Hipertansif aciller

advertisement
YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR
HİPERTANSİF ACİL DURUMLAR
YAKLAŞIM VE TEDAVİ
Prof.Dr.Hakan Tezcan
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Hipertansif kriz
• Hypertensive emergency (acil)
KB ciddi yükselme ve akut hedef organ hasarı
mevcut
• Hypertensive urgency
KB ciddi yükselme var , akut hedef organ hasarı
yok
• Malign hipertansiyon; ciddi KB yüksekliği ve
papil ödemi (grade 4 retinopati), ensefalopati, akut
nefropati
Hedef organ hasarı
•
•
•
•
Hipertansif sol ventrikül yetmezliği
Hipertansiyon ve akut koroner sendrom
Hipertansiyon ve aort diseksiyonu
Hipertansiyon ve subaraknoid kanama,iskemik
stroke, hemorajik stroke
• Hipertansif ensefalopati
• Hipertansif retinopati ve papilla ödemi
• Hipertansif nefropati
Hipertansif acil durum
• KB>180/120 mmHg
• Kan basıncındaki ani yükselmeye akut hedef
organ hasarı eşlik eder
• Kan basıncının dakikalar içinde parenteral ilaçlar
kullanılarak düşürülmesi ve hastanın yoğun bakım
şartlarında takibi gereklidir
Hypertensive urgency
• Ciddi kan basıncı yüksekliği( >180/120 mmHg)
• Akut hedef organ hasarı yok
• Oral ajanlarla KB düşürülebilir, kontrollü olarak
düşürülür
• Yatış gerekmez acil serviste halledilebilir, ayaktan
takip edilir
Hipertansif acil durumlar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hipertansif ensefalopati
Akut koroner sendrom
Pulmoner ödem
Aort diseksiyonu
İntraserebral/subaraknoid kanama
Akut beyin infarktı
Akut kafa travması
Akut böbrek yetmezliği
Feokromasitoma krizi
Akut spinal kord hasarı
Eklempsi
Postop hipertansiyon
Ciddi epistaksis
Hipertansif kriz nedenleri
• Esansiyel hipertansiyon
• Böbrek hastalıkları( renovasküler ve parenkimal
hastalıklar:kronik pyelonefrit,glomerulonefrit,
tubulointertisyal nefrit)
• Metildopa’nın ani kesilmesi, kokain, amfetamin ve diğer
sempatomimetik ajanlar, MOI ile TCA kullanımı,
siklosporin
• Eklempsi ve preeklempsi
• Endokrin hastalıklar(feokromositoma,primer
aldosteronism, glukokortikoid fazlalığı,renin salgılayan
tümörler)
• MSS hastalıkları( kanama , kafa travması)
• Postoperatif hipertansiyon
• Ciddi yanıklar
• İlaçlar (sempatomimetikler, amfetamin,
kokain,siklosporin)
Yoğun bakımda yüksek kan basıncı
•
•
•
•
•
•
•
•
Ağrı
Anestezinin kesilmesi-recovery dönemi
Antihipertansif ilaçların kesilmiş olması
Mesane distansiyonu
Hiperkapni
Asidoz
Hipoglisemi
Girişimler(kateterler, damara girme, trakeal tüp
mobilizasyonu, hasta mobilizasyonu)
• Ses ve gürültüye bağlı stress
• Anksiyete
• Diğer ilaçlar (steroid,NSAID,beslenme sıvıları)
Patofizyoloji/malign hipertansiyon
• Damar duvarındaki artmış mekanik stres endotel hasarına neden
olur , vazokonstriktör ajanlar salınır (AII, endotelin)
• Endotel disfonksiyonu nedeniyle kompensatuar mekanizmalar
devreye giremez (NO)
• Endotel hasarıyla endotel permeabilitesi artar, lokal fibrinolitik
aktivite inhibe olur, lokal pıhtılaşma faktörleri aktive olur ve
arteriolar mikrotrombozlar oluşur
• Basınç yüksekliğine bağlı gelişen tuz ve su kaybı, böbreklerden
renin salınımını tetikler
Artmış KB ve
Mekanik stres
Spontan
natriürez
Endotel hasarı
Sıvı kaybı
Platelet ve fibrin
depolanması
Fibrinoid nekroz
İntimal proliferasyon
NO ve PGI
azalır
Ciddi kan basıncı
yükselmesi
Hedef organ hasarı
Renin
Anjiotensin
Katekolaminler
artar
Retinopati
• Hafif; arterlerde vazospazma bağlı daralma,
kalınlaşma, A-V crossing
• Orta; nokta yada alev şeklinde retina
kanamaları,iskemiye bağlı atılmış pamuk
görünümünde eksudalar, genişlemiş retinal venler
• Ağır; papilla ödemi
Grade IV hypertensive retinopathy
Papilledema due to malignant hypertension.There is blurring of the
margins of the optic disc, distension of the retinal veins,two cotton wool
spots inferior to the disc, and a flame-shaped hemorrhage at a venous
bifurcation (arrow).
Reproduced by permission from Gallasch, G, Ritz, E,
Nephrol Dial Transplant 1997; 12:1518.
Grade IV hypertensive retinopathy
Grade IV hypertensive retinopathy in a patient with malignant
hypertension.The optic disc is swollen with indistinct borders. There is
venous tortuosity with multiple cotton wool spots and numerous flameshaped (large arrows) and punctate hemorrhages (small arrow).
Reproduced by permission from Gallasch, G, Ritz, E,
Nephrol Dial Trans 1997; 12:1518.
Nefropati
• Hafif hipertansiyon:
Afferent arteriollerde skleroz ve kalınlaşma,
hipertansif nefroskleroz
Asemptomatik veya noktüri,
Mikroalbüminüri ,proteinüri
Kreatinin yüksekliği
• Akut veya ciddi HT:
Afferent arteriollerde fibrinoid nekroz
Akut böbrek yetmezliği
Malignant nephrosclerosis
Mucoid intimal thickening and luminal narrowing
in a small muscular renal artery (arrow) in the early
stages of healing in malignant nephrosclerosis.
Light micrograph reveals fibrinoid necrosis in
the preglomerular afferent arteriole. The normal
muscle layer of the media has been replaced by
the fibrinoid material
Değerlendirme
• Anamnez (HT öyküsü)
• Fizik muayene:
-Uygun teknikle KB ölçümü
-KVS
-Nörolojik muayene;göz dibi,mental durum,motor
defisit,serebellar disfonksiyon
• Lab: İdrar,BUN,kreatinin,elektrolitler,hemogram
PRA,Aldosteron,Katekolaminler
• EKG,AC grafisi
• Gerekirse
EKO,BT(kranial,torako-abdominal),US
Hipertansif kriz
Klinik özellikler
• Nörolojik bulgular:baş ağrısı,konfüzyon,
konvülsiyonlar, koma, fokal defisitler
• Kardiyovasküler bulgular:KKY, akut MI, aort
diseksiyonu
• Gastrointestinal bulgular:bulantı, kusma, akut
abdomen (mesenter iskemisi), akut pankreatit
• Renal bulgular:oligüri, azotemi
Hipertansif ensefalopati
• Kan basıncındaki ani yükselmeye bağlı gelişen beyin
ödemi
• Klinik: Baş ağrısı (sürekli,lokalize olmayan, ağrı kesicilere
cevap vermeyen),kusma,görme bozukluğu (görme kaybı
ve görsel hallüsinasyonlar), huzursuzluk,konfüzyon, nöbet,
koma
• Retinopati veya proteinüri eşlik etmeyebilir
• FM: Papil ödemi (normal fundoskopi ekarte ettirmez)
• BT:Kanamayı ekarte eder
• EEG:Elektrik aktivitede generalize yavaşlama,
predominant posterior alfa ritm kaybı, posterior epileptik
deşarj
• MRI: Posterior,parieto-oksipital bölgede beyaz cevherde
ödem (posterior lökoensefalopati sendromu)
Pontin ödem(hipertansif beyin sapı ensafalopatisi)
Hipertansif ensefalopati
• Serebral hiperperfüzyona bağlı olarak gelişir
• Serebral otoregülasyon işlemez
• Normal şartlarda MAP 70-150 mmHg arasında
otoregulasyon nedeniyle serebral kan akımı sabittir
• Hipertansiflerde otoregülasyon için eşik değerler daha
yüksek (MAP 120-180 mmHg)
• Endotel disfonksiyonu,artmış mikrovasküler permeabilite
ve serebral ödem söz konusu
• Otopsilerde serebral ödem,arteriollerde fibrinoid nekroz,
fibrin tıkaçları ve mikroinfarktüsler saptanır
• KB kontrol altına alınırsa bulgular reversible, aksi takdirde
koma ve ölüme yol açabilir
Normal autoregulation of cerebral blood flow
Cerebral autoregulation in hypertension
Autoregulation of cerebral blood flow
in normotensive and hypertensive subjects.
Kaplan, NM, Lancet 1994; 344:1335.
MRI
A-B shows hyperintensity regions, suggestive of facilitated
water diffusion and vasogenic edema. Follow-up images C- D.
Courtesy of Eric D Schwartz, MD.
Tedavi-Hipertansif kriz
• Hasta hospitalize edilip,KB sürekli monitorize
edilmeli
• Kan basıncı hemen ancak yavaş olarak, parenteral
ilaçlar ile düşürülmeli
• İlk hedef KB da parsiyel düşüş sağlamak,
normalizasyon değil
• Tedavi KB düzeyinden çok, hedef organ hasarına
göre düzenlenmelidir
Tedavi-Hipertansif kriz
• KB ilk birkaç saatte %20-25 oranında düşürülmeli
Agresif düşürmek MI,stroke ve renal yetmezliğe yol
açabilir
• Akut sol kalp yetmezliği ve aort diseksiyonunda kontrollü
hipotansiyon önerilir (SKB<100-110 mmHg)
• SVO’da daha kontrollü ve yavaş düşürülmeli
• Hipertansif ensefalopatide de ortalama KB %20 oranında
düşürülmelidir, DKB 100-110 mmHg olacak şekilde
• Hipovolemi eşlik ediyorsa volume replasmanı yapılmalı,
özellikle venodilatörler kullanılırken dikkat
(ventriküler dolum azalır)
Akut stroke
• Akut stroklu hastalarda antihipertansif tedavi rutin olarak
önerilmez
• İskemik alanda kan akımı otoregülasyonu bozuk,KB
düşüklüğü perfüzyonu daha da düşürüp infarkt alanını
genişletebilir
• Serebral iskemi sonrası hipertansiyon koruyucu ve
geçicidir
• İskemik stroke durumunda KB>180-220/120-130 mmHg
ise (OKB>140 mmHg )
Hemorajik stroke ta 180/105 mmHg nın üzerindeyse
tedavi önerilir, ilk başta 10-15% düşür
• Trombolitik alanlarda 185/110 mmHg altında tut
Akut postop hipertansiyon
• Cerrahi girişimlerden sonra %5-35 hastada, ilk 2-6 saatte
• Özellikle kardiyotorasik, vasküler,
baş-boyun, nöroşirürjik operasyonlar sonrası
• Adrenerjik stimulasyon söz konusu
• Genelde preop değerlerin %20 si kadarında tutmak
uygundur
• Kardiyotorasik op sonrası ise 140/90 mmHg altında
tutulmalı
• Beta blokerler,nitroprusside,nitrogliserin, fenoldopam
kullanılabilir
Değişik klinik durumlara göre tercih edilecek
ilaçlar
• Hipertansif atak (hedef organ hasarı-tehdidi yok)
Kaptopril oral
• Hipertansif ensefalopati
Sodyum nitroprusside, fenoldopam,labetolol,nicardipin
• Böbrek yetmezliği
Fenoldopam,nicardipin, sodyum nitroprusside, labetalol,
gerekirse diyaliz
• SVO
Labetolol, nicardipine , fenoldopam
• Akut koroner sendrom
Nitrogliserin,esmolol,metoprolol,labetolol
Değişik klinik durumlara göre tercih edilecek
ilaçlar
• Akut sol ventrikül yetmezliği
Nitrogliserin, sodyum nitroprusside, furosemid
• Aort diseksiyonu
Nitroprusside,esmolol,labetalol
• Eklempsi
MgSO4,verapamil,nicardipin,labetolol,diazepam
• Cocain,amfetamin toksisitesi
Labetalol,nitratlar
• Postop hipertansiyon
Esmolol,nicardipin (periop)
• Feokromasitoma
IV alfa bloker (fentolamin) sonra beta bloker,labetalol
Oral kullanılan ilaçlar
• Kaptopril
Doz; 12.5-25 mg oral
Etki 15-60 dk max,yarı ömrü 1.9 saat
• Furosemid,Labetalol,Amlodipin,Prazosin
Sodium nitroprusside
•
•
•
•
•
•
Arteriyel ve venöz dilatasyon yapar
Pulmoner ödem, LV yetmezliği, aort diseksiyonu
Işıktan korunmalıdır
Intraarteriyel KB monitorizasyonu gereklidir
Arter ve venlerde vazodilatasyon yapar
Aort diseksiyonu için kullanıldığında ,beraberinde beta
bloker kullanılmalı
• İntrakraniyal basıncı artırabilir,serebral akım hızını
azaltabilir,koroner perfüzyonu bozabilir (coronary steal)
Sodium nitroprusside
•
•
•
•
Doz:0.25-10 micg/kg/dk infüzyon, etki hemen başlar
Etki süresi 1-2 dak, yarılanma ömrü 3-4 dk
Yan etki:Hipotansiyon,kusma,siyanid toksisitesi
Siyanid karaciğerde metabolize olur ve böbreklerden atılır
Siyanid toksisitesi:(kalp durması,koma ensefalopati)
tedavide thiosülfat ve hidroksikobalamin infüzyonu
önerilir
Nitrogliserin
Kan basıncı monitorizasyonu ile doz titrasyonu
• IV nitrogliserin 10 g/dk başlanıp titre edilir
• İlk 24-48 saatte
-geniş anterior MI
- refrakter veya rekürran angina
- hipertansiyon
- konjestif kalp yetmezlikli hastalar
•
Kan basıncı<90 mmHg
Sildenafil almış olanlar
RV infarktüsü olanlarda kullanılmaz
Nitrogliserin
• Potent venodilatör, yüksek dozlarda arterlerde de
dilatasyon yapar
• Sıvı kaybı olan hastalarda ciddi hipotansiyon ve taşikardi
yapabilir
• Kalbin ön yükünü ve kalp debisini azaltır, kalp debisinin
azalması serebral ve renal perfüzyon bozukluğu olanlarda
istenmeyen bir durumdur
• Pulmoner ödem ve akut koroner sendromda,
antihipertansif tedaviye ek olarak düşük dozda
kullanılabilir
• Yan etki; Başağrısı,çarpıntı,kusma,flushing
• Uzun süre kullanıldığında tolerans gelişebilir
Esmolol
•
•
•
•
Kısa etkili bir beta bloker,kardiyoselektif
1 dk da etkisini gösterir, etki süresi 10-20 dk.
Özellikle postop HT da etkilidir
Doz: 0.5-1 mg/kg yükleme dozu
25-300 micgr/kg/dk infüzyon
• Karaciğer ve böbrek fonksiyonlarından etkilenmez
• AV blok,KKY,astım olanlarda dikkat
Labetalol
• Alfa ve beta bloker
• Etkisi 5-10 dk da başlar, 2-6 saat sürer
• Kalp debisini,serebral,renal ve koroner kan
akımını düşürmez
• Plasentadan geçmediği için eklempsi seyrinde de
kullanılabilir
• 10-80 mg yükleme dozunu takiben1-2 mg/dk
infüzyon
• Yan etki: Bulantı,kusma,bronkospazm,AV blok
Metoprolol IV
•
•
•
•
5 mg IV bolus , 15 mg dek çıkılabilir
MI hastalarında kullanılabilir
Mortalite,reinfarktüs , rüptür, VF riskini azaltır
AV blok , bradikardi ,hipotansiyon,ağır KKY
ciddi reaktif havayolu hastalığında kullanılmaz
Fenoldopam
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dopamin (D1) agonisti
Renal ve sistemik vazodilatasyon yapar
Renal kan akımını ve Na atılımını arttırır
Dopamine göre 10 kat daha güçlü bir renal
vazodilatördür
Hemen her tür hipertansif acilde kullanılabilir,
özellikle renal yetmezlikte
Doz: 0.1-0.6 micgr/kg/dk infüzyon
Etkisi 5-10 dk da başlar, 15 dk sürer
Karaciğerde metabolize olur
Yan etki:Başağrısı,hipotansiyon
Nicardipine
• Dihidropiridin türevi Ca kanal blokeridir
• Serebral ve koroner kan akımını arttırır, iskemiyi
düzeltir
• Etkisi 5-10 dk da başlar 2-4 saat sürer
• Başlangıç inf dozu 2-10 mg/saat, max doz
30mg/saat
• Yan etki: Refleks taşikardi,flushing
Diüretikler
• Furosemide; 40-60 mg,5 dk etki başlar, 2 saat etki
sürer
• Pulmoner ödem ve sıvı yüklenmesinde
kullanılabilir
• Hipertansif krizde sıvı kaybı olduğundan, diğer
antihipertansiflerle birlikte kullanımı
hipotansiyona neden olabilir
Download