burdur halk sağlğı müdürlüğü

BURDUR HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜ
KANSER TARAMALARI BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU
Bu form Aile Sağlığı Birimimizde ve Kanser Erken Teşhis, Tarama ve Eğitim
Merkezinde uygulanan Kanser Taramaları ile ilgili hastayı bilgilendirmek ve rızasını
almak amacıyla düzenlenmiştir.
Aşağıda imzası olan ben………………………………………yapılacak muayene
ve tetkiklerle ilgili olarak ……...…………………………………….……. dan bilgi aldım.
Bana yapılacak tetkikin tarama amaçlı tetkik olduğu, incelemeler sonucu
varılan kararın kesin ve son karar olmadığı anlatıldı. Rahim ağzı kanseri ve bağırsak
kanser taramalarının Aile Sağlığı Biriminde yapıldığını, meme kanseri taramasını
yaptırmam için Kanser Erken Teşhis Tarama ve Eğitim Merkezi’ne gitmem gerektiği,
söylendi.
Bunlarla ilgili olarak;
Kanser tarama tetkiklerinden yararlanma şansım, bu yöntemlerin bilinen
riskleri ve duyarlılıkları bana anlatıldı.
Bana aktarılan bu bilgileri anladım ve soru sormama olanak tanındı. Gerekli
muayene ve tetkikler hakkında bilgilendirildim. Tüm risklerin ve komplikasyonların
gerçekleşmesi halinde ise tetkiki, muayeneyi yapan doktor ve sağlık personelinden
şikayetçi olmayacağımı belirtiyorum. Hiç kimsenin baskısı ve etkisi olmadan kendi
rızam ile,
Kabul Ediyorum
Kabul Etmiyorum
Hasta Adı Soyadı
:
Hasta Adı Soyadı
:
T.C. No.
:
T.C. No.
:
Tarih/Saat
:
Tarih/Saat
:
İMZA
:
İMZA
:
HANGİ TARAMA İLE İLGİLİ BİLGİLENDİRİLDİĞİNİZİ İŞARETLEYİN.
SERVİKS
KOLON
MEME
(Rahim ağzı)
(Bağırsak)
(Mamografi)
Not: Kişi kendi yazısı ile “Okudum, Anladım” yazıp imzalayacaktır.
Bu form Aile Sağlığı Merkezinde kayıt altına alınacaktır.