ‘ready to use’, Labvision’ uygulandı. Primer antikor ile inkübasyon: solüsyon
lam yüzeyinden uzaklaştırıldı. Lamlar primer antikor ‘COX-2 (Abcam, UK; ab 15191 - poliklonal,
1:100)’ çözeltisi ile 37ºC’de, lamın kuruması engellenecek şekilde enkübe edildi. PBS ile 2x5 dk.
yıkandı. Sekonder antikor (linking) ile (Biotinylated goat anti-polyvalent-labvision) 25 dk. enkübe
edildi. 2x5 dk. PBS ile çalkalandı. Streptavidin peroksidaz (labelling) ile 15 dk. enkübe edildi. PBS ile
2x5 dk. yıkandı. Kromojen ile (aminoetil karbazol-AEC, Labvision) 15 dk. enkübe edildi. Mayer’s
hematoksilen ile 2 dk. zemin boyaması yapıldı. Distile su ile yıkanan lamlar Aques Medium ile
kapatıldı.
İmmünohistokimyasal boyanmanın değerlendirilmesi:
İmmünohistokimyasal incelemede COX-2 pozitifliği, perinükleer ve sitoplazmik boyanma
olarak izlendi. Tümör hücrelerindeki COX-2 ekspresyonu boyanma oranı ve boyanma şiddetine göre
değerlendirildi.
Değerlendirmeler, Olympus Bx51 ışık mikroskobunda, 400x (40x objektif lens, 10x oküler
lens) büyütmede yapıldı. İki ayrı araştırmacı, klinik ve patolojik parametreleri önceden bilmeksizin
olgu sırasına göre kodlanmış immun boyalı lamların tüm alanlarını taradı. Değerlendirmeler benzer
olup araştırmacıların sonuçları arasında %10’dan daha az uyuşmazlık saptandı. Önemli uyuşmazlık
görülen olgular için çokbaşlı mikroskopta birlikte karar verildi.
Bir preparat üzerindeki tümörlü her bir alan için boyanma derecesi ve boyanan tümör
hücrelerinin % oranı sübjektif olarak saptanarak, elde edilen ortalama değerler o preparatın ‘boyanma
şiddeti’ ve ‘boyanan tümör hücrelerinin boyanma yaygınlığı’ olarak istatistiksel değerlendirmede
kullanıldı. Boyanma heterojen olduğu için bu yöntem uygulandı.
Tümör hücrelerinin % değer olarak boyanma yaygınlığı için 4 grup oluşturularak 0-4 arasında
puan verildi:
40
Tablo - 7: COX-2 boyanma yaygınlığı (%) grupları ve puanlar:
0
%0
1
% 1-25
2
% 26-50
3
% 51-75
4
% 75
Tümör hücrelerinin sitoplazmik ve perinükleer boyanma şiddeti 4 ayrı grupta derecelendirildi
ve 0-3 arasında puan verildi:
Tablo - 8: COX-2 boyanma şiddeti grupları ve puanlar:
0
BOYANMA YOK
1
hafif derecede boyanma var (açık pembe)
2
orta derecede boyanma var (koyu pembe)
3
3: şiddetli boyanma var (parlak kırmızı)
(Resim - 4, 5, 6)
İmmunoreaktif skor: Pozitif boyanan hücrelerin oranı ve boyanma şiddetlerinden elde edilen
puanların birbiri ile çarpımından elde edildi. Her boyanma şiddeti için hesaplanan skorlar toplanarak
olguya ait final skor elde edildi.
Boyanmanın eksternal kontrolü için 2 adet kolon adenokarsinom olgusu, internal kontrolü için
tümör çevresinde yer alan iltihap hücreleri ve normal tükrük bezi epiteli dikkate alındı (resim - 7).
İstatistik analiz:
Verilerin istatistiki analizi SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 13.0
programında Spearman korelasyon testi, multivariate adımsal regresyon analizi, Mann – Whitney U
testi kullanılarak yapıldı. 0,05’ in altındaki p değerleri anlamlı kabul edildi.
41
BULGULAR:
*Cins: Çalışma kapsamına alınan 55 hastanın 5’i kadın (K), 50’si erkektir (E) (grafik 1).
Grafik - 1: Olguların cinse
göre dağılımı
kadın; 5; 9%
erkek; 50;
91%
*Yaş: Olgular 27-73 yaşları arasında olup, ortalama yaş 50’dir (ortanca değer: 55,
standart sapma (SS): 11,09). Olguların 42’si (% 76,3) 60 yaş ve altında olup, 13’ü (% 23,7)
60 yaşın üzerindedir (grafik - 2).
Grafik - 2 : Olguların yaşa göre dağıımı
61 yaş ve
üstü
24%
60 yaş ve altı
76%
42
*Tümör çapı: 0,7-7 cm arasında değişmekte olup, ortalama çap 3,85’dir (ortanca
değer: 3,50, SS:1,87). Tümör çapı; 37 (% 67,3) olguda 2 cm veya daha küçük, 18 (% 32,7)
olguda 2 cm’den büyüktür.
*Tümör derinliği: 0,4-4,5 cm arasında değişmekte olup ortalama derinlik 2,45 cm’dir
(ortanca değer: 1,3, SS: 0,82).
*Tümör lokalizasyonu: Tümör, olguların 16’sında (% 29,1 ) supraglottik, 32’sinde (%
58,2) glottik, 4’ ünde subglottik (% 7,3), 3’ünde transglottik (% 5,4) yerleşimlidir (grafik - 3).
Grafik - 3: Olguların tümör lokalizasyonuna göre dağılımı
40
32
30
16
20
10
0
4
supraglottik
glottik
subglottik
3
transglottik
*Histolojik grade: Tümörlerin 16’sı (% 29,1) grade 1, 26’sı (% 47,3) grade 2, 13’ü
(% 23,6) grade 3’tür (Resim 1-5) (grafik - 4 ).
Grafik - 4: Olguların histolojik grade'e göre dağılımı
26
30
25
20
15
16
13
10
5
0
grade 1
grade 2
43
grade 3
*Tümör çevresi iltihabi yanıt: 18 (% 32,4) olguda zayıf, 23 (% 42) olguda orta, 14 (%
25,6) olguda şiddetli olarak değerlendirildi.
*Lenfatik invazyon: 15 (% 27,3) olguda mevcut olup, 40 (% 72,7) olguda görülemedi.
Lenfatik invazyon gösteren tümörlerin 1’i grade 1 (% 7), 7’si grade 2 (% 46), 7’si grade 3 (%
46) tümördür ( grafik – 5).
Grafik - 5: Le nfatik invazyon gös te re n
tüm örle rin his tolojik grade 'le re göre
dağılım ı
7
7
7
olgu sayısı
6
5
4
3
2
1
1
0
grade 1
grade 2
grade 3
*Kan damarı invazyonu: 4 (% 7,3) olguda mevcut olup, 51 (% 92,7) olguda görülemedi.
*Perinöral invazyon: 4 (%1,7) olguda mevcut olup, 51 (%78,3) olguda görülemedi.
*Tiroid kıkırdak invazyonu: 12 (% 21,8) olguda mevcut olup, 43 (% 78,2) olguda
görülemedi. Görülenlerin 2’si grade 1 (% 17), 3’ü grade 2 (%25), 7’si grade 3 (% 58) tümörler
grubundadır (grafik – 6).
Grafik - 6 : Tiroid kıkırdak invazyonu pozitif olan
tümörlerin histolojik grade'lere göre dağılımı
7
olgu sayısı
8
6
4
3
2
2
0
grade1
grade2
44
grade3
*Boyun disseksiyon materyalinin değerlendirilmesi ve lenf nodu durumu (N): 15 (%
27,3) olguda lenf nodu tutulumu olduğu tespit edildi. 41 olgu N0, 11 olgu N1, 4 olgu N2
olarak değerlendirildi. N3 evresinde tümör görülmedi.
*İmmünohistokimya ile pozitif reaksiyon perinükleer ve sitoplazmik olarak görüldü.
Boyanma tümör hücrelerinde, tükrük bezlerinde, normal respiratuar epitelde ve stromal
lenfoplazmasiter hücrelerde izlendi (resim - 4 - 8 ).
*10 olguda eşlik eden normal skuamöz hücreli epitelde fokal, granüler, dağınık
yerleşimli boyanmalar izlendi (resim – 9).
*Tümör hücreleri arasında bulunan keratin adalarında, çizgili kas ve kıkırdak
dokusunda boyanma görülmedi. Tümör adalarında merkez boyanmazken, çevre hücrelerde
boyanma izlendi (resim – 10, 11).
* Olgulara ait klinikopatolojik parametreler ve karşılık gelen COX-2 immunskorlarına
ait değerler tablo - 9’ da sunulmuştur.
* Olgulara ait COX-2 boyanma şiddet ve boyanma dağılımları grafik – 7 (1.
araştırmacının verileri) ve grafik – 8’de ( 2. araştırmacının verileri) görülmektedir.
45
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
0
1
1
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
1
0
1
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
G:glottik, SG: supraglottik, SbG: subglottik, TG:transglottik.
Lenfatik, damar, kıkırdak invazyonu, boyun lenf nodu pozitifliği için 0:görülemedi; 1: var.
46
1
0
0
0
0
1
0
1
0
1
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
1
2
0
0
0
0
2
1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
2
0
0
0
0
Final COX-2 skoru
1
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
1
0
0
1
1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
1
1
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
N evresi
Lenf nodu pozitifliği
1
1
2
2
1
1
2
3
1
3
1
3
3
2
3
2
2
1
3
2
2
2
2
3
2
1
1
2
3
2
3
3
1
1
2
1
2
2
1
1
1
2
2
3
2
1
2
3
2
3
1
3
2
1
2
Kıkırdak invazyonu
2
2
1
2
2
1
1
1
1
3
1
2
1
1
3
3
3
1
3
2
3
1
2
3
2
2
3
3
2
2
2
2
1
2
2
2
3
2
1
3
3
2
1
1
1
2
2
2
2
2
3
2
2
2
1
invazyonPerinöral
SG
SG
SbG
G
G
SG
G
G
G
G
G
G
G
G
SG
SG
G
SbG
SG
SbG
SG
G
G
G
G
G
TG
G
TG
G
SG
G
SG
G
TG
G
G
SbG
G
SG
G
SG
SG
SG
G
G
G
SG
G
G
SG
G
SG
G
G
invazyonuKan damar
1
1,3
1,5
0,4
0,5
2
1,3
1
0,6
2
1,3
1,6
0,6
1,3
1
1
2
1,3
1
0,8
1,1
0,9
1
0,8
1
2
0,9
1,3
2
0,4
1,7
1,3
3,5
1,6
2,8
0,6
2,2
1,3
1,2
2,5
0,5
0,5
2,5
1,7
0,8
2,7
0,2
1,3
0,4
0,7
2,5
1,5
1
0,9
4,5
invazyonLenfatik
2
1,5
6,5
0,7
0,8
7
3,1
4
1,5
2,2
3,5
2,7
1,5
3,5
2,5
3,1
3,3
2,6
1,5
2,4
3
2
2,3
3
2
2,2
2,8
3,5
4,5
1,5
4,1
3
7
3,7
5
0,8
3,5
1,3
3
4
1
4
4,5
3,6
1,5
3,5
2
2,5
1,5
1,5
5
3
4,1
2
4,5
İltihabi yanıt
Yerleşim
E
E
K
E
E
E
E
E
E
K
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
K
E
E
E
E
E
E
K
E
E
E
K
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
Histolojik grade
Tümör derinliği (cm)
63
56
27
50
55
34
50
34
58
72
45
59
58
57
51
47
53
31
72
56
69
43
63
54
59
55
70
52
70
52
50
73
59
41
59
35
55
44
57
73
59
71
56
57
45
50
75
67
46
50
50
51
64
55
55
(cm)Tümör çapı
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
Cins
b495/05
546/05
b773/05
b775/05
887/05
b898/05
1286/05
1012/05
1027/05
1176/05
1403/05
1491/05
1926/05
1968/05
3109/05
1718/04
1300/04
1536/04
1641/04
1979/04
2181/04
2237/04
3021/04
5433/04
5566/05
6498/05
7280/05
7738/04
7802/04
7996/04
8949/04
8331/04
8867/04
9296/04
9430/04
9431/04
10097/04
10255/04
10561/04
10651/04
10315/04
10680/04
10944/04
11124/04
11363/04
11385/04
11585/04
4571/05
4915/05
4246/05
3571/05
B848/05
6229/05
631/05
685/05
Yaş
protokol no
Olgu no
Tablo – 9: Olgularda klinikopatolojik prognostik faktörler ve COX-2 skoru dağılımı:
7
9
1
7
1
3
6
7
4
7
3
6
3
6
6
1
3
6
1
7
6
6
6
1
6
1
1
6
3
3
0
3
7
6
4
1
6
3
7
1
1
3
7
7
3
1
1
3
1
4
1
4
1
7
4
Boyanan alanın oranı
100%
Grafik - 7: 55 olguda COX-2 ile boyanma şiddetlerinin alana göre % dağılımı
(1. araştırmacının verileri)
80%
60%
40%
20%
0%
1
4
7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55
Olgu numarası
-
+ boyanma
++ boyanma
+++ boyanma
Grafik - 8 : 55 olguda COX-2 ile boyanma şiddetlerinin alana göre % dağılımı
(2. araştırmacının verileri)
Boyanan alanın oranı
100%
80%
60%
40%
20%
0%
1
4
7
10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55
Olgu numarası
-
+ boyanma
++ boyanma
47
+++ boyanma
*Olgularda COX-2 skoru ile yaş, cins, tümör çapı, tümör derinliği, lokalizasyon,
iltihabi yanıt, kan ve lenf damarı invazyonu, perinöral invazyon, lenf nodu metastazı varlığı
ve N evresi ile arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki gösterilemedi (p>0,05)(Tablo –
10).
Tablo - 10:
Parametre
Yaş
COX-2 immunskoru ile diğer klinikopatolojik
parametrelerin Karşılaştırılması
Kategori
=<60
N
42
>60
E
13
50
K
=<2 cm
5
37
p
NS
Cins
NS
Tümör çapı
Tümör derinliği
NS
>2 cm
Ort. 2,45 (ss= 0,82)
18
55
Supraglottik
Glottik
Subglottik
transglottik
1
2
3
1
2
3
Var
Yok
Var
Yok
Var
Yok
Var
Yok
Var
Yok
0
1
2
16
32
4
3
16
26
13
18
23
14
4
51
15
40
12
43
15
40
15
40
41
11
4
NS
Yerleşim yeri
Histolojik grade
İltihabi yanıt
Kan damarı invazyonu
Lenfatik invazyon
Perinöral invazyon
Kıkırdak invazyonu
Boyun lenf nodu
pozitifliği
N evresi
NS
P=0,022*
Spearman korelasyon testi, *: p<0,05 düzeyinde anlamlı, NS: p>0,05.
48
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
*COX-2 skoru ile histolojik grade arasındaki ilişki: İstatistiksel olarak anlamlı ve ters
orantılı ilişki saptandı (p=0,022). Buna göre iyi differansiye tümörlerde COX-2 ile daha
yaygın ve şiddetli boyanma izlenirken, histolojik grade arttıkça COX-2 ile boyanma oranı
azalmaktadır (tablo – 11, grafik - 9).
* Histolojik grade ve yaş gruplarına göre immunskor ortalama değerleri tablo – 12’de
görülmektedir.
Tablo - 11: Histolojik grade’e göre olgularda COX-2 immunskor ortalaması
HİSTOLOJİK GRADE
1
2
3
N
COX- 2 İMMUNSKORU
16
26
13
Ortalama
SS
5
3,76
3,15
1,96
2,53
2,57
Spearman testi, p=0,022* p<0,05 düzeyinde anlamlı
Grafik - 9: Histolojik grade'lere göre immunskorların
dağılımı
gr 1 olgularda s kor
gr 2 olgularda s kor
gr 3 olgularda s kor
0
2
4
6
8
İmmunskor değeri
49
10
Tablo- 12: Yaş grupları ve histolojik grade’e göre immunskor dağılımı
HİSTOLOJİK
GRADE
1
2
3
60 YAŞ VE ALTI
61 YAŞ VE ÜSTÜ
n
İmmunskor İmmunskor N
İmmunskor İmmunskor
16
18
8
ortalama
5
3,94
3,12
ss
1,96
2,48
2,47
0
8
5
ortalama
3,37
3,2
ss
2
3,03
p=0,002*(yaş ve histolojik grade); p=0,83 ( yaş ve immunskor)
*COX-2 skoru ile kıkırdak invazyonu arasındaki ilişki: COX-2 ile kıkırdak invazyonu
arasında anlamlı ilişki saptanmadı (p=0,08) (tablo - 9).
Ancak multivariate adımsal regresyon analizi sonucunda skorun prediktörleri olarak
histolojik grade (p=0,003) ve ve kıkırdak invazyonu (p=0,002) değişken olarak gösterildi.
Buna göre hem kıkırdak invazyonu olan, hem de yüksek grade’li tümörlerde, kıkırdak
invazyonu bulunmayan diğer yüksek grade’li tümörlere göre COX-2 skoru daha yüksek
çıkmaktadır . Bu iki değişken skoru r=0,45 ve p= 0,002 düzeyinde etkilemektedir.
Bu sonuç ayrıca her grade kategorisi için kendi içinde tekrar test edildi:
*Grade 3 tümörlerde kıkırdak invazyonu olan ve olmayanların cox-2 immunskorları
anlamlı derecede farklıdır (p=0,003) (tablo - 13 , grafik – 10).
*Grade 1 veya grade 2 tümörlerde kıkırdak invazyonu olan ve olmayan olguların
immunskorları arasında anlamlı fark saptanmadı (tablo – 13).
*Grade 1 ve 2 tümörlerde kıkırdak invazyonu pozitif olgu sayısı az olduğundan aynı
test grade 1 ve 2 tümörleri grade 3’ten ayrı tek bir kategori halinde ele alarak tekrarlandı. Bu
test sonucunda da kıkırdak invazyonu pozitif ve negatif olguların skorları arasındaki farkın
anlamlı olmadığı ortaya kondu ( tablo - 13).
50
Tablo - 13 : Histolojik grade’lere göre kıkırdak invazyonu pozitif ve negatif olgularda
immunskor değerleri arasındaki farklılık
HİSTOLOJİK
KIKIRDAK
COX-2 İMMUNSKORU
GRADE
İNVAZYONU
N
1
+
2
p
ortalama
SS
14
4,86
2,070
0,059
+
2
23
6,00
3,70
0,000
2,439
0,535
1+2
+
3
37
4,67
4,14
3,215
2,347
0,348
3
+
5
6
5,20
1,00
2,387
0,000
0,008*
-
7
5,00
2,160
Mann – Whitney U Testi, p<0,05 düzeyinde anlamlı
Grafik - 10: Kıkırdak invazyonu pozitif ve negatif olan grade 3
tümörlerde immunskor dağılımı
7
Cox-2 immunskoru
6
ki+
5
ki-
4
3
2
1
0
51
*Yaş ile histolojik grade arasındaki ilişki: Pozitif yönde anlamlı ilişki saptandı
(p=0,002) (tablo -14). Yaş ile kalan diğer parametreler arasında anlamlı ilişki saptanmadı.
Tablo - 14: Histolojik grade ve yaşa göre olguların dağılımı
YAŞ
GRADE 1
GRADE 1
GRADE 3
TOPLAM
60 yaş ve altı
16
18
8
SAYISI
42
61 yaş ve üstü
0
8
5
13
Toplam olgu sayısı
16
26
13
55
OLGU
p=0,002*, p<0,05 düzeyinde anlamlı
*Tümör çapı ile invazyon derinliği arasındaki ilişki: Pozitif yönde anlamlı ilişki
saptandı (p=0,000) (grafik - 11). Çap ile diğer parametreler arasında anlamlı ilişki saptanmadı.
Grafik - 11: Tümör derinliği ile çap arasındaki
ilişki
5
derinlik
4
3
2
1
0
0
2
4
6
8
çap
p=0,000*, p<0,05 düzeyinde anlamlı
*İltihabi yanıt ile perinöral invazyon arasındaki ilişki: Negatif yönde anlamlı ilişki
saptandı (p=0,011). İltihabi yanıt ile diğer parametreler arasında anlamlı ilişki saptanmadı.
Buna göre iltihabi yanıt arttıkça perinöral invazyon oranı anlamlı derecede azalmaktadır.
52
İltihabi yanıt şiddeti (1,2,3)
Grafik - 12: Perinöral invazyon pozitif ve negatif olan tümörlerde iltihabi yanıtın
şiddeti
33
3 3
3
22 2
1 1 11
22
1
3 33
2 222
1111
2
3 33
2 22 2 2
1
1
pni-
1
3
3
2 22
1
3
2 2
11
2 22
1 11
pni+
p=0,011*, p<0,05 düzeyinde anlamlı
*Kan damarı invazyonu ile lenfatik invazyon (p=0,000), perinöral invazyon (p=0,000),
kıkırdak invazyonu (p=0,007), lenf nodu pozitifliği (p=0,026), N evresi (p=0,026) arasında
pozitif yönde anlamlı ilişki saptandı.
*Lenfatik invazyon ile histolojik grade (p=0,013) (tablo – 14, grafik - 5), perinöral
invazyon (p=0,018), lenf nodu pozitifliği (0,000), N evresi (p=0,000) arasında pozitif yönde
anlamlı ilişki saptandı.
*Kıkırdak invazyonu ile histolojik grade arasındaki ilişki: Kıkırdak invazyonu ile
histolojik grade arasında pozitif yönde anlamlı ilişki gösterildi (p=0,010) (tablo – 15, grafik 6).
Tablo - 15: Histolojik grade’e göre tiroid kıkırdak invazyonu ve lenfatik invazyon pozitifliği
dağılımı
53
HİSTOLOJİK
N
GRADE
1
2
3
16
26
13
LENFATİK İNVAZYON
KIKIRDAK İNVAZYONU
Var
var
1
7
6
Yok
%6
% 27
%46
15
19
7
% 94
% 73
% 54
2
3
7
Yok
% 12
% 12
% 54
14
23
6
% 88
% 88
% 46
p=0,013* (lenfatik invazyon); p=0,010* (tiroid kıkırdağı invazyonu), p<0,05
düzeyinde anlamlı
*Cins ile diğer parametreler arasında anlamlı ilişki saptanmadı (p>0,05).
*Tümör lokalizasyonu ile hiçbir parametre arasında anlamlı ilişki saptanmadı
(p>0,05).
54
TARTIŞMA:
Larenks SHK en sık görülen baş boyun kanseridir. Larenks kanserinde en önemli risk
faktörleri davranışsal ve çevresel olanlardır. Primer korunma zararlı davranış ve çevreden kaçınarak
kolayca gerçekleştirilebilir. Ancak tüm larenks kanserli hastalarda önceden bilinebilen risk faktörleri
veya klinik olarak tanı konulmuş prekanseröz lezyonlar mevcut değildir. Karsinojene maruz kalma ile
invaziv kanser oluşana kadar geçen süre içinde riskli mukozada oluşan değişiklikler, klinik bulgu
vermeden önce, tümör belirleyicileri ile erkenden saptanabilir. Moleküler ve immunohistokimyasal
tümör belirleyicileri (marker’lar) larenks kanseri riski taşıyan hastaların ve larenks mukozasının risk
taşıyan alanlarının belirlenmesinde yardımcı olur. Marker’lar kanser önleyici tedavide hangi ilaçlarla
hangi hedeflere yöneleceğimizi de gösterir (57).
Larenks kanserinde tümörün davranışı ile ilgili düşüncemizi ve yapılacak tedaviyi, lezyonun
yerleşim yeri ve metastazlarını gösteren TNM evreleme sistemi ile histolojik derecelendirme sistemi
yönlendirmektedir. Ancak aynı yaş grubunda, lokalizasyonu aynı olan ve tedavi girişimleri benzer
hastalardaki sonuç farklılıkları, bu sınıflamaların bazı yetersizlikleri olduğunu göstermektedir. Ayrıca
kemoterapi, radyoterapi ve konzervatif cerrahideki gelişmeler, larenks kanserli hastanın yaşam
kalitesini önemli ölçüde yükseltmekle birlikte sağkalım süresini fazla etkilememiştir. Bu nedenlerle
larenks kanserine klinik yaklaşımda yenilikler gerekmektedir. Bu da araştırmacıları yeni prognostik
faktörler araştırmaya yöneltmiştir. Prognostik ‘marker’ çalışmaları, kanser önleyici tedaviye
katkılarının yanısıra tümör ve konakçının biyolojik davranışları ile ilgili veriler sağlayarak en uygun
tedavinin sunulmasını
hedef alır (57, 62). Örneğin, erken evre larenks kanserinde tümörün
radyorezistans derecesi ‘marker’çalışmaları ile önceden belirlenerek ve çeşitli ilaçlarla arttırılarak,
larenjektomi gibi hasta yaşamını çok zorlaştıran bir operasyon önlenebilir (102).
Öte yandan larenks kanseri, nükslerin ve sekonder primer kanserlerin sık görüldüğü bir
hastalıktır. Bu durum ‘alan kanserizasyonu’ teorisiyle açıklanmaktadır. Prognostik ‘marker’lar, tümör
rekürrensi ve oluşabilecek sekonder kanserleri de önceden tahmin ederek tedavi etme şansını verebilir.
Son yıllarda larenks kanserlerinde prognostik değeri araştırılan marker’lar tablo - 3’te
görülmektedir. Çalışmamızda, larenks SHK’larında bu yeni marker’lar arasında yer alan COX-2
enziminin prognostik değerini immunohistokimyasal yöntemle araştırdık.
COX-2’nin gastrointestinal sistem, akciğer, meme, mesane vb. birçok kanser türünde
yükseldiğine dair çok çeşitli çalışmalar mevcuttur. Baş boyun ve daha spesifik olarak larenks SHK’leri
ile ilgili benzer çalışmaların sayısı ise oldukça azdır (89, 100-103).
Bu çalışmalarda COX-2 ekspresyonu, immünohistokimya, western blot analizi, m-RNA in situ
hibridizasyon, polimeraz zincir reaksiyonu gibi metodlar ile incelenmiştir (100, 102,103, 115).
55
Çalışmamızda % 58,2’si glottik, % 29,1’i supraglottik, % 7,3’ü subglottik, % 5,3’ü
transglottik olmak üzere yaşları 28-73 arasında değişen, 5’i kadın 55 larenks SHK olgusu yer
almaktadır (grafik – 1, 2, 3). Olgularımızın tümör lokalizasyonu, yaş ve cinse göre dağılımı literatür
verileriyle ve larenks kanserine ait genel bilgilerle uyumludur (2, 3, 7, 9, 10, 16, 18, 21).
COX-2 geninin ekspresyonu tümör ‘promoter’ları, mitogenler, endotoksinler, sitokinler ve
hormonal uyarılar sonrası indüklenen erken bir yanıttır. Larenks SHK’de görülen COX-2 indüksiyonu,
genler ve büyüme faktörlerinin interaksiyonu, inflamasyon ve anjiyogenez gibi çeşitli mekanizmalar
ile gerçekleşmektedir (96, 103). p53 ve bcl-2 larenks kanserinin oluşumunda önemli rol oynayan
genlerdir (103). Larenks SHK’de p53’ün mutasyon paterni diğer baş boyun kanserlerinden çok
akciğer kanserine benzer (57). Lee ve ark. baş boyun SHK hücre kültürlerinde p53’ün COX-2 geninin
transkripsiyonunu azaltarak antitümöral etki yaptığını göstermiştir (96). p53’ün ‘wild’ tipi apoptotik ve
tümör süpresör bir gendir; COX-2 ile ters orantılı ilişkisi vardır. Mutant tipi ise kanser oluşumuna yol
açar ve mutant tip p53 içeren kanserlerde ‘wild’ tip p53 içerenlere göre daha fazla COX-2 bulunur.
COX-2 ve antiapoptotik gen bcl-2 arasında ise doğru orantılı bir ilişki mevcuttur. COX-2’nin aşırı
ekspresyonu bcl-2’yi arttırmaktadır (78, 103).
Öte yandan larenks kanserinde en önemli risk faktörü olan tütün prokarsinojenleri COX2’nin transkripsiyonunu uyarır ve bu yolla artan COX-2, sigara içerek alınan karsinojenlerinin tümör
başlatıcı etkisini arttırır. Bu nedenle COX-2’nin sigaraya bağlı kanserlerde önemli rol oynadığı
düşünülmektedir. Larenks kanserinde inflamatuar reaksiyona sık rastlanır. Larengeal inflamasyon
larengofarengeal ve gastroözofagiyal reflü ile ilişkili bulunmuştur (37-39). Kronik inflamasyonda
indüklenen COX-2, epitel karsinogenezi için bir risk faktörüdür (103, 107).
Larengeal papillomlarda da (115) COX-2’nin normal mukozaya oranla yüksek bulunması
nedeniyle, bunların malign transformasyonunda bu enzimin rol oynadığı düşünülmektedir (103).
COX-2 enzim düzeyi tüm baş boyun kanserlerinde belirgin oranda yükselir (72, 95, 96, 100,
103, 116, 117). Chan ve ark.nın çalışmasında baş boyun SHK’lerinde COX-2 mRNA düzeylerinin
normal oral mukozaya göre 150 kat, tümöre komşu mukozada ise 50 kat artmış olduğu bildirilmiştir
(chan 116). Jiang’ın çalışmasında da özofagus SHK’de COX-2 mRNA düzeyinde normal epitele göre
80 kat artış gösterilmiş, normal epitelde ise COX-2 saptanmamıştır (72). Peng ve ark., 23
hipofarengeal SHK olgusunun 20’sinde COX-2 mRNA ve proteinini saptamışlardır.
Aynı çalışmada COX-2’nin tümöre komşu mukozada da daha düşük oranda saptanabildiği,
sağlıklı kişilerden alınan örneklerde ise tümöre komşu mukozadakine göre çok daha düşük oranlarda
veya negatif olduğu bildirilmiştir (95). Mide adenokarsinomlarında da komşu mukozada COX-2
görülmemiştir (78). Meme kanserinde, COX-2 izoformu yalnızca tümörde gösterilmiş olup normal
dokuda saptanmamıştır. Normal tiroid ve multinodüler guatrda da COX-2 boyanması görülmemiştir
(103). Chan ve ark.’nın çalışmasında ise normal larenks epitelinde de immunohistokimyasal yöntemle
56
hafif ve orta şiddette boyanma gösterilmiştir (116). Shibata
normal oral mukozada COX-2
immunboyanması görülmezken, oral mukozanın displazileri ve SHK’de COX-2 ile boyanma olduğunu
bildirmiştir (81). Bayazıt ve ark.’nın 39 larenks SHK olgusunu incelediği çalışmasında, tüm normal
larenks doku örneklerinde COX-2 negatif olarak bulunmuştur. Bizim çalışmamızda ise 55 olgunun
10’unda tümöre komşu normal skuamöz hücreli epitelde zayıf şiddette ve fokal, granüler görünümlü
COX-2 immunboyanması saptanmıştır (resim – 9). Kalan 45 olguda normal epitelde hiç boyanma
görülmemiştir. Skuamöz epitelde boyanan alan dağınık yerleşimlidir. Bazı olgularda görülen
respiratuar epitelin ise tüm katları hafif veya orta şiddette boyanmıştır (resim – 8). Görüldüğü gibi
araştırmacıların normal dokularda yaptıkları COX-2 incelemelerinin sonuçları birbirinden farklıdır.
COX-2 indüklenen bir enzim olduğu için indükleyici bir etkenin bulunmadığı durumlarda normal
dokularda saptanmayabilir, bu da normal dokularda neden her zaman COX-2 saptanmadığını
açıklayıcıdır (103). Özellikle oral mukoza ve larenks tümörüne komşu normal görünümlü mukozada
da COX-2 saptanması, bu dokuların bu hastalarda sık rastlanan sigara, alkol gibi risk etkenlerine uzun
süre maruz kalması ile ilişkili olabilir.
Buna karşın premalign ve malign dokular yüksek düzeylerde COX-2 içerir (71, 72, 74-91, 9496, 99-104, 114-117). Tümörlerdeki COX-2 enzim artışının çeşitli prognostik değerler ile ilişkisi
araştırılmıştır.
Çalışma sonuçlarımız COX-2 ekspresyonunun özellikle iyi differansiye larenks karsinomunda
arttığını göstermiştir (p=0,022) (tablo – 10, 11). Sonuçlarımıza göre, larenks SHK’lerinde histolojik
grade arttıkça COX-2 immunboyanma ve skoru azalmaktadır (p=0,022). Bizim sonuçlarımıza benzer
bulgular, larenks karsinomu yanısıra özofagus, kolon, akciğer ve meme kanserlerinde de elde
edilmiştir (78, 81, 91, 96,100). Ratnasinghe ve ark. iyi differansiye özofagus kanserinde daha yüksek
COX-2 ekpresyonunu bildirmiştir (91). Shibata ve ark. ise 9 normal, 65 adet displazili, 50 SHK içeren
oral mukozada COX-2 ile birlikte p53 , ki67, mikrodamar yoğunluğu ve apoptotik indeksi incelemiştir.
COX-2, iyi differansiye oral kanserlerde daha yüksek, az differansiye tümörlerde daha düşük
izlenirken, aksine displazi örneklerinde histolojik grade arttıkça COX-2 ekspresyonunun da arttığını
göstermişlerdir (96). Tatsuguchi de COX-2 nin öncelikle iyi differansiye mide kanserinde arttığını, az
differansiye tümörlerde ekspresyonun neredeyse kaybolduğunu belirtmiştir (78). Ranaletti benzer
bulgulara larenks SHK olgularını incelediği çalışmasında ulaşmıştır. Bu çalışmada daha az agresif, iyi
differansiye tümörde ekspresyon daha sık olup, ekspresyonun daha agresif tümörlerde kaybolduğu
belirtilmiştir; ayrıca COX-2 ekspresyonu ile survideki uzama ilişkili bulunmuştur (100).
Çeşitli çalışmalarda kolonik, bronşiyal, özofagiyal ve baş boyuna ait prekanseröz dokularda
kansere göre daha yüksek COX-2 ekspresyonundan sözedilmektedir (81).
İyi differansiye kanserlerde daha fazla yükseldiği bulgusuyla da birleştirilince, tüm bu
bulgular COX-2’nin özellikle karsinogenez evresinde yükseldiğini, differansiyasyon azaldıkça da
ekspresyonun azaldığını düşündürmektedir. COX-2 nin anjiyogenetik ve büyüme faktörlerini (VEGF,
57
EGF) yükselterek hücre proliferasyonunu ve damarlanmayı arttırma, bcl-2 üzerinden apoptozu
azaltma, immunsupresyon ve prokarsinojenleri aktive etme etkileri nedeniyle özellikle sigaraya bağlı
tümörlerin karsinogenezi aşamasında etkili olduğu savunulmaktadır ( 70-72, 81, 96, 104-108, 113).
Hashimoto ve ark. ise renal hücreli karsinomda yüksek grade ve evreli tümörlerde daha yüksek
immunoreaktivite saptamışlardır; ancak bu bulguyu da COX-2 nin renal karsinogenez ile ilişkili
olması şeklinde yorumlamışlardır (89). Bazı araştırmacılar ise COX-2 ekspresyonu ile tümörün
histolojik derecesi arasında anlamlı ilişki bulunmadığını bildirmiştir. Peng ve ark.’nın (95)
çalışmasında hipofarenks tümörlerinde, tümör differansiyasyonu ile COX-2 ekspresyonu arasında
anlamlı ilişki saptanmamıştır. Nix, larenks SHK olgularında, Soumaoro ise kolon kanserinde COX-2
ile histolojik grade arasında bir bağlantı bulmamıştır (76, 102).
Kıkırdak invazyonunun larenks kanserinde sağkalım üzerine olumsuz etkisi bulunmaktadır
(56). Glottik lezyonlarda, tiroid kıkırdak invazyonu varlığı rekürrensi arttırmaktadır. Kıkırdak
invazyonu olan tümörlerde radyoterapi ile lokal kontrol olanağının % 90’dan
% 45’e düştüğü
belirtilmektedir (118). COX-2’nin prognostik değerini araştıran çalışmalarda, kıkırdak invazyonu ile
olan korelasyonu üzerinde durulmamıştır. Çalışmamızda 55 olgunun 12 adetinde tiroid kıkırdak
invazyonu bulunmakta olup, kıkırdak invazyon pozitifliği ile COX-2 immunskoru arasında anlamlı
ilişki saptanmamakla birlikte, aralarında doğru orantılı bir bağıntı dikkati çekmektedir. Bu nedenle
mulltivariate adımsal regresyon analizinde histolojik grade ve kıkırdak birlikte değişken olarak ele
alınmış ve skorun prediktör değerleri oldukları gösterilmiştir (p=0,002). Buna göre histolojik grade’i
yüksek ve kıkırdak invazyonu da birlikte bulunan olgularda COX-2 ekspresyonu kıkırdak
invazyonunun olmadığı diğer yüksek grade’li olgulara göre daha yüksek olduğu görülmektedir. Bu
sonuç her histolojik grade grubunun kendi içinde incelendiğinde, grade 1 veya 2 tümörlerde kıkırdak
invazyonu olan ve olmayanların immunskorları arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (p>0,05).
Çalışmamızda kıkırdak invazyon varlığı olan grade 1 veya 2 tümörlerin sayısı az olduğu için, her ikisi
tek bir grup altında toplanarak aynı test tekrarlanmış ve kıkırdak invazyonu olan ve olmayan olgular
arasında fark görülememştir (p>0,05). Grade 3 tümörlerde ise kıkırdak invazyonu pozitif ve negatif
olanların skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p=0,008) (tablo – 13, grafik 10). Diğer bulgularla birleştirildiğinde, COX-2 ekspresyonu, iyi differansiye tümörlerde daha yüksek
olmakla birlikte, yüksek grade’li bir tümörde yüksek COX-2 immunskorlarının elde edilmesi, kıkırdak
invazyonunu ve daha agresif davranışı ifade edebilir. Kıkırdak invazyonu T4 evresi ile uyumlu olup,
bu tümörlerde lokal kontrol güçleşmekte ve rekürrens oranı artmaktadır. Ancak bu bulgunun grade 1
ve 2 olan tümörlerde de geçerli olup olmadığı daha geniş serilerle araştırılmalıdır. Nitekim grade 1
olgularımızda kıkırdak invazyonu pozitif olanların immunskor ortalamasının görece yüksek olması,
istatistiksel fark anlamlı olmasa dahi (p=0,059, tablo – 13) böyle bir olasılığı düşündürmektedir.
COX-2’nin aşırı ekspresyonunun tümör invazyonu ve metastazda artış ile bağlantılı olduğu
belirtilmiştir. Çalışmamızda
lenfatik invazyon, kan damarı invazyonu ve COX-2 ekspresyonu
58
arasında anlamlı ilişki bulunmamıştır. Peng’in hipofarenks tümörleri üzerinde yaptığı çalışmasında,
COX-2’nin aşırı ekspresyonu ile lenfatik invazyon arasında anlamlı ilişki saptanmıştır. N1-3
SHK’lerin tümünde COX-2 eksprese edilirken, N0 tümörlerin sadece % 38’inde pozitiflik izlenmiştir.
Bulgular COX-2’nin metastazı arttırdığı yönünde yorumlanmıştır. Ancak bu bulguyu kanıtlamak için
daha geniş gruplarda çalışma yapmak gerektiği belirtilmektedir (95). Biz de bu bulguların daha fazla
sayıda olgu ile desteklenmesi gerektiğini düşünmekteyiz.
Tatsugushi ve ark. 107 gastrik adenokanseri inceleyerek, lenfatik-vasküler invazyon ile lenf
nodu metastazı ve COX-2 yüksekliği arasında doğru orantılı bir ilişki tespit etmişlerdir (78).
Bizim çalışmamızda N3 evrede tümör olmamakla birlikte, tümörler istatistiksel yorum için N0
ve N1-2 tümörler olarak gruplanmış ve COX-2 pozitivitesi açısından bu gruplar arasında anlamlı ilişki
gösterilmemiştir. Lenfatik invazyon ve lenf nodu metastazına ilişkin, Peng ve Tatsuguchi’ninkine
benzer bulgular, kolon ve gastrik kanserlerde de izlenmiştir (95, 104). Mide ve akciğer kanserleri ile
böbrek hücreli karsinomda da invazyon ve lenf nodu metastazında artış ile COX-2’nin bağlantısından
sözedilmiştir (89). Tümörün metastaz yeteneğindeki artışın, COX-2 tarafından MMP-1, MMP-2 ve
CD44 ekspresyonunun arttırılması yanında, COX-2 sayesinde artan prostaglandinler, anjiyogenetik ve
büyüme faktörleri ile de ilgisi olduğu öne sürülmektedir (88, 89, 104).
Çalışmamızda COX-2 pozitivitesi ile yaş, N evresi, tümör lokalizasyonu arasında istatistiksel
olarak anlamlı ilişki saptanmadı (tablo - 10).
Kolon kanserinde de COX-2’nin yaşla ilgisi
gösterilmemiştir. Larenks kanserlerinde de hasta yaşı ve tümör lokalizasyonu ile anlamlı bağıntı
gösterilmemiştir (76, 100, 102, 103).
Gerek larenks, gerek kolon kanserlerinde evre ile COX-2 ekspresyonunun ilişkisi
bulunamamıştır (76,100, 102, 103). Mide kanserinde ise ileri T evresi ile COX-2 yüksekliğinin ilişkili
olduğundan sözedilmiştir (78). Bizim çalışmamızda N evresi değerlendirmeye alındı ve COX-2
immunboyanması ile arasında ilişki saptanmadı.
COX-2’nin tümörlerdeki radyorezistansın önceden tahmin edilmesi için kullanımının yararlı
olabileceği bildirilmektedir (102). COX-2’nin aşırı eksprese edildiği dokularda apoptoza karşı direnç
oluşur. Apoptoz radyasyonun tümör dokusuna etkisinde en önemli faktördür. Nix ve ark. radyorezistan
larenks SHK’lerinde COX-2 ekspresyonunun arttığını bildirmiştir. Bu tür olgularda COX-2
inhibitörlerinin kullanımı ile tümörlerin radyosensitivitesinin arttırılması önerilmektedir (102). Chang
ve ark. da orofarenks tümörlerinde COX-2’nin aşırı ekspresyonunun radyorezistansı arttırdığını
saptamışlardır. Bu durum, COX-2 nedeniyle artan prostaglandinlerin dokuları radyasyon hasarından
koruması ile açıklanmıştır. Bu nedenle COX-2 artışının rekürrens ve metastazların artışı ile ilgili
olabileceğini öne sürmüşlerdir (104).
Literatürde COX-2 ekspresyonu ile sağkalım süresi arasındaki bağıntı konusunda çelişkili veriler
mevcuttur. Ranaletti ve ark. nın 61 olguluk larenks kanseri serisinde COX-2 ekspresyonunda artış ile
59
sağkalım süresinde uzama bildirilmektedir (100). Aksine Gallo’nun 52 baş boyun kanserli olguyu
kapsayan çalışmasında COX-2 aşırı ekspresyonu tümör damarlanmasında artış ile birlikte 5 yıllık
survide azalma ile ilişkili bulunmuştur (106). Bu iki çalışma arasındaki çelişkinin nedeni belirsizdir
(117). Chang ve ark. da 82 orofarengeal SHK olgusunda COX-2 immunoreaktivitesinin 3 yıllık
survide azalma ile ilişkili olduğunu bildirmişlerdir (104). Ancak sağkalım ve COX-2 ekspresyonu
arasındaki ilişkilerin çelişkili çıkması, larenks kanserleri ile diğer baş boyun kanserleri arasında farka
bağlı olabilir. Öte yandan Bayazıt’ın
39 larenks SHK’li olguyu içeren çalışmasında
COX-2
ekspresyonu ile survi, nüks hızı ve akciğer metastaz oranı arasında bir ilişki bulunamamıştır (103).
Araştırmacılar COX-2 boyanmasının sitoplazmik ve perinükleer yoğunlaşma gösterdiğini
belirtmişlerdir ( 114, 116, 117). Ancak COX-2’nin tümör adalarındaki heterojen dağılım paterninden
fazla bahsedilmemiştir. Shibata oral SHK dokularında COX-2 boyanmasının iyi ve orta differansiye
kanserlerde, özellikle tümör adalarının çevresinde olduğuna, kötü differansiye kanserde ise spesifik bir
patern göstermediğine dikkati çekmiştir (81). Bizim çalışmamızda da glob korne yapılarının
çevresinde benzer boyanma paterni gözlenmiştir (resim – 10, 11). Shibata’nın yayınındaki resimlerde
de bu özellik görülmektedir (96). Ranaletti de keratinize alanların boyanmadığına dikkati çekmiştir
(100). Bu patern iyi differansiye tümörlerde, tümör adalarının ortasında keratinden zengin hücreler ve
keratin bulunması ve keratinin boyanmaması ile açıklanabilir. Aynı çalışmada tümör hücrelerinin
yanısıra fibroblastlar, iltihap hücreleri ve endotelde değişen derecelerde boyanma gözlendiği
bildirilmiştir. Çalışmamızda COX-2 immunboyanması, tümör hücrelerinin yanısıra tükrük bezi asiner
epitelinde, respiratuar epitelde ve iltihap hücrelerinde orta ve kuvvetli şiddette saptanmıştır. Kıkırdak,
damar endoteli, bağ dokusu ve çizgili kasta boyanma saptanmamıştır. Skuamöz epitelde 10 olguda
zayıf şiddette, dağınık yerleşimli, sitoplazmik granüler boyanma görülmüştür. Bu gözlemler COX-2
ekspresyonunun
bazı istisnalar hariç,
özellikle
proliferasyonu yüksek dokularda arttığını
düşündürmektedir.
Çalışmamızda immunskor dışında kalan diğer parametrelerin kendi arasındaki istatistiksel
ilişkiyi de inceledik. Bunlar arasında elde edilen ve istatistiksel olarak geçerli sonuçlara göre iyi
differansiye tümörler (grade 1) daha genç hastalarda görülürken, daha yüksek grade’li tümörlere
(grade 2 ve 3) yaşlılarda rastlanmaktadır (tablo - 13 ). Tümör çapı arttıkça invazyon derinliği de
artmakta, ancak tümör çapı veya invazyon derinliğinin artışı ile diğer prognostik faktörler arasında
anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır. Tümöre karşı oluşan iltihabi yanıt arttıkça perinöral invazyon
oranı da azalmakta ancak iltihabi yaıtın artışı diğer parametreleri etkilememektedir. Kan damarı
invazyonu olan tümörlerde lenfatik, perinöral ve kıkırdak invazyon oranları da artış göstermekte,
ayrıca boyun lenf nodlarının pozitiflik oranı ve N evresi de artmaktadır. Lenfatik invazyon oranı
histolojik grade ile doğru orantılı olarak artmakta (tablo - 15, grafik - 5) ve lenfatik invazyon oranı
arttıkça kan damarı, perinöral invazyon, boyun lenf nodlarında metastaz varlığı ile N evresinde de
60
anlamlı derecede artış saptanmaktadır. Tiroid kıkırdak invazyonu da histolojik differansiasyon
azaldıkça anlamlı derecede artmaktadır (tablo - 15, grafik - 6).
Cins veya tümör lokalizasyonu ile diğer parametreler arasında anlamlı ilişkiler saptanmaması,
çalışma grubunda larenks kanserindeki genel dağılımla uyumlu olarak kadın hasta sayısının çok az
olması ve serinin lokalizasyona göre 4 ayrı alt gruba ayrılması nedeniyle her alt gruptaki hasta
sayısının düşmesi ile ilgili olabilir ( tablo – 10).
COX-2 hakkında ulaşılan sonuçlar, enzimin karsinogenez boyunca giderek arttığını, tümörün
ilerlemiş evresinde ise azaldığını, yani karsinogenez aşamasında ve tümörün erken evrelerinde etkili
olduğunu göstermektedir.
İleri evrelerdeki azalmanın EGFR’deki değişimle ilgili olabileceği öne sürülmüştür (104).
Örneğin anaplastik tiroid kanserindeki COX-2 negatifliği, az differansiye ve indifferansiye tümörlerde
büyüme için COX-2’ye gerek kalmadığı, COX-2 ekspresyonunun erken karsinogenezde rol oynadığı
düşüncesini desteklemektedir (103). Bayazıt ve ark. klinik parametreler ile COX-2 arasında anlamlı
ilişki gösterilememesi nedeniyle bu enzimin yalnızca larengeal karsinogenez evresinde rol oynadığı
görüşünü ileri sürmektedir. Ancak tüm larenks SHK olgularında saptanmış olması, COX-2’nin bir
terapötik hedef olabileceğini göstermektedir (103). Kolon adenokarsinomundaki sonuçlardan
esinlenerek COX-2 inhibitörlerinin başboyun kanserinde de kemopreventif ajan olarak kullanımı
önerilmektedir (70). Larenks kanserindeki aşırı ekspresyon erken evrede olup, ilerlemiş ve yüksek
grade’li tümörlerde kaybolmaktadır. Bu nedenle COX-2 inhibitörlerinin kanserin erken evrelerinde
kullanımı mantıklı bir yaklaşımdır (57).
Malign ve prekanseröz lezyonlarda COX-2 ölçümünün ve buna dayanarak COX-2
inhibitörlerinin kullanımının klinik yaklaşımda çeşitli faydaları vardır:
1. Sigara içen riskli popülasyonda premalign lezyonlar sıktır. Bunlar larenks başta olmak üzere baş
boyun maligniteleri için öncül lezyonlardır. Sıkı takip veya cerrahi rezeksiyonları kanseri yeterli
derecede önlememektedir.
Premalign lezyonlarda COX-2 inhibitörlerinin kanser önleyici
özelliğinden faydalanılabilir. Celecoxibin FAP hastalarında bu özelliği nedeniyle kullanımı
onaylanmıştır. Barrett özofagusu, oral lökoplaki ve diğer kolorektal polipozislerde kullanımı ile
ilgili çalışmalar sürmektedir.
2. Özellikle baş boyun kanserli hastalar, ‘alan kanserizasyonu’ nedeni ile yeni kanserler için
adaydır. İkinci primer tümörler COX-2 inhibitörleri ile önlenebilir.
3. COX-2 düzeylerinin yüksek olduğu tümörlerde selektif
COX-2 inhibitörleri rekürrensi
önleyebilir.
4. Ailesinde
kanser öyküsü olan bireylerde (örn. özofagus) uzun süreli COX-2 inhibitörü
kullanımı denenebilir.
61
5. COX-2’nin tütün prokarsinojenlerini karsinojenlere çevirmesi nedeniyle tütüne bağlı
kanserlerde COX-2 inhibitörlerinin önleyici ve tedavi edici etkisi olabilir (70, 72).
6. COX-2’nin aşırı eksprese edildiği tümörlerde COX-2 inhibitörlerinin radyoterapiye yanıtı
arttırdığı bildirilmiştir. Radyoterapi öncesi COX-2 ekspresyonu araştırılarak hastaya COX-2
inhibitörleri verilebilir (102).
Ancak COX-2’nin prognostik değeri, COX-2 inhibitörlerinin uzun süreli tedavide güvenlik
profili, COX-2 inhibitörlerinin kombinasyon tedavisinde rolü halen araştırması devam eden
konulardır.
Çalışma sonuçlarımıza göre COX-2 ekspresyonu iyi differansiye larenks SHK’inde artmakta,
histolojik grade arttıkça ekspresyon azalmaktadır. Ancak grade 3 tümörler arasında kıkırdak invazyonu
olanlarda, bu bulgunun olmadığı tümörlere göre COX-2 ekspresyonu daha yüksektir. Bu bulgular
COX-2’nin larengeal karsinogenezde rol oynadığını ve terapötik bir hedef olabileceğini, ileri evre
tümörlerde ise prognostik bir faktör olarak kullanılabileceğini düşündürmektedir. COX-2 ekspresyonu
daha geniş kapsamlı araştırmalarda incelenerek, COX-2’nin karsinogenezdeki rolü ile kanser önleyici
tedavi ve mevcut kanserlerin tedavisindeki yeri belirlenmelidir.
62
SONUÇLAR:
1. Çalışmamızda larenksin skuamöz hücreli karsinomunda COX-2 proteininin ekspresyonunun
varlığını araştırmak ve çeşitli klinikopatolojik değişkenlerle ilişkisini incelemeyi amaçladık.
2. COX-2 tüm tümörlü dokularda değişen boyanma şiddet ve oranlarında saptanmıştır (55/55).
3. COX-2 ile tümöre komşu normal görünümlü skuamöz epitelde 10/55 olguda dağınık, zayıf
şiddette, fokal boyanma saptandı. Kalan 45 olguda boyanma görülmedi.
4. COX-2 ile tümör hücrelerinin yanısıra tükrük bezi epiteli, respiratuar epitel, iltihap
hücrelerinde de boyanma izlenmiştir.
5. COX-2 immunboyanması ile yaş, cins, tümör çapı, tümör derinliği, tümör lokalizasyonu,
iltihabi doku yanıtı, kan ve lenf damarı invazyonu, perinöral invazyon, boyun disseksiyonundan elde
edilen lenf nodlarında
metastaz varlığı ve N evresi arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki
saptanmadı (p>0,05).
6. COX-2 ekspresyonu ile histolojik grade arasında istatistiksel olarak anlamlı ve ters orantılı
ilişki saptandı (p=0,022). Buna göre iyi differansiye tümörlerde COX-2 ile daha yaygın ve şiddetli
boyanma izlenirken, histolojik grade arttıkça COX-2 ile boyanma azalmaktadır.
7. Histolojik grade’de artış ile kıkırdak invazyonu varlığı birlikteliğinin COX-2
immunskorunun istatistiksel olarak anlamlı prediktörleri olduğu saptanmıştır (p=0,002).
8. Grade 3 tümörler kendi içinde karşılaştırıldığında kıkırdak invazyonu olanların COX-2
immunskoru, invazyon göstermeyenlere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksektir (p=0,008).
Grade 1 ve 2 tümörlerin kendi içinde karşılaştırılmasında kıkırdak invazyonu olan ve olmayanların
immunskorları arasında fark bulunmamaktadır (p>0,0,05). Ancak bu gruplardaki kıkırdak invazyonlu
olgu sayısı sağlıklı istatistiksel inceleme için yeterli değildir.
9. COX -2 ekspresyonu daha geniş kapsamlı araştırmalarda incelenerek, COX-2’nin
karsinogenezdeki rolü ile kanser önleyici tedavi ve mevcut kanserlerin tedavisindeki yeri
belirlenmelidir.
63
RESİMLER:
Resim – 1: Olgu 14, iyi differansiye larenks skuamöz hücreli karsinomu, H.E. X 100.
Resim – 2: Olgu 23, orta derecede differansiye larenks skuamöz hücreli karsinomu, H.E. X 100.
64
Resim – 3: Olgu 15, az differansiye larenks skuamöz hücreli karsinomu, H.E. X 400.
Resim – 4: Olgu 44, iyi differansiye larenks karsinomunda COX-2 ile zayıf şiddette (+) ve
fokal orta şiddette (++) boyanma , COX-2 immunboya X 100. Tümöre komşu tükrük
bezlerinde ve iltihap hücrelerinde (internal kontrol) orta şiddette boyanma izlenmektedir.
65
Resim – 5: Olgu 12, orta derecede differansiye larenks skuamöz hücreli karsinomunda
COX-2 ile orta şiddette (++) boyanma, COX-2 immunboya X 200.
Resim – 6: Olgu 18, iyi differansiye larenks skuamöz hücreli karsinomunda perinükleer
yoğunlaşma gösteren sitoplazmik yerleşimli ve kuvvetli (+++) COX-2 immunboyanması
X 400.
66
Resim – 7: Tümöre komşu minör tükrük bezi asiner epiteli ve iltihap hücrelerinde orta
şiddette ve kuvvetli COX-2 immunboyanması X 400.
Resim- 8 : Olgu 44, normal respiratuar epitelde orta şiddette boyanma, COX-2 immunboya
X 400.
67
Resim - 9 : Hiperplazik skuamöz epitelde hafif şiddette ve dağınık yerleşimli, fokal,
granüler boyanma ile dermisteki iltihap hücrelerinde orta şiddette boyanma (internal
kontrol), COX-2 immunboya X 200.
Resim – 10: Olgu 6, iyi differansiye larenks skuamöz hücreli karsinomunda glob korne yapılarının
çevresinde yerleşim gösteren COX- 2 immunboyanması X 400.
68
Resim – 11: Olgu 9, iyi differansiye larenks skuamöz hücreli karsinomunda glob korne yapılarının
çevresinde yerleşim gösteren orta şiddette ve kuvvetli COX-2 immunboyanması X 200.
69
KAYNAKLAR:
1-
Odar İV. Anatomi Ders Kitabı. 2. cilt. 7. baskı. Elif Matbaacılık A.Komandit Şirketi, 1980: 170188.
2-
Kirchner JA, Carter D. Pathology of the larynx . In : Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology.
Ed: Mills SE Volume 2. 4 th ed. Gopson Papers Ltd, Noida, India. 2004:1007-1032.
3-
Rosai J. Respiratory tract. In: Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology. Volume 1. 9 th ed.
Elsevier, China, 2004: 335-359.
4-
Mills SE, Fechner RE. Larynx and pharynx. In: Sternberg SS (Ed) Histology For Pathologists.
2th ed. Lippincott-Raven, China, 1997: 391-403.
5-
Özcan O. Solunum sistemi. In: Moore KM, Persaud TVN (Eds). İnsan Embriyolojisi, Klinik
Yönleri İle. Türkçe çeviri. 1th ed. Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul, 2002: 259-260.
6-
Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Robbins Pathologic Basic Pathology. 7th ed. Philadelphia:
WB Saunders Company, 2003.
7-
Gallus S, Bosetti C, Franceschi S et al. Laryngeal cancer in women: tobacco, alcohol, nutritional
and hormonal factors. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2003 June; 12(6)514-7.
8-
Licitra L, Bernier J, Grandi C, et al. Cancer of the larynx. Crit Rev Oncol Hematol. 2003;47(1):
65-80.
9-
Lipkin A, Miller RH, Woodson GE. Squamous cell carcinoma of the oral cavity, pharynx, and
larynx in young adults. Laryngoscope. 1985 Jul;95(7 Pt 1):790-3.
10-
Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. Globocan 2000: cancer incidence, mortality and
prevalence worldwide. Version 1. Cancer base No. 5. Lyon: IARC Press; 2001. Available from
URL: http://www-dep.iarc.fr/globocan/globocan.html.
11-
Elci OA, Elci MA, Blair A, Dosemeci M. Risk of laryngeal cancer by ocupational chemical
exposure in Turkey. J Occup Environ Med 2003; 45: 1100-6.
12-
Karakök M, Aydın A, Erkılıç S, Kuyucu N. Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji
Anabilim Dalında, Gaziantep Devlet ve SSK Hastaneleri laboratuarlarında tanı konulan
kanserlerin epidemiyolojik değerlendirilmesi. Patoloji Bülteni 2001; 18: 10-5.
13-
Cardesa A. Malignant epithelial tumours of larynx. Baş Boyun Patolojisi Kursu, İstanbul, 2003:
6-9.
14-
Mendenhall WM, Million RR, Stringer SP, Cassisi NJ. Squamous cell carcinoma of the glottic
larynx: a review emphasizing the University of Florida philosophy. South Med J. 1999 Apr; 92
(4):385-93
15-
Gao X, Fisher SG, Mohideen N, Emami B. Second primary cancers in patients with laryngeal
cancer:a population-based study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 Jun 1;56(2):427-35
16-
Wunsch Filho V. The epidemiology of laryngeal cancer in Brazil. Sao Paulo Med J. 2004 Sep
2;122(5):188-94.
70
17-
Busquets JM, Garcia HA, Trinidad-Pinedo J, Baez A. Clinicopathologic characteristics of head
and neck squamous cell carcinoma in Puerto Ricans. P R Health Sci J. 2003 Sep;22(3):259-64.
18-
Dosemeci M, Gokmen I, Unsal M et al. Tobacco, alcohol use, and risks of laryngeal and lung
cancer by subsite and histologic type in Turkey. Cancer Causes Control 1997;8:729-37.
19-
Koufman JA, Burke AJ. The etiology and pathogenesis of laryngeal carcinoma. Otolaryngol
Clin North Am 1997; 30: 1-19.
20-
Tomek MS, McGuirt WF. Second head and neck cancers and tobacco usage. J Otolaryngol. 2003
Jan-Feb;24(1):24-7.
21-
Agudelo D, Quer M, Leon X, Diez S, Burgues J. Laryngeal carcinoma in patients without a
history of tobacco and alcohol use. Head Neck. 1997 May;19(3):200-4.
22-
To-Figueras J, Gene M, Gomez-Catalan J, Pique E, Borrego N, Caballero M, Cruellas F, Raya A,
Dicenta M, Corbella J. Microsomal epoxide hydrolase and glutathione S-transferase
polymorphisms in relation to laryngeal carcinoma risk. Cancer Lett. 2002 Dec 10;187(1-2):95101.
23-
Menvielle G, Luce D, Goldberg P, Bugel I, Leclerc A. Smoking, alcohol drinking and cancer risk
for various sites of the larynx and hypopharynx. A case-control study in France. Eur J Cancer
Prev. 2004 Jun;13(3):165-72.
24-
Talamini R, Bosetti C, La Vecchia C et al. Combined effect of tobacco and alcohol on laryngeal
cancer risk: a case-control study. Cancer Causes Control. 2002 Dec;13(10):957-64.
25-
Bosetti C, Gallus S, Franceschi S, Levi F et al. Cancer of the larynx in non-smoking alcohol
drinkers and in non-drinking tobacco smokers. Br J Cancer. 2002 Aug 27;87(5):516-8.
26-
Pelucchi C, Talamini R, Levi F, Bosetti C, Vecchia CL, Negri E, Parpinel M, Franceschi S. Fibre
intake and laryngeal cancer risk. Ann Oncol 2003; 14: 162-7.
27-
Riboli E, Kaaks R, Esteve J. Nutrition and laryngeal cancer. Cancer causes control 1996 jan;7
(1):147-56.
28-
Slavin JL, Martini MC, Jacobs DR, Marquart L. Plausible mechanisms for the protectiveness of
whole grains. Am J Clin Nutr 1999; 70: 459-63.
29-
Elci OC, Elci MA, Blair A, Dosemeci M. Occupational dust exposure and risk of laryngeal
cancer in Turkey. Scand J Work Environ Health 2002; 28: 278-84.
30-
Elci OC, Akpınar-Elci M, Blair A, Dosemeci M. Risk of laryngeal cancer by occupational
chemical exposure in Turkey. J Occup Environ Med 2003 Oct; 45(10):1100-6.
31-
Smith EM, Summersgill KF, Allen J, Hofman HT, McCulloch T, Turek LP, Haugen TH. Human
papillomavırus and risk of laryngeal cancer. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000; 109: 1069-76.
32-
Du J, Chen GG, Vlantis AC, Chan PK, Tsang RK, van Hasselt CA. Resistance to apoptosis of
HPV 16-infected laryngeal cancer cells is associated with decreased Bak and increased Bcl-2
expression. Cancer Lett. 2004 Mar 8;205(1):81-8.
33-
Yalçın Ö, Bilgi S, Candan L, Kutlu K, Adalı MK. Larinksin Papillomları, Prekanseröz
Lezyonları ve Kanserlerinde, İn Situ Hibridizasyon Tekniğiyle HPV DNA pozitifliğinin
Saptanması. Patoloji Bülteni 1998; 15: 1-3.
71
34-
Major T, Szarka K, Sziklai I, Gergely L, Czegledy J. The characteristics of human
papillomavirus DNA in head and neck cancers and papillomas. J Clin Pathol. 2005 Jan;58(1):515.
35-
Almadori G, Cadoni G, Cattani P, Gali J, Busu F, Ferrandina G, Scambia G, Fadda G, Maurizi
M. Human papillomavirus infection and epidermal growth factor receptor expression in primary
laryngeal squamous cell carcinoma. Clin Cancer Res 2001; 7: 3988-93.
36-
Ferlito A, Rinaldo A, Marioni G. Laryngeal malignant neoplasms in children and adolescents. Int
J Pediatr Otorhinolaryngol. 1999 Jun 15;49(1):1-14.
37-
Dagli S, Dagli U, Kurtaran H, Alkim C, Sahin B. Laryngopharyngeal reflux in laryngeal cancer.
Turk J Gastroenterol. 2004 Jun;15(2):77-81.
38-
El-Serag HB, Hepworth EJ, Lee P, Sonnenberg A. Gastroesophageal reflux disease is a risk
factor for laryngeal and pharyngeal cancer. Am J Gastroenterol. 2001 Jul;96(7):2013-8.
39-
Cianci R, Galli J, Agostino S, Bartolozzi F, Gasbarrini A, Almadori G, D'Ugo D, Gasbarrini G,
Cammarota G. Gastric surgery as a long-term risk factor for malignant lesions of the larynx.
Arch Surg. 2003 Jul;138(7):751-4.
40-
Weaver EM. Association between gastroesophageal reflux and sinusitis, otitis media, and
laryngeal malignancy: a systematic review of the evidence. Am J Med. 2003 Aug 18;115 Suppl
3A:81S-89S.
41-
Sas-Korczynska B, Korzeniowski S, Skolyszewski J. Cancer of the larynx in females. Cancer
Radiother. 2003 Dec;7(6):380-5.
42-
Monteiro E, Varzim G, Pires AM, Teixeira M, Lopes C. Cyclin D1 A870G polymorphism and
amplification in laryngeal squamous cell carcinoma: implications of tumor localization and
tobacco exposure. Cancer Detect Prev. 2004;28(4):237-43.
43-
Gale N, Kambic V, Michaels L, Cardesa A, Hellquist H, Zidar N, Poljak M. The Ljubljana
classification: a practical strategy for the diagnosis of laryngeal precancerous lesionsAdv Anat
Pathol. 2000 Jul;7(4):240-51.
44-
Hellquist H, Cardesa A, Gale N, Kambic V, Michaels L. Criteria for grading in the Ljubljana
classification of epithelial hyperplastic laryngeal lesions. A study by members of the Working
Group on Epithelial Hyperplastic Laryngeal Lesions of the European Society of Pathology.
Histopathology. 1999 Mar;34(3):226-33.
45-
Yazıcıoğlu E. Larenksin malign neoplazmları. In Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun
Cerrahisi. Ed. Çelik O. Turgut Yayıncılık ve tic AŞ. Şişli, İstanbul. 2002. 659-666.
46-
Curran AJ, Irish JC, Gullane PC. Cancer of the larynx, paranasal sinuses and temporal bone. In
Essential Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery. Lee KJ Ed. 3rd edition. Appleton and
Lange. Stamford, Connecticut, USA. 1999. p 549-572.
47-
Mendenhall WM, Million RR, Stringer SP, Cassisi NJ. Squamous cell carcinoma of the glottic
larynx: a review emphasizing the University of Florida philosophy. Review. South Med J. 1999
Apr;92(4):385-93.
48-
Yuceturk AV, Celik O, Eskiizmir G.The management of glottic and supraglottic cancers of the
larynx in relation to neck metastasis. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2003 Nov;11(5):129-33.
72
49-
Hicks WL Jr, Kollmorgen DR, Kuriakose MA, Orner J, Bakamjian VY, Winston J, Loree TR.
Patterns of nodal metastasis and surgical management of the neck in supraglottic laryngeal
carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg. 1999 Jul;121(1):57-61.
50-
Redaelli de Zinis LO, Nicolai P, Tomenzoli D, Ghizzardi D, Trimarchi M, Cappiello J, Peretti G,
Antonelli AR. The distribution of lymph node metastases in supraglottic squamous cell
carcinoma: therapeutic implications. Head Neck. 2002 Oct;24(10):913-20.
51-
Nayar R, Schindler S. Head and neck. In: Haber MH, Gattuso P, Spitz DJ, David O, editors.
Differential diagnosis in surgical pathology. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2002: 363453.
52-
Teppo H, Koivunen P, Hyrynkangas K, Alho OP. Diagnostic delays in laryngeal carcinoma:
Professional diagnostic delay is a strong independent predictor of survival. Head Neck 2003; 25:
389-94.
53-
Carvalho AL, Pintos J, Schlecht NF, Oliveira BV, Fava AS, Curado MP, Kowalski LP, Franco
EL. Predictive factors for diagnosis of advanced-stage squamous cell carcinoma of the head and
neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002 Mar;128(3):313-8.
54-
Do KA, Johnson MM, Lee JJ, Wu XF, Dong Q, Hong WK, Khuri FR, Spitz MR. Longitudinal
study of smoking patterns in relation to the development of smoking-related secondary primary
tumors in patients with upper aerodigestive tract malignancies. Cancer. 2004 Dec 15;101(12):
2837-42.
55-
Kaygusuz İ, Gök Ü, Yalçın Ş, Özer N, Karlıdağ T, Susaman N. Larenksin verrüköz karsinomu.
Türk Otolarengoloji Arşivi, 2001;39(4):255-258.
56-
Yilmaz T, Hosal AS, Gedikoglu G, Kaya S. Prognostic significance of histopathological
parameters in cancer of the larynx. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1999;256(3):139-44.
57-
Almadori G, Bussu F, Cadoni G, Galli J, Paludetti G, Maurizi M. Molecular markers in laryngeal
squamous cell carcinoma: towards an integrated clinicobiological approach. Review. Eur J
Cancer. 2005 Mar;41(5):683-93.
58-
Kocaturk S, Yilmazer D, Onal B, Erkam U, Urunal B. Do micrometastases detected with
cytokeratin immunoperoxidase reactivity affect the treatment approach to neck in supraglottic
cancers? Otolaryngol Head Neck Surg. 2003 Mar;128(3):407-11.
59-
Köybaşıoğlu A, İleri F, Kemaloğlu YK, İnal E, Ataoğlu Ö, Güngör CT, Yılmaz M. Larenks
kanserlerinde lenfatik metastaz bölgeleri. Türk Otolarengoloji Arşivi. 2000;38(2):73-79.
60-
Almadori G, Bussu F, Cadoni G, Galli J, Rigante M, Artuso A, Maurizi M. Multistep laryngeal
carcinogenesis helps our understanding of the field cancerisation phenomenon: a review. Eur J
Cancer. 2004 Nov;40(16):2383-8.
61-
Fortin A, Couture C, Doucet R, Albert M, Allard J, Tetu B. Does Histologic Grade Have a Role
in the Management of Head and Neck Cancers? Journal of Clinical Oncology, Vol 19, Issue21
(November),2001:4107-4116.
62-
Öktem F, Toprak M, Yazıcılar O, Öz F, Ada M. Larinks kanserlerinde sialik asit değişimleri. Turk
Arch Otolaryngol 1999; 37: 98-104.
73
63-
Liu M, Lawson G, Delos M, Jamart J, Chatelain B, Remacle M, Marbaix E. Prognostic value of
cell proliferation markers, tumour suppressor proteins and cell adhesion molecules in primary
squamous cell carcinoma of the larynx and hypopharynx. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2003
Jan;260(1):28-34. Epub 2002 Jul 24.
64-
Liu WW, Zeng ZY, Wu QL, Hou JH, Chen YY. Overexpression of MMP-2 in laryngeal
squamous cell carcinoma: a potential indicator for poor prognosis. Otolaryngol Head Neck Surg.
2005 Mar;132(3):395-400.
65-
Jackel MC, Sellmann L, Dorudian MA, Youssef S, Fuzesi L. Prognostic significance of p53/bcl2 co-expression in patients with laryngeal squamous cell carcinoma. Laryngoscope. 2000
Aug;110(8):1339-45.
66-
Luzar B, Poljak M, Marin IJ, Gale N. Telomerase reactivation is an early event in laryngeal
carcinogenesis. Mod Pathol. 2003 Sep;16 (9):841-8.
67-
Saarilahti K, Kajanti M, Kouri M, Aaltonen LM, Franssila K, Joensuu H. Cyclin A and Ki67
expression for locoregional recurrence and outcome in laryngeal cancer patients treated with
surgery and postoperative radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 Nov 15;57(4):98695.
68-
Acıkalın MF, Oner U, Tel N, Pasaoglu O, Caklı H, Colak E. Prognostic significance of Ki-67
expression for patient with laryngeal squamous cell carcinoma primarily treated by total
laryngectomy. Eur Arch Otorhinolarygol. 2004 Aug; 261(7):376-80.
69-
Teppo H, Soini Y, Melkko J, Koivunen P, Alho OP. Prognostic factors in laryngeal carcinoma:
the role of apoptosis, p53, proliferation (Ki-67) and angiogenesis. APMIS 2003;111:451-7.
70-
Lin DT, Subbaramaiah K, Shah JP, Dannenberg AJ, Boyle JO. Cyclooxygenase-2: a novel
molecular target for the prevention and treatment of head and neck cancer. Head Neck. 2002
Aug;24(8):792-9. Review.
71-
Simmons DL, Botting RM, Hla T. Cyclooxygenase isozymes: the biology of prostaglandin
synthesis and inhibition. Pharmacol Rev. 2004 Sep;56(3):387-437.
72-
Jiang JG, Tang JB, Chen CL, Liu BX, Fu XN, Zhu ZH, Qu W, Cianflone K, Waalkes MP, Wang
DW. Expression of cyclooxygenase-2 in human esophageal squamous cell carcinomas. World J
Gastroenterol. 2004 Aug 1;10(15):2168-73.
73-
Cenik Z. Larenks kanserli hastalarda ve eksperimental hayvan malign tümörlerinde
prostaglandin düzeylerinin incelenmesi (doçentlik tezi). Ankara, Ankara Üniversitesi Tıp
Fakültesi Kulak Burun Boğaz Bilim Dalı, 1982.
74-
Koehne CH, Dubois RN. COX-2 inhibition and colorectal cancer. Semin Oncol. 2004 Apr;31(2
Suppl 7):12-21. Review.
75-
Waddell WR, Ganser GF, Cerise EJ, Loughry RW. Sulindac for polyposis of the colon. Am J
Surg. 1989 Jan;157(1):175-9.
76-
Soumaoro LT, Uetake H, Higuchi T, Takagi Y, Enomoto M, Sugihara K. Cyclooxygenase-2
expression: a significant prognostic indicator for patients with colorectal cancer. Clin Cancer
Res. 2004 Dec 15;10(24):8465-71.
74
77-
Oshima M, Murai N, Kargman S, Arguello M, Luk P, Kwong E, Taketo MM, Evans JF.
Chemoprevention of intestinal polyposis in the Apcdelta716 mouse by rofecoxib, a specific
cyclooxygenase-2 inhibitor. Cancer Res. 2001 Feb 15;61(4):1733-40.
78-
Tatsuguchi A, Matsui K, Shinji Y, Gudis K, Tsukui T, Kishida T, Fukuda Y, Sugisaki Y, Tokunaga
A, Tajiri T, Sakamoto C. Cyclooxygenase-2 expression correlates with angiogenesis and
apoptosis in gastric cancer tissue. Hum Pathol. 2004 Apr;35(4):488-95.
79-
Thun MJ, Henley SJ, Patrono C. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs as anticancer agents:
mechanistic, pharmacologic, and clinicalissues. J Natl Cancer Inst. 2002 Feb 20;94(4):252-66.
Review. Avaliable at:htttp://www.jncicancerspestrum.oupjournals.org.
80-
Wang D, Dubois RN. Cyclooxygenase-2: a potential target in breast cancer. Semin Oncol. 2004
Feb;31(1 Suppl 3):64-73.
81-
Shibata M, Kodani I, Osaki M, Araki K, Adachi H, Ryoke K, Ito H. Cyclo-oxygenase-1 and -2
expression in human oral mucosa, dysplasias and squamous cell carcinomas and their
pathological significance. Oral Oncol. 2005 Mar;41(3):304-12.
82-
Hussain T, Gupta S, Mukhtar H. Cyclooxygenase-2 and prostate carcinogenesis. Cancer Lett.
2003 Mar 10;191(2):125-35.
83-
Mohammed SI, Knapp DW, Bostwick DG, Foster RS, Khan KN, Masferrer JL, Woerner BM,
Snyder PW, Koki AT. Expression of cyclooxygenase-2 (COX-2) in human invasive transitional
cell carcinoma (TCC) of the urinary bladder. Cancer Res. 1999 Nov 15;59(22):5647-50.
Avaliable at:htttp://www.clincancerres.aacrjournals.org.
84-
Kulkarni S, Rader JS, Zhang F, Liapis H, Koki AT, Masferrer JL, Subbaramaiah K, Dannenberg
AJ. Cyclooxygenase-2 is overexpressed in human cervical cancer. Clin Cancer Res. 2001 Feb;7
(2):429-34.
85-
Shiota G, Okubo M, Noumi T, Noguchi N, Oyama K, Takano Y, Yashima K, Kishimoto Y,
Kawasaki H. Cyclooxygenase-2 expression in hepatocellular carcinoma.
Hepatogastroenterology. 1999 Jan-Feb;46(25):407-12.
86-
Sandler AB, Dubinett SM. COX-2 inhibition and lung cancer. Semin Oncol. 2004 Apr;31(2
Suppl 7):45-52.
87-
Kim YB, Kim GE, Pyo HR, Cho NH, Keum KC, Lee CG, Seong J, Suh CO, Park TK.
Differential cyclooxygenase-2 expression in squamous cell carcinoma andadenocarcinoma of the
uterine cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004 Nov 1;60(3):822-9.
88-
Altorki NK, Subbaramaiah K, Dannenberg AJ. COX-2 inhibition in upper aerodigestive tract
tumors. Semin Oncol. 2004 Apr;31(2 Suppl 7):30-6.
89-
Hashimoto Y, Kondo Y, Kimura G, Matsuzawa I, Sato S, Ishizaki M, Imura N, Akimoto M, Hara
S. Cyclooxygenase-2 expression and relationship to tumour progression in human renal cell
carcinoma. Histopathology. 2004 Apr;44(4):353-9.
90-
Khuri FR, Wu H, Lee JJ, Kemp BL, Lotan R, Lippman SM, Feng L, Hong WK, Xu XC.
Cyclooxygenase-2 overexpression is a marker of poor prognosis in stage I non-small cell lung
cancer. Clin Cancer Res. 2001 Apr;7(4):861-7. Avaliable at:htttp://www.clincancerres.
aacrjournals.org.
75
91-
Shamma A, Yamamoto H, Doki Y, Okami J, Kondo M, Fujiwara Y, Yano M, Inoue M, Matsuura
N, Shiozaki H, Monden M. Up-regulation of cyclooxygenase-2 in squamous carcinogenesis of
the esophagus. Clin Cancer Res. 2000Apr;6(4):1229-38. Avaliablat:htttp://www.clincancerres.
aacrjournals.org.
92-
Ristimaki A, Sivula A, Lundin J, Lundin M, Salminen T, Haglund C, Joensuu H,Isola J.
Prognostic significance of elevated cyclooxygenase-2 expression in breast cancer. Cancer Res.
2002 Feb 1;62(3):632-5. Avaliable at:htttp://www.clincancerres.aacrjournals.org.
93-
Tucker ON, Dannenberg AJ, Yang EK, Zhang F, Teng L, Daly JM, Soslow RA, Masferrer JL,
Woerner BM, Koki AT, Fahey TJ 3rd. Cyclooxygenase-2 expression is up-regulated in human
pancreatic cancer. Cancer Res. 1999 Mar 1;59(5):987-90. Avaliable at:htttp://www.clincancerres.
aacrjournals.org.
94-
Lin DT, Subbaramaiah K, Shah JP, Dannenberg AJ, Boyle JO. Cyclooxygenase-2: a novel
molecular target for the prevention and treatment of head and neck cancer. Head Neck. 2002
Aug;24(8):792-9.
95-
Peng JP, Su CY, Chang HC, Chai CY, Hung WC. Overexpression of cyclo-oxygenase 2 in
squamous cell carcinoma of the hypopharynx. Hum Pathol. 2002 Jan;33(1):100-4.
96-
Lee DW, Park SW, Park SY, Heo DS, Kim KH, Sung MW. Effects of p53 or p27 overexpression
on cyclooxygenase-2 gene expression in head and neck squamous cell carcinoma cell lines. Head
Neck. 2004 Aug;26(8):706-15.
97-
Wu AW, Gu J, Li ZF, Ji JF, Xu GW. COX-2 expression and tumor angiogenesis in colorectal
cancer. World J Gastroenterol. 2004 Aug 15;10(16):2323-6.
98-
Brown JR, DuBois RN. Cyclooxygenase as a target in lung cancer. Clin Cancer Res. 2004 Jun
15;10(12 Pt 2):4266s-4269s. Review.
99-
Lim HY, Joo HJ, Choi JH, Yi JW, Yang MS, Cho DY, Kim HS, Nam DK, Lee KB, Kim HC.
Increased expression of cyclooxygenase-2 protein in human gastric carcinoma. Clin Cancer Res.
2000 Feb;6(2):519-25.
100- Raneletti FO, Almadori G, Rocca B, Ferrandina G, Ciabattoni G, Habib A et al. Prognostic
significance of cyclooxygenase-2 in laryngeal squamous cell carcinoma. Int J Cancer 2001;
95:343-349.
101- Pyo H, Choy H, Amorino GP, Kim JS, Cao Q, Hercules SK, DuBois RN. A selective
cyclooxygenase-2 inhibitor, NS-398, enhances the effect of radiation in vitro and in vivo
preferentially on the cells that express cyclooxygenase-2. Clin Cancer Res. 2001 Oct;7(10):29983005.
102- Nix P, Lind M, Greeman J et al. Expression of Cox-2 protein in radioresistant laryngeal cancer.
Ann Oncol 2004; 15: 797-801.
103- Bayazit YA, Buyukberber S, Sari I, Camci C, Ozer E, Sevinc A, Karakok M, Kanlikama M,
Mumbuc S. Cyclo-oxygenase 2 expression in laryngeal squamous cell carcinoma and its clinical
correlates. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2004;66(2):65-9.
76
104-
Chang BW, Kim DH, Kowalski DP, Burleson JA, Son YH, Wilson LD, Haffty BG. Prognostic
significance of cyclooxygenase-2 in oropharyngeal squamous cell carcinoma.Clin Cancer Res.
2004 Mar 1;10(5):1678-84.
105- Masferrer JL, Leahy KM, Koki AT, Zweifel BS, Settle SL, Woerner BM, Edwards DA,
Flickinger AG, Moore RJ, Seibert K. Antiangiogenic and antitumor activities of cyclooxygenase2 inhibitors. Cancer Res. 2000 Mar 1;60(5):1306-11.
106- Gallo O, Masini E, Bianchi B, Bruschini L, Paglierani M, Franchi A. Prognostic significance of
cyclooxygenase-2 pathway and angiogenesis in head and neck squamous cell carcinoma. Hum
Pathol. 2002 Jul;33(7):708-14.
107-
Stolina M, Sharma S, Lin Y, Dohadwala M, Gardner B, Luo J, Zhu L, Kronenberg M, Miller
PW, Portanova J, Lee JC, Dubinett SM. Specific inhibition of cyclooxygenase 2 restores
antitumor reactivity by altering the balance of IL-10 and IL-12 synthesis. Avaliable at:htttp://
www.jimmunol.org.
108-
Mao JT, Roth MD, Serio KJ, Baratelli F, Zhu L, Holmes EC, Strieter RM, Dubinett SM.
Celecoxib modulates the capacity for prostaglandin E2 and interleukin-10 production in alveolar
macrophages from active smokers.Clin Cancer Res. 2003 Dec 1;9(16 Pt 1):5835-41. Avaliable at:
htttp://www.clincancerres.aacrjournals.org.
109- DuBois RN, Shao J, Tsujii M, Sheng H, Beauchamp RD. G1 delay in cells overexpressing
prostaglandin endoperoxide synthase-2. Cancer Res. 1996 Feb 15;56(4):733-7.
110- Lee DW, Park SW, Park SY, Heo DS, Kim KH, Sung MW. Effects of p53 or p27 overexpression
on cyclooxygenase-2 gene expression in head and neck squamous cell carcinoma cell lines. Head
Neck. 2004 Aug;26(8):706-15.
111-
Dohadwala M, Batra RK, Luo J, Lin Y, Krysan K, Pold M, Sharma S, Dubinett SM. Autocrine/
paracrine prostaglandin E2 production by non-small cell lung cancer cells regulates matrix
metalloproteinase-2 and CD44 in cyclooxygenase-2-dependent invasion. J Biol Chem. 2002 Dec
27;277(52):50828-33.
112-
Nosho K, Yamamoto H, Taniguchi H, Adachi Y, Yoshida Y, Arimura Y, Endo T, Hinoda Y, Imai
K. Interplay of insulin-like growth factor-II, insulin-like growth factor-I,insulin-like growth
factor-I receptor, COX-2, and matrix metalloproteinase-7, play key roles in the early stage of
colorectal carcinogenesis. Clin Cancer Res. 2004 Dec 1;10(23):7950-7.
113-
Liang Z, Lippman SM, Kawabe A, Shimada Y, Xu XC. Identification of benzo(a)pyrene diol
epoxide-binding DNA fragments using DNA immunoprecipitation technique. Cancer Res. 2003
Apr 1;63(7):1470-4.
114- Tosun S. Gastroenteropankreatik nöroendokrin tümörlerde COX-2 ekspresyonunun
immunohistokimyasal olarak araştırılması, klinik ve histopatolojik değişkenlerle karşılaştırılması
(uzmanlık tezi). İstanbul, Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2005.
115- Robinson AB, Das SK, Bruegger DE, Hoover LA, Sanford TR. Characterization of
cyclooxygenase in laryngeal papilloma by molecular techniques. Laryngoscope. 1999 Jul;109(7
Pt 1):1137-41.
77
116- Chan G, Boyle JO, Yang EK, Zhang F, Sacks PG, Shah JP, Edelstein D, Soslow RA, Koki AT,
Woerner BM, Masferrer JL, Dannenberg AJ. Cyclooxygenase-2 expression is up-regulated in
squamous cell carcinoma of the head and neck. Cancer Res. 1999 Mar 1;59(5):991-4.
117- Cho EI, Kowalski DP, Sasaki CT, Haffty BG. Tissue microarray analysis reveals prognostic
significance of COX-2 expression for local relapse in T1-2 N0 larynx cancer treated with
primary radiation therapy. Laryngoscope. 2004 Nov;114(11):2001-8.
118- AJNR Am J Neuroradiol. 2000 Aug;21(7):1320-6. Dynamic helical CT of T1 and T2 glottic
carcinomas: predictive value for local control with radiation therapy. Murakami R, Furusawa M,
Baba Y, Nishimura R, Katsura F, Eura M, Masuyama K, Takahashi M.
78