Pediatrik toraks dışı olgu örnekleri

Pediatrik kemik tümörlerinde
radyolojik tanı
Dr. Zeynep Yazıcı
Uludağ Üniversitesi, Bursa
Kemik tümörleri


Tüm kemik tümörlerinin
%42’si: İlk 20 yaşta
Çoğu: Belirli bir yaşta
görülme eğiliminde
D Resnick, Bone and Joint Imaging
Çocuklarda kemik tümörleri

Benign tümörler: >%50


Osteokondrom, non-ossifiye fibrom (NOF),
Langerhans hücreli histiositoz (LHH), soliter kemik
kisti, anevrizmal kemik kisti
Malign tümörler


OSTEOSARKOM: En sık (2/3)
EWING SARKOMU: İkinci sıklıkta
Görüntülemenin rolü





İyi huylu - kötü huylu ayrımı
Tümör - tümör benzeri lezyon ayrımı
Biyopside kılavuzluk
Tümör evrelemesi
İzlem
Radyolojik yöntemler

Düz röntgenografi: primer yöntem!



Kemik sintigrafisi



Tümörün özellikleri ve doğası
Benign görünüm (+): Başka inceleme gereksiz
Multifokal? - metastaz?
Duyarlılığı ↑, Özgüllüğü ↓
BT ve MR: Seçilmiş olgularda!
Düz röntgenografi

Sistematik yaklaşım



Lezyonun yeri
Lezyon sayısı
Radyografik özellikleri
Lezyonun yeri I

İskeletin neresinde?


Apendiküler veya aksiyal
Uzun veya yassı kemik
LHH, metastaz
Adamantinoma, dentrijenöz
kist
Tümü, soliter kemik kisti
Enkondrom, Ewing sarkomu
Osteoblastom, AKK,
hemanjiom, osteoid osteoma
Osteosarkom, Ewing
sarkomu, LHH, lenfoma ,
kemik
kisti tümör, LHH
Dev hücreli
Enkondrom
Soliter kemik kisti, fibröz
displazi, Ewing sarkomu, LHH,
enkondrom
Tümü, osteosarkom, Ewing sarkomu
NOF, fibröz displazi,
adamantinoma, osteoid osteoma
Soliter kemik kisti, Ewing
sarkomu, osteoblastoma,
kondroblastoma
the Radiology Assistant
www.radiologyassistant.nl
Lezyonun yeri II

Fibröz
displazi
Uzun kemiklerin
neresinde?


Longitüdinal
lokalizasyon
 Diafiz/metafiz/epifiz
Transvers lokalizasyon
 Medüller/kortikal/
jukstakortikal
Ewing sarkomu
Eozinofilik
granülom
Non-ossifiye
fibrom
Basit kemik
kisti
Osteoid
osteoma
Osteokondrom
Kondromiksoi
d fibrom
Osteosarkom
Kondroblastom
Enkondrom
Anevrizmal
kemik kisti
Enfeksiyon
the Radiology Assistant
www.radiologyassistant.nl
Epifizyal yerleşim
Epifizyal yerleşim
Kondroblastom
T1A
MRG
FS T2A
MRG
FS Kontrastlı T1A
MRG
Metafizyal yerleşim
Metafizyal yerleşim
Anevrizmal kemik kisti
Anevrizmal kemik kisti
Diafizyal yerleşim
Fibröz displazi
LHH (eozinofilik granülom)
Diafizyal yerleşim
Diafizyal yerleşim
Soliter kemik kisti
Soliter kemik kisti
Soliter kemik kisti
Osteosarkom
Ewing sarkomu
Kortikal yerleşim
Osteoid osteoma
Fibröz kortikal defekt
Periosteal desmoid
Periosteal desmoid
Osteokondrom
Lezyonun radyografik özellikleri

Orijinal olarak düz röntgenografi özelliklerine
göre tanımlanmıştır



BT’de kullanılabilir
MR’de kullanılamaz
Radyografik özellikler




Opasite
Matriks mineralizasyonu
Kenar ve geçiş zonu
Periost reaksiyonu
Lezyonun radyografik özellikleri

Opasite


Litik/sklerotik/mikst
Lusensi&skleroz




Tümör tarafından osteoklastların veya osteoblastların
sitümülasyonu
Matriks mineralizasyonu
Kenar ve geçiş zonu
Periost reaksiyonu
Lezyonun radyografik özellikleri


Opasite
Matriks mineralizasyonu






Lezyonun radyografik dansitesini etkileyen başka bir faktör
Matriks: tümör dokusu
 Osteoid, kondroid, fibröz, adipöz
Mineralizasyon: matriks kalsifikasyonu
Matriks mineralizasyon paterni
 Matrik tipi için ip ucu → Tanı
Kenarı ve geçiş zonu
Periost reaksiyonu

Mineralizasyon paterni
Kondroid matriks mineralizasyonu
Sweet, et al.Radiol Clin North Am
1981; 785-814
Osseöz matriks mineralizasyonu
Kondroblastom
Osteosarkom
Fibröz displazi
Fibröz displazi
Lezyonun radyografik özellikleri




Opasite
Matriks mineralizasyonu
Kenar ve geçiş zonu
Periost reaksiyonu

Kenar ve geçiş zonu

Lezyonun saldırganlığını belirlemede
anahtar faktör


Keskin kenar&dar geçiş zonu: saldırgan
değil
Belirsiz kenar&geniş geçiş zonu: saldırgan
Kemik yıkımının radyografik paternleri
Jeografik (Tip 1)
Tip 1a
Güve yeniği (Tip 2)
Maldewell, et al. Radiol Clin North Am
1981; 715-748
Tip 1b
Tip 1c
Permeatif (Tip 3)
Tip 1a
Fibröz kortikal defekt
Nonossifiye fibrom
Tip 1b
Tip 1c
Osteosarkom
Tip 1c
Osteomyelit
Tip 2
Ewing sarkomu
Tip 2
Solid anevrizmal kemik
kisti
Tip 3
Osteosarkom
Lezyonun radyografik özellikleri




Opasite
Matriks mineralizasyonu
Kenar ve geçiş zonu
Periost reaksiyonu
Periost reaksiyonu

Nonagresiv / Agresiv
•Nonagresiv
•Agresiv
•Solid veya unilamellar
•Multilamellar veya dikensi
•Benign lezyonlar, travma
•Ewing sarkomu, osteosarkom,
osteomyelit
Solid
Lameller
Dikensi
Codman
the Radiology Assistant
www.radiologyassistant.nl
Solid
Lamellar
Dikensi
Codman üçgeni
Solid veya unilamellar periost reaksiyonu

Altta yatan lezyon


Yavaş büyüyen
Periosta kalın yeni kemik yapımı için zaman
veren
Solid
Osteoid osteoma
Multilamellar (soğan kabuğu) periost
reaksiyonu

Orta derecede agresiv bir lezyonu telkin
eder


Kemik devamlı bir şekilde lezyonu sınırlamaya
çalışır, fakat beceremez
Ewing sarkomu, osteosarkom, osteomyelit
Multilamellar (soğan kabuğu)
Osteosarkom
Multilamellar (soğan kabuğu)
Ewing sarkomu
Multilamellar (soğan kabuğu)
Osteomyelit
Dikensi periost reaksiyonu



En agresiv
Malignensiyi telkin eder
Dikensi periosteal yeni kemik formasyonu


Saç fırçası
 Ewing sarkomu
Güneş ışını
 Osteosarkom
Dikensi
(saç fırçası)
Ewing sarkomu
Dikensi (güneş ışını)
Osteosarkom
Dikensi (güneş ışını)
Osteosarkom
Codman üçgeni
Bilgisayarlı tomografi

Daha detaylı radyografik bilgi elde edilir


Tümör matriksi
Tümörün tam lokalizasyonu





Periosteal/kortikal/medüller
Kortikal yıkım
Erken periost reaksiyonu
Eşlik eden yumuşak doku kitlesi
Kompleks anatomik bölge lezyonları

Vertebral kolon, pelvis, baş-boyun

Kemik biyopsileri, ablasyon tedavileri

Dezavantajı (MR’e kıyasla)


İyonizan radyasyon
Zayıf yumuşak doku kontrastı
MR görüntüleme

Malign kemik tümörü şüphesinde

Lokal evrelemede en iyi
 Kemik iliği tutulumu
 Lezyonun uzanımı
 Eşlik eden yumuşak doku kitlesi
 Ekleme invazyon
 Nörovasküler yapıların invazyonu
 İntraosseöz ‘skip’ lezyonlar
MR görüntüleme

Dezavantajı



Küçük çocuklarda sedasyon ihtiyacı
Küçük anatomik yapılarda kaliteli görüntü elde etme
güçlüğü
Benign-malign ayrımında doğruluğu düşük
 Olguların %39’unda malignensi açısından yanlış tanı
Ma ve ark. “Differentiation of benign and malignant
musculoskeletal tumors: potential pitfalls with MR
imaging”. Radiographics 1995
18 y, E
28 Temmuz
20 Temmuz
20 Temmuz
31 Temmuz
20 Temmuz
31 Temmuz
7 Ağustos
20 Temmuz
31 Temmuz
7 Ağustos
8 Ekim
Stres kırığı
20 Temmuz
31 Temmuz
7 Ağustos
8 Ekim
Osteosarkom
Osteosarkom
Osteosarkom
Skip metastazı
Anevrizmal kemik kisti
Telenjiektatik osteosarkom

Sıvı-sıvı seviyelenmesi ↑→ Benignite ihtimali ↑


Lezyonun en az 2/3’ünde sıvı-sıvı seviyelenmesi:→ %89
benign
Lezyonun 1/3’ünden azında sıvı-sıvı seviyelenmesi →
%67 malign
O’Donnell P, Saifuddin A. The prevalence and diagnostic significance
of fluid-fluid levels in focal lesions of bone. Skeletal Radiol 2004
Osteomyelit


Çevresinde geniş ödem izlenen benign kemik
lezyonları
 Kondroblastom, osteoid osteoma,
osteoblastom, eozinofilik granülom > AKK
 Stres kırığı, enfeksiyon
Küçük lezyon çevresinde geniş ödem →
Benign olma ihtimali ↑
James SL, Panicek DM, Davies AM. Bone marrow oedema associated
with benign and malignant bone tumours. Eur J Radiol 2008; 67:11-21
Eozinofilik granülom
Sonuç

Kemik tümörlerinde tanı




Hasta yaşı
Tümörün yeri
Tümörün radyografik özellikleri
Primer görüntüleme yöntemi



Röntgenografi
BT ve MR seçilmiş olgularda
MR, eş zamanlı röntgenografi olmadan asla
yorumlanmamalı!