çeşitli klinik materyallerden izole edilen enterokok suşlarında
advertisement
T.C. Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Şef: Dr. Özcan Nazlıcan ÇEŞİTLİ KLİNİK MATERYALLERDEN İZOLE EDİLEN ENTEROKOK SUŞLARINDA ANTİBİYOTİK DİRENCİ, YÜKSEK DÜZEY AMİNOGLİKOZİD DİRENCİ VE E TEST İLE VANKOMİSİN MİK DEĞERLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ (UZMANLIK TEZİ) Dr. DENEF BERZEG İstanbul - 2005 1 Huzurlu ve seviyeli bir hastane ortamında çalışmamızı sağlayan sayın başhekimimiz Op.Dr.Haldun Ertürk'e; Asistanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım, her konuda yardım ve hoşgörüsü ile bizlere destek olan, eğitimimde büyük katkısı bulunan klinik şefimiz sayın Dr. Özcan Nazlıcan’a; Dahiliye rotasyonum sırasında ilgili ve nazik yaklaşımıyla klinik tecrübelerini esirgemeyen, değişik bir bakış açısı kazanmamı sağlayan 4. Dahiliye klinik şefi sayın Dr.Mustafa Yenigün'e ve Çocuk Hastalıkları klinik şefi sayın Dr. Murat Elevli'ye; Bilimsel titizliği ve çalışma disiplinini örnek aldığım, dostluk ve desteğiyle yanımda olan, eğitimim ve tezimin gerçekleşmesindeki katkılarından dolayı değerli klinik şef muavinimiz Dr. Gönül Şengöz’e; Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum değerli uzman ve asistan arkadaşlarıma; Klinik ve laboratuvar çalışmalarım sırasındaki dostluk ve yardımlarına minnettar olduğum hemşire, teknisyen, laborant ve diğer çalışanlara teşekkür ederim. Dr. Denef Berzeg 2 İÇİNDEKİLER Sayfa GİRİŞ 1 GENEL BİLGİLER 5 ENTEROKOKLAR 8 Sınıflandırma 8 54 Morfoloji ve Kimyasal özellikleri 11 55 Virulans ve Patojeniteleri 13 56 Epidemiyoloji 14 57 Klinik İnfeksiyonlar 15 58 Antimikrobiyal Duyarlılık ve Rezistans 18 59 Tanı 22 60 Tedavi 24 61 ANTİBİYOTİK DUYARLILIK TESTLERİ Enterokoklar İçin Antibiyotik Duyarlılık Testleri 26 28 62 VANKOMİSİN 29 MATERYAL ve METOD 31 BULGULAR 41 TARTIŞMA 55 SONUÇ 68 3 ÖZET 70 KAYNAKLAR 71 4 GİRİŞ İnfeksiyon hastalıkları, insanlığın varolduğu günden bu yana insan hayatını etkileyen en önemli faktörlerden biri olmuş, koruyucu ve tedavi edici hekimlikteki ilerlemelere rağmen güncelliğini kaybetmemiştir.Bilimin bütün alanlarında olduğu gibi, insanla mikroorganizmalar arasındaki etkileşim hakkındaki bilgimiz, adım adım gerçekleştirilen keşiflerin bir sonucudur. Mikroskobun keşfinden önce doğadaki bütün canlı yaratıkların hayvan ya da bitki olduğu düşünülürdü.İlk insanlar ürkütücü doğa olayları ve bulaşıcı hastalıklar ile karşılaşınca, bunların tanrıların kendilerine verdiği cezalar olduğunu düşünerek hastalıklardan korunma çarelerini tapınaklarda aramışlardır. Eski Mısırlılar (MÖ.3400-2450) yaşadıkları devre göre önemli birçok tıbbi bilgilere sahiptiler.Tıbbın kurucusu ve babası kabul edilen Hipokrat (MÖ.460-377) topraktan çıkan kötü havanın (Miasma Teorisi) hastalıklara yol açtığını bildirmiştir.Hintlilerin Sustrata'sında ise (MS.500) farelerin veba vektörü olduğu bildirilmiştir.Buharalı İbni Sina (MS.980-1038) bulaşıcı hastalıklara gözle görülmeyen etkenlerin neden olduğunu belirtmiştir.Rönesans döneminde (1453-1600), tıp alanında pekçok gelişme meydana gelmiştir. 16. yüzyıla kadar süren 'anatomi dönemi'nden sonra, Hollandalı Antony Von Leeuwenhoek (1632-1723) tarafından ilk basit mikroskobun keşfiyle 'hücresel dönem' başlamıştır.Bir bilim olarak mikrobiyolojinin gerçek anlamda gelişmesi, Pastörizasyon işlemini, şarbon ve kuduz aşılarını bulan Louis Pasteur'un (1822-1895) çalışmaları ile başlamıştır. Robert Koch (1843-1910) infeksiyon hastalıklarında etken ispatı için, Koch postulatı denen kuralları saptamış ve tüberküloz basilini bulmuştur.İnsanlar eski Çin'de (MÖ.1050) hastalıklardan korunmak için aşı yerine geçen ampirik yöntemler uygulamakta idi.Edward Jenner (1749-1823) çiçek aşısını bularak immunolojik yolla bu çok önemli hastalıktan korunma olanağını insanlığın hizmetine sunmuştur. İnfeksiyon etkeni olan mikroorganizmalara karşı etkin bir mücadele yapılması eski çağlardan beri tıbbın önemli bir amacı olagelmiştir.Bazı boyaların ve kimyasal maddelerin tedavi amacıyla kullanılması 17'nci yüzyıldan itibaren başlamıştır.Kinin sıtma, emetin ise amebiyaz tedavisinde kullanılmıştır.İlk defa İskoç bakteriyolog Alexander Fleming'in 1929'da gözlediği ve 1940 yılında Chain ve Flarey'in Penicillium notatum'un 5 salgılarından elde ettiği ve penisilin adını verdikleri ilacın birçok mikroba öldürücü etkide bulunmasının keşfedilmesi bir devrim olmuştur. İnfeksiyon hastalıklarının tedavisinde antibiyotikler son 50 yılda son derece faydalı olmuşlar ve eskiden öldürücü olduğu bilinen pek çok hastalığın tedavisi için vazgeçilmez unsurlar haline gelmişlerdir.Ancak bu maddelerin uzun zaman ve bazen gereksiz yere kullanılmaları sonunda hastalık etkenlerinin ilaçlara karşı direnç kazanmaları son yıllarda çağdaş tıbbın en önemli problemi olarak ortaya çıkmıştır.Bugünkü bilgilerimiz, bakteri türlerindeki antibiyotik direncinin kemoterapi başlamadan önce de bulunduğunu göstermektedir.Dolayısıyla direnç ve gelişimi, genellikle yaygın ve gereksiz antibiyotik kullanımına rağmen, olasılıkla toprak ve suda bulunan mikroorganizmalar tarafından doğal antibiyotiklerin sentezlenmesi kadar eskidir. Tarihteki ilk direnç mekanizması 1940'lı yılların ortalarında penisilinin yaygın biçimde kullanıma girmesi sonucu S. aureus suşlarında penisilinazların varlığıyla gösterilmiştir.1946 yılı öncesi hastanede izole edilen S. aureus suşlarının %90'ından fazlası penisiline duyarlıyken, 1952 yılında suşların %75'i dirençli olarak saptanmıştır.1960'lı yılların sonunda penisilin dirençli suşların topluma yayılması ve tüm izolatların %90'ından fazlasının penisiline direnç kazanması hayal kırıklığına neden olmuştur.Takip eden yıllarda bulunan her yeni antibiyotiğin kullanıma girmesini takiben, belli bir süre sonra bakterilerin direnç geliştirmesi hemen hemen değişmez bir kural halini almıştır.Nitekim 1980'lerde geniş spektrumlu sefalosporinler ve 1990'larda ise florokinolonlar geliştirilmiş, ancak günümüzde A. baumanii, B. cepacia, E. faecium gibi bakteriler bu antibiyotiklere de direnç geliştirmişlerdir. Çoğul antibiyotik direnci gösteren bakteriler, genellikle hastane infeksiyonu olarak izole edilirler.Hastaların immunsüpresyon, altta yatan ciddi hastalık, diyabet gibi predispozan faktörler yanında; hastanede kalma süresi, cerrahi işlem veya instrümentasyon geçirmesi, geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, özellikle yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) kalıyor olması direnç gelişimini tetikleyen faktörlerin başında gelmektedir. Enterokoklar, 1980'li yılların ortalarında, moleküler tanı ve tiplendirme yöntemlerinin bakteri tanımlama alanında da başarı ile kullanılmaları sonucunda ayrı bir cins olarak streptokoklardan ayrılmış, Enterococcus genusu olarak taksonomide yerlerini almışlardır.Gerek doğal olarak taşıdıkları klindamisin, florokinolon, trimetoprim-sülfametoksazol, düşük düzey penisilin ve düşük düzey aminoglikozid direnç özellikleri gerekse mutasyon ya da genetik madde aktarımı sonucu kazandıkları eritromisin, tetrasiklin, kloramfenikol, rifampin, nitrofurantoin, fusidik asit, florokinolon, vankomisin, yüksek düzey aminoglikozid, yüksek düzey penisilin direnç 6 özellikleri ve beta-laktamaz aktiviteleri; her tür ortamda canlılıklarını sürdürebilme yeteneklerinden dolayı bu kommensal bakteriler nozokomiyal patojenler arasında hızla hak ettiği yerini almıştır.İlk tanımlandıkları yıllarda hemen sadece endokardit olgu örneklerinde etken olarak tartışılan enterokoklar, günümüzde hastane infeksiyonlarında giderek artan izolasyon oranları ve çoklu antibiyotik direnç özellikleri nedeni ile önemli ve sorunlu gram-pozitif bakteriler arasında sayılmaya başlanmıştır. Günümüzde dünyanın pek çok ülkesinde hastanelerde en çok korkulan patojenler olarak vankomisine dirençli enterokoklar (VRE); metisiline dirençli stafilokoklar ve çoklu antibiyotik direnci gösteren Gram negatif basillerden önce gelmektedir.Enterokoklardaki vankomisin direnci klinik olarak ilk kez 1988 yılında İngiltere'de tanımlanmış olup, hemen ardından Fransa ve ABD'den giderek artan sayıda bildirilmeye başlanmıştır.Ülkemizde ilk olarak 1997 yılında hasta dışkıları ve kanalizasyon su örnekleri ile yapılan çalışmada VRE saptanamamış, ilk VRE suşu 1998 yılında Akdeniz Üniversitesinden bildirilmiştir.Bunu 1999 yılı içinde İstanbul Çapa Tıp Fakültesi ve Ankara Gülhane Askeri Tıp Akademisi'nden bildirilen olgular izlemiş, 2003 yılı itibarıyla VRE sorunu ile karşılaşan merkez sayısı 10'u aşmıştır. Vankomisine dirençli yeni patojenler çoğunlukla diğer antibiyotiklere de dirençli olduklarından tedavide sorunlar yaşanmaktadır.Sadece enterokoklar değil, diğer multirezistan Gram pozitif koklar için de geliştirilen quinupristin/dalfopristin, daptomycin, ramoplanin, everninomicin, linezolid gibi yeni ajanlar ise; hastaya verilme güçlükleri veya toksisiteleri nedeniyle herşeyi tekrar gözden geçirip yeniden düşünmemizi gerekli kılmaktadır. Biz bu çalışmamızda, çeşitli kliniklerdeki hastalardan izole ettiğimiz enterokok suşlarında antibiyotik duyarlılıklarını ve son yıllarda ülkemizde de rapor edilmeye başlanan VRE varlığını araştırdık.Hastanemizde gerek YBÜ'nde gerekse diğer kliniklerde geniş spektrumlu antibiyotik kullanımının infeksiyon kontrol komitesinin denetiminde olması, hastane eczanesine alınacak ilaçların antibiyotik kontrol komitesi tarafından direnç paternine göre seçiliyor olması, kısıtlı antibiyogram bildirimi, hastanemizde enterokok suşlarında henüz korktuğumuz gibi yüksek oranda bir direnç paterniyle karşılaşmamamızın nedenlerindendir. Amacımız enterokok suşlarının antibiyotik direnç paternini ortaya koymak, ampirik tedavi yaklaşımına yön vermek, aynı zamanda bu çalışmanın bundan sonraki benzer çalışmalara örnek teşkil etmesidir. Karşımıza çıkan bu yeni sorunla başedebilmenin yolları geniş spektrumlu ve pahalı antibiyotikler kullanmak değil; uygun ilaç seçimi için temel kuralları bilmek, gereksiz yere vankomisin kullanımının engellenmesi, hastane personelinin eğitimi, mikrobiyoloji laboratuvarının etkin kullanımı ve 7 kontrol önlemlerinin uygulanmasıdır. 8 GENEL BİLGİLER Tıp dünyasında ilerlemeler yüzyıllar boyunca milimetrik hızla olmuşken, son yüzyılda mikrobiyoloji alanındaki gelişmeler kilometrelerle ölçülür hale gelmiştir. Hala önümüzde araştırılmayı bekleyen binlerce bilinmeyen oldukça, aşmamız gereken yolun milyonlarca kilometreye uzandığını görmekteyiz. İlk kez 19. yüzyılda irinden elde edilen ve stafilokok olarak adlandırılarak mikrobiyolojide bir döneme damgasını vuran bu Gram pozitif koktan farklı özelliklere sahip, katalaz aktivitesi olmayan ve yine, erizipel ve yara infeksiyonu gibi deri infeksiyonlarından izole edilen mikrobiyoloji sahnesinin diğer aktörü olan streptokoklar, her zaman araştırıcıların ilgisini çekmiş ve çekmeye devam etmektedirler. 1874’te Billroth yara ve erizipel lezyonlarının cerahatli eksüdalarında zincir yaparak üreyen kokları tanımlamış ve “streptococcus” olarak isimlendirmiştir. Rebecca Lancefield presipitasyon ve Griffith aglütinasyon yöntemleriyle Lancefield, streptokokların patojen immünolojisini streptokokları hücre incelemişler ve 1933’te duvarındaki karbonhidrat antijenlerine göre serolojik gruplara ayırmıştır. Yine Brown, kanlı agardaki hemoliz özelliklerine göre α, β, γ veya nonhemolitik olarak streptokokları sınıflamıştır. Sherman ise streptokokları; hemoliz, üreme derecesi ve özellikleri, biyokimyasal özellikleri ve antijen yapılarına göre, piyojen, laktik, viridans streptokoklar ve enterokoklar olarak 4 gruba ayırmıştır. Jones ise bu sınıflamayı geliştirerek, piyojen streptokoklar, oral streptokoklar, enterokoklar, laktik streptokoklar, 9 anaerop streptokoklar ve diğer streptokoklar olarak gruplandırmıştır. Son yıllarda enterokokların üreme, biyokimyasal, antijenik, hastalandırıcılık ve genetik özelliklerinin gösterdiği ayırım nedeniyle Enterococcus olarak ayrı bir cins içinde toplanması uygun görülmüştür. Son 20 yıldır metisilin direnci nedeniyle popüler bir mikroorganizma olan S. aureus hospitalizasyon, ünitesi yerini; doğal dirençli yapısıyla, hem de geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı ve yoğun bakım ihtiyacındaki bırakmıştır. hem artışın Bu haliyle beklenen enterokoklar sonucu maalesef, olarak enterokoklara tıp dünyasının ana problemlerinden biri olmaya adaydır. Tablo-I, bazı Gram pozitif katalaz negatif kokların özelliklerini ve enterokoklardan farklarını göstermektedir. 10 (21) Tablo 1. Bazı gram pozitif, katalaz negatif kokları enterokoklardan ayırmaya yarayan testler. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Test Enterococcus Lactococcus Vagococcus Streptococcus Abiotrophia* Globicatella Leuconostoc Pediococcus --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 7 Vancomisin duyarlılığı Sa S S S S S R R Glukozdan gaz + PYR + + + -b + + LAP + + + + + + Safra-eskulin + + + -c v v % 6.5 NaCl’de üreme + v + -d + v v 10C’de üreme + + + v + 45C’de üreme + v v v v + Motilite v + Hemoliz n n n n n n --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Facklam ve ark., 1999) *: Daha önceden beslenme yönünden eksik (nutritionally- deficient) streptokoklar olarak bilinen mikroorganizmalar. PYR: L-pyrrolidonyl-ß-naphthylamide LAP: Leucine aminopeptidase yapımı + : > % 95 pozitif reaksiyon - : < % 5 pozitif reaksiyon 11 a: vankomisin dirençli suşlar hariç, bazı suşlar dirençli olduğu halde disk çevresinde küçük bir zon oluşturabilir. b: S.pyogenes, S.iniae ve S.porcinus PYR pozitif, diğerleri negatiftir. c: viridans streptokokların % 5-10’u safra-eskulin pozitiftir. d: bazı beta-hemolitik streptokoklar % 6.5 NaCl’de ürerler. v : değişken 12 ENTEROKOKLAR Enterokoklar Streptococcaceae familyası içinde yer alan katalaz negatif, Gram pozitif koklardır. Streptococcus cinsinden morfolojik olarak ayrılması güç olduğundan, 1980’li yıllara dek streptokok olarak sınıflandırılmış, taksonomik analizlerle ilgili genetik teknolojide kaydedilen gelişmeler sonucu, daha sonra içinde en az 12 türün bulunduğu ayrı bir cins olarak kabul edilmiştir. Toprak, su, yiyeceklerde, insan ve hayvanların barsak, safra yolları, ağız ve bazen de derilerinde (özellikle perineal deri) normal florada bulunurlar. Uygun koşullarda insanlarda çeşitli infeksiyonlara yol açarlar. Son yıllarda klinik olarak diğer streptokokların duyarlı olduğu antimikrobiyallere karşı dirençli olmaları nedeniyle, özellikle nozokomiyal patojen olarak klinik önemleri giderek artmaktadır. 13 (1, 2, 3) Sınıflandırma Bergey’s Manual of Systematic Bacteriology (vol:2, 1986)’de Gram pozitif koklar adı altında katalaz pozitif Micrococcaceae familyasından, katalaz negatif olmasıyla ayrılan Streptococcaceae familyası; anaerop ve fakültatif anaeroplar olarak (Tablo-II) 2 grupta incelenir. Gram pozitif kokların DNA-RNA (4,1) hibridizasyonları, 16S-rRNA sıralarının analizi ve hücre duvar yapılarının incelenmesi yöntemleri ile yapılan sınıflandırma çalışmaları sonucu; 1991'de Bentley ve arkadaşları, daha sonra da Kawamuro ve arkadaşlarının modifiye ettiği şekliyle Streptococcaceae familyası Gram pozitif koklar, Streptococcus, Enterococcus ve Lactococcus cinsi olarak ayrılmıştır. Streptococcus cinsi de 7 gruba ayrılmıştır. Piyojen koklar adı altında Lancefield A, B, C grubu streptokoklar da filogenetik olarak birlikte değerlendirilmiş, klasik olarak piyojen bir patojen olan S. pneumoniae genetik olarak daha yakın olduğu viridans streptokoklar içinde yer almıştır. Aerococcus, Leuconostoc, Pediococcus, Gemella, Alloiococcus, Vagococcus, Tetragenococcus, Globicatella ve Helcococcus gibi türler “Streptokok Benzeri Mikroorganizmalar” grubu içine alınmıştır. (1) Fakültatif Anaeroplar Anaeroplar 14 Streptococcus Enterococcus Aerococcus Lactococcus Leuconostoc Pediococcus Gemella Alloiocococcus Vagococcus Tetragenococcus Globicatella Helcococcus Peptococcus Peptostreptococcus Ruminococcus Coprococcus Sarcina Tablo-II : Streptokokların ayrımı. Enterococcus cinsi içinde en az 12 tür bulunur. E.faecalis, E.faecium, E.durans, E.avium, E.casseliflavus, E.malodoratus, E.gallinorum, E.hirae, E.mundtii, E.raffinosus, E.solitarius, E.pseudoaviumgibi kabul görmüş türlere son yıllarda, E.cecorum, E.columbae, E.saccharolyticus, E.dispar, E.sulfureus, E.seriolicida, E.flavecens gibi yeni türler de katılmıştır. 15 (2) Grup Üyeler S.pyogenes S.agalactiae S.equi, S.dysgalactiae G grubu streptokoklar S.uberis S.parauberis S.iniae S.canis S.porcinus S.intestinalis S.phocae S.bovis S.equinus S.alactolyticus S.mitis S.gordonii S.pneumoniae S.oralis S.sanguis S.parasanguis S.mutans S.sobrinus S.cricetus S.macacae S.rattus S.downeii S.ferus I Piyojenik grup II S.bovis grubu III S.mitis grubu IV S.mutans grubu 16 V S.salivarius grubu S.salivarius S.thermophilus S.vestibularis S.milleri grubu S.anginosus S.constellatus S.intermedius Sınıflandırılamamış türler S.acidominimus S.suis S.pleomorphus VI VII Tablo-III : 16-S rRNA dizi analizine göre streptococcus cinsi. Morfoloji ve Kimyasal Özellikleri Görünümleri genellikle Gram pozitif boyanan ikişerli ve oval diplokoklar veya kısa zincirler şeklinde olup pnömokokları andırırlar. Sıvı besiyerlerinde dipte çöküntü oluşturup, besiyerinde bulanıklık yapmaksızın ürerler. Enterokoklar dirençli bakterilerdir. Çoğu 60oC de 30 dk. ısıtılmaya dayanırlar. Bu bakteriler soğuk ve nemli toprakta 12 hafta kadar canlı kalırlar, fakat donma ve sonra yeniden eritme durumları ömürlerini azaltır. Enterokokları ortaya çıkarmak için eskulinli safralı azidli agar, kanamisinli eskulinli azidli agar, sitratlı azidli ve tween-80 li karbonatlı agar, talyum asetatlı agar ve kristal viyoleli azidli agar gibi besi yerleri kullanılır. (3) 17 Sitokrom enzimi içermediklerinden katalaz aktiviteleri yoktur. Ancak E.faecalis kan içeren besiyerlerinde üretiliğinde bazen zayıf bir yalancı katalaz reakiyonu gözlenebilir. Enterokoklar fakültatif anaeropturlar. pH 9.6 da 10-45oC arasında %6.5’luk NaCl varlığında üreyebilirler. %40 safralı ortamda iken eskulini hidrolize eder, E.cecorum, E.columbae, E.saccharolyticus hariç Lpyrolidonyl arilamidaz yapabilirler. Bu reaksiyon onları grup A dışı streptokoklar, Leuconostoc ve Pediococcus’dan ayırmada önemlidir. (1, 2, 3, 4, 5, 20) Bazı enterokok türlerinin özellikleri : E.faecalis : Gastrointestinal flora üyesidir. Ağız, hapatobiliyer sistem ve vajinadan da izole edilmiştir. İnsan kaynaklı enfeksiyonlardan en sık sorumlu tutulan türdür. Ayrıca çeşitli hayvanlarda da bulunur. Üriner infeksiyon ayrıca yara, periton sıvısı, derin pelvik apse, endokardit ve kan kültürlerinden izole edilmiştir. Beta hemolitiktir. %6,5’luk NaCl ve pH 9,6 da ürer. E.faecium : İnsan ve sığırların gastrointestinal sisteminde bulunur. Yiyecek, sebze ve yemlerden de izole edilmiştir. İki biyotipi vardır. E.faecalis’e göre antimikrobiyallere daha rezistandır. Alfa hemolitiktir. %6,5’luk NaCl ve pH 9,6 da ürer. E.durans : Süt ve kuru gıdadan izole edilmiştir. İnsan ve hayvanda nadiren, barsak ve üriner sistemden izole edilmiştir. Alfa hemolitiktir. %6,5’luk NaCl ve pH 9,6 da ürer. 50oC de üremez. 18 E.avium : Kuşlar, tavuk, köpek gibi hayvanlardan izole edilmiştir. İnsan gastrointestinal sistem florasının da bir parçasıdır. Apendisit, otit ve beyin apselerinden izole edilmiştir. Alfa hemolitiktir. %6,5’luk NaCl’de üremesi zayıftır. H S üretir, pigment yapmaz. 2 E.casseliflavus : Bitki ve toprakta bulunur. Vankomisine dirençlidir. Fırsatçı insan infeksiyonları yapar. %6,5’luk NaCl ve pH 9,6 da ürer. Hareketlidir, sarı piment yapar. E.gallinorum : Evcil kuşların gastrointestinal sisteminde bulunur. İnsanda hemodiyalizli bir hastadan izole edilmiştir. Vankomisine dirençlidir. Koyun kanlı agarda nonhemolitiktir. At kanlı agarda beta hemoliz yapabilir. %6,5’luk NaCl ve pH 9,6 da ürer. Hareketlidir, pigment yapmaz. E.hirae : Domuz ve tavuklarda bulunur. Önceden atipik E.faecium sanılırdı. Hemoliz yapmaz. 10-45oC arasında üreyebilir. %6,5’luk NaCl ve pH 9,6 da ürer. (6, 7, 8, 1) 19 Virulans ve Patojeniteleri Enterokokların insanda patojenitelerine katkıda bulunan faktörler hakkındaki bilgiler kısıtlıdır. Ancak yine de yapılan epidemiyolojik çalışmalarla enterokokal bekteriyemili hastalarda mortalitenin %3137 arasında olduğu gösterilmiştir. Buna rağmen enterokoklar intrinsik olarak S.aureus gibi virulan bakteriler değillerdir. Orofarinkse kolonize oldukları halde nadiren alt solunum yolu infeksiyonu yaparlar. Çoğu enterokokta da klasik virulans faktörleri yoktur. İntrinsik antimikrobik dirençleri, antibiyotik tedavisi altındaki hastalarda yaşamalarına ve çoğalmalarına izin verir. Bu sebeple geniş spektrumlu antibiyotik kullanan hastalarda süperinfeksiyonlara yol açarlar. Enterokoklar kalp kapakçıkları ve renal epitel hücrelerine yapışabilme özelliklerinden dolayı, endokardit ve üriner sistem infeksiyonları yaparlar. Agregasyon substansı denilen ve plazmidle kodlanan bir protein, mikroorganizmanın kümeleşmesine ve böylece plazmid aktarımının artmasına yol açtığı gibi, deneysel endokardit modellerinde kardiyak vejetasyonlara ve renal-intestinal epitele adheransta rol oynadığı sanılmaktadır. (2, 1, 17) Yine bir çok araştırmacı özellikle E.faecalis ve bazı E.faecium suşları tarafından salınan insan, tavşan, sığır ve at eritrositlerine karşı hemolizi aktive eden plazmid aracılı hemolizinlerin virulansta önemli rolü olduğunu öne sürmüştür. Yine bu hemolizinlerin deneysel infeksiyon modellerinde letalite ve 20 toksisiteyi arttırdığı ve nozokomiyal bakteriyemi sonrasi ani ölüm riskini 5 kat artırdığı gösterilmiştir. (2, 1, 9) Feromonlar mikroorganizma tarafından sentezlenen küçük peptidlerdir. Suşlar arasında plazmid DNA’sının konjugasyonunu kontrol ederler. Ayrıca nötrofillere kemoatraktan oldukları sanılmaktadır. (2, 1, 17) Lipoteikoik asit, grup D ve enterokokların yapısal antijeni olup immün cevabın düzenlenmesine yol açan TNF ve IFN yapımını uyararak virulansta rol oynar. AS-48 plazmidle kodlanır, bazı E.faecalis suşları tarafından salınan bir bakteriyosindir. Litik aktiveteye sahiptir. Son olarak bazı E.faecalis suşları değişik ekstraselüler enzimlere sahiptir (Jelatinaz, hyalürinidaz gibi). (1) Enterokoklar komplike üriner infeksiyonlar, bakteriyemi, endokardit, intra abdominal ve pelvik infeksiyonlar, yara ve yumuşak doku infeksiyonları, yenidoğan sepsisi, nadiren menenjit yaparlar. Sistit, piyolenefrit, prostatit ve perinefrik apselerle ilişkilidirler. Bu infeksiyonların çoğu nozokomiyal kaynaklı, yapısal anomali veya üriner instrümentasyon zemininde gelişir. Bakteriyemi gelişiminde immünsüpresyon veya prematürite, DM, malignite ve derin yerleşimli infeksiyonlar (sekonder infekte dekübit yarası gibi), intestinal, genitoüriner veya respiratuvar sistem instrümentasyonu, uzun süreli hospitalizasyon ve geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı gibi düşkünlüğe yol açacak durumlar rol oynar. Etken genellikle damar yatağına üriner sistemden, intraabdominal veya pelvik sepsis, yaralar, dekübit ülserleri ve İV yollardan ulaşır. Enterokoklar endokarditlerin %5-20’sini oluşturur ve prostetik kapak 21 endokarditinin 5. sıradaki sorumlusudur. (1) İntraabdominal ve pelvik infeksiyonlarda enterokoklar genellikle diğer aerop ve anaerop etkenlerle mikst infeksiyonlara yol açarlar. Saf spontan enterokokal peritonit ve periton diyalizi ile ilişkili enterokokal peritonit de rapor edilmiştir. (1, 2) Epidemiyoloji İnsanlarda barsak florasının bir parçası olduğundan enterokoklar toplum ve hastane kökenli infeksiyonlar yapabilirler. Geleneksel olarak enterokoklarla meydana gelen infeksiyonların çoğunda etkenin hastanın kendi florasından kaynaklandığı düşünülür. Buna rağmen pek çok hospitalize hastada veya örneğin periton ya da hemodiyaliz yapılan tedavi altındaki hastalarda da infeksiyon gelişir. Bu tip infeksiyonlarda etkenin sıklıkla eksojen kaynaklı olduğu sanılır. Hastadan hastaya bulaşmada kesin bir yol yoktur. Nozokomiyal infeksiyon yapan enterokoklar bazen hastane personelinin ellerinden ve sıklıkla da hastane içi çevresel kaynaklardan izole edilmiştir. (2) ABD’de 1994’te bir VRE salgını sırasında Boyce ve arkadaşları IV pompalar EKG monitörleri, hasta yatağı tabelaları, tansiyon ölçme aletleri, steteskoplar ve banyolardan kültür çalışması yapmışlar ve VRE ile infekte bir hasta odasında kalmış olan turnikede, mikroorganizmayı hasta çıktıktan dört gün 22 sonraya dek tespit etmişlerdir. Rezistan mikroorganizmalar hastada infeksiyon oluşturmadan (13,16) önce hasta veya hastane personelinin intestinal sisteminde nadiren de deri, perinesinde kolonize olur. Etken bir kez kolonize olduktan sonra aylarca kalabilir. Son yıllarda ABD’de enterokoklar nozokomiyal üriner sistemle yara infeksiyonu etkenleri arasında ikinci sırada, nozokomiyal bakteriyemi etkenleri arasındada üçüncü sırada yer almışlardır. (10) Klinik İnfeksiyonlar Enterokoklar içinde infeksiyon etkeni olarak en sık saptanan tür E.faecalis’tir. E.faecium 2. sıklıkta yeralır ancak, antimikrobiklere daha dirençli bir türdür. Diğer enterokoklar nadiren insanda infeksiyon yaparlar. (1, 2, 4) 1-Üriner İnfeksiyonlar Enterokoklarla en sık meydana gelen infeksiyonlardır. Komplike olmayan sistit, pyelonefrit yanında prostatit ve perinefritik abse yapabilirler. Çoğu üriner infeksiyon nozokomiyaldir veya üriner kateterizasyon gibi instrümentasyonla ilişkilidir. Sıklığı giderek artmaktadır. 23 2-Bakteriyemi ve Endokardit Çoğu enterokokal bakteriyemi endokarditle beraberdir. Endokardit sıklığı, toplumdan edinilmiş bakteriyemilerde nozokomiyal bakteriyemilerden daha sıktır. Çünkü nozokomiyal bakteriyemiler genellikle polimikrobiyal olup endokardit daha az gelişir. Bakteriyemi giriş yeri üriner yol, intraabdominal veya pelvik sepsis, yara yeri (termal yaralar, dekübit yaraları, diyabetik ayak infeksiyonları) İV/İA kateterler veya kolanjit olabilir. Enterokokal bakteriyemide metastatik infeksiyonlar endokardit hariç nadirdir. Genelde bu bakteriyemi, mortalitesi yüksek hastalarda geliştiğinden bakteriyemiye bağlı mortalite riski tahmin edilemez. Ama enterokokal bakteriyemi genellikle geçici ve kendi kendini sınırlayıcıdır. Enterokoklar tüm infektif endokarditlerin %5-15’inden sorumludur. Çoğu E.faecalis ile olur. Ancak E.faecium, E.avium, E.casseliflavus, E.durans, E.gallinorum, E.raffinosum da izole edilmiştir. Enterokoklar hasarlı kalp kapaklarına tutunabildiği gibi normal kapakçığı da (özellikle sol kalp) tutabilirler. 3-İntraabdominal ve Pelvik İnfeksiyonlar 24 Enterokoklar sıklıkla intraabdominal ve pelvik infeksiyonların mikst aerop ve anaerop florası içindedir. E.coli ve B.fragilis’ten daha az sıklıkta gastrointestinal kaynaklı bakteriyemi yaparlar. Siroz veya nefrotik sendromlu hastalarda spontan bakteriyel peritonitli ve periton diyalizi yapılanlarda da peritonite neden olurlar. Saf enterokokal peritonit bazen abdominal cerrahi veya travma komplikasyonu olabilir. Enterokoklar ayrıca endometrit, sectio veya akut salpenjit komplikasyonu olarak bakteriyemi ve abse yapabilirler. 4-Yara ve Yumuşak Doku İnfeksiyonları Tek başına enterokokal yara ve yumuşak doku infeksiyonu pek görülmez. Cerrahi yara, dekübit ülseri, diyabetik ayak infeksiyonlarının mikst etken üyesidirler. Kronik osteomyelitlilerde de görülebilir ancak, burada saptanması genellikle primer infeksiyonu göstermez, süperinfeksiyonu gösterir. 5-Menenjit Enterokoklar nadiren menenjit yapar. Genellikle anatomik MSS defektliler, geçirilmiş nöroşirurjikal cerrahi, kafa travması sonrası gelişir. AIDS, akut lösemi gibi immünsüpresyonu olanlarda bakteriyemi komplikasyonu olabilir. Yenidoğan sepsisinde de enterokokal menenjit görülebilir. Çoğunda BOS lökosit 25 sayısı milimetreküpte iki yüzün altındadır. 6- Solunum Yolu İnfeksiyonları Giderek sıklığı artmaktadır. Ciddi hastalığı, düşkünlüğü olan ve geniş spektrumlu antibiyotik kullanan, enterik beslenen hastalarda nadiren pnömoni yaparlar. 7-Neonatal Sepsis Enterokokal sepsis ateş, letarji, solunum güçlüğü ve beraberinde bakteriyemi ve/veya menenjit varlığı şeklinde seyreder. Genellikle prematürite veya düşük doğum agırlıklı, nazogastrik sondalı veya İV kateteri olan yenidoğanda görülür. (2, 1, 3, 4) Antimikrobiyal Duyarlılık ve Rezistans Enterokoklar diğer Gram pozitif mikroorganizmaların duyarlı olduğu pek çok antimikrobiyal ajana kısmen veya tamamen dirençlidir. Hiç bir antibiyotik tek başına enterokoklara karşı bakterisid etkiye 26 sahip değildir. Düşük düzeyli aminoglikozit, beta laktam, düşük düzeyli linkozamid, TMP-SMX’e karşı intrinsik dirençli iken; yüksek düzeyde aminoglikozid, beta laktam, hücre duvarına etkili ajanlar, kinolonlar, yüksek düzeyli linkozamid, makrolid, penisilin ve ampisilin, rifampisin, tetrasiklin ve vankomisine kazanılmış olarak direnç geliştirebilir. Ayrıca çoğu enterokok suşu ampisilin ve vankomisin dahil hücre duvarına etkili antimikrobiyallerin öldürücü etkilerine karşı tolerans gösterir. Bu intrinsik değil genellikle antibiyotik kullanımı sonrası kazanılmış bir özelliktir. Dünyanın çeşitli yerlerinde yüksek oranlarda, özellikle E.faecium’da ampisilin, penisilin ve vankomisin direnci mevcuttur. Naiv enterokok popülasyonları dahil çoğu enterokok, beta laktam ajanlara karşı özellikle PBP5’e karşı azalmış affinite sonucu kısmen rezistans gösterir. Genellikle sefalosporinler enterokoklara penisilinlerden daha az etkilidir. Özellikle E.faecium’da E.faecalis’e göre intrinsik penisilin direncinde bariz artış gözlenmektedir. E.faecalis için penisilin MİK değeri diğer streptokoklardan 10-100 kat daha yüksektir. İntrinsik aminoglikozid direnci ise bu ajanların enterokokal dış hücre zarından penetrasyonlarındaki azalmaya bağlıdır. Bu, hücre duvarına etkili uygun bir ajanın verilmesiyle sinerjistik olarak enterokokun öldürülmesiyle önlenebilir. TMP-SMX invitro duyarlı iken invivo dirençlidir. Enterokoklar arasında kazanılmış direnç genellikle genetik olarak plazmid veya transpozonlar aracılığıyla aktarılır. Bunlar arasında en önemlisi yüksek düzeyde aminoglikozid direnci (HLAR), glikopeptid direnci, beta laktamaz yapımı veya diğer mekanizmalarla gelişen yüksek penisilin direncidir. 27 Günümüzde enterokokların çoğu kazanılmış direnç yoluyla eritromisin, klindamisin ve tetrasiklinlere dirençlidir. Yüksek düzeyde aminoglikozid direnci (HLAR) plazmid aracılı aminoglikozid modifiye eden enzim üretimiyle veya ribozomal mutasyonla (sadece streptomisin için) olur. HLAR, 2000 mcg/ml.’nin üzerinde MİK değerleri olarak tanımlanır ve hücre duvarına etkili ajanlarla kombinasyonda ortaya çıkan sinerjistik etkinin kaybolmasına yol açar. Streptomisine ve kanamisine karşı HLAR daha yaygındır. Gentamisine karşı HLAR saptandığında bu, streptomisin dışında hiçbir aminoglikozidin kullanılamıyacağı anlamına gelir. Bu nedenle gerekli durumlarda sadece bu iki ajanın test edilmesi yeterlidir. 1980’li yılların başında yer yer saptanmış olan beta laktamaz yapımı hala yaygınlık kazanmamıştır. Diğer mekanizmalarla gelişen yüksek düzeyde penisilin direncinden affinitesi azalmış PBP’ler sorumlu olup, bu tarz direnç özellikle E.faecium’da artmaktadır. Bu direnç sinerjistik etkinin kaybolmasına yol açmaktadır. 1980’li yıllardan itibaren ortaya çıkan glikopeptid direncinin ise, 5 fenotipi vardır. (van A, B, C, D, E) Van A fenotipinde hem vankomisin hem de teikoplanin direnci, Van B fenotipinde ise sadece vankomisin direnci vardır, teikoplanin direnci yoktur. Van C fenotipi genellikle E.casseliflavus ve E.gallinorum suşlarında görülür, düşük düzeyli vankomisin direnci vardır, teikoplanin direnci yoktur. Son yıllarda vankomisine ve teikoplanine orta düzeyde dirençli bir E.faecium suşunda Van D direnci olduğu gösterilmiştir. Van E direnci ise, van C direnci ile benzerlik göstermekte olup, 28 E.faecalis BM 4405 suşunda saptanmıştır. Bu direncin özelliği, vankomisine düşük düzeyde direnç varlığında teikoplanine direncin olmayışıdır. Enterokoklarda glikopeptit direnciyle ilgili özellikler Tablo-IV’te görülmektedir. (12,18,22) Vankomisine direncin bakterinin yeni bir D-ala-D-ala ligaz enzimi aracılığıyla D-ala-D -ala distal ucunun yapısını değiştirerek, ilacın artık buraya bağlanamaması nedeniyle olduğu sanılmaktadır. Yeni enzimin sentezini sağlayan gen; bir grup bakteride plazmid (van A), bir grup bakteride ise hücre kromozomları üzerinde (van B, van C) gösterilmiştir. Van A direncinin MRSA suşlarına bu plazmidlerle iletilebilecek olmasının önümüzdeki yılların problemi olacağı tahmin edilmektedir. VRE ile gelişen nozokomiyal infeksiyonların sıklığının 1989 ile 1993 arasında yaklaşık olarak 20 kat arttığı gösterilmiştir. (%0.3’ten %7.9’a) 1995’te Avrupa’da yürütülen geniş ölçekli bir çalışmada 9 Avrupa ülkesinde %2.3 olarak belirlenen VRE insidansının ABD’de daha düşük olduğu saptanmıştır. 1995-1996’da ABD’de VRE oranı %14.4 olarak tahmin edilmiştir. Yine Avrupa’da da E.faecium’da direnç oranı E.faecalis’ten 10 kat fazla bulunmuştur. Hastanelerin özellikle yoğun (16) bakım ünitelerinde tüm türlerde VRE oranı %20’lere dek artmaktadır. VRE kolonizasyon veya infeksiyonuna predispozan faktörler; hastane ortamında antimikrobiyal tedavi alma süresi, İV vankomisin kullanımı, altta yatan ciddi hastalık varlığı, immünsüpresyon ve abdominal cerrahi geçirmiş olmak gibi faktörlerdir. Bulgular hastane personelinin elleri vasıtasıyla bulaşmayı düşündürmektedir. Hastanın gastrointestinal sisteminin kolonizasyonu da infeksiyonda önemli bir faktördür. (2, 1, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 29 16, 17) 30 Tablo IV. Enterokoklarda glikopeptid direnci Karakter Tip VanA VanB VanC VanD VanE Akkiz (Tn 1546) Akkiz (Tn 1547) İntrensek Akkiz Akkiz Peptidoglikan prekürsörün sonlanması D-Ala-D-Lac D-Ala-D-Lac D-Ala-D-Ser D-Ala-D-Lac MİK değeri (µg/ml) Vankomisin Teikoplanin Ligaz geni 64 - >1000 4 - >1000 16 – 512 vanA Genetik karakterler 2 1 Direnç genlerinin doğada bulunduğu bakteriler 2 - 32 16 - 64 0.5 - >32 † 0.5 – 1 2–4 0.5 vanB vanC-1 ve vanC-2/ vanC-3 ‡ vanD vanE E.faecium,E.faecalis, E.faecalis,E.faecium, E.durans,E.mundtii,E.avium, Strep.bovis,Strep. E.gallinarum,E.casseliflavus, gallolyticus § Bacillus circulans,Streptococcus gallolyticus,§ corynebacteria, arcanobacteria,lactococcus, oerskovia Enterokoktan laboratuvarda glikopeptid direncinin transfer edildiği bakteriler D-Ala-D-Ser Strep.sanguis,Strep.pyogenes listeria, S.aureus E.gallinarum ve E.casseliflavus/ E.flavescens‡ E.faecium 16 E.faecalis E.faecalis,E.faecium, ampisilin direnci ile beraber †: vanB içeren izolatların çoğu in-vitro test edildiğinde teikoplanine duyarlıdır, ancak in-vivo ve in-vitro direnç gelişimi gösterilmiştir. ‡: vanC-3 geni % 98 vanC-2 geni ile benzerdir, E.flavescens muhtemelen E.casseliflavus ile aynı tür. §: Bu organizma daha önce S.bovis’in bir parçası olarak kabul edilmekteydi. 31 Tanı Enterokok türlerinin tanısı biyokimyasal ve fizyolojik testlerle konur. Enterokokların sadece %80’i Lancefield Grup D antijenine karşı hazırlanan antiserumla reaksiyon verir. Buna rağmen çoğu enterokok safralı ortamda eskulini hidrolize eder, %6.5’luk NaCl buvyonunda ürer, PYR pozitiftir. Klinik materyallerden en çok izole edilen 2 tür E.faecalis ve E.faecium’dur. Facklam ve Collins, enterokok identifikasyonu için bir baPak yöntemi geliştirmişlerdir. Enterokokları mannitol ve sorboz sıvı besiyerinde asit yapımına ve arginin hidrolizine göre beş gruba ayırmışlardır. Listedeki kriterlere uyan izolatlar birkaç besiyerine ekilmek suretiyle ilgili biyokimyasal testler baPak baPak uygulanır. Son sınıflamada daha önce kullanılan testlere MGP (methyl-- Dglukoyranoside) ve EFRO (Efrotomycin disk 100 mcg) ilave edilmiştir. EFRO diskleri henüz ticari olarak bulunmamaktadır. Tablo-V Facklam sınıflamasını göstermektedir. (20, 21) Grup I’ de bulunan 5 tür (E.avium, E.malodoratus, E.raffinosus, E.pseudoavium ve E.saccharolyticus) mannitol, sorbitol ve sorboz sıvı besiyerinde asit yapar ama arginini hidrolize edemez. Grup II türleri (E.faecalis, E.faecium, E.casseliflavus, E.mundtii ve E.gallinorum) mannitol sıvı besiyerinde asit olşturur, arginini hidrolize eder ama sorbozda asit yapmaz, sorbitolde ise değişken reaksiyon verirler. İnsanda bulunan 2 Lactococcus türü (L.garviea ve L.lactis) de fenotipik benzerlikleri nedeniyle grup II’ ye dahil edilmişlerdir. Grup III türleri (E.durans, E.hirae ve E.dispar) arginini hidrolize eder, ancak 3 karbonhidrattan asit yapamaz. 32 E.faecalis suşları genellikle %0.04 potasyum tellürite tolerandır ve agarda siyah koloniler yaparlar. Bazı E.gallinorum, E.casseliflavus ve E.mundtii suşlarıda tellürite tolerandır. Motilite ve hareket sarı pigment oluşumu grup II’deki E.faecalis ve E.faecium dışındaki türleri ayırmada yardımcıdır. E.casseliflavus hareketlidir, sarı pigment yapar E.mundtii sarı pigment yapar ama hareketli değildir. E.gallinorum hareketli ama sarı pigment yapmaz. E.sulfureus, hareketli olmayan ancak pigment yapan bu grup IV organizma, grup D antijeni içermez ve mannitol, inulin, arabinoz ve arginin testlerinde reaksiyon vermez. Grup V, E.columbae ve Vagococcus’dan oluşur. Vagococcus da lactococcus gibi fenotipik benzerlikleriyle tabloya dahil edilmiştir. İnsanda izole edilen tek vagococcus türü V.fluvialis’dir. Enterokok identifikasyonunda konvansiyonel yöntemler kullanılırken biyokimyasal testler için brain heart infusion broth bazlı besiyerleri kullanılır. Arginin deaminasyonu için Moeller’in dekarboksilaz besiyeri, hareket için ise yarı katı besiyeri kullanılır. Herhangi bir kanlı agar da enterokok üretmek için kullanılabilir. Ford ve arkadaşları epidemiyolojik çalışmalarda, E.faecium’un gaitadan izolasyonu için Sefaleksin-Aztreonam-Arabinoz agarı (CCA agar) geliştirmişlerdir. Gram negatif bakteri içeren karışık klinik örneklerden izolasyon için azid içeren Safra-eskulin-azid veya Entorococcosel agar kulanılır. CNA (Columbia kolistin-nalidiksik azid agar) veya PEA (fenil etil alkol agar) da bu amaçla kullanılabilir. VRE tespiti içinse genellikle 6 mcg/ml vankomisin içeren Enterococcosel sıvı besiyeri veya BHI agar 33 kullanılır. (21) Çoğu laboratuvar identifikasyon için hızlı kit sistemlerini kullanmaktadır. (API Rapid System, RAPID ID32 System, RAPID STR, VITEK Gram Pozitif İdentifikasyon (GPI) Kartları, Micro Scan G pozitif Breakpoint Combo Panel gibi.) Enterokok türlerinin identifikasyonunda DNA genetik hibridizasyon, ve moleküler ribotipleme, yöntemlerle pulsed field jel elektroforezi (PGFE), PCR gibi yöntemler kullanılır. Bunlar arasında en faydalı ve güvenilir metod PGFE’ dir. (1, 21) Tedavi Enterokokal infeksiyonların tedavisi, hem bu mikroorganizmaların klasik antibiyotiklere dirençli olduklarından, hem de laboratuvarlarda gerçek ve doğru duyarlılıklarının saptanması için spesifik yöntemlere ihtiyaç duyulmasından dolayı, karışık ve zordur. Standart duyarlılık testleriyle penisilin-aminoglikozid sinerjisi, betalaktamaz üreten suşların penisilin ve ampisilin direnci tahmin edilemez. Bu yüzden laboratuvarlar HLAR ve beta laktamaz varlığı açısından etkeni test etmelidir. Penisilin veya ampisilin gibi enterokoklara bakteriyostatik etkili antibiyotikler, bakterisid tedavinin gerekmediği üriner infeksiyon, peritonit, yumuşak doku infeksiyonlarının tedavisinde ilk seçilecek ajanlar olmaya devam etmektedir. Glikopeptidler, penisilin allerjisi varlığında veya E.faecium gibi yüksek düzeyde penisilin direnci olan suşlarda tercih edilir. Siprofloksasin ve ofloksasin gibi kinolonlar, enterokoklara invitro etkili olup 34 bazı üriner infeksiyonlarda kullanılırlarsa da genelde etkilerine güvenilmez ve sistemik infeksiyonlarda ilk tercih edilecek ajanlar değillerdir. Zaten siprofloksasin direnci de giderek artmaktadır. Sparfloksasin, levofloksasin, grepofloksasin, travofloksasin gibi yeni kinolonların dirençli suşlarda etkinlikleri sınırlıdır. Enterokoklar sıklıkla mikst intraabdominal infeksiyonlardan izole edilmektedir ancak, antienterokokal etkisi olmayan ilaçlarla yapılan tedaviler başarılı olmaktadır. Bu yüzden başlangıçta spesifik antienterokokal antibiyotikler önerilmez. Klinik düzelme olmayıp inatçı kültür pozitifliği olan olgularda spesifik tedavi uygulanır. Enterokokal endokardit ve diğer ciddi sistemik infeksiyonların tedavisi klinikte sorun yaratmaktadır. Enterokokal endokardit ve hatta menenjitte kombinasyon tedavisi en uygun tedavi olduğu halde saf bakteriyemide şart olmayabilir. Enterokal endokarditin standart tedavisi, penisilin, ampisilin veya vankomisin gibi hücre duvarına etkili bir ajanla streptomisin veya gentamisin gibi bir aminoglikozidin kombinasyonudur. Bu iki grup ajan birlikte sinerjistik etki gösterir. Penisilin monoterapisi relapslara yol açar. Bu konuda kontrollü bir klinik çalışma olmasa da enterokoklar, endokardit veya menenjit olgularında penisilin veya vankomisinin öldürücü etkisine tolerans gösterirler ve bu yüzden aminoglikozidle kombinasyon tedavisi şarttır. HLAR insidansındaki artışa paralel olarak yeniden relapslar görülmeye başlamıştır. Çünkü HLAR varlığı penisilin-aminoglikozid sinerjisini bozar. Yine penisilin allerjisi olanlarda vankomisin-aminoglikozid kombinasyonu kullanılır. Çoğu vakada 4 haftalık tedavi yeterli iken, semptomları 3 hafta ve uzun devam eden olgularda, prostetik kapağı olanlar ve daha önce kısa 35 süreli tedaviye bağlı relaps olgularında tedavi süresi 6 haftaya uzatılmalıdır. Enterokokal menenjitte tedavi 2-3 hafta verilmelidir. Çoğul ilaç direnci bulunan enterokok suşları, günümüzde tedavide sorun oluşturmaktadır. HLAR olan suşlarla gelişen endokarditin optimal tedavisi bilinmemektedir. Bunların bazısı amikasinle tedavi olabilirse de bazısı olmayabilir. Tedavi süresinin 8-12 hafta gibi uzun tutulması sonuç vermemektedir. Bu tip vakalarda cerrahi tedavi denenebilir. Beta laktamaz üreten suşlar vankomisin veya beta laktam-beta laktamaz inhibitörlü antibiyotiklerle tedavi edilebilir. VRE suşlarıyla meydana gelen infeksiyonların tedavisinde kloramfenikol veya doksisiklin tek başına veya diğer ilaçlarla kombine denenebilir. Son çalışmalar VRE ve çoklu ilaç direnci bulunan suşlarda, yeni antibiyotiklerin (quinupristindalfopristin, linezolid, ramoplanin, ziracin, LY-333328 gibi) etkili olduğunu göstermektedir. (2, 1, 22) ANTİBİYOTİK DUYARLILIK TESTLERİ Klinik mikrobiyoloji laboratuvarının en önemli işlevlerinden biri klinik örneklerden izole edilen mikroorganizmaların antimikrobiyal ajanlara duyarlılıklarını belirlemektir. Duyarlılık testlerinin amacı, hastanın tedavisinde kullanılabilecek antibiyotiğin invitro şartlarda etkinliğini tahmin etmektir. 36 Bakteriler için antimikrobiyal duyarlılık testleri, ya görülebilir üremeyi önleyen en düşük antimikrobiyal miktarının saptanmasıyla (MİK) kantitatif olarak ya da antimikrobiyal içeren diskler kullanılarak duyarlı, orta duyarlı, dirençli gibi değerlerin verilmesiyle kalitatif olarak uygulanabilir. Laboratuvarda sıklıkla uygulanan metodlar şunlardır : A) Kalitatif testler : Disk Difüzyon Testi (Kirby-Bauer Testi) : 5 ml. Mueller Hinton sıvı besiyerine 3-5 koloni ekilerek 2-8 saat inkübasyon sonrası 1.5x10 8 koloni oluşturan yoğunlukta bir bakteri süspansiyonu (0.5 Mc Farland bulanıklık standartına eşdeğer) hazırlanır. Steril swab ile Mueller Hinton agara (150 mm. çaplı petri plağında 5 mm. kalınlıkta, pH 7.2-7.4) yayılır. 15 dakika içinde antimikrobiyal emdirilmiş diskler yerleştirilir ve 35oC’de 18-24 saat inkübasyon sonrası inhibisyon zonları ölçülür. B) Kantitatif Testler : 1- Agar Dilüsyon Yöntemi : İki kat artan seri sulandırımları yapılan antibiyotik 8-10 dilüsyon olacak şekilde agarlı besiyerlerine katılarak plaklara dökülür. Her plağın belirli bir antibiyotik konsantrasyonu içerdiği bu yönteme 1x104 CFU/ml bakteri eklenen plaklar 18-24 saat inkübe edilir ve MİK belirlenir. 2- Sıvı Dilüsyon Yöntemi : Antibiyotiğin seri sulandırımları 8-10 tüpte hazırlanır. Her bir antibiyotik sulandırımı içeren 2 ml. lik sıvı besiyerlerine 5x105 CFU/ml 37 olacak şekilde bakteri eklenir. 18-24 saat inkübasyon sonrası görülebilir bulanıklığın olmadığı en düşük antibiyotik konsantrasyonu MİK değerini verir. Antibiyotik dilüsyonlarının test tüpleri yerine plastik mikrotitrasyon plaklarında 100 ml.’lik hacimler halinde yapılmasıyla mikro hale getirilen test, çok daha ucuz ve hızlı olarak duyarlılık sınırlarının belirlenmesini sağlar. C) Yeni Metodlar : E Test (AB Biodisk) : Giderek azalan konsantrasyonda antibiyotik emdirilmiş plastik şeritlerin 150 mm.’lik agar plağa tek tek veya radyal olarak dizilmesi temeline dayanır. 18-24 saatlik inkübasyondan sonra şeritlerdeki antibiyotik gradyenti, eliptik inhibisyon zonlarının oluşmasına neden olur ve bu eliptik zonun şeritle kesiştiği antibiyotik konsantrasyonu, MİK değerini verir. ALAMAR Sistemi : Tabanda 2 kat artan dilüsyonda antimikrobiyal ve pH indikatörü emdirilmiş diskler içeren 120 çukurluk plaklardan oluşur. Diskler inokulum ilk eklendiğinde mavi iken bakteriyel üremeyle pembeye dönüşür.En son mavi diskin görüldüğü çukurdaki antibiyotik miktarı MİK değerini verir. 38 Enterokoklar İçin Antibiyotik Duyarlılık Testleri Enterokokların antibiyotiklere duyarlılığı daha önceden kestirilemediğinden, infeksiyonun yeri veya söz konusu izolatın önemi duyarlık testine Enterokokların sefalosporinler, hangi antibiyotiklerin intrinsik oksasilin, olarak konulacağını dirençli TMP-SMX, belirlemektedir. olduğu ilaçlar, örneğin klindamisin ve standard konsantrasyonlarda aminoglikozidler test edilmemelidir. Penisilin veya ampisilin ve vankomisin rutin olarak kullanılmalıdır. İdrar izolatları için florokinolonlar, eritromisin, nitrofurantoin ve tetrasiklin ilave edilebilir. Disk kullanıldığında 10 μg ampisilin etrafında ≤16 mm, 10 u penisilin etrafında ≤14 mm zon dirençli kabul edilmektedir. Vankomisin için düşük (23) düzeyde direnci ortaya koyabilmek amacı ile ≤14 mm altındaki zon dirençli, 15-16 orta duyarlı, ≥17 mm ise duyarlı kabul edilmektedir. Teikoplanin (23) için bu değerler ≤10, 11-13 ve ≥17 mm olarak belirlenmiştir. (23) Vankomisine orta duyarlı suşların tedavisinde vankomisin kullanılması düşünülüyorsa MİK değerleri çalışılmalıdır. Ampisilin ve penisilin için MİK değeri ≥16 μg/ml dirençli kabul edilmesine rağmen, çok yüksek ampisilin dozları ile MİK değeri ≤64 μg/ml olan izolatları tedavi edebilmek mümkün olabilmektedir. Vankomisin MİK değeri ≥32 μg/ml olan enterokoklar (22) dirençli kabul edilmektedir. Endokardit, menenjit ve immun kompromize hastalardaki derin infeksiyonlarda yüksek düzeyde aminoglikozid direnci bakılmalı ve beta 39 laktamaz testi uygulanmalıdır. Gentamisine yüksek direnç, streptomisin dışındaki tüm aminoglikozidlerle sinerjizme engel olacak direnci gösterir. Yüksek düzeyde direnç agar veya tek tüp sıvı besi yerinde 500 μg/ml gentamisin ve 2000 μg/ml streptomisin kullanılarak tespit edilebilir. Bu amaçla E test, yüksek düzeyde gentamisin (120 μg) ve streptomisin (300 μg) içeren diskler de kullanılabilmektedir. Otomatik sistemlerin yüksek (23) düzey aminoglikozid direnci için güvenirliği henüz tartışmalıdır. VANKOMİSİN Streptomyces orientalis’ ten elde edilen, yaklaşık 3300 dalton molekül ağırlıklı kompleks bir glikopeptiddir. Bakteri hücre duvar sentezini bozar. Antibakteriyel etki spektrumu dardır. Esas olarak Gram pozitif kokları ve Clostridium’ları etkiler, bakterisid etkilidir. Enterokoklar bu ilacın bakterisid etkisine rezistandırlar, fakat vankomisin tarafından çoğalmaları inhibe edilir. (Bakteriyostatik etki) Gram negatif basillere ve bakteri dışı mikroorganizmalara etkisizdir. Mide barsak sisteminden emilemez, sadece parenteral kullanılabilir. Seröz boşluklara, menenjit varlığında BOS’a iyi geçer. Böbreklerden atılır. Kullanım yerleri -Ciddi stafilokok infeksiyonları 1 -Penisiline allerjisi olanlarda meydana gelen endokardit tedavisinde 2 (enterokokal endokarditte aminoglikozidle kombine) 40 -Corynebacterium diphteroides’e bağlı endokarditte 3 -Clostridium difficile veya stafilokoka bağlı enterokolitlerin tedavisinde 4 -Penisiline allerjisi olanlarda proflaksi yapılması gereken durumlarda 5 penisilinlerin yerine Sistemik infeksiyonlarda normal böbrek fonksiyonlu kişilerde 12 saatte bir 1 gr. İV kullanılır. Çok ağrılı olduğundan İM yapılmaz. Barsaklarda lokal etki için oral 6 saatte bir 0.5 gr. kullanılabilir. Vankomisin toksisitesi fazla olan bir antibiyotiktir. En ciddi yan etkisi nörotoksik etkiye bağlı işitme kaybıdır. Nefrotoksik etkisi hafiftir, nadir görülür. İnjeksiyon yapılan vende tromboflebit olabilir, İV veriliş sonrası red neck sendromu denilen boyunda reaksiyonlar nadirdir. 41 kızarıklık görülebilir. Anafilaktik MATERYAL VE METOD Çalışmamızda Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı’na gönderilen çeşitli klinik materyallerden hastalık etkeni olarak izole edilen 50 enterokok suşu tür düzeyinde isimlendirildi. Penisilin, ampisilin, rifampisin, aminoglikozit, siprofloksasin, imipenem, teikoplanin ve vankomisin için disk difüzyon yöntemiyle duyarlıklıkları değerlendirildi. HLAR varlığı 120 ve 300 mcg’lık gentamisin ve streptomisin diskleri ile, vankomisin MİK değerleri ise E Test ile araştırıldı. 42 A)Gelen Klinik Materyallerden Enterokokların İzolasyonu : Materyal gönderilen hastalardan; -Yaş 1 -Cinsiyet 2 -Hangi klinik veya poliklinikten geldiği 3 -Şikayetleri 4 -Antibiyotik alıp almadıkları 5 -Alta yatan bir hastalıklarının olup olmadığı 6 -Daha önce böyle bir infeksiyon geçirip geçirmedikleri sorularak klinik 7 bilgi alındı. Gönderilen materyaller çeşitlerine göre izolasyon amaçlı çeşitli besiyerlerine ekildi. 1-Cerrahi yara-abse materyalleri : Gelen materyaller öncelikle koyun kanlı agara (Gül BBL Biyoloji Laboratuarı) anaerop kültür için ekildi. Anaerogen kiti (Oxoid) kullanılarak hazırlanan anaerop jar içine konuldu ve 48 saat sonra değerlendirmek üzere 35-370C’de etüve konuldu. Ardından çikolatamsı besiyerine (Biolife) ve thioglikolatlı sıvı besiyerine (Oxoid) ekildi. Materyalden Gram boyaması için preparat hazırlandı. Kültürler 18-24 saat 35-370C’de inkübe edildi. Subklavian katater, multilümen ucu gibi materyaller çikolatamsı besiyerine steril bir şekilde değdirilip ardından thioglikolatlı sıvı besiyerine atılarak 18-24 saat 35-370C’de inkübe edildi. Swablarla gelen cerrahi yara, 43 akıntı, sürüntü gibi materyaller çikolatamsı besiyerine değdirilip thioglikolatlı sıvı besiyerinde 5-10 saniye tutulduktan sonra lam üzerine preparat hazırlandı. Steril enjektör, tüp içinde gönderilen apse, drenaj mayii, koleksiyon mayii materyallerinden de Gram boyaması için preparat hazırlandı. 2-İdrar: Hastalardan yeterli klinik bilgi alındıktan sonra idrar örneğinin nasıl alınacağı anlatıldı. Hastaya önce ellerini yıkaması, sabunlu pedle ilk temizlikten sonra suyla ıslatılmış iki pedle durulanarak son pedle de kurulandıktan sonra, 10-15 mililitrelik ilk idrarı dışarı atıp orta akım idrarını steril kaba yapması ve kapağını kapatarak kalan idrarını tuvalete yapması söylendi. İdrar sondalı hastalardansa sondanın üretraya en yakın lastik kateter kısmından alkollü pamukla silinerek kontamine etmeden steril enjektöre ucu yukarı bakacak şekilde 3-5 mililitre kadar sonda idrarı alındı. Gelen idrar örnekleri bekletilmeden çikolatamsı besiyerine ve Mac Conkey agara (Difco) 0,01 mililitre hacimli standart öze ile ekildi. 35-370C’de 18-24 saat süreyle inkübasyona bırakıldı. Gram preparatı hazırlandı. 3-Kan : Hastalardan kan kültürü örnekleri Bactec 9050 sistemi ile (Becton Dickinson) alındı. Bu sistemde; uygun besiyeri, lökosit ve antibiyotik bağlayan reçineler bulunan kan kültürü şişelerine hastalardan venöz kan alınır. Kan kültürü şişeleri laboratuvarımızdaki Bactec 9050 kan kültürü cihazına kodlanarak yerleştirildi. Pozitif sinyal veren şişelerden çikolatamsı besiyerine pasaj yapılarak besiyerleri %5-10 CO ’li jar içine konuldu ve 182 24 saat süreyle inkübe edildi. 44 4-BOS : Hastalardan alınan BOS örnekleri laboratuvara gelir gelmez çikolatamsı besiyerine ekilerek %5-10 CO ’li jar içine konuldu ve 18-24 saat 2 içinde üreme olup olmadığı kontrol edildi. Üreme olanlar değerlendirmeye alındı, üremesi olmayanlar 24 saat daha jar içine konularak 48 saatlik sürenin sonunda kontrol edildi. 5-Trakeal aspirat : Yoğun bakım ünitesinde yatan ve ventilatöre bağlı hastalardan laboratuvarımıza yollanan trakeal aspirat materyalleri gelir gelmez çikolatamsı besiyerine ekilip Gram boyaması için preparat hazırlandı. Ekilen kültürler 18-24 saat 35-370C’de inkübe edildi. B) Değerlendirme : Ekilen külürler 18-24 saat sonra çikolatamsı besiyeri ve thioglikolatlı sıvı besiyerinde üreme olup olmaması yönünden değerlendirildi. Thioglikolatlı sıvı besiyerinde bulanıklık olanlardan aerop kültür için çikolatamsı besiyerine pasaj yapıldı. Anaerop kültür için de koyun kanlı agara pasaj yapıldı, anaerop jara konuldu. Aerop kültürler 18-24 saat sonra, anaerop kültürler 72 saat sonra üreme açısından değerlendirildi. Gram boyalı preparatlar lökosit varlığı, bakteri özellikle gram pozitif kok görülüp görülmemesi yönünden araştırıldı. Çikolatamsı besiyerinde üreyen 0,5-1 mm çaplı gri, düz, kenarları belirgin, beyaz-yeşilimsi kolonilerden Gram boyaması yapıldı. Gram pozitif kok olarak görülen bu bakteriler için Gram pozitif kok ayırıcı tanısı için yaptığımız aşağıdaki 45 işlemler yapıldı (Tablo-VI). Gram pozitif kok olan bakterilere katalaz deneyi yapıldı. Hemolizlerinin görülebilmesi için koyun kanlı agara pasaj yapıldı. Alfa hemolitik olanlar ve hemoliz yapmayanlar şüpheli olarak değerlendirildi. Katalaz negatif bu bakteriler Bile eskulin agara ekilip 35-370C’de inkübe edildi. %40 safralı ortamda üreyerek eskulini hidrolize eden ve besiyerinde siyah pigmentasyon oluşturan bakteriler Bile eskulin pozitif kabul edilip % 6,5’luk NaCl’de üreyip üremedikleri kontrol edildi. Bunun için %6,5’luk NaCl içine yeni pasaj yapılmış kültürlerden ekim yapılarak 35-370C’de 3 saat süreyle inkübe edildi. 3 saat sonunda %6,5’luk NaCl’den koyun kanlı agara pasaj yapılarak 35-370C’de 18-24 saat inkübe edilmek üzere etüve kaldırıldı. Bu pasajlarda Gram pozitif kok üremesi üzerine bakterilerin % 6,5’luk NaCl deneyi pozitif kabul edildi. Ardından PYR testi yapılarak PYR pozitif bakteriler Enterococcus spp. kabul edilerek tür ayrımı için Rapid ID32Strep-mini Api sistemi kullanıldı (Becton Dickinson). 46 47 Gram pozitif kok ayırıcı tanısı Streptokok negatif Katalaz deneyi pozitif Stafilokok Koyun kanlıya pasaj Bile eskulin hemoliz hemoliz hemoliz yok negatif pozitif %6,5 NaCl’de üreme negatif pozitif PYR negatif pozitif Enterococcus spp Rapid ID32 Strep sistemiyle tür tayini TABLO V: Enterokok izolasyon işlemleri. 48 Katalaz testi-deneyi : 2H O 2 2 ------------------------- 2 H O + O ------------- 2 2 hava kabarcığı katalaz Çikolatamsı besiyerinden alınmış koloni üzerine %3’lük Hidrojen peroksitten (H2O2) birkaç damla damlatılır. Hızla moleküler O2 üretimi sonucu damlatır damlatmaz hava kabarcığının oluşması pozitif test olarak kabul edilir. Bile eskulin testi deneyi : Bu test belirli bazı bakterilerin (enterokoklar ve D grubu streptokoklar) eskulini %4 safra tuzlu veya %40 safralı ortamda hidrolize etmesi temeline dayanır. Eskulinin safralı ortamda hidrolizi glikoz ve eskuletinin açığa çıkmasına yol açar. Eskuletin zamanla besiyerindeki ferrik iyonlarla reaksiyona girerek siyah diffüz bir kompleks oluşturur. Bu testi yapmak için koloniden iğne özeyle inokulum alınıp tüpteki eğik besiyerine ekilir. 350C’de 18-24 saat inkübe edilir. Besiyerinde oluşan siyahlık testin pozitif olduğunu gösterir. Enterokoklar, bazi viridans streptokoklar (%3) pozitif iken diğer streptokoklar negatiftir. Bile eskulin Agar (Difco) hazır toz besiyerinden laboratuvarımızda tüplere dökülerek eğik şekilde dondurularak hazırlanır. Tuz Tolerans Testi :(%6,5’luk NaCl testi): Özellikle enterokokların identifikasyonunda kullanılan bir testtir. Biz 49 laboratuvarımızda hazırladığımız %6,5’luk NaCl besiyerini kullandık. Besiyerine 2-3 koloni ekilir 3 saat 350C’de inkübe edilir. Ardından üreme kontrolu için koyun kanlı agara pasaj yapılır. Üreme olanlar pozitif kabul edilir. PYR Testi : Enterokoklar ve A grubu beta hemolitik streptokokların identifikasyonunda kullanılan önemli bir testtir. Bu testte kullanılan PYR substratı ‘L-pyrrolidonyl-betanaftilamid’dir. Bu substrat spesifik bakteriyel aminopeptidaz enzimiyle hidrolize edilir. Sonuçta serbest beta naftilamid açığa çıkar ve bu son ürün N,N dimetil aminocinamldehit eklenmesiyle tesbit edilir. Oluşan kırmızı renk pozitif reaksiyonu gösterir. Hızlı testte PYR emdirilmiş filtre kağıdı üzerine şüpheli koloniden 2-3 adet konularak önce PYR broth damlatılır, 5 dakika beklenir. Ardından PYR reageni bulunan diğer ayıraç damlatılıp 30-60 saniye içerisinde pozitif reaksiyon için kırmızı renk oluşması beklenir. Sarı veya portakal rengi negatif olarak değerlendirilir. İzole Edilen Enterokokların Tür Tayini (Mini APİ yöntemi) : Tüm bu testlerle Enterococcus spp. diye belirlediğimiz bu bakterilerin tür tayini tam otomatize Rapid ID32 Strep sistemi-mini APİ yöntemi (BioMerieux) ile yapıldı. Rapid ID32 Strep Sistemi (Bio-Merieux) : Bu sistem streptokok ve streptokok benzeri bakteri identifikasyonu için adapte edilmiş 32 testlik mini asimilasyon testlerinden oluşur. Sistem 4 50 saatlik süre sonunda identifikasyon sağlar. Sistemin çalışması : Kit içindekiler : Süspension medium 32 kuyucuktan oluşan strip Densitometre Dispenser Steril dispenser ucu VPA, VPB, FB, NIN ayıraçları. Okuyucu sistem : Mini API cihazı (Bio Merieux) Koyun kanlı agara yapılmış 18-24 saatlik taze kültürlerden süspension medium içine 4 Mc Farland olacak şekilde inokulum hazırlanır. 32 kuyucuğun olduğu stripteki her kuyucuğa otomatik dispenser ile 55 mclt’lik inokulum dağıtılır. 35-37oC’de 4 saat süreyle inkübe edilir. Bu süre sonunda ilgili ayıraçlar damlatılır. 5 dakika sonra mini API cihazında otomatik olarak okunur. Sonuç olarak bakterinin tür adı konulur. Duyarlılık Testleri : 1- Disk Difüzyon testi Bakterilerin antibiyotiklere karşı duyarlılıkları Kirby-Bauer disk difüzyon tekniği ile NCCLS döküman M2A6 önerileri dikkate alınarak Mueller Hinton I agarda (Difco) Penisilin, rifampisin, gentamisin, streptomisin, siprofloksasin, imipenem, vankomisin ve teikoplanin için araştırıldı. 51 Mueller Hinton I hazır toz besiyerinden 40 gr alınıp 1000 mlt distile suyla çözüldükten sonra benmaride eritilip 1210C’de 15 dakika otoklavlandı. Hazırlanan besiyeri 9 cm çaplı tek kullanımlık petri kutularına 4 mm yükseklikte olacak şekilde döküldü. MHA-I besiyeri ATCC 27853 Pseudomonas aeruginosa, ATCC 25922 E.coli, kontrol suşu ATCC 29212 E.faecalis ile test edildi. Bakterilerin taze katı plak kültürlerinden triptik soy broth içinde 0,5 Mc Farland süspansiyon hazırlandı. Besiyerinin yüzeyine yeyıldı. Test edilecek antibiyotikler ticari firmalardan temin edildi (Oxoid, Bioanalyse, Tablo-VII). Bir petri kutusuna en fazla 8 disk konuldu. Diskler petrinin kenarından 15 mm, biribirinden 10-30 mm uzaklıkta olacak şekilde yerleştirildi. 16-18 saatlik 37oC’de inkübasyonu takiben zon çaplarının milimetrik ölçülmesiyle bakteriler denenen antibiyotiklere karşı dirençli veya duyarlı olarak değerlendirildi. HLAR için 120 ve 300 mcg’lık gentamisin ve streptomisin diskleri kullanıldı. Seçilen antibiyotik disklerinin inhibisyon zonları Tablo-VII’de görülmektedir. 2- E Test Yöntemi (AB Biodisk) : Yayılım temeline dayanan ancak diskler yerine plastik stripler üzerinde bulunan antimikrobiyal ajanın MİK değerinin sapanabildiği yeni bir duyarlılık yöntemidir. Stripin bir tarafında ilaç, belirli ve sürekli bir konsantrasyon değişimi olacak şekilde ve kurutulmuş olarak bulunur. Diğer yüzünde de antimikrobiyal ajanın stripin ucundan olan uzaklığa karşılık gelen konsantrasyonları bir cetvel gibi sıralanmıştır. Standart bakteri inokulumu, katı ve test için uygun besiyeri 52 yüzeyine yayıldıktan sonra stripler yerleştirilir. İnkübasyon süresi sonunda elips şeklindeki inhibisyon alanının stripi kestiği konsantrasyon MİK değeri olarak belirlenir. E Test stripleri AB Biodisk firmasından temin edildi. E Test stripleri –20oC’de saklanır. Kullanımdan 30 dk. önce çıkarılıp oda sıcaklığına ulaşması sağlanır. Antibiyotikler Penisilin Firma Disk ağırlığı µ Zon çapı mm Oxoid 10 ≥ 15 Rifampisin Bioanalyse 30 ≥ 20 Gentamisin Oxoid 120 ≥ 10 Streptomisin Oxoid 300 ≥ 10 Siprofloksasin Oxoid 5 ≥ 21 İmipenem Oxoid 10 ≥ 16 Vankomisin Oxoid 30 ≥ 17 Teikoplanin Oxoid 30 ≥ 14 Tablo-VI : Antibiyotiklerin İnhibisyon Zonları. E Test uygulaması için gerekli materyaller şunlardır : -Vankomisin E test stribi (AB Biodisk) 1 -Brain Heart İnfüzyon Agar (BHİ Agar), MH Agar, PDM ASM 2 -İnokulum hazırlamak için %0,85 NaCl içeren tüpler 3 -Steril silgiçler, Mc Fardland nefelometresi 4 -Aplikatör 5 53 BHİ Agar hazır toz besiyerinden (Oxoid) 37 gr alınıp 1000 ml distile su içinde eritildi. 121OC’de 15 dakika otoklavlandı ve 9 cm çaplı petrilere 4 mm kalınlıkta olacak şekilde döküldü. Triptik soy agar besiyerine pasaj yapılmış 24 saatlik taze kültürden Mc Farland nefelometresi ile 2 Mc Farland süspansiyon triptik soy broth içinde hazırlandı. BHİ Agar plağı üzerine yayıldı. 15 dk plağın kuruması beklendi. Ardından E test aplikatörü ile vankomisin E Test stripleri plak üzerine yerleştirildi. 35OC’de 48 saat bekletildi. Bu süre sonunda üretici firmanın önerileri doğrultusunda suşların MİK değerleri belirlendi. Strip etrafındaki elipsin sonucu MİK değeri olarak okundu. İki uç yükseklik farkı olduğunda daha yüksek olan üstteki uç MİK değeri olarak kabul edildi. Enterokoklar için vankomisin MİK değerleri 1-4 mcg/ml arası duyarlı, 816 arası orta derecede duyarlı, ≥32 mcg/ml dirençli olarak kabul edildi. BULGULAR Mart 2004-Nisan 2005 tarihleri arasında laboratuarımıza gönderilen çeşitli klinik materyalden 50 enterokok suşu izole edilmiş ve bunların disk difüzyon ile duyarlılık ve E test ile MİK değerleri araştırılmıştır. 54 Bu 50 enterokok suşunun gönderilen materyallere göre dağılımı TabloVIII’de görülmektedir. Materyal cinsi Sayı Cerrahi alan (yara, abse, dren mayii) 10 İdrar 24 Kan 12 Periton mayii 1 Vajen 2 Trakeal aspirat 1 Tablo-VII : Gönderilen Materyallerin Dağılımı. Görüldüğü gibi enterokok izole edilen materyallerin çoğunu idrar, kan, cerrahi yara, abse oluşturmaktadır. Periton mayii, vajen, trakeal aspirat gibi materyallerden daha az sıklıkta enterokok saptanmıştır. Enterokokların izolasyonu hastaneler açısından da çok önemlidir. Gönderilen materyallerin kliniklere göre dağılımı Tablo-VIII’de görüldüğü gibidir. Enterokok suşlarının çoğu çocuk, dahiliye ve yoğun bakım kliniklerinden gönderilen idrar,kan ve yara-abse materyallerinden izole edilmiştir. Ayrıca kadın doğum polikliniğinden gönderilen iki hastanın vajen sürüntüsünde, dahiliye kliniğinde yatan bir hastanın periton mayiinde ve yoğun bakımda yatan bir hastanın trakeal aspiratından da enterokok suşları izole edilmiştir. 55 Grafik 1 : Materyallerin dağılımı. Klinik Sayı Çocuk 15 Dahiliye 12 Yoğun bakım 7 Cerrahi 5 Kadın doğum 5 Üroloji 4 Ortopedi 1 İntaniye 1 Tablo-VIII : Materyallerin Kliniklere Göre Dağılımı. Çalışma grubuna aldığımız 50 enterokok suşunun 26 tanesi erkek 24 56 tanesi ise kadın hastadan elde edilmiş olup kadın/erkek oranı açısından anlamlı bir fark bulunamamıştır. Hastaların 15'i (%30) 18 yaşın altında, geri kalan 35'i (%70) ise 18 yaşın üzerindeki hastalardır. 18 yaşın altındaki hastalarda genellikle üriner anomali gibi predispozan bir faktör bulunmuştur . Tablo-IX hastalarımızın yatan hasta veya poliklinik hastası oluşlarına göre dağılımını göstermektedir. Burada da görüldüğü gibi çalışmamızı oluşturan suşların çoğunluğunu hastanemiz çeşitli servislerinde yatan hastalardan elde ettik. Zaten bu bakteriler genellikle hastanede uzun süre yatan, cerrahi işlem geçirmiş, çeşitli antibiyotikler kullanmış hastalarda kolonize olmakta ve bir süre sonra da hastalık tablosuna yol açmaktadırlar. Sayı Yatan Hasta 34 Poliklinik hastası 16 Tablo-IX : Yatan / Poliklinik Hastası Dağılımı. Tablo-X hasta popülasyonumuzun özelliklerini sıralamaktadır. Daha önce de belirtildiği gibi enterokoklar daha çok nozokomiyal infeksiyonlarda rol alırlar. Hastanelerin özellikle cerrahi ve yoğun bakım ünitelerinde sıklıkla rastlanılır. Bizim çalışma grubumuzdaki hastaların çoğunu cerrahi operasyon veya enstrümentasyon geçirmiş, uzun süre hastanede yatan, çeşitli ve 57 geniş spektrumlu antibiyotik kullanan ya da kullanmış olan ve genellikle altta yatan önemli bir hastalığı veya predispozan faktörü bulunan hastalar oluşturmaktadır. Altta Yatan Hastalık/Özellik Sayı Cerrahi operasyon geçirmiş olması 1 Reanimasyonda yatıyor olması 7 KBY’li ve sondalı olması 3 Gebelik 1 Diabetes mellitus 3 Karsinom 3 Eklem protezi 1 Vezikoüreteral reflü 1 İnkontinans 2 EMR+ preterm 1 SLE 1 Down sendromu 1 Tablo-X : Hastaların Özellikleri. Hastaların Hastalardan yarısında 35'inin (%70) altta yatan hastalık /özellik saptandı. materyalin alındığı sırada antibiyotik 58 kullanmadığı, diğer hastaların (%30) genellikle o sırada veya öncesinde geniş spektrumlu antibiyotikleri kullandıkları öğrenilmiştir. İzole ettiğimiz 50 enterokok suşunun tür düzeyinde dağılımı ise Tablo-XI’ de sıralandığı gibidir. Türler Sayı E.faecalis 25 E.faecium 16 E.casseliflavus 2 E.avium 1 E.durans 3 E.gallinorum 2 E.hirae 1 Tablo-XI : Enterokokların Tür Düzeyinde Dağılımı. 59 Grafik 2 : Türlerin dağılımı. Nozokomiyal patojen olarak saptanan enterokokların çoğunluğunu (% 80-90) E.faecalis oluşturur. E.faecium %5-10 ile ikinci sırada yer alırken diğer türlere daha az sıklıkta rastlanır. Çalışmamızda biz de 50 enterokokun 25 tanesini (%50) E.faecalis, 16 tanesini (%32) E.faecium, 2 tanesini (%4) E.casseliflavus, 1 tanesini (%2) E.avium, 3 tanesini (%6) E. durans, 2 tanesini (%4) E. gallinorum, 1 tanesini (%2) E. hirae olarak tespit ettik. 60 E.faecalis ve E.faecium ikisi de safralı besiyerinde ve %6.5’luk NaCl’de ürerler. E.faecalis sorbitol pozitif, mannitol pozitif, laktoz pozitif iken E.faecium ise sorbitol negatif, mannitol pozitif, laktoz pozitiftir. İkisi de nişastayı eritmez, hippuratı hidrolize etmez. Her ikisi de PYR pozitiftir. Bakteri 1 E. gallinorum 2 E. faecalis 3 E. durans P R S R RF R R R GN R I R 61 V S I S CIP S I R IMP R S S TP S S S SM S S S 4 E. faecium 5 E. faecium 6 E. faecalis 7 E. faecalis 8 E. faecium 9 E. faecalis 10 E. faecium 11 E. faecalis 12 E. faecalis 13 E. avium 14 E. casseliflavus 15 E.faecalis 16 E.faecalis 17 E. faecium 18 E. faecium 19 E.faecalis 20 E.faecalis 21 E.faecium 22 E.faecalis 23 E.faecium 24 E.faecalis 25 E.faecalis R S S S R S S R S S S S S S R S S R S S S S R R S I R R S R I S R R R R R R R R I S S R S R S R S S R S S S S R S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S R S S S I I S S S S S R S S S S S I S S S S I R S R S S R S R S R R S S S R S S S S R S S S R R S S R S R S S S S S S S S S S S S S S S I S S S S S S S S S S S R S S S S S R S S R S S S S R S S S S CIP IMP TP SM Tablo-XII : Disk Difüzyon İle Duyarlılık Sonuçları. Bakteri P RF GN 62 V 26 E.faecalis 27 E.faecalis 28 E.faecium 29 E.faecium 30 E.faecalis 31 E.faecalis 32 E.faecium 33 E.faecalis 34 E.durans 35 E.faecalis 36 E.faecalis 37 E.faecium 38 E.faecalis 39 E.gallinorum 40 E.faecium 41 E.faecium 42 E.faecalis 43 E.faecalis 44 E. casseliflavus 45 E.durans 46 E.faecalis 47 E.faecium 48 E.faecalis 49 E. hirae 50 E. faecium S S R R S S R S S S S R S R R R S S R S S R S R S S S R R S R R S S S S R S R S S S S R S S R R R S S S R R S S R S S S S R S R R S S S R S I R S R S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S I S I S S R R S I R S S S S R S R R R S S R S S R I R I S S R R S S R S S S S R S R R R S S R S S R S R R S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S R S S S S S S S S S S S S S S R R S S S S R S Tablo-XII : Disk Difüzyon İle Duyarlılık Sonuçları. 50 enterokok suşunun 17'si (%34) penisiline dirençli bulundu. 25 E.faecalis suşunun 1'i (%4) ; 16 E.faecium suşunun 11'i (%68) ; üç E. 63 gallinorum suşunun biri ve bir E. hirae suşu penisiline dirençli iken, iki E.casseliflavus suşu, iki E. gallinorum ve bir E. avium suşu penisiline duyarlı idi. HLAR varlığını araştırdığımız suşlarımızın 15 tanesi gentamisine, 8 tanesi de streptomisine dirençli bulundu. Suşların tür düzeyindeki HLGR ve HLSR oranları tablo- XIII’de görülmektedir. HLGR HLSR E.faecalis %8 %12 E.faecium %50 %12.5 E.durans 1/3 0/3 E.gallinorum 2/2 0/3 E.casseliflavus 1/2 1/2 E.hirae 1/1 1/1 E.avium 0/1 1/1 Tablo-XIII: Suşların tür düzeyindeki HLGR ve HLSR oranları 5enterokok suşunun 17’si siprofloksasine (%34), 27’si rifampisine (%54), 19’u imipeneme (%38) dirençli idi. Suşların tür düzeyindeki CIP, IMP ve RF rezistans oranları tablo-XIV’ de görülmektedir. 64 CIP IMP RF E.faecalis %8 %0 %40 E.faecium %68.7 %87.5 %68.7 E.durans 1/3 0/3 1/3 E.gallinorum 1/2 0/2 2/2 E.casseliflavus 1/2 1/2 2/2 E.hirae 1/1 1/1 1/1 E.avium 0/1 1/1 0/1 Tablo-XIV : Suşların tür düzeyindeki CIP, IMP ve RF rezistans oranları Suşlarımızın hiçbirinde teikoplanin direnci saptanmazken, dört suş E test yöntemiyle vankomisine orta derecede duyarlı bulundu. Bu suşların çeşitli özelliklerine göre dağılımı tablo-XV’de görülmektedir. Tür adı Klinik Materyal Altta yatan MİK hastalık 1.suş E.faecalis Dahiliye Periton KBY 8 mcg/ml Diabetes 6 mcg/ml mayii 2.suş E.faecalis Dahiliye Abse mellitus 3.suş E.faecalis Üroloji İdrar 65 VUR 6 mcg/ml 4.suş E.faecium Yoğun Kan Postoperatif 6 mcg/ml bakım Tablo-XV: Vankomisine orta derecede duyarlı bulunan suşların çeşitli özelliklerine göre dağılımı 5enterokok suşunun vankomisin için MİK aralığı E Test ile 1 ile 8 mcg/ml olarak saptandı. Vankomisin E Test (mcg/ml) Bakteri 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 E. gallinorum E. faecalis E. durans E. faecium E. faecium E. faecalis E. faecalis E. faecium E. faecalis E. faecium E. faecalis E. faecalis E. avium E. casseliflavus E.faecalis E.faecalis E. faecium E. faecium E.faecalis E.faecalis E.faecium E.faecalis E.faecium E.faecalis 2 6 1 2 2 3 4 2 3 2 6 2 2 3 3 2 3 3 8 2 2 2 1 2 66 25 E.faecalis 3 Tablo-XVI: E test ile MİK değerleri 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 Bakteri E.faecalis E.faecalis E.faecium E.faecium E.faecalis E.faecalis E.faecium E.faecalis E.durans E.faecalis E.faecalis E.faecium E.faecalis E.gallinorum E.faecium E.faecium E.faecalis E.faecalis E. casseliflavus E.durans E.faecalis E.faecium E.faecalis E. hirae E. faecium Vankomisin E Test (mcg/ml) 3 2 2 1 3 3 1 2 3 1 3 2 4 3 2 2 2 3 2 2 6 6 3 2 4 67 Tablo-XVI: E test ile MİK değerleri Resim-1: E test ile bir E. faecalis suşunun vankomisine karşı 1 mcg/ml olarak tespit edilen MİK değeri Tüm enterokoklar E.faecalis E.faecium E.durans E.gallinorum E.casseliflavus E.hirae E.avium P RF GN V CIP IMP TP SM 34 4 62.5 33.3 100 0 R S 54 40 62.5 33.3 100 100 R S 30 8 50 33.3 100 50 R S 2 4 0 0 0 0 S S 34 8 62.5 33.3 50 50 R S 38 0 87.5 0 0 50 R R 0 0 0 0 0 0 S S 16 12 13 0 0 50 R R Tablo-XVII: Enterokok suşlarında disk difüzyon yöntemiyle saptanan antibiyotik direnç yüzdeleri 68 TARTIŞMA 69 Tıp dünyasında sağlanan gelişmeler sonucu, bir taraftan insanoğlunun yaşam kalitesi artıyor, yaşam süresi uzuyorken, diğer taraftan tanı ve tedavi amacıyla uygulanan girişimler, yoğun antibiyotik kullanımı gibi faktörlerin faturası karşımıza “hastane infeksiyonları” ve “antibiyotiklere dirençli bakteriler” olarak çıkmaktadır. Enterokoklar insan ve hayvan gastrointestinal sisteminin üyesidirler ve bu özelliklerinden dolayı günümüzden yüz yıl önce Fransız araştırmacı Thiercelin tarafından “enterocoque” olarak adlandırılmıştır. Enterokokların doğal dirençli oldukları sefalosporinlerin yoğun olarak kullanıldığı 1970’li yıllardan bu yana hastane infeksiyonu etkenleri arasında enterokokların oranı giderek artış göstermiştir. Son on yılda (16) hastanede edinilmiş infeksiyonların küçük bir bölümünden Gram negatif ajanlar sorumlu olmasına karşılık, günümüzde daha çok Gram pozitif koklar ve mantarlar sorumludur. Nozokomiyal infeksiyonların başlıca etkenleri arasında yer alan enterokoklar bu tür infeksiyonların %12’sine neden olmaktadır. 1986-1989 yılları arasında nozokomiyal infeksiyonlara en çok neden olan ikinci grup bakteri olduğu saptanan enterokokların insidansı sadece E.coli’nin gerisinde kalmaktadır. Enterokoklar nozokomiyal bakteriyemilerin üçüncü, üriner sistem ve (24) yara infeksiyonlarının ikinci sıklıkta saptanan etkenidirler. Çeşitli nedenlerle immun sistemin baskılanması, hastanede yatış süresinin uzaması, intravasküler kateter veya protezler, hematolojik maligniteli hastalarda uzun süreli tedavi uygulamaları bu riski arttırmaktadır. 70 Enterokok infeksiyonlarında ilk sırayı üriner infeksiyonlar, 2. sırayı intraabdominal ve pelvik infeksiyonlar, 3. sırayı ise bakteriyemiler alır. Enterokokal bakteriyemiler daha çok yaşlı ve tıbbi problemi olan veya immun yetmezliği olup uzun süredir hastanede yatan , antibiyotik tedavisi alanlarda görülür ve mortalitesi %30’lardadır. 71 Enterokoklar sindirim sistemi ve kadın genital sisteminin normal florasında bulunur ve enterokokal infeksiyonların çoğu endojen kaynaklıdır. Ancak son zamanlarda yayınlanan birçok araştırma; VRE’lar dahil çoğu enterokok infeksiyonunun hastadan hastaya direkt ve personelin elleri, kontamine hasta bakım ekipmanları ve çevre ile de indirekt olarak geçişinin mümkün olduğunu vurgulamaktadır. 72 Enterokoklar görülmelerinin nozokomiyal yanısıra, gerek infeksiyonlarda doğal olarak artan taşıdıkları oranlarda klindamisin, florokinolon, trimetoprim-sülfometoksazol, düşük düzey penisilin ve düşük düzey aminoglikozit direnç özellikleri, gerekse de genetik madde aktarımı veya mutasyonla kazandıkları tetrasiklin, eritromisin,rifampin, kloramfenikol, nitrofurantoin, fusidik asit, yüksek düzeyde aminoglikozit direnci(HLAR) ve beta laktam, florokinolon ve vankomisin dirençleri nedeniyle günümüzün problemli bakterileri arasında yer almaktadır. Hemen tüm enterokoklar (16) beta laktam ve glikopeptid antibiyotiklerin bakterisidal etkilerine karşı tolerans gösterirler.Bu nedenle endokardit ve menenjit gibi ağır enterokokal infeksiyonların antibiyotiklerin tedavisinde bakterisidal aminoglikozitlerle sinerji sağlamak kombinasyonu için gereklidir. bu Bu kombinasyondaki herhangi bir antibiyotiğe direnç olması halinde sinerjistik bakterisidal etki ortadan kalkar. Bazı merkezlerde enterokok suşlarının % 50’sinden fazlasında HLAR olduğu bilinmektedir.Ayrıca E.faecium izolatlarının çoğu penisilin bağlayıcı proteinlerin afinitesinin düşük olması nedeniyle penisilinlere yüksek düzeyde dirençlidir. Diğer bir deyişle (18) enterokokal infeksiyonların tedavisinde kullanılabilecek antibiyotik seçenekleri oldukça kısıtlıdır. Enterokok türleri arasında da antibiyotik duyarlılığı farklılıklar gösterdiğinden, klinik örneklerden izole edilecek enterokokların hem tür düzeyinde isimlendirilmesi hem de antibiyotik duyarlılığının belirlenmesi, uygun tedavinin seçilebilmesi için önem taşımaktadır. 73 Enterokokal infeksiyonların tedavisinde son seçenek olarak görülen glikopeptidlere dirençli kökenlerin ortaya çıkması sorunu daha da önemli hale getirmektedir. Glikopeptid dirençli enterokoklarda sıklıkla çoğul ilaç direnci görüldüğü de bildirilmiştir. İlk VRE suşları 1988’de İngiltere’de (25) ve hemen ardından Fransa’da bildirilmiştir. ABD’de daha sonra saptanmasına rağmen, bu ülkede VRE infeksiyonları çok hızlı bir yayılım göstermiştir. Öyle ki, ilk kez 1990’da vankomisine dirençli E.faecium izole edilen bir merkezde sadece 2 yıl sonra E.faecium izolatlarının %53’ü vankomisine dirençli hale gelmişlerdir. CDC istatistikleri ise endişe (26) vericidir. 1989 yılında VRE suşları nozokomiyal infeksiyonların %0.3’ünde etken iken, 1993’te olguların %11.4’ünden VRE soyutlanmıştır.YBÜlerinde ise bu oran %0.4’ten %13.6’ya yükselmiştir. (27) Enterokokların ve özellikle direnç oranlarının dünyada ve ülkemizde artıyor olması bizi de hastanemizdeki enterokok suşlarının antibiyotik ve özellikle vankomisin duyarlılıklarını araştırmaya yöneltti. Bu çalışmamızda Mart 2004-Nisan 2005 tarihleri arasında izole edilen 50 enterokok suşu araştırıldı. 74 E.faecalis (%85-90) ve E.faecium (%5-10) klinik izolasyonu en fazla olan enterokok türleridir. E.casseliflavus ve E.avium gibi diğer enterokok türleri giderek artan oranlarda saptanmaktadır. Çalışmamızda da suşların çoğunluğunu %50 ile E.faecalis, %32 ile E.faecium oluşturdu. E.durans %6, E.gallinorum %4, E. hirae %2, E.casseliflavus %4, E.avium %2 olarak bulundu. Şekercioğlu ve arkadaşlarının 1998’de Akdeniz Üniversitesi’nde yaptıkları çalışmada da araştırılan 30 enterokok suşunun %50’si E.faecalis, %47’si E.faecium ve %3’ü E.avium olarak saptanmıştır. Torun ve (28) arkadaşlarının 111 enterokokla yaptığı daha geniş ölçekli çalışmada ise; E.faecalis oranı %77, E.faecium oranı ise %23 bulunmuştur. Yüce ve (29) arkadaşlarının 51’i idrar, 7’si yara ve 2’si kan kültüründen oluşan 60 materyalden elde ettikleri enterokoklarla yaptıkları çalışmada E.faecalis % 93 gibi yüksek oranda saptanırken, E.faecium oranı %7 bulunmuştur. (30) Çalışmamızı oluşturan enterokok suşlarının %68’ini hastanemizin özellikle çocuk, dahiliye ve yoğun bakım kliniklerinde yatan hastalardan, 16 tanesini (%32) poliklinik hastalarından izole ettik. Poliklinik hastalarının çoğu üriner kateterli, böbrek yetmezlikli hastalar olup, materyallerin hepsini idrar kültürleri oluşturmaktadır. Yatan hastalar ise, genellikle cerrahi,YBÜ gibi geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanıldığı, hastaların genel durumunun kötü olduğu, invaziv cerrahi girişimlerin uygulandığı kliniklerde yatmakta idi. Hastaların 15’i (%30) genellikle sefalosporin gibi geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi altındaydı. Zaten pek çok çalışmada da penisilin, ampisilin, HLAR veya glikopeptid direnci olan multirezistan suşlar, benzeri hasta gruplarından izole edilmiştir. 75 Esen ve arkadaşlarının hospitalize hastalardan gönderilen çeşitli klinik materyalden 111 enterokok suşu izole ettikleri çalışmalarında, suşların %46’sı idrardan, %44’ü cerrahi alan materyalinden, %8’i kandan izole edilmiştir. Yine Öngen ve arkadaşlarının çalışmasında (43) vankomisine dirençli E.faecium izole edilen hasta, crush sendromu nedeniyle YBÜ’de yatan ve sırasıyla sefazol + metronidazol, siprofloksasin + amikasin, idi. (31) Çalışmamızda da vankomisine orta derecede duyarlı bulunan dört suşun izole edildiği seftazidim hastaların + vankomisin ikisi kullanan bir hasta penisilin+metronidazol+siprofloksasin kullanmaktaydı. Antibiyotik ve özellikle vankomisin kullanımı, kolonizasyona ve infeksiyona predispozisyon yarattığı için önem taşır. Son yayınlar, sağlıklı kişilerdeki VRE kolonizasyonunun ciddi bir infeksiyon riski oluşturmadığını belirtmektedir. 1993’te Belçika’da bir hastanede yapılan bir nokta prevalans çalışmasında; hastalara ait gaita örneklerinin %3.5’inden VRE izole edildiği, ancak o tarihe dek hiçbir VRE infeksiyonu saptanmadığı bildirilmiştir.Vander Auwera ve arkadaşları, sağlık çalışanı olmayan ve son bir yılda antibiyotik kullanmamış 40 sağlıklı gönüllünün birinin gaitasında vankomisine dirençli E.faecium izole etmişler, bu mikroorganizmaların oldukça heterojen bir grup oluşturduklarına dikkat çekmişlerdir.Aynı grup oral glikopeptid kullanan gönüllülerin gaitalarında ise VRE oranının %64’e çıktığını belirlemişlerdir. (16) 76 50 suşun 17’sinde (%34) penisiline direnç saptanmıştır. Penisiline direnç E.faecalis’de 25 suştan sadece 1’inde (%4) saptanırken, 16 E.faecium suşunun 11’inde (%62.5), 3 E. durans suşunun birinde (%33.3) tespit edildi. 2 E. gallinorum, bir E. casseliflavus, bir E. avium suşunda direnç saptanmazken, tek E. hirae suşu dirençli bulunmuştur. Esen ve arkadaşlarının çalışmasında penisilin direnç oranı %52, Moaddab ve arkadaşlarının çalışmasında %17, Torun ve arkadaşlarının çalışmasında %25, Çınar ve arkadaşlarının çalışmasında ise %52.3, Akıncı ve arkadaşlarının belirlenmiştir. çalışmasında E.faecium penisilin suşlarında direnci %21.4 olarak antibiyotiklere direnç oranı E.faecalis’ten anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Torun (31, 32, 29, 34, 33) ve arkadaşlarının çalışmasında çoğu yara ve idrar örneğinden oluşan, % 77’si E.faecalis olarak belirlenen 111 enterokok suşu incelenmiştir. Penisilin direncinin daha az olduğu E.faecalis suşlarının fazlalığı, direnç oranının % 25 gibi düşük değerlerde bulunmasıyla sonuçlanmıştır. Bizim çalışmamızda toplam suşların penisilin direnci bu çalışmalara yakın değerlerde (%34) saptanmıştır. E.faecalis suşlarında saptadığımız %4’lük direnç oranı ise Torun ve arkadaşlarının buldukları oranlardan oldukça düşüktür. Akıncı ve arkadaşları da kan, idrar, yara, abse gibi materyallerden 70 enterokok izole etmişler, bunların %70’i E.faecalis olarak belirlenmiştir. Bu çalışmada E.faecalis suşlarının tümü, bizim çalışmamızda ise %96’sı penisiline hassas bulunmuştur (33). 77 Yugoslavya’da Miroviç ve arkadaşlarının çalışmasında çeşitli klinik örneklerden izole edilen E.faecalis suşlarında penisilin direnç oranı %0.9, E.faecium suşlarında %89,6, ABD’de Kaufman ve arkadaşlarının çalışmasında da penisilin direnç oranı %0.5 bulunmuştur.Bu durumda E.faecalis suşlarının hala penisilinlere duyarlı olduğu söylenebilir. (35, 36) Atina’da yapılmış bir çalışmada ise Toutouza ve arkadaşları E.faecalis suşlarında penisilin direnci %75.8 gibi bizim, Miroviç ve Kaufman’ın sonuçlarından oldukça yüksek değerlerde tespit etmişlerdir.Aynı çalışmada E.faecium’daki direnç oranı %95.5 iken bizim çalışmamızda %62.5 olarak bulunmuştur. Bu çalışmada materyallerin %44’ünün cerrahi alan materyali, %18,6’sının kan kültürü olması ve hastaların cerrahi kliniklerinde yatan ve geniş spektrumlu antibiyotik kullanıyor olması direnç oranının yüksek bulunmasını açıklayabilir. (37) Bu çalışmalar ve bizim çalışmamızda da gözlemlediğimiz, E.faecium suşlarında E.faecalis’e göre çok daha yüksek oranda penisilin direnci bulunduğudur. Mesela Polonya’da Zareba ve arkadaşları agar dilüsyon yöntemiyle antibiyotik duyarlılıklarına baktıkları enterokoklarda E.faecalis’de hiç penisilin direnci saptamamışlar, tüm E.faecium suşlarının penisiline dirençli olduğunu belirlemişlerdir. (53) 78 Enterokoklar penisilin ve sefalosporinlere intrinsik olarak dirençlidir. E.faecalis için penisilin MİK değeri streptokok için olandan 100 kat daha yüksek ve 2-8 mcg/ml’dir. E.faecium ise daha da dirençli olup MİK değeri 16-32 mcg/ml’dir. Enterokoklardaki intrinsik penisilin direnci, beta laktam antibiyotiklere düşük bağlanma afinitesi gösteren PBP-5 varlığına bağlıdır. PBP-5 tüm beta laktam antibiyotiklere düşük bağlandığından, enterokoklar tüm beta laktamlara tolerans gösterirler. Suşlarımızda HLAR varlığını araştırmak için 120 ve 300 mcg’lık gentamisin ve streptomisin içeren diskler kullandık. Streptomisine 50 suşun 8’inde (%16), gentamisine ise 15’inde (%30) direnç olduğu gözlendi. 25 E.faecalis suşunun 2’sinde (%8) HLGR, 1’inde (%7,14) HLSR saptadığımız çalışmamızda, 11 E.faecium suşunun 5’inde (%45,5) HLGR, 3’ünde (%12) HLSR saptandı. 3 E. durans suşunun birinde, iki E. casseliflavus suşunun birinde, bir E. hirae suşunda HLGR; iki E. casseliflavus suşunun birinde , bir E. hirae ve bir E. avium suşunda HLSR saptandı. Esen ve arkadaşlarının disk difüzyon yöntemiyle yüksek düzey aminoglikozit içeren disklerle yaptıkları benzer çalışmada HLGR oranı %43, aynı yöntemle Gökahmetoğlu E.faecalis’de %33 çalışmasında E.faecalis’de arkadaşlarının ve arkadaşlarının E.faecium’da çalışmasında %71, %52 Miroviç E.faecium’da E.faecalis’de %28 çalışmasında ve %68,7, ise arkadaşlarının Toutoza E.faecium’da ve %47 bulunmuştur. Esen ve arkadaşlarının çalışmasında materyallerin oranı çalışmamıza benzer şekilde %46 idrar, %40 cerrahi alan materyali, %8 kan kültürü olduğundan; HLGR oranı bizim %30’lük direnç oranımızla aynıdır. Gökahmetoğlu ve arkadaşlarının 79 çalışmasında da HLAR oranı E.faecium’da daha yüksek bulunmuştur. Toutoza ve arkadaşlarının çalışması çalışmamızla benzer değerlere sahiptir. Ancak aynı çalışmada streptomisin direnci E.faecalis’de %48, E.faecium’da %64 bulunmuştur. (43, 44, 35, 37) Kaufman ve arkadaşlarının E Test ile yaptıkları çalışmada gentamisin direnci %28, streptomisin direnci ise %0,8 bulunmuştur. Karaca ve arkadaşları aynı yöntemle E.faecalis’de gentamisine %17,5 streptomisine %30, E.faecium’da gentamisine %65, streptomisine %34,5 direnç saptamışlardır. (36, 40) Çeşitli klinik çalışmalarda Torun ve arkadaşları gentamisin direncini % 43, Şekercioğlu ve arkadaşları %25, Simonsen ve arkadaşları %10, Popesku ve arkadaşları %31,1, Çınar ve arkadaşları %50,5, Kawalec ve arkadaşları %86, Yüce ve arkadaşları %89 olarak bulmuşlardır. Yüce ve arkadaşlarının çalışmasında 60 suşun %93’ü E.faecalis olup çoğu idrardan izole edilmiştir. E.faecium suşlarının hepsinde HLAR bulunmuştur. Kawalec ve arkadaşlarının çalışmasında ise 95 suşun 55’i (%58) E.faecium olduğundan HLAR oranı diğer çalışmalara göre yüksek bulunmuş olabilir. (29, 28, 54, 41, 34, 52, 30) Tüm çalışmalarda genellikle HLAR oranı aşağı yukarı aynı değerlerde bulunmuştur. Yöntem farklılığı, hasta populasyonunun özellikleri, çalışılan suş sayısının farklı olması gibi nedenlerle ortalama %20 ile %50 arasında değişmektedir. Çalışmamızda E.faecalis suşlarında siprofloksasin direnci %8, E.faecium’da %62.5, E.casseliflavus’da %50, E. durans’ta %33.3 olarak saptanmıştır. İki E. gallinorum ve E. casseliflavus suşunun birer tanesinde, 80 bir E. hirae suşunda rezistans saptanırken, tek E. avium suşu duyarlı bulunmuştur. Tüm suşlarda kinolon direnci %34 olarak saptanmıştır. Ancak yine de kinolonların enterokokal infeksiyonlarda etkinliklerine güvenilmediğinden üriner infeksiyonlar dışında kullanımları sınırlıdır. Yine rifampisin ve imipeneme karşı E.faecalis suşları E.faecium’a göre daha hassas bulunmuştur. Bu antibiyotikler için direnç sırasıyla tüm suşlarda %54 ve %38; E.faecalis’de sırasıyla %40 ve %0; E.faecium’da ise %62.5 ve %87.5 olarak saptanmıştır. Popesku ve arkadaşları disk difüzyon yöntemiyle enterokoklarda imipenem direncini %15, kinolon direncini %20 buldukları çalışmalarında, tür ayrımı yapmamışlardır.Halbuki, tür ayrımına göre direnç paternine bakılan pek çok çalışmada E.faecium suşları daha dirençli bulunmuştur. Ayrıca suşların %70’ini idrar, %13’ünü kan kültürü, %7,5’ini yara örnekleri oluşturmuştur. (41) Udo ve arkadaşlarının çalışmasında disk difüzyon ile siprofloksasin direnci %40, Polonya’da Zareba ve arkadaşlarının çalışmasında agar dilüsyonla siprofloksasin direnci ise E.faecalis’de %31 ve E.faecium’da % 83 bulunmuştur. Bu çalışmada materyallerin çoğu idrar ve yara (53) örnekleri olduğu halde, hasta populasyonunun kadın hastalıkları ve doğum, yenidoğan ve cerrahi kliniğindeki hastalar olduğundan direnç oranları kısmen yüksek bulunmuştur. Karaca ve arkadaşları ise E test ile levofloksasin direncini %50, Kaufman ve arkadaşları mikrodifüzyon tekniğini kullandıkları çalışmada çoğu fekal sürüntüden üretilen enterokoklarda ise norfloksasin direncini %0.5 gibi düşük saptamışlardır. 81 Ayats ve arkadaşlarının çalışmasında.da 463 kan kültüründen (40, 36) üretilen enterokok suşlarında microScan tekniği ile kinolon direnci E.faecalis’de %39.1, E.faecium’da %73.2 gibi yüksek bulunmuştur. Arjantin’de yapılan bu geniş ölçekli çalışma bizim çalışmamızla uyumlu bulunmuştur. Akıncı ve arkadaşlarının agar dilüsyon yöntemiyle (39) yaptıkları duyarlılık çalışmasında kinolon direnci %20, Şekercioğlu ve arkadaşlarının idrardan izole ettikleri E.faecalis suşlarında kinolon direnci %63 olarak bulunmuştur.Yine Şekercioğlu ve arkadaşlarının kan kültüründen izole ettikleri E.faecalis suşlarında kinolon direnç oranı %80, E.faecium suşlarında ise %43 olarak saptanmıştır. (28, 38) Bizim çalışmamıza paralel olarak Torun ve arkadaşları disk difüzyon yöntemiyle kinolon direncini %39, Moaddab ve arkadaşları ise %25 gibi bir değerde bulmuşlardır. Tüm bu (29, 32) çalışmalar enterokokların izole edildikleri hasta populasyonunun özelliklerinin, materyalin cinsinin antibiyotik direncini belirlediğini göstermektedir. İdrar veya fekal örneklerden izole edilen suşların dirençleri, kan kültürü, yara, abse gibi materyallerden izole edilenlere göre daha düşüktür. Çalışmamızda vankomisin direncini hem disk difüzyon hem de E test yöntemiyle araştırdık. Vankomisin için MİK değerleri agar dilüsyon, agar gradient dilüsyon, broth makrodilüsyon veya manüel broth mikrodilüsyon yöntemlerinden biriyle saptanmalı ve inkübasyon süresi 24 saat olmalıdır. Disk difüzyon yönteminde de plakların 24 saat süreyle inkübasyonu ve inhibisyon zonlarının ışık altında okunması önerilmektedir. Klinik bir (12) 82 örnekten VRE izole edilmesi durumunda duyarlılık testlerinin bu yöntemlerden herhangi biriyle tekrarı, 2. test sonucu beklenmeden infeksiyon kontrol komitesine ve ilgili servise haber verilmelidir.Böylece kesin sonuç alana dek izolasyon sağlanabilir. Vankomisin direncinin saptanmasında tam otomatize yöntemlerin hepsi aynı ölçüde güvenilir değildir. Yamane ve arkadaşlarının 1997 yılında yaptıkları araştırmada; disk difüzyon yönteminin VRE/VSE ayrımını yapmada yetersiz kaldığı, Vitek GPS-TA yömteminin van A ve van B direncini saptamada yanlış sonuçlar verdiği, E Test ve agar tarama yönteminin en güvenilir yöntem olduğu, eğer dirençli veya orta duyarlı bir suş bulunursa mutlaka PCR ile van A,B direnci bakılması gerektiği bildirilmiştir. (47) Çalışmamızda 50 enterokokun sadece birinde vankomisin için disk difüzyon ile inhibisyon zon çapı 13 mm (rezistan) bulunmuş, bu suşun E Test ile MİK değeri 3 mcg/ml olarak tespit edilmiştir. Vankomisin için E test ile MİK değerleri orta derecede duyarlı bulunan dört suştan ikisi disk difüzyon yöntemiyle de vankomisine orta derecede duyarlı iken, diğer ikisi hassas olarak saptandı. Diğer 45 suş hem disk difüzyon hem de E test ile vankomisine hassas bulunmuştur. Suşlarımızın MİK aralığı 1 ile 4 mcg/ml olarak belirlenmiştir. Esen ve arkadaşları disk difüzyon yöntemiyle, Gökahmetoğlu ve arkadaşları E Test yöntemiyle, Moaddab ve arkadaşları agar dilüsyon yömtemiyle, Yüce ve arkadaşları mikrodilüsyon yöntemiyle, Akıncı ve arkadaşları agar tarama yöntemiyle, Karaca ve arkadaşları E Test yöntemiyle, izole ettikleri enterokoklarda vankomisin direncini araştırmış ve 83 bizim çalışmamıza paralel olarak direnç bulamamışlardır. (43, 44, 32, 30, Ülkemizde VRE’ların seyrek görülmesi de çalışmamızı destekler 33, 40) tarzdadır.Yine de son yıllarda ülkemizde glikopeptid dirençli enterokoklar 1998 yılından itibaren bildirilmeye başlanmıştır.1998’de Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’nde ilk VRE suşu E.faecium olarak bildirilmiştir.(45) Bunu 1999’da İstanbul Tıp Fakültesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi ve Ankara GATA’dan bildirilen suşlar izlemiştir. (31, 29, 46) Zareba ve arkadaşları Polonya’da genellikle cerrahi kliniklerinden gönderilen idrar ve akıntı örneklerinden izole ettikleri 100 enterokok suşunda agar dilüsyonla antibiyotik duyarlılığı bakmışlar ve vankomisin direnci bulamamışlardır. Aynı şekilde Di Rosa ve arkadaşları İtalya’da 2 (53) yıllık 81 enterokok suşunda glikopeptid direnci gözlememişler, G.Show Simonsen ve arkadaşları da Hollanda’da bizim gibi E test yöntemi kullanarak vankomisin direnci araştırmışlar ve 509 suşta direnç saptayamamışlardır. Ancak (48, 54) farklı merkezlerde yapılan çalışmalarda VRE’lar saptanabilmektedir. Miroviç ve arkadaşlarının çalışmasında 159 suşun sadece birinde vankomisine dirençli E.faecium bulunmuştur. Arjantin’de (35) Ayats ve arkadaşlarının 463 kan kültüründen izole ettikleri enterokokların % 90’ı E.faecalis olarak bulunmuş, E.faecalis’de %0.5, E.faecium’da %12.2, E.gallinorum’da %70 oranında vankomisin direnci saptanırken, E.casseliflavus’da direnç bulunmamıştır. Toutoza ve arkadaşları (39) Atina’da hasta populasyonu bizimkine benzer olan çalışmalarında disk difüzyonla E.faecalis’de %0.6, E.faecium’da %2oranında, Höllgren ve 84 arkadaşları İsveç’te E test ile %3.9, Poberzo ve arkadaşları Litvanya’da yine E Test ile %20, Henwood ve arkadaşları İngiltere’de E.faecalis’de % 0.5, E.faecium’da %24.1, Udo ve arkadaşları Kuveyt’te E Test ile %3 , Popescu ve arkadaşları Romanya’da %13.06, Kawalec ve arkadaşları Polonya’da %73 oranında vankomisin direnci bulmuşlardır. (37, 49, 50, 51, 42, 41, 52) Ayats ve arkadaşlarının çalışmasında E.faecalis suşlarının %90 gibi yüksek oranda olması ve bu türün E.faecium’a göre direnç oranlarının pek çok antibiyotiğe olduğu gibi vankomisine de daha düşük olması sebebiyle, VRE oranının %0,5 gibi bulunması beklenebilir. Litvanya, Polonya ve Romanya gibi doğu bloku ülkelerinde VRE oranının pek çok Avrupa ülkesinden yüksek bulunması, yöntem farklılığından veya coğrafi farklılıktan kaynaklanmış olabilir. Ancak aynı bölgelerdeki farklı çalışmalarda VRE oranını Mirovic ve arkadaşları %0,9, Zareba ve arkadaşları %0 bulmuşlardır. (35, 53) VRE kolonizasyonu ve infeksiyonu gelişiminde en önemli risk faktörü vankomisin kullanımıdır. Nitekim ABD’de VRE suşlarının hızla yayılmasının en önemli nedeni aşırı vankomisin kullanımı olmuştur. Bu nedenle vankomisin kullanım endikasyon alanı daraltılmıştır.Antibiyotiğe bağlı ishal olgularında primer ajan olarak kullanılmaması ve metronidazole cevap alınamayan ciddi vakalarda tercih edilmesi önerilmektedir. Toplam 50 enterokok suşunu incelediğimiz bu çalışmamızda en sık E.faecalis, 2. sıklıkta E.faecium saptanmıştır. Antibiyotik kullanımının ve cerrahi invaziv işlemlerin sık uygulandığı çocuk, dahiliye ve yoğun bakım klinikleri yüksek oranda enterokok izole edilen klinikler olmuştur. 85 Hastaların sefalosporinler gibi geniş spektrumlu antibiyotikleri kullanıyor olması, üriner kateterizasyon, VP şant, operasyon gibi invaziv işlemlere maruz kalıyor olması, YBÜ’nde yatıyor olması gibi predispozan faktörlerin varlığı dikkatimizi çekmiştir. Yine enterokok suşları arasında E.faecium suşlarının genel olarak konvansiyonel antibiyotiklere daha dirençli olduğu gözlenmiş ancak vankomisin direnci saptanmamıştır. Ülkemizde seyrek bildirilen VRE suşları, enterokokal infeksiyonların tedavisinde glikopeptidlerin hala yerlerini koruduklarını göstermektedir. VRE tespitinde de otomatize yöntemlerin yeterince güvenilir olmadıkları, agar dilüsyon, agar tarama, broth dilüsyon ve E Test yöntemlerinin bu konuda en güvenilir ve tercih edilmesi gereken yöntemler oldukları söylenebilir. Glikopeptid antibiyotiklere dirençli enterokokların tedavisinde yeni ve etkili antibiyotik bulma çalışmaları devam etse de, sonuçta görünen klinik kullanıma uygun bilinen tüm antibiyotiklere dirençli enterokoklarla karşı karşıya kalınabildiğidir. Buna yol açan en önemli faktörlerden biri de glikopeptid antibiyotiklerin uygunsuz kullanımıdır. Bu yüzden, her hastanede izole edilen enterokokların tür düzeyinde isimlendirmesi yapılmalı, antibiyotik duyarlılığı belirlenmelidir. Duyarlı olduklarında birinci basamak antibiyotiklerle tedavi edilerek en önemli silahımız olan glikopeptidlerin gereksiz kullanılmaları önlenmelidir. Hastanelerin her önemli nozokomiyal patojen için olduğu gibi enterokoklar için de duyarlılık paterni dikkatle incelenmeli ve izlenmelidir. 86 SONUÇ Mart 2004-Nisan 2005 tarihleri arasında Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarına gönderilen çeşitli klinik materyalden konvansiyonel biyokimyasal testlerle 50 enterokok cinsi bakteri izole edildi. Mini API sistemiyle bu 50 enterokok suşuna tür düzeyinde isim konuldu. Suşların disk difüzyon yöntemiyle antibiyotik duyarlılıkları ve HLAR varlığı, E Test ile vankomisin için MİK değerleri araştırıldı. İzole edilen 50 enterokok suşunun 25’i E.faecalis, 16’sı E.faecium, üçü E. durans, ikisi E. gallinorum, 2’si E.casseliflavus, biri E. hirae ve biri E.avium olarak belirlendi. Enterokok izole edilen hastaların 34’ü (%68) hastanede yatan hastalar, 16’sı ise (%32) ayaktan takip edilen poliklinik hastaları idi. Hastaların 15’i (%30) o sırada antibiyotik tedavisi altında iken, 35’i (%70) herhangi bir antibiyotik kullanmıyordu. Hastaların 15’i (%30) 18 yaşın altında, 35’i ise (%70) 18 yaşın üzerindeydi. Suşların 24’ü idrar, 12’si kan, 10’u abse, 2’si vajen, biri trakeal aspirat, biri periton mayii materyalinden izole edildi. 87 Suşlardan 15’i çocuk, 12’si dahiliye, 7’si yoğun bakım, 5’i cerrahi, 5’i kadın doğum, 4’ü üroloji, biri ortopedi, biri intaniye klniklerindeki hastalardan izole edildi. Suşların penisilin, rifampisin, gentamisin, streptomisin, siprofloksasin, imipenem, teikoplanin ve vankomisin duyarlılıkları disk difüzyon yöntemiyle araştırıldı. Gentamisin ve streptomisin için 120 ve 300 mcg’lık yüksek düzeyde aminoglikozit içeren diskler kullanıldı. Vankomisin MİK değerleri E test yöntemiyle belirlendi. Tüm suşlar için direnç oranları; penisiline %34, rifampisine %50, gentamisine %30, streptomisine %16, siprofloksasine % 34, imipeneme %38, vankomisine %2 ve teikoplanine %0 olarak bulundu. Disk difüzyon yöntemiyle teikoplanin direnci saptanmazken, bir suş vankomisine dirençli, beş suş da vankomisine orta derecede duyarlı bulundu. Bu suşların E test ile MİK değerleri sırasıyla 6, 8, 2, 3 ve 4 mcg/ml olarak saptandı. E Test ile 50 suşun 46’sı vankomisine hassas, 4’ü orta derecede duyarlı bulundu. Vankomisin için MİK aralığı 1 ile 8 mcg/ml olarak değerlendirildi. Özellikle YBÜ, cerrahi klinikleri gibi invaziv girişimlere maruz kalan, geniş spektrumlu antibiyotik kullanan hastalarda, son yıllarda artan sıklıkta infeksiyonlara neden olan enterokoklar; glikopeptidlere de direnç geliştirmeleri nedeniyle önemli nozokomiyal patojenler arasına girmiştir. Yine de glikopeptidler, enterokoklara karşı en etkili ajanlardır. Ancak gereksiz kullanılmaları glikopeptid dirençli enterokok sıklığının artmasına ve tedavide çıkmaza yol açacaktır. Bu yüzden bu fırsatçı patojenlere karşı korunmayı bilmeli, silahlarımızı uygun 88 zaman ve endikasyonda kullanmalıyız. ÖZET Mart 2004-Nisan 2005 tarihleri arasında konvansiyonel biyokimyasal testlerle izole edilen 50 enterokok cinsi bakterinin antibiyotik duyarlılıklarının incelendiği çalışmamızda; 50 enterokok suşuna mini API sistemiyle tür düzeyinde isim konuldu. Enterokokların %50’si E.faecalis, %32’si E.faecium, %6’sı E. durans, %4’ü E. gallinorum, %4’ü E. casseliflavus, %2’si E. hirae ve %2’si E. avium idi. Çalışılan materyallerin %48’i idrar, %24’ü kan, %20’si abse, %4’ü vajen, % 2’si trakeal aspirat, %2’si periton mayii idi. 89 Materyallerin %30’u çocuk, %24’ü dahiliye, %14’ü yoğun bakım, %10’u cerrahi, %10’u kadın doğum, %8’i üroloji, %2’si ortopedi, %2’si intaniye kliniklerinden gönderilmiştir. Suşların disk difüzyon yöntemiyle antibiyotik duyarlılıklarına bakıldı. HLAR için gentamisin ve streptomisinin 120 ve 300 mcg’lık diskler kullanıldı. Direnç oranları; penisiline %34, rifampisine %54, gentamisine %30, streptomisine %16, siprofloksasine %34, imipeneme %38 olarak bulundu. Teikoplanine direnç saptanmazken, vankomisin direnci %2 oranında bulundu. E Test yöntemiyle vankomisin için MİK değerleri araştırıldı. 50 suşun 46’sı duyarlı iken, dördü orta derecede duyarlı bulundu. MİK aralığı 1-8 mcg/ml olarak belirlendi. Bu sonuçlara göre glikopeptidlerin enterokoklara en etkili antibiyotikler olduğuna, E.faecium gibi dirençli suşlar dışında penisilin de hala etkili antibiyotikler olduğuna karar verildi. Enterokokların önemli nozokomiyal patojenler olduğu; tür tayininin, antibiyotik duyarlılığının, HLAR’nın ve vankomisin duyarlılığının araştırılması gerektiği; vankomisine orta duyarlı veya dirençli suşlar saptandığında MİK değerlerinin belirlenmesinin mutlaka gerekli olduğu belirtilmiştir. KAYNAKLAR 1-Koneman E.W, Allen S.D, Janda W.M, et al. “The Gram Positive Cocci Part II Streptococci, Enterococci and The Streptococci Like Bacteria”. In Color Atlas and 90 Textbook of Diagnostic Microbiology, 5 Ed. Philadelphia: Lippincott; 1997: 577th 629. 2-Moellering J.C, “Enterococcus Species”. In Mandell G. L, et al. Principles and Practise of Infectious Diseases, 5 Ed. NewYork: Churcill Livingstone; 2000: 2147th 2156. 3-Unat E. K, “Gram Pozitif Koklar” Tıp Bakteriyolojisi ve Virolojisi, 2. Baskı. İstanbul: Emek Matbaacılık, 1986: 429-480. -Bilgehan H, “Streptokoklar” Klinik Mikrobiyoloji. Özel Bakteriyoloji ve Bakteri 4 İnfeksiyonları. 9. Basım. İzmir: Şafak Matbaacılık, 1995:248-286. 5-Bilgehan H, “Gram Pozitif Koklar” Klinik Mikrobiyolojik Tanı. 2. Baskı. İzmir: Şafak Matbaacılık, 1995: 493-517. -Barrie PS, Christou NV, Patchen Dellinge E, et al. “Patologenicity of The 6 Enterococcus in Surgical Infections” Annals of Surgery, 1990: 212, 155-159. -Chenoweth C, Schaberg D. “The Epidemiology of Enterococcus” . Eur. J. Clin. 7 Microbiol. Infect. Dis. 1990, 9: 80-89. 8-Eliopoulos GM, Eliopoulos CT. Therapy of Enteococcal Infections. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1990; 9: 118-126. 9-Huycke MM, Sahm DF, Glimore MS. Multiple Drug Resistant Enterococcus; The Nature of the Problem and Agenda for the Future. Emerging Infectious Diseases. 1998; 4(2): 239-249. -Schaberg DR, Culver DH, Gaynes RP. Major Trends in the Microbial Etiology of 10 Nosocomial Infections. Am. J. Med 1991; (suppl 3B):72-75. -Gültekin M, Günseren F. Vankomisine 11 İnfeksiyonları Dergisi. 2000; 4: 195-204. Dirençli Enterokoklar. Hastane 12-Çetinkaya Y, Vankomisine Dirençli Enterokoklar: Epidemiyoloji ve Kontrol. Flora. 2000; 5(1): 24-33. 13-Stosor V, Noskin GA, Peterson LR. “The Management of VRE” . Infect. Med. 91 1996; 13(6): 487-488, 493-498. -Korten V, “Enterokokal İnfeksiyonlar”. İliçin G, Biberoğlu K, Ünal S, Süleymanlar 14 G. Temel İç Hastalıkları. Ankara. Melisa Matbaacılık, 1996; cilt 2: 2173-2175. 15-Ünal S, “Gram Pozitif Bakterilerde Değişik antibiyotiklere Direnç Mekanizmaları”. Akalın E, Akan Ö. A, Gür D, Özkuyumcu C, Akalın S.Direnç Mekanizmaları ve Antibiyotik Duyarlılık Testleri, 1993. 16-Scott G. M. S, “Enterokoklarda Vankomisin Direnci ile Mücadele”, 2000. 17-Murray BE, “Diversity Among Multidrug Resistant Enterococcus”. Emerging Infectious Diseases. 1998; (1): 37-47. -Ünal S, Vahaboğlu H. Bakteriyel Direnç Sorunu, 2000. 18 19-Holt JG, Krieg NR, Sneath PHA, Staley JT, Williams ST. “Bergey’s Manual of Determinative Bacteriology”. 9 Ed. Baltimore: Williams& Willkins; 1994. th -Korten V, Murray BE, Gillespies et al eds. “Enterococci in Principles and Practise 20 of Clinical Bacteriology. 1th Ed. Chichester: John Wiley & Sons; 1997: 93-108. 21-Facklam RR, Sahm DF, Teixeria LM. “Enterococcus”. Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH. In Manual of Clinical Microbiology, 7 Ed. th Washington: American Society for Microbiology; 1999. 22-Murray BE, Vancomycine Resistant Enterococcal Infections. N. Eng. J. Med. 2000; 342: 710-721. 23-Performance Standarts for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests. Aproved Standart M2-A6 Vol: 18 No:1, 1998. -Joshi N, Milfred D, Caputo G. “Vankomisine Dirençli Enterokoklar: Bir 24 Değerlendirme.” IDCP Enfeksiyon Hastalıkları Klinik Uygulamaları 1997; sayı 5: 1421. -MMWR, Reccomendations of the Hospital Infection Control Practices Advicory 25 Committee. Morb. Mort. Wkly. Rep1995; 44:1-13 -Mato R, de Lanceste H, Tama SZA. Multiplicity of Genetic Backgrounds of 26 92 Among Vancomycine Resistant E.faecium Isolates Recovered from an Outbreak of in a NewYork City Hospital. Microbiol. Drug. Res. 1996; 2: 309-317. 27-Centers for Diseases Control and Prevention. United States, 1989-1993. MMWR 1993; 42: 597-599. 28-Şekercioğlu AO, Vural T, Çolak D, Öğünç D, Öngüt G. “Kan Kültürlerinden İzole edilen Enterokok Türlerinin Antibiyotik Duyarlılık ve Yüksek Düzey Gentamisin Dirençliliklerinin Saptanması”. Ankem Derg. 1998; 12(2): 114. -Torun MM, Bahar H, Altınkum S, Yüksel P. Enterokoklarda Yüksek Düzey 29 Aminoglikozit ve Vankomisin Direnci Araştırılması. Ankem Derg. 1999; 13(2): 105. 30-Yüce A, Özkütük A, Gülay Z, Yuluğ N. “Enterokoklarda Aminoglikozit ve Vankomisin Direncinin Araştırılması. Ankem Derg. 1999; 13(2): 105. 31-Özgen B, Gürler N, Esen F, Karayaz S, Töreci K. Glikopeptidlere ve Denendiği Bütün Antibiyotiklere Dirençli E.faecium suşu. Ankem Derg. 1999; 13(4): 501-505. 32-Moaddab SR, Töreci K. Enterokok Suşlarında Antibiyotik Direnci. Ankem Derg. 1999; 13(2): 104 33-Akıncı E, Balık İ, Tekeli E. Klinik Örneklerden İzole Edilen Enterokok Türlerinin Antimikrobiyal Duyarlılığının Belirlenmesi. Flora 1999; 4(1): 40-45. 34-Çınar T, Leblebicioğlu H, Sünbül M, Eroğlu Ç, Esen Ş, Gülaydın M. Enterokoklarda Yüksek Düzey Gentamisin ve Streptomisin Direncinin Araştırılması. Flora 1999; 4(2): 114-119. -Mirovic V, Citic j, Tomanovic B, Nonkovic Z. “Antimicrobial Resistance of 35 Enterococci from Clinical Specimens”. Clin. Microbiol. And Infect. Vol 6, suppl 1, 2000:171. -Toutouza M, Skandami V, Poujiouko-Ber M, Fakiri H, Karabassi v, komninou Z. 37 “Resistance Phenotypes in Enterococci İsolated from Clinical Specimens During 3 year period. Clin. Microbiol. And Infect. Vol 6, suppl 1, 2001: 1-394. 38-Şekercioğlu AO, Vural T, Öğünç D, Çolak D, Öngüt G. “İdrar Kültürlerinden İzole 93 Edilen E.faecalis Suşlarının Antibiyotik Duyarlılıkları ve Yüksek Düzey Gentamisin Direncinin Saptanması. Ankem Derg. 1998; 12(2): 115. -Ayats J, Tubau F, Cisnal MC, Dominguez MA, Linares J. “Prevalance of 39 Antimicrobial Resistance of Enterococcus Species İsolated from Blood in Adult Patiens (1994-1999)”. Clin. Microbiol. And Infect. Vol 6, suppl 1, 2000: 111. -Karaca YK, Pullukçu HD, Aydemir SA, Tünger AT, Özkan FO, Özinel MA. 40 “Antibiotic Susceptibility and Beta Lactamase Activity of Enterococci İsolates”. Clin. Microbiol. And Infect. Vol 7, suppl 1, 2001:1-394. 41-Popescu C, Popescu G, Burduja G, Moroti R, Gavrisu L. “Infectious with Enterococci Estimation of Change in Drug Susceptibility. Correlations with Clinical Features and Prognosis.” ”. Clin. Microbiol. And Infect. Vol 7, suppl 1, 2001:1-394. -Udo E, Al-Sweish N, John P, Jacob L, Chugh T. “Antibiotic Resistance Patterns of 42 Enterococci İsolated in Kuwait Hospitals”. ”. Clin. Microbiol. And Infect. Vol 7, suppl 1, 2001:1-394. 43-Esen Ş, Sünbül M, Barut Ş, Eroğlu C, Saniç A, Leblebicioğlu H. “Glikopeptid, Beta Laktam ve Aminoglikozit Grubu Antibiyotiklerin Enterokoklara İnvitro Etkinliği”. Ankem Derg. 2001; 15(1): 59-63. 44-Gökahmetoğlu S, Sümerkan B, Eşel D, Karagöz S. “Kan Kültürlerinden İzole edilen Enterokok Suşlarının Vankomisin ve Yüksek Düzey Aminoglikozit Dirençlerinin Araştırılması”. Ankem Derg. 1999; 13(1): 57-62. 45-Vural T, Şekercioğlu AO, Öğünç D, Gültekin M, Çolak D, Yeşilipek A, Ünal S, Kocagöz S, Mutlu G. “Vankomisine Dirençli E.faecium Suşu”. Ankem Derg. 1999; 13 (1): 1-4. 46-Başustaoğlu A, Özyurt M, Beyaz C, Altun B, Aydoğan H, Haznedaroğlu T, Ünal S, Yalçın A. “Kan Kültürlerinden İzole Edilen Glikopeptid Dirençli E.faecium”. Flora 2000; 5(2): 142-147. 47-Yamane N, Miyagama S, Nokasone I, Sakamato F, Tosaho M. “Laboratory 94 Evaluation of Antimicrobial Susceptibility Testings to Detect VRE”. Jpn. J. Clin. Pathol. 1997; 45: 381-390. 48-Di Rosa R, Cecchini R, Bertuccini L, Penni A, Ghenardi G, Dicuanzo G, Venditti M, Baldassari L. “Clinical Significance of Slime Production in Enterococcus spp”. ”. Clin. Microbiol. And Infect. Vol 6, suppl 1, 2000: 154. 49-Hallgren D, Hanberger H, Hossain A, Nilsson M, Svenson E, Nilsson LE. 2activity of Common and New Antimicrobial Agents Against Enterococci at Intensive Care Units in Sweden”. Clin. Microbiol. And Infect. Vol 6, suppl 1, 2000: 127. 50-Paberza R, Majore A, Luzbinska L, Hromova S. “Invitro Resistance of Antibiotic Against Gram Positive Cocci in Latvia”. Clin. Microbiol. And Infect. Vol 6, suppl 1, 2000: 104. 51-Henwood C, Livermore D, Johnson A, James D, Warner M. “Susceptibility of Gram Positive Cocci from 25 UK Hospitals to Linezolid and Other Antibiotics. Clin. Microbiol. And Infect. Vol 6, suppl 1, 2000: 86. 52-Kawalec M, Kaminska T, Hryniewicz W. “Evaluations of Vitek GPS-514 Cards in Detection of Vankomisin and HLAR in Enterococci”. Clin. Microbiol. And Infect. Vol 6, suppl 1, 2000: 172. 53-Zareba T, Duszynska A, Stankiewicz B, Tyski S. “Invitro Activity of Antimicrobial Agents Clinical Isolates of Enterococci”. Clin. Microbiol. And Infect. Vol 6, suppl 1, 2000: 102. 63-Simonsen GS, Smabrekke L, Monmet D, Soronsen T, Moller J, Kristinsson K, et al.”Ampicillin, Gentamicin and Vancomycin Resistance Among Enterococci in Nordic Countries: Analysis of Clinical Isolates from Five Laboratories. Clin. Microbiol. And Infect. Vol 7, suppl 1, 2001. 95 96
