pediatri 6.FH10
advertisement
Pubertal Geliþim Sorunlarý Prof. Dr. Gönül ÖCAL Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý Çocuk Endokrin Bilim Dalý, Ankara Puberte çocukluktan yetiþkinliðe hormonal ve fiziksel geçiþ þürecidir. Hormonal ve fiziksel deðiþiklerin yaný sýra psiko -sosyal uyum çalkantýlarý adolesan döneminin özellikleridir. Pubertal geliþimde Hipotalamus-Hipofiz-Gonad (HHG) ekseninin (gonadarþ ) aktive olmasý çok önemlidir. Ýntrauterin yaþamda aktif hale gelen bu sistem yenidoðanda pubertal etkinlikte iken ( mini puberte) yaþamýn 2 - 3. ayýndan sonra baskýlanýr, tüm çocukluk donemince baskýlý kalýb pubertede yeniden reaktive olur. Sekonder cinsel özellikler kýzlarda 10, erkeklerde 11,5 yaþýnda baþlar. Pubertal bulgularýn kýzlarda 13, erkeklerde 14 yaþýndan sonra belirginleþmemesi gecikmiþ puberte olarak tanýmlanýr. Pubertal gecikme geçici olabildiði gibi, kalýcý hipogonadizmin ilk göstergesi de olabilir. Baþlamýþ pubertenin 18 ay içinde hiçbir ilerleme göstermemesi duraklamýþ puberte olarak yorumlanýr. Hipogonadizm gonadlarýn fizyolojik düzeyde hormon oluþturamamasý sonucu sekonder cinsel özelliklerin ve fertilite fonksiyonunun kazanýlamamasýdýr. Puberte geçikmesi / hipogonadizm hipotalamus / hipofiz kaynaklý ise hipogonadotroik hipogonadizm, gonad patolojilerine baðlý olarak geliþiyorsa hipergonadotropik hipogonadizm olarak adlandýrýlmaktadýr. Hipogonadotropik hipogonadizm sistemin reaktivasyonundaki geçikme sonucu ortaya çýkabildiði gibi, kalýcý patolojilere de baðlý olabilir. Puberte ve boy uzamasýnda yapýsal geçikme, kronik sistemik hastalýklar, endokrinopatiler anoreksi, aðýr egsersizler, ruhsal gerilimler HHG ekseninde reaktivasyon sounlarýna yol açabilmekte ve. HHG ekseninin pubertal reaktivasyonunu engelliyebilmektedir. Yoðun egsersiz baþlayan puberteyi duraklatabilir, primer ya da sekonder amenoreye yol açabilir. Anoreksiya nevroza hormonal dengeyi bozan, HHG eksenini inhibe eden, pubertal sorunlara yol açan önemli bir patolojidir. Yapýsal puberte gecikmesi (boy uzamasý ve pubertedeki yapýsal gecikme) özellikle erkeklerde en sýk görülen hipogonodotropikhipogonadizmi taklit eden pubertal gecikme nedenidir. Normal variant tipte boy kýsalýðý gösteren bu çocuklarda puberte 16-18 yaþýna dek gecikebilmektedir . Pubertal geçikme gösteren her hastada öncelikle somatik geliþim deðerlendirilmelidir. Pubertal gecikmede somatik geliþim geri ise pubertal bulgular takvim yaþýna göre deðil kemik yaþýna göre yorumlanmalýdýr yapýsal puberte geçikmesinde boy kýsalýðý klinik tabloya eþlik eder, kemik yaþý geridir. Pubertal ve hormonal bulgular takvim yaþýna göre geri iken kemik yaþýna uygunluk gösteriyorsa yapýsal gecikme söz konusudur. Kalýcý hipogonadotropik hipogonadizm izole gonadotropin eksikliði (Kallmann sendromu, GnRH reseptör defektleri) olabildiði gibi, multibl hipofiz hormon Clinic Pediatri 29 Pubertal Geliþim Sorunlarý eksikliðinin de ( organogenez defekleri, akkiz kranail yaþta belli eder. Her iki cinste kemik kitlesinin tümörler, travmalar, hipofizit, kranial ýþýnlamalar ) önemli bir kýsmý pubertal dönemde kazanýldýðýndan bir parçasý olabilir. Kalýcý hipogonadotropik pubertal geçikme yapýsal bile olsa osteoporoz riski hipogonadizmde pubertal ve hormonal bulgular yüksektir. Yaþlýlýk osteoporozunu önliyebilmek için takvim yaþýna ve kemik yaþýna göre geridir, büyüme çocukluktan itibaren raþitizm oluþmamalý, kolalý hormonu eksikliði ile kombine deðilse boy kýsalýðý içeceklerin süt ürünlerinin yerini almasý önlenmeli, klinik tabloya eþlik etmez, yapýsal puberte hareketsiz yaþamdan kaçýnýlmalý ve puberte geçikmesinde gözlenen spontan puberte bu grupda zamanýnda oluþmalý ya da oluþturulmalýdýr. oluþmaz. Pubertenin zamanýnda olmasý vücüt oranlarýnýn Hipergonadotropik hipogonadizm primer da dengeli oluþmasýnda onemli bir etkendir. olarak gonadlarla ilgili kongenital ya da akkiz Puberte geçikmesi/hipogonadizm gösteren patolojilerden kaynaklanan hipogonadizmdir. Kemik çocuklarda bazal gonad hormonlarý (estrojen, yaþý 12yi geçen bir çocukta pubertal bulgular henüz progesteron, erkeklerde testesteron), bazal LH ve belirginleþmemiþse, gonad hormonlarý prepubertal FSH düzeyleri ölçülmeli, pubertal aktiviteteyi deðerlerde iken, gonadotropinler yüksek deðerlerde belirlemek için hipotalamik LHRH a gonadotropin ise hiperonadotropik hipogonadism düþünülmelidir. yanýtý belirlenmeli ayrýca tiroid fonksiyonlarý, Erkeklerde Klinefelter sendromu ve varyantlarý, prolaktin düzeyi denetlenmelidir. Erkeklerde Leydig Gonadal disgenezisler, XX erkekler, parsiyel fonksiyonunu ortaya koymak için LH etkinliðindeki androjen rezistansý (PARS), LH-reseptör direnci, hCG ye testesteron yanýtý belirlenir. Normalde testesteron sentez defektleri, anorþi, kriptorþitizm, uyarý sonrasý testesteron deðerinde bazale göre gonadlara travma / cerrahi, otoimmün zedelenme, 100ng/dl artýþ olmalýdýr. Kýzlarda pelvik galaktozemi, sitotoksik kemoterapi, postenfeksiyoz ultrasonografide uterus ve overlerin denetlenmesi, zedelenme, gonad ýþýnlamasý testislerde fonsiyon erkeklerde testis US ve hipogonadotropik bozukluðuna yol açmaktadýr. Kýzlarda turner hipogonadismde kranial görüntüleme tanýsal önem sendromu ve variantlarý, XX ve XY gonadal taþýr. Gerekli durumlarda karyotip analizi yapýlýr. disgenezisler, kýz noonan sendromu, LH-Reseptör Erkeklerde yapýsal puberte geçikmesinde geninde inaktive edici mutasyonlar, FSH-Reseptör 14 yaþta (KY 12 y.) 3-6 ay süre ile ayda bir 50-100 geninde inaktive edici mutasyonlar, otoimmun mg ÝM testesteron esterleri uygulanabilir. Kemik ooforit, over ýþýnlamasý/ kemoterapi, overlerin yaþýnda hýzlý artýþ olursa bu uygulamaya son çýkarýlmasý, galaktozemi hipergonadoropik verilmelidir. Yapýsal kýsa erkeklerde uygulanan hipogonadizm nedenlerdir. testesteronun epifizleri kapatmasýný önlemek için Hipogonadism erkeklerde bebeklik ve erken tedaviye aromataz inhibitörleri de eklenebilmektedir. çocukluk döneminden itibaren mikropenis, aðýr Kalýcý hipogonadism tedavisinde uzun etkili olgularda kuþkulu genital yapý, kriptorþitizm gibi testesteron esterleri, oral testesteron preparatlarý, bulgularla kendini belli edebilir. Pubertal yaþta Dermal/Skrotal bandlar kullanýlabilmektedir, testis puberte geçikmesi, önükoid yapý, jinekomasti boyutlarýný büyütmek amacý ile tedavide hCG baþlýca yakýnma nedenleridir. Kýzlarda yeðlenebilirse de primer seçenek deðildir. Uzun hipogonadizm kendini meme geliþiminin olmamasý, etkili testesteron preparatlarýna normal pubertal menarþýn baþlamamasý gibi bulgularla pubertal sürece uygun olarak ayda 50-100mg/im baþlanýp 30 Clinic Pediatri Pubertal Geliþim Sorunlarý her 6 ayda doz 50 mg arttýrýlarak yetiþkin dozu Glassmann hastalýðý , trombositopeni gibi kanama olan ayda 200-300 mg a çýkýlýr. Etkisine ve diatezleri deakla gelmelidir. Aþýrý mens kanamalarý testesteron düzeylerine göre doz ayarlamasý yapýlýr. olan kýzlarda anemi denetlenmeli gerekirse demir Kýzlarda hipogonadizm tedavisinde Etinil takviyesi yapýlmalýdýr. Aktif kanamanýn devam ettiði estrodiol (3 mikrogram /gün /PO), konjuge estrojen ancak hemodinamik bakýmdan stabil olgulara (0.375 mg/gün/PO) ya da estrojen bandlarý (1/8 kombine oral kontraseptiflerden (KOK) günde ilk band = 3 mikrogram/gün) ile pubertal indüksiyon 3 gün 3 adet, bunu izleyen 2 gün 2 adet, daha yapýlýr. Daha sonra normal puberteye uyar þekilde sonra haplar bitene dek birer adet verilir. Bu tedaviye 2 yýl içinde dozlar giderek artýrýlarak yetiþkin doza ikinci paketle günde 1 tabletle devam edilmesi ulaþýlýr. Yetiþkin dozu EO için 10-20mikrogram endometriumda istenilen stabilizasyonu /gün/PO ), konjuge estrojen için (0.675 -1.25 saðlamaktadýr. Kanama ilk 3 günlük tedavi ile mg/gün/PO), estrojen bandlarý için 1 band=25 durmazsa günde 3 tablet alýmý 7 güne çýkarýlýr. mikrogram/gündür. Ýki yýlda yetiþkin doza ulaþýlýnca Buna 7gün 2 tabletle, daha sonra günde 1 tabletle progesteronla siklik tedaviye geçilir. devam edilir. Hemodinamik stabilizasyonun Kýzlarda menstrual problemler puberte döneminin önemli konularýdýr. Menarþ yaþý ortalama olmadýðý aðýr olgularda kan aktarýmý ve damardan konjuge estrojen uygulanmasý yapýlýr. 12.5 yaþtýr, 10 yaþýndan önce baþlarsa erken Çocukluk döneminden itibaren baþlýyan menarþ, 16 yaþýndan sonra görülmezse primer obesite adolesan döneminin tüm dünyada ve amenore olarak adlandýrýlýr. Jinekolojik ilk yýlda Türkiyede giderek artan en önemli problemlerinden bile olsa 3 ay period atlamasý ( eskiden 6 ay kabul biridir. Hiperinsülnizm, Tip2 diabet, hipertansiyon, ediliyordu) sekonder amenore olarak dislipidemi, deðerlendirilmektedir. Period aralarý 45 günden hiperandrojenizm, PKOS obesitenin yol açtýðý uzunsa oligomenore olarak deðerlendirilmektedir. baþlýca sorunlardýr. Çocuk ve adolesanlarýn düzenli Oligomenore / sekonder amenore yaklaþýk %35 ve dengeli beslenmelerine, hazýr ve çabuk hipotalamus problemlerinden, % 30, polikistik gýdalardan ve hareketsiz yaþamdan korunmasýna overden ( PKOS ), %19 hipofiz sorunlarýndan, özen gösterilmeli, vücut kütle indeksleri (VKÝ) ve %10 PKOS dýþý over patolojilerden, %5 uterus bel çevreleri iyi denetlenmelidir. Hiperinsülinizmde sorunlarýndan, %1de diðer nedenlerden HÝPERANDROJENÝZM ve PKOS yönünden dikkatli oluþmaktadýr. Menstrual siklus döngüsü 21 gün olunmalýdýr. Rotterdam PKOS ölçütlerine (2003) ise polimenore, kanama 7 günden daha fazla göre oligomenore/anovulasyon, hiperandrojenizm, sürüyorsa hipermenore, bir periodda 80ccden fazla overlerde periferik kistler gibi bulgulardan 2 ya da kayýp varsa menoraji denilmektedir. Erken 3ünün bir arada olmasý PKOS un tanýsal ölçütüdür. dönemlerde disfonksiyonel uterus kanamalarýnýn Obesitesi olmayan adolesanlarda da PKOS % 90 ný anovulatuvardýr Ovulatuvar disfonksiyonel geliþebilirse de obesite önemli bir tetikleyicidir. kanamalar(DUK) düzenli sikluslardýr, kanama Ýnsulin direnci ve hiperinsülinizm, over ve/yada miktarý orta derecede artmýþtýr. Anovulatuvar DUK adrenal steroidogenez defektleri, progesteronun lar ise düzensiz ,öngörülemiyen deðiþik derecelerde negatif geri denetimine direngen LH duyarsýzlýðý, FSH transkripsiyonunun olamamasý etyopatogenezde rol oynayan baþlýca nedenlerdir. olabilen kanamalardýr. Aþýrý menstrual kanamalarda Von Willebrant hastalýðý, faktör XII eksikliði, Clinic Pediatri karaciðer yaðlanmasý, 31 Pubertal Geliþim Sorunlarý PKOS sekonder amenorenin, oligomenorenin en sýk görülen nedenlerindendir. PKOS tedavisinde yaþam tarzý deðiþtirilmeli uygun diyet ve egsersiz programý uygulanmalýdýr. Bunun etkili olmadýðý durumlarda ön planda olan klinik tabloya göre tedavi planlanýr Hiperinsülinizmde metformin ya da diðer insülin duyarlýlýðýný arttýran ilaçlar; hiperandrojenim bulgularý egemense flutamid gibi antiandrojenler, mens problemleri aðýr basýyorsa doðum kontrol haplarý kullanýlýr. Gerekli durumlarda bu ilaçlarla ikili, üçlü kombinasyonlar yapýlabilir. Akne adolesan döneminin bir diðer önemli sorunlarýndan biridir. Pubertede özellikle androjenlerin etkisi ile kýl follikülünde yaðlý madde sebum yapýmý artar. Bu yaðlý madde keratin kir ve bakterilerle birleþir. Follikül yolu tümüyle dolmuþsa akne baþý beyaz, kismen açýksa siyah renklidir. Aknenin evreleri komedonlu akne, inflamatuvar akne ve nodülokistik akne olmak üzere 3 dönemi vardýr. Salisilik asit, retinoik asit ya da azeleik asit içeren topikal preparatlar komedonlu ve inflamatuvar aknede kullanýlabilirse de noduler kistik aknede etkin deðildir. Komedonlu aknede topikal uygulamalar etkin olmazsa tedaviye doðum kontrol haplarý eklenebilir. Ýnflamatuvar aknede bu iki seçeneðe eritromisin, tetrasiklin, minoksilin gibi antibiotikler katýlýr. Nodulokistik aknede ise doðum kontrol haplarý ve antibiotik tedavisi geçerlidir. Ailevi ya da sporadik aromatizasyon fazlalýðý, androjen/estrojen dengesizliði gibi nedenlerle ortaya çýkan jinekomasti pubertal erkeklerin sýk rastlanan (%40-70) bir yakýnma nedenidir. Jinekomasti memenin glanduler dokusunun 0.5 cm i aþmasýdýr. Aile öyküsü, sistemik hastalýk, ilaç kullanýmý sorgulanmalýdýr. Jinekomastili bir olguda pubertal bulgular, özellikle testis volumü deðerlendirilmelidir. Pubertal jinekomasti diyebilmek için TV ü 6 ml olmalýdýr. Jinekomasti tek ya da iki yanlý olabilir. Memelerde asimetri görülebilir. Meme çapý 0.5 -2 cm ise Tip 1 pubertal jinekomasti, 3-4 cm ise Tip 2 pubertal jinekomasti, 4 cmden büyükse pubertal 32 makromasti denilmektedir. Jinekomasti lipomomast ile karýþtýrýlmamalýdýr. Lipomastide areolar bölgede glandüler doku palpe edilmez. Pubertal jinekomasti lerin yaklaþýk %90ný 2 yýl içinde kendiliðinden gerilemektedir. Tanner evre 3den büyük meme geliþiminde, izlemde ilerleme görülmesi durumunda dikkatli olunmalýdýr. Meme diski 4-6 cm ise medikal tedavi, meme diski 6 cm den büyük ise cerrahi tedavi önerilmektedir. Ýlaç tedavisinde tercih edilen ilaçlar 3-4. jenerasyon aromataz inhibitörleridir. Kaynaklar 1. Grumbach M.M: The neuroendocrinology of human puberty revisited. Horm. Res. 2002; 57: 2-14. 2. Traggiani C., Stanhope R. : Delayed puberty Best Proct. &Res Clin. Endocrinol . and Metab. 2002 :16 ;139-151 3. Martin MM. Martin A.L.A. ;Constituinal delayed puberty in males and hypogonadotrophic hypogonadism.J. Pediatr. Endocrinol and Metab. 2005 : 18; 909-916. 4. Rosenfield R.L.: Puberty in the female and its disorders. From. Pediatric Endocrinology. Ed by. Sperling M.A. Second Ed. Sounders Comp. Philadelphia. 2002; pp.455-518 5.PozoJ. Argente J.; Ascertainment and treatment of delayed puberty Horm. Res. 2003 :60 (suppl.)35-48 6. Zacharin M.: Use of androgens and oestrogens in adolescent- A review of hormone replacement. J. Pediatric.Endocrinol Metab 2000;13;37. Deligeoroglou E. Tsimaris P. Deliveiotou A., Christopoulos P. Creatsas G. ; Menstrual disorders during adolescence . Pediatr. Endocrinol .Rev. 2006 ; 3;150-159 8.Hillard PJA. :Adolescent menstrual health.Pediatr. Endocrinol Rev.2006 :3138-145 9. Walch K, Grimm C, Impaired glucose tolerance is associated with changes in clinical and biochemical parameters in women with polycystic ovary syndrome. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2006 :85;869-73. 10. Carmina E., Azziz R.:Diagnosis, phenotype, and prevalence of polycystic ovarys yndrome. Fertil Steril. 2006;86 Suppl 1:S7-8. 11. Sultan C., Paris F.: Clinical expression of polycystic ovary syndrome in adolescent girls.Fertil Steril. 2006;86 Suppl 1:S6. 12.VenkateshB.S.,Gynecomastia.www.emedicina.com/med/topic9 34.htm. (Last Updated March 18.2005). 13. DL Loriaux. Gynecomastia in Meet the Professor handouts. ENDO 2000 p:188-189. Clinic Pediatri
