k nefropat‹ erken tanı, korunma ve tedav‹

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
Diabetes Mellitus Sempozyumu
18 - 19 Aral›k 1997, ‹stanbul, s. 53-60
D‹ABET‹K NEFROPAT‹ ERKEN TANI, KORUNMA VE TEDAV‹S‹
Doç. Dr. Ali ‹pbüker
G‹R‹fi
Diabete özgü ciddi komplikasyonlardan biri de Diabetik Nefropatidir
(DN). Günümüz koflullar›na göre DN’nin erken dönemde tan›nmas› onun reversible olmas›n› yani geriye döndürülece¤ini do¤rular.
Erken dönem nefropatiyi tan›tacak en önemli laboratuvar bulgusu mikroalbuminüri’dir. Mikroalbuminüri klinik proteinüri olmaks›z›n üriner albumin
ekskresyon h›z›nda (UAE) artma olarak tarif edilir.
Mikroalbuminuri:
20-200 micg/dk
(1) Normoalbuminüri: 30 mg/24h
(2) S›n›rda de¤er:
30-45 mg/24h
(3) Mikroalbuminüri: 30-300 mg/24h
Yeni bafllamakta olan DN’de 6 ayda yap›lan 3 ölçümden ikisinde mikroalbuminüri saptanm›flsa, mikroalbuminürinin mevcudiyetinden söz edilir. Ekzersizi muntazam, üriner infeksiyonu olmayan nonketotik diabetiklerde bu tan› erken dönem DN’nin bir bafllang›c› kabul edilir.
EP‹DEM‹YOLOJ‹
Diabetik nefropatinin (DN) s›kl›¤›:
Tip I (IDDM)’de:
30-50%
Tip II (NIDDM)’de: 5-15%
Bizde TÜRK D‹ABET CEM‹YET‹’ndeki 580 vakal›k bir tarama materyalindeki mikroalbuminüri s›kl›¤› %38.84’dir.
53
‹PBÜKER, A
Tip I DM’da ölüm nedeninin %50’si, Tip II DM’da %5’‹ diabetik nefropati zemininde olmaktad›r. Tip II DM’da kardiovasküler nedenlerle daha erken ölüm vaki oldu¤undan renal ölüm nedeni s›kl›¤› do¤al olarak azalm›flt›r.
Ayr›ca Tip II DM prevalans› Tip I DM’ye oranla on kat fazlad›r. Örtülü ve
sinsi seyreder. Bafllang›ç Tip I DM kadar belirgin de¤ildir.
Diabetik nefropati: Permenant proteinüri ile (>0.5 g/gün), diabetik retinopati ve hipertansiyonla seyreder. Zaman içinde ilerleyerek böbrek fonksiyonlar›n› giderek kaybeder. Klinik olarak DN progresyonuna devam ederken diabetin ilk on befl y›l›nda pik yapar. DM yafl›n›n 20 y›l› geçmesinden sonra giderek s›kl›kta bir azalma gözlenir.
Diabetik nefropatiye %86 retinopati ve %89 nöropati efllik eder.
DN oluflumunun DM kontrolü ile iliflkili oldu¤u çok merkezli çal›flmalarla saptanm›flt›r. DCCT’nin 29 merkezde 13-29 yafl grubu ve 1-15 y›ll›k DM
süresi bulunan major komplikasyonu olmayan 1441 denek randomize al›n›p,
yo¤un ve konvensiyonel insülin uygulanarak 9 y›l izlenmifltir. Sonuç olarak
%39 olguda DN geliflmesi durdurulmufl, %54 olguda da klinik nefropatinin
ilerleme h›z› yavafllat›lm›flt›r. Bu sonuçlar HbA›c düzeyinin %7.2’den az oldu¤u, TA’n›n minimas›n›n 90, maksimas›n›n 140 mmHg’dan az oldu¤u;
BMI’s› ideal düzeyde olan, dislipidemias› olmayan deneklerden elde edilmifltir.
Buraya kadar gelmiflken DN’ye götüren risk faktörleri üzerinde durmak
istiyorum.
Diabetik nefropatiye götüren risk faktörleri:
- DM’un fena kontrolü
- DM eksikli¤i
- DN’de aile öyküsü
- Henüz ortaya konamayan genetik risk faktörleri
- Hipertansiyon
- Diette fazla proteinle yüklenme
- Dislipidemia
- Sigara v.s. olarak say›labilir.
54
D‹ABET‹K NEFROPAT‹ ERKEN TANI, KORUNMA VE TEDAV‹S‹
Diabet angiopatisi içinde nefropatinin yeri:
Diabetik angiopati
1. Mikroangiopati:
- Retinopati
- Nefropati
- Nöropati
2. Makroangiopati
- Serebrovasküler
- Koroner
- Periferik angiopati
olarak s›ralan›r. O halde DN, DM için spesifik bir mikroangiopatidir. Bu mikroangiopatinin oluflmas›nda hipergliseminin oluflturdu¤u 4 ana faktör rol oynamaktad›r.
Diabetik angiopati oluflumundaki 4 esas faktör:
1- Glikoprotein düzeyinde artma
2- Glikozillenmede artma
3- Polyol-Patway’›n h›zlanmas›, sorbitol ve fruktoz üretimindeki artma
4- Trombositlerin aggregasyon ve adezyon fonksiyonlar›nda artma
Tan› ve tedaviye etkin olarak yaklaflmak için DN’nin oluflumunda rol oynayan faktörler ola¤anüstü önem tafl›r.
D‹ABET‹K ANG‹OPAT‹ OLUfiUMUNDA ROL OYNAYAN FAKTÖRLER
1. Hemodinamik anormallikler:
- ‹ntraglomerüler hipertansion
- Glomerüler filtrasyonda artma (GFR!)
2. Anatomik (yap›sal) de¤ifliklikler:
- Glomerüllerde hipertrofi
- Mezangeal geniflleme
- Glomerül bazal membran›nda kal›nlaflma
- Dolay›s›yla böbrekte büyüme
3. Metabolik bouzukluklar:
- Hiperglisemi (Kontrolde bozulma)
- Polyol-patway’de artma
- Dokularda AGEF (Advaneced Glycated End Product)’da artma ve birikim
55
‹PBÜKER, A
D‹ABET‹K NEFROPAT‹N‹N GEL‹fi‹M‹
Diabetik nefropatinin seyri Tip I DM’ta bafllang›c›n›n belirgin olmas› nedeniyle daha iyi izlenebilmifltir. Bu seyir Tablo 1’de özetlenmifltir.
I. Devre
Tan› ile bafllan›p DM kontrolünün tam yap›ld›¤› dönemdeki de¤ifliklikleri
kapsar. Transituvar mikroalbuminüri saptanabilir. Bu dönemde hiperfiltrasyon, böbreklerin hacminde geniflleme gözlenebilir. ‹deal diabet regulasyonuyla geriye dönüfl kabildir.
II. Devre
Hastalar›n ço¤unun ömür boyu kalabildi¤i bu dönemde klinik belirtilerin
olmamas›na karfl›n, histopatolojik olarak BM’da kal›nlaflma hiperfiltrasyon,
effort’la artan mikroalbuminüri saptan›r. ‹deal regulasyonla bu gözlemler azal›p kaybolabilir.
III. Devre
Albuminüri 20-200 micg/dak düzeyinde, 300-300 mg/gün seviyesinde sürekli seyreder. Uriner albumin ekskresyonunu ölçmek için sabah ilk idrar, gece boyu 12 saatlik random herhangi bir saatteki idrar örne¤i ve en iyisi 24 saatlik random herhangi bir saatteki idrar örne¤i ve en iyisi 24 saatlik idrar örne¤i kullan›l›r. Bu dönemde reversibl’dir.
IV. Devre
Klinik permenant proteinuri dönemi olup, (<0.5 g/gün, >200 icg/dak veya
>300 mg/gün) GFR azalmaya, kan bas›nc› yükselmeye bafllar ve sürekli olarak yüksek devam eder. Mezangium da BM (glikoprotein) tipi bir madde birikir ve mazengium genifller. Diet, ACE inhibitörleri ve DM’un kontrolü ile
progresyon yavafllar. De¤ifliklikler dönüflümsüzdür. Bu vakalar 6 y›l içinde
%25, 5 y›l içinde de %75 son dönem böbrek yetersizlik tablosuna ulafl›rlar.
V. Devre
Bu dönem genellikle diabetin >20 y›l›ndan sonra görülür. Herhangi bir önlemle hastal›¤›n seyri etkilenemez. GFR 20 ml/dk’n›n alt›na düfltü¤ünden renal replasman program›n›n uygulanmas› gerekir. Glomerullerde t›kanma, nefron kayb› nedeniyle UAE oran›nda azalma, yerleflmifl bir hipertansiyon gözlenir. Bu dönemide dializ ve transplantasyonlar planlan›r, iyileflme mümkün
de¤ildir.
56
Hiperfiltrasyon
150 ml/dak
%2040!
Hiperfiltrasyon
veya
-NHiperfiltrasyon
veya filtrasyon
normal
1 ml/dk/ay
düflme
olur
<10 ml/dk
Glomerul
hipertrofisi
Böbreklerde
BM kal›nlaflmas
Mezangeal
Matriks
armas›
Mezangiumda
BM tipinde madde
birikimi
Glomerüler
t›kanma
0
2
10-15
>15
>20
1
Böbrek
Hipertrofisi ve
Hiperfonksiyonu
2
Normo albuminürik
sessiz dönem
3
Nefropati
bafllang›c›
4
Klinik Diabetik
Nefropati
Dönemi
5
Üremi dönemi
GFR
(ml/dak)
Yap›sal
De¤ifliklikler
Süre
(Y›l)
Devre
<10 ml/dk
1 ml/dk/ay
düflme
olur
Hiperfiltrasyon
veya filtrasyon
normal
Hiperfiltrasyon
veya
-N-
Hiperfiltrasyon
150 ml/dak
%2040 !
GFR
(ml/dak)
Nefron kayb›
nedeni ile
UAE azalmas›
Permenant
Proteinüri
>200
(mic.g/dk)
Sürekli
Mikro-albuminüri
20-200
mic.g/dk
N
Eftort’la
!
N
veya
artm›fl
!
UAE
(mg/dak)
Tablo 1
Diabetik nefropatinin evrimi
UAE azalabilir
Mikrosirkulatuvar
de¤ifliklikten etkilenir
Olabilir
Hiperfiltrasyon
azalabilir
ACE, INH, tuzsuz
hipoprotein’li diet
DM’un ideal
kontrolü ile gerileme
GFR de h›zl› düflüfl
Dializ
+
iyileflme mümkün de¤il
Hipertansion
Hafif iyileflme olas›l›¤›
Hipertansiyon
yerleflir
Transplantasyon
Progresyon
yavafllat›labilir
Yükselme ‹deal DM ayar› sa¤lan›rsa
Mikroalbuminüri
mikroalbuminüri ve
y›lda
art›fl ve GFR deki düflüfl
GFR sabitlenir
3 mmHg
önlenir
artma
‹yileflme muhtemel
N
N
TA
(mmHg)
D‹ABET‹K NEFROPAT‹ ERKEN TANI, KORUNMA VE TEDAV‹S‹
57
‹PBÜKER, A
D‹ABET‹K NEFROPAT‹DE PROF‹LAKS‹ VE TEDAV‹
Diabetik nefropatide profilaksi
‹lk 3 dönem nefropatinin önlenmesi mümkündür. Bu konuda flu önlemlerin al›nmas› tavsiye edilmektedir.
- Gliseminin ideal kontrolü
- Proteini k›s›tlanm›fl diet
- Hipertansiyonun kontrol alt›na al›nmas›
- ‹drar yolu infeksiyonlar›ndan korunma
- Nörojenik mesanenin düzenlenmesi
Gliseminin ideal kontrolü:
Diabetiklerde komplikasyonlar› etkileyen kriterler afla¤›dad›r:
Biokimyasal
index
Normal
Hedef de¤er
‹stenen aral›k
FBG (mg/dl)
<115
80-120
<80- >140
BED Time (mg/dl)
<120
100-140
<100->160
<6
<7
<8
HbA1c (%)
Ömür boyu bu s›n›rlar›n d›fl›na ç›k›lmamas› gerekir.
Hipertansiyonun tedavisi:
Hipertansiyonun tedavisinin DN’nin gerilemesinin önemli bir olay› oldu¤unu vurgulamak istiyorum. Bu konuda tuz restriksiyonu yan›nda kullan›lacak antihipertansiflerden beklentilerimizi flöyle s›ralabaliliriz.
DM’ta kullan›lacak ideal antihipertansiflerin özellikleri:
- Metabolik nötral olmal›
- ‹nsülin sekresyonu ve fonksiyonunu etkilememeli
- Karaci¤er glikoz üretimini etkilememeli
- Kontrinsüler hormon serbestleflmesini inhibe etmemeli
- Hipoglisemi semptomlar›n› maskelememeli
- Dislipidemiyi agrave etmemeli
- Ortostatik hipotansiyona yol açmamal›
- Büyük damar ar›zalar›n› a¤›rlaflt›rmamal›
- Renal fonksiyonu özel olarak korumal›d›r.
58
D‹ABET‹K NEFROPAT‹ ERKEN TANI, KORUNMA VE TEDAV‹S‹
Nornotensif mikroalbuminürik dönemde ACE inhibitörleri tavsiye edilir.
Yaln›z özellikli Tip IV renal tubuler asidozu olanlarda hiper kalemi yapacaklar›ndan, intra glomerüler bas›nc›n artmas›n› sa¤lad›klar›ndan ve konjestif
kalp yetmezli¤i olanlarda kullan›mlar› uygun de¤ildir.
Antihipertansif tedavi
Amaç: Tansiyon arteryelin 120-130/80-85 mmHg düzeyinde tutulmas›,
mikroalbuminürik dönemde antihipertansifin bafllanmas› gerekmektedir.
Kullan›lacak antihipertansifler:
- ACE inhibitörleri
- Kalsiyum kanal blokerleri
- Alfa 1 blokerler
- Kardioselektif beta blokerler
- Diüretikler olarak s›ralan›rlar
Diabetiklerde uygun diet:
- Protein k›s›tlanmas› hiperfiltrasyonu önler ve fonksiyone eden glomerülleri korur.
- ‹lk dönemde (I, II, III. evre) protein 0.8 g/kg verilir.
- Sürekli mikroalbuminüri döneminde 0.6 g/kg verilir.
- Tuz al›m› s›n›rland›r›l›r.
Yüksek protein içeri¤i olan dietlerde intraglomerüler tansiyonu artt›rarak
nefropatinin h›zlanmas›na yol açaca¤›ndan DN’yi h›zland›rd›¤› saptanm›flt›r.
Diabetlinin tuz al›m›n›n 6 g/gün’ü aflmamas› ya da 1000 kcal için 1 g sodyum
al›n›m› biçiminde organize edilmelidir.
‹drar yolu infeksiyonlar›
Her üç diabetliden biri sessiz semptomsuz üriner sistem infeksiyonu gösterdi¤inden idrar kültür antibiyogramlar› ile gerekli müdahale vakit geçirmeden yap›lmal›d›r.
Nörojenik mesane
Otonom nöropati ürünü olan nörojenik mesane tan›s› sistotometri ile kesinlefltirilmelidir. Tan› kesinleflince Crede manevras› ile idrar›n 6-8 saatte teflvik edilmesi, bethanecol ve phenoxybenzamin gibi ajanlardan yararlan›l›r.
Medikal tedaviye yan›ts›z olanlarda mesane boynu reseksiyonu yap›l›r.
Diabetikler radio kontrast gerektiren ifllemleri müteakiben akut renal yetersizlik tablosuna girebilmektedirler. Kreatinini >2 mg % olan ya da a¤›r proteinuria’s› olanlarda bu tür radia kontrastlar› kullanmamal›d›r.
59
‹PBÜKER, A
KAYNAKLAR
1.
Mogensen CE. Prediction of clinical diabetic nephropathy in IDDM patients. Altenatives to microalbuminuria. Diabetes 39:
761-67, 1990.
2.
Marshall SM. Screening for microalbuminuria; Which measurement. Diabetic Medicine 8: 706-711, 1991.
3
Durham PA. The Significance of Microalbuminuria, diagnostic products corporation. 1986.
4.
Wiseman M, Viberti G, Mackintosh D et al. Glysemia arteriel pressure and microalbuminuria in Type 1 (Insulin Dependent)
Diabetes mellitus. Diabetologia 26: 401-405, 1984.
5.
Serums G, Ailen TJ, Gilbert R et al. Natural history of Diabetic Nephropathy; International congress series 1100. Diabetes
695-712, 1994.
6.
Utafl C, Özbak›r Ö, Kelefltimur F, Akarca S. Tip II Diabetes Mellitus’lu hipertansif ve normotansif hastalarda Enalapril’in
mikroalbuminuri üzerine etkisi. Türk Diabet Y›ll›¤› 8: 298-305, 1990-91.
7.
‹pbüker A, Ayözger M, Ersan E, Alasya H, Bayer H. Diabetes Mellitus’lu olgularda Mikroalbuminüri düzeyleri. Türk Diabet Y›ll›¤› 8: 340-348, 1990-91.
8.
‹bpüker A, Ayözger M, Ersan E, Alasya H, Bayer H. Diabetes Mellitus’lu olgularda mikroalbuminüri ve serum sialik asit
(NANA) düzeyleri iliflkisi. Türk Diabet Y›ll›¤› 8: 332-339, 1990-91.
9.
Yeflil S, Çamsar› T, Yenice S, Güner G, Y›lmaz U, Ulusan Z, Demirda¤ T. Hipertansif hastalar›n mikroalbuminüri yönünden karfl›laflt›r›lmas›. Türk Diabet Y›ll›¤› 8: 157-161, 1990-91.
10. Bahçeci M, Mekik H, Mete N, Dursun M, Ayd›n ‹. Diabetli hastalarda göz komplikasyonlar›yla mikroalbuminuri aras›ndaki iliflki. Türk Diabet Y›ll›¤› 12: 97-101, 1996-97.
11. Efe B. Diabetik Nefropati. Galenos: 1: 34-38, 1997.
12. Haksever N, Tor H, Gözayd›n M, Danac› M, Özcan A., Diabetik hastalarda proteinürinin önemi. Türk Diabet Y›ll›¤› 11: 2127, 1995-96.
13. Mogensen CE. Microalbuminüria and Diabetic Renal Disease. Diabetes Prevention and Treatment of Diabetic. Forum Series: Late Complications vol: 2-41-73, 1989.
60