primer açık açılı glokomlu hastalarda latanoprost % 0.005 ve timolol

advertisement
T.C S.B. Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Göz Hastalıkları Kliniği
Şef: Prof. Dr. HASAN H. ERBİL
PRİMER AÇIK AÇILI GLOKOMLU
HASTALARDA LATANOPROST % 0.005 VE TİMOLOL
MALEAT % 0.5 SABİT KOMBİNASYONU İLE
BİMATOPROST 0.03% UN APLANASYON TONOMETRESİ
VE TONOPEN KULLANILARAK KARŞILAŞTIRILMASI
Tıpta Uzmanlık Tezi
Dr. NİHAT AYDIN
İstanbul, 2009
T.C S.B. Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Göz Hastalıkları Kliniği
Şef: Prof. Dr. HASAN H. ERBİL
PRİMER AÇIK AÇILI GLOKOMLU
HASTALARDA LATANOPROST % 0.005 VE TİMOLOL
MALEAT % 0.5 SABİT KOMBİNASYONU İLE
BİMATOPROST 0.03% UN APLANASYON TONOMETRESİ
VE TONOPEN KULLANILARAK KARŞILAŞTIRILMASI
Tıpta Uzmanlık Tezi
Dr. NİHAT AYDIN
Danışman
Op. Dr. CEM MESÇİ
İstanbul, 2009
TEŞEKKÜR
Asistanlık eğitimim sırasında, bilgi birikimini ve deneyimlerini büyük sabır
ve özveri ile bizlere aktaran, desteğini her zaman hissettiğim, iyi bir göz hekimi
olarak yetişmemde büyük emeği olan, değerli hocam ve klinik şefim Prof. Dr. Hasan
H. Erbil' e sonsuz saygı ve şükranlarımı sunarım.
Hastanemiz başhekimi sayın Prof. Dr. Hamit Okur' a bizlere sağlamış olduğu
imkân ve desteklerinden dolayı teşekkür ve saygılarımı sunarım.
Asistanlık eğitimimde ve göz cerrahisini öğrenmemde büyük katkıları olan,
bizlere her zaman yol gösteren, göz cerrahisini en ince ayrıntılarına kadar öğreten ve
tezimin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen tez danışmanım Op. Dr. Cem
Mesçi' ye teşekkürlerimi sunarım.
Eğitimim boyunca birlikte çalışmaktan büyük mutluluk duyduğum, beraber
birçok anıyı paylaştığım değerli uzmanlarımıza ve asistan arkadaşlarıma, her zaman
hoşgörülü ve güler yüzlü olan kliniğimiz hemşirelerine ve personeline teşekkür ve
sevgilerimi sunarım.
Tüm eğitim ve öğretim hayatım boyunca desteklerini her zaman yanımda
hissettiğim, bugünlere gelmemde büyük hakkı olan sevgili aileme ve eşime tüm
kalbimle sonsuz minnet ve sevgilerimi sunarım.
Dr. Nihat AYDIN, Göztepe, 2009
I
İÇİNDEKİLER
Sayfa No
TEŞEKKÜR ................................................................................................................ I
İÇİNDEKİLER ......................................................................................................... II
KISALTMALAR ..................................................................................................... III
TABLO LİSTESİ ..................................................................................................... IV
ŞEKİL LİSTESİ ........................................................................................................ V
ÖZET......................................................................................................................... VI
ABSTRACT ........................................................................................................... VII
GİRİŞ VE AMAÇ ...................................................................................................... 1
GENEL BİLGİLER ................................................................................................... 2
GLOKOMUN SINIFLANDIRILMASI ........................................................... 2
PRİMER AÇIK AÇILI GLOKOM .................................................................. 4
GLOKOMATÖZ HASARIN PATOGENEZİ ................................................. 6
PRİMER AÇIK AÇILI GLOKOMDA SEMPTOMLAR ................................ 8
GLOKOMDA TANI YÖNTEMLERİ ............................................................. 8
GLOKOMDA GÖRME ALANI KAYIPLARI ............................................. 18
TEDAVİ ......................................................................................................... 20
GEREÇ VE YÖNTEM ............................................................................................ 29
BULGULAR ............................................................................................................. 31
TARTIŞMA .............................................................................................................. 44
SONUÇ ...................................................................................................................... 47
KAYNAKLAR ......................................................................................................... 48
II
KISALTMALAR
C/D
: Çukurluk-disk oranı
GİB
: Göz İçi Basıcı
ETDRS
: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study
mmHg
: Milimetre Civa
OCT
: Oküler Koherent Tomografi
PAAG
: Primer Açık Açılı Glokom
Asb
: Apostilb
HRT
: Heidelberg Retinal Tomografi
GDx
: Sinir Lifi Tabakası Analiz Cihazı
RTA
: Retinal Kalınlık Analizi Cihazı
MD
: Ortalama Deviasyonun
PSD
: Patern Standart Deviasyon
CPSD
: Düzeltilmiş Patern Standart Deviasyon
LF
: Uzun Dönem Dalgalanma
SF
: Kısa Dönem Dalgalanma
D
: Diyoptri
III
TABLO LİSTESİ
Sayfa No
Tablo 1
: Gurupların demografik verileri ............................................................. 31
Tablo 2
: Latanoprost/timolol ve Bimatoprost gruplarının başlangıç,
2. Ve 4. Ay da aplanasyon tonommetresi ölçülen ortalama GİB
verileri ................................................................................................... 32
Tablo 3
: Latanoprost/timolol ve Bimatoprost gruplarının aplanasyon
tomometresi ile ölçülen GİB'nin gün içi dalgalanma dağılımı ............. 34
Tablo 4
: Latanoprost/timolol ve Bimatoprost gruplarının başlangıç, 2.
Ve 4. Ay tonopenle ölçülen ortalama GİB verileri ............................... 35
Tablo 5
: Latanoprost/timolol ve Bimatoprost gruplarının tonopen ile
ölçülen GİB'nin gün içi dalgalanma dağılımı ....................................... 37
Tablo 6
: Latanoprost/timolol ve Bimatoprost gruplarının başlangıca
göre 2. Ve 4. Aylardaki göziçi basınç değişim yüzdelerinin
aplanasyon tonometresi ile yapılan ölçüm verileri................................ 38
Tablo 7
: Latanoprost/timolol ve Bimatoprost gruplarının başlangıca
göre 2. Ve 4. Aylardaki %20 den fazla değişen göz içi
basıncının aplanasyon tonometresi ile ölçülen verileri ......................... 39
Tablo 8
: Latanoprost/timolol ve Bimatoprost gruplarının başlangıca
göre 2. Ve 4. Aylardaki göziçi basınç değişim yüzdelerinin
tonopen ile yapılan ölçüm verileriverileri ............................................. 40
Tablo 9
: Latanoprost/timolol ve Bimatoprost gruplarının başlangıca
göre 2. Ve 4. Aylardaki %20 den fazla değişen göz içi
basıncının tonopen ile ölçülen verileri .................................................. 41
Tablo 10 : İlaçların yan etkilere göre dağılımı ....................................................... 42
IV
ŞEKİL LİSTESİ
Sayfa No
Şekil 1
: Tonopen ve tonopenle göz içi basıncının ölçülmesi ........................................9
Şekil 2
: Glokomlu bir hastanın görme alanında süperionasal defektin
Humphrey perimetrisi ile çekilen görme alanı ...................................... 14
Şekil 3
: Üveoskleral akım(mavi) ve trabeküler (yeşil) akımın şematik
şekli ...................................................................................................... 26
Şekil 4
: Gruplara göre günlük ortalama GİB değerleri ...................................... 33
Şekil 5
: Latanoprost/timolol ve Bimatoprost gruplarının aplanasyon
tomometresi ile ölçülen GİB'nin gün içi dalgalanma dağılımı ............. 33
Şekil 6
: Latanoprost/timolol ve Bimatoprost gruplarının tonopen ile
ölçülen GİB'nin gün içi dalgalanma dağılımı ....................................... 36
Şekil 7
: Gruplara göre gündüz ortalama GİB değerleri...................................... 36
Şekil 8
: Gruplara göre gece ortalama GİB değerleri ......................................... 37
Şekil 9
: Gruplara göre aplanasyon tonometresi ile ölçülen GİB'deki
yüzde düşüş oranlarının dağılımı .......................................................... 39
Şekil 10
: Gruplararın başlangıca göre göre % 20 den fazla düşen GİB'nın
aplanasyon tonometresi ile ölçüm değerleri .......................................... 40
Şekil 11
: Gruplara göre tonopen ile ölçülen GİB'deki yüzde düşüş
oranlarının dağılımı ............................................................................... 41
Şekil 12
: Gruplararın başlangıca göre göre % 20 den fazla düşen GİB'nın
aplanasyon tonometresi ile ölçüm değerleri .......................................... 42
V
ÖZET
Amaç: Primer açık açılı glokom, oftalmolojik hastalıklar arasında sıkça rastlanan bir
hastalık grubunu oluşturmaktadır. Bu çalışmadaki amacımız daha önce bir göz
hekimi tarafından glokom teşhisi konulmuş, Latanoprost/timolol ve Bimatoprost
kullanan hastaların ilacları kesilip 6 hafta temizlenme süresi bekledikten sonra tekrar
başlanan bu ilaçların göz içi basıncı üzerindeki etkilerini karşılaştırmak ve goldman
aplanasyon tonometresi ile tonopen kullanarak yapılan göz içi basıncı ölçümlerinde
herhangi bir fark olup olmadığını saptamaktır.
Metodlar: Çalışma "gözlemsel çalışma" olarak planlandı. Tedavi süresi 4 ay olarak
belirlendi. Çalışmaya 34 hastanın 68 gözü alındı. Çalışmaya başlamadan önce
hastaların kullandığı glokom ilaçları 6 hafta süreyle kesilerek hastalar temizlenme
döneminde
tutuldu.
Bu
dönemi
geçen
hastaların
yarısına
(17
hasta)
Latanoprost/timolol diğer yarısına (17 hasta) Bimatoprost 4 ay süre ile kullandırıldı.
Her iki ilacın etkinliği, yan etkileri, gün içi dalgalanma oranları, gece ve gündüz
ölçüm oranları aplanasyon tonometresi ve tonopen kullanılarar ayrı ayrı
değerlendirildi.
Bulgular: Her iki ilacı karşılaştırdığımızda göz içi basınçlarını etkin bir şekilde
düşürdüğünü görüldü. Tedavi sırasında hiçbir hastada sistemik yan etki görülmezken
iki guruptada konjoktival hiperemi, Yanma/batma, kaşıntı, görme bulanıklığı ve
kirpiklerde uzama şeklinde yan etkiler görüldü. Ancak bu yan etkilet iki grup
arasında istatiksel olarak anlamlı bulunmadı. Aplanasyon tonometresi ve tonopenle
yapılan ölçümlerde fark bulunamadı.
Sonuç: Her iki ilacın başarı ve yan etki oranları açısından karşılaştırıldığında anlamlı
bir fark bulunmamıştır.
Anahtar kelimeler: göz içi basıncı, yan etki, aplanasyon
VI
ABSTRACT
Aim: Among ophthalmological diseases, primary open angle glaucoma comprises a
commonly encountered disease group. In this study we included patients who were
previously diagnosed to have glaucoma by an ophthalmologist and were started on
latanoprost/timolol and bimatoprost treatment. Their medications were stopped and
after a six week period of drug elimination, medications were restarted. We aimed to
compare the effects of these drugs on intraocular pressure and detect whether there
was any difference between the intraocular pressure measurements of goldmann
applanation tonometry and tono-pen.
Methods: The study was designed as an observational study. Treatment period was
determined to be 4 months. 68 eyes of 34 patients were enrolled in the study. Before
beginning the study, antiglaucomatous medications of patients were stopped and they
were kept in the drug elimination period. After this period, half of the patients (17
patients) were started on latanoprost/timolol and the other half (17 patients) were
started on bimatoprost treatment for 4 months. Both drugs were evaluated for
efficacy, side effects, fluctuations during the day, measurements on day and night.
İntraocular pressures were measured both with applanation tonometry and tono-pen.
Results: When two drugs were compared it was seen that both of them effectively
reduced intraocular pressure. During tretment, systemic side effects were not
observed in any of the patients. But in both groups side effects such as conjunctival
hyperaemia, burning/stinging,itching, blurred vision and eyelash lenghtening were
observed. But these differences were not statistically significant among two groups.
Intraocular pressures measured with applanation tonometry and tono-pen were not
different.
Conclusion: When two drugs were compared for efficacy and side effects, no
statistically significant difference was found.
Key Words: İntraocular pressure, side effect, applanation
VII
GİRİŞ VE AMAÇ
Glokom sinsi seyirli, optik sinir başının ilerleyici atrofisi ile karakterize ve
görme alanı kaybı ile ilişkili kronik bir optik nöropatidir.
İlk olarak Hipokrat tarafından yaşlı insanlarda görülen ve göz bebeğinde açık
mavi renk değişimi olarak tarif edilen glokom, önceleri katarakt ile aynı patoloji
olduğu düşünülmüştür. Yüksek göz içi basıncı (GİB) kavramı, hastalığın tarifi
içerisinde ancak 18. yüzyılda yer bulabilmiştir (1).
Bugün artık glokom; yüksek göz içi basıncının primer risk faktörü olduğu,
karakteristik görme alanı kayıplarının eşlik ettiği ve optik nöropati ile seyreden bir
hastalıklar grubu olarak tanımlanmaktadır. Kontrol -edilebilen tek risk faktörü olarak
göz içi basıncı, glokomun medikal ve cerrahi tedavisinin ana hedefi olma özelliğini
korumaktadır (2).
Tedavide asıl amaç hastalığın ilerlemediği, her hasta için farklı olabilen, ideal
GİB'nı bulabilmektir. Bu amaç için öncelikle medikal tedavi ve laser tedavisi
kullanılmakta, bu yöntemlerin başarısız olduğu durumlarda cerrahi tedaviye
başvurulmaktadır.
Bu çalışmadaki amacımız daha önce bir göz hekimi tarafından glokom teşhisi
konulmuş, latanoprost 0.005% timolol maleate 0.5% sabit kombinasyonu kullanan ve
bimatoprost %0.03 kullanan hastaların 6 haftalık ilaçtan arınma süresinde
tutulduktan sonra tekrar başlanan bu ilaçların diürnal GİB üzerindeki etkilerini
karşılaştırmak ve goldman aplanasyon tonometresi ile tonopen kullanarak yapılan
GİB ölçümlerinde herhangi bir fark olup olmadığını saptamaktır.
1
GENEL BİLGİLER
1. GLOKOMUN SINIFLANDIRILMASI
1.1. Primer glokomlar
1.1.1. Açık açılı glokomlar
- Primer açık açılı glokom
- Normotansif glokom
- Oküler hipertansiyon
1.1.2. Açı kapanması glokomu
- Latent açı kapanması glokomu
- İntermittant (subakut) açı kapanması glokomu
- Akut açı kapanması glokomu
- Kronik açı kapanması glokomu
1.2. Sekonder glokomlar
1.2.1. Diğer oküler patolojilere sekonder glokomlar
•
Korneal endotel patolojilerine sekonder glokomlar
- İridokorneal Endotelyal Sendrom
- Posterior Polimorföz Distrofi
- Fuchs Endotelyal Distrofisi
•
İris ve silyer cisim patolojilerine sekonder glokomlar
- Pigmenter glokom
- İridosizis
- Plato İris Sendromu
2
•
Lens patolojilerine sekonder glokomlar
- Psödoeksfoliasyon Sendromu
- Lens kaynaklı açık açılı glokomlar (Fakolitik ve Fakoanafilaktik
glokomlar)
- Entümessan katarakt ve lens dislokasyonuna bağlı glokomlar
•
Retina, koroid ve vitreus patolojilerine sekonder glokomlar
- Retina dekolmanı ve vitreorenital anomalilere bağlı glokomlar
- Neovasküler glokom
- İntraoküler tümörlerle iliskili glokomlar
1.2.2. Sistemik hastalık ve ilaçlara sekonder glokomlar
- Yüksek episkleral venöz basınca sekonder glokomlar
- Yüksek GİB ve glokomla seyreden sistemik hastalıklar
- Steroide sekonder glokom
1.2.3. İnflamasyon ve travmaya sekonder glokomlar
- Keratit, episklerit ve sklerite sekonder glokom
- Üveite sekonder glokom
- Oküler travmaya sekonder glokom
- Hemorajiye sekonder glokom
1.2.4. İntraoküler cerrahi sonrası gelişen glokomlar
- Malign glokom (silyer blok glokomu)
- Afaki ve psödofaki glokomları
- Epitelyal, fibröz ve endotelyal proliferasyonlara bağlı glokomlar
- Korneal cerrahiye sekonder glokomlar
- Vitreoretinal cerrahiye sekonder glokomlar
1.3. Konjenital glokomlar
1.3.1. Primer konjenital glokom
1.3.2. Diğer oküler konjenital anomalilerle ilişkili glokomlar
- Ön kamara açı anomalileri ile ilişkili glokomlar
- Axenfeld Sendromu
- Rieger Sendromu
- Peter's Anomalisi
- Aniridi
1.3.3. Ekstraoküler konjenital anomalilerle ilişkili glokomlar
- Sturge-Weber Sendromu
3
- Marfan Sendromu
- Nörofibromatozis
- Lowe Sendromu
- Konjenital Rubellozis
2. PRİMER AÇIK AÇILI GLOKOM
Basit kronik glokom olarak da isimlendirilen primer açık açılı glokom
(PAAG), göz içi basıncında yükselme, optik sinir başında çanaklaşma, görme
alanında kayıplarla giden bir hastalıktır. Sinsi başlangıçlı, ilerleyici, çift taraflı bir
anterior optik nöropati türüdür. Onu diğer glokom türlerinden ayıran özelliklerden
biri de iridokorneal açının açık görünümüdür (3-5).
Genel olarak PAAG'ler en yaygın görülen tür olup olguların %55'ni oluşturur.
Bunu sekonder glokomlar (%30), primer açı kapanması glokomları 14 (%12) ve
konjenital glokomlar (%3) izlerler (3-5).
2.1. Epidemiyoloji
En sık rastlanan glokom türü olup (%60-70), batı ülkelerinde 40 yaş üzerinde
görülme sıklığı %0.5-6.6 arasındadır. PAAG görülme sıklığı yaşla artmaktadır.(3-5).
2.2. Risk faktörleri
Yüksek göz içi basıncı: Tedavi edilen tek risk faktörüdür. 40 yaş üstü normal
toplumda göz içi basıncının %5-10 oranında 22 mmHg'nin üstünde seyretmesine karşın göz
içi basıncı yükseldikçe optik sinir başı hasarının artması bunun hastalığa neden olabilecek en
etkin faktör olduğunu düşündürmektedir (3,6-8).
Yaş: Genelde glokom görülme sıklığı 52-64 yaş arası %0.7, 65-74 yaş arası %1-6,
75-85 yaş arası %4.2 olarak bildirilmektedir (3-5,7-8).
Cinsiyet: Hastalık oran bazı çalışmalarda kadınlarda, bazılarında ise erkeklerde daha
yüksek olduğu; bazı çalışmalarda ise her iki cinste eşit olduğu belirtilmektedir (3-5).
Irk: Siyah ırkta daha sıktır (3-4).
Genetik: PAAG %20 oranında herediter kaynaklı olup multifaktöryel geçiş gösterir.
PAAG'li ailelerin çocuklarında glokom gelişme oranı normal topluma oranla 10 kat daha
fazladır (3-8).
Sistemik hastalıklar: PAAG çeşitli endokrin ve damar hastalıklarıyla ilişkilidir.
PAAG diyabetiklerde üç kat daha fazla görülür. Yine sistemik hipertansiyon ve tiroid
hastalığı önemli risk faktörleridir (3-5).
4
Göz hastalıkları: Yükse miyoplarda geniş optik disk ve fizyolojik çanağın geniş
olması yüzünden PAAG tanısı güç olmakla birlikte sıklığı daha fazladır. Retina ven
tıkanması, retina dekolmanı PAAG ile birlikte daha sık görülür. Nitekim Fuchs'un endotelyal
distrofisinde PAAG görülme riski %15, retinitis pigmentosada %3'tür (4,8).
Diurnal varyasyon: Genellikle sabah ölçülen GİB, akşamkine göre daha yüksekse
de bazı kişilerde akşam veya öğleden sonra daha yüksek bulunur, bazılarında da bir patern
gözlenmez (9,10). Bu fluktuasyonlar normal gözlerde 3-6 mmHg olup tedavisiz
glokomlularda 10-30 mmHg'ya kadar çıkabilir (9,11).
Postural değişiklik: Oturur pozisyondan yatar pozisyona geçildiğinde GIB'de 9
mmHg'ya kadar varabilen artış gözlenir. Postural etki, glokomlularda, özellikle de
normotansif glokomda daha sık gözlenir (9,11).
Egzersiz: Uzamış fiziksel aktivite ile GİB düşer. Valsalva manevrası gibi kısa süreli
zorlama, GİB'de ani yükselmeye neden olur. Artmış vücut ısısı, aköz hümör yapımını
arttırarak GİB'i arttırır(11-12).
Kapak ve göz hareketleri: Sıkı göz kırpma, GİB'i 10 ila 90 mmHg'ya kadar
arttırılabilir (11).
İstemli kapak aralığının açılması, GİB'de 2 mmHg artış sağlar (9). Horizontal bakış
pozisyonlarında GİB'de hafif artış görülür (9).
Göz içi hastalıklar: Sekonder glokoma neden olan birçok göz içi bozukluk yanısıra
bazı durumlarda GİB azalır. Anterior uveit, aköz üretiminde azalmaya neden olur. Yırtıklı
retina dekolmanında aköz akımı azalır ve aközün arka kamaradan vitreus ve retinal delik
içinde subretinal alana şantı nedeniyle GİB azalır (9).
Sistemik durumlar: Sistemik hipertansiyon, Diyabetüs Mellitüs, obesite, Cushing
hastalığı GİB'de artışa neden olur. Hipotiroidide GİB artar, hipertiroidide azalır. Ovulasyon
ve gebelik süresince GİB azalır. Myotonik distrofide GİB azalır. İnsülin Bağımlı Diyabetüs
Mellitüs'ta akut hipoglisemi durumunda GİB azalır (9,11-13).
Genel anestezi: Ketamin ve trikloretilen dışındaki genel anestezikler kullanıldığında
GİB azalır. Suksinil kolin ve suksametonyum gibi kas gevşeticileri ekstraroküler kasları
kasarak GİB'de geçici artışa neden olur (9).
Gıda ve ilaçlar: Alkol, GIB'i düşürür. Kafein ve tütün, GİB'de hafif ve geçici artışa
neden olur. Yağsız diyet GİB'de azalma sağlar. Eroin ve marihuana GİB'i düşürür. Topikal
veya sistemik kortikosteroid kullanımı GİB'i arttırır (9,12).
5
3. GLOKOMATÖZ HASARIN PATOGENEZİ
OPTİK SİNİR BAŞI DEĞİŞİKLİKLERİ
Optik disk başında çukurlaşma ya da fizyolojik çukurlukta genişleme,
damarlarda dirseklenme ve itilme, renk değişimi, hemorajiler ve sinir lifi tabakasında
atrofi glokoma ait tipik bulgulardır (14-15).
Glokomda görülen sinir harabiyetinin diğer optik nöropatilerden farkı, retina
gangliyon hücre aksonları ile beraber glial doku kaybı da olmasıdır (11).
En erken değişiklikler lamina kribroza seviyesinde başlar. Lamina kribroza,
optik sinir liflerinin içinden geçerek gözü terkettiği 10 kadar paralel laminadan
oluşur. Sinir liflerinin geçebilmesi için üzerinde yaklaşık 500-600 tane delik vardır.
Bu deliklerin çapları üst ve alt kutupta daha büyüktür ve daha az miktarda bağ
dokusu içerir. Bu nedenle glokomda artan basınca karşı direnç üst ve alt kutuplarda
daha zayıftır ve sinir harabiyeti önce bu bölgelerde başlar. Sonuçta glokom için tipik
olan kum saati şeklinde sinir harabiyeti ortaya çıkar (16).
Optik sinir başındaki hasarın mekanizması konusunda pek çok teori öne
sürülmüştür ve halen tartışılan bir konudur.
3.1. Mekanik Teori
İlk defa 1858 yılında Müller tarafından ortaya atılan bu teoride, yüksek göz
içi basıncına bağlı olarak skleral duvarda oluşan gerilim, bağ dokusu desteğinin daha
az olduğu lamina kribrozanın üst ve alt kutuplarında distorsiyona ve arkaya doğru
çukurlaşmaya neden olur. Lamina kribrozada oluşan distorsiyon lateral genikülat
nükleusa doğru olan aksoplazmik akımı bozar ve optik atrofiye yol açar (11).
3.2. İskemi Teorisi
Glokomatöz hasarın her zaman yüksek göz içi basınçlarında ortaya
çıkmaması ve göz içi basıncının düşürülmesine rağmen optik nöropatinin devam
edebilmesi, yüksek göz içi basıncı dışında başka faktörlerin de glokomun
patolojisinde rol oynadığını düşündürmektedir. Etkili olabileceği düşünülen
mekanizmalar; optik sinir başının perfüzyon bozukluğu, anormal vasküler rezistans,
sistemik hipotansiyon ve diğer faktörlerdir (11).
6
PP = OAB – GİB
PP
: Perfüzyon Basıncı
OAB : Ortalama Arteriyel Basınç
GİB
: Göz İçi Basıncı
R
: vasküler rezistans
Oküler kan akımı ise perfüzyon basıncı ve vasküler rezistans ile yakından
ilişkilidir;
Kan akımı = PP/R = (OAB – GİB)/R
Yani oküler kan akımı, perfüzyon basıncı ile doğru, vasküler rezistans ile ters
orantılıdır (11).
Retinal dokulardaki kan akımı, santral sinir sisteminde olduğu gibi sempatik
sinir sisteminden bağımsız olarak otoregülasyon adı verilen lokal (nitrik oksit,
prostoglandinler, endotelin ve renin-anjiyotensin sistemi) ve metabolik faktörlerle
idare edilir. Sağlıklı bir gözde GİB'nın 30-35 mmHg değerlerine kadar otoregülasyon
normal bir şekilde sürer. Glokom olgularının migren ve Reynaud Fenomeni gibi
hastalıklarla sıklıkla beraber görülmesi, etyolojide vazospastik bir komponentin de
rol oynayabileceğini düşündürmektedir (11).
Sistemik hipotansiyon da perfüzyon basıncını düşüren önemli bir risk
faktörüdür. Normotansif glokom olgularında ambulatuvar olarak kan basıncının
monitörize edilmesi sonucunda, noktürnal diastolik kan basıncında ciddi düşüşler
saptanmıştır (11).
Optik sinir başını besleyen damarlardaki perfüzyon basıncının düşüklüğü
doku beslenmesini etkiler ve akson atrofisine neden olur. Optik sinir başının
perfüzyon basıncı, pratikte ortalama arteriyel basınç ile göz içi basıncının farkına
eşittir.
3.3. Apoptozis Teorisi
Apoptozis; nekrozdan farklı olarak inflamasyonla beraber olmayan, genetik
olarak programlanmış hücre ölümüdür. Apoptozisin oluşumunu sağlayan nörotoksik
eksitotoksinlerden birisi olan Glutamat, glokomlu olguların vitreusunda yüksek
düzeyde saptanmıştır. Yine yapılan çalışmalarda glokomlu olguların gangliyon
hücrelerinde immunoglobulin birikimlerine rastlanmıştır. Bu bulgular retina
gangliyon
hücrelerinin,
apoptozis
tipi
desteklemektedir (11).
7
hücre
ölümüne
uğradığı
fikrini
Günümüzde sinir lifi tabakasının kalınlığını ve optik sinir başının topografik
özelliklerini gösteren Heidelberg Retinal Tomografi (HRT), Sinir Lifi Tabakası
Analiz Cihazı (GDx), Optik Koherans Tomografisi (OCT), Retinal Kalınlık Analizi
Cihazı (RTA) gibi yeni görüntüleme yöntemlerinin geliştirilmiş olması, optik
sinirdeki glokomatöz değişimleri daha erken ve daha objektif olarak tespit
edebilmeyi mümkün hale getirmiştir (17).
4. PRİMER AÇIK AÇILI GLOKOMDA SEMPTOMLAR
Primer açık açılı glokom sinsi, kronik seyirli, yavaş ilerleyen bir hastalıktır.
Çoğu zaman terminal döneme kadar hiç bir belirti vermez, özellikle genç olgularda
hafif kornea ödemine bağlı ışıktan rahatsız olma ve ışık etrafında hale görüntüsü gibi
şikayetler olabilir. Bazen de olgular görme alanı kaybıyla doktora başvurabilir (6).
PAAG bilateraldir. Bazen asimetrik olabilir. GİB çoğu zaman 22-40 mm Hg
arasındadır. Nadiren 60-80 mm Hg'ye kadar çıkabilir. Olguların çoğunda sabah
saatlerinde GİB yüksek bulunurken bazılarında öğle ve akşam saatlerinde yükselme
saptanır. Bu nedenle günlük GİB değişim eğrisi çıkararak inceleme yapmak gerekir
(6).
5. GLOKOMDA TANI YÖNTEMLERİ
5.1. Göz İçi Basıncı Ölçümü
GİB'nın ölçümü için farklı mekanizmalarla ölçüm yapan çeşitli tonometreler
kullanılmaktadır. Korneayı çökertme yoluyla GİB'yi ölçen Schiötz tonometresi
bunlardan biridir. Ancak çok hassas değildir. İnce duvarlı bir kürenin içindeki basınç,
küre yüzeyinin birim alanını düzleştirmek için gerekli güce eşittir. Bu ilkeye göre
ölçüm yapan Goldmann Aplanasyon Tonometrisi, biyomikroskoba monte edilmiş bir
çift prizmadan oluşur ve korneayı 3.06 mm çaplı bir dairesel alanda düzleştirir.
Günümüzde en çok kullanılan ve en güvenilir sonuçları veren tonometredir. Perkins,
pnömotonometre, havalı tonometre ve mikroelektronik tonopen gibi aplanasyon
yöntemiyle ölçüm yapan başka tonometreler de vardır (3-4).
8
Şekil 1: Tonopen ve tonopenle göz içi basıncının ölçülmesi
5.2. Gonyoskopi
Gonyoskopi iridokorneal açı elemanlarının çeşitli ayna sistemleriyle
incelenmesidir. Goldman goniolensinin küçük aynası 360° çevrilerek tüm açı
incelenebilir. Zeiss Goniolensin dört aynası ile aynı anda tüm açıyı incelemek
mümkündür (3).
5.3. Optik Sinir Başı İncelemesi
Optik sinir başı muayenesi direkt oftalmoskopla, stereoskopik bir görünüm
için binoküler indirekt oftalmoskopla ya da biyomikroskopta 78 ya da 90 D lens ile
yapılır. Son yıllarda optik diskin bilgisayarlı analiz yöntemleri de kullanılmaktadır.
Yeni bir yöntem olan Oküler Koherent Tomografi (OCT) ise retina sinir lifi
tabakası kalınlığını ölçerek hasarın derecesi hakkında fikir verir (18).
Erken glokomda optik dis değişiklikleri ile görme alanı kaybı arasındaki
ilişkinin incelenmesiyle disk hasarının görme alanı kaybından daha önce ortaya
çıktığı ve görme alanı kaybı ortaya çıktıktan sonra optik disk rim kalınlığının giderek
daha hızla azaldığı saptanmıştır (19).
Gelişmiş yöntemlerin kullanımının sınırlı olduğu ülkemizde glokom tanısını
koymak
ve
tedaviye
başlamak
için
optik
sinir
başının
görünümünün
değerlendirilmesi önemlidir. İki göz arasındaki C/D oranı farklılığının görme alanı
kaybıyla ilişkisi vardır. Muayenede C/D oranı asimetrisinin saptanması önemli bir
ölçüttür (20).
5.4. Fundus Floresein Anjiografisi (FFA)
Retinal ve silier dolaşım fizyoloji ve patolojisini incelemek için iyi bir yönt
mdir. Özellikle son yıllarda glokomun patogenezinde vasküler faktörlerin önem
9
kazanmasıyla glokomda kullanımı artmıştır. Peripapiller, koroidal ve retinal kapiller
yatağın incelenmesi sonucu PAAG'li hastalarda peripapiller bölgede dolum defektleri
gözlenmiştir (21).
5.5. Görme alanı muayenesi
Görme alanı, sabit bir noktaya bakarken görülebilen tüm alan olarak
tanımlanabilir. Sınırları üstte 60, nazalde 65, altta 75 ve temporalde 100 derecedir
(22).
Glokomda görme alanı kayıplarını bölgesel ve genel olmak üzere iki kısımda
inceleyebiliriz (23).
Perimetrinin Temel Prensipleri
Ayrımlayıcı Işık Eşiği (Differentia Light Threshold): Aydınlık bir zemin
üzerine yansıtılan bir ışık uyaranının görme sistemi tarafından algılanma yeteneğidir.
Hedef yeterince parlak olursa zeminle arasındaki kontrast hedefin görülmesini sağlar
(4).
Görülebilir eşik: statik olarak gösterilen uyarının (stimulus) %50 oranında
algılandığı eşik değerdir (24-25).
Hedef
eşikten
daha
parlaksa
kolayca
görülür
ve
eşiküstü
hedef
(suprathreshold target) adını alır. Eşikten daha karanlıksa görülemez ve eşikaltı hedef
(infrathreshold target) denir (25).
Farklı
parlaklıkta
hedefler
kullanılarak
görme
alanının
değişik
lokalizasyonlarındaki ışık eşikleri saptanır. Farklı lokalizasyonlarda farklı eşik
değerleri vardır. Bazı alanlarda ise eşik değerleri aynıdır. Aynı ışık eşiğine sahip
lokalizasyonlan birleştiren eğriye izopter denir (4, 25- 26).
Retina duyarlılığı ile eşik değeri ters orantılıdır. Eşik, hedef aydınlığının
doğrudan ölçümü iken retina duyarlılığı, görme alanının farklı bölgelerinde eşik
değerin ölçümü ile dolaylı olarak saptanan bir özelliktir. Duyarlılık ile eşik değeri
ters orantılıdır. Görme alanı kaybı olan bölgelerde retina duyarlılığı düşük
bulunurken eşik değer yüksek olacaktır (25-27).
Görme alanı, farklı lokalizasyonlardaki retina duyarlılığını gösteren bir harita
gibidir. Görme alanının merkezi fiksasyon noktası olarak tanımlanır. Merkeze yakın
küçük izopterler yüksek retina duyarlılığı olan bölgeleri, periferdeki büyük izopterler
ise düşük retina retina duyarlılığı olan bölgeleri temsil eder (25- 26).
10
Görme alanı üç boyutlu bir yapıya sahiptir. Görme alanının üç boyutlu
gösterimine görme tepesi denir. X ve Y ekseni fiksasyondan uzaklığı, Z ekseni retina
duyarlılığını gösterir. Görme keskinliği bu tepenin en üstünde en fazladır ve perifere
gittikçe azalır. Görme alanı ölçümleri bu tepenin yükseklik ve şeklini saptamak
amacıyla yapılır (25).
Kinetik ve Statik Perimetri
Kinetik perimetride hedef parlaklığı sabittir. Hedef görülünceye kadar
periferden santrale doğru hareket eder.
Statik perimetride ise hedef lokalizasyonu sabittir. Hedef görülünceye kadar
parlaklığı arttırılır. Haraketli hedefler görme sistemi tarafından farklı algılandığı için
kinetik perimetrinin keskinliği daha azdır (25,28-29).
Modern otomatik perimetrelerin çoğu eşik ölçümü için statik perimetriyi
kullanır.
Apostilb ve Desibel
Hedefin ve zeminin parlaklığı apostilb (asb) olarak ölçülür. Apostilb, birim
alana düşen ışık parlaklığı miktarıdır ve 1 apostilb 0.31831 candela/m2 olarak
tanımlanmıştır. Apostilb değerlerinin dağılımı çok farklı olacağından (l apostilbden
10000 apostilbe kadar) logaritmik olarak ifade edilir (25,30- 31).
Eğer görme alanı eşik değerleri apostilb olarak kaydedilseydi görme alanında
kayıp olan yerde çok yüksek rakamlar, normal olduğu yerde ise düşük rakamlar
olacaktı. Bunun için otomatik perimetreler apostilbi desibele çevirirler.
Humphrey otomatik perimetresinde apostilb desibel dönüşümü için kullanılan
formül şu şekildedir (24- 25, 31).
Duyarlılık= 10 log (maksimum hedef parlaklığı/gösterilen hedef parlaklığı
dB= 10 log (10000 / Asb)
Böylece retina duyarlılığının fazla olduğu yerlerde desibel değerleri
yüksektir, defekli olduğu yerlerde ise düşüktür.
Perimetri Testine Yanıtı Etkileyen Faktörler
Pupilla genişliği: Küçük pupilla retina duyarlılığında belirgin bir azalmaya
neden olur. Bu etki pupilla çapı 2.5 mm'den daha az olduğunda görülür. Kataraktlı
11
hastalarda daha da fazladır. Miyotik ilaç kullanan glokomlularda bu durum önemlidir
(28, 32-35).
Zemin aydınlığı: Perimetre kasesinin zemin aydınlığı retina adaptasyonunu
etkilemektedir. Karanlığa adapte bir retina, ışığa adapte bir retinadan çok daha
duyarlıdır (34,-35).
Hedef şiddeti: Hedef parlaklığı arttıkça hedefin görülmesi giderek kolaylaşır
(34).
Hedef büyüklüğü: Büyük hedefler küçüklerden daha kolay görülür. Büyük
hedefler için retina duyarlılığı daha fazladır (30, 34-35).
Hedefin gösterilme süresi: Hedefler uzun süre gösterildiği zaman retina
duyarlılığı artmış olarak, kısa süre gösterildiğinde ise azalmış olarak görünür. Buna
temporal summasyon denir. Çoğu olguda temporal summasyon 0.2 sn.'de
tamamlanır. Daha uzun süreli gösterimde retina duyarlılığında artış olmaz (34).
Hedef hızı: Hareketli spotlar duranlardan daha kolay görülür. Ancak hedef
çok hızlıysa retinal duyarlılık baskılanmış olarak görünür (34).
Retinada odaklanma: Retina üzerinde tam odaklanan hedefler daha kolay
görünür. Düzeltilmemiş kırma kusuru retina duyarlılığının baskılanmış görünmesine
sebep olabilir. Kırma kusurunun herbir diyoptrisi için görme alanında santral 6
derecede 1,26 dB duyarlılık azalması olur. +2D sınırları içindeki kırma kusurlarında
santral duyarlılık azalması önemli değildir (34- 37).
Fiksasyon: İyi bir görme alanı elde etmek için hastanın sürekli fîksasyonu
esastır. Perimetrist test sırasında hastayı sürekli kontrol etmelidir (31).
Öğrenme etkisi: Özellikle otomatik perimetri testlerinde, pek çok hastanın
ilk görme alanı testinden sonra görme alanında belirgin bir iyileşme gözlenmektedir.
Yapılan çalışmalarda güvenilir bir görme alanı elde edebilmek için enaz iki ölçüm
yapılması gerektiği sonucuna varılmıştır (31, 36-38).
Yorgunluk: Test süresinin uzun olması hastanın yorulmasına, bu da retina
duyarlılığında azalmaya neden olabilir (27, 34).
Lens kenarı artefaktı: Kırma kusurunu düzeltmek amacıyla kullanılan
lenslerin kenarına ait skotomlar görülebilir. Lens kenarı artefaktları sıklıkla temporal
kadranda tek başına ya da diğer bir kadranla kombine olarak 20°-30° arasında
görülür. Yüksek hipermetroplarda ve skotom halka şeklindeyse dikkat edilmelidir
(39).
12
Kapak artefaktı: Özellikle yaşlılarda ve ptozisi olan hastalarda görme
alanının üst yarısında üst kapakların düşmesine bağlı absolu kayıplar gözlenebilir
(40).
Yaş: Retina duyarlılığı 20 yaşından sonra yaş ile birlikte azalmaktadır.
Santral görme alanında duyarlılık azalması her dekad için yaklaşık 0.5 dB, periferik
duyarlılık azalması ise 0.75 dB-1.0 dB arasındadır (41-43).
Yanlış doğum tarihi: Görme alanı indekslerini hesaplama da yaşa göre
düzeltilmiş normal değerler kullanıldığı için, hastanın yaşı bilgisayara olduğundan
daha yaşlı olarak girilirse, bu ortalama deviasyonun (MD) yanlış olarak daha yüksek
ölçülmesine neden olur (40).
Göze ait patoloji: Kornea bulanıklığı, katarakt, vitreus bulanıklığı gibi göze
ait ortam bulanıklıkları görme alanı incelemelerinde yaygın duyarlılık azalmasına
neden olur. Gözün diğer hastalıkları da görme alanında çeşitli türde kayıplara sebep
olarak glokoma bağlı kayıplarla karışabilir (40, 44-46).
Humphrey otomatik perimetresi (humphrey field analyzer)
Farklı boy ve ışık şiddetinde uyaran üretebilen bilgisayarlı statik bir
perimetredir. Zemin aydınlığı 15 dB'dir (31.5 asb). Uyaran şiddeti ise O dB -51 dB
arasında değişebilir (0. 08 -10. 000 asb) (47-48).
Goldmann perimetrisinde olduğu gibi I'de V'e kadar değişen uyaran
büyüklükleri vardır. Humphrey'de genellikle III nolu uyaran kullanılır. III
büyüklüğündeki uyaran 0.43°'lik retina alanını kaplar, hem yeterince hassas hem
yeterince büyüktür. Uyaranlar hastaya 0.2 sn gösterilir (47-48).
Fiksasyon kontrolü amacıyla Heijl-Krakau kör nokta monitorize tekniği
kullanılır. Test sırasında kör noktaya belli aralıklarla uyaran gönderilir. Pozitif cevap
kötü fiksasyonu belirtir. Kör nokta 5°-7° arasında olduğundan bu teknik ile küçük
fiksasyon kayıpları saptanabilir (47-48).
Humphrey perimetrisinde tarama testleri ve eşik testleri olmak üzere iki tür
test uygulanır (47, 49).
13
Şekil 2: Glokomlu bir hastanın görme alanında süperionasal defektin
Humphrey perimetrisi ile çekilen görme alanı
Tarama Testleri
Kısa sürede hasta hakkında genel fikir verirler. Kaba olarak görme alanında
kayıp olup olmadığını belirlerler. Bilgisayar tarama işini, tek yoğunluk, eşiğe bağlı,
üç zon ve ölçülebilen kayıplar gibi çeşitli tarama stratejileri yardımıyla yapar. Üç zon
yöntemi ensık kullanılandır. Bu yöntemde bilgisayar dört noktadan aldığı ölçümlerle
o hasta için teorik bir görme tepesi çizer. Herbir nokta teorik eşik değerin 6 dB üstü
bir uyaranla taranır. Saptanan her kayıp çok parlak bir uyaranla 30yeniden taranarak
relatif absolu ayrımı yapılır (24, 49).
Dört grup tarama testi vardır. Armaly santral ve Armaly tüm alan 84 ve 98
noktayı 15'lik alan içinde tararlar. Glokom tanısında faydalı olan bu testlerin en
büyük avantajı kısa sürmesidir. Nazal step 30-50° arasını tarayan bir glokom testidir.
Santral 30 testler, periferik testler ve custom testler diğer tarama test gruplarını
oluşturmaktadır (49).
Eşik Testleri
Kayıp derecesini belirlerler. Her noktanın duyarlılığı saptanır. Normalden ne
kadar saptığı bulunur. Eşik stratejileri:
14
1.Tüm eşik: Sınanan her noktanın gerçek eşik değeri ölçülür. Humphrey eşik
değeri basamak yöntemiyle ölçer. İlk uyaranı hastanın umulan eşiğinden biraz parlak
olarak verir. Eğer uyaran görülürse şiddeti 4dB azaltır. Uyaran görülmediğinde
şiddeti 2 dB arttırır. Böylece o hasta için eşik değer ölçülür. Eğer bulunan değer
beklenenden 5 dB fazla ise bilgisayar yeniden ölçüm yapar ve ikinci değeri parantez
içinde verir. Bu en doğru stratejidir. Ancak zaman alır. Daha önce eşik testi olmayan
her hastaya uygulanmalıdır (24 ,49).
2.Önceki veriden tüm eşik: Bir önceki eşik testinden elde edilen bilgiler
başlangıç uyaran şiddetini belirlemek için kullanılır. 2 dB parlağı ile başlanır.
3.Hızlı eşik: Yalnızca hastanın önceki görme tepesinden farklı olarak
saptanan noktaların eşiği hesaplanır. Tüm alan 2 dB parlağı ile taranır (24).
Santral testler, periferik testler ve özel testler olmak üzere üç grup eşik testi
vardır. Santral 24-2 ve 30-2 orta hattın heriki yanına da uyaran yollayan kullanışlı
testlerdir. Periferik 30/60-2 ayrıntılı periferik inceleme için, santral 10-2 ve makula
ise açıklanamayan düşük görme keskinliği olan hastalarda kullanılır. Nörolojik
testler de vertikal meridyenin heriki yanındaki noktaları tarayarak hemianopsi ve
kuadranopsi tanısında kullanılır (49).
Santral 30-2 Eşik Testi
Santral 30°'lik alan içinde 76 noktanın eşik değerinin saptandığı, glokomda
ve diğer retina hastalıklarının tanısında en çok kullanılan testtir. Yatay ve dikey
meridyenlerin iki yanında bulunan test noktalarının araları 6°'dir. Fiksasyon
noktasına en yakın nokta 3° uzaktadır (47).
Glokomlu hastanın tanı ve tedavisinde süre olarak uzun da sürse eşik
testlerinin mutlaka uygulanması gereklidir. Çünkü eşik testi kaybın gerçek
büyüklüğünü ve derinliğini vermektedir. Görme alanındaki kaybın başlayıp
ilerlemesine göre ilaç tedavisine yön vermek günümüzde benimsenen yaklaşımdır
(50).
Test Sonuçlarının Değerlendirilmesi
Santral 30-2 eşik testi basılı kağıdında sol üstte testle ilgili bilgiler, sağ üstte
hastayla ilgili bilgiler vardır. Solda testin hangi gözden alındığı, hastanın yaşı,
sorulan soru adedinden başka güvenilirlik indeksleri yer alır. Sağ altta global
indeksler vardır. Sol üstteki sayısal şemada her noktaya ait eşik değer ölçümleri
15
desibel cinsinden gösterilmiştir. Hemen onun sağında aynı değerler gri şema olarak
belirtilmektedir. Gri şema, görme alanının izopterlere benzer ifadesidir. Komşu gri
tonlar arasında 5 dB'lik duyarlılık farkı vardır. Hasarın topografisini hızlı bir şekilde
değerlendirmek için kullanışlıdır. Bu iki şemanın altında solda altta total deviasyon
şemaları, sağda ise patem deviasyon şemaları vardır. En altta ise gri şema
sembollerinin apostilb ve desibel olarak karşılıkları mevcuttur (24).
Güvenilirlik İndeksleri
Fiksasyon kayıpları: Kör noktaya belli aralıklarla yollanan parlak uyaranın
kaç kere görüldüğünü gösterir. Fiksasyon kaybı oranı %20'yi aşarsa test güvenilir
değildir (51-52).
Yanlış pozitif hatalar: Test sırasında Humphrey perimetrisi bir ses çıkarır
ancak uyaran vermez. Hastanın bu durumda düğmeye basması ya da daha önce
gördüğünü belirttiği bir uyaranı tekrar gösterildiğinde görememesidir.
Yanlış negatif hatalar: Eşiküstü bir uyarana cevap verilmediği durumlardır.
Hastanın dikkatsiz olduğunu gösterir (40).
Yanlış pozitif ve yanlış negatif hataların oranı %33'ü aşarsa testin
güvenilirliği şüphelidir (51-52).
STATPAC (Humphrey İstatistik Paketi)
Görme alanı eşik testleri üzerinde istatistiksel analiz yapan bir programdır.
Bilgisayarda çok sayıda normal görme alanının analizi sonucu ortaya konmuş normal
toplumun her yaş için ayrı ayrı belirlenmiş görme alanı bilgileri depolanmıştır.
Statpac, bir noktada bulduğu eşik değeri aynı yaş grubundaki normal kişilerin eşik
değeri ile karşılaştırır. Ayrıca hastaların zaman içindeki farklı görme alanlarını da
kıyaslayarak ilerleyici görme alanı kayıplarını belirtir (47).
Total deviasyon
Eşik değeri ölçülen her noktanın aynı yaştaki normal kişilerden farkını
gösterir. Görme tepesinin "generalize depresyonunu" belirtir. Altındaki olasılık
şeması bu değerleri gri skala şeklinde verir (50).
16
Patern deviasyon
Lokalize skotomları ortaya çıkartmak amacıyla bilgisayar, görme tepesini
aşağı ve yukarı modifiye ederek tüm noktalardaki sapmaları azaltır (35).
Total ve patern deviasyon aynı zamanda olasılık sembolleri ile gösterilen
tablolar ile de belirtilir. Bu gri ton tablolar normal olabilme olasılığını gösterir.
GLOBAL İNDEKSLER
Mean Deviasyon (MD) (Ortalama Deviasyon)
Her bir nokta için ölçülen eşik değerin normal değerden farkının
ortalamasıdır. Ortalama kaybı belirtir. -2dB kadar normaldir. Eğer deviasyon toplum
normlarının anlamlı derecede dışında kalırsa p değeri verilir. p<10%, p<5%, p<2%,
p<l%, p<05% olarak belirtilir (47, 53).
Patern Standart Deviasyon (PSD)
Görme tepesindeki lokalize düzensizlikleri gösterir. PSD ne kadar yüksekse
görme tepesi o kadar düzensizdir. Anlamlı sapmalara p değerleri verir (47, 53).
Kısa dönem dalgalanma (SF= Short-term Fluktuasyon)
Bilgisayarın önceden belirlediği 10 noktada eşik değer iki kere ölçülür.
Ölçümler arası farkın ortalaması SF'yi verir. 2 dB'den fazla olması hastanın dalgın
olduğunu ve testin güvenilirliğinin az olduğunu gösterir. Ancak glokom şüphelilerde
SF artışının glokom lehine anlamlı olduğu unutulmamalıdır (51- 53).
Düzeltilmiş Patern Standart Deviasyon (CPSD= Corrected Patern
Standart Deviasyon)
PSD üzerindeki SF etkisinin ortadan kalkmış halidir. Gerçek absolu kayıpları
ifade eder. 2 dB'e kadar normaldir. PSD - SF = CPSD formülü ile bulunur (45). MD
ve CPSD global indeksleri görme alanı defekti hakkında çabuk bilgi verirler. MD ve
CPSD normalse görme alanı normaldir. MD anormal CPSD normalse diffüz bir
kayıp vardır. Yalnız CPSD yüksekse yalnız lokalize kayıplar vardır. Her ikisi de
yüksekse hem lokalize hem generalize kaybı gösterir (4).
17
Normal Humphrey Görme Alanı
Fiksasyon noktasındaki duyarlılık 29-37 dB arasındadır. Santraldeki
duyarlılık her 10 yaşla birlikte 0.5 dB azalır. Periferik duyarlılık da her 10 yılda 0.75ldB azalır. Normalde retina duyarlılığı superior alanda daha azdır. Yine varyasyonlar
superior alanda daha fazla görülür. Görme alanı hastanın klinik durumu ile birlikte
yorumlanmalıdır (54).
6. GLOKOMDA GÖRME ALANI KAYIPLARI
6.1. Sinir Lifleri Demet Kayıpları
Glokomda esas patoloji optik sinir başındaki retina sinir lifi demetlerinin
hasarı olduğundan görme alanı kayıplarının yer ve şekil özellikleri retina sinir
tabakası anatomisiyle uyum gösterir (55).
Glokomlu hastalardaki görme alanı kayıplarının ortak özellikleri şunlardır:
• Özellikle nazalde horizontal orta hattı geçmezler.
• Fiksasyonun 10°-20° temporali ve 5°-25° nazali olan Bjerrum alanında
bulunurlar.
• Bjerrum alanında ucu kör noktaya uzanan arkuat bir şekil oluşturmaya
eğilim vardır.
• Kayıplar çok büyük olmadıkça fiksasyon korunur.
Kayıp Türleri
Evre l Rölatif Skotomlar: Arkuat alanda küçük skotomlardır. Ölçüm içi ve
ölçümlerarası fluktuasyon artışı vardır (56).
Evre ll Parasantral Skotomlar: Bjerrum alanında birbirinden bağımsız
küçük yoğun kayıplar şeklinde görülürler. Genellikle nazal taraftadırlar (56).
Evre III Arkuat Skotomlar: Birbiriyle birleşen skotomlar kör noktayla
birleşerek ark şeklinde Bjerrum skotomunu oluşturur (Seidel Skotomu) (56).
Nazal Step: Horizontal meridyende sona eren periferik kayıptır. Glokomun
erken döneminde rastlanır. Genellikle parasantral skotomlarla birliktedir (56).
İzole Temporal Sektoryel Kayıp: Nazal sinir lifi trasesine uyar. Sıklıla diğer
kayıplarla birlikte görülür. Herhangi bir evrede olabilir. Tespiti zordur.
Evre IV-V Santral ve Temporal Ada: İlerlemiş glokomda çok geniş görme
alanı kayıpları görülür. Pekçok sinir lifi kaybı sonucu santral ya da periferik bölgede
18
izole görme adası kalabilir. Bu hastalar için standart 30-2 programı uygun değildir.
Santral 10° ya da 5° tarayan programlar daha iyi bilgi verirler (56).
Glokom sinir lifleri demet kayıplarının tek sebebi değildir. Optik sinir başının
diğer hastalıkları ve retina hastalıkları da bu tür görme alanı kayıplarına yol açabilir.
6.2. Yaygın (Generalize) Kayıplar
Retina duyarlılığını generalize depresyonu özellikle asimetrikse ve optik
diskteki çanaklaşmayla uygunluk gösteriyorsa dikkat çekicidir. Otomatik perimetride
tüm test noktalannda eşit miktarlarda duyarlık azalması saptanır. Pekçok hastada
generalize depresyon lokalize kayıplarla birliktedir. Tek başına generalize depresyon
oldukça nonspesifiktir ve çeşitli durumlarda görülür (44, 55-56).
Test uygulanmasında hatalar, perimetrinin yanlış kalibrasyonu, düzeltilmemiş
refraksiyon.
Hastaya bağlı faktörler- Yorgunluk, aşın reaksiyon süresi, hastanın testi
anlamaması ve hazır olmaması, hastanın tecrübesizliği, fonksiyonel görme kaybı,
yaş.
Preretinal faktörler- Katarakt, korneal skar, ortam opasiteleri, miyotik pupilla.
Diffüz retina hastalığı- Miyopik dejenerasyon, diyabetik retinopati, santral
retinal ven oklüzyonu, retinitis pigmentosa, optik sinir hastalığı, optik nöropatiler,
ambliopi.
6.3. Diğer Kayıplar
Kör noktanın genişlemesi- Optik sinirde glokomatöz çanaklaşma ile birlikte
ise ve asimetrikse önemlidir (55).
Nazal daralma- Görme alanının nazal bölümünde diffüz bir duyarlık
depresyonudur (55).
İlerleyici Görme Alanı Kaybının Saptanması
Glokomlu hastalarda görme alanının değerlendiririlmesinde beş faktör
önemlidir.
1.Görme alanı güvenilir mi?
2.Normal sınırlarda mı?
3.Kayıplar gerçekten patolojik mi yoksa artefakt mı?
4.Patolojikse glokoma mı bağlı yoksa başka kaynaklı mı?
19
5.Önceki ölçümlere göre kötüleşme var mı? (24).
Fluktuasyon, hastanın görme alanında ilerleyici kötüleşme olmadığı halde
görme alanının farklı ölçümlerinde farklı sonuçlar alınmasıdır (55).
Perimetride kısa dönem (short-term) ve uzun dönem (long-term) olmak üzere
iki tür fluktuasyon vardır.
Short-term Fluktuasyon (SF): Tek bir ölçümde görülen varyasyonları ifade
eden ortalama bir değerdir.
Long-term Fluktuasyon (LF): Farklı günlerdeki ölçümler arasındaki
varyasyon miktarı hakkında fikir verir.
SF ve LF varlığı gerçek ilerleyici görme alanı kayıplarının saptanmasını
zorlaştırmaktadır. Bir hastada görme alanının stabilitesi ya da kötüleşmesi hakkında
yorum yapmak için en az dört ölçümün elimizde olması gerekir (55, 57).
Otomatik perimetride eşik değerlerdeki fizyolojik fluktuasyon glokomda ve
oküler hipertansiyonda artar. SF ve LF'yi etkileyen diğer faktörler öğrenme etkisi,
güvenilirlik, pupilla çapı ve yaştır (58).
7. TEDAVİ
Glokomda tedavi yöntemleri tıbbi (medikal) tedavi, laser tedavisi ve cerrahi
tedavi olarak 3 ana başlık altında toplanabilir.
7.1. Glokomda tıbbi ( medikal) tedavi
Glokomun tıbbi tedavisinde topikal ve sistemik ajanlar kullanılmaktadır.
Topikal ilaçlar genel olarak; otonomik sistem ilaçlarını, karbonik anhidraz
inhibitörlerini ve prostoglandin analoglarını içermektedir. Sistemik ilaçların
kullanımı ise giderek azalmakla birlikte, karbonik anhidraz inhibitörleri ve
hiperozmotik ajanlar halen kullanılmaktadır (59).
Kornea lipid-su-lipid şeklinde bir yapıya sahiptir. Epitel ve endotelin lipid
içeriği stromadan 100 kat daha fazladır. Bu kompozisyon sonucunda hem suda hem
de yağda çözünebilen ilaçlar korneadan emilirler. İlaçlar korneanın çeşitli katlarında
konsantre olmaya eğilimlidir. Kornea bu nedenle bir depo görevide yapabilir (60-61).
Antiglokomatöz ilaçların uzun dönem kullanımı, hem göz yaşı film
tabakasında, hem de konjonktiva yüzeyinde değişiklikler yapar. Timolol maleat göz
yaşı salgısını azaltır, pilokarpin ise punktum obstrüksiyonu ve lakrimal sekresyonda
20
artışa yol açabilir. Bu değişiklikler ilaca, kullanım sıklığına, süresine ve koruyucu
maddelere bağlı olabilirler (61).
7.1.1. Kolinerjik agonistler
Direk etkililer:
-Asetil kolin
-Pilokarpin
-Asiklidin
İndirek Etkililer:
-Fizostigmin
-Ekotiofat
-Demekaryum
Direk ve indirek etkililer:
-Karbakol
Kolinerjikler pupilla sfinkterinin kasılmasına sebep olarak irisi gererler,
açıdaki iris dokusunun hacmini azaltırlar ve periferik irisin trabekülumdan
çekilmesini ağlarlar. Eğer GİB 45-50 mm Hg gibi yüksek düzeylerde ise pupilla
sfinkterinde
iskemi
olabilir
ve
kolinerjik
uyarıma
cevap
vermeyebilir.
Parasempatomimetikler GİB nı başlangıç değerine göre % 10-20 oranında düşürürler
(62-63).
Pilokarpin:
Akut
açı
kapanması
glokomunun
standart
tedavisidir.
Pilokarpinin melanine bağlanması nedeniyle koyu renk gözlerde etki, açık renk
gözlere göre daha azdır. GİBnı düşürmedeki temel etki aközün dışa akımının
artırmasıdır. Açık açılı gözlerde bu siliyer kas kontraksiyonu ile sağlanır. Bu şekilde
lens arkaya deprese olur, koroid gerilir ve iris kökü çekilir. Sonuçta skleral mahmuz
gerilir, trabeküler ağın konfigürasyonu değişir ve aköz akımı artar. Pilokarpinin
siliyer cisimdeki arteriolleri kasarak aköz üretimini azalttığı da öne sürülmektedir.
Pilokarpinin etkisi 30 dakika sonra başlar, 2 saat boyunca yükselir ve 6. saatten sonra
azalır. Geleneksel olarak günde dört defa kulanılır (64-65).
Yan
etkileri:
Göz
ve
alın
ağrısı,
miyozis,
akomodasyon-miyopi,
hipersensitivite, konjunktival hiperemi, artmış göz yaşı üretimi, punktal stenoz, göz
içi inflamasyonda artış, iris kistleri, katarakt oluşumu, retina dekolmanı, yorgunluk,
kas titremesi, bronkospazm, öksürük, pulmoner ödem, hipertansiyon, bradikardi,
bulantı-kusma ve diyaredir (65).
21
Relatif kontrendikasyonları: Aktif ön üveit, rubeozis iridis, pupiller blok
glokomu, gelişimsel glokom ve ön kamara açısının membranlar veya sineşiler
tarafından kapatılmış olmasıdır (65).
7.1.2. Adrenerjik agonistler
7.1.2.1. Alfa adrenerjik agonistler
Non selektif:
- Epinefrin
- Dipivefrin
Selektif alfa2 agonistler:
- Apraklonidin
- Brimonidin
Alfa-2 reseptörleri pigmentsiz siliyer epitel ve siliyer kasta gösterilmiştir. Bu
reseptörlerin uyarılması hümör aköz üretimini azaltır. Beta reseptörleri aközün
üretimini azaltır ve atılımını artırır. Alfa adrenerjik agonistler monoamin oksidaz
inhibitörü kullananlarda kontrendikedir.
Non selektif adrenerjik stimülatörler aköz üretimini azaltarak ve trabeküler ve
uveoskleral dışa akımı artırarak (epinefrin) GİB'nı düşürürler. Günde iki defa
kullanılırlar ve etki süreleri 12-24 saattir. Midriyazis oluşturdukları için dar açılı
glokom tiplerinde kullanılmamalıdırlar.
Yan etkileri: Yanma, batma, hiperemi, sulanma, blefarokonjuntivit,
adrenokrom birikimi, punktal stenoz, midriyazis, açı kapanması, iridosiklit, kistoid
makula ödemi, baş ağrısı, bronkospazm, hipertansiyon, taşiaritmi, miyokard
infarktüsü ve serebrovasküler olaydır (66-67).
Apraklonidin: Klonidin etkisini siliyer prosesin afferent damarlarında
konstrüksiyon yapıp aköz üretimini azaltarak ve trabeküler dışa akımı artırarak
gösterir. Fare deneyleriyle retinada nöroprotektif etkileri olduğu gösterilmiştir.
Apraklonidin ön segment lazer girişimleri, ön ve arka segment cerrahilerinden önce
proflaktik, kronik glokom tedavisinde ise günde üç defa kullanılabilir. Etkisi 12
saattir. Kronik kullanımı sırasında % 15-48 oranında allerjik reaksiyon görülebilir
(68-70).
Brimonidin: Etkisini aköz üretimini azaltarak ve uveoskleral dışa akımı
artırarak gösterir. Daha fazla alfa-2 selektivitesi olduğu için oküler yan etkileri daha
az görülür. Günde iki kez kullanım ile % 15- 22 oranında GİB düşüşü sağlar.
22
Deneysel çalışmalarda, retinal ganglion hücreleri ve iç retina üzerinde nöron
koruyucu özelliği olduğu görülmüştür. Apraklonidine göre oküler alerji oranı çok
daha düşüktür. Brimonidin alfa-1 reseptör ilgisi az olduğu için midriyazis ve retinal
damarlarda vazokonstriksiyon yapmaz (69-70).
Selektif alfa-2 agonistlerin yan etkileri; Görme bozukluğu, fotofobi,
irritasyon, konjunktival solukluk, foliküler konjonktivit, kapak retraksiyonu, letarji,
yorgunluk, uyuşukluk, kuru ağız ve burun, vazovagal reaksiyon, hipotansiyon
(brimonidin ile) (70).
7.1.2.2. Beta adrenerjik agonistler
Nonseletif:
-Timolol
-Levobunolol
-Karteolol
-Metipranolol
Selektif:
-Betaksolol
Beta blokerlerin ana etki yeri beta 2 reseptör blokajı ile pigmentsiz siliyer
epitel hücreleridir. Bununla beraber optik sinir perfüzyonunu artırarak indirek yolla
akson kaybını önlerler (71).
Beta blokerlerin beta blokajdan bağımsız olarak kalsiyum kanal bloke edici
etkileri de vardır. Bu da optik sinir başı ve retinada vazodilatasyon sağlar ve direkt
olarak nöron koruyucu etki yapar. Bir çok çalışma, beta blokerlerin konvansiyonel
dışa akım direncinde hiçbir değişikliğe yol açmadığını göstermiştir. Uveoskleral dışa
akım üzerinde de bariz bir beta tonusunun olmadığı düşünülmektedir. İki beta
blokerin birarada kullanımı önerilmez (72-73).
Beta blokerler astım, kronik obstriktif akciğer hastalığı, sinüs bradikardisi, 2.
ve 3. derece AV blok ve kalp yetmezliği olan olgularda kullanılmamalıdır (74).
Timolol: Timolol maleat non selektif beta-1 ve beta-2 antagonistidir. GİB nı
düşürücü etkisi epinefrinden fazla, pilokarpinle eşit ya da daha fazla bulunmuştur.
Etkisini primer olarak aköz sentezini azaltarak gösterir. Bu etki uyurken çok azdır,
zira aköz akımı uykuda normaldekinin yarısıdır. Timolal maleatın % 0.25 ve %
0.50'lik konsantrasyonları mevcuttur. Koyu renk irisler, etkinlik için açık renklere
23
göre daha fazla konsantrasyona ihtiyaç gösterirler. Günde 1 kez kullanımı çoğu
olguda yeterli olsa da ideal kullanım günde 2 kezdir (74).
Kronik kullanımda devamlı etkinlik söz konusudur. Fakat önemli sayıdaki
hastada timololün GİB düşürücü etkisi devamlı kullanımla azalır. Oküler dokulardaki
beta reseptör sayısının timolal ile tedavide ilk birkaç gün içinde arttığı görülmüştür.
İlk birkaç hafta kısa dönemdeki etkinin kısmi kaybı oluşur. Buna kısa dönem kaçış
denir. Bu nedenle ilacın etkinliğinin değerlendirilebilmesi için 1 aylık bir süre
geçmelidir. Bu duruma beta reseptörlerinin upregulasyonunun neden olduğu
düşünülmektedir. Tedavi başlangıcından aylar sonra da etkinlikte bir düşme olabilir.
Buna da uzun dönem birikim adı verilir ve bu fenomenden siliyer cismin
adaptasyonunun sorumlu olduğu düşünülmektedir. Uzun dönemli değişimlerde ise
reseptör veya hücre içi iletim organellerinde farklılıkların meydana geldiği
düşünülmektedir (74).
Yan etkileri azdır. Nadiren yanma ve konjonktival hiperimiye neden olur.
Sistemik toksisite, oküler yan etkilere göre daha fazladır. Ciddi kardiyovasküler,
respiratuar, santral sinir sistemi yan etkileri görülebilir. Myastenia Gravis
alevlenebilir ve diyabetiklerin hipoglisemi ataklara cevabı değişebilir (74).
Betaksolol: Kardiyoselektif beta-1 antagonisttir. Beta-1 selektif olsa da etki
beta-2 reseptör blokajı ile olur. Aköz üretimini azaltır, dışa akım direncine ve
pupiller çapa etkisi yoktur. Nöroprotektif etkisi hayvan deneyleriyle gösterilmiştir.
İlacın oküler kan akımı üzerine olan olumlu etkileri, orbital doppler ultrasonografi ile
yapılan çalışmalarda da gösterilmiştir. Timolole göre etkisi daha düşüktür. Bu ilaç
daha çok sağladığı nöron koruyucu etkiler sebebi ile, özellikle normal tansiyonlu
glokom ve hafif artmış GİB olan hastalarda, tercih edilmektedir. Günde iki defa
uygulanır. Respiratuar ve sistemik yan etkiler timolole göre daha azdır (75).
Beta blokerlerin yan etkileri; görme bozukluğu, yanma, hiperemi, skatrisyel
pemfigus, punktat keratopati, anaflaksi, letarji, cilt döküntüleri, alopesi, anksiyete,
depresyon, psikoz, konfüzyon, libido azalması, impotans, bronkospazm, apne,
bradikardi, hipotansiyon, miyokard infarktüs riski artışı, kalp bloğu, bulantıdır (75).
7.1.3. Prostoglandin analogları
Prostaglandinler yüksek konsantrasyonlarda göz iç basıncını yükseltebilir ve
gözde inflamasyona neden olurlar. Düşük dozlarda ise uveoskleral akımı artırarak
GİBnı düşürürler (76).
24
Monoterapideki etkinlikleri, kullanım kolaylığı ve tek doz kullanılması,
yaşam kalitesini etkilememeleri nedeniyle monoterapide en çok kullanılan ajanlardır.
Gün içi dalgalanmaları daha etkin kontrol ederler (76-77).
Klinik kullanıma giren prostaglandin analogları: Latanoprost, Unoprostone,
Bimatoprost ve Travoprost'tur.
Latanoprost: PGF-2 alfa'nın isopropil esteridir. Siliyer kas ve iris sfinkter
kasında PGF-2 alfa ve latanoprost için yüksek oranda bağlanma bölgesi olduğu
görülmüştür. Siliyer kastaki reseptöre bağlanarak uveoskleral dışa akımı artırır. Etki
gözde hidrolize olduktan sonradır. Etki mekanizması siliyer kasın gevşemesi ve
siliyer kas lifleri arasından ekstrasellüler materyal kaybı şeklinde iki mekanizma ile
açıklanmaya çalışılmaktadır. Latanorost trabeküler akımı artıran ve aköz üretimini
azaltan ilaçlarla additif etkiye sahiptir, günde bir defa kullanılır (78).
PAAGda latanoprost tek doz ile GİBnda başlangıç değere göre 6-7 mmHg (%
28) düşüş sağlamaktadır. %0.005'lik dozunun akşam yatarken tek doz damlatılması
sabah tek doz damlatılmasından daha etkili bulunmuştur (79).
Latanoprostun bir üstünlüğü, gece GİBnda meydana gelen nokturnal
hipertansiyonu önlemesidir. Uyku sırasında oküler perfüzyonun düşmesine bağlı
glokomatöz hasar gelişimi ciddi bir problemdir. Latanoprost normotansif glokomlu
hastalarda belirgin bir GİB düşüşü sağlar ve bunu pulsatil oküler kan akımında artış
takip eder. Latanorostun GİBnı teorik olarak episkleral venöz basıncın altına
düşürebilmesi özellikle normal tansiyonlu glokomda gece ilerleyen optik disk
hasarını önleyebilir (79).
Timolol ile kontrol altına alınamayan açık açılı glokomlarda latanoprost
eklenmesi belirgin GİB düşüşü sağlar. Timolol ve dorzolamid kullanan hastalarda
tedaviye latanoprost eklenmesi ilave GİB düşüşü sağlar. Yine sadece beta blokerlerle
kontrol edilemeyen hastalarda latanoprost monoterapisine geçilmesi, beta blokere
dorzolamid eklenmesinden daha iyi sonuç vermiştir (80).
Isopropil Unoproston: Prostaglandinlerin aksine FP ve EP reseptörlerine
etki etmez ve bu reseptörlerin uyarılması ile oluşan yan etkiler gözlenmez. GİB
düşüşünü uveoskleral ve trabeküler dışa akımı artırarak sağlar. Endotelin-1 reseptör
antagonisti olduğu için vazodilatatördür. Nöron koruyucu özelliği vardır. GİBnda
ortalama 3.3mmHg (% 14-20) düşüş sağlar, günde iki defa kullanılr. Yan etkileri
azdır, iris hiperpigmentasyonu yapmaz (80).
25
Travoprost: PGF-2 alfa analoğu olup, FP reseptörleri için seçicidir.
Travoprost %0.004 PAAG ve oküler hipertansiyonda günde bir kez kullanım ile
GİBnda ortalama 7-8mmHg (% 28-33) düşüş sağlar. Etkinliği 2 saat içinde başlar, 12
saat sonra maksimum düzeye ulaşır. Latanoprosta göre bir avantajı soğuk zincire
gerek duyulmamasıdır. Oküler yan etkiler latanoprosta benzer (80).
Bimatoprost: Bu ilaç prostamidin sentetik bir analoğudur ve prostamid
reseptörlerini kullanmaktadır. % 0.3'lük konsantrasyonda günde bir kez kullanılır.
Soğuk zincire ihtiyaç duyulmaz. Yan etkileri latanoprosta benzer. Prostaglandin
analoglarının yan etkileri; gözde ağrı, bulanık görme, yabancı cisim hissi, irritasyon,
konjonktiva hiperemisi, yüzeyel punktat keratopati, herpetik keratit nüksü, iriste renk
değişikliği, optik disk ödemi, kistoid makula ödemi, kirpiklerde kalınlaşma ve
uzama, yüzde kızarıklık ve baş ağrısıdır (81-83)
Şekil 3: Üveoskleral akım(mavi) ve trabeküler (yeşil) akımın şematik şekli
7.1.4. Karbonik anhidraz inhibitörleri
Karbonik
anhidraz
enzimi
karbondioksitin
katalitik
hidrasyonu
ve
bikarbonatın dehidrasyonundan sorumludur. GİB'nı aköz yapımını azaltarak
düşürürler (84).
Sistemik karbonik anhidraz inhibitörleri:
-Asetozolamid
26
-Diklorofenamid
-Methazolamid
Topikal karbonik anhidraz inhibitörleri:
-Dorzolamid
-Brinzolamid
Asetozolamid: Aköz yapımını % 21-24 oranında düşürür. Timolol ile
kullanımda bu oran % 44'e çıkar. Asetozolamidin uyardığı asidozun optik sinire olan
kan akımını artırarak glokomlu hastalarda görme fonksiyonunu yükselttiği
düşünülür. Asetozolamidin göz içi asıncını düşürücü etkisi diüretik etkisiyle ilişkili
değildir. Aköz üretimini hangi mekanizma ile azalttığı henüz netlik kazanmamıştır;
metabolik asidozun rol oynayabileceği düşünülmektedir. Oral, intramüsküler ve
intravenöz formları bulunmaktadır (84).
Tanımlanmış tek oküler yan etkisi geçici miyopidir. Sistemik yan etkileri; baş
ağrısı, ağızda acı tat, halsizlik, kilo kaybı, el ve ayaklarda parestezi, eksfolyatif
dermatit, depresyon, libido kaybı, hipotansiyon, bulatı, diyare, kan diskrazileri ve
hipopotasemidir (84-86).
Dorzolamid: Aköz yapımını azaltır, oküler kan akımını artırır. Korneal
penetrasyonu fazladır. Dorzolamid % 2'lik formdadır ve günde üç kez kullanımı
önerilir. Maksimum etkisi 2 saat içinde başlar, etki 8 saat sürer. Başlangıç değere
göre GİB'nı ortalama % 14-17 düşürür. Minimal iritasyona neden olur. Steril
mukopürülan konjonktivit yapabilir. İlacın kesilmesiyle geri dönen marjinal keratit
vakaları da rapor edilmiştir. Ağızda geçici acı tat dışında sistemik yan etkiye
rastlanmamıştır (84-86).
Dorzolamid ve timololün aynı çözeltideki kombinasyonlarının, ikisinin ayrı
solüsyonlarda birlikte kullanımlarına göre daha fazla GİB düşüşü sağladıkları
gösterilmiştir. FDA tarafından ilk kabül edilen kombine ilaç; timolol %0.5 +
dorzolamid %2 fiks kombinasyonudur. Başlangıç değere göre ortalama 9 mmHg
düşüş sağlar (86).
Brinzolamid: % 1'lik konsantrasyonu dorzolamid kadar etkindir. Yan etkileri
daha azdır. Günde 2-3 kez kullanılır. Ağızda acı tat dışında sistemik yan etki
bildrilmemiştir.
7.1.5. Hiperozmotik ajanlar
27
GİB'nı düşürücü etkilerini kan ve vitreus arasında bir ozmotik basınç farkı
yaratarak ve bunun sonucunda vitreustan sıvı çekerek gösterirler. Gliserol ve
isosorbid oral olarak, mannitol ve üre ise intravenöz yolla kullanılan hiperozmotik
ilaçlardır (86).
28
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalışma Helsinki Deklarasyonu'nun şartlarına ve yerel etik kurallara
uyularak, tüm hastalara ve hasta yakınlarına glokom ve uygulanan ilaçlarla ilgili
bilgiler verilerek ve onayları alınarak S.B. Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Göz Kliniği'nde gerçekleştirildi. Bu çalışma için 10.02.2009 tarihinde 54/E karar
numarası ile etik kurul onayı alındı.
Hastalar Latanoprost/timolol ve Bimatoprost medikasyonuna göre iki gruba
ayrıldı. 17 hastanın 34 gözüne Latanoprost/timolol ve 17 hastanın 34 gözüne
Bimatoprost uygulandı.
Hastaların çalışmaya dahil olma kriterleri aşağıda belirtildiği gibidir.
1) Hastalar PAAG tanısıyla kliniğimizde takip edilmekte olan hastalar
arasında seçildi.
2) Hastaların daha önce oküler cerrahi girişim geçirmemiş olması.
3) Glokom dışında herhangi ciddi bir oküler hastalığının olmaması.
4) İki göz arasındaki basınç farkının 5mmHg dan az olması.
5) Görme alanında tipik görme alanı kaybı olması.
6) Glokomatöz çanaklaşma olması.
7) Glokom ilaçlarına iyi cevap verme hikayesinin olması.
8) 20/100 'ün üzerinde görme( snellen veya ETDRS eşdeğeri).
9) Göz içi basınçların 21-35 mmHg arasında olması.
29
Hastaların çalışmadan çıkarılma kriterleri aşağıda belirtildiği gibidir.
1) Oküler cerrahi veya trabeküloplasti geçiren hastalar.
2) Hamilelik, laktasyon, kontrol edilemeyen sistemik hastalık.
3) Dar açılı glokom.
4) Refraktif cerrahi hikâyesi.
5) İleri derecede diyabetik retinopati, retinal dejenerasyon ve distrofi
bulunması.
6) GİB'nı ölçmeye engel olan korneadaki skarlaşma veya dejenerasyon.
7) Kullanılan ilaçlara ve içindeki prezervan maddelere karşı hassasiyet
olması.
30
BULGULAR
Çalışma Şubat 2009-Haziran 2009 tarihleri arasında Göztepe Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Göz Kliniği Glokom Biriminde PAAG tanısı ile izlenen, 34
hastanın 68 gözü dahil edildi.17 hastaya Latanoprost/timolol,17 hastaya da
Bimatoprost başlandı. Çalışmaya başlamadan önce hastaların kullandığı glokom
ilaçları 6 hafta süreyle bıraktırılarak hastalar temizlenme döneminde tutuldu. Bu
dönemi geçen hastaların yarısına (17 hasta) Latanoprost/timolol diğer yarısına (17
hasta) Bimatoprost 4 ay süre ile kullandırıldı.
İlk muayenede hastalardan ayrıntılı öykü alınarak görme keskinliği, ön
segment ve fundus muayeneleri, GİB ölçümü, Goldmann üç aynalı kontakt lensi ile
gonyoskopik muayeneleri ve görme alanı ölçümleri yapıldı. Hastaların başlangıç ,
2.ay ve 4. aylarda GİB ölçümleri 08,12,16,20,24,04 saatlerinde aplanasyon
tonometrisi ve tonopen kullanılarak yapıldı. Rutin oftalmolojik muayeneleri ve yan
etkiler her kontrolde kaydedildi.
Tablo 1: Gurupların demografik verileri
Yaş
Cinsiyet (E/K)
Latanoprost/timolol
Grubu
Bimatoprost
Grubu
t
p
57,18±4,93
55,35±5,3
1,04
0,327
8 (%47,1)/9 (%52,9)
10 (%58,8)/7 (%41,2)
χ²:0,47
0,429
31
Latanoprost/timolol ve Bimatoprost gruplarının yaş ortalamaları (p=0,327) ve
cinsiyet dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir.
(p=0,429).
Tablo 2: Latanoprost/timolol ve Bimatoprost gruplarının başlangıç, 2. Ve 4. Ay da
aplanasyon tonommetresi ile ölçülen ortalama GİB verileri
Başlangıç
Latanoprost
Bimatoprost
/timolol
Grubu
Grubu
2.ay
p
4.ay
Latanoprost
Bimatoprost
/timolol
Grubu
Grubu
Latanoprst/
p
timolol
Grubu
Bimatoprost
Grubu
p
Günlük
Ortalama
20,67±2,94
19,21±3,05
0,047
16,28±2,7
15,59±1,93
0,187
14,7±1,37
13,91±1,48
0,026
Gündüz
Ortalama
21,11±3,26
19,24±2,97
0,016
16,27±2,5
15,65±2,32
0,272
14,65±1,43
13,91±1,41
0,036
Gece
Ortalama
20,24±2,89
19,18±3,38
0,17
16,27±2,3
15,54±1,77
0,158
14,75±1,45
13,9±1,77
0,035
Range
4,76±2,37
4,82±2,38
0,918
2,59±1,59
3,38±1,70
0,054
2,61±1,35
2,29±0,87
0,244
Latanoprost/timolol grubunun başlangıç göziçi basıncı günlük ortalama
değerleri (p=0,047) ve başlangıç göziçi basıncı gündüz ortalama değerleri
Bimatoprost grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur
(p=0,016). Latanoprost/timolol ve Bimatoprost gruplarının Aplanasyon başlangıç
göziçi basıncı gece ortalamaları arasında (p=0,170), Aplanasyon başlangıç göziçi
basıncı günlük ölçüm range ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık
gözlenmemiştir
(p=0,918).Latanoprost/timolol
ve
Bimatoprost
gruplarının
Aplanasyon 2.Ay göz içi basıncı günlük ortalamaları arasında (p=0,187), Aplanasyon
2.Ay göz içi basıncı gündüz ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık
gözlenmemiştir (p=0,272). Aplanasyon 2.Ay göz içi basıncı gece ortalamaları
arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,158). Aplanasyon
2.Ay göz içi basıncı günlük ölçüm range ortalamaları arasında istatistiksel olarak
anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,054)
Latanoprost/timolol grubunun 4.Ay göz içi basıncı günlük ortalama değerleri
(p=0,026), 4.Ay göz içi basıncı gündüz ortalama değerleri (p=0,036), 4.Ay göz içi
basıncı gece ortalama değerleri Bimatoprost grubundan istatistiksel olarak anlamlı
derecede yüksek bulunmuştur (p=0,035).Latanoprost/timolol ve Bimatoprost
gruplarının Aplanasyon 4.Ay Göz içi basıncı günlük ölçüm range ortalamaları
arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,244).
32
Başlangıç
Günlük Ortalama
2.ay
4.ay
26
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Latanoprost/Timolol
Grubu
Bimatoprost Grubu
Latanoprost/Timolol
Grubu
Aplanasyon
Bimatoprost Grubu
Tonopen
Şekil 4: Gruplara göre günlük ortalama GİB değerleri
Aplanasyon
26
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
8.Saat
12.Saat
16.Saat
20.Saat
24.Saat
04.Saat
Latanoprost/Timolol Grubu Başlangıç
Latanoprost/Timolol Grubu 2.ay
Latanoprost/Timolol Grubu 4.ay
Bimatoprost Grubu Başlangıç
Bimatoprost Grubu 2.ay
Bimatoprost Grubu 4.ay
Şekil 5: Latanoprost/timolol ve Bimatoprost gruplarının aplanasyon tomometresi
ile ölçülen GİB'nin gün içi dalgalanma dağılımı
33
Tablo 3: Latanoprost/timolol ve Bimatoprost gruplarının aplanasyon tomometresi ile ölçülen
GİB'nin gün içi dalgalanma dağılımı
Başlangıç
2.ay
Latanoprost
Bimatoprost
/timolol
Grubu
Grubu
Latanoprost
Bimatoprost
/timolol
Grubu
Grubu
p
4.ay
Latanoprst/
p
timolol
Grubu
Bimatoprost
Grubu
p
Saat08
21,03±3,28
19,68±3,28
0,094
15,68±2,09
14,59±2,23
0,042 14,79±1,67
13,71±1,4
0,005
Saat12
21,76±4,17
19,32±3,39
0,01
16,53±2,72
16,62±2,89
0,897 14,85±1,94
14,32±1,82
0,25
Saat16
20,53±3,22
18,71±3,15
0,021
16,62±2,89
15,74±2,56
0,188 14,29±1,7
13,71±1,88
0,181
Saat20
20,65±3,02
18,12±3,5
0,002
16,29±2,96
15,32±2,35
0,139 14,56±1,58
14,03±1,96
0,225
Saat24
20,03±3,17
19,35±3,85
0,432
16,26±2,4
15,91±1,68
0,485 14,41±1,84
13,88±2,03
0,264
Saat04
20,03±3,63
20,06±4,02
0,975
16,26±2,47
15,38±2,17
0,122 15,26±2,01
13,79±1,86
0,003
Latanoprost/timolol ve Bimatoprost gruplarının Aplanasyon başlangıç göziçi
basıncı 8. saat ölçüm ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık
gözlenmemiştir (p=0,094). Latanoprost/timolol grubunun Aplanasyon başlangıç
göziçi basıncı 12.saat ortalama değerleri (p=0,001), Aplanasyon başlangıç göziçi
basıncı 16.saat ortalama değerleri (p=0,021), Aplanasyon başlangıç göziçi basıncı
20.saat ortalama değerleri Bimatoprost grubundan istatistiksel olarak anlamlı
derecede yüksek bulunmuştur (p=0,002). Latanoprost/timolol ve Bimatoprost
gruplarının Aplanasyon başlangıç göziçi basıncı 24.saat ölçüm ortalamaları arasında
istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,432).
Latanoprost/timolol ve Bimatoprost gruplarının Aplanasyon başlangıç göziçi
basıncı 04.saat ölçüm ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık
gözlenmemiştir (p=0,975).
Latanoprost/timolol grubunun Aplanasyon 2.Ay göz içi basıncı 8.saat
ortalama değerleri Bimatoprost grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede
yüksek bulunmuştur (p=0,042).
Latanoprost/timolol ve Bimatoprost gruplarının Aplanasyon 2.Ay göz içi
basıncı 12.saat ölçüm ortalamaları (p=0,897), 2.Ay Göz içi basıncı 16.saat ölçüm
ortalamaları (p=0,188), 2.Ay Göz içi basıncı 20.saat ölçüm ortalamaları (p=0,139),
2.Ay Göz içi basıncı 24.saat ölçüm ortalamaları (p=0,485), 2.Ay Göz içi basıncı
04.saat
ölçüm
ortalamaları
arasında
istatistiksel
olarak
anlamlı
farklılık
gözlenmemiştir (p=0,122).
Latanoprost/timolol grubunun Aplanasyon 4.Ay göz içi basıncı 8.saat
ortalama değerleri Bimatoprost grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede
yüksek bulunmuştur (p=0,005).Latanoprost/timolol ve Bimatoprost gruplarının
34
Aplanasyon 4.Ay Göz içi basıncı 12.saat ölçüm ortalamaları (p=0,250), 4.Ay Göz içi
basıncı 16.saat ölçüm ortalamaları (p=0,181), 4.Ay Göz içi basıncı 20.saat ölçüm
ortalamaları (p=0,225), 4.Ay Göz içi basıncı 24.saat ölçüm ortalamaları arasında
istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,264). Latanoprost/timolol
grubunun Aplanasyon 4.Ay göz içi basıncı 4.saat ortalama değerleri Bimatoprost
grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p=0,003).
Tablo 4: Latanoprost/timolol ve Bimatoprost gruplarının başlangıç, 2. Ve 4. Ay tonopenle
ölçülen ortalama GİB verileri
Başlangıç
2.ay
Latanoprost
Bimatoprost
/timolol
Grubu
Grubu
Günlük
Ortalama
Gündüz
Ortma
Gece
Ortalama
Range
Latanoprost
Bimatoprost
/timolol
Grubu
Grubu
p
4.ay
Latanoprst/
p
timolol
Grubu
Bimatoprost
Grubu
p
21,73±3,1
20,52±3,49
0,136
18,34±2,8
17,27±2,25
0,055 16,78±1,4
15,99±1,72
0,028
21,85±3,9
20,35±3,35
0,075
18,72±2,8
17,27±2,58
0,02
16,65±1,7
15,83±1,86
0,044
21,6±2,92
20,68±3,81
0,267
17,97±2,4
17,26±2,2
0,225 16,91±1,6
16,14±1,76
0,036
4,65±2,25
4,38±1,78
0,593
4,79±2,94
3,68±1,53
0,055 2,41±0,99
2,68±1,09
0,299
Latanoprost/timolol ve Bimatoprost gruplarının Tonopen başlangıç göziçi
basıncı günlük ortalamaları (p=0,136), gündüz ortalamaları arasında istatistiksel
olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,075). Gece ortalamaları (p=0,267) ve
range ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir
(p=0,593).
Latanoprost/timolol ve Bimatoprost gruplarının Tonopen 2.Ay Göz içi
basıncı
günlük
ortalamaları
arasında
istatistiksel
olarak
anlamlı
farklılık
gözlenmemiştir (p=0,055). Latanoprost/timolol grubunun Tonopen 2.Ay göz içi
basıncı günlük ortalama değerleri Bimatoprost grubundan istatistiksel olarak anlamlı
derecede yüksek bulunmuştur (p=0,02). Latanoprost/timolol ve Bimatoprost
gruplarının Tonopen 2.Ay Göz içi basıncı gece ortalamaları (p=0,255) ve günlük
ölçüm
range
ortalamaları
arasında
istatistiksel
olarak
anlamlı
farklılık
gözlenmemiştir (p=0,055).
Latanoprost/timolol grubunun Tonopen 4.Ay göz içi basıncı günlük ortalama
değerleri (p=0,028), Latanoprost/timolol gündüz ortalama değerleri (p=0,044) ve
gece ortalama değerleri Bimatoprost grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede
yüksek bulunmuştur (p=0,036).Latanoprost/timolol ve Bimatoprost gruplarının
35
Tonopen 4.Ay Göz içi basıncı günlük ölçüm range ortalamaları arasında istatistiksel
olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,299).
Tonopen
26
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
8.Saat
12.Saat
16.Saat
20.Saat
24.Saat
04.Saat
Latanoprost/Timolol Grubu Başlangıç
Latanoprost/Timolol Grubu 2.ay
Latanoprost/Timolol Grubu 4.ay
Bimatoprost Grubu Başlangıç
Bimatoprost Grubu 2.ay
Bimatoprost Grubu 4.ay
Şekil 6: Latanoprost/timolol ve Bimatoprost gruplarının tonopen ile ölçülen
GİB'nin gün içi dalgalanma dağılımı
Başlangıç
Gündüz Ortalama
26
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
2.ay
4.ay
Latanoprost/Timolol
Grubu
Bimatoprost Grubu
Aplanasyon
Latanoprost/Timolol
Grubu
Bimatoprost Grubu
Tonopen
Şekil 7: Gruplara göre gündüz ortalama GİB değerleri
36
Başlangıç
Gece Ortalama
2.ay
4.ay
26
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Latanoprost/Timolol
Grubu
Bimatoprost Grubu
Latanoprost/Timolol
Grubu
Aplanasyon
Bimatoprost Grubu
Tonopen
Şekil 8: Gruplara göre gece ortalama GİB değerleri
Tablo 5: Latanoprost/timolol ve Bimatoprost gruplarının tonopen ile ölçülen
GİB'nin gün içi dalgalanma dağılımı
Başlangıç
2.ay
Latanoprost
Bimatoprost
/timolol
Grubu
Grubu
Latanoprost
Bimatoprost
/timolol
Grubu
Grubu
p
4.ay
Latanoprst/
p
timolol
Grubu
Bimatoprost
Grubu
p
Saat08
22,29±3,37
21±3,4
0,12
20,24±3,53
16,59±2,54
0,0001
16,82±1,51
15,71±1,95
0,01
Saat12
21,94±4,13
19,82±3,57
0,027
18,21±2,66
18,09±3,49
0,876
16,65±2,15
15,88±2,28
0,159
Saat16
21,32±3,69
20,24±3,67
0,227
17,71±2,85
17,15±2,79
0,416
16,47±1,58
15,91±2,02
0,209
Saat20
21,21±3,65
19,71±4,06
0,114
17,79±3,07
17,03±2,48
0,263
16,85±1,64
16,53±2,39
0,517
Saat24
21,38±2,97
20,76±3,72
0,452
17,94±2,55
17,41±2,46
0,387
16,91±1,69
15,71±1,95
0,008
Saat04
22,21±3,66
21,56±4,43
0,514
18,18±2,52
17,35±2,42
0,174
16,97±1,27
16,18±1,77
0,037
Latanoprost/timolol ve Bimatoprost gruplarının Tonopen Başlangıç göziçi
basıncı 8. saat ölçüm ortalamaları p=0,120), 16. saat ölçüm ortalamaları (p=0,227),
20. saat ölçüm ortalamaları (p=0,114), 24.saat ölçüm ortalamaları (p=0,452) ve
04.saat
ölçüm
ortalamaları
arasında
istatistiksel
olarak
anlamlı
farklılık
gözlenmemiştir (p=0,514). Latanoprost/timolol grubunun Tonopen başlangıç göziçi
basıncı 12.saat ortalama değerleri Bimatoprost grubundan istatistiksel olarak anlamlı
derecede yüksek bulunmuştur (p=0,027).
37
Latanoprost/timolol grubunun Tonopen 2.Ay göz içi basıncı 8.saat ortalama
değerleri Bimatoprost grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek
bulunmuştur (p=0,0001). Tonopen 2.Ay Göz içi basıncı 12.saat ölçüm ortalamaları
(p=0,876),16.saat ölçüm ortalamaları (p=0,416), 20.saat ölçüm ortalamaları
(p=0,223), 24.saat ölçüm ortalamaları (p=0,387) ve 04.saat ölçüm ortalamaları
arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,174).
Latanoprost/timolol grubunun Tonopen 4.Ay göz içi basıncı 8.saat ortalama
değerleri (p=0,001), 24.saat ortalama değerleri (p=0,008)ve 04.saat ortalama
değerleri Bimatoprost grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek
bulunmuştur (p=0,037).
Latanoprost/timolol ve Bimatoprost gruplarının Tonopen 4.Ay göz içi basıncı
12.saat ölçüm ortalamaları (p=0,159), 16.saat ölçüm ortalamaları (p=0,209) ve
20.saat
ölçüm
ortalamaları
arasında
istatistiksel
olarak
anlamlı
farklılık
gözlenmemiştir (p=0,517).
Tablo 6: Latanoprost/timolol ve Bimatoprost gruplarının başlangıca göre 2. Ve 4. Aylardaki
göziçi basınç değişim yüzdelerinin aplanasyon tonometresi ile yapılan ölçüm verileri
Aplenasyon % Değişim
Latanoprost/timolol
Grubu
Bimatoprost
Grubu
p
Başlangıç-2.Ay
20,76±9
18,06±8,11
0,198
Başlangıç-4.Ay
27,98±9,13
26,37±10,48
0,503
Latanoprost/timolol ve Bimatoprost gruplarının Aplanasyon başlangıç- 2.Ay
Göz içi basıncı değişim yüzdesi ortalamaları (p=0,198), başlangıç- 4.Ay Göz içi
basıncı değişim yüzdesi ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık
gözlenmemiştir (p=0,503).
38
Başlangıç-2.Ay
Aplanasyon Yüzde Değişim
Başlangıç-4.Ay
30
25
20
% 15
10
5
0
Latanoprost/Timolol Grubu
Bimatoprost Grubu
Şekil 9: Gruplara göre aplanasyon tonometresi ile ölçülen GİB'deki
yüzde düşüş oranlarının dağılımı
Tablo 7: Latanoprost/timolol ve Bimatoprost gruplarının başlangıca göre 2. e 4. Aylardaki
%20 den fazla değişen göz içi basıncın aplanasyon tonometresi ile ölçülen verileri
>% 20 Değişim
Latanoprost/timolol
Grubu
Bimatoprost
Grubu
p
Başlangıç-2.Ay
27,53±6,75
25,29±2,44
0,233
Başlangıç-4.Ay
30±8,27
30,65±7,6
0,763
Latanoprost/timolol ve Bimatoprost gruplarının Aplanasyon başlangıç- 2.Ay
göz içi basıncı >% 20 üzeri değişim ortalamaları (p=0,233), başlangıç- 4.Ay Göz içi
basıncı >% 20 üzeri değişim ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı
farklılık gözlenmemiştir (p=0,763).
39
Başlangıç-2.Ay
Aplanasyon % 20 Değişim
Başlangıç-4.Ay
35
30
25
%
20
15
10
5
0
Latanoprost/Timolol Grubu
Bimatoprost Grubu
Şekil 10: Gruplararın başlangıca göre göre % 20 den fazla düşen GİB nın
aplanasyon tonometresi ile ölçüm değerleri
Tablo 8: Latanoprost/timolol ve Bimatoprost gruplarının başlangıca göre 2. ve 4. Aylardaki
göziçi basınç değişim yüzdelerinin tonopen ile yapılan ölçüm verileri
>% 20 Değişim
Başlangıç-2.Ay
Başlangıç-4.Ay
Latanoprost/timolol
Grubu
Bimatoprost
Grubu
p
0,
14,76±10,27
15±7,72
911
21,72±8,89
20,69±11,09
675
0,
Latanoprost/timolol ve Bimatoprost gruplarının Tonopen başlangıç- 2.Ay
Göz içi basıncı değişim yüzdesi ortalamaları (p=0,911), başlangıç- 4.Ay Göz içi
basıncı değişim yüzdesi ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık
gözlenmemiştir (p=0,675).
40
Başlangıç-2.Ay
Başlangıç-4.Ay
Tonopen % Değişim
25
20
15
%
10
5
0
Latanoprost / Timolol Grubu
Bimatoprost Grubu
Şekil 11: Gruplara göre tonopen ile ölçülen GİB'deki yüzde düşüş oranlarının dağılımı
Tablo 9: Latanoprost/timolol ve Bimatoprost gruplarının başlangıca göre 2. ve 4.
Aylardaki %20 den fazla değişen göz içi basıncının tonopen ile ölçülen verileri
>% 20 Değişim
Latanoprost/timolol
Grubu
Bimatoprost
Grubu
Başlangıç-2.Ay
26,78±6,75
23,85±2,61
0,138
Başlangıç-4.Ay
29,55±5,43
27,16±6,05
0,217
p
Latanoprost/timolol ve Bimatoprost gruplarının Tonopen başlangıç- 2.Ay göz
içi basıncı >% 20 üzeri değişim ortalamaları (p=0,138), başlangıç- 4.Ay Göz içi
basıncı >% 20 üzeri değişim ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı
farklılık gözlenmemiştir (p=0,217).
41
Başlangıç-2.Ay
Tonopen %20 Değişim
Başlangıç-4.Ay
30
25
20
% 15
10
5
0
Latanoprost / Timolol Grubu
Bimatoprost Grubu
Şekil 12: Gruplararın başlangıca göre göre % 20 den fazla düşen GİB nın
aplanasyon tonometresi ile ölçüm değerleri
Tablo 10: İlaçların yan etkilere göre dağılımı
Latanoprost/timolol Grubu
(n=17)
Bimatoprost
Grubu(n=17)
Hafif konjoktival hiperemi
4(%20.52)
5(%29.41)
Orta konjonktival hiperemi
1(%5.88)
2(%11.76)
Ağır konjonktival hiperemi
0(%0)
0(%0)
Kapak hip eremisi
0(%0)
0(%0)
3(%17.64)
5(%29.41)
0(%0)
0(%0)
Kirpiklerde uzama
1(%5.88)
0(%0)
Görme bulanıklığı
2(%11.76)
1(%5.88)
Kaşıntı
4(%20.52)
3(%17.64)
0(%0)
0(%0)
Yan etki
Yanma/batma
Ağrı
Sistemik yan etki
Tedavi
sırasında
hiçbir
hastada
sistemik
yan
etki
görülmezken,
Latanoprost/timolol kullanan 4(%20.52) hastada hafif konjoktival hiperemi,
1(%5.88) hastada orta konjonktival hiperemi, 3(%17.64) hastada yanma/batma,
1(%5.88) hastada kirpiklerde uzama, 2(%11.76) hastada görme bulanıklığı ve
4(%20.52) hastada kaşıntı görüldü. Bimatoprost kullanan 5(%29.41) hastada hafif
konjoktival hiperemi, 2(%11.76) hastada orta konjonktival hiperemi, 5(%29.41)
42
hastada yanma/batma, 1(%5.88) hastada görme bulanıklığı ve 3(%17.64) hastada ise
kaşıntı şikayeti görüldü.
İstatistiksel Değerlendirme:
Bu çalışmada istatistiksel analizler NCSS 2007 paket programı ile
yapılmıştır.Verilerin
değerlendirilmesinde
tanımlayıcı
istatistiksel
metotların
(ortalama,standart sapma) yanı sıra ikili grupların karşılaştırmasında Bağımsız t testi,
nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi kullanılmıştır. Sonuçlar, anlamlılık
p<0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir.
43
TARTIŞMA
Glokom tedavi edilmediği takdirde körlükle sonuçlanabilen ve hiçbir klinik
bulgu vermeden seyredebilen sinsi bir hastalıktır. Günümüzde glokom, dünya körlük
nedenleri arasında ikinci sırada yer almaktadır. Sekiz milyon insanın glokoma bağlı
bilateral kör olduğu düşünülmektedir. İlerleyici optik nöropati olarak tanımlanan
glokomun yarattığı nöral hasarların geri dönüşsüz olduğu bilinmektedir. Erken tanı
ve doğru tedavi bu durumda büyük önem taşımaktadır.
GİB'nın yüksekliği glokomun gelişiminde ve görme alanı kayıplarının
ilerlemesinde önemli bir risk faktörüdür. Bundan dolayı glokomun medikal
tedavisinde göz içi basıncını en etkin ve güvenilir şekilde düşüren ve en az oküler
yan etkilere sahip ilacı ilk basamak olarak tercih etmek amaçlanır.
Glokomun pataogenezi ve tedavisi halen tartışmalı bir konudur. Teorik olarak
glokom hasarının önelenmesinde GİB'ının düşürülmesi, oküler kan akımının
iyileştirilmesi, ve doğrudan nöron korunmasının etkin olacağı düşünülse de;
günümüzde görme fonksiyonunu koruma konusunda etkisi kanıtlanmış tek yaklaşım
GİB'ının düşürülerek, her birey için farklı olan hedef GİB'na ulaşılmasıdır.
Prostaglandin analogları, monoterapideki etkinlikleri, kullanım kolaylığı ve
tek doz kullanılmaları, yaşam kalitesini etkilememeleri, sistemik ve oküler yan
etkilerinin çok az olması nedeniyle monoterapide en çok kullanılan ajanlardır.
GİB'deki gün içi dalgalanma değişimlerini daha etkin kontrol altında tutarlar.
PAAG'da GİB'nın tek bir ilaçla yeterince düşürülememesi durumunda, tedavi
rejimine GİB'nı düşürücü başka ilaçlar eklenmektedir. Birden çok ilacın tedavide
44
kullanılması çoğu zaman hastanın tedaviye uyuncunu güçleştirmektedir. İki ilacın tek
bir şişede birleştirilmesi, damla uygulama süresi ve sayısını azaltacağından,
hastaların tedaviye uyumunu arttırabilir. Ayrıca ikinci damlanın damlatılması ile
damlanın alt forniksten uzaklaştırılması da engellenmektedir.
İki ilacın tek bir şişede birleştirilmesiyle elde edilen sabit karışım ilaçların
glokom tedavisinde kullanılması aynı zamanda güvenilirlikte artış ta sağlayabilir.
Damla sayısının azaltılması ile damlalarda koruyucu olarak bulunan benzalkonium
klorid ile karşılaşma sınırlandırılmaktadır. İnvitro çalışmalarda bu bileşiğin kornea
epiteline zararlı olduğu gösterilmiştir.
PAAG tedavisinde GİB'nı düşürmek amacı ile sabit karışım ilaçlardan da
faydalanılmaktadır. Bu amaçla latanoprost % 0.005 ve timolol maleat % 0.5 sabit
kombinasyonu 2001 yılında kullanıma girmiştir. İçeriğinde yer alan timolol maleat
hümör aközün yapımını azaltarak, latanaprost ise uveoskleral dışa akımı arttırarak
GİB'nı azaltır. Günde 1 kez uygulanmaktadır. Sistemik ve oküler yan etkileri tolere
edilebilir düzeydedir. Diürnal GİB'nı etkin bir şekilde kontrol altında tutar.
PAAG olan 34 hastanın 17' sine akşam günde tek doz Latanoprost % 0.005
ve Timolol maleat % 0.5 sabit kombinasyonu, diğer 17' sine Bimatoprost
uyguladığımız çalışmamızda her iki ilacın etkin bir şekilde GİB'nı düşürdüğünü
gördük. Ölçümler aplanasyon ve tonopenla yapıldı. Aplanasyon için başlangıçta
latanoprost % 0.005 ve timolol maleat % 0.5 için ortalama 20,67±2,94 mmHg olan
GİB 4. ayın sonunda ortalama 14,7±1,37 mmHg'a düştü. Bimatoprost için
başlangıçta ortalama 19,21±3,05 mmHg olan GİB 4. ayın sonunda ortalama
13,91±1,48mmHg ye düştü.
Tonopen için Latanoprost % 0.005 ve Timolol maleat % 0.5 için ortalama
21,73±3,11mmHg olan GİB 4. ayın sonunda 16,78±1,14mmHg olarak ölçüldü.
Bimatoprost için başlangıç 20,52±3,49 mmHg olan GİB 4.ayın sonunda
15,99±1,72mmHg ya kadar düştü.
Bimatoprost ile Latanoprostun karşılaştırıldığı bir çalışmada Gandolfi ve ark.
tedaviye başladıktan 3 ay sonra saat 12.00 ve 16.00'da GİB değerleri ölçülmüş ve
Bimatoprost'un Latanoprost'a göre GİB'yi daha çok düşürdüğü, ancak istatistiksel
olarak aralarında fark olmadığı saptanmıştır(87).
Başka bir çalışmada Diestelhorst ve ark. 12 haftalık bir çalışma sonucunda
akşam verilen latanoprost ve timolol maleat sabit kombinasyonu ile akşam tek doz
latanoprost ve günde 2 defa uygulanan timolol maleatın sabit olmayan
45
kombinasyonu etkinlik açısından karşılaştırılmış ve iki grup arasında GİB' nın
düşüşü açısından istatistikî bir fark bulunamamıştır(88).
Glokomun varlığına ya da yokluğuna bakılmaksızın, genellikle GİB sabah
erken saatlerde pik yapar ve gece düşer. Ancak glokom hastalarında, günün herhangi
bir saatinde pik yapma olasılığı vardır.
Tek bir GİB ölçümü, risk altındaki bir hastada görmeyi en fazla tehdit eden
GİB'nin gözden kaçmasına neden olabilir. Böylelikle, diürnal ya da sirkadyen GİB
değerlendirmeleri, GİB ölçümünde daha güvenilir bir yöntem sunmaktadır ve en
etkili tedavinin başlamasını sağlamaktadır. Glokom tedavisinin en büyük amacı; GİB
dalgalanmalarını en aza indirmektir .
Bizim çalışmamızda hastaların saat 8, 12, 16, 20, 24ve 4'te GİB değerleri
ölçülerek GİB'nin gün içi dalgalanmalarına bakıldı. GİB dalgalanmaları açısından
Latanoprost/timolol grubu ile Bimatoprost grubu arasında istatistiksel fark
bulunamadı
Benzer şekilde Parrısh ve ark.'nın yaptığı bir çalışmada, 12 hafta boyunca
takip edilen hastaların her kontrollerinde saat 8, 12, 16, 20'de bakılan GİB
dalgalanmaları arasında Latanoprost, Travoprost, Bimatoprost grubunda da
istatistiksel olarak anlamlı fark saptamamışlardır(89).
Konstas ve ark. Yaptığı çalışmada latanoprost ve timolol maleat sabit
kombinasyonunun etkisi bileşenleri ile karşılaştırılmış ve bileşenlerine göre sabit
kombinasyonun GİB'nı daha fazla azalttığı görülmüştür(90).
Benzer şekilde yapılan başka bir çalışmada sabit kombinasyonun GİB'nı
bileşenlerinden
daha
fazla
azalttığı
Higginbottam
ve
ark.
tarafından
gösterilmiştir(91).
Shin ve ark. yaptığı çalışmada yüksek GİB olan hastalarda latanoprost ve
timolol maleat sabit kombinasyonu ile dorzolamid ve timolol maleat sabit
kombinasyonunun etkinliği ve güvenliği karşılaştırılmış ve 3. ay sonunda göz içi
basıncında
ortaya
çıkan
azalmanın
latanoprost
ve
timolol
maleat
sabit
kombinasyonunda daha fazla olduğu görülmüştür(92).
Dubiner ve arkadaşlarının oküler hipertansiyon ve PAAG'li hastalarda 30
günlük bimatoprost ile latanoprostun karşılaştırıldığı çalışmasında her iki ilacında
GİB'nı etkin bir şekilde düşürdüğü görülmekle birlikte bimatoprostun daha iyi
diurnal GİB kontrolü sağladığı görülmüştür(93)
46
SONUÇ
Latanoprost/Timolol ve Bimatoprost grubunda başlangıç GİB'na göre 2.ay ve
4.ay GİB değişimleri istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı düşüş gösterdi.
Latanoprost/Timolol ve Bimatoprostun 4 ay boyunca kullanımında GİB'nı
düşürücü etkileri karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark
bulunmadı.
İki ilaç grubunda da en sık görülen yan etki konjonktival hiperemiydi. Ancak
iki ilaç yan etkiler bakımında karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı bir fark
yoktu. Takip ettiğimiz hasta sayısının az olması ve takip süresinin kısa olması bunda
etkili olmuş olabilir.
Bu çalışmada aplanasyon tonometresi ve tonopen kullanılarak ayrı ayrı GİB
ölçümler yapılmıştır. Ancak her iki ölçüm tekniği arasında istatiksel anlamda fark
bulunamamıştır.
Sonuç olarak çalışmamızda Latanoprost ve bimatoprostun primer açık açılı
glokom olgularda GİB'nı etkin bir şekilde düşürdüğü ancak oküler yan etkiler göz
önüne alındığında takip ettiğimiz hasta sayısının sınırlı olması ve takip süremizin
kısa olması bunda etkili olabileceğini sonucuna vardık. Glokom gibi ömürboyu ilaç
kullanılması gereken kronik hastalıklarda ilacın düzenli ve devamlı kullanımı çok
önemlidir. Bu nedenle ilacın etkinliği denildiğinde yalnızca GİB düşürücü etkisi
değil hastanın ilaca uyumu da dikkate alınmalıdır.
Ancak hasta uyumunu değerlendirmek için takip süresi ve hasta sayısını
arttırarak karşılaştırmalı çalışmalar gerekmektedir.
47
KAYNAKLAR
1.
Blodi FC. Historical introduction: Development of our concept of glaucoma. In:
Denny M, Taylor F (eds), American Academy of Ophthalmology, San
Francisco, 2000:5-6.
2. Cantor L, Berlin MS, Hodapp EA, Lee DA, Wilson MR, Wand M, Introduction
and definitions, Chapter 1, Glaucoma, Section 10, Basic and Clinical Science
Course, Denny M, Taylor F, eds, San Francisco, American Academy of
Ophthalmology, 1999-2000, 7.
3.
Yanoff M., Duker J. S.: Ophtalmology 1998 Section 12 Glaucoma.
4.
Jack J. Kanski: Clinical Ophtalmology Third edition 1994. The Glaucomas 233279.
5.
Prof. Dr. Bengisu Ü.: Göz Hastalıkları 4. Basım Şubat 1998 Glokom - 9.Bölüm
S.139 158.
6.
Hoskins Jr.HD, Kass M: Primary öpen angle glaucoma, Becker-Shaffers
Diagnosis and Therapy of the Glaucomas-(Sixth Ed), Klein EA. the c.v.Mosby
Company, St.Louis, Toronto, Baltimore, s: 277-301, 1989.
7.
Wilensky ST. Epidenıiology of open-angle glaucoma. Kaufman PL, Mittag TW.
Glaucoma, in Podos SM, Yanoff M (ed): Textbook of Ophthalmology, Mosby,
London, 8.29-8.33, 1994.
8.
Fcoph LS. Co-factorial glaucomas and risk factors. Glaucoma. 12: 9-15, 1990.
9.
Türker G, Glokomda optik sinir değişimleri, Öngör E, Soylu T, Yedigöz N, eds,
XXV. Ulusal Türk Oftalmoloji Kongresi Bülteni, Cilt 1, İstanbul, 1991, 69-70.
48
10. Ünal M, Optik sinir başı ve retina sinir lifi defektleri, Hasanreisoğlu B, Kural G,
Duman S, eds, XII. Ulusal Oftalmoloji Kursu (Klinik Uygulamalı Glokom),
Ankara, Yıldırım Basımevi, 1992, 155-160.
11. Yalvaç I, Önal M, Glokom, Bölüm 11, Temel Göz Hastalıkları, 1. Baskı, Aydın
P, Akova YA eds, Ankara, Güneş Kitabevi, 2001, 259-285.
12. Turaçlı ME, Primer glokom, Oftalmoloji, 1, 1992, 14-22.
13. Shiose Y. The aging effect on intraocular pressure in an apparently normal
population. Arch. Ophthalmol. 1984; 102: 883-7.
14. Türker G, Glokomda optik sinir değişimleri, Öngör E, Soylu T, Yedigöz N, eds,
XXV. Ulusal Türk Oftalmoloji Kongresi Bülteni, Cilt 1, İstanbul, 1991, 69-70.
15. Ünal M, Optik sinir başı ve retina sinir lifi defektleri, Hasanreisoğlu B, Kural G,
Duman S, eds, XII. Ulusal Oftalmoloji Kursu (Klinik Uygulamalı Glokom),
Ankara, Yıldırım Basımevi, 1992, 155-160.
16. Turaçlı ME, Primer glokom, Oftalmoloji, 1, 1992, 14-22.
17. Grehn F, Hollo G, Lachtar Y, Migdal C, Thygesen J, Optik sinir başı ve retinal
sinir lifi tabakası, Hasta Muayenesi, Bölüm 1, Glokom İçin Terminoloji ve
Rehber, Traverso CE, eds, 2. Basım, Savona, İtalya, Editrice Dogma®S.r.l.,
Avrupa Glokom Cemiyeti, 2004, 1, 16-23.
18. Schuman JS, Hee MR, Puliafıto CA, Wong C, Pedut-Kloizman T, Lin CP.
Quantification of nerve fiber layer thickness in normal and glaucomatous eyes
using optical coherence tomography. Arch. Ophthalmol. 113(5): 586-596,1995.
19. Zeyen TG, Caprioli J. Progression of dişe and field damage in early glaucoma.
Arc Ophthalmol. 111: 62-65, 1993.
20. Güzey M, Dikici K, Tamçelik N, Çakırer D. Primer açık açılı glokomda optik
sinir başı asimetrisinin otomatik kompüterize perimetriyle ilişkisinin
değerlendirihnesi. TOD. XXVIII. Ulusal Kong. Bült. Antalya, Cilt 3; s: 10631066, 1994.
21. Ulrich Ch, Ulrich A. Detection of distubed autoreguîation of the peripapillary
choroid and relative filling defects in the region of watershed zones in
glaucoma. in Drance SM (ed) Update to glaucoma, ocular blood flow and drug
treatment. Kugler Publications. Amsterdam. pp.43-54, 1995.
22. Werner E. Historical review of visual field testing. In: Werner E (eds), Manual
of Visual Fields. Churchill Livingstone, New York, 1991:1-5.
23. Haley MJ.The Field Analyzer Primer. Allergan Humphrey, San Leandro CA,
1989:67-73.
49
24. Kaiser HJ, Flammer J. Visual Field Atlas, University Eye Clinic, Basel, s: 1129,1992.
25. Werner E. Basic principles of perimetry, in Werner E (ed): Manual of Visual
Fields. Churchill Livingstone, New York, 7-16,1991.
26. Tate GW.The physiologic basis for perimetry. in Drance SM, Anderson DR
(eds) Automatic Perimetry in Glaucoma:A Practical Guide Grune &
Stratton,Orlando,FL, s:l, 1985.
27. Heijl A, Drance SM. Changes in differential threshold in patients with glaucoma
during prolonged perimetry. Br J Ophthalmol 67: 512-516, 1983.
28. Anderson DR. Principles of static perimetry. in Drance SM, Anderson DR
(eds): Automatic Perimetry in Glaucoma: A Practical Guide. Grune & Stratton,
Orlando, FL, s.29, 1985.
29. Başar D, Türker GK Statik perimetri. T Oft Gaz 122, 1973.
30. Lynn JR, Fellman RL, Starita RJ. Exploring the normal visual field. İn Ritch R,
Shields MR, Krupin T (eds): The Glaucomas. CV Mosby, St Louis, s: 361-402,
1989.
31. Tate GW, Lynn JR: Principles of quatitative perimetry: Testing and Interpreting
the Visual Field. Grune & Stratton, Orlando, FL, 1977.
32. Lindenmuth K, Skuta G, Rabbani R. Effects of pupillary construction on
automated perimetry in normal eyes. Ophthalmology 96: 1298-1301, 1989.
33. Mc Cluskey D J. The effect of pilocarpin on the normal visual field of normals.
Ophthalmology, 93: 843, 1986.
34. Werner E. The normal visual field, in Werner E (ed): Manual of Visual Fields.
CHurchill Livingstone, New York, s: 91-110, 1991.
35. İzgi B. Bilgisayarlı normal görme alanı ve etkileyen faktörler. T Oft Gaz 22:
609,1992.
36. Weinreb RN, Prlman JP. The effect of refractive correction on automated
perimetric thresholds. Am J Ophthalmol 101: 706, 1986.
37. Benedetto MD, Cyrlin MN. The effect of blur upon static perimetric thresholds.
in Heijl A, Greve EL (eds): Documenta Ophthalmologica
38. Wilenski JT, Mermelstein JR, Siefel HG. The use of different-sized stimuli in
automated perimetry. Am J Ophthalmol 101: 710, 1986.
50
39. Zalta AH. Lens rim artifact in automated threshold perimetry. Ophthalmol 96:
1302, 1989.
40. Kaiser HJ, Flammer J. Visual Field Atlas, University Eye Clinic, Basel, s: 3154,1992.
41. Haas A, Flammer J, Schneider U. Influence of age on visual fields of normal
subjects. Am J Ophthalmol 101: 99,1986.
42. Jaffe GJ, Alvarado JA, Juster RP. Age related changes of normal visual field.
Arch Opthalmol 104: 1021, 1986.
43. Drance SM, Berry V, Hughes AN. Effects of age on the central izopter of the
normal visual field. Can J Ophthalmol 2: 79, 1967.
44. Werner E. Opacities of ocular media, in Werner E(ed). Manual of Visual Fields:
Churchill Livingstone, New York, s: 111-115, 1991.
45. Guthauser U, Flammer J. Quantfying the visual field damage caused by
cataract. Am J Ophthalmol 106: 480, 1988.
46. Radius RL. Perimetry in cataract patients. Arch Ophthalmol 96: 1574,1978.
47. Werner E. The Humphrey visual field analyzer, in Werner (ed): Manual of
Visual Fields Churchill Livingstone, New York, s: 67-89, 1991.
48. Haley MJ.The Field Analyzer Primer.Allergan Humphrey,San Leandro, CA, s:
6-11, 1989.
49. Haley MJ. The Field Analyzer Primer. Allerga Humphrey, San Leandro, CA, s:
13-37,1989
50. Yedigöz N, Karatum F, Sürel Z, Aras C, Üstündağ C, Konya H E. Başlangıç
glokom olgularında otomatik ve kompüterize perimetrinin yeri.T.Of. Gaz. 20:
475-479, 1990
51. Bickler-Bluth M, Trick GL, Kolker AĞ, Cooper DG. Assessing the utility of
reliability indices for automated visual fields. Ophthalmology 96: 616, 1989.
52. Katz J, Sommer A. Reliability indices of automatad perimetric tests. Arch
Ophthalmol 106: 1252, 1988.
53. Haley MJ. The Field Analyzer Primer. Allerga Humphrey, San Leandro, CA ,s:
134-137,1989.
54. Werner E. The normal visual field, in Werner E (ed): Manual of Visual Fields.
Churchill Livingstone, New York, s: 96,1991.
51
55. Werner E. Glaucoma, in Werner (ed): Manual of Visual Fields Churchill
Livingstone, New York, s: 125-150, 1991
56. Haley MJ. The Field Analyzer Primer. Allergan Humphrey, San Leandro, CA,
s: 67-83,1989.
57. Boeglin RJ, Caprioli J, Zulauf M. Long-term fluctuation of the visual fıeld in
glaucoma. Am J Opththalmol 113: 396-400,1992.
58. Stewart WC, Hunt HH. Threshold variation in automated perimetry. Surv
Ophthalmol 37: 253-261, 1993.
59. Costa VP, Wilson RP, Blanco AA. Medical therapy, Handbook of Glaucoma.
Martin Dunitz, United Kingdom, 2002:161-79.
60. Morgan JP. Medical management of glaucoma: Basic and Clinical science
course. Alley publishers, San Francisco, 2001:130-46.
61. Brow RH, Novck GD. Principles ocular medication. In: Morrison JC, Pollack
İP(eds), Glaucoma science and practice. Thieme, New York, 2003:354-62.
62. Derich RC. Cholinergic agents . In: Morrison JC, Pollack IP (eds), Glaucoma
science and practice. Thieme, New York 2003:83-90
63. Gross RL. Current Medical Management of Glaucoma. In: Yanoff M, Duker JS,
Ophthalmology. Mosby-Year Book Inc, St. Louis, 1998:241-8
64. Shields BM. Textbook of Glaucoma: Cholinergic stimulators. Williams&
Wiikins, Baltimore, 1998:384-97
65. Stamber RL, Lieberman MN, Drake MV. Becker-Shaffer's Diagnosis and
therapy of Glaucoma: Cholinergic drugs. Mosby, St. Louis, 1999:433-46.
66. Gieser SC, Juzych M, Robin AL, Schwartz GF.Clinical pharmacology of
adrenfrgic drugs. İn: Ritch R, Shields B, Krupin T(eds), The glaucomas. Mosby,
St.Louis, 1996:1425-48.
67. Shields BM. Textbook of Glaucoma: Adrenergic stimulators. Williams &
Wilkins, Baltimore, 1998:398-412.
68. Chevrier RL, Assalian A, Duperre J, Lesk MR. Apraclonidine 0.5% versus
brimonidine 0.2% for the control of intraocular pressure elevation following
anterior segment laser procedures. Oph Surg Lasers 1999;30:199-204.
69. Bronj A, Chidlow G, Melena J, Osborne NN. Beta blockers in the treatment of
glaucoma. In: Orgül S, Flammer J (eds), Pharmacotherapy in Glaucoma. Verlag
Hans Huber, Bern, 2000:79-113.
52
70. Rafuse P. Adrenergic antagonists. In:Morrison JC,Pollack IP (eds), glaucoma
science and practice. Thieme, New York 2003:374-82.
71. Collignon NJ, Collignon-Brach JD. Effects of topical beta blockers on human
retinal vessels diameters. Int oph 1997-98;21:199-203.
72. Shin DH, Glover BK, Cha SC, Kim YY, Kim C, Nguyen KD. Longterm
brimonidine therapy in glaucoma patients with apraclonidine allergy. Am J
Oph1999;127:511-5
73. Williams GC, Orengo-Nania S, Gross RL. Incidence of brimonidine allergy in
patients previously allergic to apraclonidine. J Glaucoma 2000;9:235-8.
74. Aslanides IM. Bilateral optic disc edema associated with latanoprost. Br J
Ophtalmol 2000;84:673.
75. Turaçlı ME, Özden RG, Gurses MA. The effect of betaxolol on ocular blood
flow and visual fields in patients with normotension glaucoma. Eur J
Oph1998;8(2):62-6.
76. Hejkal TW, Camras CB. Prostaglandin analogs in the treatment of glaucoma.
Semin Ophtalmol 1999;14:114-23.
77. Lawlor D, Toris CB, Camras CB. Prostaglandin analogs. In: Morrison JC,
Pollack IP (eds), Glaucoma science and practice. Thieme, New York, 2003:39198.
78. Stamper RL, Lieberman MN, Drake MV. Becker-Shaffers's Diagnosis and
Therapy of Glaucoma: Prostaglandins. Mosby, St. Louis, 1999:498-507.
79. McKibbin M, Menage MJ. The effect of once-daily latanoprost on intraocular
pressure and pulsatile ocular blood flow in normal tension glaucoma.
Eye1999;13(1):31-4.
80. Susanna R, Nicolela MT, Oga E. Additive effect of latanoprost to the
combination of timolol and dorzolamid. J Glaucoma 2000;9:183-6.
81. Aslanides IM. Bilateral optic disc oedema associated with latanoprost.Br J
Ophtalmol 2000;84:673.
82. Wand M, Gilbert CM, Liesegang TJ. Latanoprost and herpes simplex keratitis.
Am J Opthalmol 1999;127:602-4.
83. WestonBC.Migraine
headache
JOphtalmol2001;119:300-1.
associated
with
latanoprost.
Br
84. Epstein DL. Chandler and Grant's Glaucoma: Carbonik anhydrase inhibitors.
Williams&Wilkins, Baltimore, 1997:164-169.
53
85. Goldberg I. Carbonic anhydrase inhibitors. In: Morrison JC, Pollack İP (eds),
Glaucoma science and practice. Thieme, New York, 2003:399-405.
86. Shields BM. Textbook of Glaucoma: Carbonic anhydrase inhibitors.
Williams&Wilkins, Baltimore, 1998:431-439.
87. Gandolft S, Simmons ST, Sturm R, Chen K, VanDenburgh , for the Bimatoprost
Study Group 3. Three-month comparison of bimatoprost and latanoprost in
patients with glaucoma and ocular hypertension. Adv Ther 2001; 18:110-121
88. Diestelhorst M, Larsson L-I, for the European-Canadian Latanoprost Fixed
Combination Study Group. A 12-week, randomized, double-masked,
multicenter study of the fixed-combination of latanoprost and timolol in evening
versus the individual components. Ophthalmology 2006; 113: 70-76.
89. Parrısh R, Palmberg P, for the XLT Study Group. A comparison ofLatanoprost,
Bimatoprost and Travoprost in patients with elevated intraocular pressure.
American Journal of Ophthalmolgy 2003; 135: 688-702
90. Konstas AG, Nakos E, Tersis I, et al.A comparison of once-daily morning vs
evening dosing of concomitant latanoprost/timolol. Am J Ophthalmol.2002; 133
(6): 753-757.
91. Higginbotham EJ, Feldman R, Stiles M, Dubiner H. Latanoprost and timolol
combination therapy vs monotherapy: one-year randomized trial. Arch
Ophthalmol.2002;120 (7): 915-22.
92. Shin DH, Feldman RM, Sheu WP; Fixed Combination Latanoprost/Timolol
Study Group. Efficacy and safety of the fixed combinations latanoprost/yimolol
versus dorzolamide/timolol in patients with elevated intraocular pressure.
Ophthalmology 2004; 111: 276-282.
93. Dubiner H, Cooke D, Dirks M, Stewart WC, Vanderburg AM, Felix C. Efficacy
and safety of bimatoprost in patients with elevated intraocular pressure: a 30
day comparison with latanoprost. Surv Ophthalmol2001; 45(suppl4): S 353-60.
54
Download