cisplatin ile indüklenen ototoksisitede protektif amaçla kullanılan
advertisement
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ II. KULAK BURUN BOĞAZ KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ: OP.DR.ARİF ŞANLI CİSPLATİN İLE İNDÜKLENEN OTOTOKSİSİTEDE PROTEKTİF AMAÇLA KULLANILAN İNTRATİMPANİK DEKSAMETAZON İLE E VİTAMİNİNİN KARŞILAŞTIRILMASI UZMANLIK TEZİ DR. EMİN AYDURAN İSTANBUL 2009 1 ÖNSÖZ Birlikte çalışma onuruna eriştiğim, asistanlık eğitimim süresince değerli bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım, hekimliğinin yanı sıra insani değerleri ile de örnek aldığım, her zaman yakın ilgi ve desteğini gördüğüm hocam ve klinik şefim Sayın Dr. Arif ŞANLI’ ya; İhtisasım süresince desteklerini benden esirgemeyen, deneyimlerini paylaşmaktan çekinmeyen, önerilerinden faydalandığım şef muavinimiz Sayın Dr. Sedat AYDIN’ a; Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum ve birçok şey paylaştığım başasistanım Sayın Dr.Mehmet EKEN ve kıymetli uzmanım Sayın Dr.Mustafa PAKSOY’a; Kısa süreli de olsa çalışma fırsatı bulduğum, bilgilerinden yararlandığım ve her zaman aklımda olan sayın Dr.Ziya BOZKURT ve Dr.Resul ÖZTÜRK’e; Aynı kıdemi paylaştığım, tüm zorlukları birlikte sırtlandığım, hekimlik yönü kadar insanlığıyla da gurur duyduğum değerli arkadaşım Sayın Dr.Zeynep Alev SARISOY’a; Asistanlık sürem boyunca çalışma imkanı bulduğum Sayın Dr.İlter TEZER, Dr.Günay Ateş EVREN, Dr.Cenk EVREN, Dr.Özlem Çelebi ERDİVANLI, Dr.Ahmet Burçin SARISOY, Dr.Ümit HARDAL, Dr.Ömer TAŞDEMİR, Dr.Gökhan ALTIN, Dr.Sermin KİBAR, Dr. Süleyman Hilmi YILMAZ ve Dr.Uğur TAPAR’a; 5 yıllımı paylaşmaktan kıvanç duyduğum KBB kliniği ve ameliyathane hemşiresi ve personellerine; Beni yetiştirip büyüten, buralara gelmemde çok emek veren ve hakkı bulunan sevgili ANNE VE BABAMA; her zaman yanımda olan, sabrını ve desteğini hiç esirgemeyen sevgili eşim SEMRA ve bitanecik kızım EDA’ya sonsuz sevgilerimi ve teşekkürlerimi sunarım. Dr.Emin AYDURAN İstanbul, 2009 2 İÇİNDEKİLER ŞEKİL DİZİNİ.............................................................................................................. 4 TABLO DİZİNİ............................................................................................................ 4 FOTOĞRAF DİZİNİ ................................................................................................... 4 GRAFİK DİZİNİ.......................................................................................................... 4 KISALTMALAR.......................................................................................................... 5 1.GİRİŞ.......................................................................................................................... 6 2.GENEL BİLGİLER .................................................................................................. 8 2.1 Kulak embriyolojisi......................................................................................... 8 2.2 Kulak anatomisi .............................................................................................. 10 2.3 İç kulak histolojisi ........................................................................................... 17 2.4 İç kulak fizyolojisi ........................................................................................... 21 2.5 Santral işitme yolları....................................................................................... 21 2.6 İşitme fizyolojisi............................................................................................... 22 2.7 Sıçan kulağı anatomisi .................................................................................... 25 2.8 Ototoksisiteye genel bakış............................................................................... 27 2.9 Cisplatin ........................................................................................................... 28 2.10 Deksametazon ................................................................................................ 29 2.11 E vitamini....................................................................................................... 29 2.12 Ototoksisitenin odyolojik monitorizasyonu ................................................ 30 3. MATERYAL VE METOD...................................................................................... 35 4. BULGULAR ............................................................................................................. 39 5. TARTIŞMA .............................................................................................................. 47 6.SONUÇLAR .............................................................................................................. 54 7.ÖZET.......................................................................................................................... 55 8.KAYNAKLAR........................................................................................................... 57 3 ŞEKİL DİZİNİ Şekil 1. Kulak yapılarının koronal kesiti Şekil 2. İç kulak yapıları Şekil 3. Membranöz labirent Şekil 4. Sıçan orta kulağı. TABLO DİZİNİ Tablo.1. Deney grupları Tablo 2. İşitsel beyinsapı davranımları eşikleri (ABR) (dB) Tablo 3. İşitme Kaybı Değerlendirilmesi RESİM DİZİNİ Resim 1. Fotomikrograftta kokleanın radial görüntüsü Resim 2. Fotomikrograftta corti organının radial görüntüsü Resim 3. Mikroskop altında sıçan kulak muayenesi ve miringotomi uygulanması Resim 4. Sedatize edilen sıçanlara intratimpanik ilaç uygulanımı Resim 5. Sıçanlara iğne elektrot uygulanması GRAFİK DİZİNİ Grafik 1. İntratimpanik saline uygulanımı öncesi ve sonrasında elde edilen ABR eşik değerleri Grafik 2. İntraperitoneal Cisplatin uygulanımı öncesi ve sonrası elde edilen ABR eşik değerleri Grafik 3. İntraperitoneal Cisplatin ve İntratimpanik Deksametazon uygulanımı öncesi ve sonrasında elde edilen ABR eşik değerleri Grafik 4. İntraperitoneal Cisplatin ve İntratimpanik E vitamini uygulanımı öncesi ve sonrasında elde edilen ABR eşik değerleri Grafik 5. 12 kHz’teki işitme kaybı değerleri. Grafik 6. 16 kHz’teki işitme kaybı değerleri 4 KISALTMALAR Vit E: E vitamini DKY: Dış kulak yolu ABR: İşitsel beyin sapı yanıtı (Auditory Brainstem Responses) Hz: Hertz İ.T: intratimpanik dB: Desibell İTH: İç titrek tüylü hücre DTH: Dış titrek tüylü hücre ÖT: Östaki tüpü NO: Nitrik oksit NOS: Nitrik oksit sentaz OAE: Otoakustik emisyon DPOAE: Distortion product otoakustik emisyon TEOAE: Transient uyarılmış otoakustik emisyon İ.P: intraperitoneal İ.V: intravenöz LDH: Laktat dehidrogenaz VİT E: E vitamini LR: Laktatlı ringer solusyonu MTBA: 4-metiltiobenzoik asit NAC: N-asetil sistein NADH: Nikotinamid adenin dinükleotid 5 1.GİRİŞ Bir ilacın ya da kimyasal bir ajanın, işitme kaybı, denge bozukluğu ya da her iki semptomu birden ortaya çıkaracak şekilde iç kulak disfonksiyonuna neden olmasına ototoksisite denir. İç kulak dokuları hem geçici hem de kalıcı olarak zarar görebilir. Birçok ajan ototoksisiteye neden olabilir. Ototoksisite sıklıkla otolojinin alanı dışında uygulanan tedaviler sonrasında meydana gelmektedir. Bu nedenle kulak burun boğaz hekimlerinin böylesi ototoksik ilaçların etkilerini önceden bilip, tedavi sürecinde ilacın kullanılmasına devam edilmesi, ilacın kesilmesi veya koruyucu diğer bazı ilaçlarla birlikte kullanılması gibi konularda bilgili olması gerekmektedir. Günümüzde antibiyotikler, diüretikler, antienflamatuarlar, antineoplastik ajanlar, antimalaryal ilaçlar ve diğer bazı ilaçların ototoksisiteye neden olduğu bilinmektedir (1). Ancak pek çok yeni ilaç ya da kimyasal maddenin de ototoksik olabileceği daima akılda tutulmalıdır. Cisplatin (cis-diamminedichloroplatinum II) baş ve boyun skuamöz hücreli karsinomu, solid testis, over, mesane, prostat, serviks tümörleri ve küçük hücreli olmayan akciğer karsinomları gibi pek çok malign hastalığın tedavisinde yaygın olarak kullanılan etkili bir antineoplastik ajandır (2). Bununla birlikte ototoksisite, nefrotoksisite, myelotoksisite, gastrointestinal toksisite ve periferal nöropati gibi ciddi yan etkileri cisplatinin klinik kullanımını kısıtlamaktadır. Özellikle nefrotoksisite ve ototoksisite, doz sınırlayıcı major yan etkilerdir. Nefrotoksisite, hipertonik saline solüsyonu ve diüretik ajanlarla zorlu diürez sağlamak yoluyla etkin şekilde engellenebilmektedir. Bu metod cisplatinin antitümöral dozajını arttırsa da ototoksisite insidansı ve şiddeti üzerinde herhangi bir değişiklik meydana getirmemektedir (3). Cisplatinin ototoksik etkisi tinnittusun eşlik ettiği, irreversible, progresif, bilateral yüksek frekanslardaki sensorinöral işitme kaybı ile karakterizedir. Ototoksisite insidansını etkileyen faktörler arasında uygulanım şekli, kümülatif doz, yaş, diyet faktörleri, serum protein seviyeleri, genetik faktörler ve kranial radyoterapi öyküsü yer almaktadır (2,3). Cisplatin, cochleadaki dış tüylü hücrelerde bazalden apekse doğru progresif olarak hasara neden olur. Bununla beraber iç tüylü hücrelerde de sporadik bir destrüksiyon meydana gelir. Cisplatin ototoksisitesi yalnızca tüylü hücrelerle sınırlı olmayıp stria vaskülariste atrofi, reissner membranının kollapsı ve corti organındaki destek hücrelerinin de hasarını içerir (4). Cisplatin gerek superoksit iyonları gerekse hidroksil radikalleri gibi aktif oksijen türlerini üretebilir ve normal dokudaki antioksidan enzimleri inhibe edebilir (5,6,7). Reaktif oksijen partiküllerinin akümülasyonunun cisplatin ototoksisitesine aracılık ettiğine dair bulgular mevcuttur. Bu sebeple antitümöral etkinliği değiştirmeksizin cisplatinin oluşturduğu hasarı 6 azaltmak için birçok koruyucu ajan cisplatin ile birlikte kullanılmaktadır. Deksametazon ve E vitamini (Vit E) de bu ajanlar arasında yer almaktadır. Glukokortikoidler (deksametazon, prednizon, metilprednizolon vs.) otoproteksiyonda umut vadedici potansiyel bir ilaç grubudur. Bununla birlikte sistemik glukokortikoidler otoimmun iç kulak hastalıkları, endolenfatik hidrops, Meniere Hastalığı, tinnitus ve ani ya da idyopatik işitme kayıpları gibi çeşitli koklear hastalıklarda etyoloji belli olmadığında işitme kaybının tedavisinde kullanılmaktadırlar (8). Kortikosteroidlerin iç kulakta reaktif oksijen ürünlerinin oluşumunu sınırladıkları gösterilmiştir (9,10). Hayvan çalışmalarında; cisplatin ototoksisitesi ile benzer patogeneze sahip olduğu düşünülen aminoglikozid ototoksisitesinde kortikosteroidlerin protektif etkileri olduğu gösterilmiştir (11,12). Farelerin iç kulak yapılarında kortikosteroid reseptörlerinin varlığı steroidlerin iç kulakta etkilere yol açabileceğini göstermektedir (13). Vit E tokoferol ve tokotrienol türevlerini kapsayan bir vitamindir. Antioksidan aktivitesi en yüksek olan α-tokoferoldür. α-tokoferol lipofilik özelliğinden dolayı membran spesifik antioksidan olup plazma membranı, mitokondri ve mikrozom gibi membrandan zengin hücre kısımlarında bulunur. Çok güçlü bir antioksidan olarak, zarsal fosfolipidlerin yapısındaki doymamış yağ asitlerini serbest radikallerin etkisinden koruyan ilk savunma hattını oluşturur. Lipid peroksil radikalini ortadan kaldırarak, lipid peroksidasyon zincir reaksiyonlarını sona erdirir. Bu özelliğinden dolayı zincir kırıcı antioksidan olarak bilinir (6,7,14). Yapılan bazı çalışmalarda antioksidan maddelerin cisplatin kaynaklı ototoksisite üzerine koruyucu etkinliğinin olduğu gösterilmiştir. Teranishi ve arkadaşları Vit E’nin cisplatin ototoksisitesi üzerine koruyucu etkisi olduğunu göstermişlerdir. Fetoni ve arkadaşları tokoferol ve tioproninin koruyucu etkinliğini saptamışlardır. Kalkanis ve arkadaşları Vit E’nin cisplatin ototoksisitesini azalttığını göstermişlerdir. (6,7,14). Bizim çalışmamızda daha önce cisplatin ototoksisitesini azalttığı gösterilen deksametazon ile Vit E’nin intratimpanik (i.T) uygulamalarının koruyucu etkinliklerinin işitsel beyin sapı yanıtı (Auditory Brainstem Responses-ABR) ile kantitatif olarak değerlendirilip karşılaştırılması amaçlanmaktadır. 7 2.GENEL BİLGİLER 2.1 KULAK EMBRİYOLOJİSİ Kulağın üç parçasından en önce gelişimini tamamlayan iç kulaktır. Rhombensephalon’un her iki yanındaki ektodermden gelişir. 3.haftanın sonunda, embriyo 2-4 mm büyüklüğüne ulaştığında, yüzeyel ektodermin kalınlaşmasıyla otik lamina ortaya çıkar. Lamina otica’daki derin hücrelerin gelişmesi ile bu yapı kısa bir sürede içe doğru çöker. Bu şekilde nöral oluk ve iki tarafındaki akustiko-fasiyal tümsek ortaya çıkar. Bunların birleşmesi ile kulak taslağı yüzey epitelinden ayrılır ve bir vezikül haline gelir (15). Otik vezikül oluşurken bundan ayrılan bir hücre grubu vezikül ile rhombencephalon arasında statoakustik ganglionu yapar. 4. ve 5. haftalarda statoakustik ganglion üst ve alt olarak ikiye bölünür ve spiral ve vestibüler ganglionları yapar. Bir taraf işitme duyusu için corti organına diğer taraf ise denge duyusu için utrikulus ve duktus semisirkülarisin içine doğru ilerler. Embriyo 8 mm olduğunda vestibüler ve koklear taslaklar birbirinden ayrılır. Ventralde yer alan kısımdan korti organı ve koklea gelişir. Dorsalde kalan kısımdan ise utrikulus, kanalis semisirkülaris, duktus endolenfatikus ve duktus utrikulosakkularis gelişir. Koklear kanal 6. haftada gelişmeye başlar. 7.haftada kokleanın birinci turu oluşmuştur ve 8.haftanın sonunda 2,5 tur tamamlanmış olur. Bu sırada koklea ile sakkulusun geri kalan kısmı arasındaki bağlantı duktus reuniens halini alır. Daha sonra duktus koklearisin skala vestibüliye bakan tarafında membrana vestibülaris (Reissner membranı), skala timpaniye bakan tarafı ise basiller membranı oluşturur (15). Korti organının gelişmesi bazal turdan apekse doğru olur. Korti organı koklear kanalın duvarındaki hücrelerden gelişir. 22.hafta iç titrek tüylü hücreler, dış titrek tüylü hücreler, destek hücreleri ve Hensen hücreleri meydana çıkar. Akustikofasiyal ganglion, üst ve alt olarak ikiye ayrılır. Üstte bulunandan N.vestibülarisin süperior dalı, altta bulunandan ise inferior dalı doğar. VIII. kranial sinirin alt kısmı kalınlaşır ve koklear siniri meydana getirir (15). 6.haftada otik vezikülün ventral kısmından koklear kanal gelişirken aynı anda dorsal kısımdan iç kulağın denge fonksiyonundan sorumlu kısımları gelişmeye başlar. Bu devrede otokistin iç yüzeyinde endolenfatik duktus ortaya çıkar. 14 mm büyüklüğündeki bir embriyoda vestibüler parçada poşlar görülmeye başlar. Bunların periferik parçalarından yarım daire kanalları meydana gelir. 20 mm büyüklüğündeki embriyoda (7.haftada) vestibüler parça 8 utrikül ve sakküle bölünür ve 30 mm çapındaki bir embriyoda (8.haftada) erişkin iç kulak çaplarına erişilir. 9.haftada vestibüler sistemdeki tüylü hücreler iyice şekillenir ve sinir uçları ile sinapslar yaparlar. Yarım daire kanalları 6.haftada oluşmaya başlar. 7.haftada kanalların ampullalarında zar labirentteki epitelden crista ampullaris meydana gelir. 11.haftada maküladaki duysal epitelyum ve destek hücreleri ayrılır ve otolitler oluşur. 22.haftada gelişme tam olarak tamamlanır. Makülalar 14.ile 16.haftalar arasında gelişirler. Önce otik vezikülün iç yanı kalınlaşır ve ortak maküla oluşur. Daha sonra maküla ikiye bölünür. Üstte bulunandan utrikulus ve üst ve horizontal kanalların makülaları, altta bulunandan sakkülus ve posterior yarım daire kanalları meydana gelir. Membranöz labirentin geliştiği otik vezikülün etrafı başlangıçta mezenşim ile sarılıdır. Mezenşim zamanla değişerek önce kıkırdak, daha sonra da kemik labirenti (otik kapsül) yapar. Kemik labirent ile zar labirent arasında perilenfatik aralık oluşur. Membranöz otik kapsül gelişmesini tamamladıktan sonra otik kapsül kemikleşmeye başlar. Ondört kemikleşme noktası ile kemikleşir. Bu kemikleşme noktaları aynı zamanda meydana çıkmaz. Otik kapsülün kemikleşmesi altıncı ayın sonunda tamamlanır. Modiolusun gelişmesi otik kapsülden bağımsızdır. Kıkırdak modiolus koklear kanalın iç ucu çevresindeki mezenşimden gelişir ve çevrede oluşan otik kapsül kıkırdağı ile birleşir. Kemik spiral lamina ise 23.haftada gelişmeye başlar (15). 9 2.2 KULAK ANATOMİSİ Kulak işitme ve denge fonksiyonlarının periferik organı olup, temporal kemik içine yerleşmiştir (Şekil 1). Görevleri ve yapıları bakımından birbirinden farklı üç parçadan oluşur. 1) Dış Kulak 2) Orta Kulak 3) İç Kulak Şekil 1. Kulak yapılarının koronal kesiti Dış Kulak Dış kulak üç kısma ayrılarak incelenir; Kulak kepçesi (auricula), dış kulak yolu (meatus acusticus externus) ve kulak zarı (timpanik membran-TM). Kulak kepçesi, perikondrium ve deri ile örtülmüş ince elstik kartilajdan oluşan bir yapıdır. Deri, dış kulak yolu (DKY) kıkırdağı, kas ve bağlar aracılığı ile kafatasına yapışmıştır. DKY’nun uzunluğu kulak zarının oblik yerleşmesi nedeniyle, arka duvarda 25 mm, ön alt duvarda 31mm’dir. DKY, kıkırdak ve kemik olmak üzere iki parçadan oluşur. 1/3 dış kısmı kıkırdak, 2/3 iç kısmını kemik yapı oluşturur. DKY’nu örten deride ter, yağ ve serümen bezleri vardır. Kemik kısmı örten deri ise oldukça ince olup periostun üzerini örter ve bu kısım kıl, yağ ve serümen bezleri içermez. Kulak zarı, DKY’nun sonunda yer alan ve orta kulak boşluğunu DKY’dan ayıran bir perdedir. Vertikal uzunluğu 9–10 mm, horizontal uzunluğu 8-9 mm ve ortalama kalınlığı ise 0,074 mm’dir. Dış yüzde DKY derisinin devamı olan kutenöz tabaka, iç yüzde orta kulak mukozasının devamı olan mukozal tabaka ve arada fibröz tabakadan oluşur. Kulak zarı sulcus timpanicus içine Gerlach halkası denen anulus fibrosus ile tesbit edilmiştir. Anulus üstte tam değildir. Anterior ve posteror malleolar ligamanlarla devam eder. Kulak zarının bu 10 ligamanların üstünde kalan gevşek kısmına pars flaccida (Schrapnell zar), alttaki gergin kısmına da pars tensa adı verilir. Pars tensa kulak zarının büyük kısmını oluşturur ve ses dalgaları ile titreşen kısım burasıdır. Orta kulak Orta kulak, kulak zarı ile kemik labirent arasında bulunan, östaki borusu aracılığı ile dış ortamla, aditus yolu ile mastoidin havalı boşlukları ile bağlantısı olan, mükoz membranlarla örtülü bir alandır. Ortalama hacmi 0,5 cm³ kadardır. Orta kulak boşluğunun 6 duvarı vardır (16,17). 1- Üst duvar (Tegmen tympani): Epitimpanumun tavanını oluşturur ve orta kranial fossa ile komşudur. 2- Alt duvar: Hipotimpanumun tabanını oluşturur. Juguler bulbus ve juguler ven ile komşudur. 3- Arka duvar: Mastoid ile ilişkilidir. Arka kısmında ayrıca stapes kası ve stapes tendonunun yapıştığı eminentia pyramidalis, facial sinirin ikinci parçası ile çok yakın komşuluk gösterir ve hemen lateralinden chorda tympani siniri orta kulak boşluğuna girer. Eminentia pyramidalis ile chorda tympani arasında recessus facialis vardır. Eminentia pyramidalis medialinde sinus tympani bulunur. Recessus facialis’in arka üstünü sınırlayan fossa incudis içerisinde inkus kısa kolu yer alır. 4- Ön duvar: Karotis internanın yaptığı çıkıntı ile östaki borusu ve tensör timpani kası bulunur. 5- İç duvar: Promontoryum aracılığı ile iç kulakla komşuluk gösterir. 6- Dış duvar: Yukarıdan aşağıya doğru scutum, kulak zarı ve hipotimpanum olmak üzere üç kısma ayrılır. Orta kulak boşluğunda üç tane hareketli kemikçik vardır. Kemikçikler orta kulak boşluğunun üst ve arka kısmına yerleşmişlerdir ve bu boşluğa bağlarla tutunurlar (16). Kemikçiklerin en büyügü Malleus adını alır. Malleus baş, boyun ve üç çıkıntıdan (manibrium mallei, anterior ve lateral çıkıntılar) oluşur. Manibrium mallei parçası ile kulak zarına yapışır. Malleusun üç adet asıcı ligamenti bulunur: Anterior malleolar, lateral malleolar ve süperior malleolar ligament. İnkus, bir gövde ve iki koldan oluşur. İnkusun gövde kısmı malleus ile, uzun kolu ise stapes ile eklem yapar. Medial ve lateral inkudomalleolar ligamanlar inkus gövdesini malleus başına bağlar. Vücudun en küçük kemiği olan stapes, baş, boyun, taban ve iki bacaktan oluşur. Stapes tabanı ligamentum annulare ile oval pencereye sıkıca yapışır. 11 Kemikçiklere yapışan kaslar ise M.tensor tympani ve M.stapedius’tur. Tensör timpani kası trigeminal sinir tarafından innerve edilir ve kasıldıgı zaman manibriumu içe ve arkaya çekerek kulak zarını tesbit eder. Stapes kas tendonu, eminentia pyramidalis’den çıkar ve stapesin başına yapışır. Stapes kası fasial sinir tarafından innerve edilir ve kasıldığında yüksek şiddetteki seslerin iç kulağa geçişini engelleyerek koruyucu mekanizmaya yardımcı olur (17). Östaki tüpü, orta kulak boşluğu ile nazofarenksi birbirine bağlayan ve nazofarenkse doğru anteroinferolateral seyir gösteren, huni şeklinde bir yapıdır. Çocuklarda daha kısa ve düz bir seyir gösterir. Orta kulak tarafında kalan posterolateral 1/3 kısmı kemik, nazofarenks tarafındaki 2/3 anteromedial kısmı ise kıkırdaktan oluşur. Östaki tüpünün açılıp kapanmasından m. tensör veli palatini, m. levator veli palatini ve m. salpingopharyngeus sorumludur (17). İç Kulak İç kulak, işitme ve denge ile ilgili reseptörlerin bulunduğu kısımdır ve temporal kemiğin petröz bölümünde yerleşmiştir. İşitme ve denge organlarını barındırır. Yuvarlak ve oval pencereler yolu ile orta kulak, koklear ve vestibüler akuaduktuslar yolu ile kafa içi ile bağlantılıdır. Kemik (osseöz) ve zar (membranöz) labirent olmak üzere iki kısımdan oluşur (16,17). Şekil 2. İç Kulak Yapıları Kemik (osseöz) labirent: Kemik labirenti otik kapsül adı verilen sert kompakt kemik dokusu oluşturur. Zar labirent bunun içinde yer almaktadır. Aralarında perilenf adı verilen sıvı bulunur (18,19). 12 Kemik labirent şu kısımlardan oluşur: 1. Vestibulum 2. Kemik semisirküler kanallar 3. Koklea 4. Aquaduktus vestibuli 5. Aquaduktus koklea Zar (membranöz) labirent: Zar labirent kemik labirentin içinde aynı şekli alır. Zar labirent kemik labirenti tamamen doldurmaz. Onun ancak 1/3 kısmını doldurur. Zar labirent şu kısımlardan oluşur: 1. Utrikulus 2. Sakkulus 3. Duktus semisirkülaris 4. Duktus endolenfatikus 5. Duktus perilenfatikus 6. Duktus koklearis 7. Korti organı Kemik (osseöz) labirent Vestibulum: Yaklaşık 4 mm çapında düzensiz ovoid bir kavitedir. Dış yan duvarı yuvarlak ve oval pencere aracılığıyla timpanik kaviteye; ön duvar kokleaya komşudur. Üst ve arka duvarda semisirküler kanallarla birleşir. İç yan duvarda ise ön altta sakkulus’un yerleştiği spherical resess, arka üstte ise utrikulus’un yerleştiği eliptical resess bulunur (18). Kemik semisirküler kanallar: Superior, posterior ve lateral olmak üzere üç adet semisirküler kanal uzayın üç ayrı düzlemine yerleşmiştir. Her biri yaklaşık olarak bir dairenin 2/3’ü kadar olan bu kanallar vestibulum’a açılır. Koklea: İç kulağın ön kısmında bulunan ve şekli salyangoza benzeyen kemik bir tüptür. Modiolus, kanalis spiralis koklea ve lamina spiralis ossea’dan oluşur. Modiolus, kokleanın eksenini oluşturur. Modiolus içindeki ince kanallardan koklear damarlar ve VIII. kranial sinirin lifleri geçer. Bu kanalcıkların hepsi modiolusun spiral bir şekilde olmasından dolayı modiolusun spiral kanalı adı da verilen Rosenthall kanalına açılırlar. Bu kanalın içinde ganglion spirale de denilen Korti ganglionu bulunur. Canalis spiralis koklea, modiolusun çevresini iki buçuk defa spiral olarak dolanan kemik bir yoldur. Bu yol, vestibulun ön alt kısmından başlar ve zirve veya kupula adı verilen kapalı bir uçla sonlanır. Lamina spiralis 13 ossea, modiolustan uzanan kemik bir laminadır. Baziler membran adı verilen fibröz bir tabaka ile devam eder ve karşı duvara ulaşarak canalis spiralis kokleayı ikiye böler. Vestibuluma açılan üst parçaya skala vestibuli, fenestra koklea aracılığıyla cavum timpaniye açılan alt parçaya skala timpani denir. İki skala kokleanın tepesinde helikotrema denilen delikle birleşir. Lamina spiralis ossea’nın serbest kenarı ile canalis spiralis kokleanın dış yan duvarı arasındaki baziller membranın üzerinde, korti organı (organum spirale) adı verilen işitme organı bulunur. Aquaduktus vestibuli: Vestibulumun iç yan duvarından başlayıp petröz kemiğin fossa subarkuata denilen çukurunda sonlanır. Bu kanalın içinde zar labirente ait duktus endolenfatikus ve onun ucunda sakkus endolenfatikus vardır (18,20). Aquaduktus koklea: Skala timpaniden başlayıp petroz kemik alt yüzünde subaraknoidal boşluğa açılan kemik kanaldır. Bu kanal içinde duktus perilenfaticus ve v.canalikuli koklea vardır. Zar (membranöz) labirent Utrikulus: Vestibulumun iç yan duvarındaki eliptikal reseste bulunur. İç yan duvarında makula utrikuli adı verilen kısmında denge hücreleri bulunur ve buradan n. utrikularis başlar. Utrikulusta duktus semisirkülaris’lerin açıldıgı beş ve duktus utrikulosakkülaris’in açıldığı bir adet delik bulunur. Şekil 3. Membranöz lebirent 14 Sakkulus: Vestibulumun iç yan duvarındaki spherical resseste bulunur. Bunun da iç yan duvarında makula sakkuli adı verilen kısımda denge hücreleri vardır ve buradan n.sakkülaris başlar. Sakkulusta bir tane duktus utrikulosakülaris’e ait, bir tane de sakkulusu duktus koklearis’e bağlayan duktus reuniense ait iki delik vardır. Duktus semisirkularis: Kemik semisirkuler kanalların içerisinde bulunurlar. Ancak kemik kanalların 1/5 kalınlığındadır. Diğer 4/5’lik kısmı perilenf ile doludur. Membranöz kanalların ampullaları içerisinde krista ampüllaris adı verilen kabarık bölgelerde duyu epiteli mevcuttur. Buralardan n. ampullaris anterior, n. ampullaris posterior ve n. ampullaris lateralis başlar. Her üç n. ampullaris daha sonra n. utrikularis ve n. sakkularis ile birleşerek n. vestibularis’i oluşturur. Duktus endolenfatikus: Duktus utrikulosakkularis adlı borucuktan doğar. Aquaduktus vestibuli adlı kemik kanal içinde ilerler. Fossa subarkuata’daki sakkus endolenfatikus adlı şişlikte dura mater altında sonlanır. Duktus perilenfatikus: Aquaduktus koklea içerisinde bulunur ve skala timpani ile subaraknoid boşluğu birleştirir. İçinde perilenf bulunur. Duktus koklearis: İki ucu kapalı üç yüzlü bir boru şeklinde olan duktus koklearisin tepesinde bulunan kör ucuna çekum kupulare, taban kısmındaki kör ucuna ise çekum vestibulare denir. Çekum vestibulareye yakın bölümünden çıkan duktus reuniens aracılığıyla sakkulusa bağlanır. Duktus koklearis koklear kesitlerde üç duvarlı bir yapı olarak görülür. a. Reissner membranı (membrana vestibularis): Duktus koklearisin üst duvarını oluşturur. Skala vestibuli ve skala mediayı (duktus koklearis) birbirinden ayırır. b. Ligamentum spirale koklea: Duktus koklearisin dış duvarını oluşturur. Lamina bazillarisin tutunduğu yerdeki çıkıntılı kenarına crista bazillaris; hemen yukarısındaki oluğa sulcus spiralis eksternus; bu oluşumu yukarıdan sınırlayan çıkıntıya prominentia spiralis denir. Dış duvar iç yüzünde stria vaskülaris denilen damardan çok zengin bir tabaka mevcuttur. c. Korti organı (organum spirale): Duktus koklearisin içinde ve alt duvarını oluşturan lamina bazalisin iç üst bölümü üzerine oturur. Çekum kupulaya kadar uzanır. İç Kulağın Damarları: Labirentin arter, çoğunlukla A. cerebelli anterior inferior’dan ayrılır ve labirenti kanlandırır. Labirentin arter, baziller arterden hatta doğrudan vertebral arterden de çıkabilir. İç kulak kanalına VIII. kranial sinirle birlikte girer ve iki ana dala ayrılır. 15 a. Vestibularis anterior ve a. cochlearis communis. Bu dallardan, vestibülü ve kokleayı besleyecek olan dalcıklar çıkar(a. vestibulocochlearis ve a. Cochlearis)(19,21,22). Vestibulokoklear ve koklear arter, koklear kanalın lateral duvarında stria vaskülaris ve spiral laminada kapiller ağ oluşturarak sonlanır. Koklear arter apekse doğru ilerlerken spiral modiolar arter adını alır. Bu arter bir end arterdir ve obstrüksiyonları sağırlığa yol açabilmesinden dolayı önemlidir (21). Spiral modiolar arterden arterioller ayrılarak kapiller dallar verirler ve koklear beslenmeyi temin ederler. İç kulağın venöz dönüşü arterlerle birlikte seyreden yandaş venlerin birleşmesi yolu ile oluşan v. labirentica ile olur. Bu da sinüs petrosus superior ve inferior, sinüs transversus ve v.jugularis interna’ya dökülür. Lenfatik sistem endolenf ve perilenf olarak kabul edilir. Bunlar da beyin omurilik sıvısına dökülürler (23). İç kulak sinirleri: Bipolar afferent sinirlerin hücre gövdeleri Rosenthal kanalındaki spiral ganglionu oluşturur. 2 tip nöron vardır. Tip 1 nöronlar myelinlidir. Tüm popülasyonun %95’ini oluşturur ve iç saçlı hücrelere dağılırlar. Tip 2 nöronlar myelinsizdir. Toplamın %5’ini oluştururlar ve dış saçlı hücrelere dağılırlar. Lifler kendi myelin tabakalarını kaybettikleri yer olan habenula perforata yoluyla kemik spiral laminadan corti organına geçerler. Dış saç hücreleri için olan lifler, Deiters hücreleri arasındaki üç grup içerisinde olan spiral ve baziller membran boyunca kortinin tünelinden geçerler. Terminal dallar spiral liflerden kaynaklanırlar ve çok sayıda dış saç hücrelerini inerve ederler. Bunun tersine her bir iç saç hücresi çok sayıda tip1 lifler ile inerve edilirler. Tüm sinir sonlanmaları kadeh şeklinde ve vezikülsüzdür. Granülsüz sonları ile birlikte bu afferent liflere ilaveten granüle olmuş birçok sonlanımlar hem dış saç hücreleri ile hem de afferent liflerin terminal sonlanımları ile kontakt yapacak şekilde gözlenmiştir. Bu granüle olmuş sonlar Rasmunsen’nin olivokoklear demetindeki beyin kökünden kaynaklanan efferent liflerdir. Hücre gövdeleri süperior olivary kompleks içerisinde yerleşmiştir. Lifler inferior vestibuler sinir ile birlikte ilk olarak beyin kökünde ilerler fakat vestibulokoklear anastamoz şeklinde kokleaya girerler. İntraganglionik spiral demetlerde lifler, internal spinal demetler ile iç saç hücrelerini inerve eden afferent liflere dağılırlar. Alternatif olarak lifler korti tünelinin ortasından geçerler ve iç saç hücrelerinin gövdelerine dağılırlar. Bu liflerin baskılayıcı olduğu sanılır (24). 16 2.3 İÇ KULAK HİSTOLOJİSİ Koklea: Kokleanın en önemli ve duyusal reseptör hücrelerinin lokalize olduğu yer olan duktus koklearis 3 bölüme ayrılır. Reissner membranı: Skala vestibuli ve skala mediayı birbirinden ayıran birer sıra hücre arasına yerleşmis ince bir bazal laminadan yapılmıştır. Endolenfe bakan hücreler küboid yapıda olup apikal mikrovilluslar içerirler. Perilenfe bakan hücreler ise gevşek biçimde birbirlerine bağlı skuamöz yapıya sahiptir. Lateral duvar: Duktus koklearisin yan ve dış duvarını yapar. En dışta çoğunluğu tip 1 fibroblast benzeri hücrelerden oluşmuş spiral ligament bulunur. Spiral ligamentin iç tarafında ise çok katlı yassı epitelden stria vaskülaris bulunur. Stria vaskülaris endolenfteki yüksek potasyum, düşük sodyum iyon potansiyelini sağlayan marjinal hücreler; fagositoz yeteneği olan intermediate hücreler; epitel ve endotelin bazal membranının birleşmesinden oluşan ve molekül geçişine izin vermeyen bazal hücrelerden oluşur. Stria vasküaris ile bazal membran arasında iyon ileten enzimler içeren çok sayıdaki tip 2 fibroblast hücrelerinden oluşmuş spiral prominens bulunur. Baziller Membran: Bağ dokusundan oluşan bir membrandır. Membran boyunca genişlik bazal turdan başlayarak apikale doğru artar. Baziller membran hareketlerinin frekansa özel olması, frekans analizi ve ses şiddetinin alınabilmesi bu sayede olmaktadır. Baziller membranın dış tarafında endolenfle temas eden kübik küçük mikrovilluslu hücrelerden oluşan ve büyük moleküllerin geçişine izin vermeyen Cladius hücreleri;cladius hücreleri taban kısmı ile baziller membran arasına yerleşmiş, tek katlı küboid hücrelerden oluşan, fibronektin üreten ve karbonik anhidraz içerdiginden dolayı iyon ve sıvı trasportunda etkili olan Boettcher hücreleri bulunur (19). 17 Resim 1: Kokleanın radial kesitinde Reissner membranı (RM), spiral ligament (SL), stria vaskularis (SV), spiral prominence (SP), external sulkus (ES), basiller membran (BM), pars arcuata (PA), pars pectinata (PP), Boettcher hücreleri (B), Claudius hücreleri (C), Corti organı (OC), tektoryal membrane (TM), iç sulkus hücreleri (IS), spiral limbus (L), habenula perforata (çember) ve osseous spiral lamina (OSL). Korti organı: Baziller membran ve perilenfteki mekanik titreşimleri sinir liflerini uyaran elektrik akımlarına dönüştürür. Korti organı baziller membran, üzerine dayanmış destek hücreleri, spiral şeklinde dizilmiş çeşitli duyusal hücreler ve bunların üzerini örten tektorial membrandan oluşur. Resim 2: Fotomikrografta Corti organının radyal kesiti ve içerdiği hücreler görülmekte. Hensen hücreleri (H), Corti’nin dış tüneli (OT), Deiters hücreleri (D), Nuel Boşluğu (yıldızlar), üç sıra dış titrek tüylü hücre (O3, O2, O1), dış sütun hücreleri (OP), Corti’nin iç tüneli (IT), iç sütun hücreleri (IP), iç titrek tüylü hücre (I), tüylü hücre stereociliaları (S), iç parmaksı hücreler (PH), ve iç sınır hücreleri (IB). Ayrıca iç sulkus hücreleri (IS), myelinli sinir lifleri (MF) , vasa spirale (VS), tektoryal membran ve Hensen şeriti(H), Hardesty membranı (ok), marjinal net (MN), ve cover net (okbaşları). 18 1. Destek Hücreler Hensen hücreleri: Korti organının yan sınırını oluşturur. Koklea apeksine doğru uzunlukları artar. Çekirdekleri sitoplazmanın üst kısmında bulunur. Birkaç dizi halindedirler. Hensen hücreleri ile dış titrek tüylü hücreler arasında dış korti tüneli bulunur (16,19). Deiters hücreleri: Dış tüylü hücrelerin destekleyici hücreleridir. Baziller membrana bağlıdırlar. Dış titrek tüylü hücrelerin çevresini sararlar. Sadece tabanda açıktır ve buradan da efferent ve afferent sinir lifleri dış titrek tüylü hücrelere ulaşırlar. Dış titrek tüylü hücreler ve Deiters hücreleri parmaksı çıkıntılarla retiküler membranın oluşmasına katkıda bulunurlar. Dış tüylü hücrelerle Deiters hücrelerinin parmaksı çıkıntıları arasında sıvı dolu boşluğa Nuel boşluğu adı verilir. Sütun hücreleri (pillar hücreler): Dış ve iç olmak üzere iki tip pillar hücre vardır. Retiküler laminanın bazı kısımları ile korti tünelinin oluşmasına katkıda bulunurlar. Destek hücrelerinin tabanları geniş ve çekirdekleri yuvarlaktır. Aktin filamanlar ve mikrotübüllerden oluşurlar. Hücrelerin apikal uzantısı dikdörtgen biçiminde sonlanır ve retiküler laminanın oluşmasına yardım eder. Ayrıca iç korti tünelinin oluşmasında katkıları vardır. Pillar hücrelerin parmaksı çıkıntıları, hem dış titrek tüylerin ve hem de iç titrek tüylü hücrelerin yan sınırlarını yapar. İç sınır ve falangeal (parmaksı) hücreler: İç titrek tüylü hücrelerle, iç sulkus hücrelerini birbirinden ayırır. İç sınır hücreleri korti organının en medial kenarını yaparlar ve membrana tektoria hücreleri ile devam ederler. İç falangeal hücreler, dış tarafta dış titrek tüylü hücreleri birbirinden ayırırken iç tarafta iç titrek tüylü hücrelerle iç sulkus hücrelerinin arasına yerleşir. Tabanda iç falangeal hücreler, iç titrek tüylü hücrelerle birlikte myelinsiz sinir liflerini çevrelerler. 2. Duyusal Hücreler Stereosilia: Bunlara sensoriyal hücreler de denir. İç ve dış saçlı hücreler, hücre iletimi için önemli olan apikal stereosilia içerirler. Uzunlukları tabandan tepeye doğru ve içten dışa doğru gittikçe artar. İç saçlı hücre stereosiliası, küp şeklindeki dış saçlı hücre stereosiliasından aşağı yukarı iki kat kalındır. Stereosiliası gerçek silia olmayıp saçlı hücrelerin kutikuler tabakasından uzanan uzun ve sert mikrovilluslardır. Stereosilialar yatay ve dikey bağlantılarla birbirlerine bağlanmışlardır. Stereosiliaların rijit yapısı, içerisindeki polarize aktin flamentlerinin aksiyel olarak bulunmasına bağlıdır. Olgun koklear saçlı hücreler, vestibüler 19 saçlı hücrelerin aksine kinosilium içermezler. Dış saçlı hücrelerin stereosiliaları "V" veya "W" şeklinde dizilmişlerdir. Saçlı hücrelerin apikal yüzeyleri altı ya da yedi steriosilia tabakası içerir. Dış titrek tüylü hücreler: Korti organı içinde, apikal ya da bazal uçlardan Deiters hücrelerine ve bunların parmaksı çıkıntılarına bağlanır. İnsanda ortalama 13400 dış saçlı hücre vardır. Dış saçlı hücreler retikuler lamina içinde medialden laterale doğru dizilmişlerdir. Hücre uzunluğu apekse doğru artar ve 14 mikrondan 55 mikrona ulaşır. Saç hücrelerinin apikal yüzündeki parmaksı uzantılara stereosilia denir. En uzun dış saç hücrenin stereosiliası, tektorial membranın alt yüzüne bağlanır. İç plazma membranı boyunca Hensen cisimcikleri içeren yüzey altı sisternalar vardır. Bu sisternaların dış saç hücrelerinin hareketleriyle ilgili olabileceği düşünülmektedir. Deiters hücrelerinin uzantıları dış saç hücrelerinin dış ve yan tarafına bağlanır. Dış saç hücrelerinin taban sonlarında, birkaç küçük afferent sinir ucu ve 10 adet geniş vezikül dolu efferent sinir ucu vardır. İç titrek tüylü hücreler: Vestibüler saçlı hücrelere benzerler. Bu hücreler destek hücrelerinin sıkıca sardığı yassı görünümlü tek tabaka oluştururlar. İç saçlı hücrelerin taban kısmında birçok sinaptik sinir sonlanması görülür. 3. İç Sulkus: Dış kenarında spiral limbus, iç kenarında korti organı ve yukarıda tektorial membran ile sınırlı üstü açık spiral bir kanaldır. İç sulkus hücreleri Cladius hücrelerine benzerler. Hücrelerin üst yüzeylerinde mikrovilliler vardır ve hücre arası flamanları ile birbirlerine sıkıca bağlanmışlardır. 4. Spiral Limbus: Kemik spiral laminanın iç kenarında bulunan damarsal konnektif doku tabakasıdır. En iç kenarına Reissner membranı tutunur. Dış kenarını, iç sulkus hücrelerinin yaptığı Huschke dişi diye adlandırılan sivri bir çıkıntı oluşturur. Spiral limbusun endolenfatik yüzü tektorial membranın limbal bölümü diye adlandırılan ince ekstrasellüler matriksle örtülüdür. Spiral limbus; bağ dokusu fibroblast benzeri hücreler, damarsal elementler ve ekstrasellüler filamentler içerir. 5.Tektorial Membran: Spiral limbus, iç sulkus ve korti organının üzerini örten hücresiz, ekstrasellüler bir matrikstir. Temelde fibröz materyalden yapılmış ve endolenfle ıslanmış görülür. Altı bölüme ayrılır: limbal tabaka, fibröz matriks, marjinal bant, ağsı örtü, Hensen çubuğu ve Hardesty membranı. Tektorial membran korti organı seviyesinde dış saçlı hücreleri örter. 6. Kemiksi spiral lamina: Modiolustan baziler membranın iç kenarına kadar uzanan ince, spiral bir kemik tabakadır. Spiral laminanın içi korti organına giriş çıkış yapabilen sinir 20 liflerinin myelinizasyonlarını kaybedip korti organına girdikleri yerdeki, habenulae perforata denilen kanallarla delinir. 2.4 İÇ KULAK FİZYOLOJİSİ İç kulak sıvıları: İç kulak sıvıları perilenf, endolenf ve kortilenf olmak üzere üç çeşittir. Perilenf beyin omirlik sıvısından kaynaklanmaktadır. Kimyasal olarak ekstrasellüler sıvıyı andırır. Sodyumdan zengin (Na+ 140mEq/L), potasyumdan fakirdir. (K+ 5,5-6,25mEq/L). Endolenf yapımında stria vaskülaris rol alır. Endolenf potasyumdan zengin (K+140160mEq/L), sodyumdan fakirdir. (Na+ 12-16 mEq/L). Kortilenf korti tüneli ve Nuel boşluklarında bulunur. Beyin omirlik sıvısıdan kemiksi spiral laminanın kanalcıkları içinde seyreden akustik sinirin lifleri boyunca gelir. Endolenfin yüksek potasyum (K+) içeriği nöral iletiyi engelleyeceği için korti tünelinin içinden geçen dış saçlı hücrelerin lifleri kimyasal olarak perilenfe benzeyen kortilenf ile sarılmıştır (25,26). 2.5 SANTRAL İŞİTME YOLLARI 8. sinir birkaç daldan oluşur; superior vestibüler sinir, sakküler sinir, inferior vestibüler sinir ve koklear sinir. Bu sinirler otik kapsülü değişik kanallardan geçerek iç kulak yoluna girerler ve buradan n. facialis ve n. intermedius ile birlikte seyrederler. Koklear çekirdekler: Koklear çekirdekler bütün işitme sinir lifleri için ilk konaktır. Çekirdekler pontomedüller kavşakta bulunur ve simetriktir. Süperior olivary kompleks ve olivokoklear demet: Superior olivary kompleks, ponsun gri cevherinin hemen arkasında ve ponsun alt kısmında yerleşmiştir. Lateral lemniskus: En önemli çıkan yoldur. Beyin sapının yan tarafında bulunur. Koklear çekirdekler ve süperior olivary kompleksi inferior kollikulusa bağlar. İnferior kollikulus: İki taraflıdır ve mezensefalonda yerleşmiştir. Beyin sapının tavanının bir kısmını yapar. Çıkan işitme lifleri için başlıca konağı oluşturur ve akustik bilgileri hazırlar. Alt beyin sapından gelenleri üst kısımdaki medial genikulat cisme ve işitme korteksine gönderir. Medial genikulat cisim: Talamusta bulunur. İnferior kollikulus ile işitme korteksi arasında bir ara istasyondur. İşitme Korteksi: Primer işitme korteksi ve ilişkili sahalar olmak üzere iki kısma ayrılır. İlişkili sahalar hem akustik hem de diğer duysal girdileri alır. Primer işitme korteksi Brodmann sahası adını alır ve 41-42 diye numaralandırılmıştır. Temporal lobun üst kısmında yerleşmistir. Spesifik ve nonspesifik ilişkili sahalar ile çevrelenmiştir (16). 21 Korti organında oluşan uyarılar ganglion spiraledeki (Corti gaglionu) sinir hücrelerinin dendritleri tarafından algılanır. Bu sinir hücrelerinin aksonları n.cochlearis adını alarak bu uyarıları ponstaki koklear çekirdeklere götürür. Koklear nukleuslar, ventral nukleus ve dorsal nukleus olmak üzere iki gruptur. Ventral nukleuslar da, anteroventral koklear nukleus ve posterolateral koklear nukleus olarak ikiye ayrılır. Koklear nukleuslardan çıkan nöronlar işitme yollarının ikinci nöronunu oluştururlar. Bunların çoğu çaprazlaşarak karşı taraf superior olivatuar kompleksine giderler ve az sayıda lifler ise ipsilateral superior olivatuar komplekse ulaşırlar. Superior olivatuar kompleks, işitme yolunun ilk merkezi olarak kabul edilebilir. Buradan kalkan lifler lateral lemniskusu oluşturarak inferior kollikusa giderler. İnferior kollikulus mezensefalonda bulunur. Alt beyin sapından gelen uyarıları üst kısımdaki medial genikulat cisme ve işitme korteksine gönderir. İçerisinde belli başlı hücre tipi ve işitme bakımından özel görevi olan 5 ayrı bölge vardır. Bu bölgenin işitme davranışları ile ilgili olduğu sanılmaktadır. Örneğin frekans ve şiddetin birbirinden ayrılması, gürültü ve stereo işitme gibi birtakım fonksiyonlarda görev yaptığı düşünülmektedir. Bu bakımdan inferior kollikulusun, işitsel uyarı için bir ara konak olmaktan çok daha önemli merkez olduğu kabul edilmektedir. İnferior kollikulustan kalkan lifler talamusta bulunan medial genikulat cisme, oradan da işitme korteksine giderler. İştme korteksi, temporal lobta Sylvian yarığındadır (27). 2.6 İŞİTME FİZYOLOJİSİ Ses Dalgası ve Özellikleri Ses enerjisi bir titreşimdir. Yayıldığı ortam moleküllerinin ardışık olarak sıkışmasına ve gevşemesine neden olur. Ses dalgalarının hızı, yayıldığı ortamın yapısına göre değişir. Katı ortamlarda en hızlı, gaz ortamlarda ise en düşük hızla yayılır. Sıvı ortamlarda yayılma hızı ise ikisinin ortasındadır. Deniz seviyesinde 20ºC derecelik sıcaklıktaki hava tabakasında sesin hızı 344 m/sn olarak bulunmuştur. Sıvı ortamlarda ise havaya göre 4 kat hızlı olarak yayılır (1437m/sn). Kemikte ise yayılma hızı 3013 m/sn olarak bulunmuştur. Sesin saniyedeki titreşim sayısına sesin frekansı, tonu ya da perdesi denir. Sesin frekansı saniyedeki titreşim sayısı, Hertz (Hz) ile ifade edilir. İnsan kulağı 16–20000 Hz aralarında sesleri duyar. Sesin şiddet birimi desibeldir (dB). Bir ortamın ses dalgalarının yayılmasına gösterdiği dirence akustik direnç ya da empedans denmektedir. Empedans, ortam moleküllerinin yoğunluğu ve esnekliği ile orantılıdır. Ses dalgaları ortam değiştirirken her iki ortamın empedansı birbirine ne kadar yakın ise yeni ortama geçen enerji miktarı da o kadar fazla olur. 22 İşitme Atmosferde meydana gelen ses dalgalarının kulağımız tarafından toplanmasından beyindeki merkezlerde karakter ve anlam olarak algılanmasına kadar olan süreç işitme olarak adlandırılır ve işitme sistemi denen geniş bir bölgeyi ilgilendirir. Dış, orta ve iç kulak ile merkezi işitme yolları ve işitme merkezi bu sistemin parçalarıdır. İşitme birbirini izleyen bir kaç fazda gerçekleşir. A) iletim (conduction) fazı: İşitmenin olabilmesi için ilk olarak ses dalgalarının atmosferden dış ve orta kulak aracılığı ile korti organına iletilmesi gereklidir. Bu mekanik olay sesin bizzat kendi enerjisi ile sağlanır. Aurikula ses dalgalarının toplanmasında, dış kulak yolu da bu dalgaların timpanik membrana iletilmesinde rol oynar (28). Sesin atmosferden korti organına iletilmesi sürecinde başın ve vücudun engelleyici, kulak kepçesi, dış kulak yolu ve orta kulağın yönlendirici ve/veya şiddetlendirici etkileri vardır. Ses dalgaları başa çarpınca yansır ya da az miktarda da olsa kırılır. Sesin geliş yönüne göre, ses dalgalarının çarptığı kulak tarafında ses dalgalarının basıncı artar aksi taraftaki kulak bölgesinde basınç düşer. Sesin iki kulağa ulaşması arasında 0,6 m/sn. bir fark oluşturur. Böylelikle sesin geliş yönü ayırt edilir. Orta kulak, timpanik membrana ulaşan ses dalgalarının iç kulaktaki sıvı ortama geçmesini sağlar. Ses dalgaları orta kulaktan iç kulağa geçerken yani direnci düşük olan gaz ortamdan direnci daha yüksek olan sıvı ortama geçerken ortalama 30 dB civarında bir enerji kaybına uğrar. Orta kulak, bu ses dalgalarındaki enerji azalmasını önlemek amacı ile empedans (direnç) denkleştirme görevi üstlenir (29,30). Orta kulağın ses yükseltici etkisi üç mekanizmayla olmaktadır. 1. Kulak zarının işitmede rol oynayan pars tensa kısmı, hem kemik anulus içine sıkıca yerleşmiştir hem de manubrium malleiye sıkı bir şekilde yapışıktır. Kulak zarı kemiğe sıkı bir şekilde yapıştığı için anulusta titreşemez. İnce olan orta kısımda titreşir ve titreşim enerjisi yarı sabit manubrium malleide yoğunlaşır. Bu şekilde ses enerjisi iki katına çıkar. 2. Kemikçikler bir kaldıraç gibi etki eder. Bu kaldıraçta, manubrium mallei ve inkusun uzun kolu kaldıracın kollarını, malleus başı da destek noktasını oluşturur. Ses dalgası ile inkudomalleolar kompleks tek bir ünite gibi hareket eder. Bu şekilde kulak zarını titreştiren ve manubrium üzerinde yoğunlaşan ses enerjisi inkudomalleolar kompleks aracılığıyla stapesin başına 1.3 kat güçlenerek ulaşmış olur. 3. Kulak zarı ve stapes tabanındaki titreşim alanları arasındaki oran yaklaşık olarak 18/1dir. Kulak zarının en periferik bölgelerinin titreşmediği düşünülürse efektif oran 14/1dir. 23 Ses, kulak zarı ile stapes tabanlarının birbirine oranı ile orantılı olarak 14 kat güçlenerek iç kulağa geçer (16,29,30). B) Dönüsüm (transduction) fazı: İç kulakta frekansların periferik analizi yapılır ve corti organında ses enerjisi biyokimyasal olaylarla sinir enerjisi haline dönüştürülür (30). Ses dalgalarının perilenfe iletilmesi: 1960 yılında Bekesy kobaylarda stroboskopik aydınlatma ile ses dalgalarının baziller membranda meydana getirdiği değişiklikleri araştırdı. Ses dalgalarının perilenfe geçmesi ile perilenf hareketlenir ve baziller membranda titreşimler meydana gelir. Bu titreşimler bazal turdan başlayarak apikal tura kadar uzanır. Bekesy bu harekete ilerleyen dalga “travelling wave” adını vermiştir. Bazal membran bazal turda dar (0.12 mm), apikal turda daha geniştir (0,5 mm). Bazal turda baziller membran gergindir ve baziller membran genişliği arttıkça gerginlik giderek azalır. Bu fark nedeni ile ses dalgası, bazal turdan apikal tura kadar gezinen dalga ile götürülmüş olur. Bekesy’nin ortaya koydugu diğer bir nokta da baziller membran amplitüdlerinin her yerde aynı olmadığıdır. Baziller membran amplitüdü sesin frekansına göre değişiklik gösterir. Genellikle yüksek frekanslı seslerde bazal membran amplitüdleri bazal turda en yüksektir. Buna karşılık alçak frekanslarda bazal membran amplitüdleri apikal turda en yüksek seviyeye ulaşır. Kokleada yaklaşık 3500 iç titrek tüylü hücre (İTH) ve 13000 dış titrek tüylü hücre (DTH) bulunmaktadır. Bu hücreler ses enerjisinin yani mekanik enerjinin, sinir enerjisine dönüşümünde rol alırlar. En uzun dış saçlı hücre stereosiliası tektorial membranın alt yüzüne bağlanır. Daha kısa silialar ve iç saçlı hücre stereosiliası tektorial membranın alt yüzüne bağlı olmadığı düşünülmektedir. Bazal membrandaki yer değişimi, tektorial membran ve retiküler lamina arasındaki DTH’lerini bükerek hareketlendirir. Tektorial membran ve retiküler lamina arasındaki sıvı kayma hareketi İTH’lerini hareketlendirir. Böylece İTH hız, DTH yer değiştirme algılayıcısı olarak görev görür. Her saçlı hücrenin titreşim amplitüdünün en yüksek olduğu bir frekans vardır. Bu durum baziller membran amplitütleri için de geçerlidir. Kokleada 4 tür elektrik potansiyeli vardır. 1. Endokoklear potansiyel: Stria vaskularis tarafından oluşturulur. Anoksiye ve oksidatif metabolizmayı bozan kimyasal ajanlara aşırı duyarlı olduğu için, varlığı stria vaskularisin aktif iyon pompalama sürecine bağlıdır. Ortalama +80 mV’luk bir değere sahiptir ve istirahat halinde dahi mevcuttur. Ses dalgasından bağımsız bir enerjidir. 2. Koklear mikrofonik: Büyük ölçüde DSH ve bunların meydana getirdiği K+ iyonu akımına bağlıdır. Baziller membran hareketleri ve ses uyaranları ile direk ilişkilidir. DTH harabiyetinde kaybolur. 24 3. Sumasyon potansiyeli: İTH içindeki elektriksel potansiyelin yönlendirdiği bir akımdır. Ses uyaranına, frekansına ve şiddetine göre değişir. 4. Tam sinir aksiyon potansiyeli: Bu potasiyel işitme siniri tarafından oluşturulmaktadır. C) Sinir şifresi (neural coding) fazı: İç ve dış saçlı hücrelerde meydana gelen elektriksel akım, kendisi ile ilişkili sinir liflerini uyarır. Bu şekilde sinir enerjisi frekans ve şiddetine göre corti organında kodlanmış olur. İnsanlarda işitme siniri 30000 liften yapılmıştır. Bu liflerin %90-95’i miyelinli, bipolar ve İTH’nde sonlanan tip I nöron şeklindedir. Buna karşılık %5-10’u miyelinsiz, unipolar ve DTH’nde sonlanan tip II nöron şeklindedir. Tıpkı saçlı hücrelerde olduğu gibi her sinir lifinin duyarlı olduğu bir frekans vardır. D) Algı (cognition) birleştirme (association) fazı: Tek tek gelen bu sinir iletimleri, işitme merkezinde birleştirilir ve çözülür. Böylece sesin karakteri ve anlamı anlaşılır hale getirilir. Spiral gangliondaki sinir hücrelerinin aksonları n. koklearis adını alarak ponstaki koklear nukleuslara ulaşırlar. Koklear nukleuslar, ventral ve dorsal olmak üzere iki gruptur. Düşük frekanslı seslerle oluşan uyarı ventral nukleusta, yüksek frekanslı seslerle oluşan uyarı dorsal nukleusta sonlanır. Bu liflerin çoğu beyin sapının karşı tarafına geçerek superior olivar komplekse katılırlar. Lifler buradan lateral lemniskus ve inferior kollikulus’a giderler. İnferior kollikulustan çıkan lifler medial genikulat nukleus aracılıgı ile temporal loptaki Silvian fissürüne yerleşmiş işitme merkezine gelirler (28,30). 2.7 SIÇAN KULAĞI ANATOMİSİ Sıçan orta kulağı, insan orta kulağındaki tüm anatomik yapıları içerir. Tahmin edileceği üzere, sıçandaki kemikçikler insandakilere göre çok daha küçük olup boyları yaklaşık olarak dörtte biri kadardır (31). Sıçan orta kulak morfolojisi, Fleischer (32) tarafından mikrotip organizasyon ortaya konularak tanımlanmıştır. Bu dizaynın iki ayırt edici özelliği vardır: 1) Malleus, gonial bone bölgesinde timpanik anulusa yapışıktır. 2) Malleus başı üzerinde orbiküler apofiz olarak adlandırılan geniş bir kitle vardır. İnsanlarda, timpanik membran alanı ~66 mm2 ‘dir. Oysa sıçanlarda yalnızca ~11 mm2 ‘ dir (33). Pars tensa ve pars flaksidanın rölatif boyutları da tamamen farklıdır. İnsanlar, timpanik membranın total büyüklügü ile kıyaslandığında çok küçük bir pars flaksidaya sahip iken, sıçanlarda pars flaksida timpanik membranın 1/4 ila 1/3’ünü oluşturur. 25 Şekil 4. Sıçan orta kulağı. Lateralden timpanik membran kaldırılmış halde. Sıçan orta kulağının küçük bullası ve genellikle kapalı olan, horizontale yakın östaki tüpü (ÖT) vardır. ÖT mukozası, büyük yoğunlukta goblet hücreleri, daha az miktarda da muköz glandlar içerir (34). Sıçan ÖT açılma basıncı insandakine benzerdir (35). ÖT iki ayrı silyalı ve sekretuar kanal yoluyla epitimpanuma bağlıdır. Sıçan ve insan mukozası mukosilyer transport sistemi dağılımında benzerlik gösterir (36). Sıçan orta kulağı temporal kemikte yerleşmiş ve iyi korunmuştur. Ancak timpanik membrana muayene için sıradan bir otomikroskop ile kolayca ulaşılabilir. Sıçan orta kulağının üç boyutlu yapısı insaninkine benzer. Ancak mastoid hücreler yerine kavite tabanından çıkıntı yapan timpanik bulla mevcuttur (37). Pars tensa ve geniş pars flaksidası ile timpanik membran, lateral duvarın büyük kısmını oluşturur. Medial duvarda promontoryum, yuvarlak pencere, stapes ile birlikte oval pencere ve ÖT’nün timpanik ağzı yerleşmistir. Silyalı ve sekretuar iki kanal dışında timpanik kavite, basit, skuamöz küboidal, silyasız epitel ile döşelidir. Patolojik koşullar esnasında bu basit epitel değişip, silyalı ve sekretuar hücreler kanallar dısında yüksek sayıda görülür. İnsanlarda, malleus-inkus kompleksi genellikle, en azından düşük frekanslarda, iki asıcı ligaman doğrultusunda olan rotasyonel aksa sahiptir. Bu iki ligaman; anterior malleolar ve posterior inkudal ligamanlardır. Fleischer’a (32) göre, mikrotip kulakta, malleusun timpanik anulusa belirgin fiksasyonuna rağmen kompleks hala rotasyon yapabilir. Bu ilişki ve inkus kısa kolunun bağlantısı insandakine benzer rotasyonel aks oluşturur. Sıçanlar ile 26 insanlar arasındaki farklardan bir tanesi, sıçanlarda manubriumun, rotasyon aksına paralele yakın yerleşmesidir. Fleischer (32), genişletilmiş model üzerinde yaptığı çalışmalarda orbiküler apofizin meydana getirdiği ek kitlenin, malleus-inkus kompleksinin yerini değiştirdiğini bulmuştur. Bu da yüksek frekanslarda malleusun transvers bölümü doğrultusunda ikinci bir rotasyon aksı oluşturmaktadır. Bunlara dayanarak, mikrotip kulakların iki tane rotasyon aksı olduğu ve malleusların iki adet net olarak tanımlanmış vibrasyon modu olduğu sonucuna varmıştır. 2.8 OTOTOKSİSİTEYE GENEL BAKIŞ Ototoksisite bir ilacın ya da kimyasal bir ajanın işitme kaybı, denge bozukluğu ya da her iki semptomu birden ortaya çıkaracak şekilde iç kulak disfonksiyonuna neden olabilme yatkınlığı şeklinde tanımlanır. İlaçlara bağlı ototoksisitenin en fazla görülen semptomları tinnitus, işitme kaybı ve baş dönmesidir. Çoğunlukla tinnitus en sık görülen semptomdur ve ardından oluşabilecek pek çok toksik etkinin erken habercisidir. Tinnitus genellikle yüksek perdeli ve 4 ile 6 kHz arasında değişen frekanstadır. Sıklıkla işitme kaybından önce ortaya çıkar ve onun yerini alır. Tinnitusun tam olarak kaybolması nadirdir. Ancak zamanla nöral elemanların dejenere olması ile tinnitus şiddetinde azalma olabilmektedir. İşitme kaybı ve tinnitus genellikle bilateral ve hemen hemen simetriktir. Bununla birlikte bu semptomlar unilateral olduğunda ototoksisite yoktur denilemez. İşitme kaybı sensorinöral tipte olup tipik olarak yüksek frekanslardan başlar. İlaca devam edilmesi ile alçak frekansları da içerecek şekilde ilerler. İşitme kaybı doza bağlı olarak geçici olabileceği gibi kalıcı tipte de olabilir. Salisilatlar ve kinin geçici işitme kaybı ve çınlama yapar. Loop diüretikleri ani işitme kaybı yapar ve ilacın kesilmesiyle düzelme olur. Aminoglikozid grubu antibiyotikler ise genellikle kalıcı işitme kaybı yapar (38,39). Vestibüler fonksiyon bozukluğu nadiren kendisini gerçek vertigo olarak gösterir. Daha sıklıkla dengesizlik şeklindedir ve hastalar “dizziness” veya denge kaybından yakınır. Vestibüler semptomlar tam vestibüler kayıp gelişmedikçe, merkezi kompansatuar mekanizmaların bir sonucu olarak zamanla azalma eğilimindedir. Nistagmus olabilir ya da olmayabilir. Ototoksisite sonucu oluşabilen tipik vestibüler fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak hastalar oryantasyonu sağlamak için görsel ve propriyoseptif bilgiye daha fazla gereksinim duyarlar. Dolayısıyla görsel ve propriyoseptif fonksiyonları bozulmuş daha yaşlı insanlarda klinik vestibüler bulgular daha ciddi olabilmektedir (40,41). 27 Böbrek yetmezliği, karaciğer yetmezliği, bağışıklık yetmezliği, altmış beş yaştan büyük olmak, kollajen vasküler hastalıklar, birden fazla ototoksik ilacın birlikte kullanılması, gürültüye maruz kalma, daha önce geçirilmiş sensorinöral kayıplar gibi faktörler ilaçlara bağlı odituvar ve vestibüler toksisite için daha yüksek riske sebep olmaktadırlar (41). 2.9 CİSPLATİN Cisplatin (cis-diamminedchloroplatinum II) çok çeşitli neoplastik hastalıkların tedavisinde kullanılan, güçlü alkilleyici olan bir antineoplastik ilaçtır. Baş boyun skuamöz hücreli karsinomu, solid testis tümörleri, over tümörleri, serviks tümörleri, mesane ve prostat tümörleri, küçük hücreli olmayan akciğer kanserleri gibi geniş bir kullanım alanı olan güçlü bir antineoplastik ajandır. Bununla birlikte nefrotoksisite, ototoksisite, miyelotoksisite, gastrointestinal toksisite, periferik nöropati gibi ciddi yan etkileri mevcuttur (6,42). Cisplatinin ototoksik etkisi irreversible, bilateral, progresif, yüksek frekanslardaki sensorinöral işitme kaybı ve tinnutus ile karekterizedir. Bu ototoksisite insidansını veriliş yolu, yaş, diyet faktörleri, genetik faktörler, serum protein düzeyleri, kranial radyoterapi öyküsü gibi faktörler etkilemektedir (42,43,44,45). Cisplatin ototoksisitesinin mekanizması tam olarak anlaşılmış değildir. Kokleada dış tüy hücrelerini bazalden apekse doğru progresif haraplayarak etki gösterir. Cisplatin gerek superoksit iyonları gerekse hidroksil radikalleri gibi aktif oksijen türlerini üretebilir, normal dokudaki antioksidan enzimleri inhibe edebilir (7,42). Bu ototoksisite sadece tüy hücreleriyle sınırlı değildir. Düşük cisplatin düzeylerine maruziyette ilk olarak sterosiliaların uç hasarı ortaya çıkmakta ve sonrasında sterosilia füzyonları görülmektedir. Cisplatin dozu arttırıldığında mitokondri ve endoplazmik retikulum hasarı, sterosilia ve tüy hücre kaybı gözlenmektedir. Yüksek doza maruz bırakıldığında ise stria vaskülaris atrofisi, Reissner membranı kollapsı, Corti organındaki destek hücre hasarı meydana gelir. Cisplatinin işitme sinirine yönelik nörotoksisitesi iki tiptir. Birincisi direkt olarak nöron toksisitesidir. İkinci tip ise tüy hücrelerini innerve eden sinirler için gerekli olan nörotropin tip 3 faktörünün kaybıyla birlikte gelen dejeneratif süreçtir (6,7,43,46). 28 2.10 DEKSAMETAZON Steroidler, özellikle de deksametazon ani işitme kaybı, akustik travmaya bağlı işitme kaybı, Meniere hastalığı, salisilat ototoksisitesi ve aminoglikozid ototoksisitesi gibi pek çok patolojinin tedavisinde kullanılmıştır (47,48,49). Glukokortikoidler hipoksi-iskemi öncesi ya da sırasında antioksidan enzim aktivitesini arttırmak yoluyla koruma sağlamaktadırlar. Hidrokortizon ile tedavi edilen hücrelerde, ilaç toksisitesini serbest radikallerin neden olduğu hücre destrüksiyonunu azaltarak engellemektedir (50). Palmer ve arkadaşları (51) ayrıca deksametazon ve hidrokortizonun nitrik oksit (NO) ile indüklenen hücre hasarını azalttıklarını göstermişlerdir. Bu çalışmalarda steroidlerin hem nitrik oksit sentaz (NOS) mRNA artışını hem de reaktif nitrojen aracılarının salınımını inhibe ettikleri bildirilmiştir. Steroidlerin NOS artışı üzerindeki inhibitör etkisi Himeno ve arkadaşlarının (49) bulguları ile de desteklenmektedir. Sistemik glukokortikoidler otoimmun iç kulak hastalıkları, endolenfatik hidrops, Meniere hastalığı, tinnitus ve ani/idyopatik işitme kayıpları gibi çeşitli koklear hastalıklarda etyoloji belli olmadığında işitme kaybının tedavisinde kullanılmaktadırlar (52). Steroid kullanımının altında yatan neden immun aracılı/otoimmun disfonksiyon kaynaklı inflamasyonu azaltmak ya da iç kulak nöroepitelyumuna direkt etki göstermektir (53). Steroidlerin etki mekanizması olarak selüler ödemin azaltılması ile membran stabilizasyonu, iç kulaktaki metabolik dengesizliklerde düzelme, iç kulaktaki duysal hücrelerin irritabilite ya da hipersensitivitesinin supresyonu ileri sürülmektedir (54). 2.11 E VİTAMİNİ Vit E biyolojik sistemler için önemli antioksidandır. Biyolojik membranların lipid tabakalarında mevcuttur ve önemli bir yapısal rol oynar. Vit E terimi yapısal olarak birbiri ile bağlantılı bir grup bileşiği kapsar. Bunlar temelde 2 metil ve 6 kroman halka içerirler ve 2. Karbona bağlı 12 fitil yan zinciri kapsarlar (55,56). D-α-tokoferol en geniş doğal dağılımı ve en büyük biyolojik aktiviteyi gösterir. Antioksidan aktivitesi en yüksek olan α-tokoferol dokularda değişik konsantrasyonlarda bulunur. En yüksek Vit E konsantrasyonları mitokondri ve mikrozomlar gibi membrandan zengin hücre bölümlerinde bulunur (55). Vit E hububatların yağ fraksiyonu, mısır yağı, pamuk yağı, soya yağı, et, hayvansal yağ, karaciğer, balık eti, tavuk eti ve yumurtada bulunur. Bu nedenle bitkisel yağlar ve tohumlar Vit E’den zengin kaynaklardır (56). Diyetle yağda çözünmüş olarak alınır. Yağ sindirimi 29 sırasında açığa çıkar ve emilir. Emilimi için yağ emilimi ve safra asitleri normal olmalıdır. Önemli bir endojen ve eksojen antioksidan olarak hücresel ve hücre içi membranların bütünlüğünün korunması α-tokoferolün başlıca fonksiyonlarından biridir. Vit E zincir kırıcı bir antioksidan olarak bilinir. Çünkü fonksiyonu lipid peroksi radikallerini (LOO•) parçalamak ve böylece lipid peroksidayon zincir reaksiyonlarını sonlandırmaktadır. LOO• + α-tokoferol OH→LOOH + α-tokoferol- O• Sonuçta oluşan tokoferoksil radikali nispeten stabildir ve lipid peroksidayonunu kendi kendine başlatmak için yeterince reaktif değildir (6). Eritrosit membran stabilitesi için esansiyel olan Vit E’nin hemolizi engellediği ve bununla birlikte daha bir çok dokuda oksidatif hasarı engellediği bilinmektedir. Ayrıca iskemi ve reperfüzyon ile ilişkili peroksidatif hasarı engellemede de etkilidir (57,58). 2.12 OTOTOKSİSİTENİN ODYOLOJİK MONİTORİZASYONU Kulak burun boğaz ve baş boyun cerrahisi hekimi için ototoksik ajanla karşılaşmış hastada odyolojik değerlendirmenin gerekli olup olmadığına ve ne zaman gerektiğine karar vermek; testin zamanlaması, kullanılan ajanın özelliği, hastanın işitme durumu ve değerlendirmenin maliyeti gibi nedenlerden dolayı sıklıkla güçlük arzeder. Rutin konuşmayı ayırt etme testi ile birlikte saf ses odyometrisi (baseline odyometri = konvansiyonel odyometri) hekim açısından ototoksisiteyi değerlendirmede minimum düzeyde test gereksinimini karşılamaktadır. Ototoksisitenin saptandığı veya yüksek risk altındaki hastalar tedavi sırasında haftada bir, tedavi sonrasında da düzenli aralıklarla test edilmelidir. Elektrokokleografi maliyetinin yüksek olması, zaman ve yetişmiş eleman gerektirmesi nedeniyle uygulama zorluğu olan ancak uygulandığında ototoksisiteyi erkenden belirleyebilen bir testtir. Baseline odyometriye uyum sağlayamayan küçük çocukları değerlendirmede ABR veya otoakustik emisyondan yararlanılır (40,41). Yüksek frekans odyometri de ototoksisitenin monitorizasyonunda oldukça iyi araştırılmış ve uzun süredir kullanılmakta olan duyarlı bir metoddur. Günümüzde ototoksisite değerlendirilmesinde odyolojik yöntemlerin sayısı artmış olmasına rağmen bunların duyarlık ve özgüllükleri iyi ortaya konamamıştır. Elimizde uygulayabileceğimiz standart bir prosedür yoktur. Ototoksik ilaç kullanmak durumunda ve yüksek risk grubunda olan hastaların, ilaç kullanmadan önce konvansiyonel odyometri, yüksek frekans odyometri, otoakustik emisyon (OAE) ve ABR ile değerlendirilerek işitme seviyeleri tespit edilmelidir. 30 Konvansiyonel Odyometri Konvansiyonel odyometri hekim açısından ototoksisiteyi değerlendirmede minimum düzeyde test gereksinimini karşılamaktadır. 250-8000 Hz arasında değerlendirme yapılmaktadır. Ototoksisitenin saptandığı veya yüksek risk altındaki hastalar tedavi sırasında haftada bir; tedavi sonrasında da düzenli aralıklarla test edilmelidir (40,41,59). Konvansiyonel odyometri ile herhangi bir frekansta 15 dB’lik bir eşik yükselmesinin saptanması ilacın ototoksik etkisinin başladığı şeklinde yorumlanabilir. Genellikle, ototoksik etkinin başlama ölçütü olarak bir frekansta 20 dB, bir veya birkaç frekansta 15 dB’lik kayıp yeterli kabul edilmektedir (60,61). Ancak, işitme eşiklerinin kokleotoksisitenin kalıcı hale gelmeden belirlenmesini sağladığını söylemek mümkün değildir. Odyometrik olarak işitme eşiklerinde düşme saptandığında çoğu zaman kalıcı hasar meydana gelmişir ve ilacın bu anda kesilmesi durumunda bile işitmedeki azalma düzelmemektedir. Yüksek frekans odyometrik değerlendirmeler bu bakımdan daha faydalıdır (61). Yüksek frekans odyometri Yüksek frekans odyometri uygulamasında henüz bazı sorunlar vardır. Yüksek frekans eşikleri yaşla, mesleğe ve ırklara göre değişilikler göstermektedir. Konvansiyonel odyometride olduğu gibi, anlamlı değişim ölçütlerinin seçilmesi önemlidir. Ototoksisite monitörizasyonu için uzun süredir kullanılmaktadır. Ototoksisitenin erken tanısı için duyarlı bir yol olarak iki-üç günde bir yüksek frekans odyometri (9-20 kHz) yapılması önerilmektedir. Çok ciddi hastalarda sınırlandırılmış 5 frekans monitörizasyon protokolü önerilmiştir (59). Valente ve arkadaşları, 8000-14000 Hz’de 10 dB’yi aşan veya 16000-18000 Hz’de 15 dB’yi aşan değişimleri ölçüt olarak belirlemişlerdir (62). Dreschler ve arkadaşları ise bir frekansta 20 dB ve fazlası, iki frekansta 15 dB, dört veya daha fazla frekansta 10 dB’lik eşik yükselmesini hem konvansiyonel hem de yüksek frekans odyometride ototoksisite ölçütü olarak belirlemişlerdir (63). Farklı görüşler olmasına rağmen, yüksek frekans odyometride 8000-14000 Hz frekanslar arasında 15 dB’lik ya da daha fazla eşik yükselmesinin ototoksik ilacın zararlı etkisinin başladığı biçiminde yorumlanması önerilmiştir. Elektrokokleografi Elektrokokleografi, kokleada gerçekleşen elektriksel aktivitenin kaydedilmesi yöntemidir. Aktif elektrot, bir yüzey elektrodu olarak dış kulak yoluna ya da transtimpanik olarak iğne elektrot yuvarlak pencere nişinin önünde promontoriuma yerleştirilir. Elektrot 31 yuvarlak pencereye ne kadar yakınsa o kadar net ve büyük amplitüdlü potansiyeller elde edilir. Verilen sesle birlikte belli başlı üç elektriksel yanıt ortaya çıkar. Bunlar, reseptör kökenli koklear mikrofonikler, koklear sinirden kaynaklanan sumasyon potansiyelleri ve bileşik aksiyon potansiyelleridir. Koklear patolojilerde bu dalgalardan son ikisinde distorsiyon belirir (59). Pahalı ve invaziv bir teknik olması, zaman ve yetişmiş eleman gerektirmesi nedeniyle uygulama zorluğu olan; ancak, uygulandığında ototoksisiteyi erken belirleyebilen bir testtir. Otoakustik emisyonlar (OAE) Spontan ya da akustik uyarana yanıt olarak kulak tarafından üretilen ve dış kulak kanalından ölçülebilen düşük seviyeli seslerdir (64,65,66). Dış tüylü hücre hareketi koklea içerisinde mekanik bir enerji ortaya çıkarır. Bu enerji oval pencere ile orta kulağa ve daha sonra timpanik membrana ve kulak kanalına doğru iletilir. Timpanik membranın vibrasyonu ile akustik bir sinyal (otoakustik emisyon) oluşur ve bu sinyal hassas bir mikrofonla ölçülebilir. Sensorinöral işitme kaybı olmayan kulaklarda spontan otoakustik emisyonlar (SOAE), geçici uyarılmış otoakustik emisyonlar (TEOAE) ve distortion product otoakustik emisyonlar (DPOAE) elde edilirken, 30 dB’yi geçen işitme kayıplarında TEOAE elde edilemezken DPOAE’ler elde edilebilmektedir (67,68). Uygulamalarının kolay ve hızlı olması, hasta tarafından kolay tolere edilebilir olması, objektif sonuca dayalı olması ve invaziv olmayan bir teknik olması nedeniyle ototoksik ilaç kullanan hastaların monitörizasyonunda OAE’ler özel bir yere sahiptir (69). Otoakustik emisyonlar özellikle dış tüylü hücreleri etkileyen ototoksik ilaçların erken etkilerinin belirlenmesinde kullanılır. Yapılan klinik çalışmalarda OAE’lerin ototoksisite monitörizasyonunda işitme kaybı gelişmeden, erken koklear değişiklikleri saptamada değerli olduğu bildirilmiştir. Ototoksik etkinin tanınmasını konvansiyonel odyometriden çok daha önce sağlayan bir tekniktir. Ancak, orta kulak fonksiyonlarının önceden değerlendirilmesi ve orta kulağın sağlam olduğunun saptanması doğru tanı için önemlidir (65,69). İşitsel beyin sapı yanıtı (Auditory Brainstem Responses = ABR) İşitsel beyin sapı yanıtı (ABR), işitme sinirinden beyin sapı yollarına uzanan bölge içinde uyarılan elektriksel aktiviteye denir. Bu davranımlar ilk kez Sohmer ve Feinmesser tarafından 1967’de elektrokokleografi çalışmaları sırasında kaydedilmiş ve ilk kez 1970’te Jewett, Romano ve Willinston tarafından tanımlanmıştır. Jewett ve Willinston (1971), birbirinden bağımsız yedi dalgadan oluşan bir 32 dalga serisi tanımlamış ve dalgaları romen rakamı ile adlandırmıştır (I-VII dalgalar). Bu dalgalar, uyarıcının verilmesinden sonraki ilk 10 ms içinde ortaya çıkar. Bunlar, asendan işitme siniri ve beyin sapı nöronlarının eşzamanlı olarak harekete geçmesi ile elde edilen süregelen elektriksel aktivitenin uzak alan kaydıdır. Elektriksel aktivite oluşumu için kullanılan akustik uyaranlar elektriksel enerjiyi akustik enerjiye döndüren bir cihaz (akustik dönüştürücü) yoluyla verilir. Uyarıcı verildikten sonra birkaç milisaniyelik zaman içinde işitsel beyin sapı davranımını yansıtan görüntüler oluşur (70). Uyarıcı tipi olarak klik, tone burst, veya tone pipler kullanılabilir. Kısa süreli olmaları ve yükselme zamanlarının hızlı olması nedeniyle klik uyaranlar, geniş bir frekans aralığında enerjiye sahiptirler. Bu nedenle ABR ile işitme eşiği elde edilmesinde yaygın olarak kullanılmaktadırlar. Klik uyaran kullanmanın avantajı, basilar membranın geniş bir bölümünü aynı anda uyarması ve böylece birçok sinir lifini eşzamanlı olarak tetikleyerek, güçlü bir beyin sapı cevabına yol açmasıdır. Klik uyaranın dezavantajı, özellikle alçak frekanslarda, frekansa özgü cevabın elde edilememesidir. Klik uyaranla elde edilen işitsel beyin sapı cevapları, 1000-4000 Hz frekans aralığındaki işitme hakkında bilgi vermektedir (71,72). Belirli bir frekanstaki işitsel duyarlılığın saptanmasında kullanılan en yaygın yöntem, ABR ölçümlerinde tone burst gibi kısa tonal uyaranlar kullanılmasıdır. Literatürde frekansa özgü uyaran çeşitli şekillerde isimlendirilmektedir. Örneğin kısa süreli saf sesler (< 10ms) ve filtrelenmiş klik uyaranlar ton pip olarak adlandırılır. I. dalga, 8. sinirin distal ucu içinde oluşan potansiyellerin uzak alan göstergesidir. Kokleadan çıkan ve internal akustik kanala giren 8. sinir liflerinin afferent aktivitesinin sonucu olarak kaydedilir. Dalga II, Moller’e göre 8. sinirin proksimal ucundan kaynaklanır. Normal işiten insanlarda dalga III’ün kaynaklarını tanımlamak üzere yapılan çalışmalara göre bu dalga, koklear çekirdek içindeki veya yakınındaki ikincil sıra nöron aktivitesinden ve koklear çekirdeğe giren sinir liflerinden doğar (70,73). Dalga IV’ün süperior oliver kompleksin medial çekirdeğinden kaynaklandığı düşünülmektedir. Dalga V, ABR’nin klinik uygulamasında en fazla analiz edilen bileşendir. Kaynağının inferior kollikulus olduğu düşünülür. İnferior kollikulus, işitsel beyin sapında büyük ve karmaşık rolü olan bir yapıdır. Yaklaşık 6-7 mm çapındadır. Farklı nöronal yapıya sahip alt grupların toplamının birleşimidir (70,73). VI. ve VII. dalgaların kaynakları konusunda kesin bulgular yoktur. Moller bu dalgaların inferior kollikulustaki nöronların devam eden senkronize hareketlerinden kaynaklandığını söylemektedir (73). 33 Klinik uygulamalarda I. III. ve V. dalgaların latansları ve dalgalararası latanslar tanı aracı olarak kullanılmaktadır. Uyarı şiddetinin değişmesi ABR’nin temel ölçütleri olan amplitüt, latans ve dalga morfolojisinin üçünü de etkiler. Azalan şiddetle dalga latansları uzar, amplitüdler azalır ve dalga morfolojisi bozulur. ABR konvansiyonel odyometrik ölçüme uyum sağlayamayan küçük çocuklarda ve bebeklerde işitme eşiğinin saptanması ve işitme monitörizasyonu değişikliklerin amacıyla erken fark kullanılmaktadır. edilmesinde Araştırmacılar, kullanılabileceğini ve ABR’nin ototoksik böylelikle konuşma frekanslarında oluşabilecek kaybın önlenebileceğini ileri sürmüşlerdir. Kayıt sırasında hasta ses ve elektromanyetik yalıtımı sağlanmış loş bir odada, sessiz, sakin, boyun ve skalp adaleleri gevşetilmiş olarak sırt üstü yatar pozisyonda olmalıdır. Gerekirse diezepamla sedasyon ve kas gevşemesi sağlanmalıdır. Yanıt latansları derin uykudan, sedasyondan, anesteziden ya da nontoksik düzeylerdeki herhangi bir ilaçtan etkilenmez. Uyanıklık ve dikkat de potansiyelleri etkilemez (73). 34 3. MATERYAL VE METOD Deney Hayvanları Çalışma Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Deney Hayvanı Etik Kurulu’nun 2009 tarihli ve 13 numaralı onayı aldıktan sonra Kocaeli Üniversitesi Deneysel Araştırma ve Hayvan Laboratuarından temin edilen 190-300 gram ağırlığındaki sağlıklı erişkin 30 dişi Wistar Albino cinsi sıçan üzerinde gerçekleştirildi. Deney hayvanları çelik kafesler içinde barındırılarak herhangi bir besin kısıtlaması içermeyen taze yemle beslendi. Hayvanların Hazırlanması ve Deneysel İşlem Deney hayvanları 4 gruba ayrıldı. 1. gruba intratimpanik (İ.T) saline solusyonu, 2. gruba intraperitoneal (İ.P) Cisplatin (Cisplatin-teva 10 mg 1 flakon, MED-İLAÇ San. ve Tic. A.Ş, İstanbul), 3. gruba İ.P Cisplatin ve İ.T deksametazon (Onadron 2ml 8 mg ampul, İ.E ULAGAY, İstanbul) , 4. gruba İ.P cisplatin ve İ.T Vit E (Evigen, 300mg/2ml amp, Aksu Farma Tıbbi Ürün İlaç San. Ve Tic.Ltd. Şti, İstanbul) uygulandı. Grup Uygulanan İşlem Sıçan sayısı 1.grup İntratimpanik saline solüsyonu 6 2.grup İntraperitoneal cisplatin 8 3.grup İntraperitoneal cisplatin + İntratimpanik Deksametazon 8 4.grup İntraperitoneal cisplatin+ İntratimpanik Vit E 8 Tablo.1. Deney grupları Çalışmada kullanılan bütün sıçanlara intraperitoneal yolla verilen 50 mg/kg Ketamin hidroklorür (Ketalar, Eczacıbaşı, Türkiye) ve Xylazine 7,5 mg/kg (Rompun, Bayer, Almanya) kombinasyonu ile anestezi sağlandı. Sıçanlar sıcak bir örtü üzerine yatırıldı. Otomikroskop (Zeiss, S1, Almanya) altında kobay dış kulak yoluna uygun spekulum yerleştirilerek dış kulak yolu ve timpanik membranları muayene edildi. Dış ve orta kulak patolojisi olan sıçan saptanmadı. 35 Resim 3. Mikroskop altında sıçan kulak muayenesi ve miringotomi uygulanması. Tüm sıçanların tedavi öncesi ABR ile bazal işitme eşikleri tespit edildi ve işitme kaybı olan sıçanlar çalışma dışı tutuldu. Birinci gruba, hayvanların timpanik membranlarına anterosuperior kadranda myringotomi uygulanıp (Resim 3) buradan dental enjektör (28 gauge) ile 0.1-0.3 ml saline solusyonu kontrol amaçlı 3 gün süre ile, ikinci, üçüncü ve dördüncü gruplara ototoksisite oluşturabilmek amaçlı 2 gün süreyle i.p cisplatin 10mg/kg’lık dozlarla toplamda 20 mg/kg kümülatif doza erişilerek, üçüncü gruba cisplatine ek olarak intratimpanik deksametazon 0.1-0.3 ml 4 gün süreyle, dördüncü gruba cisplatine ek olarak intratimpanik Vit E 0.1-0.3 ml 4 gün süre ile uygulandı (Resim 4). 36 Resim 4. Sedatize edilen sıçanlara intratimpanik ilaç uygulanımı. Başlangıç gününden 5 gün sonra (son Cisplatin uygulamasından 3 gün sonra) çalışmada kullanılan bütün sıçanlara intraperitoneal yolla verilen 50 mg/kg Ketamin hidroklorür ve Xylazine 7,5 mg/kg kombinasyonu ile yeniden anestezi sağlandı. Sıçanların kulakları mikroskop altında dış kulak yolu ve orta kulak enfeksiyonunu ekarte etmek için muayene edildi. Bir gün süre ile orta kulaktaki enjeksiyonların temizlenmesi açısından beklenildikten sonra tüm gruplarda sıçanların tedavi sonrası ABR ile işitme eşikleri tespit edildi. İşitsel Uyarılmış Potansiyeller ve Kayıt Anestezi uygulanan kobayların sağ kulaklarından ABR ölçümleri yapılmıştır. Ölçüm Intelligent Hearing Systems (Miami) kullanılarak sessiz bir odada yapılmıştır. ABR cevapları cilt altı iğne elektrotlarla (Technomed Europe) kaydedilmişitr. Elektrot yerleşimi, aktif elektrot vertex’te, topraklama elektrodu kontralateral mastoid üzerinde ve referans elektrot ipsilateral mastoid üzerinde olacak şekilde yapıldı (Resim 5). Uyarıcılar THD39 kulaklıkla verilmiştir. Kulaklık sağ pinna üzerine kulak kanalının pinna ile kapanmasına yol açmayacak şekilde yerleştirilmiştir. 4, 8, 12, 16 kHz’lik tone burstler kullanılmıştır. Uyarıcılar alterne polaritede sunulmuştur. Filtre 30-1500 Hz; tekrar oranı 21/sn; zaman penceresi 25 msn olarak ayarlandı. Sinyal averajlama için 1024 örnek alındı. 37 Resim 5. Sıçanlara iğne elektrot uygulanması. Eşik düzeyi, gözle saptanabilen, tekrarlanabilirliği olan en düşük şiddet seviyesindeki davranım olarak tanımlanmıştır. Uyarıcı, 70 dB nHL düzeyinde verilmeye başlanmış ve şiddet düzeyi eşiğe yaklaşana kadar 20 dB’lik adımlarla azaltılmıştır. Eşiğe yaklaşınca 10 dB’lik şiddet adımları tercih edilerek, eşik saptanmıştır. Her ölçüm için en az iki trase oluşturularak davranım tekrarlanabilirliği sınanmış ve eşik saptaması için sağlama yapılmıştır. 70 dB nHL düzeyinde davranım elde edilmediği durumlarda 90 dB nHL uyarıcı seviyesi kullanılmıştır. ABR eşiği, ABR’nin III. Dalgasının gözlenebildiği en düşük şiddet seviyesi olarak tanımlanmıştır. İlaç uygulaması sonrası yapılan ABR ölçümleri ilk testten 5 gün sonra elde edilmiştir ve elde edilen bulgular ilaç öncesi bazal ABR ölçümleri ile karşılaştırılmıştır. İstatistiksel karşılaştırma Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için NCSS 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken niceliksel verilerin karşılaştırılmasında parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Kruskal Wallis testi ve farklılığa neden çıkan grubun tespitinde Mann Whitney U test kullanıldı. Parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında Wilcoxon işaret testi kullanıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 38 4. BULGULAR Tüm hayvanlara ilaç öncesi ve sonrası ABR ölçümleri 4, 8, 12, 16 kHz tone burst uyarıcılar kullanılarak yapılmıştır. Çalışmaya dahil edilen tüm kobaylardan ilaç öncesi ve sonrası ABR dalgaları elde edilmiştir. Tablo 2’de ilaç öncesi ve sonrası 4, 8, 12, 16 kHz tone burst ABR eşik değerleri özetlenmiştir. Pre 4 kHz Post Pre 8 kHz Post Pre 12 kHz Post Pre 16 kHz Post Grup I Grup II Grup III Grup IV Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD (Medyan) (Medyan) (Medyan) (Medyan) 12,60±1,46 16,45±3,77 23,10±2,92 23,10±2,90 (12,46) (17,17) (23,04) (23,67) 13,71±0,78 23,70±4,00 24,70±2,60 27,60±2,36 (13,62) (22,85) (24,62) (28,18) 10,22±1,15 13,86±1,51 12,40±1,35 21,50±3,05 (10,17) (14,10) (13,05) (21,82) 11,67±1,53 22,30±2,40 17,15±1,40 28,80±3,96 (12,05) (21,76) (16,48) (29,56) 31,27±1,74 15,60±2,25 34,90±2,76 37,50±1,94 (31,46) (16,31) (35,06) (38,02) 33,82±2,96 86,72±4,14 43,60±2,13 49,20±1,39 (33,98) (87,80) (44,23) (49,16) 28,25±1,13 16,24±2,04 32,17±2,02 32,80±1,34 (28,13) (16,18) (32,08) (33,01) 31,60±1,97 88,10±4,69 36,43±1,36 48,90±1,22 (31,81) (87,49) (36,22) (49,32) Tablo 2. İşitsel beyinsapı davranımları eşikleri (ABR) (dB). Ortalama değerler ± SD, ilaç uygulamaları öncesi ve sonrası. 39 1.GRUP İ.T salin solüsyonunun, uygulanması öncesi ve sonrası tüm kobaylardan ABR eşik değerleri kaydedilmiştir (Tablo 2) . Uygulama öncesinde ve sonrasında elde edilen ABR eşik ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır. (4 kHz tone burst ABR için p: 0.519, 8 kHz tone burst ABR için P=0.36, 12 kHz tone burst ABR için P=0.17, 16 kHz tone burst için P=0.36 ) . İ.T saline solüsyonu uygulaması öncesi ve sonrasında kaydedilen ABR eşik değerleri grafik 1’de gösterilmektedir. 2.GRUP İntraperitoneal cisplatin uygulanması öncesi ve sonrası tüm kobaylardan ABR eşik değerleri kaydedilmiştir (Tablo 2). Uygulama öncesinde ve sonrasında elde edilen ABR eşik ortalamaları arasında 4 ve 8 kHz’te istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır ancak 12 ve 16 kHz’te istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmıştır .(4 kHz tone burst ABR için P=0.17, 8 kHz tone burst ABR için P=0.08, 12 kHz tone burst ABR için P=0.003, 16 kHz tone burst için P=0.003) İntraperitoneal cisplatin uygulaması öncesi ve sonrasında kaydedilen ABR eşik değerleri grafik 2’de gösterilmektedir. 3. GRUP İntraperitoneal cisplatin ve intratimpanik deksametazon uygulanması öncesi ve sonrası tüm kobaylardan ABR eşik ortalamaları kaydedilmiştir (Tablo 2). Uygulama öncesinde ve sonrasında elde edilen ABR eşik ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır. (4 kHz tone burst ABR için P=0.076, 8 kHz tone burst ABR için P=0.08, 12 kHz tone burst ABR için P=0.17, 16 kHz tone burst için P=0.36) İntraperitoneal cisplatin ve intratimpanik deksametazon uygulaması öncesi ve sonrasında kaydedilen ABR eşik değerleri grafik 3’te gösterilmektedir. 40 4.GRUP İntraperitoneal cisplatin ve intratimpanik E vitamini uygulanması öncesi ve sonrası tüm kobaylardan ABR eşik ortalamaları kaydedilmiştir (Tablo 2). Uygulama öncesinde ve sonrasında elde edilen ABR eşik ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır. (4 kHz tone burst ABR için P=0.08, 8 kHz tone burst ABR için P=0.36, 12 kHz tone burst ABR için P=0.17, 16 kHz tone burst için P=0.076) İntraperitoneal cisplatin ve intratimpanik E vitamini uygulaması öncesi ve sonrasında kaydedilen ABR eşik değerleri grafik 4’te gösterilmektedir. İntraperitoneal saline uygulanan kontrol grubunda uygulama öncesinde ve sonrasında tone burst ABR eşik ortalamalarında anlamlı fark gözlenmedi. İntraperitoneal cisplatin uygulanan deney grubunda uygulama öncesinde ve sonrasında tone burst ABR eşik ortalamalarında 4 kHz ve 8 kHz’te anlamlı fark gözlenmedi. Bununla birlikte 12 kHz ve 16 kHz’te anlamlı fark gözlenmiş olması cisplatinin akut dönemde yüksek frekanslardaki ototoksik etkisine işaret etmektedir. İntraperitoneal cisplatin ve intratimpanik deksametazon uygulanan deney grubunda uygulama öncesinde ve sonrasında tone burst ABR eşik ortalamaları arasında anlamlı fark gözlenmedi. İntraperitoneal cisplatin ve intratimpanik E vitamini uygulanan deney grubunda uygulama öncesinde ve sonrasında tone burst ABR eşik ortalamaları arasında anlamlı fark gözlenmedi. Bu sebeple deksametazon ve E vitamini uygulanan gruplarda işitme kaybının daha az olduğu yani bu maddelerin koruyucu olduğu düşünülmektedir. İstatistiksel olarak anlamlı olmasa da intratimpanik deksametazon verilen grupta intratimpanik Vit E verilen gruba göre ABR eşik değerlerinde daha iyi düzelme sağlandığı görüldü. 41 Grafik 1. İntratimpanik saline uygulanımı öncesi ve sonrasında elde edilen ABR eşik değerleri Grafik 2. İntraperitoneal Cisplatin uygulanımı öncesi ve sonrası elde edilen ABR eşik değerleri 42 Grafik 3. İntraperitoneal Cisplatin ve İntratimpanik deksametazon uygulanımı öncesi ve sonrasında elde edilen ABR eşik değerleri Grafik 4. İntraperitoneal Cisplatin ve İntratimpanik E vitamini uygulanımı öncesi ve sonrasında elde edilen ABR eşik değerleri 43 Grupların ilaç uygulanımı sonrasında oluşan işitme kaybı değerleri Tablo 3’te gösterilmiştir. Grup I Grup II Grup III Grup IV Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD (Medyan) (Medyan) (Medyan) (Medyan) 1,11±0,90 7,25±2,63 1,60±1,31 3,30±1,44 (0,77) (7,42) (1,31) (3,04) 1,45±1,20 8,44±1,60 4,75±2,40 7,20±2,09 (1,26) (8,55) (4,11) (8,01) 2,55±2,07 71,12±4,20 8,70±3,37 10,75±1,99 (2,43) (71,32) (8,57) (11,05) 3,35±1,79 71,85±5,85 4,26±2,06 13,30±3,14 (2,92) (71,73) (3,95) (13,25) İşitme Kaybı 4 kHz 8 kHz 12 kHz 16 kHz + Kruskal Wallis Test ** p<0.01 Tablo 3: İşitme Kaybı Değerlendirilmesi 44 Grupların 12 kHz’deki işitme kaybı düzeyleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Grup I’nin 12 kHz işitme kaybı düzeyi, Grup II (p:0.002; p<0.01), Grup III (p:0.005; p<0.01) ve Grup IV’ten (p:0.002; p<0.01) ileri düzeyde anlamlı düşüktür. Grup II’in 12 kHz işitme kaybı düzeyi, Grup III (p:0.001; p<0.01) ve Grup IV’ten (p:0.001; p<0.01) ileri düzeyde anlamlı şekilde yüksektir. Grup III ve Grup IV’ün 12 kHz işitme kaybı düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamaktadır (p:0.172; p>0.05). 12 kHz’deki işitme kaybı değerleri grafik 5’te gösterilmiştir. 12 kHz 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Grup I Grup II Grup III İşitme Kaybı Grafik 5. 12 kHz’teki işitme kaybı değerleri. 45 Grup IV Grupların 16 kHz’deki işitme kaybı düzeyleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Grup II’nin 16 kHz işitme kaybı düzeyi, Grup I (p:0.002; p<0.01), Grup III (p:0.001; p<0.01) ve Grup IV’ten (p:0.001; p<0.01) ileri düzeyde anlamlı yüksektir. Grup IV’ün 16 kHz işitme kaybı düzeyi, Grup I (p:0.002; p<0.01) ve Grup III’ten (p:0.001; p<0.01) anlamlı şekilde yüksektir. Grup I ve Grup III’ün 16 kHz işitme kaybı düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamaktadır (p:0.301; p>0.05). 16 kHz’teki işitme kaybı değerleri Grafik 6’da gösterilmiştir. 16 kHz 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Grup I Grup II Grup III Grup IV İşitme Kaybı Grafik 6. 16 kHz’teki işitme kaybı değerleri İşitme kaybı açısından yapılan değerlendirmede 12 kHz ve 16 kHz’lerde istatistiksel olarak anlamlılık saptanmıştır. Grup 1’de hiçbir frekansta işitme kaybı değerinin istatistiksel olarak anlamlı olmaması intratimpanik uygulama ile herhangi bir işitme kaybı gelişmemesini izah etmektedir. Grup 2’nin işitme kaybı değerinin her iki frekansta da diğer gruplara göre istatistiksel olarak ileri derecede yüksek çıkması ilacın yüksek frekanslardaki ototoksik etkisini açıklamaktadır. 16 kHz’te Grup 1 ile Grup 3 arasında kayıp değer açısından istatistiksel olarak fark olmaması deksametazonun vitamin E’ye göre toksik etkiyi korumada daha anlamlı olduğunu göstermiştir. 46 5. TARTIŞMA Cisplatin baş ve boyun skuamöz hücreli karsinomu, solid testis, over, mesane, prostat, serviks tümörleri ve küçük hücreli olmayan akciğer karsinomları gibi pek çok malign hastalığın tedavisinde yaygın olarak kullanılan etkili bir antineoplastik ajandır. Bununla birlikte nefrotoksisite, myelotoksisite, gastrointestinal toksisite, ototoksisite ve periferal nöropati gibi ciddi yan etkileri cisplatinin klinik kullanımını kısıtlamaktadır. Özellikle nefrotoksisite ve ototoksisite doz sınırlayıcı major yan etkilerdir. Kemoterapide tek başına veya diğer ilaçlarla kombine edilerek güvenle kullanımını sağlamak amacıyla yan etkileri konusunda pek çok çalışma yapılmıştır (2,6,42,45,44,45). Cisplatin tedavisi alan hastaların yaklaşık %60-80’ inde işitme eşiklerinde yükselme ve yaklaşık %15 inde de anlamlı işitme kaybı mevcuttur (74,75). Cisplatin daha çok kokleotoksiktir. Vestibulotoksisitesi nadirdir. Cisplatinin ototoksik etkisi, genellikle bilateral ve gelip geçici tinnittusun eşlik ettiği, irreversible, progresif, bilateral, yüksek frekanslarda başlayan fakat daha sonra konuşmayı algılamada önemli olan düşük frekansları da tutan orta derecede veya şiddetli sensorinöral işitme kaybı ile karakterizedir (2,3,43,44,45,76). Ototoksisite insidansını etkileyen faktörler arasında uygulanım şekli, kümülatif doz, ileri yaş, diyet faktörleri, serum protein seviyeleri, genetik faktörler, diğer ototoksik ajanların birlikte kullanılması, gürültü, düşük renal fonksiyon, daha önce işitme kaybı olması ve kranial radyoterapi öyküsü yer almaktadır. Yüksek olasılıkla çocuklardaki baş boyun solid tümörlerinde daha fazla radyoterapi kullanılmasına bağlı olarak işitme kaybı çocuklarda erişkinlere göre daha şiddetlidir. Ototoksik etki genellikle tedavi başlangıcının ikinci günü ortaya çıkar ve tedavi kesildikten yedi gün sonraya kadar devam edebilir. Nefrotoksisite hipertonik saline solusyonu ve diüretik ajanlarla zorlu diürez sağlamak yoluyla etkin şekilde engellenebilmektedir. Bu metod cisplatinin antitümöral dozajını arttırsa da ototoksisite insidansı ve şiddeti üzerinde herhangi bir değişiklik meydana getirmemektedir (2,3,43,46,77,78). Cisplatin ototoksisitesinin histopatolojisi iyi tanımlanmış olmasına karşın işitme kaybının altında yatan mekanizma tam olarak anlaşılamamıştır. Bu nedenle uzun yıllardır birçok araştırmalar yapılarak tanımlanmaya çalışılan bir konudur. Cisplatin cochleanın bazal kıvrımındaki ilk sıra hücrelerde başlayıp daha yukarıdaki dış tüylü hücrelere doğru progrese olan ve iç tüylü hücreleri de etkileyen Corti organ hasarına neden olmaktadır. Cisplatin, Corti organı dışında spiral ganglion ve stria vaskülarisi de etkilemektedir (6,46,79,80,81,82,83). Cisplatin iyon kanalı blokajı ile dış tüy hücrelerinin membranındaki tüylü hücre 47 hiperpolarizasyonuna ve işitme eşiğinde yükselmeye neden olan iyon transdüksiyon kanallarının blokajına neden olmaktadır (43,46). Bununla birlikte cisplatin ototoksisitesinde ön planda rol oynadığı düşünülen reaktif oksijen partikülleri (84,85,86) hücrelerde normal selüler metabolizma, inflamasyon ve radyoterapi gibi değişik procesler sonucunda oluşabilirler. Moleküler seviyede, cisplatin süperoksit anyonu (87) gibi reaktif oksijen partiküllerinin (88) oluşmasını indüklemektedir. Artan reaktif oksijen ürünleri ile glutatyon ve antioksidan enzimler tükenmektedir (89). Antioksidan enzimlerin tükenmesiyle süperoksit, hidrojenperoksit ve toksik lipidler cochlear hücrelere kalsiyum girişine neden olmakta ve apoptozisi tetiklemektedir (88). Cisplatin ototoksisitesinden korunmanın yollarını bulabilmek için yıllardır bir çok çalışma yapılmıştır. Dickey ve ark.ları tarafından ratlarda yapılan bir çalışmada N-asetil sistein (NAC)’in cisplatin ototoksisitesinde protektif etkisi test edilmiş. Cisplatin tedavisinden 15 dakika önce ratlara intravenöz (i.v) NAC verildikten sonra kontrol grubunda özellikle yüksek frekanslarda belirgin ototoksisite izlenirken çalışma grubunda işitsel beyin sapı yanıtı (ABR) ölçümlerinde anlamlı proteksiyon izlenmiş (90). Feghali ve arkadaşlarıda yine L-N-asetil sisteinin cisplatin ototoksisitesinde dış tüy hücrelerinde ve işitme sinirinde koruyucu etkinlik gösterdiğini bulmuşlardır (46). Wang ve arkadaşları ratlarda cisplatin uygulanımı esnasında otoprotektif etkisi uzun zamandır bilinmekte olan sodyum thiosülfatı klinik olarak yüksek terapötik dozda intracochlear perfüzyon şeklinde uygulamışlar. Bu strateji oldukça başarılı olmuş ve işitme kaybına dair herhangi bir belirti izlenmemiş. Histolojik analizlerde Corti organındaki dış tüylü hücrelerde neredeyse tam bir korunma izlenirken yalnızca cisplatinle tedavi edilen grupta işitmede ve dış tüylü hücrelerde belirgin kayıp izlenmiş (91). Minami ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada ratlara ugulanan iki sikluslu cisplatin tedavisinin ikinci siklusu esnasında subkutan olarak uygulanan salisilatın kontrol grubu ile karşılaştırıldığında ABR’deki değişiklikleri anlamlı derecede azalttığı izlenmiş. Ayrıca bu çalışmada cochleadaki antioksidan konsantrasyonları incelenmiş ve ikinci siklüs esnasında salisilat verilmesinin cochleadaki total endojen antioksidan miktarını arttırdığı izlenmiş (92). Li ve arkadaşları tarafından yapılan detaylı bir çalışmada salisilatın otoprotektif etkisi doğrulanmıştır. Cisplatinin tek doz infüzyonu esnasında uygulanan salisilatın kontrol grubu ratlarla karşılaştırıldığında ABR ölçümlerinde anlamlı iyileşme meydana getirdiği gösterilmiş. Bu çalışmada aynı zamanda salisilatın histolojik olarakta otoprotektif olduğu öne sürülmüş. Cisplatinle birlikte salisilatın verildiği grupta yalnızca cisplatin alan grupla karşılaştırıldığında cochleanın her üç kıvrımında da dış tüylü hücre kaybının daha az olduğu 48 izlenmiş. Li’ nin hayvan modelinde salisilatın cisplatinin antitümör aktivitesini azaltmadığı izlenmiştir (93). Korver ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada chinchilla yuvarlak pencere membranlarına direkt olarak D-metionin uygulanmış. Sonucunda chinchillaların ABR ölçümlerinde neredeyse komplet bir korunma izlenirken aynı zamanda histolojik incelemelerde de dış tüylü hücre hasarının meydana gelmediği tespit edilmiş. Yalnızca cisplatin alan hayvanların ABR eşiklerinde belirgin artış ve yaygın dış tüylü hücre hasarı izlenmiş (94). L-metionin’inde cisplatin maruziyetinde yuvarlak pencere membranından ozmotik pompa yoluyla uygulanımının ratlarda ABR eşiklerinde ve dış tüylü hücrelerde koruyucu olduğu gösterilmiştir (95). Ryback ve arkadaşları ratlarda yaptıkları bir çalışmada glutatyon peroksidaz benzeri aktivite gösteren ve antioksidan gibi davranan ayrıca lipid peroksidasyonunuda inhibe eden Ebselen ve reaktif oksijen ürünlerinin oluşumunu azaltabilen bir xanthine oksidaz inhibitörü olan Allopurinol’u cisplatinin ototoksik etkisine karşı protektif ajanlar olarak tek başlarına ve kombine olarak uygulamışlar. Sonuç olarak bu ajanların kombine olarak kullanımının tek başlarına kullanımlarına göre daha düşük dozlarda otoprotektif olduklarını ABR eşik değerlerinde ve dış tüylü hücrelerde korunma ile doğrulamışlardır (96). Lynch ve arkadaşları da rat meme ve over kanser modellerinde yaptıkları çalışmada cisplatin tedavisi sırasında oral allopurinol ve ebselen uygulanımının, meme kanserinde antitümöral aktiviteyi etkilemeksizin ve over kanserinde de antitümöral aktiviteyi arttırarak, otorotektif etki gösterdiklerini belirtmişlerdir (97). Cisplatin öncesi ebselen ve bir metal şeatörü olan 4-metiltiobenzoik asit (MTBA) uygulanımı Glutatyon seviyelerindeki, antioksidan enzim aktivitesindeki düşüşü engellemek ve lipid peroksidasyonunu inhibe etmek suretiyle otoprotektif etki sağlamakta ve ABR eşik değişikliklerinide engellemektedir (96). Bazı yazarlar cisplatin ototoksisitesinin asıl mekanizmasının; reaktif oksijen partiküllerin üretimi ve indüklenebilir nitrik oksit sentazın ( NOS ) fazla düzeyde indüklenmesi sonucu oluşan nitrik oksit (NO) üretimi ile ilişkili olduğunu düşünmektedirler. Watanabe ve arkadaşları (98) guinea piglerde cisplatinle indüklenen ototoksisitede NOS inhibitörü olan NG-nitro-L-arginine methyl ester (L-NAME) in etkisini araştırmışlardırr. Sonucunda ABR eşik değişikliklerinin minimal olduğunu ve immunohistolojik incelemelerde de muhtemel NOS II aktivitesinin redüksiyonu sonucunda cochleada düşük NO seviyeleri tespit etmişlerdir. Fetoni ve arkadaşları Wistar ratlarda bir araştırma yaparak cisplatin uygulanan hayvanlara eş zamanlı tiopronin (N-(2-mercaptopropionyl)-glycine) 49 uygulamışlardır. Hayanlara hem DPOAE (distortion-product otoacoustic emissions) hem de elektronmikroskopik inceleme yapılmıştır. Cisplatin uygulanan hayvanlarda DPOAE amplitüdlerinde ciddi inişler gözlenmesine rağmen cisplatin ile birlikte tiopronin alan hayvanlarda kayda değer bir değişiklik gözlenmemiştir. Bununla birlikte cisplatin alan grupta elektromikroskopik inceleme sonucu kokleanın bazal ve orta kıvrımında (bazalde daha yoğun) dış tüy hücresi kaybı görülmüştür. Aksine cisplatinle birlikte tiopronin alan grupta kokleada orta derece hasarlanma saptanmıştır. Bütün gruplara apikal kıvrımın etkilenmediği de belirtilmiştir (44). Kelly ve arkadaşları nitrik oksit sentaz inhibitörü olan aminoguanidinin cisplatin ototoksisitesinde koruyucu etkinliğini incelemişlerdir. Nitrik oksit sentazın daha önce yapılan immunohitokimyasal çalışmalarda kokleada patolojik hasara yol açtığı görülmüştür. Sıçanlarda yapılan bu çalışmada aminoguanidinin cisplatin kaynaklı işitme azlığını önemli ölçüde düzelttiği görülmüştür. Benzer şekilde kobaylarda deneysel cisplatin ototoksisitesi oluşturan Ekborn ve arkadaşları eş zamanlı intrakoklear tioüre uygulamasının (mikrokanüllerle) dış tüy hücrelerindeki kaybı azalttığı göstermişlerdir (99,100). Palmer ve arkadaşları (101) ayrıca deksametazon ve hidrokortizon’un NO ile indüklenen hücre hasarını azalttıklarını göstermişlerdir. Bu çalışmalarda steroidlerin hem NOS m RNA artışını hem de reaktif nitrojen aracılarının salınımını inhibe ettikleri bildirilmiştir. Steroidlerin NOS artışı üzerindeki inhibitör etkisi Himeno ve arkadaşlarının (102) bulguları ile de desteklenmektedir. Daldal ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada deksametazonun, ayrıca NO sentezini etkilemek suretiyle cisplatin indüklü ototoksisitede protektif etkisi olduğu DPOAE ölçümleri ile gösterilmiştir (103). Laktat dehidrogenaz (LDH) enzimi ve özellikle de LDH-H izotipi bir çok tümör tipi ve hücre sırasında cisplatin rezistansının belirteçleri olarak ortaya çıkmaktadırlar (104,105,106). Bununla birlikte klinik olarak ya da çalışma amaçlı verilen ciplatin dozları LDH inhibisyonuna yol açmamaktadır (107). Laktatın protektif etkisi henüz net olarak açıklanamamış olsa da mevcut bulgular cisplatin ve laktatın intraselüler NADH depolarını azaltmak ve arttırmak yoluyla dış tüylü hücre metabolizmasında önemli role sahip olduklarına işaret etmektedir. Laktatlı ringer solusyonunun içerisinde bulunan laktatın diğer komponentlerine göre daha yüksek olasılıkla otoprotektif etkili olduğu düşünülmektedir. Bunun nedeni ise LR solusyonu içerisindeki laktat dışındaki diğer komponentlerin cisplatinin ototoksik etkisini arttırdıkları ya da etkilemediklerinin gösterilmiş olmasıdır (108). Choe ve arkadaşları kobaylarda yaptıkları bir çalışmada cisplatin ototoksisitesi oluşturup eş zamanlı intratimpanik ringer laktat solusyonu ve N-asetilsistein uygulayarak bu 50 iki maddenin koruyucu etkinliğini incelemişler. Cisplatin verilen gruplardan beraberinde Nasetilsistein verilmiş grupta DPOAE düzeylerinde orta derece düzelme saptanırken, ringer laktat solusyonu uygulanan grupta tama yakın bir oranda düzelme sağlandığı tespit edilmiştir. Bu iki ajan arasından laktatın protektif etkisinin daha yüksek bullunmasının nedenlerinden birisinin de, laktatın moleküler ağırlığının NAC e göre daha düşük olması ve bu nedenle de yuvarlak pencere membran permeabilitesinin daha yüksek olması olabileceği belirtilmiştir (46). Kortikosteroidlerin iç kulakta reaktif oksijen ürünlerinin oluşumunu sınırladıkları daha önceki çalışmalarda gösterilmiştir (109,110). Hayvan çalışmalarında; cisplatin ototoksisitesi ile benzer patogeneze sahip olduğu düşünülen aminoglikozid ototoksisitesinde kortikosteroidlerin protektif etkileri olduğu gösterilmiştir (111,112). Farelerin iç kulak yapılarında kortikosteroid reseptörlerinin varlığı steroidlerin iç kulakta etkilere yol açabileceğini göstermektedir (113). Bununla birlikte, kortikosteroidler aynı zamanda tümör hücrelerinde apoptozis genlerini azaltıcı etkiye de sahiptirler (114). Bu nedenle cisplatinle indüklenen ototoksisitede sistemik olarak uygulanmaları cisplatinin tümörosidal etkinliğinide azaltabilir. İç kulak hastalıklarının lokal tedavisinde ilaçların intratimpanik (İ.T) uygulanımı güncel bir metod olup, etkilerini gösterecekleri iç kulağa yuvarlak pencere membranı yoluyla geçişe olanak tanımaktadır. Özellikle orta kulağa uygulanan steroidlerin yuvarlak pencere membranından iç kulağa diffüze olduğu gösterilmiştir (113,115,116). Bu metodla, oral ya da parenteral yollarla karşılaştırıldığında iç kulakta steroidin çok daha yüksek konsantrasyonları sağlanabilmektedir (115,117). Ayrıca lokal uygulanım hiperglisemi, peptik ülser, hipertansiyon ve osteoporozis gibi steroidlerin sistemik uygulanımında sık görülen yan etkilerinin ortaya çıkmasına(115,118) ve daha önemlisi kemoterapötik ajanların etkinliğinin azalmasına (114) engel olmaktadır. Hill ve arkadaşları yaptıkları çalışmada, cisplatinle tedavi edilen farelerde İT olarak uygulanan deksametazonun otoprotektif etkisini araştırmışlar. Çalışmalarındaki sonuçlara göre cisplatinle indüklenen ototoksisitede İT deksametazon uygulanımının ABR eşik değişikliklerini azaltarak protektif bir etki gösterdiği izlenmiş. Bu çalışmanın klinik uygulanıma aktarılması, İT steroid tedavisin zaten diğer iç kulak hastalıklarında kolay ve güvenli bir tedavi metodu olarak kullanılması nedeniyle anlamlı olacaktır. İT steroid uygulanımı istenilen lokalizasyonda etkin ilaç konsantrasyonu sağlamanın yanısıra sistemik yan etkilerin görülmemesi nedeniyle avantaj sağlamaktadır (119). Yakın zamanda yapılan bir çalışmada cochlear implant hastalarında İT ya da parenteral steroid injeksiyonu sonrası perilenfteki metilprednizolon düzeylerine bakılmış ve İT enjeksiyon yapılan hastalarda 51 perilenfte 33 kat daha fazla metilprednizolon izlenirken plazmalarında parenteral uygulananlara göre 136 kat daha düşük metilprednizolona rastlanmış (117). Bu çalışma aynı zamanda İT steroid uygulanımının potansiyel kullanımı ile ilgili hayvan çalışmalarının klinik kulllanımada aktarımını desteklemektedir. Yılmaz ve arkadaşları (120) yaptıkları bir çalışmada intratimpanik dexametazon injeksiyonunun transient uyarılmış otoakustik emisyon (TEOAE) lar üzerinde herhangi bir anlamlı negatif etkisinin olmadığını göstermişlerdir. Daldal ve ark.ları da distortion product otoakustik emisyon (DPOAE) ölçümlerinde de bu sonuçlar doğrulanmıştır (103). Cisplatin tedavisinde diğer bir serbest radikal bağlayıcı ve potansiyel otoprotektif etkili ajan da E vitaminidir. E vitamini tokoferol ve tokotrienol türevlerini kapsayan bir vitamindir. Antioksidan aktivitesi en yüksek olan alfa-tokoferoldür. E vitamini lipofilik özelliğinden dolayı membran spesifik antioksidan olup, plazma membranı, mitokondri ve mikrozom gibi membrandan zengin hücre kısımlarında bulunur. Lipid peroksil radikalini ortadan kaldırarak, lipid peroksidasyon zincir reaksiyonlarını sona erdirir. Bu özelliğinden dolayı zincir kırıcı antioksidan olarak bilinir (6). Kalkanis ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada cisplatin enjeksiyonundan 30 dakika önce tek doz E vitamini uygulanan ratlarda kontrol grubu ile karşılaştırıldığında 8- , 16- ve 32-kHz deki ABR eşik değerlerinde dikkat çekici bir koruyucu etki izlenmiş. Bu sonuçlar cochlea elektron mikroskopisinde E vitamini enjeksiyonu yapılan grupta dış tüylü hücrelerde anlamlı korunma izlenmesi ile doğrulanmış (14). Teranishi ve Nakashima kobaylarda uyguladıkları bir çalışmada cisplatin tedavisi altındaki hayvanların kulakları postauriküler yaklaşımla açılıp yuvarlak pencereleri ortaya konulmuştur. Trolox (α-tokoferolün suda eriyebilen sentetik analoğu) solüsyonu lokal direkt yuvarlak pencere üzerine uygulanmıştır. Trolox ve cisplatinin eş zamanlı uygulandığı bu hayvanlarda cisplatinin tek başına uygulandığı hayvanlara göre ABR eşiklerinde önemli ölçüde düzelmeler görülmüştür (6). Fetoni ve arkadaşları bir araştırmalarında intramusküler uygulanan E vitamini ve tioproninin cisplatin ototoksisitesi üzerine etkilerini elektrofizyolojik ve morfolojik olarak incelemişlerdir. Cisplatin verilen grupta ABR eşiklerinde ciddi düşüşler görülmüş ve kokleanın özellikle bazal kıvrımında dış tüy hücrelerinde önemli kayıplar saptanmıştır. E vitamininin ve tioproninin birlikte verildiği grupta E vitamininin ve tioproninin ayrı ayrı verildiği gruba göre ABR eşiklerinde daha fazla düzelme ve koklear hasarda daha fazla azalma görülmüştür. Böylece bu iki preperatın birlikte kullanımının daha etkin olduğu gösterilmiştir (7). 52 Bizim araştırmamızda da intratimpanik olarak uygulanan deksametazon ve intratimpanik olarak uygulanan vit E’nin cisplatin ototoksisitesindeki koruyucu etkinliği karşılaştırılmıştır. Çalışmamızda bu iki ajanın ve intratimpanik uygulama yolunun seçilme nedenleri; deksametazon ile yakın zamanda yapılan çalışmalarda başarılı sonuçlar elde edilmiş olmasının yanısıra çalışma sayısının diğer kullanılan ajanlara oranla sınırlı sayıda olması ve etkinliğin gösterilmesinde tek bir çalışmada ABR testinin kullanılması, literatürde vit E’nin otoprotektif etkisinin olduğunu gösteren çalışmaların olması, intratimpanik yolla tedavinin pek çok iç kulak hastalığında kolay ve güvenilir bir metod olarak tanımlanıp son yıllarda bu metodun kullanımına yüksek düzeyde eğilimin olması bu çalışmanın sonuçlarının güvenilir şekilde klinik pratiğe aktarılabileceğinin düşünülmesidir. Sonuç olarak her iki uygulamanın da cisplatin ototoksisitesini önemli ölçüde engelleyici etkileri görülmüştür. Her iki uygulamanın koruyucu etkinlikleri arasında ABR eşik ortalamalarına bakıldığında istatiksel olarak anlamlı fark olmamasına rağmen, işitme kaybı değerleri açısından özellikle 16 kHz’te kontrol grubu ile deksametazon uygulanan grup arasında istatistiksel olarak fark olmaması ve vit E grubuna kıyasla yüksek frekansta daha az işitme kaybının olması, deksasmetazonun İ.T. kullanımının daha üstün koruma sağladığını göstermektedir. 53 6.SONUÇLAR: Cisplatin ototoksisitesinden korunmanın yollarını bulabilmek için yıllardır birçok çalışma yapılmıştır. Fakat bu çalışmalardan elde edilen sonuçlar ışığında rutin klinik pratiğe aktarılabilen spesifik bir ajan olmamıştır. Otoprotektif amaçla kullanılabilecek olan ajan konusunda bir fikir birliği olmamasının yanısıra bu ajanların uygulanım yolu ile ilgili de bir fikir birliği mevcut değildir. Biz çalışmamızda, son yıllarda kolay ve güvenilir bir metod olarak tanımlanan ve pek çok iç kulak hastalığının tedavisinde kullanılan intratimpanik uygulama metodunu kullanarak deksametazon ve Vit E’nin cisplatin ototoksisitesine karşı koruyucu etkinliğini araştırdık. Kontrol grubu olarak kullandığımız intratimpanik salin solusyonunun ABR ile işitme üzerinde anlamlı değişiklik meydana getirmediğini gözledik. İntraperitoneal yolla cisplatin verilen sıçanlarda ABR ile 4 ve 8 kHz frekanslarında anlamlı bir farklılık görülmezken 12 ve 16 kHz frekanslarında ileri düzeyde işitme kaybı meydana geldiğini izledik. Böylece cisplatinin akut fazda yüksek frekanslarda işitme kaybına yol açtığını saptadık. İntraperitoneal yolla cisplatin ve eş zamanlı olarak intratimpanik yolla deksametazon ve Vit E verilen sıçanlarda ototoksik deney grubuna göre ABR eşiklerinde anlamlı derecede düzelme olduğunu ve intraperitoneal cisplatinin yanısıra intratimpanik deksametazon verilen sıçanlarda, intratimpanik Vit E verilenlere oranla anlamlı olmasa da ABR eşiklerinde daha fazla düzelme meydana geldiğini gözlemledik. İşitme kaybı değerleri açısından deksametazon uygulanan Grup 3’te ise Vit E uygulanan Grup 4’e göre daha az kayıp geliştiğini gözlemledik. 54 7. ÖZET: Amaç: Bu çalışmada amacımız, cisplatinin ototoksik etkisini önlemede kullanılan intratimpanik (İ.T) deksametazon ile E vitamininin (Vit E) protektif etkilerini karşılaştırmaktır. Materyal ve metod: Sıçanlar 4 gruba ayrıldı. İlaç uygulanımı öncesi tüm hayvanların ABR ölçümleri yapılarak işitme eşikleri tespitlendi. 1.gruptaki sıçanlara İ.T saline solüsyonu 4 gün boyunca uygulandı. 2.gruptaki sıçanlara 2 gün boyunca 10 mg/kg Cisplatin kümülatif doz şeklinde toplamda 20 mg/kg olacak şekilde uygulandı. 3.gruptaki sıçanlara 2 gün kümülatif doz şeklinde toplamda 20 mg/kg Cisplatin ile eş zamanlı İ.T deksametazon uygulandı. 4.gruptaki sıçanlara 2 gün kümülatif doz şeklinde toplamda 20 mg/kg cisplatinle eş zamanlı olarak İ.T Vit E uygulandı. 5.gün tüm hayvanların ilaç uyulanımı sonrasındaki ABR ölçümleri tekrarlanarak işitme eşiklerindeki değişiklikler ve işitme kaybı değerleri elde edildi. Bulgular: kontrol grubu olarak seçilen 1.grupta ilaç uygulanımı sonrasında anlamlı bir işitme kaybı izlenmedi. 2.grupta ise özellikle yüksek frekanslarda (12 ve 16 kHz) belirgin bir işitme kaybı izlendi. 3. ve 4. Grup hayvanlarda ise 2.gruba göre işitme kazancı gözlendi. 3. Grupta elde edilen kazanç ise 4.gruba göre özellikle 16 kHz’te daha anlamlı olarak saptandı. Sonuç: Cisplatin içeren kemoterapi protokollerinde intratimpanik deksametazon ve Vit E uygulanımının klinik uygulamaya dahil edilmesinin ototoksik yan etkiyi azalttığı düşünülmektedir. Bizim çalışmamızda deksametazonun Vit E’ye göre protektif etkisinin daha iyi olduğu gözlenmiştir. 55 8.KAYNAKLAR 1) Kerr AG, Booth JB. Scott-Brown’s Otolaryngology. London: Butterworth International Editions. 1987. part 3 (otology). p.465. 2) Sakamoto M, Kaga K, Kamio T. Extended high-frequency ototoxicity induced by the first administration of cisplatin. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122:828 –33. 3) Cooley ME, Davis L, Abrahm J. Cisplatin: a clinical review. Part II–Nursing assessment and management of side effects of cisplatin. Cancer Nurs 1994; 17: 283–93. 4) Laurell G, Bagger-Sjoback D. Dose-dependent inner ear changes after i.v. administration of cisplatin. J Otolaryngol 1991;20: 158–67. 5) Fechter LD, Pouyatos B. Environ Health Perspect. 2005 Jul;113(7):A443-4. 6) Teranishi MA, Nakashima T. Effects of trolox, locally applied on round windows, on cisplatin-induced ototoxicity in guinea pigs. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2003 Feb;67(2):133-9. 7) Fetoni AR, Sergi B, Ferraresi A, Paludetti G, Troiani D. Protective effects of alphatocopherol and tiopronin against cisplatin-induced ototoxicity. Acta Otolaryngol. 2004 May;124(4):421-6. 8) Doyle KJ, Bauch C, Battista R, et al. Intratympanic steroid treatment: a review. Otol Neurotol 2004;25:1034Y9. 9) Kolls J, Xie J, LeBlanc R, et al. Rapid induction of messenger RNA for nitric oxide synthase II in rat neutrophils in vivo by endotoxin and its suppression by prednisolone. Proc Soc Exp Biol Med 1994;205:220Y9. 10) Nagura M, Iwasaki S, Wu R, et al. Effects of corticosteroid, contrast medium and ATP on focal microcirculatory disorders of the cochlea. Eur J Pharmacol 1999;366:47Y53. 11) Himeno C, Komeda M, Izumikawa M, et al. Intra-cochlear administration of dexamethasone attenuates aminoglycoside ototoxicity in the guinea pig. Hear Res 2002;67:61Y70. 12) Park SK, Choi D, Russell P, et al. Protective effect of corticosteroid against the cytotoxicity of aminoglycoside otic drops on isolated cochlear outer hair cells. Laryngoscope 2004;114:768Y71. 56 13) Hargunani CA, Kempton JB, DeGagne JM, Trune DR. Intratympanic injection of dexamethasone: time course of inner ear distribution and conversion to its active form. Otol Neurotol 2006;27:564Y9. 14) Kalkanis JG, Whitworth C, Rybak LP. Vitamin E reduces cisplatin ototoxicity. Laryngoscope. 2004 Mar;114(3):538-42. 15) Akyıldız N. Kulak Embriyolojisi. Kulak Hastalıkları ve Mikrocerrahisi. Cilt 1. Bilimsel Tıp Yayınevi; 1998, s 3-21 16) Akyıldız N. Orta kulak anatomisi. Kulak Hastalıkları ve Mikrocerrahisi. Cilt 1. Bilimsel Tıp Yayınevi; 1998, s 35-49 17) Aslan A, Belgin E. Kulak anatomisi ve işitme fizyolojisi. Koç C, editör. Kulak Burun Bogaz Hastalıkları ve Bas-Boyun Cerrahisinde. Ankara: Günes Tıp Kitapevi; 2004. p. 45–71. 18) Austin DF. Kulak anatomisi. In Ballenger JJ, Snow JB, editors. Hafız G. çev ed. Otolaringoloji Baş ve Boyun Cerrahisi. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; 2000. p. 838–57. 19) Santi PA, Mancini P. Cochlear anatomy and central auditory pathways. In Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Richardson MA, Schuller DE, editors. Otolaryngology Head & Neck Surgery. 3 rd ed. St. Louis: Mosby-Year Book;1998.p.2803–26. 20) Ömür M, Dadaş B. Klinik Baş ve Boyun Anatomisi.1.cilt. İstanbul: Ulusal Tıp Kitapevi; 1996. 21) Donaldson JA. The ear: adult anatomy. In: Surgical Anatomy of the Temporal Bone. Donaldson JA, Duckert LG, Lambert PM, Rubel EW, editors. New York: Raven Pres;1992. p. 143–75. 22) Ickleys OJ. Physiology of the ear. In Wright D, editor. Scott-Brown’s Otolaryngology. 5th ed. London: Butterworths – Heinemann; 1998. p. 47–80. 23) Lee KJ. Anatomy of the ear. Essential Otolaryngology. Connecticut: Appleton&Lange Company; 1999. 24) Donaldson JA, Duckert L. Anatomy of the Ear. In Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhoff WL, editors. Otolarygology. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 1991. p. 23–58. 25) Dirckx JJ, Daemers K, Somers T, Offeciers FE, Govaerts PJ. Numerical assessment of TOAE screening results: currently used criteria and their effect on TOAE prevalence figures. Acta Otolarygol 1996; 116: 672–79. 26) Lawrence M. Introductionto inner ear (Fluid) physiology. In Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhof WL, editors. Otolaryngology. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 1991. p. 199–217. 57 27) Akyıldız N. İşitme fizyolojisi. Kulak Hastalıkları ve Mikrocerrahisi. Cilt 1. Bilimsel Tıp Yayınevi; 1998, s 77-102 28) Abbas PJ, Miller CA, Physiology of the auditory system. In Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Richardson MA, Schuller DE, editors. Otolaryngology Head & Neck Surgery. 3 rd ed. St. Louis: Mosby-Year Book; 1998.p. 2831–74. 29) Bluestone CD. Physiology of the Middle Ear and Eustachian Tube. In Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhpff WL, editors. Otolaryngology. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 1991. p. 163–97. 30) Brenda L, Lonsbury-Martin, Martin GK, Luebke AE. İşitme ve vestibüler sistemlerin fizyolojisi. In Ballenger JJ, Snow JB, editors. Senocak D, çev ed. Otolaringoloji Bas Boyun cerrahisi. 15. baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; 1996. p. 879–929. 31) Judkins RF, Li H. Surgical anatomy of the rat middle ear. Otolaryngol Head and Neck Surg. 1997; 117: 438-47 32) Fleischer G. Evolutionary Principles of the Mammalian middle ear. Adv Anat Embryol Cell Biol 1978; 55: 1-70. 33) Zimmer WM, Deborah FR, Saunders JC. Middle-ear development VI: Structural maturation of the rat conducting apparatus. Anatomical Record 1994; 239:475-84. 34) Daniels HJ, Fulgham RS, Brinn JE, Barrett KA. Comparative anatomy of Eustachian tube and middle ear cavity in animal models for otitis media. Ann Otol Rhinol Laryngol 1982; 91:82-9. 35) Hellström S, Stenfors LE. The pressure equilibrating function of pars flaccida in middle ear mechanics. Acta Physiol Scand 1983; 118:337-41 36) Albiin N, Hellström S, Stenfors L-E, Cerne A. Middle ear mucosa inrats and humans. Ann Otol Rhinol Laryngol 1986; 126:2-15. 37) Hellström S, Salén B, Stenfors LE. Anatomy of the rat middle ear. A study under the dissection microscope. Acta Anat 1982; 112:346-52. 38) Wright A, Forge A, Kotecha B. Ototoxicity. In: Kerr AG, Gleeson M, editors. ScottBrown’s Otolaryngology. Vol:3 6 th edit. London: Butterworth-Heinemann, Reed Educational and Professional Publishing; 1997. P 1-36. 39) Riggs LC, Matz GJ, Rybak RP. Ototoxicity. In: Bailey BJ, Calhoun KH, editors. Head and Neck Surgery-Otolaryngology. 2nd edit. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. p 2165-70. 40) Wackym PA, Storper IS, Newman AN. Cochlear and vestibular ototoxicity.In:Canalis RF,Lambert PR,eds.The Ear Comprehensive Otology.Philedelphia:Lippincott Williams & Wilkins 2000:571-85. 58 41) Roland JT, Cohen NL. Vestibular and auditory ototoxicity. In Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Richardson MA, Schuller DE, eds. Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2nd ed.St. Louis: Mosby Year Book, Inc,1998:3186-97. 42) Daldal A, Odabasi O, Serbetcioglu B. The protective effect of intratympanic dexamethasone on cisplatin-induced ototoxicity in guinea pigs. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 Nov;137(5):747-52. 43) Rybak LP, Whitworth CA, Mukherjea D, Ramkumar V. Mechanisms of cisplatin induced ototoxicity and prevention. Hear Res. 2007 Apr;226(1-2):157-67. 44) Fetoni AR, Quaranta N, Marchese R, Cadoni G, Paludetti G, Sergi B. The protective role of tiopronin in cisplatin ototoxicity in Wistar rats. Int J Audiol. 2004 Sep;43(8):465-70. 45) van den Berg JH, Beijnen JH, Balm AJ, Schellens JH. Future opportunities in preventing cisplatin induced ototoxicity. Cancer Treat Rev. 2006 Aug;32(5):390-7. 46) Feghali JG, Liu W, Van De Water TR. L-n-acetyl-cysteine protection against cisplatininduced auditory neuronal and hair cell toxicity. Laryngoscope. 2001 Jul;111(7):1147-55. 47) Chandrasekhar SS. Intratympanic dexamethasone for sudden sensorineural hearing loss: clinical and laboratory evaluation. Otol Neurotol 2001;22: 18 –23. 48) Silverstein H, Choo D, Rosenberg SI, et al. Intratympanic steroid treatment of inner ear disease and tinnitus (preliminary report). Ear Nose Throat J 1996;75: 468 –71, 474, 476. 49) Himeno C, Komeda M, Izumikawa M, et al. Intra-cochlear administration of dexamethasone attenuates aminoglycoside ototoxicity in the guinea pig. Hear Res 2002;167: 61–70. 50) Tuor UI. Glucocorticoids and the prevention of hypoxic-ischemic brain damage. Neurosci Biobehav Rev 1997;21(2):175–9. 51) Palmer RM, Bridge L, Foxwell NA, et al. The role of nitric oxide in endothelial cell damage and its inhibition by glucocorticoids. Br J Pharmacol 1992;105: 11–2. 52) Doyle KJ, Bauch C, Battista R, et al. Intratympanic steroid treatment: a review. Otol Neurotol 2004;25:1034Y9. 53) Blakley BW. Clinical forum: a review of intratympanic therapy. Am J Otolaryngol 1997;18: 520 -6. 54) Itoh A, Sakata E. Treatment of vestibular disorders. Acta Otolaryngol (Stockh) 1991;481(Suppl):617 - 23. 55)Niki E.Antioxidants in relation to lipid peroxidation. Chem Phys Lipids. 1987; 44: 227-53 56) Sencer E. E vitamini (Tokoferol’ler). Beslenme ve diyet. İstanbul, 1991:sf. 169-173. 57) Dimakakos PB, Kotsis T, Kondi-Pafiti A, Katsenis K, et al. Oxygen free radicals in abdominal aortic surgery. J Cardiovascular Surg 2002; 43(1):77-82. 59 58) Davidge ST, Ojimba J, McLaughlin MK. Vascular function in the vitamin E-deprived rat: An interaction between nitric oxide and superoxide anions. Hypertension 1998; 31: 830- 835. 59) Mutlu C. Ototoksisite. In: Çelik O, editör. Burun Boğaz hastalıkları ve baş boyun cerrahisi. İstanbul: Turgut Yayıncılık; 2002. s. 257-70. 60) Reddel RR, Kefford RF, Grant JM, Coates AS, Fox RM, Tattersall MH. Ototoxicity in patients receiving cisplatin: importance of dose and method of drug administration. Cancer Treat Rep 1982;66: 19-23. 61) Campbell KC, Durrant J. Audiologic monitoring for ototoxicity. Otolaryngol Clin North Am 1993;26: 903-14. 62) Valente M, Potts LG, Valente M, French-St George M, Goebel J. High-frequency thresholds: sound suite versus hospital room. J Am Acad Audiol 1992;3: 287-94. 63) Dreschler WA, van der Hulst RJ, Tange RA, Urbanus NA. Role of high-frequency audiometry in the early detection of ototoxicity. II. Clinical Aspects. Audiology 1989;28: 211-20. 64) Kemp DT. Exploring cochlear status with otoacoustic emissions. In: Robinette MS, Glattke TJ, editors. Otoacoustic emissions. 2nd ed. New York: Thieme Medical Publishers; 2002. p. 1-47. 65) Hall JW 3rd, Baer JE, Chase PA, Schwaber MK. Clinical application of otoacoustic emissions: what do we know about factors influencing measurement and analysis? Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 110: 22-38. 66) Johnson KC. Audiologic assessment of children with suspected hearing loss. Otolaryngol Clin North Am 2002;35: 711-32 67) Harris FP, Probst R. Otoacoustic emissions and audiometric outcomes. In: Robinette MS, Glattke TJ, editors. Otoacoustic emissions. 2nd ed. New York: Thieme Medical Publishers; 2002. p. 213-42. 68) Moulin A, Collet L, Veuillet E, Morgon A. Interrelations between transiently evoked otoacoustic emissions, spontaneous otoacoustic emissions and acoustic distortion products in normally hearing subjects. Hear Res 1993;65: 216-33. 69) Plinkert PK, Bootz F, Vossieck T. Influence of static middle ear pressure on transiently evoked otoacoustic emissions and distortion products. Eur Arch Otorhinolaryngol 1994;251: 95-9. 70) Özbayır S. 0-9 Yaş Çocuklarında Normal ABR Bulgularının Standardizasyonu. Doktora tezi, 1995. 71) Chiappa K. Evoked Potentials in Clinical Medicine. Raven Press, New York, 1994. 72) Katz J. Handbook of Clinical Audiology. Williams & Wilkins, Baltimore,1994; 317-386. 60 73) Moller AR, Jannetta PJ. Neural generators of the auditory brainstem response. In JT Jacopson (Ed.), The Auditory Brainstem Response (pp. 13-31). San Dieogo, CA: Collage Hill, 1985. 74) Laurell G. High-dose cisplatin treatment: hearing loss and plasma concentrations. Laryngoscope 1990;100:724Y34. 75) Blakley BW, Gupta AK, Myers SF, Schwan S. Risk factors for ototoxicity due to cisplatin. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994;120:541Y6. 76) Sluyter S, Klis SF, de Groot JC, Smoorenburg GF. Alterations in the stria vascularis in relation to cisplatin ototoxicity and recovery. Hear Res. 2003 Nov;185(1-2):49-56. 77) van Ruijven MW, de Groot JC, Klis SF, Smoorenburg GF. The cochlear targets of cisplatin: an electrophysiological and morphological time-sequence study. Hear Res. 2005 Jul;205(1-2):241-8. 78) Janning MH, Whitworth CA, Rybak LP. Experimental model of cisplatin ototoxicity in chinchillas. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998 Dec;119(6):574-80. 79) Cardinaal RM, De Groot JC, Huizing EH, Veldman JE, Smoorenburg GF. Cisplatininduced ototoxicity: morphological evidence of spontaneous outer hair cell recovery in albino guinea pigs. Hear Res 2000;144:147–56. 80) van Ruijven MW, De Groot JC, Smoorenburg GF. Time sequence of degeneration pattern in the guinea pig cochlea during cisplatin administration. A quantitative histological study. Hear Res 2004;197: 44–54 81) Hinojosa R, Riggs LC, Strauss M, Matz GJ. Temporal bone histopathology of cisplatin ototoxicity. Am J Otol 1995;16: 731–40. 82) Smoorenburg GF, De Groot JC, Hamers FP, Klis SF. Protection and spontaneous recovery from cisplatin-induced hearing loss. Ann N Y Acad Sci 1999;884:192–210. 83) van Ruijven MW, De Groot JC, Klis SF, Smoorenburg GF. The cochlear targets of cisplatin: an electrophysiological and morphological time-sequence study. Hear Res 2005;205:241–8. 84) Kopke RD, Liu W, Gabaizadeh R, et al. Use of organotypic cultures of Corti’s organ to study the protective effects of antioxidant molecules on cisplatin-induced damage of auditory hair cells. Am J Otol 1997;18: 559–71. 85) Rybak LP, Ravi R, Somani SM. Mechanism of protection by diethyldithiocarbamate against cisplatin ototoxicity: antioxidant system. Fundam Appl Toxicol 1995;26: 293–300. 86) Feghali JG, Liu W, Van de Water TR. L-n-Acetyl-cysteine protection against cisplatininduced auditory neuronal and hair cell toxicity. Laryngoscope 2001;111:1147–55. 61 87) Dehne N, Lautermann J, Petrat F, et al. Cisplatin ototoxicity: involvement of iron and enhanced formation of superoxide anion radicals. Toxicol Appl Pharmacol 2001;174:27Y34. 88) Clerici WJ, DiMartino DL, Prasad MR. Direct effect of reactive oxygen species on cochlear outer hair cells. Hear Res 1995; 84:30Y40. 89) Rybak LP, Husain K, Morris C, Whitworth C, Somani S. Effect of protective agents against cisplatin ototoxicity. Am J Otol 2000;21:513Y20. 90) Dickey DT, Muldoon LL, Kraemer DF, Neuwelt EA. Protection against cisplatin induced ototoxicity by N-acetylcysteine in a rat model. Hear Res 2004;193: 25–30. 91) Wang J, Lloyd Faulconbridge RV, Fetoni A, et al. Local application of sodium thiosulfate prevents cisplatin-induced hearing loss in the guinea pig. Neuropharmacology. 2003;45: 380–93. 92) Minami SB, Sha SH, Schacht J. Antioxidant protection in a new animal model of cisplatin-induced ototoxicity. Hear Res 2004;198:137–43. 93) Li G, Sha SH, Zotova E, et al. Salicylate protects hearing and kidney function from cisplatin toxicity without compromising its oncolytic action. Lab Invest 2002;82: 585–96. 94) Korver KD, Rybak LP, Whitworth C, Campbell KM. Round window application of Dmethionine provides complete cisplatin otoprotection. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002 Jun;126(6):683-9. 95) Li G, Frenz DA, Brahmblatt S, et al. Round window membrane delivery of L-methionine provides protection from cisplatin ototoxicity without compromising chemotherapeutic efficacy. Neurotoxicology 2001;22: 163–76. 96) Rybak LP, Husain K, Morris C, Whitworth C, Somani S. Effect ofprotective agents against cisplatin ototoxicity. Am J Otol 2000;21: 513–20. 97) Lynch ED, Gu R, Pierce C, Kil J. Combined oral delivery of ebselen and allopurinol reduces multiple cisplatin toxicities in rat breast and ovarian cancer models while enhancing anti-tumor activity. Anticancer Drugs 2005;16: 569–79. 98) Watanabe KI, Hess A, Bloch W, Michel O. Nitric oxide synthase inhibitor suppresses the ototoxic side effect of cisplatin in guinea pigs. Anticancer Drugs. 2000 Jun;11(5):401-6. 99) Ekborn A, Laurell G, Ehrsson H, Miller J. Intracochlear administration of thiourea protects against cisplatin-induced outer hair cell loss in the guinea pig. Hear Res. 2003 Jul;181(1-2):109-15. 100) Kelly TC, Whitworth CA, Husain K, Rybak LP. Aminoguanidine reduces cisplatin ototoxicity. Hear Res. 2003 Dec;186(1-2):10-6. 101) Palmer RM, Bridge L, Foxwell NA, et al. The role of nitric oxide in endothelial cell damage and its inhibition by glucocorticoids. Br J Pharmacol 1992;105: 11–2. 62 102) Himeno C, Komeda M, Izumikawa M, et al. Intra-cochlear administration of dexamethasone attenuates aminoglycoside ototoxicity in the guinea pig. Hear Res 2002;167: 61–70. 103) Daldal A, Odabasi O, Serbetcioglu B. The protective effect of intratympanic dexamethasone on cisplatin-induced ototoxicity in guinea pigs. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 137(5):747-52. 104) De Graaf TW, De Jong S, De Vries EGE, et al. Expression of proteins correlated with the unique cisplatin-sensitivity of testicular cancer. Anticancer Res 1997;17: 369–76. 105) Von Eyben FE, Blaabjerg O, Madsen EL, et al. Serum lactate dehydrogenase isoenzyme 1 and tumour volume are indicators of response to treatment and predictors of prognosis in metastatic testicular germ cell tumours. Eur J Cancer 1992;28: 410–5. 106) Kikuchi Y, Miyauchi M, Kizawa I, et al. Establishment of a cisplatin- resistant human ovarian cancer cell line. J Natl Cancer Inst 1986;77: 1181–5. 107) Hannemann J, Baumann K. Inhibition of lactate-dehydrogenase by cisplatin and other platinum-compounds: enzyme leakage of LDH is not a suitable method to measure platinumcompound-induced kidney cell damage in vitro. Res Commun Chem Pathol Pharmacol 1988;60: 371–9. 108) Choe WT, Chinosornvatana N, Chang KW. Prevention of cisplatin ototoxicity using transtympanic N-acetylcysteine and lactate. Otol Neurotol. 2004;25(6):910-5. 109) Kolls J, Xie J, LeBlanc R, et al. Rapid induction of messenger RNA for nitric oxide synthase II in rat neutrophils in vivo by endotoxin and its suppression by prednisolone. Proc Soc Exp Biol Med 1994;205:220Y9. 110) Nagura M, Iwasaki S, Wu R, et al. Effects of corticosteroid, contrast medium and ATP on focal microcirculatory disorders of the cochlea. Eur J Pharmacol 1999;366:47Y53. 111) Himeno C, Komeda M, Izumikawa M, et al. Intra-cochlear administration of dexamethasone attenuates aminoglycoside ototoxicity in the guinea pig. Hear Res 2002;67:61Y70. 112) Park SK, Choi D, Russell P, et al. Protective effect of corticosteroid against the cytotoxicity of aminoglycoside otic drops on isolated cochlear outer hair cells. Laryngoscope 2004;114:768Y71. 113) Hargunani CA, Kempton JB, DeGagne JM, Trune DR. Intratympanic injection of dexamethasone: time course of inner ear distribution and conversion to its active form. Otol Neurotol 2006;27:564Y9. 114) Herr I, Ucur E, Herzer K, et al. Glucocorticoid cotreatment induces apoptosis resistance toward cancer therapy in carcinomas. Cancer Res 2003;63:3112Y20. 63 115) Parnes LS, Sun AH, Freeman DJ. Corticosteroid pharmacokinetics in the inner ear fluids: an animal study followed by clinical application. Laryngoscope 1999;109:1Y17. 116) Chandrasekhar SS, Rubinstein RY, Kwartler JA, et al. Dexamethasone pharmacokinetics in the inner ear: comparison of route of administration and use of facilitating agents. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122:521Y8. 117) Bird PA, Begg EJ, Zhang M, Keast AT, Murray DP, Balkany TJ. Intratympanic versus intravenous delivery of methylprednisolone to cochlear perilymph. Otol Neurotol 2007;28:1124Y30. 118) Doyle KJ, Bauch C, Battista R, et al. Intratympanic steroid treatment: a review. Otol Neurotol 2004;25:1034Y9. 119) Hill GW, Morest DK, Parham K. Cisplatin-induced ototoxicity: effect of intratympanic dexamethasone injections. Otol Neurotol. 2008;29(7):1005-11. 120) Yilmaz I, Yilmazer C, Erkan AN, et al. Intratympanic dexamethasone injection effects on transient-evoked otoacoustic emission. Am J Otolaryngol 2005;26: 113–7. 64
