OLGU RAPORU (Case Report) Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 31, Sayı: 1, Sayfa: 36-41, 2007 Florozisli Dişlerde Yapılan Ağartma Tedavisinin L*a*b* Renk Aralık Sistemi ile Değerlendirilmesi: Olgu Raporu Evaluation of the Bleaching Treatment on Fluorosed Teeth with L*a*b* Color Space System: Case Report *Doç.Dr. R. Banu ERMİŞ, *Arş.Gör. Dt. U. Burak TEMEL, *Arş.Gör. Dt. Özge KAM *Süleyman Demirel Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı ÖZET ABSTRACT Dental florozis gibi mine hipoplazilerinde ortaya çıkan estetik problemlerin giderilmesinde kullanılan yöntemlerden bir tanesi ağartma tedavisidir. Tedavi sonrası dişte meydana gelen ağarmanın derecesini kantitatif olarak değerlendirmek için tedavi öncesi ve sonrası diş renginin tespit edilmesi, renk farklılıklarının ölçülmesi ve sonuçların karşılaştırılması gereklidir. Rengin değerlendirilmesine ait kantitatif sonuçlar CIE L*a*b* renk aralık sistemi kullanılarak elde edilebilmektedir. Bu makalede dental florozisi olan ve Isparta’da doğup büyümüş bir hastada uygulanan ofiste ağartma sunulmuştur. Vakada, florozisli dişlerde % 35’lik hidrojen peroksit esaslı ağartma ajanının etkinliği değerlendirilmiştir. Değerlendirme, bir ağız içi kamera ile alınan dijital görüntülerin CIE L*a*b* renk aralık sisteminde analizi ile yapılmıştır. Meydana gelen renk değişimi (ΔE) 25.25 olarak bulundu. Sonuç olarak, hidrojen peroksit esaslı ağartma ajanının, L*a*b* renk aralık sistemi analizi sonuçlarına göre etkili olduğu saptanmıştır. One of the treatment methods used for the esthetic problems of enamel hypoplasia such as dental fluorosis is bleaching treatment. Determining the tooth color before and after the treatment, calculating the color differences and comparing the results are mandatory to evaluate the degree of bleaching, quantitatively. The quantitative results can be obtained using the CIE L*a*b* color space system. This article represents an office bleaching treatment applied to a patient with dental fluorosis and who was born and grown up in Isparta. The case is evaluated regarding the effectiveness of the bleaching agent of 35% hydrogene peroxide on fluorosed teeth. Digital images obtained from an intraoral camera are analysed with the CIE L*a*b* color space system. The colour alterations (ΔE) were estimated as 25.25. As a conclusion, it was observed that the bleaching agent of hydrogene peroxide was efficient according to the results of the L*a*b* colour space system analysis. ANAHTAR KELİMELER KEYWORDS Diş renklenmesi, Diş ağartma, Peroksit, Dental florozis, Renk Tooth discoloration, Tooth bleaching, Peroxides, Dental fluorosis, Color 37 Gİrİş Renklenmiş vital dişlerin tedavisi kompozit, seramik laminate veneer ve tam seramik restorasyonlar ve ağartma tedavisi ile yapılabilmektedir (1) . Bu tedavi yöntemlerinden invaziv olmayan ve en konservatif olanının ağartma tedavisi olduğu belirtilmektedir1,2. Günümüzde, ağartma tedavisi sırasındaki renk değişimlerini ölçmek için renk skalaları, dijital fotoğraflar, spektrofotometreler ve kolorimetreler kullanılır3. Bu yöntemlerden en sık kullanılanı ise tedavi öncesi ve sonrasında bir renk skalası ile diş renginin belirlenip sonuçların karşılaştırılmasıdır4. Subjektif olan bu yöntemde hekimin tecrübesi, yaşı, göz yorgunluğu, hastanın makyajı, ortamdaki ışık durumu, oda dekoru gibi birçok faktör rengin değerlendirilmesini etkileyebilir. Klinik şartlarda bu faktörleri kontrol etmek ve standart hale getirmek oldukça zordur5. Diş renginin objektif olarak ölçülmesi sonuçların güvenilir ve tekrarlanabilir olmasını sağlar6. Renk, Commission Internationale de’Eclairge (CIE)’e göre L*a*b* aralık sistemiyle ifade edilmiştir. CIE, kısaltması Fransızca ismi olan Commission Internationale’de L’Eclairage’ın baş harflerinden oluşmaktadır ve Uluslararası Aydınlatma Komisyonu anlamını taşımaktadır. CIE L*a*b* renk aralık sistemi, üç boyutta rengi ölçmemizi sağlayan bir analiz sistemidir7. Bu üç boyutlu renk aralık sistemindeki eksenler; L*, a* ve b*’dir. L* değeri, bir nesnenin aydınlığının ölçümüdür ve 0 ile 100 değeri arasındaki bir sayı doğrultusudur. 0 siyah rengi tanımlarken, 100 beyazı tanımlar5. a* ve b* değerleri, –128 ile +127 arasında değerler alır. Pozitif a* kırmızıyı ve negatif a* yeşili tanımlar. Pozitif b* sarıyı tanımlarken negatif b* maviyi tanımlar 5 (Şekil 1). a* ve b* koordinatları nötr renkler için sıfıra yaklaşırken, daha doymuş ve keskin renkler için sayısal artış gösterir5. Ağartma uygulanan dişler, L*’nin artmasıyla daha aydınlık, a*’nın azalmasıyla daha az kırmızı ve b*’nin azalmasıyla daha az sarı bir duruma gelir8,9. Dental florozis, dişin oluşumu sırasında diş tomurcuğunun yüksek oranda florür iyonuna maruz kalması sonucu oluşan minenin bir hipomineralizasyonudur10,11. Amerika Birleşik Devletleri Halk Sağlığı Servisi (USPHS)’nin 0.7-1.2 ppm olarak kabul ettiği sudaki optimum florür ŞEKİL 1 L*, a* ve b* eksenlerinin şematik görünümü konsantrasyonu florozis riskini en aza indirirken çürük oluşumunu da azaltmaktadır12. Florozisli dişler, mine yüzeyinde tebeşirimsi beyaz alanlar ve sarıdan koyu kahverengiye kadar değişen renklenmelerle karakterizedir. Florozis şiddeti dişin oluşumu sırasında alınan florürün miktarına bağlıdır13. Florozisli hastalarda lezyonların yerleşimi simetriktir ancak florozis şiddeti farklı diş tipleri arasında çeşitlilik gösterir14. Dental florozis olgularında renk değişiminin objektif olarak ölçülmesi, ağartma ajanlarının dental florozisteki etkinliğinin değerlendirilmesinde büyük önem taşır. Bu çalışmanın amacı, florozisli dişlerden ağız içi kamera (Gendex, WixWin 32, Dentsply, İtalya) ile alınan dijital görüntülerde, %35’lik hidrojen peroksit ağartma ajanının (Whiteness HP, FGM, Brezilya) etkinliğini L*a*b* renk aralık sistemi kullanarak analiz etmektir. Olgu RAPORU Tanı: 24 yaşındaki kadın hasta alt ve üst ön dişlerindeki kahverengi lekelerden ve buna bağlı estetik görünümden rahatsız olduğunu belirterek Süleyman Demirel Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Kliniği’ne başvurdu. Alt ve üst tüm dişlerde sarı, kahverengi renklenmeler olduğu ve vestibüldeki mine yüzeylerinde çukurcuklar olduğu tespit edildi (Resim 1). Çukurcuklar üst santral dişlerde daha belirgindi. Isparta’da doğup büyümüş olan hastanın alt ve üst ön dişlerindeki florozis derecesi Thylstrup ve Fejerskov indeksine (TFI) göre; üst santral dişlerde TFI: 7, üst lateral ve kanin dişlerde TFI: 4 ve alt ön dişlerde TFI: 3 olarak belirlendi. Klinik mua- 38 4. seans: Dört gün sonra tekrar çağrılan hastada, Top Dam ile diş eti izolasyonu sağlandı. %35’lik hidrojen peroksit esaslı ağartma ajanı 5 dakika süre ile sadece üst kesici dişlere uygulandı. Işık ile 20 saniye aktive edildi. Uygulama iki kez tekrarlandı. RESİM 1 İşlem öncesi ağız içi görünüm yenesinde sağ üst 1 ve sol üst 1 nolu dişlerde aproksimal çürükler belirlendi. Alt ön dişlerin diş etlerinde hiperemi gözlendi. Hastaya %35’lik hidrojen peroksit ağartma ajanı (Whiteness HP, FGM, Brezilya) ile ofiste ağartma tedavisi planlandı. Tedavi: Ağartma tedavisinden önce diş taşı temizliği yapıldı, oral hijyen eğitimi verildi ve çürük saptanan dişler konvansiyonel cam iyonomer siman ile (Ketac Cem, 3M ESPE, Almanya) restore edildi. Ağartma tedavisine başlamadan önce renk saptanması için ağız içi kamera ile dijital fotoğraf alındı. 5. seans: Hasta dört gün sonra tekrar çağrıldı. Servikal bölgelerde ajanın etkili olabilmesi için dişler rubber-dam (Flexi Dam, Roeko, Almanya) ile izole edildi. Ajanın sızmaması için dişler kole bölgelerinden diş ipi (Satin Floss, Oral B, Amerika) ile bağlandı. Üst kesici dişlere, %35’lik hidrojen peroksit esaslı ağartma ajanı 5 dakika süre ile uygulandı. Işık ile 20 saniye aktive edildi. Uygulama iki kez tekrarlandı. 6. seans: Hasta dört gün sonra son seansa çağrıldı. Rubber-dam izolasyonu sağlandı. Üst santral dişlere, %35’lik hidrojen peroksit esaslı ağartma ajanı 5 dakika süre ile uygulandı. Işık ile 20 saniye aktive edildi. Uygulama iki kez tekrarlandı (Resim 4). 1. seans: Alt ve üst ön bölgedeki diş etleri ışıkla sertleşen izolasyon materyali (Top Dam, FGM, Brezilya) ile izole edildi. Alt ve üst ön dişlere, %35’lik hidrojen peroksit esaslı ağartma ajanı 5 dakika süre ile uygulandı (Resim 2). Işık ile 20 saniye aktive edildi (XL 3000, 3M Dental, Almanya). Uygulama iki kez tekrarlandı (Resim 3). 2. ve 3. seans: Hasta, dörder gün aralarla 2. ve 3. seanslara çağırıldı ve ilk seansta uygulanan tedavi aynı şekilde uygulandı. RESİM 2 Ağartma ajanının ve ışıkla sertleşen izolasyon materyalinin uygulanması RESİM 3 Birinci seansın sonunda ağız içi görünüm RESİM 4 Altıncı seansın sonunda ağız içi görünüm 39 L*a*b* renk aralık sistemi ile analiz: Her seans sonunda ağız içi kamera ile alınan dijital fotoğraflar jpeg formatında bir bilgisayara aktarıldı. Renk değişiminin L*a*b* renk aralık sistemi kullanılarak analiz edilmesi sol üst 1 nolu dişte yapıldı. Dişte meydana gelen renk değişimi (ΔE) ise aşağıdaki formül ile hesaplandı15: ΔL* = L* son – L* ilk Δa* = a* son – a* Δb* = b* son ilk - b* ilk ΔE* = [(ΔL*) + (Δa*)2 + (Δb*)2]1/2 2 Adobe Photoshop programı (Adobe Photoshop CS2, 8.0) Windows’dan (Windows XP) çalıştırılarak ilgili resim ‘File’ (Dosya) sekmesi altından ‘Open’ (Aç) komutu ile açıldı (Resim 5). Rengi alınacak olan diş seçilerek ‘New’ (Yeni) komutu ile yeniden Adobe Photoshop’da çalıştırıldı. Seçilen diş; gingival, insizal, meziyal ve distalinden mavi gridlerle belirlendi ve bu alan yeniden seçilerek yeni bir resim olarak açıldı. Yeni görüntünün gridlerle vertikal ve horizontal yönde üçe bölünmesi, diş yüzeyinin orta noktasını bulmamızı sağladı (Resim 6). Görüntü 1600 kez büyültülerek ilgili dişin orta noktasından ‘Eyedropper (Renk seçici)’ probuyla renk alındı (Resim 7). L*, a*, b* değerleri her seans sonrası alınan dijital görüntülerin analizi sonucu kaydedildi. Her seansa ait ΔL*, Δa*, Δb* ve ΔE* değerleri yukarıdaki formüller kullanılarak hesaplandı. Elde edilen bulgular Tablo I’de gösterilmiştir. RESİM 5 Renk analizi yapılacak olan görüntünün Adobe Photoshop programında açılması RESİM 6 Renk analizi yapılacak dişin (sol üst 1 no) görüntüden seçilip tekrar yeni bir görüntü olarak açılması ve ilgili dişin orta noktasının saptanması Tartışma ve Sonuç Ağartma tedavileri sonucunda meydana gelen renk değişimlerinin objektif olarak ölçülmesi; farklı etiyolojilere bağlı olarak renklenmiş olan dişlerde ağarma derecesinin ölçülebilmesine ve farklı ağartma yöntemlerinin ve kullanılan ajan konsantrasyonlarının karşılaştırılabilmesine olanak sağlar. Ayrıca, sonuçların tekrarlanabilir olması ve istatistiksel olarak değerlendirilebilmesi, bu tür renk analiz yöntemlerinin önemli avantajlarındandır. Florozisli dişlerdeki renk tonlarının renk skalalarında bulunmaması ise, bu tür diş- RESİM 7 1600’lük büyütmede renk seçici ile sol üst 1 nolu dişin renginin orta noktadan alınması 40 TABLO I Sol üst santral dişe ait başlangıç ve diğer seanslara ait L*, a*, b*, ΔL*, Δa* , Δb* ve ΔE* değerleri L* a* b* ΔL* Δa* Δb* ΔE* Başlangıç 80 20 20 (-) (-) (-) (-) 1. seans 80 18 20 2 -2 0 2 2. seans 82 18 19 2 -2 -1 2.23 3. seans 83 12 13 3 -8 -7 11.04 4. seans 87 9 8 7 -11 -12 17.72 5. seans 88 8 5 8 -12 -15 20.80 6. seans 89 6 1 9 -14 -19 25.25 lerde ağartma tedavisi sonucunda ortaya çıkan renk değişimlerinin skala ile değerlendirilmesini sınırlandırmaktadır. Bu nedenle florozisli dişlerde, rengin ve renk değişimlerinin sayısal bir analiz sistemiyle ölçülmesinin ve değerlendirilmesinin daha güvenilir sonuçlar vereceği düşünülerek, çalışmamızda L*a*b* renk aralık sistemi kullanılmıştır. Bir dişin renk haritası çıkarıldığında, rengin tüm yüzeyde aynı olmayıp bölgesel olarak farklılıklar gösterdiği belirtilmektedir9. Bu nedenle rengin alındığı noktanın her seansta farklı olması, ağarmanın etkinliğini değerlendirmek için yapılan L*a*b* analizinde yanlış sonuçlar elde etmemize yol açabilir16. Alınan ağız içi dijital görüntüler ise daha sonra bilgisayarda milimetrik bir ölçüm yaparak aynı noktadan renk almamızı sağlamaktadır8. Hasta ağzından görüntü alabilen spektrofotometreler, dijital fotoğraf makineleri ve ağız içi kameralar bu amaçla kullanılabilir17. Bu çalışmada, florozisli dişlerin dijital olarak görüntülenmesinde bir ağız içi kameradan yararlanılmıştır. Ağartma tedavisi boyunca, her seans sonrası ağız içi kamera ile alınan görüntülerden elde edilen sol üst santral dişe ait L*, a* ve b* değerleri Tablo I’de gösterilmiştir. L* değerinin her seans sonrasında artması dişin daha aydınlık olduğunu, a* değerinin düşmesi kırmızılığın daha azaldığını ve b* değerinin düşmesi ise sarılığın daha azaldığını göstermektedir. Çalışmamızda elde edilen ΔL* değerleri, diğer çalışmalarda elde edilen sonuçla- ra benzer veya yakındır7, 15, 18. ΔE*, Δa* ve Δb* değerleri ise diğer çalışmalar ile karşılaştırıldığında daha büyük bulunmuştur7, 15, 18. Florozisli dişlerin normal dişlere oranla daha fazla kırmızı ve daha fazla sarı renk içermesi, diğer çalışmalardaki sonuçlara göre ilk seansta daha büyük pozitif a* ve b* değerleri elde etmemize neden olmuştur. Son seansta kırmızı ve sarı renk pigmentlerinin mineden uzaklaşması sıfıra yakın a* ve b* değeri ile sonuçlanmıştır. İlk seans ve son seans arasındaki bu aşırı sayısal fark, daha yüksek ΔE*, Δa* ve Δb* değerleri elde etmemize neden olmuştur. Bu çalışmadan elde edilen bulgular doğrultusunda, florozisli dişlerde uygulanan hidrojen peroksit esaslı ağartma ajanının, L*a*b* renk aralık sistemi analizi sonuçlarına göre etkili bulunduğu söylenebilir. KAYNAKLAR 1. Sulieman M, Addy M, Ress JS. Development and Evaluation of a Method In Vitro to Study the Effectiveness of Tooth Bleaching. J Dent 2003; 31: 415- 422. 2. Attin T, Hannig C, Wiegand A, Attin R. Effect of Bleaching on Restorative Materials and Restorations- A Systematic Review. Dent Mater 2004; 20; 852- 861. 3. Guan YH, Lath DL, Lilley TH, Willmot DR, Marlow I, Brook AH. The Measurement of Tooth Whiteness by Image Analysis and Spectrophotometry: A Comparison. J Oral Rehabil 2005; 32: 7- 15. 41 4. Analoui M, Papkosta E, Cochran M, Matis B. Designing Visually Optimal Shade Guides. J Prosthet Dent 2004; 92: 371- 376. 5. Joiner A. The Bleaching of Teeth: A Review of the Literature. J Dent 2006; 34: 412- 419. 6. Wiegand A, Vollmer D, Foitzik M, Attin R, Attin T. Efficacy of Different Whitening Modalites on Bovine Enamel and Dentin. Clin Oral Invest 2005; 9: 91- 97. 7. Zekonis R, Matis BA, Cochran MA, Al Shetri SE, Eckert GJ, Carlson TJ. Clinical Evaluation of In-Office and AtHome Bleaching Treatments. Operative Dent 2003; 28: 114-121. 8. Bengel WM. Digital Photography and the Assessment of Therapeutic Results After Bleaching Prosedures. J Esthet Restor Dent 2003; 15: 21- 32. 9. Goodacre CJ, Sagel P. Dental Esthetics in Practice: Part 3- Understanding Color & Shade. Dental ResourceNet Continuing Education Course, 2005. 10. Browne D, Whelton H, O’Mullane D. Fluoride Metabolism and Fluorosis. J Dent 2005; 33: 177-186. 11. Aoba T, Fejerskow O. Dental Fluorosis: Chemistry and Biology. Crit Rev Oral Med 2002; 13: 155- 170. 12. Kargul B, Caglar E, Tabboga I. History of Water Fluoridation. J Clin Pediatr Dent 2003; 27: 213- 218. 13. Fejerskov O, Richards A, DenBesten P. The Effect of Fluoride on Tooth Mineralization. In: Fejerskov O, Ekstrand J, Burt BA Fluoride in Dentistry. 2nd ed. Copenhagen: Munksgaard. 1996: 112-152. 14 Kumar J, Swango P, Haley V, Gren E. Intra-oral Distribution of Dental Fluorosis in Newburg and Kingston, Newyork. J Dent Rest 2000; 79: 1508- 1513. 15. Ferrari M, Kugel G, Cagidiaco MC, Barker ML, Gerlach RW. Clinical Trial Evaluating the Peroxide Concentration Response of Whitening Strips Over 28 Days. Am J Dent 2004; 17: 291- 294. 16 Chu SJ. Use of a Reflectance Spectrophotometer in Evaluating Shade Change Resulting from Tooth-Whitening Products. J Esthet Restor Dent 2003; 15: 42- 48. 17. Browning WD. Use of Shade Guides for Color Measurement in Tooth-Bleaching Studies. J Esthet Restor Dent 2003; 15: 13- 20. 18. Karpina KA, Magnusson I, Sagel PA, Zhou X, Gerlach RW. Vital Bleaching with Two At-Home Professional Systems. Am J Dent 2002; 15: 13- 18. İLETİŞİM ADRESİ Doç.Dr. R. Banu ERMİŞ Süleyman Demirel Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı, 32260 Kampüs-ISPARTA Tel: 0 246 211 33 15 Faks: 0 246 237 06 07 E-posta: [email protected]