VanD Fenotipli ve VanA Genotipli Vankomisin Dirençli Enterokoklar

VanD Fenotipli ve VanA Genotipli
Vankomisin Dirençli Enterokokların Klinik
ve Mikrobiyolojik Özellikleri
Araş.Gör.Dr.Fatma Esenkaya Taşbent
Danışman: Doç.Dr.Mehmet Özdemir
Enterokoklarda Vankomisin direnci
• En sık rastlanan üç direnç fenotipi
• 1) VanA fenotipi: Teikoplanin direnci ile birlikte yüksek düzey
vankomisin direnci
• 2) VanB fenotipi: Genellikle teikoplanin direnci olmaksızın
orta- yüksek düzey vankomisin direnci
• 3) VanC fenotipi: Enterococcus gallinarum ve Enterococcus
casseliflavus’ ta görülen intrensek düşük düzey vankomisin
direncidir
Enterokoklarda Vankomisin direnci
• VanA ve VanB fenotipleri en sık E. faecalis ve E. faecium’ da
görülür ama diğer türlerde de bulunmuştur
• Son zamanlarda üç yeni genotip tanımlanmıştır; vanD, vanE,
vanG.
• Vankomisine yüksek düzey direnç ve teikoplanine değişen
düzeyde direnç ile sonuçlanan VanD tipi direnç sadece E.
Faecium’ da saptanmıştır
• E. faecalis’ te bulunan VanE tipi direnç orta düzey vankomisin
MİK’ i sergiler ve mikroorganizma teikopanine duyarlı kalır
• VanG fenotipi VanD fenotipine benzer
VanD Fenotipli ve VanA Genotipli
Vankomisin Dirençli Enterokokların Klinik
ve Mikrobiyolojik Özellikleri
Araş.Gör.Dr.Fatma Esenkaya Taşbent
Danışman: Doç.Dr.Mehmet Özdemir
Jpn. J. Infect. Dis., 66, 1-5, 2013
Giriş
• 1986 yılında vankomisine dirençli enterokokların (VRE) ilk
ortaya çıkmasından bu yana bu bakteriler önemli nazokomiyal
patojenler haline gelmiştir ve artan sıklıkta tespit
edilmektedir
• Ayrıca, asemptomatik VRE kolonizasyonu semptomatik
hastalık öncesinde meydana gelir
• Kore Cumhuriyeti(ROK)’ndeki VRE izolasyon oranı, 1992
yılında ilk VRE izolasyonun rapor edilmesinden bu yana,
üçüncü basamak hastanelerde belirgin artmıştır; ROK taki
hastalarda yoğun bakım ünitelerindeki rektal kolonizasyon
oranları % 9.7 ile % 51.9 arasında değişmektedir
Giriş
• Altı glikopeptid direnç fenotipi (VanA dan VanG ye kadar) tarif
edilmiştir, VanA ve VanB fenotipleri bunların arasında en sık
olarak karşılaşılanlardır
• Van D direnci Enterococcus faeciumun birkaç suşu içinde
tespit edilmiştir
• VanD fenotip vankomisine düşük düzeyde dirençlidir ve
teikoplanine duyarlı yada orta dirençlidir
Giriş
• Daha önceleri, Song ve arkadaşları Kore hastanelerinde VRE
izolatlarının % 15.3’ nün VanD fenotip ve vanA genotipte
(VanD-vanA) olduğunu rapor etmişlerdir
• VanD-vanA VRE izolatlarının sık sık izolasyonuna rağmen,
bunların klinik ve mikrobiyolojik özellikleri belirsizliğini
korumaktadır
• Bu nedenle, bu çalışmada, VanD-vanA vankomisine dirençli E.
faecium izolatlarının klinik ve mikrobiyolojik özellikleri
incelenmiştir
Materyal -metod
• Bu çalışma, Ocak 2008 ve Aralık 2009 tarihleri ​arasında 1000
yataklı bir üniversite hastanesinde gerçekleştirildi
Aktif sürveyans programına dayanarak; rektal sürüntü veya
dışkı örnekleri, 50 yataklı yoğun bakımlara kabul edilmiş tüm
hastalardan toplandı
• Her bir VRE izolatında, genotip için glikopeptid direnci
multipleks PCR metodu ile belirlendi ve teikoplanin ve
vankomisin için MİK değerleri agar dilüsyon yöntemi
kullanılarak CLSI ‘ya göre belirlendi. Standart suş olarak E.
faecium kullanıldı
Materyal -metod
• Risk faktörleri, klinik sonuçlar ve bakteriyel virulans faktörleri
açısından VanD-VanA VRE (E. faecium) ile kolonize 20 hasta ve
VanA-VanA VRE (E. faecium) ile kolonize 20 hasta; retrospektif
olarak değerlendirildi
• Hastalara ait laboratuvar bulguları, eşlik eden bulaşıcı
hastalıklar, yeni antimikrobiyal kullanımı gibi veriler elektronik
tıbbi kayıtlardan elde edildi
• Virülans genlerinin varlığı multipleks PCR ile belirlendi. VanDvanA VRE ve VanA-vanA VRE aynı hastada sırayla izole
edilmişse, 2 izolatın moleküler akrabalığını karşılaştırmak için
pulsed-field jel elektroforezi (PFGE) yapıldı.
Materyal -metod
• Vaka tanımı: VanA fenotipi, VanA geni tarafından kodlanan
vankomisine ve teikoplanine yüksek düzey direnç olarak
tanımlanır
• VanB fenotip, vanB geni tarafından kodlanan teikoplanine
duyarlı, vankomisine karşı değişken direnç seviyeleri ile
karakterizedir.
• Buna karşılık, VanD fenotip; vanA gen tarafından kodlanan
vankomisine karşı düşük-düzeyde direnç ve teikoplanine
duyarlı veya orta duyarlı olarak tanımlanır
Sonuçlar
• Hastaların demografik ve klinik bilgileri tablo 1 ‘de
özetlenmiştir
Sonuçlar
• Yaş, cinsiyet, yoğun bakıma yatırılma nedenleri, eşlik eden
hastalıklar, başvurudan önce ikamet ettiği yer, bir yıl içindeki
hospitalizasyon oranları ve VRE kolonizasyonunun fiziksel
faktörleri (sakral yaralanma, foley katater, drenaj kateteri) gibi
özellikler açısından VanD-vanA ile kolonize hastalar ile VanAvanA ile kolonize hastalar arasında anlamlı bir farklılık
yoktu
• Öncesinde sefalosporin, kinolon, klindamisin ve
aminoglikozid kullanımı ile vankomisin direnç fenotipi
ilişkili değildi
• Ancak, multipl VRE kolonizasyonu, yakın zamanda
karbapenem ve glikopeptid kullanımı vanA fenotip varlığı ile
ilişkiliydi; sadece VAND-vanA VRE’ li 2 hasta, YBÜ’ne
alınmadan önceki 3 ay içinde glikopeptid almıştı
• VanD- vanA VRE’li hastalar ile VanA-vanA VRE’ li olanlar
arasında hastanede kalma süreleri, yoğun bakımda kalma
süreleri ve hastane mortalitesi açısından anlamlı bir farklılık
gözlemlenmedi
Sonuçlar
Sonuçlar
• Virülans gen esp 40 enterokokun hepsinde
identifiye edilmiştir, 20 VanD-vanA VRE
izolatlarının % 90’ nı ve 20 VanA-vanA VRE
izolatlarının % 95’ i hyl geni için pozitifti
• İzolatların hiçbiri asa1, gelE veya cylA genlerini
içermektedir
Sonuçlar
Tartışma
• Bu çalışma VanD-vanA VRE’nin klinik ve mikrobiyolojik
özelliklerini değerlendirmek için dizayn edilmiştir
•
VanD-vanA VRE salgınları önceden bildirilmekle birlikte, bu
çalışma VanD-vanA VRE’nin klinik etkilerini araştırmak için ilk
vaka-kontrol çalışmasıdır
• Bu çalışmada VanD-vanA VRE kolonize hastaların VanA-vanA
VRE ile kolonize hastalardan ayırt edilemeyen klinik özelliklere
sahip olduğu bulundu
Tartışma
• Önceki çalışmalar ile uyumlu olarak, bu
hastaların çoğunda VRE kolonizasyonu için
birden fazla risk faktörü vardı
• Kronik hemodiyaliz, uzun süreli bakım
tesislerinde kalma, 30 gün içinde antibiyotik
alımı, 1 yıl içinde hastanede yatış ve 60 yaşının
üzerinde olmak VRE kolonizasyonu için risk
faktörü olarak tespit edilmiştir
TARTIŞMA
• Bazı çalışmalarda VRE infeksiyonu ve kolonizasyonu
ile; vankomisin, üçüncü kuşak sefalosporinler,
siprofloksasin, aminoglikozidler ve anaeroblara karşı
etkili antibiyotiklerin kullanımının ilişkili olduğunu
bildirilmiştir
• VanA-vanA VRE ile kolonize hastaların aksine, VanDvanA VRE kolonize hastalar, geçmişte glikopeptid ile
tedavi edilmiştir ve bu hastalarda genellikle düşük
VRE-kolonizasyon yoğunluğu vardır (tek bir bölgede
kolonizasyon)
• Bununla birlikte, VanD-vanA VRE ile kolonize
hastaların % 40’ında (8 hasta) glikopeptid
kullanımından sonra 24.9 ± 7.4 gün ortalama
zaman aralığında vanA fenotipi indüklenmiştir
• Bu 8 hastanın tümü ya metisiline dirençli
Staphylococcus aureus enfeksiyonlarının
tedavisinde veya merkezi sinir sisteminin
cerrahisi öncesinde profilaktik olarak
glikopeptid aldı.
• VanD-vanA VRE ve VanA-vanA VRE olan
hastalar arasında klinik sonuçlar açısından
anlamlı bir farklılık saptanmadı.
TARTIŞMA
• Tekrarlayıcı VRE kolonizasyonunu ve hastalığın ilerlemesi
anlamak için virülans faktörlerini dikkate almak önemlidir.
Bunlar genlerle ilgili biyofilm üretimi (esp), agregasyon (asa1),
jelatinaz hidrolize kollajen (Gele) gibi enzimleri üretenler,
sitolizin (cylA ilgili genler gibi) ve hiyaluronidaz (HYL)dır.
TARTIŞMA
• VanD-vanA VRE ve VanA-vanA VRE arasındaki virulans
faktörlerini değerlendirirken, butun izolatlarda esp geni , Æ90z
izolatlarinda HYL geni tespit ettik.
• Bu oranlar önceki çalışmalarda vankomisine duyarlı enterokok
için bildirilen oranlardan daha yüksek bulundu
• Bu çalışmada bazı sınırlamalar vardır.
• İlk olarak, örneklem büyüklüğü küçük ve VRE izolatlarının tek
bir üniversite hastanesi yoğun bakım hastalarından elde
edilmiştir.
• İkinci olarak VanD-vanA VRE ve VanA-vanA VRE arasındaki
ilişkinin moleküler mekanizmaları üzerinde spekülasyon
yapmamıza rağmen mekanizmalarını aktif olarak
araştırmadık.
TARTIŞMA
• VanD-vanA VRE direnç mekanizmaları daha iyi aydınlatmak
ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.
• Sonuç olarak VanD-vanA VRE izolatlarının kararsız, heterojen
bakteri popülasyonunu temsil ettigini ve glikopeptidlere
maruz kaldıktan sonra VanA fenotipine dönüşebilmesinin
mümkün olduğunu belirledik.
TEŞEKKÜRLER