Hematolojik Aciller

Hematolojik Aciller
ER
M
A
N
lüm ü
D
Kitap
Bö
Cemil Kavalcı
Hemostatik bozukluklar
Acil serviste görülen kanamaların çoğu hemostazı normal hastalarda travmaya sekonder gelişen lokal yaralar, laserasyonlar ve diğer yapısal lezyonlar sonucudur.
Çoklu bölgeden kanama, travmatize olmayan bölgelerden kanama, travmadan saatler sonra gecikmiş kanama olası bir kanama bouzkluğunu düşündürür. Konjenital anormallikler, karaciğer hastalığı veya etanol, asprin, steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar, warfarin
ve antibiyotikler gibi ilaç kullanımı kanama bozukluğuna neden olabilir.
Fizik muayenede tespit edilen anormal peteşi, purpura, ekimoz kanama bozukluklarını işeret edebilir. Uzamış kanamalar genellikle trombositopeniyle ilişkilidir.
Retroperiton, fasiya, eklem içine kanama ise sıklıkla
koagülasyon faktör eksikleriyle ilişkilidir. Hem mukokutanöz hemde derin boşluklara knamanın olduğu dissemine intravasküler bozukluğu (DIC) gibi durumlarda
hem trombosit anormallikleri hemde koagülasyon faktör anormallikleri beraber bulunabilir.
1. Trombositopeni
Trombositopeni temel olarak trombosit üretiminin
DOI: 10.4328/DERMAN.4384
Received: 09.02.2016
Accepted: 17.02.2016
Published Online: 19.02.2016
Corresponding Author: Cemil Kavalcı, Acil Tıp AD, Başkent ÜTF, Ankara, Türkiye.
T.: +90 3122036868 E-Mail: [email protected]
Derman Tıbbi Yayıncılık 962
Derman Tıbbi Yayıncılık 1
azalması, yıkımının artması, trombosit kaybı ve dalakta sekastrasyon veya bunların birarada görülmesiyle
gelişir.
Mekanizma
İlişkili klinik durumlar
Trombosit
üretiminin
azalması
Kemik iliğinin inflitrasyonu(tümör veya enf.)
Viral enfeksiyon (rubella,HIV)
İlaçlar
Radyasyon
Vitamin B12 ve/veya folat eksikliği
Trombosit
yıkımının
artması
İdiopatik trombositopenik purpura
Trombotik trombositopenik purpura
Hemolitik üremik sendrom
Dissemine intravasküler koagülasyon
Viral enfeksiyonlar (HIV, kabakulak, varisella, EBV)
İlaçlar (Heparin, protamin)
Trombosit
kaybı
Aşırı Kanama
Dalakta sekastrasyon
Orak hücreli anemi, siroz
Hemodiyaliz, Ekstrakorporial dolaşım
Fizik muayenede sıklıkla peteşi ve purpuralar görülür.
Hemoptizi, hemotokezya gibi kanama bulguları nadirdir. Trombosit sayısı 10.000-20. 000/mm3’e düştüğü
zaman özellikle intrakranial kanama gibi spontan kanama riski endişe vericidir. Bu nedenden dolayı trombosit sayısı bu kritik seviyeye ulaştığında trombosit
replasmanı düşünülmelidir.
Bazı kişilerde trombositlerin kümelenmesi sebebiyle
tam kan sayımında yanlış düşük trombosit sayısı tespit
edilebilir. Trombosit kümelenmesinin sebebi soğukbağımlı veya etilendiamintetraasetik asit bağımlı olabilir. Bu durum periferik yaymada kümelenmiş trombasitlerin görülmesiyle tanınabilir. Doğru trombosit sayısını saptamak için sitratlı veya heparinli tüpler kullanılarak tekrar sayım yapılabilir.
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
2
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
963
1.1. Trombosit üretimindeki azalmaya bağlı trombositopeni
Bebeklerde sitomegalovirus veya rubella gibi yenidoğan enfeksiyonları trombositopeniye neden olabilir.
Daha büyük çocuklarda veya erişkinlerde, eğer birden
çok hücre serisi etkilenmiş ise, ayırıcı tanıda aplastik
anemi, lenfoma veya lösemiye bağlı kemik iliği infiltrasyonu veya miyelofibrozis düşünülmelidir. İlaç kullanım öyküsü de önemlidir, birçok ilacın trombosit üretiminin bozulması ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (Tablo
1). İlaçların indüklediği trombositopeninin mekanizması, azalmış trombosit üretimi veya immün-aracılı mekanizmalar ile artmış trombosit yıkımı olabilir. Kronik
alkol kullanımı da trombositopeninin sık görülen başka bir sebebidir ve hasta 7 gün alkolden uzak durursa trombositopeni genellikle düzelir. Radyasyon ve vitamin B12 ve folat eksikliği de trombosit üretiminin
Tablo 1. Trombosit fonksiyonunu bozan ilaçlar
Trombositopeni yapan ilaçlar
Trombosit fonksiyonunu bozan ilaçlar
Heparin
Aspirin
Altın tuzları
NSAİ ilaçlar
Sulfa-içeren antibiyotikler
Glikoprotein llb-llla ajanları: tiklopidin ve klopidogrel
Kinin ve kinidin
Penisilinler ve sefalosporinler
Aspirin
Kalsiyum kanal blokerleri
Indometazin
Beta-adrenerjik blokerler: Propranalol
Rifampin
Nitrogliserin
Absiximab ve eptifibatit
Antihistaminikler
Tiazidler ve furosemide
Fenotiazinler
Asiklovir
Siklikantidepresanlar
Prokainamid
Digoksin
Simetidin ve ranitidin
Fenitoin ve valproate
Penisilinler/sefalosporinler
Derman Tıbbi Yayıncılık 964
Derman Tıbbi Yayıncılık 3
azalmasının diğer bir nedeni olabilir. Sıklıkla, öykü ve
fizik muayene trombositopeninin en olası sebebini belirler; ancak bir sebep bulunamaz ise kemik iliği biyopsisi gerekebilir.
1.2. Trombosit yıkımının artmasına bağlı trombositopeni
Trombosit Yıkımının İmmün Sebepleri: Antikor-aracılı
trombosit yıkımı ilaçlar, enfeksiyonlar veya otoimmün
hastalıklar ile ilişkili olabilir. En sık görülen iki antikoraracılı trombositopenik bozukluk İdiyopatik Trombositopenik Purpura (İTP) ve ilaçla indüklenen immün trombositopenidir.
İTP, trombositlerin hızlı yıkımıyla sonuçlanan edinsel
otoimmün bir hastalıktır. Purpura veya peteşi varlığı,
normal kemik iliği ve trombositopeni ile karakterizedir. Trombositlerin yıkım sebebi otoantikorlardır. Otoantikorlar dolaşımdaki trombositlere saldırır ve antikor kaplı trombositler retiküloendotelyal sistem tarafından yıkılır. Dolaşımdaki trombositler antikor kaplı
olmasına rağmen normal fonksiyon gösterirler, bu yüzden İTP hastalarının çoğunda trombosit düşüklüğüne
ragmen kanama bulgusu olmayabilir.
İTP tüm yaş gruplarında görülebilir ve akut ya da kronik olmak üzere ikiye ayrılır. Akut İTP gençlerde ve çocuklarda daha sık görülmektedir. Kadın ve erkek sıklığı
eşittir ve 1-2 ay içerisinde düzelir. Kronik İTP ise erişkinlerde ve kadınlarda daha sık görülür. Tipik olarak 3
aydan uzun sürer ve nadiren spontan olarak hafifler.
Kronik İTP’li hastalarda HIV, SLE, Graves, Hashimoto
troiditi, antifosfolipid antikor hastalığı gibi altta yatan
kronik hastalık görülme olasılığı daha fazladır.
İTP’nin en sık bulgusu peteşi gelişimidir. Hafif
epistaksis,ekimoz, diş eti kanaması ve doğurganlık çağındaki kadınlarda menoraji görülebilir. Bunun dışında hastalar genellikle normal fizik muayene bulgularına sahiptir.
Tam kan sayımı trombositopeni varlığı dışında normaldir. İTP tanısı sekonder trombositopeni nedenleDerman
Tıbbi
Yayıncılık
4
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
965
rinin dışlaması ile konulur. Eğer fizik muayene, öykü,
tam kan sayımı ve periferik yayma bulguları İTP tanısını destekliyorsa acil serviste ileri tetkike gerek yoktur.
İTP’nin tedavisi şiddetine, yaşa ve kanama varlığına bağlıdır. Genel olarak, trombosit sayısı >50.000/
mm3 olan ve başka bir sorunu olmayan asemptomatik
hastaları tedavi etmeye gerek yoktur. Trombosit sayısı <20.000-30.000/mm3 olan veya trombosit sayısı
<50.000/mm3 ile beraber kanaması olan ya da kanama için belirgin risk faktörü olan hastalar genellikle tedavi gerektirir.
İTP için ilk tedavi seçeneği genellikle kortikosteroidlerdir, tipik olarak günde 60-100 miligram perioral (PO)
prednizon kullanılır, trombosit sayısı normale döndükten sonra yavaş yavaş doz azaltılarak, ilaç kesilir. İV
immünoglobulin, 2 gün boyunca günde 1 gram/kg, veya
anti-D (Win- Rho®) tedavisi, çok düşük trombosit sayısı
ve kanaması olan hastalar için saklanmalıdır.
İlaca Bağlı Trombositopeni Nedenleri: Kesin mekanizma net olmamasına rağmen, bazı ilaçlar trombosit
membranına bağlanırlar, yapısal değişikliğe neden olurak immün cevaba yol açarlar. Klinik görünüm İTP ile
benzerdir.
Heparin ile indüklenen trombositopenide, trombositlerde anlamlı bir düşüş vardır, fakat hastalar trombosit aktivasyonundan dolayı paradoksal olarak artmış
koagülasyona eğilimlidir.
1.3. Trombosit Sekestrasyonu
Splenomegali trombositlerin önemli bir kısmına el koyarak trombositopeniye yol açar. Splenomegalinin en
sık nedeni portal hipertansiyonla beraber görülen siroz olmakla beraber orak hücreli anemili çocuklarda hipersplenizm gelişebilir. Splenomegali hastalarda
40.000/mm3’e kadar düşen trombosit sayısı sık olmasına rağmen nadiren önemli kanamaya neden olur.
1.4. Kalitatif Trombosit Bozuklukları
Bazı hastalıklarda, trombositler azalmaz ama fonksiDerman Tıbbi Yayıncılık 966
Derman Tıbbi Yayıncılık 5
yon bozukluklarına neden olabilir. Örneğin miyeloproliferatif hastalıklarda trombosit sayısı artmış olmasına
rağmen işlevsizdir. Makroglobulinemi ve ilişkili rahatsızlıklarda ise, yüksek visköz protein seviyeleri, trombosit fonksiyonları ile etkileşerek ciddi kanamalara neden olabilir. Bu tip hastalarda, protein seviyesini azaltmak ve hemostatik fonksiyonları düzeltmek için plazmaferez yapılabilir.
Aspirin (trombosit agregasyonunda geri dönüşümsüz
olarak bozukluğa neden olur) ve NSAİ ilaçlar, klopidogrel, ve tiklopidin (trombosit adezyon ve agregasyonunda geçici bozukluğa neden olurlar) gibi sık kullanılan
ilaçların bazılarında, inflamatuar reaksiyonlarda, malignitelerde, polistemi ve postsplenektomi gibi birçok
rahatsızlıkta trambosit fonkisyonları olumsuz yönde
etkilenebilir.
2. Edinsel Koagülasyon Bozuklukları
2.1. Hemofili
Hemofililer pıhtılaşma kaskatında bulunan plazma proteinlerinden birisinin eksikliğine bağlı olan kanama bozukluklarıdır. Faktör VIII (hemofili A) ve Faktör IX (hemofili B) en sık görülen faktör anormallikleridir. Bu
tip kanama bozuklukları kalıtsaldır ve genellikle yaşamın erken evresinde belirti verirler, fakat hastalığın
hafif formlarında belirgin travmayla karşılaşmadıkça
asemptomatik olabilir.
Nadir olmakla beraber hemofililerin edinsel formları
da vardır. Edinsel hemofilinin en sık görülen formu önceden hemostaz sistemi normal olan bireylerde faktör
VIII’ e karşı otoantikorların gelişmesi ile görülen edinsel hemofili A hastalığıdır. Diğer faktörlere karşı otoantikor (inhibitör) gelişmesi nadirdir. Edinsel hemofili nadir görülen bir olgu olmasına ragmen basit bir yumuşak doku kanamasından, uzuv kayıplarına ve ölüme
kadar değişen morbidite ve mortalite yüksekliği gösteren bir tablodur. Mortalitesi %22’lere yaklaştığı için
önemli bir antitedir. Sıklıkla yaşılarda görülür. İnhibitör
(otoantikor) oluşumuna yol açan neden, hastaların yakDerman
Tıbbi
Yayıncılık
6
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
967
laşık yarısında saptanamaz (idiyopatik) (Tablo 2).
Tablo 2. İnhibitör (otoantikor) oluşumuna yol açan nedenler
-Kolajen-vasküler hastalıklar (RA, SLE) ve diğer otoimmun hastalıklar
-Malign kan hastalıkları (KLL, HDL, MM, Waldenström makroglobulinemisi,
MDS, miyelofibroz, eritrolösemi)
-Solid tümörler (prostat, akciğer, kolon, mide, baş-boyun, serviks, meme,
böbrek tümörleri, melanom,)
-Gebelik, özellikle doğum sonrası dönem
-İlaç reaksiyonları (penisilin ve türevleri, sülfon grubu antimikrobikler, fenitoin, metil dopa, kloramfenikol interferon alfa, fludarabin, levodopa, klopidogrel)
-Deri hastalıkları (psoriazis, pemfigus)
-İnfeksiyon ve aşılama (M. pneumoniae, hepatit B, hepatit C, influenza aşılaması)
-Solunum sistemi hastalıkları (astım, KOAH)
Klinik tablo FVIII ve inhibitör titresi ile bir korelasyon
göstermez. Faktör VIII inhibitörü geliştiren geçmişte
kanama öyküsü olmayan hastalar kendiliğinden olan
masif çürükler, ekimozlar ve hematomlar ile başvurabilirler.
Hikayede daha önceden bilinen hemostaz bozukluğu olmayan hastalarda klasik olarak normal PT, normal trombin pıhtılaşma zamanı görülür. Aktive parsiyel tromboblastin zamanı çok uzamıştır. Havuzlanmış
normal plazma ile hasta plazmasının bire bir oranında karıştırarak tekrar edilen aPTZ’de %50’ den fazla
düzelme olmaması inhibitör varlığını düşündürür. Şüphe varlığında faktör VIII aktivitesinin ölçümüne bakılır. Çok az veya olmayan bir Faktör VIII aktivitesi edinsel hemofili A lehinedir. Bu hastalarda ayırıcı tanı için
mutlaka lupus antikoagülanına bakılmadır, çünkü lupus antikoagülanı varlığında da aPTZ uzaması ve faktör VIII düzeyinde düşüklük görülmektedir.
Hemofili hastasında hayatı tehdit eden kanamanın yönetimi, tüm kanamalı hastalarda olduğu gibi resüsitatifdir. Sonrasında faktör replasmanı yapılmalıdır. Edinsel hemofili A, hastalarında boyun, dil, retrofarinkste veya farinkste havayolu açıklığını riske atabilecek
Derman Tıbbi Yayıncılık 968
Derman Tıbbi Yayıncılık 7
spontan veta travmatik kanamalar olabilir. Bu yüzden
tüm hemofili hastalarının hava yolu güvenliği sağlanmalıdır.
Hemofilisi olan hastada yeni gelişen baş ağrısı, lokalize nörolojik semptomların olması, bilinç değişikliği
santral sisnir siteminde gelişebilecek olan nontravmatik veya travmatik kanamanın belirtileridir ve hızlıca
BT incelemeyi gerektirir. Eğer nörolojik defisit spinal
korda lokalize ise, MR görüntülemesi uygun olur.
Hemofilisi olan hastayı başka nedenlerden dolayı tedavi ederken bazı kurallar unutulmamalıdır. Hemofilisi olan hastalara faktör replasman tedavisi yapmadan santral katater takılmamalıdır, arter kan gazı alınmamalıdır, lomber ponksiyon, intramusküler enjeksiyon yapılmamalıdır. Genel kural olarak hemofili hastalarında ağrı kontrolü için NSAİ ve aspirin verilmemelidir. Eğer hastanın başka bir merkeze sevki gerekiyorsa faktör replasman tedavisi mutlaka öncesinde yapılmış olmaldır ve hiç bir nedenle faktör replasman tedavisi geciktirilmemelidir.
Tedavi kanamanın durdurulması, inhibitörün yok edilmesi ve altta yatan hastalığın tedavisi olmak üzere
3 ana hedeften oluşur. Kanama durdurucu önlemlerle inhibitörlerin yok edilmesi için gerekli önlemler eş
zamanlı başlatılmalıdır. Antikor üretimini baskılamak
için steroidler, İV immünglobulinler, sitotoksik ajanlar,
veya rituksimab kullanılır.
2.2. von Willebrand Hastalığı
von Willebrand Hastalığı, von Willebrand faktörün
anormalliğinden kaynaklanan bir dizi rahatsızlığı içerir ve en sık görülen doğumsal kanama bozukluğudur.
vWF biri faktör VIII’in taşınması bu sayede proteolitik ezminler tarafından yılkılmasının önlenmesi diğeri
ise trombosit azhezyonu için kofaktör olması nedeniyle hemostaz için iki anahtar rol oynar.
von Willebrand hastalığı klinik olarak hemofili A ile
benzerlik taşır. Özellikle çocuklarda ve adölesanlarda
olan mukozal kanamalar, tekrarlıyan epistaksis, ekiDerman
Tıbbi
Yayıncılık
8
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
969
mozlar, gastrointestinal kanamalar ve kadınlarda menoraji sıktır. Hemofili A’dan farklı olarak hemartroz tipik değildir.
von Willebrand hastalığı tanısı için yapılan laboratuvar tetkiklerinde en sık görülen anormallikler uzamış
kanama zamanı, hafif uzamış parsiyel tromboplastin
zamanı, azalmış vWF antijeni, azalmış vWF aktivitesidir. Bazı tetkikler normal olabilir. Protrombin zamanı
normal olmalıdır.
von Willebrand hastalığında da, hemofili A da olduğu
gibi aspirin, NSAİ ilaçlar, anti trombositler, heparin ve
bazı antibiyotiklerin kullanımından kaçınılmalıdır.
Desmopressin özellikle tip 1 von Willebrand hastalığında başlıca tedavidir. Dozu 0.3 mikrogram/kg (maksimum 20 mikrogram), her 12-24 saatte toplam 3-4
doz iv veya sc verilir. Desmopressin tedavisi alan hastalarda ilk 24 saatte hiponatreminin gelişmesinden kaçınmak amacıyla su kısıtlaması önerilir. Desmopressine yanıt vermeyen vakalarda vWF içeren plazma ürünleri verilebilir. Replasman için önerilen ürün kriyoprespitattır. 12-24 saatte 10 torba kriyoprespitat genellikle kanama kontrolünün sağlanması için yeterlidir. Yüksek vWF konsantrasyonuna sahip kriyoprespitat, viral
enfeksiyonlar için büyük risk teşkil eder. Viral enfeksiyon riskinden kaçınmak amacıyla viral inaktivasyon
yapılmış olan düşük konsantrasyonlarda vWF içeren,
insandan elde edilen orta derecede saflaştırılmış Faktör VIII konsantreleri tercih edilir. von Willebrand hastalığı olan bayanlarda sık bir yakınma olan menorajiyi
azaltmak amacıyla oral kontraseptiflerin vWF düzeylerini arttırma etkisinden yararlanılabilir.
2.3. Karaciğer Hastalığı
Hepatositler, faktör VIII hariç tüm koagülasyon faktörlerini ve koagülasyon kaskatını düzenleyen proteinleri
sentezler. Bu nedenle karaciğerin akut ve kronik hastalıklarında hemostaz bozuklukları olabilir. Aynı zamanda ciddi karaciğer rahatsızlarında hipersplenizm, portal hipertansiyon ve bunun bir sonucu olarak dalakta
Derman Tıbbi Yayıncılık 970
Derman Tıbbi Yayıncılık 9
sekestrasiyon olabilir. Bu da trombositopeniye neden
olabilir. Bu trombositopeni aslında klinik olarak tek başına anlamlı değildir, fakat karaciğer hastalığında bununan hemostatik bozukluğa aditif etki yaratabilir.
Buna ek olarak ciddi karaciğer hastalığı olan hastalarda plazmin inhibitör sentezi artar ve buna bağlı olarak fibrinoliz artar, fibrinojen düzeyleri düşer, fibrin yıkım ürünleri ve d-dimer artar, anormal fibrinojen molekülleri sentezlenir, hemostaz bozulur. Vitamin K yağda çözünen bir vitamindir ve primer biliyer siroz gibi
bozulmuş safra asidi metabolizmasında, intrahepatik
veya ekstrahepatik kolestaz, ve safra asit bağlayıcıları ile tedavi gibi durumlarda emilim bozulabilir ve hemostaz negatif yönde etkilenebilir. Bütün bu mekanizmalara bağlı olaraka PT ve aktive parsiyel tromboplastin zamanı uzar, trombosit sayısı azalır, fibrinojen düzeyi düşer.
Hastalar klinik olarak asemptomatikse, cidddi kanama bulgusu yoksa sadece yakın takip yeterlidir. Hastada klinik olarak anlamlı kanama bulgusu varsa, cerrahi veya girişimsel işlem yapılacaksa yeterli hemoglobin düzeyini sağlamak ve hemodinamik stabiliteyi sağlamak amacıyla tedavi başlanmalıdır. Karaciğer hastalığı ve aktif kanaması olan tüm hastalara vitamin K verilmelidir. Taze donmuş plazma eksik hemostatik faktörlerin replasmanı için kullanılabilir. Aktif kanaması olan ve fibrinojen düzeyi 100 miligram/dL’nin altında olan vakalarda kanama kontrolü için kriyopresipitat
kullanılabilir. Trombositopeni ile seyreden vakalarda
trombosit replasmanı yapılabilir. Bazı vakalarda desmopresssin yararlı olabilir.
2.4. Böbrek Hastalığı
Böbrek hastalığı olan hastalarda üremik toksinlerin birikimi nedeniyle trombosit agregasyonunun inhibisyonu olabilir. Aynı zamanda bu hastalarda faktör anormallikleri ve fonksiyon bozuklukları görülür. Kronik
böbrek yetmezliği nedeniyle diyaliz alan hastalarda
trombositopeni görülür.
DermanTıbbi
TıbbiYayıncılık
Yayıncılık971
10
Derman
Böbrek hastalığında görülen hemostatik bozuklukların yönetiminde, akut kanamanın önlenmesini ve tedavisini amaçlanır. Önleyici tedbirler dengeli beslenme;
folat, vitamin B12, ve demir replasmanı; en uygun diyaliz; ve eritopoetin ile aneminin düzeltilmesini içerir.
Akut kanama diyaliz, eritrosit transfüzyonu, desmopressin, konjuge östrojenler, ve nadiren, kriyopresipitat
ve trombosit transfüzyonu ile tedavi edilebilir. Kriyopresipitat ve trombosit transfüzyonu sadece hayatı tehdit eden kanamalarda eritrosit süspansiyonu, desmopressin, ve konjuge östrojenlerle kombine edilerek kullanılır. Diyaliz trombosit fonksiyonlarını geçici olarak 1-2
gün için iyileştirir.
2.5. Dissemine İntravasküler Koagülasyon (DIC)
İntravasküler fibrin oluşumu ve hemostatik faktörlerin tüketimi ile sonuçlanan koagülasyon sisteminin uygunsuz ve yaygın aktivasyonu ile karakterize edinsel
bir sendromdur. Fibrinolitik sistemde eş zamanlı olarak aktive olur, fibrin pıhtılarının yıkımı, koagülasyon
faktörleri tüketimi, ve kanama ile sonuçlanır. DIC enfeksiyon, malignensi, travma, karaciğer hastalığı gibi
çok çeşitli rahatsızlık ile ilişkilidir; akut ve hayatı tehdit
edici olabileceği gibi kronik ve kompanse de olabilir.
DİC’in klinik bulguları, altta yatan tetikleyici hastalığa göre farklılık gösterir. DİC’in klinik komplikasyonları kanama, tromboz, purpura fulminans, ve çoklu organ yetmezliğidir. Tek bir hastada, kanama ve tromboz
aynı anda olabilmesine rağmen, bunlardan biri baskındır, ve en sık görülen durum kanamadır. Kanama peteşi ve ekimozdan, Gİ veya GÜ yollardan, cerrahi yaralardan, veya mukokutanöz ve damar girişimi bölgelerinden olan yaygın kanamalara kadar değişkenlik gösterir. İntravaskiüler koagülasyon ve fibrin birikimi çoklu organ yetmezliğine neden olabilir. Bunun klinik bulguları bilinç değişiklikleri, bölgesel iskemi veya gangren, oligüri, renal kortikal nekroz, ve akut akciğer hasarını (ARDS-erişkin solunum sıkıntısı sendromu) içerir.
Purpura fulminans yaygın arteriyel ve venöz tromboz
Derman Tıbbi Yayıncılık 972
Derman Tıbbi Yayıncılık 11
varlığında oluşur ve en sık bakteriyemi ile birlikte görülür. Kronik DİC’te, hastalığın patofizyolojisi temelde
aynıdır, fakat koagülasyon faktörlerinin ve trombositlerin tüketimi karaciğer ve kemik iliği üretimi ile dengede tutulur.
Anemi
Anemi sık görülen hemotolojik acillerden biridir ve dünya nüfüsunun üçte birini etkiler bununla beraber yaşla
birlikte prevalansı artmaktadır. En sık görülen nedenleri; demir eksikliği anemisi, talasemi, hemoglobinopatiler ve folat eksiklikleridir.
Anemi bireyin kırmızı kan hücresi konsantrasyonundaki azalma olarak tanımlanabilir. Eritrositlerin ortalama
yaşam ömürü 120 gündür. Üretimin bozulması, yıkımın
hızlanması, kaybın artması ve vücudun kayıbı karşılayamaması anemi ile sonuçlanır. Anemi akut geliştiyse
periferik vazokonstrüksiyon, merkezi vazodilatasyon
ile yaşamsal organlara kan akımı sağlanır. Bu kompanzasyon mekanizması sayesinde kardiyak output artar,
taşikardi gelişir. Kronik anemide ise plazma hacmi toplam kan hacmini sabit tutucak şekilde artar, eritropoetin üretimi uyarılır.
Genellikle nedenden bağımsız olarak aneminin klinik
özellikleri benzerdir. Belirti ve bulguların farklılığı aneminin gelişme hızına, hastanın yaşına, mevcut fiziksel
durumuna ve komorbit hastalıklarına bağlıdır. Kronik
gelişen anemide 5-6 gr/dl gibi derin bir anemi mevcutsa bile klinik bulgu vermeyebilir, fakat tipik olarak hastalarda yorgunluk, halsizlik, güçsüzlük, letarji, çarpıntı ve ortostatik belirtiler görülebilir. Bu hastalarda fizik muayenede ise taşikardi, cilt, tırnak yatağı, mukozalarda solgunluk, sistolik ejeksiyon üfürümü, geniş nabız basıncı ve sıçrayıcı nabız görülebilir. Fizik muayenede sarılık ve splenomegali bulgusu olması, hemolizi düşündürmelidir. Akut gelişen anemide ise hipotansiyon,
çarpıntı, letarji, bilinç değişikliği, solunum sıkıntısı, susuzluk hissi olabilir.
Rutin tam kan sayımında RBC, hemoglobin ve hemoDermanTıbbi
TıbbiYayıncılık
Yayıncılık973
12
Derman
tokritte düşüklük olması tanı kuydurucudur. Acil serviste nadir olarak spesifik anemi nedeni belirlenir fakat
transfüzyon öncesi acil serviste spesifik tetkiklerin yapılarak etiyolojinin belirlenmesi bazı vakalarda faydalı olabilir. Temel olarak acil serviste anemi tanısını yeni
almış hastada, kanama odağı araştırılmalıdır. Eğer
hastada herhangi bir kanama bulgusu yoksa retikülosit
sayımı, RBC indeksine bakılmalı ve periferik yayma incelenmelidir. Ortalama eritrosit hacim (MCV) bir aneminin olası etiyolojisine yönelik en yararlı kılavuzdur.
Retikülosit sayımı kemik iliği aktivitesini yansıtmaktadır ve MCV ile birlikte, aneminin hızlıca sınıflandırılmasına yardımcı olabilir. Serum ferritin düzeyi testi, demir
eksikliği anemisi tanısı için en kullanışlı testtir.
MCV yüksekliği makrositoz olarak tanımlanır. En yaygın nedenleri ise alkol kötüye kullanımı, karaciğer hastalığı, B12 vitamini ve/veya folat eksikliğidir. Fenitoin,
valproat, trimetoprim, sülfametoksazol, ve metformin
gibi çeşitli ilaçlar folat emilimini veya metabolizmasını
etkileyebilir ve makrositoza yol açabilir. İnsan immünyetmezlik virüsü hastalığını tedavi etmek amacıyla kullanılan reverse transkriptaz inhibitörleri, anemiye neden olmadan makrositoza neden olabilir.
Aneminin tedavisi etiyolojiye, hastanın klinik durumuna ve belirti vermesine göre değişir. Acil serviste en
çok dikkat edilmesi gereken durum, akut kan kaybına
bağlı olarak gelişen anemidir. Bu hastalarda kan grubu tespiti ve çapraz karşılaştırma yapılmalıdır. Transfüzyon kararı vermede RBC, hastanın yaşı, komorbit
hastalıkları, göz önünde bulundurulmalıdır. Genel olarak semptomatik olan, hemodinamik olarak unstabil
olan, doku hiposisi kanıtı olan, düşük kardiyopulmoner
rezerv kanıtı olan hastalara kan transfüzyonu yapılır.
Akut kan kaybından kaynaklanmayan, etiyolojisi belirli
olmayan yeni tanı konulmuş anemisi veya kronik anemisi olan acil servis hastaları hemen transfüzyona ihtiyaç duymayabilirler. Etiyolojisi belirsiz anemilerin veya
kronik anemilerin bulunduğu bazı hastaların değerlendirmesi transfüzyon sonrasında daha zor yapılabildiDerman Tıbbi Yayıncılık 974
Derman Tıbbi Yayıncılık 13
ğinden transfüzyon yapılmamalıdır.
Hemolitik Anemi
Hemolitik anemi kırmızı kan hücrelerinin dolaşımda,
dalak ve karaciğerin ekstravasküler boşluklarında hemolize uğraması sonuçu oluşur ve hafif semptomatik
hastalıktan kritik hastalıklara kadar geniş bir sektrumda hastalığa neden olabilir. Edinsel hemolitik anemi,
hemoglobin sentezi veya eritrosit membranının konjenital veya kalıtımsal anormalliklerine bağlı olmayan
hemoliz olgularında gelişir.
Klinik bulgu ve belirtileri genel olarak anemi ile benzerdir. Eritrosit yıkımı bilirubine parçalanan hemoglobinin açığa çıkmasına neden olur. Bilirubin üretimi karaciğerin konjuge etme yetisini aşarsa anemiden farklı
olarak sarılık, karın ağrısı, koyulaşmış idrar gibi semptomlar ortaya çıkar.
İmmün Aracılı Edinsel Hemolitik Anemi: Otoimmün,
alloimmün ve ilaca bağlı olmak üzere üç katogoride incelenir.
Otoimmün hemolitik anemide (OİHA) ana mekanizma
kişinin kendi eritrositlerine karşı antikor üretmesidir.
OİHA tanısınde direct coombs testi uygulanır. Bu testte eritrosit yüzeyindeki IgG ve/veya kompleman varlığını gösterebilmek için, hastanın yıkanmış ve antikoagüle edilmiş eritrositlerinin anti- immünglobulin G ve
anti C3d (kompleman) antikorları ile kombine edilir. İndirekt Coombs testinde ise, hastanın serumunda spesifik yüzey antijenleri taşıyan normal eritrositlere karşı
otoantikorlarının varlığına bakılır. Otoantikorların varlığı, hemolitik aneminin klinik ve diğer laboratuar tetkikleri ile beraber OİHA tanısını koydurur.
Otoimmün hemolitik anemi birincil (idiopatik) ve ikincil (altta yatan hastalıkla ilişkili) olmak üzere iki grupta incelenir. Birincil OİHA; kadınlarda daha sıktır, en sık
4.-5. dekatlarda görülür, çocuklarda nadir görülür ama
akut, fulminant hemolize neden olabilir.
DermanTıbbi
TıbbiYayıncılık
Yayıncılık975
14
Derman
Gebelik otoantikor oluşumu riskini beş kat artırabilir,
ancak belirgin eritrosit yıkımı sık değildir. OİHA otoantikor tipine göre tiplere ayrılır: sıcak tip, soğuk tip ve
mikst (karışık) tip.
Alloimmün hemolitik anemi gelişmesi için, allojenik
eritrositlerin sonradan oluşan alloantikorlarla karşılaşmasını gerektirir. Rh(D) negatif bir annenin immün sisteminin Rh(D) pozitif fetus eritrositleri ile karşılaştığında ürettiği IgG alloantikorlarda olduğu gibi kişi allojenik eritrositlere reaksiyon verir ve alloantikorlar üretir, asla kendi eritrositlerine reaksiyon vermez. Bu durumun en iyi örneği yeni doğanın hemolitik hastalığıdır. Rh(D) negatif annedeki alloantikorlar daha sonra
plasentayı geçerek Rh(D) pozitif fetal eritrosit yıkımına yol açarlar. Anemi hafif bir formdan, intrauterin fetal ölüme yol açan öldürücü forma kadar geniş bir sektrumda hastalık oluşabilir. Ciddi olgularda görülen anazarka tarsi ödem için ise hidrops fatalist tanımı kullanılır. Herhangi bir fetomaternal kanama (amniyosentez vb.) durumunda ve doğumdan hemen sonra anti D
IgG verilmesi, maternal alloantikor oluşumunu baskılayarak yeni doğanın hemolitik hastalığını önler. Tedavide intrauterin ve intravasküler fetal transfüzyon, plazma değişimi ve/veya İV immünglobulin tedavisi denenebilir.
Yetişkinlerde gelişen alloimmün hemolitik anemide genellikle kişiyi allojenik eritrositlere karşı duyarlı hale
getiren transfüzyon öyküsü mevcuttur. Bunu izleyen
yeni transfüzyonda hızla alloantikorlar gelişir. Ateş,
göğüs ve yan ağrısı, takipne, taşikardi, hipotansiyon,
hemoglobinüri ve oligurinin görüldüğü hemolitik transfüzyon reaksiyonuna yol açar. Alloantikor titresi olan
kişilerde, hemolitik reaksiyon hemen olabilir ama alloantikor titresi düşük kişilerde reaksiyon belirtilerin çıkması 3-7 güne kadar uzayabilir.
İlaca bağli otoimmün hemolitik anemide ise hastanın eritrositlerine karşı otoantikor gelişimine sebep
olan bir ilaç kullanımı öyküsü vardır. Hemolizden sorumlu ilacın bulunması ve hastalığın tedavisi için kulDerman Tıbbi Yayıncılık 976
Derman Tıbbi Yayıncılık 15
lanımının durdurulması için hastanın güncel kullandığı
ilaç listesiyle beraber önceki 1-2 hafta içinde kullandığı ilaçlar da dikkatle gözden geçirilmelidir. Acil servis
için, ilaç sınıflanması ikincil hedeftir ve sadece laboratuar otoantikoru tanımakta sorun yaşıyorsa ya da pozitif DAT sonucu almamıyorsa dikkate alınması gerekir. Laboratuar çalışanı immün-aracılı hemolizi doğrulamak için şüphelenilen ilacı eklemeye ihtiyaç duyabilir. İlaca bağlı ciddi hemoliz olgularında tedavide steroidler kullanılabilir. Eritrosit transfüzyonu, eğer alıcının
serumunda verilen kandaki antijenlere karşı antikorlar
bulunuyorsa hemolizi daha da artırabilir.
Orak Hücreli Anemi
Orak hücreli anemide patoloji Hb yapısındaki bozukluktur. Dalak normal fizyolojide hasarlı, anormal üretilmiş
ve yaşlanmış eritrositleri kandan temizlemekle görevlidir. Orak hücreli anemide de Hb yapısındaki bozukluk
sebebiyle dalakta eritrosit yıkımı artar ve anemi bulguları ortaya çıkar.
Orak hücre bozuklukları tüm dünyada görülen doğumsal Hb bozukluklarının yaklaşık %70’ini oluşturur. Bu
nedenle ciddi bir halk sağlığı sorunudur. OHA bir veya
birden fazla anormal Hb türünün bulunması sonucu
ortaya çıkan kalıtsal hastalıktır. β globin zincirinin 6.
pozisyonunda glutamik asitin valinle yer değiştirir ve
anormal bir hemoglobin olan Hb S oluşur. Bu mutasyon
sonucunda, eritrosit oksijensiz ortamdayken valin aminoasidi komşu zincirdeki hidrofobik paket tarafından
örtülür. Globin zincirlerinin birleşmesinin sonucu olarak, HbS polimerleşir ve eritrositlerin şekli bozulur ve
karakteristik oraklaşma görünümü ortaya çıkar. Hücrelerde meydana gelen oraklaşma sonucu eritrosit yıkımı artar, kan viskositesi artar böylece mikrovasküler alanda oklüzyonlar meydana gelir buda kronik süreçte pek çok organ sistemini etkileyen doku iskemisine neden olur.
Orak hücre taşıyıcıları genellikle asemptomatiktir ve
ortalama yaşam süresi nispeten daha uzundur. Kesin
DermanTıbbi
TıbbiYayıncılık
Yayıncılık977
16
Derman
ilişki durumlar renal medüller karsinom, hematüri ve
renal papiller nekroz, hipositenüri, dalak enfarktı, egzersize bağlı ölümdür. Muhtemel ilişkili durumlar venöz tromboemboli, gebeliğe bağlı komplikasyonlar ve
komplike hifemadır. Olası durumlar retinopati, akut
göğüs sendromu, asemptoma- tik bakteriyemiyi içerir.
İlişkilendirilmiş durumların çoğu sadece ciddi doku hipoksisi, asidoz, dehidratasyon veya hipotermi durumlarında ortaya çıkar.
OHA hastalığının klinik görüntüsü çok geniş spektruma
sahip olmasına rağmen, genellikle acil servis başvurularının nedeni vazooklüzif krizlerdir. Oraklaşmış eritrositler çeşitli organlara kan akımı kısıtlayarak iskemik
ağrılar ve organ hasarına neden olur. Bunun dışında
inme, aplastik kriz, akut göğüs sendromu ve sepsis gibi
hayatı tehdit eden durumlarda acil servis başvurularının nedeni olabilir. da hastalar başvurabilir.
Vazooklüzif kriz sık görülen ve ciddi ağrıya neden olan
bir durumdur. Genellik tetkileyen enfeksiyon, soğuk,
dehidratasyon gibi bir nedeni vardır fakat nedeni bulmak zor olabilir. Hastalarda kemik, iç organ ve yumuşak dokuda gelişen enfarktlar vardır ve belirtiler buna
bağlı ortaya çıkar. Tadevi agresif ağrı kontrolü, hidrasyon ve mevcut krizin nendeninin tedavisini içermelidir.
OHA hastalarında ağrılı krizler sırasında beyaz küre
sayısınında artış ve eşlik eden subfebril ateşe sık rastlanır. Bu nedenle eşlik eden enfeksiyonun olup olmadığını belirlemek zordur. Artan sayıda bant ile birlikte lökosit sayısının 20,000/mm3un üzerine çıkması, tek başına orak hücre krizi için tipik değildir, olası bir enfeksiyonu düşündürür. Oksijen desteğinin sistemik hipoksi
olmadıkça rutin olarak verilmesinin yararı kanıtlanmamıştır. Akut orta şiddetli ağrının tedavisi sıklıkla morfin ve hidromorfon gibi güçlü opiyat kullanımı gerektirir. Klinikte sıklıkla parenteral opiyatlar kullanılmasına
rağmen, kısıtlı klinik deneyimler uzun salmımlı oral opiyatların en az parenteral tedavi kadar etkili olduğunu
göstermektedir. Additif etkilerinden yaralanmak amacıyla ağrı kontrolünde NSAİİ’ların tedaviye eklenmesi
Derman Tıbbi Yayıncılık 978
Derman Tıbbi Yayıncılık 17
önemlidir. Ağrılı krizi olan OHA hastalarında, göreceli ya da mutlak hipovolemi görülebilir, böylece kriz oral
ya da iv hidrasyon sıklıkla yapılır. Bugüne kadar, OHA
hastalarında ağrılı kriz sıklığını ve şiddetini azaltmak
için en başarılı ilaç tedavisi hidroksiüredir. Hidroksiüre DNA sentezini durdurur ve hücre bölünmesini bozar.
Eritroid hücrelerin gelişmesi ile HbF üretimini de arttırır; artmış HbF düzeyleri eritrosit oraklaşmasının koruyucusu ve önleyicisidir.
Akut göğüs sendromu, ateş > 38.5°C, öksürük, hırıltılı solunum, takipne veya göğüs ağrısı ile beraber göğüs radyografisinde yeni bir infiltrasyon olarak tanımlanır. Ağrılı vazooklüzif krizden sonra başlıca ölüm sebebi ve ikinci en sık yatış nedenidir. En sık neden, sendrom akciğer enfeksiyonları, yağ embolisi ve kostaların
enfraktına bağlı olarak başlar. En sık izole edilen organizmalar atipik pnönmoni patojenleri olan Chlamydia
pneumoniae ve Mycoplasma pneumoniae’dır. Akut göğüs sendromu ile ilişkili diğer organizmalar Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, adenovirüsler, influenza virüsleri, parainfluenza virüsleri, respiratuar sinsityal virüsler, sitomegalovirüs ve parvovirus B19’u içerir. Streptococcus pneumoniae en sık görülen patojen olarak düşünülmektedir; bu nedenle pnömokok aşısının ve profilaktik penisilin tedavisinin kullanılmasına bağlı olarak akut göğüs sendromu olgularında artık daha nadirdir. Tedavide destek bakım, antibiyotikler, bronkodilatatörler, inhale nitrik oksit ve exchange transfüzyon kullanılabilir.
Abdominal kriz, yaygın ve değişmeyen karın ağrısı ile
seyreden akut orak hücre krizi sırasında sık görülen bir
yakınmadır. Sıklıkla, ağrı önceki ataklara benzer. Şüphe varlığında, tekrarlayan muayeneler yapılmalıdır. Tekarlayan muayenelerde peritonit bulgularının saptanması abdominal kriz tanısından uzaklaştırır, diğer akut
karın nedenlerini akla getirmelidir çünkü abdominal
kriz sırasında genellikle peritonit bulgusu yoktur
DermanTıbbi
TıbbiYayıncılık
Yayıncılık979
18
Derman
Talasemiler
Talasemiler, globin zincirinin bozuk sentezi nedeniyle
normal erişkin Hb üretilememesi ile sonuçlanan çeşitli grup herediter bozukluklardır. Karakteristik olarana
mikrositer, hipokrom, inefektif eritropoez ve hemolize
bağlı anemi ile seyreder. Talasemiler etkilenen globin
zincirine veya anormal Hb’e göre sınıflandırılır.
Normal bir bireylerde fonksiyonel 4 α-globin geni vardır. Sessiz α-talasemi’de normal fonksiyon gösteren üç α-globin geni ve bir adet fonksiyonel olmayan
gen mevcuttur. α-talasemi trait hastada normal fonksiyon gösteren iki α-globin geni ve iki adet fonksiyonel olmayan gen vardır. α-talasemi taşıyıcılarında ve
α-talasemi trait olanlarda klinik belirtiler ve fiziki bulgular yoktur. α-talasemi trait olan hastalarda, normal
Hb düzeylerine karşı mikrositer eritrositler görülür.
HbH hastalığında ise normal fonksiyon gösteren bir
α-globin geni ve üç adet fonksiyonel olmayan gen mevcuttur. Sıklıkla yenidoğan döneminde ciddi hipokromik
anemi ile görülür. Yaşamın ileri dönemlerinde ise, sarılıkla beraber hipokrom, mikrositer anemi ve hepatosplenomegaliyi içeren klinik tablo oluşur. Bu hastalarda
rutin kan transfüzyonu önerilmez; fakat artmış oksidatif stres veya enfeksiyon durumlarında kan transfüzyonu gerekebilir. Bu hastalarda hemolizi tetikleyebilecek
ilaçlardan kaçınılmalıdır.
Hb Bart olarak isimlendirilen, dört α-globin geninin
hepsinde de bozukluk mevcuttur ve yaşamla bağdaşmaz, ölü doğum ya da ciddi sıkıntılı bebeklerin görüldüğü klinik tablodur.
β-talasemi minor (β-talasemi trait) hastaları, β-globin
mutasyonu için heterozigotturlar ve sadece mikrositer
hafif anemi vardır. Splenomegali sık olmamakla beraber olabilir. Periferik yaymada, bu hastalarda bazofilik
noktalanma, mikrositoz ve hipokromi vardır. Tipik olarak %4 ile %6 arasındaki civarında yükselmiş Hb A2
düzeyi tanı koydurur. Bu hastalar genellikle klinik olarak asemptomatiktir ve hafif aneminin etiyolojisi araştırılırken fark edilir.
Derman Tıbbi Yayıncılık 980
Derman Tıbbi Yayıncılık 19
β-talasemi major (cooley anemisi) tablosunda, her iki
β-globin geni de bozuktur ve β-globin zincir sentezi ciddi şekilde azalmıştır. Yenidoğan döneminde genellikle bulgu vermez çünkü hayatın ilk birkaç aynında HbF mevcuttur ve β-globin üretimi gerekmez. Hayatın 2. Altı ayında HbF üretimi azalır, HbA üretilmeye başlar. HbA üretimi için β-globin’e ihtiyaç duyulduğundan belirtiler ortaya çıkmaya başlar. Bu çocuklarda hepatosplenomegali, sarılık, kemik değişkikleri ve
osteoproza neden olan eritroid kemik iliği genişlemesi ve enfeksiyonlara artmış eğilim görülür. Anemi ciddi
düzeydedir ve hayat boyu düzenli kan transfüzyonu ihtiyacı vardır. Düzenli kan transfüzyonu ve anemi nedeniyle artmış demir emilimi sonucu olarak vücutta aşırı demir birikimi olur. Demirin aşırı birikimi talasemi ile
ilişkili morbidite ve mortalitelerin önemli bir nedenidir
ve eğer tedavi edilmezse kardiyak, hepatik ve endokrin fonksiyon bozukluğu ile birlikte olan hemokromatozise yol açar. Bu çocuklardaki eritrositler, mikrositer ve
hipokromik hücrelerle birlikte düşük ortalama eritrosit
hacmi gösterirler.
Orak hücreli β-talasemi hastalığında, bir ebeveynden
orak hücre geni ile diğer ebeveynden β-talasemi geni
mevcuttur. Hastalığın şiddeti kalıtılan β-talasemi geninin tipine bağlıdır. Etkilenen bireylerin %80-90’ında,
bir miktar normal β-zincir üretimine neden olan
β-talasemi geni vardır; bu hastalarda normale yakın
Hb düzeyi, seyrek olan krizler ve minimal organ hasarı
ile birlikte hafif bir hemolitik anemi vardır. Hiç β-zincir
üretemeyen dolayısı ile hiç normal Hb olmayan hastalarda ise ciddi hemolitik anemi ve OHA hastaları ile
karşılaştırılacak düzeyde vazo-oklüzif krizler görülür.
Febril Nötropeni ve Enfeksiyon
Febril nötropeni; ateşin 38,3°C’nin üstünde olması,
mutlak nötrofil sayısının 500/mm3’ ün altında olması olarak tanımlanabilir ve modern kemoterapinin en
sık rastlanan ve en önemli komplikasyonlarından biridir. Tipik olarak son kemoterapi dozundan 5-10 gün
DermanTıbbi
TıbbiYayıncılık
Yayıncılık981
20
Derman
sonra görülür. Nötrofillerin eksikliği, inflamatuar yanıtı bozarak beklenen bulguların oluşumunu azalttığından hastaların büyük çoğunluğunda ateş dışında fizik
muayene bulgusu yoktur. Ateş yüksekliğinin en sık nedeni enfeksiyondur. Enfeksiyon dışındaki ateş nedenleri; ilaç, transfüzyon ve primer hastalığa bağlı olabilir.
Enfeksiyonların %80’den fazlası endojen floradan kaynaklanır fakat hastaneye yatırılan hastaların yarısında endojen flora kolonizasyonu ile değişmektedir. Normal aerob gram (+) flora azalmakta, orofarinks ve dışkıları gram (-) bakterilerle kolonize olmaktadır. En sık
rastlanan mikroorganizmalar, gram (-) basiller, gram
(+) koklar ve candida albicans’tır. Bakteriyemi, en sık
gram pozitif koklar (Staphylococcus aureus, koagülaz
negatif stafilokoklar, Viridarıs streptokoklar veya Enterococcus faecalis/faecium) veya aerobik gram negatif basillerden (Escherichia coli, Klebsiella türleri veya
Pseudomonas aeruginosa) kaynaklanır.
Febril nötropenik hastalar değerlendirilirken mutlaka
minimum 2 kan kültürü, akciğer grafisi, idrar tahlili, idrar kültürü ve semptomatik vakalarda boğaz ve dışkı
kültürü şüpheli lezyonlarda cilt biyopsisi-aspirasyonu,
peritoneal ve spinal sıvıların incelenmesini içermelidir. Dijital rektal muayene, nötropenik hastada rölatif
kontrendikedir ve ilk antibiyotik uygulaması sonrasına
bırakılmalıdır. Hemen hiç beklemeden ampirik antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Toksik görünmeyen, akciğer grefisi normal olan ve 10 gün içinde nötropenide
düzelme beklenen hastalar ciddi enfeksiyon için düşük
risklidir ve ayaktan tedavi edilebilir. Febril nötropenik
hastanın ciddi komplikasyonlar açısından düşük risk altında olup olmadığının öngörüsünde, bir klinik tahmin
kuralları kullanılabilir (Tablo 3). Toplam skor 21 ve üstü
ise hastalar düşük risktedir ve ayaktan takip edilebilir.
Ampirik tedaviye mutlaka bir beta-laktam antibiyotik
ile başlanmalı, gerekli durumlarda tedaviye glikopeptit
antibiyotik ve amphoterisin-B eklenmelidir (Tablo 4).
Şiddetli mukozit varlığı, kateter enfeksiyonu belirtilerinin varlığı, gram negatif bakteriyemi için yakın döDerman Tıbbi Yayıncılık 982
Derman Tıbbi Yayıncılık 21
Tablo 3. Nötropenik Ateşli Hastalarda Kanser Skorlama Sisteminde Destekleyici Tedavi İçin Çok Uluslu Birliktelik
Özellik
Bulgu
Skor
Hastalığın yükü
Yok veya hafif belirtiler
5
Orta düzeyde belirtiler
3
Kan Basıncı
Hipotansiyon yok
5
Akciğerlerin durumu
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı yok
4
Tümör tipi
Solid organ
4
Hacim durumu
Dehidratasyon yok
3
Şimdiki durum
Ayaktan hasta
3
Yaş
<60 yaş
2
nemde florokinolon profilaksisi kullanımı, hipotansiyon
varlığı, hastane ilişkili metisilin dirençli S. aureus veya
hastanın dirençli gram pozitif organizmalarla bilinen
kolonizasyonu gibi ciddi gram pozitif enfeksiyon için
artmış risk işareti olan bulguların varlığında vankomisin eklenmelidir.
Tablo 4. Febril nörtopenide başlangıç ampirik antibiyotik tedavisi için öneriler
Durum
İlaç ve yetişkin dozları
Yorumlar
Ayaktan
hasta
Siprofloksasin, 500 mg po,
8 saatte bir
ve
Amoksisilin/klavulanat, 500 mg
po, 8 saatte bir
İlk 3 gün boyunca, tıbbi
bakımı veren kişiler tarafından yapılan günlük değerlendirmeler ile düşük
risk hastalarda yararlıdır.
Tekli
ilaç
tedavisi
Sefepim, 2 gr iv, 8 saatte bir
veya
Seftazidim, 2 gr iv, 8 saatte bir
veya
İmipenem/silastatin,1 gr iv,
8 saate bir
veya
Meropenem, 1gr iv, 8 saatte bir
veya
Piperasilin/tazobaktam, 4.5 gr
iv,
6 saatte bir
Bu geniş spektrumlu ajanlarla tekli tedavi, birçok
durumda ikili tedavi kadar
etkindir.
DermanTıbbi
TıbbiYayıncılık
Yayıncılık983
22
Derman
İkili
tedavi
Tekli tedavi ajanlarından birisi
ek olarak
Gentamisin, 1.7 mg/kg iv,
8 saatte bir
veya
Tobramisin, 1,7mg/kg iv,
8 saatte bir
veya
Amikasin, 5 mg/kg iv,
8 saatte bir
Ciddi
gram
negatif
enfeksiyon
için
risk
faktörleri
Vankomisin, 1gr iv,12 saatte bir
ve
Sefepim , 2 gr iv, 8 saatte bir
veya
Seftazidim, 2 gr iv, 8 saatte bir
veya
İmipenem/Silastatin,1 gr iv ,
8 saate bir
veya
Meropenem, 1gr iv, 8 saatte bir
Olası avantajları, bazı
gram negatif bakterilere
karşı sinerjistik etkileri ve
ilaç direncinin ortaya çıkmasını azaltmalarıdır.
Nefrotoksisite, ototoksisite ve hipokaleml dahil yan
etkiler için artmış risk.
Daha sonraki tedavi değişiklikleri için uygun ise,
vankomisin başlangıç ampirik antibiyotik tedavisi
için genellikle gerekli değildir.
Artmış Gram pozitif enfeksiyon oranı olan kurumlarda, yüksek riskteki hastaların başlangıçtedavisine vankomisin eklenebilir.
Kaynaklar
1.Zojer N, Ludwig H. Hematological emergencies. Annals of Oncology 2007;
18 (Supplement 1): i45–i48.
2. Paydaş S. Anemili Hastaya Yaklaşım. In: Zeynep Kekeç, editör. Tüm Yönleriyle Acil Tıp. 3. baskı. Ankara: Akademisyen kitabevi; 2013. s. 327-334.
3.Hemphill RR. Anemia. In: Tintinalli JE, Stapczynski JS, Ma OJ, Cline DM, Cydulka RK, Meckler GD, editors. Tintinalli’s Emergency Medicine. A Comprehensive
Study Guide. 7th ed. NewYork: McGraw Hill; 2011.p.1457-60.
4.Manson W, Hemphill RR, Kempton CL. Hemophilias and von Willebrand Disease. In: Tintinalli JE, Stapczynski JS, Ma OJ, Cline DM, Cydulka RK, Meckler GD,
editors. Tintinalli’s Emergency Medicine. A Comprehensive Study Guide. 7th
ed. NewYork: McGraw Hill; 2011.p.1475-1479
5.Williams-Johnson J, Williams E. Sickle Cell Disease and Other Hereditary HemolyticAnemias. In: Tintinalli JE, Stapczynski JS, Ma OJ, Cline DM, Cydulka RK,
Meckler GD, editors. Tintinalli’s Emergency Medicine. A Comprehensive Study
Guide. 7th ed. NewYork: McGraw Hill; 2011.p.1480-1487.
Derman Tıbbi Yayıncılık 984
Derman Tıbbi Yayıncılık 23