TÜBERKÜLOZ
advertisement
TÜBERKÜLOZ Dr. Özlen Tümer Süreyyapaşa Eğitim Hastanesi Epidemiyoloji: Tüberküloz, dünyada en sık ölüme neden olan bulaşıcı hastalıklar içinde HIV/AIDS enfeksiyonunun ardından ikinci hastalıktır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün 2005 yılında yayınladığı rapora göre 2003 yılında dünyada 8.8. milyon yeni tüberküloz hastası olduğu ve bunlardan 3.9 milyon hastanın yayma pozitif akciğer tüberkülozu olduğu tahmin edilmektedir. Bu rapora göre dünyada tüberküloz insidansı yüzbinde 140’dır (1). Tüberküloz hastalarının çoğu 15-49 yaş arasındadır. Dünyadaki toplam hasta sayısının yarısından fazlası Hindistan, Endonezya, Bangladeş ve Pakistan’da bulunmaktadır. Batı ve Orta Avrupa’da, Kuzey ve Güney Amerika’da ve Orta Doğuda olgu sayısı giderek azalmakta iken eski Sovyetler Birliği ülkelerinde ve Sahra güneyi Afrika’da çarpıcı artışlar söz konusudur (1). 1991’den itibaren Sovyetler Birliğinin dağılması ile oluşan ekonomik çöküş, tüberküloz kontrolünde ve diğer sağlık hizmetlerinde beliren genel yetersizlik eski Sovyet ülkelerinde tüberküloz oranlarının artmasına neden olmuştur. Son yıllarda yapılan direnç sürveyans çalışmaları Estonya, Letonya ve Rusya’nın bazı kesimlerinde yeni tüberküloz olgularının %10 dan fazlasında çok ilaca dirençli tüberküloz (MDR-TB) olduğunu ortaya koymuştur. MDR-TB, tüberküloz tedavisinin temel ilaçları olan izoniazid ve rifampisine karşı direnç oluşmasıdır ve kötü kontrol programının bir sonucudur (2). HIV epidemisinin de küresel tüberküloz yüküne çok fazla katkısı olmaktadır. HIV ile enfekte tüberküloz hastası insidansı 2003 yılında yüzbinde 11’dir. Sahra güneyi Afrika’da % 38, daha gelişmiş ülkelerde %14 ve Batı Pasifik Bölgesinde %1 oranlarındadır. Bangladeş, Çin ve Endonezya’da HIV (+) tüberküloz olgularını oranı %1’in altındadır. Botswana, Güney Afrika, Zambia ve Zimbabwe’de bu oran %60 ‘ların üzerindedir. Tüberkülozdan ölen hastaların %13’ü aynı zamanda HIV(+)’dir(3). Ülkemiz için Verem Savaşı Daire Başkanlığı tarafından DSÖ’ne son bildirilen (2003 yılı) yeni hasta sayısı 18555’dir(1). Buna göre ülkemizde TB insidansı yüzbinde 26’dır. Verem Savaş Daire Başkanlığına 2003 için bildirilmiş yayma pozitif hasta sayısı 8349’dır (yüzbinde 12) . Bakteriyoloji: Tüberküloz dünya üzerindeki en eski hastalıklardan biri olarak kabul edilmektedir. M. tuberculosis’in 15300- 20400 yıldır dünyadaki varlığı tahmin edilmesine rağmen aynı cinse ait başka bir organizmadan evrimleştiğine giderek daha fazla inanılmaktadır. Önce hayvanlarda hastalık yapan türlerin insanların hayvanları evcilleştirmesi ile evrim geçirerek insanlarda hastalık yapan türe dönüştüğü düşünülmektedir. M. tuberculosis complex temel olarak M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum ve M. microti’den oluşmakta, aynı özelliklere sahip bazı yeni türler de keşfedilmektedir (4). M. tuberculosis 1-4 mikron uzunlukta, aerop bir basildir (5). Patofizyoloji: Tüberküloz hastalığı Mycobacterium tuberculosis basilini taşıyan 1-5 µm çapındaki damlacık çekirdekleri ile yayılır. Öksürme, hapşurma, konuşma veya şarkı söyleme ile larinks veya akciğer tüberkülozu olan hastaların ekspektorasyonu sonrası bu küçük partiküller dakikalar hatta saatler boyunca havada asılı kalabilirler. Mikrop taşıyan damlacık çekirdekleri inhale edilir ve distal havayollarında alveollerde yerleşirler (5). M. tuberculosis makrofajlar tarafından fagosite edilir. Bu olayla enfeksiyonun başarılı bir şekilde durdurulması veya aktif hastalığa ilerlemesi ile sonuçlanan bir dizi olaylar zinciri başlar. Aktif hastalık gelişme riski yaş, enfekte olma süresi, kişisel bağışıklıkla ilgili olarak değişse de genellikle enfeksiyondan sonraki ilk 2 yıl riskin yarısını oluşturmak üzere ömür boyu toplam risk %10’dur. Alveoler makrofajlar tarafından fagosite edildikten sonra M. tuberculosis sürekli ancak yavaş bir hızla çoğalmaya devam eder ve lenfatik sistem yoluyla hiler lenf bezlerine yayılır. Birçok kişide enfeksiyondan 2-8 hafta sonra hücresel tipte immunite gelişir. Aktive T lenfositler ve makrofajlar organizmaların yayılmasını ve çoğalmasını sınırlayan granulomlar oluşturur. M. tuberculosis karakteristik olarak ortası nekrotik(kazeöz) granulomların ortasında kalır, fakat sıklıkla canlı kalmaz. Hücresel bağışıklık sisteminde bir bozukluk olmadığı sürece enfeksiyon genellikle sınırlı kalır ve aktif hastalık hiçbir zaman gelişmez. Hücresel bağışıklığın gelişmesi Tüberkülin cilt testinin pozitif olması ile sonuçlanır. Konakçı, hücresel düzeyde etkili bir yanıt oluşturur: M. tuberculosis ile enfekte alveoler makrofajlar birçok sitokinler yoluyla T lenfositlerle etkileşime girer. Enfekte makrofajlar interlökin 12 ve 18 salgılar, bunlar özellikle CD4 pozitif T lenfositlerini gamma interferon salgılamak üzere uyarır. Bu sitokin makrofajlarda M. tuberculosisin fagositozunu stimule eder. Interferon-γ doğrudan makrofajın M. tuberculosisi öldürmesini uyarmaz. Fakat Interferon-γ tüberküloz enfeksiyonunun kontrolünde çok önemlidir. Makrofajların TNF- α salgılamasını uyarır. TNFα granulom oluşmasında ve enfeksiyonun yaygınlığının kontrolünde önemlidir. T lenfosit yanıtı antijen spesifiktir. Çok sayıda M. tuberculosis antijenleri tanımlanmış olmasına rağmen hiçbiri koruyucu bağışıklık sağlamaz ve bu yüzden aşı için uygun değillerdir. Enfeksiyonla ilgili olarak konakçının immun yanıtı M. tuberculosis’in çoğalmasını engelleyemezse aktif hastalık oluşur. Bu gelişme sıklıkla 5 yaşın altındaki çocuklarda ve immun yetmezlikli yetişkinlerde olur. Primer progressif hastalık olarak adlandırılan bu durum, vücutta herhangi bir organı tutabilir. Fakat sıklıkla orta ve alt akciğer parankimi, hiler lenf bezlerini tutar veya hematojen yayım sonucu yaygın lezyonlar olarak ortaya çıkar. Etkin bir konakçı immun yanıtı M. tuberculosis enfeksiyonunu sınırlasa da birçok faktör sessiz enfeksiyonun reaktive olarak aktif hastalığa dönüşmesini tetikleyebilir. HIV başlı başına bir risk faktörüdür. Kontrol altında olmayan diyabet, renal yetmezlik, malign hastalık, kemoterapi, kortizon kullanımı, malnütrisyon, D vitamini veya A vitamini eksikliği bağışıklık sistemini bozarak hastalık gelişmesinde predispozan bir faktör olabilir. Interferon gama ve TNF-alfa üretimindeki bozukluklar gibi interferon gamma reseptörleri ve interlökin-12 reseptör beta 1 üretiminde bozukluk olması da hastalık oluşmasında etken olarak bildirilmiştir. (3,4,5) Genetik Birçok çalışma bazı hastalarda tüberküloza karşı genetik predispozisyon olduğunu düşündürmektedir. Bu düşünce monozigot ve dizigot ikizlerde yapılan çalışmalardan kaynaklanmıştır. Topluma dayalı çalışmalar tüberküloz ile bazı HLA-allel‘leri arasında ilişki bulmuştur. Aynı zamanda vitamin D reseptörü, interlökin 1 ve doğal dirençle ilgili makrofaj proteini (NRAMP1) için olan genlerde polimorfizm saptanmıştır. Bu polimorfizmlerin fonksiyonel önemi henüz bilinmemesine rağmen NRAMP1 polimorfizmi interlökin 10 regülasyonuyla birlikte tüberküloza eğilimi etkiliyor olabilir. Genetik polimorfizm ve tüberküloz duyarlılığı arasındaki ilişki etnik orijine göre değişebilir, ancak global tüberküloz yüküne ne kadar katkıda bulunduğu net değildir, çünkü ömür boyu karşılaşılan çevresel etkilerle genetik predizpozisyonu ayırmak çok güçtür (3). Klinik : Tüberküloz ateş, gece teri, kilo kaybı ve iştahsızlık gibi sistemik belirtilerle ortaya çıkabilir. Tüberküloz en sık akciğerlerde hastalık yapar. Solunum sistemi ile ilgili belirtilerin başında öksürük gelir. Hemoptizi eşlik edebilir. Daha ender olarak nefes darlığı ve göğüs ağrısı yakınmaları olabilir. Fizik muayenede hiçbir bulgu saptanmayabilir. Bazen raller duyulabilir. HIV negatif toplumda akciğer dışı tüberküloz, olguların %20’sini oluşturur. Ancak HIV pozitif kişiler arasında akciğer dışı tüberküloz daha fazladır. Akciğer dışı tüberküloz formları içinde lenf bezi tüberkülozu özellikle kadınlar ve küçük çocuklarda sıktır. Plevra tüberkülozu ya primer progressif tüberküloz enfeksiyonu veya latent enfeksiyonun reaktivasyonu ile oluşur. Akciğer grafisi çoğunlukla tek taraflı sıvı toplanması gösterir. Plevra hastalığı daha çok artmış bir immun yanıtın sonucudur. Seröfibrinöz efüzyonların %90’ı hiçbir tedavi almadan kendiliğinden düzelir. Ancak tedavi almayanların yaklaşık üçte ikisi diğer organları, özellikle de akciğerleri tutan tüberküloz olarak nükseder. Tüberkülozun en ciddi organ tutulumu santral sinir sistemi tutulumudur. Bu tutulum meninksleri tutabileceği gibi kafa içi yer kaplayan oluşum (tüberkülom) şeklinde de olabilir. Klinik görünümler basilin varlığına bağlı olabildiği gibi inflamatuar immun yanıtla da ilişkilidir. Beş yaşın altındaki çocuklar ve HIV pozitif olanlar menenjit için artmış risk altındadırlar. Kronik menenjit bulguları baş ağrısı, ateş, ve mental durum değişikliğidir. Nörolojik bulgular, tüberkülomun yerine bağlı olarak kranial sinir felçleri, motor, duysal ve serebellar bozukluklardır. Tedavi edilmediğinde menenjit hemen her zaman öldürücüdür. Nörolojik sekellerin oluşmasını önlemek için erken tanı ve tedavi önemlidir. Tüberküloz her kemik ve eklemi tutabilir, ancak en sık görülen Pott hastalığı, yani omurganın tutulumudur.En sık torasik vertebralar tutulur. Vertebra korpusunun tutulumuna komşu disklerin tutulumu eşlik eder. Genitoüriner tüberküloz enderdir ve bu sistemin diğer enfeksiyonlarından ayırımı zordur. Erkeklerde prostatit ve prostat büyümesi, epididimit ve orşit olarak bulgular ortaya çıkabilir. Bazen ağrısız bir skrotal kitle olarak da görülebilir. İdrar tetkikinde lökosit ve eritrosit görülebilir, fakat idrar kültüründe üreme olmaz (steril püyüri). Tüberkülozun sık olduğu bölgelerde genital tüberküloz kadınlarda önemli bir infertilite nedenidir. Yaygın tüberküloz aynı anda birkaç organ.tutulumunu tanımlar ve primer progresif hastalık sonucu veya latent enfeksiyonun reaktivasyonu sonucu oluşur. Akciğer tutulumunun bulgusu infiltrasyon yerine milier görünüm olmasıdır, ancak yaygın hastalığı olan her hastada akciğer tutulumu görülmeyebilir. Tedaviye rağmen mortalite yüksektir. Ölüm, tanı gecikmesine veya altta yatan diğer tıbbi durumlara bağlı olabilir (3,5,6). Tanı: Aktif tüberkülozun tanısı ile ilgili kriterler hastanın bulunduğu yere göre değişir. Persistan öksürüğü olan hastalar ( 2 haftayı geçen öksürük) tüberküloz açısından değerlendirilmelidir. Çocuklar için daha önce tüberküloz olduğu bilinen bir yetişkinle temas öyküsü veya tüberküloz enfeksiyonun kanıtı (pozitif Tüberkülin testi) önemli ipuçlarıdır. Tüberküloz için tanı testleri duyarlılık, özgüllük, hız ve fiyat olarak farklılıklar gösterir. Tüberküloz tanısı için günümüzde en geçerli tanı metodu balgam yaymasının mikroskopik incelenmesidir. Balgam yayması ucuz bir testtir ve hızlı olarak yapılır. Ziehl- Neelsen , flurokrom, ve Kinyoun boyama metodları kullanılabilir. IUATLD ( Tüberküloz ve Akciğer hastalıklarına karşı Uluslararası Birlik) ve DSÖ Ziehl- Neelsen metodunu önermektedirler. Kültür pozitif olguların %5080’inde yayma da pozitif olmasına rağmen yayma pozitif olgular daha bulaştırıcıdır ve ölüm oranları da daha yüksektir. M.tuberculosis bulaşında yayma negatif olgular %15-20 arasında bir orandadır. Yüksek prevalanslı ülkelerde tüberküloz olduğundan şüphelenilen olguların %95’inde yayma pozitiftir. Tüberküloz hastalığının tanısı bakteriyolojiktir ve tanıda altın standart kültürde üremenin gösterilmesidir. Rutin kültür genellikle pratik değildir ve tüberküloz kontrolü açısından gereksizdir. Teksif işlemi yapılmış yaymalar (dekontamine edilmiş ve santrifüj yapılmış materyal) daha duyarlı olabilir ve kültür işleminin yapıldığı laboratuarlarda rutin olarak kullanılırlar. Duyarlılık testleri için de kültür zorunludur. Katı besiyerinde (Löwenstein-Jensen veya Middlebrook 7H10 ve 7H11) üreme 6 hafta sürse de sıvı besiyerlerinde 7-21 günde üreme saptanır. Eğer kültür yapılıyorsa ideal olanı sıvı ve katı besiyerlerinin birlikte kullanmaktır. Sıvı besiyeri hızlı olarak üremeyi gösterirken katı besiyeri koloni morfolojisi ve miks kültürleri göstermeye yardımcı olur. Sıvı besiyeri olarak kullanılan yeni yarı veya tam otomatik sistemler (BACTEC 460 TB, BACTEC-MGIT 960, BacT/AlertMB gibi) izolasyon süresini kısaltmıştır. Tüberkülozu düşündüren radyolojik bulgular üst lobların infiltrasyonu, kaviter infiltrasyonlar hiler veya paratrakeal adenopatilerdir. Tüberküloz tanısı radyolojik olarak konamaz. Yüksek rezolusyonlu bilgisayar tomografisi incelemesinde akciğer parankiminde tomurcuklanmış ağaç görünümü olması, peribronşial kalınlaşma, santrlobüler ve peribronşial nodüllerin görülmesi tüberkülozu düşündürür. Primer progressif hastalık ve HIV(+) hastalarda radyolojik bulgular daha belirsizdir, alt loblarda infiltrasyonlar veya milier görünüm olarak ortaya çıkabilir. HIV enfeksiyonun ileri dönemindeki hastalarda kilo kaybı ve ateş sık fakat kaviter hastalık yayma pozitifliği daha enderdir. Akciğer tüberkülozu tanısı alan HIV(+) hastaların %8’inde akciğer grafisi normal bulunmuştur. Tüberküloz olgularının %15-20’si yayma negatiftir. Bunlarda tanı klinik, radyolojik, histopatolojik bulgulara veya kemoterapiye verdiği yanıta bakılarak konur. Çocuklar arasında bu oran daha da fazladır. Yanlış pozitif kültürler de oluşabilir. Bunlar genellikle laboratuar bulaşına ve çalışanların hatasına bağlıdır, sıvı besiyerinde kontaminasyon daha sık görülür. Üç aydan fazla kültür pozitifliği devam eden veya sonradan pozitifleşen olgularda ilaç duyarlılık testleri düşünülmelidir. Sıvı besiyerlerinde duyarlılık testleri daha hızlı sonuç verir. Yayma pozitif olgularda direkt ilaçlı agara ekim yöntemi oldukça güvenilirdir. Duyarlılık testi sonuçlarını daha hızlı elde edebilmek için başvurulan bir yöntemdir. Nükleik asit amplifikasyon testleri klinik materyalden doğrudan çalışılabilir. Tüberküloz insidansının yüksek olduğu yerlerde pozitif bir yaymanın diğer yöntemlerle kanıtlanmasına gerek yoktur, çünkü büyük olasılıkla bu sonuç doğrudur. Ancak insidansın düşük olduğu gelişmiş ülkelerde ve HIV enfeksiyonunun yüksek olduğu yerlerde tüberkülozu atipik mikobakterilerden ayırmak için nükleik asit amplifikasyon testleri yayma pozitif olgularda kullanılmaktadır. Nükleik asit amplifikasyon testleri yüksek maliyeti ve sahada kullanım zorluğu nedeniyle kullanımı kısıtlı kalmıştır. Amplifikasyon testleri balgam yayma muayenesinin veya kültürün yerini tutamazlar. Ayrıca tedavi altında iken de genetik materyalin varlığında pozitif sonuç verdikleri için tedaviye yanıtı da değerlendirmekte güvenilir değildir.(3,4,5,7) Klinik laboratuar testlerinde ilerlemeye ek olarak DNA parmak izi (fingerprint) metodları laboratuar bulaşlarını göstermede ve epidemiyolojik çalışmalarda yararlı olmaktadır. Latent enfeksiyon tanısı: Yirminci yüzyılın başından beri yapılan intradermal Tüberkülin cilt testi tüberküloz enfeksiyonu tanısı için kullanılmaktadır. Daha saflaştırılmış şekli olan PPD-S 1939 yılından beri kullanılmaktadır. Tüberkülin cilt testinin BCG aşısı olanlarda da ve atipik mikobakterilere karşı da reaksiyon vermesi özgüllüğünü düşürmektedir. Ayrıca testin 48-72 saat sonra okunması da bir diğer dezavantajıdır. Pozitiflik değerlendirme kriterleri testin yapıldığı topluma göre değişir. Son yıllarda piyasaya sunulan serolojik testler umut vermektedir. ELISA yöntemi ile yapılan testlerden biri olan Quantiferon-TB testi Tüberkülin cilt testine göre daha az duyarlı ve özgül görülmekle birlikte BCG’den etkilenmemektedir. Yeni ve umut verici bir test ELİSPOT testidir. M. tuberculosis’de RD1 geni immuniteden sorumludur. BCG ve M. bovis’de bu gen bulunmamaktadır.Test, bu genin ürünü olan ESAT-6 (Early secreted antigenic target 6) ve CFP 10 (Culture filtrate protein 10)’ a karşı oluşan özgül T hücre yanıtının ölçülmesi esasına dayanır. BCG’den etkilenmemesi Tüberkülin cilt testine karşı üstünlük sağlamaktadır. TSPOT –TB testi olarak piyasaya çıkmıştır. (7,8) Tedavi: Tedavinin prensipleri: Tedavinin ana hedefleri relaps olmadan kürü sağlamak, ilaç direnci gelişmesini önlemek ve bulaşmayı durdurarak ölümü de önlemektir. Tüberkülozda ilaç direnci basilin özelliği olarak doğal mutasyonlar sonucu gelişir. Başka mikroorganizmalarda görülebildiği gibi direnç, plazmidlerle bir bakteriden diğerine aktarılmaz. Herhangi bir yabani suş içindeki küçük bir basil grubunda kromozomal mutasyonla direnç ortaya çıkabilir. Basilde bu mutasyonlar ilaçla teması olmadan görülür. İlaç direnci ile ilgili mutasyonlar düşük ancak sabit bir oranda ve her ilaç için farklı olarak oluşurlar. İlaç direnci ile ilişkili mutasyonlar aşağıda belirtilmiştir (tablo 1). Tablo 1: M. tuberculosis’de bilinen mutasyonlar (5) İlaç İzoniyazid (INH) Rifampisin (RMP) Streptomisin (SM) Etambutol (EMB) Pirazinamid (PZA) Kinolonlar Dirençli suşlar arasında sıklık Mutasyon yeri katG (katalazperoksidaz) InhA (enoil-acp redüktaz) ahpC (alkil hidroperoksid redüktaz) rpoB (RNA polimeraz, B alt birimi) %50 %25 %10-15 %97 RpsL (ribozomal protein altüberkülozirim 12) EmbAB (arabinozil transferaz) %50-60 pcrA Bilinmiyor %50 gyrA Lezyonun tipine bağlı olarak basil sayısı çok değişir. Basil sayısı ne kadar çoksa doğal dirençli suş gelişme olasılığı o kadar fazladır. Bu nedenle tüberküloz tedavisinde kombine ilaç tedavisi uygulamak gerekir. Tüberküloz tedavisi asla tek bir ilaçla denenmemeli ve başarısız bir tedaviye asla tek bir ilaç eklenmemelidir. Tedavi rejimlerinin iki fazı vardır. Başlangıç fazı aktif olarak çoğalan ve semidormant basilleri öldürmeye yöneliktir. Tedavinin başlangıcından 2-3 ay içinde balgam yayma ve kültür negativasyonu sağlanarak hastanın bulaştırıcılık süresi kısaltılır. Hastaların çoğunda bu (%80-90) sağlanır. Başlangıç fazında bakterisidal etkili en az 2 ilaç (INH, RMP) gereklidir. Başlangıç fazında kullanılan PZA tedavinin 9 aydan 6 aya indirilmesini sağlar. Tedaviye eklenen EMB direnç olduğunda ve basil yükü fazla olduğunda yararlıdır. Tedavi başında hastaların hangisinin ilaçları düzgün kullanacağı belli olamadığını birçok çalışma göstermiştir. Sadece doğrudan gözetimli tedavi bunu garanti eder. Deneyimli bir gözetmen tarafından ilaçların içirilmesi tedavinin yüksek oranda tamamlanmasını sağlar, ilaç direnç gelişimini ve relapsları önler. 1950’lerde tedavinin başladığı ilk yıllardan beri tüberküloz tedavisinde uyumun bir sorun olduğu bilinmektedir. Doğrudan gözetimli tedavinin önemi çeşitli çalışmalarla ortaya konmuş ve bunlara dayanarak gözetimli tedavi DSÖ’nun öngördüğü DOTS(Directly observed treatment strategy: Doğrudan gözetimli tedavi stratejisi) programının bir parçası olmuştur. RMP içeren başlangıç rejimleri mutlaka gözetimli verilmelidir. Devam fazı geri kalan basillerin elimine edilmesini ve tedavi başarısızlığı ve relapsları önlemeyi sağlar. Devam fazının başında basil sayısı azdır ve dirençli suşların seçilme olasılığı düşüktür bu nedenle daha az ilaçla tedavi yeterlidir.(9) Tedavide kullanılan tanımlar: Tüberküloz tanısı konanbir hastaya tedavi başlamadan önce hastanın tanımlanması gerekir. DSÖ tüberküloz hastalığını, hastalığın yeri, şiddeti, bakteriyolojik sonucu ve hastanın daha önce tedavi görüp görmemesine göre sınıflamaktadır. Tüberküloz hastalığının yerine göre: akciğer veya akciğer dışı * Akciğer tüberkülozu, akciğer parankiminin hastalığı olarak tanımlanır. * Akciğerlerde radyolojik anormalliklerin bulunmadığı intratorasik tüberküloz, lenfadenopati (mediastinal ve/ veya hiler) veya plevra tüberkülozu akciğer dışı bir tüberküloz olgusu olarak kabul edilir. * Hem akciğer hem de akciğer dışı tüberkülozu olan bir hasta, öncelikle akciğer tüberkülozu olgusu olarak sınıflanır. Miliyer tüberküloz akciğer parankimini de tuttuğu için akciğer tüberkülozu olarak tanımlanır. Tüberkülozun ağırlığına göre: Basil yükü, hastalığın yaygınlığı ve anatomik bölgesi, tüberküloz hastalığının ağırlığını belirlemede göz önüne alınır. Anatomik bir bölgenin tutulumu belirgin bir akut yaşamsal tehdit oluşturuyorsa ( örneğin perikardiyal tüberküloz) ya da daha sonradan önemli bir komplikasyona yol açacaksa (örneğin omurga tüberkülozu) veya her iki durum da söz konusuysa (örneğin tüberküloz menenjit) ağır hastalık olarak sınıflandırılır. * Akciğer dışı tüberkülozun bazı formları ağır olarak sınıflandırılır. Bunlar, tüberküloz menenjit, miliyer tüberküloz, tüberküloz perikardit, tüberküloz peritonit, bilateral ya da masif plörezi, omurga tüberküloz, intestinal tüberküloz, genitoüriner tüberküloz’dur. * Akciğer dışı tüberkülozun şu formları ise hafif olarak sınıflanır: tüberküloz lenfadenit, plevra tüberkülozu ( tek taraflı), kemik tüberküloz ( omurga hariç), peRMPerik eklem tüberkülozu ve deri tüberkülozu. Bakteriyolojk sonuca göre: * Yayma pozitif akciğer tüberkülozu. • Mikroskopik olarak en az iki balgam örneği aside dirençli basil (ARB) yönünden pozitif olan hasta; veya • mikroskopik olarak en az bir balgam örneği pozitif ve akciğer tüberküloz ile uyumlu radyografik anormallikleri olan ve bir doktor tarafından tam süreli antitüberküloz tedavi almasına karar verilmiş hasta ya da • mikroskopik olarak en az bir ARB pozitif balgam örneği olan ve kültürü M. tuberculosis için pozitif gelen hasta yayma pozitif akciğer tüberkülozu hastası olarak kabul edilir. Uygun çalışılan koşullarda, yetişkin akciğer tüberkülozlarının % 65’i, tüm tüberküloz olgularının % 50 ya da daha fazlası yayma pozitiftir. * Yayma negatif akciğer tüberkülozu. • Yayma pozitif tüberküloz tanımına uymayan olguları kapsar. Balgam muayenesi yapılmamış olgular da bu sınıflamada yer alır, ancak bu durum yetişkinler için değil, daha çok cocuklar için geçerlidir. Yayma negatif olgu olarak tanımlamak için en az üç balgam örneğinde ARB negatif bulunan, akciğer tüberkülozu ile uyumlu radyografik anormallikleri bulunan ve bir hafta geniş spektrumlu bir antibiyotiğe rağmen klinik yanıtı olmayan ve bir doktor tarafından tam süreli bir antitüberküloz tedavi kararı verilmiş olan bir hasta olması gerekir. Hastalık öyküsüne göre : Yeni olgu:Daha önce hiçbir zaman tüberküloz tedavisi almamış ya da dört haftadan daha kısa süre antitüberküloz ilaç kullanmış hasta. Nüks (relapse):Geçmişte tüberkülozun herhangi bir formu nedeniyle tedavi görüp tedavisini tamamlamış veya kür olmuş ve yeniden bakteriyolojik (yayma veya kültür) pozitif olan hasta. Tedavi başarısızlığı ( failure) :Tedaviye başladıktan 5 ay veya daha uzun süre sonra balgamı pozitif kalan ya da yeniden pozitifleşen hasta. Tedavi başlamadan önce negatif olup tedavinin ikinci ayından sonra yayması pozitifleşen hastalar da bu tanıma girer. Tedaviye ara verip dönen olgu:İki ay ya da daha fazla tedaviyi bırakan ve bakteriyolojik pozitif olarak yeniden başvuran hasta . Kronik olgu:Nüks, tedavi başarısızlığı veya ara verme nedeniyle uygulanan gözetimli yeniden tedavi rejiminin sonunda hala bakteriyolojik olarak pozitif olan hastalardır. Not: Akciğer dışı tüberküloz ve yayma negatif akciğer tüberkülozunda nüks, tedavi başarısızlığı ve kronikleşme görülebilir, ancak oldukça enderdir (9). Yatırılarak tedavisi gereken hastalar:(10) *Genel durumu bozuk olanlar *Hastalığı çok ilerlemiş olanlar *Ağır ya da sık hemoptizisi olanlar *Diyabeti olanlar *Kronik böbrek ya da kronik karaciğer hastalığı olanlar *İlaç alerjisi ve ilaca bağlı hepatiti olanlar *Uyum ve iletişim zorluğu olanlar Yeni olguda tedavi: Dünya Sağlık Örgütü, ayrı ulusal tüberküloz kontrol programı olmayan ülkeler için tüberküloz tedavisini olguların öncelik sırasına göre kategorize etmiştir (9). Buna göre tedavide en öncelikli grup kategori I, son grup da kategori IV’dür. Balgam pozitif yeni olgu kategori I olarak değerlendirilir. İlk 2 ay 4 ilaçla , idame fazında 4 ay 2 ilaçla tedavi edilir (tablo 2 (10)). Akciğer dışı tüberkülozun ağır şekilleri de bu grupta yer alır. DSÖ yayınladığı son tedavi rehberinde miliyer tüberküloz, tüberküloz menenjit ve nörolojik bulgular veren omurga tüberkülozunda bile 6 aylık tedavi süresinin yeterli olacağını bildirmiştir. Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire Başkanlığının 2003 yılında yayınladığı “Türkiye’de Tüberkülozun Kontrolü için Başvuru Kitabı”nda ağır akciğer dışı tüberkülozun toplam tedavi süresini 9 ay olarak belirtilmiştir. Kültür- pozitif tüm çocuk ve yetişkinler için kabul edilebilir en kısa tedavi süresi 6 aydır. Çocuklarda bu 6 aylık rejimin ilk 2 aylık başlangıç fazı izoniyazid, rifampisin ve pirazinamid içermelidir, toksik etkilerinin izlenmesi güç olduğu için etambutolün kullanılması önerilmez(9). Tedavinin ikinci fazı 4 ay izoniyazid ve rifampisin içermelidir. Tüm tedaviler doğrudan gözlem altında verilmeye çalışılmalıdır. Tablo 2: DSÖ tarafından tedavi kategorileri için önerilen tedavi şemaları TÜBERKÜLOZ TEDAVİ KATEGORİSİ I II TÜBERKÜLOZ HASTALARI Yeni yayma pozitif AC TB; Yaygın parankim tutulumu olan yeni yayma negatif AC TB; AC dışı tüberkülozun ağır formları; HIV(+) hastalar Eski yayma pozitif AC TB: Nüks Tedavi başarısızlığıc Tedaviye ara verip dönen TÜBERKÜLOZ TEDAVİ REJİMLERİ BAŞLANGIÇ FAZI İDAME FAZI (GÜNLÜK veya HAFTADA 3 KEZ) (GÜNLÜK veya HAFTADA 3 KEZ) 2 ay INH+RMP+PZA+EMB 4 ay INH+RMP veya (veya SM)a 6 ay INH+EMBb 2 ay INH+RMP+EMB+PZA +SM / 1 ay INH+RMP+PZA+EMB 2 ay INH+PZA+RMP+EMB (veya SM)d 5 ay INH+RMP+EMB Yeni yayma negatif AC TB 4 ay INH+RMP veya (kategori I’in dışındakiler) ; 6 ay INH+EMBb AC dışı tüberkülozun daha hafif formları Kronik olgu veya MDR-TB Hastaya özel veya standart yeni tedavi rejimleri ile IV (gözlem altında yapılmış bir tedavi yeniden tedaviden sonra hala yayma pozitif hasta) a: Tüberküloz menenjitte EMB yerine SM önerilir. b:EMB içeren rejimde nüks ve tedavi başarısızlığı oranı yüksektir. c: İlaç duyarlılık testleri önerilir. MDR-TB söz konusu ise kategori IV olarak değerlendirilir. d: ,HIV(-), kavitesi olmayan yayma negatif akciğer tüberkülozunda, duyarlı olduğu bilinen hastalarda ve primer tüberkülozlu çocuk hastalarda EMB tedaviden çıkarılabilir. Not: DSÖ intermittant tedaviyi sadece doğrudan gözlem altında yapılma koşuluyla önermektedir. Ülkemizde intermittant tedavi yapılmamaktadır. III Tablo 3: Tedavide kullanılan ilaç dozları Günlük doz Erişkin Ç Maksi mum doz Çocuk Mg/kg m mg g/kg İNH (İzoniyazid) 5 (4-6) 10-15 300 RMP (Rifampisin) 10 (8-12) 10-15 600 PZA (Pirazinamid) 25(20-30) 20-40 2.000 MPZ (Morfozinamid) 40 (30-50) 30-60 3.000 SM (Streptomisin) 15 (12-18) 20-30 1.000 EMB (Etambutol) 15 (15-20) 15-25 1.500 Tedavinin Takibi: Hastanın tedaviye yanıtı bakteriyolojik olarak izlenir. Tedavinin 2., 4., ve 6. ayları sonunda her defasında en az 2 balgam incelemesi yapılır. Eğer 2. ayın sonunda balgam pozitifliği devam ediyorsa başlangıç fazı 1 ay daha uzatılır. Üçüncü aydan sonra idame tedaviye geçilir. 4. ayda balgamı pozitif olan hastadan duyarlılık testleri istenir ve idame tedavi sürdürülür. 5. ay sonunda balgam pozitifliği devam ediyorsa direnç sonuçları ile birlikte referans merkezine nakledilir. Tedavi sırasında ortaya çıkabilecek ilaç yan etkileri tablo 4’de özetlenmiştir (9). Tablo 4: Antitüberküloz ilaçların yan etkilerine yaklaşım Yan Etkiler Sorumlu İlaç Minör Tedavi İlaçlara devam et, dozu kontrol et İştahsızlık, bulantı, karın ağrısı Eklem ağrısı Ayakta yanma hissi Kırmızı idrar Majör RMP PZA INH RMP Gece yatarken ver Aspirin Piridoksin 100 mg/gün İlaca bağlı olduğunu teyit et Sorumlu ilacı kes Deride kaşıntı, döküntü Sağırlık Denge bozukluğu Sarılık Kusma ve konfüzyon Görme bozukluğu Hemolitik anemi, trombositopenik purpura, akut böbrek yetmezliği Thioasetazon SM SM INH,PZA,RMP ilaçların çoğu EMB RMP İlaçları kes SM’i kes EMB başla SM’i kes EMB başla İlaçları kes İlaçları kes,acil kan tetkikleri iste EMB’yi kes RMP’i kes Tüberkülozda yeniden tedavi : DSÖ’nun yeni sınıflamasında yeniden tedavi, kategori II’de ele alınmıştır (Tablo 3). Buna göre nüks olan olgular, tedavi başarısızlığı olarak değerlendirilmiş olgularla tedaviye ara verip dönenler yeniden tedaviye alınır . Başlangıçta yayma negatif olarak kabul edilmiş ve kategori III olarak tedaviye başlanmış hastalar ikinci ayın sonunda balgam yayması pozitif ise yeniden değerlendirilmeli ve kategori II olarak tedavi edilmelidir. Tedaviyi başarıyla tamamlayan hastaların %1-5 oranında nüks ettikleri yapılan çalışmalarda bildirilmiştir. Ayrıca kontrol altına alınamayan diyabet hastalarında, HIV(+) hastalarda ve malabsorpsiyonu olan hastalarda (mide operasyonlu v.b) nüks oranı yüksektir. Tedavi başarısızlığı nedenleri * Kullanılan ilaç sayısı yetersiz, ilaç dozları düşük olabilir . * Tedavi süresi doktor tarafından kısa tutulmuş olabilir. * Hasta ilaçlarını kendisi kesmiş olabilir. Hastalar özellikle tedavinin 2 . ayından sonra kendilerini iyi hissetmekte, kilo almakta ve “ben iyileştim” düşüncesiyle tedavisini kesmektedir. * Hastada primer çok ilaca direnç söz konusu olabilir. Yeniden tedavi rejimi INH+RMP+PZA+EMB+SM’in 2 ay kullanılmasını takiben 1 ay INH+RMP+PZA+EMB ile başlangıç fazının tamamlanıp bundan sonra 5 ay süre INH+RMP+EMB kullanılmasını öngörmektedir. Önceden tedavi görmüş hastalarda kazanılmış ilaç direncinin ortaya çıkması olasıdır. Bu hastalar yeni hastalara göre daha sık oranda, en azından INH’a dirençli basiller çıkarırlar. Tedavinin takibi Hasta başlangıç fazında hala etkin olan en az 2 ilaç kullanır. Böylece dirençli basillerin canlı kalma ve çoğalma riski azaltılmış olur . Balgam tetkikleri tedavinin 3. ayında, 5. ayında ve 8. ayında (yeniden tedavinin sonu) yapılır.Eğer hasta 3. ayın sonunda yayma pozitif ise dörtlü başlangıç tedavisi 1 ay daha uzatılır. Balgam 4. ayın sonunda tekrar incelenir. Balgamda pozitiflik devam ediyorsa duyarlılık testleri istenerek idame tedaviye geçilir (9). Hasta kullandığı ilaçların 2 veya daha fazlasına karşı dirençli çıkarsa bir referans merkezine sevk edilir. Eğer duyarlılık testleri yapılamıyorsa 5. ay sonuna kadar tedavi sürdürülür. Balgam pozitifliği devam ederse hasta dirençli kabul edilerek sevk edilir. Yeniden tedavi rejimini tamamladıktan sonra hala basil çıkaran hastalar kronik olgu olarak kabul edilirler. Bu hastalar çoğunlukla çok ilaca dirençli basil çıkaran hastalardır ve dirençli hastaların tedavisinde uzmanlaşmış merkezlerde ele alınmalıdırlar. Ülkemizde hazırlanan kılavuzda tedavi başarısızlığı kronik olgularla beraber ayrı bir kategori olarak ele alınmıştır. DSÖ’nün son tedani rehberinde tedavi başlangıcından sonra 5. ayda balgamı müsbet olan ve ilaçlarını kullandığından emin olduğumuz hastaya yeniden tedavi başlamak yerine bu hastalarda çok ilaca direnç gelişmiş olma olasılığı yüksek olduğu için duyarlılık testlerinin istenmesi ve hastaların bu konuda uzmanlaşmış bir merkeze gönderilmeleri uygun görülmüştür. Tablo 5: Sağlık Bakanlığı Verem Savaşı Daire Başkanlığı tarafından önerilen tedavi şeması Olgu Tanımı Başlangıç fazıa İdame fazı Yeni Olgu 2 ay INH+RMP+PZA +EMB (veya SM) 4 ay INH+RMP b Çocuk TB 2 ay INH+RMP+PZA 4 ay INH+RMP Menenjit, milier, kemik – 2 ay INH+RMP+PZA +EMB 4 -7 ay INH+RMP eklem TB (veya SM) Tedaviyi terkten dönenler 2 ay 5 ay INH+RMP+EMB Nüks olgular INH+RMP+EMB+PZA+SM / 1 ay INH+RMP+PZA+EMB Tedavi başarısızlığı olan MDR-TB tedavisi yapan özel merkezlerde tedavi edilir.d olgularc Kronik olgular a:Başlangıç fazı sonunda yayma pozitifliği devam ediyorsa bu tedavi 1 ay daha uzatılır. b: Sadece primer TB olan çocuklar için geçerlidir.Erişkin tip TB’da çocuk da olsa dört ilaçla tedavi verilir. c: Tedavi başarısızlığı olguları özel merkezlerde tedavi edilir. d: Özel merkezler, Ankara Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İzmir Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi’dir. İlaç duyarlılık testlerinin tedavinin takibindeki yeri İlaç duyarlılık testlerinin en iyi merkezlerde dahi yapılsa güvenilirliklerinin düşük olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir. Bu nedenle test sonuçlarına bakılarak tedavinin başındaki bir hastada asla tedavi değişikliği yapılmamalıdır. Kortikosteroidlerin tedavideki yeri Kortikosteroidler (KS) tüberküloz tedavisinde önemli bir rol oynamazlar. Ancak bazı durumlarda yararlıdırlar. İlaçlara karşı aşırı allerjik reaksiyonlar gelişen hastalarda ve HIV ile enfekte tüberküloz vakalarında kortikosteroidler yararlıdır. Fulminan miliyer hastalıkta ve obstruktif lenfadenopati durumunda 20-30 mg prednisolon semptomları rahatlatmak , ateşi düşürmek ve oksijenizasyonu düzeltmek açısından yararlıdır. Tüberküloz menenjitli hastaların KS tedavisinden faydalandığı bilinmektedir. Prednizolon 60-80 mg ile başlanır. 1-2 hafta sonra basamaklı olarak düşürülür. Perikardiyal tüberkülozda konstriksiyonu önlemek için KS önerilmektedir (11). Cerrahinin tüberküloz tedavisindeki yeri Günümüzde cerrahinin standart tedavide yeri yoktur. Ancak bazı komplikasyonların tedavisinde cerrahiye başvurulur. Solunum fonksiyonlarını kısıtlayan pakiplörit durumunda, bronkoplevral fistül, ampiyem, kavite içinde oluşmuş aspergilloma, yaşamı tehdit eden hemoptiziye neden olan bronşektaziler opere edilir. Ayrıca ekstrapulmoner tüberkülozun birçok şeklinde cerrahi müdahale gerekebilir.Bası yapan ve küçülmeyen lenfadenopatiler, felce neden olan omurga tüberkülozu, batında obstruksiyona neden olan yapışıklıklar veya kalbi sıkıştıran perikardiyal efüzyonlar nedeniyle ameliyat yapılabilir (6). Özel durumlarda tedavi: Hamile veya emziren kadınlarda tedavi INH, RMP, PZA ve EMB teratojenik değildir ve DSÖ tarafından hamile kadınlarda kullanılması önerilir. ABD’de hamilelikte PZA kullanımı önerilmez, ancak alternatif ilaç yoksa veya direnç varsa kullanılır. Hamilelikte aktif hastalık mutlaka tedavi edilmelidir. Tedavi edilmemiş bir hastalığın anne ve çocuğa vereceği zarar ilaçların yan etkisinden çok daha fazladır. Ancak ikinci sıra ilaçların yan etkileri konusunda kesin bilgiler yoktur. Bu konuda farklı görüşler olsa da çok ilaca dirençli tüberkülozu olan hamile kadınlarda başarılı tedavi sonuçları bildirilmiştir. İlaçların çoğu emzirme sırasında kullanılabilir. Etionamid ile ilgili bilgi yoktur. Amikasin ve kapreomisin ile ilgili bilgi de olmamasına rağmen streptomisin ve kanamisine benzerlikleri dolayısıyla bunlar da emzirme sırasında güvenilir olarak kabul edilirler. Anne sütündeki ilaç konsantrasyonları bebeklerde tüberkülozu tedavi etmek veya koruyucu olmak için çok düşüktür. (3,9) Karaciğer hastalığı olanlarda tedavi İlaca bağlı hepatit öldürücü olabilir. DSÖ, kronik karaciğer hastalığı olan kişilerde PZA’nın kullanılmasını önermez. Önerilen tedavi rejimi 2 ay INH+RMP+SM+EMB, 6 ay INH+RMP tedavisidir. RMP‘nin de kullanılamadığı durumlarda 2 ay INH+EMB+SM, 10 ay INH+EMB önerilir. Fulminan karaciğer hastalığı olan bir kişide acil tedavi gerekiyorsa streptomisin, etambutol ve kinolonlar gibi bir ikinci grup ilaçla tedavi planlanabilir (3,9). Böbrek yetmezliği olanlarda tedavi Böbrek yetmezliği olanlarda INH, RMP, PZA normal dozlarda kullanılabilir, çünkü bu ilaçlar safra yoluyla metabolize olarak atılırlar. Ağır böbrek yetmezliğinde INH kullanan hastalara periferik nöropatiyi önlemek için piridoksin de verilir. EMB’ün kanda birikimi optik nöropati yapıcı etkisinin artmasına neden olur. Hemodiyaliz yapılan hastalar diyalizden sonra direkt gözlem altında ilaçlarını almalıdır. Diyaliz sırasında ilaçların bir kısmı atılır.İki ay INH, RMP ve PZA ,sonra 6 ay INH ve RMP’den oluşan tedavi önerilir (9). HIV(+) hastaların tedavisi Rifampisin içeren 6 aylık kısa süreli tedavi rejimi önerilir. Tedavi mutlaka doğrudan gözetim altında yapılmalıdır. Yüksek insidanslı bölgelerde HIV(+) hastalarda nüks reaktivasyondan çok reinfeksiyona bağlıdır. HIV tedavisinde kullanılan antiretroviral ilaçlar (proteaz inhibitörleri ve nonnükleozid revers transkriptaz inhibitörleri -efavirenz hariç) rifampisin ile birlikte kullanılmamalıdırlar. RMP yerine M. tuberculosis’e aynı etkinliğe sahip bir diğer türevi Rifabutin, HIV(+) kişilerde antiretroviral ilaçlarla kullanılabilmesi nedeniyle tercih edilir. Dirençli tüberkülozun tedavisi Standart tedavi rejiminde kullanılan ilaçlara direnç geliştiğinde tüberküloz tedavisi güçleşir. MDR basiller en azından isoniyazid ve rifampisine dirençli olan basillerdir. Bu iki ilaç antitüberküloz tedavinin ana ilaçları olduğu için çok ilaca direnç, bakteri direncinin en ağır formudur. Birçok ülkede bu nedenle tüberküloz kontrolünde MDR TB önemli bir endişe nedenidir. İlaç direncinin diğer formları gibi MDR-TB fenomeni de insan yapımıdır. Kemoterapinin düzenlenmesi veya ilaç tedariki veya tedavinin takibi ya da hastanın ilaçları kullanımı aşamalarında yapılan insan hataları sonucu dirençli basiller oluşmaktadır (9). Standart rejimlerle tedavi başarısızlıkla sonuçlanırsa ikinci sıra ilaçlar kullanılır. Ancak bu ilaçlar daha az etkili ve daha çok toksik ilaçlardır. Özellikle RMP ve INH’ya karşı gelişen direnç sözkonusu olduğunda bu ilaçlara dayalı kısa süreli tedavi rejimi başarısızlıkla sonuçlanabilir. Bu iki ilacı içermeyen bir tedavi rejimi en az 18 ay ilaç tedavisi gerektirir. Klinik ve bakteriyolojik bulguları sonucu çok ilaca dirençli olduğu kabul edilen hastanın tedavisi yeniden düzenlenir. Bu yeni tedavinin dirençli tüberküloz için referans hastanesi kabul edilen merkezlerde belirlenmesi uygundur. Dirençli tüberküloz ile ilgili olmayan ve referans merkezlerinde çalışmayan uzmanların MDR TB tedavisini üstlenmelerinin sakıncalı olduğu DSÖ tarafından da bildirilmiştir. Yeni tedavi planlanırken hastanın geçmişteki tedavilerinin ayrıntılı şekilde sorgulanması önemlidir. Yeni tedavide basillere etkili en az 3 ilacı içeren 5-6 ilaçtan oluşan bir rejim planlanır. Hastanın balgamı negatifleştikten sonra etkili en az 3 ilaçla 18-24 ay tedavi sürdürülür (9). Dirençli tüberküloz hastalarının bulaştırıcı oldukları bilinmektedir, bu nedenle uzun süreli hospitalizasyonları ve ayaktan tedavinin mutlaka doğrudan gözlem altında yapılması gereklidir. MDR-TB tedavisinde kullanılan ikinci grup ilaçların ( aminoglikozidler, kinolonlar, etionamid, sikloserin, PAS v.b.) yan etkileri daha fazla olduğu için hastanın tedaviye uyumu da daha zor olmaktadır. Ancak başka tedavi şansı olmayan hastanın mutlaka tedavisini gözlem altında sürdürmesi gerekmektedir. Hastaların çoğu etkili bir kemoterapiye yanıt verir. Ancak tüm majör ilaçlara dirençli olan olguların, tedavi başlangıcından sonraki ilk 3 ay içinde kültür pozitifliği devam edenlerin, kinolonlara karşı direnç saptananların prognozu iyi değildir. Bu hastalar cerrahi müdahaleden yarar görebilirler (12). Rezeksiyondan sonra tedavi 18 ay daha sürdürülmelidir. Sonuç olarak dirençli hastaların tedavisi çok uzun, zahmetli ve pahalıdır. Ayrıca bu hastalar ölünceye dek çevrelerine ve topluma dirençli basilleri bulaştırırlar. Bu problemi çözmenin tek yolu hastaların ilk kez tüberküloz tanısı aldıklarında tam tedavi almalarını sağlamaktır. Tüberküloz Kontrolü: DSÖ ve IUATLD, tüberküloz kontrolü için DOTS stratejisini önermektedirler. Bu stratejinin 5 temel elemanı vardır: Bunlar; politik kararlılık, yakınma ile başvuran hastada balgam mikroskopisine dayalı tanı, doğrudan gözetimli kısa süreli tedavi rejimi, sürekli ilaç desteği, tedavi başlanan her hastanın bildirimi ve sistematik raporlanması’dır. Standart tedavi rejimi yeni, duyarlı tüberküloz olgularının %95’inden fazlasını kür eder. DOTS’un ana hedefleri yayma pozitif yeni tüberküloz olgularının %70’inin saptamak ve saptanan olguların %85’ini başarıyla tedavi etmektir. Dünyada 182 ülkede DOTS stratejisi altında tüberküloz kontrolü yapılmaktadır. Hedef, tüberküloz hastalığının sorun olduğu her bölgeyi DOTS kapsamına almaktır. BCG aşılaması: BCG aşısının tüberküloz hastalığının ağır formlarına (menenjit, milier tüberküloz) karşı koruyuculuk sağladığı birçok çalışmada gösterilmiştir. Akciğer tüberkülozuna karşı koruyuculuğu çok değişkendir. Yüksek insidanslı bölgelerde doğumda aşılama önerilir. BCG aşılamasına bağlı yan etkiler lokal subkutanöz abse ve ülserler, süpüratif lenfadenit ve çok ender olarak yaygın hastalıktır(3). Latent tüberküloz enfeksiyonun tedavisi (Koruyucu tedavi): Tüberkülin cilt testi pozitif bulunan, ancak aktif hastalık saptanmayan 6 yaş altı çocuklarda, yayma pozitif hastaların temaslısı olan 15 yaş altı çocuklarda, Tüberkülin testi negatifken pozitifleşenlerde, bağışıklık sistemi baskılanan hastalarda (HIV pozitif kişiler, uzun süreli kortikosteroid kullananlar, tümör nekrozan faktör alfa antagonistleri kullananlarda) 6-9 ay süre ile günlük 10mg/kg izoniazid koruyucu tedavi amacıyla verilir (7,10). Tüberkülozda Yeni Ufuklar: Tüberküloz tedavisi süresini kısaltmak yönünde yapılan çalışmaların ilk sonuçları başarılı bulunmuştur, bu konuda tedaviye eklenen kinolon grubu ilaçların (Moxifloksasin) tedavi süresini 4 aya indirmesi öngörülmektedir. Önümüzdeki5-10 yıl içinde bu çalışmaların tüberküloz kontrolündeki yeri daha net belli olacaktır. Kinolonların tüberküloz hastalarında uygunsuz kullanımını önlemek gelecekteki tüberküloz kontrolü açısından çok önem taşımaktadır. BCG’den daha etkili aşılar geliştirilme çalışmalarının da sonuçları ortaya çıkmaya başlamıştır. Rutin kullanım için yine 2015 yılında etkili bir aşının piyasaya sunulması hedeflenmektedir (IUATLDDünya Konferansı, Paris 2005). Bu gelişmeler tüberküloz kontrolüne bakışa da yeni perspektifler kazandıracaktır. KAYNAKLAR 1) Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO report 2005.Geneva, World Health Organisation. (WHO/HTM/TB/2005.349). 2) WHO. Anti–tuberculosis drug resistance in the world. Prevalence and trends. Geneva: WHO,2000.(WHO/CDS/TB/2000.278) 3) Frieden TR, Sterling TR, Munsiff SS, WattCJ, Dye C. Tuberculosis.Lancet 2003;362:887-99. 4) Caminero JA. A tuberculosis guide for specialist physicians. Paris : International Union Against Tuberculosis and Lung Disease; 2005. 5) Iseman MD. A clinician’s guide to tuberculosis. Philadelphia: Lipponcott, Williams and Wilkins;2000. 6) CroftonJ, Norman H, Miller F. Clinical Tuberculosis. 1st Edition. London and Basingstoke: Mac Millan Education Ltd; 1992:182-183. 7) Furin JJ, Johnson JL. Recent advances in the diagnosis and management of tuberculosis. Curr Opin Pulm Med 2005;11:189-194. 8) Ewer K, Deeks J, Alvarez L, Byrant G, WallerS, Andersen P, Monk P, Lalvani A. Comparison of Tcell based assay with tuberculin skin test for diagnosis of Mycobacterium tuberculosis infection in a school tuberculosis outbreak. Lancet 2003 ;361: 1168-73 9) WHO. Treatment of tuberculosis. Guidelines for national programmes. Third Edition. World Health Organisation, Geneva,2003. WHO/CDS/TB/2003.313. 10) Özkara Ş, Aktaş Z,Özkan S, Ecevit H. Türkiye’de Tüberkülozun Kontrolü için Başvuru Kitabı. Ankara:T.C. Verem Savaşı Daire Başkanlığı, 2003. 11) Fishman AP,Elias JA,Grippi MA,Kaiser LR, Senior RM. Fishman’s Pulmonary Diseasesand Disorders.3rd Edition. New York: McGraw-Hill ;1998: 2500-2501. 12) Chan ED, Laurel V, Strand MJ, Chan JF, Huynh ML, Goble M, Iseman MD: Treatment and outcome analysis of 205 patients with multidrug-resistant tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2004;169: 1103-9.
