Adrenal Bez: Radyoloji

Kontrast Maddeler
&
Allerjik Reaksiyonlar
Dr.Gürsel SAVCI
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
İçerik1
 Kontrast: tanım
 Kontrast madde: aranan özellikler
 Kontrast madde: sınıflama
 İyotlu kontrast maddeler: çeşitleri
 Osmolalite
 Atılım
2/87
İçerik2
 İstenmeyen sonuçlar

Toksisite: nefrotoksisite

Ekstravazasyon

DVT

Reaksiyonlar
 (!): Bilinçli olunması gereken durumlar
 MR: Kontrast Maddeleri

Nefrojenik sistemik fibrozis
3/87
İçerik1
 Kontrast: tanım
 Kontrast madde: aranan özellikler
 Kontrast madde: sınıflama
 İyotlu kontrast maddeler: çeşitleri
 Osmolalite
 Atılım
4/87
Kontrast madde: tanım
 “A medical contrast medium is a substance used
to enhance the contrast of structures or fluids
within the body in medical imaging”
5/87
6/87
7/87
Kontrast madde kullanımı: önemi
 Bilinçli kullanım

Diagnostik katkı

Maliyet

Morbidite
8/87
İçerik1
 Kontrast: tanım
 Kontrast madde: aranan özellikler
 Kontrast madde: sınıflama
 İyotlu kontrast maddeler: çeşitleri
 Osmolalite
 Atılım
9/87
Kontrast madde: Aranan özellikler1
 Organ fonksiyonu: kalıcı değişiklik
oluşturmamalı
 Toksik olmamalı
 Antijenik olmamalı
 Suda çözünmeli
 Stabil olmalı (ısıya karşı ve kimyasal olarak)
10/87
Kontrast madde: Aranan özellikler2
 Vücuttan hızla ve selektif olarak atılmalı
 Viskozite: düşük olmalı
 Osmolalite: düşük olmalı
 Ucuz olmalı
11/87
İçerik1
 Kontrast: tanım
 Kontrast madde: aranan özellikler
 Kontrast madde: sınıflama
 İyotlu kontrast maddeler: çeşitleri
 Osmolalite
 Atılım
12/87
Kontrast madde: Sınıflama
 Negatif kontrast maddeler: gazlar
 Pozitif kontrast maddeler

Baryum

İyotlu kontrast maddeler
13/87
Negatif kontrast maddeler
 Hava
 CO2: artrografi, anjiografi, gastrointestinal sistem
14/87
Pozitif kontrast maddeler
 BaSO4
 İyotlu kontrast maddeler
15/87
BaSO4: kontrendikasyonlar
 GİS

Perforasyon: serozit, mediastinit

Tam obstrüksiyon

Toksik megakolon
16/87
İçerik1
 Kontrast: tanım
 Kontrast madde: aranan özellikler
 Kontrast madde: sınıflama
 İyotlu kontrast maddeler: çeşitleri
 Osmolalite
 Atılım
17/87
İyotlu Kontrast Maddeler
 Yağda eriyenler
 Suda erimeyenler
 Suda eriyenler
18/87
İyotlu Kontrast Maddeler
 Yağda eriyenler

Lipiodol
 HSG
 Lipiodol-BT
 Lenfanjiografi

Pantopaque
 Myelografi
(!)
19/87
Yağda Eriyenler
 İyi tolerasyon (serozal boşluklarda)
 İntravasküler kullanım: (!)
20/87
İyotlu Kontrast Maddeler
 Suda erimeyenler: dionosil
 Suda eriyenler

İyonik Monomerler

Noniyonik Monomerler

İyonik Dimerler

Noniyonik Dimerler
21/87
Suda Eriyen İyotlu Kontrast Maddeler
 İntravasküler kullanım

Ekskretuar ürografi

Bilgisayarlı tomografi

Anjiografi

Diğerleri: sistografi, üretrografi
22/87
İyonik Monomerler
 Benzoik asit türevlerinin monoasidik tuzları
 Katyon ve anyondan oluşur

Katyon: Na+ ve methylglucamine
 Na+:
COO-Na / Meglumin
Dens nefrogram
 Meglumin
I
I
tuzları: Osmotik diüretik etkisi iyi
HN
R
CO I
CH3
23/87
Noniyonik Monomerler
 Katyon içermezler (osmol: %50 )
 Hidroksil (OH) grupları fazla
Nefrogram ve pyelogram: Dens
CH2OH
CONCH
 Osmotik diürez: Az
I
 Toplayıcı sistem distansiyonu:
AzI CH2OH

CONCH
CH3CHCOHN
OH
I
CH2OH
CH2OH
24/87
İyonik Dimerler
 İki benzen halkası
 Konjugasyon (Na+ ve meglumin)
 Viskozite: göreceli olarak fazla
CH3CO
 Örnek: Ioxaglate
I
COO-Meglumin
I
I
N
I
CONHCH3
NHOCH2NOC
HOCH2HNO3
I
CH3
I
25/87
Noniyonik Dimerler
 Solüsyonda çözünmezler
 Hidroksil grubu sayısı: 12
 İzoosmolal
I
HOCH2-CHOH
HOCH2-CHOH
CONHCH-CH2OH
I
I
CONHCH-CH2OH
I
CH2OH
HOCH2
HOHC-CHNHCO
I
CH2OH
NCOCH2CON
CH2
CH2
CONHCH-CHOH
I
CH2OH
26/87
I/Partikül oranı
 İyonik monomer: 3/2
 Noniyonik monomer: 3/1
 İyonik dimer: 6/2
 Noniyonik dimer: 6/1
27/87
Araştırmalar sürmekte
 İyot içeriğinin artırılması
 Yan etkilerin azaltılması
 Doku spesifik kontrast maddeler

Kan havuzu görüntüleme

Retiküloendotelyal sistem görüntüleme

Hepatobiliyer sistem görüntüleme
28/87
İçerik1
 Kontrast: tanım
 Kontrast madde: aranan özellikler
 Kontrast madde: sınıflama
 İyotlu kontrast maddeler: çeşitleri
 Osmolalite
 Atılım
29/87
Osmolalite
 Katyon ve anyonların katkıları eşit
 Hiperosmolaliteye bağlı hemodinamik değişiklikler

Vazodilatasyon

Hemodilüsyon

Endotel hasarı: vazoaktif uyarı

Eritrosit morfoloji değişiklikleri

Kan beyin bariyeri değişiklikleri
30/87
Osmolalite
Osmolarite
(mOsm/kg)
Serum
İyonik monomer (HOCM)
Noniyonik monomer (LOCM)
İyonik dimer (LOCM)
Noniyonik dimer (LOCM)
290-300
1400-2100
600
600-796
300
31/87
İçerik1
 Kontrast: tanım
 Kontrast madde: aranan özellikler
 Kontrast madde: sınıflama
 İyotlu kontrast maddeler: çeşitleri
 Osmolalite
 Atılım
32/87
Atılım
 Böbrek fonksiyonu: normal
Böbrekler: %98
 GİS mukozası ve safra: %1-2

 Böbrek fonksiyonu: bozuk

GİS mukozası ve safra: atılımı artar
 24-48
saat: safra kesesi opasifikasyonu
33/87
34/87
İçerik2
 İstenmeyen sonuçlar

Toksisite: nefrotoksisite

Ekstravazasyon

DVT

Reaksiyonlar
 (!): Bilinçli olunması gereken durumlar
 MR: Kontrast Maddeleri

Nefrojenik sistemik fibrozis
35/87
Nefrotoksisite
 Tanım: Cr artışı (1 mg/dl veya %25-33)
 Tanı

Klinik: Oligüri sık gözlenmez

Lab: İdrarda tubüler hücre kökenli enzimler 

Cr artışı


Başlangıç (1-2 gün), pik (4-7 gün), düzelme: (10-14 gün)
Radyoloji: Persistan nefrogram
36/87
Nefrotoksisite: Predispozisyon
 Renal yetersizlik
 İnsüline bağlı diyabet
 Yaş
 Multipl miyeloma (?)
37/87
ATN: Risk Faktörleri
ATN riski (%)
Diabet
9
Cr yüksek (>4.5 mg/dl)
60
Diabet + Cr yüksek (>4.5 mg/dl)
100
38/87
Nefrotoksisite
 Maksimum verilebilir kontrast madde dozu
5 (ml) x ağırlık (kg)
ml=
Serum Cr (mg/ml) değeri
 Korunma

N-acetylcysteine (PO: 2 ve 6 saat önce 2x600 mg)

NaHCO3
39/87
İçerik2
 İstenmeyen sonuçlar

Toksisite: nefrotoksisite

Ekstravazasyon

DVT

Reaksiyonlar
 (!): Bilinçli olunması gereken durumlar
 MR: Kontrast Maddeleri

Nefrojenik sistemik fibrozis
40/87
Ekstravazasyon
 HOCM: "kompartman sendromu"

Cilt nekrozu ve ülserasyonlar

Noniyonik < iyonik dimer < iyonik monomer

Na+ < meglumin
 Risk faktörleri

Yaşlı hastalar, kemoterapi

Periferal venöz sistem hastalığı

Diyabet, Raynaud fenomeni, DVT
41/87
Ekstravazasyon: Profilaksi
 El-ayak sırtından enjeksiyon yapılmamalı
 Aynı damardan sık enjeksiyon denenmemeli
 Metal yerine plastik kanüller tercih edilmeli
 Damar-sinir-tendona yakın damar kullanılmamalı
 Proksimaldeki turnikeler çözülmeli
 Enjeksiyon sırasında enjeksiyon yeri kontrolü
 Ekstravazasyon varsa enjeksiyon durdurulmalı
 Risk (+): noniyonik tercih edilmeli
42/87
İçerik2
 İstenmeyen sonuçlar

Toksisite: nefrotoksisite

Ekstravazasyon

DVT

Reaksiyonlar
 (!): Bilinçli olunması gereken durumlar
 MR: Kontrast Maddeleri

Nefrojenik sistemik fibrozis
43/87
Trombotik Etki
 HOCM: Antitrombotik etki (+)
 LOCM: Antitrombotik etki (-)  tromboz
 Tromboz riski

Ioxaglate: %2

Iohexol : %22
44/87
Derin Ven Trombozu (DVT)
 Risk
 kontrast madde konsantrasyonu

%60 konsantrasyon: %24

%40 konsantrasyon: %5
 Korunma: Venöz sistemin irrigasyonu
45/87
İçerik2
 İstenmeyen sonuçlar

Toksisite: nefrotoksisite

Ekstravazasyon

DVT

Reaksiyonlar
 (!): Bilinçli olunması gereken durumlar
 MR: Kontrast Maddeleri

Nefrojenik sistemik fibrozis
46/87
Kontrast Madde Reaksiyonları
 İdiosenkratik: Laringeal ödem, şok

Hipersensitivite reaksiyonu

Doz ve konsantrasyondan bağımsız
 Nonidiosenkratik (kemotaktik): Bulantı, kusma,
aritmi, pulmoner ödem, şok

Sorumlu: Fizikokimyasal etkiler

Doz ve konsantrasyona bağımlı
47/87
Kontrast Madde Reaksiyonları
 Prevalans: ~%5-12 (HOCM: %13, LOCM: %3)
 Klinik

Çoğu minör

Tedavi gereken: %1-2

Ciddi: HOCM~ %0.2, LOCM~ %0.04

Mortalite: 1/10.000 - 1/100.000
48/87
Kontrast Madde Reaksiyonları
 Geç reaksiyon: 1 saat-1 hafta

Bulantı, kusma, baş ağrısı, deri döküntüsü,
kaşıntı, ateş
 Mekanizma (?)

Hipersensitivite reaksiyonu

Risk faktörleri: allerji öyküsü

Interleukin-2 (IL-2) tedavisinde sık
49/87
Risk Faktörleri1
 Genel popülasyonun %20-40`i risk altında
 Kemotaktik etkiler: düşkün hastalar
 İdiosenkratik reaksiyonlar: allerji öyküsü
Allerjik bünye (x2), astma (x5), kontrast allerji
öyküsü (x3-8)
 “Kortikoterapi + noniyonik”: risk 10 kat az

50/87
Risk Faktörleri2
 Risk faktörleri: çoğunlukla multipl

Yaş: 20-50 yaş ~ sık (infant ve yaşlı!)

Enjeksiyon şekli
 İA
< İV
 Bolus

< drip infüzyon
Diğer: Azotemi, diyabet, orak hücreli anemi,
anksiyete, feokromasitoma, dehidratasyon
51/87
Kemotaktik Yan Etkilerin Önlenmesi
 Kontrast gerektirmeyen yöntem seçilmeli
 Gerekiyorsa noniyonik kontrast seçilmeli
 Dehidratasyon önlenmeli
 Feokromasitoma: a-reseptör blokeri
52/87
İdiosenkratik Yan Etkilerin Önlenmesi
 Kontrast madde gerektirmeyen yöntem seçilmeli
 Kortikoterapi: 2 ve 12 saat önce 32 mg
prednizolon
 Kortikoterapiye ait yan etkiler (!!!)
53/87
İçerik2
 İstenmeyen sonuçlar

Toksisite: nefrotoksisite

Ekstravazasyon

DVT

Reaksiyonlar
 (!): Bilinçli olunması gereken durumlar
 MR: Kontrast Maddeleri

Nefrojenik sistemik fibrozis
54/87
(!): Feokromasitoma
 İyotlu kontrast madde kullanılmamalı
 IV kontrast madde kullanımı: “PO” a, b blokaj
 IA kontrast madde kullanımı: “IV + PO” a, b
blokajı
55/87
(!): Graves Hastalığı
 İyotlu kontrast madde: tirotoksikozis?
 IV veya oral kullanım (!)
 Endokrinolog izlemi
COOI
I
HN
R
CO I
CH3
56/87
(!): Trakeoözefagial fistül araştırılması
 Baryum kullanılmalı
57/87
(!): Diabet (metformin tedavisi)
 Metabolik asidoz (!)

48 saat önce metformin kesilmeli

Tekrar başlamak için Cr ölçümü yapılmalı
58/87
(!): Diğer Nefrotoksik ilaçlar
 Metformin, siklosporin, interleukin, aminoglikozid
türü antibiyotikler, sisplatin, NSAID, hidralazin
59/87
Kontrast madde riski
 En iyi tetkiki isteyen hekim tarafından bilinir
 CR > 1.5 mg/dl (!)

İA tetkik: Cr ölçümü (son hafta)

İV tetkik: rutin serum Cr ölçümü gerekmez

Renal hastalık, diabet, proteinüri, renal cerrahi
öyküsü, Gut hastalığı, konjestif kalp yetersizliği
sorgulanmalı
60/87
İçerik2
 İstenmeyen sonuçlar

Toksisite: nefrotoksisite

Ekstravazasyon

DVT

Reaksiyonlar
 (!): Bilinçli olunması gereken durumlar
 MR: Kontrast Maddeleri

Nefrojenik sistemik fibrozis
61/87
Nefrojenik Sistemik Fibrozis (NSF)
 NSF: cildin skleroderma benzeri hastalığı
 “Nephrogenic fibrosing dermopathy” (!)
 Otopsi: Sistemik
62/87
Klinik
 Skleroderma benzeri tablo (yüz tutulmaz)

Cilt tutulumu: Genellikle alt, bazen üst ekstremite

Kontraktürler

Dayanılmaz ağrı

Morbidite, bazen mortalite
63/87
NSF: Epidemiyoloji
 Erkek/kadın: 1/1
 Yaş: 8-87 (~ 46.4)
 Irk: fark yok
64/87
NSF: Etyoloji
?
 Uygun koşullar

Gadolinium ekspojuru

Böbrek yetersizliği

Proinflamatuar durumlar
65/87
Etyoloji
 KRY hastasında Gd ekspojuru: %3-5 NSF
 KRY + proinflamatuar tablolar + Gd ekspojuru
 Klinik tablo: 2-12 hafta sonra
66/87
NSF ~ Böbrek hastalığı
 NSF: tüm hastalarda böbrek hastalığı (+)
 Ilımlı seyir sırasında ani kötüleşme (Gd)
 Hastalık ~ dializ




%90 dializ hastası (%10 dializ hastası değil)
Bazı hastalar yıllardır dializ almakta
Her dializ hastasında NSF gelişmiyor
Dializ tekniği, ürün: ilişki yok
 “Native” böbrek fonksiyonu sağlanması (Tx): iyileşme
tipik
67/87
NSF ~ Hiperkoagülabilite, DVT
 Hiperkoagülabilite: (+)
 Pulmoner emboli, tromboze av fistül, femoral
graft trombozu, protein S ve C eksikliği: (+)
68/87
NSF ~ Cerrahi
 Transplantasyon cerrahisi öyküsü: %48
 Dializ fistül operasyonu veya CV kateter
takılması: %90
69/87
NSF ~ Diğer sistemik faktörler
 HBV, HCV
 Hepatorenal sendrom
 Akciğer fibrozisi
 Metabolik asidoz
 İlaçlar: ACE inhibitörleri, eritropoietin tedavisi
70/87
Gd
 Atılım
Normal böbrek fonk: t 2 saat
 KRY: t 30-120 saat

1/2
1/2
 Gd: endojen metal veya asitlerle
transmetalleşme sonucu “free Gd+” oluşur
71/87
Gd
KRY
NSF
Gd200
0 (%0)
Gd+ Toplam
301 501
12 (%4) 12 (%2.4)
0.1 mmol/kg
0.2 mmol/kg
94
207
0 (%0)
12 (%5.8)
72/87
NSF: Mekanizma
Tetiklenme (CF)
İnflamatuar sinyal
Yara iyileşmesi
Aberan periferal prokallagen
ve matriks depolanması*
*uygunsuz ve kontrolsüz
73/87
Böbrek yetersizliği
+
Proinflamatuar durumlar
+
Gadolinium ekspojuru
Cytokine salınımı
CF salınımı
Cilt-eklem inflamasyonu
CF, GH, neoantijenik faktör salınımı
Fibrozis
74/87
Patoloji
 İmmünolojik tetikleme

Free Gd+: İntrasellüler depolanma

Aşırı şelasyon (Zn, Cu, I): dokuda metal
dengesinin bozulması
75/87
Tanı
 Derin deri biyopsisi
76/87
Tedavi
 Native böbrek fonksiyonunun sağlanması (Tx)
 Uzun süren olgularda tam iyileşme olmayabilir
77/87
Gd: hangisini seçelim?
 MR kontrast ajan seçerken en çok dikkat
edilen kriterler neler?
MOLEKÜLER YAPI?
IN VITRO TOKSİSİTE?
KOMPLEKSİN DAYANIKLILIĞI?
GÖRÜNTÜ KALİTESİ?
?
FİYATI?
NSF RİSKİ?
KONSANTRASYON?
ŞELATIN CİNSİ?
Gd3+ TRANSMETALASYON RİSKİ?
TANI ETKİNLİĞİ?
RELAKSİVİTE?
ATILIŞ YOLU?
ONAYLI YAŞ ve ENDİKASYON PROFİLİ?
HASTANIN RİSK DURUMU?
78/87
Kimyasal yapılar ~ stabilite
Termodinamik stabilite
Ionik
Gadopentetate
Gadobenate
Gadoxetic acid
Gadoteric acid
Kinetik stabilite
Lineer
Gadodiamid
Gadoversetamide
Makrosiklik
Gadobutrol
79/87
Nonionik
Diğer riskli durumlar
 Böbrek hastalığı (soliter böbrek, tx böbrek, böbrek tümörü)
 Yaş: 60+
 Hipertansiyon
 Şeker Hastalığı
 Ciddi karaciğer hastalığı, tx
80/87
Önlemler1
 Yaş>60: Cr kontrolü
 Böbrek fonksiyonu (!)

GFH<30 ml/dk/1.73 m2

Proinflamatuar tablo + GFH<60 ml/dk/1.73 m2
 KRY: “klinisyen” ve hastanın bilgilendirilmesi
81/87
Önlemler2
 Riskli hasta
 MR yerine alternatif yöntemler denenmeli
 Endikasyon kesin

Makrosiklik ve iyonik ajanlar tercih edilmeli

Yoksa Cr kontrolü

Gd dozu: düşük olmalı
82/87
Sonuç1
 Makrosiklik ve iyonik ajanlar: daha emin
 NSF riski ~ Gd dozu
 Kumulatif etki: KRY hastalarında tekrarlayan
küçük doz sonrası NSF gelişimi
83/87
Sonuç2
 Allerji öyküsü
 Diabet: metformin tedavisi
 Grave’s hastalığı
 Feokromasitoma
 LOCM kullanımı
 MR kontrast maddeleri ve KRY ~ NSF
84/87