Lenfadenopatili hastaya hematolojik yaklaşım

Lenfadenopatili hastaya hematolojik yaklaşım
Prof. Dr. Tanju Atamer
İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları ABD, Hematoloji Bilim Dalı
L
enfadenopati hastanın doktora başvurmasına neden
olan bir belirti ve bulgu olabileceği gibi, rastlantısal
olarak da muayene sırasında saptanabilir. Doktora düşen görev, bu adenopatinin hastadaki diğer belirti ve bulgular
ile açıklanabilirliği, ya da bu adenopatinin ayrıca değerlendirilmesine gerek olup olmadığıdır. Lenf düğümleri normalde
yüzeysel ya da mediastinum ve karın içi, retroperitoneum
gibi derinde yerleşim gösterirler, yassı ve oval biçimde ve birkaç milimetreden 1 sm’ye kadar boyutlarda olabilirler. Yine
normalde lenf düğümleri palpasyonla ağrılı değildir.
Lenfadenopati nedenleri çok çeşitlidir. Özellikle çocuk ve
genç erişkin yaşlardaki lenfadenopatilerin çoğunluğu viral
infeksiyonlar ya da lokal bakteri infeksiyonları başta olmak
üzere selim nedenlere bağlıdır. Buna karşılık 40 ya da 50
yaşın üzerinde yaş ilerledikçe habis hastalık veya karsinom
metastazı gibi nedenler giderek daha artma gösterir (1).
Hastaların ilk başvuruda bulunduğu bir klinikte yapılan bir
araştırmada genel olarak lenfadenopatilerin 2/3’ünün selim
nedenlere, ancak %1’inin habis bir hastalığa bağlı olduğu
sonucuna varılmıştır (2). Diğer bir çalışmada ise hastaların %84’ünde selim nedenlere bağlı hastalıklar, geri kalan
%16’sında lenfoma veya metastatik tümör saptanmıştır (3).
Çalışmalarda bildirilen oranların farklı olması hastaların
yaşları ile ilgili olabilir. Lenfadenopatili hastalara yaklaşım
öncelikle klinik ve gerekirse laboratuvar olarak yapılır.
Klinik yaklaşım: ayrıntılı bir anamnez ile başlamalıdır.
Hastada sistemik bir hastalığın (infeksiyon, multisistemik
hastalık) olup olmadığı dikkat edilmesi gereken önemli bir
noktadır. Örneğin yüksek ateş, boğaz ağrısı ve boynunda
adenopatiler gelişen genç bir hastada viral bir infeksiyon
düşünmek ve lenfadenopatilerine yönelik bir incelemede bulunmamak doğru olur. Bu karar hastayı gereksiz incelemelerden kurtarır ve toplum ekonomisine gereksiz yükten de kaçınılmış olur. Dahası viral infeksiyona bağlı bir adenopatiye
biyopsi yapılması halinde bunun yorumunun çok zor olabileceği ve yanlışlıkla habis lenfoma tanısı alabileceği de unutulmamalıdır. Lenfadenopatinin farkedildiği tarih hastalar tarafından her zaman tam olarak bilinemeyebilir. Genellikle akut
gelişen adenopatiler ağrılı olduğu için hastalar bir zaman
verebilirler. Buna karşılık bazı hastalar adenopatinin 1 yıl
ya da daha uzun yıllardanberi olduğunu söyleyebilirler. Bu
durum bazı düşük dereceli lenfomalarda (indolent Hodgkin
dışı lenfomalar) rahatlıkla gözlenebileceğinden, uzun süredir
var olan adenopatilerin daima selim nedenlere bağlı olması
da beklenmemelidir (4,6).
Ateş sadece infeksiyon hastalığına bağlı olmayabilir.
Özellikle erişkin yaştaki hastaların bir kısmında ateşin nedeni romatolojik, immunolojik ve habis hastalıklara bağlı
olabilir (1). Ne var ki hastalar çoğu kez ateşin farkında olmayabilir ve genellikle ölçerek ateş takibi yapmazlar. Ateşten
Tablo 1. Lenfadenopati nedenleri
1.
İnfeksiyon hastalıkları
a) Reaktif: viral, bakteriyel, riketsiyal, klamidyal,
fungal infeksiyonlar
b) Süpüratif lenfadenit: stafilokok, tüberküloz, atipik
mikobakteri
Romatoid artrit, JRA, SLE, mikst bağ dokusu hast,
serum hastalığı, ilaç hipersensitivitesi, primer biliyer
siroz, graft versus HH, hipertiroidi, silikona bağlı
2.
İmmunolojik
3.
Habis hastalıklar
4.
Lipid depo hast
Gaucher hast, Niemann-Pick, Fabry hast
5.
Endokrin hastalık
Hipertiroidi
6.
Diğer
Castleman hast., sarkoidoz, dermatopatik
lenfadenopati, Kikuchi hast, Kawasaki hast,
histiyositoz X
a) Hematolojik : Hodgkin hast, Hodgkin dışı
lenfoma, akut lösemi (lenfoid veya miyeloid),
kronik lenfositik lösemi, habis histiyositoz
b) Metastatik : birçok primer tümörler
başka varsa kilo kaybının miktarını da belirlemeye gayret
edilmelidir. Burada kilo kaybının son altı ay içinde vücut
ağırlığının %10’unu aşıp aşmadığına dikkat edilmelidir. Bazı
habis hastalıklarda görülebilen gece terlemeleri varsa önemle
not alınmalıdır.
Lenfadenopati derinde olduğu zaman etrafına bası yaparak belirti ve bulgulara yol açabilir. Buna tipik örnekler olarak
bronş ya da trakeaya komşu bir adenopatide kuru öksürük;
mediastinumda büyük bir adenopatinin vena kava superiora
bası yapmasıyla yüz ve üst ekstremitelerde ödem (vena kava
superior sendromu, VKSS); ilyak venaya komşu adenopatiye
bağlı tek taraflı bacak ödemi ya da ven trombozu sayılabilir
(5,6). VKSS akciğer kanseri ve agressif Hodgkin dışı lenfomalarda görülebilir (1,4). Hastanın anamnezinde kullandığı
ilaçlar da sorgulanmalıdır. Tablo 1’de lenfadenopatiye neden
olan hastalık ve durumların kısmi bir listesi verilmiştir.
Lenfadenopatili bir hastanın fizik muayenesi tam olarak
yapılmalıdır. Fizik muayene sırasında lenfadenopatiye ait
bazı fiziksel özellikler tanı için yol gösterici olabilir. Bu özellikler Tablo 2’de belirtilmiştir. Palpasyonla belirlenen lenfadenopatinin kısa ve uzun çapları daha sonraki kontrol sırasında kıyaslayabilmek için çift boyutlu olarak kaydedilmelidir.
Normal insanlarda yüzeysel lenf düğümlerinin boyutları
erişkinlerde 1x1 sm, çocuk ve adolesanlarda 1x2 sm olabilir.
Normal erişkinlerde inguinal lenf düğümleri 2 sm çapında
da olabilirler (5,7). Bu normal değerler mediastinum ve retroperitoneumda yerleşen lenf düğümlerinde kısa eksen çapı
için üst sınır 5-12 mm, pelvis içi lenf düğümleri için ise üst
sınır 15 mm olarak bildirilmektedir (8,9). Lenf düğümü boyutlarının çift boyutlu olarak belirlenip kaydedilmesi, farklı
hekimlerin gözlemlerinin daha objektif olmasını sağlar.
Boyunda yerleşen adenopatilerde boğaz muayenesi unutulmamalıdır. Tonsillanın iltihap ya da tümörlerinde çift ya
da tek taraflı adenopatiler gelişebilir. Bazan lenfoma tonsilladan başlayabileceği gibi, lenfomalarda (özellikle Hodgkin
dışı lenfomalar) tonsilla ve Waldeyer halkasında tutulum
olabilir (4,6).
Solukluk, ateş, diş eti hipertrofisi, sternumda aşırı duyarlık, eklem ve kemik ağrıları, splenomegali ve değişik sayıda
lenfadenopati gibi bulguların bir kısmı veya hepsi saptanan
hastalarda akut lösemiler akla gelmelidir. Bu lösemi lenfoblastik ya da miyeloid (monositik komponentli) tipte olabilir.
Jeneralize veya az sayıda lenfadenopatileri, splenomegalisi
olan, asemptomatik bir hasta ise erken evrede bir kronik
lenfositik lösemi olgusu olabilir (1,4, 10).
Tablo 3. Lenfadenopatilerin lokalizasyonları ve sık görüldüğü hastalıklar
1. Jeneralize
adenomegaliler
Sık
: infeksiyöz mononükleoz, sitomegalovirus inf, viral
hepatit, AIDS,
herpes zoster, kızamıkcık, kızamık, sifiliz, bruselloz,
toksoplazmoz,
SLE, mikst bağ dokusu hast, serum hastalığı, ilaç
hipersensitivitesi
Seyrek
: akut lösemiler, kronik lenfoid lösemi, Hodgkin dışı
lenfomalar
2. Lokal adenomegaliler
Oksipital
: baş derisi ile ilgili infeksiyonlar
Preauriküler
: konjonktivit, herpes zoster inf, kedi tırmığı hast
Boyun
: üst solunum yolu infeksiyonları
ağız içi ve diş eti infeksiyonları
infeksiyöz mononükleoz, diğer virus inf
baş ve boyun kanserleri metastazları
meme, akciğer ve tiroid kanseri metastazları
Supraklaviküler
Metastatik karsinomaya bağlı lenfadenopatiler genellikle sert ve etrafındaki dokulara
yapışıktır.
: akciğerler, retroperitoneal bölgeden kaynaklanan
lenfoma, tümörler,
infeksiyonlar, tüberküloz, sarkoidoz
Aksilla
Habis lenfomalarda lenf düğümü katı kıvamlı, veya lastik kıvamlıdır ve genellikle
etraf dokulara yapışıklık göstermez, paketler oluşturabilir.
: üst ekstremite infeksiyonları, lenfoma, melanoma,
meme kanseri
İnguinal
: alt ekstremite infeksiyonları, primer sifilis, genital
herpes, lenfoma,
kanser metastazı (rektum, dış genital, melanoma)
İntraabdominal veya
Retroperitoneal
: kanserler (lenfoma, germ hücreli tümörler),
tüberküloz
Tablo 2. Lenfadenopatili bir hastada lenf düğümünün fiziksel özellikleri
İnfekte lenf düğümleri hassas ve flüktüasyon verir, üstteki deri iltihaplı
görünümdedir.
Reaktif lenf düğümleri hassas olabilir, fakat iltihabın diğer bulgularını genellikle
göstermez.
Lenf düğümlerinin jeneralize ya da lokal oluşu, yerleşim
yeri ya da yerleri ve bu bölgeye lenf drenajı veren anatomik
bölgeler (deri, mukoza, ekstremite, vd) dikkatle muayene edilmelidir. Çünki esas tedavi edilmesi gereken hastalık bu drenaj
yerlerindeki bir infeksiyon ya da travma olabilir. Bu yöntem
hastaya klinik yaklaşım sırasında mutlaka akılda tutulmalıdır
(Bkz Tablo 3). İnfeksiyon hastalıklarında lenfadenopati çoğu
kez immünolojik yanıta bağlı olup reaktif tiptedir. Seyrek de
olsa bazı hastalarda doğrudan lenf düğümünün infeksiyonu
söz konusudur. Süpürasyonla seyreden bu lenf düğümü iltihaplarında palpasyonla genellikle hassasiyet vardır ve lenf
düğümü üzerinde flüktüasyon alınır (1,5,10). Bazı hastalarda
lenf düğümünün deriye açıldığı ve irinin dışarıya aktığı görülebilir (sinus oluşumu). Daha önceki sinus oluşumlarının
izi olan sikatrisler adenopatiye yakın alt bölgelerde göze çarpar. Bu tip iltihaplarda en sık etkenler stafilokok, tüberküloz
ya da atipik mikobakterilerdir (1,10). Bacaklarda sık travmalar veya infeksiyonlar inguinal lenf düğümlerinde büyümeye
yol açabilir. İnguinal bölge bacaklardan başka gluteal bölge
ve karın alt kısım derisi, dış genital ve perineal bölge, anus ve
rektum distaline ait lenf akımı drenajını alır. Testislerin lenf
drenajı ise inguinal bölgeye değil paraaortik lenf düğümlerine olur (5).
Hipertiroidisi olan bazı hastalar habis lenfomayı düşündüren jeneralize lenfadenopati, kilo kaybı, aşırı terleme ve
splenomegali birlikte olabilir (6).
Hastalar, el veya bacaklarına tekrarlayıcı travmalar konusunda sorgulanmalıdır. Bu şekilde ciltten giren ve tekrarlayıcı bakteri infeksiyonları olabilir ve bunlar aksilla veya
inguinal adenopatiyi açıklayabilir. Ayrıntılı bir ilaç öyküsü
de unutulmamalıdır. Metildopa, meprobamat, hidralazin ve
hidantoin türevleri gibi ilaçları kullanan hastalarda reaktif ve
hiperplastik adenopatiler bildirilmiştir (4,6). Dilantin grubu
ilaçlar kullanmaya başladıktan haftalar ya da aylar sonra ateş,
eozinofili ve lenfadenopati gelişmesiyle Hodgkin hastalığına
benzeyen bir klinik tablo yapabilir.
Genel olarak bakıldığında lenfadenopatili hastaların çok
az bir kısmında biyopsi gereği doğar. Klinik olarak çocuklarda lenfadenopatinin daha kolay, sık ve selim nedenlerle
gelişebilmesine karşın, erişkin hastalarda lenfadenopati
nedenleri arasında selim nedenlerin yaş ilerledikçe azaldığı
gözlenir. Lenfadenopatinin jeneralize olması klinik yaklaşımda kısmen kolaylıklar sağlarsa da, tek bir yerde 1,5x1,5
sm’den daha büyük lenfadenopatisi olan hastalarda lenf drenajı bölgesinde veya sistemik bir infeksiyon gibi açıklanabilir
bir neden yoksa; anlamlı kilo kaybı, ateş ya da gece terlemesi
gibi sistemik belirtiler bulunmuyorsa, hasta 2-6 haftalık izlemeye alınabilir (6,10, 11). Buna göre 2 hafta sonraki muayenede lenf düğümü büyümeye devam ediyorsa, veya, 4-6
hafta geçtiği halde lenfadenopati değişmeden kalıyorsa şüpheli kabul edilmelidir. Böyle bir hastanın akciğer grafisinde
mediastinum genişlemesi ya da parenkima infiltrasyonu gibi
değişiklikler varsa eksizyonal biyopsi düşünülmelidir. Yine
aynı şekilde supraklaviküler yerleşimli adenopatiler genellikle toraks veya retroperitoneumda bir hastalık olduğunu
düşündürür ve daima şüpheli kabul edilmelidir.
Laboratuvar yaklaşım: Lenfadenopatili bir hastaya laboratuvar incelemesi yapma kararı yukarıda değinilen klinik
değerlendirmelerin ışığında yapılmalıdır. Sistemik bir hastalığın varlığında adenopatiyi ayrıca değerlendirmeye almak nadiren gerekir. Bunun dışında laboratuvar incelemesi
yapılacaksa lökosit sayımı ile birlikte formül incelemesi, kan
sayımları ve akciğer röntgeni ile başlanmalıdır. Kırk yaşın üstünde bir hastada belirgin lökositoz ile birlikte lenfositozun
görülmesi kronik lenfoid lösemi tanısına kolaylıkla ulaştırır.
Buna karşılık lökopeni veya lökositoz ile birlikte diğer kan
sayımlarında düşüklük görülmesi her yaş için akut lösemiyi
akla getirmelidir.
Laboratuvarda hafif derecede lökositoz veya bazen lökopeni ile birlikte atipik (reaktif) lenfositlerden oluşan bir lenfositozun saptanması, adolesan bir hastada akla mononükleoz sendromunu getirmelidir. Bu hastalarda ateş, boyunda
veya jeneralize lenfadenopati, boğaz ağrısı veya farinjit gibi
klinik bulgulardan birçoğu bulunmalıdır. Gerekliyse heterofil antikor testi (monotest) bakılabilir. Reaktif lenfositlerin
bulunduğu mononükleoz bulgusu, infeksiyöz mononükleoz
dışında, sitomegalovirus infeksiyonu, akut HİV infeksiyonu,
infeksiyöz hepatit ve akut toksoplazma infeksiyonunda da
bulunabilir (4,6,10).
Akciğer röntgeninde ön mediastinde yerleşen adenopati
Hodgkin hastalığını akla getirmelidir. Gerekli olan hastalarda toraksın bilgisayarlı tomografi (BT) ile incelenmesi yararlı olur. Karın BT incelemesi sol supraklaviküler adenopatisi
olan ve diğer gerekli görülen hastalarda yapılır.
Genç yaşta 249 hastanın incelendiği bir aile hekimliği
çalışmasında, her hastaya ortalama 1,7 kez ziyaret yapıldığı,
hastaların %51’ine hiçbir laboratuvar incelemesi yapılmadığı, tüm hastaların sadece %3’üne biyopsi gerektiği bildirilmiş, sonuç olarak önemli bir belirti ve bulgusu olmayan
hastaların sadece bir dönem izlenmesinin çözüm için yeterli
ve güvenli olduğu ve bunun gereksiz biyopsi masrafından
kurtarabileceği belirtilmiştir (11). Diğer bir çalışmada yaşları
9-25 arasında olan lenfadenopatili hastalar ele alınmış, ve şu
üç değişkenin önemi üzerinde durulmuştur: yakın zamanlarda kulak burun boğaz semptomları olan hastalarda biyopsi
gereksiz, buna karşın 2 sm’den büyük adenopati ve anormal
akciğer röntgen bulgusu olanlarda ise gerekli bulunmuştur
(12).
Lenf düğümü biyopsisi kararı verilen hastalarda eksizyonel biyopsi tercih edilmelidir. Biyopsi mümkünse en büyük
lenf düğümünden ve total ya da büyük bir parça halinde
yapılmalıdır. Özellikle lenfomaların tanısı, prognoz ve tedavi
seçeneklerini de birlikte etkilediğinden biyopsi eksizyonel
olmalı ve alkole konmamalı, ya serum fizyolojik içinde (immunofenotipleme, sitogenetik çalışmalar için) laboratuvara
gönderilmeli, ya da özel tesbit çözeltisine konmalıdır (1,4,6).
Yüzeysel lenfadenopatilerde ince iğne aspirasyon biyopsisi
(İİAB), özellikle lenfoma kuşkusu olan hastalarda yapılmamalıdır (1,4,6,10). İİAB genellikle yeterli tanı ve sınıflama yapılmasını sağlamaz ve tekrar biyopsi gerekir. Ayrıca genellikle
hiçbir merkez İİAB tanısı ile lenfoma tedavisi uygulamamaktadır. Retroperitoneum ya abdominal kütlesi olan hastalarda
özel iğnelerle alınan doku biyopsisi hastayı laparotomiden
kurtarabilir ve tanı için yeterli materyal sağlayabilir.
Son olarak biyopsi sonrasına değinmek istiyorum: biyopsi
sonucunda Burkitt lenfoması veya lenfoblastik lenfoma gibi
çok hızlı proliferasyon gösteren lenfoma tanılı hastalar süratle tedavi merkezine gönderilmelidir. Bu hastalıklarda çok
çabuk merkezi sinir sistemi veya kemik iliği tutulumu, hastalığın hızla ilerlemesi ve hacimli (bulky) hastalık haline gelmesi olasılıkları yüksektir (4,6). Bu durumda başarılı tedavi ve
şifa olasılıkları ortadan kalkacağından, tanı konan hastalarda
evreleme, ileri tetkik vb gibi nedenlerle zaman yitirilmemesi
konusu çok önemlidir.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Henry PH, Longo DL: Enlargement of lymph nodes and spleen. In:
Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al (eds), Harrison’s principles
of internal medicine, 14 th ed, New York, McGraw-Hill Companies,
1998, 345-7.
Kubota T: The evaluation of peripheral adenopathy. Prim Care 7:46171, 1980.
Pangalis GA, Vassilakopoulos TP, Boussiotis VA, Fessas P: Clinical
approach to lymphadenopathy. Semin Oncol 20:570-82, 1993.
Portlock CS and Glick J: Hodgkin’s disease: clinical manifestations,
staging, and therapy. In: Hoffman R, et al (eds), Hematology basic
principles and practice. 3rd ed, Churchill Livingstone, New York, 2000,
1241.
DeGowin EL and DeGowin RL: Bedside diagnostic examination, 3rd
ed, Macmillan Publishing Co, New York, 1976, 454-460.
Miller KB: Reactive lymphocyte disorders and lympadenopathy. In:
Handin RI, Lux SE, Stossel TP (eds), Blood: Principles and practice of
hematology. JP Lippincott Co, Philadelphia 1995, 661-674.
Tunalı A: Hematopoetik sistem. Kitap: Molvalılar S (ed), İç hastalıkları
(semiyoloji). ALFA Basın Yayım Dağıtım, İstanbul, 1997, 615.
Kiyono K, Sone S, Sakai F et al: The number and size of normal
mediastinal lymph nodes: a postmortem study. Am J Rad 150: 771-776,
1988
Dorfman RE, Alpern MB, Gross BH & Sandler MA: Upper abdominal
lymph nodes: criteria for normal size determined with CT. Radiology
180: 319-22, 1991.
Kern WF: PDQ Hematology, BC Decker Inc, London, 2002, 348-54.
Williamson HA Jr: Lymphadenopathy in a family practice: a
descriptive study of 249 cases. J Fam Pract20:449-52, 1985
Slap GB, Connor JL, Wigton RS, Schwartz JS: Validation of a model to
identify young patients for lymph node biopsy. JAMA 255: 2768-73,
1985