mini vida kullanılarak yapılan kanin distalizasyon ve keser
advertisement
T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı MİNİ VİDA KULLANILARAK YAPILAN KANİN DİSTALİZASYON VE KESER RETRAKSİYON YÖNTEMLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Ebru ÜÇDEMİR Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. M. Gökhan ÖNÇAĞ İZMİR-2011 ÖNSÖZ Bitirme tezimi hazırlarken benden derin tecrübesini ve yardımlarını esirgemeyen öğretim üyesi sayın Doç. Dr. M. Gökhan ÖNÇAĞ’a, bana kaynak yardımında bulunan ve yardımlarını esirgemeyen Dt. Özgür DIVARCI’ya, tezimin yazım aşamasında çok yardımlarını gördüğüm arkadaşlarım Ebru ÖZGÜL, Merve AÇU ve kardeşim Cansu ÜÇDEMİR’e sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum. İZMİR-2011 Stj. Dt. Ebru ÜÇDEMİR İÇİNDEKİLER 1. GENEL BİLGİLER .............................................................................................2 1.1. Diş Hareketlerinin Biyomekaniği ...............................................................10 1.1.1. Sürtünmeli Sistemler .........................................................................12 1.1.2. Sürtünmesiz Sistemler .......................................................................13 1.2. Çekim Boşluklarının Ankraj İstemine Göre Kapatılması .......................14 1.2.1. Minimum Ankraj ...............................................................................14 1.2.2. Modarate Ankraj ...............................................................................15 1.2.3. Maksimum Ankraj .............................................................................16 2. MİNİ VİDA İMPLANT İLE KANİN DİSTALİZASYON VE KESER RETRAKSİYONU YÖNTEMLERİ..................................................................17 2.1. Mandibular Mini Vida Kullanılarak Üst Kaninin Distalizasyonu ..........17 2.2. Hibrit Reaktör İle Kanin Distalizasyonu ...................................................19 2.3. Shoe hook kullanılan mekaniklerle keser retraksiyonu ...........................23 2.4. Midpalatal mini vidalar ile keser retraksiyonu .........................................26 2.5.Ortodontik Mini İmplant Ve Palatal Uygulamalar Kullanılarak Yapılan Estetik Maksillar Anterior Dişlerin Retraksiyonu ...................................31 2.5.1. Uygulamanın yapımı ..........................................................................32 2.6. C-implant kullanımı ile keser retraksiyonu...............................................37 2.6.1. C-implant ile en-masse retraksiyonunun biyomekaniği .................39 2.7. Biocreative Terapi Tip II .............................................................................41 2.8. Konvansiyonel Braketler Kullanılmadan Mini Vida İle Beraber Şeffaf Uygulamaların Kullanımı ..........................................................................46 2.8.1. Tedavinin uygulanışı ..........................................................................47 2.9. Mini Vida İle Anterior Hook Arasında Kapatıcı Coil Spring Mekaniği.................................................................................50 2.9.1. Tedavinin ilerleyişi .............................................................................51 2.10. Mini Vida İle Anterior Hook Arasında Elastik Zincir Kullanımı .........56 2.11. Çekimsiz Tedavilerde Tüm Dentisyonun Mini Vida İmplant İle Distalizasyonu ............................................................................................60 2.12. Kortikotomi Yapılarak Mini Vida Destekli Maksillar Kanin Retraksiyonu .............................................................................................66 3. SONUÇ ..................................................................................................................71 4. KAYNAKLAR .....................................................................................................74 ÖZGEÇMİŞ ..............................................................................................................79 GİRİŞ Bialveolar protrüzyon ya da Sınıf II malokluzyon gibi ortodontik düzensizlikler günümüze kadar çeneler arası elastikler ve headgear tarafından düzeltilmekteydi. Bu düzensizliklerin tedavisi, hasta uyumu gerektirir ve yeterli düzeyde hasta uyumu olmadan Sınıf II kanin ve molar ilişkisi düzeltilemez. Bununla beraber tedavide maksimum ankraj istenen durumlarda bu mekanikler kullanıldığında ankraj kaybı meydana gelebilir. Headgear gibi ağız dışı apareyler, özellikle yetiştin hastalar tarafından, estetik ve sosyal nedenlerden dolayı reddedilmektedir. Ortodontik tedavide mutlak ankraj için implantlar tanıtıldığından beri hasta uyumu olmadan çeşitli diş hareketleri, yeni geliştirilmiş mini vidalar ile sağlanabilmektedir. Mini vidayla beraber kullanılan mekanikler daha estetik hale getirilip hastalar tarafından daha kabul edilebilir olabilmektedir. Ayrıca ankraj olarak dental implantların, mini plakların ve vidaların kullanımı ile ankraj kaybı olmadan anterior dişlerin veya posterior dişlerin ( veya her ikisinin de ) distal hareketi mümkün olmaktadır. Bu geçici iskeletsel ankraj yöntemi ile hızlı ve etkin ortodontik tedavi gerçekleştirilir. Mini vidaların yaygınlaşmasıyla beraber değişik diş hareketi sağlamak için, mini implantlarla beraber kullanılan mekaniklerin şekli ve sayısı da artmaktadır. Bu çalışmada, kanin distalizasyonu ve keser retraksiyonu sağlamak için yararlanılan mini vida ile beraber kullanılan değişik mekanikler açıklanmaktadır. Amacımız bu yöntemleri tanımak, avantaj ve dezavantajlarını öğrenmektir. 1. GENEL BİLGİLER Ortodontik tedavinin amacı, dişlere uygulanan sürekli kuvvetler ile dişler etrafındaki kemiğin remodele olmasıyla diş hareketlerinin meydana getirilmesidir. Kuvvetin uygulanma yönünde kemikte rezorpsiyon görülürken, ters yöndeki kemikte apozisyon görülür. Kemiksel cevap, dişin periodontal ligamenti ile birlikte dentisyondan uzak bölgelerdeki kemik yüzeylerinden de kaynaklanır. Diş hareketine neden olan bu biyolojik aktiviteyi tetikleyen stimulus ortodontik apareylerce oluşturulan mekanik kuvvetlerdir. Ankraj, diş hareketlerine karşı olan dirençtir. Ankraj bölgesi, ortodontik kuvvetin destek aldığı ve harekete karşı direnci büyük olan bölgedir. Ankraj kontrolü ise, istenilen tedavi etkilerini sağlayan uygun kuvvet sistemlerini oluşturma yetisidir (1). Ankraj kontrolü ortodontik tedavi planlamasında göz önünde bulundurulması gereken en önemli faktördür. Ankraj kontrolü, fasial estetik elde etmek için ortodonti hastalarının tedavilerinde esas rol oynar. Hareketi istenen diş veya diş grubunun da harekete karşı bir direnci yani ankrajı vardır. Ortodontik tedavi sırasında hareketi istenen dişlere moment ve kuvvetler etkimekte ve bu kuvvetler aynı büyüklükte fakat ters yönlü resiprokal kuvvetler oluşturmaktadır. İşte ortodontik ankraj da, bu kuvvetlerin etkisiyle oluşan istenmeyen reaktif diş hareketlerine gösterilen direnç olarak tanımlanmakta ve bu direnç ekstraoral veya intraoral uygulamalarla güçlendirilmeye çalışılmaktadır. (2, 19). Ankraj kontrolünün temeli Newton’ın III. Hareket kanununa dayanır; Her etki için eşit ve zıt yönlü bir tepki mevcuttur. Buna göre anterior dişleri retrakte ettiren distal kuvvetler, ankraj üniteleri üzerinde mezial yönde eşit kuvvetler oluştururlar (1, 19). Yani bir diş hareketinin dental desteği söz konusu olduğunda, kuvvet ilgili tüm dişler üzerinde etkili olur. Bu nedenle, her iki kitle de devamlı hareket eder. Yine de 2 hareket ve karşı-hareketin sınırları köklerin sayısı ve uzunluğu, kök yüzeyi, çevre kemik yapısı gibi tek tek dişlerin ankraj dayanıklılığına bağlıdır (3). Uygun ankraj sisteminin sağlanması ortodontik tedavide en önemli konulardan birdir. Angle ‘’ Aksiyon ve reaksiyon eşit ve karşılıklıdır, bununla beraber ankraj direnci, hareketi istenen dişlerinkinden fazla olmalıdır.’’ tespitini bundan 100 yıl önce yapmıştır. Ankraj kaybı, anteroposterior düzeltme boyunca ortodontik tedaviyi zorlaştırabilen ankraj ünitesinin karşıt tepkisidir ve çoğu ortodontist için maksimum ya da mutlak ankraj elde etmek, ankraj kaybı ile sonuçlanan zor bir hedeftir. Bu problemi gidermek için birçok araç ve teknikler tasarlanmıştır; Nance tutucu arkı, transpalatal barlar, ekstraoral traksiyon, ankraj bölgesinde birden çok dişin kullanımı ve diferansiyel aralıklar sıklıkla kullanılanlardan yöntemlerdendir. İntraoral ankraj uygulamalarından palatal veya lingual arkın, Nance arkının ve intermaksiller elastiklerin istenmeyen yan etkileri olarak dişlerde protrüzyona, ekstrüzyona ve bazen de tippinge neden olduğu bildirilmektedir. İntraoral ankraj sağlamak amacıyla direk veya indirekt ankraj olarak kullanılan ortodontik implantlar, bu yan etkilerin ortaya çıkmasını önlemektedir. Özellikle ankraj amaçlı kullanılacak dental elemanların eksik veya yetersiz olması, ankraj ihtiyacının kritik olması ve hasta uyumunun yetersiz olması gibi durumlarda daha iyi bir alternatif oluşturmaktadır. (2, 19). Hasta ve hekim açısından geleneksel yöntemlerle maksimum ankraj elde etmeye çalışmak bazı tedavilerde sıkıntı verici olabilir. Günümüzde ideal ankraj sistemi arayışları, hasta uyumunu gerektirmeyen, dişler ve yumuşak dokulardan destek almayan iskeletsel araçların ortodontiye tanıtılması ile sona ermiş görülmektedir. Son günlerde, ankraj ve geçici ankraj sistemleri (TADs) olarak 3 implantlara olan ilgi artmaktadır. Geleneksel dental implantların, Branemark sistemi gibi, ortodontik ankraj olarak sık kullanımını engelleyen sınırlamaları vardır. İmplant boyutları yerleştirilebildikleri alanı sınırlar. Bu sınırlamalar birçok implant dizaynı ve boyutlarının ortaya çıkmasına yol açmıştır. TAD sistemlerinden olan mini vidalar, geleneksel dental implantlardan daha küçüktür. Araştırmalar, mini vida ve mini plakların en ideal özelliklere sahip olanını bulma yolunda ilerlemektedir. Literatürde, maksimum ankraj olgularında kanin dişlerinin tek başına veya kesici dişlerle birlikte retraksiyonu sırasında posterior dişlerin ankrajının arttırılması veya direkt ankraj amacıyla vida tipi implantların, palatinal implantların ve zigoma ankraj sistemlerinin kullanıldığı pek çok çalışma mevcuttur. Ortodontik vidalar, ortodontik tedaviyi kolaylaştırır çünkü hemen hemen hiç ankraj kaybı olmadan ve minimum hasta uyumu ile başarılı bir şekilde uygulamanın gerçekleştirilmesini sağlarlar. (3, 4, 19, 30). Son yıllarda titanyum vidalar, ortodontide çok kullanılmaya başlanmıştır ve ortodontik ankraj için mutlak kaynak olarak nitelendirilmektedirler. Mini vidaların en önemli avantajları: Boyutlarının küçük olması, Cerrahi olarak kolay yerleştirilebilmeleri, Dişlerin kökleri arasındaki alveol kemiği içeren çeşitli anatomik bölgelere yerleştirebilmeleri, Ortodontik olarak bağlantı sağlayabilmeleri, Kısa bekleme süreleri ya da hemen yüklenebilmeleri, Laboratuvar işine ihtiyaç olmaması, Tedaviden sonra kolayca çıkarma, 4 İmplantlardan, onplantlardan ve mini plaklardan daha ucuz maliyetleridir. Bu vidalar anterior dişlerin birlikte retraksiyonu gibi birçok klinik uygulama meydana getirmektedir (2, 5, 6, 31). Sınıf II malokluzyonu, günümüze kadar çeneler arası elastikler ve headgear gibi hasta uyumunu gerektiren uygulamalarla düzeltilmekteydir. Bu tedavi yönteminde istenilen düzeyde hasta uyumu olmadan Sınıf II molar ve kanin ilişkiler düzeltilemez. Sınıf II malokluzyonun çekimsiz tedavisi maksiller dentisyonun posterior hareketini, mandibular dentisyonun anterior hareketini ya da ikisinin kombinasyonunu gerektirir. Tedavi için birçok uygulama geliştirilmektedir. Bununla beraber hemen hemen tüm uygulamalar hasta uyumunu gerektirir ve karşıt etki olarak mandibular dişlerin mezial hareketi ve anterior dişlerin öne doğru yayılması gözlenir. Bu karşıt diş hareketleri veya ankraj alınan bölgedeki değişiklikler engellenmeye çalışılmalıdır. Mini vidalar, çekimsiz tedavide mutlak ankraj olarak kullanılabilirler. Mini vidaların bütün dentisyonu geri çekebilme özellikleri karşıt hareketi engelleyebilir, tedavinin etkinliğini maksimum düzeye çıkarabilir. Mini vida ankrajı yardımıyla yapılan kaydırma yöntemleri (MIA) ve onun iskeletsel Sınıf I ve Sınıf II malokluzyonların tedavisinde uygulaması birçok litaratürde tanıtılmaktadır (7,8). Gelişimini tamamlamış bireylerde iskeletsel Sınıf II tedavisi, ya çenedeki anomalinin cerrahi olarak düzeltilmesini ya da ortodontik kamuflajı gerektirir ki genellikle bu tedavi için premolarların çekimi ya da maksiller molarların distale hareketi gereklidir. Ortodontik cerrahiyle elde edilen iyi tedavi sonuçlarına rağmen, bu tedavi seçeneği riskleri ve maliyeti yüzünden genellikle tercih edilmemektedir. Başka bir tedavi seçeneği olan headgear gibi ekstraoral araçlar, maksiller molarların 5 distale hareketi için kullanılmaktadır. Ama bu tedavi yöntemi hasta uyumuna bağlıdır ve bazı hastalar sosyal ve estetiksel nedenler yüzünden headgear takmaya karşıdırlar. Hasta uyumu ihtiyacından azaltmak için intraoral olarak molarların distale hareketini sağlayan pendulum, distal jet, Jones jig, itici mıknatıslar ve nikel-titanyum (NiTi) coil-springs gibi aletler tasarlanmaktadır. İntraoral olarak molarların distale hareketini sağlayan geleneksel yöntem, Nance düğmesi kullanımı ile ankrajı desteklemek amacıyla anterior dişlerin kullanımına dayanmaktadır. Bu yöntemin kontrolünün zor olmasının yanında ankraj kaybı da kaçınılmazdır. Bu problemler endoosseoz implantlar, mini plakalar, onplant gibi geçici ankraj aletleri kullanımı ile giderilebilir. Bu mutlak ankraj sistemleri yardımı ile molarların distale hareketinin başarıyla metotları sağlandığı belirtilmiştir. Ama bunların çoğu komplike cerrahi implantasyon, fazladan laboratuvar prosedürleri, zor manipülasyon ve/veya hasta rahatsızlığı gibi dezavantajlara sahiptirler. Çeşitli geçici ankraj sistemlerine göre, mini vidalar çeşitli avantajlara sahiptirler; oral dokularda az travma yaratarak kolay yerleştirilebilirler, optimum güç kullanımı altında stabil kalabilirler ve yerleştirmeden sonra kısa zaman içindeki kuvvet uygulamasına dayanabilirler. Dahası mini vidalar daha ucuzdur ve implantasyon alanlarını ilgilendiren bazı sınırlamalara sahiptir. Ciddi çapraşıklıkla beraber iskeletsel Sınıf II malokluzyona sahip yetişkinler, indirekt mini vida ankraj ve NiTi coil-springs kullanarak başarıyla tedavi edilmişlerdir (5). Mandibular arkta çapraşıklığı olan, dikey yön boyutu azalmış vakalarda çekimli tedavi düşünülebilir, ama diş çekim anterior overbite ı derinleştirebilir ve tedaviyi zorlaştırabilir. Çekim yapılmayan dişler hizalandırılırsa, kesici dişler öne doğru yayılabilir ve fasial profili olumsuz yönde etkileyebilir. Bu problemleri en aza indirmek için mandibular molarlar distalize edilmelidir. Ankraj olarak dental 6 implantların, mini plakların ve mini vidaların kullanımı ile ankraj kaybı olmadan anterior dişlerin veya posterior dişlerin ( veya her ikisinin de ) distal hareketi mümkün olmaktadır. Mutlak ankraj, posterior dişlerin hareketiyle eş zamanlı anterior dişlerin retraksiyonuna da izin verir (9). Bialveolar dişsel protrüzyon dünya çapında çoğu etnik gruplarda yaygındır. Sonucunda dudakların protrüzyonu ve yüzün konkavitesine neden olan her iki maksiller ve mandibular anterior dişlerin dentoalveolar olarak dışa doğru yayılımı ile karakterizedir. Diş hekimleri çoğunlukla bu durumu çenelerin protrüzyonu olarak gördüğünden, bu maloklüzyonu yanlış bir terim olan "bimaksiller protrüzyon" olarak adlandırırlar, oysaki bu maloklüzyonda protrüze konumda dişlerdir. Bialveolar protrüzyonu tedavi etmek için günümüzdeki eğilim, dişsel ve yumuşak doku profilindeki istenen değişiklikleri sağlamaktır. Bunun için önce dört birinci premoların çekimi, sonrasında anterior diş retraksiyonu sağlanır. Farklı yazarlar, kesici dişlerin belirli hareketleri ile değişen karşılıklı ilişkilerinin, üzerini örten yumuşak doku profilinde değişikliklere neden olduğunu göstermişlerdir (44, 45, 46, 47). Burstone (38) ankrajın nasıl yapıldığının, yalnız dişlerin çekimini değil, anterior dental daralmanın büyüklüğünü ve dudak pozisyonunda oluşan değişikliği de belirlediğini öne sürmektedir. Ciddi Bialveolar protrüzyonu olan hastalar için yaygın tedavi yaklaşımı, dört birinci premoların çekimi ve sonrasında anterior dişleri maksimum ankraj yöntemleri kullanarak retrakte edilmesidir. Ama bu tedavi planı, çekilmesi gereken ümitsiz mandibular ikinci moları olan ve mandibular premolarlarını korumak isteyen hastalar olduğu zaman değişmektedir. Bu durumu çözmek için mandibular posterior dişler distalize edilmelidir. Ama mandibular molarların distal hareketini sağlamak, en zor biyomekanik problemlerden biri olarak kabul edilmektedir ve mandibular molarların 7 distalizasyonu maksiller molarlardan daha da zordur. Şimdiye kadar mandibular molar distalizasyonu ile ilgili çeşitli çalışmalar olmuştur. Bu tür hastaların tedavisinde mini vida ankraj sisteminden önce kullanılan geleneksel molar distalizasyon yöntemleri, hasta uyumuna bağlı olması ve hedeflenen diş hareketi sırasında ankraj olarak alınan bölgede zıt kuvvetler oluşturması sonucunda istenmeyen diş hareketlerine neden olmasından dolayı uygulanmamaktadır. Ankraj olarak mini plakların ve mini vidaların (MIs) kullanımı ile ankraj kaybı olmadan mandibular molarların distalizasyonu mümkün olabilmektedir. Bu nedenle, mandibular ikinci molarları eksik olan ciddi bialveolar protrüzyon vakasında ankraj desteği olarak mini vidaların kullanımını öneren çalışmalar bulunmaktadır (11). Mini vidaların yerleştirilebildikleri alanlardan biri de midpalatal bölge olarak belirtilmiştir. Midpalatal sutur, krista nasalise kadar yeterli kemik yoğunluğuna sahip bir yapıdır ve 2 mm den fazla olan vertikal kemik desteği sefalogramlarda rahatlıkla görülür. 1 mm uzunluğundaki midsagital suturun olduğu midpalatal bölge, damaktaki en kalın kemikten oluşmaktadır ve midpalatal bölgedeki yumuşak dokuların kalınlığı, mini vidaların biyomekanikal stabilitesini sağlayacak kalınlıktadır. Mini vidaların yerleştirilmeleri sırasında oluşabilecek komplikasyonlara neden olacak kökler, sinirler ya da kan damarları bu bölgede yoktur ve kolay bir şekilde çıkartılabilirler. Mini vidalar yetişkinlerde midpalatal sutur bölgesine, adolasanlarda midpalatal suturda oluşabilecek olumsuzlukları önlemek için parapalatal bölgeye yerleştirilmektedir. Bu olumsuzluklar, midpalatal suturun transversal gelişiminin on dokuzlu yaşların sonuna kadar devam etmesinden kaynaklanır ve yetişkinlerde bile tamamen kaynamaz. Günümüzde mini vidalar, midpalatal sutur bölgesinde mutlak ankraj olarak kullanılmaya başlanmıştır. Midpalatal mini vidalar kulanılarak geleneksel ortodontik tedavilerle yapılması zor olan ortodontik hareketlerin 8 yapılması sağlanmıştır. Bu yöntem, anterior dişlerin retraksiyonu, intrüzyonu, distalizasyonu ve maksiller posterior dişlerin protraksiyonunda da kullanılmaktadır (12). İlk olarak Tweed tarafından ortodontide ortaya atılan diş çekimi şiddetli çapraşıklık, çeneler arasında uyumsuzluk ya da fasial estetikte denge sağlamak amacıyla gereklidir. Çekim stratejilerinin belirlenmesi üzerine yapılan çalışmalarda, çapraşıklık bölgesine en yakın diş olmaları nedeniyle birinci premolarların çekilmesi gereği savunulmuştur (13). Birinci premolarların çekildiği ve tüm çekim boşluğunu kanin retraksiyonu için kullanıldığı çeşitli ankraj sistemleri tasarlanmaktadır. Altı dişin retraksiyonunun hedeflendiği çekimli tedavilerde, intraoral ankraj sistemleri kullanılarak kaninin distalizasyonundan sonra dört kesici dişin retraksiyonunun yapılması, posteror segmentin meziale hareketini en aza indiren bir yöntem olarak kabul edilir. Ama intraoral ankraj sistemleri her zaman başarılı olmamaktadır. Kaninin arkla birlikte distalize edildiği sürtünmesiz sistem ile daha kontrollü kuvvet uygulanabildiği birçok araştırmacı tarafından bildirilmektedir. Bu sistemde kullanılan bölümlü arklarla geliştirilen farklı retraksiyon arkları ile mini vida ankrajı, devrilme, rotasyon, ankraj kaybı gibi istenmeyen diş hareketleri engellenerek kaninin ideal şekilde hareketi sağlanmaktadır. Dental ankrajın destek dişlerde istenmeyen hareketlere neden olmasından dolayı, bu sistem, ankraj olarak dişleri kullanmamak üzerine geliştirilmektedir. Bu amaçla özel olarak tasarlanmış ortodontik implantlar, alveolar kemik, retromolar bölge, midpalatal bölge ve lingual ve bukkal kortikal tabaka gibi çeşitli alanlara yerleştirilmektedir. Titanyum mini vidaların bu yeni tipi molar ankrajına alternatif olarak geliştirilmiştir. Özel olarak ortodontik kullanım için tasarlanmış daha küçük çaplı vida, ligatür ve elastomerlerin bağlanabildiği bir deliği olan düğme gibi baş kısma sahiptir. Çalışmada mini vidaların kanin retraksiyonu için 9 ankraj olarak kullanıldıklarında ankraj kaybını azalttıkları kanıtlanmıştır (6, 14, 15, 16, 17, 18). Sonuç olarak ağız içi iskeletsel ankraj, mutlak ankrajı sağlar, hasta kooperasyonu ve ankraj hazırlığı gerektirmeksizin beklenen tedavi sonuçlarını daha hızlı bir şekilde elde eder. Bu çalışmada amacımız, kanin retraksiyonu sırasında posterior bölgenin ankrajının arttırılması için mini vida ile birlikte kullanılan çeşitli mekanikleri incelemektir. Ortodontik tedavilerde tedavinin başarısı ve stabilitesi hem tedavi planına hem de tedavi sırasında uygulanan mekaniklere bağlıdır. Çekimi öngörülen tedavilerde kanin dişlerin distalizasyonunun üç boyutlu kontrolü tedavi başarısı açısından büyük önem taşır. Bu yüzden keser retraksiyonu sırasında kullanılan kuvvet sistemleri ve bu kuvvetlerin etkileri iyi bilinmelidir. 1.1. Diş Hareketlerinin Biyomekaniği Dişler üzerine uygulanan ortodontik kuvvetlerin dört özelliği vardır. Bunlar kuvvetin yönü (direction), kuvvetin şiddeti (degree), uygulanma süresi (duration) ve dağılımıdır (distribution). Bir cismin çevre dokularıyla beraber üzerine uygulanan tüm kuvvet sistemleri ile ortaya çıkan noktaya direnç merkezi denir. Direnç merkezi kemik içinde bir noktadır ve uygulanan kuvvetin dişe yaptıracağı hareket, kuvvet vektörünün bu noktayla olan ilişkisine bağlıdır. Son yıllarda yapılan çalışmalarda (20) ise tek köklü dişlerde direnç merkezinin alveolar kreten, kök uzunluğunun %24 - %35’i kadar bir mesafede olduğu gösterilmiştir (19). Uygulanan kuvvetler genellikle braketlere etki eder. Teller, elastikler ve zemberekler de dişe braketler aracılığıyla bağlanır. Bu elemanlarla uygulanan kuvvet sistemlerinin braket aracılığıyla dişlerde oluşturduğu harekete her zaman dişin direnç 10 merkezinde bir karşı koyma görülür. Direnç merkezindeki kuvvet sistemi diş hareketini belirler (19). Kron ve kökün dişin uzun eksen konumu bozulmadan hareket etmesine translasyon hareketi denir ve dişin direnç merkezinden geçen bir kuvvet uygulandığında ya da dişin kronuna eş zamanlı iki kuvvet birden uygulandığında diş translasyon hareketi yapar (21). Rotasyon merkezi ise dişin etrafında dönme hareketi yaptığı hayali nokta olarak tanımlanır. Kuvvet direnç merkezinden geçmediğinde ise diş, oluşan momentin etkisiyle rotasyon hareketi yapar. Lokalizasyonu diş üzerine uygulanan kuvvet sistemine, başka bir deyişle moment / kuvvet (M / F) oranına bağlı olarak değişiklik göstermektedir (20). Ama dişin soketi içinde aynı zamanda tipping hareketi de yapmayacağı bir rotasyonel kuvvet uygulamak temel olarak imkânsızdır. Yani dişe braket seviyesinde uygulanan kuvvet direnç merkezinin uzağından geçtiği zaman dişte tipping ve rotasyon hareketi beklenir (19) Rotasyon ve tipping hareketini önleyebilmek için bir kuvvet çiftinin uygulanması ve braket kanatları üzerine uygulanan bu kuvvet çiftine bağlı oluşan moment ile kron üzerine uygulanan kuvvet arasındaki oran önem taşır. Bu Moment / Kuvvet oranı braket ile dişin direnç merkezi arasındaki mesafeyle doğrudan ilişkilidir ve dişin dönme merkezinin yerini belirler. Ayrıca kuvvet uygulanan dişe, alveolar kemik desteğine ve istenen hareket tipine göre Moment / Kuvvet oranı değiştirilerek farklı tiplerde diş hareketleri elde edilebilmektedir (19, 20) Kanin dişleri, diş arkındaki pozisyonları ile anterior ve posteriordaki diş segmentleri arasında yer alarak fonksiyonu ve estetiği sağlar. Bu dişlerde translasyon hareketi sağlamak zordur, çünkü istenen hareket için maksimum ankraja ihtiyaç duyarlar. Bu yüzden kanin dişlerin distalizasyonu için düşünülmüş tedavi planı ile 11 kontrollü diş hareketi sağlanmalıdır. Kanin dişlerinin retraksiyonu için 2 tip mekanizma kullanılmaktadır. Bunlar sürtünmeli ve sürtünmesiz sistemlerdir (18, 19, 20). 1.1.1. Sürtünmeli Sistemler Sürtünmeli sistemler coil spring, intermaksiller ya da intramaksiller elastikler ya da elastik zincir kullanılarak kaninlerin ark üzerinde devamlı olarak distalize edilmesini sağlayan sistemlerdir. Kanine uygulanan kuvvet, braket seviyesinde biri meziobukkal rotasyona, diğeri ise kronun distal tippingine ve distal kök torkuna neden olan iki düzlemde moment oluşturur. Sürtünmeli sistemlerde sürtünme miktarını tahmin etmek güç olur, çünkü kanin ark üzerinde devamlı hareket ederken, braket ile tel arasındaki sürtünme miktarı birçok faktör tarafından etkilenir (19). Sürtünmeli sistemlerle yapılan çalışmalarda elastiklere göre coil spring ile daha hızlı diş hareketi sağlandığı gösterilmiştir ve buna sebep olarak da coil springlerin devamlı kuvvet uygulaması bildirilmiştir (19). Huffman ve Way (22) 0.016 veya 0.020 inch tel kullanılarak aynı miktarda kuvvet uygulanan sistemler içinde 0.020 inch tel kullanılan sistemlerde kanin dişte daha az tipping görüldüğünü bildirmişlerdir. Garner ve arkadaşları (23) ise sürtünmenin en az paslanmaz çelik tellerde, daha sonra nitinol ve en fazla beta titanyum tellerde olduğunu bildirmişlerdir. Sürtünmeli sistemler pratiktir ve loop bükümü gerektirmez. Böylece looplardan kaynaklanan oral hijyen sorunu ya da hasta rahatsızlığı gibi olumsuzluklar ortadan kaldırılmış olur. Ayrıca hasta başında harcanan zaman azdır ve çoğunlukla devamlı arklarla çalışıldığı için tüm diş kavsi tek bir arkla kontrol edilebilmektedir (20). Bu sistemin olumsuz yanı, sürtünmeyi birçok faktör etkilemesinden kaynaklanan statik olarak belirsiz bir mekanik oluşması ve bu sebeple ankrajın 12 tehlikeye girmesidir. Ayrıca kaninin distalizasyonu sırasında kanin dişte aşırı devrilme, keser dişlerde ekstrüzyon ve overbite’ta artma görülebilmektedir (20). 1.1.2. Sürtünmesiz Sistemler Sürtünmesiz sistem, kanin dişte hareketin köşeli telden yapılan bölümlü arklar ve retraksiyon looplarıyla sağlandığı maksimum ankraj gerektirmeyen olgularda kullanılan sistemdir. Bölümlü arkların köşeli telden yapılmasının nedeni telin braket slotu içinde dönmesini engellemektir. Looplar ise, tellerin elastikiyetlerini arttırıp dişlere fizyolojik sınırlarda ve daha geniş bir çalışma aralığı içinde kuvvet uygular (20). Looplara heliks ilave edilmesi, kullanılan materyalin cinsi, açık looptan ziyade kapalı loopun kullanılması telin elastikiyetini arttırır, gerekli olan moment ise, tel konfigürasyonu ve gable bendlerle belirlenmektedir (19). Retraksiyon springi kullanılırsa vertikal kuvvetleri ve ankraj kuvvetlerini kontrol eden iki moment oluşur. Bu momentlerden biri anterior dişlerin distal kök hareketlerini, diğeri posterior dişlerin mezial kök hareketini sağlar. Dr. Burstone’un segmental ark tekniğinin bir elemanı olarak tanıtılan T loopları ise hem telin elastikiyetini arttırır, hem de yüksek Moment / Kuvvet oranı oluşturur. Bu tekniğin tek olumsuz yanı interbraket mesafenin az olmasından dolayı geniş bir çalışma aralığına sahip olan T loopların kullanımının sınırlı olmasıdır (20). Sürtünmesiz sistemlerde istenen diş hareketine göre sistemde farklılıklar yapılabilir. Sadece anterior retraksiyonu isteniyorsa loop kanine yakın yerleştirilmeli ve posterior kısmı daha fazla hazırlanan gable bendi molara yakın yerleştirilip posterior ankraj arttırılmalıdır. Loop anterior ve posterior segmentlerin ortasına yerleştirilip ve gable bendi de eşit boyutlarda olduğunda hem anterior retraksiyon hem de posterior protraksiyon sağlanır. Bu sistemde momentler eşitlenmiştir. Loop posteriora yakın yerleştirilip, gable bendi de anteriorda fazla olacak şekilde 13 yerleştirilirse sadece posterior protraksiyon yapılabilir. Böylece anterior ankraj arttırılmış olur (18, 19). Sürtünmesiz sistem, sürtünmeli sisteme göre statik olarak önceden belirlenebilir bir mekanik ve kuvvet kontrolü sağladığından, ankraj üniteleri kontrol altında tutulabilir. Ayrıca bölümlü arklar ile kuvvetin uygulama noktaları arasındaki mesafeyi uzar, telin elastikiyeti artar ve çalışma aralığı genişler. Diş kavislerinin vertikal yönde etkili kontrolü sağlanır. Ayrıca kesici intrüzyonu, molar dikleştirme, molar ekstrüzyonu gibi selektif mekanikleri uygulamak kolaydır (20). Sürtünmesiz sistemin dezavantajları ise bölümlü arkların hazırlanmasının zaman alması, loopların hastayı rahatsız edebilmesi ve oral hijyeni olumsuz etkilemesidir(20). Ayrıca kanini distalize ederken dişin pozisyonunu kontrol etmek zordur ve rotasyonların kontrolü için gable bendler yapıldıktan sonra kaninin vertikal yöndeki kontrolü de önemli bir sorun oluşturur(19, 20). 1.2. Çekim Boşluklarının Ankraj İstemine Göre Kapatılması Çekimli tedavilerde, diş hareketiyle çekim boşluklarının istenen şekilde kapatılabilmesi için üç farklı ankraj sistemine ihtiyaç duyulur. Büyük oranda posterior dişlerin protraksiyonu isteniyorsa minimum ankraja, çekim boşluğu anterior dişlerin retraksiyonu ile kapatılacaksa maksimum ankraja, her iki hareketin birlikte gerçekleştirilmesiyle kapatılacak olgularda ise moderate ankraja ihtiyaç vardır (19, 20, 24). 1.2.1. Minimum Ankraj: Çekim boşluğu büyük oranda posterior dişlerin mezializasyonu ile kapatılmak isteniyorsa minimum ankraja ihtiyaç duyulur (Şekil1). Tercihen ikinci premoların çekiminden sonra anterior bölgenin ankrajını arttırmak için altı keser diş 8 ligatür ile blok haline getirilir, posterior bölgeye yakın olacak şekilde ve mezial ayağına ikinci 14 düzen bükümü verilen retraksiyon loopu yerleştirilir, ark teline de anterior dişler için aktif lingual ya da palatal kök torku verilir. Anterior bölgeden ankraj kaybı yaratmamak için posterior dişler tek tek mezialize edilir. Ankraj kaybı hiç istenmiyor ise reverse headger gibi ekstraoral kuvvet sağlayan apareylerden de yararlanılabilir (19, 20, 25). Şekil 1: Minimum ankraj 1.2.2. Moderate Ankraj: Çekim boşluğunu kapatırken anterior ve posterior dişlerde eşit miktarda hareket isteniyorsa moderate ankraj sistemleri kullanılır. Bunu sağlamak için boşluk kapatma loopu anterior ve posterior segmentin tam ortasına yerleştirilmeli ve loopun mezial ve distal ayaklarına eşit açıda ikinci düzen bükümler verilerek ankraj dengelenmelidir. Moderate ankraj kullanılan vakalarda retraksiyon iki türlü yapılabilir. Birincisi, önce kanin dişin distalizasyonunun yapılıp daha sonra dört keser dişin retraksiyonunun yapılmasıdır. Bunun için posterior bölgede birinci molar tüpünün önünde bir stop hazırlanmış ark teli kullanılarak kanin dışındaki tüm dişler ankraj ünitesine dâhil edildiği, kanin dişin ise coil spring ya da elastikler ile distalize edildiği sürtünmeli mekanik sistemleri kullanılır. Kaninler distalize edildikten sonra keser dişler de boşluk kapatma loopları ile retrakte edilirler. İkincisi ise, en-masse retraksiyon olarak da bilinen, altı keser dişin hep birlikte retrakte edildiği 15 sürtünmesiz sistemlerin kullanıldığı yöntemdir. Bu sistemde anterior dişler bir segment haline getirilir, sağ ve sol posterior dişler de bir segment haline getirilip bir palatal ark ile birleştirilir ve sonrasında anterior ve posterior segmentler retraksiyon springi ile birleştirilir. Eğer posterior dişlerde ankraj daha fazla isteniyorsa, sistemi maksimum ankraja yaklaştıracak molar dişlere ankraj bükümleri eklenebilir ve kısa süreli ekstraoral kuvvet ve intermaksiller elastikler kullanılabilinir ( 19, 20, 25 ). 1.2.3. Maksimum Ankraj: Maksimum ankrajın hedefi çekim boşluğunun posterior bölgede ankraj kaybı olmaksızın keser retraksiyonuyla kapatılmasıdır. Bunun için öncelikle ön bölgeye en yakın diş olan birinci premolarların çekimi tercih edilmelidir. Posterior bölgede ankraj kaybını engellemek için ya posterior ankraj kuvvetlendirilir ya da posterior ankraja uygulanan kuvvet azaltılır (25). Posterior bölgede ankraja olan kuvvetin azaltılması için retraksiyonda sürtünmesiz sistemlerin kullanılması, anterior dişlerde tipping hareketi, kaninlerin tek başına distalizasyonu sağlanabilir. Ayrıca maksillada sınıf II elastiklerin, mandibulada sınıf III elastiklerin kullanımı posterior segmente olan kuvvetleri azaltmaktadır (19,20). Posterior ankrajı kuvvetlendirmek için 2. molarların bantlanmasıyla diş sayısı arttırılabilir, premolarlar ve molar dişler 8 ligatür ile bağlanarak segment haline getirilebilir, birinci molar tüplerinin mezialinde hazırlanan tie-back bükümleriyle posterior bölgenin ankrajına kesici dişlerin ankrajı da eklenebilir. Hem maksiller hem de mandibular molarlar için ark tellerine ankraj bükümleri ve bukkal kök torku verilebilmesi posterior bölgenin ankrajını arttırır. Ayrıca maksillada posterior segmentin ankrajını arttırmak için ekstraoral kuvvetlerden, transpalatal arklardan, Nance apareyinden faydalanılabilir. Mandibulada ise lingual ark ve lip-bumperdan yararlanılabilir (2, 19, 20). Tüm 16 bunlara ek olarak J-hook headgear kullanımı ile hiç ankraj kaybı yapılmadan kaninlere direkt ekstraoral kuvvet uygulanabilir (19). Maksimum ankraja günümüzdeki en önemli alternatif ise implant sistemleridir. Direkt veya indirekt ankraj amacıyla anterior dişlerin retraksiyonu için ortosistem implantlar, modüler transitional implantlar, mini implantlar (2, 4, 8, 14,19), mini plaklar, mini vidalar (5, 6, 7, 9, 12, 19, 26, 27, 28, 29) gibi çeşitli implantlar kullanılmaktadır. Şekil 2: maksimum ankraj 2. MİNİ VİDA İMPLANT İLE KANİN DİSTALİZASYON VE KESER RETRAKSİYONU YÖNTEMLERİ 2.1. Mandibular Mini Vida Kullanılarak Üst Kaninin Distalizasyonu Karadeniz Teknik Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti kliniğine başvuran 12 yaşındaki erkek hastada, Mehmet Bayram ve arkadaşları (28) tarafından mandibular mini vida desteği ile Sınıf II kanin ilişkisinin düzeltilmesi üzerine yürütülmüş bir çalışmada bu yöntem tanıtılmıştır. Hastada, iskeletsel Sınıf I alt yapıda her iki tarafta Sınıf II molar ve kanin ilişki mevcuttu. Üst çenede 12 mm yer darlığı vardı ve kaninler vestibülden sürmekteydi. Alt çenede dişler düzgün sıralanmıştı. Tedavi planlamasında, üst 1. premolarların çekimine ve kaninlerin Sınıf I ilişkiye getirilmesine karar verildi. Üst çeneye uygulanılacak ortodontik tedaviyle eş zamanda gerçekleştirilecek olan Sınıf II ilişkideki üst kaninlerin distalizasyonu için iskeletsel ankraj amacıyla her iki tarafta 17 alt 2. premolar ve 1. molar dişler arasına vestübülden mini vidalar (Absoanchor, 1.4 mm x 8 mm) yerleştirildi. Vestübülden sürmekte olan üst kaninlerin tüberkül tepelerine yakın olacak şekilde ortodontik butonlar yapıştırıldı. Alt çeneye yerleştirilen mini vidalar ile üst kaninlerdeki butonlar arasına uygulanan Sınıf II elastikler yardımıyla üst kaninler Sınıf I ilişkiye getirildi (Resim 1,2). Kanin distalizasyonundan sonra kalan boşluklar 0.019 x 0.025 in ark teli üzerinde ‘’elastik tie-back’’ uygulaması ile kapatıldı. Toplam olarak 10 aylık bir tedavi sonrası istenilen hedefe ulaşılmıştı (Şekil 3) (28). Şekil 1: Kaninlerin distal ve okluzal yönde hareketi için kurulan mekanik Şekil 2: Sınıf I kanin ilişkisini elde ettikten sonraki ağız içi fotoğraflar Şekil 3: Tedavi sonrası ağız içi fotoğraflar 18 Üst kaninler, diş arkına en son katılan dişler olmalarından dolayı, çoğunlukla vestibülden sürmektedir. Bu olguda da biyomekanik prensipler göz önünde bulundurularak vestibülden sürmekte olan Sınıf II ilişkideki üst kaninlerin, ankraj kaybedilmeden hem okluzal hem de distal yönde hareketi sağlanarak Sınıf I kanin ilişkisi elde edilmiştir (28). Tedavi başında posterior oklüzyonunun iyi olması, 2. molar dişlerin sürmüş olması, kaninlerin Sınıf II ilişkide sürüyor olması ve üst çenede şiddetli yer darlığı olmasından dolayı, tedavi planlamasında molar dişlerin yerine üst 1. premolar dişlerin çekimi tercih edilmiştir. Posteriordeki mevcut interdijitasyonu bozmamak için kanin distalizasyonu sırasında posterior dişlerden destek alınarak yapılan klasik kanin distalizasyon metotları yerine, ankraj kaybını engellemek ve kaninlerin hem oluzal hem de distal yönde hareketini sağlamak amacıyla alt çeneye yerleştirilen mini vidalardan ve çeneler arası elastiklerden yararlanılmıştır (28). Sonuç olarak üst kaninlerin vestibülden sürdüğü ve kaninlerin hem distal hem de okluzal yönde hareketinin istendiği olgularda alt çeneye yerleştirilen mini vidalardan yararlanılabilir (28). 2.2. Hibrit Reaktör İle Kanin Distalizasyonu Hybrid retraktörü (Şekil 1), 2000 yılında kanin retraksiyon springi olarak ortodonti literatürüne tanıştırılmıştır. Bu retraktör, Burstone’un T-loop’u ile PG retraktörü birleştirilerek oluşturulmuştur. Retraktörün ön kısmında nitinol bir tel, ortasında tüp içerisinde süper elastik nitinol bir yay ile en arka kısmında paslanmaz çelik tel bulunmaktadır. Yayın posterior kısmında bulunan paslanmaz çelik telde gereken bükümler yapılabilmektedir. Hybrid retraktörün, hem Burstone’un T- 19 loop’una hem de PG retraktörüne göre daha paralel kanin distalizasyonu yaptığını belirtmiştir (13). Şekil 1: Hibrit reaktör Selçuk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalında, üst çenede I. ve II. Molarlar arası bukkal bölgeye yerleştirilen bir mini vidanın üst kanin dişin distalizasyonu için yeterli ankraj sağlayıp sağlayamadığının değerlendirilmesi ve mini vida ile birlikte kanin distalizasyonunda hibrid retraktör kullanımı sonucu oluşan dişsel değişikliklerin incelenmesi amacıyla bir çalışma yönetilmiştir (13). 1. molar ve 2. molar arasındaki bölgede mukogingival birleşim hattının hemen altına, kendinden yuva açarak yerleştirilen self tapping yöntemiyle, 8mm uzunluğunda ve 1.4 mm çapında mini vida (Small head type micro implant SH 15148, Abso Anchor, Güney Kore) (Şekil 2) yerleştirildi. Retraktör ağıza yerleştirilmeden önce 0.016 x 0.022 inch paslanmaz çelik tel kanin ve molar dişlere bağlandı. Hibrid retraktör, ağza yerleştirilmeden önce bir dinamometre yardımıyla kanin distalizasyonu için gerekli olan 120-150 g kuvvet saptanarak, yaklaşık 5mm lik mesafe belirlendi ve hibrid retraktörün distal koluna işaret konuldu (13). Şekil 2: Kullanılan mini vida ve driver 20 Bir grupta; üst sağ segmentte kanin distalizasyonu için, hibrid retraktörün distal kolu mini vida baş kısmındaki slota direkt olarak yerleştirildi. İkinci grupta; sol segmentte 0.25mm’lik bir çift ligatür teli iki portegü yardımıyla burgu yapılarak daha kalın bir ligatür teli elde edildi ve mini vida yardımcı molar tüpe bu tel vasıtasıyla bağlandı. Sol segmentte, sağ segmentten farklı olarak, hibrid retraktörün distal kolu 1. molar tüpünden geçirildi. Son olarak hibrid retraktör, tie- back yapılarak aktive edildi (Şekil 3) (13). Şekil 3: Hibrit reaktörün ağız içinde uygulanışı Yapılan çalışmada, distalizasyon süreleri sağda 10.95 ay, solda 15.21 ay olarak tespit edilmiştir. Retraksiyon hızı, sağda 0.52 mm/ay, solda 0.31 mm/ay olarak hesaplanmıştır. Süreler arasındaki farkın sağ ve sol tarafta hibrid retraktörün posteriorda bağlandığı üniteler arasındaki sürtünme farkından kaynaklandığı, ark teli boyunca oluşan sürtünmenin ise diş hareketini geciktirdiği düşünülmektedir (13). 21 Distalizasyon sonrasında sağ kanin dişte görülen distale devrilme miktarı sağda 0.35°, solda ise 3.32° dir. Distalizasyon sonrasında molar dişte görülen meziyale devrilme miktarı sağda 2.26°, solda ise 3.12° dir. Kanin distalizasyonu sonrasında sağ kaninde görülen iken, sol kaninde ise 0.317 mm olarak bulunmuştur (13). Sağ üst segmentte molar dişte 0.117 mm distopalatinal, sol üst segmentte molar dişte ise 0.173 mm meziyopalatinal rotasyon saptanmıştır. Sağ ve sol segmentteki hareket farklılığının nedenini sol segmentteki molar dişe daha fazla yük binmesinden dolayı daha fazla rotasyona zorlanması sonucunda meziyobukkale rotasyon yaptıkları, sağ segmentte ise molar dişlerden direkt ankraj alınmaması ve bu dişlerin tedavi başında meziyobukkal rotasyonlu olabileceklerinden dolayı .016x.022 inch paslanmaz çelik ark telinden dolayı anti-rotasyona uğrayarak distopalatinal yönde rotasyon yaptıklarını düşünülmektedir. Çalışma sonucunda sağ segmentte 5.2 mm, sol segmentte ise 4.8 mm kanin distalizasyonu belirlenmiştir. Sağ segmentte molar meziyalizasyonu 1.33 mm, sol segmentte ise 0.79 mm olarak ölçülmüştür. Bu sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı bulunmuş. Sağ segmentteki meziyalizasyonun daha fazla görülmesinin nedenini o bölgedeki molar dişin serbest kalması ve ark telinin sıkıca posteriordan bükülerek keserleri geriye zorlarken, tepki kuvveti olarak molarlara da meziyal yönlü kuvvetin etki etmesi sonucu olduğunu düşünülmektedir (13). Çalışma sonucunda; 1. Sağ ve sol kanin diş distale devrilme göstermemiştir. 2. Sağ ve sol molar diş meziyale devrilme göstermemiştir. 3. Sağ kanin diş rotasyon gösterirken, sol kanin dişte az miktarda rotasyon saptanmıştır. 4. Sağ ve sol molar dişte az miktarda rotasyon görülmüştür. 22 5. Sağ ve sol kanin dişte distalizasyon meydana gelmiştir 6. Sağ ve sol molar dişlerde meziyale hareket gözlenmiştir. 7. Sol üst kanin distalizasyonu, sağ üst kanin distalizasyonuna göre daha uzun sürmüştür (13). Bu veriler ışığında hibrid retraktör kullanımının kanin distalizasyonunda etki bir yöntem olduğunu, fakat ankrajın daha iyi sağlanabilmesi için daha geniş çaplı vidalardan destek alınabileceği düşünülmektedir (13). 2.3. Shoe Hook Kullanılan Mekaniklerle Keser Retraksiyonu Shoe hook, keserlerin proturüzyonu amacıyla mini vida kullanılan kaydırma mekaniği içinde yer alan elemanlardan birisidir. Shoe hooklar, 019x025’’ ss tel ya da 018x022’’ ss tel kullanılarak üst ark üzerinde elde bükülebilir ya da hazır üretilmiş shoe hook kullanılabilir (Şekil 1). Bu kaydırma mekaniğinde üst kanininin mezaline shoe hook, distaline rehber tel yerleştirilir (Şekil 2) (32). Şekil 1 23 Şekil 2 Üst kesicilerin retraksiyonu boyunca ankrajı güçlendirmek için kullanılacak olan mini vida, ikinci premolar ile birinci molar arasına yerleştirilir. İmplantın başı ve ikinci premolar, ligatür teli ile sıkı bir şekilde birbirine bağlanır. Bu ligatür teli, posterior dişlerin öne hareketini ve retraksiyon aşaması boyunca anterior dişlerin uzamasını engelleyecektir. Retraksiyon boyunca kesicilerin linguoversiyonu önlemek için çekme kuvveti, üst kesicilerinin merkezine olabildiğince yakın uygulanmalıdır. Shoe hook ile mini vidanın başı arasına NiTi coil-spring ya da 5/16’’ 6 oz elastik zincirler uygulanabilir. L lopun altındaki çember loop, NiTi coil springin kaymasını önler. NiTi coil springin kullanımı ile, randevu araları daha uzun tutulabilir. 0.7 mm tel ile yapılan büküm shoe hook, coil springin gingivayı etkilemesini önlemek için üst kaninin distaline lehimlenmiştir. Alt çenede, posterior molarların yeterli ankrajı sağlaması nedeniyle geleneksel retraksiyon metotları kullanılabilir (32). Şekil 3: Üst çenede 0.019 x 0.025’’ ss, alt çenede 0.018 x 0.022’’ ss tel kullanılarak uygulanan kaydırma mekanikleri ile boşluk kapatma 24 Şekil 4: Boşluk kapatma mekaniklerinin şeması Boşluğun kapanması, genellikle tedaviye başladıktan 13 ay sonra bitirilir ve oklüzyon düzeltilir. Üst çenede ilk olarak kullanılan uzun shoe hook, 019x025’ss tel ile birlikte kısa shoe hook ile değiştirilir. Boşluk kapatma safhasında oluşan keser linguoversiyonunu kompanse etmek için, üst ark teline kurvatür verilir. Open bite ı 25 önlemek ve molarların interdijitasyonu için alt ve üst shoe hook arasına 3/16’’ 6 oz intermaksiller elastikler yerleştirilir (32). 2.4. Midpalatal Mini Vidalar İle Keser Retraksiyonu Mini vidaların yerleştirilebildikleri alanlardan biri de midpalatal bölge olarak belirtilmiştir. Midpalatal sutur, krista nasalise kadar yeterli kemik yoğunluğuna sahip bir yapıdır ve 2 mm den fazla olan vertikal kemik desteği sefalogramlarda rahatlıkla görülür. 1 mm uzunluğundaki midsagital suturun olduğu midpalatal bölge, damaktaki en kalın kemikten oluşmaktadır ve midpalatal bölgedeki yumuşak dokuların kalınlığı, mini vidaların biyomekanikal stabilitesini sağlayacak kalınlıktadır. Mini vidaların yerleştirilmeleri sırasında oluşabilecek komplikasyonlara neden olacak kökler, sinirler ya da kan damarları bu bölgede yoktur ve kolay bir şekilde çıkartılabilirler. Mini vidalar yetişkinlerde midpalatal sutur bölgesine, adolasanlarda midpalatal suturda oluşabilecek olumsuzlukları önlemek için parapalatal bölgeye yerleştirilmektedir. Bu olumsuzluklar, midpalatal suturun transversal gelişiminin on dokuzlu yaşların sonuna kadar devam etmesinden kaynaklanır ve yetişkinlerde bile tamamen kaynamaz. Günümüzde mini vidalar, midpalatal sutur bölgesinde mutlak ankraj olarak kullanılmaya başlanmıştır. Midpalatal mini vidalar kulanılarak geleneksel ortodontik tedavilerle yapılması zor olan ortodontik hareketlerin yapılması sağlanmıştır. Bu yöntem, anterior dişlerin retraksiyonu, intrüzyonu, distalizasyonu ve maksiller posterior dişlerin protraksiyonunda da kullanılmaktadır (12). Midpalatal bölgeye yerleştirmek için aynı uzunlukta fakat farklı çapta selfdrilled mini vidaların iki tipi kullanılır (Şekil 1). Bunlardan biri, oral cerrahların kemik fragmanlarını fikse etmek için kullandığı cerrahi mini vidadır (çapı, 1.5 mm; 26 uzunluğu, 5.0 mm; KLS-Martin, Jacksonville, Fla). Diğeri ise özel dizayn edilir (çapı, 2.0 mm; uzunluğu, 5.0 mm; Orthoplant, Biomaterials Korea, Seoul, Korea) ve midpalatal bölgede ortodontik ankrajı sağlamak için geliştirilmiştir. Bu mini vidaların baş kısımlarının çapı daha büyüktür (4 mm), bu özelliği ile vida üzerine yapıştırılacak S-sheath ile arasında geniş temas alanı oluşturulur. Böylece ağır ortodontik kuvvetlere direnç için yeterli yüksek bağlanma gücü sağlanır (12). Şekil 1: Kullanılan iki tip mini vida Şekil 2: Anterior dişlerin retraksiyonu Çoğu hasta bir mini vida ile tedavi edilmesine rağmen, bazı hastalar, özellikle adolesanlar ve genç yetişkinler, stabilitenin sağlanması için birbirine splintlenen iki mini vida ile S-sheath kullanılarak tedavi edilir. Splintleme, S-sheath in 2 mini vida 27 üzerine akıcı kompozit rezin ile yapıştırılmasıyla yapılır. Mini vidalar yerleştirildikten sonra, çeşitli diş hareketleri için elastikler zincirlerle uygulanan kuvvet, başlangıçta her mini vida için 500-800 gramdır. Bu kuvvet, bukkal kemiğe yerleştirilen bir mini vidanın dayanabileceği kuvvetten (200-250 gram) daha fazladır. Bundan dolayı, uygulanan kuvvet miktarı ve başarı oranları düşünülürse, midpalatal bölge, maksiller dişlerin grup hareketleri için güçlü bir ortodontik ankraj sağlayan uygun bir yer olarak tavsiye edilebilir (12). Ortodontik kuvvet, elastik modüller ( güç zinciri) ile hemen uygulanabilir ve her 3 haftada bir değiştirilmelidir. Çünkü elastik zincirler, uygulanmasının ilk gününden itibaren başlangıç kuvvetlerinin %50-70 ini genellikle kaybederler ve 3. haftada sonuna kadar ilk kuvvetlerinin %30-40 ını koruyabilirler (12). Mini vidanın amacına ulaşıncaya kadar kaybedilmeden kalması klinik başarı olarak kabul edilir. Ortodontik ankraj için midpalatal mini vidaların kinik başarısını etkileyen faktörleri incelemek için 10 kliniksel faktör belirlenmiştir: hekimin öğrenme eğrisi, cinsiyet, yaş, bölge (midpalatal ya da parapalatal), mini vida ile tüm tedavi periyodu, splintleme ( tek vida ya da birleştirilmiş vidalar), mini vidanın çapı ( 1.5-2 mm), diş hareketinin tipi ve değişken sagital ve vertikal iskeletsel ilişkiler (12). Geçmiş çalışmalarda mini vidaların başarı oranlarını açıklayan kriter, ne kadar süre dayanabildiği ile ilgiliydi. Fakat günümüzdeki çalışmalarda başarı kriterler ne kadar süre dayandığına göre değil, ankraj olarak ne kadar başarılı olduğuna dayanmaktadır. Bu kritere göre, yapılan çalışmalarda 5 mini vida 6 aydan az dayanmasına rağmen istenilen diş hareketini sağlayabiliyorsa başarılı olarak kaydedilir. Bununla birlikte 4 mini vida da 1 yıldan fazla dayanmasına rağmen istenilen ankrajı karşılayamadıklarından dolayı başarısız olarak kaydedilmiştir (12). 28 Uzun yıllar boyunca birçok araştırma, yerleştirilmiş mini vidaların başarı oranları için hekimlerinin yeteneklerini göz önüne almamıştır. Eğer bu çalışmayı acemi bir hekim yapsaydı midpalatal mini vida yerleştirmedeki başarı oranı ilk 18 ay için %75 olurdu. Daha sonra %90’ların üzerine çıkardı ve 18 ayın sonunda oran bu noktalarda sabitlenirdi. Bu sonuç da başarı oranında hekim yeteneği ve tecrübesinin kritik olduğunu gösterir. Ayrıca bulgular labial mini vida uygulamaları için de geçerlidir (12). Yapılan çalışmalarda, başarı oranı ve yaş arasında önemli bir fark bulmamış ama 15 yaşın altındaki hastalarda başarısız olma oranının büyük yaşlardakilere göre daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Bu adolasan ve yetişkin hastaların kemik yoğunluğundaki farklılığa dayandırılabilir. Çünkü adolasanlarda, kemikteki sertleşme daha tam olarak tamamlanmamış, ya da bölgelerdeki farklılıktan kaynaklanıyor olabilir. Bu yüzden adolasanlarda mini vidalar parapalatal bölgeye yerleştirilmelidir (12). Yetişkinlerde midpalatal bölgede kemik rezorpsiyonu ya da füzyon görülmesine rağmen midpalatal bölge, mini vida yerleşimi için yeterli kemik yüksekliğine sahip bir bölgedir. Gelişme çağındaki çocuklarda ve adolasanlarda, mini vidalar parapalatal bölgeye yerleştirilir. Parapalatal bölgeye yerleştirilen mini vidalarda başarısızlık oranı yüksektir. Bu nedenle adolasanlarda parapalatal bölgeye mini vida yerleşimine dikkat edilmesi gerekmektedir. Midpalatal bölgeye mini vida yerleştirilmesindeki başarı oranına en önemli katkıyı splintleme sağlar. Midpalatal mini vidaların stabilitesi iki mini vidanın splintlenmesi ile arttırılabilir. Bazı hastalarda splintlenen iki mini vidadan birinde gevşeme görülse bile aynı anda ikisinde de gevşeme görülmez. Splintlenmiş mini vidaların gevşemesini önlemek zordur, çünkü iki mini vida kompozit rezin ve bir S-sheath ile sıkı sıkı splintlenir. 29 Vidaların gevşediğini gösteren tek işaret, S-sheath etrafındaki iltihaplı dokunun büyümesidir. Gevşeyen mini vida etrafında oluşan iltihap, hastanın ağız hijyeninden yüzünden olmaz. İltihaplanma veya şişme büyük ihtimalle mini vidanın gevşemesinden kaynaklanmaktır (12). Mini vidanın çapının artmasıyla, uygulanan kuvvet daha büyük bir alana yayılır ve basınç azalır. Böylece mini vidanın sağlamlığı artmış olur. Midpalatal bölgede yapılan çalışmalarda değişik çaplardaki mini vidalarda bir fark yaşanmadığını görülmüştür. Çünkü bölgedeki kemik kalitesi ve sayısı bu farklılığı kapatır. Mini vidanın tedavi boyunca ortodontik kuvvete maruz kalması, başarı oranına etki eden önemli bir etkendir. Tedavi süresi uzadıkça mini vidaların başarısız olması ihtimali artar. Fakat son çalışmalarda tedavi süresi ve başarısızlığın artması arasında bir bağlantı bulunmamıştır (12). Tedavi süresince, dişte istenen hareket gözlenmiyorsa, kuvvet vektörlerinin yönü değiştirilebilir. Kuvvet vektörlerinin yönü, TPA ve S-sheath in çıkarılıp takılabilen distal kollarının değiştrilmesiyle kolay bir şekilde ayarlanabilir. Yani diş hareketlerinin türü mini vidalardan kaynaklanan kuvvetlerinin yönüne göre belirlenir (12). Sonuç olarak, şimdiye kadar ki midpalatal mini vida başarı oranları, toplam hasta sayısı için %82.20, toplam mini vida sayısı için %90.80’dir. mini vidalara uygulanan kuvvet 500-800 gram arasındadır. Midpalatal bölge yerleştirilen mini vidalar, güçlü bir ortodontik ankraj ve yüksek oranda başarılı diş hareketleri sağlarlar. Palatal bölgedeki mini vidaların klinik başarısını etkileyen faktörler, iki mini vidanın splintlenmesi, mini vidaların midpalatal suturdaki yerleşimleri, hastanın yaşı ( özellikle 15 yaş) ve hekimin tecrübesidir (12). 30 2.5. Ortodontik Mini İmplant Ve Palatal Uygulamalar Kullanılarak Yapılan Estetik Maksiller Anterior Dişlerin Retraksiyonu Ciddi iskeletsel malokluzyonu olan çoğu hastada, estetik iyileştirme birinci tedavi hedefidir. Premolar çekimi, özellikle dudakların protruze olduğu hastalar için sık kullanılan tedavi metodudur. Çekim tedavisini kolaylaştırmak için ek ameliyat geçirmediklerinde, bu hastaların tedavisi genellikle 1.5-2 yıl sürmektedir. Estetik iyileşme isteyen yetişkinlerde, sabit ortodontik tedavi zorunlu olduğunda, uzun tedavi süresi önemli bir caydırıcı etki olmaktadır. Bu durum seramik, rezin ve lingual braketler gibi estetik uygulamaların gelişimine yol açmıştır, ama bunlarda bazı kısıtlamalara sahiptir. Seramik ve rezin braketler daha estetik olmasına rağmen görülebilir. Lingual braketler, doktorlar için uygulama alanını doğrudan görme zorluğuna, hastalar için bu bölgeyi temizleme zorluğuna neden olur. Ayrıca, lingual braketler ile retraksiyon periyodu sırasında anterior dişler büyük olasılıkla asıl eğimlerini kaybedeceklerdir (33). Burada tanıtılan uygulama, çeşitli amaçlar için tasarlanmıştır. İlk amaç, hastada görünür aletlerin kullanılma süresini azaltmaktır. İlk retraksiyon periyodu sırasında uygulama olmadan anterior dişler lingual bölgeden yapılan splintlenme ile retrakte edilmiştir. İkinci amaç, ortodontik mini implant ve segmental ark tekniği kullanarak istenen tip diş hareketi sağlamaktır. Segmental ark tekniğinin Burstone tarafından tanıtılması ile bu tekniğin kullanıldığı çeşitli vakalar yayınlanmaktadır. Tekniğin sürtünmesiz olmasına ve moment-kuvvet oranının kolay kontrol edilebilir olmasına rağmen, reaktif kısımda ankrajın kuvvetlendirilme ihtiyacı, bu tekniği karışık hale getirmektedir. Bu sorunlar, ortodontik mini implantların uygulamayı kolaylaştırması ile çözülebilir. Bu uygulamanın geliştirilmesindeki üçüncü amaç ise, lingual 31 braketlere göre hasta konforu düzeyini arttırmak ve oral hijyenin daha kolay korunmasını sağlamaktır (33). 2.5.1. Uygulamanın yapımı 6 anterior dişi splintlemek ve palatinal taraftan retrakte etmek için, 0.9-mm paslanmaz çelik tel, anterior dişlerin palatinal yüzeylerine uyumlandırılarak bükülür ve kaninler bölgesinde tele palatal eğim konturu verilir. Metal örgü, tel üzerine lehimlenir. 2 mm çapında ve 7 mm uzunluğundaki dört ortodontik mini vidadan (Orlus, Seoul, Korea) iki tanesi midpalatal bölgeye yerleştirilir. Diğer iki mini vida, üst çenenin her iki tarafında maksiler ikinci premolar ve birinci molar arasındaki interproksimal alveol kemiğe yerleştirilir (33). Transpalatal ark (TPA), 0.9-mm paslanma çelik telden yapılır. Büküm TPA, bir hook a sahiptir. Bu da retraksiyon kuvvetini sağlayacak elastik zincirlerin mini vidaya bağlanmasını sağlar. Telin orta hattına metal kafes lehimlenir (3.0 x 12.0 mm) ve sonra midpalatal mini vidalara bağlanır. Mini implant destekli TPA, palatal bölgede indirekt mutlak ankraj olarak kullanılır (Şeki1) (33). Şekil 1: Uygulamanın yapım aşamaları A, midpalatal bölgeye iki tane mini implant yerleştirildi. B, lehimlenmiş örgü lever kol lingual yüzeylere yapıştırıldı ve mini implant destekli TPA mini implantlara yapıştırıldı. C, sagital bölümü oluşturan yapıların retraksiyon kuvveti hattını göstermesi 32 Altı maksiller anterior dişin hareket tipi (kontrollü tipping, gövdesel hareket, kök hareketi), palatal kaldıraç kolu ve mini vida destekli TPA nın hook u boyunca geçen kuvvetin doğrultusundaki değişiklik ile değiştirilebilir. Lateral sefalogramda, altı maksiller anterior dişin direnç merkezinden geçen retraksiyon çizgisi (interproksimal alveolar kemiğin 7 mm servikalinde), oklüzal düzleme paralel olacak şekilde çizilir (Şekil 2). Midpalatal mini vidalardan retraksiyon çizgisine kadar olan dikey uzunluk ölçülür ve mini vida destekli TPA bu dikey uzunlukla aynı uzunlukta yapılır. Kaninin singulumundan, retraksiyon çizgisinin palatal eğiminin yumuşak doku ile kesiştiği noktaya kadar olan uzaklık ölçülür. Bu uzunluk, istenen diş hareketine göre palatal kaldıraç kolu uzunluğu belirlenirken referans uzunluk olarak kullanılır (Şekil 3). Mesela, linguale tipping gerekiyor ise, palatal kaldıraç kolu referans uzunluktan daha kısa yapılmalıdır (33). Şekil 2: Uygulama yerleştirildikten sonra hastadan alınan lateral sefalogramda anterior dişlerin direnç noktası ve kuvvet hattı Şekil 3: TPA destekli mini implantın yüksekliğini belirlemede kullanılan yöntem 33 Şeffaf lever kol, kaninin labial yüzüne yapıştırılan, sert, elastik, 1 mm kalınlığında saydam akrilik bir levhadır. 1.0 mm DURAN (Scheu-Dental, Iserlohn, Germany) kesilerek yapılır. Şeffaf lever kol ile bukkal interproksimal kemikteki mini vida arasına, okluzal düzleme paralel bir çizgi çizilir. Bu çizgi, alveol kretin yaklaşık 4 mm servikalinde olmalıdır (Şekil 4) (33). Şekil 4: İntraoral fotoğraflar A, maksiller kaninin labial yüzüne yapıştırılan şeffaf lever kollar B, palatal lever kol ve TPA destekli mini implant 34 Retraksiyon kuvveti ( her iki tarafta yaklaşık 150-200 g), maksiller anterior segmentte elastomerik zincir ile uygulanır. Elastik zincirlere göre NiTi coil springler ile boşluğun kapanması, daha hızlı ve daha tutarlıdır. Ama elastik zincirler, estetik nedenler ve ağız hijyenini kolaylaştırırması nedeniyle tercih edilir (33). Çekim boşluğu yaklaşık 10 ay içinde kapatıldıktan sonra, seviyelendirme, hafif çapraşıklığın ve kök eğimlerinin düzeltilmesi, bite ın ayarlanması için braketler yapıştırılır (Şekil 5). Braketler yapıştırıldıktan sonra düzenleme yaklaşık 6 ay sürer. Toplam tedavi süresi yaklaşık 16 aydır (33). Şekil 5: boşluğun kapanmasından sonra düzenlemeler için braketler yapıştırıldı Sefalometrik karşılaştırmada, maksiller kesicilerin lingual tipping ile birlikte 6.1 mm retrakte edildikleri görülmüştür. Retraksiyon sırasında ankraj olarak mini vidalar kullanıldığından dolayı, maksillada posterior dişlerin sagital ve vertikal hareketleri önemsizdir (33). 35 Ortodontik mini vida, kapalı yöntem tasarlanmadığında, yerleştirme sonrasında yumuşak doku iyileşmesine yardım etmek ve hareketli mukozanın içerilmesini önlemek için yapışık gingivaya yerleştirilir. Mini vidaların sıklıkla yerleştirildiği maksiller ikinci premolar ve birinci molar arası ortalama keratenize dişeti genişliğinin 4.6 ± 1.3 mm olmasından dolayı, mini implantların yerleştirildikleri yükseklik, dişeti kenarından yaklaşık 5 mm uzakta olmalıdır. Bukkal bölgede, maksiller anterior dişleri retrakte etmede kullanılan kuvvet hattı, kaninin labial yüzüne yapıştırılan şeffaf lever kolun uzunluğu değiştirilerek ayarlanır ve bu hat okluzal düzleme paralel olmalıdır. Kuvvet hattı, altı maksiller anterior dişin direnç merkezinin altından geçmelidir. Uygulama, palatal taraftan lingual tippingle beraber diş hareketi sağlanacak şekilde düzenlenir (33). Palatal eğim üzerinde ortodontik mini implantların yerleşimi, hem uygulama dizaynını hem de hastanın konfor seviyesini arttıracak şekildedir. Ama midpalataldan daha kalın olan palatal eğim yumuşak dokusu, mini implantların stabilitesini azaltabilir. Bu tedavide başarı oranı arttırılacaksa kalın yumuşak dokuyu kompanse etmek için uzun mini implant kullanmak daha iyi olur. Bu uygulama ile tedavi edilecek hastalarda ark formu önemlidir. Anterior segment devamlı ark teli ile retrakte edilmediğinde, boşluk kapatmadan sonra maksiller kanin ve ikinci premolar arasında tam temas sağlanamaz. Tedavi öncesi ve sonrası interkanin ve intermolar mesafe karşılaştırıldığında, interkanin mesafede hafif bir artış ( 34.5 ten 35.7 mm e) ve intermolar mesafede azalma ( 45.4 ten 43 mm e) gözlenir (33). Dikkate alınacak ikinci kısım, anterior segmentin yaptığı eğimdir. Retraksiyon kuvvetinin etki noktasının yüksekliği, her iki tarafta da farklı olursa, eğim artar. Bunu önlemek için uygulamanın yapımında ve mini implantlara ekleme noktalarında dikkatli olmalıdır. Dikkat edilmesi gereken son özellik anterior dişlerin eğimidir. 36 Eğim, uygulamanın manipülasyonu ile kontrol edilmeli ve istenen diş hareketinin olup olmadığını takip edilmelidir (33). Segmental mekanikler, tedavinin başarısı için kritik faktördür. Altı maksiller anterior dişi splintlemede lehimlenmiş 0.9 mm paslanmaz çelik tel yerine, fiber eklenmiş kompozit dişlere yapıştırılarak kullanılmıştır, sonra istenilen uzunluktaki lever kol yapıştırılmıştır. Bunu yapmak daha kolaydır ve uygulama dişlerden ayrıldığı zaman tekrar yapıştırarak tamir edilebilir (33). Sonuç olarak, dudak protruzyonu ve minor çapraşıklığı olan hastada, çekim boşluğu lehimlenerek birleştirilmiş lingual retraktör kullanılarak kapatılabilir. Boşluk kapatmadan sonra minor çapraşıklık ve kök eksenleri yapıştırılan uygulamalar ile düzeltilir. Bu tekniğin bazı avantajları vardır. Boşluk kapatma süresince ağız içi uygulamanın dışarıdan görülmemesi sağlanabilir, çünkü splintleme lingual yüzden yapılır. Ortodontik mini vidalar, istenen diş hareketini elde etmek için kuvvet hattının değiştirilmesine izin verir. Anterior dişlerde maksimum retraksiyon sağlanırken, posterior dişlerde ankraj kaybı meydana gelmez (33). 2.6. C-İmplant Kullanımı İle Keser Retraksiyonu C-implantın, titanyum başı ve vidası olmak üzere iki komponenti vardır. Vida, 1.8 mm çapında ve 8.5 mm uzunluğundadır ve osteointegrasyon için üst yapısı hariç tüm yüzeyi kumlanmış ve asitle etchinglenmiştir (SLA) (Şekil 1). Oyonarte (35, 36), yüklenen, aşındırılmış yüzeyli implantların daha yüksek marjinal kemik seviyesine ve daha fazla kemik-implant birleşimine sahip olduğunu ve dişli implantlara göre ortodontik yüklemelere karşı daha fazla direnç gösterdiğini rapor etmiştir. C-implant tutuculuğu osteointegrasyon ve mekanik retansiyon ile sağlar. Geleneksel mini vidaların tersine, C-implantların SLA ile işlem görmüş tutucu yüzeyleri daha fazla 37 osteointegrasyon potansiyeli gösterir ve ağır kuvvetlere dayanmak için tasarlanmıştır. Baş kısmındaki 0.032-in çapında deliği anterior retraksiyonunda ark telini taşımak için tasarlanmıştır. Böylece aletlerin sürekli aşınmasından dolayı oluşan zarar engellenerek, düzeltme için çalışan dişlerin sayısı azalır. Baş kısmı vida kısmına sürtünme ile bağlanır; bu özelliği, yapışma olmadan mekaniksel retansiyon sağlar. Bu retansiyon, osteointegrasyonun kuvvetin rotasyonel kuvvetlere karşı koyması sırasında torku kontrol etme ve üç boyutlu diş hareketi sağlamada yeteri kadar güçlüdür. Üst posterior bölgeye yerleştirilen C-implantlar çeneler arası elastiklerin yerleştirileceği hook olarak da kullanılarak, alt dentisyonu geri çekmek için kullanılır (8, 34). Deliğini kendi açan ve machine surface e sahip olan C-implant mini vidalar, Sınıf III çeneler arası elastiklerin oluşturduğu dinamik kuvvetlere güçlü bir şekilde dayanabilir. Elastiklerden kaynaklanan kuvvet dinamiktir, çünkü çenenin açılıp kapanması kuvvetin şiddetini ve yönünü değiştirir (8). İki komponentli dizaynı, yerleştirme ve çıkarma sırasında boynu kırılmalardan korur. Baş ile vida gövdesi arasındaki uzun aralık, retraksiyon sırasında gingival irritasyonu engeller ve çok yönlü elastiklerin uygulanmasını mümkün kılar (8, 34). Şekil 1: İki komponentli C-implant 38 2.6.1. C-implant ile en-masse retraksiyonunun biyomekaniği Geleneksel kaydırma mekanikleri anterior retraksiyonu sırasında kullanıldığında, posterior dişler tipping ya da ektrüzyon yapma eğilimindedirler. Anterior dişlerin retraksiyonu için implantla kombine edilmiş devamlı ark teli kullanıldığında posterior dişlerde sürtünme oluşturulur. Anterior ve posterior dişlerin her ikiside devamlı ark teli boyunca olumsuz etkilenebilirler (34). C-implant, maksillada her iki tarafta posterior bölgeye yerleştirildiğinde, anterior dişlerin en-masse retraksiyonu için modifiye edilerek kullanılabilir (Şekil 2,A- Şekil 3). Altı anterior diş üzerindeki ark teli, implanttın deliğine yerleştirilir. İmplant ve ark teli arasındaki sürtünme ihmal edilebilir ve en-masse retraksiyon sırasında posterior dişler üzerinde karşıt kuvvetler oluşmaz (34). Şekil 2: Şematik gösterim: A, Bidentoalveolar protruzyon tedavisi için Cimplantta bağlı en-masse retraksiyon mekanikleri; B, bitirme safhasında diş positioner ya da diğer tedavi 39 Şekil 3: Anterior dişlerin en-masse retraksiyonunda segmental yaklaşımın ağız içi gösterimi C-implantlar, daha fazla osteointegrasyon potansiyelinden dolayı, ağır dinamik yüklerin rotasyonel kuvvetlerini karşılamada ve üç boyutlu diş hareketini kontrol etmede geleneksel mini vidalardan daha iyidir (34). En-masse retraksiyonundaki C-implant mekanikleri ve geleneksel sabit ortodontik tedavinin ana konsepti aynıdır. Ama C-implantları geleneksel sabit mekaniklerden ayıran özellik, minimal molar bantlaması ve yapıştırılması gerektirmesi ya da hiç gerektirmemesidir. Seviyeleme başlayınca posterior oklüzal ilişki bozulmadan en-masse retraksiyon yapılır (34). Sınıf II division 1 malokluzyonu tedavisinde, alt çenede istenilenden az boşluğun olması genellikle yeterlidir, çekime gerek yoktur. Çekimsiz tedavide Cimplantlar posterior maksillaya yerleştirilip, Sınıf III intermaksiller elastikler ile alt dentisyonu distalize etmek için başarıyla kullanılırlar (8). Retraksiyon mekanizması için elastikler, NiTi coil springlerine ya da kapatma looplarına tercih edilir, çünkü elastikler oral hijyeni kolaylaştırır, hafif ve devamlı kuvvet uygular ve dişetini irrite etmez. Elastiklerin kuvvet büyüklüğü, tek diş için 2.5 40 ten 3.5 oz a kadardır. toplu retraksiyon için elastiklerin kuvvet büyüklüğü, 4.5 oz dur. En-masse retraksiyonundan sonra bitim, sabit tedavi araçlarıyla ya da klasik dizim ile yapılmalıdır (Şekil 2,B) (34). Sonuç olarak C-implantlar maksimum ve mutlak ankraj olarak kullanılabilirler ve ankraj olarak alınan dişlerde çürük, periodontal hastalık oluşum minimumdur. Ayrıca kemik kaybı riskinin yüksek olduğu hastalarda da güvenle kullanılabilirler (34). Bu yöntemle, ankraj olarak alınan dişler üzerine bonding ya da bantlama ya da braketleme yapmadan ana ark telinin kontrolü kolaylaştırılır. C-implantların kullanımı ile, istenen tedavi sonuçları mümkün olduğunca basit bir şekilde elde edilir. Hekimler C-implantla kullanılan mekanikleri, en-masse retraksiyon sırasında molarlara bandlama ya da bonding yapılmayan, bağımsız ankraj ve mekanik sistemleri olarak kullanabilirler (34). 2.7. Biocreative Terapi Tip II Bağımsız olarak altı anterior dişin üç boyutlu ve kontrollü en-masse retraksiyonu için, tek ankraj kaynağı olarak osteointegre C-implantların, NiTi overlay intruzyon ark telinin ve retraksiyon hookunun kullanıldığı tekniğe biocreative terapi tip II tekniği adı verilmiştir (Şekil 4) (37). Bu teknik, Burstone’nın segmental intruzyon ark tekniği metodunun geliştirilmiş şeklidir( 38). Şekil 4: Biocreative tedavi tip II teknik 41 Günümüzde sık kullanılan iki ortodontik biyomekanikal sistem, devamlı ark teli (örnek olarak, düz tel tekniği) ve segmental ark telleri(Burstone’nın segmental ark teli tekniği)dir. Düz tel tekniği hassas bir teknik değildir, bazı diş hareketleri için sınırlı uygulamaları vardır. Segmental ark teli tekniği, anterior ve posterior segmentleri birbirinden ayrılıp, mekanik olarak kuvvet sistemleri kullanıldığından daha etkilidir ve doğru diş hareketi sağlar. Segmental ark sistemlerindeki ankraj kaybı problemleri, geçici ankraj sistemleri ile çözülmektedir. Bu sistemde, ankraj olarak posterior segmentin kullanımı yerine osteointegre C-implant kullanılarak, ortodontik donanım minimuma indirilir ve daha az yan etki oluşur. Bu sistem ağır ve dinamik kuvvetlere karşılık gevşemeyecek mini vida ile mümkündür. C-implant (kumlanmış, büyük gritli, asitle etchinglenmiş mini vida) ile ters Spee eğrisi şeklinde yerleştirilen NiTi ark teli vidayı gevşetmeden moment uygular. Üzerine yerleştirilen intruziv tel, kesici segmentin tork ve vertikal pozisyonunun her ikisini de kontrol eden kuvvetler oluşturur. Üzerine yerleştirilen NiTi ark telinin boyutu kolayca değiştirilebilir (37). 42 Mekanik olarak kilitli mini vidaların aksine C-tedavide kullanılan C-implantlar rotasyonel kuvvetlere karşı koyabilir ve kısmi osteointegrasyonları nedeniyle kolayca çıkarılabilirler. Bu özellik ile biocreative tedavi tip II mekanikleri, anterior intruzyon ve çapraşıklığın giderilmesi tamamlandıktan sonra kullanılabilirler. İntruzyon arkının yerine 0.0016 x 0.0022 in paslanmaz çelik amaca uygun ark teli, anterior segmentten implant tüpünün içine yerleştirilir ve ayrı gable bendler en-masse retraksiyon süresince gövdesel hareketi sağlamak için anterior segment dişleri üzerinde anterior tork momenti sağlamada kullanılırlar. Biocreative tedavi tip II, anterior dişlerin kontrolünde diğer bir yöntem olarak kullanılabilirler. Bu yöntem, gövdesel retraksiyona ve derin kapanışı olan hastalarda bile erken intrüzyona izin verir. ARH uzunluğu diş hareketinin kalitesini etkilediği için, ARH retraksiyon hedefini elde etmek için ayarlanabilir. Bundan dolayı, 1 mm ARH protrüziv keserlerin kontrollü tippingi için, 4 mm ARH gövdesel hareket için ve 7 mm ya da 10 mm ARH kök retraksiyonu için kullanılır. Daha uzun ARH retraksiyon sırasında kaninin biraz daha fazla extrüzyonunu sağlar (37). Biocreative tedavi tip II, 3 parçalı intruzyon ark telinin özelliklerini gösterir. Biocreative tedavi tip II, intrüzyon kuvveti, retraksiyon kuvveti ve ARH uzunluğu birleştirilmesi yoluyla çeşitli diş hareketleri kontrol edilebilir. Yapılan bir çalışmada, 1 mm, 4 mm, 7 mm ya da 10 mm uzunluğunda ARH yerleştirilmiş ve retraksiyon kuvveti olarak 150g uygulanmıştır. Anterior altı diş segmenti için diş hareketi modelleri bu durumlar içinde değerlendirilmiştir. Altı anterior dişin direnç merkezi, santrallerin kesici kenarından 13.5 mm apikalinde ve 14 mm posteriorunda yer alır. Retraksiyon ve intruzyon kuvveti 1 mm ARH den uygulanırsa, segmentin linguale tippinginin kontrolü ile sonuçlanır (Şekil 5A). Çünkü kuvvetin çalışma çizgisinin direnç merkezine olan dik uzaklığıyla çarpılan retraksiyon kuvvetinin büyüklüğüne 43 eşit olan saat yönündeki moment, kuvvetin çalışma çizgisinin direnç merkezine olan dik uzaklığıyla çarpılan intruzyon kuvvetinin büyüklüğüne eşit olan saat yönünün tersine olan momentten büyüktür. Retraksiyon kuvveti 4 mm ARM den uygulandığında, saat yönünde ve saat yönünün tersine oluşan momentler etkisiz hale gelir ve gövdesel hareket oluşur (Şekil 5B). 4 mm den uzun kollu hooklara retraksiyon kuvveti uygulandığında ise, momentlerin toplamı segmenti saat yönünün tersine döndürür, böylece kesicilerin torku ve intruzyonu artar ve kaninler extruze olur (Şekil 5C). C-terapi tip 2 tekniğinde, maksiller birinci premolarları çekilen hastalarda anterior dişlerin retraksiyonu için 1 mm den 4 mm e kadar ARM tavsiye edilir. Yapılan çalışmada retraksiyon kuvvetleri aynı olmasına rağmen, retraksiyon kuvvetleri azaltılırsa, Burstone’nun 3 parçalı intruzyon ark telline benzer bir kuvvet meydana gelecektir; bu, anterior segmentin intruzyonu için uygun olabilir. Bu nedenle daha fazla çalışma gerekmektedir. Bu teknik, yılların deneyimi ve geçici iskeletsel ankraj sistemlerinin klinik uygulamalarının gözlemleri sonucu tanıtılmıştır. Bu tekniği kullanırken, her hastada retraksiyon için anterior segmentin direnç merkezi göz önüne alınmalıdır. Kök uzunluğu, kemik seviyeleri, tedavi öncesi kesici eğimleri ve kuvvet uygulamasının etkilerinin yakın takibi önemli hususlardır (37). Şekil 5: Biocreative tedavi tip II nin şematik gösterimi 44 Sonuç olarak; 1. 70g intruzyon kuvveti ve 1 mm uzunluğundaki hook ile maksiller santral kesiciler, kontrollü tipping modeli ile linguale yer değiştirmişlerdir. Hook uzunluğununun 4 mm e arttırılıması gövdesel hareketi oluşurmuş, 10 mm lik hook ise kronların öncesinde kök retraksiyonu oluşturmuştur. İntruzyon kuvvetinin arttırılması ile koronal retraksiyon miktarı azalmış ve kök retraksiyonu artmıştır. Daha yüksek intruzyon kuvvetleri ve daha uzun retraksiyon hookları, ayrıca keser intruzyonunun azalmasına ve kanin extrüzyonuna neden olabilir. 2. Bağımsız olarak altı anterior dişin üç boyutlu, kontrollü en-masse retraksiyonu, tek ankraj kaynağı olarak osteointegre C-implantlar, NiTi overlay intruzyon ark teli ve retraksiyon hooku kullanılarak gerçekleştirilebilir (biocreative terapi tip II tekniği) (37). 45 2.8. Konvansiyonel Braketler Kullanılmadan Mini Vida İle Beraber Şeffaf Uygulamaların Kullanımı Metal braketler kullanılarak yapılan geleneksel sabit ortodontik tedavi, estetik ve sosyal kaygılar nedeniyle bazı yetişkinler tarafından tercih edilmemektedir. Ama ortodontik tedavi talebi gün geçtikçe artmaktadır. Günümüzde çekim hastalarındaki problemler estetik segmental retraksiyon ve şeffaf hizalayıcı ile hizalama ve bitirme ile çözülmüştür. Önceki estetik segmental retraksiyon yöntemlerinde metal lever kol ile yapılan vacuumformed splint kullanılırdı. İyi tedavi sonuçları olmasına rağmen, anterior uygulamanın kalınlığı ve hasta uyumuna gereksinim, retraksiyon sırasında posterior open bite eğilimi gibi dezavantajlara sahiptir. Bu problemleri çözmek için ilk olarak segmental retraksiyon metodu geliştirildi. Maksiller anterior dişler palatinalden splintlendi ve palatal bölgeden lever kol ve mini vida ile retraksiyon kuvveti uygulandı. Bu geçmiş metotlar segmental retraksiyon aşamasında estetik olarak tatmin ediciydi ama sonra hizalama ve kök eğimlerinin kontrolü için sabit uygulama gerekiyordu (39). Yeni geliştirilen bu yöntemde, mini vida her iki arkta bukkal alveolar kemiğe yerleştirilir. Bukkal alveolar kemik köklerin zarar görme olasılığı, sınırlı yapışık dişeti ve ince kortikal kemik nedeniyle en iyi bölge olmayabilir. Ama bukkal alveolar bölge kolay ulaşılabilir bir bölgedir ve direkt kuvvet uygulaması mümkündür. Kök zararları, kök eğimlerinin iyi incelenmesi ve kök apekslerine eğik yerleştirme ile önlenebilir. Mini vida ile yanlışlıkla köke zarar verilirse, zarar gören alan, mini vida çıkarıldıktan sonra genellikle normal periodontal doku ile tamamiyle iyileşir. Anterior diş retraksiyonu sırasında kuvvet hattı lever kolun yüksekliğinin ve mini vidanın pozisyonunun değiştirilmesiyle kontrol edilebilir. Lever kolun uzunluğu, direnç merkezi ve anterior dişlerin yapışık diş eti genişliği dikkate alındıktan sonra 46 belirlenir. Önceki çalışmalara göre altı maksiller anterior dişin direnç merkezi interproksimal kemik seviyesinin 7 mm apikalinde idir. Yetişkinlerde ortalama yapışık diş eti genişliği maksillada 4.5 ila 5 mm arasında, mandibulada 3.5 ila 4.5 mm arasında değişmektedir. Bu bilgiler ile lever kol, altı anterior dişin konrollü tippingi için kaninin marjinal kenarından 4 mm apikale yerleştirilmelidir. Eğer maksillada kök hareketi isteniyorsa, palatal tarafta uzun lever kolların kullanılması bukkal tarafta kullanılmasından daha avantajlıdır (39). 2.8.1. Tedavinin uygulanışı Maksimum anterior retraksiyon için ankrajı kuvetlendirmede 4 mini vida (7mm uzunluğunda, 1.8mm çapında; Orlus, Ortholution, Seoul, Korea) her iki arkta ikinci premolar ile birinci molar arasındaki bukkal alveolar kemiğe yerleştirilir. Anterior segmentin en-masse segmental retraksiyonu için, 6 anterior diş metal kafes lehimlenmiş 0.9-mm paslanmaz çelik tel ile palatinal yüzlerinden splintlenir (Şekil1, A). Şeffaf lever kol, 1 mm Duran (Scheu-Dental, Iserlohn, Germany) ile yapılır ve anterior diş hareketini kontrol etmek için her iki çenede de kaninlerin labial yüzlerine yapıştırılır (Şekil 1, B). Şeffaf lever kolun uzunluğu, direnç merkezi ve altı anterior dişin labial vestübülünün derinliği belirlenerek hesaplanır. Şeffaf lever kol kaninin servikal marjininden 4.5 mm uzatılmış ve retraksiyon kuvveti servikal marjinden 4.0 mm uzaktan uygulanmıştır. Özellikle maksillada retraksiyon kuvveti, maksiller anterior dişlerin eğimini kontrol etmek için şeffaf lever kol üzerine kron seviyesindeki şeffaf butondan uygulanmıştır (Şekil 1, C). Bu nedenle retraksiyon kuvvetinin ortaya çıkan vektörü maksiller anterior dişlerin kontrollü tippingini içermektedir. Elastromerik zincir, şeffaf lever koldan mini vidaya 200 ila 250 g büyüklüğünde kuvvet ile tutturulmuştur (39). 47 İkinci premolardan ikinci molara kadar posterior dişler splintlenmiş ve baştaki posterior okluzyonun yanlışlıkla değişmesini önlemek için fiberle güçlendirilmiş kompozit ile sabitlenmiştir (39). Şekil 1: Tedavinin uygulanışı A, 6 anterior diş metal kafes lehimlenmiş 0.9mm paslanmaz çelik tel ile palatinal yüzlerinden splintlenir. B, şeffaf kollar her iki çenede de kaninlerin labial yüzlerine yapıştırılır ve posterior dişler fiberle güçlendirilmiş kompozit ile sabitlenmiştir. C, segmental retraksiyonun kuvvet şeması Şekil 2: Uygulamanın ağız içinde hazırlanışı 48 Tedavinin retraksiyon aşamasına başlanmasından 10 ay sonra sonra boşluk tamamiyle kapatılabilir. Daha sonra tedavinin iknci aşamasına geçilir. Başlamadan önce, anterior ve posterior segmentler arasındaki tel genişliği farkı klinik muayene ile, kök eğimlerinin uyumu panoramik radyografi ile değerlendirilir. Dikkatli incelemeden sonra ikinci aşama için sıralı çıkarılabilir şeffaf hizalayıcılar kullanılır. Tedavinin 11. ayından sonra, Durandan yapılan 6 tane şeffaf hizalayıcı seti sıralı olarak hizalandırma ve bitirme için aktif tedavinin 6 ayı boyunca kullanılırlar. Hizalandırma seti değişik kalınlıktaki 2 hizalandırıcıdan oluşur ( 0.5 ve 0.75 mm) ve bunlar aynı modelde yapılır (Şekil 2 B). İlk hareket 0.5 mmlik hizalayıcı ile sağlanır ve yeni hizalanma pozisyonu 0.75 mmlik hizalayıcı ile iyice sağlanır. Hizalayıcıların stabilizasyonu için premolar ve molar bölgesine hazırlanan iki şeffaf buton ile mini vida arasına takılan elastik zincir ile sağlanır (39). Şekil 2: Şeffaf hizalayıcının ağız içi görünümü Segmental retraksiyon metodu hızlı ve verimli olmasına rağmen biyomekeniklerin tam olarak anlaşılması gerekir. Retraksiyon aşaması sırasnda kuvvet hattının asimetrik olması, anterior okluzal düzlemin eğilmesine neden olabilir. Eğilmeyi önlemek için mini vidalar simetrik yerleştirilmeli ve retraksiyon kuvveti simetrik uygulanmalıdır. Segmental retraksiyondan sonra ark formunun bütünlüğü ve kök eğimleri klinik ve radyografik olarak incelenmelidir. Buna göre çıkarılabilir 49 şeffaf hizalayıcının mı yoksa sabit uygulamanın mı kullanılacağına karara verilir (39). Bu yöntemin başarılı olması için uygun vaka seçimi önemlidir. Bu tedavi metodu için uygun endikasyon, stabil posterior okluzyonu, hafif çapraşıklığı ve sığ overbite ı olan iskeletsel Sınıf I ya da hafif Sınıf II bialveolar protrüzyon hastalarıdır (39). Sonuç olarak bu metodun avantajları: 1. Şeffaf uygulamalar, tedavi süresince hastanın estetik taleplerini karşılar. 2. Anterior dişlerin eğimi lever kol ile etkili bir şekilde kontrol edilebilir. 3. Mini vida yardımı ile ankraj kaybı olmadan maksimum retraksiyon sağlanabilir. 4. Bu teknik diğer yöntemlere göre daha ekonomiktir (39). 2.9. Mini Vida İle Anterior Hook Arasında Kapatıcı Coil Spring Mekaniği Geleneksel ankraj yöntemleri ile tedavi edilen hastalarla birlikte dört birinci premoların çekimi ve anterior dişlerin maksimum retraksiyonunu gerektiren Bialveolar dişsel protrüzyon hastalarında, ankraj üniteleri olarak dental implantların, mini plakların ve mini vidaların tanıtımı ile posterior dişlerde mutlak ankraj elde etmek ve çekim alanının tamamının anterior diş retraksiyonu ile kapatılması mümkün olabilmektedir. Ortodonti pratiğinde çekim gerektiren vakalarda mini vida destekli ankraj tercih edildiğinde kullanılan mekaniklerden biri de, mini vida implant ile anterior hook arasınına yerleştirilen NiTi coil spring ile retraksiyon kuvveti oluşturulan mekaniklerdir (10, 40). 50 2.9.1. Tedavinin ilerleyişi İlk Seviyeleme ve hizalandırmadan sonra laterallerin distalinde hooklar bulunan 0.017 x 0.025-in paslanmaz çelik ark teli her iki arka da yerleştirilir. Ark tellerinin pasif olmasını sağlamak için, retraksiyona başlamadan en az 5 hafta önceden de yerleştirilebilirler (10). Titanyum mini vida (çapı 1.3 mm; uzunluğu 8 mm), 4 yarım çenede ikinci premolar ile birinci moların kökleri arasına yerleştirilir. İmplantlar, maksilla ve mandibulada en-masse retraksiyon için implantın başından hooka uzanan NiTi kapatıcı coil springler (150 g; UltimateWireforms, Bristol, Conn) ile hemen yüklenir. Uygulanan kuvvetlerin yönleri maksiller ark için yukarı ve geriye, mandibular ark için aşağı ve geriye doğrudur (Şekil 1) (10,40). Şekil 1: her iki arkta kuvvet yönlerinin şematik gösterimi Şekil 2: En-masse retraksiyon mekaniğinin ağız içi görünümleri 51 Maksiller arktaki NiTi coil springler, sıkı bir overjetin sağlanması ve boşluk kalmaması için, tam bir boşluk kapanması sağlandıktan en az 2-3 ay sonraya kadar çıkarılmamalıdır. Mandibulaki çekim boşluğu önce kapanmıştır. Maksilladaki çekim boşluğunun kapanması birkaç ay daha fazla sürmüştür. Şekil 3: en-masse retraksiyon sonrası boşluk tamamen kapatılmıştır. 52 Mini vida destekli ankraj, molarların uzay boşluğunda sagital ve vertikal olarak mükemmel kontrolü ile maksiller ve mandibular anterior dişlerin 8 mm in üzerinde en-masse retraksiyonu için başarıyla kullanılılabilir (Şekil 3). Sonuçları, dudak protrüzyonunda önemli bir azalma, profilde düzelme ve çenenin önde konumlanması ile düzeltilmesidir. Mini vida ile en-masse retraksiyon sırasında fasial dengenin sağlanması, bir ölçüde mandibula ile maksillanın ilişkilerinin düzelmesiyle olmuştur. Tedavi öncesi ve tedavi sonrası sefalogramlar karşılaştırıldığında molarların ve keserlerin iyi vertikal kontrolünün sağlandığı açıkça görülür. Sonuç olarak, daha önde çene ucu ve fasial yüz yüksekliğinin azalmasıyla sonuçlanan, mandibulada hafif yukarı ve öne hareket vardır. Bu, mini vida destekli ankrajın daha önce keşfedilmemiş, ilginç boşluk kapatma yönüdür 10,40). İmplant destekli en-masse retraksiyonu içeren biyomekanikler, geleneksel yöntemlerden oldukça farklı olmaları ile özellikle yüksek açılara sahip hastalarda belli avantajlara sahiptir. Şekil 4, A da (en-masse retraksiyon sisteminin başlangıç kuvvetinin şematik gösterimi), NiTi coil springten uygulanan çift taraflı kuvvetin (F) iki bileşeni vardır: anterior dişlerin en-masse retraksiyonuna ve az miktarda intrüzyona neden olan büyük ve baskın retraksiyon kuvveti ( r ) ve daha küçük intrüzyon kuvveti (i). Ayrıca anterior segmentte saat yönünde moment (M) vardır, çünkü toplam kuvvet, anterior dişlerin tahmini direnç merkezinin aşağısından geçer. Bu moment, diktörtgen ark telinin sertliğine rağmen anterior dişlerde tippinge neden olur, çünkü 0.017 x 0.025-in paslanmaz çelik ark teli, 0.022-in slot içinde yaklaşık 150 hareket eder ki retraksiyon başlangıcında telin tamamiyle pasif olduğu varsayılır. Başlangıçta anterior dişler fırlak ise daha fazla tipping görülecektir. Anterior dişler, braket slotu ile tel arasındaki mevcut hareket miktarı ile tipping gösterir, bu pozisyonda braketler tel üzerinde kilitli olduğunda daha fazla tipping meydana 53 gelmez. Anterior dişlerin transalatory hareketi, retraksiyon kuvveti devamlı olunca beklenebilir. Çekim boşluğu kapatılır ve kanin ile premolar arasında kontak sağlanır. Bu nokta üzerinde, NiTi coil springlerin daha fazla devamları interdental temaslarla posterior segmente tüm kuvvetin iletimi ile sonuçlanır, posterior dişler üzerinde retraksiyon ve intrüzyon kuvveti oluştururken ve tüm ark üzerinde bir moment oluşturur (m) (40). Şekil 4: kuvvet sisteminin biyomekanik dizaynı: A, mini implant ile anterior dişlerin retraksiyonu sırasında, burada F>>r>i B, Maksiller anterior dişlerin retraksiyonu ile boşluk kapatıldıktan sonra. Okluzal düzlemle ilişkili tüm kuvvetin açısında artmaya dikkat edilir. Burada F>>r=i (F, tüm kuvvet; i, intrüzyon kuvveti; r, retrakiyon kuvveti; M, anterior segment üzerindeki moment; m, tüm ark üzerindeki moment) Retraksiyon aşaması boyunca, tüm kuvvetin vertikal bileşeni, uygulanan kuvvet ve okluzal düzlem arasındaki açının artması nedeniyle sürekli olarak artar. Tüm kuvvetin vertikal bileşenindeki bu artış ark telinin braketlere ya da tüplere bağlanması ile (ya da sürtünmede artma) sonuçlanabilir, böylece kayma önlenir ve tüm ark teline kuvvet iletimi sağlanır. Sonuç olarak bu hastalarda tüm arkın intrüzyonu belirgin olarak gözlenir. Molarlar keserlerden çok daha az intrüzyon 54 göstermesine rağmen bu, mandibulanın biraz otorotasyonu için yeterlidir. Şu iyi bilinmelidir ki, posterior dişlerde az bir vertikal değişiklik anterior bölgede değişikliğe neden olabilir. Mini vidaların okluzogingival pozisyonu ya da güç kolu kullanımı ya da crimpable hook tüm kuvvetin vertikal bileşeninin belirlenmesinde önemli rol oynar (40). Orta derecede ciddi vertikal yüz uzunluğu olan hastalarda her zaman anterior open bite olmaz, çünkü sıklıkla kesiciler supraerupted idir, posteriordaki vertikal fazlalıkla kompanse edilir. Bu nedenle ortodontik mekanoterapi sırasında, maksiller ve mandibular posterior dişlerin ekstrüzyonunu önlemeye ek olarak, maksiller anterior dişlerin retrakte edilirken intrüze edilmesi eşit derecede önemlidir. Bu, insizal stop uzağa taşınırken mandibulanın yukarı rotasyonunu en üst düzeye çıkarır. Maksiller anterior dişlerin intrüzyonu ve aksial eğimlerinin kontrolü olmadan, daha uzun yüz ve daha fazla diş eti görünmesi muhtemeldir. Ayrıca cerrahi tedavi istemeyen aşırı anterior vertikal boyutlara sahip hastalarda optimal fasial ve dental denge için, mandibular kesiciler, dudağın protrüzyonunun düzeltilmesi için bazal kemik üzerine yerleştirilmelidir (40). İmplanttan molarlara intruziv kuvvetin direkt uygulanmasının bu hastalar için daha iyi sonuçlar verdiği tartışılsa da, bu mekaniklerin ardındaki ana düşünce yalnızca vertikal boyutun kontrol edilmesi ve molarları aktif olarak intrüze etmemektir; bu open bite ı olan hastalar için uygun olabilir. Yeterli over bite ile posterior dişlerin aşırı intrüzyonu ya posterior open bite nın gelişimine (eğer anteriorda insizal stop oluşturulursa) ya da Super Sınıf I veya Sınıf II molar ilişki ile anterior deep bite ve çenenin öne hareketinde artmaya neden olabilir (40). Geleneksel mekaniklerle çekimli tedavi, molar mezializasyonu olmasına rağmen, her zaman vertikal boyutu kontrol etmede etkili değildir. Ama yüksek açıları 55 olan hastalarda en-masse retraksiyonunda mini vida destekli ankraj, çene izdüşümünde ve genel yüz profilinde belirgin düzlem için posterior dentoalveolar boyutta etkili kontrolü sağlayan kuvvet sistemidir (40). Mini vidalar, benzer sınırlardaki hastalarda ortognatik cerrahiye olası bir alternatif olabilmesine rağmen, mandibulanın rotasyonu ters etki sağlayabileceği için bu kuvvet sisteminin belirgin çene ucu olan düşük açılı hastalarda kullanıldığında dikkat gerektirir. Ayrıca retraksiyon sırasında dişlerin doğal hareketleri bite ı daha fazla derinleştirebilir ( 40). Sonuç olarak ankraj olarak mini vida kullanan bu mekanik ile elde edilen sonuçlar şunlardır: 1. Maksiller ve mandibular interradikular kemik içine anterior dişlerin en- masse retraksiyonu amacıyla yerleştirilen mini vidalar mutlak ankraj sağlarlar. 2. Retraksiyon süresince geçen süre, mini vidalar kullanılarak tedavi edilen hastalarda daha kısa olabilir. 3. En-masse retraksiyon sırasında diş hareketlerinin vertikal ve sagital yönde kontrolünü sağlar. 4. Mini vidaların kullanıldığı hastalarda mandibulada öne rotasyon gözlenir ki bu, fasial dikey boyutun (FDB) azalmaya neden olur. Bu, tedavi edilen hastalarda FDB üzerinde mini vdaların uzun vadeli etkileridir (10, 40). 2.10. Mini Vida İle Anterior Hook Arasında Elastik Zincir Kullanımı Mini vidalar gibi geçici iskeletsel ankraj cihazları, biyouyumlulukları, küçük boyutu ve çok yönlü yerleştirilmeleri nedeniyle ortodontik diş hareketinde giderek popüler hale gelmiştir. Şekil 1 de gösterildiği gibi, posterior dişlerin öne hareketine 56 neden olmadan kaninleri retrakte etmek için mandibular ikinci premolarlar ve daimi birinci molarların kökleri arasına mini vidaların yerleştirilmesi ve anterior hook ile mini vida arasına bağlanan elastromerik zincir ile retraksiyon kuvveti uygulanmıştır. Mini vidalar, uzun bir başlangıç gecikme periyodu olmadan erken veya hemen yükleme seçeneği sunar.(41) Şekil 1: A, boşluk kapatmak için hooktan elastikler ile mini vida ankraj destekli kanin retraksiyonu Şekil 2 de simüle yükleme durumları gösterilmiştir. 200-cN luk teğetsel kuvvet, hemen yükleme için kliniksel güvenli olarak gösterilen sınıra uygun olarak çentiğin merkezi düğümü üzerinden mini vidanın eksenine dik uygulanır. 460 cN luk kompresif aksiyal kuvvet ve 200 N.mm lik sıkışma torku da deneysel olarak ölçülen maksimum yerleştirme yüklemesini simüle etmek için mini vidadan uygulanmıştır. 100-cN luk distal horizontal tipping kuvveti, kaninin bukkal kron yüzeyinden yükleme aşamasında uygulandır. Distal kuvvetin uygulanma noktası, değişik 57 uzunlukta hook kullanılarak, dişin uzun ekseninden aşağı doğru değiştirilmiştir. Kuvvetin angulasyonu, mini vidanın değişik vertikal yerleşimini ve elastik zincirlerin açılı hareket düzlemlerini ayarlamak için okluzal düzlemden apikale doğru değiştirilmiştir. Kemik bloğunun dış kenarlarındaki düğümler, rijit gövde hareketi ortadan kaldırmak için fikse edildi. Mini vida yerleştirme bölgesinden 4.2 mmden daha fazla mesafede kemik modelasyonu, gösterilmiştir. Mini vida ve çevreleyen kemiğin hacimsel olarak birleşmeleri, ara yüzlerin yakınında düzeltilmiştir, stres profili yolları, mini vidanın boynundan ucuna kadar olan uzunluğundan aşağı, dişten aşağı ve iç PDL yüzeyi boyunca çizilmiştir (41). Şekil 2: A, mandibular sol kanine farklı vertikal uzunluğu (h) olan hooklar ve mini vidanın lokalizasyonunun değiştirilmesi ile okluzal düzlemle yaptığı farklı açılar (a) ile uygulana distal kuvvet (F) B, kemik içindeki mini vidaya ortodontik yükleme ( teğet kuvvet FT) ve yerleştirme yüklemeleri ( sıkıştırma torku T ve kompresif aksiyal kuvvet FA) Simüle edilmiş kanine uygulanan 100 cN luk distal yöndeki kuvvet, kronun distal tippingine (Şekil 7) ve kronda 82.1 mm maksimum yer değiştirme ile hafif bir büküme neden olur (41). 58 Rotasyon merkezi, niteliksel olarak üçüncü moların kökü üzerinin yakınlarında kliniksel olarak tespit edilebilir (41). Hook uzunluğu arttıkça PDL de stres büyüklüğünde bir azalma olduğu bulunmuştur. Bu, büyük olasılıkla alt büküm stresi ile sonuçlanan daha kısa moment ya da dişin rotasyon merkezinden kuvvet uygulama noktasına uzanan güç kolu nedeniyle gerçekleşmiştir (41). Çalışmalar, kaninin rotasyon merkezine yakın dişin uzun ekseninin altından distale bir kuvvet uygulandığında daha istikrarlı hareket, daha düzgün PDL stres dağılımının oluşturulması ile istenen distale translasyon sağlanabileceğini göstermiştir. Retraksiyonda, dişin gövdesel translasyonunun bir güç kolu veya hook takılarak ve rotasyon merkezine yakınından geçen kuvvet uygulayarak sağlandığını doğrulamıştır ki ortodontistler diş hareketinin kontrolünde bu yöntemin daha iyi olduğunu kabul ederler (41). Elastiklerin çok geniş kullanım alanları vardır. Hem intra ark, hem de intermaksiller olarak kullanılabilirler. Sınıf II ve Sınıf III elastikler farklı yerleşimle farklı diş ve çene hareketi sağlarlar (Şekil 3). Maksillada Sınıf II elastiklerin, mandibulada Sınıf III elastiklerin kullanımı posterior segmente olan kuvvetleri azaltmaktadır(19, 20). Sınıf III intermaksiller elastikler alt dentisyonu distalize etmek için başarıyla kullanılırlar (8). Şekil 3: Sınıf II elastiklerle üst kaninin retraksiyonu 59 İntermaksiller ya da intramaksiller elastikler ise ya da elastik zincir kullanılarak kaninlerin ark üzerinde devamlı olarak distalize edilmesini sağlarlar(19). İntermaksiller kullanımında dişlerin hem oluzal hem de distal yönde hareketini sağlayabilirler (28). Ama intermaksiller elastiklerin istenen diş hareketini sağlaması için elastiğin doğru kullanımı yani optimum hasta uyumu gerektirir. Uygun olmayan kullanımı, istenmeyen diş hareketine neden olabilir( 5, 8, 11). Retraksiyon mekanizmasında boşluk kapatma oranı, elastik zincirlere göre NiTi coil springler ile daha hızlı ve daha tutarlı olmasına rağmen elastikler, coilspringlerine ya da kapatma looplarına göre daha tercih edilir, çünkü elastikler oral hijyeni kolaylaştırır, hafif ve devamlı kuvvet uygulamasını ister ve dişetini irrite etmez. Elastiklerin kuvvet büyüklüğü, tek diş için 2.5 ten 3.5 oz a kadar ve toplu retraksiyon için 4.5 oz dur. (34) Elastiklerden kaynaklanan kuvvet dinamiktir, çünkü çenenin açılıp kapanması kuvvetin şiddetini ve yönünü değiştirir (8). Ortodontik kuvvet, elastik modüller ( güç zinciri) ile hemen uygulanabilir ve her 3 haftada bir değiştirilmelidir(12). Çünkü elastikler zamanla güçlerinin çoğunu kaybederler ve stabil güç uygulaması için sıklıkla değiştirilmelidir. 2.11. Çekimsiz Tedavilerde Tüm Dentisyonun Mini Vida İmplant İle Distalizasyonu Mini vidaların çekimsiz tedavinin bir parçası olarak kullanılması, alışılagelmiş biyomekaniklerin kullanımını sınırlayacağı premolar/molar distalizasyonu yerine dişlerin en-masse retraksiyonunu mümkün kılmıştır. Posterior dişlerin distalizasyonu ve anterior çapraşıklık ile overjetin giderilmesinden sonra uygun boşluk elde edilmesinin ardından anterior dişlerin retraksiyonu, anterior dişlerin fark edilebilir 60 öne harekete neden olmadan ve yüz profilinde herhangi bir zarar oluşturmadan uygulanabilir bir işlemdir (7). Her ortodontik diş hareketi beraberinde bir reaksiyon getirir. Bu, sadece intraoral uygulamalar kullanılarak bir maloklüzyonun düzeltilmesini güçleştirir; özellikle cerrahisiz Sınıf III maloklüzyon tedavisinde mandibular dentisyonun kitlesel distal retraksiyonu düşünülüyor ise. Midline deviasyonlu Sınıf III maloklüzyonlu hastalarda mandibular dentisyonu distalize etmek için de mini vida destekli ankraj kullanılmıştır. Bu tür hastalarda tedavi planı mandibular dentisyonun asimetrik şekilde distalize edilmesi ve mandibular anterior dişlerin kitlesel retraksiyonunu kapsamaktadır (42). Söz konusu MIA, aynı zamanda dişlerin doğal hareketini etkileyebilmek için gereken mekanikleri de basitleştirmiştir. Mini vidaların okluzugingival yüksekliği, dayanağın merkezine uygulanan kuvvet hattının yönünü belirleyen ve böylelikle uygulamanın etkili olabilmesini sağlayan bir faktördür. Çekimsiz tedavide distalize edilen dişlerdeki güç kolu uzantısı ve çelimli tedavilerde ark teline lehimlenmiş anterior hooklar, mini vidaya tutturularak kullanıma uygun hala getirilir. Aynı zamanda söz konusu dişlerdeki hareketler üzerinde etkili olan biyomekanikler de kontrol edilebilir. Çekimli tedavide anterior dişlerin retraksiyonu sırasında lateral dişler ile kaninler arasına hook yerleştirilmiş ark teli ve MIA kaydırma mekanikleri kullanılır. Gövdesel hareket sağlanabilmesi için kuvvet, anterior segmentin direnç merkezine yakın uygulanmıştır. MIA kaydırma mekanikleri sayesinde, posterior dişlerde meziale hareket gibi ankraj kaybı olmadan altı anterior dişin en-masse retraksiyonu sağlanmıştır (7). Çekimsiz tedavide mini vidayı ankraj olarak kullanan anterior dişlerin retraksiyon biyomekanikleri, çekimli tedavide kullanılanlardan farklıdır. Kron 61 üzerinde dişlerin birbiriyle teması harekete karşı direnç görevi görür ve bu da, anterior dişlerde saat yönünün aksine harekete neden olmuştur, başka bir deyişle kök linguale hareket etmiştir. Sonuçta üst anterior dişlerin kronları distale hareket ederken, kökler daha fazla distale hareket etmiştir (Şekil 1, A). Üst anterior dişlerin linguale tipping yapması bu gibi retraksiyon vakalarında kabul edilebilir ve beklenen hareketlerdir. Üst keserlerin retrakte edilirken linguale tipping yapmasın ya da çekimsiz tedavide normal inklüzyonu sırasında üst anterior dişlerin saat yönünün tersine olan hareketleri önlenmelidir. Dişlerin kronlarına kuvvet uygulayarak, distal kuvvetin kron boyunca dağılımı sağlanır. Posterior dişlerin mini vidanın tersi yönünde hareket ettirilmesiyle boşluk oluşturulmasının ardından, maksiller kesici dişlerde herhangi bir flaring olmadan çapraşıklık sorunu çözülebilir (Şekil 1, B). Önce anterior dişler hizalandırılır. Tüm dentisyon figure-sekiz sarmal eklenerek distale hareket ettirilebilir (Şekil 1, C) (7). Vestibuler sulkusa derinlemesine yerleştirilen mini vida, anterior dişleri retrakte etmek için yeterli düzeyde bir yatay kuvvet oluşturmayabilir (Şekil 1, D). Bunun sebebi, mini vidanın yerleştirildiği yüksekliğin artmasının kuvvet vektörünün o kadar dik olmasına neden olmasıdır. Bu yüzden mini vidanın oklüzogingival konumu çekimsiz tedavide, çekimli tedaviye göre daha alçak konumlanmalıdır ki bu, arttırılmış yatay kuvvet vektörüne katkı sağlayacaktır (Şekil 2) (7). Distal yönde bir kuvvet bukkal bölgeye uygulanması ile posterior dişler linguale tipping eğilimi göstermişlerdir ki bu durum bukkal kron torku ve bukkal flaring bükümü ile önlenebilir (Şekil 1, E). Ancak palatinala yerleştirilmiş mini vidalar ile birlikte, lingual bölgeye distal yönde bir kuvvetin uygulanması esnasında molarlar bukkal yönde yayılma eğilimi göstermiştir (7). 62 Şekil 1: MIA ile dentisyonun retraksiyonunun biyomekanikleri Şekil 2: Çekimsiz tedavilerde uygulanan mekaniklerin ağız içi görüntüsü Bu işlem, labial ve lingual hazırlanmış araçlarla çekimsiz tedavide de uygulanabilir. Arka dişlerin bütün halinde retraksiyonunun yapılabildiği bir ankraj oluşturabilme becerisi tedavi süresini önemli ölçüde kısaltacaktır. Bu tür vakaların söz konusu tedavi süreleri, geleneksel tedavi süresine göre daha kısadır. Bu sonucu daha hızlı diş hareketinden ziyade dişlerin en-masse retraksiyonu sayesinde ulaşılmıştır (7). 63 Bu tür vakalara ait sefalometrik göstergeler, maksiller kesiciler ve maksillermandibular molarların distal yönde hareket ettiğini gösterir ki bu da mini vidaların dentisyonun bütünsel retraksiyonunu sağlayacak bir ankraj oluşturduğunu gösterir. Bu yüzden Sınıf II ve III kanin-molar ilişkileri, MIA ile birlikte posterior dişlerin enmasse hareketi ile tedavi edilebilirler. Bunun yanı sıra, MIA Sınıf II ve III dental ilişkilerin düzeltilmesinde ihtiyaç duyulan intermaksiller elastiklerin kullanımını ortadan kaldırır. Bu yüzden, ankraj kaybı, okluzal düzlemin eğriliği veya dikey kontrolün kaybı gibi tepkisel mekanikler ile ilgili bitin endişeleri ortadan kaldırır (7). İmplant ile mandibular dentisyonu distalize ederken dikkat edilmesi gereken en önemli nokta, bulunduğu konumdur. Yerleştirme alanını mandibular birinci moların mezial yüzeyine mümkün olduğunca yakın olmalıdır, çünkü bu, mandibular dentisyonun enyüksek düzeyde distalizasyona ulaşmasını sağlar. Distalizasyonun ilk diş hareketi, ana ark teline bağlı bir kaydırma jigi kullanılarak yapılan ikinci moların posteriora hareketidir ve bunu diğer dişlerin distale hareketi izler (Şekil 3). Molar distalizasyonu tamamlandığında birinci molar da distale kaymaya başlar. Molar distalizasyonu tamamlandıktan sonra premolarlar kaydırma jigi ile hareket ettirilirler. Premolarların distalizasyonu tamamlandıktan sonra anterior dişler arasında boşluklar oluşabilir. Anterior dişlerin en-massa retraksiyonu için lateraller ile kaninler arasında kapatıcı looplar yerleştirilir ve elastiklerle vidalara bağlanır. Maksiller dentisyona intermaksiller elastikler uygulanmadığı için maksiller arkta meziale hareket ve maksiller molarların ekstrüzyonu engellenmiş ve kesiciler öne yayılmamış olur. Sonuçta, intraark elastikler ile maksiller dentisyonda flaring ya da ekstrüzyon oluşturmadan tüm mandibular ark distalize edilmiş olur. (42) 64 Şekil 3: Mandibulada çekimsiz anterior dişlerin retraksiyon mekaniği Ortodontik mini vidalar, mandibular arkta hem birinci ile ikinci molar arasına, hem de ikinci premolar ile birinci molar arasına yerleştirilebilir. Birinci ve ikinci molar arasındaki kortikal kemik kalınlığı ana stabiliteyi sağlayacak düzeydedir; ama bu bölge pek tavsiye edilmez, çünkü çiğneme sırasında rahatsızlık oluşturabilir. Böylelikle birinci molar ve ikinci premolar arasındaki alveol kemik, minimum rahatsızlık ve maksimum stabilite için iyi bir seçim olacaktır. Eğer vida komşu dişlerin apeks hizalarından uzak olarak yerleştirilirse mental foramen ve mandibular kanal korunmuş olur (42). Çekimsiz mandibular retraksiyonda irdelenmesi gereken durumlardan biri, TMD ile intermaksiller elastik kullanımı arasındaki ilişkidir. Subklinik TMD gösteren hastalarda Sınıf III elastiklerin kullanımda daha dikkatli olmak gerekir. Arklar arası basıncın TMD için etiyolojik faktör olduğu gösterilmiştir. Bu yüzden potansiyel TMD hastalarında kondiler yüklemeyi azaltacak bu tedavi planı bu tür hastalarda özellikle tercih edilmelidir (42). Lingual ortodontik tedavide, maksiller arkta mini vidanın yerleştirilmesi için en iyi konum, birinci ve ikinci molarlar arası palatal interradiküler alveolar kemiktir. 65 Dikey konumlanmalar istenen diş hareketine göre değişiklik gösterebilir. Daha öncede belirtildiği gibi, maksiller birinci ve ikinci molarların palatal kökleri arasında yeterli bir boşluk mevcuttur. Bu yüzden bu bölge uygulamanın yerleştirilebilmesi için uygun konumda olmalıdır. Mandibular arkta kolay erişim sebebiyle bukkal şekilde yerleştirilmiş mini vidayı tercih edilebilir. Bu durumda, uygulamanın mandibular ilk ve ikinci molarlar arası interradikular kemiğe, ikinci molara distobukkal şekilde ya da retromolar bölgeye yerleştirilmesi tavsiye edilir. Tekrar bunun seçimi gereken diş hareketinin şekli ve miktarına olduğu kadar, sağlıklı bir osseoz implant alanının mevcudiyetine göre değişir. Ayrıca şu da belirtilmelidir ki bu alanlar hem labial hem de lingual uygulama tedavilerinde geçerli tercihlerdir (7). Bu tedavi yöntemi diş çekimini istemeyen hastaların tedavisi için tercih edilir. Hastalar mini vidayla ilgili herhangi bir rahatsızlık ya da ağrı hissetmemişlerdir ve mini vidalar tedavi boyunca hiçbir hareketlilik göstermeyip kolayca çıkarılabilmiştir. Yerleştirmede ve çıkarmadaki kolaylık ve ankraj kontrolüne kıyasla etkisi ve potansiyeli uygulamayı yaygınlaştırabilir (7, 42). 2.12. Kortikotomi Yapılarak Mini Vida Destekli Maksiller Kanin Retraksiyonu Ortodontik tedavinin süresinin azaltılması, özellikle yetişkin hastalar için önemli bir konudur. Tedavi süresinde azalmayla birlikte hızlı ortodontik diş hareketi, ortodontik tedavi ile cerrahi alveolar kortikotominin kombinasyonu ile azaltılabilir. Kortikotomi, kortikal kemiğin kasıtlı olarak cerrahi ile yaralandırılmasıdır. Yetişkin hastalarda bu tekniğin önemli ölçüde tedavi süresini azalttığı savunulmaktadır, çünkü ortodontik diş hareketi için yoğun kortikal kemiğin direnci kaldırılır. Alveolar kortikotomi tekniği, periodontal zarar, yetersiz kanlanma nedeniyle diş ve kemik 66 segmentlerinin devitalize olması gibi olası risklerini elimine etmek için zaman içinde yeniden incelenmiştir (43). Maksiller ve mandibular sabit uygulamaların yerleştirilmesinden ve seviyelendirme ve hizalandırma tamamlandıktan sonra iskeletsel ankraj ünitesi olarak kullanılacak mini vidalar (AbsoAnchor, Dentos, Daegu, Korea; çapı, 1.3 mm; uzunluğu, 8 mm) maksiller ikinci premolar ile birinci molar arasına çift taraflı olarak yerleştirilir. Kortikotomiden önceki gün 1 tane birinci maksiller premolarlar rasgele çekilir. İkincisi hasta cerrahiye hazırlanırken çekilir ve CFO submarjinal LuebkeOchsenbein flep dizaynı kullanılarak yapılır. Bir periodontal sonda ile gingivanın konturları takip edilerek ve maksiller lateralin mezial yüzeyinden, maksiller ikinci premoların mezial yüzeyine uzanan serbest diş eti kenarından 4 mm ölçülür (Şekil 1). Belirli yerlerden insizyon yapılır ve tam kalınlıklı flep kaldırılır. Kortikotomi lateral kesiciden birinci premolar bölgesiine kadar yapılır. En derin delik yaklaşık olarak kortikal kemiğin genişliği kadardır. Bundan sonra flep dikkatlice yerine yerleştirilip dikilir. Maksiller ark teli (0.01630.022-in paslanmaz çelik) ligatürlenir ve retraksiyon için NiTi coil springler iki tarafta mini vidadan kaninin hookuna 150 g kuvvet uygulayacak şekilde ayarlandılar (43). Şekil 1: Kaninin apeksi hizasından yapılacak kortikal perforasyon için flep dizaynı 67 Bu uygulama için Sınıf II div I malokluzyonu olan hastalar seçilir. Tedavi planı maksiller birinci premolarların çekimi ve sonrasında maksiller kaninlerin retraksiyonudur. CFO ile tedavi süresi önemli ölçüde azaltılır çünkü yoğun kortikal kemiğin direnci ortodontik diş hareketi için kaldırılır (43). Bu çalışmada, kortikotomi tekniğininde, diş hareketine yardımcı olması ile tedavi süresinin kısaldığı varsayılmıştır. CFO ise, ortodontik diş hareketlerinde yoğun kortikal kemik direncini azalttığından, tedavi süresini azalttığı iddia edilmiştir. Bu çalışmada, kortikal perforasyonlar, dikey veya subapical kesimler ve palatal flepin yansıması olmadan, kemiğin bukkal kortikal yüzeyinde yapılır. Bunun gerekçesi, bukkal kortikotominin neden olduğu RAP, kortikotomi yapılmamış palatal bölgeyi içermesidir. Ayrıca, bu tekniğin benimsenmesinin ana amaçları, operasyon süresini ve operasyon sonrası postoperatif hastalarda rahatsızlık oluşması riskini azaltmasıdır. Submarjinal Luebke-Ochsenbein flep, intrasulkular insizyon kullanan kortikotomi tedavisinin konvansiyonel flep tasarımının yerine kullanılmıştır. Bu değişiklikler periodonsiyum üzerindeki herhangi bir etkiyi en aza indirecek cerrahi prosedürün tedavi sonuçlarını optimize etmeye çalışmıştır (43). Bilindiği gibi çoğu ortodontik çekim hastasında, ankraj takviyesi önem taşımaktadır. Etkili ve güvenilir bir ankraj, tedavi sonuçlarını geliştirecektir. Bu çalışmada mini vidaları, kanin retraksiyonu sırasında daha basit yerleştirme tekniği ve hasta uyumu güvenilirliğini ortadan kaldırma ihtimali sebepleriyle iskeletsel ankraj olarak kullanılmaktadır. Seçilen mini vidalar 1,3 mm çapa, 8 mm uzunluğa sahipir. Bu ölçüler tavsiyelere uygundur. Gerekçe şudur ki; vidaların mekanik tutunması ve kök yakınlığı veya teması risklerini ortadan kaldırmasını optimize etmek, tedavi süresince başarısız olunmasını sağlayabilir. Mini vida yerleştirildiği bölge, non kertenize diş etinden ziyade yapışık dişeti olursa başarı oranı daha yüksek 68 olur, yerleşim ve erişimi daha kolay olur ve mini-vida etrafındaki doku proliferasyonu olasılığını azalır (43). Yapılan çalışmanın sonucu olarak, CFO kullanılarak kaninlerin hızlı retraksiyonu sağlanmıştır. Anterioposterior yönde kaninlerin pozisyonundaki değişiklik, CFO yapılmamış uygulamalar göre CFO yapılmış uygulamalarda daha yüksektir. CFO cerrahisi sonrası ilk ikinci ay içinde kaninlerin retraksiyon oranı belirgin derecede daha fazladır (CFO yapılmamış uygulamalara göre iki kat daha hızlıdır.). Bu yöntemle kanin retraksiyonu 2-3 ay sonra tamamlanır ki, CFO yapılmamış uygulamalarda bu süre içinde kanin retraksiyonu tamamlanamaz (Şekil 2). Tedavi boyunca molarlarda ankraj kaybı meydana gelmez. Bu da mini vidaların maksimum ankraj istendiği vakalarda kanin retraksiyonu için etkili bir ankraj oluşturabildiğini göstermektedir. Ayrıca CFO ile hızlı diş hareketi ve tedavi süresinin kısaltılması, klinik olarak fark edilemeyecek kadar az periodontal yan etkiler oluşturur (43). Şekil 2: retraksiyonun ikinci ayında A, Kortikotomi yapılmış bölgede retraksiyon tamamlanmış B, Kortikotomi yapılmamış bölgede retraksiyon tamamlanamamış Sonuç olarak; 1- CFO, kısa ortodontik tedavi süresi isteyen hastalarda etkili bir yöntemdir. 69 2- The Luebke-Ochsenbein flep dizaynı, orijinal kortikotomi flep dizaynının uygulanabilir, makul bir versiyonudur. 3- Mini vidalar, molar ankrajının uygulanabilir bir alternatifidir ve kanin retraksiyonu için basit ve etkili ankraj sağlar (43). 70 3. SONUÇ Ankraj olarak ortodontik mini vidanın kullanıldığı tüm keser retraksiyon ve kanin distalizasyon mekanikleri, mini vidaların getirdiği ortak faydalara sahiptir. Bu mekanikler, dişlerden ya da yumuşak dokudan destek almadan ya da posterior ankrajı arttırarak maksimum ankraj sağlayabilir. Bu mekaniklerin ana avantajları hasta uyumu gereksiniminin en aza indirilmesi, kısa ya da hiç olmayan bekleme periyodu, laboratuar işine ihtiyaç olmaması, mini vidaların istenilen bölgeye kolayca yerleştirilip, tedaviden sonra kolayca çıkarılmaları ve daha ucuz maliyetleridir. Mini vida destekli bu mekaniklerden mandibular mini vida kullanılarak üst kanin distalizasyonu yöntemi, intermaksiller elastikler kullanıldığından diğer mekaniklere göre daha fazla hasta uyumu gerektirir. Kanin retraksiyon springi olarak tanıtılan hibrid retraktörünün kullanımını kanin distalizasyonunda etki bir yöntemdir, fakat ankrajın daha iyi sağlanabilmesi için daha geniş çaplı vidalardan destek alınabileceği vurgulanmaktadır. Ark teline yerleştirilen shoe hook ve anterior hook, yerleştirildikleri bölgeye ve uzunluklarına göre değişik yönlerde diş hareketi sağlamaktadır. Hook ile mini vida arasına retraksiyon kuvvetini oluşturması için yerleştirilen NiTi coil spring devamlı kuvvet uygular, zamana karşı kuvvetin bütünlüğü korunur ve aynı amaçla yerleştirilen elastik zincirlere göre daha hızlı diş hareketi sağlar. Elastik zincirlerin daha geniş kullanım alanları vardır: hem intramaksiller hem de intermaksiller olarak kullanılabilirler. Farklı yerleşimlerine göre değişik farklı diş ve çene hareketi sağlarlar. Elastiklerden kaynaklanan kuvvet dinamiktir, çünkü çenenin açılıp kapanmasıyla kuvvetin şiddeti ve yönü değişir. Elastikler daha hijyeniktir, dişetini irrite etmez ve hasta tarafından daha kolay tolare edilebilirler. Fakat elastik zincirler zamanla güçlerinin çoğunu kaybederler ve belirli sürelerle değiştirilmeleri 71 gerekmektedir. İntermaksiller olarak kullanılan elastikler hasta uyumunu da gerektirir. Tedavi süresince daha estetik görünüş, mini vidaların midpalatal bölgeden uygulanması, lingual braketler ve kaninlerinin vestibülüne yerleştirilen şeffaf lever kol uygulaması ile sağlanabilir. Midpalatal bölgeden daha fazla ankraj sağlanması için o bölgeye yerleştirilen iki mini vida splintlenip kullanılmalıdır ve böylece tedavinin başarısı da artmış olacaktır. Keser retraksiyon mekaniklerinde mini vidalar yerine kullanılan C-implantlar, mini vidaların klasik avantajlarından farklı olarak sisteme birçok fayda sağlarlar. Cimplantların SLA ile işlem görmüş tutucu yüzeyleri daha fazla osteointegrasyon potansiyeli gösterir ve ağır kuvvetlere dayanmak için tasarlanmıştır. Baş kısmı vida kısmına sürtünme ile bağlanır; bu özelliği, yapışma olmadan mekaniksel retansiyon sağlar. Bu retansiyon, osteointegrasyonun kuvvetin rotasyonel bileşkelerine karşı koyması sırasında torku kontrol etmede ve üç boyutlu diş hareketi sağlamak için yeteri kadar güçlüdür. Baş ile vida gövdesi arasındaki uzun aralık, retraksiyon sırasında gingival irritasyonu engeller ve çok yönlü elastiklerin uygulanmasını mümkün kılar. Bu yöntemde, posterior dişler üzerine bonding ya da bantlama ya da braketleme yapılmaz. Biocreative terapi tip II tekniğinde, tek ankraj kaynağı olarak osteointegre Cimplantlar, NiTi overlay intruzyon ark teli ve retraksiyon hooku kullanılarak, üç boyutlu diş hareketi sağlanır. Bu sistemdeki ARH uzunluğu kanin dişteki retraksiyon miktarında etkilidir. Bu mekaniklerin yerleştirilmesinden önce kanin dişin apeksi hizasından kortikotomi uygulanması, ortodontik diş hareketi için yoğun kortikal kemiğin direnci kaldırmakta ve böylece en hızlı diş hareketini sağlamaktadır. 72 Tüm bu yöntemlerin bir çok benzer yönleri, ortak faydaları ve birbirlerine göre farklı avantajları vardır. Hangi mekaniğin kullanılacağına ise, tedavinin hedefine, hastanın beklentilerine ve uyumuna göre karar verilmelidir. 73 4. Kaynaklar 1- Güvenç TN, Kocadereli İ. Ankraj Sistemlerine Genel Bakış: Ortodontide Mikro implant Ankraj Sistemleri. CÜ Dişhek Fak Derg, 2006; 9: 1. 2- Upadhyay M, Yadav S, Patil S. Mini-İmplant Anchorage For En-Masse Retraction Of Maxillary Anterior Teeth: A Clinical Cephalometric Study. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2008; 134: 803. 3- Angle E; Malocclusion Of Teeth. Philadelphia: S. S. White Dental Manufacturing Company, 1907, S. 224. 4- Herman RJ, Currier GF, Miyake A. Mini-İmplant Anchorage For Maxillary Canine Retraction: A Pilot Study. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2006; 130: 228. 5- Choi NC, Park YC, Lee HA, Lee KJ. Treatment Of Class II Protrusion With Severe Crowding Using Indirect Miniscrew Anchorage. Angle Orthod, 2007; 77: 1109. 6- Park HS; Kwon TG. Sliding Mechanics With Microscrew Implant Anchorage. Angle Orthod, 2004; 74: 703–710. 7- Park HS, Kwon TG, Sung JH. Nonextraction Treatment With Microscrew Implants. Angle Orthod 2004; 74: 539–549. 8- Chung KR, Cho JH, Kim SH, Kook YA, Cozzani M. Unusual Extraction Treatment İn Class II Division 1 Using C-Orthodontic Mini-Implants Angle Orthod, 2007; 77: 155. 9- Park HS, Lee SK, Kwon OW. Group Distal Movement Of Teeth Using Microscrew Implant Anchorage. Angle Orthod, 2005; 75: 602–609. 10- Upadhyay M, Yadav S, Nagaraj K, Patil S. Treatment Effects Of Mini-İmplants For En-Masse Retraction Of Anterior Teeth İn Bialveolar Dental Protrusion Patients: A Randomized Controlled Trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2008; 134: 18-29. 11- Chae JM. Unusual Extraction Treatment Of Class I Bialveolar Protrusion Using Microimplant Anchorage. Angle Orthod, 2007; 77: 367. 12- Kim YH, Yang SM, Kim SW, Lee JY, Kim KE, Gianelly AA, Kyungg SH. Midpalatal Miniscrews For Orthodontic Anchorage: Factors Affecting Clinical Success. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2010; 137: 66-72. 74 13- Memili B, Başçiftçi FA. Çekimli Vakalarda Mikrovida Yöntemi İle Üst Kanin Distalizasyonunun Ankraj Yönünden Değerlendirilmesi. SÜ Dişhek Fak Derg, 2009; 18: 161-169. 14- Thiruvenkatachari B, Ammayappan P, Kandaswamy R. Comparison Of Rate Of Canine Retraction With Conventional Molar Anchorage And Titanium İmplant Anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2008; 134: 30. 15- Burstone CJ, Koening HA. Optimizing Anterior And Canine Retraction. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1976; 70: 1-19. 16- Ziegler P, Ingervall B. A Clinical Study Of Maxillary Canine Retraction With A Retraction Spring And With Sliding Mechanics. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1989; 95: 99-106. 17- Boester CH, Johnson LE. A Clinical İnvestigation Of A Concepts Of Differential And Optimal Force İn Canine Retraction. Angle Orthod, 1974; 44: 113119. 18- Staggers JA, Germane N. Clinical Considerations İn The Use Of Retraction Mechanics. J Clin Orthod, 1991; 25: 364-369. 19- Çetinşahin A. Çekimli Olgularda Zigoma Ankrajının Kanin Retraksiyonuna Etkilerinin İncelenmesi. Doktora Tezi, Bahçeşehir Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı, Ankara 2007. 20- Tosun Y. Sabit Ortodontik Apareylerin Biyomekanik Prensipleri. Ege Üniversitesi Basımevi, İzmir, 1999. 21- Williams R, Hosila FJ. The Effect Of Different Extraction Sites Upon İncisor Retraction. Am J Orthod 1976; 69: 388-410. 22- Huffman DJ, Way DC. A Clinical Evaluation Of Tooth Movement Along Arch Wires Of Two Different Sizes. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1983; 83: 453-459. 23- Garner LD, Allai WW, Moore BK. A Comparison Of Frictional Forces During Simulated Canine Retraction Of A Continuous Edgewise Arch Wire. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1986; 90: 199-203. 24- Kayalıoglu M, Uzel İ, Toroglu MS. Üst Kesici Retraksiyonu. Türk Ortodonti Dergisi 2004; 17: 126-139. 75 25- Ludwig B, Glasl B, Lietz T, Lisson JA. Mini Vidalar - Pratikte Temel Bir Nokta 26- Park H, Bae S, Kyung H, Sung J. Micro-İmplant Anchorage For Treatment Of Skeletal Class-I Bialveolar Protrusion. J Clin Orthod, 2001; 35: 417-422. 26- Bae SM, Park HS, Kyung HM, Kwon OW, Sung JH. Clinical Application Of Micro-İmplant Anchorage. J Clin Orthod, 2002; 36: 298-302. 27- Bayram M, Nur M, Kılkış D. Mandibular Mini Vida Desteği İle Sınıf II Kanin İlişkisinin Düzeltilmesi. Türkiye Klinikleri J Dental Sci. 2009; 15(1): 69-72. 28- Ouyang L, Zhou Yh, Fu Mk, Dıng P. Extraction Treatment Of An Adult Patient With Severe Bialveolar Dentoalveolar Protrusion Using Microscrew Anchorage. Chinese Medical Journal 2007; 120(19): 1732-1736. 29- Kyu-Rhim Chung, Gerald Nelson, Seong-Hun Kim, And Yoon-Ah Kook. Severe Bidentoalveolar Protrusion Treated With Orthodontic Microimplant-Dependent EnMasse Retraction Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007; 132: 105-1. 30- Eric J. W. Liou And Peter M. H. Chang. Apical Root Resorption İn Orthodontic Patients With En-Masse Maxillary Anterior Retraction And İntrusion With Miniscrews Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010; 137: 207-12. 31- Kim TW, Kim HW; Clinical Application Of Orthodontic Mini-implant. Myung Mun Publishing, Korea, 2008; 76. 32- Park YC, Choi YJ, Choi NC, Lee JS. Esthetic Segmental Retraction Of Maxillary Anterior Teeth With A Palatal Appliance And Orthodontic Mini-İmplants. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007; 131: 537. 33- Chung KR, Nelson G, Kim SH, Kook YA. Severe Bidentoalveolar Protrusion Treated With Orthodontic Microimplant-Dependent En-Masse Retraction. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2007; 132: 105-15. 34- Oyonarte P, Pilliar RM, Deporter D, Woodside DG. Periimplant bone response to orthodontic loading: part 1. A histomorphometric study of the effects of implant surtace design. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2005; 128: 173–181. 35- Oyonarte P, Pilliar RM, Deporter D, Woodside DG. Periimplant bone response to orthodontic loading: part 2. Implant surface geometry and its effect on regional bone remodeling. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2005; 128: 182–189. 76 36- Mo SS, Kim SH, Sung SJ, Chung KR, Chun YS, Kook YA, Nelsong G. Factors Controlling Anterior Torque With C-İmplants Depend On En-Masse Retraction Without Posterior Appliances: Biocreative Therapy Type II Technique. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011; 139: 183-191. 37- Burstone CJ. The Segmental Arch Approach To Space Closure. Am J Orthod, 1982; 82: 361-78. 38- Choi NC, Park YC, Lee HA, Lee KJ. Combined Use Of Miniscrews And Clear Appliances For The Treatment Of Bialveolar Protrusion Without Conventional Brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2009; 135: 671-81. 39- Upadhyay M, Yadav S, Nandac R. Vertical-Dimension Control During EnMasse Retraction With Mini-İmplant Anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010; 138: 96-108. 40- Ammar HH, Ngan P, Crout RJ, Mucino VH, Mukdadi OM. Three-Dimensional Modeling And Finite Element Analysis İn Treatment Planning For Orthodontic Tooth Movement. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011; 139: 59-71. 41- Chung KR, Kim SH, Choo HR, Kook YA, Copee JB. Distalization Of The Mandibular Dentition With Mini-İmplants To Correct A Class III Malocclusion With A Midline Deviation. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2010; 137: 135-46. 42- Shadw Mohammed Badr El-Din Aboul-Ela, Amr Ragab El-Beialy, Karim Mohamed Fawzy El-Sayed, Essam Mohamed Nassef Selim, Nagwa Helmy ELMangoury, Yehya Ahmed Mostafad. Miniscrew İmplant-Supported Maxillary Canine Retraction With And Without Corticotomy-Facilitated Orthodontics. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011; 139: 252-9. 43- Drobocky OB, Smith RJ. Changes İn Facial Profile During Orthodontic Treatment With Extraction Of Four First Premolars. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1989; 95: 220-30. 44- Kusnoto J, Kusnoto H. The Effect Of Anterior Tooth Retraction On Lip Position Of Orthodontically Treated Adult Indonesians. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2001; 120: 304-7. 45- Roos N. Soft-Tissue Profile Changes İn Class II Treatment. Am J Orthod, 1977; 72: 165-75. 46- Talass MF, Talass L, Baker RC. Soft-tissue profile changes resulting from retraction of maxillary incisors. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1987; 91: 385-94. 77 47- Creekmore TD. Where Teeth Should Be Positioned İn The Face And Jaws And How To Get Them There. J Clin Orthod 1997; 31: 586-608. 78 ÖZGEÇMİŞ 01.01.1988 yılında Bornova’da doğdum. İlkokulu, İzmir Yavuz Selim İlköğretim okulunda okudum. Liseyi, İzmir Karşıyaka Anadolu Lisesinde okudum. 2006’da Ege Üniversitesi Diş hekimliği Fakültesini kazandım. 79
