BİRİNCİ BASAMAKTA GÖĞÜS HASTALIKLARI
advertisement
KLİNİK GELİŞİM İSTANBUL TABİP ODASI’NIN SÜRELİ BİLİMSEL YAYINIDIR CİLT 26 • SAYI 1 • 2013 CİLT 26 • SAYI 1 • 2013 Bi G rin öğ ci üs Ba H sa as m ta ak lık ta la rı Birinci Basamakta Göğüs Hastalıkları Klinik Gelişim Birinci Basamakta Göğüs Hastalıkları Sayı Editörü: Tunçalp Demir İlk Söz Gül Kokuyorsun Bir rüzgar, bir fırtına gibi esecek gül Yıllarca esecek belki Ve ansızın dünyamızı göreceğiz bir sabah Göreceğiz ki Biz dünyamızı gerçekten görmemişiz daha Geceyi, gündüzü, yıldızları Görmemişiz hiç Tanışmaya komamışlar bizi güzelim dünyamızla. Öyleyse dostlar bırakın bu yalnızlıkları Bu umutsuzlukları bırakın kardeşler Göreceksiniz nasıl Güller güller güller dolusu Nasıl gül kokacağız birlikte Amansız, acımasız, kokacağız Dayanılmaz kokacağız, nefes nefese. Edip Cansever İçindekiler 1 Anamnez ve Tanı Yöntemleri Şermin BÖREKÇİ 55 Astım Bilun GEMİCİOĞLU 8 Solunum Fonksiyon Testleri Tunçalp DEMİR 63 Derin Ven Trombozu ve Pulmoner Embolizm Esen KIYAN 14 Akciğerlerin Klinik Radyolojisi Nurhayat YILDIRIM 74 Akciğer Kanseri Serdar ERTURAN 24 Toplum Kökenli Pnömonilerde Tanı ve Tedavi Günay AYDIN 77 Plevra Hastalıkları Serdar ERTURAN 33 Tüberküloz Nilüfer KONGAR 79 İnterstisyel Akciğer Hastalıkları Şermin BÖREKÇİ 45 Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalıgı Nurhayat YILDIRIM 82 Sigara ve Sigara Bırakma Tedavileri Tunçalp DEMİR Klinik Gelişim İstanbul Tabip Odası’nın Süreli Bilimsel Yayınıdır Üç ayda bir yayımlanır • Cilt: 26 • Sayı: 1 • 2013 SAHİBİ Doç. Dr. Gökhan AYGÜN İstanbul Tabip Odası Yönetim Kurulu Adına Doç. Dr. Gökhan METİN GRAFİK TASARIM Prof. Dr. Gürsu KIYAN Emin PETEK İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Prof. Dr. Taner GÖREN İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Fizyoloji SORUMLU YAZI İŞLERİ MÜDÜRÜ Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Cerrahisi Dr. Halit TOGAY EDİTÖR Prof. Dr. Tunçalp DEMİR İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz YAYIN KURULU Prof. Dr. Ali Serdar FAK Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları, Kardiyoloji Prof. Dr. Nahit ÇAKAR İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Prof. Dr. Özgür KASAPÇOPUR İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Prof. Dr. Raşit TÜKEL İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Prof. Dr. Süleyman ÖZYALÇIN İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Dr. Ali ÖZYURT Dr. Siyami Ersek Göğüs-Kalp-Damar Cerrahisi Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon DANIŞMA KURULU Prof. Dr. Hüseyin Cem ALHAN Prof. Dr. İsmail ÇEPNİ YAZIŞMA ADRESİ İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Prof. Dr. Levent KABASAKAL İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp Prof. Dr. Levent SALTIK İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Kardiyolojisi Doç. Dr. Muzaffer BAŞAK Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyodiagnostik Prof. Dr. N. İlknur TUĞAL TUTKUN İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Prof. Dr. Arzu DENİZBAŞI Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Hekimlik Doç. Dr. Arzu UZUNER Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Doç. Dr. Baki ARPACI Prof. Dr. Mazhar Osman Bakırköy Ruh Sağlığı Hastalıkları E. A. H. Nöroloji Prof. Dr. Berrak YEĞEN Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fizyoloji Prof. Dr. Beyhan ÖMER İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Biyokimya ve Kilinik Biyokimya Doç. Dr. H. Cihangir YURDOĞLU Bayındır İçerenköy Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Doç. Dr. Coşkun YORULMAZ İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Adli Tıp Doç. Dr. Çetin VURAL Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Doç. Dr. Fügen AKER Haydarpaşa Numune E. A. H, Patoloji İstanbul Tabip Odası Türkocağı Cad. No: 17 34440 Cağaloğlu/İST. Tel: 0212 514 02 92 - 94 Faks: 0212 526 65 65 www.klinikgelisim.org. tr www.istabip.org. tr/klinikgelisim Prof. Dr. Nergis ERDOĞAN BASKI Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Tıbbi Ekoloji ve Hidroklimatoloji Prof. Dr. Nurhayat YILDIRIM İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Prof. Dr. M. Orhan ÇİZMECİ İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Prof. Dr. M. Önder ERGÖNÜL Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıklarıve Klnik Mikrobiyoloji Prof. Dr. R. Peykan GÖKALP Acıbadem Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Gelişim Dergisi Doç. Dr. Nadi BAKIRCI Prof. Dr. Ahmet ERÖZENCİ Doç. Dr. Arda SAYGILI WEB TASARIM Mithat HAMARAT Doç. Dr. Önder KILIÇOĞLU İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Üroloji Pervin ALTUNTAŞ Acıbadem Fulya Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Prof. Dr. A. Özdemir AKTAN Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi YAYIN KOORDİNATÖRÜ İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri Prof. Dr. Pınar SAİP İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Tıbbi Onkoloji Prof. Dr. Sabahattin SAİP İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Nöroloji Prof. Dr. Sedat Sadık KOCA İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Radyasyon Onkolojisi Prof. Dr. Selma KARABEY İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Prof. Z. Serhan TUĞLULAR Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları, Nefroloji Prof. Dr. Şahika YÜKSEL İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Prof. Dr. Talat KIRIŞ İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Prof. Dr. Tülay ERKAN İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Prof. Dr. Nazire Yeşim AFŞAR FAK Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Prof. Dr. Pınar KADIOĞLU İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Golden Print 100. Yıl Ma­hal­le­si Mat­ba­acı­lar Si­tesi 1. Cad­de No: 88 Bağcı­lar/İs­tan­bul Tel: (0212) 629 00 24/25 Bu dergi, ülkede tıp biliminin yayılmasını amaçladığından, KDV’den muaftır. ISSN: 1300-0675 © Copyright Türk Tabipleri Birliği - İstanbul Tabip Odası Baskı Tarihi: Nisan 2013 Editörden Değerli Meslektaşlarım, Son yıllarda tüm dünyada kronik hastalıklar gittikçe artmaktadır. Bunlar içinde de solunum yolu hastalıkları önemli bir yer tutmaktadır. TÜİK’in açıkladığı son rakamlara göre de ülkemizde ölüm nedenleri arasında solunum yolu hastalıkları 3. sırayı almaktadır ve toplam ölümlerin %9.7’sinden sorumludur. Bu nedenle solunum yolu hastalıklarının tanı ve uzun süreli takiplerinde birinci basamağın yeri çok önem kazanmaktadır. Biz de bu sayımızı ‘Birinci Basamakta Göğüs Hastalıkları’ olarak belirledik. Bu sayımıza destek veren tüm hocalarıma ve meslektaşlarıma teşekkür eder, emeklerinin solunum hastalıkları ile mücadeleye katkı yapmasını dilerim. Tunçalp Demir Anamnez ve Tanı Yöntemleri Uzm. Dr. Şermin BÖREKÇİ İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul I. Anamnez (Öykü) Alınması: Bir hastada doğru tanı ve tedavinin belirlenmesinde üç temel unsur vardır; iyi alınmış bir anamnez, iyi bir fizik muayene ve uygun tanı yöntemlerinin istenmesi. İyi alınmış bir anamnez ile hasta muayene edilmeden önce dahi kesin tanı hakkında bilgi sahibi olunabilir. Hasta tüm yakınmalarını rahatça dile getirebilmeli, ancak hekim çeşitli sorularla araya girerek hastayı yönlendirmeli, gereksiz ayrıntılarla vakit kaybedilmemelidir. Bu klinik sorgulama aşagıdaki bölümleri içermelidir I.a. Hastanın kimliği: Bu bölümde hastanın adı-soyadı, cinsiyeti, yaşı, doğum yeri ve yaşadığı yerler ve süreleri yer almalı I.b. Meslek ve hobileri, evle ilgili özellikler: Hastanın meslek öyküsü solunum sistemi hastalıklarında çok önem taşımaktadır. Meslek öyküsünün detaylı alınması, işçi, memur, emekli, serbest meslek gibi genel tanımlamalar yerine çalışılan ortamda olabilecek hastalık etkenleri ya da mevcut hastalıkları şiddetlendirebilecek madde ya da irritanların bulunup bulunmadığı sorgulanmalıdr. Ayrıca hastanın doğumundan itibaren yaşadığı yerler çevresel bir takım maddelere (asbest, klorin gazı vb) maruziyet konusunda da bilgi verir. Hastanın hobileri de (kuş besleme, kum püskürtme ile resim yapma, yağlı boya resim yapma vb) olası maruziyet ajanları konusunda önemli ipuçları verir. Yaşanılan evde kaç nüfus yaşandığı, rutubetli olup olmadığı, duvarlarında ya da herhanbir bölümünde küf olup olmadığı bu maruziyetlere bağlı hastalıkların tanısında çok önemlidir. I.c. Yakınmaları: Hastanın yakınmaları tek tek belirlenmelidir. Hasta tarafından bildirilen şikayetlere yani hastalık belirtilerine semptom denir. Semptom sorgulaması çok önemlidir, bazen hasta için önemli olmayan bir semptom doktor için önemeli olabilir ya da çok fazla şikayeti olan bir hastanın önemli bir hastalığı bulunmayabilir. Semptomlar, solunum sistemine ait, diğer sistemlere ait ve genel semptomlar olmak üzere üç grupta incelenebilir; I.c.i. Solunum sistemi semptomları: Öksürük, nefes darlığı, balgam çıkarma ve hemoptizi. I.c.i.1. Öksürük: Öksürük akciğerleri mekanik, kimyasal ve termal etkenlere karşı koruyan karmaşık bir reflex olaydır. Tüm sağlıklı kişiler solunum yollarına yabancı olan bir maddeyi inhale veya asKlinik Gelişim pire ettiklerinde öksürüler. Öksürük bu yönü ile solunum sisteminin savunma mekanizmalarından biridir. Amacı yabancı maddelerin (toz, irritant, gazlar) hava yollarına girmesini önlemek, bu yabancı maddelerin ve hava yollarındaki sekresyonların dışarı atılmalarını sağlamaktır. Ancak öksürük patolojik bir reflex olarak da karşımıza çıkabilir; önemli bir hastalığın göstergesi olabilir, inhalasyon yoluyla bulaşan infeksiyonların yayılmasına yardımcı olabilir ve hatta komplikasyonlara yol açabilir. Öksürük etyolojisine baktığımızda, öksürüğün inflamatuar, mekanik, kimyasal ve termal uyaranlarla öksürük reseptörlerinin uyarılması sonucu oluştuğu dikkati çeker. • İnflamatuar uyaranlar: Solunum sistemi mukozasının ödem ve hiperemisi ile başlar; larenjit, trakeit, bronşit, bronşiolit, soğuk algınlığı, sigara kullanımı gibi nedenler sayılabilir. • Mekanik uyaranlar: Toz taneciklerinin inhalasyonu, hava yollarının kompresyonu. Hava yollarının kompresyonu ektramural (pulmoner veya mediastinal kitleler) veya intramural (bronş karsinomu, bronş adenoma, yabancı cisim, granülomatoz hastalıklar) olabilir. • Kimyasal uyaranlar: İrritan gazların (sigara dumanı, kimyasal gazlar) inhalasyonu ile ortaya çıkar. İlaçlar öksürüğe neden olabilir. • Termal uyaranlar: Çok sıcak ya da çok soğuk havanın solunması ile oluşur Öksürük tipleri, başlangıç şekli ve süresine göre akut (<8 hafta) ve kronik (>8 hafta), balgam çıkarma ile birlikte olup olmamasına göre kuru (non-prodüktif) veya prodüktif (balgam ile birlikte) olarak sınıflandırılabilir. Kuru vasıflı öksürük genellikle mekanik veya irritatif uyaranlara bağlı olarak gelişirken prodüktif öksürükler çoğu zaman inflamatuar bir olaya bağlıdır. Öksürüğe bağlı komplikasyonlar Tablo I’de özetlenmiştir. I.c.i.2. Nefes Darlığı (Dispne): Normalde kişiler dakikada 12-16 kez soluk alıp verirler fakat nefes alıp verdiklerinin farkında değildirler. Kişinin solunum hareketlerinin rahatsız edici bir biçimde bilincinde olması dispne olarak tanımlanır. Nefes darlığı, tıpkı ağrı gibi sadece hasta tarafından algılanan subjektif bir semptomdur. Nefes darlığı solunum sistemi dışında kardiyovasküler başta ol1 2013; 26: 1-7 Tablo 1: Öksürüğün Komplikasyonları Kardiyovasküler Ritm bozukluğu Santral sinir sistemi Serebral hava embolisi Öksürük senkopu Öksürük başağrısı Gastrointestinal Kusma Özefagus perforasyonu Karın duvarı hernileri Kas-iskelet sistemi Servikal disk hernisi Kosta kırıkları Solunumsal Larenks travması Pulmoner interstisyel amfizem Pnömatozis intestinalis Pnömomediastinum Pnömoperitoneum Pnömoretroperitoneum Pnömotoraks, subkutan amfizem Bronş rüptürü Diğer İdrar inkontinansı Cerrahi yaraların açılması Peteşi ve purpura Konstitüsyonel semptomlar Ciddi hastalık korkusu mak üzere tüm sistem bozukluklarına bağlı olarak ortaya çıkabilir. Nefes darlığı yakınması bulunan hastaya; nefes darlığının başlama süresi, vücut pozisyonu ve eforla ilişkisi, ağırlaştıran ve hafifleten faktörler sorularak altta yatan hastalık konusunda ön tanılara ulaşılabilir. Başlama süresine göre: Akut ve kronik dispne olarak ikiye ayrılır • Akut Dispne: Ani olarak başlar, akut sol kalp yetmezliği, akciğer embolisi, pnömotoraks, ARDS, astım, pnömoni, yabancı cisim aspirasyonu, hipersensitivite pnömonisi gibi hastalıklar akut dispneye neden olur • Kronik Dispne: Yavaş başlayan, öncelikle efor sırasında farkedilen, zamanla ilerleyerek istirahatte de görülebilen nefes darlığıdır. KOAH kronik nefes darlığının en sık nedenidir, akciğer fibrozisi yapan hastalıklar (interstisyel pnömoniler, pnömokonyozlar, sarkoidoz gibi interstisyel akciğer hastalıkları) da kronik dispne nedenlerinin başında gelir. Vücut pozisyonu ile ilişkisine bağlı olarak: • Ortopne: Yatar durumda ortaya çıkan nefes darlığıdır. Hasta oturur pozisyonda daha rahat 2 eder. Sol kalp yetmezliğinde, ağır KOAH ve astım hastalarında, diyafram paralizisinde, asit varlığında ve gebelikte görülebilir. • Platipne: Ortopnenin tam tersi olarak, hastada oturuken nefes darlığı var olup yatar pozisyonda kaybolur. Platipne, oturur iken kan oksijen basıncının düşmesi (orthodexia) sonucu oluşur. • Trepopne: Tek taraflı yaygın akciğer hastalığı olanlarda (massif plevral efüzyon veya atelektazi) lateral dekübitus pozisyonunda gelişen nefes darlığıdır. • Noktürnal Dispne: Gece veya sabaha karşı hastayı uykusundan uyandıran nefes darlığıdır. Genellikle sol kalp yetmezliğinin belirtisidir. Eforla ilişkisine bağlı olarak: • Efor dispnesi: Efor sırasında ortaya çıkan nefes darlığıdır. Kalp yetmezliği, KOAH, akciğer fibrozisi, plevral efüzyon, atelektazi ve anemi efor dispnesi nedenleri arasında sayılabilir • İstirahat dispnesi: İstirahat sırasında olan nefes darlığı en ağır nefes darlığıdır. İleri akciğer fibrozisi olguları, ileri sol kalp yetmezliği, ileri pulmoner hipertansiyon, ağır KOAH hastalarında istirahat halinde ya da çok az eforla ortaya çıkan nefes darlığı bulunabilir. Klinik Gelişim Ş. BÖREKÇİ Tablo 2: Hemoptizi Nedenleri Sık görülenler (≥%5) Bronkojenik karsinom Tüberküloz Bakteriyel pnömoni Bronşit Az Görülenler (%1-4) Metastatik Karsinomlar Miçetom Akciğer apsesi Pulmoner tromboemboli Sol kalp yetmezliği Girişimsel işlemlere bağlı (bronkoskopik işlemler, akciğer biyopsisi, pulmoner arter kateterizasyonu, tüp torakostomi uygulamaları vb..) Nadir görülenler (≤%1) Fungal ve parazitik pnömoniler Bronkolitiyazis Yabancı cisim aspirasyonu Sarkoidoz Mitral darlık Amiloidoz BOOP Dispnenin Objektif Bulguları: İstirahat halinde normal bir kişinin solunum sayısı 12-16/dk dır. Çocukların solunum frekansı daha fazladır (20-24/dk). Normal istirahat solunumunun iki tipi vardır: Torasik ve abdominal. Torasik solunum göğsün üst kısmı ile yapılır ve normal kadınlarda görülür. Erkeklerde ve küçük çocuklarda ise karın hareketleri ile beraber olan abdominal solunum tipi hakimdir. Solunumun ritmi ve süresi düzenlidir. Solunumun ritmi ve derinliği ile ilgili başlıca bozukluklar: • Takipne: Solunum frekansının artması (>20/dk) • Bradipne: Solunum frekansının azalması (<10/dk) • Hiperpne: Solunum amplitüdünün artması, derin solunum • Hipopne: Solunum amplitüdünün azalması, yüzeyel solunum • Apne: Solunumun durması I.c.i.3. Balgam Çıkarma: Solunum yollarından öksürükle dışarı sekresyon atılmasına “balgam çıkarma” denir. Hava yollarında goblet hücreleri tarafından 24 saatte toplam 10 ml kadar müküs sekresyonu olur. Bu müküs mukosiliyer klirens mekanizması ile larinkse kadar taşınıp farkında olmadan yutulur. Bu olay akciğerin mekanik savunmasında önemli rol oynar. Sağlıklı kişiler normal şartlarda balgam tükürmezler. Balgam çıkarma yakınması olan bir kişide; balgamın miktarı, niteliği ve kokusu sorulmalıdır. Kötü kokulu balgam, anKlinik Gelişim Pulmoner ya da bronşial arter anevrizması Endometriyozis Pulmoner sekestrasyon Alveoler hemoraji sendromları Vasküler-bronşiyal fistüller İlaçlara Bağlı Sistemik hemostaz aerop akciğer enfeksiyonları ve akciğer apsesini akla getirmelidir. I.c.i.4. Hemoptizi: Öksürükle alt solunum yollarından (larenksin altından) kan ekspektorasyonuna hemoptizi denir. Hemoptizi miktarı, balgamda çizgilenme yada balgamla karışık kan tükürmeden (hemopteik kraşa), saf kan (pür hemoptizi) tükürmeye kadar değişen geniş bir aralıkta yer alır. Hemoptizi nedenleri Tablo 2 de özetlenmiştir. I.c.ii. Diğer sistemlere ait semptomlar: İlgili sisteme göre değişen semptomlardır. Örneğin, çarpıntı, sol kolda uyuşma ve anjina kardiyovaküler sistem; mide yanması, karında şişkinlik, yutma güçlüğü, ishal ve kabızlık gastrointestinal sistem; sık idrara çıkma, idrar yaparken ağrı, yanma gibi yakınmalar üriner sistem ile ilişkili semptomlardır. I.c.iii. Genel semptomlar: Herhangi bir sistemin hastalığı ile bağdaşmayan, tüm sistemleri genel olarak ilgilendiren semptomlardır. Bu semptomlar arasında ateş, titreme, terleme, iştahsızlık, halsizlik ve kilo kaybı sayılabilir. I.d. Öykü: Öykü mutlaka kronolojik bir sıraya göre alınmalı, nefes darlığı, öksürük, balgam, göğüs ağrısı ve hemoptizi gibi solunum sistemini ilgilendiren beş temel semptomun olup olmadığı mutlaka sorgulanmalı, olmayanlarda yok diye kaydedilmelidir. Her semptomun başlangıcı, seyri, sonucu ayrıntılı olarak belirtilmeli, semptomların birbiri ile ilişkisi araştırılmalıdır. Hastanın 3 2013; 26: 1-7 mevcut yakınmaları ile daha önce tanı alıp almadığı, daha önce yapılmış, laboratuar, radyolojik, solunum fonksiyon testi sonuçlarının olup olmadığı, tedavi alıp almadığı, aldıysa hangi tedavileri, hangi dozda, nekadar süre aldığı yarar görüp, görmediği sorgulanmalı. Öykünün sonunda öykünün kimden alındığı, güvenilirlik derecesi not edilmelidir. I.e. Öz geçmiş: Sigara öyküsü sorgulanmalı, kullanıyor ise mutlaka bırakması gerektiği söylenmeli, geçirdiği veya şuan mevcut olan hastalıklar, kazalar, ameliyatlar not edilmelidir. I.f. Soy geçmiş (aile öyküsü): Hastanın brinci derece yakınlarının sağlıkları, önemli hastalıklarının bulunup bulunmadığı, özellikle çocuklarda anne baba arasında akrabalık olup olmadığı öğrenilmelidir. Ailede kanser, astım, tüberküloz olup olmadığı da muhakkak sorulmalıdır. I.g.Alışkanlıklar ve kullandığı ilaçlar: Hastanın tüm alışkanlıkları ve ilaçları sorgulanmalı; • Tütün kullanımı: Sadece sigara değil hastanın kullandığı her türlü tütün ürünü (pipo, nargile, çiğneme tütün, puro vb.) sorgulanmalı. İçilen süre ve miktarı paket-yıl olarak belirlenmelidir. Pasif içicilikte mutlaka sorgulanmalı. • Alkol bağımlılığı: Alkol bağımlılığı hem anaerobik enfeksiyonlar hem de aspirasyon için risk oluşturması bakımından muhakkak sorgulanmalıdır. • Kullandığı veya kullanmaya devam ettiği ilaçlar: Bazı ilaçların kısa ya da uzun süre kullanımı solunum sistemi ile ilgili semptom ve ya hastalıkların ortaya çıkmasına neden olabilir, bu nedenle detaylı ilaç anamnezi önemlidir. II. Tanı Yöntemleri II.a. Fizik Muayene: Solunum sistemi muayenesi, sistemik muayenenin bir parçası olup, her hastada yapılan, en önemli ve en pratik tanı yöntemlerinden biri olarak yorumlanabilir. Kısaca isnpeksiyon, palpasyon, perküsyon ve oskültasyon da dikkat edilmesi gereken noktalar; II.a.i.İnspeksiyon: Hastanın solunum pozisyonu (ortopne, platipne, trepopne varlığı), solunum sayısı (takipne, bradipne varlığı), solunum şekli (hiperpne, hipopne, apne varlığı) ve göğüs kafesi [pectus excavatum (kunduracı göğsü), pectus carinatum (güvercin göğsü), kifoskolyoz, göğüs ön-arka çapının artması] değerlendirilir. II.a.ii.Palpasyon: Hasta konuşurken oluşan toraks duvarındaki titreşimler (vibrasyon veya taktil fremitus) saptanarak bazı hastalıkların ayırıcı tanısı yapılabilir. Titreşimler normal akciğerde belli oranlarda süzülürken patolojik durumlarda daha az veya çok süzülüp emilir. Vibrasyon; pnömoni ve akciğer fibrozunda artarken; amfizem, plevrada hava veya sıvı toplandığında, atelektazide azalır. Toraksın 4 solunuma eşit katılımı inspeksiyon ve palpasyon ile değerlendirilir. II.a.iii.Perküsyon: Göğüs duvarına vurma ile oluşan seslerin dinlenmesidir. Daima simetrik yapılmalı ve her iki tarafın sesleri karşılaştırılmalıdır. Akciğerler normalde sonordür. Amfizem ve pnömotoraksta sesler hipersonör ve timpaniktir. Matite saptanan durumlar; pnömoni, atelektazi, kitle, plevral efüzyon ve plevral kalınlaşmadır. II.a.iiii.Oskültasyon: Solunum sesleri trakea ve ana bronşlardaki türbülan akım ile oluşur. Alveoller tarafından süzülerek göğüs duvarına ulaşır ve veziküler ses olarak duyulur. Trakeanın üzerinde trakeal ses, manibrium sterni üzerinde bronşiyal ses duyulur. * Solunum seslerinin azalması: Şişmanlarda, plevral efüzyon, plevral kalınlaşma, pnömotoraks, büyük büller, atelektazi, amfizem varlığında solunum sesleri azalmış olarak duyulabilir. *Ekspiryum uzaması: hastalıklarında duyulur. Obstrüktif akciğer *Solunum seslerinin şiddetlenmesi: Çocuklarda ve narin vücut yapısına sahip kişilerde solunum sesleri artmış olarak duyulabilir. Pnömonide, eski tanımlamma ile tuber sufl olarak adlandırılan, solunum sesleri artmış olarak (trakeal ya da bronşial ses olarak) duyulabilir. Ek sesler: Akciğerden ve plevradan kaynaklanan ek sesler olarak iki grupta inceleyebiliriz. *Akciğerden kaynaklanan ek sesler: Sürekli ve kesintili olarak ikiye ayrılır - Sürekli ek sesler: Wheezing, ronküs ve stridor. Wheezing ve ronküs, KOAH ve astım gibi obstrüktif akciğer hastalıklarında özellikle ekspiryumda duyulurlar. Ağır obstrüksiyon varlığında inspiryum ve ekspiryumda duyulabilirler. Lokalize olarak duyulmaları, bronşun tümör, yabancı cisim gibi bir nedenle lokalize olarak daralmış olduğunu düşündürür. Larenks ödemi, tümörü, trakea tümörü ve postentübasyon darlık gibi nedenlerle inspiryumda hava yolunun daralması ile tiz, dışardan duyulan bir ses oluşur, bu ses stridor olarak tanımlanır. - Kesintili ek sesler: Bu grupta raller yer alır. Anormal olarak kapanmış hava yollarının aniden açılması ile oluşur. Raller ne kadar erken duyulursa oluşumu o kadar proksimalde demektir. Kronik bronşit ve bronşektazide inspiryum başında duyulurken; pnömoni, akciğer ödemi ve fibroziste inspiryum sonunda duyulur. Kronik bronşit ve bronşiektazide solunum yollarında biriken sekresyonlara bağlı olarak ekspiryumda da raller duyulabilir. Bu raller hastayı öksürtmekle kaybolur ya da nitelik değiştirir. * Plevra kaynaklı ek sesler: Bu grupta frotman yer alır. İnflamasyon, tümör invazyonu gibi nedenlerle Klinik Gelişim Ş. BÖREKÇİ visceral ve parietal plevra yapraklarının birbirine sürtünmeleri ile oluşur. Plevrada sıvı toplandığında frotman kaybolur. II.b. Akciğer Radyolojisi: Ayrı bir bölümde değinilecek. II.c. Solunum Fonksiyon Testleri: Ayrı bir bölümde değinilecek. II.d. Arter Kan Gazı: Asit baz dengesinin ve solunum dengelerinin tayini için arteriyel kanda oksijen (PaO2) ile karbondioksit (PaCO2) parsiyel basınçlarının, oksijen satürasyonunun (SaO2), pH ve bikarbonat değerlerinin ölçümü arter kan gazı analizi (AKG) ile yapılır. Arter kan gazı analizi hastanın metabolik ve respiratuar fizyolojisi hakkında güvenilir bilgiler veren önemli bir laboratuar yöntemidir. Arter kan gazı analizi endikasyonları şu şekilde özetlenebilir: üMetabolik ve respiratuar asidoz ve alkolozun tanısı ve takibi üSolunum yetmezliğinin tipinin saptanması üVerilen tedavinin etkinliğinin belirlenmesi üOksijen tedavisinin endikasyonu ve takibi üAni gelişen ve sebebi açıklanamayan dispne sebebini araştırma Normalde AKG değerleri Tablo 3’de belirtilen değerler arasındadır: Basit asit-baz dengesi bozuklukları ve bu durumlarda pH’yı normal aralığa çekmek amacıyla ortaya çıkan kompansatuvar yanıtlar Tablo 4 ve Tablo 5’de gösterilmiştir. II.e. Alerji Deri Testleri (ADT): Alerji deri testleri, klinik hipersensitivitenin tanısında çok sayıda inhalan ve yiyecek allerjenine karşı yaygın olarak kullanılan bir test- Tablo 3. Normal arteriyel kan gazı değerleri pH PaCO2 PaO2 SaO2 Std HCO3Aktüel HCO3BE 7.35-7.45 35-45 mmHg 80-100 mmHg %95-97 22-26 mEq/L (plazma) 22-26 mEq/L (plazma) ±3 mmol/L PaO2: Oksijenizasyonu PaCO2: Alveoler ventilasyonu PaO2 ve PCO2: Gaz alışverişini, Ph, PaCO2 ve HCO3-: Asit baz durumunu değerlendirmede kullanılır Tablo 4. Basit asit-baz dengesi bozuklukları Normal Respiratuvar Asidoz Respiratuvar Alkaloz Metabolik Asidoz Metabolik Alkaloz pH. 7.4 ↓ ↓ H+ 40 mEq/L ↓ ↓ PaCO2 40mmHg ↓ ↓ HCO324 mEq/L ↓ ↓ Tablo 5. Basit asit-baz dengesi bozuklukları kompansasyon mekanizmaları Asit-baz dengesi bozuklukları Kompansasyon mekanizmaları Respiratuvar Asidoz ↓pH PaCO2 Böbrek kompansasyonu pH HCO3- Respiratuvar Alkaloz pH ↓PaCO2 Böbrek kompansasyonu ↓pH ↓HCO3- Metabolik Asidoz ↓pH ↓HCO3- Akciğer kompansasyonu pH ↓PaCO2 Metabolik Alkaloz pH HCO3- Akciğer kompansasyonu ↓pH PaCO2 Klinik Gelişim 5 2013; 26: 1-7 tir. Uygun temas öyküsü olan kişilerde IgE antikorlarının varlığını ortaya koymada en uygun, en ucuz ve en özgül tarama yöntemidir. ADT’ler genellikle ön kolun volar yüzeyine yapılır, 15-20 dakika sonra yorumlanır. Pozitif kontrole göre 3 mm veya daha fazla nodül ve eşlik eden eritem, spesifik Ig E’nin varlığını düşündürür. Cilt testinde elde edilen pozitif sonuçlara göre hasta alması gereken önleyici tedbirler konusunda bilgilendirilir. II.f. Mikrobiyolojik Değerlendirme: Mikrobiyolojik değerlendirme çok geniş bir konu olup bu bölümde balgamla ilgili mikrobiyolojik tanı yöntemlerine değinilecektir. - Balgam örneğinin alınması: Ağız su ile çalkalanır, öksürük sonrası gelen katı balgam örnekleri alınmalı, tükürük örnekleri alınmamalıdır. Sabah çıkan ilk balgam tercih edilir. İyi bir balgam örneğinde; mikroskop sahasında epitel sayısı 10’dan az, polimorf nüveli lökosit sayısı 25’den fazla olmalıdır. Hasta balgam çıkaramadığında, hipertonik su inhalasyonu ile “indükte balgam” örneklemesi yapılabilir. - Makroskopik İnceleme: Balgamın yeşil renkli olması enfeksiyonu, ani olarak fazla miktarda berrak sıvının çıkarılması kist hidatiği, kötü kokulu balgam anaerobik patojenleri, pembe köpüklü balgam akciğer ödemini düşündürmelidir. - Mikroskopik İnceleme: Gram boyaması, bakteriyel bir enfeksiyonun etkeninin gram-pozitif mi, gramnegatif mi, çomak mı, kok mu olduğunu ortaya koyan basit, ucuz ve değerli bir yöntemdir. Ayrıca küme yapmış kokların stafilokok, zincir yapmış kokların streptokok gibi ayrımlarının yapılmasını da sağlar. Ehrlich-Ziehl-Neelsen (EZN) gibi aside dirençli boyama yöntemleri, hücre duvarında orta ve uzun zincirli mikolik asidler olan bakterileri belirlemek için kullanılır. Bunlardan klinik örneklerde üretilen cinsler; Mycobacterium, Nocardia, Rhodococcuc, Tsukamurella ve Gordonia’dır. Mycobacterium dışındakiler, kısmen ya da zayıf aside dirençli bakterilerdir. - Kültür: Bakterilerin in vitro çoğalma yetenekleri vardır. Bazı bakteriler çok özel üreme gereksinimi duyarlar. Direkt bakıda EZN boyası ile Tüberküloz basilinin saptanabilmesi için 1 ml’lik balgamın en az 5-10 bin adet basil içermesi gerekir. Bu miktardan daha az sayıdaki basilleri saptayabilme ve basilin canlılığı konusunda bilgi vermesi bakımından tüberküloz kültürlerinin tanı değeri daha yüksektir. Günümüzde günlük pratikte kullanılan iki çeşit besiyeri vardır: 1. Katı besiyeri: -Yumurta bazlı katı besiyeri-Lövenstein-Jensen Yöntemi -Agar bazlı katı besiyeri-Middlebrook 7H10 ve 7H11 2. Sıvı besiyeri: Middlebrook 7H12-BACTEC Yöntemi 6 Katı besiyerinde pozitif sonuç 4 haftada çıkarken, negatif sonuç için 8 hafta beklemek gerekir. Bu nedenle katı besiyerinde sonuç sıvı besiyerine göre daha geç çıkar. basillerin Sıvı besiyerinde bulunan palmitik asiti metabolize ederek ortama çıkardıkları CO2 miktarını ölçerek basilin varlığını saptayan Middlebrook 7H12-BACTEC yöntemi yaklaşık 10-12 günde sonuç verir. Günümüzde moleküler tanı yöntemleri maliyetinin fazla ve zor olması nedeniyle günlük uygulamada yerini bulamamıştır. II.g. Bronkoskopi: Bronkoskopi alt solunum yollarının doğrudan görerek değerlendirilmesidir, hava yollarından sitolojik, histolojik ve mikrobiyolojik örnekler alınmasına olanak sağlar. Bronkoskopi işlemi sırasında endoskop burun ya da ağız boşluğu, farenks ve larenksten geçerek trakea, sağ ve sol ana bronş, lob ve segment bronşlarına ulaşır, böylece işlem sırasında üst solunum yolları da değerlendirilmiş olur. Rijit ve fleksibl bronkoskoplar en sık kullanılan yöntemlerdir. • Rijit Bronkoskop: Sert, içi boş metal bir boru ve içinden teleskopik optiklerin geçirilerek solunum yollarının gözlenmesine olanak sağlayan, en eski bronkoskop tipidir. Ayrıca içinden fleksibl bronkoskop da kolaylıkla geçirilir. Ancak her hastaya uygulamak kolay değildir, sıklıkla genel anestezi altında yapılır, uygulayanın çok deneyimli olması gerekir. • Fleksibl Bronkoskop: Fleksibl bronkoskop trakeobronşial ağacın daha geniş bir alanı için görüş imkanı sağlar. Hastalar tarafından kolay tolere edilir, lokal anestezi altında yapılabilir, oturan, yatan, ventilatöre bağlı hastalara, hasta yatağı başında dahi uygulanabilen bir yöntemdir. Bronkoskopi endikasyonları Tablo komplikasyonları ise Tablo 7’de özetlenmiştir. 6’da, II.h. Diğer Tanısal Yöntemler: II.h.i.Torasentez: Plevra sıvısının tanısal amaçlı örneklenmesi veya tedavi amaçlı boşaltılmasıdır. Normal bir enjektörle perküsyonla matitenin hissedildiği interkostal aralığın bir alt aralığından girilerek yapılabilir. İnterkostal damarlara zarar vermemek için kotun hemen üst kenarından giriş yapılır. Tanısal amaçlı yapıldığında, sıvı özelliklerine göre transüda, eksüda ayrımı, sitolojik inceleme, mikrobiyolojik inceleme, PH, protein, LDH, glikoz, total protein, kolesterol, hemotokrit, hücre sayımı yapılabilir. II.h.ii. Kapalı Plevra Biyopsisi: Abrams veya Cope iğneleri ile plevradan biyopsi alınabilir. Tanı konulamayan eksüda niteliğindeki sıvılarda, tümör şüphesi, tüberküloz veya diğer granülomatöz hastalıkların şüphesinde plevra biyopsisi yapılmalıdır II.h.iii. Transtorasik İğne Aspirasyon Biyopsisi: Günümüzde sıklıkla tomografi altında yapılsa da floroskopi veya ultrasonografi altında Klinik Gelişim Ş. BÖREKÇİ Tablo 6: Bronkoskopi Endikasyonları Tanısal Endikasyonlar: Anormal gögüs radyografisi Açıklanamayan pulmoner yakınmalar (hemoptizi, öksürük, stridor vb) Pulmoner infeksiyonlarda mikrobiyolojik örnek alınması Ses kısıklığı, hemidiyafragma paralizisi, plevral sıvı, VKSS Hava yolu açıklığını değerlendimek Akciğer kanseri tanısı, evrelendirme ve tedavi yanıtının değerlendirilmesi Trakeo-bronko özafageal fistülleri değerlendirme Trakeobronşiyal yaralanmalar (travma, kimyasal maddeler vb.) Şüpheli veya pozitif balgam sitolojisinde orjin araştırma Mediyasten-özafagus malignitelerinin tanısı Postoperatif kontroller Fokal-diffüz akciger hastalıklarında bronkoalveoler lavaj veya akciger parankiminden biyopsi-örnek alma Araştırma amaçlı Terapötik Endikasyonlar: Aspire yabancı cisimleri çıkartmak Zor entübasyonların yapılması ve endotrakeal tüpün pozisyonunun değerlendirilmesi. Endobronşial tedaviler (kryoterapi, lazer, elektrokoter, brakiterapi) Mukus sekresyonlarının-plakların temizlenmesi Terapötik akciğer lavajı (pulmoner alveoler proteinosis) Hava yolu obstrüksiyonu yapan lezyonlar için stent yerleştirilmesi. bozukluğu tanısı ve tedavi için kullanılan CPAP tedavisinin basıncının belirlenmesi, tedavi sonucunun takibi ve digger uykuyla ilişkili tüm hastalılların tanı ve tedavi takibinde kullanılabilir. Horlaması, tanıklı apnesi, sabahları baş ağrısı, sersemlik, gündüz aşırı uykululuk, uykuda anormal motor aktivitesi olan hastalarda uykuda solunum bozukluğu olabileceği düşünülmeli ve ilgili bir merkeze yönlendirilmelidir. Tablo 7: Bronkoskopi Komplikasyonları Pnömotoraks Göğüs ağrısı Pnömoni Ateş-titreme Bulantı, kusma, Hipotansiyon Hipoksemi Vazo-vagal reaksiyon Konvulsiyon,tremor Hemopitizi Parankim içine kanama Kardiyak komplikasyonlar (aritmi, taşikardi, bradikardi, arrest) Sedasyona bağlı komplikasyonlar da yapılabilir. Özellikle toraks duvarına yakın lezyonlarda tercih edilen bir tanı yöntemidir. En sık komplikasyonu iyatrojenik pnömotorakstır. İnce iğne ile örneklemeden sonuç alınamaz ise tru-cut tipi biyopsi iğneleri ile tomografi altında biyopsi alınabilir. II.h.iv. Polisomnografi: Polisomnografi kaydı ile uyku ve solunum ile ilgili fizyolojik değişiklikler kaydedilir. Polisomnografi; uykuda solunum Klinik Gelişim Kaynaklar 1. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Ders Kitabı. Edt: Prof Dr. Sema Umut, İstanbul 2008. 2. Temel Akciğer Sağlığı ve Hastalıkları Ders Kitabı. Toraks Kitapları. Edt: Prof Dr. Orhan Ataseven, İstanbul 2011. 3. Ş. Börekçi, S. Umut. Arter Kan Gazı Analizi, Alma Tekniği ve Yorumlanması. Türk Toraks Derneği Solunum Cihazları Rehberi, 2011; 12(1):5-9. 4. Gemicioğlu B: Solunum sistemi hastalıklarında semptom ve bulgular. Edt: Prof Dr. Sema Umut, Prof Dr. Nurhayat Yıldırım. Göğüs Hastalıkları Seminer Notları, İstanbul 2006. 5. Gold W, Murray JF, Nadel JA. Procedures in Respiratory Medicine. WB Saunders Company Philedelphia 2002. 6. Atış S, Naycı A: Torasentez ve Kapalı Plevra Biyopsisi. Göğüs Hastalıklarında Tanı Yöntemleri. Edt: Mirici A, Yıldız F, İstanbul 2003. 7. Beamis JF, Mathur PN, Mehta AC: Interventional Pulmonology Medicine. Marcel Dekker, 2004. 8. Strausz: Pulmonary Endoscopy and Biopsy Techniques. European Respiratory Monograph, 1998. 7 Solunum Fonksiyon Testleri Prof. Dr. Tunçalp DEMİR İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul Solunum fonksiyon testleri kavramı, spirometrik inceleme, akciğer volümleri, difüzyon testi, ağız içi basınçlar, egzersiz testleri vb çok geniş bir yelpazeyi içeren bir kavramdır. Ancak pratik hayatta solunum fonksiyon testleri denince genellikle spirometrik inceleme anlaşılmaktadır. çizdirilmesi mümkün değildi. Akım-volüm halkası için geniş yer kaplayan ekstra aletlere gereksinim duyulurdu. Oysa yeni spirometrelerde eş zamanlı olarak hem zaman-volüm eğrisi hem de akım-volüm halkası çizdirilebilmektedir. Bu da hekimin sonuçları daha sağlıklı değerlendirmesini sağlamaktadır. Spirometre Obstrüksiyon-Restriksiyon Tanımı Spirometreler soluk alma ya da verme sırasında oluşan akım ya da volüm değişikliklerini zamanın türevi olarak ölçebilen aletlerdir. Solunum fonksiyonlarını değerlendirmede kullanılan en temel test yöntemidir. Spirometre solunum fonksiyon testleri içinde aslında sadece küçük bir bölümü oluştururken, pratik kullanım açısından en yaygın kullanılanıdır. Spirometre ilk kez 1846 yılında John Hutchinson adlı bir hekim tarafından kullanılmıştır.1 O günden bu yana da spirometreler özellikle teknolojideki gelişmelere koşut olarak gelişmiş ve yaygınlaşmışlardır. Eskiden büyük hacim kaplayan sulu spirometreler kullanılırken günümüzde ceket cebine sığabilecek boyutlarda spirometreler mevcuttur. Akciğeri ventilasyondaki işlevi açısından kabaca bir körüğe benzetebiliriz. Toraks kafesi ve akciğer parenkiminin inspirasyon sırasında genişlemesi ve ekspirasyon sırasında sönmesi aynen bir körüğün açılıp kapanma hareketine benzer. Eğer bu körüğün açılıp kapanmasında bir kısıtlılık varsa buna restriksiyon denir ve kabaca akciğerde volümlerin azalması ile kendini gösterir. Toraks deformiteleri, göğüs duvarında akciğere bası yapan büyük yer kaplayan lezyonlar, plevral patolojiler ve interstisyel akciğer hastalıklarında akciğerin açılıp kapanması engellenecek ve retsriktif tipte bozukluk görülecektir. Spirometre; Obstrüktif ve restriktif akciğer hastalıklarının tanısında, hastalığın şiddetini ve tedaviye yanıtını saptamada, meslek hastalıklarının tanı, tarama ve maluliyet değerlendirmesi ile preoperatif değerlendirmelerde rutin olarak kullanılır. Spirometre Endikasyonları A-Bir akciğer hastalığının varlığını ya da olmadığını göstermek B-Bilinen bir hastalığın solunum fonksiyonlarına yansımasını saptamak. C- Tedavinin etkinliğinin saptanması D- Preoperatif değerlendirme E- Çevresel ve mesleksel maruziyetin ve maluliyet- yetersizlik durumlarının saptanması Spirometrik değerlendirme klasik olarak zamanvolüm eğrisi ve akım-volüm halkası olarak 2 farklı şekilde yapılır. Bilgisayar teknolojisindeki gelişmelerden önce klasik spirometreler ile akım-volüm halkası 8 Akciğerdeki havayollarını ise bu körüğün içinde havanın iletimini sağlayan eklenmiş borulara benzetebiliriz. Eğer bu borularda bir daralma olursa havanın akciğere giriş çıkış hızında azalma olacaktır. Akciğerlerin dinamik ve mekanik özelliklerinden dolayı ekspirasyonda daha belirgin olan bu hava iletimindeki azalmaya obstrüksiyon denir. Obstrüksiyonda belirli bir zaman biriminde akciğerlerden çıkarılan hava hacminde, yani akım parametrelerinde azalma görülür. Obstrüksiyon tanımında karışıklığa yol açabilecek bir konu ise akciğerlerde anatomik olarak tam tıkanmaya yol açan lezyonlardır. Bu gibi durumlarda akciğerde tıkanıklığın (oklüzyon, obstrüksiyonun) distalinde atelektazi meydana gelecek ve bunun solunum fonksiyonlarına yansıması da restriktif tipte bozukluk olacaktır. Obstrüksiyonun solunum fonksiyonlarındaki yansımasının akım parametrelerinde azalma olduğunu belirtmiştik, bu nedenle de obstrüksiyonun oluşabilmesi için öncelikle akımın olması gerektiği unutulmamalıdır.2 Hutchinson zamanında kullanılmaya başlayan spirometre ile yavaş vital kapasite manevrası uygulanmış, ancak bu yöntemle obstrüktif hastalıkların değerlenKlinik Gelişim T. DEMİR dirilmesi mümkün olmamıştır. 1947’de Tiffeneau ve Pinelli’nin zamanlı ekspiratuar volümleri (FEV1 gibi) ve 1958’de Hyatt ve arkadaşlarının maksimal ekspiratuar akım-volüm halkasını uygulamaya koyması ile obstrüktif hastalıkların tanısında büyük ilerleme sağlanmıştır.1 Normal (prediksiyon, beklenen) değerler: Solunum fonksiyonları yaşa, cinsiyete, boya ve ırklara göre değişiklik göstermektedir. Doğumdan itibaren yirmili yaşlara kadar solunum fonksiyonları (FVC, FEV1) artış gösterirken, otuzlu yaşlardan sonra FEV1 değerleri her yıl azalmaktadır. (Sigara içenlerde ise solunum fonksiyonlarındaki kayıp çok daha hızlı olmakta ve kişiyi erken dönemde malüliyet ve solunum yetmezliği tablosuna sokmaktadır.) Erkeklerde ise solunum fonksiyonları aynı yaş ve boydaki kadınlarda daha yüksek bulunmaktadır. Yine vücut ölçüleri ile solunum fonksiyonları arasında korelasyon vardır. Irklara göre de değişiklikler görülmektedir. Bu nedenle test öncesi hastanın yaşı, cinsiyeti, boyu ve kilosu belirlenip buna uygun prediksiyon değerleri saptanır ve test sırasında elde edilen değerler bu prediksiyon değerleri ile karşılaştırılarak yorumlanır. Ancak kronik hastalarda hastaların kendi değerlerindeki değişimin izlenmesi daha önemli olabilmektedir. Tablo 1: Restriksiyon ve obstrüksiyonda solunumsal parametreler Restriksiyon Obstrüksiyon FVC(VC) ↓↓↓ N, ↓ FEV1 N, ↓ ↓↓↓ FEV1/FVC N, ­ ↓↓↓ FEF25-75 N, ↓ ↓↓↓ Ancak FEV1'in FVC (zorlu vital kapasite)’ye bağlı bir parametre olmasından dolayı restriktif hastalıklarda da FVC’deki azalmaya bağlı olarak azalabileceği ve bunun ise obstrüksiyon olmadığı unutulmamalıdır. Yine özellikle hafif obstrüksiyonu olan erken evre hastalarda vital kapasite artmış ve buna bağlı olarak ta FEV1 predikte değer olarak normal ya da normale yakın bulunabilmektedir. Oysa bu olgularda FEV1/FVC değeri düşük bulunmaktadır. Bundan dolayı kişinin bir saniyede kendi vital kapasitesinin ne kadarını çıkardığını gösteren ve görece daha bağımsız bir parametre olan FEV1/ FVC kullanılmaktadır. Birçok kılavuzda obstrüksiyon kriteri olarak FEV1/FVC alınmakta, FEV1 ise obstrüksiyonun derecelendirilmesinde kullanılmaktadır.3,4 Vital kapasite (VC, FVC): TLC düzeyinden yapılan normal yada zorlu ekspirasyon ile (Kuzey Amerika) veya RV düzeyinden yapılan inspirasyon ile (Avrupa) ölçülebilir. Zorlu ekspirasyon ile yapılırsa zorlu vital kapasite (FVC; forced vital capacity) olarak adlandırılır. İnspiratuar kapasite ile en yüksek değer elde edilirken FVC ile en düşük değer elde edilir. Ancak sağlıklı kişilerde bu farklar önemsizdir. Obstrüktif hastalarda FVC ile büyük düşmeler olabilir. Vital kapasitedeki azalma restriksiyonun en önemli göstergesidir. Toraks deformiteleri, plörezi, pnömotoraks, sarkoidoz, idiyopatik pulmoner fibrozis, pnömokonyozlar ve akciğer rezeksiyonlarından sonra vital kapasite azalmış olarak bulunur. FEV1 (Zorlu ekspiratuar volüm birinci saniye): Spirometrik incelemede klasik olarak toraks kafesi içindeki havayollarında obstrüksiyonu gösteren parametreler ekspiratuar akım hızlarıdır. Bunların içinde en önemlisi de FEV1’dir. FEV1 zorlu ekspirasyonun ilk bir saniyesinde çıkarılan hava hacmidir. Rutinde FEV1‘in birimi litre ya da mililitre olarak kullanılmasına karşın bunun bir volüm değil akım parametresi olduğu unutulmamalıdır. Sağlıklı kişilerde ekspiryumun ilk birinci saniyesinde vital kapasitenin yaklaşık %7080’i çıkarılabilirken obstrüktif akciğer hastalıklarında bu oran düşmektedir. Yine sağlıklı kişilerde en çok 6 saniye içinde vital kapasitenin tamamı boşaltılırken, obstrüksiyonu olan olgularda bu süre uzamaktadır. Klinik Gelişim Şekil 1: Akım-volüm eğrisi 9 2013; 26: 8-13 Akım-Volüm Halkası Akım-volüm halkası aslında spirometrik incelemenin temelini oluşturmaktadır. Zorlu vital kapasite manevrası sırasında spirometreden elde edilir. A-V halkası yardımıyla hem bir testin kriterlere uygun yapılıp yapılmadığını anlarız hem de sadece sayısal değerlerle değerlendiremeyeceğimiz, akciğerlerin elastik ve mekanik özellikleri hakkında fikir sahibi oluruz. Eğrinin x-aksı volümleri gösterirken, y-aksı ise akımları göstermektedir. AV halkasının üst kısmı eksipirasyonu alt kısmı ise inspirasyonu gösterir. Sağlıklı bir erişkinde eğrinin şekli kabaca yumurtaya benzer (Şekil 1). Eğrinin inspirasyon kısmı simetrik iken, ekspirasyon kısmında başlangıçtaki akım hızla pik yapıp daha sonra azalmaktadır. Ekspirasyonun başındaki hava akımını belirleyen asıl güçler; ekspirasyon kaslarının kasılması, intra torasik hava yollarının çapı ve solunum merkezidir. Eğrinin ikinci bölümünü belirleyen ise hava yollarındaki direnç ve akciğer elastik liflerinin geri dönüş gücüdür. Eğrinin bu kısmı bize daha çok küçük hava yolları hakkında fikir vermektedir. Obstrüktif akciğer hastalıklarında ilk bulgular eğrinin ikinci bölümünde hava akım hızlarındaki azamaya bağlı olarak içe doğru bombeleşmedir (Şekil 2). Amfizemli Şekil 2: KOAH’lı bir hastada obstrüksiyonu gösteren A-V halkası. 10 olgularda ise başlangıçtaki pikten sonra -elastik liflerdeki kayıptan dolayı- akım hızlarında ani bir düşme meydana gelir. Buna kollaps tipi eğri denir. A-V halkasının x- aksını kestiği iki nokta arası (TLCRV) vital kapasiteyi gösterir. Restriktif hastalıklarda A-V halkasında göreceğimiz değişiklik eğrinin iki taraftan basılmış, daralmış hale gelmesidir (Şekil 3). Sabit obstrüksiyon ile değişken intra- ve ekstratorasik obstrüksiyon Akciğerlerde akımı belirleyen temel faktörler solunum kasları ve havayollarının çapıdır. Ekspiratuar ya da inspiratuar akım hızlarında bir azalma olduğu zaman ya solunum kaslarında bir sorun vardır yada hava yollarında bir daralma –kısıtlanma söz konusudur. Ekspiratuar akımlardaki bir kısıtlanmada kısıtlılık intratorasik havayollarında olurken, inspiratuar akım hızlarındaki azalmada ekstra torasik havayollarında sorun vardır. Akciğerlerde inspirasyon sırasında basınç atmosfere göre negatifleşir ve negatif basıncın çekim gücü ile atmosferdeki hava akciğerlere dolar. Solunum yollarında oluşan bu negatif basınç içinde bulunduğu havayollarını da daraltma eğilimindedir. Ancak inspirasyon sırasında oluşan negatif basınç Şekil 3: Restriktif tipte bozukluğu gösteren A-V halkası. Klinik Gelişim T. DEMİR diaframın aşağı, kostaların da dışa ve aşağı doğru hareketinden dolayı yani toraks kafesinin genişlemesi ile oluşmaktadır. Bu nedenle inspirasyonda intratorasik havayollarında bir daralma olmamakta tam tersine hava yolları genişlemektedir. (Negatif basınç havayollarının genişlemesinden dolayı oluşmaktadır.) Oysa ekstratorasik havayollarına çıkınca, toraks kafesinin genişleme etkisi ortadan kalkmakta ve havayollarındaki negatif basınç, havayollarını içeri doğru daraltmaktadır. Özellikle trakeanın arka yüzünün membranöz olmasından dolayı, bu alanda negatif basınç çok daha kolay yer değiştirmeye neden olmaktadır. Ekspirasyon sırasında bu olayların tam tersi gerçekleşmektedir. Ekspirasyonda toraks kafesinin akciğerleri kompresyonundan dolayı havayolları daralmakta ve pozitif basınç oluşmaktadır. Bu pozitif basınç ekstratorasik alanda havayollarının genişlemesine neden olmaktadır. Bu nedenle ekstratorasik havayollarını daraltan herhangi bir olayda (trakea tümörü, kord vokal paralizisi vb) inspirasyonda hava akımı ekspirasyona göre daha fazla kısıtlanacaktır (Değişken ekstratorasik obstrüksiyon) (Şekil 4). Şekil 4: Değişken ekstratorasik obstrüksiyon İntratorasik büyük hava yollarındaki obstrüksiyonlarda ise pik akım hızının azaldığı ve eğrinin ekspirasyon kısmının nispeten düz bir hat çizdiği görülür. Ekstratorasik obstrüksiyonlarda inspiratuar akımlar kısıtlanır ve eğrinin x-aksının altında kalan kısmı düz bir hat çizer. Fikse obstrüksiyonlarda ise hem inspiratuar hem de ekspiratuar akımlarda azalma meydana gelir. Değişken İntratorasik Obstrüksiyon Nedenleri • Trakea alt uç tümörleri (jugulumun altı) • Trakeomalazi • Yapışıklıklar • Wegener granülomatozis • Tekrarlayıcı polikondritis Değişken Ekstratorasik Obstrüksiyon Nedenleri • Vokal kord paralizisi (tiroid op, larengeal sinir tutulumu, ALS, polio sonrası) • Subglottik stenoz • Tümörler (primer hipofarinks ve trakea tm, akciğer ve meme metastazları) • Guatr Ancak havayollarının bu genişleme kapasitesinin belli bir sınırda olduğunu unutmamak gerekir. Bu nedenle bir çok büyük tümör ya da ileri derecede skatrisyel darlıklarda hem inspirasyon hem de ekspirasyonda hava akımı kısıtlaması görülür (sabit obstrüksiyon) (Şekil 5). Sabit Obstrüksiyon Nedenleri • Santral hava yollarındaki fikse tümörler • Sabit stenoza yol açan vokal kord paralizileri • Fibrotik yapışıklıklar Klinik Gelişim Şekil 5: Sabit obstrüksiyon Uyku apne sendromu gibi ekstratorasik patolojilerde eğer üst solunum yollarında anatomik bir darlık varsa yine A-V halkasında ekstratorasik obstrüksiyon görülür. Ancak bir çok olguda sadece inspiratuar akımlarda görülen testere dişi görüntüsü uyku apne sendromu için patognomonik bir bulgudur (Şekil 6). Şekil 6: Uyku apne sendromu olan olguda inspiratuar akımlarda testere dişi görüntüsü. 11 2013; 26: 8-13 Şekil: Pozitif bronş provokasyon testi örneği Şekil 6: Uyku apne sendromu olan olguda inspiratuar akımlarda testere dişi görüntüsü Spirometre Kullanılarak Yapılan Diğer Testler Reversibilite ve bronş provokasyon testleri spirometre kullanılarak yapılan iki testtir. Reversibilite: Obstrüksiyonu olan bir olguda bronkodilatör verilerek obstrüksiyonun ne kadarının geri döndüğünün incelenmesidir. Klasik olarak astım-KOAH ayıcı tanısında yararlı olabileceğine inanılsa da, pratikte astım-KOAH ayırımında sanıldığı kadar yararlı bir test değildir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda KOAH’lı olgularda da reversibilitenin olabileceği gösterilmiştir.5 Karıştırılmaması gereken bir kavram da postbronkodilatör ölçümdür. Son yıllarda KOAH’ın tanı ve evrelendirilmesinde FEV1’in postbronkodilatör olarak ölçülmesi önerilmektedir.3 Reversibilite ile postbronkodilaör ölçüm arasındaki temel fark, başlangıç değerinin değerlendirilmesindedir. Reversibilite testinde başlangıç- bronkodilatör öncesi- ölçüm de yapılır ve ilaç sonrası başlangıca göre değişim değerlendirilir. Oysa ki postbronkodilatör ölçümde hastaya bronkodilatör vermeden önce başlangıç ölçümü yapılmaz ve doğrudan bronkodilatör verilip ölçüm yapılır. Böylece başlangıç değerine göre bir değişim değerlendirilemez. Reversibilite testinde sıklıkla bronkodilatörolarak salbutamol 200-400 mcg kullanılır ve ilaçtan 15-20 dakika sonra test tekrarlanır. Ancak KOAH’lı olgularda ipratropium ya da salbutamol + ipratropium’un da kullanılabileceği belirtilmektedir. Bu gibi durumlarda test tekrarı 45 dakika sonra yapılmalıdır. 12 Bronş Provokasyon Testleri Astımı düşündüren semptomları olan ancak solunum fonksiyon testleri normal sınırlarda olan olgularda tanıya yardımcıdır.6 Sensitivitesi yüksek olmakla birlikte spesifitesi oldukça düşük bir testtir. Bu nedenle astım tanısı koydurmaktan çok tanıyı ekarte etmekte kullanılmalıdır. Zamanla değişim gösterebilmektedir, akut ataklarda bronş hiperreaktivitesi genellikle artmış olarak bulunurken, antiinflamatuar tedavi ile azalma görülür.7 Astım dışında allerjik rinit, kistik fibrozis, bronşektazi ve KOAH’ta da bronş provokasyon testleri pozitif olabilmektedir.8,9,10,11 Bronş provokasyon testleri genelde spesifik ve nonspesifik bronş provokasyon testi ve egzersiz testi olarak ayrılır. Bronş Provokasyon Testleri 1. Spesifik Bronş provokasyon Testleri a)Allerjenler b)Nonimmunolojik (aspirin, gıda, gıda katkıları vb) 2. Nonspesifik Bronş Provokasyon Testleri a) Direkt Etkililer (Metakolin, Histamin) b) İndirekt Etkililer (Soğuk hava, mannitol, AMP, Lökotrienler, Prostaglandinler, bradikinin, taşikinin, serotonin vb) 3. Egzersiz Testleri Rutinde provokasyon testi denince sıklıkla anlaşılan ise nonspesifik bronş provokasyon testleri ve bunun özelinde de direkt etkili histamin ve metakolin provokasyonudur. Bu iki ajan genellikle birbirlerine yakın dozlarda bronkokonstrüksiyon oluştururlar. Ancak histamin ile baş ağrısı, flushing ve ses kısıklığı gibi yan etkilerin daha çok olması ve histaminin tekrarlanabilirKlinik Gelişim T. DEMİR liğinin daha düşük olması nedeniyle günümüzde metakolin daha çok önerilmekte ve kullanılmaktadır. 7,12 Bronş provokasyon testlerinin genel prensibi bronş aşırı duyarlılığına yol açan bir maddenin gittikçe artan dozlarda verilmesi ve bu arada FEV1’deki düşmenin izlenmesidir. FEV1’de %20 düşme olduğunda ya da planlanan en yüksek doza ulaşılmasına karşın düşme olmadığında test sonlandırılır (Şekil). Provoke olan olgularda sonuçlar uygulanan protokole göre provokatif doz (PD20) ya da provokatif konsantrasyon (PC20) olarak verilir. Kaynaklar 1. Yenel F. Akciğer fonksiyon testlerinin gelişim üzerine kısa gezinti. In:Akciğer Fonksiyon Testleri: Fizyolojiden Klinik Uygulamaya (Ed Yıldırım N) İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Kitap Dizisi-2, İstanbul 2004:1-3. 2. Yıldırım N, Demir T. Klinik Solunum Fonksiyon Testleri. Macenta Eğitim Yayıncılığı, 2. Baskı, İstanbul, 2011:65-74. 3. Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy For The Diagnosis, Management, And Prevention Of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Available from www. goldcopd.org Updated 2011. 4. Global Initiative for Asthma(GINA). Global strategy for asthma management and prevention. Available from www.ginaasthma. org. Updated 2009. Klinik Gelişim 5. Tashkin DP, Celi B, Decramer M, Liu D, Burkhart D, Cassino C, Kesten S. Bronchodilator responsiveness in patients with COPD. Eur Respir J 2008;31.742-750 6. Cockcroft DW, Hargreave FE. Airway hyperresponsiveness. Relevance of random population data to clinic usefulness. Am Rev Respir Dis 1990;142:497-500. 7. American Thoracic Society. Guidelines for metacholine and exercise challenge testing-1999. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:309-329. 8. Ramsdale EH, Morris MM, Roberts RS, Hargreave FE. Asymptomatic bronchial hyperresponsiveness in rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1985;75:573-577. 9. Van Haren EH, Lammers JW, Festen J, Heijerman HG, Groot CA, van Herwaarden CL. The effects of the inhaled corticosteroid budesonide on lung function and bronchial hyperresponsiveness in adult patients with cystic fibrosis. Respir Med 1995;89:209-214. 10. Ramsdale EH, Morris MM, Roberts RS, Hargreave FE. Bronchial responsiveness to metacholine in chronic bronchitis: relationship to airflow obstruction and cold air responsiveness. Thorax 1984;39:912-918. 1 1 . Ya n K , S a l o m e C M , Wo o l c o c k A J . P re v e l a n c e a n d n a t u re o f b ro n c h i a l h y p e r re s p o n s i v e n e s s i n s u b j e c t w i t h c h ro n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e . A m Rev Respir Dis 1985;132:25-29. 12. Higgins BG, Britton JR, Chinn S, Jones TD, Vathenen AS, Burney PGJ, Tattersfield AE. Comparison of histamine and metacholine for use in bronchial challenge tests in community studies. Thorax 1988;43:605-610. 13 Akciğerlerin Klinik Radyolojisi Prof. Dr. Nurhayat YILDIRIM İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul Solunum sistemine özgü yakınmalar ile başvuran hastalara iyi bir anamnez ve muayene sonrasında çekilen akciğer grafisi tanı ve tedavinin takibinde katkıda bulunabilir. bulunmalıdır. Grafi üzerinde bulunan sağ-sol işaretleri teknisyen tarafından doğru yerleştirilmemiş olabilir. Hastanın adı-soyadı ile grafideki ismin aynı olduğu kontrol edilmelidir. Teknik Toraks grafisinde hastanın omuzları ve kostafrenik sinüsler grafide gözlenmelidir. Skapulalar akciğerler içinde gözlenmemelidir. Klasik olarak ayakta “posterio-anterior, PA” akciğer grafisi- toraks grafisi çekilir. Radyo-aktif ışık kaynağı kişinin arkasında olmalıdır. Işık kaynağı ile kişi arasında 185 cm mesafe bulunmalıdır. Daha yakın mesafeden çekilen grafilerde kalp boyutları olması gerekenden daha büyük görüntülenecektir. PA akciğer grafisi çekilirken hastanın göğüsü kasete temas etmelidir. Kişinin klavikulaları kasete paralel durmalıdır. Kişi teknisyenin önerisi uyarınca total akciğer kapasitesi (TLC) seviyesinde nefes almalı ve nesefini teknisyenin “nefes alabilirsiniz” komutuna kadar tutmalıdır. Teknisyen hastaya uygun dozda ışın vermek için hastanın toraks kafesinin boyutunu PA ya da yan grafi doğrultusunda ölçmeli ve ışın dozunu bu doğrultuda her hasta için uygun olacak şekilde uygulamalıdır. Klinikte tüm hastaların grafisi ayakta ve PA çekilemez. Yatağa bağımlı olan olgularda hastanın grafisi yatar pozisyonda ya da 45 derecelik yarı oturur pozisyonda çekilebilir. Kaset hastanın arkasına yerleştirilir. Işın kaynağı hastanın önündedir ve kaset ile ışın kaynağı arasındaki mesafe 185 cm›den daha kısa olmak zorundadır. Bu durumda yer çekiminin inspirasyona katkısından uzak kalan diyafram batındaki organların basıncının katkısı nedeniyle yeterince güçlü kasılıp akciğerleri genişletemez. Yatar pozisyonda diyaframlar yukarıdadır. Işın kaynağının kişiye yakın olması nedeniylede kalp boyutları olması gerekenden daha büyüktür. Grafi Kalitesinin Değerlendirilmesi Hasta ya da teknisyen tarafında ulaştırılan filmin yukarıda tanımlanan koşullara uygun olup olmadığı tarafımızdan değerlendirilmelidir. Grafi değerlendirilirken hasta karşımızda otururayakta durur pozisyonda düşünülmelidir. Hastanın sol tarafında bulunan aort krosu, kalp apeksi ve eğer gözlenebiliyorsa mide havası sağ elimizle aynı yönde 14 Hastanın grafi çekilirken klavikulalarının kasate paralel olması önemlidir. Mediastenin sağ kenarı torakal vertebraların sağ kenarını izler. Sağ kalp kenarının sağ vertebra kenarını 1.5-2.5 cm kadar aşması normaldir. Sol mediasten sol vertebra kenarını aort krosuna kadar izler. Bu noktadan itibaren mid klavikular hattın diyafram gölgesini kestiği noktaya doğru bir hat izler. Metnin ilerliyen bölümlerinde detaylı bir şekilde değinileceği gibi toraks kafesinde yer alan lokal opasitelerden atelektazi orta hatta bulunması gereken mediasteni kendi yönünde yer değiştirmeye zorlarken, plevra yaprakları arasında biriken sıvı ise mediasteni sıvının bulunduğu tarafın aksi yönünde yer değiştirmeye zorlar. Pnömoni ve mediastene erişmemiş, akciğerlerle sınırlı kitlelerde ise mediasten kitlesi yer değiştirmez. Mediastenin yer değiştirdiğinin izlenmesi durumunda öncelikle hastanın pozisyonu kontrol edilmelidir. Pozisyonun kontrolü için öncelikle vertebraların spinoz çıkıntılarından çizilen hayali bir çizgiye klavikulaların ön uçlarının eşit mesafede olup olmadıklarına bakılmalıdır. Klavikula ön uçları spinoz çıkıntılardan eşit uzaklıkta ise hastanın pozisyonu iyidir. Pozisyon iyi ise mediastenin yer değiştirildiğinden bahsedilebilir (Resim 1A). Akciğer grafisi değerlendirilirken inspirasyonun derinliği önemlidir. TLC seviyesinde inspirasyon yapıldığında diyafram kubbesi ile 10.-11. kotun arka bölümü ya da 6.-7. kotun ön ucu örtüşür (Resim 1B). Normal koşullarda diyafram gölgesinin sağ akciğer hizasında kalan bölümü sol akciğer hizasında kalan bölümü ile aynı hizada olabilir. Bir çok olguda ise sol diyafram gölgesi sağ diyafram gölgesinden 2-2.5 cm daha aşağıda bulunabilir. Diyaframın sol bölümünde kalp diyafram gölgesinin aşağıya doğru yer değiştirmesine sebep olur. Diyafram altında bulunan mide havası gözlendiğinde sol diyafKlinik Gelişim N. YILDIRIM A B Resim 1: PA akciğer grafisinde noktalı çizgilerle belirtilen spinoz çıkıntılara klaviküla ön uçlarının eşit mesafede olduğu gözlenmektedir; hastanın pozisyonu idealdir. PA akciğer grafisinde kardiofrenik-kosto frenik sinüsler arasında çizilen cizgiye diafram kubbesinin mesafesi 2-2.5 cm’dir. Derin inspiryunda 10. kotun arka bölümü, 7. kotun ön ucu diyafram kubbesi ile örtüşür. Toraks kafesine uygun ışın uygulanmış ise ilk 3.-4. torakal vertebranın kemik yapısı gözlenirken kalp arkasında kalan vertebralar silik olarak gözlenir. ram gölgesi ile mide havası arasındaki kalınlık 0.5-1 cm boyutundadır. Kostafrenik-kardiofrenik frenik sinüsler arasında çizilen çizgi ile diyafram kubbesi arasındaki mesafe yaklaşık 2-2.5 cm›dir. Diyafram gölgeleri alt lobların bazal segmentleri ile komşudur. Bazal seğmentlerde oluşan patolojik oluşumlar diyafram gölgesini netliğini silebilirler(siluet işareti, siluetin silinmesi işareti). Toraks kafesine uygulanan ışının yeterliliği önemlidir. Torakal ilk dört vertebranın trabeküler yapısının seçilmesi, kalp arkasında kalan vertebraların net olarak seçilmemesi gereklidir. Işın yeterliliği kontrol edilmeden yapılan değerlendirmede hastanın hakettiğinden fazla ışın verilmiş grafide aşırı havalanma, az verilmiş grafide yayğın intertisyel patolojiler hatalı olarak ayırıcı tanıda düşünülebilir. Toraks Grafisinin Değerlendirilmesi Toraks grafisinin değerlendirilmesine toraks kafesinin kas, kemik yapılarından başlayarak en son akciğerlerin değerlendirilmesi yapılabilegi gibi akside geçerlidir. Ancak ilk seçenek akciğerlerin değerlendirilmesinden sonra periferin unutulmasına engel olur. Kemik toraks karşılaştırmalı olarak klavikulalar, kotlar, skapulalar; kırıklar, litik lezyonlar, patolojik oluşumlar değerlendirilmelidir. Kostakondral yüzler ve serbest kotlar gözlenmelidir. Meme ve meme başı gölgeleri mutlaka gözden geçirilmelidir. Meme başı gölgeleri iki tarafta karşılaştırılacak şekilde gözlenmiyorsa soliter nodüllerle karıştırılabilinir. Bu durumda meme başına bir metal yapıştırılarak PA ya da lateral grafi çekerek meme başını akciğer içi soliter bir lezyondan ayırmak mümkün olur. Pektoral, sternokleidomastoid adaleleri, omuz ve boyun gölgeleri değerlendirilmelidir. Klinik Gelişim Bir toraks grafisinde mediastenin değerlendirmesine trakeanın değerlendirilmesi ile başlanmalıdır. Trakeanın ortalama genişliği 1.8-2.2 cm olabilir. Üst ve orta mediastende ve orta hatta yer alır. Trakea 4.-5. torakal vertebra hizasında sağ ve sol ana bronşlara ayrılır. Mediasteni değerlendirirken kardiotorasik indeksi gözden geçirmeliyiz. Kalp gölgesini izlerken özellikle sol ve sağ kalp kenarlarının izlenmesi önemlidir. Sol kalp kenarı sol üst lob alt divizyonu (lingula) ile sağ kalp kenarı ise sağda orta lobun medial seğmenti ile komşudur. Bu segmentlerde oluşan patolojik oluşumlarda bu kenarlar silinir (siluet işareti, siluetin silinmesi işareti). Mediasten değerlendirilirken çıkan aorta, aort kavsinin yapısı, inen aortun yapısı ve radyolojik hilus gözden geçirilmelidir. Kalp arkasında torakal aortanın sol kenarının seçilememesi halinde kalbin arkasında inen aorta ile aynı hizada yerleşmiş lezyon akla gelmelidir. Lateral grafi çekilerek lezyon değerlendirilmelidir. Sol hilus sağ hilustan 0.5-2.5 cm kadar daha yukardadır. Radyolojik hilusu iki taraflı olarak pulmoner arterler, ana bronşlar, lenf bezleri oluşturur. Akciğerlerin Değerlendirilmesi Her iki akciğer karşılaştırmalı olarak değerlendirilmelidir. Sağ akciğer volüm olarak sol akciğerden daha büyüktür. Toraks-akciğer- grafisi üç boyutlu bir organı iki boyutlu olarak görüntülemektedir. Bu nedenle özel işaretler olamaksızın loblarda bahsedilmesi mümkün değildir. Akciğerler üç bölüme ayrılarak değerlendirilir. İkinci ve dördüncü kotların ön uçlarından geçirilen geçirilen yatay çizgilerle üç bölüme; üst, orta ve alt akciğer bölgelerine ayrılır (Resim 2). 15 2013; 26: 14-23 yer kaplayan solit lezyonlar, plevra yaprakları arasında sıvı, iltihabi-inflamatuar materyelle dolması radyoaktif ışının kaset içindeki filime erişimini azaltır. Filim üzerindeki gümüş nitrat değişime az uğrar, filim banyo edildiğinde bu alanlar opak-beyaz alanlar olarak gözlenir. Bu patolojik oluşumlar akciğer grafisinde “opasite” olarak adlandırılır(Resim 3A). Akciğer alanlarında damar yatağının azalması, destrüksiyonu, lokal ya da yaygın olarak havalı akciğer dokusunun artması radyoaktif ışınların kaset içindeki filme ulaşmasını kolaylaştırır. Filim üzerindeki gümüş nitrat değişime çok uğrar, filim banyo edildiğinde bu alanlar siyah-akciğer dokusunun azaldığı, kaybolduğu alanlar olarak gözlenir «hiperlusens alanlar-hiperkler alanlar»(Resim 3B). Akciğer alanlarında opasiteler lokal ve yaygın olabilir. Lokal Opasiteler Resiml 2: PA akciğer grafisinde ikinci ve dördüncü kotların ön uçlarından geçirilen geçirilen yatay çizgilerle akciğerler üç bölüme; üst, orta ve alt akciğer bölgelerine ayrılır. Lokal opasiteler tek taraflı yada çift taraflı olabilirler. Bu opasiteler; 1. Konsolidasyon- pnömonik opasite 2. Kitle PA akciğer grafisinde tüm akciğer alanları izlenemez Mediasteninin, kalbin, sternımun, diyaframın arkasında kalan akciğer alanları izlenemez. Akciğer apeksi ve radyolojik hiluslardaki akciğeralanları da iyi izlenemez. Bu alanları görüntülemek için lateral, lordotik, oblik grafilerden yararlanılır. Akciğerlerde patolojik lezyonlar radyo aktif ışının dokulardan kaset içindeki filime az geçmesi (tutulması) ya da çok geçmesi ile görüntü verirler. Alveol ve hava yollarının iltihabi-inflamatuar materyelle dolması, alveolerdeki havanın kaybolması-alveollerin kollapsı, A 3. Atelektazi 4. Plevrada sıvı birikimidir. Genelde lokal opasitelerden konsolidasyon ve kitle opasiteleri tek başlarına olduklarında akciğerlerde volüm kaybı yapmayan opasitelerdir. Mediastende yer değiştirmeye sebep olmazlar. Atelektazi ve plevra sıvıları ise volüm değişikliği ile seyreder. Atelektazi yerleştiği seğment ve loblara göre fissür, hiluslar, diyafram ve mediastendeki oluşumların kendi yönünde yer değiştirmesine ve o tarafta volüm B Resim 3: Akciğerlerde patolojik lezyonlar radyo aktif ışının dokulardan kaset içindeki filime az geçmesi (tutulması) ya da çok geçmesi ile görüntü verirler. Alveol ve hava yollarının iltihabi-inflamatuar materyelle dolması, alveolerdeki havanın kaybolması-alveollerin kollapsı, yer kaplayan solit lezyonlar, plevra yaprakları arasında sıvı, iltihabiinflamatuar materyelle dolması radyoaktif ışının kaset içindeki filime erişimini azaltır. Akciğer alanlarında damar yatağının azalması, destrüksiyonu, lokal ya da yaygın olarak havalı akciğer dokusunun artması radyoaktif ışınların kaset içindeki filme ulaşmasını kolaylaştırır “hiperlusens alanlar-hiperkler alanlar”. 16 Klinik Gelişim N. YILDIRIM A B C Resim 4: Konsolidasyon ve hava bronkogramı; Aç Sağ akciğer alanında alt sınırını horizontal fissürün oluşturduğu, üst lobda yer alan mediastende yer değiştirmeye sebep olmamış konsolidasyon alanı, B. Sol akciğer alt alanında sol kalp sınırının görünmesine engel olmayan sol diyafram gölgesini bir bölümünde silen alt lob bazal seğmentlerinden birinde yer alan konsolidasyon, C. Bilgisayarlı tomografi kesitinde konsolidasyon alanları ve havabronkogramı. kaybına diğer lob ve akciğerde kompansatris amfizeme yol açar. Plevrada sıvı birikimi sıvının bulunduğu tarafta volümün artışına yol açar, mediasteni karşı tarafa iter, karşı taraf plevra basıncı sıvının olduğu tarafa göre daha negatif olduğu içinde mediasten karşı taraftan çekilir, sıvı ağırlığı nedeniyle diyaframı da aşağı iter. Konsolidasyon Konsalidasyon tek yada çift taraflı segment, lob ya da bir akciğerde alveolleri ve/veya bronşiolleri sıvı, kan, inflamatuar, iltihabi materyal ya da yerel hücrelerin doldurması ile ortaya çıkan opasitelerdir. Opasite içinde damar gölgeleri silinmiştir(Resim 4A-4B). Opasiteyi meydana getiren süreç sadece alveollerin dolumu (alveolit) ile seyrediyorsa opasitenin içinde hava bronkogramı (hava bronkiologramı) izlenir (Resim 4C). Hava bronkogramı pnömoniye özgü değilse de hastanın anamneztik bulguları, fizik muayene bulguları uyumlu olduğu durumlarda radyolojik olarak volüm kaybının olmaması halinde tanıda oldukça önemli katkıda bulunur. Konsolidasyonda volüm kaybı beklenmezse de bazı A B koşullarda gözlenebilir. Tüberküloz pnömonisinde alveoler inflamasyon ile birlikte fibrozda söz konusu olduğunda volüm kaybı söz konusu olabilir. Bronş obstrüksiyonuna sekonder gelişen obstrüktif pnömonilerde de volüm kaybı izlenir. Klebsiela pnömonisi genellikle üst loblara yerleşir, alveollerde volüm artışına sebep olacak şekilde bol eksüdasyonla seyreder ve sağ üst lob yerleşiminde horizontal fissürün aşağıya doğru yer değiştirmesine yol açar. Akciğer infeksiyonları pnömonik opasite meydana getirdiği gibi, Lupus, Wegener’in granülomatozu, bronkoalveoler karsinom da pnömonik opasite ile seyrederler. Ayrıca alerjik akciğer hastalıklarında, sarkoidozda, eosinofilik pnömonilerde, bağ dokusu hastalıklarında, pulmoner enfarkt alanı da konsolidasyon görüntüsü ile radyolojik olarak izlenir. Kitle Lezyonu Akciğer alanları içinde gözlenen tek ya da birden fazla 3 cm ya da daha büyük düzenli ya da düzensiz kenarlı C Resim 5: Kitle lezyonları; A. Sol akciğer alt alanında sol kalp kenar çizgisini örtmeyen lobüle kenarlı, boyutu >3cm olan alt lobda yer alan kitle lezyonu, B. Sağ akciğer üst alanında toraks duvarı, mediasten kenarını örten alt sınıı izlenen kirle opasitesi, “Pancoast” tümörü. Sağ diyafram medial tarafından yukarı doğru yer değiştirmiş; kitle lezyonu atelektaziye sebep olmuş olabilir ya da mediastende N Frenikus’u invaze ederek diyafram felcine sebep olmuş olabilir. Her iki olayda diyaframın yükselmesine sebep olur. Derin ekspirasyonda çekilen filimde diyafram yer değiştirmiyorsa atelektazi, sağ diyafram aşağı doğru yer değiştiriyorsa diyafram felci olasılığı akla gelmelidir. C. Sağ akciğer orta-alt alanında sağ kalp kenarı ile siluet yapan kitle opasitesi, opasite orta lob medial seğmentini etkilemiş. Opasitenin üst alanında hava sıvı seviyesi içeren kalın cidarlı kaviter lezyon gözlenmektedir. Klinik Gelişim 17 2013; 26: 14-23 sınırlı opasitelerdir. Akciğer içindeki lezyonlar volüm değişikliği meydana getirmezler. Mediasten sınırlarını aştığında lezyon trakea, kalp, hiluslar ve mediastenin yer değiştirmesine sebep olur. Kitle lezyonları hiluslarda yerleştiğinde santral lezyonlardan bahsedilir. Toraks duvarına komşu yerleşimler ise periferik lezyonlar olarak adlandırılır. Akciğer kanserleri içinde epidermoid ve küçük hücreli akciğer tümörleri sıklıkla santral yerleşimli iken, adeno ve büyük hücreli tümörler ise periferik yerleşimlidir (Resim 5A-5B-5C). Hiluslar kitle lezyonları açısında özel olarak irdelenmesi gereken alanlardır. Daha önce de belirtildiği gibi radyolojik hiluslarda pulmoner arterler, bronşlar ve lenf bezleri bulunmaktadır. Sağlıklı erişkinde PA akciğer grafisinde hiluslarda lenf bezleri izlenmez, görüntüyü pulmoner arterler ve arterleri izleyen hava kolonu şeklinde görüntülenen bronşlar oluşturur. Hiluslarda tek ve iki taraflı kitle lezyonu izlenebilir. İki taraflı lezyonlarda ayırıcı tanı önceliğini pulmoner arter patolojilerine vermek pulmoner tromboemboli, pulmoner hipertansiyon, pulmoner anevrizma (ülkemiz için özellikle Behçet hastalığında) gibi riski yüksek patolojileri gözden kaçırmamıza engel olur. Bilateral olarak kitle görüntüsü veren lenf bezi patolojileri sarkoidoz, lenfomalar ve mediasten lenf bezi tüberkulozudur. Sarkoidoz lenf bezleri bronşa baskı yapmaz. Lenf bezi gölgelerinin yanında siyah bir kolon halinde bronş gözlenir. Bir meslek hastalığı olan silikoz hastalığında bilateral yumurta kabuğu şeklinde kalsifiye olan lenf bezi büyümeleri gözlenebilir. Tek taraflı hiler kitlelerde öncelik bronş tümörü ve bronş tümörlerine sekonder oluşmuş lenf bezi patolojileri akla gelmelidir (TNM sisteminde nodül anlamına gelen N). Hilusta ve mediastene komşu akciğer alanlarına yerleşen kitle lezyonu izlenen olgularda atelektaziye ait radyolojik bulgu olmamasına rağmen lezyon tarafındaki diyafram yüksek bulunduğunda lateral grafi çekilerek atelektazinin varlığı araştırılmalı. Bununla birlikte mediastende diyaframa kadar uzanan N Frenikusun trasesi dikkate alınarak diyafram yükselmesinin nedeni olarak N Frenikus felci de akla getirilmelidir. Elimizdeki inspirasyon grafisine ilaveten ekspiryum filmi çektiğimizde ekspiryumda sağlam diyafram yukarı doğru yükselirken felçli diyaframın aşağı doğru yer değiştirdiği gözlenir «paradoks solunum». Sağlam akciğerden ekspiryumda boşalan havanın bir kısmı trakeadan atmosfere boşalırken bir kısmı da karşı akciğerin volümünün artmasına ve diyaframın aşağıya inmesine sebep olacak şekilde onun ana bronşuna yönelir. Pulmoner embolide de hilusta genişleme ve genişleme sonrası pulmoner arter dallarının seçilememesi (oligemi), karşı taraf akciğer alanında damar yatağının belirginleşmesi, bu radyolojik bulgulara çizgisel tarzda 18 atelektazilerin (Fleishner, discoid atelektazi, plate-like atelektazi), minimal sıvı, akciğer periferinde plevraya yakın opasite (Hampton kamburu) gibi radyolojik bulguların izlenmesi risk faktörlerinin varlığı halinde klinik verileri de uyuyorsa PE düşünmemizi gerektirir. Çocuklarda tek taraflı hiler kitle parankim lezyonu (Ghon odağı) gözlensin ya da gözlenmesin primer tüberküloz enfeksiyonunu da akla getirmelidir. Soliter Nodül Akciğer alanları içinde bulunan büyüklüğü 3 cm’den küçük bir (Soliter nodül) ya da birden çok (multipl nodüller) sınırlı lezyonlara nodül denir. Nodüller kalsifikasyonlar içerebilir. Kenarları düzgün ve keskin sınırlı olduğu gibi lobüle ve silik olabilir. Soliter pulmoner nodüller özellikle risk faktörlerine maruz kalan kişilerde çok önemli olabilir. Risk faktörlerine maruz kalan kişilerde soliter nodülün erken olarak saptanmış bir tümör gibi düşünülmesi önemlidir. Soliter nodül saptanan kişinin geçmiş dönemde var olan filimlerinin değerlendirilmesi çok önemlidir. Bir önceki filimlerinde yok iken bir aydan kısa sürede gelişmiş, var olan lezyon bir aydan kısa sürede iki kat volüme erişmiş ise ya da iki yıldan daha uzun sürede volümünü iki katına katlamış ise selim bir lezyon omla ihtimali yüksektir. Hamartom, bronkojenik kistler, hidatik kist, romatoid artrit ve Wegener’in granülomatözünde izlenen nodüller, “raund atelektazi, raund pnömoni” ve tüberkülom bu tip nodüllere sebep olur. Önceki filimlerde var olan lezyon bir ay ile iki yıl arasında volümünü iki katına çıkarttı ise bu lezyon habis olabilir. Bronş tümörleri, metaztazlar ve lenfomada bu tip görüntüler izlenebilir. Multipl nodüllerde hastanın kliniği ile uyumlu ise öncelikle milier tüberküloz akla gelmelidir. Akciğer ve akciğer dışı tümörlerin en sık metaztaz yaptığı yerlerden biri de akciğerlerdir. Meme, skrotal tümörler, tiroid, genitoüriner, gastrointestinal tümörler araştırılmalıdır. Kollojenvasküler hastalıklar, pnömokonyozlar, granülomatöz hastalıkların multinodüler opasitelerle seyretmesi de mümkündür. Kavite Akciğer alanları içinde pnömonik opasite-konsolidasyon alanları ve kitle lezyonları içinde içleri hava içeren sınırları olan alanlar gözlenir. Akciğerde patolojik oluşum içinde gözlenen kavitelerin cidarının ve içeriğinin özellikleri tanıda yardımcı olur. İnce cidarlı gergin kaviteler genelde selim olaylarla birliktedir. Tüberküloz enfeksiyonu, nonspesifik enfeksiyonlarda ince cidarlı kaviteler gözlenir (Resim 6B). Stafilakok enfeksiyonuna sekonder gelişen kavitelerde enfeksiyon alanının hemen hemen tümü nekrozlaşır. Stafilokok enfeksiyonları her iki akciğer alanında birden fazla segmenti tutarlar (bronkopnömoni). İnce cidarlı bu kavitelere “pnömotosel” adı verilir (Resim 6A). Kalın, düzensiz kenarlı ve eksantrik kaviteler genellikle tümörlere özgüdür(Resim 5C). Ancak akciğer abseleri, Klinik Gelişim N. YILDIRIM A B C Resim 6: Kavite; A. Sağ akciğer üst ve orta alanında yer alan ince cidarlı kaviteler épnömotosel”, B. Bilgisayarlı tomografi kesitlerinde nisbeten kalın cidarlı kaviteler, C. Bilgisayarlı tomografi kesitinde sağ akciğerde normal akciğer dokusunda ince cidarlı içi hava dolu kist-bül. A B C Resim 7: Akciğerlerde volüm kaybına sebep olan opasiteler; A. Sol akciğer üst alanında trakeayı sola, sol hilusu yukarıya çekmiş opasite, sol üst lob üst divisyon atelektazisi, B. Trakea, aort krosu ve mediasten sola doğru yer değiştirmiş, tüm torakal vertebra kolonu gözlenir hale gelmiştir, diyafram yukarı doğru çekilmiştir, bu volüm azaltıcı etkileri yaratan atelektazik akciğer lezyonu alt lob bazal segmentleri ve üst lobun alt divizyonunu- lingula segmentiiçine almaktadır. Sol kalb kenarının silinmesi atelektazi içinde lingulanın ve diyafram gölgesinin silinmesi alt lob bazal segmentlerinin atelektazi olayına katıldığını düşündürmektedir. C. Mediasten ve trakea sola doğru yer değiştirmiştir, torakal vertebralar tümüyle görünür hale gelmiştir. Sol diyafram yükselmiştir. Sol akciğer alanı opaktır, solda sol ana bronşun total oklüzyonuna sekonder sol akciğer total atelektazisi. romatoid nodül ve Wegener’in granülomatuzunda da kavite cidarı kalın olabilir. Aşırı havalanma bulgularının izlendiği kronik obstrüktif akciğer hastalığı olgularında ince, gergin cidarlı içleri hava dolu oluşumlara kist (bronş epiteli ile örtülü), bül (alveol epiteli ile örtülü) denir (Resim 6C). Plevranın lamina propriasına ait aralıkta hava birikimine ise bleb adı verilir. Bu oluşumlar hastalıkları sekonder oluştuğu gibi konjenital de olabilir. Atelektazi Bir akciğerin tümünün, bir veya birden fazla lobunun ya da segmentinin alveollerinin gaz volümünü kaybetmesidir. Akciğerler gaz volümünü o akciğer, lob yada seğmentin bronşunun tıkanması ile kaybedebilir. Bu durumda alveollerdeki hava resorbe olur. Bu tip atelektazilere obstrüktif atelektazi denir(REsim 7A-7B-7C). Akciğerlerdeki hava pasif olarak ta akciğerleri terk edebilir, atelektazi izlenebilir. Plevra yaprakları arasında hava (pnömotoraks) ve sıvı (hidrotoraks) bulunması akciğerlerin pasif olarak alveoler gazı kaybetmesine Klinik Gelişim sebep olur. Kronik tüberküloza ve benzeri olaylara sekonder gelişen fibroz fibrotik atelektaziye yol açar. Alveollerin açıklığının korunmasında, özellikle rezidüel volüm seviyesinden itibaren kolaylıkla inspirasyonun oluşmasında katkısı olan sürfaktanın kaybına sebep olan olaylarda pasif atelektazi oluşabilir. PE’de surfaktan yapımı lokal olarak bozulmuştur, lineer atelektaziler izlenir. Erişkinlerde gözlenen geçirgenlik artışı ödemi (akciğer hasarı sendromu, erişkinin sıkıntılı solunum sendromu)’de surfaktan yapımı bozulmuştur, tomografide mikro atelektaziler gözlenir. Atelektaziye özgü doğrudan bulgular; damarların ve intertisyumun birlikte meydana getirdiği fissürle sınırlı lokal opasitedir. Obstrüktif atelektazilerde bronşlara ait hava bronkogramı gözlenmez. Pasif, skatrisyel ve adezif atelektazilerde hava bronkogramı izlenebilir. Atelektaziye özgü volüm kaybı bulguları ise diyaframın, mediastendeki organların, hilusların yer değiştirmesidir. Atelektaziler volüm azalması ve bazı doku ve organların yer değiştirmesine sebep olur. Sağ üst lob atelektazilerinde horizontal fissür, hilus ve sağ diyafram apekse 19 2013; 26: 14-23 doğru yükselir. Sağ orta lob atelektazilerinde horizontal fissür, hilus aşağıya ve sağ kalp kenarı sağa doğru yer değiştirir. Sağ alt lob atelektazilerinde diyafram gölgesinde siluet işareti gözlenir. Dİyafram yukarı doğru hareket ederken sağ hilus aşağıya ve kalp ve mediasten sağa doğru yer değiştirir. Sol akciğer üst lob total atelektazisinde sol diyafram ve sol hilus yukarıya, kalp, trakea ve mediasten sola doğru yer değiştirir, sol kalp kenarı lingula segmentinin olaya iştiraki oranında silikleşir (siluet işareti).Sol alt lob atelektazisinde sol diyafram yukarıya, sol hilus aşağıya ve kalp ve mediasten sola yönelir. Diyafram gölgesi silinmiştir. Plevrada Sıvı Birikimi Plevra yaprakları arasında serbest sıvı birikmeye başladığında, ayakta duran kişide öncelikle arka sinüste birikmeye başlar. 500 mL üstündeki sıvılar radyolojik bulgu verebilir. Bu olgularda diyafram kubbesi perifere doğru yer değiştirmiştir. Normalde diyafram altında izlenen akciğerlerin diyafram arkasında kalan bölümüne ait damarların aniden kesintiye uğradığı, diyafram arkasında görülmediği saptanır. Solunum hareketleri ile artan batıcı vasıfta yan ağrısı ve nonprodüktif öksürükten yakınan bir kişide muayenede o tarafta solunum hareketlerine katılımda azalma, matite, veziküler solunum seslerinde azalma ve inspirasyon ve ekspirasyonda frotman alınmış ise, kısacası plevrada sıvı birikmesinden şüpheleniliyorsa lateral dekübit pozisyonda filim çekilerek serbest sıvının toraks duvarına yayıldığı gösterilebilir. Bu tip sıvılara infrapulmoner, subplöral sıvı adı verilir. Sıvı arttığında sinüs kapanır, küntleşir. Sıvı daha da arttığında sıvı toraks duvarına doğru yükselen bir parabol çizer. Sıvının altında kalan akciğer alanı pasif atelektaziye uğrar. Sıvının miktarına bağlı olarak mediasten karşı tarafa doğru yer değiştirir. Diyafram, o taraftaki kalp kenarı ve toraks duvarı ile sıvı arasında siluet oluşur, kenarlar silinir (Resim8). Sıvı bazen fissürlerde, iki visseral plevra yaprağı arasında birikir. Bu durumda sıvı iki ucu ince iğcik tarzında bir görüntü oluşturur. Özellikle sol kalp yetmezliğine sekonder gelişen ve diüretik tedavi ile kaybolan, tümörü taklit bu görüntüye “Fantom” tümörü adı verilir. Sıvının radyolojik bulgularının izlendiği bir olguda kalp ve mediasten karşı tarafa itilmemiş ise bu olguda mediasteni lezyon tarafına çeken sıvı ile aynı tarafta atelektazinin varlığı akla gelmeli ve uygun ise bronkoskopik tetkik yapılmalıdır. Yaygın Opasiteler Radyolojik olarak sağlıklı akciğer dokusu ile radyoaktif ışını daha fazla tutan akciğer dokusunun yan yana gelmesi durumudur. Genellikle bilateraldir. Bazen üst, bazen orta bazen de alt alanları daha belirgin tutar. Akciğerlerin apeksinden tabanına kadar yerleşir. Bazen daha çok periferde yoğunlaşırken bazen de santral alanları işgal eder. Nadiren de olsa lokal olabilir. Yaygın opasiteleri oluşturan her bir birim akciğerlerin alveollerinde, intertisyumunda ve damar yatağında oluşmaktadır. Aralarında sağlam akciğer dokusunun bulunduğu bu lezyonlara elemanter lezyon denir. Elamenter lezyonlar; 1. Alveollerin dolması ile ortaya çıkan asiner imaj, roset imajı, 2. Alveol duvarı, damar duvarı ve intertisyumda ortaya çıkan sınırları olan opasitelere nodüller, 3. İntertisyumda kollajen lif artışı ile karakterize lineer ve retiküler opasiteler. Bu opasiteler pür yaygın opasiteler oluşturabilirler; akciğer ödeminde, alveoler hemorajilerde, bronkoalveoler karsinomda asiner gölgeler, metaztazlarda nodüller, İPF da lineer, retiküler gölgeler gibi. Bir çok hastalıkta ise retikülo nodüler, asinonodüler opasiteler gibi birden fazla elemanter lezyon bir arada izlenebilir. Retiküler gölgeler fibroz olgularında bal peteği şeklinde gölgeler meydana getirebilir. Resim 8: Plevra yaprakları arasında sıvı birikimi; Sol akciğer orta alt alanı opasite ile işgal edilmiştir. Sol kalp kenarı, sol diyafram ve sol toraks duvarı seçilememektedir. Opasitenin üst kenarı açıklığı yukarı bakan santrale göre perifere doğru yükselen bir çizgi çizmektedir. 20 Alveollerin dolmasına sebep olan olaylarda kenarları silik asiner imajlar gözlenir. Asiner gölgeler damar gölgelerini siler (siluet işareti). Alveollerin dolması ile birlikte respiratuar bronşiollerde hava bronkiologramı (içleri hava dolu ikiye çatallanan siyah bronşioller) izlenebilir (Resim 9B). Nodüler lezyonlar asiner imajlardan daha keskin kenarlıdırlar. Damar gölgelerini silerler. Sıklıkla asiner ve lineer imajlarla birlikte bulunurlar. Nodüler imajlar izlendiğinde ülkemizde öncelikle ayırıcı tanıya milier tüberküloz konmalıdır. Pnömokonyozlarda (silikoz, Klinik Gelişim N. YILDIRIM A B Resim 9: A. Sağlıklı kişide çekilmiş akciğer grafisi, B. Her iki akciğerde simetrik olarak izlenen, akciğerlerin apeksinden tabanına kadar uzanan damar gölgelerini silen yaygın opasite. Kalp gölgesi normal boyutlardadır. Opasite içinde hava bronkogramları izlenmektedir (oklar) A B Resim 10: A. Bilateral, sistamatik olarak izlenen silik kenarlı opasiteler (nodül). B. Bilgisayarlı tomografide akciğer damar gölgelerini silen yaygın nodüler opasiteler izlenmektedir. kömür işçisi pnömokonyozu gibi), kollojen vasküler hastalıklar, sarkoidoz, metaztazlarda nodüler imajlar izlenir (Resim 10A-10B). Lineer-retiküler imajlar ince, çeşitli uzunlukta lokal veya yaygın opasitelerdir. Genellikle diffüz intertisyel akciğer hastalıklarının son evresinde gözlenir. Akciğerlerde volüm kaybına sebep olur (Resim 11A-11B). Yaygın ve Lokal Havalanma Artışı (HİPERLUSENSİ) Bilateral yaygın havalanma artışı yaygın havayolu hastalıklarında; kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), Klinik Gelişim akut astım krizinde gözlenir. Diyaframlar düzleşir. Sol tarafta kalp ile diyafram arasına akciğer dokusu girer. Kalp gölgesi damla kalp şeklindedir (Resim 12A). Diyaframlar lateralde de düzleşmiştir. Lateral grafide normalde diyafram ile ksifoid arasında dar açı söz konusudur. Yaygın havalanma artışı ile birlikte bu açı genişler. Kalp normalde diyaframdan itibaren yaklaşık 4 cm boyunca sternuma bitişiktir. Aşırı havalanmanın olduğu olgularda bu mesafe azalır. Kalp önüne akciğer dokusu girer. Benzer şekilde sternumla çıkan aorta arasındaki mesafe 2 cm olması gerekirken bu mesafe artar. Özellikle KOAH olgularında kifoz belirginleşmiştir. Kalpvertebra kolonu arasındaki havalanma artmıştır. Astım 21 2013; 26: 14-23 A B Resim 11: A. Sağ akciğer alt alanına ait kesit gözlenmektedir. Damar gölgelerini silen her yöne gitmekte olan lineer opasiteler gözlenmektedir. Cizgisel opasiteler yer yer birbiri ile kesişmekte, bal peteği tarzında görünümler ortaya çıkartmaktadır. B. Bilgisayalı tomografi kesitinde her iki akciğer alt alanında çizgisel ve bal peteği görünümü izlenmektedir. A B Resim 12: A. Sol akciğer tüm, sağ akciğer üst-orta alanında damar gölgeleri azalmış, kalp damla kalbi şeklinde, diyaframlar düzleşmiş- KOAH olgularında sıklıkla gözlenen aşırı havalanma bulguları, B. Sağ akciğer alanında özellikle akciğer periferinde damak gölgelerinin silindiği gözlenmektedirAkciğer alt alanında hava-sıvı seviyesi izlenmektedir, hidro-pnömotoraks. Sağ akciğer hilusuna doğru düşük dansiteli sınırlı pasif atelektazi alanı görülmektedir. krizi sonrası aşırı havalanma bulguları kaybolur. KOAH da sebat eder. klinik bulgularının aranması ve gerektiğinde EKO yapılması uygun olur. KOAH olgularında yaygın havalanma artışında akciğerlerin periferindeki damarlar incelmiştir. Özellikle sigaraya sekonder gelişmiş santrlobüler amfizemde akciğerlerin üst alanlarında aşırı havalanma alanları daha belirgindir. Pulmoner hipertansiyonun geliştiği KOAH olgularında özellikle sağ pulmoner arter inen dalının çapı erkeklerde 16-17mm›den, kadınlarda 14mm›den daha geniştir. Aşırı havalanma bulgularının olduğu KOAH olgularında damla kalp beklenirken kalp boyutlarının normal olması durumunda kalp yetersizliğinin Lokal havalanma artışı tüm bir hemitoraksın ya da bir bölümünün damardan yoksun, incelmiş-silinmiş damarlarla karakterize siyah görünmesidir. Kist, bül ve blebler bu tip görüntüler verebilir. 22 Lokal inspirasyonda hava girişine izin veren eksirasyonda daralıp kapanarak hava çıkışına izin vermeyen bronş lezyonlarında lokal havalanma artışı izlenebilir. Ekspiryum grafisinde lokal havalanma daha siyah “hiperkler” gözlenir ve volümü artmış olursa hastanın bronkoskopik olarak değerlendirilmesi yerinde olur. Klinik Gelişim N. YILDIRIM İnspirasyonda genişleyerek hava geçişine izin veren, ekspiryumda bronşu tıkayarak hava hapsine sebep olan bronş içi lezyonun varlığı bronkoskopik olarak araştırılmalıdır. Pulmoner arter atrezilerine sekonder gelişen tek taraflı aşırı havalanmada hemitoraksta aşırı havalanmanın bulguları izlenir. Spontan ve travmatik pnömotoraksta toraksın periferinde damar yapısı silinmiştir. O taraf akciğeri hilusa doğru çökmüştür (Resim 12B). Akciğer yüzeyini örten viseral plevra ile sınırlı pasif atelektazi izlenir. Tansiyon pnömotoraksta mediasten karşı tarafa doğru itilmiş olarak izlenir. Klinik olarak pnömotoraks düşünülen ancak derin inspirasyonda çekilen grafide görülemeyen olaylarda kuşkuyu gidermek için derin ekspiryumda grafi çekildiğinde viseral plevra parietal plevradan uzaklaşacağı için pnömotoraks daha kolay gözlenir hale gelir. PA akciğer grafisinin yeterli olmadığı durumlarda bilgisayarlı tomografiden yararlanılabilinir. Bilgisayarlı tomografi lokal opasitelerde daha geniş aralıklı kesitlerle yapılacağı gibi özellikle PA akciğer grafisinde yaygın Klinik Gelişim asiner, nodüler, lineer ya da bunların kombinasyonlarının izlendiği olgularda ve bronşektazi şüphesinde daha ince kesit ve multi dedektörlü çekimlere gereksinim vardır. Bu tip çekimler bronkografilere ihtiyacı ortadan kaldırmıştır. Klinik olarak (risk faktörlerine sahip akut nefes darlığı, solunum hareketleri ile artan batıcı vasıfta yan ağrısı, ateş, hemoptizi) PE’den şüphelenilen olgularda altın standart pulmoner anjiografinin yerini spiral anjio BT almıştır. Kaynaklar 1. Webb WR, Higgins CB. Thoracig Imaging. Wolters Kluwer/Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia,2011. 2. Gotway MB, Elicker BM. Radiographic Techniques. In:Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine,Saunders Elsevier, Philadelphia, 2010. 3. Hansell DM, Armstrong P, Lynch DA, McAdams HP. Imaging of Disease of the Chest. Elsevier Mosby, Philadelphia, 2010. 4. Ketai LH, Lofgren R, Meholic AJ. Fundementals of Chest Radiology. Saunders Elsevier, Philadelphia, 2009, çeviri editörü; Prof Dr Canan Akman. 5. Armstrong P, Wilson AG, Dee P. Imaging of Diseases of the Chest. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1990. 23 Toplum kökenli pnömonilerde tanı ve tedavi Prof. Dr. Günay AYDIN İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul Solunum sistemi, hastalığa sebep olma potansiyeline sahip sayısız mikroorganizma ile temas halindedir. Bu mikroorganizmalara karşı birçok konak savunma sisteminin var olmasına rağmen solunum yolu infeksiyonları son derece yaygındır. Pnömoni oluşması için; konak defansında bozulma, konak defansını baskılayan veya yüksek virülansa sahip organizma ile temas, yeterli sayıda organizmanın alt solunum yoluna ulaşımı gibi faktörlerden en az biri bulunmalıdır. Akciğer parankiminin infeksiyonu olarak tanımlanan pnömoninin klinik şiddetini patojen ve konak savunmaları arasındaki karmaşık ilişki belirler. Pnömoniler klinik pratikte toplum kökenli, hastane kökenli ve bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda pnömoni olarak guruplandırılması uygun görülmüştür. Toplum Kökenli Pnömoniler Kişinin günlük yaşamı sırasında ortaya çıkan pnömoniler toplum kökenli, toplumdan edinilmiş veya toplumdan kazanılmış pnömoni gibi isimler verilmiştir.IDSA toplum kökenli pnömoniyi ‘semptomların başlangıcından enaz 14 günden daha fazla uzun süreli bakım merkezinde veya hastanede bulunmayan bir hastada, akut enfeksiyonun bazı bazı semptomlarının ile birlikte göğüs grafisinde akut enfiltrasyon varlığı veya pnömoniye olgun oskültasyon bulgalarının eşlik ettiği pulmoner parankimin akut bir enfeksiyonu’ olarak tanımlamaktadır. Gelişmiş tanı yöntemleri, yeni mikrobiyolojik teknikler ve birçok antibiyotiğe rağmen pnömoni insanlığın önemli sorunu olmayı sürdürmektedir. ABD’de ölüm nedenleri arasında 6., infeksiyondan ölüm nedenleri arasında ise 1. sırada yer almaktadır. Hospitalize hastalarda ölüm oranı %10-25 arasında olup mali yüküde son derece ağırdır. 2001 yılında Amerika Birleşik Devletleri (ABD)›nde toplum kökenli pnömoniye bağlı giderler 8.4 bilyon dolar olarak bildirilmiştir Heryıl hospitalize edilen 1.1 milyon TKP olgusundan ortalama 45 bini ölmektedir.Avrupada toplumdan 24 edinilmiş alt solunum yolu enfeksiyonları genel sıklığı %4.4 olup,60 yaşın üzerindeki kişilerde bu oran 2-4 kat daha yüksektir. Hastaneye yatması gerekmeyen olgularda mortalite oranı %1 gibi düşük olmasına karşın, TKP tanısı ile hospitalize edilen hastalarda %12-14’e yükselir.Yoğun bakım ünitesine alınan, bacteremik olgular arsında ise %30-40’lara dek ulaşmaktadır Ülkemizde ise bütün ölüm nedenleri arasında solunum sistemi hastalıklarının payı %11 (%4’ü akciğer kanseri %1’i pnömoni) olarak bulunmuşsa da, gerçek oranın daha fazla olduğu düşünülebilir. Bu sonuca, akciğer hastalığı olanların bir kısmına, ölüm nedeni olarak kalp yetmezliği kodlanmasının katkısı olabilir. Ülkemizde 1964-1994 yıllarında hastanede yatan hastalar arasında ölüm nedenleri olarak akciğer hastalıkları incelendiğinde pnömoni ilk sırayı alırken, onu KOAH ve tüberküloz izlemektedir. Ancak 1970’li ve 1980’li yıllardan sonra KOAH’a bağlı ölüm oranı yıllar içinde artış gösterirken, tüberküloz ve pnömoniye bağlı ölüm oranında belirgin azalma dikkat çekicidir Etyoloji Bakteriler, virüsler, funguslar, parazitler gibi bir veya birkaç mikroorganizma birarada pnömoniye neden olabilirler. Birçok prospektif çalışmada TKP’de etyolojik ajan olguların ancak %50’sinde tanımlanabilmiştir. Türkiye’de yapılan toplum kökenli pnömoni çalışmalarında ise etyolojik ajanın %22-35.8 civarında saptanabildiği görülmüştür Toplum kökenli pnömoniler(TKP)de ensık rastlanan sorumlu patojen Streptococcus pneumoniae’dır. Bakteremik pnömonilerin yaklaşık üçte ikisinden soumludur. Latel pnömonilerinde ensık nedenidir Genel olarak Streptococcus pneumoniae, H. influenzae ve Moraxella catarrhalis tüm toplum kökenli pnömonilerin %85’ini teşkil eder. Mycoplasma pneumoniae ile oluşuan pnömonilere diğer Klinik Gelişim G. AYDIN atipik etkenlere (Chlamidia pneumoniae, Legionella pneumöniae ve virüsler) göre daha sık rastlanır. Etyolojik ajanı tahmin etmek veya saptamak uygun antibiyoterapi yapabilmek için gereklidir. Yaş ve altta yatan bir akciğer hastalığının varlığı gibi bazı nedenler etken patojen için belirleyici olabilir. Örneğin; 60 yaş üstünde orafaringeal florada Gram negatif mikroorganizmalar artmaktadır. Bu durum 60 yaş ve üstünde genç erişkinlere göre daha fazla oranda Gram negatif pnömonilerin görülmesini izah eder. Mycoplsma pnömonileri ise gençlerde daha sık oluşmaktadır. Ayrıca, ne gibi durumlarda hangi bakterilerin hastalık etkeni olabileceği de dikkate alınmalıdır. KOAH, kronik bronşit gibi kronik akciğer hastalığı olanlarda Streptococcus pneumoniae, H. influenza ve moroxella catarrhalis sık rastlana pnömoni etkenleridir. Ayrıca bakımevlerinde yaşayanlarda gram-negatif enterik bakteriler, Staphylococcus aureus hatırlanmalıdır. Daha önce antibiyotik kullanmış olan veya steroid tedavisi gören (günde 10 mg’dan fazla üç aydır prednizon veya eş değeri kortikosteroid alan) hastalarda ve malnütrisyonu olan, P. aeruginosa en sık tanımlanan mikroorganizmadır. Yapısal akciğer hastalığının (Bronşektazi, kistik fibrosis) varlığında P aeruginosa, Stenotrophomonas maltophili, Burkholderia gibi gram negatif basillerle kolonizasyon ve infeksiyon sürpriz değildir. Toplum kökenli pnömonide virüsler tek etken olarak %7-23 oranında bildirilmiştir. En sık saptanan patojen İnfluenzae A-B ve parainflüenza virüsleridir.. Alkolik kişilerde K. Tablo 1: Toplum kökenli pnömonilerde ensık etyolojiler (Raja Dhar SUPPLEMENT TO JAPI • JANUARY 2012 • VOL. 60) Hasta tipi Etyoloji Ayaktan Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenza Chlamydophila pneumoniae Respiratory viruses Hastanede (YBÜ dışı) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenza Legionella species Respiratory viruses Hastanede(YBÜ) S. pneumoniae Staphylococcus aureus Legionella species Gram-negative bacilli H. influenza Etyoloji Klinik Gelişim pneumonia, immunsupresif hastalarda viruslar pnömoni etkeni olabilirler. Ağız ve diş hijyeni bozuk, intravenöz madde bağımlısı ve herhangi bir nedenle şuur kaybı nedeni ile aspirasyon kuşkusu olanlarda etken patojen olarak anaerobik mikroorganizmalar ön plana geçer. TKP’olgularında 1’gösterilmiştir. ensık raslanan patojenler tablo Ülkemizde TKP’lerin etyolojisi üzerine yapılan çalışmalarda sorumlu mikroorganizmalar değişilik göstermektedir. Hastane başvurusunda TKP tanısı alan 72 hastanın %77.8’nde etyolojik tanı elde edildi. Ensık rastlana patojenler C.pneumoniae (%28.6) ve M.pnumoniae (%25) idi. S.pnuemoniae ise sadece %10.7 oranında saptanmıştı. virüsler tek patojen olarak %17 oranında saptandı ve en sık İnfluenzae A virüsü izole edildi.virüsler mikst enfeksiyonların hepsinde yer almaktaydıMikst infeksiyonun fazlalığının(%48.2) nedeni, viral enfeksiyonun süperinfeksiyona zemin hazırlayıcı faktör olarak rol oynamasından kaynaklanabilir İ.Köksal ve arkadaşları tarfından yapılançok merkezli çalışmada ise çalışmaya alınan 218 TKP’li hastanın 137(%62.8)’inde etyolojik tanı elde edilmiş olup S. pneumoniae TKP›li erişkin hastalarda en yaygın patojen olarak bildirilmiştir. Streptococcus pneumoniae (%14.7), Mycoplasma pneumoniae (%13.8) ve respiratuar sinsityal virüs (%10.1) idi. Olguların %50.9’unda tek patojen, %11.9’unda çoklu patojen belirlendi. Olguların %35.8’inde tipik patojenler, %20.2’sinde atipik patojenler, %20.6’sında ise viral patojenler belirlendi. Altta yatan hastalık olarak hastaların %42.7’sinde kronik obstrüktif akciğer hastalığı olduğu, atipik patojenlerin 65 yaşın altında daha yaygın ve M. pneumoniae en sık etken oldğu bildşrşldi. Çalışmanın sunucunda Türkiye’de TKP›li hastalarda başlangıç antibiyotik tedavisinin, S. pneumoniae ve M. pneumoniae›yı kapsaması gerektiği sonucuna varıldı. Semptomlar Pnömoni semptomları genç hastalarda yaşlı bireylere göre daha belirgindir. Yaşlı hastalarda tipik pnömonilerde görülen üşüme-titreme, terleme, ağrının yanısıra ateş ve lokositoz gibi bulgular da bulunmayabilir. Pnömoniye ait semptom ve bulgular tipik ve atipik etyolojiye göre farklılık gösterir. Tipik pnömoni: Ani gelişen yüksek ateş, üşüme-titreme, öksürük, pürülan balgam, plöretik tip göğüs ağrısı, lokositoz ve formülde sola kayması olan bakteriyel pnömonilerdir. Radyolojik olarak genellikle lober tutulum görülür. Solunum sisteminin fizik muayenesinde konsolidasyon bulguları saptanır. Başlıca sorumlu ajan Strptokokus pnömonia’dır. Hemofiluz influenza, gram negatif aerop basiller, stafilokokus aureus ve anerop organizmalar diğer etken patojenlerdir. Atipik pnömoni: Yüksek ateş, baş ağrısı, halsizlik, öksürük, boğaz ağrısı, hırıltılı solunum gibi yakınmalar 25 2013; 26: 24-32 subakut olarak başlar. Akciğer dışı organ tutulumuna ait bulgular var olabilir. Radyolojik olarak sıklıkla nonlober tutulum gösterirler. Influenza virüs pnömonileri epidemiler esnasında meydana gelir. Yüksek ateş, öksürük, baş ağrısı ve sıklıkla yaygın miyaljiler bulunur. Genellikle Mikoplazma pnömonia, Legionella pnömofila, Klamidya pnömonia ve viruslar ile meydana gelir. Tanı yöntemleri Anamnez, fizik muayene ve akciğer grafisi Tanı klinik, radyolojik ve labratuar veriler temelinde yapılır. Hastanın semptom ve fizik muayene bulgularının değerlendirilmesi ile başlar.Hastaların çoğunda yorgunluk, baş ağrısı, miyalji ve iştahsızlık gibi non-spesifik semptomlar vardır. Diğer semptomlar ateş veya hipotermi, terleme, dispne, balgamlı veya kuru öksürük veya kronik hastalarda solunum sekresyonlarının renginde değişikliktir. Semptomlarının yanısıra pnömonik alanda palpasyonda vibrasyon artısı, perküsyonda matite ve oskültasyon ile inspirasyon sonu ralleri yada tuber sufl duyulması klasik bulgulardır. Ancak fizik muayene ile rallerin veya bronşiyal solunum seslerinin duyulması pnömoni tanısına özgü değildir. Semptom ve fizik muayene ile pnömoni düşünülen olgularda akciğer grafisi mutlaka yapılmalıdır. Akciğer grafisi pnömoninin tipi, yaygınlığı, plevral sıvının saptanmasından başka pnömoniyi taklit eden diğer patolojilerin ayırımında da yararlıdır. Pneumococcal pneumonia tipik olarak hava bronkogramı içeren homojen konsolidasyon oluşturur(resim1). Mycoplasma pnömonisinde ise radyolojik görünüm yamalı infiltrat, interstisyel ve alveoler patern niteliğinde olabilir. Göğsün bilgisayarlı tomografisi(BT) pulmoner infiltratların saptanamasında düz grafiden çokdaha duyarlı olmasına rağmen rutin tanıda önerilmez. 6-10 hafta içinde tedaviye yanıtın ve özellikle sigara için yaşlı hastalarda altta yatan maligniteyi dışlamak için akciğer grafisi ile kontrol edilir. Tedavi ile klinik durumunda düzelme olmayan veya kötüleşen hastalarda torak BT yapılır. Dehidrete hastalarda uygun hidrasyon sağlanıncaya dek radyolojik bulgular görülmeyebilir. Pnömoninin ilk 24 saatinde, bazen Pneumocyctis carinii pnömonisinde ve ciddi nötropenik hastalarda göğüs grafisi pnömoni olduğu halde normal bulunabilir. Labratuvar bulguları: Tüm gelişmiş tanı olanaklarına karşın TKP’de etkeni saptama oranı %50 civarındadır. Balgamın gram boyama ile incelenmesi ilk antibiyotik seçimi için yol göstericidir. Resim 1: Sağ üst lobda pnömokoksik pnömoni İncemeler için uygun balgam örneği kullanılmalıdır. Balgamda mikroskopun küçük büyütme alanında nötrofil sayısı 25’den fazla, epitel hücre sayısı 10’dan az olmalıdır. Gram boyamalı balgam örneğinde Gram pozitif diplokoklar görülmesi pnömokoksik pnömoni için tanı koydurucudur. Gram negatif çomaklar ise Haemophilus influenzae pnömonisini düşündürür. Balgamın nonspesifik kültür duyarlılığı %50, kan kültülerinin %25-30 kadardır. Solunum yolu virusları, Mycoplasma, Chlamidia ve Legionella gibi atipik etkenlerin tayininde gram boyama yarasızdır, bunun için serolojik testler kullanılır. Örneğin; Mycoplasma için soğuk aglitünasyon ve ELİSA kitleri ile hasta serumunda spesifik IgM ve IgG antikorları tayininden yaralanılır. Legionella tanısı için balgam veya bronkoalveolar lavajda (BAL) direk floresan antikor (DPA) yöntemiyle veya idrarda antijen tayini yapılabilir. Hastaneye yatırılması gereken toplum kökenli pnömonilerde kan kültürleri yapılmalıdır. Ayrıca hastanın oksijen satürasyonu, hemogram, rutin biyokimyasal bulguları değerlendirilmelidir. Lateral dekübitis akciğer grafisinde 10 mm’den daha kalın plevral efüzyon varsa torasentez önerilmektedir. Klinik yaklaşım ve tedavi Hastanın ciddiyetinin belirlenmesi. Resim 2: Mikopazma pnömonisi 26 Hastalığın ciddiyetinin belirlenmesi doğru tedavi yeri ve seçimi açısından önem taşır. Ancak doktara kılavuzluk edecek,mortaliteyi belirleyen Klinik Gelişim G. AYDIN Tablo 2: Tanısal testlerin klinik kullanımları Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults (Suppl 2) Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72 Endikasyon Kan kültürü Balgam kültürü Legionella UAT Pneumococcal UAT Diğer YBÜ’sinde X X X X Xa X X X Ayaktan yetersiz AB tedavisi Kaviter infiltratlar X Lökopeni X Alkol bağımlısı X Kronik ağır KC hastalığı X Ağır obstriktif/yapısal AC hast. Aspleni (anatomik/ fonksiyonel) X Xb X X X X X X X X Seyahat (son 2 hafta içinde) X Pozitif Legionella UAT sonucu Xc Pozitif pneumococcal UAT sonucu X X Plevral efüzyon X X X NA NA X X Xd NOTE. NA,geçersiz; UAT, üriner antijen testi. a Entübe ise endotrakeal aspirat, mümkünse bronkoskopi veya nonbronkoskopik bronkooalveoler lavaj. b Fungal ve tüberkülos külürleri.. c Legionella için spesifik ortam. d Torasentez ve plevral sıvı kültürü. uygun duyarlık ve özgüllükte tekbir faktör yoktur. Bu nedenle çeşitli skorlama sistemleri geliştirilmiştir. En yaygın kullanınlar pnömoni şiddet göstergesi ‘Pneumonia Severity Index (PSI)’ ve CURP-65 skorlama sistemleridir. tadır. Hastalar yine mortalite riskine göre 3 grubda değerlendirilir. Puanlar ve mortalite oranları, 0 puan: %0.7, 1 puan:%2.1, 2 puan:%9.2, 3-5 puan:%15-40 olarak bildirilmiştir. PSI, 20 değişken kullanarak hastaları mortalite temelinde aldıkları puana göre 5 risk sınıfı oluştururlar. I,II,III,IV ve V’inci risk sınıfları için mortalite oranları sırası ile %0.1, %0.6, %0.9, %9.3 ve %27 olarak belirlenmiştir. Bu durumda, I-III’ cü risk sınıfında bulunan hastalar (grup I) düşük mortalite oranına sahip olmaları nedeni ile ayaktan tedavi edilebilir. IV ve V’inci risk grubuna giren olgular(grup II ve III) ise hastaneye yatırılmalı ve yoğun bakım gereksinimi açısından değerlendirlmelidir(grup III). Hastanın yoğun bakıma yatırılma kriterleri Tablo…’de belirtilmiştir. Hastalar tedavi yerlerinin belirlenmesinin ardından derhal tablo…’de önerilen uygun ampirik antibiyotik tedavi başlanmalıdır. Ampirik tedaviye kültür ve antibiyogram sonucu gelinceye kadar devam edilir, Etyolojik ajan belirlenince etkene yönelik tedavi düzenlenir. Serum üre düzeyi bakılamadığı zaman, yalnız klinik parametreler kabul edilebilirr(CRP-65). CURP-65 ve CRP65 pnömoni ciddiyetinin doğru olarak belirlenmesinde benzer oranlara sahiptir.Bu sisteme göre 0, 1, 2, 3-4 puan alan hastalar arasında mortalite oranları, sırası ile %1.2, %5.3, %12.2, %33 oranındadır. Ancak bu genelleme herzaman doğru değildir. Yapılan bir çalışmada hospitalize edilen TKP’li hastaların %40’dan çoğunun PSI’ ne göre düşük risk grubunda olarak değerlendirilmiştir. Diğer bir çalışma ise aksine, PSI’ne göre I-III risk grubunda kabul edilen TKP’li hastaların %27’sinin YBÜ’ne alındığı bildirilmiştir.Pnömoni şiddetitinin tayininde klinik kararın önemi vurgulanmaktadır. CURP-65 indeksi herbiri için bir puan değerinde konfüzyon, üre, solunum hızı, düşük sistolik veya diastolik kan basıncı ve yaş olmak üzere 5 değişkenden oluşmakKlinik Gelişim CURP-65 indeksinde, 0 veya 1 puanı olan hastalarda ölüm riski düşüktür,evde tedavi için uygun(grup I) olabilir. 2 puan alan hastalar orta derecede mortalite riski sahip olduklarından(grup II) hastanade tedavi edilmeleri düşünülmelidir. Özellikle 3 veya daha çok puan alan hastalar ciddi pnömonili olarak kabul edilerek deneyimli bir doktor tarafından değerlendirilmelidir. 4-5 puan alan olgularda ise genellikle yoğun bakım ünitesine(grup III) transferi gereklidir.(Tablo 6). Yoğun bakım endikasyonu için tablo 7’de görülen bir majör veya ikş minör kriterin varlığı yeterli kabül edilmektedir. PSI ve CURP-65 kriterleri 30 günlük mortalite için gelistirilmiş istatistiksel analizlerdir. Her iki skalanında sonuçları önemli ölçüde hastanın yaşı ve komorbiditesine bağlıdır. Oysa YBÜ kabulü için bu parametreler gerekmeyebilir. Mortalite öngörüsünde doğruluk payı, hastaların yoğun bakım kabul kriterleri için bu ölçüde geçerli bulunmamıştır. 27 2013; 26: 24-32 Tablo 3: Pnömoni şiddet İndeksi Tablo 4: Değiştirici faktörler Kriter Puan Yaş yaş-0 Erkek yaş-10 Kadın 10 Bakımevinde/huzurevinde yaşamak Komorbidite 30 Malignite 20 Karaciğer 10 Konjestif kalp yetersizliği 10 Serebrovasküler hastalık 10 Renal hastalık • • • • • • • • Vital bulgu anarmalliği Mental konfüzyon Solunum hızı 30 /dk Sistolik kan basıncı<90 mmHg Vücut ısısı <35 veya >45 0C Taşikardi ≥ 125 atım/dk(bpm) Labratuvar anormalliği Kan üre azotu ≥11 mmol/L Sodyum< 130 mmol/L Glikoz ≥ 250 mg/dL Hematokrit < %30 Radyografik anormallikler Plevral efüzyon Oksijenlenme Arteryel pH< 7.35 PaO2< 60 mmHg SaO2< %90 20 20 20 15 10 20 20 10 10 10 30 10 10 Puan skorlama sistemi:Risk sınıfı I:<50 puan(a-Değiştirici faktör yok, b-Değiştirici faktör var), Risk sınıfı II: ≤70 puan, Risk sınıfı III: 71-90 puan, Risk sınıfı IV: 91-130 puan, Risk sınıfı V: >130 puan SMART-COP sistolik basınç, multilober tutulum, albümin düzeyi, respiratuar hız, taşikardi, konfüzyon, oksijen düzeyi ve parsiyel arteryel oksijen basıncı ve arteryel pH’ın parametrelerinden oluşur. Yoğun solunumsal veya vazopressör destek gereksinim riskini belirlemek için kullanılır. Pnömonili olguların 50 yaş altı ve üstü olarak ayrıldığı bu indekste 1 ve 2 pundan oluşan yukardaki 9 parametre bulunmaktadır(Tablo 7). Geliştirilen diğer skorlama sitemleri; ADROP, CORP, SCAP, CURSI ve CURASI ve CURB-yaş’ ı kapsar. Tedavi Tedavi indekslere (PSI, CURP-65, CRP-65, SMARTCOP) göre yapılan gruplar dikkate alınarak ampirik antibiyotik tedavisi düzenlenmiştir. Kılavuzlar arasında yapıldığı toplumun etyolojik, epidemiyolojik ve antibiyotik dirençlerine bağlı olarak bazı farklar içermektedir. 28 65 yaş ve üzeri Eşlik eden hastalık KOAH Bronşektazi Kistik fibroz Diabetes Mellitus Böbrek hastalığı Konjestif kalp yetmezliği • Karaciğer hastalığı • Malignite • Nörolojik hastalıklar • • • • • • • Aspirasyon şüphesi Splenektomi Alkolizm Malnütrisyon Bakımevinde yaşama Kortikosteroid kullanımı (Prednisolon ≥10 mg/ gün, 3 ay süreyle) • İmmunosupressif tedavi • İnfluenza sonrası gelişen pnömoni • Bir yıl içinde pnömoni tanısı ile yatış Tablo 5: Yoğun bakım ünitesine alınma kriterleri Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults (Suppl 2) Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72 Minör kriterler Solunum sayısı ≥ 30 /dk PaO2/FiO2 ≤ 250 Multilober infiltratlar Konfüzyon/dezoryantasyon Üremi (BUN ≥ 20 mg/dL) Lökopeni (Lökosit < 4000 /mm3) Trombositopeni (trombosit <100,000 /mm3) Hipotermi (<36oC) Yoğun sıvı yüklemesi gerektiren hipotansiyon Major criteria İnvazif mekanik ventilasyon desteği Vazopressör gerektiren septik şok Tek majör veya 3 minör ölçütün var olma koşulu aranmalıdır. Birçok ülkenin uzlaşı raporlarında olduğu gibi ülkemizde de yapılan TKP’ler tanı ve tedavi rehberinde pnömoni hastaları yaş, hastaneye yatırılma gereksinimi, eşlik eden başka bir hastalığım varlığı ve hastalığın şiddeti gözönüne alınarak 3 gruba ayrılmıştır. Birinci grupta değiştirici faktörler (tablo-4) olmayan(IA) ve olan(IB) pnömoni olguları yer almaktadır. IA alt grubunda başlıca sorumlu patojenler; S. pneumoniae, M. pneumoniae, respiratuar viruslar, C. pneumonia’dır. Amoksisilin veya makrolid uygun tedavi seçenekleridir. Tipik pnömonide Amoksisilin, atipik pnömonide ve kara verilemeyen olgularda makrolid tercih edilebilir. Değiştirici faktörleri taşıyan IB alt grubunda ise etyolojik ajanlar; S. pneumonia, resiratuar viruslar, H. influenzae,Gram negatif basiller ve S. aureus’dur. Tedavi seçeneği 2.-3. kuşak oral sefalosporin veya Amoksisilin artı klavulanat gerekirse makrolidtir. Makrolidler yerine doksasiklin kullanılabilir. MakroKlinik Gelişim G. AYDIN Tablo 6: CURP-65 indeksi ve hasta değerlendirme Tablo 7: S MART- COP pnömoni şiddet ölçütleri SMART COP 50 < yaş 50 > yaş Sistolik kan basıncı <90 mmHg 2 puan Sistolik kan basıncı <90 mmHg 2 puan Mulltilober infiltrasyon 1 puan Mulltilober infiltrasyon 1 puan Albumin seviyesi <3.5 g/L 1 puan Albumin seviyesi <3.5 g/L 1 puan Respiratuar rate 25 br/min 1 puan Respiratuar rate 25 br/min 1 puan Taşikardi >125 1 puan Taşikardi >125 1 puan Konfilizyon (akut gelişen) 1 puan Konfilizyon (akut gelişen) 1 puan Oksijen düzeyi 2 puan Oksijen düzeyi 2 puan Pa02 <70 mmHg sO2 <%93 Ph <7.35 Pa02 <60 mmHg sO2 <%90 2 puan Ph <7.35 2 puan Yoğun respiratuar ve vasopressör destek riski 0-2 puan: düşük risk 3-4 puan: orta risk 5-6 puan: yüksek risk 7 ve üstü: çok yüksek risk Tablo 8: Pseudomonas aeruginosa risk faktörleri Yapısal akciğer hastalığı (bronşektazi, kistik fibroz, ağır KOAH) Kortikosteroid tedavisi (prednizon >10 mg /gün) Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi (son bir ayda 7 günden daha uzun) Malnütrisyon lid veya doksisiklin ilavesi düşünülen olgularda veya penisilin alerjisi durumunda tek başına yeni florokinolon kullanılabilir. Klinik Gelişim İkinci grupta klinikte tedavi edilmesi gereken ancak YBÜ’ne yatırılma kriterleri taşımayan olgular yer alır. S.pneumoniae, H.influenzae’nın yanısıra aerobik gram negatif organizmalar ve L. pnemophilia, S. aureus, C. pneumoniae’dır. İlaç dirençli streptokokus pnömonia ve enterik gram negatif organizmalar ile infeksiyon olasıllığı var olan hastalardır. Önerilen ampirik tedavi 3. kuşak anti-Pseudomonal olmayan sefalosporin veya beta- laktamaz inhibitörlü aminopenisilin artı Makrolid kombinasyonu ya da tek başına yeni florokinolonlardır. Üçüncü grup pnömonileri yoğun bakım ünitesinde yatırılarak tedavi edilmesi gereken olgulardır. Sorumlu patojenler; S.pneumoniae, L.pneumophilia başta olmak 29 2013; 26: 24-32 Tablo 9: Toplumda gelişen pnömonilerde Empirik Tedavi Türk Toraks Derneği Erişkinlerde Toplumda Gelişen Pnömoni Tanı Ve Tedavi Uzlaşı Raporu 2009, 10(10);3-16. Grup I Grup II Grup III Hastaneye yatış ölçütleri yok CURB-65 <2 (PSI I-III) a) Değiştirici faktör yok b) Değiştirici faktör var Yoğun bakıma yatış ölçütü yok CURB-65 ≥2 (PSI IV-V) Yoğun bakıma yatış ölçütü var a) Pseudomonas riski yok b) Pseudomonas riski var Ayakta Tedavi Klinikte Tedavi Yoğun Bakım Biriminde Tedavi Grup IA Amoksisilin# veya Makrolid Grup II 3. kuşak anti-Pseudomonas olmayan sefalosporin veya beta- laktamaz inhibitörlü aminopenisilin + Makrolid ya da Tek başına yeni florokinolon Grup IIIA 3. kuşak anti-Pseudomonas olmayan sefalosporin veya beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin + Makrolid veya yeni florokinolon Grup IB 2.-3. kuşak oral sefalosporin veya Amoksisilin+klavulanat ± Makrolid veya Doksisiklin Grup IIIB Anti-Pseudomonas beta-laktam (Tablo-8) + Siprofloksasin, veya aminoglikozid + Makrolid† *Üç günlük antibiyotik tedavisine karşın ateşin düşmemesi halinde, hastaneye sevk edilmelidir. #3 gr/gün dozunda †Florokinolon kullanılan hastalarda makrolide gerek yoktur. ‡Yoğun bakım biriminde tüm ilaçlar parenteral uygulanmalıdır. Makrolid veya doksisiklin ilavesi düşünülen olgularda tek başına yeni florokinolon kullanılabilir üzere aerobik Gram negatif basiller, M. pneumoniae ve respiratuar viruslardır.Grup IIIA’da psödomonal risk faktörü yoktur. Bu nedenle 3. kuşak anti-Pseudomonas olmayan sefalosporin veya beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin artı Makrolid kombinasyonu veya yeni florokinolon tercih edilir. Psödomonaslar ile infeksiyon riski bulunan gurup IIIB’de ilaç dirençli Streptokok ve Legionellayıda kapsayan iki antipsödomonal ajan önerilmektedir. Anti-Pseudomonas beta-laktam artı siprofloksasin veya aminoglikozid artı makrolid uygun kombinasyonlardır. Florokinolon kullanılan hastalarda makrolide gerek yoktur. Antibiyotik tedavisine başlandıktan sonra 48-72 saat içinde hastanın klinik durumunda iyileşme gözlenmesi etkin tedaviyi yansıtır. Ateş 2-4 gün, lökosit 4 gün içinde normale düşer. Akciğer grafisindeki bulgular daha geç silinir. Yaşlı, alkolik veya KOAH, kronik kalp hastalığına sahip olguların %75’inde bir ayı geçer. 30 Atipik etken düşünülen pnömonilerde makrolid, özellikle Legionella ispatlanmış hastalarda makrolid ve rifampisin mutlaka tedaviye eklenmelidir. Tedavi süresi pnömokoksik pnömonilerde 7, Mycoplasma ve Chlamidia pnömonilerinde 14, Legionella pnömonilerinde 14-21 gündür. Ancak tüm pnömonilerde hastalığın klinik seyri tedavi süresini değiştirebilir. Tablo 10: Klinik stabilite kriterleri Vücut ısısı ≤37.8oC Kalp hızı ≤ 100 /dk Soulnum hızı ≤ 24 /dk Sistolik kan basıncı ≥ 90 mm Hg Arterial oxygen saturation ≥ 90% veya PaO2≥60 mm Hg oda havasında (Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults (Suppl 2) Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72 değiştirilerek alınmıştır.) Klinik Gelişim G. AYDIN TKP’de tedavi yetersizliği Tedavi yetersizliği uygulanan antibiyotik tedavisine yetersiz yanıt ile oluşan klinik durum olarak tanımlanmaktadır. TKP’de %10-15 oranında görülür.Radyaojik imajların rezolusyonu bu değerlendirme dışında tutulur (6 haftayı bulabilir). Bu durum semptomlarda kötüleşme, komplikasyonlar ve hatta ölüme yol açabilir.Tedavi yetersizliği mortalite oranını yaklaşık beş kat arttırmaktadır. Tedavi başarısızlığında klinik stabilite gecikir(Tablo 10). Klinik stabilitenin yokluğu ve tedavi yetersizliği eş anlamlı olmasa da yakın kavramlardır. Tedavi yetersizliği herzaman klinik stabiliteyi bozarken, klinik stabilitenin yokluğu daima yetersiz tedavinin bir sonucu değildir. Klinik stabilite Tedavinin ilk 72 saati içinde değerlendirilmelidir. Klinik durumun tanımlanmasında birçok paremetre kullanılmaktadır. vücut ısısı, kalp hızı, sistolik kan basıncı, solunum hızı ve oksijen satürasyonu, ve ortalama stabilizasyon süresi 3 gün olarak bulundu. Bu süre içersinde stabilite oluşmamış ise hasta yeniden değerlendirilerek nedeni araştarılmalıdır. Tedavi başarısında TKP’nin başlangıç ciddiyeti, hastaya ait nedenler (komorbid hastalıklar gibi), etken patojenin özellikleri, komplikasyonlar ve tedavi kılavuzlarının uygulanmaması, enfeksiyon dışı tanıyı kapsayan birçok faktör rol oynar. Daha şiddetli enfeksiyonların klinik stabiliteye ulaşma süreleri daha uzun olup, şok veya ciddi hipokseminin eşlik ettiği multilober tutulumu sahip TKP olgularında antibiyotik tedaviye daha kötü yanıt verdikleri gösterilmiştir. Ayrıca 65 üstü hastalar ve komorbidite sağıltımda önemli yere sahiptir. Etken patojenin özelliğinin de tedavi yanıtında yeri tartışılmaz. TKP’nin Gram negatif mikroorganizmalar, Legionella pneumonia, MRSA veya miks etkenlere bağlı gelişmesi rezolusyonu geciktiren veya yanıtı etkileyen faktörlerdir. Tedavi yetersizliğinin enfeksiyon ve enfeksiyon dışı sebepleri olabilir. Enfeksiyonların payı %40 kadar olup, Streptococcus pneumoniae, Legionella, Staphylococcus aureus, and Pseudomonas aeruginosa etken patojen olarak tanımlanmıştır. Bakım evlerindeki yaşlı hastalarda ki tedavi başarısızlığında ise %33 ile methicillin-resistant S aureus (MRSA) ilk sırada yer almaktadırır. %24 ile enteric Gram-negative bacilli, ve %14 ile P aeruginosa izlemektedir. Tedavi başarısızlığı durumunda, başladığımız ampirik tedavi kapsamına girmeyen Coxiella burnetti, Tularemia, P jiroveci, Aspergillus, Tuberculosis, Nocardia Anaerobes,Leptospirosis, Hantavirus, Psittacosis, Burkholderi pseudomallei gibi sıradışı patajenler düşünülmelidir. Antibiyotik direnci tedavi başarısızlığında önemli bir sorundur. Yeni fluoroquinolonlar (özellikle levofloxacin) ve makrolidlere direnç bildirilmiştir. En sık TKP etkeni Klinik Gelişim olan S pneumoniae karşı direnç gelişimi ise tedavi başarısızlığında sorumlu bulunmamıştır. Tedavi başarısızlığı durumunda bazı enfeksiyon dışı nedenelerin pnömoniyi taklit etmesi TKP tanısının doğrulanmasını gerektirir. Pulmoner hemoraji, tromboemboli, hipersensivite pnömonisi, pulmoner eozinofili, bronşiolitis obliterans organize pnömoni bazı karsinomlar ve başka durumlar ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Uygun antibiyotik tedavisine rağmen yanıtsızlık için bşka sebep olmayan olguların %30’dan enfeksiyon dışı nedenler gösterilmiştir. Tedavi yanıtsızlığında hasta uyumsuzluğu olup olmadığı dikkate alınmalıdır. Korunma Influenza and pneumococcal aşılama 65 yaşın üzerinde olan tüm hastalar ve riskli kabul edilen olgular influenza ve pnömonkoklara karşı aşılanmalıdır. İnfluenza aşısı her yıl tekrarlanmalıdır. Virusun A ve iki B tipini içeren trivalan aşı deltoid kas içine intramüsküler olark uygulanır. 65 yaş ve üzeri, kronik akciğer hastalıkları (KOAH, bronşektazi, astım), kronik kardiovasküler hastalık, diyabetes mellitus, böbrek fonksiyon bozukluğu, hemoglobinopatiler ve bağışıklık sistemi baskılanmış kişiler, hekim, hemşire ve yardımcı sağlık personeli, grip yönünden riskli şahıslarla birlikte yaşayanlar, güvenlik görevlileri, itfaiyeciler gibi toplum hizmeti veren kişiler, grip sezonunda gebe olanlar influenza için riskli kabul edilir. Pnömokokal aşılama daha önce pnömokok aşısı yaptırmamış olgularda bir kez 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine(23-PPV) yapılmalıdır Pnömokoksik bağışıklama 65 yaş ve üzeri, kronik hastalıklar (KOAH’lılar ile bronşektazi, pnömonektomi, kardiyovasküler, renal ve hepatik hastalıklar ve diabetes mellitus), kronik alkolizm, dalak disfonksiyonu veya splenektomi, immun yetmezlik ve immunsupressif tedavi kullanımı, beyin-omurilik sıvısı kaçağı olanlar, pnömokok hastalığı veya komplikasyonu riskinin artmış olduğu şartlarda yaşayan kişilere uygulanması önerilmektedir. Diğer:İmmunizasyona ilaveten kullanıyor ise igaranın bıraktırılması ve pasif içicilikten korunma, kronik hastalıkların kontrol altına alınması,dengeli beslenme, hijyenik önlemler TKP’nin sıklığı ve mortalitesi azaltılabilir. Kaynaklar 1. American Thoracic Society. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: Diagnosis assesment od severity, and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993;148:1418-26 2. Arancibia F, Ewig S, Martinez JA, et al. Antimicrobial treatment failures in patients with community-acquired pneumonia: causes and prognostic implications. Am J Respir CritCare Med 2000; 162:154–160 3. Arseven O, Özlü T, Aydın G, Baytemür M, Bozkurt F, Doğanay M, Ekim N, Eraksoy H, Gür D, Hatipoğlu O N, Leblebicioğlu H, Mülazımoğlu L, Özinel MA, Savaş İ, Uçku R, Ünal S, Yenen OŞ. Toraks derneği erişkinde toplum kökenli ğnömoni tanı ve tedavi reberi 2002. Toraks dergisi cilt 3, ek 3, Ağustos 2002. 31 2013; 26: 24-32 4. Barlett JG, Mundy LM. Community-acquired pneumonia. N Eng J Med 1995;333(24):1618-21 lines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44:27-72. 5. Bilir N. Ulusal Akciğer Sağlığının Temel Göstergeleri ve Araştırma Öncelikleri Türk Toraks Dergisi 2002. 3:(3); 317-320 6. Buising KL, Thursky KA, Black JF, et al. Reconsidering what is meant by severe pneumonia: a prospective comparison of severity scores for community acquired pneumonia. Thorax 2006;61:41924. 22. Myint PK, Musonda P, Sankaran P, et al. Confusion, urea, respiratory rate and shock index or adjusted shock index (CURSI and CURASI) criteria predict mortality in community-acquired pneumonia. Eur J Intern Med 2010;21:429 e 33. 7. Capelastegui A, España PP, Quintana JM, et al. Validation of a predictive rule for the management of community-acquired pneumonia. Eur Respir J 2006;27:151-7. 8. Charles PG, Wolfe R, Whiteby M,et al. SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in community-acquired pneuomia. Clin Infect Dis 2008;47:375 e 84 9. Cunha B, Broze MS. Community-acquired pneumonia. http:// emedicine.medscope.com/article/234240-overwiew 10. Gladman J, Barer D, Venkatesan P, et al. Outcome of pneumonia in the elderly: a hospital survey. Clin Rehab 1991;5:201–5. 11. Guest JF, Morris A. Community-acquired pneumonia; the annual cost to the National Healty Servica in the UK. Eur Respir J 1997;10:1530-34 12. De Roux A, Marcos MA, Garcia E, et al. Viral community-acquired pneumonia in nonimmunocompromised adults. Chest 2004;125:1343-51. 13. Espana PP, Capelastegui A, Gorordo I,et al. Development and validation of a clinical prediction rule for severe community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:1249 e 56. 14. Ekim N, Köktürk O, Arseven O, ve ark. Toplum kökenli pnömoni tanı ve tedavi rehberi. Toraks Derneği pnömoniler tanı ve tedavi rehberi. Toraks Bülteni Eylül 1998;3(1):2-14 15. File TM. Community-Acquired 2003;362:1991-2001. Pneumonia. Lancet 16. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336:243–50. 17. Köksal İ., Özlü T.,. Bayraktar Ö ve ark. Türkiye’de erişkin hastalarda toplum kökenli pnömonilerde etyolojik ajanlar; çok merkezli, kesitsel çalışma Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2010; 58(2): 119-127 18. Lionel A. Mandell, Richard G. Wunderink, Antonio Anzueto,Cynthia G Whitney et al. Infectious Diseases Society of America/ American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults: CID 2007:44 (Suppl 2) 19. Menendez R, Torres A, Rodriguez de Castro F, et al. Reaching stability in community-acquired pneumonia: the effects of the severity of disease, treatment, and the characteristics of patients. Clin Infect Dis 2004; 39:1783–1790 20. Metlay JM, Schultz R, Li Y-H, Singer DE, ct al. Influence of age on symptoms at presentation in patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 1997;157:1453-9 21. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thorasic Society consensus guide- 32 23. Myint PK, Sankaran P, Musonda P,et al. Performance of CURB65 and CURB-age in community-acquired pneumonia. Int J Clin Pract 2009;63:1345 e 50 24. Niederman MS, Bass JB, Campbell GD, Fein AM, Grossman RF, Mandell LA, et al. Guidelines for the initial management of adults with community acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. American Thoracic Society. Medical Section of the American Lung Association. Am Rev Respir Dis 1993;148:1418-1426. 25. Ortqvist A, Hedlung J, Grillner L, et al. Aetiology, outcome and prognostic factors in community-acquired pneumonia requiring hospitalization. Eur Respir J 1990;3:1105-13. PMid:2090471 26. Ostergoard L, Anderson PL. Etiology of community-acquired pneumonia. Chest 1993;104:1400-7 27. Pennington JE. Community-acquired pneumonia acute bronchitis. In: Pennington JE(Ed). Respiratory infections: diagnosis and management. Thirdedition. Newyork: Raven Press, 1994;193206 28. Rosario Menendez, MD; and Antoni Torres, MD Treatment Failure in Community-Acquired Pneumonia CHEST 2007; 132:1348– 1355 29. Sever F, Kömüs N, Esen N ve ark. Türkiye’de Toplum Kökenli Pnömoni Etyoloji ve Epidemiyolojisi Turk Toraks Derg 2013; 14: 5-10 30. Roson B, Carratala J, Fernandez-Sabe N, et al. Causes and factors associated with early failure in hospitalized patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 2004; 164:502–508 31. Shah PB, Giudice JC, Griesback R, et all. The newer guidelines for the management of community-acquired pneumonia. JAOA 2004;104:521-6. 32. Shindo Y, Sato S, Maruyama E, et al. Comparison of severity scoring systems A-DROP and CURB-65 for community-acquired pneumonia. Respirology 2008;13:731 e5 33. Tang CM, Macfarlane JT. Early management of younger adults dying of community acquired pneumonia. Respir Med 1993;87:289–94. 34. Türk Toraks Derneği Erişkinlerde Toplumda Gelişen Pnömoni Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu. Türk Toraks Dergisi 2009; 10: 3-16. 35. Waterer GW, Rello J, Wundernk RG. Management of community-acquired pneumonia in adults: concise clinical review. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 157-64. 36. Wei Shen Lim, Simon Baudouin, Robert George et al THE British Thoracic Society Guidelines for the management of Community acquired pneumonia in adults Update 2009. Thorax Vol 64 Supplement III 37. Woodhead M., Blasi F.,. Ewig S,.et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections: Eur Respir J 2005;26:1138–1180. Klinik Gelişim Tüberküloz Uzm. Dr. Nilüfer KONGAR Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi, İstanbul Tüberküloz, tedavisi yıllardır bilinen bir hastalık olmasına karşın tüm dünyada en yaygın bulaşıcı hastalıklardan biridir ve halen önemli bir toplum sağlığı sorunu olmayı sürdürmektedir. Tüberküloz bütün yaş gruplarında görülen, tüm sistemleri tutabilen önlenebilir ve tedavi edilebilir bir enfeksiyon hastalığıdır. Tüberküloz basili ilk kez 1882 yılında Robert Koch tarafından gösterilmiştir. Mikobakteri ailesinin bir üyesi olan M. tuberculosis asit ve alkole dirençli aerobik bir basildir. Mısır mumyalarında izlerine rastladığımız tüberkülozun tedavisi 1943 yılında streptomisinin keşfi ile başlamıştır. 1967 yılında rifampisinin bulunması ve 1970’lerde tedavi rejimlerinde yer almasından sonra kısa süreli kemoterapi rejimleri ile %100 tedavi edilebilir bir hastalık haline gelmiştir. Ancak bunca yıl sonra, yanlış kontrol programları sonucu tüberkülozun eredike edilmesi bir yana, hastalık daha fatal, tedavi maliyetleri çok yüksek, kötü prognozlu formları olan, çok ilaca dirençli varyantları ve yaygın ilaç dirençli türleri ile beraber önemli bir sağlık problemi olarak dünya gündemindedir. Ne yazık ki dünya nüfusunun önemli bir bölümünü oluşturan Çin ve Hindistan başta olmak üzere birçok yoksul ülke bu sorundan ciddi biçimde etkilenmektedir. Bu nedenle tüberküloz sorunu bir klinik pratik sorun olmaktan çok, Ulusal Kontrol Programları çerçevesinde ele alınarak çözülmesi gereken bir halk sağlığı problemidir. Ülkelerin sağlık politikalarındaki değişikliklerden çok etkilenir. Sağlık politikalarındaki yanlış uygulamalar halk sağlığını tehdit edebilen sonuçlara neden olabilir. Epidemiyoloji Bugün dünya nüfusunun %32’si tüberküloz basili ile enfektedir, her yıl yaklaşık 9 milyon kişi TB hastalığına yakalanmakta ve yaklaşık 1,5 milyon insan bu nedenle ölmektedir.1 1990 yılına kıyasla mortalite oranları %40 kadar azalmış olmakla birlikte tüberküloz dünyada HIV/AIDS’den sonra erişkinlerde en çok ölüme yol açan ikinci enfeksiyon hastalığı olarak önemini korumaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 2012 raporuna göre Bildirilen TB olgularının %40’ı Hindistan ve Çin’de, %24’ü Afrikada’dır. TB olgularının %82’si yüksek TB yüküne sahip 22 ülkede bulunmaktadır. Bu ülkeler Afganistan, Bangladeş, Brezilya, Kamboçya, Çin, Kongo, Etiyopya, Hindistan, Endonezya, Kenya, Mozambik, Myanmar, Nijerya, Pakistan, Filipinler, Rusya, Güney Afrika, Tayland, Klinik Gelişim Uganda, Tanzanya, Vietnam ve Zimbabwe olarak bildirilmiştir. Aynı kaynakta Türkiye insidansı 24/100000 olarak rapor edilmiştir. Tüberküloz Kontrol Programı Tanzanya’da 1970 yıllarda Dr.Karel Styblo’nun temellerini attığı daha sonra DSÖ 1993 yılında tüberküloz konusunda dünya çapında acil durum ilan etmiş ve bütün ülkelere “Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisini (DOTS)” önermiştir. Bu strateji dünyada 2010 yılında 196 ülke tarafından uygulanmaktadır. DGTS beş alt kategoriden oluşmaktadır. Bunlar, • TB kontrol aktivitelerinin sürekliliğini ve bütünlüğünü sağlamak için politik iradenin ortaya konması, • Sağlık kurumlarına başvuran hastalarda bakteriyolojik tanı, • En azından bütün yayma pozitif olgular için, altı-sekiz aylık rejimler kullanarak standart kısa sureli ilaç tedavisi uygulamak. İyi olgu yönetimi; bütün balgam pozitif yeni olgularda başlangıç dönemi süresince, rifampisin içeren rejimlerde idame döneminde ve bütün yeniden tedavi rejimlerinde doğrudan gözetimli tedavi (DGT) uygulamayı gerektirir. • Tüberküloz tedavisi için gerekli anti-TB ilaçların ücretsiz, düzenli, kesintisiz sağlanması. • Tedavi sonuçlarını ve TB kontrol programının performansını değerlendirmeye olanak sağlayan standart bir kayıt ve raporlama sistemi. DGT Stratejisi Hedefleri: Yayma pozitif olguların %70’ni bulmak ve %85’de kür elde etmektir. Bu oranlar sağlandığı takdirde: • TB prevalansı ve TB bulaşma hızı düşecektir • TB insidansı tedrici olarak azalacaktır. • Daha az kazanılmış ilaç direnç oranı olacaktır. Avrupa Hastalıkları Önleme ve Kontrol Merkezi (ECDC) ile Dünya Sağlık Örgütü’nün yayınladığı “Avrupa’da Tüberküloz Sürveyansı 2009” Raporunda DSÖ Avrupa Bölgesinde Türkiye’nin de aralarında bulunduğu 9 ülkenin %85 tedavi başarısı hedefini yakaladığı belirtilmiştir. DSÖ’nün hedeflerinden biri olan %70 olgu bulma oranı %60-67’ye ulaşmış, %85 tedavi başarısı da yeni yayma pozitif akciğer hastaları için %86-87’ye çıkmıştır.2 33 2013; 26: 33-44 Tüberküloz kontrolündeki önemli sorunlar Dünyadaki HIV/AIDS de artış, kötü ekonomik ve sosyal koşullar, yoksulluk, göçler, uygulanan kötü sağlık politikaları olarak özetlenebilir. Göçler ve dünyanın küçülmesi ile tüberküloz az gelişmiş ülkelerin yanında gelişmiş ülkelerinde bir sorunu haline gelmiştir. Özellikle havayolu ulaşım ağının artması, hastalıkların dünya üzerinde yayılmasını kolaylaştırmaktadır. Bunun yanında savaşlar, göçler, mültecilerin artması da tüberkülozun dolaşımına neden olmaktadır. Ülkemizde yıllar içinde kişi başına düşen yıllık gelir artmasına karşın, gelir dağılımında büyük dengesizlikler ve yoğun iç göçler tüberküloz yayılmasını arttırırken kontrolünü de zorlaştırmaktadır. Türkiye verem savaş dispanserlerinin yıllarca sürdürdüğü başarılı çalışmalar sayesinde bugünkü oranları yakalamış ve DGTS uygulanabilir hale gelmiştir. Türkiye’nin tüberküloz kontrolünde son yirmi yılda ulaştığı başarı, aslında Verem Savaş Dispanserleri temel alınarak sürdürülen tüberküloz kontrolü stratejisinin doğru olduğunu kanıtlamaktadır. Bu bağlamda önümüzdeki yıllarda tüberküloz kontrolünde aksama yaşanmaması için, bugüne kadar verem savaş dispanserleri ağırlığıyla sürdürülen stratejinin yetkinleştirilerek korunması gereklidir.3 Tüberküloz Klİnİğİ Tüberküloz prevelansının yüksek olduğu toplumlarda kişi genellikle çocuk yaşlarda tüberküloz basili ile karşılaşır. Çocukluk çağında tüberküloz insidansının fazla olması o yerdeki tüberkülozun kontrolünün kötü yapıldığının bir göstergesidir. Erişkin tipi akciğer tüberkülozunun tanı ve tedavisi, tüberkülozun morbid formu olması yanında, toplumda hastalığın yayılmasına kaynak oluşturması nedeniyle de büyük önem taşır. Bu yazıda özellikle erişkin tipi akciğer tüberkülozunun tanı ve tedavi ilkeleri gözden geçirilecektir Hastaların klinik tabloları büyük değişiklik gösterir. Bu durum hastaya ait faktörler yanında, hastalığın yaygınlığı ile de ilişkilidir. Semptomlar Öksürük, balgam, hemoptizi, göğüs ağrısı, yan ağrısı ve nefes darlığı gibi solunumsal semptomlar, ateş, halsizlik, iştahsızlık kilo kaybı ve gece terlemesi sistemik semptomlar olabilir. İlerlemiş olgularda larinks tüberkülozunun gelişmesine bağlı ses kısıklığı görülebilir. Öksürük en erken ve sık görülen semptomdur. Özellikle 3 haftadan daha uzun süren öksürüklerde akciğer tüberkülozu düşünülmelidir.4 Fizik Muayene Akciğer tüberkülozunda genellikle belirgin bir fizik muayene bulgusu yoktur. Seyrek olarak apexlerde Öksürük sonrası inspiryum sonu ince raller duyulabilir. Konsolidasyon varlığında bronşiyal sesler duyulabilir. Eşlik eden Plevra effüzyon ya da plevra kalınlaşması varsa o tarafta solunum sesi azalmıştır. 34 Hepatomegali, splenomegali erişkin tip tüberkülozda nadirdir. Nadiren ileri ve özelikle bronşiektazinin eşlik ettiği olgularda çomak parmak görülür. Hastaların yarıdan çoğunda ateş saptanır. Eritema nodozum, lenf bezi büyümesi de saptanabilir. Bakteriyoloji: Balgam Yayması Erişkin akciğer tüberkülozu tanısında en geçerli tanı yöntemi balgam yaymasıdır. Balgam yayması ucuz ve hızlı bir yöntemdir. Balgam örneğinin iyi kalitede olması önemlidir ve hasta bilgilendirilmelidir. Hastadan üç balgam örneği istenmelidir. Birinci balgam hastanın başvuru anında alınmalı ve ayrıca iki balgam kabı verilerek, ikincisi gece boyunca biriktirdiği balgam ve üçüncüsünü de sabah balgamı olarak alınmalıdır. Temel ilke 24 saat içinde hastanın üç balgam örneğini incelemek ve tanıyı koymak olmalıdır. İki kez saptanan pozitif yayma sonucu veya uygun klinik ve radyolojik bulguların varlığı ile beraber bir kez saptanan yayma pozitifliği akciğer tüberkülozunun tanısı için yeterlidir. Bununla birlikte balgam çıkarmayan küçük kısım hastada, saline nebulizasyonu ile indüklenmiş balgam, açlık mide suyu alınabilir. Tanı için materyal elde etmenin bir diğer yolu da bronkoskopidir. Ancak bronkoskopinin invazif bir işlem olması bazı komplikasyonlar olasılıklarını da beraberinde getirmesi, tüberkülozun sağlık çalışanlarına bulaşmasında riskin yüksek olması nedeniyle sadece seçilmiş olgularda yapılmalıdır.5 Kültür Akciğer tüberkülozu tanısında kültürde tüberküloz basilinin saptanması altın standarttır. Kültür tanı, atipik mikobakterilerin ayırımı ve ilaç duyarlılık testlerinin yapılmasına olanak sağlar. Geleneksel kültür yöntemlerinde santrifüj edilen örneğin çökeltisi bir kap ya da tüp içerisinde bulunan besiyerlerine ekilir. Tüberküloz basili izolasyonu için 3 değişik tip besi yeri bulunmaktadır. Bunlar yumurta bazlı besi yerleri, Agar bazlı besi yerleri ve sıvı besi yerleridir. En sık kullanılan besiyerleri yumurtalı (Löwenstein-Jensen) ve agarlı besiyerleridir (Middlebrook 7H10, 7H11 ve 7H12). Agarlı besiyerlerine göre yumurtalı besiyerlerinin hazırlanması daha zor ama daha ucuzdur ve koloni morfolojisi daha tipiktir. Bu nedenle tüberküloz prevalansı yüksek olan ülkelerde daha çok yumurtalı besiyerleri (genellikle LöwensteinJensen besiyeri) kullanılmaktadır. Ancak sık kullanılan katı besi yerlerinde (Löwenstein- Jensen veya Middlebrook 7H10 ve 7H11) üreme 6 hafta zaman gerektirmektedir. Radyometrik Kültür Yöntemleri: Bu yöntemde Middlebrook 7H12 sıvı besi yeri kullanılmaktadır. Besi yeri içinde diğer bakterilerin üremesini inhibe etmek için antibiyotik ve 14C işaretli Palmitik asit bulunmaktadır. Kültür pozitifliğin erken tanımlanmasına dönük hızlı radyometrik veya nonradyometrik yöntemlerle (BACTEC 460, BACTEC-MGIT 960, BacT/Alert MB vb) 7-21 Klinik Gelişim N. KONGAR güne kadar kısalmakla beraber, negatif sonuç için 45 gün gereklidir. Mycobacterial Growth Indicator Tube (MIGT) BACTEC yönteminde radyoaktif atık sorunu olması nedeniyle geliştirmiş bir sistemdir. Middlebrook 7H12 sıvı besi yerine radyoaktif karbon yerine, üreme ile renk değişikliği oluşturan indikatör eklenmiştir. Üreme olduğunda renk değişikliği olmaktadır. Moleküler Yöntemler Tüberküloz bakteriyolojisinde son yıllarda moleküler yöntemlerde hızlı gelişmeler olmaktadır. Bu gelişmeler ile birlikte nükleik asidin çoğaltılması veya hibridizasyonuna dayalı polimeraz zincir reaksiyonu (PZR), DNA prob-hibridizasyonu, DNA microarray ve DNA dizi analizi gibi birçok farklı nükleik asit çoğaltma testleri vardır. Ancak bu yöntemler laboratuvar bulaşları veya epidemiyolojik çalışmalar için kullanılan yüksek laboratuar standartları gerektiren pahalı yöntemlerdir.6 Tüberkülozda Radyoloji Tüberkülozun radyolojik bulguları hastanın yaşı, bağışıklık sisteminin durumu, önceden tüberküloz ile temasının olması gibi faktörlerle değişir. Erişkin tipi tüberkülozda temel radyolojik bulgular parankimal hastalık, hava yolu hastalığı, plevra hastalığı olarak özetlenmiştir. Parankimal lezyonlar en sık üst lobların posterior ve apikal segmentleri, alt lobların ise süperior segmentlerinde görülür. Lezyonların kaviter, asiner, fibronoduler ve asiner veya irregüler gölgeler şeklinde görülebilir Tüberküloz kavitelerin en sık komplikasyonu endobronşial yayılımdır. Bronşial yayılım akciğer tüberkülozunun önemli bir radyolojik bulgusudur. Endobronşial yayılım kazeöz nekroz alanlarının lifekaksiyonu ve bronşial ağaca ulaşması sonucu gelişir. Yüksek rezolüsyonlu akciğer tomografisi (YRBT) bronşial yayılımı göstermede akciğer grafisinden daha duyarlıdır.7 Fibronoduler lezyonlar iyileşirken kalsifikasyon, parankimal distorsiyon, sikatrisyel atelektazi ve traksiyon bronşektazi gelişebilir. Hava yolu hastalığı, %10-40ında bronşial stenoz görülebilir. Tüberküloz granülomları ve fibrozis bronş stenozuna yol açabilir. Bronkoskopinin günlük pratiğimize daha fazla girmesiyle tüberkülozdaki endobronşial lezyonlar daha sık görülmeye ve tanımlanmaya başlanmıştır. Hiçbir radyolojik bulgu tüberküloza spesifik değildir. Tomografi yardımcı bir tanı yöntemi ve ayırıcı tanıda kullanılabilir. Tüberkülin cilt testi ve İnterferon Gama Salınım Testleri Tüberkülin cilt testi (TCT) ve interferon gama salınım testleri (İGST), erişkinde akciğer tüberkülozu tanısında aktif enfeksiyonu göstermez; tüberküloz basili ile latent enfeksiyonu gösterir. Daha çok epidemiyolojik çalışmalarda önemlidir. Tüberkülin Cilt Testi TCT basilin antijenik bileşenlerinin tüberküloz ile enfekte olan kişilerde gecikmiş tipte bir aşırı duyarlılık reaksiyonunun gösterilmesi esasına dayanır. Tüberkülin cilt testinde saflaştırılmış protein türevi (PPD) kullanılır. Değişik uygulama yöntemleri bulunmaktadır. Ülkemizde Mantoux tekniği kullanılmaktadır. 0,1 mg/0,1ml dozdaki (5 TÜ) bir PPD-S ’in gecikmiş deri testi aktivitesidir. Tween 80 deterjanından küçük bir miktar eklenerek, PPD’nin cam ve plastiklere yapışması azaltılır. Solüsyon şık ve ısıya dayanıksızdır, karanlıkta tutulmalı, ışık almamalıdır, buzdolabında +2 ila +8 C de saklanır, dondurulmaz. Uygulama için vücudun herhangi bir yeri kullanılabilir, ancak bir standardizasyonu sağlamak amacıyla genellikle sol önkolun iç kısmının 1/3 proksimalindeki kılsız alan tercih edilir. Test 48 ya da 72 saat sonra okunur. Test okurken endurasyon çapı ölçülür. TB basili ile enfekte olan kişilerin çoğunluğunda 2-8 haftada TCT pozitifleşir. Tüberküloz dışı mikobakteri enfeksiyonları ve BCG aşılaması TCT de pozitifliğe yol açar. Bu nedenle çevresel mikobakterilerle olan karşılaşmanın yoğun olduğu topluluklarda bu testin yorumlanmasında güçlükler yaşanmaktadır. Tablo1'de TCT değerlendirilmesi görülmektedir 8. 5-9mm arası endurasyon kuşkulu kabul edilir ve 1-4 hafta sonra test tekrarlanır. İkinci tekrarda 10mm ve üstünde olursa (Booster etkisi) test pozitif olarak yorumlanır. Aktif akciğer tüberkülozu olduğu halde, ileri yaş, aşırı kilo kaybı, yaygın hastalık durumlarında negatif sonuçlar görülebilir. Gama interferon salınım testleri: Plevral Tutulum: Plevral efüzyon çoğunlukla primer tüberkülozun klinik tablosu olmakla birlikte %6-18 oranında erişkin tüberkülozda da saptanır. Tüberküloz ampiyem nadirdir. Ampiyemde yaygın parankim tutulumu, kavitasyon ve loküle plevral effüzyon olarak görülebilir. Lenfositlerden salınan gama interferon salınımı esasına dayanan IFN-γ Salınım Testleri (IGST) kullanılmaya başlanmıştır. M.Tuberculosis’de RDI geni immüniteden sorumludur. Bu genin ürünü olan Early Secreted Antigenictarget 6 (ESAT-6) ve (Culture filtrate protein 10 (CFP 10)’a karşı spesifik T hücre yanıtının ölçülmesi testlerin esasını oluşturmaktadır. ESAT-6 ve CFP-10 proteinleri M. Bovis, BCG ve birçok çevresel mikobakteride (M.kansasii, M.szulgai, M.marinum hariç) yoktur. Akciğer tüberkülozunda bilgisayarlı akciğer tomografisi akciğer grafilerinden daha ayrıntılı bulgular gösterir. Ancak gerek maruz kalınan radyasyonun dozu ve gerek işlem maliyeti açısından aktif akciğer tüberkülozunun tanısı için rutin kullanılan bir yöntem değildir ve olmamalıdır. Tüberküloz tanısı esas olarak bakteriyolojiktir. Serolojik testlerden Quantiferon-TB, T-SPOT.TB testi kullanılmaktadır. Latent tüberküloz tanısı için IGST testleri, BCG ile aşılanmış populasyonda TB infeksiyonu tanısında TCT’den daha duyarlıdır9 10. Yanlış (+) lik oranı TCT’ne göre daha düşüktür ve kemoproflaksi endikasyonunu olan kişilerde latent tüberküloz tanısını kesinleştir- Klinik Gelişim 35 2013; 26: 33-44 Tablo 1: Ülkemizde TDT reaksiyonu değerlendirme kriterleri BCG’lilerde lanan bulgu lökositoz ve anemidir. Lökosit sayısı hafif artabildiği gibi, lökopeni ya da lökomoid reaksiyonlar da görülebilir. Eritrosit sedimantasyon hızı artar. Uygunsuz ADH sendromu gelişebilir ve buna bağlı hiponatremi saptanabilir. karaciğer fonksiyon testlerinde anormallikler görülebilir.12 0-5 mm Negatif kabul edilir 6-14 mm BCG’ye ve TDM’lere bağlı olabilir. 15 mm ve üzeri Pozitif kabul edilir Aktif akciğer tüberkülozunda tanı bakteriyolojiye dayanır. Yayma ve kültür pozitifliği bulunamayan ve tüberküloz düşünülen olgularda olgularda tüberkülozlu bireyle temas öyküsün olması klinik ve radyolojik bulgular, TCT tanı için çoğunlukla yeterlidir. 0-5mm Negatif kabul edilir Histopatoloji: 6-9mm TDM’lere bağlı olabilir 10 mm ve üzeri Pozitif kabul edilir Erişkin tipi akciğer tüberkülozunda histopatolojik tanı mümkündür fakat nadiren ihtiyaç duyulur. Histopatolojisinde lenfositler, epiteloid hücreler, langans tipi dev hücreler ve fibroblastlardan oluşmuş kazeifikasyon gösteren granülomların görülmesi ve diğer granülomatöz hastalık yapan nedenlerin ayırıcı tanısının yapılmış olması tanı koydurucudur. BCG’sizlerde Bağışıklığı baskılanmış kişilerde 5 mm ve üzeri pozitif kabul edilir mek için kullanılabilir. IGST testleri TCT’ne göre pahalı ve donanımlı laboratuvar gerektiren testlerdir. Tablo2'de IGST testleri ve TCT farklar özetlenmiştir.11 Bu testlerin kontrol programlarında kullanımına o ülke için maliyetetkinlik analizi yapılarak karar verilmelidir. Laboratuvar: Tüberküloz Olgu Tanımları Dünya Sağlık Örgütü tüberküloz hastalığın sınıflamasını 4 bölümde tanımlamıştır.13 • Hastalığın Yeri, Hematolojik ve biyokimyasal incelemelerin akciğer tüberkülozunun tanısına katkısı azdır. Kanda en sık rast- • Bakteriyolojik sonucu (Balgam yaymasında basilin görülüp görülmemesi) Tablo 2: Tüberkülin Cilt Testi ve IGRA Testleri Arasında Fark Varlar 36 T-SPOT.TB QFT-TB Gold TCT Antijen ESAT-6 ve CFP10 ESAT-6 ve CFP10 PPD Pozitif internal kontrol Evet Evet Hayır Metodda uniformite Evet Evet Hayır Booster etki potansiyeli Hayır Hayır Evet 2.Vizit gereksinimi Hayır Hayır Evet Sonuç için gereken süre 16-20sa 16-24sa 48-72sa Testin yeri İnvitro İnvitro İnvivo Testin yorumlanması Objektif Objektif Subjektif Okuma ünitesi IFN-γ spot oluşturan hücreler IFN-γ International Unit İndürasyon çapı (mm) Teknik platform ELISpot ELİSA - Test maddesi Periferik kan mononükleer hücreler Tam kan Cilt Sonuç ölçümü IFN-γ oluşturan T hücre sayısı IFN-γ oluşturan T hücre serum konsantrasyonu - Okuma şekli Oluşan spotların çıplak göz, büyütücü lens veya otomatik sayıcı ile sayılması Otomatik okuyucu ile optik dansite değerinin ölçülmesi Endürasyonun palpasyonu Klinik Gelişim N. KONGAR • Daha önce tüberküloz tedavi öyküsünün olup olmaması mayan ve ayırıcı tanı olanakları olan bir hastanede tüberküloz tedavisine karar verilen hastalar. Hastanın Human Immun Deficiency (HIV) durumuna göre sınıflandırılmaktadır. III. Önceki hastalık / tedavi öyküsü: Türkiye’de olgu tanımlaması olarak ilk 3’ü kullanılmaktadır.14 Hastalığın sınıflamasında bir diğer önemli faktör ise hastanın daha önce tedavi alıp almadığının bilinmesidir. Buna göre 6 kategoride sınıflandırılmıştır. I. Hastalığın Yeri: Akciğer tüberkülozu ve akciğer dışı tüberküloz olarak sınıflandırılır. Akciğer Tüberkülozu: Akciğer parankimini tutan tüberküloz için kullanılır. Akciğer dışı organ tüberkülozu ile birlikte akciğer tüberkülozu da varsa, olgu akciğer tüberkülozu olarak değerlendirilmelidir. Akciğer Dışı Organ Tüberkülozu: Akciğerde tutulum olmaksızın, diğer organlardan alınan örneklerde ARB gösterilebilen ya da tüberkülozla uyumlu histopatolojik klinik bulgusu olan hastalardır. Akciğer parankiminde tutulum olmadan, plevral effüzyon, mediastinal, torasik, hilar lenfadenopati olması, akciğer dışı organ tüberkülozu olarak değerlendirilir. Tüberküloz hastalığının yaşamı tehdit eder olması, vertebra tüberkülozu ağır sekellere neden olabilecek olması ya da her ikisinin bir arada olduğu menengial tüberküloz, hastalığın ağırlığını belirtmektedir. II. Bakteriyolojik Durum: Akciğer tüberkülozunda, tanımlamada çok önemli bir kriter, hastanın balgam yaymasında basilin gösterilip gösterilmemesine dayanmaktadır. Bu açıdan akciğer tüberkülozları; • Yayma Pozitif Akciğer Tüberkülozu, • Yayma Negatif Akciğer Tüberkülozu olarak ikiye ayrılmaktadır. Yayma pozitif akciğer tüberkülozu • En az iki balgam (açlık mide suyu, indüklenmiş balgam, bronkoskopik lavaj da olabilir) örneğinde yayma ile ARB gösterilen hastalar ya da • Balgam (açlık mide suyu, indüklenmiş balgam, bronkoskopik lavaj da olabilir) yaymasında bir kez ARB pozitif bulunan ve radyolojik bulguları akciğer tüberkülozu ile uyumlu olan ve bir hekim tarafından, tüberküloz tedavisi kararı verilen hastalar ya da • Balgam (açlık mide suyu, indüklenmiş balgam, bronkoskopik lavaj da olabilir) yaymasında bir kez ARB pozitif bulunan ve kültürü de pozitif gelen hastalar. Yayma negatif akciğer tüberkülozu • Balgam yaymaları negatif olan fakat kültürde üreme olan hastalar. • Klinik ve radyolojik olarak tüberküloz ile uyumlu bulguları olan, üç balgam yayması negatif olan ve en az bir hafta geniş spektrumlu (kinolon içermeyen) antibiyotik kullanılmasına rağmen klinik yanıt alına- Klinik Gelişim Hastalık Öyküsü: Yeni Vaka: Daha önce hiç tüberküloz tedavisi almamış ya da bir aydan daha kısa süre ile tüberküloz tedavisi almış hastalar. Nüks: Daha önce tam süre ile tüberküloz tedavi almış ve kür olduğu kanıtlanmış bir hastanın, daha sonra yayma pozitif olarak tekrar hastalanması. Tedavi Yetmezliği: Yayma pozitif akciğer tüberkülozlu bir hastanın tedavinin beşinci ayında hastanın yayma pozitif olması ya da yayma negatif akciğer tüberkülozlu bir hastanın tedavinin ikinci ayında yayma pozitif hale gelmesidir. Tedaviye ara verip dönen olgu: Tedavisine iki aydan daha uzun süre ara vermiş bir hastanın, yeniden başvurduğunda yayma pozitif olarak saptanmasıdır. Kronik olgu: Daha önce standart kısa süreli tedavi rejimi ve ardından yeniden tedavi rejimlerini almasına karşın, halen yayma pozitif olan hastalardır. Özel merkezlerde tedavi edilmesi gereken hasta grubudur. Nakil gelen olgu: Başka bir dispanserde (ya da yurt dışında) kayda alınıp tedavisi başlandıktan sonra, kayıtları ile birlikte devir alınan hastadır. Bir tüberküloz hastası ile karşılaşıldığında, hastaya uygulanacak tedavi protokolünün belirlenmesi, bildiriminin ve izleminin standart bir şekilde yapılabilmesi için yukarıda ayrıntıları verilen hastalığın yeri, şiddeti, bakteriyolojik durumu ve tedavi öyküsü konularının mutlaka aydınlatılması gerekmektedir. Bu ayrıntılar bilindiğinde, hasta aşağıdaki tedavi kategorilerinden birisine konularak uygun rejim verilebilecektir. Tedavi Tüberküloz kemoterapi tedavisinin tarihçesinde 1943 yılında streptomisinin (S) bulunması ile başlar ve 1945 yılında da SM ‘in tüberküloz tedavisinde kullanılmaya başlanması ile tüberküloz tedavisinde kemoterapi sayfası açılmıştır. Ancak sonrasında S’in tek başına kullanılmasıyla bu ilaca rezistans geliştiği ve tüberkülozun monoterapi ile tedavi edilmeyeceği anlaşılmıştır. 1946 yılında para-aminosalisilik asit (PAS) ve 1952’de izoniazid (H)’in bulunması ve tedavisinde birlikte kullanılmış ve 1967 yılında Rifampisin (R)’tüberküloz tedavisinde yeni bir dönem başlamıştır. Sonrasında H, Piranamid (Z) ve R’in birlikte kullanılmasıyla tedavi başarısında artış sağlanmış, kısa süreli kemoterapi rejimleri oluşturulmuş ve tedavi süresi 18-24 aydan 6 aya indirilerek, günümüzdeki tedavinin esası oluşturulmuştur.15,16 37 2013; 26: 33-44 Yeni bir Akciğer tüberkülozu ile ilgili bilinmesi gereken ilk kural ‘kür sağlayamayacağınız akciğer tüberkülozunu teşhis etmemek daha iyidir’ gerçeğidir.17 Tüberküloz Tedavisinde Temel Kurallar Tedavide Temel kurallar aşağıdaki şekilde sınıflandırılabilir. • Yeterli sayıda ilaç, yeterli süre düzenli olarak içirilmelidir. • İlaçlar doğrudan gözetimli tedavi (DGT) ile verilmelidir. • Sadece önerilen ilaç kombinasyonları kısa süreli standart rejimler kullanılmalıdır. • Mümkünse günlük ilaç dozları bir kerede ve tercihen aç karnına verilmelidir. • Tolere edemeyen hastalarda toplam doz 2 veya 3’e bölünebilir. • Tüm hastalar ilaç yan etkileri konusunda bilgilendirilmelidir. Tüberküloz tedavisin amaçları kür sağlamak, TB’a bağlı ölüm ve sekelleri önlemek, nüks gelişimini toplumda enfeksiyonun yayılmasını ve direnç gelişimini önlemek olarak özetlenebilir İlaçlara karşı direnç gelişimini önlemek Tüberküloz hastalığında gelişen lezyonlar, immünite, bakteri popülasyonları ve tedavi ilkeleri ile diğer bakteriyel enfeksiyonlardan farklılıklar göstermektedir. Mitchison 1985 yılında tüberküloz bakteri popülasyonları teorisini geliştirmiştir.18 Halen kabul edilmekte olan bu teoriye göre 3 değişik metabolik durumda bakteri topluluğu bulunmaktadır. A Grubu: Akciğerdeki kavitelerinde bulunan metabolik olarak hızla çoğalan, çok sayıda hücre dışı basil topluluğudur. Bu grupdaki bakterilere en etkili ilaç isoniaziddir. B Grubu: Asidik ortamda çoğalmaları yavaşlamış mak- rofajların lizozom ve fagozomlarında yaşayabilen bakteri topluluğu. Bu toplulukta olduğu ileri sürülen basillerin yarı dormant olduğu kabul edilmektedir. En etkili ilaç Z dir. C Grubu: Nötral pH’da bulunan yarı dorman basil topluluğudur. Rifampisin bu gruba en etkili ilaçtır. Bu basil topluluklarına tüberküloz ilaçlarının etkileri farklılıklar gösterir. İlaçların etkileri Tablo3'de özetlenmiştir.19 Tüberküloz Tedavisinda Teorik Model20 Topluluk A: Hızlı çoğalan (kazeum) İlaç etkileri H>E>S>R Topluluk B: Yavaş çoğalan (asidik) İlaç etkileri Z>R>H Topluluk C: Aralıklı çoğalan İlaç etkileri: R>H Bir tüberküloz basil topluluğunda ilaç kullanımından bağımsız olarak her ilaca karşı dirençli mutant basiller bulunmaktadır. Tüberküloz ilaçları rezistan mutant basil sıklıkları, İsoniazid 10-6, Rifampisin 10-8,Etambutol 10-6,Streptomisin 10-5 dir.21,22 Böyle bir basil topluluğuna tek ilaçla tedavi uygulandığında ilaç, çoğunluğu oluşturan duyarlı basilleri öldürecek, ancak sayıca az olan dirençli mutant basiller, yaşamaya ve çoğalmaya devam edecek, ortama egemen olacaklardır. Akciğer tüberkülozunda monoterapi uygulaması, verilen ilaca hassas bakteriler yok olurken, dirençli olanların egemen olduğu bir süreçle ilaç direncinin ortaya çıkmasına ‘‘Düşüş Yükseliş Fenomeni’’ denir. Rezistan mutant basillerin varlığı nedeniyle düşüş yükseliş olayının gelişmesine ve tedavi başarısızlığı anında direnç oluşmasına neden olacaktır. Şekil 1’ de düşüş ve yükseliş olayı özetlenmiştir. Bu bilgiler bize tüberküloz tedavisinde önemli ilkelerden birisinin, tüberkülozda tedavinin kombine olması zorunluluğunu göstermektedir.23 Tablo 3: Tüberküloz ilaçlarının aktiviteleri 38 Aktivite Direncin Önlenmesi Bakterisidal Etki Sterilizan Aktivite Toksisite YÜKSEK Rifampisin İzoniazid Ethambutol İzoniazid Rifampisin Rifampisin Pirazinamid Yeni FQ? PAS Etinamid Sikloserin Linezolid ORTA Enjektabl FAQ Etionamid Sikloserin PAS Linezolid? Enjektabl FQ Linezolid? FQ Enjektabl İzoniazid Linezolid? Enjektabl Pirazinamide DÜŞÜK Pirazinamid Etionamid Pirazinamid İzoniazid Ethambutol Rifampisin İzoniazid FQ Klinik Gelişim N. KONGAR (sterilizan aktivite) amaç yarı dormant basilleri yok ederek sterilizasyonu sağlamaktır. Bu fazda yetersiz kalındığında nüks söz konusudur. Tedavi Rejimleri: Erişkin tipi akciğer tüberkülozunun tedevisinde ülkemizde Dünya Sağlık Örgütünün önerdiği şema uygulanmaktadır Tablo 4. Erişkin tipi akciğer tüberkülozlu yeni olgularda (Önceden tedavi öyküsü olmayan hastalar) tedavinin inisiyal fazı 2 ay süreyle HRZE kombinasyo nundan oluşur. İdame fazda 4 ay HR ile devam edilir. Şekil 1: Düşüş-yükseliş fenomeni Mutasyonlar kuşaktan kuşağa aktarılmaktadır. O halde uygun tüberküloz tedavisi; A,B,C grubu basilleri etkileyecek ilaçlardan oluşmalıdır. HRZ bunun için en uygun ilaçlardır. Z kullanımı tedavinin başlangıç fazında ilk iki ay mutlaka yer almalıdır. Nükslerden sorumlu C grubu basiller içinde idame fazda R yer almalıdır. Kavite içinde bulunan ve yayma pozitifliğinden sorumlu basiller A gubu basiller için H en önemli ilaçtır Sonuç olarak tüberküloz basillerinin, bulundukları ortamlar, metabolik özellikleri, dirençli mutant basiller ve tüberküloz ilaçlarının etki mekanizmaları göz önüne alındığında tedavide çok sayıda ilaç yeterli süre, düzenli olarak kullanılmalıdır. Yetersiz ve yanlış tedavi girişimleri hastalığın kronikleşmesine, dirençli hastalık formlarının ortaya çıkmasına ve topluma ilaç direncinin sokulmasına yol açmaktadır. Primer H direncinin %4’den fazla olduğu toplumlarda yeni olguların tedavisine en az 4 ilaçla başlanmalıdır. H, R ve Z tüberküloz tedavisinin vazgeçilmez ilaçlarıdır. 4. ilaç olarak başlangıç fazında E veya S eklenir, tedavi 6 ay süreyle verilir. İdame fazda Daha önce tedavi öyküsü olan yukarıda tanımları verilen, relaps, tedavi yetmezliği, ara verip dönen hastalarda İsoniazid, rifampisin, pirazinamid, etambutol ve streptomisin den oluşan beş ilaç ile tedaviye başlanılır. İkinci ay sonunda streptomisin kesilerek, kalan dört ilaç ile bir ay daha devam edilir ve üçüncü ayın sonunda pirazinamidde kesilerek kalan üç ilaç ile beş ay süre ile toplam tedavi süresi 8 ay olacak şekilde tedavi tamamlanır. Tüberküloz Tedavisine Cevabın değerlendirilmesi: Hastaların takibinde de tanıda olduğu gibi bakteriyoloji esastır. Yeni olgular: Yeni olgularda balgam örneklemesi 2, 5, ve 6. Ayın sonunda yapılmalıdır. Yeni olgularda İnisiyal faz yani 2. Ay sonunda sonunda yayması negatifleşmeyen hastalarda inisiyal faz 1 ay uzatılır. 3. ayda negatifleşme sağlanırsa idame faza geçilir. 3 ay negatifleşmenin sağlanmadığı hastalarda ilaç duyarlılık yapılması gereklidir. Bu hastalarda da tedavi süresince ilaçların DGT altında içerilmesi önemlidir. Nüks olgularda: Nüks olgularda tedaviye cevabın değerlendirilmesi için balgam örneklemesi, 3.ncü ayın sonunda, 5. ay ve 8.nci Tablo 4: Erişkinlerde anti-tüberküloz tedavi rejimleri Olgu Tanımı Başlangıç Dönemi İdame Dönemi Yeni olgu iki ay süreyle HRZE* dört ay süreyle HR Tedaviyi terkten dönen olgu Nüks olgu iki ay süreyle HRZES + bir ay süreyle HRZE beş ay süreyle HRE** Tedavi Başarısızlığı Kronik Olgu Dirençli TB tedavisi yapan merkezlerde ikinci grup ilaçlarla tedavi edilir*** [İzoniyazid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z), Morfozinamid (M), Etambutol (E), Streptomisin (S)] İlaçlar -eğer yan etki vb. bir neden yoksa- hergün sabah aç karnına ve hepsi bir arada topluca alınmalıdır. * Yeni olgularda başlangıç döneminin sonunda (ikinci ayda) balgam yaymasında ARB pozitif ise, başlangıç dönemi aynı ilaçlarla bir ay uzatılır. Üçüncü ay sonunda da ARB pozitif ise ilaç rejimi değiştirilmeden dirençli olgu tedavisi yapan hastaneye sevk edilir. Nüks ve tedaviyi terkten dönen olgularda üçüncü ayın sonunda balgam yaymasında ARB pozitif ise tedavi rejimi değiştirilmeden hasta ilaca dirençli olgu tedavisi yapan bir merkeze sevk edilirAkciğer ve akciğer dışı tüberküloz olguları aynı tedavi rejimleri ile tedavi edilir. Ancak Menenjit TB’de 9-12 ay tedavi, Kemik Eklem TB’de dokuz ay tedavi ve Menenjit TB’de etambutol yerine streptomisin önerilmektedir. ** Akciğer ve akciğer dışı tüberküloz olguları aynı tedavi rejimleri ile tedavi edilir. Bazı uzmanlar ciddi maluliyet ve mortalite riski olduğu için menenjit tüberkülozun toplam 9-12 ay tedavi edilmesini; tedavi yanıtının değerlendirmedeki zorluklar nedeniyle kemik eklem tüberkülozunun toplam 9 ay tedavi edilmesini önermektedirler. *** Ankara Atatürk, İstanbul Yedikule, İstanbul Süreyyapaşa, İzmir Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastaneleri. Klinik Gelişim 39 2013; 26: 33-44 ayın sonunda yapılmalıdır. Üçüncü ayın sonunda balgam yayması pozitif olan hastalarda dört ilaçlı tedavi bir ay daha uzatılmalıdır. Tüberküloz tedavisinin hastenede takip edilmesi gereken hastalar: Yeni olgularda ve nüks olgularda mutlaka ilaçlar DGT altında verilmelidir. Tüberküloz tedavisinin hastanede yapılması gereken olgular tanımlanmıştır. Kronik, ilac direnci olan, tedavi başarısızlığı olan, tedaviye uyumsuz hastalar. • Genel durumu bozuk olanlar • Hastalığı çok ilerlemiş olanlar • Ağır ya da sık hemoptizisi olanlar • Diyabeti olanlar (kontrol altına alınamayan ya da insulin kullanmayı gerektiren olgular) • Kronik böbrek ya da kronik karaciğer hastalığı olanlar • İlac alerjisi, ilaca bağlı hepatit ve diğer hastane tedavisi gereken ilac yan etkileri • Gastrointestinal yan etki: Rifampisin başta olmak üzere tüm ilaçlara karşı olabilir. İlaçların zamanını değiştirmek veya dozları bölerek içilmesini sağlamak bir yöntem olabilir. • Deri reaksiyonları: Tüm TB ilaçları deri reaksiyonlarına neden olabilir.İzoniyazid ve rifampisine bağlı eksfoliyatif dermatit dışında kalan deri reaksiyonlarında antihistaminikler kulanılabilir. • Periferik nöropati: Genellikle izoniazid’e bağlıdır. Diyabetli, gebe, malabsorbsiyonu olan, kronik böbrek yetmezliği olan ve yetersiz beslenen hastalarda izoniyazidle birlikte rutin olarak B6 vitamininin kullanılması önerilir. • Artralji: Genenllikle Pirazinamide bağlı bir yan etkidir. Genellikle hafiftir, ağrının fazla olamsı durumunda tedaviye (NSAI, aspirin, vd.) iyi yanıt verir. • Hiperürisemi: Pirazinamide bağlı olarak gelişir. Ciddi semptomu olan hastalarda antienflamatuvar verilebilir. Nadiren allopürinol tedavisi gerekir. • Rifampisine bağlı grip-benzeri tablo genellikle (özellikle intermitant tedaviye bağlı) vücut sıvılarının kırmıız turuncu renkli olması R ye bağlıdır. • Yatış gerektiren ek hastalık varlığı • Ayaktan tedavide sorunlar yaşanan hastalar • Tanının kesinleştirilmesi gereken şupheli olgular. Majör yan etkiler: • Evsizler. Majör yan etkiler, ilaçların geçici ya da sürekli kesilmesini ve genellikle yatarak takip edilen hasta grubunu oluşturur. Anti Tüberküloz İlaçları: Dünya Sağlık Örgütünün 2006 yılında yaptığı sınıflamaya göre ilaçlar 5 grupta toplanmıştır.24 Birinci sıra oral antitüberküloz ilaçlar: İzoniazid, rifampisin, etambutol, pirazinamid, yeni rifamisinler Enjeksiyonla uygulanan antitüberküloz ilaçlar: Streptomisin, amikasin, kanamisin, kapreomisin Florokinolonlar: Ofloksasin, siprofloksasin, levofloksasin, moksifloksasin, gatifloksasin. Oral bakteriostatik ikinci sıra antitüberküloz ilaçlar: Etiyonamid, protiyonamis, sikloserin, terizidon, PAS, tiasetazon Etkinliği tam olarak kanıtlanmamış, rutin olarak kullanımları önerilmeyen antitüberküloz ilaçları: Klofazimin, linezolid, amoksisilin-klavulanik asit, klaritromisin İlaçların etki mekanizmaları, yan etkileri ve ilaç dozları tablo.. de gösterilmiştir.25 Anti tüberküloz İlaçlarının Yan etkileri ve Yan etkilere yaklaşım: • Hipersensitivite reaksiyonları: Lokal yada sistemik olarak görülebilir. En sık streptomisin, para-amino salisilik asit ve thiasetazon ile olur. Rifampisin ve pirazinamid’e de bağlı olabilir. Ciddi ve hatta ölüme yol açan toksik epidermal nekrolizis (Stevens-Johnson Sendromu) görülebilir. Tüm ilaçlar kesilir, lezyonlar ortadan kalkınca ilaçlar teker teker başlanarak sorumlu ilaç bulunmaya çalışılır. Sorumlu ilaç belirlenenince o ilaç dışında yeni bir tedavi rejimi oluşturulur.26 Hepatotoksisite: Özellikle klinik pratikte en önemli sorun olan hepatotoksisiteden H, R ve Z sorumlu olabilir. Üstelik birlikte kullanıldıklarında birbirlerinin hepatoksisite etkisini arttırırlar. Toksik hepatitin kontrolünde önemli olan ilk nokta, tüberküloz tedavisinde karaciğer fonksiyon testlerindeki yükselme ile toksik hepatiti ayırtetmektir. Olguların %15-20 sinde hiçbir klinik bulgu olmaksızın karaciğer enzimlerinde yükselmeler olabilir. Oysa toksik hepatit %1-2 dolayında ortaya çıkar. Eğer ilaçlar verilmeye devam ederse ciddi klinik bulgular yanında, geri dönülmez karaciğer hasarı oluşabilir. Tedavi başlangıcında hastalar kullandıkları ilaçlar ve yan etkiler konusunda bilgilendirilmelidir. Genel olarak kabul gördüğü şekli ile hepatotoksisite, semptomatik bir hastada: Yan etkiler genellikle tedavinin ilk üç ayında daha sık görülmektedir. İştahsızlık, bulantı, kusma, karaciğer bölgesinde ağrı ve sarılık (normalin üç katı karaciğer enzim yüksekliği) veya karaciğer enzimlerinin normalin 5 katını aşması veya bilirübinin 1.5 mg/dl üzerine çıkması durumunda antitüberküloz ilaçları kesilir.27 Minör yan etkiler İlaç kesmeyi gerektirmeyen yan etkilerdir. 40 Klinik Gelişim N. KONGAR Toksik hepatit gelişen olgularda, klinik tablo ve karaciğer enzimleri normal olana kadar tedavi kesilmelidir. Tedaviye yeniden başlarken tekrar aynı rejim uygulanabilir. Diğer bir yaklaşım ise ilaçların dozlarının giderek arttırılması ile 10-15 gün içinde rejimin oluşturulmasıdır.28 Ancak temel nokta H ve R den vazgeçilmeksizin tedavinin devamının sağlanmasıdır. Sonuç olarak tüberküloz tanı ve tedavisinde temel ilkeler; bakteriyolojik tanı ve takip zorunluluğu, önerilen kısa süreli tedavi şemasının uygulanması ve ilaç alımının mutlaka gözetim altına alınması olarak özetlenebilir. Özel Durumlarda Tüberküloz Tedavisi: Gebelerde tüberküloz tedavisi: Tüberküloz tanısı alan gebelerde tüberküloz tedavisine en kısa zamanda başlanmalıdır.. Birinci sıra tüberküloz ilaçlarındann streptomisin dışında fötüse zararlı olduğu bilinen ve kullanımı kontrendike olan bir ilaç yoktur. Streptomisinin fötüs için ototoksiktir.. Kanamisin,amikasin ve kapreomisin, etionamid ve protionamid teratojeniklerdir.29 Erken doğumlara neden olabilirler. Fluorokinolonların laboratuar hayvanlarında teratojenik olduğu gösterilmiştir gebelerde kullanımından kaçınılmalıdır.30 Emziren Kadınlar ve Bebek Tüberküloz tedavisi altındaki bir hasta bebeğini emzirebilir. Tedavi altındaki anne ile bebeğin ayrılması gerekmez ve çocuğa süt yolu ile geçen bebeği tüberkülozdan koruyucu etkisi yoktur. Tedavisine henüz başlanmamış yayma Yayma (+) akciğer tüberkülozlu anne bebeğe temasının kesilmesi gereklidir. Bu mümkün olamıyorsa bebeğe H ile 5mg /kg/gün olmak üzere koruyucu tedavi verip 3 ay sonra bebeğe TCT yapılır. TCT 6mm altında ve daha önce BCG yapılmamışsa tedavi kesilmeli ve BCG aşısı yapılmalıdır. TCT 6mm üzerinde ise H tedavisi 3-6 ay devam edilmelidir. Oral kontraseptif kullanımı: Rifampisin karaciğer mikrozomal enzimleri indüklediğinden oral kontraseptiflerin metabolizmasını artırırlar ve bu nedenle istenmeyen gebelikler oluşabilir. Bu nedenle hastaya başka bir doğum kontrol yöntemi ya da 50 μgr östrojen içeren bir preparat kullanması önerilebilir. Karaciğer hastalıkları Tüberküloz tedavisinde kullanılan H;R;Z karaciğer üzerine toksiktir. Bu ilaçların birlikte kullanımları toksisiteyi arttırmaktadır. Bilinen kronik karaciğer hastalığı olan olgularda hepatotoksisite dahah sık görülür. Sınırlı hepatik rezervi olan olgularda hepatik hasar yaşamı tehdit edici boyutlara varabilir. Bu hastalarda önerilen tedavi rejimleri aşağıda özetlenmiştir. Klinik Gelişim 2 ay HRES ve 6ay HE ile toplam 8 ay tedavi, 2 ay HRE ve 6 ay HE ile 8 ay tedavi 2ay HSE ve 10 ay HE toplam 12 ay tedavi. Hastaların tedavi süresince hepatit semptomları açısından klinik monitorizasyonu çok önemlidir. Her vizitte hastalar semptomlar açısından sorgulanmalıdırlar. Karaciğer hastalığı olmayan tüberküloz hastalarının aksine, bu hastalarının karaciğer enzimlerinin laboratuvar monitorizasyonu zorunludur. Akut hepatit ve tüberküloz birlikteliği sık olmayan bir durumdur. Çok yüksek karaciğer enzim düzeyleri ile seyreden akut hepatitli olgularda tüberküloz tedavisi için hepatitin düzelmesi beklenir. Bununla birlikte tüberkülozun ağır formlarının söz konusu olduğu akut hepatitli hastalarda, streptomisin, etambutol ve flourokinolonları içeren rejimler ile tedavi olanakları düşünülebilir.31 Kronik karaciğer hastalığı olmadan hepatit taşıyıcılığı önceki akut hepatit öyküsü ve aşırı alkol tüketimi olan hastalara da standart kısa süreli kemoterapi uygulanmalıdır. Bu hastalarda antitüberküloz ilaçlara bağlı hepatotoksik reaksiyonlar daha sık görülebilir. Aşırı alkol tüketimi, ailede karaciğer hastalığı öyküsü, hepatit B ve C için risk faktörü olan hastalarda tedavi öncesi karaciğer fonksiyon testleri yapılmalı ve inisial fazda iki haftada bir testler kontrol edilmelidir.32,33,34 Böbrek yetmezliği Tüberküloz tedavisi sırasında kullanılan major ilaçlar böbrek fonksiyonları yakından takip edilerek verilebilmesine rağmen, en güvenilir tedavi rejimi 2 ay süreyle isoniazid, rifampisin ve pirazinamid, daha sonra 6 ay süreyle isoniazid ve rifampisin den oluşan tedavi, toplam sekiz ay sürede uygulanır. Böbrek yetmezliği olan hastalarda 24 saatlik kreatinin klirensi ölçümü yapılmalıdır. Kreatinin klirensi 50ml/ dakikanın üzerinde bulunan olgularda, ilaç dozu ve aralıklarında değişiklik yapmaya gerek yoktur. Klirensin 50 ml/kg dan düşük olduğu durumlarda klirens düzeyine göre ilaç dozları ayarlanmalıdır. Diabetes Mellitus: Diabetli hastalarda tüberküloz sıklığı normal popülasyona göre 2-4 kat daha fazladır. Diabetli hastalarda tüberküloz klinik ve radyolojik özellikle itibariyle farklılıklar göstermekle birlikte, tedavi yaklaşımı, kullanılan ilaç rejimleri ve süresi değişiklik göstermez. Ancak rifampisin sülfanilüre grubu oral antidiyabetiklerin etkinliğini azalttığı bilinmelidir. Silikotüberküloz: Silikotüberküloz tanısında bakteriyolojik pozitiflik daha azdır. Silikozlu hastada akciğer radyolojik bulgularında hızlı ilerleme, kavitenin varlığı ve beraberinde ateş, zayıflama, terleme gibi klinik bulgularda eklenirse silikotüberküloz akla getirilmelidir. Silikotüberkülozda tedavi süresinin toplam 9 ay olması önerilmektedir. 41 2013; 26: 33-44 Tablo 5: Anti Tüberküloz ilaçları 42 İlaçlar Günlük doz Özellik Yan etki İzoniazid 300 mg/gün p.o 5mg/kg Bakterisidal etkili. Mikolik asit sentezini inhibe ederer bakteri çoğalmasını durdudur. Karaciğerden metabolize edilir. Sinir sistemi toksisitesi karaciğer toksisitesi, anemi, agranulositozis, trombositopeni, eosinofili, lupus like sendrom, vaskülit ve hipersensivite send., gastrointestinal yan etki. Rifampisin 600 mg/gün p.o 10mg/kg Bakterisidal etkili. mRNA transkripsiyonunu ve sentezini engelleyerek protein sentezini inhibe eder. Karaciğerde metabolize edilir. Hipersensitivite reaksiyonları, deri döküntüleri, hepatotoksisite, vücut sıvılarında renk değişikliği, trombositopeni, kolestatik sarılık, jinekomasti, böbrek yetmezliği,, grip benzeri sendrom. p450 sistemi ile metabolize olan ilaçlarla etkileşir. Pirazinamid 2 gr/gün p.o. 25mg/kg Bakterisidal etkili, mekanizması bilinmiyor. Asit ortamda etkili. Karaciğerde metabolize olur, böbreklerden atılır. Hepatotoksitite, hiperürisemi, nadiren rash, artralji, gastrointestinal yan etki.. Etambutol 1500 mgr/gü p.o 15mg/kg Bakteriyostatik. Lipid ve bakteri duvar metabolizmasını inhibe eder. Optik nörit, periferik nöropati, deri reaksiyonları,gastrointestinal intolerans. Streptomisin 1 gr/gün i.m. Böbrek fonksiyonlarına göre ayarlanmalıdır. Aminoglikozit. Bakterisidal. Ribozomal fonksiyonları bozarak, protein sentezini inhibe ederler. Asit ortamda etkinliği azalır. Böbreklerden atılır. Doz ile ilişkili olarak ototoksitite ve böbrek yetmezliği. İrreverzibl olabilir. Rifabutin 300-450 mgr/gün p.o. Rifampisin ile %70 çapraz direnç Hepatotoksitite,nnötropeni, GI intolerans, hipersensivite. Kanamisin 1 gr/gün i.m./i.v. 15mg/kg Aminoglikozit. Bakterisidal. Ribozomal fonksiyonları bozarak, protein sentezini inhibe ederler. Asit ortamda etkinliği azalır. Böbreklerden atılır.Amikasin ile çapraz direnç var Doz ile ilişkili olarak ototoksitite ve böbrek yetmezliği. Amikasin 1 gr/gün i.m./i.v. Böbrek fonksiyonlarına göre ayarlanmalıdır 15mg/kg Aminoglikozit. Bakterisidal. Streptomisin ile çapraz direnç yok, kanamisin ile var Doz ile ilişkili olarak ototoksitite ve böbrek yetmezliği. Enjeksiyon yerinde ağrı. Kapreomisin 1 gr/gün i.m. Böbrek fonksiyonlarına göre ayarlanmalıdır Polipeptid. Aminoglikozitlerle ile çapraz direnç yok, kanamisin ile olabilir. İyi tolere edilir. Ototoksitite ve böbrek yetmezliği doz ile ilişkilidir. Klinik Gelişim N. KONGAR Tablo 5: Anti Tüberküloz ilaçları (devamı) Ciprofloxacin 2x 750 mgr/gün p.o. Florokinolon. Bakterisidal. DNA-giraz inhibitörü. Levoflaksasin en etkini. Gebelik sırasında kullanımı önerilmemekte. Deney hayvanlarında arthropatilere neden olmaktalar. Böbreklerden atılırlar. Florokinolonlar arasında tama yakın çapraz direnç bulunmakta. Kreatinin klirensi %50’nin altında doz ayarlaması yapılır İyi tolere edilirler. Absorbsiyonları iyidir. Nadiren GI intolerans, baş dönmesi, hipersensivite, endokrinolojik yan etkiler, ÇİDTB hastalarında nöbetlere neden olabilmektedir. Teofilin yarı ömrünü uzatırlar. Alüminyum ve magmezyum içeren antiasitlerle alındığında emilimleri azalır. Oflaksosin transaminaz yüksekliğine neden olabilir. Levofloksasin 2x500-750 mgr/gün p.o. Ofloksasin 2x400 mgr/gün p.o. Sikloserin 750-1000 mgr/gün p.o. 10-20mg/kg 150-300 mgr/ gün pridoksin ile verilmeli Alanin analoğu, Bakteriyostatik. Hücre duvarındaki proteoglikan sentezini etkiler. Böbreklerden atılır. Nörolojik ve psikiyatrik bozukluklar. Psikoz, konvulsiyon, özellikle isoniazid ile alındığında periferik noropati, Yan etkiler pridoksine ile azaltılabilir. Etiyonamid 750-1000 mgr/gün p.o. Düşük doz başlanır, yavaşça maksimum doza çıkılır. 20mg/gün İsonikotinik asit analoğu. Bakteriyostatik. Tiasetozon ile çapraz direnç vardır. Karaciğerde metabolize edilir, böbreklerden atılır. GI intolerans (bulantı, kusma, karın ağrısı, iştah kaybı) ağızda metalik bir tad. PAS ile birlikte alındığında hipotiroidizme neden olabilir. Nadiren hepatit, artralji, impotans, jinekomasti, fotosensivif dermatit. Protionamid 500-1000 mgr/gün p.o. 20mg/gün PAS 8-12 gr/gün p.o Geç salınan tabletleri asidik içecek ve gıdalarla verilmelidir. 150mg/gün Bakteriyostatik. Karaciğerde asetillenir, böbreklerden atılır. GI intoleransı (bulantı, kusma, ishal) hipersensivite, nadiren hepatit Tiasetazon 150 mgr/gün p.o. 3mg/gün Zayıf bakterisidal. Mikolik asit sentezini inhibe eder. GI intolerans(bulantı, kusma) hipersensivite, Sarılık, reverzibl kemik iliği supresyonu, Özellikle HIV pozitif hastalarda Stevens-Johnson sendromu da dahil olmak üzere cilt lezyonları. Aminoglikozitlerin ototoksititesini potansiyalize edebilir. Amoksisilin klavulonik asit 3x500 mgr/gün p.o. Beta-laktamaz inhibitörlü beta-laktam antibiyotik. GI intolerans. Hipersensivite reaksiyonları. Gıdalarla birlşkte verilir. Klaritromisin 2x500 mgr/gün p.o. Semisentetik eritromisin. M avium komplexe etkinliği gösterilmiştir. M tuberculosis’ e in vitro etkin. GI intolerans. Ağızda metalik tada neden olabilir. Klofazimine 200-300 mgr/gün p.o. İminophenazine.Mikobakteri DNA sında guanine bağlanarak transkripsiyonu inhibe eder. Ciltte kırmızı, kahverengi renk değişikliği, GI intolerans, Gözde kristal depolanması ile renk değişikliği, daha az olarak fototoksitite, malabsorbsiyon, karın ağrısı Klinik Gelişim 43 2013; 26: 33-44 Çok İlaca Dirençli Tüberküloz En az İzoniazid H ve Rifampisine R karşı dirençli basillerin neden olduğu tüberküloz “Çok İlaca Dirençli Tüberküloz (ÇİD-TB)” olarak tanımlanmaktadır. Tedavi başarısının düşük olması, yüksek tedavi maliyeti kötü prognozludur35,36. Yaygın İlaç direnci Yaygın ilaç direnci (YİD-Tb) Çok ilaca dirence ek olarak fluorokinolon ve parenteral ilaçlardan birisine (kanamisin, amikasin, kapreomisin) de direncin bulunmasıdır. Gerek ÇİD-TB gerekse YİD-TB tedavisi özel merkezlerde bu konuda deneyimli uzmanlar tarafından yapılmalıdır. ÇİD-TB ve YİD-TB şüphesi olan olgular bu merkezlere sevk edilmelidir. Hastaların tedavi uyumu, tedavi başarısı, ilaç yan etkilerinin yönetimi ve izolasyonları açısından uzun süre hastanede yatırılmaları ve direk gözlem altında tedavileri gerekmektedir. Hastalar tedavi başarısı, ilaç yan etkileri açısından bilgilendirilmelidir.37,38 Yeni tüberküloz olgularından farklı olarak, yan etkilerin takibi için nöroloji, psikiatri, dahiliye kulak burun boğaz, göğüs cerrahisi ile birlikte takip edilerek multi disipliner bir anlayışla yaklaşılması zorunludur. Teşekkür: Başta beraber çalıştığım Dr. Kemal Tahaoğlu, Dr. Haluk Çalışır, Dr. Tülin Sevim olmak üzere verem savaşında emek veren tüm sağlık çalışanlarına teşekkür ederim. Kaynaklar 13. World Health Organization. Treatment of Tuberculosis. Guidelines for National Programmes. World Health Organization, Geneva. WHO/TB/2009.420. 14. T.C Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire Başkanlığı. Tüberküloz Tanı ve Tedavi Rehberi. Ankara 2011. 15.Hinshaw HC, Feldman WH, Streptomycin in treatment of clinical tuberculosisi: a preliminary report. Mayo Clic Proc1945;1945:313-318 16. Çalışır H. Dünyada ve Türkiyede tüberküloz Klinik Gelişim 2007; 20, 56-61 17. Tahaoğlu K. Erişkin tipi tüberkülozda tanı ve tedavi ilkeleri. Klinik Gelişim 2007; 20,14-18. 18. Mitchison DA. Mechanisms of the action of drugs in the shortcourse chemotherapy. Bull Int Union Tuberc1985;60:36-40 19. Caminero José A. Guidelines for Clinical and Operational Management of Drug-Resistant Tuberculosis International Union Against Tuberculosis and Lung Disease 2013 20. Özkan AS, Tüberküloz tedavisinin esasları. Tüberküloz TTD Toraks Kitapları2010;11, 415-425 21. Iseman MD. A clinician’s guide to tuberculosis. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams&Wilkins, 2000: 129-144. 22. World Health Organization (WHO). Toman’ s tuberculosis: Case detection, treatment, and monitoring (second edition). Geneva: WHO, 2004. 23. Mitchison MD. Controversial issues in tuberculosis: Drug resistance in tuberculosis. Eur Respir J 2005; 25: 376-379 24. Guidelines for the programmatic management of drug resistant tuberculosis WHO/HTM/TB 2006.361 25. Winstanley PA. The Clinical Pharmacology of Antituberculosis Drugs. In: Davies P (ed). Clinical Tuberculosis. New York: Chapman and Hall Medical 1994:129-40 26. Harries A. What are the most common adverse drug events to first-line tuberculosis drugs, and what is the procedure for reintroduction of drugs? In ed. T. Frieden. Toman’s tuberculosis case detection, treatment, and monitoring: questions and answers.– 2nd ed. p. 152-158. WHO/HTM/TB/2004.334 1. WHO Report 2012. Global Tuberculosis Control 2012 27. An official ATS statement: Hepatotoxicity of antituberculosis therapy. Am J Crit Care Med 2006; 174: 935-952. 2. TC Sağlık Bakanlığı Verem Savaşı Derneği Başkanlığı Türkiyede Verem Savaşı 2011 Raporu Ankara 2011 28. Tahaoğlu K,Ataç G, The management of anti-tuberculosis druginduced hepatotoxicity. Int J Tuberc Lung Dis 2001;5(1):65-9 3. TTB Tüberküloz Raporu 2012. 4. World Health Organization (WHO). Toman’ s tuberculosis: case detection, treatment, and monitoring (second edition). Geneva: WHO, 2004. 29. Ormerod Tuberculois in pregnency and puerperium Thorkas 2001;56:494-499 5. Brodie D, Schluger NW. The diagnosis of tuberculosis. Clin Chest Med 2005; 26: 247-271. 6. Brett-Major DM, Walsh TE. Laboratory diagnosis of tuberculosis in primary care. Dis Mon 2006; 52: 450- 458. 7. Müller NM. Radiologic diagnosis of disease of the Chest W.B. Saunders Co., 2001 - 790 8. T.C Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire Başkanlığı. Tüberküloz Tanı ve Tedavi Rehberi. Ankara 2011. 9. Ferrara G, Losi M, D’Amico R et al. Use in routine clinical practice of two commercial blood tests for diagnosis of infection with Mycobacterium tuberculosis: a prospective study. Lancet 2006;367:1328–1334. 10. Brock I, Weldingh K, Lillebaek T, Follmann F, Andersen P. Comparison of tuberculin skin test and new specific blood test in tuberculosis contacts. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:65–69. 11. Luca Richeldi An Update on the Diagnosis of Tuberculosis Infection”, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 174, No. 7 (2006), pp. 736-742. 12. Tuberculosis and nontuberculosis mycobacterial infections. (Edited by) Schlossberg - Forth edition. Philadelphia, W.B.Saunders Company 1999: 285-302. 44 30. Klaus-Dieter K, Lessnau L, Multidrug-resistant tuberculosis and Pregnancy Chest 2003;123:953-956. 31. Treatment of Tuberculosis: American Thoracic Society, CDC, and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. January 7, 2005 / 53(51& 52);1203 32. Joint Tuberculosis Committee of British Thorasic Society Chemotherapy and management of tuberculosis in United Kingdom: Recommendations 1998. Thorax 1998;53:536-548 33. Thompson NP et all Anti-tuberculosis medication and the liver: dangers and recommendations in management Europian. Respiratory. Journal, Aug 1995; 8: 1384-1388 34. An Official ATS Statement: Hepatotoxicity of antituberculosis therapy Am J Respir Crit Care Med.Vol 174.pp 935-952,2006 35. Goble M, Iseman MD, Madsen LA et al. Treatment of 171 patients with pulmonary tuberculosis resistant to isoniazid and rifampin. N Engl J Med 1993; 328: 527-532. 36. Iseman MD. Treatment of multidrug resistant tuberculosis. N Engl J Med 1993; 329: 784-791 37. Sharma SK, Mohan A. Multidrug-Resistant Tuberculosis: A menace that threatens to destabilize tuberculosis control. CHEST 2006; 130: 261-272. 38. Iseman MD. A clinician’s guide to tuberculosis. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams&Wilkins, 2000 Klinik Gelişim Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalıgı Prof. Dr. Nurhayat YILDIRIM Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) 2030’lu yıllarda Dünya’da üçüncü ölüm nedeni olması beklenen yaygın havayolu obstrüksiyonu ile karakterize akciğer hastalığıdır. Sağlık Bakanlığının verilerine göre ülkemizde üçüncü ölüm nedenidir. Tanım KOAH tanımı 2011 yılında yayınlanan GOLD rehberi ile birlikte yeniden tanımlandı. KOAH önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır. Başta sigara olmak üzere çeşitli toksik gaz ve partiküllerin akciğerlerde havayolları, intertisyum ve damar yatağında ve sistemik olarak meydana getirdiği zararlara bağlı olarak gelişen inflamatuar bir cevaptır. Progresif akım kısıtlanması ve aşırı havalanma ile karakterizedir. Ataklarla seyreder. Ataklar ve eşlik eden komorbiditeler hastalığın şiddetini, progresyonu ve mortaliteyi etkiler.1 Risk Faktörleri Toksik gaz ve partiküller • En önemli risk faktörü tütün ve tütün ürünlerinin dumanı (sigara) dır. • Çevresel ve mesleksel nedenler olabilir. • İç (tezek ve organik yakıtlar) ve dış ortam kirleticileri önemlidir. Solunum yolu infeksiyonları, özellikle çocukluk çağı viral enfeksiyonları, tüberküloz Genetik faktörler (alfa-1 antitripsin eksikliği- ülkemizde sık rastlanılan bir durum değildir, ancak sigaranın alfa1 antitripsin fonksiyonlarını baskıladığı bilinmektedir.) Akciğer gelişimini etkileyen faktörler (annenin sigara içmesi, kötü beslenmesi, erken doğum, düşük doğum ağırlığı) • Bronş aşırı duyarlılığı ve astım • Sosyoekonomik durum • Beslenme KOAH Prevalans ve İnsidansı 2001-2004 yılları arasında 5 Latin Amerika kentinde yapılan KOAH prevalans çalışmasında KOAH prevalanKlinik Gelişim sı (bir sağlık sorununun toplumda görülme yaygınlığı) %7.8 (Mexico City)- %19.7 (Montevideo) arasında bulunmuştur.2 BOLD çalışması 18 ülkede yapılmıştır. Ülkemizde Adana’da uygulanmıştır. GOLD evre I ve üstündeki spirometrik tanı almış olguların değerlendirilmesi halinde prevalans %26.1 iken GOLD evre II ve daha ileri evre KOAH olguları dikkate alındığında prevalans %10.7 olarak hesaplanmıştır. Çalışmaya katılan olguların ancak 1/10’nun çalışma öncesi doktor tanısı aldığı saptanmıştır.3 Hollanda merkezli yeni yayımlanan kümülatif insidans hızı (belli bir zaman diliminde yeni saptanan olgu sayısı) 1000 kişi/yıl olarak değerlendirildiğinde 2.92 bulunmuştur. 40 yaş ve üstünde erkeklerde hayatlarının herhangi bir evresinde bu hız %12.7 ve kadınlarda %8.3 saptanmıştır.4 Ülkemizde spirometre kullanılarak tanı almış KOAH prevalans çalışmalarında prevalans oranı; Trabzon’da ATS’ye göre %2.8 ve GOLD’a göre %0.98, İzmir/ Konak’da %10.2, Malatya’da %6, Adana’da kümülatif %19.1 ve Evre 2 ve üstü %10.5, İzmir/Balçova’da %11.8, Zonguldak’da kümülatif %11.2 ve Burdur’da %8.7 bulunmuştur.5-11 PATOGENEZ KOAH patogenezinde rol oynayan en önemli etyolojik faktör tütün ve tütün dumanıdır. Tütün ve tütün dumanına maruz kalan epitel hücresi çeşitli sitokin ve kimokinler yani medyatörler (IL-6, IL-8, TNF-alfa, GMCSF….) serbestleştirir. Bu medyatörler akciğer alanlarında başta nötrofiller olak üzere T lenfositleri (CD4+ ve CD8+ T lenfositleri artarsa da hakim artış CD8+ hücrelerdedir), makrofajlar akciğerler ve sistemik dolaşımda artar. Bu hücreler havayolu duvarının tüm katmanlarında, damar yatağında ve intertisyumda bulunurlar. Ataklar esnasında bu hücre artışına eosinofiller de eklenir.12 Tütün dumanında var olan ve inflamatuar hücrelerden serbeştleşen oksidanlar ve inflamatuar hücre kaynaklı proteazlar elastik doku hasarı başta olmak üzere doku hasarına ve apopitoza yol açar. Sağlıklı erişkinde pnömoni esnasında artan oksidan ve proteaz yükü organizmanın antioksidan ve proteaz inhibitörleri tarafından kontrol edilirken, KOAH olgularında artmış proteaz yükü antioksidanları, oksidanlarda proteaz inhibitörle- 45 2013; 26: 45-54 rininin etkinliğini azaltır. Organizmada yıkım ve apopitoz hızlanır.13 Hastalığın Kliniği Ancak bilindiği gibi her sigara için, tütün dumanına maruz kalanda KOAH ortaya çıkmamaktadır. KOAH genetiği ile ilgili çalışmalar henüz bu konuda yeterli veriye ulaşmamış ise de TGF-beta1 geni ki MMP’ların inhibisyonu ve elastin formasyonunda görev alarak amfizemi azaltır, tamir mekanizmalarını olumlu etkiler. TNF-alfa ise KOAH gelişimini olumsuz etkiler. Ancak bu çalışmalar çelişkiler içermekte ve genel kabul olmuş görüşler haline gelmemiştir. Hastaların hekime başvurmasına sebep olan yakınmalar öksürük, ekspektorasyon, nefes darlığı, hışıltılı solunum, efora tahammülde azalma, göğüste sıkıntı hissidir. Fizyopatoloji KOAH’da akciğerlerde gözlenen değişiklikler; 1. Santral, intermedier ve küçük havayolu değişiklikleri; Havayolu duvarında tüm katmanlarında inflamatuar hücrelerin birikimi artar, büyük havayollarında submukozal bezlerin sayısı ve volümü artmıştır, küçük havayollarında Goblet hücrelerinin sayısı ve sekresyonları artmış, sekresyonlar daha mukoid nitelik kazanmıştır. Düz kaslar hipertrofiye uğramıştır. Epitel yüzeyinde skuamöz hipertrofi ve yer yer epitel atrofisi bulunmaktadır. Santrlobüler amfizem komponentinin belirgin olduğu KOAH olgularında terminal bronşiollerin distalindeki akciğer alanı- sekonder lobül- destrükte olmuştur. Terminal bronşiollerin sayısı azalmıştır. 2. Damar yatağı değişiklikleri; Damar yatağında intimada kalınlaşma izlenir. Endotel hücreleri aktiftir. Damar duvarında düz kas hiperplazi ve hipertrofisi vardır. Damar duvarında inflamatuar hücre infiltrasyonu izlenir. Kapiler yatak destrüksiyona uğramıştır ve hipoksik koşullarda vasokonstriksiyon gelişir. Bu olaylar pulmoner hipertansiyona yol açar. 3. İntertisyum değişiklikleri; Akciğer parankiminde, özellikle havayolu açıklığının sağlanmasında önemli rolü olan elastik lif yıkımı söz konusudur. Bu olgularda alveol duvarı yıkımı kapiller alanda kayıpla birliktedir. Büller, amfizem kistleri gözlenir.14-15 Bu değişiklikler fizyopatolojik olarak hava akımı kısıtlamasına, ventilasyon perfüzyon denksizliği ile birlikte seyreden gaz değişimi anomalilerine, aşırı mukus sekresyonuna, pulmoner hipertansiyona, sağ kalp yetmezliği-diyastolik fonksiyon kusuruna yol açar. Tüm bu değişiklikler eş zamanlı olarak gelişen sistemik inflamasyonun sonucu olan sistemik etkilerle birliktedir. Hava akımı kısıtlaması öncelikle iç çapı 2 mm’den küçük havayollarında başlayan inflamasyon, düz kaslarda hipertrofi-hiperplazi, mukus hiper sekresyonu, adventisyada fibroz, havayolu direncinde artış ile karakterizedir. Büyük, santral havayollarında benzer şekildeki değişiklikler hastalığın ilerleyen dönemlerinde ortaya çıkar. Bununla birlikte havayolu açıklığını koruyan alveol duvarında yer alan elastik liflerdeki destrüksiyon da akım kısıtlanmasına olumsuz katkıda bulunur. 46 Daha ileri evre hastalar solunum yetmezliği ve sağ-sol kalp yetmezliğinin belirtileri ile başvururlar; Ortopne, hipokseminin belirtileri olan takipne, taşikardi, ajitasyon, terleme, hiperkapninin belirtileri olan uyuklama hali, dalgınlık, sağ-sol kalp yetmezliğine özgü alt ekstremitelerde ödem, taşikardi-taşiaritmi, batında sağ üst kadranda hassasiyet artışı. KOAH›nın seyrinde bir çok eşlik eden hastalık söz konusudur; Özellikle hipertansiyon, iskemik kalp hastalıkları, sol kalp yetmezliği, akciğer kanseri, osteoporoz, anemi, depresyon, katarak, glokom gibi. Bu komorbiditelere ait yakınmalarda hastaların şikayetlerine eklenir. Bazen hastalarımız ilk başvurularını KOAH atağı ile yapmaktadırlar. Sorgulandığında uzun süredir nefes darlığından, balgam miktarında artış, balgamının sarıyeşil renkte çıkması, öksürük, soğuk algınlığı bulgularından yakınırlar. Bu tip hastalara sık olarak kronik bronşit tanısı ile antibiotik verilmektedir. Birinci basamakta sık antibiotik uyguladığınız sigara için toksik gazlara maruz kalan kişilerde KOAH olasılığını akla getirmelisiniz. Pnömotoraks, pnömoni, pulmoner emboli yakınmaları ile başvuran hastalarda tedavi aşamasında eş zamanlı KOAH tanısı alan hastalarda söz konusudur. Hastaların anamnezinde özellikle sigaraya başlama yaşı, hala içip içmedikleri mutlaka sorgulanmalıdır. Çalışma yaşamları sorgulanmalıdır; madenlerde çalışma, asbestli ortamda bulunma ve çalışma, çocukluk çağında geçirilen enfeksiyonlar, sosyoekonomik koşullar hastalık oluşum ve gelişimini etkilemektedir. Solunum sistemi muayenesi; İnspeksiyonda hasta ortopneik olabilir, yardımcı inspiratuar- ekspiratuar solunum kasları solunuma katılır. Hastaların dudaklarında, kulak memelerinde tırnaklarında siyanoz izlenir. Eller terli ve sıcaktır (santral siyanoz). Parmaklarda çomak parmak gözlenebilir. Solunum sayısı artmış ve yüzeyeldir. Palpasyonda her iki hemitoraks solunuma eşit, ancak yüzeyel katılır, vibrasyon torasik azalmıştır. Perküsyonda sonorite saptanır. Oskültasyonda yaygın olarak total solunum süresi kısalmış, ekspiryum uzamıştır. Havayolu obstrüksiyonunun verisi olarak yaygın ekspiratuar wheezing ya da ronflan solunum duyulabilir. Amfizem komponentinin belirgin olduğu KOAH olgularında solunum sesleri duyulmayabilir (sessiz akciğer). Ağır KOAH ataklarında da benzer oskültasyon bulgusu saptanabilir. Bu bulgu hekimi hava yollarındaki obstrüksiyonu hızla giderme konusunda hızlı davranmaya yönlendirmelidir. Klinik Gelişim N. YILDIRIM Hastaların solunum sistemi muayenelerine eşlik eden hastalıkların varlığı dikkate alınarak özellikle kardiovasküler sistem dikkatle muayene edilmelidir. Tanı KOAH tanısında en önemli kriter tanımda belirtilen hava akımı kısıtlamasının gösterilmesidir. Risk faktörlerine maruz kalan kişilerde öksürük, ekspektorasyon, nefes darlığı yakınması olsun ya da olmasın spirometre ile ölçüm yapılarak hava akımı kısıtlamasının varlığı araştırılmalıdır. Zorlu-güçlü bir inspirasyonu takiben yapılan zorlu, güçlü ve hızlı bir ekspiryum eğrisi ya da akım-volüm halkası yardımıyla zorlu ekspiratuar volüm (FVC) ve 1. saniyedeki zorlu ekspiratuar volüm (FEV1) ölçülür (Şekil 1). Günümüzde en yaygın olarak kullanılan GOLD rehberine göre, bronkodilatör uygulanmasını takiben 20-30. dakikada ölçülen FEV1/ FVC değeri %70’den küçük ise obstrüksiyon söz konusudur.1 Obstrüksiyonun saptandığı KOAH olgularında fonksiyonel şiddet postbronkodilatör FEV1 göre belirlenir; • • • • FEV1 %100-80 ise hafif, %79-50 ise orta, %49-30 ise ağır ve <%30 ise çok ağır obstrüksiyondan bahsedilir.1 Ayırıcı Tanı KOAH en sık olarak bir diğer yaygın havayolu obstrüksiyonu ile seyreden astım ile karışabilir. Astım hastalığının başlama yaşı daha çok genç yaşlardadır. Astımda hastalığın semptomları ve fonksiyonel değişiklikler kendiliğinden ya da tedavi ile normale döner. KOAH›da fonksiyonel iyileşme olmakla birlikte fonksiyonel olarak tamamen normale dönmez, FEV1/FVC düşüklüğü yani obstrüksiyon devam eder. Astım olgularının da sigara içenleri olmakla birlikte KOAH olgularının çok önemli bir bölümü aktif ya da pasif zararlı gaz ve partiküllere özellikle tütün dumanına maruz kalmıştır. Kişisel ve ailesel atopi anamnezi astım olgularının pek çoğunda söz konusudur. Bronşektazi, kronik bronşit, kalp yetmezliği KOAH ayırıcı tanısında akla getirilmeli ve hastalar bu açıdanda değerlendirilmelidir.1 KOAH Tedavisinde Kullanılan İlaçlar KOAH tedavisinde ilaçların inhalasyon yolu ile kullanımı tercih edilir. İnhalasyon yolu ilaç direkt olarak hedef organa ulaşır. Daha hızlı etki oluşur. Daha düşük dozda ilaç kullanımı daha az yan etkinin oluşmasına sebep olur. Teofilin ve PDE4 inhibitörleri dışındaki bronkodilatörler ve antiinflamatuar kortikosteroidler inhalasyon yolu ile kullanılabilirler. İnhalasyon yolu ile ilaçlar ölçülü doz inhalatörler, kuru toz inhalatörler ve Şekil 1: Risk faktörlerine maruz kalan kişilerde öksürük, balgam çıkartma, nefes darlığı, efora tahammülsüzlük söz konusu ise kişilere 400mcg salbutamol sonrası 20.-30. dakikalarda ölçülen FEV1/FVC<%70 bulunmuş ise olgunuz KOAH olarak kabul edilir. A. FEV1/FVC %61 ve FEV1 %64 orta derecede ve obstrüktif tipte ventilasyon kusuru gösteren spirometrik trase. B. FEV1/FVC %30 ve FEV1 %27 çok ağır derecede ve obstrüktif tipte ventilasyon kusuru. Klinik Gelişim 47 2013; 26: 45-54 KOAH tedavisinde kullanılan ve GOLD 2013 rehberinde önerilen ilaçlar ilaç İnhaler mcg Nebül mg/dl oral İnjeksion mg Etkinlik süresi Salbutamol 100 (MDI) 5 5mg tab %0.024 syrp 0.1, 0.5 4-6 Terbutalin 500 (DPI) Beta-2 agonist Kısa etkili 2.5, 5 tab 4-6 Uzun etkili Formoterol 4.5-12 (MDI, DPI) 0.01 12 Salmeterol 25-50 (MDI, DPI) 12 İndekaterol 150 24 Tiotropium 18 (DPI), 5(SMI) 24 Kısa etkili beta-2 +kısa etkili antikolinerjik kombinasyonu Salbutamol + ipratropium 75/15 (MDI) 0.75/0.5 Antikolinerjik Uzun etkili 6-8 Metilksantin Aminofilin 200-600 mg tab Teofilin 100-600 mg tab 240 24saatten uzun 24saatten uzun ICS Beklametazon 50-400 (MDI,DPI) Budesonid 100, 200, 400 (DPI) Flutikazon 50-500 (MDI;DPI) 0.20,0.25,0.5 ICS/+LABA For/Bud 4.5/160 MDI 9/320 DPI Salm/FP 25/50,125,250MDI 50/100,250,500DPI For/BDP Sistemik Kortikostr Prednison 5-60mgtab Metilprednisolon 4,8,16mg tab PDE4 Roflumilast 48 500mcg tab 24 Klinik Gelişim N. YILDIRIM nebülizatörler yolu ile uygulanabilir. Özel koşullar hariç ölçülü doz inhalatörler ve kuru toz inhalatörler tercih edilmelidir. Bronkodilatörler; 1. Beta-2 agonistler, 2. Antikolinerjikler, 3. Teofilin ve PDE4 inhibitörleridir. Bronkodilatörler kısa ve uzun etkilidirler. Uzun etkili bronkodilatörler kısa etkili bronkodilatörlerden daha etkilidirler ve hasta uyumu açısından da daha uygundurlar. Ülkemizde var olan uzun etkili beta-2 agonistler 12 saat etkili olan salmeterol, formoterol, kısa etkililer ise ortalama 8 saat etkili olan salbutamol ve terbutalindir. 24 saat etkili indekaterol Avrupa›da kullanılmaktadır. Uzun etkili antikolinerjik 24 saat etkili olan tiotropium, kısa etkili 8 saat etkili ipratropiumdur. İki ilaç birlikte kullanılmamalıdır. Uzun etkili bronkodilatörler tiotropium, salmeterol, formoterol semptomları azaltır, efora tahammülü arttırır, yaşam kalitesini iyileştirir ve atakları azaltır. Bronkodilatörlerin fonksiyonel progresyonu yavaşlattığı ve mortaliteyi azalttığı gösterilememiştir. Teofilin 8, 12 ve 24 saat etkili preparatlar şeklinde bulunmaktadır. Bronkodilatör olarak etkili olmakla birlikte yan etkilerinin fazla olması ve ilaç-ilaç etkileşimlerinin bulunması nedeniyle sık kullanılmamaktadır. Üstelik beta-2 agonistler ve antikolinerjikler çok etkili ajanlardır, öncelikle tercih edilirler. Fosfodiesteraz 4 inhibitörleri (PDE4 inhibitörleri) teofilinler gibi siklik anenosin monofosfat (c AMP) yıkımını engelleyerek antiinflamatuar ve bronkodilatör etki gösterir. PDE 4 inhibitörü olan roflumilast oral olarak kullanılır. Ağır ve çok ağır, kronik bronşit komponenti belirgin olgularda ICS, uzun etkili beta-2 ve antikolinerjiklere eklendiginde atakları azaltır, uzun etkili bronkodilatörlere eklendiğinde FEV1’i daha fazla arttırır. Tedavinin başlangıcında, erken döneminde bulantı, kusma, karın ağrısı, diare, baş ağrısı ve uyku bozuklukları gözlenir. Önemli yan etkilerden bir diğeri ise 2-3 kg kadar kilo kaybıdır. BMI düşük ağır-çok ağır olgularda PDE4 inhibitörlerinden kaçınılmalıdır. Roflumilast depresyon saptanan hastalarda kullanılmamalıdır. Bir başka kaçınılması gereken durum ise teofilin ile birlikte roflumilast kullanımıdır.1 Antiinflamatuarlar; KOAH tedavisinde yaygın olarak kullanılan antiinflamatuar ilaçlar kortikosteroidlerdir Stabil KOAH tedavisinde inhalasyon yolu tercih edilir. KOAH ataklarında kısa süreli olarak sistemik steroidler kullanılır. Ülkemizde inhalasyon yolu ile kullanılan steroidler flutikazon propionat, budesonid, beklametazon dipropionat, mometazon ve ciclesoniddir. KOAH tedavisinde tek başına steroid kullanımı önerilmemektedir. Mevcut Klinik Gelişim inhaler steroidlerin uzun etkili steroidlerle birlikte kullanımı önerilmektedir. Ülkemizde KOAH’da kullanım endikasyonu almış kombinasyon preparatları flutikazon propionat - salmeterol, budesonid - formoterol, beklametazon propionat- formoterol olarak kullanımda olan preparatlardır. Bu ilaç kombinasyonları fiks ve separe olarak bulunmaktadır. GOLD rehberi çalışmaların fiks kombinasyonlarla yapılmış olması ve kanıtların fiks kombinasyonlarla elde edilmiş olması nedeniyle fiks kombinasyonları önermektedir. İlaçlar kuru toz ve ölçülü doz inhaler şeklinde kullanımdadır.1 Aşılar; İnfluenza aşısının alt solunum yolu enfeksiyonu nedenli hastane yatışlarını ve KOAH hastalarında ölümleri azalttığı gösterilmiştir. Her yıl tekrarlanmalıdır. Pnömokok aşıları yaşlı KOAH olgularında ve genç kardiovasküler komorbiditesi olan olgularda önerilmektedir. Pnömokok aşılarının >65 yaş ve FEV1<%40 beklenen olan KOAH olgularında toplumdan edinilmiş pnömoni insidansını azalttığı gösterilmiştir.1 Alfa-1 antitripsin yerine koyma tedavisi; Genç, herediter alfa-1 antitripsin eksikliği olan amfizem olgularında alfa-1 eksikliğini azaltmak için yapılan takviye tedavisidir. Pahalı bir tedavidir.1 Antibiotik tedavisi; İnfeksiyon kökenli ataklarda, atak esnasında antibiotik kullanılması, yoğun bakım ünitesine yatırılan ataklarda ve FEV1’nin 1000mL altında olan ve hastaneye yatırılan hastalarda antibiotik verilmesi yerinde bir tedavidir. Atakları önleyici, yıllık atak sayısını azaltıcı uzun süreli antibiotik tedavisi çalışmaları bazı olumlu etkiler gösterse de tedavideki yerleri hala tartışmalıdır.1 Mukolitikler (mukokinetik ve mukoregulatuarlar) ve antioksidanlar (ambroksol, erdostein, karbosistein, iodinated glserol); Visköz mukusu azaltan bazı etkileri olmasına rağmen rehberler uzun süreli kullanımını önermemektedir. N-asetil sistein ICS kullanmayan hastalarda atakları azaltmış ve bazı antioksidan etkiler göstermiştir. Benzer şekilde karbosisteininde uzun süreli kullanımda atakları azalttığı gösterilmiştir.1 Immun regulatör, antitussif ve vasodilatörlerin stabil dönem KOAH tedavisinde uzun süreli kullanımı önerilmemektedir Evrensel olarak kabul gören GOLD 2013 rehberi hastalığın fonksiyonel, semptomatik ve ataklarla belirlenen şiddeti doğrultusunda tedavi önermektedir.1 Hastalığın Şiddetinin Saptanması Günümüz rehberlerinde hastalığın şiddetinin saptanmasında tek başına FEV1’in yeterli olmadığı dikkate alınarak hastaların semptomları, yaşam kaliteleri ve bir önceki yıl geçirdikleri ataklar dikkate alındı. Fonksiyonel olarak obstrüksiyonu saptadığımız KOAH olgularını önce postbronkodilatör FEV1’e göre >%50 ve <%50 olan olgular olarak grupluyoruz. FEV1<%50 olan olgular yüksek riskli olgular olarak kabul edilmelidir. Hastaların dispnelerinin şiddetini modifiye “Medical 49 2013; 26: 45-54 Resarch Consil” (mMRC) skalasına göre değerlendirildiğinde; 0 Ciddi egzersizde nefes darlığı oluyor 1 Tepe tırmanırken ya da hızlı yürürken nefes darlığı oluyor, 2 Kendisiyle aynı yaşta kişiyle yürürken nefes darlığı oluyor, düz zeminde kendi hızında yürürken durmak zorunda kalıyor. 3 Bir kaç dakika yürüdükten sonra ya da 100 metre yürüdüğünde nefes darlığı nedeniyle durmak zorunda kalıyor. 4 Evde yaşarken dahi nefes darlığı oluyor ya da giyinir ve soyunurken nefes darlığı hissediyor. Semptomlarla ilgili değerlendirmeyi yaşam kalitesinin değerlendirildiği “COPD Assesment Test” (CAT) yardımı ile de yerine getirilebilinir. Sekiz soruluk bu testi muayene olmaya girmeden önce hastalar tarafından doldurmalıdır. Eğer testin sonucunda hastanız ≥10 puan alırsa çok semptomlu, ≤10 ise az semptomlu olarak değerlendirilir. Şekil 2: KOAH olgularında hastalığın risk durumunun değerlendirilmesi: GOLD 2013 strateji raporuna göre KOAH olguları FEV1, semptomların varlığı ve bir önceki yıl geçirilen atak sayısına göre (A) az semptomlu, az atak geçiren düşük riskli, (B) çok semptomlu, az atak geçiren düşük riskli, (C) az semptomlu, çok atak geçiren yüksek riskli, (D) çok semptomlu, çok atak geçiren yüksek riskli hasta gruplarına ayrıldı. Fonksiyonel olarak düşük riskli (A) ve (B) grubunda yer alan ancak bir önceki yıl ≥2atak ya da hastaneye yatmayı gerektiren ≥1 atak geçiren hastalar yüksek riskli (C) ve (D) grubunda gibi gruplandırıldı. Semptomların şiddeti mMRC>2 ya da CAT>10 olan olguların semptomları mutlaka tedavi edilmelidir. 3. Yaşam kalitesinin iyileştirilmesi Hastalar mMRC skalası ≥2 ise çok semptomlu, ≤2 ise az semptomlu olarak sınıflanırlar. Hastalığın şiddetini belirlemede en son olarak bir önceki yıl geçirdiği atak sayısı saptanmalıdır. GOLD 2011 rehberine göre atak tanımı; Semptomlarda (balgam çıkartma, öksürük, nefes darlığı) günlük değişkenliklerden farklı olarak tedavi değişikliği gerektiren akut olay. GELECEK RİSKLERİN AZALTILMASI 1. Atakların tedavisi ve azaltılması 2. Hastalığın fonksiyonel progresyonunun yavaşlatılması 3. Mortalitenin azaltılmasıdır.1 Bir önceki yıl, tanımlanan şekilde ≥2 atak geçiren KOAH olgusu yüksek riskli olarak kabul edilmektedir. KOAH hastası bir önceki yıl hastaneye yatmayı gerektiren ≥1 KOAH atağı geçirmiş ise hasta yüksek riskli hasta kabul edilip tedavi edilmelidir. Bu hedeflere uygun olarak yapılması gerekenler; Bu üç kriter dikkate alınarak olgular dörtlü tabelaya yerleştirildiğinde A grubu semptomsuz, düşük riskli ve B grubu semptomlu düşük riskli olarak gruplandırıldı. C grubunda yer alan olgular fonksiyonel olarak yüksek riskli ancak az semptomlu olgulardır. D grubundaki KOAH olguları çok semptomlu ve yüksek riskli olgulardır. A ve B grubundaki fonksiyonel olarak düşük riskli olgular eğer bir önceki yıl ≥2 atak geçirmiş ya da hastaneye yatmayı gerektiren ≥1 KOAH atağı geçirmiş iseler yüksek riskli (C ve D grubunda) olarak kabul edilirler (Şekil 2).1 4. Atak tedavisi KOAH Şiddetine Göre Stabil Dönem Tedavisi KOAH tedavisinin hedefi; SEMPTOMLARIN AZALTILMASI 1. Semptomların iyileştirilmesi 2. Efora tahammülün arttırılması, efor kısıtlamasının giderilmesi 50 1. Sigaranın bırakılması 2. Rehabilitasyon 3. Stabil dönemde farmakolojik tedavi 5. Uzun süreli oksijen tedavisi 6. Uzun süreli NIMV 7. Volüm azaltıcı tedaviler ve transplantasyon REHABİLİTASYON; KOAH’nın tedavisine hastaya hastalığı konusunda bilgi vererek başlanmalıdır. Hasta eğitimi rehabilitasyonun ana konularından biridir. KOAH hastalığının tedavi edilebilir ve önlenebilir olduğu konusunda hasta bilgilendirilmeli ve tedavi süresince hekimi ile iyi diyalogun yararları kendisine aktarılmalıdır. Düzenli doktor kontrolünün önemi hastaya aktarılmalıdır. Balgamın etkin atılması, etkin öksürüğün kısacası bronş temizliği için yapılması gerekenler hastaya anlatılmalı, hasta ve hasta ile ilgilenen hasta yakınına bu konudaki uygulamalar aktarılmalı ögretilmelidir. Solunum temel kası diyaframın ve yardımcı solunum kaslarının, alt ve üst ekstremite kaslarının egzersizinin Klinik Gelişim N. YILDIRIM önemi hastaya aktarılmalıdır. Aktivitenin düzenli olarak yapılmasının atakları azaltacağı, mortaliteyi azaltacağı özellikle hastala anlatılarak hastalar aktif kalmaya teşvik edilmelidir. Hastalara etkin solunum etkinliği ögretilmelidir, büzük dudak solunumu gibi. Hastalarımıza hastalığın geleceği anlatılmalıdır. Atak durumunda kendi yapabilecekleri konusunda hasta bilgilendirilmeli. Hangi koşullarda hastaneye başvurması gerektiği konusunda hastaya yazılı bilgi verilebilir. Özellikle solunum yetersizliği döneminde yoğun bakım talep edip etmediği konusunda sorgulanmalıdır. SİGARANIN BIRAKILMASI; Tedavinin en önemli ögelerinden biri sigaranın bırakılmasıdır. Bu konuda hasta içiyorsa bırakması konusunda teşvik edilmeli, bırakmış ise bunun sürdürülmesi konusunda hasta ile iyi diyalog kurulmalıdır. Özellikle etyolojik olarak en önemli neden olan tütün ürünlerinin (özellikle sigara) zararları ve sigaranın bırakılması konusunda hastalarımız bilgilendirilmelidir. Hastalarımızın nikotin bağımlılığı sorgulanmalı ve gerektiğinde sigara bırakma polikliniklerine refere edilmelidirler. Farmakolojik Tedavi Şekil 3: GOLD 2013 strateji raporu birinci seçenek olarak stabil dönemdeki (A) grubundaki düşük riskli KOAH olgularına lüzum halinde kısa etkili beta-2 agonist (SABA) veya kısa etkili antikolinerjik-antimuskarinik- (SAMA) ve (B) grubundaki düşük riskli KOAH olgularına düzenli olarak uzun etkili beta-2 agonist (LABA) veya uzun etkili antikolinerjik-antimuskarinik- (LAMA) verilmesini önermektedir. (C) grubundaki yüksek riskli KOAH olgularına fiks kombinasyon olarak inhaler kortikosteroid (ICS)/LABA veya LAMA tedavisi önermektedir. Stabil dönemdeki (D) grubundaki KOAH olgularına ICS/LABA veya LAMA veya ICS/LABA+LAMA önerilmektedir. Semptomu az, FEV1>%50 beklenen olan A grubundaki riski düşük hastalara ilk seçenek olarak lüzum halinde kısa etkili bronkodilatörler önerilir. Bu olgular için ikinci seçenek ilaçlar düzenli olarak uzun etkili beta-2 agonistler veya uzun etkili antikolinerjikler yada kısa etkili beta-2 agonist+kısa etkili antikolinerjik kombinasyonudur (Şekil 3).1 Semptomu fazla ve FEV1>%50 beklenen olan B grubundaki riski düşük hastalara ilk seçenek olarak uzun etkili beta-2 agonistler ya da uzun etkili antikolinerjikler önerilir. İkinci seçenek tedavi önerisi uzun etkili beta-2 agonist+uzun etkili antikolinerjik tedavidir (Şekil 3).1 Semptomu az, FEV1<%50 beklenen olan C grubundaki yüksek riskli hastalara uzun etkili beta-2 agonist/ inhaler kortikosteroid kombinasyonu ya da uzun etkili antikolinerjik tedavi önerilmektedir. Bu öneri tek bir çalışmanın sonucuna göredir. Bu çalışmanın sonucuna göre ICS/LABA ve LAMA tedavisi almakta olan hastalarda bir önceki yıla göre ataklar benzer şekilde azalmıştır. FEV1 ortalaması %38 olan fonksiyonel olarak ağır ve çok ağır olgularda çalışmayı terk oranı tiotropium için %41.7 iken ICS/LABA için %34.5’tir. İki yıl boyunca yaşam kalitesi ICS/LABA ile daha iyi, kardiovasküler ve tüm nedenli ölümler ICS/LABA ile istatistiksel ve klinik olarak daha düşük bulunmuştur. GOLD 2013 rehberi önerinin tek bir çalışmanın sonucu olduğunu ve ne yazık ki bu tedavi seçeneklerinin karşılaştırmada yetersiz olduğunu vurgulamaktadır.16 Bu gruptaki hastalara ikinci seçenek olarak LABA+LAMA ya da LABA veya LAMA’ya eklenmiş PDE4 inhibitörleri önerilmektedir (Şekil 3).1 Klinik Gelişim Şekil 4: GOLD 2013 strateji raporu ikinci seçenek olarak stabil dönemdeki (A) grubundaki düşük riskli KOAH olgularına düzenli olarak LABA veya LAMA veya SABA+SAMA ve (B) grubundaki düşük riskli KOAH olgularına düzenli olarak LABA+LAMA verilmesini önermektedir. (C) grubundaki yüksek riskli KOAH olgularına LABA+LAMA veya LABA+fosfodiesteraz 4 inhibitörü (PDE4) veya LAMA+PDE4 inhibitörü tedavisi önermektedir. Stabil dönemdeki (D) grubundaki KOAH olgularına ICS/ LABA+LAMA veya ICS/LABA+PDE4 inhibitörü veya LABA+LAMA veya LAMA+PDE4 inhibitörü önerilmektedir. Semptomu çok, FEV1<%50 beklenen olan D grubundaki yüksek riskli hastalara ICS/LABA ya da LAMA ya da ICS/LABA+LAMA önerilmektedir. Bir yıl süreli Kanada çalışmasında ICS/LABA+LAMA’nın LAMA ile karşılaştırılmasında ataklarda bir önceki yıla göre benzer azalma olmasına karşılık ICS/LABA+LAMA kombinas51 2013; 26: 45-54 yonu FEV1’de daha fazla artışa, yaşam kalitesinde bir yıl boyunca süren anlamlı iyileşmeye, hastaneye yatmayı gerektiren ataklarda anlamlı azalmaya sebep olmuştur. UPLİFT çalışmasında %74 ICS ve %56’sı ICS/+LABA kullanmakta olan orta-çok ağır KOAH’lı olgulara tiotropiumun eklenmesi ataklarda %14, dört yıllık mortalitede %13 azalmaya sebep olmaktadır (Şekil 3).17 KOAH olguları ortalama olarak yıllık ≥60 mL FEV1 kaybına uğramaktadır. Sağlıklı erişkinlerde FEV1 yıllık kaybı 20-40 mL›dir. Semptomatik orta-çok şiddetli KOAH olgularına ICS/LABA tedavisinin progresyonu bir önceki yıla göre yıllık klinik ve istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde 16 mL/yıl, GOLD evre II olgularda 16 mL/yıl azaltmıştır.18-19 Orta-çok ağır KOAH olgularının izlendiği ve >%70’nın ICS/LABA kullandığı ECLIPSE çalışmasında hastaların %31’i yıllık 21-40mL sağlıklı erişkin kadar FEV1 kaybederken %23›ü 20mL kaybetmiş ya da 20 mL artmıştır, %8›i >40mL FEV1 artışı göstermiştir. Sadece %38 olguda FEV1›de >40mL/yıl kayba uğramaktadır (Şekil 4).20 Bu gruptaki hastalara ikinci seçenek olarak LABA+LAMA, ICS/LABA tedavisine PDE4 inhibitörleri, LAMA+PDE4 inhibitörleri eklenmesi önerilmektedir (Şekil 4).1 C ve D grubundaki olgulara LABA+LAMA tedavisini tek başına LAMA ile karşılaştıran çalışmada her iki tedavi ile toplam atak sayısı ve hastaneye yatmayı gerektiren atak sayıları benzer olmakla birlikte FEV1 düzelme ve yaşam kalitesindeki iyileşme LABA+LAMA kombinasyonunda daha iyidir. Tiotropium+İndekaterol çalışmasında da FEV1 ve inspirasyon kapasitesinde (IC) artış tek başına Tiotropiuma göre daha belirgindir (Şekil 4).17 C ve D grubundaki balgam miktarı ve öksürüğü belirgin olan yani kronik bronşiti komponenti olan KOAH olgularında özellikle ICS kullananlarda tedaviye PDE4 inhibitörlerinin eklenmesi ataklarda azalmaya sebep olmaktadır (Şekil 4). Özel Durumlarda Tedavi 2. Uzun süreli non-invazif mekanik ventilaston tedavisi (NIMV) Gündüz hiperkapnisi olan KOAH olgularına USOT ile birlikte uzun süreli NIMV (BiPAP) uygulanabilir. Bu tedavi yaşam kalitesini arttırmamakla birlikte yaşam süresini iyileştirir. Uyku apne sorunu bulunan KOAH olgularında gece boyunca uygulanan NIMV tedavisi hastane yatışlarını ve mortaliteyi azaltır. 3. Transplantasyon Akciğer transplantasyonunun çok ciddi KOAH olgularında yaşam kalitesini iyileştirdiği ve fonksiyonel kapasiteyi attırdığı gözlenmiştir. Transplantasyon önerilen hastaların BODE indeksi (BMI, FEV1, mMRC ve 6DYT›nin birlikte değerlendirildiği kompozit skala) indeksi >5, hiperkapnik (PaCO2>50 mmHg) atak hikayesi, pulmoner hipertansiyon, «Cor Pulmonale», FEV1<%20 beklenen ve DLCO<%20 beklenen ya da homojen amfizem dağılımı olmalıdır. 4. Volüm azaltıcı girişimler; volüm azaltıcı cerrahi, valvler ve diğerleri Akciğerlerin üst alanlarıyla sınırlı nonhomojen amfizemi olan, rehabilitasyon tedavisine rağmen egzersizi kısıtlı hastalarda üst akciğer alanlarına volüm azaltıcı cerrahi uygulanabilir. Bu hastaların yaşam kalitesi iyileşir ve mortalite azalır. Elastik özelliklerini kaybetmiş akciğer dokusunun rezeksiyonu kalan dokunun mekanik özelliklerini iyileştirir, solunum kaslarının etkinliğini arttırır. Volüm azaltıcı cerrahinin uygulanamadığı KOAH olgularında bronş içine inspirasyonda hava girişine izin vermeyen, ekspirasyonda destrükte akciğer alanlarındaki gazın boşalmasına izin veren valvler yerleştirilebilir. Haps olmuş havanın boşaldığı akciğer alanları Lambert kanalları ve Korn porları ile komşu akciğer alanları ile ilişkisiz ise işlem başarılı olur ve valvin yerleştirildiği segmentte atelektazi oluşur. Akciğerlerin mekanik özellikleri iyileşir. Tip I ve Tip II solunum yetmezliğinin geliştiği KOAH olgularında stabil dönemde rehabilitasyon, sigaranın bırakılması ve farmokolojik tedaviye ek olarak bazı tedaviler önerilmektedir. 5. Büllektomi ve kistektomi.1 1. Uzun süreli oksijen tedavisi (USOT); Uzun süreli oksijen tedavisi ciddi hipoksemisi olan olgularda mortaliteyi azaltmaktadır. Ciddi kronik hipoksemisi olan KOAH olgularında günde >15 saatten daha uzun süreli oksijen tedavisi önermek için; Semptomlarda (balgam çıkartma, öksürük, nefes darlığı) günlük değişkenliklerden farklı olarak tedavi değişikliği gerektiren akut olay atak olarak adlandırılır. A. Üç haftalık periodda iki kez karbondioksit retansionu var ya da yok, PaO2<55mmHg ya da SaO2<%88 olmalıdır, B. Üç haftalık periodda iki kez karbondioksit retansionu var ya da yok, PaO2 55-60mmHg ya da SaO2<%88 olan ancak pulmoner hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliğini düşündüren periferik ödem, polistemi (>%55 hemotokrit) saptanmalıdır. 52 KOAH Atak Tedavisi KOAH olgularında atakta var olan nefes darlığı, balgam çıkartma, öksürük, göğüste sıkışma hissi gibi yakınmalarda artış gözlenir. Ataktaki olgularda yardımcı solunum kaslarının kullanımı artmıştır, toraks-abdomen hareketlerinde paradoks solunum izlenir, var olan siyanoz artar ya da siyanoz ortaya çıkar, alt ekstremitelerde ödem olabilir, hemodinamik bulgular stabil değildir, mental durum bozulabilir. Klinik Gelişim N. YILDIRIM En sık atak nedeni solunum yolu infeksiyonlarıdır. Üst - alt solunum yolu infeksiyonuna sebep olan virüsler ve bakteriler tek başlarına ve birlikte ataklara yol açar. Bununla birlikte konjestif kalp yetmezliği, koroner arter hastalıkları, pulmoner emboli, pnömotoraks, gastroözofajial reflü diğer atak nedenleridir. başlanır. Gerektiğinde sistemik steroid eklenir. Hastanın yakınmaları günler içinde düzeliyor ise tedavisine evde devam edilir. Yakınmaların sürmesi ya da artması halinde hastaneye sevk edilir. Hastanın izlemini yapan doktor tarafından hastaya atak halinde yapılması gerekenler yazılı olarak verilmiş ise bu talimat izlenebilir. Atak şiddetini belirlemede; Hastaneye yatırılan hastalarda; 1. Arter kan gazında (hastanede) oda havası solurken PaO2<60mmHg ve/veya PaCO2>50mmHg ise solunum yetmezliğidir. 1. Oksijen tedavisi; AKG kontrolu yapılmış hipoksemik olgularda oksijen tedavisinin amacı SaO2 değerini %88-92 arasında tutmaktır. 2. Tam kan sayımında lokosit sayısı, polistemi araştırılmalı, kanama olup olmadığı sorgulanmalı, gerekirse laboratuar verileri ile doğrulanmalı, elektrolit denksizliği, diabet ve beslenme kusurları araştırılmalıdır. 2. Bronkodilatör tedavisi; Atak tedavisinde kısa etkili bronkodilatörler tercih edilir. Beta-2 agonistler tek başına ya da kısa etkili antikolinerjiklerle birlikte uygulanır. 3. Balgam miktarının artıp artmadığı ve pürülan olup olmadığı sorgulanmalıdır. Daha önce hastane yatışı özellikle yoğun bakım yatışı olan olgularda balgam direk bakısı ve kültürü istenebilir. Psödomonas kolonizasyonu araştırılmalıdır. 4. Posterio anterior akciğer grafisi çekilerek pnömotoraks, pnömoni, akciğer kanseri, PE gibi tanılar ekarte edilmeli ya da doğrulanmalıdır. EKG çekilerek gerekirse kardiyak problemlere müdahale edilmelidir. Atak esnasında spirometrik inceleme güçtür. Değerlerin doğruluğu şüphelidir. Bu nedenle atakta spirometrik tetkik önerilmemektedir. Ağır atak; Hastaneye yatmayı gerektiren akut olay, Orta atak; Antibiotik, sistemik steroid ya da ikisini birden vermeyi gerektiren akut olay olarak tanımlanmaktadır. Tedavi Atak tedavisi evde, hastanede ya da yoğun bakım ünitesinde yapılabilir. Hastaneye sevk edilmesi gereken hastalar; 1. Semptomlarında çok belirgin artış olanlar, 2. Çok ağır KOAH’ı olanlar, 3. Daha önceki ataklarında medikal tedaviye cevap vermeyenler, 4. Ciddi komorbiditesi olanlar, 5. İleri yaş, 6. Evinde bakım desteği olmayanlar. Eğer hastanın evde bakım olanakları varsa, çok ağır KOAH olgusu değil ise, hastanın sık atak geçirme hastaneye yatış öyküsü yoksa, sürekli oksijen tedavisi kullanmıyorsa, solunumsal şikayetleri ve muayene bulguları evde tedavi imkanı veriyorsa yakından gözleyerek hasta evinde izlenebilir. Evde tedavide bronkodilatör tedavisi arttırılır ve yeniden düzenlenir. Balgamda pürülans tanımlıyor ise antibiotik Klinik Gelişim 3. Sistemik steroidler; Sistemik steroidler iyileşme süresini kısaltır, solunum fonksiyonlarını (FEV1) ve PaO2’yi iyileştirir, nüks riskini azaltır, hastanede kalış süresini kısaltır ve solunum yetersizliğini tedavi eder. Sistemik steroid oral ya da IV olarak uygulanır. Ortalama 10-14 gün sürece 30-40 mg/gün prednisolon verilir. 4. Antibiotik tedavisi; Dispnesi olan, balgam miktarında artış ve pürülan nitelikte balgam çıkartan olgularda antibiotik uygulaması endikedir. Balgamında pürülans olan ve diğer üç kardinal semptomdan biri (dispne, balgam miktarında artış, balgam pürülansı) bulunan olgulara ve mekanik ventilasyon uygulanan olgulara antibiotik verilmelidir. Atak tedavisi esnasında sıvı- elektrolit dengesi, eşlik eden komorbiditeler özellikle kardiovasküler problemler, beslenme problemleri yakından izlenmelidir. Hemotokriti yüksek olan ya da sadenter yaşam süren kişilerde yatış süresince profilaktik antikuagulan tedavi uygulanmalıdır. Bu dönemde sigaranın kısıtlanmasına özel önem verilmelidir. Solunum yetmezliği olan KOAH olgularına hastaneye sevkleri durumunda değerlendirme sonrası NIMV ya da IMV uygulanır Atakların tedavisi kadar atakların önlenmesi de önemlidir. Sigaranın bırakılması, influenza ve pnömokok aşıları, uzun etkili bronkodilatörler, uzun etkili bronkodilatör/inhaler kortilosteroid kombinasyonu, kronik bronşit komponentinin belirgin olduğu KOAH olgularında ICS, uzun etkili bronkodilatör tedaviye eklenmiş PDE4 inhibitörleri atakları azaltır.1 Komorbiditeler KOAH çok sayıda komorbidite ile birliktedir; Kardiovasküler hastalıklar (iskemik hastalıklar, kalp yetmezliği, atrial fibrilasyon, hipertansiyon), diabet, metabolik sendrom, osteoporoz, anksiyete-depresyon, anemi, katarak, glokom. Tüm komorbiditeler KOAH yokmuş gibi tedavi edilmeli, KOAH’da komorbiditeler yokmuş gibi tedavi edilmelidir.1 53 2013; 26: 45-54 Kaynaklar 1. Rodriquez-Roisin R. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187:347-365. 2. Menezes AM, Perez-Padilla R, Jardim JR et al. Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (The PLATINO study): a prevalence study. Lancet 2005;366:1875-1881. 3. Buist AS, McBurnie MA, Vollmer WM, et al. International variation in the prevalence of COPD (the BOLD Study): a populationbased prevalence study. Lancet 2007;370:741-750. 4. Jensen HH, Godtfredsen N, Lange P Vestbo J. Potential misclassification of causes of death from COPD in a Danish population study. Eur Respir J 2006;28:781-785. lığı ve ilişkili faktörler. 14. Ulusal Halk Sağlığı Kongresi, Skim 2011, Trabzon.) 12. Barnes PJ, Shapiro SD, Pauwels. Chronic obstructive pulmonary disease: molecular and cellular mechanisms. Eur Respir J 2003;22:672-688. Cosio MG, Saetta M, Agusti A. Immunologic aspects of chronic obstructive pulmonary disease. NEJM 2009;360:2445-2454. 13. Rahman I. Oxidative stress in pathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease: cellular and molecular machanisms. Cell Biochem Biophys 2005;43:167-188. 14. Hogg JC. Pathophysiology of airflow limitation in COPD. Lancet 2004;364:709-721. 15. Hogg JC, Chu F, Utokaparch S, et al. The nature of small-airway obstruction in COPD. N Engl J Med 2004;350:2645-2653. 5. Özlü T, Çetinkaya M, Öztuna F, ve ark. Trabzonda 30 yaş üzeri nufusta KOAH prevalansı. TTD 7. Kongresi Bildiri Özetleri, Nisan 2004, Antalya. 16. Wedzicha JA, Calverley PM, Seemungal TA, et al. The prevention of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations by salmeterol/fluticasone propionate or tiotropium bromide. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:19-26. 6. Güzelant A, Gündogdu Ü, Ar C, ve ark. Konak Sağlık Grubu Başkanlığı bölgesinde yaşayan 40-60 yaş arası nüfusta KOAH sıklığı araştırması. TTD 7. Kongresi Bildiri Özetleri, Nisan 2004. 7. Günen H, Hacıevliyagil S, Gülbaş Gazi, ve ark. Malatya ilinde KOAH prevelansı. TTD 7. Kongresi Bildiri Özetleri, Nisan 2004. 17. Aaron SD, Valdemheem KL, Fergusson D, et al. Tiotropium in combination with placebo, salmeterol, or fluticasone-salmeterol for treatment of COPD: a randomized trial. Ann Intern Med 2007;146:545-555. 8. Kocabaş A,Hacıoğlu A,Türkyılmaz S, ve ark. Prevelance of COPD in Adana, Turkey (BOLD Turkey study). Proceedings of the American Thoracic Society 2006;3:A543. 9. Budak R. KOAH görülme sıklığı görülme sıklına aktif ve pasif sigara içiciliğine etkisi (Tez). Dokuz Eylül Üniversitesi Halk Sağlığı AD Tez No 272797;2010. 10. Örnek T. Zonguldak iİl Merkezinde KOAH prevelansının değerlendirilmesi (Tez). Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Gögüs Hastalıkları AD, 2006. 11. Arıkan İ, Badıllıoğlu O,Tapsız A, ve ark Burdur ilinde KOAH sık- 54 18. Celli BR, Thomas NE, Anderson JA, et al. Effect of pharmacotherapy on rate of decline of lung function in COPD: result from TORCH study. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:332338. 19. Jenkins CR, Jones PW, Calverley PM, et al. Efficacy of salmeterol/ fluticasone propionate by GOLD stage of COPD: analysis from the randomised, placebo-controled TORCH study. Respir Res 2009;10:59-66. 20. Vestbo J, Edwards LD, Scanlon P, et al. Changes in forced expiratoryvolume in 1 s (FEV1) over in COPD. N Engl J Med 2011;340:1184-1192. Klinik Gelişim Astım Prof. Dr. Bilun GEMİCİOĞLU İ. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İmmünoloji ve Allerji Hastalıkları Bilim Dalı, İstanbul Tanımı; Vücuttaki birçok hücre ve hücre ürününün rol oynadığı, akciğer içi havayollarının kronik inflamasyonu ve bronş aşırı duyarlılığı ile seyreden, diffüz değişken ve geriye dönüşebilen bir hava yolu obstrüksiyonunun ve nöbetler şeklinde hırıltılı/hışıltılı solunum, nefes darlığı, göğüste baskı hissi ve öksürük yakınmalarının bulunduğu bir hastalıktır.1-4 Astım kişiye özgü değişken klinik tablolar ve dereceler gösterir. Sonuç olarak astım 5 özelliği ile tanımlanabilir: 1- Kronik hava yolu inflamasyonu 2- Bronş hiperreaktivitesi 3- Nöbetler şeklinde öksürük, nefes darlığı, hışıltılı solunum, göğüste sıkışma baskı hissi yakınmaları 4- Diffüz, genellikle reverzibl hava yolu obstrüksiyonu 5- Farklı fenotipte olgular Epidemiyolojisi: Astımın dünyada yaklaşık 300 milyon kişiyi etkilediği düşünülmektedir. Dünyanın farklı bölgelerinden bildirilen çok sayıda araştırma sonuçları, prevalans oranlarında büyük farklılıklar göstermektedir. Türkiye’de 3,5-4 milyon kişinin etkilenmiş olduğu belirtilmektedir.1,2 Tablo 1: Astım gelişmesinde etken olan risk faktörleri. Kişisel Etkenler Genetik: atopi bronş hiperreaktivitesi Cinsiyet Obezite Çevresel Etkenler Allerjenler İç ortam: Eviçi akarları, ev hayvanları (kedi, köpek), hamamböceği ve küf mantarları Dış ortam: Polenler ve küf mantarları İnfeksiyonlar: Özellikle viral etkenler Mesleki duyarlılaştırıcılar Sigara: Hem aktif hem de pasif içiciler Hava kirliliği: İç ve dış ortam hava kirliliği Diyet Klinik Gelişim Risk Faktörleri; kişiyi astıma yatkın kılan kişisel faktörler ve çevresel faktörler olmak üzere iki grup etken sıralanabilir. Astım gelişmesine yol açan bu faktörlerin yanı sıra astım semptomlarını tetikleyen faktörler de vardır.1,2 (Tablo 1). Fizyopatoloji: Astımda akciğer içi tüm hava yollarında kronik inflamasyon görülebilir. Özellikle orta boy hava yollarında belirgindir. Ancak bazı astımlılarda küçük hava yollarında da inflamasyon söz konusudur. Yukarıda belirtilen kişisel ve çevresel risk faktörleri inflamasyon ve yeniden yapılanmaya ‘remodelling’ neden olur. İnflamasyon; ödem, mukus artışı, inflamatuavar hücre infiltrasyonu (Th2 özellikli, genelde mast hücresi, eozinofil ve lenfositten zengin), dökülmüş bronş epiteli, bronş düz kaslarının kasılması ile karakterizedir. Bununla birlikte olgudan olguya değişen derecelerde yeniden yapılanma vardır. Bu da subepitelyal fibrozise, düz kasta hipertrofi ve hiperplazi, yeni damar ve sinir yapılanmaları, goblet ve mukus hücreleri hiperplazisine neden olur. Bronş duvar yapısı bozulur. Tetikleyenlere maruziyetle duyarlaşmış bronşta astım belirtileri ortaya çıkar.2-4 Tanı: Anamnez Tanı anamnez ile konulabilir. Solunum fonksiyon testleri ve diğer testler tanıyı destekler. Anamnez, hastanın başvuru semptomlarını, periyodisitesini ve oluşumuna neden olan faktörleri ve provoke eden ajanların neler olduğunu kapsamalıdır.1-4 Hastanın yakınmaları genelde aşağıda belirtilen semptomların bir veya bir kaçından oluşur: • • • • Soluk Darlığı (Dispne) Hışıltılı/hırıltılı Solunum (Wheezing) Göğüste Sıkışma Duygusu (Baskı hissi) Öksürük Yakınmalarının tekrarlayıcı karakterde olması, daha çok sabaha karşı veya gece ortaya çıkması, kendiliğinden veya ilaçlarla geçip hafiflemesi veya kaybolması tipiktir. Nöbetler ve şikayetlerin olmadığı dönemler vardır. Provoke eden ve genellikle hasta tarafından da belirtilen bazı etkenler söz konusudur; allerjenler (ev tozu akarları, pollenler, küf mantarları, kedi, köpek, hamam bözeği) sigara, duman gibi iç ve dış ortam kirletenleri, 55 2013; 26: 55-62 enfeksiyonlar, mesleki ajanlar, ilaçlar, besinler ve katkı maddeleri, egzersiz, psikolojik durum, komorbit hastalıklar (rinit, reflü, obesite..). Yakınmalarda mevsimsel değişkenlik görülebilir. Tüm bunlar anamnezde değerlendirilerek irdelenmelidir. Fizik Muayene İntermittan ve hafif olgularda hiçbir fizik muayene bulgusu olmayabilir. Olgular ağırlaşıp kronikleştikçe bulguları ortaya çıkar veya atak dönemlerinde rastlanabilir. Solunum yolu obstrüksiyonunun temel bulgusu steteskopsuzda duyulabilen ‘wheezing’dir. Her wheezing de astım sanılmamalıdır. Astım krizindeki bir hastada üç segmentten fazlasında wheezing alınamıyorsa hasta hayatı tehdit eden atakta olabilir.2 Solunum Fonksiyon Testleri Astımın tanı ve takibinde önemli rol oynarlar. Astımda fonksiyonel anomaliler reverzibl hava yolu obstrüksiyonu, bronş hiperreaktivitesi ve günlük değişkenliktir.2,5 Obstrüksiyonun gösterilmesi: Obstrüksiyon tanımı, astım için FVC (zorlu vital kapasite) normalken, FEV1 (birinci saniyedeki zorlu ekspiratuvar volüm)’in %80’in altında veya FEV1/FVC’nin gençlerde %80’in, yaşlılarda %75’in altında olmasıdır.2 PEFmetre ve PEF Değişkenliği: Astım tanı ve tedavi izleminde günlük değişkenliği (diürnal variyasyonu) gösteren yardımcı bir testtir. Hafif, taşınabilir ve ucuz PEF metre modelleri mevcuttur. Özellikle ağır ve sık atak geçiren hastaların evde kendi durumlarını takip etmeleri için ideal aletlerdir. Efora bağımlı olmakla birlikte, koopere bir hastada tekrarlanabilirliği yüksek bir testtir. Ancak PEF büyük oranda büyük hava yollarını yansıttığından, %30-50 hastada %10-20 arasında FEV1’e oranla düşük sonuç çıkmasına yol açar.5 Spirometrenin olmadığı yerlerde boy ve cinse göre normal değere oranlar hesaplanabilir, bronkodilatör yanıt da PEF ölçümü ile yapılabilir. PEF takibinde spirometreden farklı olarak, prediksiyon değerlerine göre değil de hastanın kendi en iyi değerlerine göre takip daha önemlidir. Bu nedenle başlangıçta hastanın en iyi PEF değeri saptanmalıdır.5,6 Günlük Değişkenlik: Astım tanısı ve takibinde önemli bir parametredir. Günlük değişkenliğin %20’nin üzerinde olması astım için tanı koydurucu iken, değişkenliğin derecesi genellikle astımın ağırlığı ile korelasyon göstermektedir. Stabil olgularda ise değişkenliğin düşük çıkması beklenmelidir. Değişkenliğin yüksek çıkması astımın iyi kontrol edilmediğini gösterir. Değişkenlik değişik yöntemlerle hesaplanabilir.1,5,6 1) En sık kullanılan yöntemlerden birisi on beş gün boyunca alınan en düşük sabah bon-kodilatör öncesi 56 değer ile en yüksek akşam postbronkodilatör değer arasındaki farkın bu iki değer toplamının yarısına bölünmesi şeklinde bulunmasıdır. En yüksek PEF – En düşük PEF X100 ½ (En yüksek PEF + En düşük PEF) 2) Bir hafta boyunca sabah bronkodilatör ilaç alımı öncesi ölçülen en düşük değer, en yüksek değere bölünür (Min%Max)6 %85’in üstünde ise değişkenlik yoktur. Bu yöntem günde bir kez ölçüm gerektirdiği ve bronş aşırı duyarlılığı ile en iyi korelasyon gösteren indeks olduğundan dolayı tercih edilmelidir. 3) BTS (İngiliz Toraks Derneği)ise en yüksek ve en düşük PEF değerleri arasındaki farkın en yüksek değere bölünmesini önermekte. BTS %20’lik değişimin yanında ayrıca en az 60 lt/dak mutlak değişimi koşul olarak bildirmektedir. En yüksek PEF – En düşük PEF x100 ½ (En yüksek PEF + En düşük PEF) Erken Reverzibilite: Orta derecede astımı olanlarda genellikle tanıda kullanılabililecek bir testtir. Özellikle KOAH’tan ayırıcı tanıda önemlidir. Bazal FEV1, FVC veya PEF ölçümlerinden sonra hastaya kısa etkili bir beta2 agonist (400microgr: 4 puf salbutamol) inhale ettirilip 15-20 dakika sonra aynı ölçümler yinelenir. FEV1’de %12’lik veya 200ml’lik artış PEF’de ise %20 veya 60ml’lik artış pozitif kabul edilir.1,5,6 Geç Reverzibilite: Ağır veya kronik obtrüksiyonda erken reverzibilite pozitif olmayabilir. Çünkü obstrüksiyonun oluşmasında ana diğer neden inflamasyondur. Bu olgular ağırlık derecesine göre uygun dozda inhale steroidle 6 hafta veya sistemik kortikosteroid (30-40 mg metil prednizolon) ile 2 hafta süre ile tedaviye alınır. Tedavi sonrasında ölçülen FEV1 değeri tedavi öncesine göre % 15, PEF değeri %20 düzelme gösteriyorsa geç reverzibilite pozitif kabul edilir.1,5,6 Nonspesifik Bronkoprovokasyon Testi: Akım volüm değerleri ve PEF takipleri sonuç vermiyorsa ve anamnez şüpheli ise histamin veya metakolinle yapılabilir. Astımlı hastaların %95’inde provokatif doz 8mg/ml altında bulunur. Ancak bu testin sadece astıma spesifik olmadığı ve allerjik rinitte, sigara içenlerde mitral darlığında, KOAH’da, konjestif kalp yetmezliğinde de pozitif çıkabileceği unutulmamalıdır.5 Hava yolu inflamasyonunun belirteçleri: Eozinofili Eozinofili astım için spesifik değildir. Ancak normal erişkinlerde 0-200/mm3 olan eosinofil sayısında artışa birçok pulmoner hastalıkta sıklıkla bronşial astımda, parazitozlarda, allerjik bronkopulmoner asperjillozis ve diğer pulmoner eosinofililerde rastlanabilir. Eosinofillerin sayısı gibi aktivasyonlarıda artmaktadır. Astımda ancak tedaviye yanıtın izlenmesinde özellikle indüklenmiş balgam eozinofil sayısı ve ürünleri izlenerek yararlanılabilinir.1,3 Klinik Gelişim B. GEMİCİOĞLU Eksale havada nitrik oksit (FeNO) ve karbon monoksit (FeCO)ölçümleri: Astım için özellikle steroid almayan ve sigara içmeyen olgularda FeNO ölçümünün tanı koydurabileceği belirtilmekle birlikte bugün özellikle hastalığın gidişinin izlenmesinde kullanılmaktadır.1,2 Akciğer grafisi Astım atağı esnasında çekilen akciğer grafisinde geçici olarak aşırı havalanma bulguları olan diyaframlarda düzleşme, kalp altına havalı akciğer dokusunun girmesi, sternum arkasındaki havalı doku volümünün artması, sternodiyafragmatik açının genişlemesi görülebilir. Bu bulguların yanısıra mukus tıkaçları ve mikro atelektaziler gözlenebilir. Bu durumların dışında normaldir. Ancak başka hastalıkların ayırıcı tanısını yapmak için çekilmelidir.1,2 Balgam Astımda güçlükle elde edilen beyaz yapışkan inci tanesi gibi bir balgam, hastalar tarif eder. Eosinofil ve bunun ürünleri görülebileceği gibi bazı zor astımlı olgularda nötrofili de gözlenebilir.1-4 Allerji deri testleri Hastalara alerjik oldukları duruma karşı alması gereken önlemler anlatılmak üzere yapılır. Solunumsal allerjenler en basit olarak prik deri testleri ile tayin edilebilir. Anamnez ile uyum varsa test pozitif kabul edilir3 Sınıflama ve Tanımlamalar A) Etyolojik faktörlere ve çeşitli kliniklere göre sınıflama ve tanımlamalar:2,3 Ekstrensek (allerjik) astım Genellikle erken yaşlarda başlar. Hastalarda astımın yanısıra egzema, allerjik rinit (saman nezlesi), ürtiker gibi hastalıklar da vardır. Deri testleri pozitif, serum IgE düzeyleri yüksektir. Bu hastalarda ailesel atopi de mevcuttur. Allerjenlerle aralıklı karşılaşma paroksismal wheezing ve soluk darlığı nöbetlerine yol açar. Atopik kişilerde, semptomlara neden olan çoğunlukla solunan allerjenlerdir. Sindirim yolu ile alınan allerjenler daha az etkilidirler.2 İntrensek (allerjik olmayan) astım Allerjik bir çevresel etkenin neden olmadığı, ailesel ve kişisel atopi öyküsü ve bulgusu olmayan genellikle 30 yaş üstü hastalarda görülen bir klinik biçimdir. İnfeksiyonlar, psikokosyal stress, sigara dumanı çeşitli kokular; paroksismal wheezing ve soluk darlığı nöbetlerini başlatan nedenlerdir. Bu form çocuklarda seyrek görülür.2 Egzersize bağlı bronkospazm 5-6 dk’lık orta veya ağır egzersizin 8-30. dakikaları arasında maksimal ekspiratuar akım hızlarında azalma ve aşırı hava yolu daralması ile karakterizedir. Sadece Klinik Gelişim bu durumda astım bulguları ortaya çıkıyorsa egzersize bağlı bronkospazmdan söz edilir.7 Ancak astımlıların pekçoğunda diğer nedenlere ilave olarak egzersizde de yakınmalarda artış vardır. 7 Yaşlı astımı Çocukluk ve genç erişkin dönem hastalığı olarak bilinmesine karşın, 60 yaş üzerindeki kişiler arasında astım prevalansı %5-7 ve tüm astımlı hastalar içinde 60 yaş üzeri sıklığı %3 olarak verilmektedir. Özellikle yaşlılardaki astıma benzer semptomlarla seyreden diğer hastalıklarla sıklıkla karışmaktadır. Tanıda özellikle yaşa göre solunum fonksiyon testlerinin değerlendirilmesi önemlidir.2,8 Öksürükle seyreden astım Herhangi başka bir neden olmaksızın sekiz haftan uzun süren özellikle kuru ve tekrarlayıcı öksürüklerde ‘öksürükle seyreden astımdan’ şüphelenilmelidir. Öksürük tüm gün sürer ancak gece belirgindir. Fizik muayene ve basit spirometre normaldir. Tanı metakolin provokasyon testinde düşmenin saptanması ve bunun bronkodilatatöre yanıtı ile konur.2,9 Aşağıda belirtilecek olan fenotiplerin ağır ve zor olgular olması nedeni ile göğüs hastalıkları uzmanlarınca izlenmesi uygundur Mesleksel astım Mesleksel astım işyeri ortamındaki bir allerjenin neden olduğu astım olarak tanımlanır. Daha önceden varlığı bilinen astımın başlaması şeklinde olabilir. İş ortamında solunan toz, gaz ve kokular hastada proksimal ve periyodik astım semptomlarının başlamasına neden olurken iş ortamından uzak olduğu günlerde hasta daha iyi hisseder. Mesleksel astım tanısını kesinleştirmek için iş ve ev ortamında PEF ölçümleri yapılmalıdır.2,3 Aspirine bağlı astım Aspirinin veya non steroid antiinfalmatuvarların tetiklediği bir diğer klinik formdur. Erişkin astımların %210’unda aspirinle bronş obstrüksiyonu bildirilmiştir. Hastaların çoğunda Samter triadı denen, rinit, polip ve sinüzit de vardır.2,3 Noktürnal astım Sağlıklı bireylerde solunum fonksiyonları gece %8 oranında bozulur. Astımlılar da bu sirkadyen ritme uyarlar ancak bu olgularda 8-10 kat artmış olan bronş hiperreaktivitesi nedeniyle gece kötüleşmeleri çok belirgindir ve progresif olup uykunun fazları ile ilişkili değildir.2 Premenstruel astım Perimenstruel dönemde semptomlarda, atak sayısında, hastalık şiddetinde artma ve PEF değerlerinde düşme olarak tanımlanabilir.2 ‘Brittle’ astım Belirli bir tetikleyici faktör olmaksızın stabil seyretmeyen ani ataklar ile seyreden astımdır. İki tipi vardır. Tip 57 2013; 26: 55-62 I’de tedaviye yanıt vermeyen zamanın %50’sinde %40 üzerinde diürnal varyasyonlar vardır. Tip II ani ölümcül ataklarla seyreden ani hava yolu ödemi ve düz kasının kasılmasıdır.2 Mekanik vantilasyona ve acil epinefrin uygulanmasına ihtiyaç vardır. Pek çok olguda besin allerjisi söz konusudur. Steroide dirençli (rezistan) astım İki haftalık 1mg/kg/gün prednisolon tedavisi sonrası FEV1’de inisyale göre %15’den az düzelme saptanması halidir.2 Ayırıcı Tanı Astımın akut atakları akut benzeri semptomlarla seyreden hastalıklar ile, kronik astım semptomları kronik benzer semptomları olan hastalıklar ile karışabilir. Bu neden ile akut ve kronik başlangıçlarda hangi hastalıklar olabileceği irdelenmelidir.2 A) Akut Başlangıç Steroid bağımlı (depandan) astım 1- Üst ve alt solunum yolu infeksiyonları: üç aya kadar uzayan öksürük ve wheezing yapabilirler, ancak yakınmalar tekrarlayıcı değildir. Sadece oral glukokortikoid tedavi ile düzelebilen astım formudur. Doz azaltılması veya inhale forma geçilmesi ile hasta kontrol altına alınamaz.2 2- Sol ventrikül yetmezliği özellikle pulmoner ödem geliştiğinde (kardiak astım) benzeri bir tablo oluşturabilir. Komorbiditeler: Bu sınıflamaların yanında pek çok hastada rinit, sinüzit, gastroözofageal reflü, psikojenik faktörler, sleep apne, diğer allerjiler, endokrin bozukluklar gibi komorbit hastalıklar sıktır. Bunlarla birlikte değerlendirilerek bu hastalıkların da tedavisi gereklidir. Bu tedaviler yapılmadan hastanın kontrolde tutulması güçleşir. B) Klinik bulgular ve fonksiyonel şiddetine göre sınıflama: Bilhassa tedavinin yönlendirilmesi açısından yapılmış, klinik bulgular ve akciğer fonksiyon testlerine (PEF: tepe ekspiratuvar akım) dayalı sınıflamadır. Spirometre veya akım-volüm eğrisi yapılabildiğinde PEF yerine birinci saniyedeki zorlu ekspiratuvar volüm (FEV1) kullanılarak da aynı sınıflama yapılabilir. Olguların stabil dönemde tedavisizken ve tedavi altındaki kontrol düzeylerine göre ve astım krizde; atağın şiddetine göre ayrı ayrı sınıflamaları yapılır.1-3 Bunlara göre olguların sınıflanmaları Tablo 2a, 2b ve Tablo 3’de verilmiştir. 3- Yabancı cisim aspirasyonu özellikle çocuklarda benzeri bir tablo verebilir. 4- Üst solunum yolu obstrüksiyonları: Laringeal disfonksiyon, hipertrofik tonsiller, epiglottit gibi nedenlerde benzeri tablolar verebilirler. 5- Hipervantilasyon; genellikle anksiyete ile birliktedir 6- Pnömotoraks: Akciğer grafisi ile ayırt edilebilir. 7- Pulmoner emboli: Bazen wheezing serotonin salınımına bağlı meydana gelebilir. Anamnez ve diğer yardımcı yöntemler ile ayrılabilir. B) Kronik Gidiş 1- KOAH: Anamnezde nöbetler şeklinde gidiş yoktur. Daha ileri yaşlarda ve sıklıkla sigara içenlerde KOAH saptanır. İrreversibl obstrüksiyon genellikle vardır. 2- Bronşektazi:Bol balgam olup, nöbetler genelde yoktur. 3- Allerjik bronkopulmoner aspergillozis (ABPA) ve hipersensitivite pnömonileri astım benzeri semptomlar ile ilk evrede gelebilirler. Tablo 2a: Stabil astımın klinik bulgular ve şiddetine göre sınıflandırılması 58 Astım şiddeti Tedavi Öncesi Klinik Bulguları Akciğer Fonksiyonları İntermittan Semptomlar haftada 1’den az Noktürnal semptomlar ayda 2 ‘den seyrek Alevlenmeler kısadır PEFveya FEV1>%80 PEF veya FEV1 değişkenliği <%20 Hafif Persistant Semptomlar, haftada 1’den fazla, hergün değil Noktürnal semptomlar, ayda 2’den sık Semptomlar aktivite ve uykuyu etkileyebilir PEF veya FEV1 > %80 PEF veya FEV1 değişkenliği, %20 -30 Orta Persistant Hergün semptomlu Semptomlar günlük aktiviteyi etkiler Noktürnal semptomlar, haftada 2’den sık Hergün b2-agonist kullanmayı gerektiren semptomlar PEF veya FEV1 %60-80 PEF veya FEV1 değişkenliği, >%30 Ağır (şiddetli) Alevlenmeler sık Semptomlar devamlı Noktürnal ataklar sık Fiziksel aktivite kısıtlı PEF veya FEV1 %60’ın altında PEF veya FEV1 değişkenliği >%30 Klinik Gelişim B. GEMİCİOĞLU Tablo 2b: Tedavi altındaki hastada kontrol düzeyine göre sınıflama Özellikler Kontrolde (hepsi olmalı) Kısmi Kontrol (herhangi biri/ hafta) Kontrolsüz Gün içi semptom Haftada ≤2 kez yada YOK Haftada 2’den fazla Gece uyanma YOK Varsa Aktivite kısıtlaması YOK Varsa Bir haftada kısmen kontrol atındaki astımdaki 3 veya daha fazla özelliğin bulunması Rahatlatıcı Haftada ≤2 kez yada YOK Haftada 2’den fazla FEV ya da PEF Normal < %80 veya kendi en iyisi Alevlenme YOK 1 veya fazla/yıl gereği 1 Haftada 1 kez Tablo 3: Astım ataklarının şiddetinin sınıflandırması HAFİF ORTA AĞIR ÇOK ŞİDDETLİ Dispne Yürürken Yatabilir Konuşurken Oturur Dinlenirken Dik oturur Sürekli Dik oturur Konuşma Cümlelerle Birkaç sözcükle Kelimelerle Çok zor Genel durum Biraz huzursuz Huzursuz huzursuz İrrite/ konfü Solunum hızı Artmış Artmış >30/dk >30/dk Hoover bulgusu Yok Sık Var + Paradoks sol. Oskültasyon Hafif, ekspirasyonda Yaygın, ekspirasyonda Yagın, inspir.+ ekspirasyonda Sessiz akciğer Nabız/dk <100 100-120 >120 bradikardi Pulsus paradoksus Yok, <10mmHg Olabilir, 10-25mmHg Var, >25mmHg Olmaması solunum kası yorgun FEV1 <%80 %60-80 >%60 yapamaz PaO2 (mmHg) SaO2 (%) Normal >95 >60 >91-95 <60 <91 <60 <90 PaCO2(mmHg) <42 <42 >42 >42 SEMPTOMLAR BULGULAR LABORATUVAR 4- Kronik üst solunum yolu obstrüksiyonları: Trakeobronkomalazi, trakeal tümörler, hipertrofik tonsiller vb. İnspiratuar zorluk ve stridor vardır. İnspiratuvar akımlarda kısıtlanma görülür. zofageal reflü, rinosinüzit, anjiyotensin konverting enzim ve betabloker kullanımları benzer semptomlar vermeleri nedeni ile karıştırılabilir. 5- Karsinoid sendrom: Paroksismal dispne ve wheezing yanında flaşingin ve diyarenin bulunması ve idrarda 5 hidroksiindol asetik asitin saptanması ile tanı konulur. 8-Vokal kord disfonksiyonu: Normalde inspiryumda açılan ve ekspiryumda kapanan kord vokaller bu hastalarda psikojenik nedenle inspiryumda tam açılmaz, bu durum nöbetler şeklnde seyredip astımı taklit edebilir. 6- Kistik fibroz; Genellikle çocuklukta tekrarlayıcı öksürük wheezing ve enfeksiyonlar olur. Ter testi pozitiftir. Malabsorbsiyon vardır. Komplikasyonlar (2) 7- Kronik öksürük yapan astım dışı nedenler: GastroöKlinik Gelişim 1- İnfeksiyonlar: Çoğu viraldir, nadiren bakteryel pnömoniler olabilir. 59 2013; 26: 55-62 2- Atelektazi: Mukus tıkaçlarına bağlı segment atelektazileri görülebilir. 3- Pnömotoraks: şiddetli öksürüklerde rastlanabilir. 4- Bronşektazi, sık enfeksiyonlara bağlıdır. 5- Allerjik bronkopulmoner aspergillozis. 6- Kardiyovasküler komplikasyonlar: Aritmiler ve kor pulmonale saptanabilir. Tedavi Günümüzde astım tedavisinin hedefleri şu başlıklar altında toplanmıştır:1-4 1. Gece ve gündüz semptomlarını en aza indirmek. 2. Akciğer fonksiyonlarını en iyi hale getirerek bu seviyede tutmak 3. Normal günlük aktivitesini sürdürmeyi sağlamak 4. Acile başvuruyu, atakları önlemek beta2 ihtiyacını en aza indirmek 5. En az yan etkiye neden olacak en uygun tedaviyi sağlamak Bu hedeflerin her hasta gelişinde sorgulanması gereklidir. Bu hedeflere ulaşabilmek için izlenmesi gereken ‘ASTIM TEDAVİ PROGRAMI’ şu şekilde olmalıdır:1-3 1. Hasta eğitimi 2. Korunma: tetiği çeken etkenlerin uzaklaştırılması 3. Hastalığın ağırlığının ve veya kontrol düzeyinin belirlenmesi. 4. Uzun süreli tedavi için plan yapılması 5. Atak için tedavi planı yapılması 6. Hastanın düzenli takibi Astımlı hastanın eğitimi yapılırken aşağıda belirtilen konular özellikle irdelenmelidir: 1. Astım hastalığı hakkında açıklama 2. İlaçların türleri ve etkileri 3. İnhalasyon tekniği 4. Çevrede alınacak önlemler 5. Yakınmaları arttığında yapılması gerekenler ve ne zaman hastaneye başvurması ge-rektiği Korunma: 1. Primer önlemler: Genetik yatkınlığı olan kişide duyarlanmanın önlenmesi şeklinde prenatal döneme ait alınabilecek önlemlerdir. 2. Sekonder önlemler: a) Mevcut duyarlanmaya karşın hastalık gelişiminin önlenmesi veya bir allerjik hastalığı olan kişide diğer bir allerjik hastalık gelişiminin engellenmesi (örn. Atopik dermatitli bir çocukta ileride astım gelişiminin önlenmesi) şeklinde perinatal dönemde özellikle alınacak önlemlerden meydana gelir. Çev-resel allerjen temasının azaltılması, pasif sigara dumanı maruziyetinin 60 önlenmesi, immünoterapi, farmakoterapi (antihistaminik kullanımları) önlemleridir. b) Hastalık semptomlarının baskılanmasına yönelik hasta olduğu bilinen bir kişide tetikleyen etkenlerden uzaklaştırma yapılmalıdır Tetiği çeken bu etkenler: Allerjenler (akarlar, polenler, ev hayvanları, hamam böceği, mantar sporları), mesleksel etkenler, sigara, ev içi ve dışı hava kirliliği, infeksiyonlar, kronik üst solunum yolu hastalıkları, ilaçlar, besinler, gastroözofagial reflü (GÖR), psikolojik faktörler olarak sıralanabilir. Kişiden kişiye değişen bu etkenler için gerekli önlemler almalı bildirilmeli gerekirse kitapçık verilmelidir. Farmakolojik Tedavi Astım tedavisinde kullanılmakta olan farmakolojik ajanlar; kontrol edici tedavi ve belirtileri, semptomları giderici tedavi olarak ikiye ayrılmaktadır. Kontrol edici yani uzun süreli tedavi ajanları; kortikosteroidler, uzun etkili beta agonistler, lökotrien reseptör antagonistleri, düşük doz oral uzun etkili teofilin ve anti-immünglobulin-E ve oral steroidlerdir. Semptom giderici, ataklardaki tedavide yer alanlar; hızlı etkili beta2 agonistler, kısa etkili antikolinerjikler (ipratropium), parinteral teofilin, sistemik steroid olarak sıralanabilir.1-3 Tedavinin Prensipleri: Öncelikle hasta eğitimi verilmeli ve tetikleyici etkenlerin denetimi sağlanmalıdır. Hiç tedavi görmemiş hastada hastanın semptomlarına göre uygun basamaktan başlanır. Bir ay sonra kontrole çağrılır, kontrol sağlanmamışsa basamak artırılır. Kontrol sağlanmışsa bu süre minimum 3 aya tamamlanır. Tam kontrol sağlandıktan 3 ay sonra basamak inilir veya kontrol sağlanamamışsa çıkılmalıdır. Tüm basamaklarda ihtiyaç halinde kısa etki başlangıçlı beta 2 agonist verilir. Tüm basamaklarda hastalığın kontrolden çıktığında kısa süreli (5-10 gün) steroid kürü (1mg/kg/gün prednizolon başlanıp azaltılarak) verilir.1-3 Kontrol basamaklarına göre tedavi şeması tablo 4’de verilmiştir. Bu basamaklarda kullanılan steroidlerin çeşitli dozları ise Tablo 5’de yer almaktadır. Aslında kural hastanın tedavisi ile kontrolde olmasıdır. Buna ulaşılamamışsa samak artırmadan önce tetikleyen bir nedenin varlığı araştırılmalıdır. İnhalasyon tekniği ve ilaçlara uyumu gözden geçirilmeldir. Farklı bir fenotip hasta ise buna uygun tedavi ve izlem göğüs hastalıkları uzmanlarınca seçilmeli ve takip edilmelidir. *İKS: İnhale kortikosteroidler **Üçüncü basamak sağlık kuruluşuna göndermeyi düşün *** Sadece tüm kontrol edici tedavilere rağmen astımı kontrol altına alınamayan atopik olduğu kanıtlanmış olgulara uzman merkezlerce uygulanması önerilmektedir. Astım Atağı Astım atağı, ‘öksürük, dispne, göğüste baskı hissi veya hışıltılı solunum yakınmalarının bir veya bir kaçının Klinik Gelişim B. GEMİCİOĞLU hızlı ve giderek artışı ve/ veya ekspiratuar akımlarda belirgin ani düşme durumunu görüldüğü astım nöbetidir’, şeklinde tanımlanabilir.2,10 • Ayda bir kutudan fazla kısa etkili beta agonist tüketme • Oral steroidi kullanıyor veya yeni kesmiş olma Astım atağı nedenleri arasında sıklıkla tetikleyenlere maruziyet ve hasta veya doktordan kaynaklanan tedavi yetersizlikleri vardır. Ancak özellikle riskli olan hastalar hastaneye yatışta önceliklidir, bu riskler şu başlıklarda toplanabilir.1-3,10 • Ek kardiovasküler veya akciğer hastalığı • Psikiatrik problem veya hastalık • Çeşitli nedenler ile tanı ve tedavi hizmetlerine ulaşamama • Daha önce hayatı tehdit edici atak geçirme Astım atağına yaklaşım: • Geçen yıl ikiden fazla hastaneye yatma ve acile başvuru Atak ağırlık derecesi sınıflamasına göre hastaya tedavi uygulanır.2 Bu sınıflama Tablo 3’de verilmiştir. Tablo 4: Kontrole göre tedavi basamakları 1. Basamak 2. Basamak 3. Basamak 4. Basamak 5. Basamak** Hasta eğitimi Çevresel Kontrol Gerektiğinde hızlı etkili ß2-agonist İlk seçenek kontrol edici tedavi Kontrol edici tedaviye gerek yok Düşük doz İKS* Düşük doz İKS+ uzun etkili ß2agonist Orta - yüksek doz İKS+ uzun etkili ß2agonist 4. basamak tedavisine Alternatif tedavi Alternatif tedavi Yetersiz kalırsa eklenebilecekler eklenebilecekler Lökotrien reseptör antagonisti Orta doz İKS Lökotrien reseptör antagonisti Oral kortikosteroid (en düşük doz) veya ve/veya ve/veya Düşük doz İKS+ Lökotrien reseptör antagonisti Yavaş salınımlı oral teofilin Anti Ig-E tedavisi*** veya Düşük doz İKS+ yavaş salınımlı oral teofilin *İKS: İnhale kortikosteroidler **Üçüncü basamak sağlık kuruluşuna göndermeyi düşün *** Sadece tüm kontrol edici tedavilere rağmen astımı kontrol altına alınamayan atopik olduğu kanıtlanmış olgulara uzman merkezlerce uygulanması önerilmektedir. Tablo 5: İnhale kortikosteroid günlük eşdeğer dozları İlaç Düşük doz (micg) Orta doz (micg) Yüksek doz (micg) Beklometazon dipropiyonat (CFC) 250-500 500-1000 1000-2000 Beklometazon dipropiyonat (HFA) 100-200 200-400 400-800 Budesonid* 200-400 400-800 800-1600 Flutikazon 100-250 250-500 500-1000 Mometazon* 200 400 800 Siklosonid* 80-160 160-320 320-1280 *Günde tek doz uygulanabilir Klinik Gelişim 61 2013; 26: 55-62 Astım atağına yaklaşım: Atağın oluşmasına neden olan durum ortadan kaldırılmalıdır. Atak ağırlık derecesi sınıflamasına göre hastaya tedavi uygulanır. Bu tedavi evde, hastanede veya yoğun bakımda olabilir. Hastanın bulgularına göre buna karar verilmelidir. Astım atağında tedavi: Hafif Atak: Kısa etkili beta 2 agonist ilk saatte her 20 dk’da bir 2-4 puf, sonra her saatte bir 2-4 puf uygulanır. 4 saat içinde PEF %80’e ulaşmışsa yanıt iyidir. Hasta 24 saatte bu tedavi ile iyileşirse bir üst basamağa çıkılarak kronik astım tedavisi sürdürülür. İyileşemezse orta atak tedavisi uygulanır. Evde de hastanın uygulayabileceği bir tedavi olup önceden hastaya öğretilmelidir. Orta Atak: Kısa etkili beta 2 agonist ilk saatte her 20 dk’da bir 2-4 puf ÖDİ (ölçülü doz inhaler)ve ara parça (hava haznesi) ile veya nebülizatör ile 2,5 mg salbutamol uygulanır, sonra her 1-4 saatte bir aynı uygulama tekrarlanır. Buna inhaler veya nebül ipratropium bromid eklenmesi daha iyi bir cevap sağlayabilir. Ayrıca 1mg/kg/gün prednizolon veya eşdeğeri steroid 2-4 doza bölünerek uygulamaya eklenir. Satürasyon %90 üzeri olacak şekilde oksijen verilir. Ağır Atak: Kısa etkili beta 2 agonist ve ipatropium bromid nebülizatörle saate 3 defa veya devamlı verilir. Prednizolon 120mg/gün, 2gün boyunca verilip, FEV1 %70 olunca 1mg/kg/gün’e düşülüp 3-10 günde azaltılarak sürdürülür. Satürasyon %90 üzeri olacak şekilde oksijen verilir. Gerekirse, tedaviye, magnezyum ve/veya par enteral teofilin eklenir. Çok şiddetli atak (hayatı tehdit edici): Ağır atak tedavisine ek olarak subkutan veya int-ravenöz beta 2 agonistler eklenebilir. 1 saat içinde özellikle oksijen satürasyonunda ve kan gazlarında düzelme olmazsa noninvazif mekanik vantilasyon gerekirse mekanik ventilasyon uygulanır. Acil izlemden, hastaneye yatışa alınma kriterleri:1-3 Kendi en iyi değerine veya predikte değere gore tedavi öncesi FEV1 veya PEF %25’in altında ise veya tedavi sonrası %40’ın altında bulunuyorsa hastanede yatışa alınmalıdır. Kendi en iyi değerine veya predikte değere gore tedavi sonrası FEV1 veya PEF %40-60 arasındaki olgular izlemdeki ev hastane ve komplians göz önünde bulundurularak seçim yapılır. Yoğun bakıma alma kriterleri:1-3 • Acilde verilen tedaviye yanıtsızlık veya kötüleşme • Konfüzyon, bilinç kaybı, solunum durmasına yakın kriterler 62 • Sürekli oksijen tedavisine rağmen PaO2’nin 60mmHg altında ve/veya PaCO2’nin 45mmHg üstünde ve/veya SO2’nin %90’ın altında olması Acilden çıkarma kriterleri:2,3 Erişkin için 7-10 günlük prednizolon tedavisi ve devam edecek bronkodilatör tedavi ve-rilmelidir. Atak öncesi duruma dönen hasta ile birlikte kısa etkili bronkodilatörler azaltılarak kesilir. İnhale steroid tedaviye devam edilir veya başlanır. Hastanın durumuna göre buna uzun etkili beta 2 agonist eklenebilir. Hastanın inhalasyon tekniği kontrol edilir. Hastada atağa neden olan kriterler saptanıp, gerekli önlemler aktarılır. • Alacağı tedavi planı gözden geçirilerek verilir • Aldığı prednizolon dozu ve zamanı not edilir Hasta acil bölümden çıktıktan sonar da 24 saat takipte olmalı ve sonraki bir kaç günde doktor ile yakın ilişki sağlayabileceği bir yerde bulunmalıdır. Sevk zinciri: Erişkin astımı aile hekimince tedavi edilebilir Ancak 1) Tanı güçlüğü çekilen 2) Önerilen tedavi ile yanıt alınamayan 3) Ağır persistan olgular 4) Hayatı tehdit edici ataklar geçiren hastalar uzman hekimlere ve merkezlere gönderil-melidir. Kaynaklar 1. Türk Toraks Derneği Astım Tanı ve Tedavi Rehberi. Türk Toraks Dergisi 2009:10, ek10. 6-75. 2. Gemicioğlu B. Astım. Umut S (ed) Göğüs hastalıkları ders kitabı. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi 40. Yılda 40 Kitap serisi. İstanbul Üniversitesi Basım ve Yayım Müdürlüğü, İstanbul 2008: 263-304 3. Global initiative for asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO workshop report. National Institute of Health. National Hearth, Lung,and Blood Instute.Publication No:02-3659, Revised 2006 and Available online revised 2012 from http://www.ginasthma.org/pdf/archived/ GINA_Report_072007.pdf. 4. Expert Panel Report 3(EPR-3): Guidelines for the diagnosisand management of asthma-Full Report 2007, J Allergy Clin Immunol 2007;120:s94-s138. 5. Demir T. Solunum fonksiyon testleri. In: Gemicioğlu B Ed. Tanımdan tedaviye as-tım. 1st. Ed. İstanbul. Turgut yayıncılık ve ticaret AŞ. 2004; 271-278 6. Toraks Derneği Astım Çalışma Grubu. Astım tanı testleri rehberi. Toraks Dergisi. 2003: 4:2ek 7. Molis MA, Molis WE. Exercise-induced bronchospasm. Sports Health. 2010;2(4):311-7. 8. Mungan D. Yaşlılarda astma. In: Kalyoncu A. F. Ed. Bronş astması 2001. Atlas kitapçılık Ltd. Şti. 1st. Ed. Ankara 2001: 137-154. 9. Karakaya G. Öksürükle seyreden astma. In: Kalyoncu A. F. Ed. Bronş astması 2001. Atlas kitapçılık Ltd. Şti. 1st. Ed. Ankara 2001: 85-92. 10. Rodrigo GJ, Rodrigo C, Hall JB. Acute Asthma in Adults: Review. Chest 2004;125:1081-102. Klinik Gelişim Derin Ven Trombozu ve Pulmoner Embolizm Prof. Dr. Esen KIYAN İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul Venöz Tromboembolizm (VTE) hem derin ven trombozunu (DVT) hem de pulmoner emboliyi (PE) kapsar. Sık görülür, sık atlanır ve nüks sıktır. Mortalite yüksektir.1 Uzun vadede kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon ve post-trombotik sendrom gibi komplikasyonları olabilir. Patogenezde damar endotel hasarı, hiperkoagulasyon ve venöz staz yer alır. Bu faktörlerden en az birine yol açan edinsel ve/veya kalıtsal faktörler varlığında VTE gelişebilir2 (Tablo 1). VTE’nin semptom ve bulguları hastalığa özgün olmadığı için hastaların önemli bir kısmına tanı konulamaz veya tanı süresi uzar. Tanı konulamayan ve tedavi edilmeyen olgularda mortalite %25-30 iken tedavi uygulananlarda mortalite %28’e düşer.1 Tedavi uygulanmayan olgular yanında tedavi uygulanan olgularda da nüks söz konusudur.3 Nüksün en yüksek olduğu dönem tedavinin sonlanmasından sonraki ilk bir yıldır. Özellikle malignite ve herediter trombofili olgularında, tedavi tamamlanmasına rağmen D-dimer seviyesi yüksek seyredenlerde ve herhangi bir risk faktörünün saptanamadığı VTE olgularında nüks fazladır.4,5 VTE tüm hastane ölümlerinin %5-15’inden sorumludur.6 Hemodinamik açıdan stabil olmayan PE olgularında mortalite %20-30 bildirilmiştir.7 Mortalite kanser olgularında, ileri yaşta ve kardiyovasküler hastalık varlığında daha yüksektir.8 Yüksek mortalite ve nüksler nedeniyle VTE riski taşıyan olgularda proflaksi çok önemlidir. VTE tanısında ilk basamak klinik olasılığın belirlenmesidir. D-dimer, ekstremite ultrasonografisi (USG), venografi, spiral BT pulmoner anjiografi, sintigrafi, pulmoner anjiografi tanıda önemlidir. Medikal tedavide trombolitik ajanlar, anfraksiyone heparin (UFH), düşük moleküler ağırlıklı heparin (DMAH), fondaparinuks, K vitamini antagonisti (warfarin) ve cerrahi tedaviler (embolektomi, vena Tablo 1: VTE risk faktörleri12 Genetik risk faktörleri Kazanılmış risk faktörleri Antitrombin III eksikliğiİleri yaş Protein C eksikliğiŞişmanlık Protein S eksikliğiUzun süren seyahat Aktive protein C rezistansı (Faktör V Leiden) İmmobilizasyon Protrombin G20210A mutasyonu Majör cerrahi (pelvik, abdominal) HiperhomosisteinemiNefrotik sendrom Konjenital disfibrinojenemiKanser Antikardiyolipin antikorlarıKonjestif kalp yetmezliği Plazminojen eksikliğiMiyokard infarktüsü Faktör VII eksikliğiİnme Faktör IX artışıOral kontraseptif kullanımı Faktör VIII artışıHormon replasman tedavisi Kemoterapi Santral venöz kateter Spinal kord yaralanması Polisitemia Vera Gebelik ve lohusalık Travma Klinik Gelişim 63 2013; 26: 63-73 kava inferior filtresi) yer alır. Bu derlemede derin ven trombozu ve pulmoner emboli kliniği ve tanısı ayrı başlıklar altında, tedavi ise venöz tromboembolizm tedavisi başlığı altında anlatılacaktır. Daha geniş bilgi için Türk Toraks Derneğinin “Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporunu”nu okumanız önerilir (www.toraks.org.tr). Derin Ven Trombozu (DVT) Derin ven trombozu (DVT) olgularının kabaca yarısında semptom yoktur.9 Alt ekstremitede DVT gelişen olgularda görülebilecek semptom ve bulgular ağrı, hassasiyet, eritem, yüzeyel venlerde genişleme, ısı artışı, ödem, bacakta çap artışı ve Homans belirtisidir (dizin fleksiyonu ve ayak bileğinin dorsofleksiyonu ile ortaya çıkan baldır ağrısı). Alt extremite DVT’si pulmoner embolinin en sık nedenidir. Alt ekstremitenin proksimal DVT’sinde (popliteal ven ve üzeri) PE riski kabaca %50 dir.10 İzole baldır trombüslerinde tedavi uygulanmadığında olguların %25’inde trombüs proksimale doğru ilerleyerek PE’ye neden olabilir. Bu nedenle izole baldır trombüsleri dikkate alınmalıdır. Cerrahiye veya geçici risk faktörüne bağlı baldır DVT’sinde 3 aylık antikoagulan tedavi önerilmektedir.11,12 Diğer bir yaklaşımda asemptomatik izole baldır DVT’si ise veya antikoagulan kontrindike ise seri USG’lerle (2 hafta süreyle, haftada bir) takip etmektir. DVT olguları nüks ve post-trombotik sendrom açısından izlenmelidir. Alt ekstremite dışı DVT’lerde kalıtsal risk faktörleri, malignite veya invaziv girişimler araştırılmalıdır. Süperfisiyal venöz trombozlarda 5cm’den uzun bir tromboz varsa en az 45 günlük antikoagulan tedavi önerilmektedir. Tanı DVT’ye ait semptom ve bulgular başka bir çok durumda da olabileceği için DVT tanısında düşük prediktif değere sahiptirler. Tanı için DVT klinik olasılığını değerlendiren skorlama yöntemleri, D-dimer değeri ve objektif görüntüleme yöntemleri (venöz ultrasonografi, MRI, BT, venografi gibi) önemlidir.11-14 Tanıda ilk basamak DVT klinik olasılığının belirlenmesidir.12 Bu amaçla kullanılan en güncel skorlama Well’s skorlamasıdır.15, 16 (Tablo 2). Bu skorlama yöntemi ayaktan başvuran DVT şüpheli genç hastalarda ve komorbiditesi olmayan hastalarda güvenilirdir. Hastanede yatanlarda, yaşlılarda ve ek hastalığı olanlarda güvenilirliği bilinmemektedir. Yüksek klinik olasılık varsa objektif görüntüleme yöntemi kullanılır.12 DVT için en sık kullanılan noninvaziv tetkik ekstremitelerin utrasonografik incelemesidir.17,18 Güvenilir, non-invaziv bir testtir ve femoral venden proksimal baldır venlere kadar olan alanı değerlendirir. USG yapılamıyor ise veya yüksek klinik olasılığa rağmen USG negatif ise BT veya MRI tercih edilmelidir. BT venografi BT pulmoner anjiografi ile birlikte yapılabilir. MRI non-invazivdir ve BT venografinin tersine radyasyona maruziyet yoktur. Kontrast venografi tanıda altın standart olmakla birlikte invaziv bir yöntemdir, kontrast madde gerektirir, ağrılıdır ve pahalıdır. Bu ne- 64 Tablo 2: DVT için Wells klinik skorlaması12 Kanser Felç veya yakın zamanda alçı Üç günden uzun yatak istirahati veya son bir ayda cerrahi Palpasyonla bacakta ağrı Tüm bacakta şişkinlik Baldı çapında diğer bacağa göre 3 cm üzeri artış Etkilenen bacakta gode bırakan ödem Etkilenen bacakta yüzeyel venlerde genişleme DVT dışında başka alternatif tanı olasılığı 1 1 1 1 1 1 1 1 -2 Total skor ≤o ise düşük, 1-2 ise orta, ≥3 ise yüksek klinik olasılık Modifiye Wells skoru için: Total skor≥2 ise DVT olası Total skor <2 ise DVT olası değil denle yüksek DVT klinik olasılığına rağmen noninvaziv yöntemlerin başarısız kaldığı durumlarda tercih edilir.19 İlk DVT atağına yaklaşım: Well’s skorlaması ile klinik olasılık belirlenir ve D-dimer testi yapılır. Wells skorlamasına göre DVT olası değilse (skor ≤2) ve ELISA ile bakılan D-dimer testi negatif ise DVT dışlanır. Klinik skorlamaya göre DVT olası ise (skor>2) D-dimer sonucu ne olursa olsun USG yapılır (TTD raporu). D-dimer negatif ve USG negatif ise DVT dışlanır. D-dimer pozitif ancak USG negatif ise bir hafta sonra USG tekrarlanır. Kontrol USG negatif kalırsa DVT dışlanır.12 Rekürran DVT’ye yaklaşım: Önceden geçirilmiş DVT’si olan ve nüks düşünülen olgularda yanlış pozitif ultrasonografi olasılığı vardır. Bu olgularda impedans pletismografisinin yanlış pozitiflik olasılığı daha düşüktür. USG de ekojenitenin saptanamaması, pıhtının tıkayıcı olması ve devamlılık göstermesi akut trombüs lehinedir. Eski USG raporuna göre pıhtının büyümesi veya daha proksimale uzanması da nüks lehinedir. Bu olgularda karar verilemiyor ise seri ultrasonografi veya venografi düşünülmelidir.12 Pulmoner Embolizm (PE) Pulmoner emboli (PE) sıklıkla alt ekstremite derin venöz sistemdeki trombüsten (özellikle iliofemoral venlerdeki) kaynaklanır.20-22 Bununla birlikte sağ kalpten, pelvik, renal ve üst ekstremite venlerinden de kaynaklanabilir. Büyük trombüsler ana pulmoner arter bifurkasyonuna ve lober dallara yerleşerek hemodinamik bozukluğa neden olurken küçük trombüsler periferik dallara giderek plevral ağrıya neden olurlar. Trombüs küçük periferik pulmoner damarları tıkayarak infarktüse neden olabilir. Kronik kardiyopulmoner hastalığı olanlarda infarktüs oranı yüksektir.23 Vasküler yatakta mekanik tıkanıklık, ventilasyon-perfüzyon dengesinin bozulması ve inflamatuar mediatörlerin salınımıyla gelişen surfaktan disfonksiyonu-atelektazi ve intrapulmoner şantlar gaz alışverişini bozar.24 Klinik Gelişim E. KIYAN PE klinik olarak üçe ayrılır:1) Nonmasif PE (sistemik kan basıncı ve sağ ventrikül fonksiyonları normal), 2) Submasif PE (hipotansiyon ve/veya şok olmaksızın sağ ventrikül disfonksiyonu-dilatasyon ve hipokinezi var), 3) Masif PE (hipotansiyon ve/veya şokun eşlik ettiği sağ ventrikül disfonksiyonu vardır). Damar yatağının %50’den fazlasının tıkanması ve ortalama pulmoner arter basıncının kısa sürede 40mmHg üzerine çıkması masif pulmoner emboliye neden olur. Semptom ve bulgular PE için spesifik değildir.19,25 En sık görülen semptomlar istirahatte veya eforda nefes darlığı ve çarpıntıdır. Diğer semptomlar plöretik ağrı, öksürük, hemoptizi, hırıltı ve senkoptur. Bazen tek yakınma nefes darlığı olabilir veya hiçbir yakınma olmayabilir. En sık görülen fizik muayene bulguları taşipne, taşikardi, ral, solunum seslerinde azalma, pulmoner odakta sert S2 ve juguler venöz dolgunluktur.11,12 Hipotansiyon sık değildir. Masif PE’de akut sağ yetmezlik bulguları saptanabilir. DVT’ye ait semptom ve bulgular (ödem, eritem, hassasiyet, ağrı) sıktır. Tanı VTE’de mortalite ve nüks yüksek olduğu için tanı en kısa zamanda konularak tedavi başlanmalıdır. Ancak semptomlar, fizik muayene bulguları, labaratuar bulguları (lökositoz, yüksek sedimentasyon, yüksek LDH veya SGOT), arter kan gazı, akciğer grafisi ve elektrokardiyografi hastalığa spesifik değildir.26 Arter kan gazında (AKG) sıklıkla hipoksemi, hipokapni ve solunumsal asidoz görülür.27 Masif PE’de hipotansiyon ve solunumsal kollaps nedeniyle hiperkapni ve respiratuar-metabolik asidoz (laktik asidoz nedeniyle) saptanabilir. Bazı olgularda AKG normal olabilir veya hafif bir hipoksemi saptanabilir. En sık saptanan elektrokardiyografi (EKG) bulguları ST ve T dalga değişiklikleridir.12 Atrial aritmiler, inkomplet sağ dal bloğu, sağ eksen sapması görülebilir. Prekordiyal derivasyonlardaki T dalga negatifliği ciddi sağ ventrikül disfonksiyonu ile uyumludur. Masif olgularda DII, DIII ve AVF’de p dalgaları, sağ ventrikül yüklenme bulguları ve S1Q3T3 paterni görülebilir.28 Akciğer grafisinde görülebilecek bulgular çizgisel (subsegmenter) atelektaziler (Resim 1), plevral sıvı, diyafragma yüksekliği, plevra tabanlı opasite, pulmoner arterde genişleme, pulmoner arterde ani damar kesilmesi, sağ ventrikülde genişleme ve lokal saydamlık artıştır (oligemiye bağlı).11,12 Akciğer grafisinin normal olabileceği de unutulmamalıdır. PE olgularının %20-25’inde akciğer grafisi normaldir.26 Bu nedenle akut dispne, taşikardi, taşipne ve hipoksemi ile gelen ve akciğer grafisi normal olan olguda mutlaka PE düşünülmelidir. Ekokardiyografi PE için rutin bir inceleme değildir. Masif ve submasif PE düşünülen olgularda kullanılmalıdır. Ekokardiyografi PE ile karışabilecek diğer klinik durumların ayırıcı tanısı için de önemlidir. Transözofageal ekokardiyografi sağ kalpteki ve özellikle sol ana pulmoner arter proksimalindeki trombüsleri transtorasik ekokardiyografiye göre daha iyi gösterir.29 PE’de görülebilen ekokardyografik bulgular sağ ventrikül çapında artış, sağ ventrikül fonksiyonunda azalma, triküspid regurgitasyonu, sağ ventrikülde trombüs, sağ ventrikül apeksi dışındaki alanda bölgesel duvar hareket bozukluğu, pulmoner arter basıncında artış ve interventriküler septumda paradoks harekettir.30,31 PE tanısında altın standart pulmoner anjiografidir ancak invaziv bir yöntemdir. Dolma defekti veya damarda ani kesilme PE’yi gösterir. Yüksek klinik olasılık varlığında invaziv olmayan incelemelerle PE dışlanamaz ise pulmoner anjiografi yapılmalıdır. Günümüzde klinik olasılık, D-dimer, ekstremite USG, akciğer sintigrafisi, akciğer tomografisini ve ekokardiyografiyi içeren noninvaziv tanı algoritmaları kullanılmaktadır.32 (Şekil 1 ve 2). PE tanı yaklaşımında kliniğinizde bulunan tetkiklere göre ve hastanın özelliklerine göre (böbrek yetmezliği veya morbid obesite gibi) farklı algoritmaları kullanabilirsiniz. Algoritmaların ilk basamağı PE klinik olasılığını belirlemektir.33 PE klinik olasılık değerlendirmesi: Bu amaçla en sık Wells ve modifiye Wells skorlamaları kullanılmaktadır.34 (Tablo 3). PE için modifiye Wells kriterleri orijinal Wells kriterlerine benziyor ancak modifiye formda hastalar PE olası (skor >4) ve PE olası değil (skor ≤4) şeklinde sınıflandırılıyor. Klasik Wells skorlamasında Tablo 3: PE için Wells klinik skorlaması 12 Resim 1: Akciğer grafisinde bilateral çizgisel (subsegmenter) atelektaziler. Klinik Gelişim Bulgu Puan DVT semptom ve bulguları PE için Alternatif tanı olasılığı düşük Taşikardi (>100/dk) Son 4 hafta içinde immobilizasyon/ cerrahi öyküsü Daha önce geçirilmiş DVT veya PE öyküsü Hemoptizi Kanser varlığı 3 3 1.5 1.5 1.5 1 1 Total skor<2 ise düşük klinik olasılık, 2-6 ise orta klinik olasılık, >6 ise yüksek klinik olasılık Modifiye Wells skorlaması için total skor ≤4 ise PE klinik olasılığı zayıf, >4 ise PE klinik olasılığı kuvvetli 65 2013; 26: 63-73 Şekil 1: PE şüphesinde tanısal yaklaşım12 Şekil 2: Masif pulmoner embolizm şüphesinde tanı ve tedavi algoritması. 66 Klinik Gelişim E. KIYAN madde alerjisi olanlarda veya radyasyon riskinden kaçınılması gereken durumlarda (gebelik gibi) kullanılabilir.11 Resim 2: Perfüzyon sintigrafisinde bilateral çok sayıda segmenter perfüzyon defektleri. ise sınıflama yüksek olasılıklı PE (skor>6), orta olasılıklı PE (skor 2-6) veya düşük olasılıklı PE (skor<2)olarak yapılıyor. D-dimer: D-dimer endojen fibrinolitik sistemin trombüsü parçalaması ile açığa çıkan fibrin yıkım ürünüdür. PE dışında başka durumlarda da yükselir.35 Bu nedenle PE şüphesi olan hastada pozitif saptanması tanı koydurmaz. Tets için kantitatif ölçümler (ELISA ve turbidimetrik testler) kullanılmalıdır.36 ELISA ile >500 ng/ ml sonucu pozitif kabul edilir. Subsegmenter yerleşimli PE’de D-dimer pozitifliği %50 düzeyindedir. D-dimer negatifliği genç, ek hastalığı olmayan ve PE şüphesiyle ayaktan tetkik edilen hastalarda ve acil servisinde klinik skorlama ile birlikte PE tanısını dışlamada kullanılır.37 Yaşlı, ek hastalığı olan, hastanede tedavi gören, kanser ve yoğun bakım ünitesindeki olgularda D-dimer güvenilir değildir. PE klinik olsılığı yüksek olgularda D-dimerin negatif olması PE tanısını dışlamaz. Bu durumda ek tetkikler yapılmalıdır. D-dimer’in yüksek olabileceği durumlar gebelik, böbrek hastalıkları, tümörler, ciddi karaciğer hastalıkları, sistemik enflamatuar yanıt sendromu, cerrahi, travma (doku iskemisi, nekroz), ciddi enfeksiyonlar, kardiovasküler hastalıklar, dissemine intravasküler koagulasyon, ve atriyal tromboembolizmdir (inme, MI, atrial fibrilasyon). PE olası ve ELISA ile bakılan D-dimer testi <500 ng/ mL ise PE dışlanır. PE olası veya olası değil ama D-dimer>500 ng/mL ise ek tetkik gerekir. Akciğer sintigrafisi: Yüksek klinik olasılığa rağmen akciğer tomografisinin non-diyagnostik kaldığı durumlarda, kontrast madde allerjisi olanlarda veya böbrek yetmezliği olanlarda tanı için perfüzyon sintigrafisi önerilmektedir.38 Sintigrafide segmenter perfüzyon defektleri PE ile uyumludur (Resim 2). Yaşlılarda, hastanede yatanlarda, ek kardiyovasküler hastalığı olanlarda ve altta yatan akciğer hastalığı olanlarda ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi çekilmelidir. Sintigrafi sonucu klinik olasılıkla birlikte değerlendirilmelidir. Eşlik eden kardiyopulmoner hastalığı olmayan ve akciğer grafisi normal olan olguda perfüzyon sintigrafisi normal ise PE dışlanır. Ancak bu olguda klinik olasılık yüksek ise tanı için ek inceleme yapılmalıdır. Yüksek klinik olasılık ve yüksek sintigrafik olasılık varlığında antikoagulan tedavi başlanmalıdır. Klinik olasılık düşük ise veya hastanın önceden geçirilmiş PE’si var ve eski sintigrafisi ile yenisi benzer ise yeni yüksek olasılıklı sintigrafi tanı koydurucu değildir. Ek inceleme (MD BT anjiografi gibi) gerekir. PE şüphesi ile sintigrafi çekilen olguların hemen hemen yarısında sintigrafi non-diyagnostiktir (düşük-orta olasılıklıdır). Düşük olasılıklı sintigrafi varlığında klinik olasılık da düşük ise tanı büyük ölçüde dışlanır.39 Bunun dışındaki durumlarda ek incelemeler gerekir. Sintigrafinin klinik olasılıkla birlikte değerlendirilmesi: • PE klinik olasılığı ne olursa olsun sintigrafi normal ise PE’yi dışla. • PE klinik olasılığı düşük ve sintigrafi düşük olasılıklı ise PE’yi dışla. • PE klinik olasılığı yüksek ve sintigrafi yüksek olasılıklı ise PE tanısı koy. • Klinik olasılık ve sintigrafik olasılıklarının diğer kombinasyonlarda ek tetkik gerekir (multidetektörlü BT pulmoner anjiografi veya seri ekstremite USG) Multidedektörlü (MD) BT pulmoner anjiografi: Bu tetkik ile hem trombüs ve infarkt dokusu (Resim 3 ve 4) görülür hem de diğer alternatif tanılara ait bulgular saptanabilir. Segmenter dallara kadar olan trombüsler kolaylıkla saptanır. Dedektör sayısı arttıkça subsegment ve ötesindeki trombüsleri saptama gücü de artar.40 Son yıllarda PE tanısında çok detektörlü BT sintigrafinin önüne geçmiştir. Alt ekstremite doppler ultrasonografsi: PE olgularının ancak 1/3’ünde DVT pozitif saptanır. Baldır venleri dahil olmak üzere tüm venöz sistem incelenmelidir. Negatif saptanan bazı olgularda aralıklarla USG yapılması gerekebilir.12 Ayaktan tetkik edilen nonmasif PE şüpheli olguya yaklaşım: Klinik olasılık değerlendirmesi ve D-dimer testi birlikte değerlendirilir (Şekil 1). Bu yaklaşımla PE dışlanamaz ise veya yüksek klinik olasılık söz konusu ise DVT’ye yönelik alt ekstremite ultrasonografisi, MD BT anjiografi ve perfüzyon sintigrafisi gibi noninaziv ek incelemeler yapılmalıdır.12 MR angiografi: Solunumsal ve kardiyak hareket artefaktları nedeniyle PE’de kullanımı sınırlıdır. Kontrast Hastanede yatan ve ek hastalığı olan PE şüpheli olguya yaklaşım: Bu olgularda hem D-dimer testi hem de kli- Klinik Gelişim 67 2013; 26: 63-73 nik skorlama güvenilir olmadığı için bu iki yaklaşımla PE’yi dışlamak yanıltıcı olabilir. Bu olgularda MD BT anjiografinin öncelikli olması uygundur.12 Çok detektörlü BT anjiografiye aynı senasta alt ekstremite BT’sinin de eklenmesi tanı şansını artırır.41 Bu olgularda yüksek olasılıklı sintigrafinin pozitif prediktif değeri düşer.42 Bu nedenle tanıda sintigrafi kullanılacak ise ventilasyonperfüzyon sintigrafisi tercih edilmelidir.43 Masif PE şüphesi olan olguya tanı yaklaşımı: Akut nefes darlığı, siyanoz, akut sağ kalp yetmezliği bulguları ve hipotansiyon/şok tablosu varlığında bu tabloya neden olabilecek diğer patolojilerin (aort disseksiyonu, MI, perikard tamponadı gibi) ayırıcı tanısı için acil ekokardiyografi yapılmalıdır. Sağ ventrikül disfonksiyonu saptanan olguda alt ekstremite USG ile DVT araştırılmalıdır. USG’de trombüs saptanması trombolitik tedavi başlamak için yeterlidir. USG yapılamıyorsa veya negatif ise MD BT anjiografi veya pulmoner anjiografi yapılmalıdır (Şekil 2).12 PE’de yüksek mortalite göstergeleri: Sağ ventrikül disfonksiyonu,44 beyin natriuretik peptid (BNP)>100pg/mL veya N- terminal (NT)-proBNP>600ng/Ml,45,46 sağ ventrikülde trombüs,47 yüksek serum troponin düzeyi.48,49 Venöz Tromboembolizmde Tedavi DVT ve PE’nin tedavi ilkeleri aynıdır.12,19 VTE’de üç temel yaklaşım vardır: 1- Antikoagulan tedavi. Yeni trombüs oluşumunu engeller ve mevcut trombüsün büyümesini önler. Antikoagulan tedavi için UFH, DMAH, fondaparinuks veya K vitamini antagonisti kullanılır. 2-Reperfüzyon tedavisi. Sitemik trombolitik tedavi, cerrahi embolektomi veya kateter embolektomiyi kapsar. 3- Vena kava inferior filtresi. Alt ekstremitedeki trombüsün akciğere ulaşmasını engeller. Tedaviye başlamadan önce hastalığın şiddeti ve kanama riski değerlendirilmelidir. Masif, submasif veya nonmasif PE varlığında tedavi yaklaşımı değişir (Şekil 3). Aktif iç organ kanaması veya yeni intrakraniyal kanama antikoagulan tedavi için kesin kontrindikasyondur. Bu durumda cerrahi tedavi yöntemleri ve inferior vena kavaya filtre takılması düşünülmelidir. Son iki hafta içinde cerrahi müdahale veya travma, kanama diyatezi, kontrol altına alınamayan hipertansiyon (sistolik kan basıncı>200mmHg, diastolik kan basıncı>120mmHg) ve diğer kanama riski yaratan durumlar göreceli kontrendikasyonlardır. Bu durumda hekim antikoagulan tedavi için yarar-zarar hesabı yapmalıdır.12 VTE’de antikoagulan tedavi dışında dikkat edilmesi gereken bazı durumlar söz konusudur. Antikoagulan tedavi uygulanan hastalarda intramusküler enjeksiyonlardan kaçınılmalıdır. PE’ye ait ciddi göğüs ağrısı için nonsteroidal anti-enflamatuar ilaçlar kullanılabilir. Hasta hipoksemik ise oksijen tedavisi uygulanmalıdır. Ciddi solunum yetersizliği olanlarda mekanik ventilasyon desteği verilmelidir. Resim 3: Bilateral sağ ve sol pulmoner arterlerde trombüsler. Tanı öncesi ampirik antikoagulan tedavi başlanması gereken durumlar:12 1- PE klinik olasılığı yüksek ve kanama riski yüksek değilse 2- PE klinik olasılığı orta ve tanıya yönelik tetkikler 4 saatten uzun sürecek ise 3- PE klinik olasılığı düşük ve tetkikler 24 saatten uzun sürecek ise Resim 4: Sol akciğerde subplevral yerleşimli enfarkt alanı. 68 Bu durumlarda tetkikler öncesi başlanan ampirik tedavi PE tanısı dışlanırsa kesilir, PE tanısı doğrulanırsa devam ettirilir. Hemodinamik olarak stabil olgularda ampirik tedavi olarak DMAH tercih edilir. İkinci tercih fondaparinuks olabilir. Hipotansif olguda, morbid obez olguda veya kanama riski yüksek olguda iv UFH tercih edilmelidir. Ağır böbrek yetmezliği olanlarda (kreatinin klerensi<30mL/dk) iv veya subkütan UFH kullanılmalıdır. Kanama için risk faktörleri: 65 yaş üzeri, trombositopeni, yakın zamanda cerrahi veya kanama, antitrombosit tedavisi, diyabet, kanser, inme hikayesi, sık Klinik Gelişim E. KIYAN Şekil 3: PE’de tedavi yaklaşımı. düşmeler, böbrek yetmezliği, karaciğer yetmezliği, alkol kullanımı. Antikoagulan tedavi: Antikoagulan ilaçlar trombüsü eritmez veya küçültmez. Bu ilaçlar yeni pıhtı oluşumunu ve mevcut pıhtının büyümesini engellerler. Antikoagulasyon için başlangıçta iv veya sc UFH, sc DMAH veya sc fondaparinuks kullanılır.50 Başlangıç intravenöz UFH dozu vücut ağırlığına göre ayarlanır ve aPTT düzeyine göre düzenlenir (Tablo 4). Daha sonra oral K vitamini antagonistine (warfarin) geçilerek devam edilir. Kanıtlanmış nonmasif ve submasif PE olgularında tedaviye ilk 24 saat sonunda (UFH kullanılan olgularda ise aPTT≥ normalin 1.5 katı olduğunda) oral antikoagulan eklenmelidir.51 Heparin+oral antikoagulan altında ardışık iki gün süreyle INR değeri 2-3 arasında saptanınca heparin kesilir ve idame tedavisine oral antikoagulanla en az 3 ay devam edilir. Bazı durumlarda idame tedavisi DMAH veya fondaparinuksla yapılmak zorundadır. UFH: Kiloya göre iv UFH uygulaması (80 U/kg bolus followed by 18 U/kg/hr ivsürekli infuzyon) tercih edilmelidir (Tablo 4). UFH tedavisinin etkinliği aPTT kontrolleri ile yapılmalıdır. aPTT istenilen düzeye çıkana kadar ilk 24 saat her altı satte bir aPTT değeri bakılmalıdır. İstenilen değere ulaşıldığında günlük ölçümlere geçilir. aPTT’nin normal değeri 25-35 saniyedir. Heparin tedavisinde önerilen “hedef değer” hastanın bazal değerinin 1.5-2.5 katı olmalıdır. Bazal aPTT değeri normal olmayan olgularda, çok yüksek doz UFH gereken olgularda, kanser olgularında ve gebelerde aPTT takibi yerine anti-faktör Xa kullanılmalıdır. UFH iv dışında sc da uygulanabilir. Subkütan uygulama iki şekilde yapıla- Klinik Gelişim bilir. IV 5000 U UFH bolus ve takiben 2x 17,500 U sc uygulamasında başlangıç dozundan 6 saat sonra aPTT değerine bakılarak doz ayarlaması yapılır. Diğer uygulamada ise 333 U/kg UFH sc uygulanır ve takiben 12 saatte bir 250 U/kg UFH sc tekrarlanır. Bu uygulamada aPTT takibi gerekmez. Bazı olgularda kilodan bağımsız olarak çok yüksek heparine ihtiyaç (>35 000 IU/gün) duyulur. Bu durum heparin direnci olarak tanımlanır ve aPTT düzeyi subterapötik düzeylerde iken plazma heparini hedeflenen düzeydedir. Heparin direnci düşünülen olgularda aPTT yerine anti-faktör Xa aktivitesi kullanılmalıdır. Tedavide DMAH tercih edilmelidir.11,12 DMAH: Subkütan uygulanır. Majör kanama ve nüks açısından UFH’ye göre daha avantajlıdır. Hamilelik döneminde ve emziren annelerde kullanımı güvenlidir. Stabil VTE olgularında ve özellikle kanser olgularında tercih edilir. Böbrek yetmezliği olan olgularda (kreatinin klerensi <30 mL/dk) doz ayarlaması gerekir. Tedavi sırasında monitorizasyon gerekmez. Monitorizasyon gereken özel durumlarda sc uygulamadan 4 saat sonra anti-Xa düzeyi kontrol edilir.52 Fondaparinuks: Trombosit fonksiyonları üzerine etkisi yoktur. Günde tek doz sc uygulanır. Hem VTE proflaksisinde hem de tedavisinde kullanılır. DVT proflaksisi için sc 1x2.5 mg kullanılır. VTE tedavisi için doz kiloya göre belirlenir. Elli kg altındakilerde 1x5 mg, 50-100 kg arasındakilerde 1x7.5 mg veya 100 kg üzeri olanlarda 1x10 mg kullanılır. Ciddi böbrek yetmezliğinde kullanımı önerilmez. Tedavi en az beş gün sürdürülmelidir. Akut bakteriyel endokarditte kontrindikedir. Heparine bağlı trombositopeni gelişenlerde kullanılabilir. Hamilelerde ve emzirme süresince kullanımı önerilmemektedir.12 69 2013; 26: 63-73 Tablo 4: Vücut ağırlığına göre UFH uygulaması 12 aPTT düzeyiHeparin dozu Başlangıç heparin dozu 80IU/kg bolus, sonra 18IU/kg/saat infüzyon aPTT<35sn 80IU/kg bolus ve infüzyon hızını 4IU/kg/saat artır aPTT 35-45sn 40IU/kg bolus ve infüzyon hızını 2IU/kg/saat artır aPTT 46-70sn Heparin dozunda değişiklik yapma aPTT 71-90sn İnfüzyon hızını 2IU/kg/saat azalt aPTT>90sn İnfüzyonu 1 saat durdur, sonra infüzyon hızını 3IU/kg/saat azalt Tablo 5: Yüksek INR düzeyi ve/veya kanama varlığında tedavi yaklaşımı. DurumYaklaşım 5>INR>3 ve ciddi kanama yok Dozu azalt veya atla, INR terapötik aralığa geldiğinde öncekinden daha düşük dozda devam et 9>INR>5 ve ciddi kanama yok İlk bir veya iki dozu atla, terapötik aralığa ulaşınca dozu ayarla (hasta ciddi kanama riski taşıyorsa ilk dozu atla ve K vitamini (oral 1-2.5mg) ver INR>9 ve ciddi kanama yok Warfarini kes, daha yüksek doz K vitamini ver ve gerektikçe K vitamini ver Herhangi bir INR+ciddi kanama Warfarini kes, K vitamini (10 mg iv yavaş infüzyon) ver, duruma göre TDP, PKK, veya rekombinan faktör VIIa verilebilir, K vitamini gerektikçe 12 satte bir tekrarlanabilir Hayatı tehdit eden kanama Warfarini kes, K vitamini + TDP, PKK veya rekombinan faktör VIIa ver. INR’ye göre gerektikçe tekrarla. İnferior vena kavaya filtre takılma endikasyonları: Antikoagulan kontrindike ise, antikoagulan tedavi başarısız ise, tedavi altında yeni bir PE atağı olduysa, antikoagulan tedavi altında masif kanama geliştiyse veya hasta yeni bir PE atağını tolere edemeyecek durumda ise filtre düşünülmelidir.11,12,19 Trombolitik tedavi endikasyonu: Masif PE olgularında kontrindikasyon yoksa ve olgu erken dönemde yakalandı ise (ilk 14 gün) trombolitik tedavi uygulanmalıdır.53 Trombolitik tedavi sonrası aPTT kontrolü ile UFH’e geçilir ve daha sonra oral antikoagulan ile devam edilir. Masif PE dışında bazı durumlarda da trombolitik tedavi uygulanabilir. Bu durumlar ciddi hipoksemi, BT’de veya sintigrafide yaygın tutulum, sağ ventrikül disfonksiyonu, sağ atriumda veya ventrikülde trombüs, patent foramen ovale ve kardiyopulmoner resusitasyondur. Sistemik trombolitik tedavi için kontrindikasyonları intrakraniyel tümör, son 2 ay içinde intrakraniyel cerrahi veya travma, aktif kanama, son 6 ay içinde iç kanama, hemorajik inme hikayesi, kanama diyatezi, ciddi kontrolsüz hipertansiyon (sistolik kan basıncı>200 mmHg veya diyastolik kan basıncı>110 mmHg), son 2 ay içinde hemorajik olmayan inme, son 10 günde cerrahi ve trombositopeni (<100,000). Kadın hastalarda menstruasyon trombolitik için kontrindike değildir. Trombolitik ajanlar ürokinaz, streptokinaz ve alteplazdır.. 70 Embolektomi endikasyonları: Embolektomi (trombüsün kateterle veya cerrahi olarak direkt çıkartılması işlemi) trombolitik tedavi gerektiren masif pulmoner emboli varlığında sistemik trombolitik tedavi kontrindike ise veya başarısız kalır ise tercih edilir.54,55 Ayakta veya yatarak tedavi kararı: Oksijen tedavisi gerektirmeyen, hemodinamik olarak stabil olan, yakın zamanda kanama hikayesi olmayan ve anlamlı komorbiditesi (iskemik kalp hastalığı, böbrek yetmezliği, karaciğer hastalığı, trombositopeni gibi) olmayan ve herhangi bir sorunda hemen hastaneye gelebilecek olgulara ayaktan tedavi başlanabilir.56, 57 Antikoagulan tedavi komplikasyonları nelerdir? En sık komplikasyon kanamadır.12,58 Heparinin antidotu protamin sülfattır. Diğer bir komplikasyon heparine bağlı trombositopenidir. Heparin tedavisinin 5-15. günleri arasında ortaya çıkar. Trombosit sayısının bazal değerin yarısının altına düşmesi veya >100 000/mm3 olduğu durumlarda tanı konur. Bu durumda heparin kesilmeli ve direkt trombin inhibitörü ilaçlar (lepirudin gibi) kullanılmalıdır.59 Ülkemizde bu ilaçlar olmadığı için alternatif olarak bu olgularda fondaparinuks kullanılmalıdır (50kg altındakilerde 5mg, 50-100kg arasındakilerde 7.5mg, >100kg olanlarda 10mg/gün tek Klinik Gelişim E. KIYAN doz sc.). Warfarine bağlı komplikasyon kanama ve cilt nekrozudur. Warfarin kullananlarda yüksek INR düzeylerine göre alınması gereken önlemler bilinmelidir (Tablo 5). güvenilirdir. Fondoparinuks kullananlarda emzirme önerilmez. Hayatı tehtit eden masif PE varlığında gebede trombolitik uygulanmalıdır.64 Bu olgularda sıklıkla streprokinaz kullanılır (plasentaya geçmez). Tedavi süresini belirleme: Kanser: Hem kanserin kendisi hem de kemoterapi nedeniyle bu olgularda VTE riski yüksektir.65 Pankreas, prostat, meme, akciğer, uterus ve beyin kanserlerinde VTE sık gelişir. Bu olgularda VTE tedavisinde DMAH önerilir.66 Sekonder proflaksi süresi için kanserin aktif olup olmaması önemlidir. Aktif kanser yoksa en az 3-6 ay süre ile tedavi dozunda DMAH uygulanmalıdır. Aktif kanser söz konusu ise kanser remisyonu sağlanana kadar veya gerekiyorsa yaşam boyu tedaviye devam edilir. Kanser olgularına cerrahi uygulanacak ise veya immobilizasyon söz konusu ise primer DVT proflaksisi yapılmalıdır. İleri evre kanser nedeniyle kemoterapi uygulanan olgulara ise proflaksi önerilmemektedir. Başlangıç tedavisi için DMAH, UFH veya fondaparinuks başlanır ve uzun dönem tedavisi genellikle K vitamini antagonisti ile (warfarin) yapılır.11,12,19 Warfarin başlangıç tedavisi için tercih edilen ilaçla aynı anda veya sonrasında başlanır ve en az beş gün beraber kullanılır. INR düzeyi en az 24 saat 2-3 olunca başlangıç ilacı kesilir ve warfarin ile uzun dönem tedavi yapılır. Kanser olgularında ise uzun dönem tedavi DMAH ile yapılmalıdır. İlk PE atağında tedavi süresini belirlemek için risk faktörü ve bu faktörün geri dönüşümlü veya geçici olup olmadığı araştırılmalıdır. İmmobilizasyon, cerrahi veya travma geçici risk faktörleridir. Geçici risk faktörü varsa tedavi süresi 3 aydır. Risk faktörü geri dönüşümlü değilse veya geçici değilse veya rekürran PE söz konusu ise en az 3 ay tedavi uygulanmalı ve hasta 3 ayın sonunda tedavi süresi için yeniden değerlendirilmelidir. Kanama riski düşük-orta olan hastalarda tedaviye devam edilmelidir. Kanama riski yüksek ise tedavi kesilebilir. Özel Durumlarda VTE Gebelik: Gebelik süresince ve özellikle postpartum dönemde VTE riski yüksektir.60 İleri yaş (>35), obezite, multipar gebelik ve sezeryanla doğum riski artıran faktörlerdir.61 Gebelik öncesi herediter veya edinsel trombofilisi veya VTE öyküsü olanlar yüksek riske sahiptir ve primer proflaksi açısından değerlendirilmelidirler. Gebede VTE şüphesi varsa öncelikle alt ekstremite USG yapılmalıdır. Gebelerde D-dimer güvenilir değildir. Radyasyon nedeni ile ilk 3 ay içinde tanısal test olarak multidetektörlütoraks BT anjiografi ve perfüzyon sintigrafisi yerine MR anjiografi önerilmektedir. Kontrastlı MR anjio ile hem alt ekstremite hem de pelvik venler görüntülenebilir. Ancak fatal olabilecek bir hastalık olması nedeniyle hekim yarar/zarar hesabı yaparak her türlü incelemeyi kullanabilir.Düşük dozda fetusu koruyucu önlemlerle BT çekilebilir. Sintigrafi, BT ve pulmoner anjiografi için söz konusu olan radyasyon dozları fetus için kabul edilen tehlike sınırlarının altındadır. BT radyasyonu sintigrafi radyasyonundan düşüktür.62 Gebede klinik olarak PE düşünüldüğünde antikoagulan tedavi başlanmalı ve testlerle tanı dışlanıncaya kadar sürdürülmelidir. Tanı doğrulanırsa tedaviye devam edilmelidir. Tedavi plasentayı geçmeyen UFH veya DMAH ile yapılır.63 Warfarin gebeliğin ilk 3 ayında kesin kontra-endikedir.DMAH kullanan gebelerde beklenen doğum tarihinden 2 hafta önce UFH geçilebilir. Doğum öncesi 12-24 saat önce heparin kesilmelidir. Vajinal doğumdan 6 saat, sezeryan ile doğumdan 12 saat sonra heparin tekrar başlanmalıdır ve daha sonra oral varfarinle en az 3 ay devam edilmelidir. Gebelikte oluşan PE için en az 6 aylık bir sekonder proflaksi önerilmektedir. Bu süre doğumla bitiyor ise doğum sonrası 6 hafta daha antikoagulan verilmelidir. Emziren annelerde warfarin Klinik Gelişim VTE Proflaksisi Medikal hastalarda VTE proflaksisi12 Hatanede yatan 40 yaş üzeri olanlar başta olmak üzere tüm hastalar tromboproflaksi için değerlendirilmelidir. Proflakside UFH (5000 U, 2-3X1 sc), DMAH (enoksoparin 40mg 1x1sc, nadroparin 3400IU 1x1 sc veya dalteparin 5000IU 1x1sc) veya fondaparinuks (2.5mg 1x1 sc) kullanılır. DMAH’ler kullanım kolaylığı açısından daha avantajlıdırlar. VTE proflaksisinde aspirinin yeri yoktur. Proflaksi dozları belirlenirken böbrek fonksişyonları bilinmelidir. Yaşlılarda ve kanama riski yüksek hastalarda proflaksi uygularken dikkatli olunmalıdır. Proflaksi süresi en az 14 gün olmalıdır. Farmakolojik proflaksinin kontrindike olduğu durumlarda mekanik tromboproflaksi (varis çorabı, intermittan pnömotik kompresyon) uygulanmalıdır. Cerrahi hastalarında VTE proflaksisi12 Cerrahi hastaları DVT gelişme riskine göre dört gruba ayrılır ve proflaksi buna göre belirlenir. Farmokolojik proflakside UFH, DMAH veya Fondoparinuks kullanılır. Mekanik yöntemler ise intermittan pnömotik kompresyon ve varis çorabıdır. Cerrahi hastalarında DVT risk düzeyine göre yaklaşım aşağıda özetlenmiştir. 1- DVT risk düzeyi düşük olgular (geçirilmiş VTE, malignite, hiperkoagulasyon gibi ek risk faktörü olmayan 40 yaş altı olguda minör cerrahi): Bu olgularda tromboproflaksi gerekmez. Erken mobilizasyon önerilir. 2- DVT risk düzeyi orta olgular (geçirilmiş VTE, malignite, hiperkoagulasyon gibi ek risk faktörü olan olguda minör cerrahiveya ek risk faktörü olmayan 40-60 yaş arası olguda cerrahi veya DVT risk düzeyi orta olguda kanama riski yüksek ise): Bu olgularda DMAH (1X1), UFH (2-3X1) veya fondoparinuks uygulanmalı. Kanama riski yüksek ise mekanik tromboproflaksi (intermittan pnömotik kompresyon, elastik kompresyon bandajı veya çorabı) uygulanır. 3- DVT risk düzeyi yüksek olgular (60 yaş üzeri olguda cerrahi veya geçirilmiş VTE, malignite, hiperko71 2013; 26: 63-73 agulasyon gibi ek risk faktörü olan 40-60 yaş arası olguda cerrahi veya risk düzeyi yüksek olguda kanama riski yüksek ise): Bu olgularda da DMAH (1X1), UFH (2-3X1) veya fondoparinuks uygulanmalı. Kanama riski yüksek ise mekanik tromboproflaksi uygulanır. 4- DVT risk düzeyi çok yüksek olan olgular (birden fazla risk faktörü varlığında cerrahi, diz veya kalça artroplastisi, kalça kırığı cerrahisi, major travma, spinal kord yaralanması, risk düzeyi çok yüksek olguda yüksek kanama riski): Bu olgularda DMAH (1X1), fondaparinuks, warfarin (INR 2-3) veya mekanik tromboproflaksiyle birlikte DMAH/UFH veya kanama riski yüksek olanlarda mekanik tromboproflaksi uygulanmalıdır. 19- Goldhaber SZ, Bounameaux H. Pulmonary embolism and deep vein thrombosis. Lancet 2012; 379: 1835-46. Kaynaklar 26- Stein PD, Terrin ML, Hales CA, et al. Clinical, laboratory, roentgenographic, and electrocardiographic findings in patients with acute pulmonary embolism and no pre-existing cardiac or pulmonary disease. Chest 1991; 100:598-603. 20- Jiménez D, Aujesky D, Moores L, et al. Simplification of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern Med 2010; 170:1383-89. 21- Moser KM, LeMoine JR. Is embolic risk conditioned by location of deep venous thrombosis? Ann Intern Med 1981; 94:439-44. 22- Weinmann EE, Salzman EW. Deep-vein thrombosis. N Engl J Med 1994; 331:1630-41. 23- Dalen JE, Haffajee CI, Alpert JS, et al. Pulmonary embolism, pulmonary hemorrhage and pulmonary infarction. N Engl J Med 1977; 296: 1431-34. 24- Moser KM. Venous thromboembolism. Am Rev Respir Dis 1990; 141:235-49. 25- Zöller B, Li X, Sundquist J, Sundquist K. Risk of pulmonary embolism in patients with autoimmune disorders: a nationwide follow-up study from Sweden. Lancet 2012; 379:244-49. 1- Horlander KT, Mannino DM, Leeper KV. Pulmonary embolism mortality in the United States, 1979-1998: an analysis using multiple-cause mortality data. Arch Intern Med 2003; 163:1711-17. 2- White RH. The epidemiology of venous thromboembolism. Circulation 2003; 107: 14-18. 27- Rodger MA, Carrier M, Jones GN, et al. Diagnostic value of arterial blood gas measurement in suspected pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:2105-08. 3- Heit JA, Mohr DN, Silverstein MD, et al. Predictors of recurrence after deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based cohort study. Arch Intern Med 2000; 160: 761-68. 28- Rodger M, Makropoulos D, Turek M, et al. Diagnostic value of the electrocardiogram in suspected pulmonary embolism. Am J Cardiol 2000; 86:807-09. 4- Cushman M. Epidemiology and risk factors for venous thrombosis. Semin Hematol 2007; 44: 62-69. 29- Pruszczyk P, Torbicki A, Kuchl-Wocial A, et al. Diagnostic value of transesophageal echocardiography in suspected haemodynamically significant pulmonary embolism. Heart 2001; 85: 62834. 5- Eichinger S, Minar E, Bialonczyk C, et al. D-dimer levels and risk of recurrent venous thromboembolism 2003; 290: 1071-74. 6- Stein PD, Beemath A, Olson RE. Trends in the incidence of pulmonary embolism and deep venous thrombosis in hospitalised patients. Am J Cardiol 2005; 95: 1525-26. 7- Wook KE. The presence of shocks defines the treshold to initiate thrombolytic therapy in patients with pulmonary embolism. Intensive Care Med 2002; 28: 1537-46. 8- Stein PD, Kayalı F, Olson RE. Estimated case fatality rate of pulmonary embolism 1979 to 1998. Am J Cardiol 2004; 93: 119799. 9- Girard P, Musset D, Parent F, et al. High prevalence of detectable deep venous thrombosis in patients with acute pulmonary embolism. Chest 1999; 116: 903-8. 10- Moser KM, Fedullo PF, LittleJohn JK, et al. Frequent asymptomatic pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis. Jama 1994; 27: 223-25. 11- Arseven O. Pulmoner Tromboembolizm. Editörler: T Özlü, M Metintaş, M Karadağ, A Kaya. Solunum Sistemi ve Hastalıkları. İstanbul Medikal Yayıncılık Ltd Şti, 2010, İstanbul, 1185-1217. 12- Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu, Türk Toraks Dergisi 2009; Cilt 10, Supplement 11. 13- Stein PD, Woodard PK, Weg JG, et al. Diagnostic pathways in acute pulmonary embolism: recommendations of the PIOPED II investigators. Am J Med 2006; 119:1048-55. 14- Hirsh J, Lee AY. How we diagnose and treat deep vein thrombosis. Blood 2002; 99:3102-10. 15- Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep venous thrombosis. N Engl J Med 2003; 349: 1227-35. 30- Ribeiro A, Lindmarker P, Juhlin-Dannfelt A, et al: Echocardiography Doppler in pulmonary embolism: Right ventricular dysfunction as a predictor of mortality rate. Am Heart J 1997;134(3):479-87. 31- Goldhaber SZ: Echocardiography in the management of pulmonary embolism. Ann Intern Med2002;136(9):691-700. 32- Ramzi DW, Leeper KV. DVT and pulmonary embolism: Part I. Diagnosis. Am Fam Physician. 2004;69(12):2829-36. 33- Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology. Eur Heart J 2000; 21:1301-36. 34- Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED Ddimer. Thromb Haemost 2000; 83: 416-20. 35- Kelly J, Rudd A, Lewis RR, Hunt BJ. Plasma D-dimers in the diagnosis of venous thromboembolism. Arch Intern Med 2002; 162: 745-56. 36- Ginsberg JS, Wells PS, Kearon C, et al. Sensitivity and specificity of a rapid whole blood assay for D-dimer in the diagnosis of pulmonary embolism. Ann Intern Med 1998; 129: 1006-11. 37- Lee AY, Hirsh J. Diagnosis and treatment of venous thromboembolism. Annu Rev Med 2002; 53: 15-33. 38- Torbicki A et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2008;29(18):2276-315. 16- Wells PS. Advences in the diagnosis of venous thromboembolism. J Thromb Thrombolysis 2006; 21: 31-40. 39- The PIOPED investigators. Value of the ventilation7perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). JAMA 1990; 263: 2753-59. 17- Turkstra F, Kuijer PM, van Beek EJ, et al. Diagnostic utility of ultrasonography of leg veins in patients suspected of having pulmonary embolism. Ann Intern Med 1997; 126:775-81. 40- Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, et al. Multi-detector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2006; 354: 2317-22. 18- Schellong SM. Complete compression ultrasound for the diagnosis of venous thromboembolism. Curr Opin Pulm Med 2004; 10:350-55. 41- Van Belle A, Buller HR, Huisman MV, et al. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed 72 Klinik Gelişim E. KIYAN tomography. JAMA 2006; 295: 172-79. 42- Perrier A, Miron MJ, Desmarais S, et al. Using clinical evaluation and lung scan to rule out suspected pulmonary embolism: Is ıt a valid option in patients with normal results of lower limb venous compression ultrasonography? Arch Intern Med 2000; 160: 51216. 43- Righini M, Goehring C, Bounameaux H, Perrier A. Effects of age on the performance of common diagnostic tests for pulmonary embolism. Am j Med 2000; 109: 357-61. 44- Nijkeuter M, Söhne M, Tick LW, et al. The natural course of hemodynamically stable pulmonary embolism: Clinical outcome and risk factors in a large prospective cohort study. Chest 2007; 131:517-23. 45- Cavallazzi R, Nair A, Vasu T, Marik PE. Natriuretic peptides in acute pulmonary embolism: a systematic review. Intensive Care Med 2008; 34:2147-56. 46- Klok FA, Mos IC, Huisman MV. Brain-type natriuretic peptide levels in the prediction of adverse outcome in patients with pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:425-30. 47- Jiménez D, Aujesky D, Díaz G, et al. Prognostic significance of deep vein thrombosis in patients presenting with acute symptomatic pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:983-91. 54- Aklog L, Williams CS, Byrne JG, Goldhaber SZ. Acute pulmonary embolectomy: a contemporary approach. Circulation 2002; 105:1416-19. 55- Dauphine C, Omari B. Pulmonary embolectomy for acute massive pulmonary embolism. Ann Thorac Surg 2005; 79:1240-44. 56- Baglin T. Fifty per cent of patients with pulmonary embolism can be treated as outpatients. J Thromb Haemost 2010; 8:2404-05. 57- Zondag W, Mos IC, Creemers-Schild D, et al. Outpatient treatment in patients with acute pulmonary embolism: the Hestia Study. J Thromb Haemost 2011; 9:1500-07. 58- Schulman S, Beyth RJ, Kearon C, et al. Hemorrhagic complications of anticoagulant and thrombolytic treatment: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:257S298S. 59- Linkins LA, Dans AL, Moores LK, et al. Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141:e495S-530S. 60- ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG practice bulletin. Thromboembolism in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2001; 75: 203-12. 48- Becattini C, Vedovati MC, Agnelli G. Prognostic value of troponins in acute pulmonary embolism: a meta-analysis. Circulation 2007; 116:427-33. 61- Knight M. Antenatal pulmonary embolism: risk factors, management and outcomes. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2008; 115: 453-61. 49- Jiménez D, Uresandi F, Otero R, et al. Troponin-based risk stratification of patients with acute nonmassive pulmonary embolism: systematic review and metaanalysis. Chest2009;136:974-82. 62- Ginsberg JS, Hirsh J, Rainbow AJ, et al. Risks to the fetus of radiologic procedures used in the diagnosis of maternal venous thromboembolism. Thromb Haemost 1989; 61: 189-96. 50- Garcia D, Ageno W, Libby E. Update on the diagnosis and management of pulmonary embolism. Br J Haematol 2005; 131:30112. 63- Bates SM, Greer IA, Hirsh J, Ginserg JS. Use of antithrombotic agents during pregnancy: The seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126: 627S644S. 51- Ageno W, Gallus AS, Wittkowsky A, et al. Oral anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141:e44S-88S. 52- Weitz JI. Low-molecular-weight heparins. N Engl J Med 1997; 337:688-98. 53- Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141:e419S-94S. Klinik Gelişim 64- Turrentine MA, Braems G, Ramirez MM. Use of thrombolytics for the treatment of thromboembolic disease during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1995; 50: 534-41. 65- Falanga A, Zacharski L. Deep vein thrombosis in cancer: the scale of the problem and approaches to management. Ann Oncol 2005; 16: 670-96. 66- Mandala M, Falanga A, Piccioli A, et al. Venous thromboembolism and cancer: Gudelines of the Italian Association of Medical Oncology (AIOM). Crit Rev Oncol Hematol 2006; 59: 194-204. 73 Akciğer Kanseri Doç. Dr. Serdar ERTURAN Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul Akciğer kanseri, kanser ölümlerinin en sık nedenidir. Erkeklerde görülen en sık görülen kanser türüdür.1 Ülkemizde insidans erkeklerde 100,000’de 75.8, kadınlarda ise 9.6’dır. Yaş ortalaması ülkemiz olgularında 60.9 bulunmuştur. Olguları % 90’dan fazlası erkek olup, yine % 90’dan fazlasında sigara anamnezi mevcuttur.2 Etyoloji Sigara akciğer kanserlerinin % 90’ından, mesleki maruziyetler % 9-15, radon % 10 ve hava kirliliği % 1-2’sinden sorumludur.3 Sigara içenlerde akciğer kanseri riski içmeyenlere göre yaklaşık 20 kat daha fazladır.4 Filtreli sigara içenlerde akciğer kanseri riski filtresiz içenlere göre daha düşüktür, ancak risk katran miktarıyla (≤7 mg, 8-14 mg, 1521 mg) değişmemektedir.5 Mesleki maruziyet ile ilişkili akciğer kanserine neden olan sekiz ajan kanserojen tanımlanmıştır:6 Arsenik, asbest, berilyum, kadmiyum, krom, dizel dumanı, nikel, silika. Maden ve taş ocağı işçileri, su tesisatçıları, dökümhane işçileri, kaynak ustaları, tuğla ve inşaat işçileri, makine dairesinde çalışan denizciler artmış akciğer kanseri riski ile karşı karşıyadırlar. Akciğer kanseri ile ilişkili endüstriler ve iş kolları arasında granit üretimi, seramik ve porselen üretimi, demir-çelik sanayi, demir dışı metalurji sanayi, otomotiv sanayi, lokomotif ve vagon üretimi, boyacılık(inşaat ve otomotiv sektörlerinde) ve asfalt işçiliği de yer almaktadır. Otobüs-kamyon şoförlerinin, benzin istasyonu çalışanlarının, kuaförlerin, çamaşır fabrikası ve kuru temizlemecilerde çalışanların artmış akciğer kanseri riskine sahip olduklarını gösterilmiştir.7 Patoloji Dünya Sağlık Örgütü(DSÖ) son akciğer karsinomu sınıflamasını 2004 yılında yayınlamıştır.8 Akciğer kanserlerinin % 90-95’ini küçük hücreli ve küçük hücreli dışı(epidermoid karsinom, adenokarsinom, büyük hücreli karsinom) oluşturmaktadır. Ülkemizde en sık görülen tip epidermoid karsinom iken adenokarsinom sıklığı giderek artmaktadır.2 Semptom ve Bulgular Akciğer kanserli olguların % 2-20’si tanı konulduğunda semptomsuzdur. En sık yakınma öksürük olmakla birlikte, diğer semptom ve bulgular sıklık sırasına göre 74 Tablo 1’de gösterilmiştir.9 Akciğer kanserli hastaların yaklaşık üçte birinde başvuru anında uzak metastazlara bağlı semptom ve bulgular mevcuttur. En sık metastaz kemik, karaciğer, adrenal bezler ve santral sinir sistemine olmaktadır.10 Tüm akciğer kanserli olguların % 10’unda paraneoplastik sendrom görülmektedir. Endokrin (uygunsuz ADH sendromu, nonmetastatik hiperkalsemi, Cushing sendromu gibi), hematolojik (trombositoz, lökositoz, hiperkoagülopati gibi), nörolojik (Eaton-Lambert sendromu, nöropati gibi), renal paraneoplastik sendromlar en sık görülenleridir.10 Radyolojik Bulgular Epidermoid ve küçük hücreli karsinom daha çok santral, adenokarsinom ve büyük hücreli karsinom periferik yerleşimlidir. Santral tümörlerde atelektazi, pnömoni, hiler genişleme, lokal aşırı havalanma bulgusu, mukoid impaktlar, bronş duvar kalınlaşması ve tek taraflı diyafragm paralizisi görülebilir. Tablo 1: Akciğer kanserinin başlangıç semptom ve bulguları. Semptom ve bulgular Görülme sıklığı % Öksürük 8-75 Kilo kaybı 0-68 Soluk darlığı 3-60 Göğüs ağrısı 20-49 Hemoptizi 6-35 Kemik ağrısı 6-25 Çomak parmak 0-20 Ateş 0-20 Kuvvetsizlik 0-10 Vena kava superior sendromu 0-4 Disfaji 0-2 Wheezing, stridor 0-2 Klinik Gelişim S. ERTURAN Tablo 2: Küçük hücreli dışı akciğer kanserinde klinik evreleme (cTNM)(A) ve cerrahi tedavi uygulanan olgulara ait cerrahi piyesten elde edilen patolojik evrelemeye(pTNM)(B) göre beş yıllık sağkalım oranları13 Periferik tümörler soliter pulmoner nodül(< 3 cm) ve kitle lezyonu(> 3 cm) şeklinde görülebilir, plevra ve göğüs duvarını invaze edebilirler. Tanı Yöntemleri Semptom, muayene bulguları ve radyolojik inceleme sonucunda akciğer kanseri düşünülen olgularda lezyon santral yerleşimliyse tanı için öncelikle bronkoskopi yapılmalıdır. Santral lezyonlarda bronkoskopinin ortalama tanı duyarlılığı % 88 (% 67-97)’dir.11 Periferik lezyonlarda tanı değeri daha düşüktür. Çapı 2-3 cm olan lezyonlarda tanı oranı % 14-50’dir.12 Mediyasten lenf bezlerinden hem tanı hem de evreleme amaçlı transbronşiyal iğne aspirasyonları(TBNA) yapılabilir. Endobronşiyal ultrason ile uygulandığında(EBUS-TBNA) duyarlılığı % 90’lara yaklaşmaktadır.11 Periferik yerleşimli lezyonlarda BT rehberliğinde transtorasik iğne aspirasyonları(TTİA) yapılabilir. Ayrıca tümörün yayılım ve metastazlarına göre torasentez, plevra biyopsisi, periferik lenf bezi biyopsileri gibi girişimlerle de kesin tanıya ulaşılabilir. Evreleme Yöntemleri Akciğer kanseri tedavisinde ilk adım hastalığın evrelemesinin doğru yapılmasıdır. Evreleme aynı zamanda hastanın ortalama sağkalım süresini belirler(Tablo 2). Küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinde(KHDAK) TNM evrelemesi 2009 yılında revize edilmiştir.13 Akciğer kanserlerinin uzak metastazlarında; toraks BT karaciğer ve surrenal gland metastazları hakkında bilgi vermekle birlikte bu organlara ait lezyonların karakterize edilmesinde ve sık rastlanan karaciğer hemanjiomu, surrenal adenom gibi primer lezyonlardan ayrımında MR görüntülemenin kullanımı önceliklidir. Beyin metastazlarının saptanmasında da kontrastlı kranyal MR görüntülemenin duyarlılığı ve özgüllüğü BT incelemeye göre çok daha yüksektir. Yine toraks BT’de kemik pencerede yapılan incelemede sklerotik ya da litik özellikteki metastazlar net olarak izlenebilir. Kemik metastazı klinik şüphesi (ağrı, kalsiyum ve Klinik Gelişim alkali fosfataz yüksekliği) olan olgularda kemik sintigrafisi tercih edilmeli, kuşkulu raporlamalarda bölgesel kontrastlı MR görüntülemesi yapılmalıdır.14 Organa spesifik klinik bulgu olmayan olgularda PET-BT ile tüm vücud uzak metastaz yönünden taranmalıdır. Nodal evrelemede PET-BT, toraks BT’ye üstündür. Ancak yalancı pozitiflik oranları %35’leri bulabildiği için uzak metastaz saptanmayan olgularda invazif mediyasten incelemesi(TBNA, EBUS-TBNA, mediastinoskopi, mediastinotomi, VATS) yapılmalıdır.15 T evrelemesinde, nodül ya da kitlenin boyutu, karinaya uzaklığı, atelektazi ya da obstruktif pnömoni varlığı, göğüs duvarı, mediyastinal plevra, diyafragma ya da parietal plevra invazyonu, aynı akciğerde aynı lop ya da farklı loptaki diğer tümör odakları, mediyasten, trakea, kalp, ana vasküler yapılar, özefagus, vertebra korpusu ya da karina invazyonu BT ile net olarak gösterilebilmektedir. Bronkoskopi de endobronşiyal lezyonun lokalizasyonunu, aynı zamanda TBNA, EBUS-TBNA gibi yöntemlerle mediyasteni değerlendirerek T ve N evrelemesine katkıda bulunur. Küçük hücreli akciğer kanserlerinde(KHAK) evreleme sınırlı ve yaygın hastalık olarak yapılmaktadır. Tedavi Küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinde tedavi Erken evre kabul edilen evre I ve II KHDAK olgularında cerrahi tedavi operabilite için uygun olan olgularda en iyi sağkalımı sağlayan tedavi yöntemidir. Cerrahinin yapılamadığı durumlarda primer tedavi radyoterapidir. Evre IA opere edilmiş olgularda postoperatif adjuvan tedavi önerilmemekte, Evre IB olguların yüksek riskli olanlarında ve Evre II-III opere edilmiş olgularda adjuvan kemoterapi önerilmektedir.16 Tedavisi en tartışmalı olan evre, Evre IIIA’dır. Cerrahi, kemoterapi ve radyoterapi seçeneklerinden üçünün de kullanılabildiği evredir. Preoperatif N2 pozitifliği patolojik olarak gösterilen hastalarda standart tedavi kemoradyoterapidir.16 Kemoradyoterapinin eş 75 2013; 26: 74-76 zamanlı uygulanması ardışık uygulamadan üstündür. Seçici olarak tek istasyon N2 pozitifliğinde neoadjuvan kemoterapi veya kemoradyoterapi sonrası rezeksiyon yapılabilir. Operasyon sırasında tek istasyonda N2 pozitifliği saptanan olgular rezeke edilebilir. Bu olgularda postoperatif adjuvan kemoterapi önerilmektedir 4. Doll R, Peto R, Boreham J, et al. Mortality in relation to smoking 50 years’ observations on male British doctors. BMJ 2004; 328: 1519. 5. Harris JE, Thun MI, Mondul AM, Calle EE. Cigarette tar yields in relation to mortality from lung cancer in the cancer prevention study II prospective cohort, 1982-8. BMJ 2004; 328: 72-79. 6. Driscoll T, Nelson DI, Steenland K, et al. The global burden of disease due to occupational carcinogens. Am J Ind Med 2005; 48: 419-431. Evre IIIB olgularda standart tedavi kemoradyoterapidir.16 7. De Matteis S, Consonni D, Bertazzi PA. Exposure to occupational carcinogens and lung cancer risk. Evolution of epidemiological estimates of attributable fraction. Acta Biomed 2008; 79(suppl 1): 34-42. 8. Travis WD, Brambilla E, Muller-Hermelink hk, et al. Pathology and genetics. Classification of tumors of the lung, pleura, thymus and heart. Lyon,France: IARC Press, 2004. 9. Spiro SG, Gould MK, Colice GL. Initial evaluation of the patient with lung cancer: symptoms, signs, laboratory tests, and paraneoplastic syndromes: ACCP evidenced-based clinical practice guidelines. Chest 2007;132(suppl 3): 149S-160S. Performansı iyi Evre IV olguların platin bazlı(sisplatin ve karboplatin) kemoterapi rejimlerinden yarar gördükleri gösterilmiştir.16 İzole beyinde tek metastaz ve izole surrenal metastazı olan olgularda tümör T1-2 ise ve patolojik olarak N2-3 olmadığı gösterildiyse metastazektomi sonrası cerrahi tedavi sağkalım avantajı sağlayabilmektedir. EGFR ve EML4-ALK mutasyonu saptanan olgularda hedefe yönelik tedaviler uygulanmaktadır Küçük hücreli akciğer kanserlerinde tedavi Sınırlı hastalıkta kemoradyoterapi, yaygın hastalıkta ise kemoterapi önerilmekte, radyoterapi ise palyatif amaçlı kullanılmaktadır. Hem sınırlı hem de yaygın evre hastalıkta, kemoterapiye tam ya da kısmi yanıt veren tüm hastalara profilaktik kranyal ışınlama önerilmektedir.17 Kaynaklar 1. Jemal A, Bray F, Center MM, et al. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 2011; 61: 69-90. 2. Göksel T, Yıldız P, Altın S, ve ark. Akciğer kanseri. In: Türk Toraks Derneği. Türkiye’de temel akciğer sağlığı sorunları ve çözüm önerileri. Ankara: Sentez Matbaacılık ve Yayıncılık, 2010: 55-70. 3. 76 Alberg AJ, Ford JG, Samet JM. Epidemiology of lung cancer. ACCP evidence-based clinical practice guidelines(2nd ed). Chest 2007; 132(suppl 3): 29s-55s. 10. Beckles MA, Spiro SG, Colice GL, Rudd RM. Initial evaluation of the patient with lung cancer: symptoms, signs, laboratory tests, and paraneoplastic syndromes. Chest 2003; 123(suppl 1): 97S-104S. 11. Almeida FA. Bronchoscopy and endobronchial ultrasound for diagnosis and staging of lung cancer. Cleve Clin J Med 2012; 79: 11S- 16S. 12. MazzoneP, et al. Clin Chest Med 2002; 23: 137-58. 13. Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al. The IASLC lung cancer staging project: Proposals for the revision of theTNM stage groupings in the forthcoming(seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. J Thorac Oncol 2007; 2: 706-14. 14. Erturan S, Yaman M, Aydın G, et al. The role of whole-body bone scanning and clinical factors in detecting bone metastases in patients with non-small cell lung cancer. Chest 2005; 127: 449-54. 15. Bellek E, Erturan S, Hallaç M, ve ark. Küçük hücreli dışı akciğer kanserinde mediasten lenf nodu evrelemesinde PET-BT’nin yeri. Solunum 2010; 12: 13-20. 16. National Comprehensive Cancer Network(NCCN) clinical practical guidelines in oncology(NCCN Guidelines) Nonsmall cell lung cancer version 3, 2012(www.nccn.com). 17. http://en.wikibooks.org/wiki/Radiation_Oncology/SCLC/Overview. Klinik Gelişim Plevra Hastalıkları Doç. Dr. Serdar ERTURAN Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul Plevra seröz bir zar olup akciğerleri diyafram, mediyasten ve göğüs duvarından ayırır. İki yaprağı vardır. Visseral plevra hilus dışında tüm akciğer yüzeyini örterek geriye dönüp pariyetal plevra şeklinde devam eden iç yapraktır. Pariyetal plevra göğüs kafesinin iç yüzünü, mediyastenin yan yüzlerini ve diyaframın üst yüzeyini örter. İki yaprak arasında çok az miktarda(~0.3 mL/kg) sıvı bulunur. Plevra sıvıları Plevra boşluğunda sıvının birikmesinin göğüs radyogramındaki ilk bulgusu kostofrenik sinüslerin küntleşmesidir. Sıvı miktarı arttıkça üst kenar açıklığı yukarı bakan içbükey bir hat çizerek aksiler bölgeye doğru yükselir(Damoiseau-Ellis hattı). Sıvı plevra boşluğunun tamamını doldurursa tüm hemitoraksda homojen opasite görülür, mediyasten ve kalp karşı tarafa itilir(masif sıvı). Sıvı plevrada yapışıklık varsa yayılamaz ve kese şeklinde toplanır(ankiste sıvı). Göğüs radyogramında düzenli sınırlı, periferik homojen opasite şeklinde görülür. Plevra sıvısı akciğerin alt yüzeyi ile diyafram arasında da birikebilir(subpulmoner sıvı). Sissür içinde toplanan sıvılar, yuvarlak, homojen opasiteler şeklide görülür. En sık sol kalp yetmezliğinde toplanır ve diüretik tedavi ile kaybolur(fantom tümör). Plevra sıvısı saptanan hastada tanı amacıyla yapılan ilk işlem torasentezdir. Ayırıcı tanıda öncelikle transuda-eksuda ayrımı yapılmalıdır. Transuda niteliğindeki sıvılar kalp yetmezliği, siroz gibi sistemik hastalıklara bağlıdır. Eksuda niteliğindeki sıvılar lokal bir olaya bağlı olarak gelişirler ve plevraya yönelik ileri tetkiklerin yapılması gerektiğini gösterir. Plevra sıvılarının başlıca nedenleri şunlardır: 1. Transudatif sıvılar: Konjestif kalp yetmezliği, siroz, nefrotik sendrom, periton diyalizi, miksödem, 2. Eksudatif sıvılar: Malign sıvılar(mezotelyoma, metastatik-en sık akciğer ve meme kanseri-, lenfoma), enfeksiyon hastalıkları, pulmoner tromboembolizm, kollajen vasküler hastalıklar(RA, SLE, FMF), Dressler sendromu, post-CABG, subfrenik abse, pankreas hastalıkları, over hiperstimülasyon sendromu, ilaç yan etkileri(nitrofurantoin, amiodaron, metotreksat), asbest maruziyeti. Transuda-eksuda ayrımında Light kriterleri kullanılır. Light kriterlerine göre aşağıdakilerden bir ya da daha fazlası varsa sıvı eksuda niteliğindedir: 1. Plevra sıvısı proteini/serum proteini > 0.5 Klinik Gelişim 2. Plevra sıvısı LDH/serum LDH > 0.6 3. Plevra sıvısı LDH düzeyinin serum LDH normal değer üst sınırının 2/3’ünden fazla olması. Transuda niteliğindeki sıvıların % 15-20’si Light kriterlerine göre eksuda niteliğinde bulunabilir. Bunun en önemli nedeni torasentez öncesinde diüretik kullanılmasıdır. Serum-plevra sıvısı protein farkının 3.1 g/dL’den fazla olması transudayı destekler.1 Eksuda niteliğindeki sıvının nedenini anlamak için sıvının görünümü, mikrobiyolojik, biyokimyasal ve sitolojik incelemeler ile plevra biyopsilerinin değerlendirilmesi gerekebilir. Transuda niteliğindeki sıvıların tamamı ile eksuda niteliğindeki sıvıların çoğu berrak, saman sarısı rengindedir. Bulanık sıvı santrifuje edildiğinde üstte kalan bölümün berraklaşması sıvının ampiyem olduğunu gösterir. Bulanık kalırsa şilöz veya şiliform sıvı söz konusudur. Sıvı kanlıysa (hemorajik sıvı) üç olasılık (3T) düşünülür: malinite(Tümör), pulmoner Tromboembolizm ve Travma. Sıvının hematokriti, kan hematokritinin % 50’sinden fazlaysa hemotoraks vardır. Plevra sıvısında glukoz < 60 mg/dL ise öncelikle dört olasılık düşünülmelidir: Komplike parapnömonik sıvı, malinite, tüberküloz ve romatoid plörezi. Sıvıdaki hücrelerin çoğunluğu nötrofil ise akut bir durum söz konusudur. Sıvı lenfositten zengin ise tüberküloz ve malign etyolojiler akla gelmelidir. Eozinofilik plevra sıvılarının (eozinofil > % 10) çoğu idyopatik ya da maligndir Malign sıvılarda sitolojik incelemeyle tanı oranı yaklaşık % 65’dir. Enfeksiyon şüphesi olan hastalarda mikrobiyolojik incelemeler ve ülkemizdeki yüksek tüberküloz insidensinden dolayı tüberküloz kültürleri istenmelidir. Tüberküloz plöreziden şüphelenilen olgularda plevra sıvısında ADA(adenozin deaminaz) düzeyine bakılmalıdır. Lenfositten zengin sıvıda ADA düzeyinin 40 U/L’den yüksek bulunması tüberküloz plörezi tanısını destekler. Torasentez ile elde edilen sıvının incelemesi ile tanıya varılamıyorsa kontrastlı toraks BT çekilmesi önerilmektedir. BT ile pulmoner emboli saptanabileceği gibi parankim, plevra ve mediyasten değerlendirilmiş olur.1 İğne biyopsisi ile tüberküloz plörezilerde granülomatöz iltihap saptama olasılığı % 50-80’dir. Alınan biyopsi ör77 2013; 26: 77-78 neğinden kültürde mikobakteri üretilmesi ile biyopsinin tüberküloz tanısında duyarlılığı daha da artar.2 İğne biyopsisinin malign sıvılarda tanı değeri sıvının sitolojik incelemesinden daha düşüktür. Ancak BT rehberliğinde plevradaki kitleden ya da plevranın kalın olduğu yerden iğne biyopsisinin yapılması tanı olasılığını arttırır.3 Sıvı masif düzeydeyse, hemoptizi varsa ya da BT’de parankim lezyonu varsa bronkoskopi tanıya katkıda bulunabilir. Ancak mediasten sıvının olduğu tarafa çekilmişse, bunun nedeni bronş obstruksiyonu olabileceğinden mutlaka bronkoskopi yapılmalıdır.1 Torakoskopi ile hem malign hem de tüberküloz plörezi olgularının tamamına yakınına tanı konulabilir.4 Pnömotoraks Plevra boşluğunda hava toplanmasıdır.2 İki nedene bağlıdır: 1. Spontan pnömotoraks: Visseral plevranın kendiliğinden yırtılması sonucu oluşur. Primer spontan pnömomotoraks genç erkeklerde görülür, akciğer apeksindeki bleb ve büllerin yırtılması sonucu oluşur. KOAH, interstisyel akciğer hastalığı, tüberküloz, kistik fibroz gibi nedenlere bağlı oluşursa sekonder spontan pnömotoraks denir. 78 2. Travmatik pnömotoraks: Kaza ve yaralanmalar sonucunda oluşur. İyatrojenik pnömotoraks, torasentez, plevra biyopsisi, transbronşiyal biyopsi, transtorasik iğne aspirasyonu, subklavyen kateter yerleştirme sonrası gelişen pnömotoraksdır. Hastada ani gelişen batıcı göğüs ağrısı ve soluk darlığı vardır. Kesin tanı radyolojik olarak konur. Bir hemitoraksın % 20’sinden az olan pnömotoraks için tedavi gerekmez. Daha fazla olan pnömotoraksda toraks tüpü takılarak kapalı sualtı drenajı uygulanır. Tekrarlayan pnömotorakslarda ve uzamış hava kaçağı varsa cerrahi tedavi(torakoskopi) uygulanır.5 Kaynaklar 1. Light R. Pleural effusions. Med Clin N Am 2011; 95: 1055-70. 2. Mutlu B. Plevra hastalıkları. İç: Umut S, ed. Göğüs hastalıkları ders kitabı.İstanbul Üniversitesi Basın ve Yayınevi Müdürlüğü, İstanbul, 2008:229-261. 3. Maskell N, Gleeson FV, Davies RJ. Standard pleural biopsy versus CT-guided cutting-neddle biopsy for diagnosis of malignant disease in pleural effusions: a randomized controlled trial. Lancet: 2003; 361: 1326-30. 4. Loddenkemper R. Thoracoscopy: state of art. Eur Respir J 1998; 11: 213-21. 5. Noppen M, De Keukeleire T. Pneumothorax. Eur Respir J 2008; 76: 121-7. Klinik Gelişim İnterstisyel Akciğer Hastalıkları Uzm. Dr. Şermin BÖREKÇİ İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul İçerik I. Tanım ve Epidemioloji II. Patogenez III.İnterstisyel Akciğer hastalığı düşünülen hastaya yaklaşım a. Anamnez b. Semptomlar c. Fizik Muayene d. Laboratuar e. Radyoloji f. Bronkoalveoler Lavaj g. Akciğer Biyopsisi IV.Tedavi I. Tanım ve Epidemioloji: İnterstisyel akciğer hastalıkları (İAH) terimi idyopatik veya bazı nedenlere ikincil olarak ortaya çıkan, akciğer parankimini yaygın olarak etkileyen, değişik derecelerde inflamasyon ve fibrozis ile seyreden farklı hastalıkları içerir. Difüz parankimal akciğer hastalıkları olarak da adlandırılabilen bu grupta farklı özelliklerde yüzlerce hastalık yer almaktadır (Tablo 1). İAH’lerin yaygınlığı ve görülme sıklığı çok net bilinmemektedir. Hastaların çoğunun başka tanılarla takip edilmeleri, hastalığın çeşitliliği gibi nedenlerle batılı ülkelerde dahi gerçek insidans bilinmemektedir. Amerika Birleşik Devletlerinde İAH tanısı ile yılda 100.000 hastane başvurusu olduğu ve göğüs hastalıkları uzmanlarının muayene ettiği hastaların %15’ini bu gruptan hastaların oluşturduğu tahmin edilmektedir. Çocuklarda oldukça nadir görülür, insidans yaş ile orantılı olarak yükselir, 75 yaş civarında 100.000’de 160 gibi yüksek değerlere ulaşır. II. Patogenez: Adından da anlaşılacağı üzere bu hastalık grubu akciğerin interstisyumunu tutar (parankimal interstisyum: alveol duvarı ya da alveol septumu, gevşek bağ dokusu: peribronkovasküler doku, interlobüler septalar ve visseral plevra). Ancak hastalığın patogenezi henüz tam olarak aydınlatılamamıştır. İnterstisyumda başlayan bir hasar ve bu hasara karşı akciğe- Klinik Gelişim rin kendini onarma mekanizmalarından inflamasyon, fibrozis ve yeniden yapılanma (remodeling) sonucu ortaya çıkar. Bu hasarı başlatan pek çok bilinen (mineraller, tozlar, ilaçlar, enfeksiyonlar vb.) ve bilinmeyen faktörler mevcuttur. Hasar kontrol altına alınırsa fizyolojik anormallikler ortadan kalkar. Ancak hasara neden olan sebep uzun süreli ve yoğunsa, onarım süreci uzar, hücrelerin proliferasyonu kontrol altına alınamaz ve fibroblast proliferasyonuna bağlı interstisyel ve intra-alveoler fibrozis gelişir. Histopatolojik olarak akciğer parankiminde hastalığın ağırlığına ve türüne göre değişen derecelerde inflamasyon, fibrozis ve yeniden yapılanma (remodeling) bulunur. III. İnterstisyel Akciğer hastalığı düşünülen hastaya yaklaşım: İnterstisyel akciğer hastalığı düşünülen bir olgunun değerlendirilmesi ayrıntılı bir öykü alınması ile başlar. Klinik, radyolojik ve laboratuar sonuçlarına gore olası ayırıcı tanılar belirlenir, bunlara gore ileri incelemeler planlanır. a. Anamnez: Hastalığın ortaya çıkış şekli ve hızı önemlidir, akut (<3 hafta), aralıklı tekrarlayan veya kronik olabilir. Hastanın yaşı, cinsiyeti ve aile öyküsü önemli olup, daha önce tanı aldığı hastalıklar da ipucu verebilir. İlaçlarda İAH nedeni olabilecekleri için hastanın kullandığı ilaçlar ve tedaviler de detaylı bir şekilde sorgulanmalıdır. Meslek ve çevresel etkenler detaylı bir şekilde sorgulanmalı, hobiler, hayvan besleme öyküsü muhakkak sorulmalıdır. Sigara öyküsü öğrenilmeli, İAH’lerin bir çoğunun sigara ile ilişkili olduğu unutulmamalıdır. İstisnai olarak, çalışmalarda hipersensitivite pnömonisi ve sarkoidozun sigara içenlerde daha az görüldüğü saptanmıştır. b. Semptomlar: İAH’lerde en sık görülen belirti nefes darlığıdır, hastanın nefes darlığının şiddeti ve efor kapasitesi sorgulanmalıdır, genellikle başlangıçta hafif eforla ortaya çıkarken ilerleme ile birlikte hafif eforla dahi ortaya çıkabilir. Kuru vasıflı, irritatif bir öksürük olabilir. Balgamlı öksürük ilerlemiş fibrozise bağlı traksiyon bronşektazilerini düşündürür. Hemoptizi aveoler hemorojilerde (vaskülitler, SLE, idyopatik pulmoner hemosiderozis) görülebilir. Ateş varlığı da önemlidir, beraber- 79 2013; 26: 79-81 Tablo 1: İnterstisyel Akciğer Hastalıkları İdiyopatik İnterstisyel pnömoniler Granülomatöz İAH İdyopatik pulmoner fibrosis (IPF)/olağan (usual) interstisyel pnömoni (UIP) Nonspesifik interstisyel pnömoni (NSIP) Kriptojenik organize pnömoni (COP) Akut interstisyel pnömoni (AIP) Respiratuar bronşiyolitle ilişkili interstisyel akciğer hastalığı Desquamatif interstisyel pnömoni (DIP) Lenfositik interstisyel pnömoni (LIP) Sarkoidoz Hipersensitivite pnömonisi Bazı meslek hastalıkları-berilyozis Granülomatöz vaskülit Bağ doku hastalıkları ve vaskülitlerin akciğer tutulumuna bağlı İAH İlaca bağlı-iyatrojenik İAH Romatoid Artrit Skleroderma Sistemik lupus eritematozus Sjögren sendromu Dermatomiyozit/polimyozit Ankilozan spondilit Sınıflandırılamamış bağ doku hastalığı Vaskülitler: Wegener granülomatozu, mikroskopik poliangitis, Good-Pasture sendromu, Churg–Strauss sendromu inde halsizlik bulunabilir. Sadece solunum sistemi değil, eklem, göz, böbrek, cilt, kemik tutulumu gibi tüm sistemleri ilgilendiren semptom ve bulgular tanıda yol göstericidir. c. Fizik Muayene: Fizik muayene özgül değildir, çoğunlukla taşikardi ve takipne bulunur. Sıklıkla alt akciğer alanlarında inspiryum sonu raller (Velcro raller) duyulur, hastalık ilerledikçe raller daha üst alanlarda duyulmaya başlar. Radyolojik bulguların farkedilmediği dönemde bile raller duyulabilir. Ronküs varlığı, hava yolu tutulumunu; plevral efüzyon varlığı, kolejen doku hastalıkları, asbestosis ve maligniteyi düşündürür. Sistemik tutulum varlığında fizik muayenede; Eritema nodozum, raş, Raynoud Fenomeni, hepatomegaly, göz kuruluğu, üveit, lenfadenomegali, artrit, myozit, kitle saptanabilir. d. Laboratuar: İAH ön tanısı düşünülen bir hastada tam idrar tetkiki, tam kan sayımı, üre, kreatinin, elektrolitler, karaciğer fonksiyon testleri, CPK, anti nükleer antikor (ANA), romatoid faktör (RF) mutlaka bakılmalıdır. Vaskülit düşünülen olgularda bu listeye antinötrofil sitoplazmik antikor (ANCA), antiglomerül bazal membran antikor eklenmeli, kolajen 80 Eozinofilik pnömoniler İdyopatik eozinofilik pnömoniler (Akut eozinofilik pnömoni-AEP, Kronik eozinofilik pnömoni-KEP) Churg-Strauss sendromu Hipereozinofilik sendrom Bir nedene bağlı eozinofilik pnömoni (parazitler, ilaçlar) İlaç toksisitesi Radyasyon pnömonisi/fibrozisi Kalıtsal hastalıklara bağlı İAH Tuberoskleroz Nörofibromatozis Ailesel interstisyel fibrozis Pulmoner alveolar proteinozis Sınıflandırılamayan İAH Langerhans hücreli histiyositoz Lenfangioleiyomyomatozis Pulmoner alveoler proteinozis doku hastalığı düşünüldüğünde de tetkiklere ilgili immünolojik belirteçler eklenmelidir. Tanı ve takipte çok önemli yer tutan solunum fonksiyon testleri her hastaya yapılmalıdır. Solunum fonksiyon testlerinde; sıklıkla restriktif tip bozukluk saptanır, vital kapasite ve total akciğer kapasitesi azalır, rezidüel volüm normal veya hafif düşük, zorlu ekspiratuar volüm 1. saniye düşük, FEV1/FVC oranı normal ya da hafif yüksek olabilir. Difüzyon testi hastaların solunum fonksiyonlarını değerlendirmede en duyarlı test olup çoğunlukla düşüktür. Özellikle bronş mukoza tutulumu olan durumlarda, sigara kullanan ve eşlik eden KOAH’ı olan hastalarda restriksiyona hava yolu obstrüksiyonu da eşlik edebilir. Altı dakika yürüme testi son yıllarda hastaların fonksiyonel durumunu değerlendirmede kullanılmaktadır. e. Radyoloji: Sıklıkla tanı anında ilk radyolojik tetkik akciğer grafisi olsa da, tanı ve takipte en yararlı görüntüleme yöntemi yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografidir (HRCT). Radyolojik olarak görülebilecek lezyonlar; konsolidasyon, buzlu cam densiteli alanlar, lineer veya retiküler opasiteler, nodüller, kistik lezyonlar, interlobular septal kalınlaşmalar, fibroz, traksiyon bronşektazileri ve Klinik Gelişim Ş. BÖREKÇİ bal peteği görüntüsüdür. Lezyonların lokalizasyonu (santral, peripheral, üst alan, alt alan gibi) ve eşlik eden diğer bulgular (pnömotoraks, plevral efüzyon, plevral kalınlaşma, lenfadenomegali) tanıda yardımcıdır. f. Bronkoalveoler Lavaj: Bronkoalveoler lavaj (BAL), parankim tutulumu yapan fırsatçı patojenlerin izolasyonu, malinite şüphesi, diffüz alveolar hemoroji, alveolar proteinozis, sarkoidoz, lenfanjitis karsinomatoza, ilaca bağlı akciğer hastalıkları, langerhans hücreli histiyositoz X ve daha birçok parankim hastalığının tanısında değerli bir tetkiktir. BAL’da nötrofil artışı tedavi yanıtının iyi olmayacağı, lenfosit artışı ise tedavi yanıtının iyi olabileceğini işaret eder. g. Akciğer Biyopsisi: Klinik, laboratuar ve radyolojik olarak çok tipik bulgular yok ise ya da başka tanılar dışlanamamış ise patolojik tanı için akciğer biyopsisi yapılmalıdır. Akciğer biyopsisi; transbronşiyal, transtorasik, torakoskopik ya da açık akciğer biyopsisi şeklinde alınabilir. Klinik ve radyolojik olarak IPF düşünülen olgularda doku tanısı gerekemez. IV. Tedavi: Tedavi ve prognoz histolojik sınıflamaya göre değişiklik göstermektedir. Hipersensitivite pnömonisi, pnömokonyoz da etkenden uzaklaşma, ilaca bağlı İAH’lerde ilacın kesilmesi gereklidir. İAH’larında en sık kullanılan tedaviler: Kortikosteroidler, immünsupresif ilaçlar (siklofosfamid, azotiyoprin), kollojen Klinik Gelişim oluşumunu inhibe eden ilaçlar (kolşisin), antifibrotik ilaçlar (interferon γ, interferon β, relaxin), kollajen sentezini inhibe eden ilaçlar (halfuginon, prostoglandin E2), profibrotik sitokin inhibisyonu yapan ilaçlar (suramin) dır. Son dönemlerde özellikle IPF’de bu tedaviler yetersiz kalmakta olup, anti oksidanlar, lökosit adezyon molekül inhibitörleri, anti TNF-α tedaviler denenmektedir. Tedavi başlanmış olgular ilaç yan etkileri bakımından yakın takip edilmeli, belirli aralıklarla (önerilen 3 ay) tedaviye yanıt değerlendirilmelidir. Hipoksemisi olan olgularda oksijen desteği başlanmalı, son dönem fibrozis bulunan hastalarda akciğer nakli düşünülmelidir. Kaynaklar 1. Wells AU, Hirani N, British Thoracic Society Interstisyel Lung Disease Guideline Group. Interstisyel Lung Disease Guideline. Thorax 2008;63(Suppl V):1-58. 2. Difüz Parankimal Akciğer Hastalıkları. Edt: Doç. Dr Yurdanur Erdoğan, Doç. Dr. Belgin Samurkaşoğlu, Ankara 2006. 3. Temel Akciğer Sağlığı ve Hastalıkları Ders Kitabı. Toraks Kitapları. Edt: Prof Dr. Orhan Arseven, İstanbul 2011. 4. Stulberg MS. Interstitial lung disease: etiologic, clinical and roentgenological considerations. In: Baum GL, Wolinsky E, editors. Textbook of pulmonary diseases.4 th ed. Boston, Toronto: Little, Brown; 1989. p.967-78. 5. Afshar K, Sharma O. Interstitial Lung Disease: trials and tribulations. Curr Opin Pulm Med 2008; 14:427-33. 6. du Bois RM. Diffuse lung disease: an approach to management. BMJ 1994; 309: 175-9. 7. Reynolds HY.Diagnostic and manegement strategies of diffuse interstitial lung disease. Chest 1998; 113: 192-202. 81 Sigara ve Sigara Bırakma Tedavileri Prof. Dr. Tunçalp DEMİR Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul Sigara ve dumansız sigara ürünleri halen dünyada en önemli hastalık ve ölüm nedenidir.1 Sigara içenler, içmeyenler oranla ortalama 10 yıl önce ölmekte ve sigara içenlerin yaklaşık yarısı ölmeden önceki yaşamlarının son 20 yılını hastalıklı geçirmektedirler.2 Yine Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre her yıl 5 milyon insan sigaraya bağlı nedenlerle beklenenden önce yaşamlarını yitirmektedir. Bu sayının önümüzdeki 20-30 yılda 10 milyona çıkması beklenmektedir. Durumunun bir ilginç yanı da bu ölümlerin yaklaşık 7 milyonunun az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde olacağıdır. Yani gelişmiş (!) sigara üreticisi ülkeler sigarayı içmeyip az gelişmiş ülkelere satmaktadırlar. Ülkemizde ise her yıl 100 bin kişinin sigaraya bağlı nedenlerle öldüğü tahmin edilmektedir. Tütün kullanımıyla ilgili ilk kanıtlar MS 692 yılına mayalara uzanmaktadır. Avrupa ve eski dünyanın tütün ile tanışması ise Amerika kıtasının keşfinden sonra gerçekleşmiştir. İlk başlarda lüks tüketim maddesi olan tütünün yaygın kullanımı ise 19. Yüzyıldan sonra başlamıştır. Tütün Bağımlılığı: Nikotin tütünün içindeki bağımlılık yapıcı maddedir ve nikotin bağımlılığının eroin ve kokain kadar güçlü olduğu bildirilmiştir. Tütün Bağımlılığının Tedavisi: En son kılavuzlar eşliğinde sigara bırakma tedavileri konusunda şu genel ilkeleri söyleyebiliriz; 1. Sigara bırakma kronik bir olaydır ve tekrarlayan girişimlere gereksinim duyulabilir. Ancak halen etkili tedaviler mevcuttur ve bunlar uzun süreli ya da kalıcı olarak sigara bırakmaya yardımcı olurlar. 2. Sigara bırakmada etkinliği kanıtlanmış tedaviler olmasından dolayı, sigara içen her hastaya aşağıdaki tedavi yöntemlerinden biri uygulanmalıdır; a. Sigarayı bırakmayı denemek isteyen her hastaya kılavuzlarda etkin olduğu belirtilen tedavilerden biri önerilmelidir. 82 b. Sigarayı şu anda bırakmak istemeyen kişilere ise sigara bırakma motivasyonunu arttıracak kısa süreli eğitim verilmelidir. 3. Klinisyenler ve sağlık sistemi arasında sisteme kayıtlı tüm sigara içenlerin tedavisine olanak sağlayacak işbirliği kurulması gerekir. 4. Sigara bırakmak isteyen her hastaya etkinliği kanıtlanmış olan kısa süreli eğitim mutlaka verilmelidir. 5. Sigara bırakma ile sigarayı bıraktırma yaklaşımları arasında güçlü bir doz-yanıt eğrisi mevcuttur. Bu nedenle uygulanan yaklaşımın sıklığı ve toplam süresi arttıkça başarı şansı da artmaktadır. 6. Üç çeşit destek tedavisinin özellikle etkili olduğu gösterilmiştir. a. Öncelikle problem çözme ve beceri kazandırmaya yönelik destek. b. Tedavinin bir parçası olarak sosyal destek. c. Tedavi dışı sosyal destek 7. Sigara bırakmada etkinliği kanıtlanmış bir çok farmakolojik ajan vardır. Herhangi bir kontrendikasyon olmadığı sürece bu tedavilerden biri seçilmelidir. a İlk seçenek ilaçlar; *Nikotin sakızı *Nikotin inhaler *Nikotin nazal sprey *Nikotin bantları *Bupropiyon *Vareniklin b. İkinci seçenek ilaçlar. Bunlar yalnızca ilk seçenek ilaçların etkisiz kaldığı ya da kullanılamadığı durumlarda denenmelidir. *Nortriptilin *Klonidin Bu iki ilaçta ülkemizde bulunmamaktadır. 8.Sigara bırakma tedavileri diğer medikal tedavilere oranla hastalıkların önlenmesinde görece etkili ve Klinik Gelişim T. DEMİR Şekil 1: Sigara bırakma tedavisinde algoritm cost-effective bir tedavi şeklidir. a. Sigara bırakmaya yönelik tedavilerin geri ödenmesine yönelik olarak yapılan tüm sigorta planlamalarının etkili olduğu gösterilmiştir. b. Sigara bırakma tedavisi uygulayan hekimlere de aynen diğer kronik durumların tedavisini yapıyormuş gibi ödeme yapılmalıdır.3 Sigara bağımlılığının kronik bir süreç olmasından dolayı uzun süreli ya da sürekli olarak sigara bırakılana kadar tedavinin tekrarlanması gerekebilir. Sigara içenlerin çok az bir kısmı ilk denemede sigarayı kesin olarak bırakabilmektedir. Bir çok sigara bağımlısında bu süreç birbirini izleyen relapslar ve remisyonlarla gitmektedir.4 Ancak relapslar hiçbir zaman başarısızlık olarak görülmemeli ve hastanın motivasyonu kırılmamalıdır. Hastaya Yaklaşım: Her hastanın öncelikle sigara içip içmediği saptanmalı, sigara içenlerin de şu anda sigarayı bırakmak isteyip istemedikleri öğrenilmelidir. Sigarayı bırakmak isteyen hastalarda İngilizce literatürde ‘5A’ diye kısaltılan yardımcı uygulamalarla birlikte uygun tedavi yöntemi seçilmelidir. Halen sigarayı bırakmayı düşünmeyen olgularda ise ‘5R’ diye tanımlanan motivasyonel yaklaşım uygulanmalıdır. Sigarayı içip bırakmışlarda relapsların önlenmesi, hiç sigara içmemişlerde ise bunu sürdürülmesine yönelik destek sağlanmalıdır.4,5 Sigarayı bırakmak için istekli olgulara yardımcı kısa stratejiler: ‘5A’ yaklaşımı (Ask, advise, assess, assist, arrange) 1.Sorgulama: Herhangi bir nedenle hekime başvuran her hastadan mutlaka sigara anamnezi alınmalıdır. ABD’de sigara içenlerin yaklaşık %3’ünün her yıl sigarayı bıraktığı tahmin edilirken hasta anam- Klinik Gelişim nezlerinde sigara sorgulamasının yer almasının bu oranı %6.4’e çıkaracağı ve bunun da yıllık yaklaşık fazladan 1.5 milyon kişinin sigarayı bırakmasını sağlayacağı düşünülmektedir. Özellikle sigara bırakmaya yönelik anamnezlerde kişinin sigaraya başlama yaşı, nedeni, halen sigara içme miktarı ve arttıran nedenler ile nikotin bağımlılığının derecesini ölçen sorular bulunmalıdır. Nikotin bağımlılık derecesinin saptanmasında kullanılabilecek klasik yöntem Fagerström, bağımlılık testidir.6 Bu testin genel mantığına baktığımız zaman; kişinin içtiği sigara miktarı ile belli bir süre sigara içmeden durabilme derecesi incelenmektedir. Bu testin sonucuna göre 6 ve üstünde puan alanlarda, nikotin bağımlılığı yüksek derecededir denebilir. EMASH’ın kılavuzunda, Fagerström testi genel mantığı içinde basitleştirilerek iki soruya indirilmiştir. Buna göre kişi günde 15 tane veya üstünde sigara içiyor ve ilk sigarasını uyandıktan sonraki ilk yarım saat içinde içiyorsa, nikotin bağımlılığı güçlüdür denebilir.7 Bu test oldukça kısa ve basit olması nedeniyle, her koşulda kolaylıkla uygulanabilir. Özellikle sigara poliklinikleri dışında çalışan tüm hekimlere önerilebilir. 2.Öneri: Sigara içen tüm hastalara kesin bir dille sigarayı bırakması önerilmelidir. Burada ikircikli ifadeler yerine örneğin; ‘Ben doktorunuz olarak, sigarayı bırakmanızın gerekli olduğunu düşünüyorum. Bu sağlığınız için yapabileceğiniz en önemli şeydir.’ gibi, kesin ifadeler kullanmakta yarar vardır.8 KOAH’lı olgularda 5-10 dakikalık sigaranın zararları, solunum fonksiyon testleri üzerine etkileri ve nasıl bırakılabileceğine yönelik bir eğitimin 1 yıllık sigara bırakma oranlarını yaklaşık % 5 arttırdığı ileri sürülmüştür.9 Genel olarak sigara içen tüm olgulara 83 2013; 26: 82-87 her vizitte yaklaşık 3 dakikalık sigara eğitimi verilmesinin oldukça etkili olduğu belirtilmektedir.4 3.Değerlendirme: Hastanın başvuru anında (takip eden 30 gün içinde) sigarayı bırakmak isteyip istemediği saptanmalı ve buna göre bir yaklaşımda bulunmalıdır. Sigarayı bırakmak isteyen hastalara yardımcı olunmalı ve uygun tedavi programına yönlendirilmelidir. Bırakmak istemeyen olgular da motive edilmeye çalışılmalıdır.4 4.Destek olma: Sigarayı bırakmak isteyen olgulara bir tedavi planı hazırlanmalıdır. Hastalara pratik sorun çözme önerileri getirilmesi, tedavi süresince sosyal destek sağlanması, bırakma süreci içinde her türlü problemi ile ilgileneceği konusunda bilgilendirilmesi ve tedavi dışı sosyal destek alması için yardım edilmesi çok önemlidir. Öncelikle her hasta için bir sigara bırakma günü saptanmalı ve buna göre tedavi ayarlanmalıdır. Sigara bırakma gününün 2 hafta içinde olması tercih edilmelidir. 5.Düzenleme: Her hastaya bir takip programı düzenlenmelidir. Sigarayı bırakmada yakın takip çok önem taşımaktadır. İlk 15 günde kişinin sigara içip içmemesinin uzun dönem sigarayı bırakmada en önemli belirleyenlerden biri olması nedeniyle biri ilk 15 günde olmak üzere ilk ay en az 2 kez, daha sonra ayda bir ve 3. aydan sonra ise birinci yıl sonuna kadar 3 ayda bir hasta görülmelidirç10 Görüşmeler sırasında motivasyonun sürdürülmeli, başarısız olmuşsa neden olan sorunlar ele alınmalı, sorunlar ve tıbbi tedavi açısından değerlendirilmelidir. Farmakolojik Tedavi 1. İlk Seçenek İlaçlar: Günümüzde sigara bırakmada etkili bir çok tedavi olmakla birlikte, nikotin replasman tedavisi, bupropion ve vareniklin destek tedavileri ile birlikte ilk seçenek tedavilerdir. Herhangi bir kontrendikasyon durumları dışında sigara bırakmak isteyen her hastaya bu tedavilerden biri uygulanmalıdır.11 a.Nikotin Replasman Tedavisi: Sigaradaki bağımlılık yapıcı maddenin nikotin olması nedeniyle, sigara bırakmada nikotinin kullanılabileceği düşünülmüş ve uygulamada görülen görece başarılı sonuçlar nedeniyle, halen en sık kullanılan ilaç durumuna gelmiştir. Nikotin replasman tedavisinin mantığı; nikotin eksikliğine bağlı olarak gelişen yoksunluk semptomlarının ortadan kaldırılarak, kişinin başka yönlere kanalize edilmesini ve sigarayı daha az sıkıntı ile bırakmasını sağlamaktır. İkinci aşamada ise nikotin dozu yavaş yavaş azaltılarak, kişi nikotin bağımlılığından tümüyle kurtarılmaya çalışılır. Nikotin replasman tedavisinda kullanılan nikotin dozu sigara içimiyle alınan dozdan daha düşüktür. Değişik nikotin formlarında ulaşılan pik değer 6-12 mg/dl düzeylerinde iken, sigara içiminden sonra ulaşılan değer 35 mg/dl (20-50 mg/dl) düzeylerindedir. Düşük dozlarda nikotin yoksunluk belirtilerinin bir kısmını ortadan kaldırırken, öforik etki göstermez. Halen en sık kullanılan nikotin formları bant ve sakızlardır. Bunların yanında nikotin inhaler, nikotin nazal sprey ve nikotin tablet/pastil formları da bulunmaktadır. Ülkemizde ise bant, sakız ve pastil formu mevcuttur. Yapılan birçok çalışmada nikotin replasman tedavisinin etkili ve güvenilir olduğu gösterilmiştir. En son yapılan bir metaanalizde 1 yıl süreli sonuçların izlendiği nikotin replasman tedavileri incelenmiş.12 Toplam 28343 olgu bulunan 70 çalışmanın değerlendirilmesi sonunda nikotin replasman tedavileri için (plaseboya göre) OR: 1,71 bulunmuştur. Bizim polikliniğimizde de nikotin bantları ile 1 yıllık başarı oranı %33,6 (plasebo: %10,9) olarak bulunmuştur.13 Yine değişik nikotin formları arasında belirgin bir üstünlük gösterilememiştir. Tüm nikotin formları, diğer farmakolojik tedavilere benzer şekilde başarı oranlarını plaseboya göre yaklaşık 2 kat arttırmaktadır.9 Kullanım açısından baktığımızda nikotin replasman tedavisinde iki farklı uygulama dikkat çekmektedir. Nikotin bantları hekimin önereceği şekilde sabit bir dozda kullanılırken diğer tüm nikotin formları (sakız, nazal sprey, inhaler, tablet/pastil) hastanın gereksinimi doğrultusunda kullanılmaktadır.14 Bu ikinci grup ilaçlarda hekim kullanılabilecek maksimum dozu hastayı bildirmekte ve hastada yoksunluk belirtileri ya da sigara isteği doğrultusunda kullanacağı dozu ayarlamaktadır. Aslında bu şekle kullanım gerçek Sigarayı bırakma konusunda isteksiz hastalar için kısa stratejiler (5R yaklaşımı) 1. Kişiye özel durumunu ele al (Relevance): Kişinin o anki durumu (hastalık, aile, çocuk, ekonomik durum, yaş, cinsiyet, sağlık endişeleri gibi) ele alınmalı ve neden bırakması gerektiği konusunda yüreklendirilmelidir. 2.Sigara içmenin olumsuz sonuçlarını vurgula (Risks): Hastalar sigaranın özellikleri ve zararları konusunda bilgilendirilmeli 3. Sigarayı bırakmanın yararlarını anlat (Rewards): Hastaların sigara bırakıldıktan sonra erken ve geç dönemde ortaya çıkacak olumlu değişiklikler konusunda bilgilendirilmeli ve varsa hastalığı ile ilişkilendirilmelidir. 4.Sigarayı bırakmayı engelleyen sorunları sapta (Roadlocks): Hastanın sigarayı bırakmasını engelleyen nedenler (yoksunluk belirtileri, başarısızlık korkusu, kilo alma, destekten yoksunluk, depresyon, sigara içmekten hoşlanmak gibi) saptanmalıdır. 5. Motivasyonu her başvurusunda tekrarla (Repetition): Motive olmayan hastaların kliniğe her başvurusunda motivasyonel görüşme tekrarlanmalıdır. 84 Klinik Gelişim T. DEMİR sigara içme davranışı ile benzerlik göstermektedir. Gerçek hayatta hasta canı isteyince sigara içerken, tedavi sırasında da yine canı isteyince ilaçlarını almaktadır.9 Diğer bir seçenek ise nikotin preparatlarının birlikte kullanımıdır. Burada tercih edilebilecek en mantıklı kombinasyon sürekli belirli bir düzeyde nikotin sağlayan bantlarla diğer nikotin preparatlarından herhangi birinin birlikte kullanımıdır. Pratikte en sık bant - sakız kombinasyonu tercih edilmektedir. Burada hasta sabit dozda bant kullanmakta ve arada da kendi belirleyeceği miktarda sakız kullanmaktadır. Nikotin replasman tedavileri genel olarak güvenli tedavilerdir. Gerçek anlamda kontrendikasyonları yoktur. Sorunlar genelde sigara içmenin kesilmeden nikotin replasman tedavisi kullanımı ile ortaya çıkmaktadır. Ancak gene de gebelerde, emziren kadınlarda ve akut MI ya da ciddi aritmi gibi kardiyak durumlarda kullanılmamalıdır. Bu genel kontrendikasyonlar dışında bir de formlara göre dikkat edilmesi gereken durumlar söz konusudur. Cilt hastalıkları olanlarda nikotin bantları, ağız içi hastalıkları ya da takma dişleri olanlarda nikotin sakızları kullanılmamalıdır. Yine gastrik sorunları olanlarda sakız ya da tablet formlarının kullanılması uygun değildir. b.Bupropion: Bupropion yapısal olarak bir iştah kesici olan dietilpropiona benzeyen atipik bir antidepresandır. Antidepresan etki mekanizması tam olarak anlaşılamamış olmasına karşın aşağıdaki yollarla etki ettiği düşünülmektedir; • -Merkezi sinir sisteminde dopamin, noradrenalin ve serotoninin geri alımını inhibe eder, • -Yüksek dozlarda locus coeruleustaki noradrenerjik nöronları inhibe eder. • -Nonkompetitive nikotin reseptör antagonistidir, Bu etkilerden hangisinin sigara bırakmada önemli olduğu tam olarak bilinmemekle birlikte, nikotin yoksunluk semptomlarının oluşmasında önemli olan dopamin ve noradrenalinin geri emiliminin engellenmesinin sigara bırakmada önemli olabileceği düşünülmektedir.15 Nikotin ve kötüye kullanım potansiyeli olan diğer ilaçların önbeyindeki nucleus accumbense uzanan dopamin salgılayan nöronların ‘ödül döngüsü’ etkinliğini arttırdığı bilinmektedir. Bupropiyonun bu dopamin salgılayan nöronların aktivitesini azalttığı ve bu nedenle ödül döngüsünün aktivitesini baskılayabileceği ve sigara içme isteğini azaltabileceği ileri sürülmüştür.16,17 Sağlık gönüllülerde yapılan bir çalışmada günde iki kez 150 mg dozunda kullanılan bupropiyonun dopamin taşıyıcısına bağlandığı gösterilmiştir.18 Madde bağımlılığı bulunan bireylerde nikotin ve diğer maddelerden uzak durulması, beyin sapındaki Klinik Gelişim locus coeruleustan önbeyine uzanan noradrenalin salgılayan nöronların aktivitesini artırır. Hayvan çalışmalarında bupropiyonun noradrenalin salgılayan nöronların aktivitesini azalttığı gösterilmiştir.17 İnsanlarda ise bupropiyon plazma noradrenalin düzeylerini değiştirmeksizin, noradrenalinin tüm vücuttaki metabolizmasını azaltmaktadır.19 Bu noradrenerjik etkilerin bupropiyonun yoksunluk semptomlarını azaltmasına katkısı olabileceği düşünülmektedir.20 Bupropionun nikotinik asetilkolin reseptörlerinin non-kompetetif inhibitörü olmasından dolayı, bu antinikotinik etkisinin de sigara bağımlılığının tedavisindeki etkinliğine katkısı olabileceği belirtilmiştir.20,21 Nikotin replasman tedavisi nikotin alma isteğini ve sigaranın bırakılmasıyla ilişkili diğer yoksunluk semptomlarını bastırıp; nikotinin alımının giderek azaltılması yoluyla nikotin bağımlılığının üstesinden gelirken, bupropiyon yukarıda da belirtildiği gibi çok daha karmaşık yollardan sigara bırakılmasına yardımcı olmaktadır. Ayrıca bupropiyonun bu etkisinin antidepresan etkisinden bağımsız olduğu düşünülmektedir. Depresyonu olan ve olmayan olgular üzerinde bupropiyonun eşit etki gösterdiği görülmüştür.15 Aslında uzun yıllardır bir antidepresan olarak kullanılan bupropiyonun sigara bırakmada etkili olduğu tesadüfen bulunmuştur. Bupropiyonun sigara bırakmadaki etkinliğini gösteren ilk randomize kontrollü çalışma Hurt ve arkadaşlarının çalışmasıdır.22 615 hastaya 7 hafta boyunca 300 mg/gün bupropiyon ya da plasebo uygulanan bu çalışmada tedavinin sonunda sigara bırakma oranları bupropiyon grubunda %44, plasebo grubunda % 19 iken, 6. ayın sonunda bupropiyon grubunda %27, plasebo grubunda ise %16 olarak bulunmuştur. Her iki dönemde de aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır. Wu ve arkadaşlarının yaptığı meta-analizde 5228 hastalık 12 çalışma değerlendirilmiş ve plaseboya karşı bupropion için 1 yıllık OR 1,56 bulunmuştur. Aynı meta-analizde 3 aylık OR (11 çalışma, 5148 olgu) 2.13 olarak bulunmuştur.12 Sigara bırakmada bupropiyonun etkinliğinin dozla doğrudan ilişkili olduğu gösterilmiştir. 100, 150 ve 300mg/gün bupropiyounun sigara bırakmadaki etkinliğinin araştırıldığı bir çalışmada her üç grup ta plasebodan anlamlı fark göstermiştir. Sırasıyla 100, 150 ve 300 mg için OR: 1.8, 3.2 ve 4.0 olarak bulunmuştur.23 Yani doz arttıkça başarı oranları da artmaktadır. Yine 1524 olgunun dahil olduğu bir çalışmada 300mg/gün dozundaki pubropiyonun 3. ayın sonunda 150mg/gün dozdan daha etkili olduğu gösterilmiştir.24 Plasebo ile karşılaştırıldığında, bupropiyonun metabolitlerinin konsantrasyonundaki her 1 mcg/L artış için sigarayı bırakma olasılığı 1.01 kat artmaktadır.25 Ancak 100 ve 150 mg dozlar da plasebodan anlamlı derecede üstündür. Tüm dünyada önerilen standart doz 300mg/gündür. Tedaviye genelde 150mg/gün dozunda başlanıp 3. günden sonra optimal doza çıkılır. Özellikle uykusuz- 85 2013; 26: 82-87 luk gibi yan etkilerin çok görüldüğü olgularda 150mg/ gün dozda tedaviye devam edilebilir. Tek dozun 150, günlük total dozun ise 300 mg geçmemesi önerilmiştir.26 Tedavi süresi ise genellikle 7-12 hafta arasında önerilmektedir. Bu süre gerektiğinde 6 aya kadar uzatılabilir.4 Sigara bırakma günü ise ilacın başlangıcından 7-10 gün sonrası olmak üzere saptanır. Nikotin replasman tedavisinden farklı olarak bupropiyon kullanımı sırasında sigara içilmesinin herhangi bir sakıncası yoktur. Bu nedenle ilacın ilk başlandığı günler kişi sigara içmeyi sürdürebilir, ancak sigara bırakma gününden sonra kesinlikle sigara içmemesi önerilmektedir. Sigara bırakmadaki genel mantık ya hep ya hiç şeklinde olmalıdır. Yine yapılan çalışmalar özellikle ilk günlerde içilen bir tek sigaranın bile uzun dönem bırakma oranlarını olumsuz etkilediğini göstermiştir.10,13 line ile %44 (%43,9), bupropion için %29,5 (%29,8) ve plasebo için %17.7 (%17,6) bulunmuştur. Varenicline ile bupropion ve plasebo arasında istatistiksel anlamlı fark vardır. 9-52 haftalar arasındaki bırakma oranları ise yine varenicline için %21,9 (%23), bupropion için %16,1(%14,6) ve plasebo için %8,4’e (%10,3) düşmüştür. Erken dönemde varenicline’in bupropiona üstünlüğü ileri dönemde azalmıştır. İlk çalışmada aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildir. Ancak plaseboya göre anlamlı fark sürmektedir. Bupropiyon genelde iyi tolere edilebilen bir ilaç olmasına karşın istenmeyen etki görülme sıklığı pek de az değildir. Bupropiyon tedavisi sırasında en sık görülen yan etkiler, ağız kuruluğu, uykusuzluk, deri döküntüleri, kaşıntı ve hipersensitivite reaksiyonudur. Epileptik nöbet ise bupropiyon kullanımı ile ortaya çıkabilecek en ciddi reaksiyondur. Görülme sıklığı yaklaşık % 0.1 civarındadır.4 Bupropion epileptik atak, kafa travması, MMS hastalığı öyküsü olan ya da epilepsi eşiğini düşüren ilaçlar ve MAO inhibitörü kullanıldığı durumlarda kullanılmamalıdır. Vareniklin bağlı olarak görülen en sık yan etkiler bulantı, anormal rüyalar, uykusuzluk ve baş ağrısıdır. Ancak son yıllarda varenikline bağlı olarak üzerinde durulan en önemli yan etkiler psikiyatrik ve kardiyak yan etkilerdir. Psikiyatrik yan etkilerden özellikle intihara eğilim ve intihar konusunda hem FDA hem de Sağlık Bakanlığı uyarılarda bulunmuş ve vareniklin başlanacak her olguda mutlaka pisikiyatrik hastalık anamnezi alınmasını ve tedavi süresince de hastaların bu açıdan yakından izlenmesi gerektiğini bildirimişlerdir. Yine yayınlanan bir meta-analizde kardiyak hastalığı olanlarda vareniklinin ölüme yol açmadan kardiyak komplikasyonları arttırdığına dair sonuç bulunduğu için, bu konuda da olguların tedavi öncesi mutlaka kardiyak açıdan değerlendirilmesi gerektiği bildirilmiştir.29 Yaygın olarak önerilmemekle birlikte bupropion ile nikotin preparatları birlikte kullanılabilirler. Özellikle dirençli olgularda birlikte kullanım önerilmektedir.9 Vareniklin: Sigara bırakmada kullanılanıma giren en son ilaçlardan olan vareniklin α4β2 nikotinik reseptörlerin parsiyal agonistidir. Varenicline, nucleus accumbenste nikotinik reseptörler üzerinden dopamin salınımını etkileyerek agonist etki gösterir. Ancak vareniklin eş zamanlı tedaviye eklenen nikotinin dopamin salınımını arttırmasını da engelleyerek antagonist etki yapar.11 Vareniklinin bu kombine etkisi (agonist ve antagonist) nikotin bağımlılığının azalmasına ve yoksunluk belirtilerinin hafiflemesine yol açar. Vareniklin, bupropiona benzer şekilde önce düşük dozda başlanıp daha sonra maksimum doza çıkılarak tedavi sürdürülür. Genel olarak önerilen doz ilk 3 gün 1x0,5 mg, sonraki 4 gün 2x0,5mg ve daha sonraki 11 hafta 2x 1mg şeklindedir. Vareniklin tedavisinde de aynen bupropiyon gibi nikotin replasman redavisinden farklı olarak ilaca başladıktan sonra sigara 1-2 hafta daha içilebilir ve ondan sonra başlangıçta kararlaştırılan günde sigara bırakılır. Vareniklin tedavisinde ilk yapılan çalışmlardan Gonzales ve Jorenby tarafından yürütülen ilk 2 çalışmanın dizaynı tümüyle aynıdır. Her iki çalışmada da artan dozlarda 12 hafta süre ile kullanılan varenicline, bupropion ve plasebo ile karşılaştırılmıştır.27,28 Tedavi fazının son 4 haftasındaki sürekli bırakma oranları her iki çalışma için -parentez içinde kaynak Jorenby- varenic86 Bu 5 çalışmadan 4’ünün incelendiği (2528 olgu) bir meta-analizde 1 yllık sigara bırakmada varenicline için OR plaseboya göre 2.96, bupropiona göre 1.58 olarak bulunmuştur. Aynı meta-analizde en sık saptanan yan etkiler bulantı (OR:3.17), konstipasyon (OR:2.57), gaz (OR:2.04) ve uykusuzluk (OR:1.46) olmuştur.12 Vareniklinin diğer ilaçlarla kombine kullanımı konusunda çok az yayın olmakla birlikte ciddi olgularda nikotin sakız ya da pastille kombine edilebilir. Kaynaklar 1. European Smoking Cessation Guidelines: The authoritative guide to a comprehensive understanding of the implications and implementation of treartments and strategies to treat tobacco dependence. Revised 1st edition, 2012. 2. Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on male British doctors. BMJ 2004, doi:10.1136/bmj.38142.554479.A 3. Talwar A, Jain M, Vijayan VK. Pharmacotherapy of tobacco dependence. Med Clin N Am 2004;88:1517-1534. 4. A US Public Health Service Report. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence. JAMA 2000;283:3244-3254. 5. Anderson JE, Douglas MS, Jorenby DE, Scott WJ, Fiore MC. Treating tobacco use and dependence. An evidence-based clinical practice guideline for tobacco cessation. Chest 2002;121:932-941. 6. Fagerström KO. Measuring degree of physical dependence to tobacco smoking with reference to individualization of treatment. Addict Behav 1978; 3: 235-241. 7. European Medical Association Smoking or Health. Guidelines on smoking cessation for general practitioners and other health professionals. Monaldi Arch Chest Dis 1997; 52: 282-284. 8. T.Demir. Sigara Bıraktırma Yöntemleri.Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı – Toraks Kitapları 2 – (Ed:S.Umut, E.Erdinç) İstanbul, 2000:83-93 9. Gratziou C, Tonnesen P. Smoking cessation and prevention. Eur Respir Mon 2006; 38:242-257. Klinik Gelişim T. DEMİR 10. Kenford LS, Fiore MC, Jorenby DE, et al. Predicting Smoking Cessation. Who Will Quit With and Without the Nicotine Patch. JAMA. 1994;271: 589-594. 11. Tonnesen P, Carrozzi L, Fagerström KO et al. ERS Task Force. Smoking cessation in patients with respiratory diseases:a high priority, integral component of therapy. Eur respir J 2007;29:390-417. 12. Wu P, Wilson K, Dimoulas P, Mills EJ. Effectiveness of smoking cessation therapies: A systematic review and meta-analysis. BMC Public Health 2006;6:300. 13. Demir T, Tutluoğlu B, Koç N, Bilgin L Sigara bırakma polikliniğimizin bir yıllık izlem sonuçları. Tuberk Toraks 2004;52:63-68. 14. Toraks Derneği Tütün ve Sağlık Çalışma Grubu. Sigara Bırakma Tedavisi. Toraks Derneği Eğitim Kitapları Serisi. Sayı B1. 15. Roddy E. ABC of smoking cessation. Bupropion and other nonnicotine pharmacotherapies. JAMA 2004;328:509-511 16. Balfour DJK. The pharmacology underlying pharmacotherapy for tobacco dependence: a focus on bupropion. Int J Clin Pract 2001;55:53-57 17. Ascher JA, Cole JO, Colin JN et al. Bupropion: a review of its mechanism of antidepresant activity. J Clin psychiatry 1995:56:395-401 18. Learned-Coughlin SM, Bergstrom M, Savitcheva I, Ascher J, Schmith VD, Langstrom B.In vivo activity of bupropion at the human dopamine transporter as measured by positron emission tomography Biol Psychiatry. 2003;54:800-805 19. Golden RN, Rudorfer MV, Sherer MA et al. Bupropion in depression. Biochemical effects and clinical response. Arch Gen Psychiatry 1988;45:139-143. 20. Johnston JA, Ascher J, Leadbetter R et al. Pharmacokinetic opti- Klinik Gelişim misation of sustained-release bupropion for smoking cessation. Drugs 2002;62 (Suppl 2):11-24 21. Slemmer JE, Martin BR, Damaj MI et al. Bupropion is a nicotinic antagonist. J Pharmacol Exp Ther 2000;295:321-327 22. Hurt RD, Sachs DP Glover ED et al. A comparison of sustained release bupropion and placebo for smoking cessation. N Engl J Med 1997;337:1195-1202. 23. Dale LC, Glover ED, Sachs DPL et al. Bupropion for smoking cessation. Chest 2001;119:1357-1364. 24. Swan GE, McAfee T, Curry SJ et al.Effectiveness of bupropion sustained release for smoking cessation in a health care stting: a randomized trial. Arch Intern Med 2003;163:2337-2344. 25. Jonston JA, Fiedler-Kelly J, Glover ED et al. Relationship between drug exposure and the efficacy and safety of bupropion sustained release for smoking cessation. Nicotine Tob Res 2001;3:131-140. 26. Wooltorton E. Bupropion (Zyban, Wellbutrin SR):reports of deaths, seizures, serum sickness. JAMC 2002;166:68. 27. Gonzales D, Rennard SI, Nides M et al. Varenicline, an α4β2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustainedrelease bupropion and placebo for smoking cessation. JAMA 2006;296:47-55. 28. Jorenby DE, Hays JT, Rigotti NA et al. Efficacy of varenicline, an α4β2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation. JAMA 2006;296:56-63. 29.)Prochaska JJ, Hilton JF. Risk of cardiovascular serious adverse events associated with varenicline us efor tobacco cessation: systemetic review and meta-analysis. BMJ 2012;344:e2856 doi:10.1136/bmj.e2856. 87 Yazarlara Bilgi www.klinikgelisim.org.tr Derginin amacı, tıp alanında mesleki ve toplumsal öncelik ve önem taşıyan seçilmiş konulardaki en güncel bilimsel gelişmeleri ve çalışmaları bütüncül (holistik) yaklaşımla, moleküler düzeyden sosyal boyuta dek çok katmanlı biçimde meslektaşlarımıza aktarmak ve kalıcılığı olan bir dizi oluşturmaktır. Bu amaçla, her yılbaşında toplanan yayın kurulunun belirlediği konularda çağrılı editörlerin belirlediği alt konu başlıklarındaki derlemeleri yayınlar. Söz konusu derlemelerin tümü güncel bilgileri içermelidir. Ayrıca seçilmiş konular ile ilgili sosyal sorunlar da seçilmiş konu editörlerince dile getirilebilir. Klinik Gelişim dergisi, yayın kurulu dışından önerilecek seçilmiş konu ve editör önerilerine açıktır. Derginin hedef kitlesi konu ile ilgili tıp fakültesi son sınıf öğrencileri, pratisyen hekimler, asistan hekimler ve uzman hekimlerdir. tik ürünler jenerik veya ticari isimleriyle belirtilmelidir (jenerik isimler yeğlenir). Ticari isimler büyük harfle yazılmalı, firma ve firma şehri ürün adından hemen sonra parantezde belirtilmelidir. Ana metni teşekkür, kaynaklar, tablo ve şekiller izlemelidir. Tablo ve şekiller metin sonunda, her biri ayrı bir sayfada yazılmalıdır. • Teşekkür bölümü, metnin sonuna eklenmeli ve bir paragrafı geçmemelidir. • Kaynaklar: Tablo ve şekiller de dahil olmak üzere metin içerisinde geçiş sırasına göre sıralanmalı ve metinde parantez içinde ve cümle sonunda belirtilmelidir. Türkçe kaynak kullanımına önem verilmelidir. Dergi isimleri Index Medicus’a uygun kısaltılmalı, eğer Index Medicus’ta yer almıyorsa tam olarak yazılmalıdır. Peş peşe ikiden fazla kaynak kullanımında sadece ilk ve son kaynak numaraları belirtilmelidir (3–9 gibi). Kaynak gösterilen makalenin künyesinde 4 veya daha fazla yazar olduğunda ilk 3 yazarın ismi yazılmalı, sonrasında Türkçe kaynaklarda ve ark. Türkçe dışı kaynaklarda et al. kullanılmalıdır. Dört veya daha az yazarlı makalelerde tüm yazarların isimleri yazılmalıdır. Kaynaklar Index Medicus’a uygun şekilde (Vancouver Stili) aşağıda örneklendiği gibi yazılmalıdır. Derginin yayın dili Türkçedir. Yazıların Türk Dil Kurumu Sözlüğüne ve Yeni Yazım Kılavuzu’na uygun olması gerekir. Seçilmiş konu editörleri, yayın kurallarına uymayan yazıları yayımlamamak, düzeltmek üzere yazarına geri vermek ve biçim olarak yeniden düzenlemek yetkisine sahiptir. Dergiye gönderilen yazılara telif hakkı ödenmez ve yazar yazının tüm yayım haklarının İstanbul Tabip Odasına ait olduğunu kabul eder. Makaleler için ayrı baskı yapılmaz. Yayın devir hakkı formu, bütün yazarlarca imzalanarak gönderilen makalelere eklenir. Yayımlanan yazıların bilimsel ve hukuksal sorumluluğu yazarlara aittir. Gönderilen yazıların hemen işleme konulabilmesi için, mutlaka aşağıda belirtilen yazım kurallarına uygun olması gereklidir: • 88 Yazılar çift aralıklı ve 12 punto olarak, her sayfanın iki yanında ve alt ve üst kısmında 3 cm boşluk bırakılarak yazılmalıdır. Sayfa numaraları her sayfanın alt ortasında yer almalıdır. Yazıda konunun daha iyi anlaşılmasını sağlayacak alt başlıklar kullanılmalıdır. Bir derleme yazısında; konunun ve sorunun içeriği, tarihi ve temel bilgiler, klinik bulgular, konuya ilişkin sorun çözmede kullanılan yöntemler hayvan ve insan deneyleri, tartışma, sonuç, öneriler ve gelecekte yapılacak çalışmalar gibi bölümlerin bulunması yararlı olacaktır. Farmasö- Dergi Makaleleri Standart makale Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996; 124: 980-983. Ek QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994;102 (Suppl1): 2755–2782. Özet Format (Mektup, Abstract ve Editoryal): Ennzensberger W, Fischer PA. Metronume in Parkinson’s disease (Letter). Lancet 1996; 347:1337. Klinik Gelişim Kitaplar Ve Diğer Monograflar Tez Yazarlı Koca B. Jüvenil idyopatik artritli çocuklarda pnömokok aşılaması (Tez). İstanbul Üniversitesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Uzmanlık Tezi;2006 Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany, NY: Delmar; 1996. Editörlü Norman IJ, Redfem SJ, eds. Mental Health Care for Elderly People. New York: Churchill Livingstone; 1996. Diğer kaynak yazılımları için bakınız: Uniform requirements for manuscript submitted to biomedical journals. N Eng J Med 1997;336:309-315. • Tablolar: Her tablo ayrı bir sayfada çift aralıklı olarak yazılmalı ve metin içerisindeki dizine göre Romen rakamı ile numaralanmalıdır. Tablo kapsamının kısa tanımı başlık olarak tablonun üstüne yazılmalıdır. • Şekiller: Her yazı için en çok 6 adet kabul edilir. Metinde geçtiği sıraya göre Arabik rakamlarla numaralanmalıdır. Mikroskobik fotoğraflarda kullanılan boya, büyütme ölçütleri, şekil içerisinde uzunluk birimi (internal scale bar) belirtilmeli ve patolojik piyeslerde santimetrik şablon eklenmelidir. Hasta fotoğraf ve grafilerinde etik değerler korunmalıdır. Şekiller metin içerisinde kullanılacakları yerlere parantez içerisinde şekil numarasıyla belirtilmeli, kaynaklar ve tablolardan sonra ayrı bir sayfada da liste halinde tüm şekillerin alt yazıları sunulmalıdır. Reprodüksiyon olan şekiller için izin mektubu gereklidir. • Kısaltmalar, uluslararası kabul edilen şekle göre yapılmalı, ilk kullanıldıkları yerde parantez içinde yazılmalı ve tüm metinde bu kısaltma kullanılmalıdır. Kitapta Bölüm Phillips SJ, Whistant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM; eds. Hypertension: Pathophysiology, diag nosis and management. 2nd ed. New York: Raven Pr; 1995:466-478. Basılmış Kongre Özet / Kitabı Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Pemme TE, Rienhoff O, eds. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6-10 September 1992; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North-Holland; 1992:15611565. Basılmamış Kaynaklar Smith J. New agents for cancer chemotherapy. Presented at the Third Annual Meeting of the American Cancer Society, 13 June 1983, New York. Klinik Gelişim 89 Son Söz Haziranda Ölmek Zor "uyarına gelirse tepemde bir de çınar" demişti on yıl önce demek ki on yıl sonra demek ki sabah sabah demek ki "manda gönü" demek ki "şile bezi" demek ki "yeşil biber" bir de memet’in yüzü bir de "saman sarısı" bir de özlem kırmızısı demek ki göçtü usta kaldı yürek sızısı geride kalanlara gece leylak ve tomurcuk kokuyor bir basın işçisiyim elim yüzüm üstümbaşım gazete geçsem de gölgesinden tankların tomsonların şuramda bir çalıkuşu ötüyor uy anam anam haziranda ölmek zor! (1977) Hasan Hüseyin
