spot idrarda protein/kreatinin ve albumin/kreatinin oranı

SPOT İDRARDA PROTEİN/KREATİNİN VE
ALBUMİN/KREATİNİN ORANI İLE 24 SAATLİK
İDRARDA TOTAL PROTEİN VE ALBUMİN
MİKTARININ KORELASYONU
Dr. Esin AŞLAMACI ÜNALDI
UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. Neslihan ARCA SEYREK
ADANA – 2012
SPOT İDRARDA PROTEİN/KREATİNİN VE
ALBUMİN/KREATİNİN ORANI İLE 24 SAATLİK
İDRARDA TOTAL PROTEİN VE ALBUMİN
MİKTARININ KORELASYONU
Dr. Esin AŞLAMACI ÜNALDI
UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. Neslihan ARCA SEYREK
ADANA - 2012
2
TEŞEKKÜR
Tez hazırlık sürecinde her aşamada bana özveri ile yardımcı olan bilgi ve
deneyimlerini esirgemeyen değerli hocam ve tez danışmanım Prof. Dr. Neslihan ARCA
SEYREK hocama, eğitim sürecim boyunca ilgi ve alakasını her an üzerimizde
hissettiğim Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Murat SERT hocama ve tıp fakültesine
girdiğim ilk günlerde tanışma şansı yakaladığım ve bana yaptığı rehberlik nedeniyle
minnet duyduğum çok sevdiğim hocam Prof. Dr. Ünal Zorludemir’e; eğitim sürem
boyunca emeklerini esirgemeyen tüm hocalarıma teşekkür ederim.
Yaşamım boyunca beni her zaman takdir eden, destekleyen, yüreklendiren ve
maddi-manevi destekleriyle her zaman yanımda olan sevgili babam Zeynel Abidin
Aşlamacı, annem Güngör Aşlamacı, ablam Neşe İlbilgi ve kardeşim Betül Aşlamacı’ya,
her zor anımda yanımda olan annem kadar sevdiğim teyzem Şükran Şahin Savaş’a ve
özellikle tez hazırlık dönemimde bu sürece katlanmak zorunda kalan eşim ve can
parçam oğluma sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum.
Dr. Esin AŞLAMACI ÜNALDI
I
İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR……………………………………………………………………I
TABLO LİSTESİ……………………………………………………………..IV
ŞEKİL LİSTESİ……………………………………………………………….V
KISALTMALAR……………………………………………………………...VI
ÖZET ………………………………………………………………………….VII
ABSTRACT…………………….……………………………………………...IX
1.GİRİŞ VE AMAÇ……………………………………………………………1
2.GENEL BİLGİLER……………………………………………………….....3
2.1. Proteinüri………………………………………………………………...3
2.1.1. Tanımlamalar………………………………………………………..4
2.1.2. Proteinürinin Saptanması ve Ölçüm Metodları……….…………..5
2.1.3. Albuminürinin Saptanması ve Ölçüm Metodları……………….....7
2.1.4. Proteinürili Hastaya Yaklaşım……………………………………..11
2.1.5. Albuminürili Hastaya Yaklaşım…………………………………....13
2.2. Diyabetes Mellitus……………………………………………………....14
2.2.1. Epidemiyoloji………………………………………………………...14
2.2.2. Tarama…………………………………………………………….....14
2.2.3. Klinik Bulgular…………………………………………………..…...14
2.2.4. Komplikasyonlar………………………………………………….…15
2.2.5. Diyabetik Nefropati………………………………………………….15
2.2.6. Patogenez………………………………………………………..…....16
2.2.7. Diyabetik Nefropatide Klinik Seyri Etkileyen Faktörler………….17
2.2.8. Klinik Seyir……………………………………………………...…...18
2.3. Hipertansiyon…………………………………………………………...19
2.3.1. Hipertansiyonda Evreleme………………………………………...20
2.3.2. Epidemiyoloji…………………………………………………….….20
2.3.3. Hipertansiyona Bağlı Gelişen Hedef Organ Tutulumları………..20
2.3.4. Hipertansiyonun Komplikasyonları………………………….……21
2.4. Kronik Böbrek Hastalığı………………………………………………..21
2.4.1. Epidemiyoloji……………………………………………………..….22
II
2.4.2. Fizyopatoloji……………………………………………………….…22
2.4.3. Etyoloji…………………………………………………………….….22
2.4.4. Kronik böbrek Hastalığının Evrelendirmesi….…………………...23
2.4.5. KBH’nın SDBY’ye İlerlemesini Kolaylaştıran Risk Faktörleri......24
2.5. Nefrotik Sendrom………………………………………………………..24
3. GEREÇ VE YÖNTEMLER….………………………………………..……26
4. BULGULAR……………………………………………………………..…..28
5. TARTIŞMA……………………………………………………………….....46
6. SONUÇLAR VE ÖNERİLER……………………………………………...52
KAYNAKLAR…………………………………………………………………54
ÖZGEÇMİŞ………………………………………………………………….…59
III
TABLO LİSTESİ
Tablo 1 Anlık ve 24 Saatlik İdrar İçin Normal, Mikroalbuminüri ve Klinik Proteinüri
İçin Önerilen Sınır Değerler........................................................................................................4
Tablo 2:Mikroalbuminürili Hastalarda Majör komplikasyon Gelişme Riski………………………9
Tablo 3:Albuminüri Evreleri…………….……………………………………………………………..19
Tablo 4: HT Evreleme……………………………………………………………………………...…...20
Tablo 5: 2010 Yılı İçinde İlk Renal Replasman Tedavisi Olarak Hemodiyalize Başlanan ve Kronik
Hemodiyaliz Programına Alınan Hastaların Altta Yatan Etyolojik Nedenlere Göre
Dağılımı ……………………………………………………………………………………….23
Tablo 6: Kronik Böbrek Hastalığının GFH’ye Göre Evrelemesi……………………………………23
Tablo 7: KBH’nın ortaya çıkışı veya ilerleyişi ile ilgili faktörler…………………………………….24
Tablo8:Demografik
Özellikler
….……………………………….………………………………28
Tablo9: Laboratuvar Kan Tahlili Sonuçlarının Dağılımı………..……………………………………29
Tablo10: Hastalıkların Dağılımı……………………………………………………………...…………30
Tablo11: GFH Verilerine Göre Hastaların Dağılımı ……………………………………………..…..30
Tablo12: Hastaların Kullandıkları İlaç Dağılımları…………………………………………………31
Tablo 13:Anlık idrar ve 24 saatlik idrar sonuçlarının güvenilirlik testi sonuçları………………...32
Tablo14:Anlık idrar ve 24 saatlik idrar sonuçlarının karşılaştırılması ……………………………32
Tablo15: 24 Saat ve Anlık İdrar Tahlili Sonuçlarına Değişkenlerin Göre Korelasyon Sonuçları..33
Tablo16: Anlık idrar P/K oranı için kesim değerleri………………………………………………..35
Tablo17: Anlık idrar A/K oranı için kesim değerleri………………………………………………..37
Tablo18: Regresyon Modelinin İstatistik Özeti………………………………………………………40
Tablo19: 24 Saatlik Toplam Protein İçin Regresyon Modeli………………………………………. 40
Tablo20: Toplam Albümin İçin Regresyon Modelinin İstatistik Özeti………………….………….43
Tablo 21: 24 Saatlik Toplam Albümin İçin Regresyon Modeli ……………………………..………43
IV
ŞEKİL LİSTESİ
Şekil 1: Anlık idrarda P/K oranına karşılık 24 saatlik idrarda beklenen protein atılımı……….…..7
Şekil 2:Proteinürisi Olan Hastaya Yaklaşım…………………………………………………….…….12
Şekil 3:Albuminürisi Olan Hastaya Yaklaşım…………………………………….………….………..13
Şekil 4: ROC eğrisinde Tüm Hastalar İçin Anlık İdrar P/K oranının değerlendirilmesi …………..35
Şekil 5: ROC eğrisinde Kadın Hastalar İçin Anlık İdrar P/K oranının değerlendirilmesi ……...…36
Şekil 6: ROC eğrisinde Erkek Hastalar İçin Anlık İdrar P/K oranının değerlendirilmesi …..…….36
Şekil 7: ROC Eğrisinde Tüm Hastalar İçin Anlık A/K Oranının Değerlendirilmesi……….………38
Şekil 8: ROC Eğrisinde Kadın Hastalar İçin Anlık İdrar A/K Oranının Değerlendirilmesi……....38
Şekil 9: ROC Eğrisinde Erkek Hastalar İçin Anlık İdrar A/K Oranının Değerlendirilmesi….…...39
Şekil 10: Regresyon Modeli Anlık İdrar P/K İçin Dağılım grafiği…………………………….……..42
Şekil 11: Regresyon Modeli Anlık İdrar A/K İçin Dağılım grafiği……………………….……….…45
V
KISALTMALAR
ABD
: Amerika Birleşik Devletleri
A/K
: Albumin Kreatinin Oranı
ACE
: Anjiyotensin Converting Enzim
AGE
: İleri Glikasyon Son Ürünleri
APG
: Açlık Plazma Glukozu
ARB
: Anjiotensin Reseptör Blokörü
COX 2 : Siklooksijenaz 2
DKB
: Diyastolik Kan Basıncı
DM
: Diyabetes Mellitus
DN
: Diyabetik Nefropati
GFH
: Glomeruler Filtrasyon Hızı
GBM
: Glomerul Bazal Membran
Hb A 1c : Hemoglobin A1c
HDL
: Yüksek Dansiteli Lipoprotein
HT
: Hipertansiyon
KBH
: Kronik Böbrek Hastalığı
KBY
: Kronik Böbrek Yetmezliği
KKB
: Kalsiyum kanal blokeri
LDL
: Düşük Dansiteli Lipoprotein
NO
: Nitrik Oksit
NS
: Nefrotik Sendrom
OGTT : Oral Glikoz Tolerans Testi
P/K
: Protein Kreatinin Oranı
SDBY
: Son Dönem Böbrek Yetmezliği
SKB
: Sistolik Kan Basıncı
TGF-β : Transforming Growth Factor Beta
WHO
: Dünya Sağlık Örgütü
VKİ
: Vücut Kitle İndeks
VI
ÖZET
Spot (Anlık) İdrarda Protein/ Kreatinin, Albumin/ Kreatinin Oranı İle 24 Saatlik
İdrarda Total Protein ve Albumin Miktarının Korelasyonu
Giriş ve Amaç: Proteinüri, renal ve kardiyovasküler hastalıklar için bağımsız bir
risk faktörü ve uç organ hasarını gösteren bir belirteç olarak kabul edilmektedir.
Proteinüri ölçümü için referans test 24 saatlik idrarda protein ve 24 saatlik idrarda
albumin düzeyinin ölçümüdür. Ancak 24 saatlik idrar toplama hastalar açısından
zahmetli ve kimi zaman hatalı sonuç vermektedir. Bu nedenle 24 saatlik idrarda
proteinüri ve albuminüri ölçümleri yerine spot (anlık) idrarda protein/kreatinin oranı ve
albumin/kreatinin oranı kullanılmaktadır. Biz de çalışmamızda diyabetes mellitus,
hipertansiyon, kronik böbrek hastalığı ve nefrotik sendrom nedeniyle izlenen hastalarda
24 saatlik idrarda total protein ve albumin ölçümleri ile sabah anlık idrardaki
protein/kreatinin oranı ve albumin/kreatinin oranının uygunluk ve güvenilirliğini
araştırdık.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi İç
Hastalıkları polikliniklerine başvuran 130 hasta (kadın=53 erkek=73) alındı. Hastaların
yaş ortalaması 53,5±15,4 idi. Hastaların ayrıntılı anamnez ve fizik muayenesi yapıldı.
Özgeçmiş sorgulaması yapıldı. Kan basıncı ölçüldü. Glomeruler filtrasyon hızı değerleri
hesaplandı. Kullanılan ilaçlar sorgulandı. Bu hastalarda rutin takipleri sırasında istenen
tetkiklere ek olarak 24 saatlik idrar, sabah anlık idrar ve kan örneği istendi. Hastaların
24 saatlik idrarda kreatinin, albumin, protein düzeyleri, anlık idrarda kreatinin, albumin,
protein düzeyleri ölçüldü. Anlık idrarda protein/kreatinin oranı ve albumin/kreatinin
oranı, 24 saatlik idrarda albumin ve protein miktarları hesaplandı. Hastaların 24 saatlik
idrarda protein ve albumin ile anlık idrarda protein/kreatinin oranı ve albumin/kreatinin
oranları karşılaştırıldı. Beraberinde idrarda total protein ve total albumini etkileyecek
değişkenleri(yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi, hipertansiyon, böbrek hastalığı
mevcudiyeti, serum albumin) hesaba katarak hastaların total proteinüri ve total
albuminüri değerlerini saptayabilecek regresyon analizi ileyeni bir model oluşturuldu.
Bulgular: Çalışmada anlık idrar albumin/kreatinin değeri ile 24 saatlik
albumin/kreatinin sonuçları birbirinden farklı olmadığını ve birbirleri yerine
kullanılabilir olduğu, yine anlık idrar protein/kreatinin değeri ile 24 saatlik idrar
protein/kreatinin sonuçları birbirinden farklı olmadığını ve birbirleri yerine
kullanılabilir olduğu sonucu elde edildi. Anlık idrar protein/kreatinin değeri ile 24
saatlik idrar protein değerleri arasında % 86; anlık idrar albumin/kreatinin değeri ile 24
saatlik idrar albumin değerleri arasında % 92 düzeyinde korelasyon saptandı.
Hastanemiz için bakılan anlık idrar albumin/kreatinin oranı için 0,372 ve üzeri değerler
için % 95 özgüllük ve % 95 duyarlılıkla patolojik albuminüriyi saptadığı sonucu elde
edildi. Bununla beraber anlık idrar protein/kreatinin değeri 0,480 ve üzeri değerler % 96
özgüllük ve % 88 duyarlılıkla patolojik proteinüriyi saptadığı sonucu elde edildi.
Regresyon analiziyle 24 saatlik idrarda protein düzeyi 3000 mg ve üzeri hastalarda R
VII
katsayısı % 92; 24 saatlik idrarda albumin düzeyi 300 mg ve üzeri hastalarda R
katsayısı % 87 olduğu saptandı. Bununla beraber 24 saatlik idrarda protein düzeyi 3000
mg ve 24 saatlik idrarda albumin düzeyi 300 mg’ın altında olan hastalarda regresyon
modeliyle daha iyi sonuçlar alındığı gösterildi.
Sonuç: Çalışmamızda 24 saatlik idrarda protein ve albumin ölçümleri için anlık
idrarda protein/kreatinin ve albumin/kreatinin oranlarının kullanılabilir bir yöntem
olduğu ancak günlük 3000 mg’ın altında olan proteinüri ve 300 mg’ın altında
albuminüri için regresyon modeli kullanımı ile referans değerlere daha yakın sonuç
verdiği gösterildi.
Anahtar Sözcükler: İdrarda albumin/kreatinin oranı, idrarda protein/kreatinin
oranı, mikroalbuminüri, proteinüri
VIII
ABSTRACT
Correlation Between the Ratios of Protein/Creatinine and Albumin/Creatinine in
the Spotting Urine; and the Levels of Protein and Albumin in the 24 Hours
Collected Urine
Background and Aims: Proteinuria is an independent risk factor for renal and
cardiovascular diseases and a predictor of end organ damage. The reference test for
proteinuria is measurement of the level of protein and albumin in the urine for 24 hours.
However collecting urine for 24 hours is usually difficult for the patients and may lead
to incorrect results. Therefore it is preferred to the ratios of protein/creatinine and
albumin/creatinine in spotting urine instead of measuring the level of proteinuria and
albumin for 24 hours in urine. We studied the reliability and convenience of equality of
24 hours albumin and protein levels in urine and the protein/creatinine ratio and
albumin/creatinine ratio from a spotting urine in diabetes mellitus, hypertension,
chronic kidney disease and nephrotic syndrome patients at Cukurova University Internal
Medicine outpatients.
Materials and Methods: The study included 130 patients (female:57 male:73,
mean age:53,5±15,4) who admitted to Cukurova University Medical Faculty Hospital.
An extensive history was provided and physical examination was performed. Blood
pressure and glomerular filtration rates were measured, the drugs used were questioned.
These patients were asked for to collect 24 hours urine and morning spotting urine in
addition to other routine procedures. The levels of albumin, creatinine, protein in
spotting urine and levels of albumin, creatinine protein in the urine for 24 hours were
measured. The ratios of albumin/creatinine and protein/creatinine in the spotting urine
were calculated. The ratios of albumin/creatinine and protein/creatinine in the spotting
urine and the levels of protein and albumin in 24 hours urine were compared. The
correlation between spotting morning urine calculated (albumin/creatinine and
protein/creatinine) levels and 24 hours urine albumin and protein levels was assessed. In
addition age, gender, body mass index, presence of hypertension, presence of kidney
disease, and albumin level in the serum were used to create a model with regression
analyses to evaluate the nearest measured values.
Results: We have seen that the ratios of albumin/creatinine and
protein/creatinine in the spotting urine were as reliable as the data obtained from the 24
hours urine. The ratios of albumin/creatinine and protein/creatinine in the spotting urine
were very similar to the ratios of albumin/creatinine and protein/creatinine in the 24
hour urine, and the obtained data can be used instead of each other. The correlation
between ratio of protein/creatinine in spotting urine and urine protein of 24 hours was
86 %. The correlation between ratio of albumin/creatinine in spotting urine and urine
protein of 24 hours was 92 %. In our hospital significant albumin/creatinine ratio has
IX
been accepted as 0,372 and higher values in spotting urine sample sensitivity were 95 %
and specificity 95 %. Significant protein/creatinine ratio has been accepted as 0,480 and
higher values in spotting urine sample sensitivity were 88 % and specificity 96 %. R
value was 92 % in the patients with 3000 mg proteinuria and higher protein values with
regression analysis. R value was 87 % in the patients with 300 mg albuminuria and
higher albumin values with regression analysis. It was suggested that the regression
model were more reliable for the patients with 24 hours urine protein lower than 3000
mg and 24 hours urine albumin lower than 300 mg.
In Conclusion: In our study, we suggested that measurements of the ratios of
albumin/creatinine and protein/creatinine in spotting urine could be usable method for
establishing the values of protein and albumin in the 24 hours urine but for the 24 hours
proteinuria lower than 3000 mg and albuminuria lower than 300 mg using regression
model was found more close to referance values.
Key Words: Urine albumin to creatinine ratio, urine protein to creatinine ratio,
microalbuminuria, proteinuria
X
1.GİRİŞ VE AMAÇ
Proteinüri, renal ve kardiyovasküler hastalıklar için bağimsız bir risk faktörü
olup uç organ hasarını gösteren bir belirteç olarak kabul edilmektedir(1). İdrarda protein
saptanması günümüzde insidansı ve prevalansı artmakta olan kronik böbrek hastalığının
(KBH) tanınmasında, tedavinin ve hastalığın ilerlemesinin takibinde kullanılan önemli
bir ölçümdür. Türk Nefroloji Derneği tarafından yapılan çalışmaya göre; 2002’deki
görülme sıklığı % 7 iken 2012’de bu oranın % 14’e yükseldiği ve her 10 kişiden birinde
KBH olduğu gösterildi(2).
Diyabetes mellitus (DM) ise günümüzde diğer önemli bir sağlık problemi olup
son dönem böbrek yetmezliğinin (SDBY) en önemli nedenlerinden biridir. DM’nin
mikrovasküler komplikasyonu olan diyabetik nefropatinin (DN) erken tanınması idrarda
albumin ve protein miktarının tesbiti ile olur.
Hipertansiyon (HT) ise gelişmiş ülkelerde renal yetersizlik nedenleri arasında
DM’den sonra ikinci sırayı almaktadır. Ülkemizde ise 2010 yılı Ulusal Hemodiyaliz,
Transplantasyon ve Nefroloji Kayıtları’na göre son dönem böbrek yetmezliği nedenleri
arasında DM % 32,7 ile birinci sırada; HT ise % 26 ile ikinci sıraya ulaşmıştır(2).
İç hastalıkları polikliniklerine başvuran ve nefroloji poliklinik takibinde bulunan
hastaların büyük çoğunluğunu DM, HT ve KBH nedeniyle izlenen hastalar
oluşturmaktadır. Mortalite ve morbiditesi yüksek olan bu hastalıklarda proteinüri varlığı
ve miktarını doğru bir biçimde saptamak büyük önem taşımaktadır. Proteinürinin
saptanmasında yaygın kullanılan ve altın standart olarak kabul gören yöntem 24 saatlik
idrarda bakılan protein miktarı tayinidir. Ancak hastaların idrarı toplama biçimindeki
yanlışlık, idrar miktarı ve konsantrasyonundaki farklılık, hasta uyumundaki güçlük, 24
saat süresince idrar toplamanın zahmetli ve pahalı olması nedeniyle anlık idrarda
protein / kreatinin oranı(P/K) ve albumin / kreatinin oranının (A/K) kullanımı gündeme
gelmiştir. Proteinüriyi saptamada 24 saatlik idrar toplamak yerine anlık idrarda P/K
veA/K oranının kullanımı ile hastalara ve laboratuvara zaman ve ekonomik açıdan yarar
sağlanacaktır. Bu nedenlerle Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları
polikliniklerine başvuran DM, HT, KBH ve nefrotik sendrom (NS) nedeniyle izlenen
hastalarda bakılan anlık idrardaki P/K, A/K oranı ile 24 saatlik idrarda total protein ve
albumin miktarının uygunluğu ve güvenilirliği araştırıldı. Beraberinde total proteinüri
ve total albuminüriyi etkileyecek değişkenleri(anlık idrar A/K, P/K, yaş, cinsiyet, HT,
1
böbrek hastalığı, vücut kitle indeksi(VKİ), serum albumin) hesaba katarak hastaların
total proteinüri ve total albuminüri değerlerini saptayabilecek yeni bir model
oluşturuldu.
2
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Proteinüri
Proteinüri renal ve kardiyovasküler hastalıklar için bağımsız bir risk
fakörüdür(1).İdrarda protein miktarının tayini böbrek hastalığının saptanması, tanının
doğrulanması tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi ve prognozu belirlemede önemli rol
almaktadır(3-6).
Proteinüri altta yatan hastalığın bir bulgusu olmakla beraber renal hasarlanmaya
neden olabilen bağımsız bir risk faktörüdür. Proteinürinin renal hasarlanmaya etkisi var
olan inflamasyonu artırmasıyla ilişkilidir. Yapılan calışmalarda proteinüri miktarını
azaltan tedaviler sonucu glomerüler filtrasyon hızında (GFH) azalmanın da yavaşladığı
saptanmıştır(7).
Sağlıklı kişilerde glomerüllerden düşük moleküler ağırlıklı proteinler ve albumin
filtre edilmektedir. Süzülen proteinler proksimal tübül hücrelerinden geri emilir ve
parçalanır. Bazı yıkılmış proteinlere ait polipeptidler(özellikle albumine ait) idrara
atılabilir. Bu protein parçaları dipstik veya albumin spesifik immunonefelometrik analiz
yöntemiyle saptanamaz ancak kromotografik analizle saptanabilir.
Proteinürinin saptanmasında tarama testi olarak anlık idrarda dipstik ile
proteinüri tayini yöntemi kullanılmaktadır. Bunun yanı sıra yaygın kullanılan ve altın
standart olarak kabul edilen yöntem 24 saatlik idrarda bakılan protein miktarı
tayinidir(8).
Sağlıklı bireylerde 24 saatlik idrarda protein miktarı standart kalitatif
yöntemlerle saptanmazken hassas kantitatif metodlarla 150 mg adolesanlarda 250-300
mg’ı geçmez. Yine sağlıklı kişilerde 24 saatlik idrarda albumin düzeyi 30 mg’ı geçmez.
Mikroalbuminüri 30-300 mg/gün arası albuminüri olarak tanımlanmaktadır. Diyabeti
olmayan hastalarda mikroalbuminüri artmış kardiyovasküler risk ile ile ilişkilidir.
Tablo 1 de anlık ve 24 saatlik idrar için normal, mikroalbuminüri ve klinik proteinüri için
önerilen sınır değerleri gösterilmiştir(9).
3
Tablo 1: Anlık ve 24 Saatlik İdrar İçin Normal, Mikroalbuminüri ve Klinik Proteinüri İçin
Önerilen Sınır Değerleri
(NA:Normal Aralık)
(Alb/Kr:Albumin/kreatinin)
Sağlıklı kişilerin idrarında saptanan proteinler albumin, henle kulpunun çıkan
kalın kolunda üretilen Tamm- Horsfall proteini, beta 2 mikroglobulin, alfa 1
mikroglobulin ve retinol bağlayan globulin gibi düşük molekül ağırlıklı proteinlerdir.
Proteinüriyi artıran nedenler arasında; ateş, ağır egzersiz, ayakta kalma, albumin
infüzyonu, konjestif kalp yetmezliğidir.
Glomeruler filtrasyonda başlıca iki tip bariyer bulunmaktadır. Boyut seçici
bariyerde moleküllerin kapiller duvardan filtrasyonu boyutuyla ters orantılır. Kapiller
endoteli arasında bulunan 375-400 angstrom genişliğinde pencerelerden kanın şekilli
elemeanlarının geçişine izin verilmez. Glomeruler bazal membranda (GBM) bulunan
porların çapı 40-45 angstrom kadardır. Elektriksel yük seçici bariyer ise GBM’de
bulunan heparan sülfatın ve podositlerde bulunan sialoproteinlerin negatif yük içermesi
nedeniyle albumin gibi büyük anyonların geçişine izin vermemektedir.
2.1.1. Tanımlamalar
İzole proteinüri; hematüri veya GFH’de düşme olmaksızın saptanan proteinüridir. Pek
çok vakada rastlantı sonucu dipstik yöntemiyle saptanır ve genellikle asemptomatiktir.
4
Proteinüri 3gram/gün’den daha az olup ödem ve sistemik hastalıkların serolojik
markerleri negatiftir. DN, ortostatik ya da egzersiz ilişkili proteinüri bu grupta yer alır.
Proteinüri temel olarak 4 başlıkta incelenmektedir(10).
1.Glomeruler proteinüri: Glomeruler geçirgenlik artmıştır. Albumin gibi büyük
moleküllerin geçişi artmış olup klinikte en sık görülen patolojik proteinüridir.
2.Tubuler proteinüri: Tübülüsten emilimi bozulan yada tubullerden sekrete olan
proteinlerdir. Beta 2 mikroglobulin, immunglobulin hafif zincir proteinlerinin atılımı
artar(8).
3.Taşma proteinürisi: Küçük moleküllü proteinlerin plazmada artışı sonucu
glomerüllerden fazla süzülmeleri sonrası tübüler emilim kapasitesini üstüne çıkması
sonucu görülen proteinüridir(8).Genellikle multiple myelomda görülen immunglobulin
hafif zinciri en sık nedenidir. Bununla beraber amilaz, myoglobin, hemoglobin, bense
jones proteinürisi de bu grupta yer alır(11).
4.Postrenal proteinüri: Üriner sistem enfeksiyonu sırasında gelişen inflamasyon üriner
protein atılımına neden olmaktadır. Bu proteinler genellikle nonalbumin(genellikle Ig A
ve Ig G) olup, beraberinde lökositüri gözlenebilir.
2.1.2. Proteinürinin Saptanması ve Ölçüm Metodları
Proteinüri saptanmasında yarıkantitatif ve kantitatif yöntemler kullanılmaktadır.
Yarıkantitatif ölçüm:
Proteinürinin gösterilmesinde iki yarıkantitatif yöntem bulunmaktadır. Bunlar standart
üriner dipstik yöntemi ve sulfosalisilik asitle üriner protein çökertilmesidir. Bu
yöntemler kantitatif olmamakla beraber anormal proteinüri varsa idrar toplayarak
proteinüri bakılması için yol göstericidirler.
1.Standart üriner dipstik yöntemi: Esas olarak albumini ölçer ve nonalbumin
proteinlere daha az hassastır. Pozitif sonuç vermesi glomeruler proteinüriyi yansıtır. Bu
yöntem çok spesifik ancak albuminin düşük miktarlarına fazla hassas değildir. Yalancı
pozitiflik; iyot içeren radyokontrast kullanımı, yüksek düzeyde alkali idrar, gros
hematuri, üriner antiseptik kullanımında görülür.
2.Sulfosalisilik asit testi: Dipstik yönteminin aksine idrarda tüm proteinleri saptar.
Dipstik yöntemine göre saptanamayan proteinler (immünglobulin hafif zinciri gibi) bu
yöntemle saptanır. Yanlış pozitiflik görülen durumlar; penisilin kullanımı, gros
hematuridir(12-16).
5
Üriner lizozim: Akut monositik veya myelositik lösemide üretim ve salınımı artan
lizozim miktarı sulfosalisilik asit ve dipstik yöntemiyle saptanabilir. Toplam lizozim
atılımı genellikle günlük 1 gramın altındadır. Albuminürisi olmayan ve inatçı
proteinürisi olan hastalarda lizozim atılımı ölçülmelidir.
Kantitatif ölçüm:
Yarıkantitatif yöntemlerle inatçı proteinüri saptanmış hastalar ya da akut-kronik böbrek
hastalıklarında proteinürinin miktarı saptanması klinik açıdan önem taşımaktadır.
Proteinüri miktarının saptanması önemlidir:
• Çoğu hasta günlük 1-2 gram benign izole proteinüri’ye sahiptir.
• Primer ve sekonder glomeruler hastalığı olan hastalarda proteinürinin derecesi
prognostik önem taşımaktadır. Yüksek miktarda proteinüri böbrek yetmezliğinde hızlı
progresyona neden olur.
• Proteinüri miktarı tedaviye yanıtı incelemede kullanılmaktadır.
İdrarda protein atılımı gün içinde % 100 ile % 500 oranında değişkenlik gösterir.
Gün boyunca idrarda protein atılımı etkileyen nedenler arasında günlük sıvı alımı ve
atılımı, idrar çıkış hızı, diyet ve istirahat bulunmaktadır. GFH hızı sabit iken protein ve
kreatinin atılımının gün içinde sabit olduğu gösterilmiştir. Hastaların idrarı toplama
biçimindeki yanlışlık, idrar miktarı ve konsantrasyonundaki farklılık, hasta uyumundaki
güçlük ve 24 saat süresince idrar toplamanın zahmetli ve pahalı olması nedeniyle örnek
toplanması esnasında sorun çıkmaktadır(17).Son zamanlarda proteinüriyi saptamada
anlık idrarda A/K ve P/K oranlarının kullanımı gündeme gelmiştir. Anlık idrarda
albumin ölçümü yanlış sonuç verebileceği için idrar kreatininin de ölçülmesi ve
albumine oranının kullanılması önerilmektedir. Kadınların idrardan kreatinin atılımı kas
kitleleri nedeniyle daha az olup A/K oranı için kesim değerleri farklı düzeydedir(18-20).
Ancak bazı araştırmacılar ise anlık idrarda P/K değerine alternatif olarak oranlamada
kreatinin yerine idrar ozmolaritesinin kullanılabileceğini savunmuştur. Yapılan bazı
çalışmalarda gün içinde idrarda albumin ve protein atılımındaki değişkenliğin kreatinin
veya idrar ozmolaritesi ile oranladığında çok az olduğunu saptanmıştır(21-24).
A/K ve P/K oranı ölçümünde sabah ilk veya ikinci idrar önerilmektedir. İdrarda
A/K ve P/K ölçümünde idrarda protein ve albumin mg/dl, kreatinin mg/dl olarak
kullanılır, bu oranlama sonucu gram cinsinden günlük proteinüriyi ve
albuminüriyi göstermektedir.
6
P/K oranının nondiabetik KBH’lı hastalarda renal fonksiyonlardaki azalmayı önceden
tesbit ettiği saptanmıştır. P/K oranı (mg/mg) ile 24 saatlik idrardaki protein atılımı sıkı
korelasyon gösterdiği saptanmıştır(8).
Anlık idrarda A/K ve P/K oranı kullanımında bazı sınırlamalar vardır. Bunlar;

A/K ve P/K değerleri üriner kreatinin miktarından etkilenmektedir. Günlük
ortalama kreatinin atılımı 1000 mg’dır.Kas kitlesi fazla olan kişilerde bu miktar
artacaktır. Kaşektik hastalarda ise kas kitlesi az olduğu için kreatinin atılımı
normalden az olacaktır.

Üriner protein atılımı gün içinde değişkenlik göstermektedir. Fiziksel aktivite ile
proteinüri sabah ilk idrara göre güniçinde artmaktadır.
Yapılan çalışmalarda anlık idrar P/K ile 24 saat idrardaki proteinüri arasında güçlü
bir korelasyon olduğu saptanmış, verilen P/K değerinin 24 saatlik idrarda protein atılımı
ile uygunluk gösterdiği saptanmış.(Şekil 1)
Şekil 1: Anlık idrarda P/K oranına karşılık 24 saatlik idrarda beklenen protein atılımı
P/K Oranı
Benzerlik çizgisi
24 Saatlik İdrar Protein (gr/gün)
2.1.3.Albuminürinin Saptanması ve Ölçüm Metodları
Albuminürinin öneminin anlaşılmasıyla idrarda albumin miktarının doğru
ölçümü önem kazanmıştır. Dipstik yöntemi ile idrarda albumin 300 mg’ın üstünde
olmadığı sürece saptanamaz(25). İdrarda albumin ölçümüde hassaslığı ve duyarlılığı
yüksek yöntemler kullanılmaktadır. Bu yöntemler:
1. Radioimmunuassay (RİA)
7
2. Enzim bağlı immunoassay ( ELİSA)
3. Radioimmuno diffuzyon (RİD)
4. İmmunoturbidimetriassay (İT)
5. İmmunonephelometri chemiluminescense assay
İdrarda albuminin çok küçük miktarda atılımı mikroalbuminüriye işaret etmekte
olup bu durum DM ve HT ile izlenen hastalarda böbrek hasarının erken bulgusudur.
Mikroalbuminüri endotel hasarının bir belirteci olup kardiyovasküler hastalık riskini de
göstermektedir(26).
Mikroalbuminüri
saptanan
hastalarda
HT
gelişme
riski
mikroalbuminürisi olmayan kişilere göre % 71 daha fazladır. Mikroalbuminüri HT’da
hedef organ hasarının tesbitinde önemli bir parametre olup HT ve DM tedavisinde
farmakolojik tedavi kararında önemli bir yol göstericidir.
Mikroalbuminüri, son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) ve kardiyovasküler
komplikasyonlar için risk faktörüdür. Ayrıca mikroalbuminüri mortalite için önemli bir
belirteçtir. Mikroalbuminüri saptanan hastalarda kardiyovasküler mortalite % 74
artmıştır(27).Bununla beraber mikroalbuminüri, diyabetik hastalarda aterosklerotik
hastalıklar için çok önemli bir belirteçtir(28-31). Mikroalbuminürisi olan diyabetik
hastalarda sessiz miyokard iskemisi mikroalbuminürisi olmayan hastalara göre daha sık
rastlanmaktadır(32).
Mikroalbuminürisi olan diyabetik hastalarda sol ventrikül hipertrofisi daha yaygın
gözlenmekte olup bu durum ani kardiyak ölüm, ventriküler aritmi, iskemik kalp
hastalığı yönünden yatkınlığa neden olmaktadır(33-34).
Mikroalbuminüri ile KBH’nın tüm nedenlere bağlı mortalite, kardiyovasküler mortalite
ve SDBY gibi majör komplikasyonlarının gelişme riskini inceleyen bir meta analize
göre idrarda A/K oranı arttıkça hesaplanan GFH düzeyi aynı olsa bile kardiyovasküler
mortalite, SDBY ve tüm nedenlere bağlı mortalite riskinin arttığı saptanmış(35).(Tablo 2)
8
Tablo 2:Mikroalbuminürili Hastalarda Majör Komplikasyon Gelişme Riski
Relatif Risk Gruplandırma
Grup numarası: 1-8
Grup numarası: 9-14
Grup numarası: 15-21
Grup numarası: 22-28
Tablo 2a: Tüm Nedenlere Bağlı Mortalite
GFH
A/K
A/K
A/K
A/K
<10
10-30
30-300
>300
mg/mg
mg/mg
mg/mg
mg/mg
1.1
1.5
2.2
5.0
Ref
1.4
1.5
3.1
1.0
1.3
1.7
2.3
1.0
1.4
1.8
2.8
1.3
1.7
2.2
3.6
1.9
2.3
3.3
4.9
5.3
3.6
4.7
6.6
>105
ml/dk
GFH
90-105
ml/dk
GFH
75-90
ml/dk
GFH
60-75
ml/dk
GFH
45-60
ml/dk
GFH
30-45
ml/dk
GFH
15-30
ml/dk
9
Tablo 2b: Kardiyovasküler Mortalite
GFH
A/K
A/K
A/K
A/K
<10
10-30
30-300
>300
mg/mg
mg/mg
mg/mg
mg/mg
0.9
1.3
2.3
2.1
Ref
1.5
1.7
3.7
1.0
1.3
1.6
3.7
1.1
1.4
2.0
4.1
1.5
2.2
2.8
4.3
2.2
2.7
3.4
5.2
143
7.9
4.8
8.1
>105
ml/dk
GFH
90-105
ml/dk
GFH
75-90
ml/dk
GFH
60-75
ml/dk
GFH
45-60
ml/dk
GFH
30-45
ml/dk
GFH
15-30
ml/dk
10
Tablo 2c: Son Dönem Böbrek Yetmezliği
GFH
A/K
A/K
A/K
A/K
<10
10-30
30-300
>300
mg/mg
mg/mg
mg/mg
mg/mg
Ref
Ref
7.8
18
Ref
Ref
11
20
Ref
Ref
3.8
48
Ref
Ref
7.4
67
5.2
22
40
147
56
74
294
763
433
1044
1056
2286
>105
ml/dk
GFH
90-105
ml/dk
GFH
75-90
ml/dk
GFH
60-75
ml/dk
GFH
45-60
ml/dk
GFH
30-45
ml/dk
GFH
15-30
ml/dk
(GFH:Glomerüler Filtrasyon Hızı,A/K: albumin/ kreatinin oranı)
2.1.4 Proteinürili Hastaya Yaklaşım
Proteinüri saptanan hastada dikkatli bir şekilde öykü ve fizik muayene
yapılmalıdır. Eritrosit, eritrosit kümesi, enfeksiyon olmaksızın lökosit, lökosit kümesi,
akantosit varlığı glomeruler patolojiye işaret edebileceği için idrar sedimenti
bakılmalıdır. Hastanın izole proteinürisi varsa geçici ve ortostatik proteinüri yönünden
değerlendirilmelidir. Geçici ve ortostatik proteinüri tanıları dışlanırsa hastada inatçı
izole proteinüri varlığından bahsedilebilir.
Geçici proteinüri genç erişkinlerde sıkça görülmektedir. Ateş ve egzersizle artar.
Renal biyopsi nefrotik düzeyde proteinürisi (3 gram/gün) olan tüm hastalara,
nonnefrotik proteinüri ile beraber GFH’de azalma veya aktif idrar sedimenti olan
hastalara yapılmalıdır.
Sağlıklı bireylerde proteinürinin yıllık taraması 60 yaş ve altında düşük maliyetli
olmamakla beraber DM, HT gibi yüksek riskli hastalarda proteinürinin erken
saptanması için yıllık tarama düşük maliyetli olabileceği saptanmış. Buna neden olarak
11
anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü ve anjiyotensin 2 reseptör blokeri erken
dönemde proteinürik böbrek hastalığının ilerlemesini yavaşlatması gösterilmektedir(36).
Proteinürisi olan hastaya yaklaşım aşağıda gösterilmiştir.(Şekil 2)
Şekil 2:Proteinürisi Olan Hastaya Yaklaşım
Proteinürili hastada öykü, fizik muayene, idrar sedimenti
Anormal
Normal
│
│
Nefrolojik hastalık
Kalitatif yöntemlerle proteinüri pozitifliği
yönöndenden incele
Yok
│
Var
│
Geçici proteinüri
İnatçı proteinüri
│
Ortostatik proteinüri
Hayır
Evet
│
Proteinüri miktarı
>3 gr/gün
Yıllık Takip
<3 gr/gün
│
│
Glomerüler hastalık ve
İdrar immünelektroforez
│
böbrek biyopsisi için
değerlendir
Albumin miktarı
Düşük
Yüksek
│
│
Glomerüler hastalık ve böbrek
Myelom ve tubuluintersitisyel
biyopsisi için değerlendir
hastalıklar yönünden değerlendir
12
2.1.5. Albuminürisi Olan Hastaya Yaklaşım
Yapılan klinik çalışmalar sonucunda albuminüri taramasında izlenecek bir
algoritma elde edilmiştir. Tip 2 DM’li hastalara tanı konur konmaz, tip 1 DM’li
hastalara tanı anından 5 yıl sonra başlamak üzere yıllık albuminüri taraması
yapılmalıdır. Tarama esnasında idrarda albumin atılımını artıracak durumlar
bulunmamalıdır. Bu koşullar sağlanmasıyla albüminüri tanısı 3 idrar örneğinin en az
ikisinde artmış albumin atılımının gösterilmesiyle konur. Albuminürili hastaya yaklaşım
aşağıda özetlenmiştir(37).(Şekil 3)
Şekil 3:Albuminürisi Olan Hastaya Yaklaşım
Mümkün olan en iyi şekilde kontrol altına alınmış diyabetik hastalar
│
Sabah ilk orta idrar örneği
│
Dipstik protein testi→pozitif→endokrinoloji ya da nefroloji uzmanına yönlendir
│
Negatif
│
Mikroalbuminüri tetkiki
Negatif
Pozitif
│
│
Mikroalbuminürinin görüldüğü diğer durumlar
Normal sonuç
(tetkik bir sonraki taramada tekrarlanır)
│
│
│
hayır
evet→uygun tedavi
│
İkisi de negatif
← Mikroalbuminüri tetkikleri 2 kez daha tekrarlanır
│
Enaz birinde pozitif
│
Yüksek riskli albumin atılımı
13
2.2 Diyabetes Mellitus
Diyabetes mellitus (DM), asırlar öncesinden bilinen insulin salınımının yokluğu
ya da insulinin biyolojik etkisinin azalması ya da her ikinin birlikte var olduğu
hiperglisemi ile giden metabolik bir hastalıktır. Diyabetes mellitus Yunancada ballı
sıvının bol akıntısı anlamına gelmektedir. Dünyada giderek önem kazanan halk sağlığı
problemidir.
2.2.1 Epidemiyoloji
DM’un prevalansı ülkemizde giderek artmaktadır. DM Türk Diyabet
Epidemiyoloji Grubunun (TURDEP) 1997-1998 yılında yaptığı bir çalışmada
ülkemizde diyabet prevalansı % 7,2 olarak bulunmuştur(38). TURDEP 2 çalışmasında
bu oran 2010 yılında % 13,7 ye kadar çıkmıştır(39).Her iki diyabet tipinde artma
olmasına rağmen inaktivite ve obezitenin tüm dünyada artışı sonucu tip 2 DM’deki artış
çok daha dikkat çekicidir(40).
2.2.2. Tarama
Tip 1 DM daha çok akut başlangıçlı olmakla beraber tip 2 DM yıllarca sessiz
seyredebilir. Bu nedenle 45 yaş üzeri bireyler taranmalı, eğer ilave risk faktörü varsa
daha erken yaşlarda tarama yapılmalıdır. DM için risk faktörleri aşağıda
belirtilmiştir.(41-42)
-Obezite
- Yüksek riskli etnik kökene mensup olmak (örneğin Afrikalı, Amerikalı)
- Kan basıncı>140/90 mmHg
- HDL Kolesterol düzeyi >35 mg/dl ve/veya trigliserid düzeyi >250 mg/dl olması
- Ailede DM öyküsü
- Gestasyonel DM veya 4.5 kg üzeri bebek doğurma öyküsü
- Polikistik over sendromu
- Öncesinde glukoz intoleransı veya bozulmuş açlık kan şekeri saptanması
2.2.3. Klinik Bulgular
Tip 1 DM genellikle akut olarak ortaya çıkar ve diyabetik ketoasidozun
semptomları olan bulantı, kusma, karın ağrısı, hipotansiyon, bilinç bulanıklığı, ağızda
keton kokusu, kussmaul solunumu ve kas krampları ile kendini gösterir. Tip 2 DM ise
asemptomatik seyredebilmekle birlikte poliuri, polidipsi, parestezi, yorgunluk ve
kadınlarda vajinit ile kendini gösterir.
14
2.2.4. Komplikasyonlar
Diyabetin komplikasyonları akut ve kronik olarak ikiye ayrılmaktadır(43):
-Akut komplikasyonlar
-diyabetik ketoasidoz
- nonketojen hiperozmolar koma
- laktik asidoz
- hipoglisemi
-Kronik komplikasyonlar
-mikrovasküler
-diyabetik retinopati
-diyabetik nöropati
-diyabetik nefropati
-makrovasküler
- koroner arter hastalığı
-periferik damar hastalığı
-serebrovasküler hastalık
2.2.5.Diyabetik Nefropati
DM’nin
mikrovasküler
komplikasyonu
olan
DN,
SDBY
en
önemli
nedenlerinden biridir. DN, böbrekte yapısal ve fonksiyonel bozulma sonucu proteinüri
ve SDBY ile sonuçlanan klinik tablodur. Ülkemizde SDBY’ nin % 32,7’ini diyabetik
hastalar oluşturur(2). ABD de bu oran % 40’ı bulmaktadır(44). Bu nedenle önemli bir
toplum sağlığı sorunudur.
Diyabetik hastalarda SDBY sıklığı giderek artmaktadır. Bunun nedenleri
arasında diyabetin görülme sıklığında artış diyabetik hastaların yaşam süresinin uzaması
ve diyabetin artık daha erken yaşlarda görülmesi bulunmaktadır.
DN, Tip 1 DM’li hastalarda % 30-35 tip 2 DM’li hastalarda % 10-15 sıklıkta
görülmektedir. Tip 2 DM’nin daha ileri yaşta ortaya çıkması beraberinde aterosklerotik
kalp kastalığı (ASKH) ve diğer komorbid durumların olması nedeniyle SDBY tip 2
DM’de daha az görülür ancak tip 2 DM’nin daha sık görülmesi nedeniyle diyaliz
programındaki tip 2 DM’li hastalar daha fazladır.
Mikroalbuminurisi olan esansiyel hipertansiyonlu hastalarda mortalite ve
morbiditenin arttığı ve mikroalbuminürinin yaygın damar hasarını gösterdiği tesbit
edilmiştir. Buna neden olarak mikroalbuminürinin aterosklerozun erken evresinde
15
sistemik vasküler permeabilite artışına neden olması gösterilmektedir(45). Sonuç olarak
tip 2 DM li hastalarda mikroalbuminüri kardiyovasküler risk faktörüdür.
Bu nedenle ADA 2011 kriterlerine göre tüm tip 2 DM olguları yaşına bakmaksızın, tüm
tip 1 DM olguları tanı anından 5 yıl sonra yılda bir kez albuminüri için taranması
önerilmektedir.
2.2.6. Patogenez
DN patogenezinde hemodinamik, genetik, metabolik faktörler ve çeşitli fibrozis
gelişimi ile ilişkili sitokin ve büyüme faktörlerinin rolü olduğu ileri sürülmüştür(46).
1-Hemodinamik Faktörler
Diyabetin ortaya çıkması ile birlikte en erken dönemde gözlenen bulgu glomerüler
hipertansiyon ve hiperfiltrasyondur. Afferent arteriyoler vazodilatasyon, intraglomerüler
basınç ve renal kan akımındaki artış sonucu hiperfiltrasyon gelişir. Glomerüler
hemodinamikler
ve
hipertansiyona
bağlı
gelişen
stres
ve
mekanik
zorlanma;
glomerüloskleroz ve interstisiyel fibrozisin oluşumunda önemli bir rol oynayan, sitokin ve
growth faktörlerin otokrin/parakrin salınımına neden olur. Hiperfiltrasyonun kesin nedeni
bilinmemekle beraber atrial natriüretik peptid, prostanoidler, nitrik oksit, insülin benzeri
büyüme faktörleri gibi birçok nörohumoral aracı moleküller suçlanmakadır. Yapılan
çalışmalarda diyabetik modellerde siklooksijenaz 2 (COX 2) upregulasyonu, intrarenal
anjiotensin II (AngII) düzeylerinde artış gösterilmiştir ve bu diyabetik etkileri
açıklayabilir(47). Sistemik olarak renin anjiyotensin aldesteron sistemi (RAAS) baskılanmıs
olmasına rağmen böbrekte bu sistem aktivasyonu artmıştır(46).
2-Metabolik Faktörler: Hiperglisemi ve İleri Glikasyon Son Ürünleri (AGE)
Diyabetik glomerüloskleroz gelişiminde en önemli faktör hiperglisemidir. Kan şekeri
kontrolünün diyabetin kronik komplikasyonları üzerine etkisi ile ilgili iki büyük çok
merkezli çalışmada (DCCT ve UKPDS), iyi kan şekeri kontrolünün böbrek hastalığının
ilerlemesini ve yavaşlattığı gösterilmiştir(48-49).
Hipergliseminin DN patogenezinde başlıca 3 şekilde etkisi vardır:
Hipergliseminin Direkt Etkisi
Hiperglisemi endotel ve epitelyum hücresinde TGF beta sentezinin artırır bu durum
bazal membran kalınlasması ve ekstraselüler matriks artışına neden olur. Vasküler
permeabilite üzerine etkisi olan protein kinaz C (PK C) nin aktivasyonu hipergliseminin
istenmeyen etkilerindendir(46).
16
Poliol Yolunun Aktivasyonu: Sorbitolün Etkisi
Lens, retina, böbrek gibi dokulara glikoz girişi insulinden bağımsızdır. Hiperglisemide
bu dokulara giren fazla glikoz aldoz reduktaz enzimi ile sorbitole döner. Hücre içi
ozmolarite artısı meydana gelir. Yine sorbitol, miyoinozitol düzeylerini düşürür ve NAD+
ve NADPH enzim kofaktörleri üzer ine etkili oksidatif hasar oluşturur(46).
Proteinlerin Özellikle Lizin Uçlarının Nonenzimatik Glikasyonu (AGE oluşumu)
Hiperglisemi hücre içi aminoasit ve proteinleri nonenzimatik glikasyona uğratır. Oluşan
ileri glikasyon son ürünleri(AGE), tubulus, glomerul ve podositlerde bulunan AGE
reseptörlere bağlanır hücre hipertrofisi, nitrik oksit sentez inhibisyonu ve ekstraselüler
matriks artışına neden olur. Hem dolaşan hem de doku veya membran proteinleri
glikozillenebilir. Proteinler dışında lipidler ve nükleik asitler de glikozillenebilir. Bu
durumun en sık kullanılan örneği hemoglobin A1c (Hb A1c) dir. Halen sürmekte olan
çalışmalar deneysel modellerde AGE oluşumunu inhibe eden aminoguanidin uygulaması
ve AGE cross-link’lerini parçalayan fenasiltiazolium bromid kullanımı ile teorik olarak
AGE aracılı doku hasarının geriletilmesi mümkün olabileceği izlenimi edinilmiştir(50).
3-Genetik
Tip 1 ve 2 diyabetiklerde ailevi yatkınlık vardır ancak DN gelişiminde halen kesin bir
gen saptanamamıştır. Burada üzerinde en çok durulan genler anjiotensin dönüştürücü
enzim (ACE) ve anjiotensin II reseptör gen bölgelerinin polimorfizmleridir. Bunlar
dışında apolipoprotein E, endotelyal nitrik oksit sentetaz, TGF-β polimorfizmleri de
çalışılmış ancak kesin bir ilişki henüz gösterilememiştir(46).
4-Sitokinler ve Büyüme Faktörleri
Hiperglisemi endotel, podosit ve mezengial hücrelerde TGF beta ve anjiotensin 2
yapımında artışa neden olur. Profibrotik etkisi olan bu moleküller diğer böbrek
hastalıklarında da saptanmış olup diyabete özgü değildir.
2.2.7.Diyabetik Nefropatide Klinik Seyri Etkileyen Faktörler
Diyabette nefropati klinik seyri etkileyen faktörler arasında hiperglisemi, HT,
sigara, ileri yaş, insulin direnci, genetik yatkınlık, erkek cinsiyet ve yüksek proteinli
beslenme bulunmaktadır.
Hiperglisemi: DN gelişiminde en önemli risk faktörüdür(51).UKPDS çalışmasında, tip 2
diyabetli hastalarda sıkı kan şekeri regülasyonu ile mikrovasküler komplikasyonların
azaldığı saptanmıstır(52).
17
Sistemik Kan Basıncı: Kanbasıncı artışı ile glomerül içi basınç artar, glomerüler
membranlarda bulunan porlar genişler seçici geçirgenliğin azalması sonucu proteinüri
gelişir. UKPDS’de 6 yıllık izlem sonrasında sıkı kan basıncı kontrolünün
mikroalbuminüri riskini % 29, makroalbuminüri riskini ise % 39 oranında azalttığı
gösterilmiştir(49). Diyabetik hastalarda hedef kanbasıncı; proteinuri olmaksızın
130/80mm/Hg’nin altında olması proteinurinin olduğu hastalarda hedef kanbasıncı
125/75 mm /Hg’nin altında olmasıdır. Belirgin nefropati gelişme riskinin, aileden en az
bir kişinin hipertansiyonlu olması ile üç kat arttığı saptanmıştır(53).
Sigara: Sigara içimi tip 2 DM’li hastalarda mikroalbminuri riski daha yuksektir.
Katekolamin ve beta adrenerjik mekanizmalarla kanbasıncında ani artışlara sebep olur.
Protein alımı:
Tip 1 DM’de, protein alımının azaltılması ile mikroalbuminüri
sıklığının gerilediği ve ilerlemesinin yavaşladığı görülmüştür. Yapılan çalışmalarında,
tip 2 DM’de 0.8-1 g/kg/gün‘den fazla protein verilmemesi önerilmektedir(54).
2.2.8.Klinik Seyir
DN, Mogensen ve arkadaşları tarafından 5 ayrı evrede tanımlanmıştır(55).
EVRE 1 (hipertrofi ve hiperfonksiyon):Böbrek boyutunun büyüdüğü bu evrede
glomeruler filtrasyon hızı (GFH) % 20-40 artmıştır. Renal perfüzyon % 10-15 artmıştır.
Albuminuri gözlenmez ve serum kreatinin düzeyi normal düzeydedir. Sıkı kan şekeri
regülasyonu ile haftalar içinde geriler.
EVRE 2(sessiz evre): histopatolojik olarak mezengial genişleme ve glomerul bazal
membran kalınlaşması vardır. GFH yüksek seyretmeye devam eder. Genellikle 5-15 yıl
sürer.
EVRE 3 (gizli diabetik nefropati):Mikroalbuminüri evresi olarak kabul edilir.
Nefropatinin durdurulabileceği ve geri çevrilebileceği kritik öneme sahip bu evrede
GFH artmış ya da normal düzeye inmiştir. Kan basıncı artmaya başlar. Sağlıklı
bireylerde idrarda günlük protein atılımı 150 mg’ın altında günlük albumin atılımı 30
mg’ın altındadır ancak bu evrede 24 saatte idrarda mikroalbumin düzeyi 30-300 mg
kadardır.
EVRE 4 (aşikar diabetik nefropati):Günlük idrarda 300 mg’ın üzerinde albuminüri
vardır. Beraberinde retinopati bulunabilir. Bu evre geri dönüşümlü olmamakla beraber
ilerleme hızı kısıtlanabilir. GFH progresif azalır. Kan basıncı yüksek seyrettikçe GFH
hızı daha hızlı düşer bu evrenin histopatolojik değisikliği glomerulosklerozdur.(46)
18
EVRE 5:Son dönem böbrek yetmezliğinin olduğu evredir. Renal replasman tedavisi
gerektirir.
DN’de albuminüri miktarına göre 3 grupta incelenmektedir(56).(Tablo 3)
Tablo 3:Albuminüri Evreleri
Albuminüri evresi
Albuminüri miktarı
Evre
A1
<30 mg/gün
Yüksek normal albuminüri
A2
30-300 mg/gün
Yüksek albuminüri
A3
>300 mg/gün
Çok yüksek albuminüri
2.3. Hipertansiyon
Hipertansiyon (HT), toplumda sık görülmesi ve ciddi komplikasyonları olması
nedeniyle önemli bir toplum sağlığı haline gelmiştir. Arteriyel kan basıncının normal
sayılan sınırların üzerine çıkmasına hipertansiyon olarak tanımlanmaktadır. Ancak kan
basıncında anormal kabul edilecek kesin düzeyi belirlemek zordur. Pickering mortalite
ve arteriyel basınç arasında nicel bir ilişki olduğunu, normal ve anormal kan basıncı
arasında kesin bir sınır olmadığını, kan basıncı arttıkça prognozun daha da kötüleştiğini
öne sürmüştür(57). Bu nedenle güncel veriler hastanın mutlak bir kan basıncı değeri ile
değil
mevcut
risk
faktörleriyle
birlikte
değerlendirilmesi
gerektiğine
dikkat
çekmektedir.
Günümüzde HT; antihipertansif ilaç almayan bir kişide sistolik kan basıncının
(SKB) 140 mmHg veya üzerinde, diyastolik kan basıncının (DKB) da 90 mmHg veya
üzerinde bulunması, ya da kişinin antihipertansif ilaç kullanıyor olması
olarak tanımlanmıştır(58). Bununla beraber SKB’nin 140 mmHg’nin üzerinde olması ve
DKB’nin 90 mmHg’nin altında olması izole sistolik hipertansiyon olarak kabul
edilmektedir. Ülkemizde HT evrelemesinde Avrupa Hipertansiyon Derneği-Avrupa
Kardiyoloji Derneği kan basıncı sınıflaması daha yaygın kullanılmaktadır.
19
2.3.1. HT Evrelendirme:
HT’de yaygın kullanılan evreleme tablo 4’te gösterilmiştir.
Tablo 4: HT Evreleme
2.3.2. Epidemiyoloji
Ülkemizde HT prevalansı konusunda yapılmış geniş kapsamlı çalışmalardan biri
olan Türk Erişkinlerinde Kalp Hastalıkları ve Risk Faktörleri (TEKHARF)
çalışmasında ülkemizde HT prevalansı %33,7 olup yaş arttıkça sıklığı artmakta olduğu
bulunmuştur(59).
Kırk yaş altında erkeklerde, yaş ilerledikçe de kadınlarda, HT prevalansı daha
yüksek bulunmaktadır. Framingham Kalp Çalışmasında, 55-65 yaş arası normotansif
olan erkek ve kadınlarda 80-85 yaşında HT gelişme riski % 90 bulunmuştur(60). Aynı
çalışmada 55 yaş altındaki katılımcıların yarıdan çoğunda 10 yıl içinde HT geliştiği,
kadınlarda erkeklere göre değişik kanbasıncı düzeylerinde kardiyovasküler risk daha
düşük saptanmıştır(61).
2.3.3. Hipertansiyona Bağlı Gelişen Hedef Organ Tutulumları
HT a sekonder gelişen organ hasarları aşağıda belirtilmiştir:
-Göz: Retinopati: (hemoraji, eksuda) Papil ödemi
-Serebrovasküler: Geçici iskemik atak
-Kardiyak: Konjestif kalp yetmezliği, koroner arter hastalığı, sol ventrikül hipertrofisi
-Periferik arterler:
Ekstremitelerde nabzın alınamaması (dorsalis pedis dışında),
kadikasyo intermittant, arteriyel anevrizma
-Böbrek: Mikroalbuminüri (30-300 mg/gün) , proteinüri(›300 mg/dl/gün ), böbrek
yetmezliği
20
2.3.4. Hipertansiyonon Komplikasyonları
Serebrovasküler Komplikasyonlar: Kanbasıncı yüksekliği ve inme birbiriyle yakın
ilişkilidir. HT ile ilişkili inmelerin yaklaşık % 75’i emboli veya arteriyel tromboza bağlı
infarkt sonucunda, % 25’i intraparankimal kanamaya bağlı olarak ve % 5’i ise
subaraknoid kanama sonucunda oluşmaktadır. Geçici iskemik ataklar geniş arterlerdeki
aterotrombotik hastalıklara veya geçici serobrovasküler arter spazmlarına bağlı
oluşur(62).
Büyük Damar Komplikasyonları: Abdominal aort anevrizması sık görülür. Aort
diseksiyonu olan hastaların % 70-90’ında hipertansiyon mevcuttur. Aort diseksiyonu
çıkan aortada veya inen aortada görülebilir(63).
Böbrek Komplikasyonları: Gelişmiş ülkelerde renal yetersizlik nedenleri arasında
DM’den sonra ikinci sırayı HT almaktadır. ABD’de düzenli diyaliz tedavisi görmekte
olan hastaların yaklaşık % 25-30’unda renal yetmezlik nedenini HT oluşturmaktadır.
Ülkemizde ise 2010 yılı Ulusal Hemodiyaliz, Transplantasyon ve Nefroloji Kayıtları’na
göre son dönem böbrek yetmezliği nedenleri arasında HT, % 26 ile ikinci sıraya
ulaşmıştır(2).
HT böbrekler de afferent arteriyollerde hyalinizasyon ve skleroza neden olur.
Erken dönemde klinik olarak basınç natriürezisi ve noktüri gelişir. Erken laboratuar
bulgusu olan mikroalbuminüri glomerul içi basınca işaret eder. Ürik asit düzeyinde artış
nefrosklerozu telkin eder. Renal hasarlnama progresif ilerlemesi sonucu renal
fonksiyonların progresif
azalır. Bunun sonucunda kronik böbrek
yetmezliği
gelişebilir(64).
Kardiyak Komplikasyonlar: Yetersiz tedavi edilen hipertansif hastaların yaklaşık %
50’sinde ölüm nedeni koroner kalp hastalığı veya konjestif kalp yetmezliğidir(63). HT’a
bağlı gelişen kardiyak problemler
arasında sol ventrikül hipertrofisi, sol ventrikül
diastolik disfonksiyonu, sol ventrikül sistolik disfonksiyonu, koroner arter hastalığı,
konjestif kalp yetmezliği görülmektedir.
2.4. Kronik Böbrek Hastalığı
Kronik böbrek hastalığı (KBH), nefronların ilerleyici ve geridönüşümsüz
harabiyeti sonucu GFH’de azalma, böbreğin sıvı elektrolit dengesini ayarlama,
metabolik ve endokrin fonksiyonlarının kalıcı kaybı olarak tanımlanır(65).Son dönem
böbrek yetmezliği (SDBY) ise renal fonksiyonlarda geridönüşümsüz kayıp sonucu
üremiden
korunmak
amacıyla
hastaya
21
sürekli
olarak
diyaliz
ya
da
renal
transplantasyonun yapılması gerektiği klinik tablodur. KBH’lı hastaların % 90’ı
SDBY’ne yakalanmaktadır(66).
2.4.1. Epidemiyoloji
KBH Tüm dünyada insidansı ve prevalansı artmakta olup önemi artan halk
sağlığı problemlerinden birini oluşturmaktadır. Ülkemizde Türk Nefroloji Derneği 2010
verilerine göre; 41296 hasta SDBY nedeniyle hemodiyalize girmekte, 4393 hastada
sürekli ayaktan periton diyalizi uygulamaktadır(2).Bu artışa neden olarak genel yaş
ortalamasında artış, tip 2 DM’un tüm dünyada sıklığının artışı gösterilebilir.
2.4.2. Fizyopatoloji
KBH’da etyoloji ne olursa olsun hasar gören ve fonksiyon kaybeden nefronların
görevini geriye kalan diğer nefronlar üstlenir. Buna hiperfiltrasyon ve kompansatris
hipertrofi denir. Fonksiyonel renal kitlenin %75’i kaybedilmesi halinde GFH’ye
yansıması % 50’dir ancak bu durumda sağlam glomerullerdeki hidrostatik basınç artar
ve nefronlarda glomeruloskleroza neden olur. Esasında sağlam nefronlardaki
kompansasyon faydalı gibi görünse de renal fonksiyon kaybının ilerlemesinin esas
nedenidir. Glomerul içi basınç artışı kapiller hasarlanmaya neden olur. Interlökin 1,
TNF alfa, TGF beta gibi sitokinlerin salımına neden olur. Sitokin salınımı ise fibrozise
neden olur(67-69). Ekstrasellüler matriks artışı intersitisyel fibrozise neden olur. Fibrozis
sonucu tübüler perfüzyon bozulur bunun sonucunda tübüler hipoksi ve atrofi gelişir. Bu
durum kısır döngüye girerek SDBY’ye kadar devam eder(70-72).
2.4.3. Etyoloji
Ülkemizde KBH nedenlerinin arasında en sık iki neden DM ve HT’dir. Türk
Nefroloji Derneği tarafından 2010 yılında ülkemizde görülen ilk kez renal replasman
tedavisi olarak hemodiyalize başlanan ve kronik hemodiyaliz programına alınan hastaların
altta yatan etyolojik nedenleri ve oranları açıklanmıştır(2).(Tablo 5)
22
Tablo 5: 2010 Yılı İçinde İlk Renal Replasman Tedavisi Olarak Hemodiyalize Başlanan ve Kronik
Hemodiyaliz Programına Alınan Hastaların Altta Yatan Etyolojik Nedenlere Göre Dağılımı
Tüm hemodiyaliz hastalarında
N
90 günden uzun izlenenler
%
N
%
DİYABETES MELLİTUS
4100
32,7
3421
33,5
Tip 1 DİYABETES MELLİTUS
832
6,6
687
6,7
Tip 2 DİYABETES MELLİTUS
3268
26,1
2734
26,8
HİPERTANSİYON
3258
26
2792
27,4
GLOMERULONEFRİT
836
6,7
684
6,7
POLİKİSTİK BÖBREK HASTALIĞI
470
3,8
398
3,9
PYELONEFRİT
295
2,4
254
2,5
AMİLOİDOZ
206
1,6
180
1,8
RENAL VASKÜLER HASTALIKLAR
174
1.4
109
1.1
DİĞER
1453
11,6
1105
10,8
ETYOLOJİ BİLİNMİYOR
1584
12,7
1162
11,4
139
1,1
101
12515
100
10207
KAYIP
TOPLAM
1,0
100
2.4.4.Kronik Böbrek Hastalığının Evrelendirilmesi
NKF/DOQI (National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality
Initiative) çalışma grubu 2002 yılında KBH için bir sınıflama geliştirmiştir. Sınıflama
klinik pratikte hasta yönetimi ve tedavi şemasının düzenlenmesi için kolaylık sağlar.
KBH’da evrelemeye tablo 6’da yer verilmiştir(73).
Tablo 6: Kronik Böbrek Hastalığının GFH’ye Göre Evrelemesi
GFH evre
GFH (ml/dk)
Böbrek fonksiyonu
G1
>90
Böbrek fonksiyonu normal ya da yüksek
G2
60-89
Böbrek fonksiyonunda ılımlı azalma
G3a
45-59
Böbrek fonksiyonunda ılımlı-orta derecede azalma
G3b
30-44
Böbrek fonksiyonunda orta-şiddetli derecede azalma
G4
15-29
Böbrek fonksiyonunda şiddetli azalma
G5
<15
SDBY
23
2.4.5.KBH’nın SDBY’ye İlerlemesini Kolaylaştıran Risk Faktörleri
KBH ve SDBY gelişiminde etkili olabilecek risk faktörleri mevcuttur(74).(Tablo 7)
Tablo 7. KBH’nın ortaya çıkışı veya ilerleyişi ile ilgili faktörler
● İleri yaş
● Hiperlipidemi
● Etnik köken ve ırk
● İnsülin direnci
● Cinsiyet
● Anemi
● Düşük sosyoekonomik düzey
● Proteinüri
● Sigara içmek
● Yüksek kan basıncı
● Alkol alışkanlığı
● Tıbbı bakım yetersizliği
● Aile öyküsü
● Yoksulluk
● Analjezik bağımlılığı
● Uyuşturucu alışkanlığı
● Kurşun ve diğer ağır metallere maruziyet
● Oksidatif stres
2.5. Nefrotik Sendrom
Nefrotik sendrom, 20. yüzyılın başlarından beri bilinen ağır proteinüri, ödem,
hipoalbuminemi ile giden klinik tablodur. NS etyolojisi primer ve sekonder olarak 2
grupta incelenmektedir.

Primer nedenler
- Minimal değişiklik hastalığı
-Fokal segmental glomeruloskleroz
-Membranöz glomerulopati
-Membranoproliferatif glomerulonefrit

Sekonder nedenler -Diyabetik glomerulopati
-Amiloidoz
-Sistemik lupus eritematozis
NS’da yarıgeçirgen glomerüler filtrasyon bariyerinin bozulmuştur. Geçirgenliğin
artması, glomerüler bazal membrandaki ve ayaksı çıkıntılardaki değişimler, proteinlerin
glomerüllere ve oradan da idrara atıldığı toplayıcı tübüllere geçmesine neden olur. NS’de
görülen proteinüri günlük 3,5 gram veya üzeridir. Proteinüri beraberinde hipoalbuminemiye
neden olur. Hipoalbuminemi ile intarvasküler hidrostatik basınç ile onkotik basınç
arasındaki denge bozulur. Onkotik basıncın artması sonucu intravasküler sıvı intersitisyel
alana geçer. Bunun sonucunda ödem meydana gelir. İntavasküler sıvının azalması renin
24
anjiyotensin aldesteron ve sempatik sistem aktivasyonuna neden olur. Bunun sonucunda
sodyum sıvı tutulumu gözlenir.
Plazma onkotik basıncında azalma ve periferik katabolizma bozukluğu
sonucu karaciğerde lipoprotein yapımında artış, trigliseritten zengin lipoprotein
katabolizmasında azalma, LDL kolesterolün reseptör aracılığı ile olan klirensinde
azalma meydana gelir. Bunun sonucunda total kolesterol, LDL ve trigliserid düzeyi
artar.
NS’de venöz staz, hiperlipidemi, artmış kan viskozitesi, koagülasyon ve
fibrinolitik
sistem
Hipogamaglobulinemi
anormallikleri
sonucu
sonucu
humoral
tromboembolik
immunite
bozulur.
olaylar
Bunun
artmıştır.
sonucunda
enfeksiyona duyarlılık artar(75).
NS’de günlük proteinüri miktarı; böbrek biyopsisi endikasyonunda, tanıda ve
tedavinin takibinde önemlidir. Bu nedenle proteinüri miktarının takibi NS tanılı hastalarda
önemlidir.
25
3. GEREÇ VE YÖNTEMLER
Çalışmamıza Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Nefroloji,
Hipertansiyon ve Endokrinoloji Polikliniklerinde tip 2 DM, HT, KBH, NS tanıları ile
takip edilen 130 hasta dahil edildi. Çalışmanın başlangıcında Çukurova Üniversitesi
Etik Kurulu’ndan ve hastalardan yazılı onam alındı. Çalışmada dışlama
kriterleri: akut böbrek yetmezliği olan hastalar, gebelik, tip 1 DM, renal transplanasyon,
üriner sistem enfeksiyon ve idrarda kreatinin atılımını etkileyebilecek ilaç kullanmış
olan hastalar olarak belirlendi.
Çalışmaya alınan hastaların öyküleri alındı, yaş, cins, kullandığı ilaçlar,
özgeçmişi sorgulandı. Kan basınçları oturur pozisyonda, sessiz bir odada aynı
sfigmomanometre ile ölçüldü ve sonuçlar, SKB ve DKB olarak (mm/Hg cinsinden)
kaydedildi. Nabız sayısı bir dakika boyunca sayılarak kaydedildi. Hastaların boy ve
kiloları ölçülerek vücut kitle indeksi kilo (kg)/boy²(metre)hesaplandı. GFH, MDRD
formülü kullanılarak hesaplandı(9).(MDRD formülü = 170 x ( serum Cr)-0.999 x (yaş)-0.176
x (0.762 hasta kadınsa) x (1.180 hasta siyah ırktansa) x (serum BUN)-0.170 x [(Albumin)
+ 0.318])
Hastalara 24 saatlik idrara toplama kuralları anlatıldı. Anlık idrar örneği 24
saatlik idrarın ardından alınan sabah ilk idrar olarak belirlendi. 24 saat ve anlık idrar
örneklerinin laboratuara teslim edildiği esnada tam kan sayımı, BUN, kreatinin,
sodyum, potasyum, kalsiyum, fosfor, total protein, serum albumin, Hb A1c, glukoz,
total kolesterol, LDL, HDL, trigliserid, CRP, AST, ALT düzeyleri için kan örneği
alındı. Anlık idrar örneğinden kreatinin, protein, albumin bakıldı. 24 saatlik idrar
örneğinin öncelikle volüm hesabıED yapıldı. Ardından protein, albumin, kreatinin
düzeyleri hesaplandı. Tam kan sayımı 3700 CELL DYN cihazında otoanalizör yöntemle
çalışıldı. Glukoz, kalsiyum, fosfor, HDL, LDL, trigliserid, total protein, albumin, total
ve direkt bilirubin, BUN, kreatinin, AST, ALT, anlık ve 24 saatlik idrarda protein,
albumin ve kreatinin fotometrik yöntemle Beckman Coulter preanalitik ve modüler
sistemi(UniCel Dxc 800 )cihazında çalışıldı. Hb A1c immunoturbidimetrik yöntemle
sodyum ve potasyum ISE yöntemiyle;
Beckman Coulter preanalitik ve modüler
sistemi(UniCel Dxc 800 ) çalışıldı. CRP nefelometrik yöntemle Beckman Coulter
preanalitik ve modüler sistemi( IMMAGE 800) cihazında çalışıldı.
26
İstatistik
Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 17.0 paket programı kullanıldı. Kategorik
ölçümler sayı ve yüzde olarak, sürekli ölçümlerse ortalama ve standart sapma (gerekli
yerlerde ortanca ve minimum-maksimum) olarak özetlendi. Gruplar arasında sürekli
ölçümlerin karşılaştırılmasında dağılımlar kontrol edilerek anlık ve 24 saatlik idrar
değerleri Wilcoxson test ile karşılaştırıldı. Çalışmada 24 satlik idrar sonuçlarından
toplam albümin ve toplam protein değerleri baz alınarak sensitivite (duyarlılık) ve
spesifite (özgüllük) değerleri hesaplandı. ROC eğrisi altında kalan alan incelenerek
değerlendirildi ve kesim değerleri belirlendi. Anlık idrar ve 24 saatlik idrar sonuçları
arasındaki uyumun güvenirliliği Realibity test ile belirlendi ve Cronbach Alfa değerleri
verildi. Gün boyunca toplanan idrarda toplam protein ve toplam albümin değerlerini
oluşturmak için lineer regresyon modelleri oluşturuldu ve risk faktörleri belirlendi. Tüm
testlerde istatistiksel önem düzeyi 0.05 olarak alındı.
27
4. BULGULAR
Çalışmamızda anlık idrardaki P/K, A/K oranı ile 24 saatlik idrarda protein ve 24
saatlik idrarda albümin miktarlarının korelasyonu araştırıldı. Bununla birlikte 24 saatlik
idrar protein ve 24 saatlik idrar albümin düzeylerini etkileyen risk faktörlerini
belirleyerek, 24 saatlik idrar protein ve 24 saatlik idrar albümin değerlerini tahmin
etmeyi sağlayacak regresyon modeli oluşturuldu.
4.1. Demografik Özellikler
Çalışmamıza Çukurova Üniversitesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji ve
Hipertansiyon Polikliniklerine başvuran KBH, DM, HT ve NS tanısı olan 130 hasta
alınmıştır. Çalışmamıza alınan hastaların yaş ortalaması 53,5±15,4 (20-70) yıl olarak
bulundu. Hastaların % 43,4’ü (n=57) kadın, % 56,6’sı (n=73) erkek idi. GFH ortalaması
Hastalık süresine baktığımızda hastaların DM süresi
70,0±49,5 ml/dk (15-150) idi.
ortalama 9,8±6,6 (1-32) yıl, HT süresi ortalama 5,6±5,1 (1-35) yıl, böbrek hastalığı süresi ise
ortalama 2,3±3,2 (1-17) yıl idi. Çalışmaya alınan hastaların demografik özellikleri tablo 8‘de
gösterilmektedir.
Tablo8: Demografik Özellikler
N
Ort±SS
Minimum
Maximum
Hastalık Süresi (yıl)
130
53,5±15,4
20
70
GFH(ml/dk)
130
70,0±49,5
15
150
DM (yıl)
67
9,8±6,6
1
32
HT (yıl)
82
5,6±5,1
1
35
Böbrek hastalığı (yıl)
64
2,3±3,2
1
17
130
166,7±9,1
130
190
130
75,0±13,6
45
134
Vücut Kitle İndeksi (VKİ) (kg/m )
130
26,6±5,4
17
50,0
Nabız(atım/dk)
130
77,9±8,3
62
102
SKB(mmHg)
130
130,3±10,7
110
160
DKB(mmHg)
130
80,8±10,1
55
110
Hastalık Süresi
Boy(cm)
Kilo(kg)
2
28
Çalışmamıza alınan hastalara ait tam kan sayımı, biyokimya, anlık ve 24 saatlik
idrar sonuçları aşağıda özetlenmiştir. (Tablo 9)
Tablo9: Laboratuvar Kan Tahlili Sonuçlarının Dağılımı
N
Ort±SS
Med(Min-Max)
Total Protein (gr/dl)
130
6,9±0,7
6,7(4,7-8,4)
Serum Albümin (gr/dl)
130
3,5±0,6
3,7(1,9-4,8)
Hemoglobin (gr/dl)
130
11,6±2,9
11,0(6,0-16,0)
33,2±6,3
34,0(16,0-46,0)
Kanda Yapılan Ölçümler
Hematokrit (%)
130
Glukoz (mg/dl)
130
135,9±70,4
118 (68-436)
Kan Üre Azotu (mg/dl)
130
32,5±29,0
20,0 (6-140)
Kreatinin (mg/dl)
130
2,1±2,3
1,1 (0,4-10,0)
Sodyum (mmol/L)
130
134,8±4,0
136,0 (121,0-145,0)
Potasyum (mmol/L)
130
4,3±0,7
4,2(3-6)
Kalsiyum (mg/dl)
130
8,7±0,8
8,9(5,4-12,5)
Fosfor (mg/dl)
130
4,2±1,3
4,0 (2,1-9,4)
HbA1C (%)
130
7,2±2,2
6,4(4,0-15,0)
Total Kolesterol (mg/dl)
130
190,9±54,1
181,0 (77,0-458,0)
LDL (mg/dl)
130
108,1±32,5
107,0 (66,0-206,0)
HDL (mg/dl)
130
40,6±11,6
39,0 (28,0-82,0)
Trigliserit (mg/dl)
130
174,0±120,1
147(37,0-350,0)
CRP (mg/dl)
130
2,7±5,9
0,6 (0,2-50)
AST (U/L)
130
22,9±15,3
15,7 (13-89,0)
ALT (U/L)
130
23,7±18,9
19 (13-124,0)
Beyaz Küre (μ/L)
130
8,1±4,1
7,9(0,6-31,0)
Platelet (μ/L)
130
251,8±108,1
244,0(70-450)
24 Saatlik Toplam İdrar Albümin (mg/gün)
130
747,8±253,3
(5,0-1005)
24 Saatlik İdrar Toplam Protein (mg/gün)
130
1217,8±2324,5
336,0(5-15062)
Anlık idrar A/K (mg/mg)
130
0,9±1,9
0,074(0,1-9,2)
Anlık idrar P/K (mg/mg)
130
1,6±3,3
0,37(0,1-15,4)
İdrarda Yapılan Ölçümler
Hastaların klinik tanıları incelendiğinde 130 hastanın % 37,6’sı (n=49) DM ile takipte
iken; % 14,7’si (n=19) DN, % 16,9’u (n=22) HT, % 24,6’sı (n=32) KBH ve % 6,2’si
(n=8) NS nedeniyle izlenmekte olan hastalardı. (Tablo10)
29
Tablo10: Hastalıkların Dağılımı
n
%
DM
49
37,6
DN
19
14,7
HT
22
16,9
KBH
32
24,6
NS
8
6,2
Çalışmamıza katılan hastaların GFH evreleri incelendiğinde evre 1 hasta sayısı 48
(% 36,4), evre 2 hasta sayısı 25 (% 19,4), evre 3 hasta sayısı 25 (% 19,4), evre 4 hasta
sayısı 19 (% 14,7), evre 5 hasta sayısı 13 (% 10,1) olarak bulundu.(Tablo 11)
Tablo11: GFH Verilerine Göre Hastaların Dağılımı
GFH (ml/dk)
n
%
Evre 1
48
36,4
Evre 2
25
19,4
Evre 3
25
19,4
Evre 4
19
14,7
Evre 5
13
10,1
Çalışmamıza katılan 130 hastanın % 67.4 ü düzenli olarak ilaç kullanmaktaydı.
Hastaların % 8,4’ü (n=11) beta bloker, % 5,3’ü (n=7) diüretik, % 13,8’i (n=18) ACE
inhibitörü veya ARB, % 19,3’ü (n=25) kalsiyum kanal blokeri (KKB) kullanmaktaydı.
% 18,5’ine (n=24) kombine tedavi uygulanmakta iken % 34,7’si (n=45) ise hiçbir
medikal tedavi almamakta idi.(Tablo 12)
30
Tablo12: Hastaların Kullandıkları İlaç Dağılımları
N
%
Beta bloker
11
8,4
Diüretik
7
5,3
ACE/ARB
18
13,8
KKB
25
19,3
Kombine tedavi
24
18,5
Yok
45
34,7
Kullandığı ilaçlar
4.2.
Anlık
ve
24
Saatlik
İdrar
Sonuçlarının
Korelasyonlarının
Değerlendirilmesi ve Güvenirlilik Test Sonuçları
Çalışmamızın bu bölümünde anlık ve 24 saatlik idrar albümin, anlık ve 24
saatlik protein sonuçları ile 24 saatlik idrar albümin ve protein sonuçları arasında
arasındaki korelasyon araştırıldı. Güvenilirlik analizi sonuçları verilerek anlık idrar
albümin ve 24 saatlik idrar albümin sonuçlarının birbirlerine benzerliği gösterildi.
Protein içinde güvenilirlik analizi sonuçları verilerek anlık idrar protein ve 24 saatlik
idrar protein sonuçlarının birbirlerine benzerliği gösterildi.
Çalışmaya alınan hastaların anlık idrar albümin, anlık idrar protein, A/K, P/K
değerlerinin anlık ve 24 saatlik idrar sonuçları arasındaki güvenilirliğini ölçtüğümüzde,
anlık idrar albumin değerlerinin güvenirliği % 96,2, anlık idrar proteinin değerlerinin
güvenilirliği % 94,8 idi. Bakılan anlık idrar A/K oranının % 96, anlık idrar P/K oranının
ise % 85,6 oranında güvenilir olduğu sonucu elde edildi. A/K ve P/K değerinde 24
saatlik idrar değerleri yerine anlık idrar sonuçlarını kullanıldığında sonuçların 24 saatlik
idrar sonuçları kadar güvenilir olduğu saptandı.
A/K ve P/K değerlerinin anlık ve 24 saatlik idrarda ortalama değerlerini
karşılaştırdığımızda da istatistiksel olarak bir fark bulunamadı. Bunun sonucunda anlık
31
idrar A/K ile 24 saatlik A/K sonuçları birbirinden farklı olmadığı ve birbirleri yerine
kullanılabilirler olduğu saptandı. Bununla beraber anlık idrar P/K ile 24 saatlik P/K
sonuçları birbirinden farklı olmadığı ve birbirleri yerine kullanılabilirler olduğu sonucu
elde edildi. (Tablo13)
Tablo 13:Anlık idrar ve 24 saatlik idrar sonuçlarının güvenilirlik testi sonuçları
Anlık idrar
Ort±SS
24 saatlik idrar
Med(Min-Max)
Ort±SS
Güvenirlik
Cronbah
Med(Min-Max)
alfa
İdrar Albumin(mg/dl)
42,8±86,3
5(0,1-635)
36,4±77,5
3,8(0,1-522)
% 96,2
İdrar Protein(mg/dl)
77,2±126,7
32(2-1057)
58,1±110,8
16,9(2-110,7)
% 94,8
A/K(mg/mg)
0,9±1,9
0,058(0,02-11,9)
0,9±1,8
0,074(0,01-9,2)
% 96,2
P/K(mg/mg)
1,6±3,3
0,36(0,03-22,5)
1,4±2,5
0,37(0,01-15,4)
% 85,6
Güvenililik: Reliability Test Cronbah Alfa Değeri
Anlık idrar değerleri ile hesaplanan A/K ortalaması 0.9±1.9 mg/mg iken, 24 saat
idrar değerleri ile hesaplanan A/K ortalaması ise 0.9±1.8 mg/mg olarak hesaplandı.
Anlık idrar A/K oranı ile 24 saatlik idrar A/K oranıları arasında istatistiksel olarak bir
fark bulunamadı (p=0,071). Anlık idrar değerleri ile hesaplanan P/K ortalaması
1.6±3.3mg/mg iken, 24 saat idrar ile değerleri hesaplanan P/K ortalaması ise 1.4±2.5
mg/mg olarak hesaplandı. Anlık idrar P/K oranı ile 24 saatlik idrar P/K oranları arasında
da istatistiksel olarak bir fark bulunamamıştır (p=0,493). (Tablo 14)
Tablo14: Anlık idrar ve 24 saatlik idrar sonuçlarının karşılaştırılması
Anlık idrar
24 saatlik idrar
Ort±SS
Med(Min-Max)
Ort±SS
Med(Min-Max)
P
A/K(mg/mg)
0,9±1,9
0,058(0,02-11,9)
0,9±1,8
0,074(0,01-9,2)
0,071
P/K(mg/mg)
1,6±3,3
0,36(0,03-22,5)
1,4±2,5
0,37(0,01-15,4)
0,493
p: Wilcoxson test
Çalışmaya katılan 130 hastanın anlık ve 24 saatlik idrarında bakılan idrar
albümin, idrar protein, A/K, P/K değerleri arasındaki korelasyon incelendi. Elde edilen
sonuçlara göre 24 saatlik idrar protein değerleri ile anlık idrar P/K değerleri arasında
% 86; 24 saatlik idrar protein değerleri anlık idrar A/K değerleri arasında % 82 oranında
korelasyon elde edildi. 24 saatlik idrar albümin değerleri ile anlık idrar P/K değerleri
32
arasında % 78; 24 saatlik idrar albümin değerleri ile anlık idrar A/K değerleri arasında
% 92 oranında korelasyon elde edildi. (Tablo15)
İdrarda
Toplam
Albümin
0,77
0,000
1
0,79
0,000
1
0,79
0,000
1
0,93
0,000
1
0,95
0,000
1
0,87
0,000
1
A/K 24saat
İdrar
0,77
0,000
1
0,73
0,000
1
0,87
0,000
1
0,85
0,000
1
0,86
0,000
1
A/K Anlık
İdrar
0,75
0,000
1
0,76
0,000
1
0,78
0,000
1
0,91
0,000
1
P/K
0,82
0,000
1
0,83
0,000
1
0,84
0,000
1
P/K Anlık
İdrar
0,86
0,000
1
0,74
0,000
1
İdrarda Toplam
Protein
24 Saat İdrar
Protein
Anlık
r 0,87
İdrar
0,000
p
Albümin
1
24 Saat
r
İdrar
p
Albümin
Anlık
r
İdrar
p
Protein
24 Saat
r
İdrar
p
Protein
r
24 saat
idrar
p
Protein
P/K
r
anlık
p
idrar
P/K 24
r
Saatlik
p
idrar
r
A/K
anlık
p
idrar
A/K
r
24saat
saatlik
p
idrar
r:korelasyon katsayısı
Anlık İdrar
Protein
24 Saat İdrar
Albümin
Tablo15: 24 Saat ve Anlık İdrar Tahlili Sonuçlarına Değişkenlerin Göre Korelasyon Sonuçları
0,93
0,000
1
0,86
0,000
1
0,79
0,000
1
0,84
0,000
1
0,82
0,000
1
0,88
0,000
1
0,85
0,000
1
0,89
0,000
1
0,96
0,000
1
0,77
0,000
1
0,83
0,000
1
0,82
0,000
1
0,82
0,000
1
0,86
0,000
1
0,92
0,000
1
0,62
0,000
1
0,62
0,000
1
0,65
0,000
1
0,77
0,000
1
0,95
0,000
1
0,78
0,000
1
0,86
0,000
1
0,92
0,000
1
0,72
0,000
1
p:istatistik anlamlılık katsayısı
33
4.3. Toplam Protein Ve Toplam Albümin İdrar Sonuçlarına Göre Kesim
Değeri Belirlenmesi
Çalışmamızın bu bölümünde ilk olarak 24 saatlik idrarda toplam protein değerini
baz alarak anlık P/K için bir kesim değeri oluşturduk, ikinci olarak da 24 saatlik idrarda
toplam albümin değerini baz alarak A/K için bir kesim değeri yani oluşturduk.
İdrarda proteinüri saptanması için 24 saatlik idrarda protein ölçümü referans test
olarak kabul edildi ve patolojik proteinüri ayrımı için 24 saatlik idrarda 300 mg/gün
protein miktarı eşik değer olarak kabul edildi. 24 saatlik idrar sonuçları referans olarak
alınarak yapılan ROC eğrisi incelendiğinde ise anlık idrarda P/K oranı için eğri altında
kalan alan 0.954 olarak saptandı. Bu verilere göre anlık idrar P/K oranı % 95,4 oranında
doğru sonuç vermekte olduğu sonucuna ulaşıldı. (Tablo 16-Şekil4,5,6)
Gün boyunca toplanan idrar protein sonuçları referans olarak alınarak
cinsiyete göre yapılan ROC eğrisi incelendiğinde ise anlık idrarda P/K oranı için eğri
altında kalan alan kadın hastalar için 0.975, erkek hastalar için 0.925 olarak saptandı.
(Tablo 16-Şekil 4,5,6)
Örnek olarak aşağıdaki kesim değerlerinden 0,480 cut-off (kesim değeri) olarak
seçildiğinde anlık idrar P/K oranı 0,480’in üstünde olan hastaların 24 saat idrar protein
değeri % 95.4 olasılık, % 96 özgüllük ve % 88 duyarlılık ile 300mg’ın üstünde olduğu
sonucuna ulaşılmaktadır. Kesim değerleri hastaların cinsiyetine göre incelendiğinde her
iki cinste de anlık idrar P/K oranı 0,411 seçildiğinde kadınlarda % 97,5 erkeklerde
%92,5 olasılıkla % 91 özgüllük % 94 duyarlılık ile 300mg’ın üstünde olduğu sonucuna
ulaşılmaktadır. (Tablo 16-Şekil 4,5,6)
34
Tablo16: Anlık idrar P/K oranı için kesim değerleri
Özgüllük (%)
Duyarlılık (%)
0.199
100
57
0.328
98
78
0.480
96
88
0.629
92
92
0,219
100
76
0,259
95
82
0,411
91
94
0,134
100
76
0,253
95
82
0,411
91
94
Toplam Hastalar İçin Kesim Değeri
Kadın İçin Kesim Değeri
Erkek İçin Kesim Değeri
duyarlılık
ROC eğrisi
özgüllük
Şekil 4: ROC eğrisinde Tüm Hastalar İçin Anlık İdrar P/K oranının değerlendirilmesi
35
ROC eğrisi
Şekil 5: ROC eğrisinde Kadın Hastalar İçin Anlık İdrar P/K oranının değerlendirilmesi
ROC eğrisi
Şekil 6: ROC eğrisinde Erkek Hastalar İçin Anlık İdrar P/K oranının değerlendirilmesi
36
İdrarda albuminüri saptanması için 24 saatlik idrarda albumin ölçümü referans
test olarak kabul edildi ve patolojik albuminüri ayrımı için 24 saatlik idrarda 300
mg/gün total albümin miktarı eşik kabul edildi. Gün boyunca toplanan idrar sonuçları
referans olarak alınarak yapılan ROC eğrisi incelendiğinde ise anlık idrarda albümin
oranı için eğri altında kalan alan 0.975olarak bulundu. (Tablo 17-Şekil 7,8,9)
Gün boyunca toplanan idrar albümin sonuçları referans olarak alınarak cinsiyete
göre yapılan ROC eğrisi incelendiğinde ise anlık idrarda A/K oranı için eğri altında
kalan alan kadın hastalar için 0.953, erkek hastalar için 0.952 olarak saptandı. (Tablo17Şekil 7,8,9)
Örnek olarak aşağıdaki kesim değerlerinden 0,372’i cut-off (kesim değeri)
olarak seçildiğinde, anlık idrar A/K oranı 0,372 üstünde olan hastaların 24 saat total
albümin değeri % 97.5 olasılık, % 95 özgüllük ve % 95 duyarlılık ile 300mg’ın üstünde
olduğu sonucu elde edildi. Aynı çalışma kadın ve erkek hastaları kendi aralarında
incelediğinde kadın hastalar için kesim değeri 0,416 seçildiğinde % 93 özgüllük % 100
duyarlılık ile; erkek hastalar için kesim değeri 0,412 seçildiğinde % 92 özgüllük % 94
duyarlılık ve % 95 ihtimalle patolojik albuminüriyi vermektedir. (Tablo 17-Şekil 7,8,9)
Tablo17: Anlık idrar A/K oranı için kesim değerleri
Özgüllük (%)
Duyarlılık (%)
0,159
97
89
0,372
95
95
0,412
92
97
0,416
93
100
0,527
87
100
0,148
100
82
0,372
96
92
0,412
92
94
Toplam Hastalar İçin Kesim Değeri
Kadın İçin Kesim Değeri
Erkek İçin Kesim Değeri
37
duyarlılık
ROC eğrisi
özgüllük
Şekil 7: ROC Eğrisinde Tüm Hastalar İçin Anlık İdrar A/K Oranının Değerlendirilmesi
ROC eğrisi
Şekil 8: ROC Eğrisinde Kadın Hastalar İçin Anlık İdrar A/K Oranının Değerlendirilmesi
38
ROC eğrisi
Şekil 9: ROC Eğrisinde Erkek Hastalar İçin Anlık İdrar A/K Oranının Değerlendirilmesi
4.4. 24 Saatlik İdrar Protein ve 24 Saatlik İdrar Albümin Değerlerinin Tahmin
Edilebilmesi İçin Regresyon Analizi ve Modeli
Bu bölümde toplam 24 saatlik idrar proteini ve toplam 24 saatlik idrar albümin
değerlerini etkileyen risk faktörlerini belirleyerek, toplam 24 saatlik idrar proteini ve
toplam 24 saatlik idrar albümin değerlerini tahmin etmeye yarayacak regresyon modeli
oluşturuldu.
Toplam 24 saatlik idrar proteini tahmin etmek için oluşturduğumuz regresyon
modeline hastanın yaşı, cinsiyeti, vücut kitle indeksini (VKİ), anlık idrar P/K değerini,
HT, DM ve böbrek hastalığı olup olmamasını gösteren değişkenler eklendi. Başlangıçta
modelimizi oluştururken serum LDL ve CRP oranlarını eklendi ancak bu parametrelerin
24 saatlik toplam protein için risk faktörü olmadığı saptandı ve modelimizin R
katsayısını düşürdüğü için modelden çıkarıldı.
Gün boyunca toplanan idrar protein değerini etkileyen risk faktörlerini ve 24
saatlik protein değerini anlık değerlerle tahmin etmek için oluşturduğumuz modelin R
katsayısı 0,75 olarak bulundu. Böylece model % 75 oranında 24 saatlik protein değerini
tahmin etmekte sonucu elde edildi. (Tablo 18)
39
Gün boyunca toplanan idrar protein için risk faktörleri hastada böbrek hastalığı
olması ve P/K anlık değerleri olduğu saptandı. Yani hastada böbrek hastalığı olması,
anlık idrar P/K değerinin yüksek olması 24 saat idrar protein değerinin de yüksek
olacağı anlamına gelmektedir.
Tablo18: Regresyon Modelinin İstatistik Özeti
Düzeltilmiş
R2
R2
Model
R
1
0,747a
Tahminin
Standart
Hatası
0,558
0,533
DurbinWatson
1589,069
1,775
P
0,0001
Bağımlı Değişken: Toplam 24 Saatlik İdrar Protein
Oluşturulan regresyon modeline göre 24 saatlik idrar proteini tahmin etmek için
kullanmanız gerek model (Tablo19);
24 Saatlik İdrar Protein= 317,1+(-3,8*Yaş)+ (-427,8*Cinsiyet)+ (23,5*VKİ) +
(198,4*DM) + (-167,7*HT) + (618,8*Böbrek Hastalığı) + (491,5*P/K)
Oluşturulan modelde hasta kadın ise ‘1’ değerini; erkek ise ‘2’; hastada HT varsa ‘1’
değerini, yok ise ‘0’; hastada DM varsa ‘1’ değerini yok ise ‘0’; hastanın böbrek
hastalığı varsa ‘1’ değerini yok ise ‘0’ değerini almaktadır.
Tablo19: 24 Saatlik Toplam Protein İçin Regresyon Modeli
Katsayılar
Model
B
(sabit)
Standartlaştırılmış Katsayılar
Standart hata
Beta
B için % 95 Güven Aralığı
t
p
Alt Limit
317,059
940,340
Yaş(yıl)
-3,793
9,507
Cinsiyet
-427,679
288,693
23,451
26,996
,054
,869 ,387
-29,994
76,896
DM varlığı
198,438
314,218
,043
,632 ,529 -423,639
820,516
HT varlığı
-167,716
314,878
-,035 -,533 ,595 -791,100
455,667
Böbrek hastalığı
618,792
304,672
,134 2,031 ,044
15,613
1221,972
P/K Anlık idrar
491,570
43,612
,702 11,271 ,000
405,227
577,912
2
VKİ (kg/m
)
,337 ,737 -1544,591
Üst Limit
-,025 -,399 ,691
2178,710
-22,615
15,030
-,092 -1,481 ,141 -999,222
143,864
a. Bağımlı Değişken: Toplam 24 Saatlik İdrar Protein
Gün boyunca toplanan idrar protein değeri <1000 mg, 1000-3000 mg, >3000 mg
şeklinde gruplandırıldığında protein değeri 1000 mg’ın altında olduğunda modelin R
40
katsayısı 0,72; 1000-3000 mg arasında olduğunda modelin R katsayısı 0,70; total
protein değeri >3000 mg’ın üzerine olduğunda R katsayısı 0,92 oranında olduğu
saptandı.
Örnek vaka 1
70Y,K
Mevcut tanı: HT
VKİ: 21
P/K oranı: 0,83mg/mg= 830 mg/gün
24saatlik protein hesabı=317,1 + (-3,8x70) + (-427,8x1) + (23,5x21) + (167,7x1) +
(491,5x 0,83) = 692 mg/gün
Laboratuvar tarafından hesaplanan 24 saatlik protein değeri=325 mg/gün
Örnek vaka 2
45Y,K
Mevcut tanı: DM, DN, KBH
VKİ:33
P/K oranı: 4mg/mg=4000 mg/gün
24 saatlik protein hesabı=317,1+ (-3,8x45) + (-427,8x1) + (23,5x33) + (198,4x1) +
(618,8x1)+ (491,5x4)=3277 mg/gün
Laboratuvar tarafından hesaplanan 24 saatlik protein değeri=3338 mg/gün
Çalışmaya alınan hastalar 24 saatlik idrarda protein düzeyine göre 0-300 mg/gün
(grup 1), 300-1000 mg (grup 2), 1000-3000 mg (grup 3), 3000-6000 mg (grup 4),
>6000 mg (grup 5) olarak 5 gruba ayrıldı. Hastaların hesaplanan P/K değerleri ile 24
saatlik idrarda protein değerleri karşılaştırıldığında sonuçların 1. grupta % 58, 2. grupta
% 43, 3. grupta % 60, 4. grupta % 80, 5. grupta % 80 uyumlu olduğu saptandı.
Regresyon modelinin dağılımları incelendiğinde anlık idrarda ölçülen P/K oranı
ile 24 saatlik idrar protein değerleri arasındaki korelasyon gösterildi (r=0.86 ). Doğrusal
regresyon modeli verildi, regresyon belirleme katsayıları R ve R2 değerleri belirtildi.
(Şekil 10)
41
24 Saatlik idrar protein
Şekil 10: Regresyon Modeli Anlık İdrar P/K İçin Dağılım grafiği
Gün boyunca toplanan idrar albumin değerini tahmin etmek için oluşturulan
regresyon modeline hastanın yaşı, cinsiyeti, vücut kitle indeksini (VKİ), A/K anlık idrar
değeri, HT, DM ve böbrek hastalığına sahip olup olmamasını gösteren değişkenler ve
serum albümin değeri eklendi.
Gün boyunca toplanan idrar albümin değerini etkileyen risk faktörlerini ve 24
saatlik albümin değerini tahmin etmek için oluşturulan modelin R katsayısı 0,87 olarak
bulundu. Bunun sonucunda regresyon modeli % 87 oranında 24 saatlik albumin
değerini tahmin etmekte olduğu sonucu elde edildi. (Tablo 20)
Gün boyunca toplanan idrar albumin değeri <30 mg, 30-300 mg, >300 mg
şeklinde gruplandırıldığında albumin değeri 30 mg’ın altında olduğunda modelin R
katsayısı 0,59; 30-300 mg arasında olduğunda modelin R katsayısı 0,46; total albumin
değeri >300 mg’ın üzerine olduğunda R katsayısı 0,87 oranında olduğu saptandı.
42
Gün boyunca toplanan idrar albümini etkileyen risk faktörünün sadece hastanın
anlık idrar A/K değeri olduğu saptandı. Bunun sonucunda hastanın anlık idrar A/K
değerinin yüksek olması 24 saatlik idrar albümin değerinin de yüksek olacağı anlamına
gelmekte olduğu saptandı. (Tablo 21)
Tablo20: Toplam Albümin İçin Regresyon Modelinin İstatistik Özeti
Model
R
1
R2
0,876
Tahminin
Standart
Hatası
Düzeltilmiş
R2
0,767
0,751
DurbinWatson
P
1,863
821,05074
0,0001
a. Bağımlı Değişken: Toplam 24 Saatlik İdrar Albümin
Oluşturulan regresyon modeline göre 24 saatlik total albumini tahmin etmek için
kullanmanız gerek model (Tablo21);
24 Saatlik İdrar Albümin= (-752,5) + (-0,3*Yaş) + (-204.4*Cinsiyet) + (39.7*VKİ) +
(30,5*DM) + (-155,5*HT) + (291,9*Böbrek Hastalığı) + (692,5*A/K) + (9,9* Serum
Albumin)
Oluşturulan modelde hasta kadın ise ‘1’ değerini, erkek ise ‘2’ değerini; hastada
HT varsa ‘1’ değerini, yok ise ‘0’ değerini; hastada DM varsa ‘1’ değerini, yok ise ‘0’
değerini; hastada böbrek hastalığı varsa ‘1’ değerini, yok ise ‘0’değerini almaktadır.
Tablo 21: 24 Saatlik Toplam Albümin İçin Regresyon Modeli
Standartlaştırıl
Katsayılar
Model
B
(Sabit)
mış Katsayılar
Standart hata
-752,479
560,414
-,292
4,957
-204,414
VKİ (kg/m )
DM varlığı
Yaş(yıl)
Cinsiyet
2
HT varlığı
Böbrek
hastalığı
Albümin(gr/dl)
Anlık A/K
B için % 95 Güven Aralığı
t
Beta
P
Üst Limit
Alt Limit
-1,343
,182
-1862,060
357,102
-,003
-,059
,953
-10,107
9,522
149,350
-,062
-1,369
,174
-500,118
91,289
39,388
13,947
,129
2,824
,006
11,774
67,003
30,493
194,258
,009
,157
,876
-354,124
415,111
-155,522
162,634
-,046
-,956
,341
-477,526
166,481
291,912
159,791
,089
1,827
,070
-24,463
608,288
9,926
41,633
,013
,238
,812
-72,505
92,357
692,493
37,854
,836
18,294
,000
617,544
767,442
a. Bağımlı Değişken: Toplam 24 Saatlik İdrar Albümin
43
Örnek vaka 3
54Y,K
Mevcut tanı: DM, DN, HT, KBH
VKİ:28,5
A/K oranı: 0,140 mg/mg= 140 mg/gün
Serum albumin:3,4 gr/dl
24 Saatlik Albumin Hesabı= (-752,5) + (-0,3x54) + (-204,4x1) + (39,7x28,5) + (30,5x1)
+ (-155,5x1) + (291,9x1) + (692,5x0,140) + (9,9x3,4)= 456 mg/gün
Laboratuvar tarafından hesaplanan 24 saatlik albumin değeri=540 mg/gün
Örnek vaka 4
60Y,E
Mevcut tanı: DM, DN, KBH
VKİ:31
A/K oranı:0,9mg/mg=900 mg/gün
Serum albumin:3,8 gr/dl
24 Saatlik Albümin Hesabı= (-752,5) + (-0,3x60) + (-204,4x2) + (39,7x31) + (30,5x1) +
(291,9x1) + (692,5x0,9) + (9,9x3,8)=1035 mg/gün
Laboratuvar tarafından hesaplanan 24 saatlik albumin değeri=1125 mg/gün
Çalışmaya alınan hastalar 24 saatlik idrarda albumin düzeyine göre 0-30 mg (grup 1),
30-300 mg (grup 2), >300 mg (grup 3) olarak 3 gruba ayrıldı. Hastaların hesaplanan A/K
değerleri ile 24 saatlik idrarda albumin değerleri karşılaştırıldığında sonuçların 1. grupta
% 74, 2. grupta % 44, 3. grupta % 72 uyumlu olduğu saptandı.
Regresyon modelinin 24 saatlik idrar albumin değerine göre dağılımı
incelendiğinde anlık idrar A/K değeri ile 24 saatlik idrar albümin değerleri arasındaki
korelasyon gösterildi (r=0.86 ). Doğrusal regresyon modeli verildi, regresyon belirleme
katsayıları R ve R2 değerleri belirtildi.(Şekil 11)
44
Şekil 11: Regresyon Modeli Anlık İdrar A/K İçin Dağılım grafiği
45
5. TARTIŞMA
Nefroloji polikliniğine başvuran ve poliklinik takibinde bulunan hastaların
büyük çoğunluğunu beraberinde proteinuri bulunabilen DM, HT, KBH ve NS tanılı
hastalar oluşturmaktadır. Mortalite ve morbiditesi bulunan bu hastalıklarda proteinüri
varlığı ve miktarını doğru bir biçimde saptamak büyük önem taşımaktadır. İdrarda
protein atılımının olup olmadığının değerlendirilmesinde dipstik testi yaygın kullanılan
bir yöntemdir. Ancak bu test hastanın hidrasyon durumundan etkilendiği için
güvenilirliği düşük ve sensitivitesi % 50 nin alında olduğu saptanmışır(76-77).
Proteinürinin saptanmasında yaygın kullanılan ve altın standart olarak kabul
gören yöntem 24 saatlik idrarda bakılan protein miktarı tayinidir. Ancak hastaların
idrarı toplama biçimindeki yanlışlık, idrar miktarı ve konsantrasyonundaki farklılık,
hasta uyumundaki güçlük ve 24 saat süresince idrar toplamanın zahmetli olması
nedeniyle anlık idrarda P/K, A/K oranının kullanımı gündeme gelmiştir.
Witte ve arkadaşlarının yaptığı 241 DM’li hastanın katıldığı bir çalışmada
mikroalbuminürinin tanı ve takibinde anlık randomize idrar veya sabah ilk idrar ile
albumin miktarı ölçümü yöntemlerinden hangisinin 24 saatlik idrarda albumin değerine
daha iyi alternatif olacağı araştırılmış. Yirmidört saatlik idrardaki albumin değeri anlık
randomize idrardan ziyade sabah ilk idrardaki albumin değeri ile daha uyumlu
bulunmuş. Mikroalbuminüri için belirlenen cutoff değeri (30mg/gün) olarak kabul
edildiğinde, bireyler arasındaki değişkenlik; anlık randomize idrara göre sabah ilk
idrardaki albumin miktarında daha az saptanmıştır. Anlık idrarda A/K için bireyler
arasındaki değişkenlik sabah ilk idrar ve 24 saatlik idrardaki albumin atılımları için eşit
bulunmuş ve çalışma sonucunda 24 saatlik idrar toplanamaması halinde sabah ilk
idrarın anlık randomize idrara göre mikroalbuminüri tanı ve takibinde daha iyi bir
alternatif olacağı savunulmuştur(78). Biz de çalışmamızda anlık idrar olarak sabah ilk
idrarı kullanmayı tercih ettik.
Seyed-Ali Sadjadi ve Navin Jainpaul’un yaptığı çalışmada randomize anlık idrar
ve 24 saatlik idrarda bakılan P/K oranlarının fiziksel akivieden ne düzeyde etkilendiğine
ve bu oranların korelasyonu araştırılmış. Çalışmada hastalar 3 gruba ayrılmış olup bu
gruplar; yatak istirahatine olan hastalar, tekerlekli sandalye kullanımı gibi yarı aktif
hastalar ve günlük fiziksel aktivitesini yerine getiren hastalardan meydana gelmiş. 48
hastanın katıldığı çalışma sonucunda 24 saat idrar proteini ve randomize anlık idrar P/K
değerlerinin korelasyonu yüksek bulunmuş(0.75, P <0.01). Hastalar fiziksel aktivite ve
46
nefrotik sınırda(3500 mg/gün) proteinüri varlığına göre ayrıldığında korelasyon
katsayısı en yüksek grup isirahat halinde olan hastalarda saptanmış. İstirahatteki
hastalarda korelasyonun daha güçlü olmasına sebep olarak idrar örneklemesinin hatasız
yapılması, hastaların fiziksel inakivitesi olabileceği önesürülmüş. Sonuç olarak random
anlık idrarda bakılan P/K ‘nin proteinüriyi göstermede güvenilir bir yöntem olduğu
ancak kesinlik ve doğruluğunun hastanın fiziksel aktivite düzeyinden etkilenebileceği
öne sürülmüştür(79). Çalışmamızda sabah ilk idrarı tercih etmemizdeki diğer neden
fiziksel aktivitenin proteinüriyi etkilemesini önlemek idi.
Şentürk ve arkadaşlarının farklı böbrek hastalıkları olan 60 hasta ile yapığı
çalışmada 24 saatlik idrar ile gün içinde randomize alınmış anlık idrarları kıyaslanmış.
Yirmidört saatlik idrarda protein miktarı için 150 mg eşik kabul edilmiş. Yirmidört
saatlik idrar ile gün içinde randomize alınmış anlık idrarlar P/K için bakılan ROC
eğrisinde eğrinin altında kalan alan 0,946 bulunmuş. Bu sonuçlara göre 0,56 değeri
cutoff olarak alındığında anlık idrar P/K oranı 0,56 ve üzeri değerlerde24 saatlik idrarda
protein miktar % 95 olasılıkla % 90 özgüllük ve % 82 duyarlılıkla 150 mg/gün olarak
saptanmış(80). Bizim çalışmamızda belirgin proteinüri için eşik değer 300 mg/gün kabul
ettik, buna göre 0.480 ni cut-off (kesim değeri) olarak seçtiğimizde, anlık idrar P/K
oranı 0,480’nin üstünde olan hastaların 24 saat idrar protein değeri %95.4 olasılık, %98
özgüllük ve %88 duyarlılık ile 300mg’ın üstünde olabileceğini saptadık.
Heerspink ve arkadaşlarının yapığı çalışmada çeşitli proteinüri ölçüm
yöntemlerinin renal olguları tahmin etmedeki yeterliliği kıyaslanmış. Yirmidört saatlik
idrarda protein ve albumin atılım miktarı; sabah ilk idrarda albumin miktarı ve A/K
değerleri bakılmış. Sabah ilk idrar A/K değeri renal olgularla güçlü bir ilişki içinde
olduğu saptanmış. Yine sabah ilk idrar A/K değerinin 24 saatlik idrar albumin miktarı
ölçümüne çok pratik ve alternatif yöntem olabileceği önesürülmüştür(81).
Yamamato ve arkadaşlarının yapığı çalışmada P/K değerlerinden yola çıkarak
albuminüri varlığı saptanmaya çalışılmış. Toplam 150 diyabetik hastanın bulunduğu
çalışmada anlık idrarda A/K ve P/K değerleri bakılmış. Anlık idrar P/K ve A/K
değerleri arasında anlamlı korelasyon saptanmış(r =0,95). ROC eğrisinin altında kalan
alan 0,95 olup anlık idrar P/K değeri 0,091 g/g kabul edildiğinde P/K ‘nin albuminüriyi
saptamada % 95 ihtimalle; duyarlılığı % 90,8;özgüllüğü % 91,9 olarak bulunmuş.
Çalışma sonucunda; mikroalbuminürinin saptanmasında 24 saatlik idrar toplama yerine
P/K değerinin kullanılabileceği öne sürülmüştür(82).
47
Biradar ve arkadaşlarının yaptığı bir başka çalışma 42 adet diyabetik hastada
anlık idrarda P/K değeri ile 24 saatlik idrardaki protein düzeyinin korelasyonu
araştırılmış. Kesim değeri 300 mg/gün olarak alınmış. ROC eğrisinin altındaki alan
0.947 olarak hesaplanmış. Kesim değeri 0,3 alındığında P/K değeri 0,3 ve üzeri
hastalarda % 95 olasılıkla % 100 özgüllük, % 80,6 duyarlılıkla anlamlı proteinürinin
saptandığı bulunmuş. Diyabetik hastalarda proteinüriyi saptamada anlık idrarda bakılan
P/K değerinin anlamlı proteinüriyi saptamada iyi bir yol gösterici olduğu ve anlık
idrarda P/K değeri ile 24 saat idrardaki protein miktarının iyi düzeyde korelasyon
gösterdiği vurgulanmıştır(83).
Korkmaz ve arkadaşları nondiyabetik 44 hipertansif hastada mikroalbuminüri
taramasında anlık idrar A/K oranının değerini araştırmış. Mikroalbuminüride kesim
değeri 30-300 mg/gün kabul edilmiş. ROC eğrisinin altında kalan alan A/K değeri için
0,93; mikroalbumin düzeyi için 0.96 bulunmuş. Anlık idrarda mikroalbumin duyarlılığı
% 87,5; özgüllüğü % 88,9 olarak saptanmış. Yine anlık idrarda A/K oranının duyarlılığı
% 87,5; özgüllüğü % 100 olarak bulunmuş. Çalışma sonuçları anlık idrarda A/K
değerinin bakılmasının mikroalbuminürinin tarama testi olarak güvenilir ve kolay bir
yöntem olabileceği öne sürülmüştür(84). Bizim çalışmamızda 300mg/gün kesim değeri
olarak kabul edildi; 0,372 kesim değeri olarak seçtiğimizde, anlık idrar A/K oranı 0,372
üstünde olan hastaların 24 saatlik idrar albümin değeri % 97,5 olasılık, % 95 özgüllük
ve % 95 duyarlılık ile 300mg’ın üstünde olabileceğini saptadık.
Montero ve arkadaşları ise böbrek hastalığı olan 159 hastada yapığı çalışmada
anlık idrarda bakılan P/K değeri ile 24 saatlik idrarda protein miktarının korele olup
olmadığını araştırmış. Tüm hastalar için güçlü bir korelasyon ( r=0,9 P<0,001) elde
etmiş. Hastalar 24 saatlik proteinürilerine göre 0-300mg (grup 1), 300-3499mg (grup 2)
, >3500 mg (grup 3) olarak 3 gruba ayrıldıklarında 1. grup için korelasyon iyi
düzeyde(r=0,49 p<0,001) , 2. grup için güçlü korelasyon (r=0,8 p<0,001) saptanmış
Ancak nefrotik düzeyde proteinürisi olan 3. grupta korelasyon gözlenmemiş(r=0,1
p=NS).Bu duruma özellikle nefrotik sınırda olmak üzere toplam hasta sayısındaki
yetersizliğin neden olabileceği ileri sürülmüş. Hastalar MDRD formülüne göre GFR
düzeylerine göre 3 gruba (grup1=GFR>60 ml/dk, grup 2=GFR 30-60 ml/dk, grup
3=GFR <30 ml/dk) ayrıldıklarında ise her 3 grupta güçlü korelasyon saptanmış ve
gruplar arası korelasyonda farklılık gözlenmemiştir(85).
Ruggenenti ve arkadaşlarının 177 nondiyabetik KBH hastasında yaptıkları
çalışmada sabah ilk idrarda bakılan P/K değeri ile 24 saatlik idrarda protein atılımı
48
arasında güçlü korelasyon saptanmış (P = 0.0001).Bunun sonucunda P/K değerinin 24
saatlik idrarda protein atılımını gösterilmesinde kolay ve güvenilir bir yöntem olduğu
önesürülmüştür(86).
Biz de çalışmamızda hastanemize başvuran DM, HT, KBH ve NS tanısı ile
izlenen 130 hastada bakılan anlık idrardaki P/K, A/K oranı ile 24 saatlik idrarda total
protein ve albumin miktarının korelasyonunu araştırdık. Bununla birlikte total proteini
ve total albümini etkileyen risk faktörlerini belirleyerek, total proteini ve total albümini
tahmin etmemize yarayacak regresyon modelimizi oluşturduk.
Elde ettiğimiz verilere göre idrar albümin, idrar protein, A/K, P/K değerlerinin
anlık ve 24 saatlik idrar sonuçlarının güvenilirliğini ölçtüğümüzde Cronbah Alfa
yöntemine göre anlık idrar albümin sonuçlarının güvenirliğinin % 96,2, proteinin
% 94,8, anlık idrar A/K oranının % 96,2 anlık idrar P/K oranının ise % 85,6 oranında
güvenilirliği olduğu bulundu. Buna bağlı olarak anlık idrar P/K ve A/K değerinin 24
saatlik idrar sonuç yerine anlık idrar sonuçlarını kullandığımızda sonuçlar 24 saatlik
idrar sonuçları kadar güvenilir olduğunu saptadık.
A/K ve P/K değerlerinin anlık ve 24 saatlik ortalama idrar sonuçlarını
karşılaştırdığımızda da istatatistik olarak bir fark bulamadık. Yani anlık idrar A/K oranı
ile 24 saatlik A/K sonuçları birbirinden farklı değildir ve birbirleri yerine kullanılabilir,
yine anlık idrar P/K değeri ile 24 saatlik P/K sonuçları birbirinden farklı değildir ve
birbirleri yerine kullanılabilir olduğu sonucunu elde ettik.
Anlık idrar sonuçları ile hesaplanan A/K değeri ortalaması 0.9±1.9 iken, 24 saat
idrar ile sonuçları hesaplanan A/K değeri ortalaması ise 0.9±1.8 olarak hesaplanmıştır.
Yirmidört saatlik idrar A/K oranı ile anlık idrar A/K oranları arasında istatistiksel olarak
bir fark bulunamamıştır (p=0.071). Anlık idrar sonuçları ile hesaplanan P/K değeri
ortalaması 1.6±3.3 iken, 24 saat idrar ile sonuçları hesaplanan P/K değeri ortalaması ise
1.4±2.5 olarak hesaplanmıştır. 24 saat idrar sonuçları ile hesaplanan P/K oranı ile anlık
idrar sonuçları ile hesaplanan P/K oranları arasında da istatistiksel olarak bir fark
bulunamamıştır(p=0.493).
Çalışmaya dahil edilen 130 hastanın idrar albümin, idrar protein, toplam
albümin, toplam protein, A/K, P/K sonuçları arasındaki korelasyon incelendiğinde;
toplam protein ile anlık idrar P/K değeri arasında % 86, anlık idrar A/K değeri arasında
% 82 korelasyon elde edilmiştir. Toplam albümin ile anlık idrar P/K değeri arasında
% 78; anlık idrar A/K arasında % 92 korelasyon elde edilmiştir (p=0.0001)
49
Patolojik proteinüri ayrımı için 24 saatlik idrarda 300 mg protein miktarı eşik
kabul edilip ROC eğrisi incelendiğinde ise anlık idrarda P/K oranı için eğri altında kalan
alan 0,954 olarak saptandı. Kesim değerlerinden 0,480 ni kesim değeri olarak
seçtiğimizde, anlık idrar P/K oranı 0,480’nin üstünde olan hastaların 24 saat idrar
protein değeri % 95,4 olasılık, % 98 özgüllük ve % 88 duyarlılık ile 300mg’ın üstünde
olduğunu saptadık.
Elde edilen kesim değerleri hastaların cinsiyetine göre incelendiğinde her iki
cinste de anlık idrar P/K oranı 0,411 seçildiğinde kadınlarda % 97,5 erkeklerde % 92,5
olasılıkla % 91 özgüllük % 94 duyarlılık ile 300mg’ın üstünde olduğu sonucuna
ulaşılmakta olduğunu saptadık.
Patolojik albuminüri ayrımı için 24 saatlik idrarda 300 mg albumin eşik kabul
edilip ROC eğrisi incelendiğinde kesim değerlerinden 0,372 kesim değeri olarak
seçtiğimizde, anlık idrar A/K oranı 0,372 değerinin üstünde olan hastaların 24 saat total
albümin değeri % 97,5 olasılık, % 95 özgüllük ve % 95 duyarlılık ile 300 mg’ın
üstünde olduğunu saptadık.
Çalışmada kadın ve erkek hastaları kendi aralarında incelendiğinde kadın
hastalar için kesim değeri 0,416 seçildiğinde % 93 özgüllük % 100 duyarlılık ile; erkek
hastalar için kesim değeri 0,412 seçildiğinde % 92 özgüllük % 94 duyarlılık ve % 95
ihtimalle patolojik albuminüriyi vermekte olduğu sonucuna ulaştık.
Çalışmamızın devamında total proteini ve total albümin değerlerini etkileyen
risk faktörlerini belirleyerek, total proteini ve total albümüni tahmin etmemize
yarayacak regresyon modelimizi oluşturduk.
Günlük toplam proteinüri için risk faktörlerini hastanın böbrek hastası olması ve
anlık idrar P/K değerleri olduğunu saptandı. Modele serum LDL ve CRP düzeyleri
eklendi ancak 24 saatlik toplam protein için risk faktörü olmadığı saptandı. Regresyon
modelininin R katsayısı 0,75 olarak bulundu. Regresyon modelinin % 75 oranında 24
saatlik toplam protein değerini tahmin ettiği saptandı.( R=0.747, düzeltilmiş R2=0.533
p=0.0001)
Total protein değerini <1000 mg, 1000-3000 mg, >3000 mg şeklinde
gruplandırıldığında total protein değeri 1000 mg’ın altında olduğunda modelin R
katsayısı 0,72; 1000-3000 mg arasında olduğunda modelin R katsayısı 0,70; total
protein değeri >3000 mg’ın üzerine olduğunda R katsayısı 0,92 oranında olduğu
saptandı.
50
Çalışmaya alınan hastalar 24 saatlik idrarda protein düzeyine göre 0-300 mg/gün
(grup 1), 300-1000 mg (grup 2), 1000-3000 mg (grup 3), 3000-6000 mg (grup 4),
>6000 mg (grup 5) olarak 5 gruba ayrıldı. Hastaların hesaplanan P/K değerleri ile 24
saatlik idrarda protein değerleri karşılaştırıldığında sonuçların 1. grupta % 58, 2. grupta
% 43, 3. grupta % 60, 4. grupta % 80, 5. grupta % 80 uyumlu olduğu saptandı.
Günlük toplam albuminüriyi tahmin etmek için oluşturduğumuz regresyon
modeline baktığımızda modelin R katsayısı 0,87 olarak saptandı (r=0.876, düzeltilmiş
R2=0.751 p=0.0001). Günlük toplam albüminüriyi etkileyen risk faktörünün sadece
hastanın anlık idrar A/K değerleri olduğu saptandı.
Gün boyunca toplanan idrar albumin değeri <30 mg, 30-300 mg, >300 mg
şeklinde gruplandırıldığında albumin değeri 30 mg’ın altında olduğunda modelin R
katsayısı 0,59; 30-300 mg arasında olduğunda modelin R katsayısı 0,46; total albumin
değeri >300 mg’ın üzerine olduğunda R katsayısı 0,87 oranında olduğu saptandı.
Çalışmaya alınan hastalar 24 saatlik idrarda albumin düzeyine göre 0-30 mg (grup 1),
30-300 mg (grup 2), >300 mg (grup 3) olarak 3 gruba ayrıldı. Hastaların hesaplanan A/K
değerleri ile 24 saatlik idrarda albumin değerleri karşılaştırıldığında sonuçların 1. grupta
% 74, 2. grupta % 44, 3. grupta % 72 uyumlu olduğu saptandı.
Sonuç olarak yaptığımız bu çalışmada tüm hastalarda 24 saatlik protein değeri ile
anlık idrar P/K değerinin korele olduğu ve birbiri yerine kullanılabilir değerler olduğu
gösterildi. Bununla birlikte çalışmada tüm hastalarda 24 saatlik albumin değeri ile anlık
idrar A/K değerinin korele olduğu ve birbiri yerine kullanılabilir değerler olduğu
gösterildi.
Proteinüri için 3000 mg/gün ve üzeri değerlerde P/K değerinin 24 saatlik idrarda
protein miktarıyla daha yakın sonuç verdiği ancak 3000 mg/gün değerinden daha düşük
proteinürilerde yukarıda gösterildiği gibi regresyon modelinin uygulanması halinde 24
saatlik değerlerle daha yakın sonuç verdiği gösterildi.
Albuminüri için 300 mg/gün ve üzeri değerlerde A/K değerinin 24 saatlik idrarda
albumin miktarıyla daha yakın sonuç verdiği ancak 300 mg/gün değerinden daha düşük
albuminürilerde yukarıda gösterildiği gibi regresyon modelinin uygulanması halinde 24
saatlik değerlerle daha yakın sonuç verdiği gösterildi.
51
6. SONUÇLAR VE ÖNERİLER
1. Çalışmamızda 24 saatlik idrar değerleri yerine anlık idrar idrar P/K ve A/K
değerilerini kullandığımızda sonuçlar 24 saatlik idrar sonuçları kadar güvenilir
olduğunu saptadık.
2. Anlık idrar A/K değeri ile 24 saatlik A/K sonuçları birbirinden farklı
olmadığını ve birbirleri yerine kullanılabilir olduğunu, yine anlık idrar P/K değeri ile 24
saatlik P/K sonuçları birbirinden farklı olmadığını ve birbirleri yerine kullanılabilir
olduğu sonucunu elde ettik.
3. Anlık idrar P/K değerleri ile 24 saatlik toplam protein düzeyleri arasında
yüksek korelasyon saptadık. Benzer olarak 24 saatlik idrar toplam albumin ile anlık
idrar A/K değerleri arasında yüksek korelasyon saptadık.
4. Hastanemiz için bakılan anlık idrar A/K oranı için 0,372 ve üzeri değerler
yüksek özgüllük ve duyarlılıkla patolojik albuminüriyi saptadığı sonucunu elde ettik.
Bununla beraber anlık idrar P/K değeri 0,480 ve üzeri değerler yüksek özgüllük ve
duyarlılıkla patolojik proteinüriyi saptadığı sonucunu elde ettik.
5. Elde edilen kesim değerleri hastaların cinsiyetine göre incelendiğinde her iki
cinste de anlık idrar P/K oranı 0,411 seçildiğinde kadınlarda % 97,5 erkeklerde % 92,5
olasılıkla % 91 özgüllük % 94 duyarlılık ile 300mg’ın üstünde olduğu sonucuna
ulaşılmakta olduğu sonucunu elde ettik.
6. Çalışmada kadın ve erkek hastaları kendi aralarında incelendiğinde kadın
hastalar için kesim değeri 0,416 seçildiğinde % 93 özgüllük % 100 duyarlılık ile; erkek
hastalar için kesim değeri 0,412 seçildiğinde % 92 özgüllük % 94 duyarlılık ve % 95
ihtimalle patolojik albuminüriyi vermekte olduğu sonucuna ulaştık.
7. Çalışmaya alınan hastalar 24 saatlik idrarda protein düzeyine göre 0-300
mg/gün (grup 1), 300-1000 mg (grup 2), 1000-3000 mg (grup 3), 3000-6000 mg (grup
4),
>6000 mg (grup 5) olarak 5 gruba ayrıldı. Hastaların hesaplanan P/K değerleri ile
24 saatlik idrarda protein değerleri karşılaştırıldığında sonuçların 1. grupta % 58, 2.
grupta % 43, 3. grupta % 60, 4. grupta % 80, 5. grupta % 80 uyumlu olduğu saptandı.
8. Çalışmaya alınan hastalar 24 saatlik idrarda albumin düzeyine göre 0-30 mg
(grup 1), 30-300 mg (grup 2), >300 mg (grup 3) olarak 3 gruba ayrıldı. Hastaların
52
hesaplanan A/K değerleri ile 24 saatlik idrarda albumin değerleri karşılaştırıldığında
sonuçların 1. grupta % 74, 2. grupta % 44, 3. grupta % 72 uyumlu olduğu saptandı.
9. Regresyon analiziyle 24 saatlik idrarda total protein ve albumini yüksek
güvenilirlikle saptayacak bir model oluşturduk. Albuminüri için 300mg/gün; proteinüri
için 3000 mg/gün değerinin altındaki değerlerde regresyon modelinin uygulanması
halinde 24 saatlik değerlerle daha yakın sonuç verdiğini saptadık. Hastanemize
başvuran hastalarda bu modelin kullanılabileceği sonucunu elde ettik.
53
KAYNAKLAR
1. Barnas U, Schmidt A, Haas M, Kaider A, Tillawi S, Wamser P, et al. Parameters associated with
chronic renal transplant failure. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 82-5.
2. Türkiye’de Nefroloji-Diyaliz ve Transplantasyon, Registry 2010
3. Ruggenenti P, Perna A, Mosconi L, Pisoni R,Remuzzi G. Urinary protein excretion rate is the best
independent predicktor of ESRF in nondiabetic proteinuric chronic nephropathies. Kidney Int 1998; 53:
1209-16.
4. Redon J. Renal protection by antihypertensive drugs: insights form microalbuminuria studies. J
Hypertens 1998; 16: 2091-100.
5. Bianchi S, Bigazzi R, Campese VM. Microalbuminuria in essential hypertension: significance,
pathophsiology, and therapeutic implications. Am J Kidney Dis 1999; 34: 973-5.
6. The ACE Inhibitors in Diabetic Nephropathy Trialist Group. Should all patients with type 1
diabetes mellitus and microalbuminuria receive angiotensinconverting enzyme inhibitors? Ann
Intern Med 2001;134:370-9.
7. Kassi ME, Mahas ME. Epidemiology and pathophysiology of chronic kidney disease: natural history,
risk factors and management, In: Feehally J, Floege J, Johnson RJ. (eds), Comphrehensive Clinical
Nephrology, 3rd ed. China: Mosby Elsevier; 2007:813-826.
8. Süleymanlar G. Böbrek Hastalıklarının Tanısında Kullanılan Laboratuar Testleri Erol Ç. İç
Hastalıkları 1.baskı, Ankara: Nobel Tıp, 2008; 2713-27
9. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Kidney Disease: Evaluation,
Classification and Stratification. Am J Kidney Dis 39, 2002
10. Rose, BD. Pathophysiology of Renal Disease, 2nd ed, McGraw-Hill, New York 1987. p.11-16.
11. Barratt J, Topham P. Urine proteomics: the present and future of measuring urinary protein
components in disease. CMAJ 2007; 177:361
12. Morcos SK, el-Nahas AM, Brown P, Haylor J. Effect of iodinated water soluble contrast media on
urinary protein assays. BMJ 1992; 305:29.
13. Carroll MF, Temte JL. Proteinuria in adults: a diagnostic approach. Am Fam Physician 2000;
62:1333.
14. Simerville JA, Maxted WC, Pahira JJ. Urinalysis: a comprehensive review. Am Fam Physician
2005;71:1153.
15. Tapp DC, Copley JB. Effect of red blood cell lysis on protein quantitation in hematuric states. Am J
Nephrol 1988; 8:190.
16. Rudensky B. False-positive test for protein using dipsticks: contamination with chlorhexidine
antiseptic. JAMA 1981; 246:1089.
17. Shaw AB, Risdon P, Lewis-Jackson JD. Protein creatinine index and Albustix in assessment of
proteinuria. BMJ 1983; 287: 929-32.
54
18. Arnlöv J, Evans JC, Meigs JB, Wang TJ, Fox CS, Levy D,et al. Low-grade albuminuria and
incidence of cardiovascular disease events in nonhypertensive and nondiabetic individuals: the
Framingham Heart Study. Circulation 2005;112:969-75.
19. Metcalf PA, Baker JR, Scragg RK, Dryson E, Scott AJ, Wild CJ. Microalbuminuria in a middle
-aged workforce. Effect of hyperglycemia and ethnicity. Diabetes Care 1993;16:1485-93.
20. Smulders YM, Rakic M, Stehouwer CD, Weijers RN, Slaats EH, Silberbusch J. Determinants of
progression of microalbuminuria in patients with NIDDM. A prospective study. Diabetes Care
1997;20:999-1005.
21. Ginsberg JM, Chang BS, Matarese RA, Garella S. Use of single voided urine samples to estimate
quantitative proteinuria. New Engl J Med 1983;309:1543–6.
22. Moore RR, Hirate-Dulas CA, Kasiske BL. Use of urine specific gravity to improve screening for
albuminuria. Kidney Int 1997;52:240–3.
23. Newman DJ, Pugia MJ, Lott JA, Wallace JF, Hiar AM. Urinary protein and albumin excretion
corrected by creatinine and specific gravity. Clin Chim Acta 2000;294:139–55
24. Price C,Newall RG,Boyd JC. Use of Protein:Creatinine Ratio Measurements on Random Urine
Samples for Prediction of Significant Proteinuria: A Systematic Review. Clinical Chemistry2005; 51:9
1577–1586
25. Mattix HJ, Hsu CY, Shaykevich S, Curhan G. Use of the albumin/creatinine ratio to detect
microalbuminuria: implications of sex and race. J Am Soc Nephrol 2002; 13:1034.
26. Perkvic V, Verdon C, Ninomiya T, Barzi F, Cass A, Patel A, et al. The relationship between
proteinuria and coronary risk: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med 2008;5:e207.
27. Ercan E. Mikroalbüminüri: Kardiyovasküler Risk Faktörü. Trakya Univ Tip Fak Derg 2010;27
Suppl 1:42-48
28. Mogensen CE, Christensen CK. Predicting diabetic nephropathy in insulin-dependent patients. N
Engl J Med 1984; 311(2): 89–93.
29. Schmitz A, Vaeth M. Microalbuminuria: a major risk factor in noninsulin- dependent diabetes. A
10– year follow-up study of 503 patients. Diabet Med 1988; 5(2): 126–34.
30. Agewall S, Fagerberg B, et al. MA, insulin sensitivity and haemostatic factors in non-diabetic
treated hypertensive men. J Intern Med 1995; 237: 195–203.
31. Sowers JR, Epstein M, Frohlich ED. Diabetes, hypertension and cardiovascular disease.
Hypertension 2001; 37(4): 1053–1059.
32. Earle KA, Mishra M, Barnes D, Stephens E, Chambers J, Viberti GC. Microalbuminuria is a
marker of silent myocardial ischaemia in type 1 diabetic patients. Diabetologia 1996; 39: 854–856.
33. Rutter MK, McComg JM, Foster J, et al. Increased left ventricular mass index and nocturnal
systolic blood pressure in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria. Diabet Med
2000; 17(4): 321–325.
34. Wachtell K, Olsen MH, et al. Microalbuminuria in hypertensive patients with electrocardiographic
left ventricular hypertrophy: the life study. J Hypertens 2002; 20(3): 405–412.
35. Levey AS, de Jong PE, Coresh J, et al. The definition, classification, and prognosis of chronic
kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report. Kidney Int 2010; 80:17.
36. Boulware LE, Jaar BG, Tarver-Carr ME, et al. Screening for proteinuria in US adults: a costeffectiveness analysis. JAMA 2003; 290:3101.
55
37. Kocabaş R. N.,Başol G. Proteinüri ve Laboratuar Değerlendirmesi. T.rk Klinik Biyokimya Derg
2006; 4(3): 133-145
38. Satman I, Yılmaz T, Sengul A, Salman S, Salman F, Uygur S, Bastar İ, TutuncuY, Sargın M,
Dinççağ N, Karşıdağ K, Kalaça S, Özcan C, King H, The TurdepGroup: Population-based study of
diabetes risk characteristics in Turkey. DiabetesCare, 2002; 25(9): 1551-1556
39. TURDEP-II Çalışması (Türkiye Diyabet, Hipertansiyon, Obezite ve Endokrinolojik Hastalıklar
Prevalans Çalısması-II), 2010 006;275-277,321-323,359
40. Özata M, Yönem A. Endokrinoloji Metabolizma ve Diyabet, 1. baskı, İstanbul, İstanbul Medikal
Yayıncılık, 2006;275 – 283
41. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes
mellitus. Diabetes Care. 2004; 27: 5-14.
42. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care.
2006; 27: 43-48.
43. Buse JB, Polonsky KS, Burant JF. Tip 2 Diabetes Mellitus. In: Larsen PR, KronenbergHM,
Melmed S, Polonsky KS (Eds.). Williams Textbook of endocrinolog. 10th ed. 2003.p.1427-84.
44. Powers AC. Diabetes Mellitus. In Kasper DL, Fauci AS, Braunwald E, HauserSL, Longo DL,
Jameson JL (ed)s. Harrison’s Principles of İnternal Medicine 16th Edition. New York: McGraw Hill,
2005:2152-2179
45. Pontrenoli R,Nicolella c,Viazzi F,et al. Microalbuminuria is an early marker of target organ damage
in essential hypertension.Am J Hypertens 1998;11;430-8.
46. Yıldız A.Sekonder Glomerüler Hast alıklar. Erol Ç. İç Hastalıkları 1.baskı, Ankara: Nobel Tıp, 2008;
2861-2868
47. Komers R, Lindsley JN, Oyama TT. Immunohistochemical and functional correlations of renal
cyclooxygenase-2 in experimental diabetes. J Clin Invest. 2001; 107(7):889-98.
48. The Diabetes Control and Complications Trail (DCCT) Research Group. The effect of intensive
therapy on the devolpment and progression of long-term complications in insulin dependent diabetes
mellitus. N Eng J Med 1993;329:977-93.
49. UK Prospective Diabetes Study(UKPDS) Group.Intensive blood glucose control with
sulphonylurea or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients
with type 2 diabetes (UKPDS).Lancet 1998;352:837-85.
50. Thomas MC, Baynes JW, Thorpe SR, Cooper ME. The role of AGEs and AGE inhibitors in
diabetic cardiovascular disease. Curr Drug Targets. 2005;6(4):453-74
51. Remuzzi G, Schieppati A, Ruggenenti P. Clinical practice. Nephropathy in patients with type 2
diabetes. N Engl J Med 2002;346:1145-51.
52. UKPDS: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional
treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33) UK Prospective
Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 352:837–853,1998
53. Pickup J, Williams G. Pathogenesis of diabetic nephropathy. In: Textbook of diabetes. 2nd ed.
Edinburg: Blackwell Science; 1997. p. 52.1-52.21.
54. Ritz E, Orth SR. Nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med
1999;341:1127-33.
55. Mogensen CE,Schmitz O. The diabetic kidney:from hiperfiltration and microalbuminuria to endstage renal failure. Med Clin North Am. 1988;72(6):1465-92.
56
56. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease:
evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39
57. Pickering G:Hypertension. Definitions, natural histories and consequences. Am J Med 1972;52:57083.
58. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the
Management of Hypertension. Guidelines Subcommittee. J Hypertens, 1999. 17(2): p. 151-83.
59. Onat, A., Karabulut, A., Yazıcı, M., Can, G., Sansoy, V. , Türk Yetişkinlerde Hiperkolesterolemi
ve Hipertansiyon Birlikteliği: Sıklığına ve Kardiyovasküler Riski Öngördürmesine İlişkin
TEKHARF Çalışması Verileri. Türk Kardiyoloji Derneği Arşivi, 2004 32: p. 533-541.
60. Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, Lardson MG, Kannel WB, D’Agostino RB et al. Residuel
lifetime risk for developing hypertension in middle aged women and men. JAMA 2002;287:10031010.
61. Barret-Connon E. Sex differences in coronary heart disease. Circulation 1997;95:252-64.
62. Spence DJ, Zarnke KB. Stroke and Hypertension. Ed: Oparil S, Weber MA. In: Hypertension. 1th
ed. Phihladelphia: Saunders Co, 2000; 277-286.
63. Kaplan NM. Hypertensive and Atherosclerotic Cardiovascular Disease. Ed: Braunwald E, Zipes DP,
Libby P . In: Heart Disease. 6th ed, Philadelphia: Saunders Co, 2001: 941-1425
64. Spitalewitz S, Faubert PF, Porush JG. Chronic Renal Insufficiency In Hypertension : Slowing It’s
Progression. Ed: Oparil S, Weber MA. In: Hypertension. Ith Ed, Philadelphia: Saunders Co, 2000;
286-296.
65. Yalçın A.,Akpolat T. Kronik Böbrek Yetmezliği Akpolat T. ,Utaş C. Süleymanlar G., Nefroloji El
Kitabı 4. baskı Nobel Tıp Kitabevi 2007;283-323.
66. Lazarus JM, Brenner BM . Chronic renal faılure. In:Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ,
Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL (eds), Harrison's Principles of Internal
Medicine.14 th edition. The McGraw-Hill Companies,Inc USA 1998: S:1513-20.
67. Floege J, Alpers CE, Burns MW. Glomerular cells, extracellular matrix accumulation, and the
development of glomerulosclerosis in the remnant kidney model. Lab Invest 1992; 66: 485–97.
68. Rennke HG, Klein PS. Pathogenesis and significance of nonprimary focal and segmental
glomerulosclerosis. Am J Kidney Dis 1989; 13: 443– 56.
69. Kato H, Osajima A, Uezono Y. Involvement of PDGF in pressureinduced mesangial cell
proliferation through PKC and tyrosine kinase pathways. Am J Physiol 1999; 277: 105–12.
70. Rodriguez IB, Johnson R, Herrera-Acosta J. Tubulointerstitial damage and progression of renal
failure. Kidney Int 2005; 68: 82–86.
71. Savill JH. Regulation of glomerular cell number by apoptosis. Kidney Int 1999; 56: 1216–22.
72. Schelling JR, Cleveland RP. Involvement of Fas-dependent apoptosis in renal tubular epithelial cell
deletion in chronic renal failure. Kidney Int 1999; 56: 1313–16.
73. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease:
evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39.
74. Mc Clellan WM, Flanders WD. Risk Factors for Progressive Chronic Kidney Disease. J Am Soc
Nephrol. 2003;14 (7 Suppl 2):S65-70.
75. Ertürk Ş. Akpolat T. ,Utaş C. Süleymanlar G.Proteinüriler Ve Nefrotik Sendrom Nefroloji El
Kitabı 4. baskı Nobel Tıp Kitabevi 2007;161-171
57
76. Lane C, Brown M, Dunsmuir W, Kelly J, Mangos G. Can spot urine protein/creatinine ratio
replace 24 h urine protein in usual clinical nephrology? Nephrology (Carlton). 2006;11(3):245-9.
77. Gai M, Motta D, Giunti S, Fop F, Masini S, Mezza E, Segoloni GP, Lanfranco G. Comparison
between 24-h proteinuria, urinary protein/creatinine ratio and dipstick test in patients with
nephropathy: patterns of proteinuria in dipstick-negative patients. Scand J Clin Lab Invest.
2006;66(4):299-307
78. Witte E. C,Heerspink H. J. L, Zeeuw D, Bakker S. J. L,Jong P. E, Gansevoort R. First Morning
Voids Are More Reliable Than Spot Urine Samples to Assess Microalbuminuria. J Am Soc Nephrol.
2009 February; 20(2): 436–443.
79. Sadjadi S. A,Jaipaul N.Correlation of random urine protein creatinine (P-C) ratio with 24-hour urine
protein and P-C ratio, based on physical activity: a pilot study. Therapeutics and Clinical Risk
Management 2010:6 351–357.
80. Şentürk Arslan B,Üstüner F,Akgöl E,İnce Arslan D,Cirit M. Böbrek Hastalarında Proteinüri
Göstergesi Olarak Spot İdrar örneklerinde Protein/ Kreatinin Oranı. Türk Klinik Biyokimya Derg
2008; 6(2): 59-63.
81. Heerspink H. J. L,Gansevoort R. T,Brenner B. M,Cooper M. E,Parving H. H,Shahinfar S,
Zeeuw D.Comparison of Different Measures of Urinary Protein Excretion for Prediction of Renal
Events. J Am Soc Nephrol 2010;21: 1355–60.
82. Yamamato K,Komatsu Y,Yamamato H,Izumo H,Sanoyama K,Monden M,Takeda K,Nakahara
F,Yoshida K.Establishment of a Method to Detect Microalbuminuria by Measuring the Total Urinary
Protein to Creatinine Ratio in Diabetic Patients.Tohoku J.Exp. Med., 2011, 225 (3), 195- 202.
83. Biradar SB,Kallaganad GS,Rangappa M,Kashinakunti SV,Retnakaran R. Correlation of spot
urine protein-creatinine ratio with 24-hour urinary protein in type 2 diabetes mellitus patients: A cross
sectional study. J Res Med Sci. 2011 May; 16(5): 634–639.
84. Korkmaz G. G,Buğdaycı G,Güçtekin A.Hipertansiyonlu Hastalarda Mikroalbuminüri Tarama
Testi:Spot İdrarda Albumin/Kreainin Oranı.Türkiye Klinikleri J Med Sci 2005,25:1-5.
85. Montero N, Soler M. J,Pascual M. J,Barrios C,Márquez E,Rodríguez E, Berrada A,Riera
M,Coca L,Orfila M. A,Pascual J. Correlation between the protein/creatinine ratio in spot urine and
24-hour urine protein.Nefrologia 2012;32(4):494-501.
86. Ruggenenti P,Gaspari F,Perna A,Remuzzi G. Cross sectional longitudinal study of spot morning
urine protein:creatinine ratio, 24 hour urine protein excretion rate, glomerular filtration rate, and end
stage renal failure in chronic renal disease in patients without diabetes. BMJ 1998;316:504–9.
58
ÖZGEÇMİŞ
Adı Soyadı
: Esin AŞLAMACI ÜNALDI
Doğum Tarihi ve Yeri
: 31.01.1983 Seyhan/Adana
Medeni Durumu
: Evli, bir çocuk annesi
Adres
: Belediye evleri Mah. 84284 Sokak Demirkol Plaza
Kat:13 no: 25 Çukurova/Adana
Telefon
: 0506 3009879
E-Mail
: [email protected]
Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : Çukurova Üniversitesi-2007
Görev Yeri
: Çukurova Üniversitesi
Yabancı Dili
: İngilizce
59