Transüretral prostatik stent yerleştirilmesi

T.C.
CUMHURİYET ÜNİVERSİTESİ
SAĞLIK HİZMETLERİ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
DOKÜMAN KODU
SAYFA NO
ÜROLOJİ ANABİLİM DALI
1/2
YAYIN TARİHİ
TRANSÜRETRAL PROSTATİK STENT YERLEŞTİRİLMESİ
REV.TARİHİ/NO
MAYIS 2014
HASTA RIZA BELGESİ
00
CÜH.KYS.RB.58-69
Hastanın Adı Soyadı:…………………………………………………………..
Doğum Tarihi:……./……/……….
Protokol No:……………………...
Baba Adı:…………………………
Ana Adı:………………………….
Doktorum bana prostatımın, iyi huylu büyümesi sonucu, idrar kanalımı daralttığını açıkladı ve prostatik
üretrama (idrar kanalının prostat içerisindeki kısmı) stent yerleştirilmesi önerildi.
Bu işlem, prostat dokusunun idrar kanalında yaptığı darlığı düzeltmek için ve idrar akımını daha iyi yapmak
için prostatik üretraya stent (ortası kanal şeklinde olan silindirik yapıda 1,5 - 4 cm arası örgülü özel tel) yerleştirerek
daha geniş bir idrar kanalı oluşturma anlamına gelir. Genel anestezi ile cerrah idrar kanalı içerisinden ameliyat
yapacağı teleskopu ilerleterek prostat bölgesine ulaşır. Teleskopun içerisinde stent ilerletilerek prostatik
üretraya bırakılır. Böylece idrar akımının rahat olacağı genişlikte bir açıklık sağlanmaya çalışılır.
RİSKLER
Aşağıda anlatılanlar en sık rastlanılan risklerdir ve listelenmeyen bazı ender riskler de olabilir. Lütfen
üroloğunuza genel ya da özel herhangi bir endişeniz var ise danışınız.
Anestezi ile ilgili risklerin neler olduğunu anladım (ayrı düzenlenmiş olan anestezi bilgilendirme formuna bakınız).
•
Bedenimde kullanılan ilaçlardan herhangi birisine bağlı olarak bir yan etki gelişebilir. En sık yan etkiler hafif
baş ağrısı, bulantı, cilt döküntüsü ve kabızlıktır.
Ben transüretral prostatik stent yerleştirilmesinin aşağıdaki özel riskleri ve sınırlamaları getirdiğini anlıyorum:
•
Darlık tekrar oluşabilir ve bu işlemin tekrar yapılması gerekebilir.
•
İdrar kanalı boyunca başka yerlerde de darlıklar gelişebilir.
•
Ameliyat esnasında doktorum, prostata endoskopik yolla müdahalenin uygun olmadığını öngörürse,
endoskopik yoldan vazgeçip açık operasyona karar verebilir ve ameliyatımı karın bölgesinden oluşturacağı
bir kesi yoluyla açık olarak uygulayabilir. Doku iyileşmesi sırasında antibiyotik kullanmam gerekebilir
ancak bütün alınan önlemlere rağmen yine de idrar yolu enfeksiyonu gelişme ihtimali vardır.
•
Ameliyat sonrası kateterli iken veya kateter çıkarıldıktan sonra idrarda kanama olabilir. Bu bazen ciddi olabilir
ve kan transfüzyonuna veya ikinci bir operasyona ihtiyaç olabilir.
•
Operasyon sonrası idrar kaçırmam olabilir, nadiren bu durum kalıcı olabilir ve başka bir operasyon
gerektirebilir.
•
Operasyondan sonra spermin(meni) idrar yolundan dışarı atılması bozularak geriye idrar torbama doğru akması
(retrograd ejekülasyon) gerçekleşebilir ve bu durum kalıcı olabilir.
•
Bu risklerin bazılarına sigara içiyorsam, aşırı kilolu isem, şeker hastası isem, yüksek tansiyonumun varsa
ya da daha önceden kalp hastalığım varsa daha yatkın olduğumu anlıyorum.
•
Kalbimdeki yüklenmeden dolayı operasyon sırasında çok düşük bir riskle kalp krizi geçirebilirim.
•
Operasyon sırasında veya sonrasında ağır komplikasyonlar nadirdir ve de nadiren ölümle sonuçlanabilir.
•
Eğer sigara içiyorsam, kiloluysam, şeker hastasıysam, yüksek tansiyonum varsa veya öncesinde bilinen bir
kalp hastalığım varsa bazı risklerin görülme olasılığının daha fazla olacağını anladım.
KİŞİSEL RİSKLER
Ben aşağıdakilerin benim kişisel durumuma bağlı olarak beklenen en belirgin riskler ve komplikasyonlar
olduğunu anladım ve bu operasyonu olmaya karar verirken bunları göz önüne aldım:
……………………………………………………………………………………………….....................................
...............................…………………………………………………………………………………………………...
HASTA/KORUMASI/VEKİLİ TARAFINDAN TEBLİĞ
Ben bu formu okuduğumu, üroloğumun bu ameliyat ve alternatif tedaviler hakkında beni bilgilendirdiğini,
benim özel sorularıma ve endişelerime cevap verdiğini kabul ediyorum.
Üroloğumun operasyon sırasında değerlendirip vereceği karalar doğrultusunda gereken diğer bütün ek işlemleri
yapmasına onay veriyorum.
Ben üroloğumun operasyon sırasında değerlendirmesine bağlı olarak gereken diğer bütün ek işlemleri
yapmasına katılıyorum. Üroloğum dışında başka bir üroloğun operasyonumu yapabileceğini kabul ediyorum.
Operasyon esnasında çıkarılan dokuların hastane yönetimi tarafından ortadan kaldırılmasına onay
veriyorum. Bazı dokuların veya örneklerin hastane kayıtlarım veya bilimsel araştırmalar için saklanması gerektiğini
anlıyorum. Bu formun bir örneğini kendime aldım.
Tarih :... .................. .. /... .. /...
Saat :...
➢ Lütfen kutu içine kendi el yazınızla “Bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum” yazınız.
Adı Soyadı:
İmza:
Hasta / Hastanın Yasal Temsilcisi(*):
İmza:
Doktor:
Tanık (**)
*Yasal Temsilci: Vasiyet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne - baba, bunların bulunmadığı durumlarda
1. derece kanuni mirasçılar
**Tanık: Hukuken sorumlu kişi adına tanıklık yapma vasıflarına sahip bir ikinci kişi.
DOKÜMAN KODU: CÜH.KYS. RB.58-69
YAYIN TARİHİ: MAYIS 2014
REV.TARİHİ/NO: 00
SAYFA NO: 2/2