tüberkülozda radyolojik tanı

21. Yüzyılda Tüberküloz Sempozyumu ve II. Tüberküloz Laboratuvar Tanı Yöntemleri Kursu, Samsun
TÜBERKÜLOZDA RADYOLOJİK TANI
Prof. Dr. M. Bekir Selçuk
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyodiagnostik Anabilim Dalı, Samsun
Enfeksiyonun ortaya çıkış zamanı,
Tüberküloz, uygarlığın başlangıcından bu
yana var olan ve muhtemelen de sonuna
klinik
dek beraber olacak bir hastalıktır. Dünya
özelliklerine göre;
nüfusun yaklaşık 1/3’ünün M.tüberkülosis
seyri,
patolojik
ve
radyolojik
1. Primer tüberküloz
ile enfekte olduğu ve her yıl 3 milyon
Progressif primer tüberküloz
civarında kişinin ölümüne neden olduğu
2. Postprimer tüberküloz olmak üzere
bilinen tüberküloz, başta az gelişmiş ülkeler
olmak
üzere
dünyanın
her
yerinde
iki grupta incelenir.
1. Primer Tüberküloz
görülebilen bir enfeksiyondur. Enfeksiyona
Tüberküloz basili ile ilk defa karşılaşan
karşı yapılan yoğun mücadeleler sonucu bir
organizmada görülür. Akciğer görüntüleme
ara dünyada görülme oranı giderek düşmüş
bulguları nonspesifiktir. Primer tüberküloz
ancak
doğru
olduğu kanıtlanmış hastaların yaklaşık %15
artış
kadarında akciğer radyografisi normaldir.
1980’li
Türkiye’de
ve
yılların
sonuna
dünyada
göstermiştir. Kalabalık
tekrar
yaşam
koşulları,
uyuşturucu ve alkol bağımlılığı, fakirlik, kötü
Primer
tüberküloz,
radyolojik
Parankimal konsolidasyon
özellikle batı ülkelerinde ortaya çıkan AIDS,
Atelektazi
tüberküloz olgularının artışında önemli rol
Lenfadenopati (LAP)
oynamıştır.
Plevral efüzyon
üzere
organizmada
her
organda
yerleşebilen bir enfeksiyondur. Bu nedenle
iki ana başlık altında incelenir.
5
şekilde kendini gösterir.
beslenme, immün sistem bozukluğu ve
Tüberküloz başta akciğerler olmak
olarak
Miliyer tüberküloz
Parankimal hastalık;
Primer tüberküloz, fokal parankimal
konsolidasyon
olarak
ortaya
çıkar.
I.Akciğer tüberkülozu
Multilobar konsolidasyon daha azdır (%25).
II.Akciğer dışı tüberküloz
Sınırları
I. AKCİĞER TÜBERKÜLOZU
bronkogramı içeren opasite şeklindedir.
Bakteriyel
düzensiz,
homojen
pnömoniden
Konsolidasyon
genelde
ayırt
ve
hava
edilemez.
sublobar
ve
Tüberkülozda Radyolojik Tanı
subplevral yerleşimlidir. Parankimal odağın
daha
yerleştiği
tartışmalıdır.Bazı
endobronşiyal hastalık veya büyümüş hiler
çalışmalarda, çocuklar ve erişkinlerde sağ
lenf nodunun bronşa dıştan bası sonucu
tarafta daha sık, bazı serilerde ise infant ve
gelişir. Atelektazi daha çok üst lob anterior
çocuklarda üst loblarda
veya orta lob medial segmentte bulunur.
lokalizasyon
sık
gözlendiği
az
rastlanır.
bildirilmiştir.Orta ve alt loblarda yerleşim,
Lenfadenopati
özellikle erişkinlerde bildirilir.
Hiler
ve/veya
Kollaps,
mediastinal
ya
LAP
parankimal
erişkinlerde % 10-43, çocuklarda ise %96
sekel bırakmaksızın
oranında gözlenir. Büyümüş lenf nodu, en
iyileşir. Rezolüsyon oldukça yavaştır, tam
sık hilus (%50-60) ve sağ paratrakeal
iyileşme 6 ay ile 2 yıl kadar sürer. Olguların
(%40), daha az sıklıkta subkarinal ve
1/3’ünde ise radyolojik olarak sekel kalır.
aortapulmoner pencere lokalizasyonundadır
Ghon foküs denilen kalsifiye skar %15-17
(Resim 3). Tipik olarak tek taraflı ve daha
oranında gözlenir (Resim 1).
çok sağda bulunmasına karşın, olguların
Olguların
2/3’ünde
hastalık, radyolojik
yaklaşık %31’inde bilateral yerleşimlidir.
LAP,
Sekonder bir şekilde enfekte olmuş
genellikle
parankimal
bölgenin iyileşmesi, radyolojik olarak skar
konsolidasyon veya atelektazi ile beraber
veya
bulunur.
kalsifikasyon şeklindedir. Bu
kalsifiye odağa “Simon foküsü” adı verilir.
Tüberkülomlar, tüberkülozun nadir
görülen
parankimal
oranında
gözlenir.
tüberkülom
çoğunluğu
bulgusudur,
Çapı
5
cm.
bildirilmesine
3
cm.den
daha
Hastalığın
tek
bulgusu
da
olabilir.Yaşla beraber sıklığında azalma
gözlenir.
%7-9
Adenopatinin radyografik görünümü
olan
için, yüksek kilovoltajlı radyografi gerekir.
rağmen,
Bilgisayarlı
tomografi
küçüktür.
adenopatiyi
ortaya
(BT)
tüberküloz
çıkarmada
Tüberkülomlu olguların %75’inde lezyon üst
radyografisine
loblarda
%10-50
Çapları 2 cm.den büyük olan adenopatiler,
oranındadır. Beraberinde bulunan kalsifiye
merkezindeki kazeöz nekrozu nedeniyle BT
hiler
de
yerleşir.
LAP
bazılarında
tanıyı
Kalsifikasyon
destekler.
Zamanla,
tedricen büyüme gözlenirken,
oranla
hipodenstirler.
daha
akciğer
duyarlıdır.
İntravenöz
kontrast
madde verimini takiben elde olunan tetkikte,
çevresel kontrastlanma gözlenir (Resim 4 )
çoğu büyümeden sabit kalır.
Pulmoner kavitasyon ve hastalığın
endobronşiyal
yayılımı
çocuklarda
son
Tüberküloz
LAP,
beraberindeki
derece nadirdir. Erişkinlerin ise %7-29’unda
parankimal hastalıktan daha yavaş iyileşir.
kavitasyon görülür (Resim 2).
Nodal
anlamlı
kalsifikasyonla
bir
iyileşebildiği
radyolojik
sekel
gibi
de
Atelektazi
bırakmayabilir.Nodal
Lobar ve segmental atelektazi 2
hastalığın başlangıcını takiben 6 ay veya
yaşından küçüklerde sık görülür. Daha
daha uzun bir süre sonra gelişebilir ve
büyük çocuklar (%9), erişkinlerde (%18)
parankimal kalsifikasyondan daha sıktır.
kalsifikasyon,
M. Bekir Selçuk
Erişkinlerde, çocuklara oranla daha çok
şeklindeki
rastlanır.
hematojen yayılımı takiben 6 hafta veya
Kalsifiye hiler lenf nodu ve kalsifiye
daha
klasik
fazla
radyografik
zaman
bulgular,
geçinceye
(Resim
7).
kadar
parankimal lezyon (Ghon foküs) “Ranke
görülmeyebilir
Kompleksi”
%85’inde nodüller, alt loblarda daha belirgin
olarak
bilinir.
Bu
bulgu
Olguların
olmak üzere eşit bir şekilde dağılmışlardır.
histoplazmosiste de görülebilir.
Bazı olgularda tüberküloz adenitis,
Asimetrik dağılım %15 olguda gözlenir.
tüberküloz mediastenitis halinde gelişerek
Miliyer hastalıklı çocukların %95’inde
trakea ve özefagus basısına, superior vena
, erişkinlerin ise %12’sinde beraberinde
cava sendromuna, fistül oluşumuna ve
LAP vardır. Parankimal konsolidasyon için
tüberküloz perikardite yol açabilir.
bu oran, %42 ve %12’dir.
Plevral efüzyon
Yüksek resolüsyonlu BT (YRBT),
Primer enfeksiyonun, başlangıçtan
miliyer tüberkülozun tanınmasında akciğer
3-7 ay sonra ortaya çıkan bulgusudur.
radyografisine
Plevral
tüberkülozlu
YRBT’de miliyer hastalık bulgusu, 1-2
çocuklarda nadirdir (%5-10), erişkinlerde
mm.boyutunda nodüllerin, perivasküler ve
daha sıktır (%30-40) (Resim 5 )
periseptal yerleşim göstermesi şeklindedir.
tutulum
Efüzyon,
primer
primer
tüberkülozlu
oranla
lenfanjitis
olabilir.
görebileceğimiz
BT,
radyografide
karsinomatosiste
gözlenmeyen gizli parankim hastalığı ve
görünümünü
adenopatiyi
edilmediğinde
göstermede
üstündür.Uygun
duyarlıdır.
İnterlobüler septanın nodüler kalınlaşması,
olguların çoğünda tek radyografik bulgu
Ancak
daha
“beaded
verir.
5
de
septum”
Nodüller,
mm.
tedavi
çapa
kadar
tedaviyle hızlı ve tam olarak iyileşir. Buna
büyüyebilirler. Bazen nodüller, fokal bir
karşın,
alanda
plevral
kalınlaşma
veya
kalsifikasyon da oluşabilir (Resim 6).
birleşirler
konsolidasyonlar
Miliyer tüberküloz
veya
yaygın
gösterirler.
Miliyer
hastalık, radyografik olarak,
değişmeden
belirtiler
aylarca kalabilir. Tedavi ile nodüller 2-6 ay
olmaksızın erken hematojen yayılım primer
içerisinde iyileşir. İyileşme çocuklarda daha
tüberkülozda
hızlıdır. Miliyer kalsifikasyon nadirdir.
Klinik
ve
radyolojik
yaygındır.
anlamlı, radyografik
miliyer
hastalık
Klinik
olarak
olarak
farkedilebilir
olguların
%1-7’sinde
görülür. Yaşlılar ve 2 yaş altı çocuklarda
sıktır. Primer enfeksiyonun 6 ayı içerisinde
bulgu verir. Semptomların başlangıcında
akciğer radyografisi normaldir, sintigrafide
ise yaygın parankimal tutulum gözlenir.
Havalanma fazlalığı, en erken radyografik
bulgudur ve 1-2 hafta içerisinde görülür.
Yaygın, küçük (2-3mm) nodüler opasite
Progressif primer tüberküloz
Radyolojik
özellikleri,
postprimer
tüberkülozdakilere benzer, aynı mekanizma
ile
oluştuğu
düşünülür.
Üst
loblarda
lokalize, devamlı bir gelişme gösteren
parankimal
konsolidasyon
şeklindedir.
Sıklıkla kavitasyon gösterir, endobronşiyal
ve miliyer yayılım ile sonuçlanabilir (Resim
8).
Tüberkülozda Radyolojik Tanı
2. Postprimer Tüberküloz
tam akciğer opasifikasyonuna neden olur.
Daha önce M.tuberculosise duyarlı
Çoğu
olguda,
başlangıçtaki
heterojen
hastalarda oluşan tablodur. Patogenezi
opasiteler, retiküler ve nodüler opasitelere
tartışmalıdır. Bazı olgularda reenfeksiyon,
(fibroprodüktif
bazılarında ise reaktivasyon söz konusudur.
lezyonlar)
Hemen daima adolesan ve erişkin dönem
fibroprodüktif lezyonların birlikte görülme
hastalığıdır.
oranı %79’dur. İzole görülmeleri nadirdir.
Radyolojik bulgular,
veya
fibroproliferatif
dönüşür.
Olguların
Eksüdatif
büyük
bir
ve
kısmında,
tüberkülozunun
lobuler konsolidasyon alanları uygun tedavi
enfeksiyonun
ile bir ay içerisinde iyileşirler, oysa geniş bir
başlangıcından itibaren iki yıl içerisinde
bölgeyi tutan konsolidasyonlar birkaç ay
ortaya çıkar.Primer tüberkülozun radyolojik
süren
özelliklerine benzer. Ayırt edici bulgular; üst
gösterirler.İyileşmeyle bu lezyonlar kalsifiye
lobları tercih etmesi, LAP’ın olmaması ve
olabildiği
gibi
kavitasyona meyil olmasıdır. Radyografik
traksiyon
bronşektazisiyle
olarak;
olabilir. Üst lob volüm kaybı ve hiler çekinti
Reaktivasyon
radyografik
bulguları,
tedrici
bir
skatrisyel
iyileşme
atelektazi
de
ve
beraber
a. Parankimal hastalık ve kavitasyon
ile beraber olan şiddetli fibrozis yaklaşık
b. Hava yolu hastalığı
%29 olguda gözlenir.
Hastalığın
c. Plevral hastalık
d.
Komplikasyonlar
şeklinde
aktivitesi
hakkında
akciğer radyografisine bakarak yeterli bir
değerlendirme yapılamaz. Aktif enfeksiyon
incelenir.
Parankimal hastalık,
akciğer
Postprimer tüberkülozun en erken
lezyonlar ve kavitasyonla birlikte olmasına
bulgusu, apikal, üst lob arka ve alt lob üst
karşın, fibroprodüktif lezyonlar da aktif
segmentte lokalize, heterojen, düzensiz
hastalığın
bir
kenarlı,
Radyografik
iyileşme
birleşmeye
eğilimli
opasitedir
grafisinde,
genellikle
eksüdatif
göstergesi
ve
olabilir.
kalsifikasyona
(eksüdatif lezyon). Fokal hava boşluğu (air-
rağmen balgam kültürü pozitif olabilir. En iyi
space)
akciğer
inaktivite göstergesi, 6 aylık periyodda
postprimer
radyografik lezyonların stabil kalması ve
konsolidasyon
bölgeleri
radyografisi
ve
tüberkülozlu
hastaların
70’inde
görülür.
YRBT’de,
yaklaşık
Beraberinde
%50-
hiler
ve
tekrarlanan
hastalığı
İzole bazal veya ön segment
nadirdir
(%2-6).
Olguların
kültürlerinin
negatif
hastaların
%40-
olmasıdır.
Kavitasyon,
mediastinal lenf nodu büyümesi nadirdir
(%5-9).
balgam
87’sinde akciğer radyografisinde görülür
(Resim
2)
Tanıda
BT
(YRBT)
daha
%88’inde bir akciğer segmentinden daha
duyarlıdır. Kaviteler genellikle (%54-76)
fazlası tutulur. Bilateral üst lob tutulumu,
birden fazladır ve çapları birkaç mm.den
%32-64 oranındadır.
birkaç cm.ye kadar değişir.Tipik olarak
Eğer enfeksiyon, yeterli bir şekilde
tedavi edilmezse lobar progresyon veya
konsolide alan içerisinde görüldüğü gibi
izole de gözükebilir (Resim 9).
M. Bekir Selçuk
sayıda
sağda yerleşirler. Çapları 1 ve 4 cm
olabilir.Kavite duvarı başlangıçta kalın ve
arasında değişen düzgün sınırlıdır, bazen
düzensizdir,
lobule veya düzensiz olabilir.
Kavite
tek
veya
iyileşmeyle
çok
birlikte
giderek
incelir ve içi hava dolu kist halini alır.
Hava yolu tüberkülozu
Sıklıkla
veya
Aktif tüberkülozlu hastaların %10-
superenfeksiyonun göstergesi olan kavite
40’ında bronşial darlık görülür. Hava yolu
içi hava-sıvı seviyesi görülür (%20-25).
darlığı, ya tüberküloz adenitten direkt, ya
anaerobik
absenin
Tüberküloz kavitasyonunun en sık
enfeksiyonun
endobronşiyal
yayılımıyla
komplikasyonu endobronşiyal yayılımdır.
veya lenfatik yayılımla oluşur. Trakea-
Radyografik olarak %19-58, YRBT ile %98
bronşiyal darlık, akciğer radyografisinde
olguda tanınır. Endobronşiyal yayılım, 5-10
direkt
mm boyutlu, düzensiz sınırlı nodüller olup
radyografik belirtileri; segmental veya lobar
akciğer kaidelerinde üzüm salkımı şeklinde
kollaps, lobda havalanma fazlalığı, müköz
görünüm verirler. YRBT’de bu nodüller
tıkaç ve obstrüktif pnömonidir. BT, bronşiyal
peribronşiyal
sentrilobuler
anormalliği %93-100 oranında saptar. BT
“tree-in-bud”
bulguları; duvar kalınlaşması ile segment
ve
lokalizasyondadırlar,
buna
görünümü adı verilir,
aktif tüberkülozun
göstergesidir.
olarak
gözlenmez.
bronşunda daralma, tam
Darlığın
endobronşiyal
tıkanma ve komşu lenf bezinin dıştan
Spontan pnömotoraks nadirdir ve
basısına
kaviter hastalığı olan olguların %5’inde
laringeal
görülür.
tüberkülozdan daha az görülür.
Postprimer
tıkanmadır.
tüberküloz,
Trakea
ve
endobronşiyal
Bronşektazi,
miliyer
hastalıkta
bağlı
endobronşiyal
tüberküloz, primer hastalıkta görülenden
tüberkülozun genel bir komplikasyonudur.
daha az görülür. Radyografik olarak, çapları
Sıklıkla asemptomatiktir ve daha çok üst
1 veya 2 mm.den daha küçük çok sayıda
loblarda oluşur. Semptomatik olduğunda,
noduler yapı, her iki akciğerde yaygın bir
hemoptizi en sık şikayettir. Radyografide,
şekilde gözlenir.
genişlemiş
Hiler
postprimer
hastaların
ve
mediastinal
tüberkülozda
sadece
LAP,
nadirdir.
%5-6’sında
Aktif
gözlenir,
şeklinde
bir
belirtisidir.
Postprimer
tüberkülozda, hastaların yaklaşık %5’inde,
akciğer radyografisinde temel özellik olarak
tarif edilmiştir. Lezyonlar, yuvarlak veya
oval opasiteler şeklinde olup sıklıkla üst
lobda ve özellikle de soldan daha çok
dikkati
yolu”
çeker.YRBT,
bir tetkiktir.
Plevral Tutulum
Plevral
tutulum
ile beraberdir
tüberkülozun
görünüm
“tramvay
direkt radyografiye oranla çok daha duyarlı
genellikle parankimal hastalık ve kavitasyon
Tüberkülom, primer ve postprimer
broşlarda
postprimer
tüberkülozda, primer hastalıktakinden daha
sık
gözlenir
(Resim
5).
Primer
hastalıktakinin aksine plevral efüzyonlar
genellikle küçük ve parankimal hastalıkla
beraberdir. Plevral efüzyonlar ampiyeme
dönüşebilir.Yaygın parankimal hastalık ve
kavitasyonla beraberdir. Az miktarda plevral
Tüberkülozda Radyolojik Tanı
sıvı BT’de gözlenir. Ayrıca BT, ampiyemi
iğne aspirasyonu veya eksizyonel lenf nodu
kontrastlanma özelliği nedeniyle tanımada
biyopsisi iledir.
Mediasten
radyografiye oranla üstündür.
Tüberkülozda mediasten lenf nodu
Diğer komplikasyonlar
Hemoptizi, postprimer tüberkülozlu
büyümesi oldukça sık görülmesine karşın
mediastinitis ile sonuçlanan ekstranodal
olguların 1/3’ünde görülür.
yayılım
Pulmoner arterlerin
nadirdir.
Radyografik
bulgusu,
mediastinal genişleme veya lokalize kitledir.
psödoanevrizması (Rasmussen
BT’de, düşük dansiteli bölgede heterojen
anevrizması), nadirdir.
kontrastlanma alanı gözlenir. T1 ve T2
Vertebral osteomyelit
Paraspinal ve prevertebral abseler.
ağırlıklı spin-echo (SE) MR görüntülerinde,
gelişen fibröz doku nedeniyle düşük sinyal
yoğunluklu alanlar gözlenir. Kontrast madde
II. AKCİĞER DIŞI TÜBERKÜLOZ
Akciğer
dışı
tüberküloz,
primer
enfeksiyon esnasında hematojen yayılımla
gelişebilir.
çıkar.Bu
Uzun
zaman
şekilde
sonra
gelişen
ortaya
verilmesini takiben elde olunan T1 ağırlıklı
görüntülerde
doku veya organda yerleşebilir. En sık, lenf
nodları, böbrekler, adrenal bezler, fallop
kontrastlanma
dikkati çeker.
Tüberküloz
reaktivasyon
şeklindeki enfeksiyon vücutta herhangi bir
heterojen
mediastinitisin
komplikasyonları; aortta erozyon, frenik
sinir
paralizisi,
superior
vena
cava
sendromu ve özefagus darlığıdır.
Genitoüriner Sistem Tüberkülozu
tüpleri, epididimler ve kemikler (özellikle
torakal vertebralar) tutulur.
Lenf
nodu
tutulumu
hariç,
Lenf Nodu Tutulumu
erişkinlerde ekstrapulmoner tüberkülozun
Ekstramediastinal lenf nodu tutulumu
en sık yerleştiği bölgedir. Sıklıkla tek tarafı
nadir
olmasına
rağmen
halen
tutar.
Hipertansiyon
ve
nefrolitiyasis
ekstrapulmoner tüberkülozun AİDS dışı
komplikasyon
populasyonda en sık rastlanan formudur
Enfeksiyon odağının renal pelvise açılması,
(olguların
üreter
yaklaşık
%20-25’inde).
Az
ve
olarak
mesanenin
bildirilmiştir.
granulomatöz
genç
enflamasyonuna yol açar. Oluşabilecek
erişkinlerde daha çok görülür. Özellikle
üreteral darlık, böbrekte anlamlı sekonder
boyun veya supraklavikular bölgede ağrısız
bir etkiye neden olur. Hastaların %50-
şişlik
75’inde, akciğer radyografisinde geçirilmiş
gelişmiş
ülkelerde
mevcuttur.
çocuklar
ve
Sıklıkla
tek
taraftadır.Akciğer grafisi önceki veya o anda
mevcut olan tüberkülozu sıklıkla göstermez.
Kontrastlı
BT
ve
manyetik
rezonans
görüntüleme (MRG) lenf nodu tutulumunun
tanısında oldukça duyarlı yöntemlerdir.Tanı
tüberküloza ait bulgular vardır.
Renal
tüberküloz
düşünülen
bir
hastada ilk ve en basit tetkik, böbrek
boyutlarını, böbrekler, üreter, mesane ve
genitoüriner sistemin herhangi bir yerinde
lokalize olan kalsifikasyonları gösterebilen
M. Bekir Selçuk
direkt
radyografidir.
soğuk
abseye
Psoas
adelesinde
Vertebra
tüberkülozunde
(Pott
da
hastalığı) sıklıkla alt torakal ve üst lumbar
gözlenir. Böbrek kalsifikasyonlarının lobar
vertebralar etkilenir. Servikal vertebrada
dağılım
nadir görülür.
bağlı
kalsifikasyon
göstermesi
karakteristiktir.
İntravenöz pyelografide (İVP), erozyona
Vertebral
tutulumun
erken
bağlı “güve yeniği kaliks” ve takiben papiller
radyografik bulguları; vertebra alt ve üst
nekroz
kenarlarında düzensizlik, intervertebral disk
görünümü
dikkati
çeker.
Pelvi
kaliksiyel
mesafesinde
infundibulumda daralma veya ampütasyon
ilerlemesiyle
ve kortikal skar dokusu tanısında İVP
vertebra cismi ön tarafında kifozise neden
önemli bulgular verir. Renal tüberküloz
olan yükseklik kaybı (kama vertebra) ve
bulgularının
başarıyla
paravertebral abse gelişimi şeklindedir. BT,
görüntülenebilir, özellikle kalsifikasyonlar,
lezyonların derecesini, paraspinal abselerin
fokal skar dokusu ve yaygın hidronefroz.
gelişimini
ve
BT, aynı zamanda enfeksiyonun renal ve
tanımada
radyografiye
ekstrarenal yayılımı, papiller kavite ve
Kontrastlı BT kesitlerinde, paravertebral
infundibüler darlık hakkında da bilgi verir.
abseler, periferik kontrastlanma gösteren
BT,
seyreden
merkezi hipodens bir alan şeklinde gözlenir.
tüberkülozunun
Bir çok olguda amorf kalsifikasyon da
yardımcı
tabloya eşlik eder.
kaliksiyel
dilatasyon,
atrofi
çoğu
ve
BT
ile
kalsifikasyonla
adrenal
değerlendirilmesinde
de
tanı
yöntemidir. Üreteral tüberkülozun tanısında,
azalma
ve
komşu
Son
kemikte
spinal
yıllarda
hastalığın
kanal
skleroz,
tutulumunu
göre
üstündür.
MRG,
direkt radyografi (üreter kalsifikasyonu) ve
avantajları
İVP
değerlendirilmesinde geniş kullanım alanı
(Pipet
görünümü)
veya
tesbih
dizisi
yararlı
üreter
görüntüleme
oluşturmuştur.
azalmış,
yöntemleridir.
Kadın genital sistemi tüberkülozu,
nedeniyle
bilinen
T2’de
yoğunluğu,
T1
vertebra
ağırlıklı
ise
tüberküloz
görüntülerde
artmış
sinyal
spondilitin
tipik
salpenjit, ooforit şeklinde ortaya çıkar.
bulgusudur. Bunun dışında kord basısının
Erkeklerde ise, epididimit, seminal vezikülit
şiddetini değerlendirir.
Tüberküloz,
ve prostatit görülür.
bazen
sternum,
Kemik ve Eklem Tüberkülozu
sternoklavikular eklem ve kostayı tuturak
Olguların %10’unda, özellikle de
harabiyet ve lokalize abse formasyonuna
yaşlılarda,
gözlenir.
kemik ve eklem tutulumu
Enfeksiyon,
uzun
kemiklerin
neden olur. Bu patolojileri radyografi ile
görüntülemek
zordur.
gerek
lezyonları
veya torakal veya lumbosakral bölgedeki
formasyonunu değerlendirmede üstün bir
paravertebral lenfadenitten direkt olarak
yöntemdir.
hastalığın yayılımı sonucu gelişir. Tipik
olarak tek bölge tutulur.
periossöz
bu
metafiziyel bölgesine hematojen yayılımla
ulaşır. Eklem tutulumu da komşu kemikten
gerekse
BT,
abse
Tüberkülozda Radyolojik Tanı
Ekstremitelerin tüberkülozu
İntravenöz kontrast madde verilerek elde
Osteomyeliti
En sık femur, tibia ve el ve ayak
olunan MRG, başlangıç inceleme için tercih
kemiklerinde
görülür
ve
metafizlerde
lokalize olur. Alt ekstremite eklemlerinde
görülme oranı üst ekstremite eklemlerine
göre
daha
fazladır.
Radyografide,
edilecek yöntemdir. MRG, leptomeningeal
hastalığın uzanımının tanısında en duyarlı
yöntemdir: Tuberkülom, abse ve infarkt gibi
parankimal anormallikleri tanımada BT’ye
üstündür.
osteopeni, düzensiz sınırlı osteolitik odak
ve çevresel minimal sklerozis şeklinde
gözlenir.Fizis hattını geçip epifize doğru
ilerlemesi, pyojenik artritten ayırıcı tanısının
yapılmasına yarayan bir bulgudur.
Tüberküloz
normaldir.
Nadiren
eklem
Radyografik
olgularında,
parankimal
TBM’de
tutulumu
bulgular
vardır.
nonspesifiktir.
Yumuşak doku ödemiyle birlikte eklem
efüzyonu erken bulgu olup kolayca gözden
kaçabilir.
Eklem
normaldir.
Hastalığın
ilerlemesiyle birlikte periartiküler osteopeni
yaygınlaşır. Osteopeni ve yumuşak doku
şişliği, diğer enfeksiyonlarda ve romatoid
artritte de görülür. Daha sonra kıkırdak ve
periartiküler
kemik
harabiyeti
gelişir.
Düzgün olan subartiküler kortikal hatlar
bulanıklaşır, düzensiz ve zor seçilir bir hal
alır.Hastalığın
daha
da
ilerlemesiyle
kıkırdak harabiyeti artar ve eklem aralığı
daralır. Eğer hasta tedavi edilmezse fibröz
ankiloz gelişir.
TBM
kalsifikasyonlar
beynin
kontrastlı
BT
görüntülerinde leptomeningeal sisternlerde
belirgin
kontrast
Epandimitte
ise
tutulum
gözlenir.
periventriküler
lineer
kontrastlanma mevcuttur. Ayrıca BT ile
ventriküler genişleme, özellikle 3. ve 4.
ventrikül genişlemesi, vaskülitisin neden
olduğu, derin gri ve beyaz cevherdeki
hipodens fokal infarkt alanları gözlenir.
Primer ayırıcı tanı, bakteriyel menenjit,
menenjitis
karsinomatoza
ve
nörosarkoidosis ile yapılmalıdır.
Serebritiste, çok az kontrastlanan
veya kontrastlanmayan hipodens alanlar
içerir. Nonkazeöz granulomlar homojen
kontrastlanan
granulomlar
lezyonlardır.
ise
Kazeöz
halka
şeklinde
kontrastlanma gösterir. Granulomlar, tüm
Santral Sinir Sistemi
beyine dağılmış ince nodüler formda miliyer
Tüberkülozu
Hastalık
örnek de gösterirler. Bütün bu lezyonlar
öncelikle
beyin
ve
spinal
kord
meninksleri
tutar,
nadiren
tüberkülozu
da
görülür.
özellikle
iyileşmiş
görülebilir.
En sık diz ve kalça ekleminde
Tek
(TBM)
olgularında, kraniyal radyografiler genellikle
Tüberküloz artrit
görülür.
menenjit
akciğerdeki
Enfeksiyon,
primer
odaktan
hematojen yolla yayılır. Klinik tanı güçtür,
görüntüleme
saptanmasında
yöntemleri
önemli
role
tanının
sahiptir.
hipodens ödem alanı ile çevrelenmiştir.
MRG, meningeal
tutulumun
uzanımını
ve parankimal
değerlendirmede
BT’den daha üstün bir yöntemdir.TBM’de,
T1 ağırlıklı kontrastlı (gadolinium verilerek)
görüntüler,
sisternlerde
leptomeningeal
belirgin
ve
bazal
kontrastlanmayı
M. Bekir Selçuk
(Resim
gösterir
10).
Epandimitte,
periventriküler lineer kontrastlanma vardır.
Gri cevher nukleuslarında, beyaz
çalışmalar
ve
mediastinal
özellikle
yayılımının
Olguların
yaklaşık
ileoçekal
bölge
görünürler. Difüzyon ağırlıklı MRG, erken
Baryumlu
çalışmada,
iskemik
kalınlaşması
görüntülerde
lezyonları
hiperintens
tanımada
olarak
özellikle
%90’ında
tüberkülozu
ve/veya
daralmasıyla
duyarlıdır.
değerlendirilmesi
açısından BT tetkiki yararlıdır.
cevherdeki vaskülite bağlı infarktlar T2
ağırlıklı
hastalığın
gözlenir.
ileoçekal
valvın
terminal
ileumun
valv
deliğinin
beraber
Kardiovasküler Sistem Tutulumu
genişlemesi
Tüberkülozun en sık görülen kardiak
bulgusu olarak gözlenir. Hastalığın erken
tüberkülozun
komplikasyonu perikardittir.Mediastinal lenf
safhasında,
çift
nodundan,
çalışmasıyla
mukozal
mikroorganizmanın
retrograd
karateristik
kontrastlı
baryum
ülserler
yayılımıyla olabileceği gibi hematojen veya
Hastalığın
direkt yayılımla da oluşabilir. Hastalarda
ülserler, Crohn hastalığını taklit eder. Daha
perikardiyal kalınlaşma ile beraber sıvı
sonra, deformite, darlık ve kısalma gelişir
birikir, tamponada yol açabilir. Uzun süren
ve çekum koni şeklini alır.Terminal ileum
hastalıkta, distrofik kalsifikasyon ile birlikte
fikse ve daralmıştır. Olguların %45’inde
perikadiyal fibrosis gelişir. Bazı olgularda
BT’de,
tek
beraber
veya
iki
taraflı
plevral
mayi
de
ilerlemesiyle
tanınır.
barsak
gelişen
duvarında
aftöz
kalınlaşmayla
çevresel
mezenterik
lenfadenopatiler gözlenir.
görülebilir.
Perikardit
tanısında,
Miliyer
telegrafi,
tüberkülozlu
hepatosplenik
hastalarda,
ekografi ve BT önemli yer tutar. Az
miliyer
yayılım
sonucu
miktardaki bir sıvı, özellikle ekografi ve BT
karaciğer ve dalak tüberkülozu gelişir.
kesitlerinde kolayca tanınır.
Karaciğer ve dalakta ılımlı bir büyüme
Gastrointestinal Sistem
gözlenir. BT’de,
Tüberkülozu
yaygın, küçük hipodens nodüller ortaya
GİS’in tüberkülozu nadirdir. GİS
çıkar. Ultrasonografide, karaciğerde artmış
tüberkülozu
bulunan
hastaların
65’inde
akciğer
radyografisi
Primer
hastalık
sırasında
yayılımla
hematojen
karaciğer”
görünümü
vardır.
Peritonitis,
tüberkülozun
nadir
görülen belirtilerindendir (%4). Abdominal
kavitesinden
çıkan
lenf nodlarının veya barsakların yaygın
veya
tutulumu ile beraber bulunur.Tüberküloz
de
salpenjit veya lenfanjitten kaynaklandığı gibi
sütün
yutulması
içilmesi
sonucu
hematojen yayılımla da gelişebilir. Olguların
gelişebilir.
Özefagus
“parlak
akciğerdeki
mikroorganizmaların
kontamine
doğaldır.
ekojenite
gibi
oluşabileceği
tüberküloz
%50-
karaciğer ve dalakta
tüberkülozunun
%90’ında,
karın
içerisinde
yaygın,
bol
radyografik bulguları; derin ülser, intramural
miktarda sıvı bulunur. Lokule sıvı da
diseksiyon ve özellikle AIDS’li hastalarda
görülebilir.Sıvı, protein ve hücresel içerik
fistül formasyonu şeklindedir. Baryumlu
nedeniyle BT’de yüksek yoğunlukta (25-45
Tüberkülozda Radyolojik Tanı
HÜ)
gözlenir.
intraabdominal
Ultrasonografide
sıvı
kolaylıkla
de
gözlenir.
İçerikleri nedeniyle sıvı, ultrasonografide,
partiküler ekojen yapılar şeklindedir.
Resim 1. Akciğer radyografisi. Bilateral hiler
ve sol apikal parankim kalsifikasyonları
(Primer foküs). Bilateral servikal lenf zinciri
kalsifikasyonu.
Resim 2. Sol akciğer orta zonda
parankimal konsolidasyon içerisinde
düzensiz kavite.
Resim 3. Sağ paratrakeal lenfadenopati
M. Bekir Selçuk
Resim
paratrakeal
4.
Kontrastlı
bölgede,
BT.
Sağ
periferal
kontrastlanan lenf nodları
Resim 5. Sol akciğerde yoğun plevral
efüzyon
Resim 6. Sol akciğer alt zonda,
akciğerde volüm kaybı ile beraber
plevral kalsifikasyon
Tüberkülozda Radyolojik Tanı
Resim 7. Miliyer tb.Her iki akciğerde
yaygın mikronodüler opasiteler
Resim 8. Progressif primer tb. Sol akciğer
alt zonda parankimal konsolidasyon
Resim 9. Akciğer
YRBT tetkiki. Sol
akciğer alt lob üst
segmentte,
parankimal
konsolidasyon
içerisinde düzensiz
kenarlı kavite
M. Bekir Selçuk
Resim 10. Kontrastlı T1
MRG. Bazal sisternlerde
kontrastlanma ve
tüberkülomlar
KAYNAKLAR
1.
2.
Catanzano
TM:
Lung,
primary
6.
tuberculosis.http://www.emedicine.com/radi
children with spinal tuberculosis. J Bone
o/topic411. htm.2002, Nov 22
Joint Surg Br 1993;75:233-239
Choyke PL, Sostman HD, Curtis AM, et al:
7.
1995;16:420
48:357
4.
Corr
PD:
Tuberculosis,
8.
Im JG, Itoh H, Shim Y, et al: Pulmonary
CNS.http://www.emedicine.com/radio/topic7
tuberculosis:
20.htm, 2002 June 14
disease
Fraser RG, Pare PD, Colman N, et al:
antituberculous
Diagnosis of Diseases of the Chest, ed 4.
1993;186:653-660
Philadelphia, WB Saunders, 1999;806-840
5.
Im JG, Itoh H, Han MC: CT of pulmonary
tuberculosis. Semin Ultrasound CT MRI
Adult-onset tuberculosis. Radiology 1983;
3.
Hoffman E, Crosier J, Cremin B: Imaging in
Goenka
MK,
Spectrum
Kochhar
of
lower
R,
Mehta
SK:
gastrointestinal
hemorrhage: An endoscopic study of 166
patients.
1993;12:129
Indian
J
Gastroenterol
9.
CT
and
findings-
sequential
therapy.
early
change
active
with
Radiology
Kent DC: Tuberculosis lymphadenitis: Not a
localized disease process. Am J Med Sci
1967;254:866
10. Kushihashi T, Munechika H, Motoya H, et
al: CT and MR findings in tuberculous
mediastinitis. J Comput Assist Tomogr
1995;19:373
M. Bekir Selçuk
et
18. Palmer PES: Pulmonary tuberculosis_Usual
al:Endobronchial tuberculosis:CT features. J
and unusual radiograhpic presentations.
11. Lee
KS,
Kim
YH,
Kim
WS,
Semin Roentgenol 1979;14:204-242
Comput Assist Tomogr 1991:14:424-428
12. Leung AN, Müller NL, Pineda PR, et al:
Primary
tuberculosis
Radiographic
in
manifestations.
childhood:
CT and sonography of advanced urinary
Radiology
tract tuberculosis. AJR Am J Roentgenol
1987;148:65
1992;182:87-91
13. McAdams HP, Erasmus J, Winter JA.
Radiologic
manifestations
tuberculosis.Radıol
19. Premkumar A, Lattimer J, Newhouse JH:
Clin
of
pulmonary
North
Am
1995;33:655-676
14. McNamara M, Williams CE, Brown TS, et al:
Tuberculosis affecting the oesophagus. Clin
Radiol 1987;38:419
15. Miller WT, Miller WT Jr: Tuberculosis in the
20. Stansberry SD: Tuberculosis in infants and
children. J Thorac Imag. 1990;5:17-27
21. Weaver P, Lifeso R: The radiological
diagnosis of tuberculosis of the adult spine.
Skeletal Radiol 1984;12:178_186
22. Weber AL, Bird KT, Janower ML: Primary
tuberculosis in childhood with particular
emphasis
on
changes
affecting
the
normal host: Radiological findings. Semin
tracheobronchial tree.AJR Am J Roentgenol
Roentgenol 1993;28:109-118
1968;103:123-132
16. Nakano H, Jaramillo E, Watanabe M, et al:
23. Woodring JW, Vandiviere HM, Fried AM, et
Intestinal tuberculosis: Findings on double-
al:Uptade: The radiographic features of
contrast barium enema. Gastrogntest Radiol
pulmonary
1992;17:108
Roentgenol 1986;148:497-506
17. Osma E: Solunum Sistemi Radyolojisi.
1.Baskı.İzmir: Çağdaş Ofset.2002:199-206
tuberculosis.
AJR
Am
J