olgu sunumu - Acıbadem Hemşirelik

OLGU SUNUMU: BASINÇ YARASINDA VANKOMİSİNE DİRENÇLİ
ENTEROKOK GELİŞEN HASTAYA UYGULANAN HEMŞİRELİK BAKIMI
11-15.04.14 tarihlerinde Antalya’da yapılan HİKON Hastane Enfeksiyonları Kongresi’nde Poster Bildiri olarak sunulmuştur.
Emine Burcu Demiralp
Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi, Acıbadem Maslak Hastanesi, İstanbul
Ayşe Sesin Kocagöz
Enfeksiyon Hastalıkları, Acıbadem Maslak Hastanesi, İstanbul
GİRİŞ
İnsanlarda gastrointestinal sistem florasının elamanı olan enterokoklar, önemli hastane
infeksiyonu etkenleri arasındadır. Özellikle 1970’li yıllardan sonra üçüncü kuşak sefalosporinlerin kullanımının artışına paralel olarak hastane infeksiyonu etkeni olan enterokoklar
daha sık olarak saptanmaya başlanmıştır. Enterokoklar özellikle üriner sistem infeksiyonları,
intraabdominal veya pelvik infeksiyonlar, cilt ve yumuşak doku infeksiyonları, endokardit,
bakteremi veya neonetal sepsis gibi çeşitli infeksiyonlara neden olabilirler.
Enterococcus cinsi içinde 16 tür yer almaktadır. Bunlardan Enterococcus faecalis ve
Enterococcus faecium en sık saptanan türlerdir. Bu bakteriler tek tek, ikili veya kısa zincir
oluşturan katalaz negatif, Gram pozitif koklardır. % 6.5 NaCl konsantrasyonunda ve pH 9.6’da
üreyebilirler. Bu olguda, araç içi trafik kazası sonrası uzun süre hareket kısıtlılığına bağlı
basınç yarasında Vankomisine Dirençli Enterecoccus faecalis üremesi oluşan hastanın
hemşirelik bakımı ele alınmıştır.
OLGU
28 yaşında evli erkek hasta, Kasım 2012 tarihinde araç içi trafik kazası geçirip farklı bir
kurumda 2 ay takip edildikten sonra, T6 travmatik çökme kırığına sekonder kiföz, kord basısı,
T5-T6 listezis, angulasyon tanısı ile ameliyat olmak üzere hastanemize kabul edildi.
Özgeçmişinde özellik olmayan olgunun, alkol kullanım öyküsü var. (1 kadeh/ hafta) Hastanın
fiziksel değerlendirmesinde solunum sistemi, kardiyovasküler sistem, periferik vasküler
sistem normal, kas iskelet sisteminde üst ekstremitelerde nörolojik defisit yok. Alt
ekstremiteler de ise T4-T5 total paraplejik, patella refleksleri yok aşil reflekleri alınıyor. Kan
basıncı: 110/70mmHg nabız: 80 atım/dk solunum sayısı: 22/dk vücut ısısı: 36,8˚C’dir. Mesane
kateterizasyonu, periferik venöz katateri mevcut. Sacral bölgede IV evre basınç yarası
bulunmaktadır. Yaşanılan durumu kabullenememe ve hastalığına ek olarak basınç yarasının
gelişmiş olması hastada ajitasyona sebep olmaktadır. Yapılan MR çekiminde korpus
anteriorunda %70 çökme mevcuttur. Hastanemizin enfeksiyon kontrol prosedürü
doğrultusunda dış kurumdan gelen hastadan alınan kültürlerinde (idrar, burun, rektal
sürüntü, kan kültürü) üreme yok fakat basınç yarasından alınan sürüntü kültürü ve
ameliyatta depritman sırasında alınan doku kültüründe vankomisine dirençli enterecoccus
faecalis (VRE) üremesi bulunmaktadır. Olgu sıkı temas izolasyonuna alınarak takip edildi.
Meronem 1 gr 2x1 IV, Tygacil 50 mg 2x1 IV tedavisine başlandı. Haftalık sürüntü kültürü
kontrolünde üreme devam ettiği için izolasyonu kaldırılmadı. Basınç yarasında üreme olması
nedeniyle Beyin ve Sinir Cerrahinin yapması gereken ameliyat ertelenip Estetik ve Plastik
Cerrahi tarafından yara debritmanı yapılarak negatif basınçlı yara terapisi (VAC- vacuum
assisted closure) uygulandı. Fizik tedavi tarafından yatak içi pasif egzersiz programı başlatıldı.
1 ay sonrasında Beyin ve Sinir Cerrahisi tarafından ameliyatı gerçekleştirildi. Ameliyat
sonrasında da fizik tedavi ve rehabilitasyon programı sürdürüldü. Mobilizasyon sonrası
oluşan sırt ağrısı nedeniyle Algoloji bölümüne danışıldı ve ağrı tedavisi düzenlendi. Epidural
katater takılarak ağrı tedavisi intratekal olarak “hasta kontrollü analjezi” ile devam etti. Uyku
nedeniyle Psikiyatri, batın distansiyonu nedeniyle Gastroentoloji Bölümü’ne danışılarak
önerileri uygulandı. Mart 2013’te Plastik Cerrahisi tarafından sacral bölgeye ikinci debritman
sonrasında gluteus kas- deri flebi işlemi yapıldı. Herhangi bir komplikasyon olmadan yara
iyileşmesini takiben taburcu edildi.
Bakım Planında Ele Alınan Hemşirelik Tanıları
 İmmobilizasyon ilişkili hastaya uygun pozisyon verilememesi sonucu oluşan basınca
bağlı gelişen Evre IV basınç yarası
 Yaşanılan travmaya ve ameliyat sonrası gelecek kaygısına bağlı anksiyete
 Ameliyat sonrası dönemde cerrahi insizyona bağlı ağrı
 Duygu durumunda değişimlere bağlı uyku örüntüsünde rahatsızlık
 Vücut fonksiyonunun kaybına sekonder olarak; görünümde değişimler olmasına bağlı
beden imgesinde rahatsızlık
 Vezikant ilaçların infüzyonu ile olarak vasküler travma riski
 Evre IV basınç yarasında oluşan organizmanın bulaşıcı özelliğine bağlı enfeksiyon
bulaştırma riski
 Enfeksiyon öyküsüne sekonder olarak, hastanın savunmasının baskılanmasına bağlı
enfeksiyon gelişme riski
 Ameliyat sonrası dönemde anestezi sonrası kullanılan ilaçlara bağlı düşme riski
Hasta ve Yakınlarının Eğitimi







El hijyeni
İzolasyon kuralları
Öz bakım ihtiyaçlarının karşılanması
Ağrı yönetimi
İlaçların emin ve etkin kullanımı
Cinsel yaşam
Enfeksiyon belirti/bulguları ve hekime iletilmesi gereken durumlar
TARTIŞMA
Hastanemizde, dış kurumdan gelen hastalardan MRSA kolonizasyonunu saptamak amacıyla
burun kültürü, VRE kolonizasyonu için rektal kültür, basınç yarası bulunan hastalardan ise
püy/doku kültürü alınmaktadır. Bu olguda, rektal kültüründe VRE kolonizasyonu
saptanılmamış ancak IV evre basınç yarasında VRE üremesi tespit edilmiştir. Hasta izole
edilmiş ve gerekli enfeksiyon kontrol önlemleri uygulanmıştır. Tek kişilik odada yatışı
sağlanmış, hasta ve yakınlarına izolasyon uygulamaları ile ilgili eğitim verilmiştir.
Dış kurumda geçirmiş olduğu ameliyat sonrası, geniş spekturumlu antibiyotik kullanımı ve
immobilizasyona bağlı basınç yarası oluşmasından dolayı enfeksiyon gelişme ihtimali
yüksektir. VRE infeksiyonu veya kolonizasyonu; maligniteli hastalar, nötropeni, hemodiyaliz,
transplantasyon alıcısı, ileri yaş, intraabdominal cerrahi, basınç yaralarının varlığı, uzun süreli
yatış, kolonize/infekte hasta ile yakınlık, hastane içinde transfer VRE yönünden risk
faktörleridir. Antibiyotik kullanımı (vankomisin, geniş spektrumlu sefalosporinler,
antianaerobik ajanlar) VRE gelişimi için risk faktörüdür. Olgu değerlendirildiğinde, uzun süreli
immobilizasyon ve pozisyon verilememeye bağlı gelişen IV evre basınç yarasında VRE
kolonizasyonu veya infeksiyonunun gelişmesi için pek çok risk faktörünün bulunduğu
görülmüştür.
VRE’a bağlı infeksiyon gelişmesi artmış mortalite, morbidite, hastanede kalış süresi ve
maliyete neden olur. Bu olguda da Beyin ve Sinir Cerrahisinin yapması gereken ameliyat
ertelenip var olan enfeksiyon tedavisi ilk olarak yapılmıştır. Hastanın hastanede kalış süresini,
hastada psikolojik sorunların oluşmasını ve maliyeti arttırmıştır.
Sonuç olarak; VRE tedavisi zor bir infeksiyon etkenidir. Bu nedenle VRE infeksiyonlarının
erken tespit edilmesi kontaminasyon riskini azaltmaktadır. Dış kurumdan gelen hastalardan
alınan tarama kültürleri ve izolasyon kurallarına uyum VRE enfeksiyonların yayılmasını
önlemede önem teşkil etmektedir.
Kaynaklar:
1. Türk Hastane İnfeksiyonları ve Kontrolü Derneği İzolasyon Önlemleri Çalışma Grubu
İzolasyon Önlemleri Kılavuzu. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2006;10:5-28.
2. Eliopoulus GM. Vancomycin resistant enterococci: Mechanism and clinical relevance.
Infect Dis Clin N Amer 1997;11:851-65.
3. Arias AC, Murray BE: Enterococcus species, Streptococcus bovis group, and
Leuconostoc species, “Mandell GL, Bennett JE, Dolin R: Principles and Practice of
Infectious Diseases, 7th ed.” kitabında s. 2643-53, Churchill Livingstone, Phila-delphia
(2010).
4. Başustaoğlu A: Enterokoklarda antibakteriyel direnç mekanizmaları ve direnç sorunu,
“Ulusoy S, Usluer G, Ünal S: Önemli ve Sorunlu Gram Pozitif Bakteri İnfeksiyonları”
kitabında s. 141-58, Bilimsel Tıp Yayınevi, Ankara (2004).
5. Çetinkaya Şardan Y: Vankomisine dirençli enterokoklara bağlı hastane
infeksiyonlarının epidemiyolojisi ve kontrolü, “Ulusoy S, Usluer G, Ünal S: Önemli ve
Sorunlu Gram Pozitif Bakteri İnfeksiyonları” kitabında s. 171-85, Bilimsel Tıp Yayınevi,
Ankara (2004).