GENEL BİLGİLER

T.C
Sağlık Bakanlığı
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi
İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği
Şef: Doç.Dr.Paşa Göktaş
ENTEROKOKLARDA VANKOMİSİN DİRENCİ
(UZMANLIK TEZİ)
Dr. Necla ÇİÇEKLER TOK
İSTANBUL-2006
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimini aldığım Haydarpaşa Numune Hastanesi Başhekimi
Sayın Yusuf ÖZERTÜRK’e,
Uzmanlık eğitimi süresince, geniş bilgi ve tecrübesinden yararlandığım
Klinik Şefimiz Sayın Doç.Dr. Paşa GÖKTAŞ’a,
Rotasyonlarım
sırasında
ilgili
ve nazik yaklaşımlarıyla klinik
tecrübelerini esirgemeyen, değişik bir bakış açısı kazanmamı sağlayan
3.Dahiliye Klinik Şefi Sayın Dr. Refik DEMİRTUNÇ’a ve Çocuk Hastalıkları
Klinik Şefi Sayın Doç.Dr. Ömer CERAN’a,
Eğitimim süresince bilgi ve tecrübeleri ile bize yön veren Klinik Şef
Yardımcıları Dr.Seyfi Çelik ÖZYÜREK ve Dr.Emin KARAGÜL’e, birlikte
çalışmaktan mutluluk duyduğum kliniğimiz uzmanlarından Dr. Derya
ÖZTÜRK ENGİN’e, Dr. İlknur ERDEM’e ve diğer uzmanlara, asistan
arkadaşlarıma, kliniğimiz hemşire ve çalışanlarına,
Çalışmalarım sırasında gösterdikleri yakın ilgi ve yardımlarından dolayı
Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı çalışanlarına ve eşim Dr. Birol TOK’a
içtenlikle teşekkür ederim.
Dr.Necla ÇİÇEKLER TOK
2006
İÇİNDEKİLER
Sayfa No:
1-Giriş ve Amaç
1
2-Genel Bilgiler
2
3-Materyal ve Metod
35
4-Bulgular
40
5-Tartışma ve Sonuç
43
6-Özet
48
7-Summary
49
8-Kaynaklar
50
GİRİŞ ve AMAÇ
Normal floranın fırsatçı patojenleri olarak tanınan enterokoklar,
bugün
nozokomiyal
infeksiyon
etkenleri
arasında
ilk
sıralarda
yer
almaktadır. Özellikle nozokomiyal infeksiyon etkenleri arasındaki yeri ve
önemi 1970’li yılların ortalarından itibaren giderek artmaktadır. Bu artışın
enterokokların
intrensek
olarak
dirençli
olduğu
üçüncü
kuşak
sefalosporinlerin aynı dönemde yaygın olarak kullanımına başlanmasıyla
ilişkili olduğu düşünülmektedir.
Enterokoklar
hastane
ortamında
kolaylıkla
yaşayabilen
mikroorganizmalardır. Uzun süreli hastanede yatma, uzun süreli geniş
spektrumlu antibiyotik kullanımı, altta yatan ciddi hastalıklar vankomisine
dirençli enterokok (VRE) kolonizasyonu ve infeksiyonu için risk faktörleri
olarak sayılabilir. Ancak sağlıklı kişilerdeki VRE kolonizasyonu, ciddi bir
infeksiyon riski oluşturmamaktadır.
Metisiline dirençli S. aureus (MRSA) ve çoğul dirençli Gram-negatif
bakteriler
hastane
etkenleridir.
infeksiyonlarının uzun
Henüz
bu
bakterilere
yıllardır en sık karşılaşılan
karşı
yeterince
başarı
kazanamamışken, son yıllarda VRE Avrupa ve Amerika’da sorun olmaya
başlamıştır.
Türkiye’de ilk VRE salgını 1998 yılında bildirilmiştir. 2003 yılı
itibarıyla VRE ile karşılaşılan merkez sayısı 10’u aşmıştır. Son 5 yıl
içindeki bu gelişmeler, enterokoklarda glikopeptid direncinin yakın bir
gelecekte ülkemizde de ciddi bir sorun olarak karşımıza çıkabileceğinin
habercisidir. Bu nedenle risk faktörlerinin, direnç saptama ve tarama
yöntemlerinin, kontrol önlemlerinin iyi bilinmesi gerekmektedir.
Bu çalışmada, son yıllarda önemli bir sorun olarak karşımıza çıkan
VRE’lerin,
Haydarpaşa
Numune Hastanesi (HNH) Anesteziyoloji ve
Reanimasyon Kliniği’nde yatan hastalardaki rektal
faktörleri
araştırılarak,
hastanemizdeki
durumun
kolonizasyonu ve risk
ortaya
konulması
amaçlanmıştır.
1
GENEL BİLGİLER
Günümüzde “enterokoklar” olarak adlandırılan grup eskiden “fekal
orijinli streptokoklar” olarak gruplandırılmıştır. Streptococus faecalis adı ilk
kez bir asır önce tanımlanmıştır. Enterokok ismi ilk kez 1899 yılında
Thiercelin
tarafından Fransa’da yayımlanan bir makalede kullanılmıştır.
Bundan yaklaşık 10 yıl sonra fermentasyon özellikleri daha farklı olan
Streptococcus faecium
1930’larda
yapılan
türü
tanımlanmıştır.
Lancefield
tarafından
sınıflandırmada enterokoklar, D grubu streptokoklar
arasında yer almış, Sherman ilk kez 1937 ve 1938 yılında enterokok
grubu bakterileri tanımlamıştır (1).
1984 yılında da DNA-DNA ve DNA-rRNA hibridizasyon
sonucunda, S. faecalis ve S. faecium’un
streptokoklardan
deneyleri
ayrılarak
Enterococcus
cinsine aktarılmasını önermişlerdir. Bu cins içindeki bakteriler
daha
E. faecalis,
sonra
E. faecium,
casseliflavus, E. malodoratus,
raffinosus, E. solitarius
E. hirae,
E. durans,
E. avium,
E.
E. gallinorum,
E. mundtii, E.
ve E. pseudoavium gibi çeşitli türlere ayrılmıştır.
Ayrıca son on yıl içinde E. haemoperoxidus, E. villorum, E. phoeniculicola,
E. canis, E. moraviensis, E. columbae ve E. cecorum gibi yeni türler de
enterokok cinsi içinde tanımlanmıştır (2).
Mikrobiyolojik Özellikler
Üreme ve Biyokimyasal Özellikler
Enterokoklar tek tek veya çift olarak kısa zincirler halinde bulunan
Gram pozitif
koklardır. Morfolojik
olarak
streptokoklardan
zordur. Fakültatif anaerob bakterilerdir. Kanlı
jelöz
agarda
ayrılmaları
koloniler
büyükçe, gri renkli, parlak, buğulu görünümdedir. Katalaz negatiftir, fakat
bazı kökenlerinde ‘pseudo catalase’ yapımı vardır. 10-45° C
üreyebilir,
% 6.5’luk
NaCl’lü
ortamda
üremeyi
arasında
sürdürebilir, 60°
C’de 30 dakika canlı kalabilir ve eskulini hidrolize edebilir. Glikozdan gaz
oluşturmamaları Leuconostoc cinsinden ayırmada
önemlidir. Ayrıca pH
2
9.6’da, % 40 safra tuzu içeren besiyerinde de üreyebilirler. Alfa, beta veya
gama hemoliz yapabilirler (1,3,4,5).
E. flavescens, E. casseliflavus ve E. gallinorum gibi bazı kökenler
hareketlidir. E. cecorum, E. columbae ve E. saccharolyticus dışında kalan
tüm kökenler L-pyrolidonyl beta naphthylamid (PYR) maddesini hidrolize
ederler. Bu özellik
enterokokları,
karışabilecek Leuconostoc
ve
streptokoklardan
etmede
ayırt
vankomisin
pediococcus
direnci
nedeni
ile
türlerinden, A grubu dışı
önemlidir.
Tüm
kökenlerde
lösinaminopeptidaz (LAP) üretimi vardır (2).
Enterokokların çoğu grup D antiserumu, bazıları grup Q antiserumu
ile reaksiyon verir. E. faecalis, E. faecium’un tersine % 0.04 tellürit içeren
ortamda ürer ve tetrazoliumu, formazona indirger. E. faecium Lys-Ala 2-3
tipinde bir peptidoglikana sahiptir (6,7).
Gram
pozitif, katalaz negatif koklardan olan Lactococcus spp.,
Leuconostoc spp., Pediococcus spp. ve Aerococcus spp.
besiyerinde
hidrolize
ve
% 6.5’luk
NaCl’lü
besiyerinde
ederler. Grup D antijeninin varlığı
safralı eskülinli
üreyebilir, eskülini
bütün enterokoklar için
spesifik değildir ve Pediococcus spp., Leuconostoc spp, S.bovis, S.equinis
gibi diğer bazı Gram pozitif bakterilerde de bulunabilir. Lactococcus spp. ve
Aerococcus spp. türlerinde PYR pozitiftir, ancak bunların D grup antijeni
yoktur. Buna karşılık Pediococcus spp. ve Leuconostoc spp. türlerinde PYR
negatiftir ve vankomisine dirençlidirler. Leuconostoc spp. türleri vankomisine
duyarlıdır (2,6).
3
4
Enterokoklar mannitol, sorbitol, sorboz içeren sıvı besiyerlerinde asit
oluşturmalarına ve arginini hidrolize etmelerine göre beş gruba ayrılırlar (8).
Grup 1: E. avium, E. malodoratus, E. raffinosus, E. pseudoavium, E.
saccharolyticus,
E. pallens,
E. gilvus’dan
oluşur.
Bu
türler mannitol,
sorbitol ve sorboz sıvı besiyerinde asit oluşturur, ancak arginini hidrolize
etmezler.
Grup 2: E.faecalis, E. faecium, E.casseliflavus, E. haemoperoxidus, E.
mundtii ve E. gallinorum’dan oluşur. Bu gruptaki türler arginini
ederler, mannitollü
sıvı
besiyerinde
asit
oluştururlar,
hidrolize
sorbozdan
asit oluşturmazlar ve sorbitollü sıvı besiyerinde değişken reaksiyon verirler.
Grup 3: E. villorum, E. dispar,
faecalis
ile
E.
faecium’un mannitol
E. durans, E. hirae, E. ratti ve
negatif
varyantları
oluşturur. Bu gruptaki türler D antijeni içermez, arginini
fakat
mannitol,
bu
E.
grubu
hidrolize ederler,
sorboz ve sorbitol içeren sıvı besiyerlerinin hiçbirisinde
asit oluşturmazlar.
Grup 4: E. sulfurens, E. asini, E. phoeniculicola ve E. cecorum bu
grupta bulunmaktadır. Bu gruptaki türler mannitol ve sorboz içeren sıvı
besiyerlerinde asit oluşturmaz ve arginini hidrolize etmezler. Sorbitol içeren
sıvı besiyerinde ise E. cecorum asit oluştururken, E. sulfureus
asit
oluşturmaz.
Grup 5: E. columbae, E. canis, E. moraviensis bu grupta bulunur. Bu
gruptaki türler arginini hidrolize etmezler, mannitollü sıvı besiyerinde asit
oluştururlar, sorbozdan asit oluşturmazlar ve sorbitollü sıvı besiyerinde
değişken reaksiyon verirler.
5
Tablo II. Fenotipik özelliklerine göre enterokok türlerinin sınıflaması .
Grup I
E. avium
E. malodoratus
E. raffinosus
E. pseudoavium
Grup II
E. faecalis
E. faecium
E. casseliflavus
E. mundtii
Grup III
E.durans
E.hirae
E.ratti
E.dispar
Grup IV
E.asini
E.cecorum
E.sulfurens
E.phoeniculicola
E. palens
E. gilvus
E. saccharolyticus
E. haemoperoxidus
E. gallinorum
E.faecalis*
E.faecium*
E. villorum
* Aynı türler farklı
özelliklerine göre
Grup V
E.canis
E.columbae
E.moraviensis
E.casseliflavus*
E.faecalis*
farklı gruplara
dahil edilmiştir.
EPİDEMİYOLOJİ
Enterokoklar, insan ve hayvanların gastrointestinal sistemlerinin
üyeleridir. Doğada; toprak, su, bitki, kuşlar böcekler ve memelilerde yaygın
olarak bulunurlar. İnsanlarda, esas olarak gastrointestinal florada bulunmaları
nedeni ile gerek hastane gerekse hastane dışı ortamda endojen kaynaklı
infeksiyonlara yol açmaktadırlar. E.faecalis diğer enterokok türlerine göre
dışkıda daha yüksek oranda bulunur (9).
Enterokoklar çevre koşullarına dayanıklı olduklarından her çeşit
ortamda
canlılıklarını
sürdürebilirler. Hastane ortamında
bulunan
steteskop, kapı tokmağı, yatak, komidin gibi cansız maddeler üzerinde
uzun süre yaşayabilmektedir.
Dirençli enterokokların yayılımına elektronik termometreler de yardım
edebilir. Bu
nedenle
enterokoklar gerek cansız maddeler aracılığı ile,
gerekse sağlık personeli ile hastadan hastaya taşınarak hastane infeksiyonu
olarak salgınlarına yol açabilmektedir (10).
Son
yıllarda yapılan epidemiyolojik çalışmalar,
hastadan hastaya ve hatta
hastaneler
arası
enterokokların
yayılabilmesinde
bu
bakterilerin
normal barsak florasında bulunmasının temel risk faktörü
olduğunu
göstermiştir.
enterokok
türleri
Nozokomiyal
infeksiyonlara
neden
olan
sağlık personelinin ellerinden ve hastane ile bakım
evlerindeki çevresel kaynaklardan izole edilmiştir (11,12).
6
1984 yılı Hastalık Kontrol Merkezi (CDC) verilerine göre, enterokokların
hastane infeksiyonlarında % 10.4 oran ile üçüncü sıklıkta sorumlu olduğu
görülmektedir (13).
aminoglikozidlere
Enterokoklarda
1980’li
yıllarda
beta-laktam
direncin
antibiyotiklere
ortaya
çıkması
ve
üzerine
vankomisin uzun yıllar tek uygun antibiyotik olarak kullanılmıştır. VRE’ler
ilk kez 1988 yılında Uttley ve arkadaşları tarafından İngiltere’den,
Leclerg ve arkadaşları tarafından da Fransa’dan bildirilmiş. Bunu diğer
Avrupa
ülkeleri
ve
ABD’den
bildirilen
olgular
ve
VRE
epidemileri
izlemiştir. National Nosocomial Infection Surveillance System (NNIS)
tarafından
yayımlanan
nozokomiyal
VRE
rapora
infeksiyonları
göre
1989-1993
%0.3’ten
yılları
arasında
%7.9’a yükselmiştir. Yoğun
bakım ünitelerinde ise bu oran %0.4’ten 34 kat artarak %13.6’ya
ulaşmıştır. İngiltere’de yapılan 1971-1985 yılları arasındaki kan kültür
izolatları arasında görülme sıklığı %3 iken, 1986-1995 yılları arasında
bu
oran
%12’ye
yükselmiştir. 2000 yılında
ise hem
yoğun
bakım
ünitelerinde hem de normal servislerde nozokomiyal infeksiyon etkeni
olan VRE %25’in üzerine çıkmıştır (14).
Aynı bildirime göre enterokoklar, erişkin hastaların idrar yolu ve
yara
infeksiyonlarında ikinci, bakteriyemilerinde
de üçüncü sıklıkta izole
edilen bakterilerdir (9).
Enterokoklar ve VRE ile oluşan hastane kaynaklı infeksiyonlarda risk
faktörleri şu şekildedir (14,15,16).
1.Demografik risk faktörleri:
•
Hastanede veya Yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) yatış
süresi,
•
VRE ile kolonize
ya da
infekte
hastanın
yakınında
bulunulması ve VRE ile kolonize hastaya bakım veren
bir hemşireden bakım alınması,
•
Hastane içinde bir servisten diğerine transfer edilmesi,
•
VRE ile kontamine olmuş tıbbi aletlere maruz kalınması,
2.Altta yatan hastalığın ağırlığı ile ilgili risk faktörleri:
•
Yüksek APACHE II skoru,
7
•
Böbrek yetmezliği,
•
Yakın zamanda ameliyat geçirme,
•
C.difficile’e bağlı kolit,
•
Hepatobiliyer hastalık,
•
İmmunsupresyon veya organ alıcısı olmak,
•
Enteral beslenme,
3.Antimikrobiklerle ilgili risk faktörleri:
•
Antibiyotik tedavisinin süresi ve miktarı
•
Kullanılan antibiyotikler
Vankomisin, 3.kuşak sefalosporin, anti-anaerob
antibiyotik, kinolon, aztreonam
•
Operasyon öncesi barsak hazırlığı
PATOJENİTE ve VİRÜLANS FAKTÖRLERİ
Enterokoklar, düşük virülanslı bakterilerdir. Buna rağmen toplum
kaynaklı ve özellikle hastane kaynaklı infeksiyonlarda önemli etkenlerdir.
Pek çok antibiyotiğe
antibiyotiklere
de
karşı
kolaylıkla
intrensek olarak
direnç
dirençli
geliştirebilmeleri
olmaları, diğer
ve
çevreye
adaptasyonlarının iyi olması nedeni ile diğer patojenlerden daha avantajlı
hale gelmektedir .
Enterokokların bilinen virülans faktörleri:
Sitolizin: E. faecalis ve E. faecium’un bazı suşları tarafından üretilir.
Eritrositler için hemolizin aktivitesi gösterir. Bazı ökaryotik hücreler için
toksiktir (17).
Lipoteikoik asit: Enterokokların D grubu antijenini oluşturur. Tümör
nekroz faktör ve interferon salınmasına neden olarak, immun cevabın
düzenlenmesini sağlar (2).
8
Feromonlar: E. faecalis’de bulunur. Suşlar arasında plazmid DNA’sının
konjugatif transferini kolaylaştıran ve organizma tarafından salınan küçük
peptitlerdir.
Nötrofiller
için
kimyasal
olarak
çekici
olduklarından
infeksiyonlarda inflamatuvar cevabı artırırlar (2).
Agregasyon maddesi: E.faecalis ve
E. faecium’da bulunur.
Feromonlarla sentezi ve salınımı indüklenen yüzey proteinidir. Alıcı ve
verici hücrelerin birleşmesini sağlayarak plazmid transferini kolaylaştırır.
Arg-Gly-Asp motifleri üzerinden etki ederek renal tübüler hücrelere
bağlanmayı güçlendirir (17).
Ayrıca enterokoklarda jelatinaz, ekstraselüler süperoksit, ekstraselüler
yüzey proteini gibi virulans faktörleri de saptanmıştır.
ENTEROKOK İNFEKSİYONLARI
Son yıllarda enterokokların neden olduğu infeksiyonlar oldukça artmış
olup, özellikle hastane infeksiyonlarına neden olan etkenler arasında ön
sıralarda yer almaktadır.
Tüm enterokok infeksiyonlarının % 80-90’nından E. faecalis, %515’inden
ise E.
faecium
sorumludur. E.gallinorum, E.casseliflavus, E.
avium ve E. raffinosus gibi diğer enterokok türleri klinik örneklerin
%5’inden
izole edilmiştir (3).
Enterokoklar üriner sistem ve yara infeksiyonlarının yanı sıra
endokardit, salpenjit, endometrit, peritonit, safra yolu infeksiyonları, karın
içi abseleri, bakteremi bazen menenjit gibi ciddi infeksiyonlara neden
olabilirler (18).
9
Üriner Sistem İnfeksiyonları
Enterokoklar, insanlarda en sık üriner sistem infeksiyonlarına neden
olur. Bu infeksiyonların
büyük
bölümü
hastane kaynaklıdır. Komplike
olmayan sistit, pyelonefrit, prostatit ve renal abselere neden olabilirler (6,
19).
Uzun süreli sonda kullanımı, antibiyotik kullanımı, anatomik yapı
anomalisi bulunması üriner enterokok infeksiyonları ve kolonizasyonu için
risk faktörüdür (3).
Bazı enterokok türleri tarafından üretilen agregasyon maddesi renal
tübüler hücre kültürlerinde organizmanın adhezyonunu sağlar. Bu faktörün
üriner enterokok infeksiyonu gelişiminde rol oynayacağı düşünülmektedir
(17).
Ülkemizde yapılan çok merkezli bir nozokomiyal üriner sistem
infeksiyonları çalışmasında enterokoklar beşinci sırada en sık izole edilen
etken olarak rapor edilmiştir (20).
Endokardit
Enterokoklar, bakteriyel endokarditlerin % 5-15’ini oluşturur. Tüm
endokarditlerin üçüncü en sık nedenidir. Endokardit, altta yatan bir kapak
hasarı, prostetik kapak, damar içi ilaç kullanma
alışkanlığı
gibi
predispozisyon varlığında gelişebileceği gibi, hazırlayıcı bir faktör olmadan
da gelişebilir (19,21).
En sık genitoüriner sorunları ve dejeneratif kalp hastalığının arttığı 50
yaş ve üzeri popülasyonda rastlanır. Kadınlarda ise çocuk doğurma
yaşında sıktır (19,21).
Enterokoklar, prostetik kapak
endokarditlerinin %6-7’sinden
sorumludur. Hastalık daha çok subakut başlangıç göstermekle birlikte,
akut olarak da gelişebilir. En sık mitral ve aort kapağı tutulmaktadır (6).
10
Endokardit Olmaksızın Bakteremi
Enterokokkal bakteremilerin %78’i nozokomiyaldir. Bu bakteremilerin
ellide birinde endokardit vardır. Hastane dışında gelişen bakteremilerin
ise 1/3’ünde endokardit vardır (6,21).
Polimikrobiyal
bakteremilerde
en sık
rastlanan
Gram
pozitif
bakterilerdir. Vakaların büyük çoğunluğunda üriner veya intravasküler
katater
bulunurken,
intraabdominal,
biliyer,
pelvik
veya
yara
infeksiyonlarıda kaynak olabilmektedir. Solunum yolları ise enterokokkal
bakteremiye çok nadiren sebep olur (6).
Bakteremiye bağlı, mortaliteyi değerlendirmek zordur. Hastaların
çoğunda
altta yatan ciddi
kadarından
enterokokların
bir
hastalık
sorumlu
olduğundan
olduğu
mortalitenin
tartışmalıdır. Ancak
ne
böyle
durumlarda mortalite %50’nin üzerine çıkmaktadır (19).
Yara ve Yumuşak Doku İnfeksiyonları
Enterokoklar
infeksiyonlarına
nadiren
neden
ülseri, yanık, vasküler
sellülit
olurlar. Diyabetik
yetmezlik gibi
veya
derin
yumuşak
doku
ayak infeksiyonları, dekübitis
yumuşak
doku
hasarı
üzerinde
ortaya çıkan infeksiyonlardan, çoğunlukla anaeroblar ve Gram negatif
basillerle birlikte izole edilirler. İnvazyon yapmazlar, çok seyrek olarak
bakteremi yapabilirler (19).
İntraabdominal ve Pelvik İnfeksiyonlar
Bu infeksiyonlar genellikle polimikrobiyaldir. Enterokoklar genellikle
barsakta normalde bulunan diğer fakültatif ve anaerob bakterilerle birlikte
bulunur ve infeksiyonların patogenezindeki rolü tartışmalıdır (22).
Nadiren spontan bakteriyel peritonit nedeni olabilirler. Sürekli periton
diyalizi uygulanan hastalarda peritonite yol açabilirler. Salpenjit, endometrit,
sezeryan
sonrası abse
gelişimi
gibi
pelvik
infeksiyonlara da
yol
açabilmektedirler (6).
11
Neonatal İnfeksiyonlar
Enterokokkal
Yenidoğanlarda
sepsis ve menenjit en sık görülen infeksiyon tipleridir.
olgularının
%13’ünde
enterokokların
etken
olduğu
bildirilmiştir (21).
Bu infeksiyonların gelişiminde düşük doğum ağırlığı, erken doğum
ve bu dönemde yapılan invaziv girişimler, uzun süreli hastanede yatış,
sefalosporin kullanımı önemli risk faktörleridir (21,6).
Diğer İnfeksiyonlar
Neonatal dönem dışında enterokokkal menenjit nadirdir. Genellikle
santral sinir sisteminde anatomik bir defekt, geçirilmiş beyin ameliyatı
veya kafa travması gibi predispozan faktörlerin varlığında görülür (22,
23).
Enterokoklar, diyabetik ve nondiyabetik hastalarda nadiren kronik
osteomiyelit
etkenidir.
polimikrobiyaldir
ve
Bu
hasta
enterokoklarla
grubunda
birlikte
infeksiyon
S.aureus
izole
genellikle
edilebilir.
Pnömoni ve otitis media nadir görülen diğer enterokok infeksiyonlarıdır
(22).
ENTEROKOKLARDA ANTİBİYOTİK DİRENCİ
Enterokoklarda antibiyotik direnci intrensek ya da kazanılmış olabilir.
Plazmidler, transpozonlar ve kromozomlar
üzerindeki direnç
genlerine
bağlı olan kazanılmış direnç ve mevcut direnç genlerinin farklı tür ve
cinsteki bakterilere aktarılabilmesi söz konusudur. Bu bakterilerin neden
olduğu infeksiyonların tedavisi klinikte karşılaşılan en önemli sorunlardan
biridir (24,25).
12
Enterokokların çeşitli antibakteriyellere direnç mekanizmaları iki
grupta incelenebilir.
1. İntrensek (kromozomal) Direnç
2. Ekstrensek (kazanılmış) Direnç
İNTRENSEK DİRENÇ
İntrensek direnç (doğal) özellikleri türe özgüdür, enterokok türlerinin
tümünde bulunan kromozomal direnci ifade eder. Enterokok türleri
penisilinlere, sefalosporinlere, linkozomidlere, trimetoprim-sulfometaksazol
(TMP-SMX)’e
ve
aminoglikozidlere (düşük düzeyde), kinopristin-
dalfopristin’e karşı kalıtsal olarak dirençlidirler (25,6).
Beta-Laktam Antibiyotiklere İntrensek Direnç
Enterokoklardaki intrensek penisilin direnci beta-laktam antibiyotiklere
düşük bağlanma afinitesi gösteren PBP 5 enziminin varlığına bağlıdır.
E.faecalis için penisilin MİK değeri diğer streptokoklardan 10-100 kat
daha yüksektir. E. faecium suşları, E. faecalis suşlarına oranla penisiline
daha dirençlidir. Yarı sentetik ve penisilinaza dirençli beta-laktam grubu
antibakteriyel ilaçlara da direnç, oldukça yüksek bulunmuştur (3).
Enterokoklar beta-laktam antibiyotiklere karşı karakteristik olarak
tolerans gösterirler. Yani tedavi dozunda MBK/MİK (minimal bakterisid
konsantrasyon/ minimal inhibitör konsantrasyon ) oranı 32’nin üzerindedir.
Dolayısıyla
beta-laktam
antibiyotikler
enterokoklara
karşı
bakterisidal
değil, bakteriyostatik etkilidir (24).
13
Aminoglikozid Antibiyotiklere İntrensek Direnç
Enterokoklar düşük düzeyde aminoglikozid direnci gösterirler. Bu tip
dirençte iki mekanizma söz konusudur. Birinci mekanizma tüm enterokok
türlerinde bulunur ve bakteri duvarının bu grupta bulunan antibakteriyel
ilaçlara
karşı
mekanizma
tarafından
geçirgenliğinin
sadece
kodlanan
az
olmasından
kaynaklanır. İkinci
E. faecium’da bulunur. E.faecium
aac6’-li
6’ asetiltransferaz (AAC-6’) enzimine
geni
sahiptir. Bu
enzim aminoglikozid yapısındaki bir amino grubunun asetil CoA’ya bağımlı
olarak asetilasyonuna yol açar. Böylece sitoplazmaya geçen ilaç inaktive
edilir. Enzim kanamisin, netilmisin, sisomisin, isepamisin ve tobramisini
modifiye eder. Ancak gentamisine etkisi yoktur (26).
Aminoglikozid grubu antibakteriyel ilaçlar, beta-laktam antibiyotik ya
da vankomisin gibi hücre duvarı sentezini engelleyen antibiyotikler ile
kombine
edilecek
olursa, zedelenen hücre duvarından bu gruptaki
antibakteriyeller daha kolay geçeceğinden MİK değerleri önemli ölçüde
düşecektir. Enterokoklara
karşı,
beta-laktam
veya
glikopeptid
grubu
antibakteriyel ilaçlar ile aminoglikozid grub ilaçların kombinasyonunun
sinerjistik mekanizması bu şekilde açıklanmaktadır (24).
Enterokoklar linkozomid grubu antibiyotiklere de düşük düzeyde
intrensek olarak dirençlidir (25,26).
Enterokokların eksojen folat kullanma yetenekleri bulunmaktadır. Bu
nedenle trimetoprim-sulfametaksazole de intrensek olarak dirençlidirler.
Bu antibiyotik in vitro olarak etkin görünmesine rağmen in vivo etkin
değildir.
Bu
nedenle
antibiyotik
duyarlılık
deneylerinde
TPM-SMX
kullanılmamalıdır (23,26).
14
KAZANILMIŞ DİRENÇ
Kazanılmış direnç, genellikle bir DNA mutasyonu ya da yeni bir
DNA segmentinin transferi sonucunda gelişir. Enterokoklarda yeni DNA
segmenti transferinden en sık sorumlu olan mekanizma konjugasyondur
(25).
Beta-laktam Antibiyotiklere Karşı Kazanılmış Direnç
Enterokokların
iki ayrı
direnç
mekanizması
ile
beta-laktam
antibiyotiklere direnç kazandığı saptanmıştır. Bunlardan biri E. faecium
suşlarında görülen, kromozomal olan ve penisilin afinitesinin azalması
sonucu PBP 5’in miktarının artması ile ortaya çıkan dirençtir (27).
İkinci direnç mekanizması ise beta-laktamaz üretimidir. Betalaktamaz oluşturan suş ilk olarak 1981 yılında ABD’de tanımlanmıştır
(27,26). Bu 1983 yılında Murray ve arkadaşları tarafından bir makalede
yayımlanmıştır (28). Ülkemizde yapılan çeşitli çalışmalarda beta-laktamaz
yapımı saptanmamıştır (29).
Enterokoklardaki
beta-laktamazların
çoğu,
yüksek
düzeyde
gentamisin direnç genini de taşıyan bir plazmid üzerinde kodlanmıştır.
Enterokoklardaki beta-laktamazlar penisilin, ampisilin, piperasilin ve diğer
üreidopenisilinleri
hidrolize
eder;
penisiliaza
dirençli
penisilinleri,
sefalosporinleri, imipenemi etkilemez. Beta-laktamaz oluşturan suşlar rutin
duyarlılık deneyleri ile güvenli olarak saptanamaz. Bu amaçla nitrosefin
deneyleri önerilir. Beta-laktamaz üreten enterokokların saptanamadığı
bölgelerde,
rutin
beta-laktamaz
deneylerinin
yapılması
tartışmalı bir
konudur (27).
15
Aminoglikozid
Antibiyotiklere
Kazanılmış
Yüksek
Düzeyde Direnç
Enterokoklarda kazanılmış yüksek düzeyde aminoglikozid direnci
(YDAD) yaygındır.YDAD 3 temel mekanizma ile meydana gelir (26).
1. Ribozomal bağlanma bölgesinde değişiklik
2. Aminoglikozid transportunun değişmesi
3. Aminoglikozid modifiye edici enzim üretimi
Bir
ribozomal
proteinde
oluşan tek
bir aminoasit değişikliği, o
ribozomun antibiyotiğe karşı düşük afinite göstermesine neden olur.
Enterokoklarda bildirilen ve ribozomal bağlanma bölgesinde değişiklikle
olan bu direnç, klinik olarak oldukça nadirdir ve diğer aminoglikozidlere
karşı çapraz direnç oluşturmamaktadır (3).
Aminoglikozid transportunun değişmesi ile oluşan direnç de nadir
görülmekte ve kromozomal genlerle kontrol edilmektedir (26).
Enterokoklarda YDAD’nde en sık görülen mekanizma aminoglikozid
modifiye edici enzim üretimidir. Bu enzimleri kodlayan genler plazmid ve
transpozon kaynaklıdırlar (26,3).
Aminoglikozid modifiye edici enzimler, sitoplazmaya geçen ilaçları
inaktive
edecek
miktarlarda
sitoplazmada
bulunurlar.
Üç
tip
aminoglikozid modifiye edici enzim bulunmaktadır; bunlar asetiltransferaz,
adeniltransferaz, fosfotransferaz ’dır (3).
Aminoglikozid modifiye edici enzimleri kodlayan direnç geni
gentamisin, kanamisin ve netilmisinde bulunur. Ancak streptomisinde
yoktur (26).
Enterokoklarda yüksek düzey aminoglikozid direnci varlığında,
kombine tedavide sinerjizmden söz edilemez (26,3). YDAD saptamak için
disk
difüzyon,
agar
dilüsyon
ve
broth
mikrodilüsyon
yöntemleri
kullanılmaktadır .
16
Glikopeptid Antibiyotiklere Karşı Direnç
Glikopeptid antibiyotikler, hücre duvarı sentezinde peptidoglikan
polimerlerini oluşturacak öncül maddelerden olan
D-ala-D-ala terminal
ucuna bağlanır ve hücre duvarı sentezini bozarlar. VRE ise ligaz enzimi
ile D-ala-D-ala ucunun yapısını değiştirir ve D-ala-D-ala-laktat veya Dala-D-ala-serin meydana getirir. Böylece bu uca vankomisin bağlanma
yeteneği çok azalır ve hücre duvarı sentezi devam eder. Direncin
sınıflandırılması önceleri izolatların MİK değerlerine göre yapılmaktaydı.
Günümüzde ise sınıflandırma spesifik ligaz genlerinin varlığına göre
yapılmaktadır. VanA, VanB, ve VanD tipi direnç; D-ala-D-ala-laktat,
VanC ve VanE tipi direnç ise D-ala-D-ala-serin üretimi ile ilişkilidir
(24,25).
Enterokoklarda glikopeptid antibiyotiklere direnç, ilk kez 1988
yılında Uttley ve arkadaşları tarafından bildirilmiş ve daha sonra tüm
dünyada görülmeye başlanmıştır (30 ).
Ülkemizde ilk VRE olgusu 1998 yılında Antalya’dan Tümer ve
arkadaşları tarafından bildirilmiştir. Daha sonra Öngen ve arkadaşları,
Başustaoğlu ve arkadaşları ve çeşitli hastanelerden birçok araştırıcı
tarafından olgular ve epidemiler bildirilmiştir (31,32).
Enterokoklarda bugüne kadar glikopeptidler için tanımlanmış altı direnç
fenotipi mevcuttur. VanA, VanB, VanC, VanD, VanE, VanG fenotipidir.
VanA tipi direnç: Vankomisin ve teikoplanine yüksek düzeyde
direncin ( Vankomisin için ≥64 µg/mL, teikoplanin için ≥16 µg/mL ) olduğu
direnç tipidir. VanA tipi direncin oluşması için gerekli genler Tn 1546
transpozonu üzerinde, ilgili elemanlar ise Tn 5482 transpozonu üzerinde
yer alır. VanA
E. faecalis,
casseliflavus,
geni ilk
E. durans,
olarak
E. faecium’da tespit edilmiştir. Ancak
E. gallinorum,
E. raffinosus
gibi
diğer
E. avium,
enterokok
E. mundtii,
E.
türlerinde de
saptanmıştır.
17
Vankomisin direncinin regülasyonu ve
oluşumunda rol alan diğer
genler (VanR, VanS, VanH, VanX, VanY, VanZ) ve VanA geni Tn 1546
transpozonu üzerinde yer almaktadır. E. faecium’da ise bu gen plazmid
üzerindedir. Bu genlerin açığa çıkması sonucunda D-ala-D-ala yerine Dala-D-ala-lactat ile sonlanan anormal peptidoglikan öncü maddesi sentez
edilir. Normal peptidlerin yerine bu uca vankomisin düşük düzeyde
bağlanabilir. VanR, VanS iki komponentli düzenleyici olarak rol oynar.
VanH,
VanA
oluşturduğu
ve
sistem
VanX’in
transkripsiyonunu
düzenler. VanS
vankomisin
VanR
ve
VanS’nin
varlığı
veya
etkisini
algılar, VanH, VanA ve VanX, promotırlarını aktive ederek VanR’ye
aktarır. Bir dehidrojenaz olan VanH, D-lac oluşumunu sağlar. Ligaz olan
VanA bunu D-ala-D-ala-lac sentezinde substrat olarak kullanır. VanZ’nin
fonksiyonu tam olarak bilinmemekte, ancak teikoplanin direncinde rol
oynayabileceği düşünülmektedir (3).
VanA tipi direnç en sık karşılaşılan dirençtir. Vankomisin tarafından
yüksek, teikoplanin tarafından ise zayıf indüklenebilir özellikte, yüksek
düzeyde bir dirençtir. İndüklenebilir VanA direncinde, yalnızca vankomisin
varlığında oluşan PBP’lerin artışı sonucunda beta-laktam antibiyotiklere
karşı
bir
duyarlılık
enterokokların
meydana
tadavisinde
gelir. Bu da
vankomisin
vankomisin
beta-laktam
dirençli
kombinasyonunun
başarısını açıklamaktadır (24).
VanB tipi direnç: Enterokoklarda VanB tipi glikopeptid direnci
VanA ligaza yapısal olarak benzerlik gösteren VanB ligazı ile oluşur.
Kromozomal yerleşimlidir, ancak transpozon (Tn 1547, Tn 5382) veya
plazmid üzerinde de olabilir ve transfer edilebilir. Genetik olarak VanA
ve
VanB benzer
olmakla
bulunmaktadır. VanA’da
mevcut
birlikte
aralarında
genlerden
altı
bazı
tanesi
farklılıklar
VanZ
hariç
VanB’de mevcuttur. VanB gen kümesinde görevi tam olarak anlaşılamayan
VanW geni mevcuttur. Bu tip direnç vankomisine değişik düzeyde
direnç
gösterir (MİK 4 - >1024 µg/mL), teikoplanine duyarlıdır (MİK 0.5-2 µg/mL).
Vankomisin
tarafından
indüklenebilen
bir
dirençtir.
Teikoplanin
18
ise
indükleyemez. Ancak vankomisin ile indüklenen kökenler teikoplanine de
direnç
gösterebilirler. VanB
sadece
E. faecium
ve
E.faecalis’te
saptanmıştır (3,25).
VanC tipi direnç: Bu grupta vankomisine düşük düzeyde direnç
sözkonusudur.
Bu
tip
E.flavescens suşlarında
direncin
E. gallinorum,
E. casseliflavus ve
varlığı bildirilmiştir. Bu suşlarda
hemen her
zaman vanC geni bulunmasına rağmen vankomisin için MİK değeri genellikle
2-32 µg/mL arasındadır (intermediate). Bu direnç tipinin üç alt tipi
bulunmaktadır: VanC-1, VanC-2, VanC-3. Bu genlerin türe spesifik olduğu
düşünülmektedir
(E.gallinorum-vanC-1,
E.casseliflavus-vanC-2
ve
E.flavescens-vanC-3). VanC tipi dirence sahip olan suşlar teikoplanine
duyarlıdır. Yapısal olarak indüklenemez ve transfer edilemezler (3,24).
VanD tipi direnç: Sadece E.faecium’da bildirilmiştir. VanD geni
izolatları
yapısal
olarak hem vankomisine (MİK 64-128 µg/mL) hem de
teikoplanine (MİK 4-64 µg/mL) dirençlidir. VanD
geni kromozomaldir ve
konjugasyon ile transfer edilemez (3,24).
VanE tipi direnç: E. faecalis BM4405 izolatında tanımlanmıştır.
Düşük düzeyde vankomisin direnci (MİK 16µg/mL) vardır. Teikoplanine
duyarlıdır (MİK 0.5 µg/mL). VanE geni kromozom üzerine lokalizedir ve
transfer edilemediği bilinmektedir. Bu yeni direnç fenotipi
VanC tipi
dirence ile benzerlik gösterir. Ancak VanE tipi direncin genetik belirleyicisi
farklıdır ve intrensek bir direnç tipi değildir (3,24).
VanG tipi direnç: Bu direnç tipi ilk olarak E. faecalis WCH9
suşunda tanımlanmıştır. Tipik olarak vankomisine düşük düzeyde dirençli
(MİK 12-16 µg/mL), teikoplanine ise duyarlıdır (MİK 0.5 µg/mL). Dirençten
VanG geni sorumludur ve ayrıntılı genetik analizi ile ilgili çalışmalar
devam etmektedir.
Enterokoklarda glikopeptid direncinin en korkulan yanı laboratuvar
veya klinik koşullarda bu dirençten sorumlu genlerin diğer Gram pozitif
bakterilere aktarılabilme olasılığıdır (24, 25).
19
20
Diğer Antibiyotikler
Direnç genlerinin bir enterokoktan diğerine transferi ilk olarak 1964
yılında gösterilmiştir (kloramfenikol direnci). Yapılan çeşitli çalışmalarda
enterokokların %20-42’sinin kloramfenikole dirençli olduğu ve dirençten en
sık sorumlu mekanizmanın kloramfenikol asetiltransferaz üretimi olduğu
bildirilmiştir (25).
Eritromisin direnci enterokoklarda görülen diğer bir direnç türüdür ve
genellikle
ermB
geni
ile
ilişkilidir.
Bu
gen,
ribozomal
RNA’nın
metilasyonundan sorumludur. Metilasyon nedeni ile eritromisin ribozomlara
bağlanamaz. Aynı mekanizma, klindamisine yüksek düzeyde dirençten de
sorumludur (25).
Tetrasiklin direnci, enterokoklarda konjugasyon yoluyla kazanılan
direncin en tipik örnekleridir (25). Ayrıca rifampin, kinopristin-dalfopristin ve
linezolide karşı da direnç gelişebilir(14).
Vankomisine Bağımlı Enterokoklar (VBE)
Vankomisin tedavisi altındaki hastalardan alınan primer kültürlerde
çoğunlukla VanB tipi dirence sahip enterokokların ürediği bildirilmiştir. Bu
izolatların subkültürleri yapıldığında bu tür enterokoklar üreyememekte,
ancak vankomisin diski çevresinde veya vankomisin içeren besiyerinde
üreyebildikleri belirtilmektedir. VBE’lerden E.faecalis, E. faecium kan, idrar
ve dışkıdan izole edilmiştir. İzole edilen hastalarda vankomisin veya
geniş spektrumlu bir antibiyotik tedavisi ve daha önceden izole edilmiş
bir VRE öyküsü vardır. VBE’lerin pulsedfield gel elektroforezi ile VRE’ye
benzer DNA paternine sahip olduğu gösterilmiştir. VanA ve VanB
tarafından
sentezlenen
D-ala-D-ala-lac,
vankomisin
indüksiyonu
sonucunda üretilmektedir. Başka bir deyişle, vankomisin eksikliğinde
hücre duvarı sentezi için gerekli maddeleri üretememektedir (24).
21
Vankomisine Dirençli Enterokok Saptama Yöntemleri:
VRE sayısındaki artış nedeni ile bu bakterinin insanlardan ve
hayvanlardan erken
izolasyonunu
sağlamak
için
vankomisin
içeren
besiyerlerine ihtiyaç olduğu fark edilmiştir. VRE kolonizasyonunu tespit
etmek için kullanılan standart bir yöntem olmamasına karşın, gerek
enterokokkosel-vankomisin broth
gerekse
brain-heart infüzyon (BHI)-
vankomisin agar, VRE’nin fekal örneklerden hızlı ve selektif izolasyonunu
sağlayan
besiyeri
yöntemler
ve
olarak
göze
brain heart infüzyon
besiyerleridir. Bu
besiyerlerinin
çarpmaktadır. Enterokokkosel sıvı
agar ticari
içerisine
olarak
bulunabilen
(6 µg/mL) vankomisin
katılabilmektedir.
Düşük düzeyde dirençli VanB veya VanC tipi izolatların özellikle
VanC genotipi taşıyan E.gallinorum ve E.casseliflavus gibi türlerde disk
difüzyon testi direnç düzeyini (8-32 µg/mL) saptayamaz ancak vankomisin
agar ‘screening’ test
suşların
uygun
VanC içerenlerden
olabilir. Ancak
VanA
tedavi, infeksiyon
veya
kontrol
VanB içeren
ve
sürveyans
çalışmaları için ayrılması gerekir. Vankomisin agar “screening” testinin
yetersiz
olduğu
durumlarda
tür
düzeyinde
tanımlama
gerekir. Agar
yüzeyinde üreme olması E.faecalis ve E.faecium türlerindeki VanA veya
VanB tipi direnci gösterir. VanA ve VanC tipi direncin birlikte olması
E.gallinorum türünde gösterilmiştir. Ek olarak MİK düzeyinin saptanması
direnç
tipinin
ayırımında
yararlı
olur. VanC tipi
direnç >16 µg/mL
düzeyinde MİK oluşturmaz, oysa VanA ve VanB tipi direnç >32 µg/mL MİK
oluşturur. VanC izolatlarında ampisilin ve aminoglikozidlere dirence sık
rastlanmaz (3).
22
NCCLS önerilerine göre disk difüzyon yöntemi ile orta duyarlı olarak
değerlendirilen bir izolatta mutlaka MİK çalışması yapılmalı ve bu izolat
tür
düzeyinde
idantifiye
değerlendirilmesinde mutlaka
Özellikle
edilmelidir. Disk
24
saatlik
VanB ve VanC tipi dirençli
difüzyon
inkübasyon
organizmaların
veya
MİK
tamamlanmalıdır.
saptanmasında
otomotize sistemler yetersiz kalmaktadır. Agar “screening” yöntemi en
kullanışlı ve kolay metod olarak görülmektedir. Sürveyans çalışmalarında
hastalardan ve çevreden alınan kültürler için 6 µg/mL vankomisin ve 4
µg/mL seftazidim içeren D-Coccosel agara ekim yapılarak 37ºC’de 24-72
saat süreyle inkübe edilmelidir. Selektif besiyerinde üreyen siyah renkli
kolonilerden
kanlı
agara
pasaj yapılarak tür
düzeyinde
idantifiye
edilmelidir. Negatif kültürler birer hafta ara ile en az üç kez tekrarlanmalı,
E.faecalis ATCC 29212 suşu duyarlılığın kontrolünde kullanılmalıdır.
Agar “screening” yönteminin sensitivitesi (%96-99) ve spesifitesi
(%100) yüksektir (3). Ancak E.gallinorum ve. E flavescens’te duyarlılık veya
VanC tipi direncin saptanması sorunludur. Bu türler
intrensek olarak
VanC geni taşırlar ve vankomisin MİK değeri 2-32 µg/ml değerlerindedir. Bu
genin varlığının tedavideki başarısızlıkla ilişkili olup olmadığı tartışmalıdır
(24).
Ciddi
enterokok
infeksiyonlarında
hücre
duvarına
etkili
antibiyotiklerin sonuçları ne olursa olsun gentamisin veya streptomisine
YDAD mutlaka
durumunda
Enterokoklarda
rapor
edilmelidir. Çünkü
sinerjistik
etkiden
bu
ajanların dirençli
söz
edilemez.
aztreonam, sefalosporinler, klindamisin, metisilin
oksasilin, trimetoprim-sülfametoksazol
ve
standart
olması
veya
konsantrasyonda
aminoglikozidler test edilmemesi gereken antibiyotiklerdir.
ENTEROKOK İNFEKSİYONLARINDA TEDAVİ
Enterokok infeksiyonlarının tedavisi, ilginç antibiyotik duyarlılık
özellikleri göstermeleri ve bu bakterilerin duyarlılıklarının mikrobiyoloji
laboratuvarınca doğru olarak tespit edilememesi nedeniyle, oldukça zor
ve karmaşıktır (14).
23
Penisilin G, ampisilin, vankomisin ve teikoplanin gibi hücre duvarına
etkili ilaçlar, klinik olarak erişilebilir konsantrasyonlarda enterokokların
çoğuna bakteriyostatik etkilidir. Enterokok infeksiyonlarında bakterisidal
etki klasik olarak bu hücre duvarına etkili ajanlardan biri ile streptomisin
veya gentamisin kombine kullanımı ile elde edilir (14).
İmmun sistemi baskılanmamış konakta oluşan üriner sistem,
peritonit, yumuşak doku infeksiyonu gibi derin yerleşimli ve intravasküler
olmayan infeksiyonlarda bakterisid etki gerektirmeyen tek antibiyotik ile
tedavi
yeterlidir.
Bu
infeksiyonlarda
penisilin,
ampisilin
veya
amoksisilin’den herhangi biri kullanılabilir. Önerilen tedavi süresi 7-14
gündür. Üreidopenisilinler ise karışık infeksiyonların tedavisinde daha
geniş
bir
spektrum
elde
etmek
için
kullanılabilir. Penisiline
allerjik
hastalarda veya yüksek düzeyde penisilin direnci içeren türlerde (E.
faecium) glikopeptid antibiyotikler kullanılabilir. Nitrofurantoin enterokok
suşlarının
çoğunda
etkili
olduğundan
(%90-96)
üriner
sistem
infeksiyonlarında kullanılabilir. Fosfomisin de in vitro enterokoklara oldukça
etkili olduğundan üriner infeksiyonların tedavisinde kullanılabilir (14,18).
Kinolonlar da nitrofurontoin gibi üriner sistem infeksiyonlarında tek
başına kullanılabilir. Ancak üriner sistem infeksiyonu dışında
infeksiyon
varsa
başka
kullanılmamalıdır. Levafloksasin, gatifloksasin ve
moksifloksasin; siprofloksasine ve ofloksasine göre enterokoklara karşı in
vitro daha etkilidirler.
Ancak
kinolonların
çoğul
dirençli
enterokok
infeksiyonlarının tedavisinde etkinliği sınırlıdır (14).
Dirençli suşların gelişimine neden olacağından tek başına Rifampin
kullanımından
kaçınılmalıdır (26).
Enterokoklarla gelişen endokardit ve menenjit gibi diğer ciddi
sistemik infeksiyonların tedavisi sorun yaratmaktadır. Enterokokkal
endokarditli
hastaların
çoğunda
tek
başına
penisilin
tedavisi
başarısızlıkla
sonuçlanmıştır.
Bu
tür
infeksiyonların
tedavisi,
enterokokların duyarlı oldukları hücre duvarına etkili bir antibiyotik ile
yüksek düzeyde direnç göstermedikleri bir aminoglikozid antibiyotiği
içeren bakterisidal bir kombinasyonlar ile sağlanır. Endokardit
tedavisinde günlük gentamisin dozunun iki veya üçe ve streptomisin
dozunun ikiye bölünerek verilmesi önerilmektedir. Enterokokların neden
olduğu endokarditlerin tedavisinde dört haftalık süre genellikle yeterlidir.
24
Ancak semptom süresi üç aydan daha uzun hastalarda, relapslarda,
mitral ve prostetik kapak tutulumunda altı hafta süreli tedavi
önerilmektedir. Menenjitlerde ise iki-üç hafta süren tedavilere yanıt
alınmaktadır (30,14). VRE karşı afinitesi ve BOS içine penetrasyonu
oldukça iyi olan Linezolid enterokoklara karşı bakteriyostatik olmasına
rağmen
VRE
menenjitinde
kullanılabilir
(14).
25
Endokarditin
eşlik
etmediği
enterokok
bakteremilerinde,
kombinasyon tedavisinin gerekliliği konusunda fikir birliği yoktur. Böyle
olguların çoğu geçicidir ve kendi kendini sınırlar. Ancak enterokok
bakteremili ciddi hastalarda veya monoterapiye yanıt alınamayanlarda
kombine tedavi uygulanabilir (14).
Beta-laktamaz üreten enterokok infeksiyonlarında, imipenem ve betalaktamaz inhibitörleri
sulbaktam,
ile
penisilinlerin
amoksisilin-klavulanik
asit
kombine
ve
beta-laktamaz üreten
ampisilin-
piperasilin-tazobaktam
ilaçlar kullanılabilir. Vankomisin ve teikoplanin
ilaçlar da
olduğu
gibi
gibi hücre duvarına etkili
suşların etken
olduğu
infeksiyonların
tedavisinde yer alabilir (33,14).
Yüksek düzeyli penisilin dirençli suşlarda penisilin-aminoglikozid
kombinasyonu ile
sinerjistik
etkileşim
elde
edilebilmesi
için
serum
penisilin konsantrasyonunun, MİK değerinin iki katı olması gerekmektedir.
Bu nedenle kombinasyon tedavisi ile bakteriyostatik veya bakterisidal
etkileşim
elde
Bakterisidal
edilmesi, penisilin
etkileşim
direncinin
derecesi
MİK<50 µg/mL olduğunda
ile
ilişkilidir.
sağlanabilir. Ancak
yüksek düzeyli aminoglikozid direncinin de birlikte olması, bakterisidal
tedaviyi, penisilinlerin MİK değerine bakılmaksızın olanaksız
hale getirir
( 33).
Yüksek
düzey
penisilin
direncine ( MIK ≥16-32 µg/mL ) sahip
E. faecium infeksiyonlarında vankomisin verilmelidir. Çoğu vankomisin
dirençli enterokoklar (özellikle E. faecalis ) penisilin veya ampisiline
duyarlıdır (MIK:0.5-2µg/mL ). Bu tür VRE infeksiyonlarının tedavisinde
ampisilin
veya
vankomisine
penisilin
yüksek
kullanılabilir.
düzeyde
dirençli
Hem
penisiline
hem
de
enterokokların (genellikle
E.
faecium ) tedavisi oldukça büyük sorundur. Vankomisin ve penisilin veya
ampisilin kombinasyonunun bu mikroorganizmaların bazılarına in vitro
koşullarda bakteriostatik etki ettiği bildirilmiştir (14).
26
Aminoglikozidlere yüksek düzeyli dirence sahip suşların neden
olduğu
bakterisidal
seçeneğinin
ne
tedavi
olduğu
gerektiren
henüz
infeksiyonlarda, en
iyi
tedavi
bilinmemektedir. Endokarditlerde
daha
uzun süreli (8-12 hafta) yüksek doz ampisilinin veya penisilinin, tek başına
sürekli infüzyonu yararlı olabilir (14,33).
VRE izole
edilen
hastalarda
kolonizasyon-infeksiyon ayırımı
infeksiyon
bulgusu
intravasküler
piyüri
olmayan
kateterlerden,
olmadan idrardan
tedaviye
yapılmalıdır. Lokal
hastada
yüzeyel
intraperitoneal
VRE
başlamadan
izole
ve
veya
önce,
sistemik
alanlardan, değiştirilen
safra
drenlerinden
edildiğinde, kolonizasyon
ve
olarak
değerlendirilmelidir ve antibakteriyel tedaviye gerek yoktur (33).
Vankomisine
dirençli E.faecalis
infeksiyonları, penisilin
allerjisi
olmayan hastalarda, 8-12 g/gün ampisilin dozları ile etkin olarak tedavi
edilebilir (33).
Vankomisine dirençli E.faecium ise penisilin ve ampisiline daha
dirençlidir. Ampisilin
MİK değeri ≤64 µg/mL ise
için
yüksek
dozlarda
ampisilin tedavide etkili olabilir. MİK değeri 100 µg/mL’nin üzerinde olan
E.faecium suşlarında ise yeterli serum seviyesi sağlanamaz. Ampisilinin,
sulbaktam ile kombinasyonu E.faecium’a karşı daha etkili bulunmuştur
(33).
Teikoplanin, VanB tipi direnç taşıyan VRE suşlarının çoğuna
etkilidir. Eğer yüksek düzey aminoglikozid direnci yoksa bir aminoglikozid
ile birlikte kullanılarak bakterisidal etki elde edilebilir. Ancak teikoplanin
tedavisi
sırasında
direnç
gelişebileceği de
bildirilmiştir.
VanB
tipi
VRE’lerin etken olduğu endokarditlerin tedavisinde teikoplanin ve diğer
bir aktif ajan (örn: aminoglikozid) kombinasyonu başarılı bulunmuştur (14).
Yeni geliştirilen antibiyotiklerden bazıları (kinopristin-dalfopristin,
linezolid,
everninomisin,
LY3328 (yeni
bir
glikopeptid
türevi)
çoğul
dirençli enterokokların tedavisi için çok olmasa da umut vericidir. En
fazla klinik veri kinopristin-dalfopristin (streptogramin B-streptogramin A )
27
için vardır. Bu antibakteriyel, E.faecalis için etkili değil, E. faecium
üzerine ise bakteriyostatik etkilidir.
Linezolid, oksazolidinon sınıfından
sentetik
bir
antibiyotiktir.
Vankomisine dirençli E.faecalis ve E.faecium’a karşı bakteriyostatik etki
göstermektedir. Klinik
kullanımdaki
antibiyotikleri
etkileyen
direnç
mekanizmaları oksazolidinonları etkilememektedir. Ancak linezolid tedavisi
sırasında dirençli enterokok suşlarının geliştiğini bildiren yayınlar vardır
(33,34).
Kloramfenikol, çoklu ilaç direnci gösteren E.faecium’a karşı in vitro
aktivitesini korumaktadır. Ancak bazı VRE suşlarında kloramfenikole karşı
da direnç gösterilmiştir. Kloramfenikol enterokoklara karşı bakteriyostatik
etkilidir (14).
Yeni kinolonlar, özellikle klinafloksasin ve sitafloksasin VRE’lere karşı,
eski kinolonlara
göre daha
etkilidir. VRE ile oluşturulan deneysel
endokarditlerde klinafloksasin tek başına veya penisilinle birlikte etkili
bulunmuştur (33).
İndüklenebilir VanA direncinde yalnızca vankomisin varlığında
oluşan
PBP’lerin
artışı
sonucunda,
beta-laktam
antibiyotiklere
karşı
duyarlılık meydana gelir. Bu durumda vankomisin dirençli enterokokların
tedavisinde beta-laktam ve vankomisin kombinasyonu başarılı olabilir.
İmipenem, ampisilin ve teikoplanin’in üçlü kombinasyonunun E.faecium
endokarditinde bakterisidal olup, sinerji sağladığı gösterilmiştir (22,26 ).
Tüm
bu
çalışmalara
rağmen
etkili
ve
güvenilir
bir
tedavi
henüz
bulunamamıştır.
28
Tablo V. Vankomisine dirençli enterokok infeksiyonlarında tedavi seçenekleri
Ampisilin MİK(µg/mL)
4-32 µg/mL
Gentamisin duyarlı
Ampisilin-amoksisilin+gentamisin
Gentamisin dirençli
Ampisilin-amoksisilin+streptomisin(duyarlı ise)
64 µg/mL
VanE
Vankomisin-teikoplanin+gentamisin
VanB
Teikoplanin+gentamisin veya streptomisin
VanA
Vankomisin-beta-laktam+gentamisin
İmipenem+ampisilin+teikoplanin
Kinopristin-dalfopristin(eğer E.faecium ise)
Kloramfenikol
Yeni glikopeptidler
Yeni kinolonlar
Glisiklinler
Oksazolidinonlar
Everninomisin
Nozokomiyal VRE Geçişinin Kontrolü ve Önlenmesi
HICPAC tarafından hastadan hastaya VRE geçişini önlemek için
alınması gereken izolasyon önlemleri şunlardır.
•
VRE ile infekte veya kolonize(VRE pozitif) olan hastaların
tek kişilik odalara ya da diğer VRE pozitif hastalar ile aynı
odaya yerleştirilmesi.
•
VRE pozitif hastaların odalarına girerken steril olmayan
temiz eldiven giyilmesi.
•
Hasta ile veya hasta odasındaki yüzeylerle temasın fazla
olmasının beklendiği durumlarda, hastada idrar veya gaita
inkontinansı
olması, iloestomi, kolostomi veya açık
yara
direnajı varlığında VRE pozitif hastanın odasına girerken
steril olmayan temiz bir önlük giyilmesi (bazı merkezlerde
bu öneri VRE pozitif her hastanın odasına girerken önlük
giyilmesi şeklinde modifiye edilerek uygulanmaktadır).
•
Eldiven ve önlüğün hasta odasını terk etmeden hemen
önce çıkarılması ve ellerin antiseptikli bir sabunla ya da
su içermeyen antiseptik ajanlarla yıkanması. Eldiven ve
29
önlük çıkarılıp eller yıkandıktan sonra odadaki yüzeylerin
hiçbiriyle tekrar temas edilmemesi (35).
VRE’ların infeksiyonunu ve kolonizasyonunu tanımlamak, önlemek
ve korunmak için infeksiyon kontrol komitesi, antibiyotik kullanımı kontrol
komitesi, dezenfeksiyon ve sterilizasyon komitesi, hastane eczanesi,
mikrobiyoloji laboratuvarı, klinik bölümler, mutfak, çamaşırhane gibi bir
çok noktada kimi zaman ortak, kimi zaman özel uygulamaları içerecek
programlar
oluşturulmalıdır.
Bu
programda,
VRE
saptansın
veya
saptanmasın kontrollü vankomisin kullanımı en önemli koşul olmalıdır
(36).
Buna göre:
Vankomisin kullanılması önerilen durumlar (35).
•
Beta-laktamlara
dirençli
bakterilerin neden
olduğu
infeksiyonlar,
•
Gram pozitif bakteri infeksiyonu olan ve penisilin allerjisi
bulunan kişiler,
•
Hayatı
tehdit
eden,
metronidazol
tedavisine
cevap
vermeyen antibiyotikle ilişkili enterokolitler,
•
Yüksek endokardit riski taşıyan hastaların profilaksisi,
•
MRSA veya metisiline dirençli S.epidermidis (MRSE) oranı
yüksek
olan
girişimlerden
hastanelerde
önce
uygulanan
profilaktik
büyük cerrahi
uygulanabilir. (profilaksi
maksimum iki doz uygulanmalıdır).
30
Vankomisin kullanılmasının önerilmediği durumlar (35).
•
Rutin cerrahi profilaksi,
•
MRSA
oranı
yüksek
olmayan
hastanelerde,
febril
nötropenik hastalardaki ampirik tedavi,
•
Aynı
anda
alınmış
çift
kan
kültürünün
birinde
koagülaz-negatif stafilokok üremesi,
•
Ampirik
kültürde
olarak
başlanan vankomisin
beta-laktam
dirençli
tedavisine
mikroorganizma
izole
edilmemiş olmasına rağmen devam edilmesi,
•
Kateter infeksiyonlarına karşı profilaksi,
•
Gastrointestinal sistemin selektif dekontaminasyonu,
•
MRSA kolonizasyonunun eradikasyonu,
•
Antibiyotik
kullanımına
bağlı
kolitlerin
başlangıç
tedavisi,
•
Düşük doğum ağırlıklı yenidoğanların rutin profilaksisi,
•
Sürekli ayaktan periton diyalizi kullanan hastaların
rutin profilaksisi,
•
Böbrek
yetmezliği
olan
hastalarda
beta-laktam
antibiyotiklere duyarlı infeksiyonların tedavisi,
•
Vankomisin içeren
solüsyonların irrigasyon
amacıyla
ya da topikal olarak uygulanması
31
MATERYAL ve METOD
Çalışmamızda 1 Şubat 2005- 31 Temmuz 2005 tarihleri arasında, H.N.H
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği’nde yatan hastalarda rektal sürüntü
örneklerinde VRE taşıyıcılığı araştırıldı. Yatan hastaların yatıştan bir hafta
sonra ve yatışı devam eden hastalardan, onbeş günde bir rektal sürüntü
örnekleri
Stuart
taşıma
besiyeri
kullanılarak
alındı.
Hastalar
VRE
kolonizasyonu yönünden takip edildi. 6 aylık süre içinde 76 hastadan rektal
sürüntü örneği alındı.
Örnek alımı sırasında hastaların yaşı, cinsiyeti, herhangi bir antibiyotik
kullanılıp kullanılmadığı, altta yatan bir hastalık olup olmadığı (diabetes
mellitus , karaciğer
yetmezliği, konjestif
kalp
yetmezliği, KOAH, kronik
renal yetmezlik, immunsupresif tedavi, antineoplastik tedavi, HIV pozitifliği)
abdominal ya da kardiyotorasik cerrahi operasyon geçirip geçirmediği,
endoskopi, kolonoskopi öyküsü, radyografi için kontrast madde kullanımı,
preoperatif
barsak
hazırlığının
yapılması, parenteral
nutrisyon, kateter
kullanımı sorgulandı. Her hasta için ayrı bir takip formu oluşturuldu.
Kullanılan Antibiyotik
Profilaktik
ampirik
Etkene Spesifik
Tarihler
Süre
Cerrahi Girişimler
Tarihler
* Abdominal:
* Kardiyotorasik:
32
Diğerleri
Endoskopi
Kolonoskopi
Radyografi için kontrast madde:
Preop barsak hazırlığı :
Parenteral nutrisyon kullanımı:
Kateter Kullanımı
Evet
Hayır
İdrar Sondası
CVP
NGT
Mekanik Ventilatör
Bakterilerin İdantifikasyonu
Rektal sürüntü örnekleri ilk olarak Gram negatif bakterileri eradike etmek
amacıyla 100 mg/mL azid içeren safra eskülin agara ekildi, 35ºC’de 24 saat
inkübe edildi. Besiyerinde üreyen ve rengi siyahlaşan koloniler enterokok
idantifikasyon işlemine alındı.
Katalaz testi: Enterokoklar, sitokrom enzimleri olmadığı için katalaz
testinde negatif reaksiyon verirler. Bu amaçla lam üzerine bir miktar
bakteri koyularak üzerine 1-2 damla %3’lük hidrojen peroksit (H2O2)
damlatıldı. Hava
kabarcıkları
oluşturmayan suşlar negatif
olarak
değerlendirildi ve çalışmaya alındı.
Tuz tolerans testi: Enterokok suşları %6.5’luk NaCl içeren ortamda
ürerler. Bu testi gerçekleştirmek için, 2-3 koloni bakteri %6.5 NaCl içeren
BHI
buyyonu
içerisine
ekildi. Buyyonda üreme
sonucu
bulanıklık
oluşturan suşlar pozitif olarak değerlendirilip çalışmaya alındı. Bulanıklık
oluşturmayanlar ise negatif kabul edilerek çalışma dışı bırakıldı.
33
PYR testi: Enterokokları ayırmaya yarayan testlerden biri de PYR
testidir. Bu amaçla Oxoid firmasından hazır olarak temin edilen PYR testi
kullanıldı. Test, prospektüsüne uygun olarak yapldı. PYR emdirilmiş filtre
kağıdı üzerine 1-2 koloni bakteri koyuldu, üzerine buffer solusyonu
damlatıldı. 5 dakika
beklendi. Daha
aminocinnamaldehyde içeren
sonra
ayıraçtan
üzerine
%0.015 p-dimetyl-
damla
döküldü. PYR’nin
1-2
hidrolizi ile oluşan beta-naphthyamine ile ayıracın reaksiyona girmesi
sonucu, filtre kağıdı üzerinde pembe renk oluşturan suşlar pozitif olarak
değerlendirildi. Pembe
renk
oluşturmayanlar
ise
negatif
olarak
değerlendirildi çalışmaya alınmadı.
Safra-eskülin-azid besiyerinde üreyen siyah renkli, katalaz negatif, PYR
pozitif, %6.5’luk NaCl’lü ortamda üreyen koloniler Enterococcus spp. olarak
adlandırıldı. BHI agar içeren saklama besiyerine ekildi.
BHI agar hazır toz besiyerinden (Oxoid) hazırlandı. Daha sonra 6 µ
g/mL olacak şekilde hazırlanan vankomisin tozu BHI agara ilave edildi.
Vankomisin içeren BHI agar besiyerlerine
26 enterokok suşu azaltma
yöntemi ile ekildi. Kontrol amacıyla Enterococcus faecalis ATCC 29212
suşu kullanıldı. Besiyerleri 24 saat 35°C’de inkübe edildi. İnkübasyon
sonunda, üreme saptanan yedi suş çalışmaya alındı.
Disk difüzyon yöntemi için Mueller-Hinton Agar (Oxoid) plakları
hazırlandı. 6 µg/mL vankomisin
içeren BHI agar
besiyerinde üreyen
kolonilerin 0.5 McFarland ayarındaki süspansiyonundan standart
Kirby-
Bauer Disk Difüzyon yönteminde olduğu gibi plaklara yüzey ekimi
yapıldı. Suşların duyarlılıklarını araştırmak üzere vankomisin, teikoplanin,
ampisilin, klaritromisin, tetrasiklin, levofloksasin, rifampin, kloramfenikol,
linezolid, kinopristin-dalfopristin diskleri kullanıldı.
E test yöntemi (AB Biodisk) ile vankomisin ve teikoplanin MİK değerleri
saptandı.
6 µg/mL vankomisin
içeren
BHI agar
besiyerinde
üreyen
suşların 0.5 McFarland ayarındaki süspansiyonu Mueller-Hinton agar üzerine
yayıldıktan sonra üzerine E test stripler yerleştirildi. 24 saatlik inkübasyon
süresi
sonunda
elips
şeklindeki
inhibisyon
alanının
stripi
kestiği
konsantrasyon MİK değeri olarak belirlendi.
34
Beta laktamaz varlığı nitrosefin diski ile araştırıldı. Pozitif kontrol için
S.aureus ATCC 25923 kullanıldı.
İzole edilen vankomisine dirençli enterokokların tür tayini APİ 20
Strep (bioMerieux) kiti ile yapıldı.
35
BULGULAR
H.N.H Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği’nde yatan hastalardan 23
ünde 26 enterokok suşu izole edildi.
VRE tespit edilen hastaların yaş aralığı 39-93 idi Ortalama yaş 65
olarak bulundu.
VRE tespit edilen yedi hastanın hepsi ampirik antibiyotik tedavisi
alıyordu. Bu hastalardaki antibiyotik kullanımı; iki hastada ampisilinsulbaktam+metronidazol, iki hastada seftriakson+metronidazol, bir hastada
seftazidim+metronidazol, bir hastada seftriakson+metronidazol+vankomisin,
bir hastada ampisilin-sulbaktam şeklinde idi.
Hastalarda ortalama antibiyotik kullanım süresi ise 6.6 gün idi.
VRE tespit edilen yedi hastanın sadece birisinde altta yatan hastalık
saptandı. Bu hastada konjestif kalp yetmezliği mevcuttu. Ayrıca hastaların
bir tanesi abdominal cerrahi operasyonu geçirmişti, bir tanesine parenteral
nutrisyon tedavisi verilmişti. Tüm olgularda
idrar sondası, santral venöz
kateter, nazogastrik sonda kullanımı vardı ve hepsi
mekanik
ventilatör
desteği almaktaydı.
İzole edilen 26 enterokok suşunun yedi ( % 26.9 ) ‘si 6 µg/ml
vankomisin içeren BHI agarda üredi. Bu suşların altı ( % 85.7)’sı E.faecium,
bir (% 14.3)’isi E.faecalis idi.
Disk difüzyon yöntemi ile altı ( % 85.7 ) suş vankomisin duyarlı, bir
( % 14.3 ) suş
vankomisin dirençli idi. Suşların hepsi ampisilin
ve
levofloksasin duyarlı idi. Bu suşlardan beş tanesi ( % 83 ) E.faecium, bir
(% 17) ’i
E.faecalis olarak adlandırıldı. Vankomisin dirençli olan suş
E.faecalis idi. Disk difüzyon yöntemi ile tespit edilen yedi suşun antibiyotik
duyarlılık antibiyotik duyarlılık durumları Tablo Vl’da verildi.
36
Tablo VI. Disk
difüzyon yöntemi ile tespit
edilen
antibiyotik duyarlılık
durumları
H
assas
Vankomisin
6
Teikoplanin
5
Ampisilin
7
Klaritromisin
4
Tetrasiklin
2
Levafloksasin
7
Rifampin
6
Kloramfenikol
5
Linezolid
6
Kinopristin-dalfopristin
-
Az hassas
1
Dirençli
1
2
3
5
1
2
1
6
6 µg / mL vankomisin içeren BHI agarda üreyen yedi suşun E test
yöntemi ile vankomisin ve teikoplanin MİK değerleri araştırıldı. Bir ( % 14.3 )
suşta yüksek düzey vankomisin direnci ( (MİK ≥ 64 µg/mL ), altı ( % 85.7 )
suşta düşük düzey
( % 14.3 ) suş
direnci ( MİK 2-32 µg/mL) saptandı. Bir
vankomisin
ise yüksek düzey teikoplanin dirençli idi. Yüksek düzey
teikoplanin direnci olan bu suş aynı zamanda yüksek düzey vankomisin
dirençli idi. Suşların vankomisin ve teikoplanin MİK değerleri Tablo Vll’de
verildi. Ayrıca VRE saptanan suşlarda beta-laktamaz aktivitesi görülmedi.
Tablo VII. E test yöntemi ile vankomisin ve teikoplanin MİK değerleri
Bakteri
Vankomisin E test µ Teikoplanin E test µ
g/mL
1
2
3
4
5
6
7
E.faecium
E.faecium
E.faecium
E.faecium
E.faecalis
E.faecium
E.faecium
>256
6
8
12
8
8
8
g/mL
128
0.25
2
0.75
1
1.5
0.75
37
TARTIŞMA VE SONUÇ
Enterokoklar, nozokomiyal bakteremilerin üçüncü, üriner sistem ve
yara
infeksiyonlarının
nedenlerle
immun
ikinci
sistemin
uzaması, intravasküler
katater
sıklıkta
saptanan
etkenleridir. Çeşitli
baskılanması, hastanede
veya
yatış
protezler, hematolojik
süresinin
maligniteli
hastalarda uzun süreli tedavi uygulamaları bu riski artırmaktadır (33).
Enterokoklar, sindirim sistemi ve kadın genital sisteminin normal
florasında
bulunur
ve
enterokokkal
infeksiyonların
çoğu
endojen
kaynaklıdır. Son zamanlarda yayımlanan birçok araştırmada, VRE’lerin
hastadan hastaya direkt veya personelin elleri, kontamine hasta bakım
ekipmanları ve çevre ile indirekt olarak geçişinin mümkün olduğu
vurgulanmaktadır (2).
E. faecalis ( % 85-90) ve E. faecium ( % 5-10) klinik izolasyonu
en fazla olan enterokok türleridir. E. casseliflavus ve E. avium gibi diğer
enterokok türleri de giderek artan oranlarda saptanmaktadır. Şekercioğlu
ve arkadaşlarının (37) yaptıkları çalışmada, 30 enterokok suşunun %
50’si E. faecalis, % 47’si E. faecium
ve
% 3’ü
E. avium
olarak
saptanmıştır.
Son zamanlarda yapılan çalışmalarda, E. faecium’un daha sık izole
edildiği, E. faecalis’in E. faecium’a oranının 3.7/1’den 1.9/1’e düştüğü
belirtilmektedir (15). Çalışmamızda da
suşların
%.85.7’si E .faecium,
%14.3’ü E. faecalis bulundu.
Yapılan çalışmalarda, dirençli enterokok kolonizasyonunun erken
tespitinde rektal sürüntü kültürlerinin yapılması en uygun yöntem olarak
bildirilmiştir ( 38-40 ). Landman ve arkadaşları ( 38 ) hastane kaynaklı
VRE
kolonizasyonu
ile
ilgili
çalışmalarında; hastanede
yatan
189
38
hastadan perirektal sürüntü örnekleri almışlar ve 101 ( % 53 ) hastada
VRE kolonizasyonu tespit etmişlerdir. Ceryan ve arkadaşlarının ( 41 )
yaptığı
bir
çalışmada,
rektal
sürüntü
kültüründen
elde
enterokok suşundan, 5 (% 2.5) ’inde VRE saptamışlardır.
edilen
197
Harris ve
arkadaşlarının ( 42 ) cerrahi yoğun bakım ünitesinde yaptıkları çalışmada,
1362 olgunun 136’sının (% 10) VRE ile kolonize olduğunu bildirmişlerdir.
Grayson ve arkadaşlarının ( 43 ) 134 yoğun bakım hastasını içeren
çalışmalarında bir ( % 0.7 ) hastada
VRE kolonizasyonu saptanmıştır.
Çalışmamızda ise hastanemiz yoğun bakım ünitesinde 6 aylık bir izlem
sonucunda, 76 hastanın 7 (% 9.2) ’sinde VRE kolonizasyonu saptandı. Bir
başka ifade ile 23 hastada izole edilen 26
enterokok suşunun yedi
( % 26.9 )’si VRE idi.
Antibiyotik kullanım öyküsünün, dirençli enterokok kolonizasyonu ve
enfeksiyonu için zemin hazırlayan risk faktörlerinden birisi olduğu çok
sayıda
çalışmada
gösterilmiştir
(30,38,40,44,45,46,47). Michael
ve
arkadaşları ( 48 ) yaptıkları bir çalışmada anaerob ajanların (metronidazol,
klindamisin ve imipenem ) kullanımının VRE bakteremisi gelişiminde önemli
bir risk faktörü olduğunu bildirmişlerdir. Öngen ve arkadaşları ( 31 ) bir
olgu sunumunda, crush sendromu nedeniyle YBÜ’de yatan ve sırasıyla
sefazol+metronidazol,
kullanımı olan bir
siprofloksasin+amikasin,
hastanın kateter kültüründe VRE izole edildiğini
bildirmişlerdir. Fridkin ve
yaptıkları
bir
seftazidim+vankomisin
arkadaşları ( 49 )
çalışmada,
3. kuşak
yoğun
sefalosporin
bakım
ünitesinde
ve
vankomisin
kullanımının, diğer faktörlerden bağımsız olarak VRE insidansında artışa
neden olduğunu bildirmişlerdir. Kolar ve arkadaşları ( 50 ) yaptıkları bir
çalışmada, % 15.1 olan VRE oranının, glikopeptid ve üçüncü kuşak
sefalosporin kullanımının kısıtlanmasıyla 2000 yılında, %6.1’e düştüğünü
belirtmişlerdir. Çalışmamızda VRE tespit
edilen yedi hastanın hepsine
antibiyotik tedavisi uygulanmıştı. Vankomisin dirençli E. faecium
edilen
izole
altı hastadan birisine seftriakson+metronidazol+vankomisin, ikisine
seftriakson+metronidazol, ikisine ampisilin-sulbaktam+metronidazol, birisine
39
ampisilin-sulbaktam, birisine de seftazidim+metronidazol içeren antibiyotik
tedavisi uygulanmıştı.
CDC’ nin 1995 yılı verilerine göre, altta yatan bir hastalığın
bulunması, intraabdominal veya kardiyotorasik cerrahi operasyon öyküsü,
santral venöz kateter kullanımı, idrar sondasının olması VRE infeksiyonu
ya da
kolonizasyonu
için
risk
faktörleri olarak belirtilmişlerdir ( 35 ).
Çalışmamızda VRE tespit ettiğimiz hastaların hepsinde idrar sondası ve
santral venöz kateter kullanımı vardı. Hastalardan sadece birisi abdominal
cerrahi operasyon
geçirmişti.
Ancak
kardiyotorasik
cerrahi operasyon
geçiren hasta yoktu.
Vankomisin için MİK değerleri agar dilüsyon, agar gradient
dilüsyon, broth makrodilüsyon yöntemlerinden birisi ile saptanmalı ve
inkübasyon
süresi
plakların 24 saat
24
saat
olmalıdır. Disk
difüzyon
yönteminde ise
inkübasyonu ve inhibisyon zonlarının ışık altında
okunması önerilmektedir (51).
Tenover ve arkadaşlarının ( 52 ) 1993 yılında yaptıkları çalışmada,
enterokoklarda disk difüzyon yöntemiyle glikopeptid direncini saptamanın
güç olduğunu bildirmişlerdir (52). Yamane ve arkadaşlarının ( 53 ) 1997
yılında yaptıkları bir araştırmada, disk difüzyon yönteminin vankomisine
dirençli enterokok ve vankomisine duyarlı enterokok ayırımını
yapmada
yetersiz kaldığını, Vitek GPS-TA otomotize yönteminin VanA ve VanB
direncinin saptamada yanlış sonuçlar verdiğini, E test ve agar tarama
yönteminin en güvenilir yöntem olduğunu, eğer dirençli veya orta duyarlı
bir suş saptanırsa mutlaka PCR ile VanA, Van B direnci bakılması
gerektiğini bildirmişlerdir. Çalışmamızda vankomisin ve teikoplanin direncini
disk difüzyon, agar tarama ve E test yöntemleri ile araştırdık
Çalışmamızda 26 enterokok suşunun birisi disk difüzyon yöntemi ile
vankomisin dirençli, yedisi E test ve agar tarama yöntemi ile vankomisin
dirençli idi. E test ve agar tarama yöntemi ile vankomisin dirençli olan
suşlardan sadece birisinde disk difüzyon yöntemi ile bakılan vankomisin
40
zon çapı 0 mm (dirençli) idi, bu suşun E test yöntemi ile MİK değeri ise 6 µ
g/mL olarak tespit edildi. E test yöntemi ile vankomisin MİK değeri orta
derecede duyarlı (intermediate) bulunan 6 suştan birisi disk difüzyon
yöntemi ile dirençli, diğer beş suş duyarlı olarak saptandı. VRE olarak
değerlendirilen yedi suştan E test yöntemi ile sadece birisinde vankomisin
MİK değeri >256 µg/mL belirlendi, oysa disk difüzyon yöntemi ile bu suş
vankomisin duyarlı olarak bulundu.
Gordts ve arkadaşlarının ( 54 ) yaptıkları bir çalışmada 636 hastanın 22
( % 3.5)’sinde
VRE saptamışlar, VRE saptanan 22 suşun 13’ünde aynı
zamanda teikoplanin direnci de bulduklarını bildirmişlerdir. Çalışmamızda
teikoplanin
MİK değerlerine E test yöntemi ile
araştırıldı. Yedi suştan
birisinde teikoplanin MİK değeri 128 µg/mL (dirençli) olarak saptandı. Diğer
suşlar teikoplanin duyarlı olarak değerlendirildi. Teikoplanin direnci olan
suşun vankomisin MİK değeri > 256 µg/mL idi.
Enterokoklarda beta laktamaz üretimine bağlı yüksek direnç ilk olarak
1983
yılında
Murray
ve
arkadaşları ( 28 ) tarafından
gösterilmiştir.
Moaddab ve Töreci’nin 198 enterokok suşu ile yaptığı çalışmalarda
beta-laktamaz
aktivitesi
saptamamışlardır (29). Çalışmamızda da izole
edile VRE suşlarında beta-laktamaz aktivitesi saptanmadı.
Sonuç olarak; ülkemizde son yıllarda bildirilmeye başlanan VRE
izolatlarının olması, yakın gelecekte olası VRE infeksiyonları ve bu
infeksiyonların yayılımının kontrolü için ampirik antibiyotik tedavisinin
rasyonel olması ve hastane infeksiyon sürveyanslarının yapılması önemlidir.
Çoğul
dirençli
streptokok
ve
enterokoklar da hem dirençten
stafilokoklara transfer
sorumlu
ederek penisilin
ve
plazmidlerini
vankomisin
dirençlilik özelliklerini bu bakterilere aktarabilme yetenekleri, hem de bu
infeksiyonların yayılma olasılığı oldukça kaygı vericidir (24).
Bu nedenle infeksiyon risk faktörlerinin, hazırlayıcı etkenlerin, direnç
saptama ve tarama yöntemleri ile korunma yollarının
iyi bilinmesi
41
gerekmektedir.
Klinik
bir
örnekten
VRE
izole
edilmesi durumunda
duyarlılık testlerinin bu yöntemlerden birisi ile tekrar edilmesi, ikinci test
sonucu
beklenmeden
infeksiyon
kontrol
komitesine
ve ilgili servise haber verilmesi gereklidir. Bulaşın azaltılması için
VRE’li hastalar izole edilmeli, izolasyon olanağı yoksa, yattığı süre içinde
başka kliniğe sevk edilmemeli, her hasta için ayrı malzeme kullanılmalı, çevre
ve tıbbi malzeme uygun dezenfektanlar ile dezenfekte edilmeli, personel el
yıkama, eldiven giyme ve önlük takma gibi önlemler alınmalıdır.
42
ÖZET
Enterokoklar virulansı düşük mikroorganizmalar olmalarına rağmen
önemli bir nozokomiyal infeksiyon etkenleridir. Birçok antimikrobiyal ajana
karşı doğal veya kazanılmış direnç göstermeleri nedeniyle son yıllarda
hastane
kaynaklı
infeksiyon
etkenleri
arasında
üst
sıralara
yükselmişlerdir.
Hastanede yatan hastalarda VRE kolonizasyonunun erken tespiti,
enterokokkal
infeksiyonların
kontrolünde
önemlidir. Bu
amaçla
rektal
sürüntü kültürlerinin yapılması önerilmektedir.
Bu çalışmada H.N.H Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği’nde yatan
hastalarda 6 aylık bir sürede VRE kolonizasyonu araştırıldı. 76 hastadan
26 enterokok suşu izole edildi. VRE izolasyonu için agar tarama yöntemi
kullanıldı. Bu yöntem ile üreme saptanan yedi suşda
vankomisin ve teikoplanin
E test yöntemi ile
MİK değeri araştırıldı. Ayrıca VRE olarak
değerlendirilen suşlarda disk difüzyon yöntemi ile antibiyotik duyarlılıkları
belirlendi.
VRE olarak izole edilen suşların 6(%85.7)’sı E.faecium, 1(%14.3)’i
E.faecalis olarak saptandı. E test yöntemi ile yedi enterokok suşunun hepsi
vankomisin dirençli, birisi teikoplanin dirençli idi. Disk difüzyon yöntemi ile
suşların sadece birisinin vankomisin dirençli, ikisinin de teikoplanin dirençli
olduğu tespit edildi. VRE saptamada agar tarama ve E test yönteminin
disk difüzyon yöntemine göre daha güvenilir olduğu saptandı.
Sonuç olarak, hastaların uzun süreli tedavi gördüğü ve antibiyotik
kullanımının yaygın olduğu kliniklerde enterokoklar önemli nozokomiyal
patojenlerdir. Bu nedenle izole edilen enterokokların antibiyotik duyarlılığı,
tür tayini, vankomisin duyarlılığı araştırılmalı, vankomisine orta duyarlı ve
dirençli suşlar saptandığında mutlaka MİK değerlerine bakılmalıdır. VRE
tespit edilen hastalar için kontrol ve korunma önlemleri alınmalıdır.
43
SUMMARY
Enterococci, in spite of the fact that their virulance are low, important
nosocomial causative agents. Because of the fact that they have intrinsic and
acquired resistance to many antimicrobial agents which is one of the most
freuquent isolated microorganisms from hospital infection in recently.
The early detection of VRE colonization in the hospitalized patient is
need for the enterococcal infection control. For this reason, it is suggested
that rectal swab cultures should be done.
In this study
VRE colonization was investigated in the patients
hospitalized in H.N.H Anesthesiology and Reanimation Clinic. Out of 76
patients, 26 enterococci strains were isolated. Agar screening method was
used for VRE isolation. E test was used for investigation of vancomycin and
teicoplanin MIC value in seven VRE strains. In addition in the strains
evaluated as VRE, antibiotic susceptibility patterns were studied with the
disk diffusion method.
Of the strains isolated as VRE, 6(%85.7) were identified as E. faecium
and 1(%14.3) as E. faecalis by API 20 strep. With E-test method, all of the
seven enterococci were vancomycin-resistant and
one was teicoplanin-
resistant. With the method of disk-diffusion method, only one strains was
vancomycin-resistant, two teicoplanin–resistant. In determining VRE, agarscreening and E-test methods were sensitive than disk-diffusion method.
As a result, enterococci are important nosocomial pathogens in the
clinics where the patients have long-term treatment and the
widespread
antibiotic use. For this reason the antibiotic susceptibility of enterococci,
isolated
species
determination,
investigated. When intermediate
vancomycin
susceptibility
should
be
and resistant enterococci strains are
detected, MIC values of this entrococci must be certainly investigated. For
the patients in whom VRE has been detected, infection control and
prevention must be done.
44
KAYNAKLAR
1- Akan
ÖA.
Enterokok
Vahapoğlu H. Yeni
ve
türlerinin
mikrobiyolojisi. Ed: Ünal S,
Yeniden Gündeme Gelen İnfeksiyonlar.
Bilimsel Tıp Yayınevi. Ankara 2004;5-9.
2- Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC, Winn
WC. Procop G, Woods G. Color Atlas and Textbook of Diagnostik
Microbiology. Sixth edition. Philadelphia: Lippincott Co 2005:700-711.
3- Başustaoğlu
A,
Aydoğan H.
İnfeksiyon Hastalıkları Serisi.
Enterokoklar. Ed: Uzun Ö.
Bilimsel Tıp Yayınevi. Ankara
2002;5(2):45-60.
4- Bilgehan H.
Klinik
Mikrobiyoloji.
Barış Yayınları Fakülteler
Kitabevi. Onuncu baskı. İzmir 2000: 271-279.
5- Bilgehan H. Klinik Mikrobiyolojik Tanı. Barış Yayınları Fakülteler
Kitabevi Üçüncü baskı. İzmir 2002:495-523.
6- Korten V.
Enterokoklar. In: Topçu
(eds). İnfeksiyon
Hastalıkları
AW,
ve
Söyletir G,
Mikrobiyolojisi.
Doğanay M
Nobel
Tıp
Kitabevleri Ltd. Şti . 2.baskı. İstanbul 2002:1497-1506.
7- Murray
BE. The
life and
times
of the
enterococcus. Clin
Microbiol Rev 1990;3:46-65.
8- Facklam RR, Teixeria LM. Enterococcus. In: Collier L, Bolows A,
Topley & Wilson’s
Sussman (eds).
Microbiology
and microbial
infections. Vol 2 (Systematic Bacteriology). Ed: Edvard Arnold,
9th
edition. London 1998:669-682.
9- Gültekin
M. Enterokoklar: Ed: Ulusoy S, Usluer G, Ünal S .
Mikrobiyoloji, epidemiyoloji ve patogenez. Gram
Pozitif
Bakteri
İnfeksiyonları. Ankara 2004:121-140.
10-Lawrence L,
Livornese Jr MD,
Susan
Dias, et al .
Hospital-
acquired Infection with vancomycin-resistant Enterococcus faecium
transmitted by electronic thermometers. Annals of Internal Medicine
1992;117:112-116.
11- Zervos M J,
Terpennig MS,
Schaberg DR,
Theaesse PM,
Medenderp SV, Kauffman CA. High-level aminoglycoside resistant
45
enterococci: Colonization of nursing home and acut care hospital
patients. Arch Intern Med 1987;147:1591-1594.
12- Zervos MJ, Dembinski S, Mikesell T,
Schaberg DR.
High-level
resistance to gentamicin in Streptococcus faecalis: Risk factors
and evidence for exogenous acwuasition of infection. J Infect Dis
1986;153:1073-1083.
13-Chenoweth C, Schaberg D. The epidemiology
of
enterococci.
Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1990; 9: 80-89.
14-Robert C, Moellering RC. Enterococcus species, Streptococcus bovis
and Leuconostoc spesies. In: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R
(edc). Principles and Practice of Infectious Disease. Vol 2. sixth
edition. Elsevier Churchıll Livingstone 2005: 2411-2417.
15-Sümerkan B. Vankomisine
dirençli
enterokoklar. In:Günaydın M,
Esen Ş, Saniç A, Leblebicioğlu H, eds. Sterilizasyon Dezenfeksiyon
ve Hastane İnfeksiyonları Samsun:Samsun İnfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji Araştırmaları Derneği 2002: 329-334.
16-Boyce JM, Mermel LA, Zerves MJ et al. Controlling vancomycinresistant enterococci. Infect Control Hosp Epidemiol 1995; 16: 634637.
17-Moellering
RC Jr.
Emergence
of enterococcus as a significant
pathogen. Clin Infect Dis 1992;14:1173-1178.
18-Facklam RR, Sahm DF. Enterococcus. In:Murray PR, Baron EJ,
Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH (eds). Manuel of Clinical
Microbiology. Sixth edition. ASM Press. Waschington 1995: 308-315.
19-Esen Ş. Enterokokların neden
olduğu
infeksiyonlar ve
tedavi
seçenekleri. Ed: Ulusoy S, Usluer G, Ünal S. Gram Pozitif Bakteri
İnfeksiyonları. Ankara 2004:159-170.
20-Leblebicioğlu H, Esen S. Hospital-acquired urinary tract infection in
Turkey: A nationwide multicenter point prevalence study. J Hosp
Infect 2003; 53: 207-210.
46
21-Taşova Y, İnal A.S. Enterokok infeksiyonlarında klinik. Ed: Şardan
Y Ç. Yeni ve Yeniden Gündeme Gelen İnfeksiyonlar 2004. Bilimsel
Tıp Yayınevi. Ankara 2004:17-22.
22-Şardan
Y.Ç. Enterokoklarla
gelişen
infeksiyonlar. Ed:Uzun Ö.
İnfeksiyon Hastalıkları Serisi 2002 . Ankara .2002;5(2): 61-67.
23-Korten V. Enterokok infeksiyonları. In: İliçin G, Ünal S, Biberoğlu
K, Akalın S, Süleymanlar G (eds). Temel İç Hastalıkları. İkinci
baskı. Güneş Kitabevi Ltd. Şti. Ankara 2005 3118-3120.
24-Başustaoğlu A. Enterokoklarda antibakteriyel direnç mekanizmaları
ve direnç sorunu. Ed: Ulusoy S, Usluer G, Ünal S. Gram Pozitif
Bakteri İnfeksiyonları. Bilimsel Tıp Yayınevi Ankara 2004: 141-158.
25-Şardan YÇ. Enterokoklarda direnç sorunu. Ed: Şardan YÇ. Yeni ve
Yeniden Gündeme
Gelen
İnfeksiyonlar. Bilimsel Tıp Yayınevi.
Ankara 2004:10-16.
26-Lefort A, Mainandi JL, Tod M, Lortholory O. Antienterococcal
antibiotics. Med Clin North Ame 2000; 6:1471-1495.
27-Derbentli
Ş.
Nozokomiyal enterokok
infeksiyonları.
Galenos.
1998;23: 14-17
28-Murray BE, Mederski-Samoraj B. Transferable beta-lactamase a
new mechanism for in vitro penicillin resistance in Streptococcus
feacalis. J Clin Invest 1983; 72: 1168-1171
29-Moaddab S, Töreci K,. Enterokok suşlarında tür tayini, vankomisin
ve
diğer
bazı
antibiyotiklere
direnç
aranması.Türk Mikrobioyol
Cemiy Derg 2000; 30: 77-84.
30-Uttley AHC,
Collins
CH,
Naidoo
J,
George
RC. Vancomycin
resistant enterococci. Lanset 1988;1:57-58.
31-Öngen B, Gürler N, Esen F, Karayay S, Töreci K. Glikopeptidlere
ve denendiği bütün antibiyotiklere dirençli Enterococcus faecium
suşu. Ankem Derg 1999;13:501-505.
32-Başustaoğlu A, Aydoğan H, Beşirbellioğlu B. GATA’da izole edilen
ikinci glikopeptid direnci E.faecium.[Özet]. In:Cengiz AT,Erdem B,
Dolapçı Gİ, Tekeli FA, eds. XXIX. Türk Mikrobiyoloji Kongresi (8-13
47
Ekim
2000,
Antalya)
Program
ve
Özet
Kitabı.
İstanbul:Türk
Mikrobiyoloji Cemiyeti & Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları
Derneği 2000: 349.
33-Kutlu
SS, Dokuzoğuz
B. Enterokok
infeksiyonlarında
tedavi
seçenekleri. Ed: Ünal S,Vahapoğlu H. Yeni ve Yeniden Gündeme
Gelen İnfeksiyonlar. Bilimsel Tıp Yayınevi. Ankara 2004: 23-32.
34-Balık İ, Birengel S. Oksazolidinonlar: Ed:Leblebicioğlu H, Usluer G,
Ulusoy S. Linezolid-eperozolid. Antibiyotikler. Bilimsel Tıp Yayınevi.
Ankara 2003: 365-374.
35-Center for disease Control and Prevention. Recommendation for
preventing spread of vancomycin resistance. Infect Control Hosp
Epidemiol 1995;16:105-113.
36-Başustaoğlu A, Özyurt M, Beyan C ve arkadaşları. Kan kültüründe
izole edilen glikopeptid dirençli Enterococcus faecium. Flora 20005; 2:
142-147.
37-Şekercioğlu
AO, Vural T, Çolak
D, Öğünç D, Öngüt
G. “Kan
kültürlerinde izole edilen enterokok türlerinin antibiyotik duyarlılık
ve yüksek düzey gentamisin dirençliliklerinin saptanması. Ankem
Derg 1998; 12:2114.
38-Landman D, Quale JM, Oydna E, Willey B, et al. Comparison of
selective
media
for
identifiying
fecal
carriage of
vancomycin-
resistant enterococci. J Clin Microbiol 1996; 34: 751-752.
39-Handwerger S, Raucher B, Altarac D, et al. Nosocomial outbreak
due to Enterococcus faecium highly resistant to vancomycin,
penicillin and gentamicin. Clin Infect Dis 1993; 16: 750-755.
40-Boyce JM, Opal SM, Chow JW, et al. Outbreak of multidrugresistant
Enterococcus faecium
with
transferable
vanB
class
vancomycin resistance. J Clin Microbiol 1994; 32: 1148-1153.
41-Ceryan N, Ülkar GB, Gürbüz OA, Apaydın N, Oskovi H, Mert A.
Enterokoklarda glikopeptid direnci [Özet]. In:Cengiz AT, Erdem B,
Dolapçı Gİ, Tekeli FA, eds. XXIX. Türk Mikrobiyoloji Kongresi (8-13
Ekim
2000, Antalya) Program
ve Özet
Kitabı. İstanbul: Türk
48
Mikrobiyoloji
Cemiyeti & Klinik
Mikrobiyoloji
ve
İnfeksiyon
Hastalıkları Derneği 2000: 380.
42-Harris AD, Nemoy L, Johnson JA, et al . Co-carriage rates of
vancomycin-resistant Enterococus and
extended-spectrum
beta-
lactamase-producing bacteria among a cohort of intensive care unit
patient:implication for an active surveillance program. Infect Control
Hosp Epidemiol 2004; 25: 105-108.
43-Grayson ML, Grabsch AE, Johnson PDR, et al. Outcome of a
screening program for vancomycin-resistant enterococci in a hospital
in Victoria. MJA 1999; 171: 133-136.
44-Quale J, Landman D, Saurino G, et al. Manipulation of a hospital
antimicrobial formulary to control an outbreak of vancomycin-resistant
enterococci. Clin Infect Dis 1996; 23: 1020-1025.
45-Frieden TR, Munsif SS, Low DE, Willey BM, et al. Emergence of
vancomycin-resistant enterococci in New York City. Lancet. 1993;
342: 76-79.
46-Boyle JF,
Soumakıs
Epidemiologic
analysis
SA,
Rendo
and
A,
genotypic
Herrington
JA, et
characterization
of
al.
a
nosocomial outbreak of vancomycin-resistant enterococci. J Clin
Microbiol 1993; 31: 1280-1285.
47-Bradley SJ, Wilson ALT, Allen MC, Sher HA, et al. The control of
hyperendemic
glycopeptide-resistant
Enterococcus
spp. on a
haematology unit by changing antibiotic usage. J Antimicrobial
Chemotherapy 1999; 43: 261-266.
48-Edmond MB, Ober JF, Weinbaum DL, et al. Vancomycin-resistant
Enterococcus faecium bacteremia: Risk factors for infection. Clin
Infect Dis 1995; 20: 1126-1133.
49-Fridkin SK, Edwarts JR, Couval JM, et al.The effect of vancomycin
and third-generation cephalosporins on prevalance of vancomycinresistant enterococci in 126 US adult intensive care units. Ann Intern
Med 2001; 135: 175-178.
49
50-Kolar M, Vagnerova I, Pantucek R, Cermak P. Impact of rational
antibiotic usage on occurance of vancomycin-resistant enterococci
in hematological patient. Clin Microbial Infect 2001; 7: 91.
51-Çetinkaya
Y. Vankomisine
dirençli enterokoklar: Epidemiyoloji ve
kontrol. Flora 2000; 4: 195-204.
52-Tenover FC, Tokars J, Swenson J, et al. Ability of clinical laboratories
to detect antimicrobial agent-resistant enterococci. J Clin Microbiol
1993; 31: 1695-1699.
53-Yamane N, Miyagama S, Nokasone I, et al. “Laboratory evaluation of
antimicrobial susceptibility testing to detect VRE. J Clin Pathol. Jpn
1997; 45: 381-390.
54-Gordt
B, Landuyt HV, Ieven M, et al. Vancomycin-resistant
enterococci colonizing the Intestinal tract of hospitalized patient. J
Clin Microbiol 1995; 33: 2842-2846.2
50